不稳定性心绞痛和 NSTEMI 指南与实践

董平栓 河南科技大学第一附属医院

------2011ACCF/AHA 指南理解

WHO 报告：

动脉粥样硬化血栓疾病

内 容

NSTE-ACS诊断与危险分层

病史：高危因素 症状：时间、频度 体征：血压、心率 EKG ： ST—T 动态变化 生化标记物：心肌酶学

NSTE-ACS诊断

NSTE-ACS诊断与危险分层

GRACE 积分：全球急性冠状动脉事件注册

研究风险积分 TIMI 积分：心肌梗死溶栓试验风险积分 PURSUIT 积分： GpIIb/IIIa 受体拮抗剂治疗

不稳定性心绞痛风险模型

缺血危险分层

NSTE-ACS诊断与危险分层

TIMI 积分

缺血危险分层

年龄≥ 65 岁 7 天内使用阿司匹林 心电图显示 ST 段变化 24h 内至少 2 次心绞痛发作 冠状动脉狭窄≥ 50% 心肌标志物升高 至少具有 3 个 CAD 危险因素

每项指标计分 1 分 低危： 0-2分 中危： 3-4 分 高危： 5-7 分

TIMI 计分 MACE 发生率 %

• 0-1 4.7• 2 8.3• 3 13.2• 4 19.9• 5 26.2• 6-7 40.9

MACE 包括 14d 内总死亡率，新发或再发 MI ，急诊 PCI

NSTE-ACS诊断与危险分层

具有 ACS 症状的患者应当由救护车转送至医院，而不是亲友自行护送

对于低危的 ACS 患者，在侵入性的检查前予负荷试验以明确诊断

运动或药物（ ACCF ） 心动超声和冠状动脉 CT （ ESC ）

NSTE-ACS诊断与危险分层

CRUSADE 出血危险评分：

出血危险评分

HCT 肌酐清除率 女性 充血性心力衰竭 外周血管疾病 糖尿病 收缩压 入院时心率

内 容

NSTE-ACS的院内药物治疗

休息、心电监护 吸氧 吗啡：静脉注射 主动脉内球囊反搏：

一般治疗措施

尽管药物治疗仍持续缺血或缺血反复发作 冠状动脉造影前后血流动力学不稳定的患者 伴发心肌梗死机械并发症者

NSTE-ACS的院内药物治疗

硝酸甘油舌下含化或静脉应用，慎用于：

SBP ＜ 90mmHg 或低于基线30mmHg 以上 严重的心动过缓（＜ 50bpm ）或心动过速 （＞ 100bpm ）但缺乏心衰症状 右心室心肌梗死 24h 内应用西地那非患者

抗缺血及二级预防用药

NSTE-ACS的院内药物治疗

β- 受体阻滞剂：口服或静脉 非二氢吡啶类钙通道阻断剂：维拉帕米

或地尔硫卓 ACE 抑制剂 血管紧张素受体阻断剂

抗缺血及二级预防用药

NSTE-ACS的院内药物治疗

推荐抗凝药物和抗血小板聚集药物联用 抗凝、抗血小板聚集药物应用时应权衡

缺血和出血风险及安全效益比

抗血小板聚集及抗凝药物

NSTE-ACS的院内药物治疗

所有患者入院后迅速给予阿司匹林，并联合 P2Y12 抑制剂治疗

对有胃肠道出血或消化道溃疡病史患者，推荐双重抗血小板治疗同时联合质子泵抑制剂

抗血小板聚集药物

NSTE-ACS的院内药物治疗

P2Y12 抑制剂

抗血小板聚集药物

氯吡格雷：负荷 300mg 维持 75mg /d

普拉格雷：负荷 80mg 维持 10mg /d

替卡格雷：负荷 180mg 维持 90mg

Bid年龄 >75 岁、体重 <60 公斤、既往有中风或 TIA 者不推荐使用普拉格雷

NSTE-ACS的院内药物治疗

GP b/ aⅡ Ⅲ 受体抑制剂

抗血小板聚集药物

初始侵入性治疗策略 UA/NSTEMI 中、高 危患者， PCI 术前应用 GP b/ aⅡ Ⅲ 受体抑 制剂 初始保守治疗 UA/NSTEMI 患者，若后期 反复出现缺血症状、心衰或严重心律失常， 诊断性血管造影前加用 GP b/ aⅡ Ⅲ 受体抑 制剂

