ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ Ι. ΧΑΤΖΗΣΤΑΜΑΤΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ …...Hlatky MA et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke

ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ Ι. ΧΑΤΖΗΣΤΑΜΑΤΙΟΥ

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ

ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΜΟΝΑΔΑΣ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ

ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥ ΙΑΤΡΕΙΟΥ

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ, Γ.Ν.Α

ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Ασθενείς με χαμηλό

καρδιαγγειακό κίνδυνο

Ασθενείς με

συνοσηρότητες και

αυξημένο καρδιαγγειακό

κίνδυνο

ΜΕΙΖΟΝΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΑΙΚΗ ΕΝΩΣΗ (N=19.000.000/ΕΤΗΣΙΩΣ)

5.700.000

Weiser TG et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008;372:139–144.

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΕ ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J. 2014 Aug 1.[Epub ahead of print]

Περιεπεμβατικές επιπλοκές

7-11%

Καρδιακές επιπλοκές

42%Θνητότητα

0,8-1,5%

ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ

Poldermans D, Hoeks SE, Feringa HH. Pre-operative risk assessment and risk reduction before surgery. J Am Coll Cardiol 2008;51:1913–1924.

ΓΕΝΙΚΗ ΥΓΕΙΑ / ΣΥΝΟΣΥΡΟΤΗΤΕΣ

ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

Συστάσεις Class LOE

Επιλεγμένοι ασθενείς με καρδιακό νόσημα που

υποβάλλονται σε χαμηλού και ενδιαμέσου κινδύνου

χειρουργική επέμβαση μπορεί να χρειάζεται να

παραπεμφθούν από τον αναισθησιολόγο για καρδιολογική

εκτίμηση και βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής

IIb C

Όλοι οι ασθενείς με γνωστό και υψηλού κινδύνου

καρδιακό νόσημα που υποβάλλονται σε υψηλού κινδύνου

χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να ελέγχονται από

ομάδα πολλών ειδικοτήτων

IIa C

MULTIDISCIPLINARY TEAM

Επείγον χειρουργείου Ναι

Όχι

Ειδικοί παράγοντες του ασθενούς ή του χειρουργείου καθορίζουν την στρατηγική και δεν

επιτρέπουν την περαιτέρω καρδιακή διερεύνηση ή θεραπεία.

Ο ιατρός προσφέρει συστάσεις σχετικά με την περιεπεμβατική φαρμακευτική αγωγή και

επιτηρεί τυχόν εμφάνιση καρδιακών συμβαμάτων

1ο ΒΗΜΑ

Ενεργός ή ασταθής καρδιακή κατάσταση Ναι

Όχι

Οι θεραπευτικές επιλογές θα πρέπει να συζητηθούν από τις εμπλεκόμενες ειδικότητες, καθώς

μπορεί να επηρεάσουν τις αναισθησιολογικές και χειρουργικές επιλογές. Για παράδειγμα επί

παρουσίας ασταθούς στηθάγχης, ανάλογα με την έκβαση της συζήτησης, οι ασθενείς μπορεί

να προχωρήσουν σε στεφανιογραφία και PCI, με έναρξη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής

εάν μπορεί να καθυστερήσει η χειρουργική επέμβαση, ή να οδηγηθούν στο χειρουργείο εάν

είναι αδύνατη η καθυστέρηση με βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή

2ο ΒΗΜΑ

Προσδιορισμός του κινδύνου της χειρουργικής επέμβασης Χαμηλός

Ενδιάμεσος ή υψηλός

• Ο ιατρός μπορεί να αποκαλύψει παράγοντες κινδύνου και να προσφέρει

υγιεινοδιαιτητικές και φαρμακευτικές οδηγίες.

• Στους ασθενείς με έναν ή περισσότερους κλινικούς παράγοντες κινδύνου, θα πρέπει να

σκεφτόμαστε την διενέργεια ΗΚΓ ηρεμίας για εκτίμηση των ενδεχόμενων μεταβολών του

περιεπεμβατικά.

• Στους ασθενείς με γνωστή ΣΝ ή ισχαιμία του μυοκαρδίου, μπορούμε να ξεκινήσουμε

χαμηλή δόση β αναστολέα προοδευτικά αυξανόμενη

• Στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και συστολική δυσλειτουργία σκεφτόμαστε του

ΑΜΕΑ πριν την επέμβαση.

• Στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειακό χειρουργείο, σκεφτόμαστε την έναρξη

στατινών.

3ο ΒΗΜΑ

Προσδιορισμός της λειτουργικής ικανότητας του

ασθενούς> 4 METs

≤ 4 METs

4ο ΒΗΜΑ

Στους ασθενείς με πτωχή λειτουργική ικανότητα

σκεφτείτε τον κίνδυνο του χειρουργείου

Χειρουργείο

ενδιαμέσου

κινδύνου

Χειρουργείο υψηλού κινδύνου

Επιπλέον των παραπάνω συστάσεων:

Στους ασθενείς με έναν ή περισσότερους κλινικούς παράγοντες κινδύνου σκεφτόμαστε την μη

επεμβατική δοκιμασία φόρτισης.

5ο ΒΗΜΑ

6ο ΒΗΜΑ Παράγοντες καρδιακού κινδύνου ≤ 2

≥ 3

Επιπλέον των παραπάνω συστάσεων:

Σκεφτόμαστε το υπερηχοκαρδιογράφημα ηρεμίας και τους βιοδείκτες για εκτίμηση της

λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας και την λήψη προγνωστικών πληροφοριών για

τον κίνδυνο περιεπεμβατικών και μακροπρόθεσμων καρδιακών συμβαμάτων

7ο ΒΗΜΑ

Σκεφτόμαστε μη επεμβατική δοκιμασία φόρτισης.

Μπορούμε να την σκεφτούμε επίσης πριν από οποιοδήποτε

χειρουργείο, εφόσον το αποτέλεσμα μεταβάλλει το είδος

του χειρουργείου και της αναισθησίας

Αξιολόγηση του αποτελέσματος της μη επεμβατικής

δοκιμασίας φόρτισης

Προχωρήστε στο προγραμματισμένο χειρουργείο.

Προκαλούμενη

ισχαιμία

Όχι/ήπια/μέτρια

πρόκληση

ισχαιμίας

Προτείνεται η εξατομικευμένη περιεπεμβατική αντιμετώπιση, όσον αφορά το δυνητικό

όφελος της προτεινόμενης χειρουργικής επέμβασης συγκριτικά με τα προβλεπόμενα

ανεπιθύμητα συμβάματα και την επίδραση της φαρμακευτικής θεραπείας και/ή της

επαναγγείωσης των στεφανιαίων.

Επείγον

χειρουργείου

Ναι

Όχι

Ειδικοί παράγοντες του ασθενούς ή του χειρουργείου καθορίζουν την στρατηγική

και δεν επιτρέπουν την περαιτέρω καρδιακή διερεύνηση ή θεραπεία.

Ο ιατρός προσφέρει συστάσεις σχετικά με την περιεπεμβατική φαρμακευτική

αγωγή και επιτηρεί τυχόν εμφάνιση καρδιακών συμβαμάτων

1ο ΒΗΜΑ2ο ΒΗΜΑ


Ενεργός ή ασταθής καρδιακή κατάσταση• Ασταθής στηθάγχη

• Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια,

• Σημαντικές καρδιακές αρρυθμίες

• Συμπτωματική βαλβιδική νόσος

• Πρόσφατο ΕΜ και υπολειπόμενη μυοκαρδιακή ισχαιμία

Ναι

Όχι

Οι θεραπευτικές επιλογές θα πρέπει να συζητηθούν από τις εμπλεκόμενες ειδικότητες, καθώς

μπορεί να επηρεάσουν τις αναισθησιολογικές και χειρουργικές επιλογές. Για παράδειγμα επί

παρουσίας ασταθούς στηθάγχης, ανάλογα με την έκβαση της συζήτησης, οι ασθενείς μπορεί να

προχωρήσουν σε στεφανιογραφία και PCI, με έναρξη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής εάν

μπορεί να καθυστερήσει η χειρουργική επέμβαση, ή να οδηγηθούν στο χειρουργείο εάν είναι

αδύνατη η καθυστέρηση με βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή

2ο ΒΗΜΑ3ο ΒΗΜΑ


3ο ΒΗΜΑΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ(καρδιαγγειακή θνητότητα και ΕΜ στις 30 ημέρες)

