Congestive Heart Failure

אי ספיקת לב

Congestive Heart Failure

אי ספיקת לב

הגדרההגדרה

אינו מסוגל לשמור עלאינו מסוגל לשמור על, , מצב שבו הלב מצב שבו הלב ”

cardiac output -תפוקת לב תפוקת לב

לספק את הדרישות המטבוליות על מנת

אינו מסוגל לשמור עלאינו מסוגל לשמור על, , מצב שבו הלב מצב שבו הלב ”

cardiac output -תפוקת לב תפוקת לב

לספק את הדרישות המטבוליות על מנת

2

לספק את הדרישות המטבוליות על מנת

”של הגוף

לספק את הדרישות המטבוליות על מנת

E. BraunwaldE. Braunwald”של הגוף

הצטברות נוזליםהצטברות נוזלים, , יש עליה בנפח הפלזמה יש עליה בנפח הפלזמה בגפייםבגפיים, , בכבד בכבד , , בריאות בריאות

אי ספיקת לבלא מצליחים להוציא דם לא מצליחים להוציא דם , , או שניהם או שניהם / / אחד החדרים אחד החדרים ••

..יעילה יעילה / / בצורה אפקטיבית בצורה אפקטיבית

אוטם שריר הלבאוטם שריר הלב: : גורמים אפשרייםגורמים אפשריים••ד כרוניד כרוני""יתר ליתר ל

3

ד כרוניד כרוני""יתר ליתר ל ס של שסתוםס של שסתום""אא

מומי לב מולדיםמומי לב מולדים

––כשלחץ עולה כשלחץ עולה

יש עליית לחץ יש עליית לחץ לאחורלאחור

אי ספיקת לב: : לב שמאליתלב שמאלית סס""אא

קוצר נשימהקוצר נשימה

תחושת חנקתחושת חנק

בצקת ריאותבצקת ריאות

4

:: לב ימניתלב ימנית סס""אא

מפושטותמפושטות בצקותבצקות

מיימתמיימת, , כבד מוגדל כבד מוגדל

נפיחות ברגליים ואצבעותנפיחות ברגליים ואצבעות

ורידי צוואר נפוחיםורידי צוואר נפוחים

Cardiac Output תפוקת לב

..בדקה בדקה – – הנפח שהלב מוציא הנפח שהלב מוציא

•• CO = CO = קצב הלבקצב הלב(HR)(HR) X X נפח פעימהנפח פעימה(SV)(SV)

CO = CO = 75 75 X X 70 70 = = 55,,250 250 ml/min = ml/min = 55..25 25 L/minL/min

5

CO = CO = 75 75 X X 70 70 = = 55,,250 250 ml/min = ml/min = 55..25 25 L/minL/min

כל נפח הדם בגוף כל נפח הדם בגוף , , יוצא בכל דקה מהלביוצא בכל דקה מהלב

L/minL/min21 21 ::ל ל COCOבמאמץ קיצוני עולה במאמץ קיצוני עולה

מה משפיע על תפקוד הלבמה משפיע על תפקוד הלבמה משפיע על תפקוד הלבמה משפיע על תפקוד הלב

PRELOADPRELOAD

התכווצותהתכווצות

AFTERLOADAFTERLOAD

נפח דםנפח דםלחץ דםלחץ דם

אוטםאוטם

6

STROKE VOLUMESTROKE VOLUME

CARDIAC OUTPUTCARDIAC OUTPUT

קצב הלב קצב הלב

נפח דםנפח דםלחץ דםלחץ דם

כרונית–אי ספיקת לב

הבנה חדשה של מנגנונים

: : עם מערכת תגובות של הגוף עם מערכת תגובות של הגוף , , ירידה בתפקוד הלב ירידה בתפקוד הלב ••--הפעלת מערכת רניןהפעלת מערכת רנין, , הורמונלית סימפטטית הורמונלית סימפטטית --נוירונוירו