TFPI (tifacogin)

磺达肝葵钠Idraparinux

利伐沙班阿派沙班 依杜沙班 Betrixaban

达比加群Ximelagatran

口服制剂 静脉制剂

Xa

IIa

TF/VIIa

X IX

IXaVIIIa

Va

II

FibrinFibrinogen

AT

Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007

NSTE-ACS的院内药物治疗

NSTE-ACS的院内药物治疗

保守治疗为初始治疗者，依诺肝素或磺达肝癸钠在抗凝治疗方面优于普通肝素

介入治疗者，依诺肝素和普通肝素优于比伐卢定和磺达肝葵钠

拟行紧急或早期侵入性治疗者，出血风险高危者，比伐卢定联合 GP b/ aⅡ Ⅲ 受体拮抗剂可替代普通肝素联合 GP b/ aⅡ Ⅲ 受体拮抗剂的治疗方式

抗凝药物

内 容

NSTE-ACS的血运重建

反复缺血发作 心电图新出现的 ST 压低 左室功能降低、血液动力学不稳定、严

重的心律失常 糖尿病 轻中度肾功能不全 GRACE评分 >140 分

早期侵入性治疗

NSTE-ACS的血运重建

急诊（ <2 小时）：顽固性心绞痛、伴有心衰、威胁生命的室性心律失常及血液动力学不稳定

早期（ <24 小时）： GRACE评分 >140 分或至少有一个最基本的危险标准（心电图 ST-T动态改变或肌钙蛋白有升高或降低的动态变化）

早期侵入性治疗

NSTE-ACS的血运重建 对于低危的患者不推荐行早期侵入性治疗，

可以延期介入治疗 单支血管病变，如有高危因素，主张行 PCI

多支血管病变，早期治疗只处理罪犯病变 左主干病变及多支血管病变主张 CABG

内 容

NSTE-ACS特殊人群的治疗

糖尿病伴多支血管病变的 UA/NSEMI 患者，采用乳内动脉的 CABG 行较 PCI 患者更受益

糖尿病伴单支血管病变和可诱导性心肌缺血的UA/NSTEMI 患者，行 PCI 是合理的

不管有无并发症，应加强胰岛素治疗，使血糖保持低于 180mg/dl ，并避免低血糖

合并糖尿病的治疗

NSTE-ACS特殊人群的治疗

必须评价肌酐清除率，并根据结果调整与肾病相关的药物

通过计算肌酐清除率而估计造影剂的用量是有效的

对于轻中度患者可以介入治疗 ,但对于重度肾功能不全患者应充分考虑收益及风险后方做决定

合并慢性肾脏病的治疗

NSTE-ACS特殊人群的治疗

使用 BMS ，尽量避免 DES 术后短期（ 3 个月）应用华法林、阿司匹

林 氯吡咯雷 以后使用华法林、氯吡咯雷或阿司匹林 （最多 1 年） 谨慎调节华法林剂使 INR2.0 ～ 2.5 联合应用质子泵抑制剂或 H2拮抗剂

合并房颤的 PCI治疗

内 容

长期药物治疗及二级预防抗血小板聚集药物

不论药物保守治疗还是早期行 PCI ，无禁忌症则无限期使用阿司匹林

药物保守治疗的患者，氯吡格雷至少使用一月，最好一年，行 PCI 的患者，使用氯吡格雷至少一年

不建议使用双嘧达莫

长期药物治疗及二级预防ABCDE规范化治疗 A—Aspirin （阿司匹林） ACEI/ARB 　

B— -blocker （ 阻滞剂） Blood pressure control

C—Cholesterol lowing （降胆固醇） Cigarette quitting

D—Diabetes control （控制糖尿病） Diet （合理饮食） 　

E—Exercise （运动） Education （教育）