Χαμηλού κινδύνου 5%

Επιφανειακές επεμβάσεις Ενδοπεριτοναικές: σπληνεκτομή,

διαφραγματοκήλη, χολοκυστεκτομή

Αορτικά και μείζονα αγγειακά χειρουργεία

Μαστού Καρωτίδων σε συμπτωματικούς (CEA ή CAS) Ανοικτή επαναγγείωση κάτω άκρων ή

ακρωτηριασμοί ή θρομβοεμβολεκτομή

Οδοντιατρικές Περιφερική αρτηριακή αγγειοπλαστική Δωδεκαδακτυλο-παγκρεατικές επεμβάσεις

Ενδοκρινικές: θυρεοειδής Ενδοαγγειακή διόρθωση ανευρύσματος Ηπατεκτομή, επεμβάσεις στα χοληφόρα

Ανασύνθεσης Κεφαλής και τραχήλου Οισοφαγεκτομή

Καρωτίδων σε ασυμπτωματικούς ασθενείς

(CEA ή CAS)

Μείζονες νευρολογικές ή ορθοπεδικές (ισχίου

και σπονδυλικής στήλης)

Αποκατάσταση διάτρησης εντέρου

Ελάσσονες γυναικολογικές Μείζονες ουρολογικές ή γυναικολογικές Επινεφριδιεκτομή

Ελάσσονες ορθοπεδικές (μηνισκεκτομή) Μεταμόσχευση νεφρού Ολική κυστεκτομή

Ελάσσονες ουρολογικές (διουρηθρική

προστατεκτομή)

Μη μείζονες ενδοθωρακικές Πνευμονεκτομή

Οφθαλμού Μεταμόσχευση πνευμόνων ή ήπατος

ΑΝΟΙΚΤΕΣ ΕΝΑΝΤΙ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ

Class LOE

Θα πρέπει όλοι οι ασθενείς να υποβάλλονται σε προεπεμβατική

εκτίμηση του καρδιολογικού κινδύνου ανεξάρτητα από ανοικτή

ή λαπαροσκοπική επέμβαση

I C

ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΝΑΝΤΙ ΑΝΟΙΚΤΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ

Προσδιορισμός του κινδύνου της χειρουργικής επέμβασης

Χαμηλός (100 mmHgΧειρουργείο

4ο ΒΗΜΑ

Β ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ


Περιεπεμβατική συνέχιση των β αναστολέων στους ασθενείς που ήδη τους λάμβαναν. I Β

Προεπεμβατική έναρξη των β αναστολέων στους ασθενείς που προγραμματίζονται

για υψηλού κινδύνου χειρουργείο και έχουν >1 κλινικούς παράγοντες κινδύνου ή

ASA κατάσταση >2. IIb Β

Προεπεμβατική έναρξη των β αναστολέων στους ασθενείς με γνωστή ΣΝ ή

μυοκαρδιακή ισχαιμία. IIb Β

Ως πρώτης επιλογής β αναστολείς είναι η ατενολόλη και η βισοπρολόλη. IIb Β

Δεν προτείνεται η περιεπεμβατική έναρξη μεγάλων δόσεων β αναστολέων χωρίς

σταδιακή και αργή τιτλοποίηση. III B

Δεν προτείνεται η έναρξη των β αναστολέων στους ασθενείς που προγραμματίζονται

για χαμηλού κινδύνου χειρουργείο. ΙΙΙ Β

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΑΜΕΑ/ΑΤ


Στους σταθεροποιημένους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και συστολική

δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας προτείνεται η συνέχιση των ΑΜΕΑ/ΑΤ κατά την

διάρκεια του μη καρδιακού χειρουργείου, υπό στενή αιμοδυναμική παρακολούθηση. IIa C

Η έναρξη των ΑΜΕΑ/ΑΤ θα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 1 εβδομάδα πριν το

χειρουργείο στους καρδιολογικά σταθερούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και

συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.IIa C

Προτείνεται η προσωρινή διακοπή των ΑΜΕΑ/ΑΤ στους υπερτασικούς ασθενείς πριν

το μη καρδιακό χειρουργείο. IIa C

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΣΤΑΤΙΝΕΣΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ


Περιεπεμβατική συνέχιση των στατινών στους ασθενείς που ήδη

τις λάμβαναν. I C

Προεπεμβατική έναρξη των στατινών στους ασθενείς που

προγραμματίζονται για αγγειακό χειρουργείο, ιδανικά

τουλάχιστον 2 εβδομάδες πριν το χειρουργείο. IIa Β

4o BHMA - ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΠΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΖΕΤΑΙ ΓΙΑ ΕΝΔΙΑΜΕΣΟΥ Η ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ

Hlatky MA et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989;64:651–654.