..אנגיוטנסין אנגיוטנסין

7

צבירת מים ומלח צבירת מים ומלח , , מקבלים עליה בתנגודת היקפית מקבלים עליה בתנגודת היקפית ••דברים שמגבירים את עבודת הלב ומחמירים את דברים שמגבירים את עבודת הלב ומחמירים את --!!!!!!מעגל קסמים מעגל קסמים . . ס הלבס הלב““אא

..התרופות מכוונות נגד מנגנונים אלו התרופות מכוונות נגד מנגנונים אלו ••

פתופיזיולוגיה באי ספיקת לב

תפקוד חדר ↓שמאל↓

תפוקת הלב↓

8

תפוקת הלב↓

הפעלת מערכתNeurohormonal

צבירת מלחומים

כיווץ כלי דם פריפריים↑זרימת הדם↓

אנגיוטנסינוגןמופרש מהכבד

רניןמופרש מהכליה

1אנגיוטנסין

בזרם הדם

9

2אנגיוטנסין

ACEהאנזים המהפך

בריאות

2אנגיוטנסין

מכווץ כלי דםהחזק ביותר

מגרה האדרנלאלדוסטרוןאלדוסטרוןלהפריש

10

אלדוסטרוןאלדוסטרוןלהפריש החזק ביותר

הגברת ספיגתמלח ומים בכליות

לחץ הדםעולה

After loadעולה

ירידה ירידה בתפקוד הלבבתפקוד הלב

++אדרנלין אדרנלין ++אנגיוטנסין אנגיוטנסין אלדוסטרוןאלדוסטרון

עבודת הלבעבודת הלבגדלהגדלה

11

אלדוסטרוןאלדוסטרון

צבירת מלח מיםצבירת מלח מיםדד““עליית לעליית ל

גדלהגדלה

כוח התכווצות–יונוטרופי הולכה,קצב–כרונוטרופי

כיווץ חזקכיווץ חזקשל כלי דםשל כלי דם

אטיולוגיהאטיולוגיה/ / ורמים ורמים גג––אי ספיקת לב אי ספיקת לב

שמאליתשמאלית סס""אא

איסכמיהאיסכמיה, , אוטם אוטם ••

ד כרוניד כרוני""יתר ליתר ל••

12

ד כרוניד כרוני""יתר ליתר ל••

AS,MSAS,MS: : מחלות שסתומים מחלות שסתומים ••

מיוקרדיטיסמיוקרדיטיס, , קרדיומיופתיותקרדיומיופתיות••

••

אטיולוגיהאטיולוגיה/ / ורמים ורמים גג––אי ספיקת לב אי ספיקת לב

ימניתימנית סס""אא

שמאליתשמאלית סס""אא••

13

מחלת ריאות כרוניתמחלת ריאות כרונית••

אוטם חדר ימניאוטם חדר ימני••

PEPE––תסחיף ריאתי תסחיף ריאתי ••

יתר לחץ דם ריאתייתר לחץ דם ריאתי••

שיעולשיעול עייפותעייפות

קוצר נשימהקוצר נשימה

בצקתבצקתריאותריאות

נוזל פלאורלינוזל פלאורלי

מיימתמיימתכבד מוגדלכבד מוגדל

גודשגודשוריד צווארוריד צוואר

14

כבד מוגדלכבד מוגדל

בצקותבצקות

15

::טיפול טיפול

תיקון פקטורים מחמיריםתיקון פקטורים מחמירים

::טיפול טיפול

תיקון פקטורים מחמיריםתיקון פקטורים מחמירים

אנמיה

השמנה

אנמיה

השמנה

16

יתר לחץ דם

AF–הפרעות קצב

זיהומים

תירואידיזם-היפר

יתר לחץ דם

AF–הפרעות קצב

זיהומים

תירואידיזם-היפר

טיפולטיפול - - ס לב ס לב ""אא

הגבלת מלחהגבלת מלח, , הורדת משקל הורדת משקל , , מנוחה מנוחה : : טיפול לא תרופתיטיפול לא תרופתי••

:: טיפול תרופתיטיפול תרופתי

דיגוקסיןדיגוקסין – – גליקוזידיםגליקוזידים: : יונוטרופיםיונוטרופים1.1.

