אורלי סטסקוביץ 1

המרה כולסטרול, מלחי מרה, מים–הרכב כימי עיקרי ,

PH - 6-8( לציטין) פוספוליפידים

ל"מ 1200-800יצור בכבד ליממה

תפקיד המרה

אמולסיפיקצית -חלק מתהליך ספיגת שומנים שומנים

סילוק תרכובות שומניות

שפעול מיצי לבלב

יצירת סביבה בסיסית לסתירת חומצות הקיבה

השתתפות בתהליכי ספיגת סידן וברזלאורלי סטסקוביץ 2

כיס המרהל"מ 60-כ קיבולתו

ויסות הפרשת המרה תפקידו

כיווץ כיס מרה

ווגליגירוי

שומנים וחלבונים

CCK-PZ–י'עהמופרשים וכוליציסטוקינין פנקראוזימין לתרסריוןהמעי כאשר מזון נכנס

אורלי סטסקוביץ 3

בדיקות לזיהוי וטיפולבמחלות כיס ודרכי המרה

U.S

E.U.S

E.R.C.P

C.T

P.T.C

Percutaneous Trans-hepatic Cholangiography

אורלי סטסקוביץ 4

E.R.C.P

אורלי סטסקוביץ 5

E.U.S

אורלי סטסקוביץ 6

P.T.C.

אורלי סטסקוביץ 7

אבנים במערכת המרה

אורלי סטסקוביץ 8

אבני מרה אבני כולסטרול מעורבות

מ "ס 2עד 80%

גדולות 10%אבני כולסטרול ,

בודדות

קטנות 10%אבני פיגמנט

רבות לא חלקות

אורלי סטסקוביץ 9

אבנים במערכת המרה

אורלי סטסקוביץ 10

אבני כיס מרה אבן בדרכי מרה

צהבת חסימתית

אסימפטומטי

דלקת כיס מרה חריפה דלקת כיס

מרה כרונית

כאבים

חסימת דרכי מרה

דלקת דרכי מרה

חום

צמרמורות

כאבים

עוויתbiliary colic

חום

מחלות הכיס ודרכי המרה

Cholelithiasis - אבנים בכיס מרה

Choledocholithiasis - אבנים בצינור המרה

(common bile duct) המשותף

Cholecystitis - דלקת בכיס מרה

( עם או ללא אבנים, חריפה או כרונית )

Cholangitis–דלקת דרכי מרה

אורלי סטסקוביץ 11

אבנים בכיס מרה , שינויים תכופים במשקל הגוף,השמנת יתר -גורמי סיכון

נטילת אסטרוגן, סכרת, ציסטיק פיברוזיס

דלקת בכיס מרה אבנים בכיס מרה

דלקת –כאביםRUQ קורניםכתף ימין

עליית חום גוף

עליה ברמת כדוריות לבנות

גסטרואינטסטינלייםסימנים

אבחנה U.S.

אנטיביוטיקה טיפולI.V. ,צום ,, נוזלים

כירורגי

עוותיים -כאבים RUQ קורניםכתף ימין קשורים לארוחה

דשנה

אבחנה U.S.

נוגד כאב , נוזלים, צום טיפול( MORPHINEאסור ) ספזמוליטי

כירורגי

אורלי סטסקוביץ 12

דלקת בדרכי המרה אבנים בדרכי מרה

חסימתיתצהבת

צמרמורות, עליית חום גוף

כאבים

עליה ברמת כדוריות לבנות

קליניקה, מעבדה–אבחנה ,ERCP דחוףאבחנתי וטיפולי

כאב עוויתי, חסימתיתצהבת

קליניקה, מעבדה–אבחנה ,ERCP אבחנתי וטיפולי

אורלי סטסקוביץ 13

צהבת חסימתית

אורלי סטסקוביץ 14

ביטויים קליניים

לחמיות , צהבת עור

גרד

אכולית -צואה לבנה

שתן כהה

עליית בילירובין –מעבדהALP ,GGT, ישיר

( במצב מתקדם) טרנסאמינזות

PTהארכת -תפקודי קרישה

זיהוי בעיות במטופלהסובל מחסימה בדרכי מרה

מחסור בנפח נוזלים

הפרעה באיזוןאלקטרוליטיים בדם

פחות –הפרעה בתזונהמצרכי הגוף

הפרעה בפעילויות יום יום

פחד, חרדה

חוסר ידע

סיכון לזיהום

חריףסיכון לכאב

סיכון לפגיעה בשלמות עור

סיכון לדימום

אורלי סטסקוביץ 15

זיהוי בעיות במטופלהסובל מדלקת בכיס מרה

הפרעה בתזונה–פחות מצרכי הגוף

פגיעה בשלמותריריות הפה

פחד, חרדה

חוסר ידע

סיכון לזיהום

חריףכאב

מחסור בנפח נוזלים

הפרעה באיזוןאלקטרוליטים בדם

אורלי סטסקוביץ 16

כריתת כיס מרההתוויות

חסימתיתצהבת , כאבים)חולים סימפטומים ,(דלקות לבלב או כיס מרה חוזרות

עם מחלות רקע נוספות–אסימפטומטיםחולים

סיבוכי הניתוח

דמם

דלף מרה

חבלה באיברים סמוכים

אבנים נשכחות בדרכי מרה

זיהום

אורלי סטסקוביץ 17

Laparoscopic Cholecystectomyיתרונות

–אין חתך בעור

סכנה לזיהום יורדת

חזרה לתפקוד מלא מהירה –פחות כאב

אין צלקת

חסרונות

סיכון לפציעת איברים סמוכים

סיכון להווצרות אבצס אבדומינלי

סיכון להשארת אבנים בדרכי המרה

אורלי סטסקוביץ 18

אחר כריתת כיס המרהזיהוי בעיות מטופל

פחות –הפרעה בתזונהמצרכי הגוף

פגיעה בשלמות ריריותהפה

מגבלה בטיפול עצמי

פחד,חרדה

חוסר ידע

סיכון לפרפוזיה לקויהקשור לדימום–לרקמות

כאב חריף

דפוסי נשימה לא יעילים

סיכון לזיהום

מחסור בנפח נוזלים

הפרעה באיזוןאלקטרוליטים

אורלי סטסקוביץ 19

T DRAINנקז

במצב בו לא ניתן להוציא אבן מדרכי מרה בERCP

בזמן ניתוח לכריתת כיס מרה במקרה בו נתגלוCholedochotomyניתן לבצע CBD–אבנים ב

כדי לאפשר סגירה בטוחה של צינור המרה שהוא צינור צרואפשר לחסמו בקלות על ידי תפר או בצקת

על מנת לאפשר ניקוז יעיל של מרה בשלב איחוי ראשונילאחר ניתוח ומניעת הפרדות תפרים ודליפת מרה לחלל

בטן

ימים לפני הוצאתו יש לבצע 7-14 -הנקז נשאר כחומר ניגוד + צילום רנטגן

אורלי סטסקוביץ 20

T DRAINנקז

Tבעיות הקשורות בנקז

זיהום עולה

ניקוז יתר

ניקוז מופחת

אורלי סטסקוביץ 21

התערבות סיעודית מעקב יומי אחר כמות ואיכות ההפרשות

הדרכת המטופל לדרכי טיפול והתנהגות עם הנקז

שמירה על תנאי אספטיקה בעת הטיפול בנקז

שמירה על כללי כח הכובד

צואה, לחמיות–מעקב אחר סימני צהבת ,בילירובין

מעקב אחר סימני זיהום מקומיים וסיסטמים

אורלי סטסקוביץ 22

הלבלב

אורלי סטסקוביץ 23

אורלי סטסקוביץ 24

תפקידי הלבלב

–אקסוקריניתפקיד

ואלקטרוליטיםהפרשת מים

(,וכלור, נתרן, אשלגן , ביקרבונט)

הפרשת אנזימים

( פרוטאזות, ליפזות, עמילזות)

–תפקיד אנדוקריני

,D סומטוסטטין,A גלוקגון, Bהפרשת אינסולין

γפנקראטים ופוליפפטידים

אורלי סטסקוביץ 25

באופן כירורגימחלות הלבלב המטופלות

דלקת לבלב חריפהAcute Pancreatitis

מורסה בלבלבPancreatic Abscess

ציסטה בלבלבPancreatic Cyst

גידוליםTumors

אורלי סטסקוביץ 26

Acute Pancreatitisדלקת לבלב חדה גורמים

( סיבה לא ידועה)דלקת לבלב ראשונית

(80%), אלכוהול, ביליארית–דלקת לבלב משנית

, היפופרוטאנמיה , היפרקלצמיה, היפרליפידמיה , נגיפית , טראומה בטנית קהה, ERCP, ממשפחתית

תרופות ( חזרת) MUMPS,גידולים, אחר ניתוחית , טטרציקלינים, אסטרוגנים, תיאזידים, סטרואידים )

(אלדומין ועוד , אימורן

אורלי סטסקוביץ 27

אורלי סטסקוביץ 28

Acute Pancreatitisדלקת לבלב חדה ביטויים קליניים

כאבי בטן ממושכים באזור מרכז הבטן וקורנים לגב בחילות והקאות חום תפיחות הבטן עד חסימת מעייםנפח -תת אי ספיקה כיליתית בדרגות שונות צהבת אי ספיקה נשימתית

אורלי סטסקוביץ 29

Acute Pancreatitisדלקת לבלב חדה האבחנה

עלית רמת עמילז בדם ובשתן –מעבדה

US – התהוות , נוזל סביבו , הגדלת לבלבציסטות ומורסות

קלסיפיקציות באזור –צילום בטן ריקהלבלב

אורלי סטסקוביץ 30

מדד פרוגנוסטי RANSONקריטריונים על שם

השעות הבאות 48משך

8 -רמת סידן בדם מתחת ל %ג'מ

ליטר 6איבוד נוזלים מעל

עליתBUN ג'מ 5–ב%

10%ירידת המטוקריט ב

רמתPO2 60מתחת

BASE DEFICIT– 4מעל

השעות הראשונות 24ב

55גיל מעל

LDH ל 'יח 350מעל

AST ל'יח120מעל

200סוכר בדם מעל

16,000לויקוציטים מעל

אורלי סטסקוביץ 31

C-REACTIVE PROTEIN אומדן לחומרת התהליך הדלקתי

אומדן חומרת המחלה ופרוגנוזה משוערת

2 תמותה 1%קריטריונים

3-4 תמותה 15%קריטריונים

5-6 תמותה 40%קריטריונים

תמותה 100%קריטריונים 6מעל

אורלי סטסקוביץ 32

הטיפול בדלקת הלבלב

הפסקת תזונה דרך הפה

(לא תמיד) י זונדה "ניקוז קיבה ע

אין לתת –טיפול בכאביםMORPHINE

מתן נוזלים

מתן הורמונים מעכבי הפרשת הלבלב

(שנוי במחלוקת )טיפול מנע אנטיביוטי

טיפול כלל מערכתי תומך

אורלי סטסקוביץ 33

זיהוי בעיות בחולה עם דלקת חריפה של הלבלב

פגיעה בשלמות העור- רקמות

פגיעה בשלמות הריריות

פחד, חרדה

חוסר ידע

ARDS

נמק של הלבלב

ספטי , שוק היפוולמיואי ספיקה כלל מערכתית

אבצסים, פסאודוציסטות

כאב חריף

סיכון לזיהום

דפוסי נשימה לא תקינים

הפרעה בשחלוף הגזים

מחסור בנפח נוזלים

הפרעה במאזן אלקטרוליטים

הפרעה במאזן גלוקוז בדם

פחות –הפרעה בתזונהמצרכי הגוף

אורלי סטסקוביץ 34

דלקת לבלב כרונית הרס כרוני של רקמת הלבלב

צריכת אלכוהול -גורמים ,CF ,היפרקלצמיה ,היפרליפידמיה

ירידה , כאבים חוזרים בטן עליונה וגב–ביטויים קליניים, STEATORRHEA, אובדן תאבון , במשקל

קליניקה, מעבדה -אבחנה ,ERCP ,CT ,US ,MRI

טיפול , מתן אנזימי לבלב, נגד כאבים, תומך –טיפולהדרכה להפסקה בצריכת אלכוהול, בסכרת

אורלי סטסקוביץ 35

Carcinoma of Pancreas

כאבים ביטויים קליניים

צהבת

חוסר תאבון–איבוד משקל

הופעת סכרת

ביופסיה+ EUS אבחנה

CT בטן

CEA Ca-19.9 -מעבדה

Whippel -כירורגי טיפול Operation

אורלי סטסקוביץ 36

זיהוי והגדרת בעיות המטופל לפני הניתוח

מגבלה בטיפול עצמי

ירידה בתנגודת גוף

פגיעה בשלמות העור

חוסר תקווה, פחד ,אבלות

כרוני-כאב חריף

מחסור בנפח נוזלים

פחות -הפרעה בתזונהמצרכי הגוף

דפוסי נשימה לא יעילים

אי סבילות לביצועפעילויות

אורלי סטסקוביץ 37

Whipple Procedure

אורלי סטסקוביץ 38

Whippel Operation: סיבוכי הניתוח העיקריים

פיסטולה

אבצסים תוך ביטניים

דימומים

זיהום פצע

דלף מאנסטומוזות

דימומים ממערכת עיכולעליונה

הפרעה בפינוי קיבה

סוכרת

הפרעה בהפרשה אנזימתית

אורלי סטסקוביץ 39

זיהוי והגדרת בעיות במטופל בשלב הבתר ניתוחי

כאב חריף

דימום -הפרעה בפרפוזיה לרקמות

דפוסי נשימה לא יעילים

ספסיס -פריטוניטיס -סיכון לזיהום

מחסור בנפח נוזלים

הפרעה במאזן אלקטרוליטים וגלוקוז

מגבלה בטיפול עצמי

אורלי סטסקוביץ 40

זיהוי והגדרת בעיות במטופל בשלב הבתר ניתוחי

פגיעה בשלמות הרקמות

פגיעה בשלמות העור

פגיעה בשלמות ריריות הפה

פחות מצרכי הגוף -הפרעה בתזונה

שלשול

אורלי סטסקוביץ 41