1 MET

4 METs

4 METs

Πάνω από 10 METs

Μπορείτε να…

Φροντίσετε τον εαυτό σας;

Τραφείτε, ντυθείτε ή να

αυτοεξυπηρετηθείτε στην

τουαλέτα;

Περπατήσετε μέσα στο σπίτι;

Περπατήσετε 100 μέτρα σε ίσιο

δρόμο με ταχύτητα 3-5

km/ώρα;

Μπορείτε να…

Ανεβείτε τις σκάλες δύο ορόφων ή

να περπατήσετε σε ανηφόρα;

Πραγματοποιήσετε βαριές εργασίες

στο σπίτι, όπως είναι το

σφουγγάρισμα ή να μεταφέρετε

βαριά έπιπλα;

Συμμετάσχετε σε έντονες αθλητικές

δραστηριότητες, όπως κολύμπι,

τένις, ποδόσφαιρο, μπάσκετ ή σκι;

Καλή (≥4 METs) Μέτρια ή Πτωχή (

Risk Scores – ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarresthttp://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-for-pre-operative-risk/

• Myocardial

infarction

• Pulmonary edema

• Ventricular

fibrillation or

primary cardiac

arrest

• Complete heart

block

NSQIP MICA modelLee index or ‘revised cardiac risk’ index

Συμπληρωματική προγνωστική πληροφορία

5ο ΒΗΜΑ Στους ασθενείς με πτωχή λειτουργική ικανότητα σκεφτείτε τον κίνδυνο του χειρουργείου

Class LOE

Στους ασθενείς με έναν ή περισσότερους κλινικούς παράγοντες κινδύνου σκεφτόμαστε την

διενέργεια μη επεμβατικής δοκιμασίας κοπώσεωςIIb B

Στους ασθενείς με έναν ή περισσότερους κλινικούς παράγοντες κινδύνου προτείνεται η

διενέργεια ΗΚΓ προ του χειρουργείουI C

Στους ασθενείς με ιστορικό ή επί υποψίας καρδιακής ανεπάρκειας ή βαλβιδοπάθειας

προτείνεται η διενέργεια US για την εκτίμηση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας

και/ή προσδιορισμός των νατριουρητικών πεπτιδίων.

I A

Ενδιαμέσου κινδύνου χειρουργείο Υψηλού κινδύνου χειρουργείο

6ο ΒΗΜΑ


1. Ισχαιμική καρδιοπάθεια

2. Καρδιακή ανεπάρκεια

3. ΑΕΕ ή ΤΙΑ

4. Νεφρική δυσλειτουργία:

5. ΣΔ υπό ινσουλίνη

6ο ΒΗΜΑ

Class LOE

Σκεφτόμαστε το υπερηχοκαρδιογράφημα και τους

βιοδείκτες για την εκτίμηση της λειτουργικότητας της

αριστερής κοιλίας. IIb B-C


Αριθμός παραγόντων κινδύνου ≥3

7ο ΒΗΜΑ

NT-proBNP

BNP

Τροπονίνες

Παράγοντες καρδιακού κινδύνου σε υψηλού κινδύνου χειρουργείο

Δοκιμασία καρδιακής φόρτισης

Προτείνεται μια εξατομικευμένη

περιεπεμβατική αντιμετώπιση

λαμβάνοντας υπόψη τα δυνητικά

οφέλη της προτεινόμενης

χειρουργικής επέμβασης συγκριτικά

με τα προβλεπόμενα ανεπιθύμητα

συμβάματα και την επίδραση της

φαρμακευτικής θεραπείας και/ή της

στεφανιαίας επαναγγείωσης

7ο ΒΗΜΑ

Εκτεταμένη ισχαιμίαΌχι/ήπια/μέτρια

πρόκληση ισχαιμίας

Προεπεμβατική δοκιμασία φόρτισης



ΒΗΜΑ 7Β

ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΝΟΣΟ


Η διενέργεια μυοκαρδιακής επαναγγείωσης προτείνεται σύμφωνα με τις

εφαρμοζόμενες κατευθυντήριες οδηγίες που ισχύουν για την αντιμετώπιση της

σταθερής στεφανιαίας νόσου.