דופמיןדופמין, , דובוטמיןדובוטמין – – קטכולאמיניםקטכולאמינים

17

דופמיןדופמין, , דובוטמיןדובוטמין – – קטכולאמיניםקטכולאמינים

))מילרינוןמילרינון, , אמרינוןאמרינון– – פוספודיאסטרזפוספודיאסטרזמעכבי מעכבי ((

תיאזידיםתיאזידים, , פוסידפוסיד: : משתנים משתנים 2.2.

דיובןדיובן,,אטקנדאטקנד: : ARBARB ...... קונברטיןקונברטין, , קפוטןקפוטן: : ACEACEמעכבי מעכבי 3.3.

ניטרטיםניטרטים, , הידרלזיןהידרלזין, , חוסמי תעלות סידןחוסמי תעלות סידן: : מרחיבי כלי דם מרחיבי כלי דם 4.4.

דימיטוןדימיטון, , מטופרולולמטופרולול: : חוסמי בתא חוסמי בתא 5.5.

שריר הלב- משאבה יונוטרופיםדיגוקסין

דובוטמין,דופמיןמילרינון

18

נפח הדם -נוזל משתנים

תיאזידים,פוסידאלדקטון

כלי הדם - צינורות מרחיבי כלי דם

ACEמעכבי ,ניטרטיםחוסמי תעלות סידן

הידרלזין,חוסמי בתא

יונוטרופים חיובייםיונוטרופים חיובייםיונוטרופים חיובייםיונוטרופים חיוביים

דיגוקסין

את מחזקמחזק–פועל על שריר הלב , חומר שמקורו בצמח •ספיקת -משמש לטיפול באי. את קצב הלב מאיט. התכווצותו

.פרפור פרוזדורים : לב ובהפרעות בקצב הלב

. . דיגוקסיןדיגוקסין/ / דיגיטליס דיגיטליס •

.בהזרקה במצבי חירום, בבליעה : צורות מתן•

20

.בהזרקה במצבי חירום, בבליעה : צורות מתן•

. האטה בקצב הלב : תופעות לוואי•

עשוי להיות רעיל בעיקר בנוכחות•

.ספיקת כליות- אי

הרדוף הנחלים

DIGOXINשימושים קלינייםשימושים קליניים

DIGOXINשימושים קלינייםשימושים קליניים

להאט קצב חדרילהאט קצב חדרי––פרפור פרוזדורים מהיר פרפור פרוזדורים מהיר ••

ס לב שאינה מגיבה לטיפולים אחריםס לב שאינה מגיבה לטיפולים אחרים""אא ••

להאט קצב חדרילהאט קצב חדרי––פרפור פרוזדורים מהיר פרפור פרוזדורים מהיר ••

ס לב שאינה מגיבה לטיפולים אחריםס לב שאינה מגיבה לטיפולים אחרים""אא ••

21

ס לב שאינה מגיבה לטיפולים אחריםס לב שאינה מגיבה לטיפולים אחרים""אא

ניתן לשלבו עם תרופות אחרותניתן לשלבו עם תרופות אחרות •

!!!!!!סף רעילות סף רעילות ••

ס לב שאינה מגיבה לטיפולים אחריםס לב שאינה מגיבה לטיפולים אחרים""אא

ניתן לשלבו עם תרופות אחרותניתן לשלבו עם תרופות אחרות •

!!!!!!סף רעילות סף רעילות ••

הטיפול התוך ורידיהטיפול התוך ורידי

קבוצה אחת כוללת . קיימות תרופות הניתנות לתוך הורידתרופה זו .DOBUTREXהשכיח ביניהן .האמיניםאת

משפרת את התכווצות שריר הלב ומרחיבה את כלי הדם . בריאות ושאר איברי הגוף

ניתן באופן קבוע או מספר פעמים בשבוע בהתאם .להוראת הרופא

ניתן באופן קבוע או מספר פעמים בשבוע בהתאם .להוראת הרופא

בזמן הטיפול בתרופה זו יש צורך בחיבור למוניטור עקב .סכנה של הופעת הפרעות בקצב הלב

מרחיבי ורידיםמרחיבי ורידים

מעורבמעורב

ורידיניטרטים

ורידיניטרטים

מרחיבי כלי דםמרחיבי כלי דם

מעורבחוסמי תעלות סידן

חוסמי אלפאACE - מעכבי

ARB’S ניטרופרוסיד

מעורבחוסמי תעלות סידן

חוסמי אלפאACE - מעכבי

ARB’S ניטרופרוסיד

עורקימינוקסידילהידרלזין

עורקימינוקסידילהידרלזין

מרחיביעורקיםמרחיביעורקים

ניטרטיםניטרטים

preloadמורידים

24

preloadמורידים

בעיקר בבצקת ריאות קשה

ACEACEחוסמי חוסמי ARB’SARB’S

afterloadמורידים

25

afterloadמורידים

ACEACEחוסמי חוסמי

הגנה הגנה , , ד ד ""טיפול ביתר לטיפול ביתר ל! ! חסימת חומרים מכווצי כלי דם חסימת חומרים מכווצי כלי דם ••בסוכרת עם פגיעה בסוכרת עם פגיעה , , ספיקת לב ספיקת לב --באיבאי, , על הלב אחרי אוטם על הלב אחרי אוטם

..שיפור חילוף חומרים בסוכרתשיפור חילוף חומרים בסוכרת, , כלייתית כלייתית

, , וזופרילוזופריל, , וסקייזוסקייז, , ))קונברטיןקונברטין((אנלפרילאנלפריל, , ))קפטופרילקפטופריל((אינהיבייסאינהיבייס••..סיבאסןסיבאסן, , ))משולב עם משתןמשולב עם משתן.(.(טריטייס קומפטריטייס קומפ, , טריטייסטריטייס

26

..סיבאסןסיבאסן, , ))משולב עם משתןמשולב עם משתן.(.(טריטייס קומפטריטייס קומפ, , טריטייסטריטייס

..בליעהבליעה: : צורות מתןצורות מתן••

היפרקלמיה היפרקלמיה ,,שיעול יבששיעול יבש: : תופעות לוואיתופעות לוואי••

))קפטופרילקפטופריל((תיתכן עליה ברמת האשלגן תיתכן עליה ברמת האשלגן

אוקסר פלוס אוקסר פלוס , , אוקסאר אוקסאר : : 11ATATהתרופות החדשות חוסמי התרופות החדשות חוסמי ••

..אטקנדאטקנד, , ))משולב עם משתןמשולב עם משתן((

Atacand - איך :כיצד פועלת תרופה

מתחכמים למסתורי הגוף

התרופה נקשרת לרצפטור וחוסמת הדרך לחומר הטבעי •AII .נמנע כיווץ כלי דם ולחץ הדם יורד .

ACEחוסמי האנזים המהפך

27

האנזים המהפך

ACEיתרונות של מעכבי

ורידים+ הרחבת עורקים •

הלחץ בריאות יורד - הורדת לחץ בעורקי הריאות •

הורדת לחץ סוף דיאסטולי בחדר שמאל•

הורדת לחץ הדם. הורדת תנגודת ווסקולרית •

28

הורדת לחץ הדם. הורדת תנגודת ווסקולרית •

עבודת הלב/ הורדת צריכת החמצן •

קורונרים, מוח , זרימת הדם לכליות , עליה בתפוקת הלב •

אין השפעה על הדופק•

אין השפעה על התכווצות השריר•

באי ספיקת לב -חוסמי תעלות סידן

. מרחיבי כלי דם •

. מורידי לחץ דם •

אנגינוטיאנטי / אפקט אנטי איסכמי •

שלילית יונוטופיתהשפעה •

29

שלילית יונוטופיתהשפעה •

לא מומלצים באי ספיקת לבלא מומלצים באי ספיקת לב••

חוסמי בתאחוסמי בתא

, , ))חסימת פעולת אדרנליןחסימת פעולת אדרנלין((בלב בלב ) ) קולטניםקולטנים((פועלים על רצפטורים פועלים על רצפטורים ••, , הגנה אחרי אוטם הגנה אחרי אוטם , , טיפול בתעוקת לב טיפול בתעוקת לב ..דיכוי הפרשת רנין דיכוי הפרשת רנין

..טיפול ומניעת הפרעות קצבטיפול ומניעת הפרעות קצב, , ד ד ""טיפול ביתר לטיפול ביתר ל

, , טרזיקורטרזיקור, , לופרסורלופרסור, , ))פרולולפרולול((דרליןדרלין, , ))נורמלולנורמלול((נורמיטןנורמיטן••..נאובלוקנאובלוק, , קונקורקונקור, , טבעקורטבעקור

30

..נאובלוקנאובלוק, , קונקורקונקור, , טבעקורטבעקור

..הזרקה במצבי חירוםהזרקה במצבי חירום, , בליעה בליעה : : צורות מתןצורות מתן••

, , החמרת אי ספיקת לב החמרת אי ספיקת לב , , האטה בדופק האטה בדופק : : תופעות לוואיתופעות לוואי••) ) יש רצפטורים גם בסמפונותיש רצפטורים גם בסמפונות((החמרת אסטמה החמרת אסטמה , , ד ד ""ירידת לירידת ל

..הפרעות בתפקוד מיניהפרעות בתפקוד מיני

..עלול לטשטש סימני היפוגליקמיהעלול לטשטש סימני היפוגליקמיה––בסוכרת בסוכרת * *

NorepinephrineNorepinephrineAngiotensin IIAngiotensin II

NEUROHORMONAL EFFECTS IN HF

מערכתמערכתעצביםעצבים

מערכתמערכתאנגיוטנסיןאנגיוטנסין--רניןרנין

כיווץ חזק של כלי דםכיווץ חזק של כלי דם afterloadafterload עליה של עליה של

איסכמיהאיסכמיה, , היפרטרופיה היפרטרופיה , , טכיקרדיהטכיקרדיההפרעות קצב הפרעות קצב

עצביםעצביםסימפטטיתסימפטטית

אנגיוטנסיןאנגיוטנסין--רניןרניןאלדוסטרוןאלדוסטרון

חוסמי בתא באי ספיקת לב

הורמונליים-מפחיתים אפקטים נוירו•

קטכולאמיניםמורידים השפעת •

מורידים לחץ דם•

32

אריטמי-אפקט אנטי. מורידים קצב הלב •

אנגינוטיתהשפעה אנטי •

!!!שלילית יונוטרופיתהשפעה •

דימיטוןדימיטון, , מטופרולולמטופרולול: : חומרים סלקטיביים בלבד חומרים סלקטיביים בלבד ••

QQ1010קו אנזים קו אנזים

תורם לניצול מקורות Q10קו אנזים . האנרגיה ברמת תא השריר

. קו אנזים יורדת-באי ספיקת לב רמת ה

נמצא במחקרים כי מתן אנזים זה הביא לשיפור ניכר באיכות החיים של חולי אי

.ספיקת לב

טיפולים אחרים -ס לב “א

( בעיקר כשיש הפרעות קצב : קומדין - קואגולנטים-אנטי•AF ( , מפרצת של החדר . או אמבוליות.

CHFמחולי 50%עד - מוות פתאומי מהפרעות קצב •

34

CHFמחולי 50%עד - מוות פתאומי מהפרעות קצב •

פרוקור למניעת מוות פתאומי - אריטמיים-אנטי•

למניעת מוות פתאומי דהפיברילטור/ השתלת קוצב •

ניתוח מעקפים•

השתלת לב/ לב מלאכותי •

חדריחדרי--קוצב דוקוצב דו

בחלק מהחולים אי ספיקת הלב מוחמרת בשל אי .התאמה בהתכווצות שני חדרי הלב

הפרעה בהתפשטות הגל החשמלי : הסיבה לכך הפרעה בהתפשטות הגל החשמלי : הסיבה לכךהשתלת קוצב דו חדרי ,בחולים אילו.בחדרי הלב

.יכול להביא להקלה ניכרת במצבו

חדריחדרי--קוצב דוקוצב דו

36

התערבות כירורגיתהתערבות כירורגית

אשר נמצאים מתאימים מבחינת , חולי אי ספיקת לב.מצבם יכולים לעבור ניתוח לב

: בין הניתוחים

ניתוח מעקפים�ניתוח מעקפים�

ניתוח החלפה או תיקון מסתם�

השתלת לב מלאכותי�

השתלת לב�

Pulmonary edema -בצקת ריאות

38

Pulmonary edema -בצקת ריאות גורמים

שינוי תרופות/ הפסקת •

שינוי תזונתי חריף•

אוטם שריר הלב•

39

אוטם שריר הלב•

AF -הפרעת קצב מהירה , התרגשות , מאמץ - איסכמיה •

…אנמיה

קפיצה בלחץ דם•

זיהום חריף, חום גבוה •

Pulmonary edema -בצקת ריאות סימנים

קוצר נשימה קשה•

רק לשבת -לא יכולים לשכב •

“אפור”צבע , הזעה •

40

“אפור”צבע , הזעה •

שיעול עם קצף דמי•

לפעמים . חרחורים על הריאות , גודש ורידי צוואר •כמו אסטמה -צפצופים

קול שלישי, טכיקרדיה •

טיפול בבצקת ריאות

משתניםמשתניםמורידי נפחמורידי נפח

preloadpreloadמפחיתי מפחיתי

הקזת דםהקזת דםחוסמי ורידיםחוסמי ורידים

41

מרחיבי כלי דםמרחיבי כלי דם preloadpreloadמפחיתי מפחיתי

afterloadafterload––וומורפיוםמורפיוםניטרטיםניטרטים

נירופרוסידנירופרוסיד

preloadpreloadמפחיתי מפחיתי פוסיד פוסיד

יונוטרופיםיונוטרופיםמחזקים מחזקים ההתכווצותההתכווצותדובוטרקסדובוטרקס

Pulmonary edema -בצקת ריאות טיפול

להושיב במיטה•

COPDלהיזהר בחולים עם -חמצןחמצן••

הורדת נפח–פוסיד•

משתן, מרחיב כלי דם, מרגיע– מורפיום•

42

משתן, מרחיב כלי דם, מרגיע– מורפיום•

Preloadמורידים – ניטרטים•

•C-PAP - הנשמה בלחץ-continuous positive airway pressure

הנשמה מלאכותית - אינטובציה•

43

CPAP Mechanism

.מגדיל הלחץ בדרכי הנשימה•

מונע תמט של דרכי הנשימה • מונע תמט של דרכי הנשימה •.המוצפות בנוזל

שיפור בחילוף הגזים•

מפחית את עבודת הנשימה•

CPAP

• Pulmonary edema patients, properly selected, quickly improve with CPAP in a matter of minutes.minutes.

–CPAP is to CHF like D50 is to insulin shock.

• Visual inspection of chest wall movement demonstrates improved respiratory excursion.

46

47