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不稳定心绞痛 β 阻滞剂的应用治疗. 北京安贞医院心内科监护室 康铁朵. 病史. 老年女性, 74 岁 间断胸骨后疼痛 8 年,加重 20 天来诊 20 天前无诱因出现胸骨后疼痛,持续 1 小时不缓解,当地医院查心肌酶正常,诊断为心绞痛 予阿司匹林口服,未应用氯吡格雷及低分子肝素 在治疗中仍有胸痛,多与活动有关,轻微活动即感心前区不适,持续时间数分钟至 1 小时,用硝酸酯类药物后能缓解. 既往史. 高血压病史 10 年,最高 185/110mmHg ,口服卡托普利 12.5bid ,血压 150/90mmHg 无糖尿病史. 查体. - PowerPoint PPT Presentation
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不稳定心绞痛β 阻滞剂的应用治疗
北京安贞医院心内科监护室康铁朵
病史老年女性, 74 岁间断胸骨后疼痛 8 年,加重 20 天来诊20 天前无诱因出现胸骨后疼痛,持续 1 小时不缓
解,当地医院查心肌酶正常,诊断为心绞痛予阿司匹林口服,未应用氯吡格雷及低分子肝素在治疗中仍有胸痛,多与活动有关,轻微活动即
感心前区不适,持续时间数分钟至 1 小时,用硝酸酯类药物后能缓解
既往史高血压病史 10 年,最高 185/110mmHg ,
口服卡托普利 12.5bid ,血压150/90mmHg
无糖尿病史
查体
T 36.2 P90℃ 次 /min R18 次 /min Bp146/ 71mmHg
精神差,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻啰音,心界无扩大,心率 90 次 /min ,律齐,未闻及杂音,腹软,双下肢无水肿
入院诊断
冠心病 急性冠脉综合征 高血压病 3 级(极高危)
辅助检查:心电图
超声心动结果:
化验结果血 Cr 69umol/L
Bun2.6mmol/L血 TNI 0.06ng/ml
CK 42u/L
CK-MB 1.7ng/ml
下一步诊治 ?
危险分层!危险分层!
NSTE-ACS危险评分的方法• GRACE评分• TIMI评分• PURSUIT评分• SIMPLE• ZWOLLE
GRACE 评分
危险分层危险级别 GRACE 评
分院内死亡风险 (%)
Low ≤108 <1
Medium 109-140 1-3
High > 140 >3
危险级别 GRACE 评分 出院后 6 个月死亡风险 (%)
Low ≤88 <3
Medium 89-118 3-8
High > 118 >8
此患者 GRACE
评分 146 分
高危!高危!
诊断
冠心病 不稳定型心绞痛(高危组) 高血压病 3 级(极高危)
治疗
抗凝抗血小板治疗 波立维 300mg 即刻, 75mg qd
阿司匹林 100mg qd
克赛 60mg ih q12h硝酸酯:异乐定 50mg qdβ 阻滞剂:倍他乐克缓释片 47.5mg QDACEI: 雅施达 2mg qd他汀类:瑞舒伐他汀 10mg qn
治疗
患者为高危患者,药物治疗后仍有活动后胸痛发作
入院后第二天行冠脉造影检查
冠造结果
LAD 远端狭窄 90% , D1 自近端 100% 闭塞, LCX 细小,弥漫病变,最重狭窄 95%
LAD 远端狭窄 90% , D1 自近端 100% 闭塞, LCX 细小,弥漫病变,最重狭窄 95%
冠造结果
RCA 近端狭窄 80%,III 段分叉前狭窄 90% , PDA 近端 100% 闭塞
RCA 近端狭窄 80%,III 段分叉前狭窄 90% , PDA 近端 100% 闭塞
治疗策略
PCI?CABG ?药物治疗
治疗
双联抗血小板治疗 波立维 75mgqd
阿司匹林 100mgqd硝酸酯 : 异乐定 50mgqd
β 阻滞剂:倍他乐克缓释片 142.5mgQDACEI: 雅施达 4mgqd他汀类:瑞舒伐他汀 10mgqn
结果随访 12 个月,无胸痛发作可胜任正常生活及家务劳动无不适主诉
随访心电图
Β 阻滞剂的抗缺血作用
减慢心率、降低心肌收缩力和收缩压从而使心脏耗氧减少;心率减慢导致舒张期延长可增加心脏血液灌注
阻断肾小球旁细胞 β1 受体,抑制肾素释放和血管紧张素Ⅱ、醛固酮的产生,亦即对肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统( RAAS )也有一定的阻断作用
β 阻滞剂的目标剂量
应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化,一般以心率为准:清晨静息心率 55 ~ 60 次 /min (不低于 55 次 /min)即为达到目标剂量或耐受剂量
起始和维持:从低剂量开始,如美托洛尔缓释片高血压: 47.5--95mg 、心绞痛: 95—190mg ;美托洛尔平片 6 . 25 mg 每日 2 ~ 3 次,比索洛尔 1.25 mg 每日 1 次,如患者能耐受前一剂量,每隔 2 ~ 4 周将剂量加倍;如出现不良反应,可延迟加量直至不良反应消失
小结
GRACE 评分有助于对 ACS 患者做风险分层评估,决定治疗策略
药物治疗是 ACS 患者的治疗基础,其中, β 阻滞剂的长期足量的应用,是控制 症状的主要药物之一。