I B

Η καθυστερημένη επαναγγείωση μετά από επιτυχή μη καρδιακή χειρουργική

επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί σύμφωνα με της κατευθυντήριες οδηγίες για

την σταθερή στεφανιαία νόσο.

I C

Σκεφτόμαστε την προφυλακτική μυοκαρδιακή επαναγγείωση πριν από υψηλού

κινδύνου χειρουργείο ανάλογα με την έκταση της προκαλούμενης ισχαιμίας. IIb B

Δεν προτείνεται προφυλακτική μυοκαρδιακή επαναγγείωση ρουτίνας πριν από

χαμηλού και ενδιαμέσου κινδύνου χειρουργείο στους ασθενείς με αποδεδειγμένη

ΣΝ.

III B

PTCA:

Το χειρουργείο μπορεί να

πραγματοποιηθεί >2

εβδομάδες μετά την

παρέμβαση, με συνέχιση

της ασπιρίνης

BMS:


πραγματοποιηθεί >4

εβδομάδες μετά την

παρέμβαση. Η διπλή

αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

θα πρέπει να συνεχιστεί

για τουλάχιστον 4

εβδομάδες

DES:


πραγματοποιηθεί στους

12 μήνες από την

παρέμβαση για τα

παλαιότερης γενεάς DES

και στους 6 μήνες με τα

νεότερης γενεάς DES.

CABG



Εκτεταμένη ισχαιμία

7Β ΒΗΜΑ Χρονισμός του μη καρδιακού χειρουργείου μετά την επαναγγείωση

Στους ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη, σκεφτόμαστε

την συνέχιση ή την διακοπή της την περιεπεμβατική

περίοδο. Η απόφαση αυτή θα πρέπει να εξατομικεύεται

ανάλογα με τον περιεπεμβατικό κίνδυνο αιμορραγίας

και τον κίνδυνο θρομβωτικών επιπλοκών.

• Εξατομικευμένη αντιμετώπιση

Όφελος από την επέμβαση

Προβλεπόμενες

ανεπιθύμητες εκβάσεις

Επίδραση φαρμάκων και

επαναγγείωσης

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ


Η συνέχιση της ασπιρίνης στους ασθενείς που την λαμβάνουν ήδη, μπορεί να

συνεχιστεί την περιεπεμβατική περίοδο, εξατομικευμένα, λαμβάνοντας

υπόψη τον περιεπεμβατικό κίνδυνο αιμορραγίας και τον κίνδυνο

θρομβωτικών επιπλοκών.

IIb Β

Διακοπή της ασπιρίνης στους ασθενείς που την λαμβάνουν ήδη, στις

περιπτώσεις που η αιμόσταση είναι δύσκολο να ελεγχθεί κατά την διάρκεια

του χειρουργείου. IIa Β

‘The trial results do not support routine peri-operative continuation of aspirin in patients

undergoing non-cardiac surgery…’

‘The POISE-2 trial randomized 10010 patients undergoing non-cardiac surgery to aspirin or placebo.’

Devereaux et al. N Eng J Med 2014;370:14594-1503

ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

• Στην περίπτωση που το χειρουργείο πρέπει να πραγματοποιηθεί εντός των προτεινόμενωνδιαστημάτων χορήγησης της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής, ο ασθενής οδηγείται στοχειρουργείο εάν είναι δυνατόν υπό ασπιρίνη και θα πρέπει να υπάρχει διαθέσιμο αιμοδυναμικόεργαστήριο 24/7 για να αντιμετωπίσει την ενδεχόμενη ενδοπροθετική θρόμβωση.

• Διακοπή κλοπιδογρέλης και τικαγρελόρης 5 ημέρες και της πρασουγρέλης 7 ημέρες προ τουχειρουργείου.

• Επί σοβαρής περιεγχειρητικής αιμορραγίας συνιστάται χορήγηση αιμοπεταλίων.

• Σε πολύ αυξημένο κίνδυνο ενδοπροθετικής θρόμβωσης μπορούμε να σκεφτούμε την θεραπείαγεφύρωσης με αναστολείς της γλυκοπρωτείνης IIb/IIIa.

• Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή θα πρέπει να ξεκινάει το συντομότερο δυνατό μετά τοχειρουργείο, εάν είναι εφικτό εντός των πρώτων 48 ωρών.

VKA ΚΑΙ ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

• Σε χειρουργεία με χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο (π.χ. καταρράκτη, μικρές επεμβάσεις στοδέρμα) δεν απαιτείται διακοπή του VKA, με το INR να διατηρείται στα χαμηλότερα επιτρεπτάόρια.

• Σε χειρουργεία με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο απαιτείται διακοπή του VKA για 3-5 ημέρεςπριν το χειρουργείο και καθημερινή μέτρηση του INR, έως ότου

NOAC

• Επειδή έχουν καλά καθορισμένο χρόνο ‘έναρξης’ και ‘διακοπής’ στην δράσητους δεν απαιτούνται θεραπείες γεφύρωσης στις περισσότερες περιπτώσεις.

• Στους ασθενείς με αυξημένο θρομβοεμβολικό κίνδυνο στους οποίους τοχειρουργείο καθυστερεί για αρκετές ημέρες προτείνεται η διακοπή τους για 2-3χρόνους ημίσειας ζωής πριν από επεμβάσεις με χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο καιγια 4-5 πριν από επεμβάσεις με αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο.

• Λόγω της ταχείας έναρξης δράσης τους η επανέναρξη μετά το χειρουργείο καλόείναι να καθυστερεί για 1-2 (και σε μερικές περιπτώσεις για 3-5) ημέρες, έωςότου μειωθεί η μετεγχειρητική αιμορραγική διάθεση.

Βήμα Χρονισμός Καρδιακή

κατάστασηΕίδος χειρουργείου

Λειτουργική

ικανότητα

Κλινικοί

παράγοντ

ες

κινδύνου

ΗΚΓ

US

αριστερή

ς κοιλίας

Δοκιμασία

φόρτισης

ΒΝΡ και

TnTΒ αναστολείς ΑΜΕΑ

Ασπιρίν

ηΣτατίνες

Στεφανιαία

επαναγγείωσ

η

1 Επείγον Σταθερή III C III C I B (συνέχιση)IIa C

(συνέχιση)

IIb B (συνέχιση)

I C(συνέχιση)

III C

2

Επείγον Ασταθής IIa C

Προγραμμα

τισμένοΑσταθής I C I C

III CIIb B I A

3Προγραμμα

τισμένοΣταθερή

Χαμηλού κινδύνου

(5%)

Άριστη ή

καλήIII C III C III C IIb B IIa C I C IIa B III B

5Προγραμμα


Ενδιαμέσου κινδύνου

(1-5%)Πτωχή

Κανένα IIb C III C III C IIb B IIa C I C IIa B III B

≥1 I C III C IIb C IIb B IIa C I C IIa B ΙΙΙ Β

6Προγραμμα


Υψηλού κινδύνου

(>5%)Πτωχή

1-2 I C IIb C IIb C IIb B IIb B IIa C I C IIa B IIb B

> 2 I C IIb C I C IIb B IIb B IIa C I C IIa B IIb B

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

• Οι περιεπεμβατικές καρδιαγγειακές επιπλοκές είναι αρκετά συχνές στιςμη καρδιακές χειρουργικές επεμβάσεις.

• Στόχος του καρδιολόγου είναι η ανίχνευση των ασθενών με αυξημένοκίνδυνο για τέτοιες επιπλοκές, ούτως ώστε με τις κατάλληλεςθεραπευτικές παρεμβάσεις (φαρμακευτικές και μη) και με ανάλογητροποποίηση των αναισθησιολογικών και χειρουργικών τεχνικών ναοδηγούνται με μέγιστη ασφάλεια στο χειρουργείο.

• Η ενδελεχής αναζήτηση των κλινικών παραγόντων καρδιακού κινδύνου,σε συνδυασμό με τον χρονισμό και την βαρύτητα του χειρουργείου, τηνλειτουργική κατάσταση του ασθενούς, τους βιοδείκτες και τις μηεπεμβατικές δοκιμασίες (ΗΚΓ, υπερηχοκαρδιογράφημα, δοκιμασίεςφόρτισης) αποτελούν βασικά εργαλεία σε αυτή μας την προσπάθεια.

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

Documents

ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ Ι. ΧΑΤΖΗΣΤΑΜΑΤΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ …...Hlatky MA et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke