ДЕТСКОЙ СПЕЦИАЛЬНЫЙ НОМЕР ГЕМАТОЛОГИИ 2018 …nodgo.org/sites/default/files/NSPHO2018abstracts.pdf · 2 2018 ix Межрегиональное совещание

ежеквартальный научно-практический рецензируемый

ISSN 2311-1267 (Print) ISSN 2413-5496 (Online)

Онлайн-версия журнала: http://journal.nodgo.org

оссийский урнал РЖ

ДЕТСКОЙ

И ОНКОЛОГИИГЕМАТОЛОГИИ

НАЦИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО ДЕТСКИХ ГЕМАТОЛОГОВ И ОНКОЛОГОВ НОДГО

СПЕЦИА ЛЬНЫЙ НОМЕР

Издается с 2014 года

2018

СБ

ОР

НИ

К М

АТ

ЕР

ИА

ЛО

В I

X М

ЕЖ

РЕ

ГИ

ОН

АЛ

ЬН

ОГ

О С

ОВ

ЕЩ

АН

ИЯ

НО

ДГ

О 2

6–

28

ап

ре

ля

20

18

г.

СБОРНИК МАТЕРИАЛОВ

г. Санкт-Петербург

IX Межрегиональноесовещание НОДГО

г. Санкт-Петербург26–28 апреля 2018 г.

совещание НОДГО

26–28 апреля 2018 г. 26–28 апреля 2018 г.

«Перспективы детской гематологии-онкологии: мультидисциплинарный подход – 2018»

СБОРНИКМАТЕРИАЛОВ

Тезисы направлять по адресу:117997, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1, с пометкой «Для НОДГО».www.nodgo.org, нодго.рфE-mail: [email protected]

При полной или частичной перепечатке ссылка на«Сборник материалов IX Межрегионального совещания НОДГО» обязательна.

Размещение тезисов по разделам и списки авторов не подвергались редактированию и производились согласно заявки.

В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.



г. Санкт-Петербург26–28 апреля 2018 г.

совещание НОДГО

26–28 апреля 2018 г. 26–28 апреля 2018 г.


2

2018

2

I X М е ж р е г и о н а л ь н о е с о в е щ а н и е Н ОД Г О« П е р с п е к т и в ы д е т с к о й г е м а т о л о г и и - о н к о л о г и и – м у л ь т и д и с ц и п л и н а р н ы й п о д х о д »

Те

зи

сы

С О Д Е Р Ж А Н И Е

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

РАЗДЕЛ I ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМНОЙ РАБОТЫ В ОБЛАСТИ ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ-ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ, ВКЛЮЧАЯ РАЗРАБОТКУ ПОРЯДКОВ, СТАНДАРТОВ И КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ, РАВНО КАК И ВОПРОСЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО И КАДРОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ. ПРИМЕНЕНИЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ И ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПОДГОТОВКЕ КАДРОВ, СОЗДАНИЕ ЕДИНОГО РЕГИСТРА СПЕЦИАЛИСТОВ И ПЛАНА МЕРОПРИЯТИЙ

Э.Г. Бойченко, Л.С. Зубаровская, Е.В. Семенова, М.Б. Белогурова, Н.Е. Соколова, С.А. Кулева, Ю.В. Диникина, К.И. Пшеничная, Т.А. Андреева, Б.В. Афанасьев50 лет детской гематологической службе города Санкт-Петербурга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

А.Г. Геворгян, П.С. Толкунова, И.В. Казанцев, Е.В. Морозова, Т.В. Юхта, А.В. Козлов, Т.В. Андреева, С.А. Сафонова, Ю.А. Пунанов, Л.С. Зубаровская, О.Г. Желудкова, Б.В. АфанасьевРоль высокодозной полихимиотерапии с аутологичной трансплантацией костного мозга в лечении злокачественных опухолей центральной нервной системы у детей и молодых взрослых. . . . . . . . . . . . . 18

Е.В. Гончарова, М.А. Кондрашов, О.А. Иванова, И.Е. Заводова, М.А. Кучер, И.В. Портнягин, М.П. Богомольный, А.Ю. Соколов, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевАнальгезия, контролируемая пациентом, как метод, способствующий сохранению частичного или полного энтерального питания у детей с мукозитом желудочно-кишечного тракта после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

М.Ю. Рыков, В.В. Омельяновский, О.А. Сухоруких Клинические рекомендации как инструмент повышения качества медицинской помощи . . . . . . . . . . . . 20

К.Ф. Савлаев, Н.М. Иванова, А.В. Петриченко, М.Ю. Щупак, Т.А. ШароевОсложнения эндопротезирования при опухолях костей у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

РАЗДЕЛ II ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ В РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И СТРАНАХ СНГ, А ТАКЖЕ РАЗВИТИЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДАННОЙ ОБЛАСТИ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИНЦИПЫ РЕГИСТРАЦИИ И МОНИТОРИНГА ПАЦИЕНТОВ В ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ-ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ)

А.Г. Безнощенко, О.С. Зацаринная, С.Н. Дронова, М.С. ЮдаковаСиндром Неймеген у детей в Рязанской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

С.А. Гельфер, Е.В. Жуковская, А.Ф. Карелин, И.Р. Минулин, М.И. ФилипповаЭпидемиологическое наблюдение за детьми, излеченными от злокачественных новообразований . . . . 23

Н.А. Григорьева, А.С. Куликов, И.А. ТурабовЗаболеваемость и смертность при острых лейкозах у детей от 0 до 17 лет в Северодвинске за период 2004–2016 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3

I X М е ж р е г и о н а л ь н о е с о в е щ а н и е Н ОД Г О« П е р с п е к т и в ы д е т с к о й г е м а т о л о г и и - о н к о л о г и и – м у л ь т и д и с ц и п л и н а р н ы й п о д х о д » 2018

3

Те

зи

сы

Д.А. Евстратов, П.А. Жарков, Н.В. МяковаВысокая частота венозных тромбозов у детей и подростков с лимфомой Ходжкина . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Н.А. КомогороваЭпидемиология острого миелобластного лейкоза на территории Курганской области (2008–2017) . . . 25

М.А. Моргунова, С.В. Каплунов, Н.А. Попова, И.В. Курилова, Д.К. ПолосухинаЗлокачественные новообразования у детей первого года жизни на территории Волгоградской области за период с 2006 по 2016 г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

В.Г. Потапенко, К.А. Скорюкова, Е.В. Лисукова, Э.Г. Бойченко, Т.Г. КулибабаМастоцитоз у детей. Клиническая и лабораторная характеристика группы 111 пациентов . . . . . . . . . . 26

М.Ю. РыковДетский канцер-регистр как основа планирования медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

М.Ю. РыковСмертность детей от злокачественных новообразований в 2011–2016 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

А.С. ФёдороваНеходжкинские лимфомы у детей младшего возраста: клиническая характеристика и исход . . . . . . . . 28

Т.В. Шаманская, М.М. Бургол, Д.Ю. Качанов, Е.В. Феоктистова, А.Б. Сугак, Н.А. Рыбалко, С.Р. Варфоломеева Нейробластома, ассоциированная с врожденными пороками сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Д.Г. Шерстнев, Т.В. Шелехова, В.С. БоговаЗаболеваемость острыми лейкозами у детей в Саратовской области за период 2002–2017 гг. . . . . . . . . 29

Э.В. Якупова, Т.Н. Красавцева, Э.Ф. Амирова, А.И. МахонинаГистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей в Республике Башкортостан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

РАЗДЕЛ III СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ, ОНКОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ ВЗРОСЛЫХ

Ю.А. Баровская, М.В. Белевцев, Л.В. Мовчан, О.В. АлейниковаРезультаты определения минимальной остаточной болезни методом проточной цитометрии при остром миелоидном лейкозе у детей в Республике Беларусь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

И.В. Бегун, Р.А. Тарасевич, И.И. ПапкевичСоноэластометрические показатели пораженных лимфатических узлов при лимфоме Ходжкина с нодулярным склерозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

И.В. Бегун, Р.А. Тарасевич, И.И. ПапкевичСпонтанная регрессия флотирующих тканевых образований правых отделов сердца у пациента с анапластической астроцитомой головного мозга на фоне лучевой и химиотерапии основного заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

С.Н. Бондаренко, А.А. Масчан, Н.В. Мякова, И.С. Моисеев, Т.А. Быкова, О.В. Паина, П.В. Кожокарь, Е.В. Бабенко, И.М. Бархатов, Т.Л. Гиндина, И.В. Маркова, Е.В. Семенова, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевЭффективность и токсичность терапии блинатумомабом при рецидивах острого В-лимфобластного лейкоза после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей . . . . . . . . . . . . 33

О.С. Вшивкова, А.Н. МелешкоОценка сверхэкспрессии коротких изоформ – информативный метод молекулярной диагностики аберраций IKZF1 при остром лимфобластном лейкозе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

4

2018

4


Те

зи

сы

А.А. Гвоздев, Г.В. Терещенко, Д.Ю. Качанов, Т.В. Шаманская, Д.М. Коновалов, В.Ю. Рощин, Ю.Н. Ликарь, С.Р. ВарфоломееваДиагностика метастатического поражения печени у детей. Опыт работы ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Д.А. Гобадзе, П.А. Жарков, Д.В. Фёдорова, С.А. Плясунова, А.В. ПшонкинНаследственные макротромбоцитопении у детей. Описание 3 случаев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

А.Б. Гольбиц, Г.В. Терещенко, Д.Ю. Качанов, Т.В. Шаманская, А.М. Сулейманова, В.Ю. Рощин, С.Р. Талыпов, С.Р. Варфоломеева Лучевая диагностика воспалительных миофибробластических опухолей у детей: опыт работы ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

И.Е. Гурьянова, Е.А. Полякова, М.В. БелевцевГенетическая диагностика врожденного ангионевротического отека в Республике Беларусь . . . . . . . . 37

Е.Д. Киреева, К. Чаурасия, И.С. Крупина, Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, Ю.Н. ЛикарьИспользование полуколичественного метода оценки при сцинтиграфии с 123I- метайодбензилгуанидином для определения метастатического поражения печени у детей с нейробластомой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Л.П. Киселёв, Т.В. Савицкая, О.В. АлейниковаЭкспрессия генов MGST1 и GSTM4 в ткани опухоли при остеосаркоме и саркоме Юинга в зависимости от нозологии, распространенности процесса и клинического исхода заболевания . . . . . 38

О.И. Кит, Д.Я. Иозефи, С.А. Кузнецов, Н.С. Демченко, М.В. Старжецкая, М.А. Винидченко, А.И. Беспалова, Г.А. МкртчянРоль магнитно-резонансной томографии в оценке лечебного патоморфоза гепатобластом . . . . . . . . . . 39

О.У. Климова, А.Д. Кулагин, Т.А. Рудакова, Т.А. Быкова, Е.В. Бабенко, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевСравнительная клинико-лабораторная характеристика пароксизмальной ночной гемоглобинурии у детей и взрослых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

М.А. Курникова, С.Г. Манн, И.В. Мерсиянова, А.В. Павлова, В.В. Захарова, Р.Х. Абасов, Е.В. Райкина, М.А. МасчанОценка эффективности метода высокопроизводительного секвенирования с применением кастомных панелей для ДНК-диагностики первичных нарушений иммунитета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Н.В. Мигаль, О.И. Быданов, Е.А. Столярова, Н.Ф. Казакевич, Л.В. Артюшкевич, М.П. Шавернева, С.Н. Лагойко, Л.И. Жарикова, Ю.В. Румянцева, А.И. Карачунский, О.В. АлейниковаРезультаты терапии острого лимфобластного лейкоза у подростков (протокол ALL-MB-2008) . . . . . . 41

Л.В. Мовчан, Е.А. Столярова, Н.В. Мигаль, М.В. БелевцевОценка минимальной остаточной болезни при остром лейкозе из предшественников Т-лимфоцитов у детей в рамках протокола ОЛЛ-МБ-2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

А.В. Павлова, М.А. Курникова, И.В. Мерсиянова, С.Г. Манн, Р.Х. Абасов, Е.В. Райкина, О.В. Горонкова, Е.В. Сунцова, Н.С. Сметанина, М.А. Масчан, А.А. МасчанРезультаты массового параллельного секвенирования с использованием кастомной гибридизационной панели у детей с синдромом костномозговой недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Л.И. Папуша, А.Е. Друй, Л.А. Ясько, Д.М. Коновалов, А.П. Эктова, Ж.С. Супик, Г.А. НовичковаМолекулярно-генетические маркеры для определения прогноза у пациентов с медуллобластомой . . . . 44

Е.А. Полякова, М.В. Стёганцева, В.А. Лавриненко, Н.В. Минаковская, М.В. Белевцев, О.В. АлейниковаКоличественный анализ молекул TREC и KREC у пациентов с первичным иммунодефицитом после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Е.А. Столярова, Н.В. Мигаль, Л.В. Мовчан, О.И. Быданов, Е.В. ВолочникВлияние скорости клиренса бластных клеток на риск развития рецидива у пациентов с острым лимфобластным лейкозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

5


5

Те

зи

сы

Н.А. Струмила, А.С. Краснов, М.М. Андрианов, Г.В. ТерещенкоНеобходимость проведения магнитно-резонасной томографии центральной нервной системы на этапе стадирования эмбриональных рабдомиосарком параменингеальной локализации . . . . . . . . . . 46

А.М. Сулейманова, Д.Ю. Качанов, Е.Н. Имянитов, В.Ю. Рощин, Т.В. Шаманская, А.Н. Казакова, С.Р. Талыпов, Г.В. Терещенко, А.П. Щербаков, С.Р. ВарфоломееваВоспалительная миофибробластическая опухоль желудка у пациента с наличием реаранжировки гена ROS1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

А.М. Сулейманова, Д.Ю. Качанов, Е.Н. Имянитов, В.Ю. Рощин, Т.В. Шаманская, А.Н. Казакова, С.Р. Талыпов, Г.В. Терещенко, А.П. Щербаков, А.Ф. Матыцын, Н.Б. Юдина, С.Р. ВарфоломееваОписание воспалительной миофибробластической опухоли редкой локализации на примере 2 клинических случаев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Н.С. Тарба, Т.Н. Галян, В.В. Ховрин, А.В. Филин, А.В. Метелин, Э.Ф. КимСосудистая инвазия при гепатобластоме: возможности магнитно-резонансной томографии . . . . . . . . . 48

Г.В. Терещенко, Э.Э. Назарова, Г.С. Овсянникова, С.Р. Талыпов, Н.Н. Меркулов, Н.С. СметанинаВзаимодействие гематолога, хирурга и рентгенолога в алгоритме оценки степени перегрузки железом паренхимы печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Е.С. Терновая, Г.В. Терещенко, Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, С.Р. ВарфоломееваЛучевая диагностика метастатического поражения легких при первичном исследовании у пациентов с нейробластомой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Д.В. Фёдорова, П.А. Жарков, С.А. Плясунова, А.В. Полетаев, А.А. Игнатова, Е.В. Трухина, М.А. КурниковаДиагностика наследственных тромбоцитопений у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Т.В. Филипович, В.А. Лавриненко, Е.В. Волочник, Ю.А. БаровскаяЦитогенетические нарушения при вторичном остром миелоидном лейкозе у детей . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Г.А. Цаур, Т.А. Мухачева, Ю.В. Ольшанская, С.Ю. Ковалев, О.И. Солдаткина, П.А. Сибиряков, А.Е. Друй, О.Ю. Медведев , Т.О. Ригер, А.С. Демина, Т.Ю. Вержбицкая, А.А. Власова, Л.В. Вахонина, О.Р. Аракаев, С.В. Цвиренко, О.В. Стренева, Л.И. Савельев, Л.Г. ФечинаBCR-ABL1-подобный острый лимфобластный лейкоз у детей. Клинико-лабораторная характеристика и прогноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

К. Чаурасия, Е.Д. Киреева, И.С. Крупина, Ю.Н. ЛикарьМетоды ядерной медицины в оценке функционального резерва печени у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

К. Чаурасия, Е.Д. Киреева, И.С. Крупина, Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, Ю.Н. ЛикарьВзаимосвязь между неблагоприятным гистологическим вариантом нейробластомы и интенсивностью накопления 123I-МЙБГ в опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, В.И. Лихоткина, Г.В. Терещенко, А.П. Щербаков, Е.С. Терновая, Ю.Н. Ликарь, А.Н. Казакова, В.Ю. Рощин, С.Р. ВарфоломееваЛегочные метастазы при нейробластоме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

РАЗДЕЛ IV МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ, ОНКОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ ВЗРОСЛЫХ

А.И. Беспалова, С.А. Кузнецов, М.В. Старжецкая, Г.А. Мкртчян, О.П. ПоповянРезультаты лечения детей с глиомами низкой степени злокачественности по материалам отделения детской онкологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

6

2018

6


Те

зи

сы

А.С. Боровкова, Т.А. Быкова, А.А. Осипова, В.Н. Овечкина, М.А. Галас, О.В. Паина, П.В. Кожокарь, А.С. Фролова, К.А. Екушов, О.А. Слесарчук, И.М. Бархатов, Е.В. Бабенко, А.Л. Алянский, Е.В. Семенова, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевРезультаты аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с использованием профилактики реакции «трансплантат против хозяина» на основе посттрансплантационного введения циклофосфана у детей с наследственными заболеваниями . . . . . . 56

А.Е. Буря, К.И. Киргизов, З.А. Кондрашова, Е.А. Пристанскова, С.В. Михайлова, Е.В. СкоробогатоваГенерализованный остеопетроз: показания, эффективность и особенности трансплантации гемопоэтических стволовых клеток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

О.В. Голощапов, Е.А. Гончаров, А.В. Киселев, А.М. Чекалов, М.А. Кучер, Р.В. Клементьева, А.А. Щербаков, В.Г. Потапенко, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевC-реактивный белок, пресепсин и прокальцитонин в диагностике сепсиса и контроле антибактериальной терапии у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

К.М. Голубева, Ю.В. Диникина, А.А. Масчан, А.С. Егоров, Ю.Е. Червонюк, А.Ю. Смирнова, Н.Н. Дохина, А.А. Засульская, М.Б. БелогуроваКлинический случай прогрессирующей сосудистой мальформации туловища, протекающей с тяжелой формой синдрома Казабаха–Мерритта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Ю.В. Диникина, Э.В. Кумирова, Ю.Е. Червонюк, Н.В. Субора, Я.А. Евченко, А.Ю. Смирнова, К.М. Голубева, Н.Н. Дохина, А.С. Егоров, А.А. Засульская, М.Б. БелогуроваСлучаи экстраневрального метастазирования эмбриональных опухолей центральной нервной системы у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Е.В. ДмитриевФармакокинетика надропарина и дальтепарина при тромбозах, осложнивших лечение детей с онкологическими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Е.В. Дмитриев, Ю.А. Баровская, Е.А. СтоляроваГемостатическая терапия в динамике острого лимфобластного лейкоза у пациента с болезнью Виллебранда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

И.В. Емельянова, Т.А. Углова, Я.И. ИсайкинаВосстановление гранулоцитопоэза у пациентов с приобретенной апластической анемией после проведения иммуносупрессивной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

И.В. Захаров, Н.В. Мякова, С.Г. Подлипаева, Н.С. ГрачёвОпыт проведения эндоскопии желудочно-кишечного тракта и бронхоскопии у детей с тромбоцитопенией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

И.В. Казанцев, А.Г. Геворгян, П.С. Толкунова, Т.В. Юхта, А.В. Козлов, Т.В. Андреева, Е.В. Морозова, С.А. Сафонова, Ю.А. Пунанов, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевВозможности и перспективы таргетной и иммунной терапии у пациентов с первичной резистентностью и рецидивом нейробластомы. Опыт НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой . . . . . . . . . . . 63

П.В. Кожокарь, О.В. Паина, А.С. Боровкова, Е.В. Семенова, А.С. Фролова, А.А. Осипова,Т.А. Быкова, К.А. Екушов, И.В. Маркова, О.А. Слесарчук, Е.В. Бабенко, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевЭффективность повторной аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей с рефрактерным рецидивом онкогематологических заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

М.М. Колдашева, П.А. Жарков, С.С. Озеров, А.Е. Сысоев, А.А. Меришавян, В.В. Горностаев, А.В. Нечеснюк, А.В. Пшонкин, В.В. Щукин, В.В. Емцова, Ю.В. Вязова, А.П. Эктова, Г.В. Терещенко, А.В. Артемов, Э.В. КумироваРедкий случай сочетания опухоли сосудистого сплетения головного мозга с врожденной коагулопатией (гемофилией В) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

7


7

Те

зи

сы

Н.Е. Кравченко, О.А. Суетина, О.В. СачукМультидисциплинарный подход в процессе лечения онкологических заболеваний у детей и подростков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Е.В. Кривенко, Б.М. Жумадуллаев, М.А. Енсепбаев, Б.А. БайзаковаКлинический случай капошиформной гемангиоэндотелиомы с синдромом Казабаха–Мерритта у новорожденного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

С.А. Кузнецов, М.В. Старжецкая, Г.А. Мкртчян, А.И. Беспалова, В.А. КоваленкоСлучай генерализованной рабдомиосаркомы с тотальным поражением костного мозга . . . . . . . . . . . . . 66

Э.В. Кумирова, М.М. Андриянов, В.В. Антонов, А.В. Артемов, И.П. Батурская, М.Б. Белогурова, Е.Н. Богатырева, И.Д. Бородина, Э.Ф. Валиахметова, Ю.В. Вязова, А.А. Гвоздев, И.Э. Гербек, Ю.В. Диникина, В.В. Емцова, Е.П. Ерега, Ю.Ю. Жиров, А.Л. Карманов, А.В. Ким, Д.А. Кобызева, А.А. Меришавян, М.В. Мушинская, А.В. Нечеснюк, О.Е. Никонова, С.С. Озеров, Е.С. Половников, А.В. Пшонкин, М.В. Рыжова, А.А. Рябко, Е.А. Сальникова, А.Е. Самарин, М.В. Старжецкая, С.А. Стамбеков, Ж.С. Супик, Г.В. Терещенко, И.В. Фисюн, В.Ф. Ханова, Л.А. Хачатрян, А.П. Шапочник, Л.И. Шац, А.В. Штукерт, А.П. Эктова, А.И. Карачунский, А.Г. РумянцевРезультаты лечения детей с эпендимомами в рамках кооперированного мультицентрового исследования в России . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

И.В. Маркова, А.Н. Швецов, К.Ю. Наджафова, В.Ю. Ягер, П.В. Шевелева, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевИспользование систем центрального венозного доступа у детей с гемофилией А тяжелой степени. Плюсы и минусы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Г.А. Мкртчян, С.А. Кузнецов, М.В. Старжецкая, В.А. Коваленко, Д.Ю. Юрченко Структура заболеваемости и результаты лечения детей с герминогенными опухолями по материалам отделения детской онкологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

М.А. Моргунова, Д.К. Полосухина, И.В. Курилова, И.И. Лужина, Н.А. Попова, А.В. Тренина, С.Г. ВатанскаяКлинические проявления венозных тромбозов в детском возрасте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Ю.А. Обухов, Е.В. Жуковская, А.Ф. КарелинРотовая жидкость как неинвазивный маркер нарушений минерального гомеостаза . . . . . . . . . . . . . . . . 71

В.Н. Овечкина, О.А. Слесарчук, Т.А. Быкова, А.С. Боровкова, А.А. Осипова, О.В. Паина, Е.В. Семенова, Е.В. Бабенко, М.А. Эстрина, И.М. Бархатов, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевИнфузия донорских лимфоцитов при отторжении трансплантата у детей с незлокачественными заболеваниями. Опыт одного центра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

А.А. Осипова, Т.А. Быкова, В.Н. Овечкина, Е.В. Морозова, Е.В. Семенова, Е.В. Бабенко, Б.И. Смирнов, А.Л. Алянский, О.В. Паина, П.В. Кожокарь, А.С. Боровкова, Т.Л. Гиндина, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевФакторы, влияющие на приживление трансплантата у детей и подростков с миелодиспластическим синдромом после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток . . . . . . . . . . . . . . . . 72

О.В. Паина, Е.В. Семенова, П.В. Кожокарь, А.С. Боровкова, А.С. Фролова, А. Хабирова, М.А. Галас, Ж.З. Рахманова, К.А. Екушов, Т.Л. Гиндина, А.Л. Алянский, И.В. Маркова, И.М. Бархатов, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевРезультаты аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от гаплоидентичного донора у детей и подростков, страдающих острыми лейкозами высокой группы риска. Десятилетний опыт НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой (CIC 725) . . . . . . . . . . 73

Р.И. Пименов, А.Б. Рябов, П.А. Керимов, А.П. Казанцев, М.В. Рубанская, М.А. Рубанский, Д.В. Рыбакова, О.А. Капкова, О.П. Близнюков, А.Л. Никулина, Е.В. МихайловаГепатобластома PRETEXT I–II – деэскалация химиотерапии, пришло ли время? . . . . . . . . . . . . . . . . 74

8

2018

8


Те

зи

сы

Т.В. Постникова, Т.А. Шароев, Ю.А. Нестерова, О.Б. Полушкина, К.Ф. Савлаев, Д.К. Нишонов, М.А. Рохоев, А.В. Петриченко, А.В. Корнеева, Ю.Л. Ишутина, Л.Д. Ворона, О.В. Климчук, Н.М. Иванова Особенности комплексного подхода в диагностике и лечении солидных злокачественных опухолей у новорожденных и детей первого года жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

И.В. Пролесковская, Д.К. ФоминПрименение 131I-МЙБГ-терапии для пациентов группы высокого риска в первой линии лечения (опыт Республики Беларусь) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

К.И. Пшеничная, Е.Н. СуспицынПроявления кровоточивости у ребенка с синдромом Ди Джорджи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Е.В. Семенова, О.В. Паина, О.А. Слесарчук, С.Н. Бондаренко, А.Л. Алянский, О.В. Голощапов, А.С. Боровкова, П.В. Кожокарь, С.В. Разумова, Т.А. Быкова, В.Н. Овечкина, А.А. Осипова, А.С. Фролова, Е.В. Бабенко, М.А. Кучер, А.Г. Волкова, И.В. Маркова, И.М. Бархатов, Т.Л. Гиндина, К.А. Екушов, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевРезультаты применения режимов кондиционирования различной интенсивности при аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток у детей (до 18 лет) с острым лимфобластным лейкозом группы высокого риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Т.В. Сергеева, Л.А. Вавилова, Д.Ю. Качанов, А.М. Сулейманова, Д.В. Шевцов, Д.М. Коновалов, Д.В. Рогожин, А.Н. Казакова, Т.В. Шаманская, Г.В. Терещенко, С.Р. ВарфоломееваМиоэпителиальная карцинома мягких тканей у детей. Опыт ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Т.В. Сергеева, Д.Ю. Качанов, С.Р. Талыпов, А.В. Нечеснюк, В.Ю. Рощин, Г.В. Терещенко, Т.В. Шаманская, С.Р. Варфоломеева Рабдомиосаркома матки и влагалища у девочек. Опыт лечения ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Т.В. Сергеева, Д.Ю. Качанов, С.Р. Талыпов, В.Ю. Рощин, А.В. Нечеснюк, Г.В. Терещенко, Т.В. Шаманская, С.Р. ВарфоломееваРезультаты лечения детей с рабдомиосаркомой мочевого пузыря в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

А.Ю. Смирнова, Ю.В. Диникина, Э.В. Кумирова, А.В. Ким, Ю.Е. Червонюк, К.М. Голубева, А.А. Засульская, Н.Н. Дохина, А.С. Егоров, А.А. Терешина, Е.Е. Федулова, Е.П. Евсютина, М.В. Гончаров, М.Б. Белогурова, М.М. КириченкоЭпендимомы у детей: промежуточные результаты лечения одного центра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

М.В. Старжецкая, С.А. Кузнецов, Г.А. Мкртчян, А.И. Беспалова, В.А. КоваленкоАдренокортикальный рак в практике детского онколога (по материалам отделения детской онкологии ФГБУ РНИОИ Минздрава России с 2001 по 2017 г.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Н.В. Субора, М.М. Кириченко, Ю.В. Диникина, Т.Д. Викторович, М.Н. Пигарева, Я.Э. Столбовская, Н.Н. Дохина, А.С. Егоров, А.Ю. Субора, М.Б. БелогуроваАнализ 3 случаев синдрома задней обратимой энцефалопатии у детей с гемобластозами: опыт 2 центров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

И.В. Тарасевич, А.С. Фёдорова, Н.В. Минаковская, А.Ф. МарковецОпыт применения брентуксимаба ведотина у детей и подростков с лимфомой Ходжкина и анапластической крупноклеточной лимфомой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

М.В. Телешова, Д.Ю. Качанов, Т.В. Шаманская, Н.С. Грачёв, Н.Н. Меркулов, А.В. Нечеснюк, Д.М. Коновалов, А.М. Митрофанова, С.Р. ВарфоломееваЗлокачественные рабдоидные опухоли почек. Опыт ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

9


9

Те

зи

сы

Е.С. Утимишева, О.И. Долгов, А.Н. Швецов, Т.А. Быкова, О.В. Паина, О.В. Голощапов, К.А. Екушов, А.А. Осипова, В.Н. Овечкина, Е.В. Семенова, Л.С. Зубаровская, С.А. Карпищенко, Б.В. АфанасьевЭффективность и длительность лечения синуситов у детей после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Н.Д. Фасеева Значение периода полуэлиминации альфа-фетопротеина у пациентов с герминогенными опухолями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Н.Д. Фасеева, С.А. Кулева Предпосылки для создания номограммы для диагностики пролонгированных кинетических параметров альфа-фетопротеина у пациентов с герминогенными опухолями . . . . . . . . . 85

Л.А. Хачатрян, М.А. Масчан, Е.В. Орехова, М.В. Панина, К.И. Романова, Г.А. НовичковаТерапия детей с синдромом Казабаха–Мерритта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Ю.Е. Червонюк, Ю.В. Диникина, Д.М. Коновалов, В.Б. Силков, К.М. Голубева, А.Ю. Смирнова, А.С. Егоров, Н.Н. Дохина, А.А. Засульская, М.Б. БелогуроваКлинический случай недифференцированной саркомы мягких тканей у пациентки раннего возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, Е.С. Андреев, С.Р. Талыпов, Р.Д. Хисматуллина, Д.В. Шевцов, Е.В. Скоробогатова, К.И. Киргизов, Л.А. Хачатрян, В.Ю. Рощин, Ю.В. Ольшанская, Е.Ю. Осипова, А.Н. Казакова, Г.В. Терещенко, А.П. Щербаков, Ю.Н. Ликарь, Е.В. Райкина, Е.В. Феоктистова, А.В. Нечеснюк, Н.С. Грачёв, Д.К. Фомин, М.А. Масчан, С.Р. ВарфоломееваРезультаты терапии пациентов с нейробластомой группы высокого риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Л.И. Шац, М.Б. БелогуроваСлучай лечения воспалительной миофибробластической опухоли легкого и средостения. Опыт использования 4 линий медикаментозной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Л.И. Шац, В.Б. Силков, Г.Г. Радулеску, Т.Д. Викторович, Э.Д. Чавпецова, М.Б. Белогурова Характеристика и результаты лечения пациентов с опухолью Вильмса IV стадии в одной клинике Санкт-Петербурга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Т.В. Юхта, И.В. Казанцев, А.Г. Геворгян, А.В. Козлов, П.С. Толкунова, Т.В. Андреева, Е.В. Морозова, С.А. Сафонова, Ю.А. Пунанов, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевЭффективность высокодозной полихимиотерапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у детей и молодых взрослых в лечении опухолей семейства саркомы Юинга . . . . . . 90

РАЗДЕЛ V ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, ПОДРОСТКАМ И МОЛОДЫМ ВЗРОСЛЫМ С ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ, ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Н.А. Большаков, М.В. Тихонова, Д.В. Рогожин, А.Ю. Артёмов, А.Н. Ремизов, Н.С. ГрачёвРеконструкция пострезекционного дефекта нижней конечности при злокачественных новообразованиях у пациентов детского возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Н.С. Грачёв, И.Н. Ворожцов, Н.В. Бабаскина, Е.Ю. Яременко Интраоперационная безопасность в хирургическом лечении новообразований щитовидной железы в детском и подростковом возрасте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Н.С. Грачёв, М.П. Калинина, Н.В. Бабаскина, И.Н. Ворожцов, Г.А. ПолевПрименение нейрофизиологического мониторинга в хирургии околоушно-жевательной области у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Э.Д. Гумбатова, Е.В. Левченко, С.А. Кулева, О.Ю. Мамонтов, К.Ю. СенчикМетод лечения метастатических образований в легких и плевре у детей с солидными опухолями костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

10

2018

10


Те

зи

сы

А.П. Казанцев, А.Б. Рябов, П.А. Керимов, М.А. Рубанский, Д.В. РыбаковаСовременные аспекты хирургического лечения нейрогенных опухолей торакоабдоминальной локализации у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

П.А. Керимов, А.П. Казанцев, А.Б. Рябов, М.А. Рубанский, Д.В. РыбаковаХирургическое лечение детей с опухолями печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, А.А. Распутин, П.Ж. Барадиева, Г.П. Ус, Н.Н. КузнецоваЛапароскопическое лечение абдоминальной нейробластомы у младенцев – опыт одного центра . . . . . 95

Н.Н. Меркулов, Д.Г. Ахаладзе, Г.С. Рабаев, Д.Ю. Качанов, С.Р. Талыпов, Т.В. Шаманская, С.Р. Варфоломеева Особенности хирургической тактики в лечении билатеральных новообразований почек у детей . . . . . 96

А.В. Петрушин, С.Р. Варфоломеева, Д.Ю. Качанов, Г.В. Терещенко, Е.В. Феоктистова Гемангиомы печени у детей: от вопросов к ответам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, А.С. Задвернюк, Н.С. Степаненко, Н.В. Куликова, З.Б. Митупов Эндохирургия объемных образований грудной полости у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

В.Б. Силков, М.М. Кириченко, В.Я. Кубит, Я.Э. Столбовская, М.Н. Пигарева, М.Б. БелогуроваХирургические аспекты лечения опухолей почек у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

В.Б. Силков, М.М. Кириченко, В.Я. Кубит, Я.Э. Столбовская, М.Н. Пигарева, М.Б. БелогуроваХирургический этап в комбинированном лечении метастатического поражения легких у детей . . . . . . 98

А.В. Филин, А.В. Метелин, Д.С. Бурмистров, О.В. Дымова, Т.Н. Галян, Н.С. Тарба, Е.Ю. Крыжановская, С.Р. Варфоломеева, Д.Ю. Качанов, Т.В. Шаманская, Р.А. Моисеенко, Э.Ф. КимХирургические аспекты в комплексном лечении гепатобластом: мультидисциплинарный подход, особенности хирургической тактики, трансплантологические технологии и 10-летние результаты . . . 99

РАЗДЕЛ VI ПОЗДНИЕ ЭФФЕКТЫ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ, ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ИНЫЕ ТЯЖЕЛЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В.П. Бондаренко, Г.В. Терещенко, А.Ф. Карелин, Ю.В. Румянцева, А.И. Карачунский, Е.В. ЖуковскаяМР-феномены нейротоксичности головного мозга после завершения терапии острого лимфобластного лейкоза по протоколу ALL-MB-2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Д.М. Зайченко, О.Ю. Лисина, М.В. Меситов, Р.А. Солдатов, С.Г. Малахо, А.А. Соколовская, А.А. Кубатиев, А.А. МосковцевНовые биомаркеры, ассоциированные с клеточным стрессом, для диагностики и прогноза течения Т-лимфобластной лейкемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

А.А. Зборовская, П.С. ИсайкинСтруктура, выживаемость и причины смерти при возникновении вторых и последующих опухолей после лечения лимфомы Ходжкина в детстве . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Т.В. Наседкина, Т.С. Лисица, Е.В. Жуковская Оценка генетического риска развития поздних токсических эффектов у детей и подростков с онкологическими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

С.И. Олешко, О.А. Черненко, О.В. Ушакова, Д.А. Бакун, М.А. Зиновьева, А.Г. Волкова, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевОсобенности формирования гендерной идентичности у подростков, прошедших трансплантацию костного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

11


11

Те

зи

сы

Е.А. Орлова, А.С. Фролова, А.Г. Волкова, О.В. Паина, П.В. Кожокарь, А.С. Боровкова, К.А. Екушов, И.В. Маркова, Е.В. Семенова, С.В. Старевская, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев Оценка респираторной функции для ранней диагностики легочных осложнений у детей после трансплантации костного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Л.И. Шац, М.Б. Белогурова, Э.В. Кумирова, С.С. Озеров, А.П. Эктова, М.В. Рыжова, О.В. Вужлакова, И.В. Доронина, Х.В. Цыренова, Е.Н. Гришина, А.Е. Руднева, А.В. Пшонкин, Е.П. Ерега, О.Г. Желудкова, А.В. НечеснюкЗлокачественная глиома у детей – радиоиндуцированная опухоль после лечения гемобластозов и опухолей центральной нервной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

А.А. Щербаков, М.А. Кучер, Р.В. Клементьева, О.В. Голощапов, А.Н. Швецов, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевОтдаленные осложнения геморрагических циститов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей и молодых взрослых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

РАЗДЕЛ VII МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА, РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ, ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ В ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ-ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ

Н.В. КлипининаФакторы некомплаентного поведения родителей детей, проходящих лечение от жизнеугрожающих заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

А.Р. Кудрявицкий, Н.В. КлипининаАнализ психологической нагрузки детского онколога/гематолога/иммунолога через призму некоторых психоаналитических концепций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Р.Б. МирошкинНормативная база для работы медицинского психолога в детской гематологии, онкологии и иммунологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Е.В. Фисун, Р.Б. Мирошкин, Е.В. ПервышеваПсихологическая работа с нарушениями пищевого поведения, сопровождающимися нутритивной недостаточностью, у детей, перенесших онкологические заболевания . . . . . . . . . . . . . . 110

А.Е. ХаинСтратегии совладания со стрессом и характеристики семейного функционирования у подростков в процессе трансплантации гемопоэтических стволовых клеток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

О.А. Черненко, О.В. Ушакова, Д.А. Бакун, С.И. Олешко, М.А. Зиновьева, О.В. Паина, А.Г. Геворгян, А.Г. Волкова, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевСистемный подход в оказании психологической помощи детям с онкологическими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Е.С. Шуткова, Н.С. НикольскаяВзгляд с точки зрения теории привязанности на особенности психоэмоционального состояния и коммуникации с медицинским персоналом у родителей пациентов, проходящих гематологическое/онкологическое лечение, в ситуации угрозы потери ребенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

12

2018

12


Те

зи

сы

РАЗДЕЛ VIII ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ И ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ, ОНКОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ ВЗРОСЛЫХ

И.М. Бархатов, А.В. Евдокимов, А.И. Шакирова, К.С. Афанасьева, П.В. Кожокарь, О.В. Паина, О.В. Пирогова, Я.В. Гудожникова, Е.И. Дарская, И.С. Моисеев, С.Н. Бондаренко, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевКлиническое значение анализа посттрансплантационного химеризма в оценке вероятности развития посттрансплантационных рецидивов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Е.П. Вашкевич, А.А. Мигас, М.А. Матвеенко, Т.В. Шман, А.Н. МелешкоИспользование генетически модифицированных фидерных клеточных линий для экспансии естественных киллерных клеток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

А.А. Игнатова, Е.В. Сунцова, П.А. Жарков, Д.В. Фёдорова, И.А. Дёмина, В.В. Птушкин, Д.М. Полохов, А.В. Полетаев, Е.А. Серегина, А.А. Масчан, Г.А. Новичкова, М.А. ПантелеевХарактеризация функциональной активности тромбоцитов у детей и взрослых с хронической иммунной тромбоцитопенией на терапии ромиплостимом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

А.В. Козлов, Т.В. Юхта, И.В. Казанцев, Е.В. Морозова, К.В. Лепик, А.Г. Геворгян, Н.Б. Михайлова, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевЭффективность ниволумаба в терапии рефрактерных и рецидивирующих лимфопролиферативных заболеваний у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

С.А. Кузнецова, О.С. Федянина, А.О. Закирова, А.Е. Задорожная, Н.М. ДашкевичИсследование морфологии и цитохимической активности лейкоцитов костного мозга на клеточном биочипе как метод дифференциальной диагностики острого миелоидного лейкоза . . . . . . 117

С.А. Кузнецова, О.С. Федянина, А.А. Харченкова, А.О. ХарченковИсследование популяционного состава, морфологии и способности к пролиферации лимфоцитов гомогенизированных биоптатов нормальных лимфатических узлов . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

С.А. Кузнецова, О.С. Федянина, А.А. Харченкова, А.О. Харченков, А.Е. ЗадорожнаяИсследование клеточного состава и морфологии лимфоцитов доношенных и недоношенных новорожденных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

С.А. Кузнецова, А.Н. Хвастунова, Л.С. Аль-Ради, С.А. Луговская, У.Л. ДжулакянДифференциальная диагностика волосатоклеточного лейкоза при помощи клеточного биочипа . . . . 119

С.А. Кулева, С.В. Иванова, А.П. Карицкий, Д.А. ЗвягинцеваСтатистическое прогнозирование лимфомы Ходжкина у пациентов юношеского и подросткового возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

В.А. Лавриненко, Ю.Е. Марейко, Д.В. Прудников, Н.П. Кирсанова, Н.В. Минаковская, О.В. АлейниковаПрименение трансфузий донорских лимфоцитов для предотвращения рецидивов у детей с гемобластозами после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток . . . . . . . . . . 121

В.Г. Потапенко, М.Ю. Первакова, Е.А. Суркова, С.В. Лапин, А.К. Титов, О.П. Миронова, Н.Н. Петрова, Н.Ю. Черноокая, Н.В. Скоробогатова, Т.Г. Кулибаба, В.В. Козыро, И.А. Самородова, И.А. Скороход, Д.А. Чигинская, В.В. Рябчикова, З.Р. Рогова, О.В. Голощапов, И.П. Федуняк, А.В. Климович, А.М. Алексеев, Ю.А. Нестеров, М.С. Петрова, Н.А. Потихонова, Е.А. Карев, Е.В. Карягина, Е.С. Павлюченко, А.Н. Пантелеев, Н.В. МедведеваКлиническая, лабораторная характеристика и эффективность иммуносупрессивной терапии группы пациентов с вторичным гемофагоцитарным синдромом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Л.П. Привалова, С.В. Заборских, Е.А. АбрамоваОпыт применения методики длительного венозного доступа у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

13


13

Те

зи

сы

А.В. Пунько, В.А. Лавриненко, Ю.Е. МарейкоВлияние основного заболевания на динамику химеризма после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Г.Б. Сагоян, Е.А. Литвин, Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, С.Р. ВарфоломееваКоличественное определение концентрации 13-цис-Ретиноевой кислоты в плазме крови путем высокоэффективной жидкостной хроматографии с ультрафиолетовым детектором у детей с нейробластомой групп промежуточного и высокого риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Е.А. Сальникова, С.С. Озеров, А.П. Эктова, М.В. Рыжова, А.Г. Коршунов, А.В. Нечеснюк, А.А. Меришавян, С.В. Горбатых, Е.П. Ерега, А.П. Шапочник, А.Ф. Карелин, Э.В. Кумирова, А.Г. РумянцевМедуллобластомы у маленьких детей: прогноз в зависимости от современных представлений о факторах риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Л.Г. Сергеева, О.М. Целоусова, Е.А. Васкина, Е.В. Данилова, И.П. Татаурова, Н.В. ИсаеваОценка результатов лечения больных Т-клеточным вариантом острого лимфобластного лейкоза по протоколам ОЛЛ-МБ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

М.В. Стёганцева, В.А. Шинкевич, Е.М. Тумар, А.Н. МелешкоХимические и бактериальные носители для усиления иммуногенности ДНК-вакцин . . . . . . . . . . . . . . 127

Т.В. Шман, Е.П. Вашкевич, Ю.Е. Марейко, М.А. Матвеенко, А.А. Мигас, А.В. Алексейчик, Д.В. Прудников, Н.П. Кирсанова, Н.В. Минаковская, О.В. АлейниковаЗначение типирования KIR-генов донора при проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для пациентов с онкогематологическими заболеваниями . . . . . . 127

Н.Б. Юдина, И.В. Гребенникова, М.А. Соловьева, Г.В. Трубникова, М.В. Белянская, Е.А. Рябова, Ю.С. ОвчинниковаАнализ частоты заместительных гемотрансфузий эритроцитной массы и тромбоконцентрата у детей с различными онкологическими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

ПОБЕДИТЕЛИ ПРЕМИИ «ЗА ВЕРНОСТЬ ПРОФЕССИИ – 2018» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

14

2018

14


Те

зи

сы

13-цис-РК – 13-цис-Ретиноевая кислота123I-МЙБГ – метайодбензилгуанидин, меченный 123I

АА – апластическая анемия

АДБ – анемия Даймонда–Блекфена

АИКК – антиингибиторный коагулянтный комплекс

АККЛ – анапластическая крупноклеточная лимфома

АКП – анальгезия, контролируемая пациентом

АКР – адренокортикальный рак

Алло-ТГСК – аллогенная трансплантация гемопоэ-тических стволовых клеток

Алло-ТКМ – аллогенная трансплантация костного мозга

АПТВ – активированное парциальное тромбопла-стиновое время

АТГ – антитимоцитарный глобулин

Ауто-ТГСК – аутологичная трансплантация гемопоэ-тических стволовых клеток

АФ – анемия Фанкони

АФП – альфа-фетопротеин

АЧГ – абсолютное число гранулоцитов

БВ – брентуксимаб ведотин

БПВ – беспрогрессивная выживаемость

БРВ – безрецидивная выживаемость

БСВ – бессобытийная выживаемость

ВАО – врожденный ангионевротический отек

ВБП – выживаемость без прогрессирования

ВГН – возвратный гортанный нерв

ВГФС – вторичный гемофагоцитарный синдром

ВД – врожденный дискератоз

ВДПХТ – высокодозная полихимиотерапия

ВИ – взвешенные изображения

ВКЛ – волосатоклеточный лейкоз

ВКЛ-В – вариантная форма волосатоклеточного лейкоза

ВМО – воспалительная миофибробластическая опухоль

ВНТ – врожденные/наследственные тромбоцитопении

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

В-ОЛЛ – В-зрелый острый лимфобластный лейкоз

ВПВ – верхняя полая вена

ВПС – врожденный порок сердца

ВПШ – вентрикуло-перитонеальное шунтирование

ВТ – венозный тромбоз

ВЭЖХ-УФ – высокоэффективная жидкостная хроматография с ультрафиолетовым детектором

ГБ – гепатобластома

Гапло-ТГСК – гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ГКЛ – гистиоцитоз из клеток Лангерганса

ГО – генерализованный остеопетроз

ГС – геморрагический синдром

ГСК – гемопоэтические стволовые клетки

ГТ – гемотрансфузия

ГЦ – геморрагический цистит

ДВККЛ – диффузная B-крупноклеточная лимфома

ДИ – доверительный интервал

ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки сердца

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЕКК – естественные киллерные клетки

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗНО – злокачественные новообразования

ЗРО – злокачественные рабдоидные опухоли

ИГХ – иммуногистохимия

ИДЛ – инфузия донорских лимфоцитов

ИИТ – индукция иммунной толерантности

ИЛ – интерлейкин

ИСП-МС – масс-спектрометрия с индуктивно связанной плазмой

ИСТ – иммуносупрессивная терапия

ИТП – иммунная тромбоцитопения

ИТПП – иммунная тромбоцитопеническая пурпура

ИФН – интерферон

ИХПЛ – изолированная химиоперфузия легкого

ИХПП – изолированная химиоперфузия плевры

КИ – клинические исследования

КМ – костный мозг

КМН – костномозговая недостаточность

С П И С О К С О К Р А Щ Е Н И Й

15


15

Те

зи

сы

кПНГ – классическая пароксизмальная ночная гемоглобинурия

КР – клинические рекомендации

КТ – компьютерная томография

КЧР – кумулятивная частота рецидивов

КЭК – клиренс эндогенного креатинина

ЛАИФ – лейкоз-ассоциированный иммунофенотип

ЛБ – лимфома Беркитта

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛКМЗС – лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки

ЛЛ – лимфобластная лимфома

ЛПЗ – лимфопролиферативные заболевания

ЛТ – лучевая терапия

ЛУ – лимфатические узлы

ЛФД – липосомальная форма доксорубицина

ЛХ – лимфома Ходжкина

МАК – миелоаблативные режимы кондиционирования

МБ – медуллобластома

МДС – миелодиспластический синдром

МЙБГ – метайодбензилгуанидин

МК – миоэпителиальная карцинома

МКБ – Международная классификация болезней

МОБ – минимальная остаточная болезнь

МПЗ – миелопролиферативные заболевания

мРНК – матричная рибонуклеиновая кислота

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСК – мезенхимальные стволовые клетки

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

МТ – метрономная терапия

МЭО – модифицированный эллипсоидный объем

НБ – нейробластома

НМГ – низкомолекулярные гепарины

НПВ – нижняя полая вена

НХЛ – неходжкинская лимфома

ОАК – общий анализ крови

ОБП – органы брюшной полости

ОВ – общая выживаемость

ОГК – органы грудной клетки

OнеЛЛ – острый нелимфобластный лейкоз

ОЛ – острый лейкоз

ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ – острый миелоидный лейкоз

ОНП – околоносовые пазухи

ООГП – объемные образования грудной полости

ООК – остаточные опухолевые клетки

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОС – остеосаркома

ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютер-ная томография

ПАА – приобретенная апластическая анемия

ПВН – прогнозируемое время нормализации

ПДХ – полный донорский химеризм

ПИД – первичный иммунодефицит

ПК – периферическая кровь

ПКГО – полный клинико-гематологический ответ

ПКТ – прокальцитонин

ПМВККЛ – первичная медиастинальная В-крупно-клеточная лимфома

ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия

ПО – полный ответ

ПОН – полиорганная недостаточность

ПП – период полуэлиминации

ППР – полная продолжительная ремиссия

ПР – полная ремиссия

ПСКК – периферические стволовые клетки крови

ПСП – пресепсин

ПХТ – полихимиотерапия

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЦР-РВ – полимеразная цепная реакция в реальном времени

ПЦФ – проточная цитофлуориметрия

ПЭИ – полиэтиленимин

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РБ – Республика Башкортостан

РИК – режим кондиционирования со сниженной интенсивностью доз

РМС – рабдомиосаркома

РНК – рибонуклеиновая кислота

Р-Р – рефрактерное/рецидивирующее течение

РТПХ – реакция «трансплантат против хозяина»

РФ – Российская Федерация

РФП – радиофармпрепарат

СКМ – синдром Казабаха–Мерритта

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМТ – саркомы мягких тканей

СОД – суммарная очаговая доза

СРБ – С-реактивный белок

СРКТ – спиральная рентгеновская компьютерная томография

16

2018

16


Те

зи

сы

СХ – смешанный химеризм

СЮ – саркома Юинга

ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ТДЛ – трансфузия донорских лимфоцитов

ТК – тромбоконцентрат

ТКМ – трансплантация костного мозга

Т-ЛЛ – Т-лимфобластная лимфома

ТРКФ – тартрат-резистентная кислая фосфатаза

УДД – уровень достоверности доказательств

УЗДГ – ультразвуковая доплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

УУР – уровень убедительности рекомендаций

ФАТ – функциональная активность тромбоцитов

ФК – фидерные клетки

ХМЛ – хронический миелоидный лейкоз

ХТ – химиотерапия

ЦВД – центральный венозный доступ

ЦВК – центральный венозный катетер

ЦНС – центральная нервная система

ЧО – частичный ответ

ЧР – частичная ремиссия

ЭМ – эритроцитная масса

ЭП – эпендимома

ЭхоКГ – эхокардиография

ЭЭГ – электроэнцефалограмма

ЮММЛ – ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

ABL – тирозинкиназа Абельсона

AUC (area under the curve) – площадь под кривой

COG (Children’s Oncology Group) – Детская онколо-гическая группа

DLI – донорские лимфоциты

ETMR (Embryonal Tumor With Multilayred Rosettes) – эмбриональная опухоль с многослойными розетками

EU-RHAB (European Rhabdoid Registry) – Европей-ский регистр рабдоидных опухолей

FISH (fluorescence in situ hybridization) – флуорес-центная гибридизация in situ

HRG (high-risk group) – группа высокого риска

IDRF (Image Defined Risk Factors) – факторы риска, определяемые при визуализации

ImRG (intermediate risk group) – группа промежуточ-ного риска

IMRT – радиационная терапия модулированной интенсивности

INRG (International Neuroblastoma Risk Group) – Международная группа по изучению нейробластомы

INSS (International Neuroblastoma Stage System) – Международная система стадирования нейробластомы

KIR (killer Ig-like receptor) – ингибиторные киллер-ные иммуноглобулин-подобные рецепторы

LGG (low grade glioma) – глиомы низкой степени злокачественности

MLPA (Multiple Ligation Probe Amplification) – мно-жественная лигазно-зависимая амплификация

MSTS (Musculoskeletal Tumor Society) – Общество по борьбе с опухолями опорно-двигательного аппарата

NGS (Next-Generation Sequencing) – секвенирование нового поколения

PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) – синдром задней обратимой энцефалопатии

PRETEXT (Pre-Treatment Extent of Disease) – распро-странение опухоли перед лечением

SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) – Программа Национального института рака «Течение, распространенность и исходы злокачественных новообразований»

SIOP (International Society of Paediatric Oncology) – Международное общество детской онкологии

SRG (standard risk group) – группа стандартного риска

TLCRR (tumor to liver count rate ratio) – отношение скорости роста опухоли к объему печени

TNM (tumor, nodus, metastasis) – Международная классификация стадий злокачественных новообразо-ваний

TRAP (Thrombin Receptor Agonist Peptide) – пептид, активирующий рецептор тромбин

TRD (treatment-related death) – смерть, связанная с лечением

UPR (unfolded proteins response) – стрессовый ответ клетки на несвернутые белки

17


17

Ра

зд

ел

I

Тезис № 583

50 лет детской гематологической службе города Санкт-Петербурга

Э.Г. Бойченко1, Л.С. Зубаровская2, Е.В. Семенова2, М.Б. Белогурова3, Н.Е. Соколова1, С.А. Кулева4,

Ю.В. Диникина5, К.И. Пшеничная6, Т.А. Андреева7, Б.В. Афанасьев2

1СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 1», Санкт-Петербург; 2Научно-исследовательский институт детской

гематологии, онкологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-

Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России; 3ГБУЗ «Санкт-

Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи

(онкологический)»; 4ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова»

Минздрава России, Санкт-Петербург; 5ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова»

Минздрава России, Санкт-Петербург; 6СПб ГБУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей»,

Санкт-Петербург; 7Городской центр по лечению гемофилии, СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 37», Санкт-Петербург

Актуальность. Создание эффективной структуры оказания медицинской помощи, охватывающей все зве-нья лечебно-диагностического процесса и организацию проведения альтернативных методов лечения, является чрезвычайно важным при оказании помощи детям с онкологической и гематологической патологией.

Цели и задачи – улучшение качества оказания ме-дицинской помощи детям с онкогематологическими заболеваниями.

Материалы и методы. В 2017 г. в Санкт-Петербурге отмечался 50-летний юбилей организации детской ге-матологической службы. Первое специализированное детское гематологическое отделение в г. Ленинграде (ныне – Санкт-Петербург) было открыто в 1967 г. Представлены основные этапы становления гематоло-гической службы в Санкт-Петербурге.

Результаты и обсуждение. За прошедшие годы в го-роде с населением более 5 млн человек сложилась уни-кальная сеть учреждений, позволяющая оказывать высококвалифицированную помощь детям с гемато-логическими заболеваниями практически по всем на-правлениям: 7 лечебно-диагностических подразделе-ний, емкость которых составляет 180 коек. Благодаря внедрению новых терапевтических подходов стало возможным излечивать большинство детей со злока-чественными заболеваниями крови.

Многие чрезвычайно важные для детской гемато-логии-онкологии события впервые в России произошли в Ленинграде–Санкт-Петербурге: для лечения детей с приобретенной апластической анемией (ПАА) стали применять протоколы высокодозной терапии анти-лимфоцитарным иммуноглобулином и метилпредни-золоном; в 1991 и 1992 гг. были выполнены аллогенные трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) детям с острыми лейкозами (ОЛ), а в 1997 г. было открыто первое университетское отделение трансплантации костного мозга (ТКМ) для детей;

Раздел I

ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМНОЙ РАБОТЫ В ОБЛАСТИ ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ-ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ, ВКЛЮЧАЯ РАЗРАБОТКУ ПОРЯДКОВ, СТАНДАРТОВ И КЛИНИЧЕСКИХ

РЕКОМЕНДАЦИЙ, РАВНО КАК И ВОПРОСЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО И КАДРОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ. ПРИМЕНЕНИЕ

ИНФОРМАЦИОННЫХ И ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПОДГОТОВКЕ КАДРОВ, СОЗДАНИЕ ЕДИНОГО

РЕГИСТРА СПЕЦИАЛИСТОВ И ПЛАНА МЕРОПРИЯТИЙ

18

2018

18


Ра

зд

ел

I

с 2012 г. проводится активная работа по созданию на-ционального Регистра доноров костного мозга. Диаг-ностическое исследование с метайодбензилгуаниди-ном (МЙБГ) при нейробластоме (НБ) у детей было впервые внедрено в практику в отделении детской он-кологии/гематологии Городской клинической больни-цы № 31. Здесь же впервые в России и СНГ начато фер-ментозаместительное лечение болезни Гоше у детей.

Выводы. На сегодняшний день в Санкт-Петербур-ге оказание медицинской помощи детям с онкогема-тологической патологией осуществляется на самом высоком уровне: представлен практически весь спектр возможностей лечения, имеется несколько подразде-лений, которые работают по единым программам ди-агностики и терапии, что дает возможность практиче-ского осуществления преемственности в проведении лечения, в том числе и при переводе детей во взрослую сеть по достижении ими 18 лет.

Тезис № 531

Роль высокодозной полихимиотерапии с аутологичной трансплантацией костного мозга

в лечении злокачественных опухолей центральной нервной системы

у детей и молодых взрослых

А.Г. Геворгян1, П.С. Толкунова1, И.В. Казанцев1, Е.В. Морозова1, Т.В. Юхта1, А.В. Козлов1,

Т.В. Андреева1, С.А. Сафонова1, Ю.А. Пунанов1, Л.С. Зубаровская1, О.Г. Желудкова2, Б.В. Афанасьев1

1НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России;

2ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва

Актуальность. Опухоли центральной нервной сис-темы (ЦНС) занимают 2-е место по частоте среди онко-логических заболеваний у детей и подростков. В группе неблагоприятного прогноза 5-летняя общая выживае-мость (ОВ) не превышает 30 %.

Цели и задачи – исследование эффективности ис-пользования высокодозной полихимотерапии (ВДПХТ) с аутологичной ТГСК (ауто-ТГСК) у больных высокой группы риска.

Материалы и методы. С 2008 по 2018 г. в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой 104 пациентам с опухолями ЦНС,

получившим инициально операцию и индукционную химиолучевую терапию, со следующими диагнозами: медуллобластома (МБ) (n = 68), эмбриональная опухоль без уточнения (n = 12), герминативно-клеточная опу-холь (n = 9), пинеобластома (n = 6), атипичная терато-идно-рабдоидная опухоль (n = 3), хориокарцинома (n = 1), эмбриональная опухоль с многослойными ро-зетками (ETMR) (n = 5), была проведена однократная или тандемная ВДПХТ с ауто-ТГСК. На момент прове-дения ВДПХТ 52 пациента находились в полной ремис-сии (ПР), 45 – в частичной ремиссии (ЧР), у 5 больных отмечалась стабилизация заболевания. При однократ-ной ауто-ТГСК (n = 63) использовался следующий ре-жим кондиционирования: цисплатин, ифосфамид, это-позид; тиотепа, карбоплатин и этопозид или тиотепа, темозоломид. При тандемной трансплантации (n = 39) – карбоплатин, этопозид с интравентрикулярным/интра-текальным введением метотрексата; тиотепа, циклофос-фамид с интравентрикулярным/интратекальным вве- дением метотрексата.

Результаты и обсуждение. Средний срок наблюдения составил 41 (5–202) мес. Средний день приживления трансплантата – Д+17 (8–86). У 4 из 5 пациентов, нахо-дившихся в стабилизации заболевания на момент ВДПХТ, было отмечено прогрессирование в течение 8 мес после ауто-ТГСК. У 26 из 97 больных, находив-шихся на момент ауто-ТГСК в ПР или ЧР, развился ре-цидив заболевания в срок от 1 до 24 мес после ВДПХТ. Остальные пациенты (n = 71) сохраняют ПР и ЧР на фоне поддерживающего лечения. Кумулятивная часто-та рецидива (КЧР) за 10 лет составила 55 % (95 % дове-рительный интервал (ДИ) 16–79). Использованные режимы ВДПХТ характеризовались приемлемой ток-сичностью. Осложнения IV степени (классификация Common Toxicity Criteria, 2014) по различным органам и системам наблюдались в 14 % случаев. Кумулятивная частота трансплантационной летальности – 7 % (95 % ДИ 1–33). Десятилетняя ОВ в обеих группах пациентов составила 54 %, безрецидивная выживаемость (БРВ) – 45 %. Пациенты старшей возрастной группы имели ОВ 59 %, младшей возрастной группы – 49 % (р = 0,015). ОВ больных с МБ (57 %) и другими эмбриональными опу-холями (62 %) была выше, чем у пациентов с гермина-тивно-клеточными опухолями (16 %), р = 0,22.

Выводы. ВДПХТ с ауто-ТГСК для пациентов груп-пы высокого риска с опухолями ЦНС обладает прием-лемой токсичностью и потенциально способна улуч-шить результаты лечения детей, находящихся в ПР или ЧР. Применение ВДПХТ в качестве «терапии спасения» при химиорезистентных формах заболевания неэффек-тивно.

19


19

Ра

зд

ел

I

Тезис № 619

Анальгезия, контролируемая пациентом, как метод,

способствующий сохранению частичного или полного

энтерального питания у детей с мукозитом желудочно-кишечного

тракта после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Е.В. Гончарова, М.А. Кондрашов, О.А. Иванова, И.Е. Заводова, М.А. Кучер, И.В. Портнягин,

М.П. Богомольный, А.Ю. Соколов, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев

НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Актуальность. Мукозит является частым осложне-нием после ТГСК и развивается в 20–40 % случаев. Кли-ническими проявлениями могут быть эрозивно-язвен-ные поражения слизистой ротовой полости и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), степень тяжести которых зависит от вида и дозы цитостатических препа-ратов, степени санации ротовой полости, общесомати-ческого состояния пациента и сроков восстановления гемопоэза. Как правило, мукозит сопровождается тош-нотой, рвотой, болью в ротовой полости и пищеводе, что приводит к снижению объемов потребляемого есте-ственного питания и жидкости, белково-энергетиче-ской недостаточности, повышает риск инфекционных осложнений, кровотечений и существенно снижает ка-чество жизни. Такие пациенты нуждаются в постоянном обезболивании, для обеспечения которого чаще всего применяются наркотические анальгетики. При этом выбор конкретного препарата зависит от его переноси-мости и интенсивности боли. Так как потребность в опи-оидных анальгетиках может варьировать в зависимости от клинической ситуации и индивидуальной чувстви-тельности, связанной с генетически обусловленными факторами, для достижения оптимального режима дози-рования в условиях нашего стационара используется ме-тодика анальгезии, контролируемой пациентом (АКП).

Цели и задачи – оценить эффективность АКП в со-хранении естественного энтерального питания при му-козите у детей после ТГСК.

Материалы и методы. В исследование включен 41 пациент с мукозитом ЖКТ II–IV степени, сопрово-ждавшимся болевым синдромом, при котором отмеча-лось ограничение приема пищи и жидкости. Медиана возраста составила 7,5 (0,9–17) года. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я – возраст от 0,9 до 6 лет (n = 20), 2-я – от 7 до 17 лет (n = 21) соответственно. Степень тяжести мукозита определялась согласно шка-ле токсичности Всемирной организации здравоохране-ния (ВОЗ). Интенсивность боли оценивалась по пове-денческой, вербальной, визуальной аналоговой или нумерической шкалам, а также по шкале мимической оценки боли Вонга–Бейкера в зависимости от психиче-ских возможностей пациента. В целях купирования бо-ли использовали наркотические анальгетики трамадол, морфин или фентанил с учетом интенсивности и переносимости болевых ощущений. Препараты вво-дились внутривенно по методике АКП. Средняя дли-тельность наблюдения анестезиологической службой пациентов обеих групп составила 7 (3–14) сут.

Результаты и обсуждение. На момент начала кура-ции анестезиологом медиана интенсивности базовой боли составляла 3 (0–8) балла в 1-й группе, медиана интенсивности прорывной боли – 5 (2–8) баллов. Во 2-й группе медиана интенсивности базовой боли была 4,5 (2–8) балла, прорывной боли – 6 (2–10) баллов. В 1-й группе 20 % (n = 4) пациентов не отказывались от приема твердой пищи, а 50 % (n = 10) – от приема жидкости. Во 2-й группе эти показатели составляли 19 % (n = 4) и 57 % (n = 12) соответственно. После под-бора терапии методом АКП, независимо от степени повреждения слизистой, медианы интенсивности ба-зовой/прорывной болей составили 2/4 и 2,5/4,5 баллов в 1-й и 2-й группах соответственно. Возможность при-ема жидкости сохранилась у 65 % (n = 13) пациентов в 1-й группе и у 62 % (n = 13) – во 2-й. Твердую пищу могли принимать 30 % (n = 6) пациентов в 1-й группе и 29 % (n = 6) – во 2-й.

Выводы. АКП позволяет индивидуализировать анальгетическую терапию, в том числе выбор препарата и его эффективную дозу, что позволяет в более короткие сроки достигать удовлетворительного уровня купирова-ния боли и сохранить частичное или полное энтераль-ное питание.

20

2018

20


Ра

зд

ел

I

Тезис № 504

Клинические рекомендации как инструмент повышения качества

медицинской помощи

М.Ю. Рыков1, В.В. Омельяновский2, О.А. Сухоруких2

1Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии ФГБУ «Национальный медицинский

исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва; 2ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава

России, Москва

Актуальность. Клинические рекомендации (КР) – это систематически разрабатываемые документы, целью которых является поддержка принятия решений пра-ктикующим врачом и пациентом для обеспечения над-лежащей медицинской помощи в конкретной клиниче-ской ситуации. Главным принципом их разработки является положение о том, что принятие решений о применении тех или иных медицинских технологий должно быть основано на комплексном анализе всех имеющихся научных доказательств, оценке их эффек-тивности и безопасности.

Цели и задачи – формирование единой методологии оценки уровней достоверности доказательств (УДД) и уровней убедительности рекомендаций (УУР) при раз-работке и актуализации КР.

Материалы и методы. Специалистами общероссий-ской общественной организации «Российское общество детских онкологов» разработаны 13 КР по лечению де-тей с солидными опухолями.

Результаты и обсуждение. Тезисы-рекомендации в КР должны сопровождаться ссылкой на источник ли-тературы с указанием УДД и УУР данного тезиса-реко-мендации в соответствии с едиными шкалами. Для реализации обозначенных задач по каждому тезису-ре-комендации должен быть выполнен отдельный систе-матический обзор доказательств эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, включаю-щий следующие этапы: 1) определение критериев пои-ска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинско-го вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации; 2) систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определенными ранее критериями; 3) определение УДД и УУР на основании результатов систематического поиска и отбора публикаций о КИ. Следует отметить, что для тезисов-рекомендаций, отно-сящихся к сбору жалоб и анамнеза пациента, физикаль-ному осмотру пациента, а также характеризующих ор-ганизацию медицинской помощи (организацию медицинского процесса), введено использование поня-

тия «сложившаяся клиническая практика» (англ. good practice point, GPP) в случае, если для данного тезиса-рекомендации отсутствуют доказательства, полученные на основании результатов систематического поиска и отбора КИ. При разработке КР оценка УДД и УУР проводится на основании единых шкал (для диагности-ческих вмешательств и лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств соответственно). Оценка УДД и УУР на основании результатов система-тического поиска и отбора публикаций о КИ проводит-ся последовательно в 2 этапа: 1) определение УДД на основании найденных по итогам систематического по-иска КИ наиболее высокого дизайна (дизайна КИ, обеспечивающего наиболее достоверные доказательст-ва) в соответствии с едиными для Российской Федера-ции (РФ) шкалами; 2) определение УУР на основании КИ наиболее высокого дизайна, использованных при оценке УДД, и в соответствии с едиными для РФ шка-лами. Тезисы-рекомендации могут носить как положи-тельный (рекомендовать вмешательство), так и отрица-тельный характер (не рекомендовать вмешательство). Формулирование тезисов-рекомендаций, носящих от-рицательный характер, и их интерпретация осуществ-ляются в соответствии с теми же принципами, что и для положительных рекомендаций.

Выводы. Лечение детей с онкологическими забо-леваниями осуществляется в медицинских организа-циях различных уровней и требует привлечения врачей разных специальностей. Это объясняет целесообраз-ность внедрения и систематического совершенствова-ния КР по лечению пациентов данной группы в целях повышения уровня подготовки специалистов и обес-печения преемственности в оказании медицинской помощи.

Тезис № 612

Осложнения эндопротезирования при опухолях костей у детей

К.Ф. Савлаев1, Н.М. Иванова1, А.В. Петриченко1, М.Ю. Щупак2, Т.А. Шароев1

1ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Департамента здравоохранения г. Москвы»; 2ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62

Департамента здравоохранения г. Москвы»

Актуальность. Эндопротезирование при опухолях у детей улучшает качество жизни и социальную адап-тацию маленьких пациентов, осложнения после эндо-протезирования являются до конца не изученной про-блемой.

Цели и задачи – улучшение результатов лечения детей со злокачественными опухолями путем эндопро-

21


21

Ра

зд

ел

I

тезирования в целях сохранения конечности и улучше-ния качества жизни.

Материалы и методы. В Научно-практическом цен-тре специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого эндопротезы применяют-ся при органосохраняющем лечении у детей, страдаю-щих опухолями, с 2010 г. В указанный период имплан-тировано 22 эндопротеза 21 пациенту – 14 мальчикам и 7 девочкам в возрасте от 4 до 17 лет (средний возраст – 11 лет). Костные саркомы были у 18 пациентов: в 14 случаях была диагностирована остеосаркома (ОС), в 4 случаях – саркома Юинга (СЮ), у 1 пациента вы-явлена хондросаркома, 1 больной страдал светлокле-точным раком почки с метастазом в проксимальный отдел левой плечевой кости, у 1 ребенка был метастаз ангиосаркомы печени в дистальный отдел бедренной кости. Поражение проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости было у 8 пациентов, у 2 детей отмечалось тотальное поражение большеберцовой ко-сти, у 2 – тотальное поражение бедренной кости, 3 больных были с поражением проксимального эпиме-тадиафиза плечевой кости, 2 – с поражением прокси-мального эпиметадиафиза бедренной кости, 4 ребен-ка – с поражением дистального эпиметадиафиза бедренной кости. Растущие эндопротезы имплантиро-ваны 12 пациентам от 4 до 15 лет, из них 9 имплантов не требовали дополнительного хирургического вмеша-тельства для дистракции, которая осуществлялась за счет воздействия электромагнитного поля.

Результаты и обсуждение. В настоящее время 2 па-циента погибли от метастазов и прогрессирования бо-лезни, 19 живы и находятся в ремиссии. У 1 больного отмечалась нестабильность дистальной ножки эндо-протеза, что потребовало ее ревизии и фиксации. У 4 детей с поражением проксимального эпиметадиа-физа большеберцовой кости наблюдалась нейропатия большеберцового нерва и контрактура суставов. У 1 ребенка с тотальным эндопротезированием бедрен-ной кости отмечено поверхностное инфицирование эндопротеза, купированное консервативно. У 1 боль-ного после тотального эндопротезирования бедренной кости выявлен вывих головки эндопротеза, который потребовал дополнительного эндопротезирования вер-тлужным компонентом. У 2 детей имелся некроз кож-ных лоскутов послеоперационной раны, устраненный пластическим вмешательством. У 2 больных с пораже-нием проксимального эпиметадиафиза большеберцо-вой кости развилась перипротезная инфекция с обра-зованием свищей, что потребовало удаления эндопротеза, установки временного спейсера. В конеч-ном итоге пришлось провести ампутацию конечности.

Выводы. Органосохраняющее лечение путем эндо-протезирования представляет собой приоритетное на-правление в педиатрической онкоортопедии, что су-щественно повышает качество жизни пациентов, имеет большое значение с деонтологических и соци-альных позиций, и должно выполняться в специали-зированных клиниках. Наиболее часто осложнения наблюдаются после эндопротезирования проксималь-ного отдела голени, среди которых наиболее неблаго-приятные – инфекционные.

22

2018

22


Ра

зд

ел

II

Тезис № 530

Синдром Неймеген у детей в Рязанской области

А.Г. Безнощенко1, О.С. Зацаринная2, С.Н. Дронова1, М.С. Юдакова1

1ГБУ РО «Областная детская клиническая больница им. Н.В. Дмитриевой», Рязань; 2ФГБОУ ВО «Рязанский

государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Актуальность. Синдром Неймеген – это синдром хромосомной нестабильности, который характеризу-ется комбинированным первичным иммунодефицитом (ПИД), микроцефалией и высокой предрасположен-ностью к развитию злокачественных новообразований (ЗНО). Сохраняется актуальность популяционных ис-следований редких заболеваний, при которых много-кратно возрастает частота рака.

Цели и задачи – оценить частоту развития и харак-тер ЗНО у детей с синдромом Неймеген в Рязанской области за период с 1996 по 2017 г.

Материалы и методы. В период с 1996 по 2017 г. в Рязанской области диагноз «синдром Неймеген» был установлен у 5 детей. Средний возраст верификации диагноза составлял 8,2 ± 1,46 года (медиана – 7 лет). Поводом для постановки диагноза у 3 детей было раз-витие злокачественного опухолевого заболевания и у 2 пациентов – частые рецидивирующие инфекции.

У всех больных имелись основные черты фенотипа синдрома Неймеген, нарушения иммунограммы и ди-агноз был подтвержден выявлением мутации в гене NBS1.

Результаты и обсуждение. Развитие ЗНО у наших пациентов с синдромом Неймеген наблюдалось в 4 случаях (80 %): у 2 больных – Т-лимфобластная лимфома (Т-ЛЛ) и по 1 случаю – периферическая Т-клеточная лимфома и диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома (ДВККЛ). Средний воз-раст развития злокачественной опухоли составлял 9,3 ± 1,65 года (медиана – 9,5 года). Среди пациен-тов, сочетающих синдром Неймеген и ЗНО, у 2 детей отмечалось развитие второй опухоли: у 1 больного с Т-ЛЛ через 1 год была диагностирована аденокар-цинома желудка и у 1 пациента с ДВККЛ через 1 год была обнаружена недифференцированная опухоль селезенки. А также у 1 больного с Т-ЛЛ через 6 лет отмечено развитие рецидива/второй опухоли – острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ). Среди детей, течение синдрома Неймеген у которых было ослож-нено ЗНО, жив на настоящий момент 1 пациент в возрасте 17 лет.

Выводы. 1. У детей с синдромом Неймеген в Рязан-ской области отмечена высокая частота развития зло-качественных опухолевых заболеваний. 2. Все ЗНО у наших пациентов с синдромом Неймеген были пред-ставлены неходжкинскими лимфомами (НХЛ). 3. На-ми показан высокий уровень неблагоприятного исхода злокачественной опухоли у детей с синдромом Нейме-ген.

Раздел I I

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ

В РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И СТРАНАХ СНГ , А ТАКЖЕ РАЗВИТИЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

В ДАННОЙ ОБЛАСТИ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИНЦИПЫ РЕГИСТРАЦИИ И МОНИТОРИНГА ПАЦИЕНТОВ В ДЕТСКОЙ

ГЕМАТОЛОГИИ-ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ)

23


23

Ра

зд

ел

II

Тезис № 647

Эпидемиологическое наблюдение за детьми, излеченными от

злокачественных новообразований

С.А. Гельфер, Е.В. Жуковская, А.Ф. Карелин, И.Р. Минулин, М.И. Филиппова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии

им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва

Актуальность. Накопление популяционных данных о распространенности ЗНО у детей и подростков было основано в России на основе учета стандартных эпиде-миологических переменных: заболеваемость, смерт-ность, выживаемость и т. п. После окончания лечения пациенты имеют многообразные отклонения в физиче-ском и психическом состоянии здоровья. Но не менее важным, чем накопление данных о частотных характе-ристиках онкологического процесса, является органи-зация изучения возможностей реабилитации.

Цели и задачи – анализ апробации методики рас-чета рисков развития поздних токсических эффектов противоопухолевой терапии у пациентов лечебно-ре-абилитационного научного центра «Русское поле» ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Мин-здрава России.

Материалы и методы. Чтобы пациент получал эф-фективную реабилитацию, важно понимать возможные отдаленные последствия от проведенного лечения. В связи с этим в нашем реабилитационном центре идет отработка метода сбора информации о проведенном лечении: дозах и характере лучевой терапии (ЛТ) и ПХТ, хирургического вмешательства и осложнениях в ходе лечения для формирования заключения о возможных отдаленных последствиях и их характере. В рамках меж-дународного сотрудничества с госпиталем Святого Иуды (США) в 2017 г. сотрудники ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России подготовили русскоязычную версию Рекомендаций Детской онколо-гической группы (Children’s Oncology Group (COG) Long-Term Follow-up (LTFU) Guidelines Summary of Cancer Treatment, версия 4.0, 2013). Для стандартизации данных разработан бланк выписки из истории болезни пациента, перенесшего онкологическое заболевание. Данный бланк есть на сайте НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, он нужен для направления больных на реаби-литацию. Врачи из региональных клиник имеют воз-можность заполнять его в Word и присылать на врачеб-ную комиссию для оценки возможности реабилитации в ЛРНЦ «Русское поле». Проанализированы качество заполнения 30 выписок за период с сентября по декабрь 2017 г. и организационные преимущества разработанной

документации для оптимизации реабилитации пациен-тов. Перечень выписок формировался путем простой случайной выборки.

Результаты и обсуждение. Поскольку без расчета ку-мулятивных доз ПХТ, суммарных доз и характера ЛТ и локализации оперативного вмешательства невозмож-но спрогнозировать возможные риски, то этим разделам уделяется особое внимание. На основании заполненной выписки с места жительства с помощью ключей по всем разделам, содержащихся в руководстве, возможно фор-мировать заключение о рисках возникновения поздних токсических эффектов. Из 30 включенных в выборку выписок 21 была подготовлена непосредственно врача-ми-онкологами/гематологами, сотрудниками специа-лизированных центров. В 12 из них содержалась запра-шиваемая информация в полном объеме. Для пациентов к моменту поступления на реабилитацию уже сформи-рован план обследования и программа реабилитации с особым вниманием к органам-мишеням, учитывая возможные поздние токсические эффекты противоопу-холевой терапии. Диагностический период у этих паци-ентов был на 3–4 дня короче, чем у тех, чьи выписки были заполнены не полностью. На данном этапе завер-шается создание программного обеспечения для фор-мирования автоматизированного заключения рисков развития токсических осложнений с учетом результатов реабилитации в ЛРНЦ «Русское поле».

Выводы. Промежуточные результаты адаптирован-ной инновационной методики эпидемиологического мониторирования токсических эффектов демонстриру-ют ее хорошую воспроизводимость и эффективность.

Тезис № 644

Заболеваемость и смертность при острых лейкозах у детей

от 0 до 17 лет в Северодвинске за период 2004–2016 гг.

Н.А. Григорьева, А.С. Куликов, И.А. ТурабовГБУЗ АО «Архангельская областная детская клиническая

больница им. П.Г. Выжлецова»

Актуальность. В структуре заболеваемости онколо-гической патологией у детей лейкозы составляют 38–40 %: на ОЛЛ приходится 80 %, на острый нелимфобластный лейкоз (ОнеЛЛ) – 15–17 %. У детей в РФ заболевае-мость ОЛ (лейкемиями) составляет около 4,0 на 100 тыс. человек в год, в Архангельской области этот показатель колеблется от 1,53 до 4,0 на 100 тыс. детского населения в год в исследуемом периоде. Существует несколько предпосылок к возникновению ОЛ у детей: генетиче-ские и наследственные факторы, вирусная теория, эко-логические факторы (радиационное излучение, хими-

24

2018

24


Ра

зд

ел

II

ческие вещества). В экологическом плане Северодвинск можно отнести к проблемной территории. В основе экологических проблем города лежат как его северное географическое положение, так и наличие в нем круп-нейших атомных объектов предприятий судостроитель-ного и судоремонтного комплекса, вероятно, ухудшаю-щих радиационный фон.

Цели и задачи – рассчитать и проанализировать по-казатели заболеваемости, смертности при ОЛ у детей в возрасте от 0 до 17 лет, проживающих в Северодвинске, за 12-летний период (с 2004 по 2016 г.) и сравнить их с таковыми по Архангельской области.

Материалы и методы. Анализ проведен ретроспек-тивно на базе данных архива медицинской документации ГБУЗ АО «АОДКБ им. П.Г. Выжлецова». Полученные данные обрабатывались с помощью общепризнанных статистических методов и показателей.

Результаты и обсуждение. Проведен ретроспектив-ный анализ заболеваемости, смертности и 5-летней ОВ при ОЛ у детей в возрасте от 0 до 17 лет в Северодвинс-ке за 12-летний период (с 2004 по 2016 г.). Всего за пе-риод наблюдения было зарегистрировано 20 случаев ОЛ. Из них 18 (90 %) приходится на ОЛЛ и 2 (10 %) – на ОнеЛЛ. Заболевание было зарегистрировано в 5 (25 %) случаях у девочек и в 15 (75 %) – у мальчиков (соотно-шение 1:3). Среднегодовые показатели заболеваемости составили: для всех ОЛ – 0,65 ± 0,02; для ОЛЛ – 0,56 ± 0,016; для ОнеЛЛ 0,063 ± 0,001 на 100 тыс. детского на-селения. Наибольшая заболеваемость ОЛ была зареги-стрирована в 2013 г. и составила 1,8 на 100 тыс. детского населения, а наименьшая – в 2006, 2008, 2009, 2011 гг., когда не было выявлено случаев ОЛ. Среднегодовой по-казатель смертности от ОЛ составил 0,126 ± 0,03 на 100 тыс. детского населения (все пациенты с ОЛЛ). Наи-больший показатель смертности в динамике за наблю-даемый период составил 0,121 на 100 тыс. детского населения в 2005 г. Пятилетняя ОВ при ОЛ составляет 51,8 ± 2,8 %.

Выводы. Среднегодовой показатель заболеваемости ОЛ в Северодвинске оказался значительно ниже обще-российского и показателя по Архангельской области, что позволяет осторожно предположить отсутствие зна-чимости влияния атомного кораблестроения на риск возникновения ОЛ. В структуре заболеваемости соот-ношение ОЛЛ к острому миелоидному лейкозу (ОМЛ) составило 9:1, что сопоставимо с данными литературы. Смертность от ОЛЛ оказалась выше, чем от ОнеЛЛ, по данным исследования, вероятно, из-за малой выборки и редкости возникновения в ней ОнеЛЛ. Пятилетняя ОВ детей с ОЛ в Северодвинске получилась меньшей в сравнении со среднестатистическими данными: РФ – 80 %, Архангельская область – 72,3 %. Причиной этого может являться малый объем выборки и неболь-шой период наблюдения (более половины пациентов не достигли 5-летнего рубежа наблюдения).

Тезис № 565

Высокая частота венозных тромбозов у детей и подростков

с лимфомой Ходжкина

Д.А. Евстратов, П.А. Жарков, Н.В. МяковаФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»

Минздрава России, Москва

Актуальность. Венозные тромбозы (ВТ) у пациен-тов со ЗНО могут вызвать нарушение тайминга тера-пии, проблемы с венозным доступом и ухудшить каче-ство жизни.

Цели и задачи – в данном исследовании мы проана-лизировали частоту ВТ у детей и подростков с лимфо-мой Ходжкина (ЛХ) и попытались выявить факторы риска.

Материалы и методы. Мы проанализировали меди-цинские данные 58 пациентов в возрасте до 18 лет с первичной ЛХ, которые получали терапию в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с 1 января 2013 по 1 сен-тября 2016 г. Все больные лечились по протоколу GPOH-HD-2002. Все случаи ВТ были подтверждены ультразвуковой доплерографией (УЗДГ) сосудов, или эхокардиографией (ЭхоКГ), или мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ) с контрастным усилением. Скрининг на асимптоматический тромбоз проводился всем пациентам перед постановкой или уда-лением центрального венозного катетера (ЦВК). Все больные имели ЦВК. В качестве предрасполагающих к развитию тромбоза факторов исследовались: пол, воз-раст, стадия, наличие В-симптомов, массивная опухоль в средостении, терапевтическая группа. Различия меж-ду группами оценивались методом χ2 с поправкой Йетса, где необходимо – с использованием программного обеспечения The R Project, (The R Foundation, Австрия). За значимые различия принимали значения р < 0,05.

Результаты и обсуждение. В исследование были включены 58 пациентов до 18 лет с первичной ЛХ. У 12 (20,7 %) был диагностирован ВТ. Тромбоз был симптоматическим в 41,7 % (n = 5) случаев. Чаще ВТ были диагностированы в бассейне верхней полой вены (ВПВ) – 66,7 % (n = 8), реже в бассейне нижней полой вены (НПВ) – 16,7 % (n = 2). У 1 пациента ВТ был в правом предсердии и у 1 больного – комбинирован-ный ВТ в бассейне ВПВ и НПВ. У 1 пациента с ВТ в НПВ было 2 эпизода тромбоэмболии легочной арте-рии. Медиана времени от начала лечения до диагности-ки ВТ составила 42 (0–365) дня. Интересно, что симп-томатические ВТ были диагностированы значительно раньше (медиана – 14 дней), чем асимптоматические (медиана – 75 дней), р = 0,009. Ни один из анализируе-мых факторов не имел влияния на развитие ВТ за

25


25

Ра

зд

ел

II

исключением терапевтической группы. Она имеет не-значительное влияние на развитие ВТ, р = 0,053. В 1-й терапевтической группе в нашем исследовании не было зарегистрировано ни одного случая ВТ. Из всех больных с ВТ 8 получали терапию низкомолекулярным гепари-ном (НМГ). Два пациента – терапию НМГ и затем ри-вароксабаном. Данных о лечении 2 больных с ВТ нет. У 11 (91,7 %) пациентов ВТ полностью реканализиро-вался, у 1 больного – частично. Посттромботический синдром развился у 3 (25 %) пациентов. Больших кро-вотечений на фоне терапии антикоагулянтами зареги-стрировано не было.

Выводы. ВТ является частым осложнением ЛХ. Не-обходимо проведение исследования эффективности первичной тромбопрофилактики у детей и подростков с ЛХ.

Тезис № 514

Эпидемиология острого миелобластного лейкоза на

территории Курганской области (2008–2017)

Н.А. КомогороваГБУ «Курганская областная детская клиническая больница

им. Красного Креста»

Актуальность. ОМЛ – это гетерогенная группа зло-качественных заболеваний гемопоэтической ткани, при которых происходит клональная экспансия аномальных предшественников миелопоэза в костном мозге (КМ), крови, печени, селезенке и значительно реже в некро-ветворных органах. ОМЛ составляет около 15–20 % ОЛ у детей. По литературным данным, частота ОМЛ в дет-ском возрасте – 0,5–0,7 на 100 тыс. детского населения.

Цели и задачи – проанализировать частоту заболе-вания ОМЛ у детей в Курганской области за период с 2008 по 2017 г.

Материалы и методы. В ретроспективном режиме историко-архивным методом был проанализирован показатель заболеваемости ОМЛ в расчете на 100 тыс. детского населения Курганской области за период с января 2008 по декабрь 2017 г.

Результаты и обсуждение. За 10-летний период (с ян-варя 2008 по декабрь 2017 г.) в Курганской области было зарегистрировано 10 случаев ОМЛ у детей в возрасте от 0 до 18 лет. Средний возраст на момент постановки ди-агноза составлял 4 года (от 1 месяца до 11 лет 6 месяцев). Среди впервые выявленных пациентов с ОМЛ в соот-ношении 4:1 преобладали девочки. Численность детско-го населения за последнее 10-летие в Курганской обла-сти колебалась от 169 836 до 183 596 и в среднем составила 177 237 человек, а средний показатель забо-

леваемости ОМЛ у детей по области – 0,56 на 100 тыс. Анализ заболеваемости по территориям показал, что в областном центре она составила 0,84, а в прочих, име-ющих техногенную нагрузку, населенных пунктах – 0,54 на 100 тыс. детского населения, в сельскохозяйственных районах пациентов с ОМЛ зарегистрировано не было.

Выводы. За период с января 2008 по декабрь 2017 г. в Курганской области было зарегистрировано 10 паци-ентов с ОМЛ детского возраста. Все больные проживали в населенных пунктах с активной техногенной нагруз-кой. Показатель заболеваемости ОМЛ у детей в Курган-ской области составил 0,56 на 100 тыс., что не превыша-ет показатели в литературных данных.

Тезис № 507

Злокачественные новообразования у детей первого года жизни на

территории Волгоградской области за период с 2006 по 2016 г.

М.А. Моргунова, С.В. Каплунов, Н.А. Попова, И.В. Курилова, Д.К. Полосухина

ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер»

Актуальность. ЗНО у детей первого года жизни со-ставляют, по данным разных стран, от 19,8 до 27,1 на 100 тыс. детского населения. В структуре заболеваемо-сти преобладают эмбриональные опухоли из мезен-химной ткани и опухоли гемопоэтической и лимфоид-ной систем.

Цели и задачи – изучить частоту встречаемости и характер ЗНО у детей первого года жизни на тер-ритории Волгоградской области за период с 2006 по 2016 г.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 70 детей первого года жизни с различными ЗНО. Среди гемобластозов гистиоцитарные заболева-ния выявлены у 19 больных, ОЛ – у 10. Среди солид-ных опухолей наиболее часто встречались НБ – 16, нефробластомы – 9, опухоли мягких тканей – 5, рети-нобластомы – 4, тератоидные опухоли – 2, гепатобла-стомы (ГБ) – 2, герминогенные опухоли яичка – 2, опухоли ЦНС – 1.

Результаты и обсуждение. Показатель заболеваемо-сти на 100 тыс. детей первого года жизни составил в среднем 23,2. Средний возраст детей – 4,5 месяца, мальчиков было 37, девочек – 33. Наибольшее число заболевших отмечено в первые 6 месяцев жизни – 47, новорожденных – 13, детей первых 2 месяцев жизни – 14. Среди детей с диагнозом НБ (39 %) прео-бладали мальчики – 12, девочек – 4. У новорожденных (n = 3) и детей первых 3 месяцев жизни (n = 8) опухоль

26

2018

26


Ра

зд

ел

II

была выявлена по данным скринингового ультразву-кового исследования (УЗИ), а у детей с 5 до 11 месяцев – по пальпируемой опухоли в брюшной полости (n = 5) и опухоли заднего средостения (n = 1). По ло-кализации: НБ надпочечников – 10, забрюшинного пространства – 4, заднего средостения – 1, малого та-за – 1. У 2 детей отмечались срыгивание и плохая при-бавка в массе тела с 2 месяцев. Развитие нижнего па-рапареза наблюдалось у 2 других детей. Сопутствующие пороки развития обнаружены у 2 пациентов. Всем больным диагноз НБ устанавливался на основании операционной биопсии опухоли или метастаза (цито-логия, гистология, иммуногистохимия (ИГХ)). Моле-кулярно-генетическая характеристика НБ и МЙБГ-сцинтиграфия проводилась в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Семь детей группы промежу-точного и высокого риска получали лечение по прото-колу NB-2004. Все 16 детей живы. У детей с нефробла-стомой диагноз устанавливался после 4–6 месяцев жизни, у 1 ребенка – внутриутробно. Умерли 2 детей (1 – двусторонняя нефробластома, 1 – вследствие про-грессирования). Остальные 7 детей живы, получали лечение по протоколу SIOP (International Society of Paediatric Oncology). В группе гистиоцитарных заболе-ваний изолированное поражение кожи выявлено у 7 детей, изолированное поражение костей – у 2, пер-вичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз с ле-тальным исходом – 2 случая. Сочетанные поражения наблюдались у 8 детей. Диагноз гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) подтверждался гистологическим и ИГХ-исследованием биопсированного материала. Изолированное поражение кожи заканчивалось само-выздоровлением. Дети с системными поражениями получали лечение по протоколу LCH-II-III, от про-грессирования заболевания умерли 4 пациента. ОЛ обнаружен у 10 (14,3 %) детей, в том числе В-клеточ-ный ОЛЛ – 8 случаев, Т-клеточный ОЛЛ – 1, ОМЛ в сочетании с синдромом Дауна – 1. В 78 % наблюде-ний ОЛЛ был диагностирован в первые 6 месяцев жиз-ни, у 22 % – в возрасте старше 9 месяцев жизни. Лече-ние проводилось по протоколу Bebi Infant (n = 5) и BFM -2004 (n = 4). Из 9 детей с ОЛЛ живы 6, умерли – 3.

Выводы. В младенческом возрасте наиболее часто встречаются солидные ЗНО (59 %), наибольший удель-ный вес занимают НБ (39 %), которые чаще диагности-руются в первые 2 месяца жизни (66 %). Гемобластозы выявлялись у 41 % младенцев, среди которых 1-е место занимают гистиоцитарные заболевания (65 %), на 2-м месте по частоте встречаемости стоят лейкозы (35 %). Выживаемость младенцев при солидных опухолях со-ставляет 83 %, при гемобластозах – 72 %.

Тезис № 529

Мастоцитоз у детей. Клиническая и лабораторная характеристика

группы 111 пациентов

В.Г. Потапенко1, К.А. Скорюкова2, Е.В. Лисукова3, Э.Г. Бойченко4, Т.Г. Кулибаба2

1СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31», Санкт-Петербург; 2ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»; 3ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; 4СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 1», Санкт-Петербург

Актуальность. Мастоцитоз – заболевание, связан-ное с избыточной пролиферацией тучных клеток. С учетом редкости, многообразия проявлений, а также доброкачественного течения заболевание часто оста-ется нераспознанным.

Цели и задачи – представить эпидемиологический анализ группы детей с мастоцитозом из стран России и СНГ.

Материалы и методы. Для сбора информации ис-пользовалось анкетирование родителей пациентов с мастоцитозом. Повторный контакт осуществлялся с помощью анкетирования, электронной почты, по телефону, при личной консультации.

Результаты и обсуждение. Получены данные о 111 пациентах: 54 мальчика и 57 девочек. Медиана начала заболевания – 2 месяца (Q1 – 1, Q3 – 4 мес). Диагноз поставлен у 85 % (n = 94) детей на основании типичной сыпи в сочетании с симптомом Унны–Дарье, у 14 % (n = 15) – на основании гистологической картины биоптата кожи. У 1 ребенка диагноз установлен на ос-новании типичной сыпи и повышенного содержания гистамина в моче, у 1 пациента – на основании цито-логической картины КМ с характерным иммунофено-типом опухолевых клеток. У 87 % (n = 97) больных диагностирована пигментная крапивница, у 9 % (n = 10) – мастоцитома, у 4 % (n = 4) – диффузный мастоцитоз. Медиана уровня триптазы крови (n = 18) составила 6,09 мкг/л (Q1 – 4,1, Q3 – 18,4 мкг/л). Основными жалобами (в порядке убывания) являются высыпания – у 78 % (n = 86), кожный зуд – у 54 % (n = 60), приливы – у 40 % (n = 45), боли в животе – у 32 % (n = 35), диарея – у 31 % (n = 34), тошнота и рвота – у 18 % (n = 20), анафилактоидные реакции – у 7 % (n = 7) пациентов. У 40 % (n = 45) больных сис-тематическая терапия отсутствует, 55 % (n = 61) паци-ентов регулярно принимают антигистаминные препа-раты, 5 % (n = 5) детей – глюкокортикостероиды. При медиане наблюдения в 37 (8–137) мес 58,8 % пациентов отметили стабилизацию состояния, 29,4 % – улучше-ние и лишь у 11,8 % больных появились новые жалобы.

27


27

Ра

зд

ел

II

Выводы. Детский мастоцитоз у подавляющего большинства пациентов является доброкачественным заболеванием со спонтанным регрессом у большей части больных. Основное лечение – симптоматичес-кое, что служит обеспечением качества жизни ребен-ка.

Тезис № 502

Детский канцер-регистр как основа планирования медицинской помощи

детям с онкологическими заболеваниями

М.Ю. РыковНИИ ДОиГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»


Актуальность. Планирование организации медицин-ской помощи детям с онкологическими заболеваниями основывается в том числе и на эпидемиологических данных – заболеваемости и смертности детского насе-ления от ЗНО. Вместе с тем в РФ достоверные статисти-ческие данные отсутствуют.

Цели и задачи – повышение достоверности стати-стических данных.

Материалы и методы. Проанализированы оператив-ные отчеты органов исполнительной власти в сфере здравоохранения субъектов РФ, содержащие сведения по заболеваемости и смертности, а также данные Феде-ральной службы государственной статистики за 2016 г.

Результаты и обсуждение. В 2016 г. в РФ выявлено 3785 детей с онкологическими заболеваниями, из них в активной стадии – 265 (7 %). Число умерших детей с онкологическими заболеваниями составило 779, из них 265 из числа выявленных в 2016 г. Заболеваемость составила 13 на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет, смертность – 2,7, одногодичная летальность – 7 %. По данным Федеральной службы государственной статистики, в 2016 г. в РФ выявлено 3875 пациентов со ЗНО в возрасте 0–17 лет, при этом заболеваемость также отличается от данных оперативных отчетов.

Выводы. В настоящее время система сбора данных и учета детей с онкологическими заболеваниями харак-теризуется рядом существенных изъянов, которые бло-кируют возможности для применения накопленной информации в целях контроля и совершенствования качественных параметров лечебного процесса, научной деятельности. 1. Учет и дальнейшее построение анали-тических срезов на основании диагнозов по Междуна-родной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) может иметь существенную ценность с точки зрения страховой медицины. 2. Потребителю предостав-ляются уже агрегированные показатели, которые можно

условно отнести к критериям качества, такие как время на установление диагноза, время до начала лечения и т. д. Данной информации категорически недостаточ-но для того, чтобы обоснованно производить анализ по таким критериям как достаточность предпринятых системой здравоохранения усилий, доступность совре-менных средств и методов диагностики и лечения. 3. Критерии качества оказания медицинской помощи, которые отражены в КР, могут быть изменены в даль-нейшем. Недоступность исходных ретроспективных данных лишает нас возможности проверить новые ги-потезы и их критерии.

В целях преодоления существующих дефектов статистических данных необходимо создание базы данных (федерального регистра) детей с онкологиче-скими заболеваниями. Помимо этого, база данных в рамках модели «пациент – региональное отделение детской онкологии – федеральный научно-исследо-вательский институт» позволит решить и другие важ-ные задачи.

Федеральный научно-исследовательский институт и региональное отделение детской онкологии: 1) учет пациентов; 2) анализ полученного ранее лечения; 3) анализ критериев оценки качества проведенного ле-чения; 4) план лечения; 5) рекомендации по дальней-шему лечению; 6) информация о доступности коек и числе пациентов в различных медицинских организа-циях.

Пациент: 1) доступ к плану лечения, включая график приема лекарственных средств; 2) доступ к рекоменда-циям по уходу за пациентом в амбулаторном (домашнем) режиме в соответствии с его диагнозом и состоянием; 3) возможности дальнейшей маршрутизации.

Программное обеспечение, обладающее вышепере-численным функционалом, разработано и внедрено в клиническую практику в различных регионах РФ.

Тезис № 503

Смертность детей от злокачественных новообразований

в 2011–2016 гг.

М.Ю. РыковНИИ ДОиГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»


Актуальность. Невзирая на значительные достиже-ния здравоохранения в последние годы, смертность де-тей от злокачественных опухолей снижается крайне медленно. Анализ показателей и причин смертности позволяет выявить наиболее сложные для лечения ка-тегории пациентов и разработать пути повышения ка-чества медицинской помощи.

28

2018

28


Ра

зд

ел

II

Цели и задачи – анализ смертности детей от ЗНО.Материалы и методы. В экологическом исследова-

нии проанализированы данные Федеральной службы государственной статистики, содержащие сведения по смертности детей от ЗНО в 2011–2016 гг.

Результаты и обсуждение. Показатель смертности в 2011–2013 гг. составил 4 (на 100 тыс. в возрасте 0–19 лет), в 2014–2016 гг. – 3,6 (на 100 тыс. в возрасте 0–17 лет). Одногодичная летальность сократилась за 10 лет на 5,9 %: с 14,7 % в 2007 г. до 8,8 % в 2016 г. Пер-вое место среди причин смерти занимали лейкозы, 2-е – опухоли головного и спинного мозга, 3-е – сар-комы мягких тканей (СМТ).

Выводы. Отмеченная динамика снижения одного-дичной летальности, безусловно, является положитель-ной и свидетельствует о совершенствовании методов диагностики и лечения. Вместе с тем ЗНО как причина смерти поднялись с 7-го места (2014 г.) на 5-е (2016 г.), уступая лишь отдельным состояниям, возникающим в перинатальном периоде, внешним причинам, вро-жденным аномалиям и болезням нервной системы. Так-же выявлены существенные дефекты статистических данных, на преодоление которых направлено внедрение в клиническую практику электронной базы данных де-тей с онкологическими заболеваниями.

Тезис № 556

Неходжкинские лимфомы у детей младшего возраста: клиническая

характеристика и исход

А.С. ФёдороваГУ «Республиканский научно-практический центр детской

онкологии, гематологии и иммунологии» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск

Актуальность. Особенности НХЛ, а также резуль-таты лечения НХЛ у детей младшего возраста в лите-ратуре представлены мало.

Цели и задачи – провести ретроспективный анализ диагностических данных и исхода у детей младше 3 лет с НХЛ и В-зрелым ОЛЛ (В-ОЛЛ).

Материалы и методы. За период c 1990 по 2016 г. диагноз НХЛ/В-ОЛЛ был установлен у 43 пациентов в возрасте от 7 месяцев до 2,9 года (медиана – 2,2 года). Соотношение мальчики/девочки составило 1,9:1. Не-протокольными по разным причинам были 13 (30,2 %) пациентов, 30 больных получили лечение по протоко-лам NHL-BFM-90/95, В-НХЛ 2004/2010М, ALCL99. Группу сравнения составили 373 пациента более стар-шего возраста (3–14 лет) с установленным диагнозом НХЛ/В-ОЛЛ за аналогичный период. Показатели ве-роятности ОВ рассчитывали по методу Каплана–Май-

ера, сравнение результатов проводилось с использова-нием критерия log-rank. Достоверность различий в сравниваемых группах количественных признаков оценивали по критерию Манна–Уитни. Сравнение в группах по индивидуальным параметрам проводи-лось с помощью теста χ2.

Результаты и обсуждение. В структуре НХЛ у детей до 3 лет преобладала лимфобластная лимфома (ЛЛ) – 37,2 % (Т-линейная – 12 случаев, В-линейная – 4). Лим-фома Беркитта (ЛБ) была диагностирована у 13 (30,2 %) пациентов, В-ОЛЛ – у 3 (7,0 %), ДВККЛ – у 5 (11,6 %), анапластическая крупноклеточная лимфома (АККЛ) – у 4 (9,3 %), периферическая Т-клеточная лимфома – у 2 (4,7 %). Распределение по нозологическим формам у детей 3–14 лет отличалось от такового в младшей воз-растной группе (p < 0,05), главным образом за счет пре-обладания ЛБ (ЛБ – 56,0 %, В-ОЛЛ – 8,4 %, ДВККЛ – 3,5 %, первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома (ПМВККЛ) – 0,8 %, В-НХЛ, неуточненная – 0,8 %, ЛЛ – 23,9 %, АККЛ – 7,9 %). В соответствии с классификацией Murphy I стадия была у 1 (2,3 %) па-циента, II – у 3 (7,0 %), III – у 19 (44,2 %), IV – у 17 (39,5 %), лейкоз – у 3 (7,0 %). ПИД, во всех случаях ком-бинированный, был диагностирован у 6 (14,0 %) паци-ентов в возрасте до 3 лет, что значительно чаще, чем у старших детей (8 (2,1 %), p < 0,01). Во всех 5 случаях ДВККЛ развилась у пациентов с ПИД, была ассоции-рована с вирусом Эпштейна–Барр, с поражением легоч-ной ткани и развивалась в младшем возрасте (медиа-на – 1,1 года), нежели чем другие НХЛ в анализируемой группе (медиана – 2,2 года). Среди 3 случаев В-ОЛЛ ЛБ (L3-лимфобласты с транслокацией t(8;14)) был только у 1 ребенка. В 2 других случаях В-ОЛЛ определялись L2-лимфобласты с транслокацией t(9;11) и t(1;19). ПР достигли 29 (67,4 %) пациентов. Прогрессирование наступило у 2 детей, рецидив – у 8. На этапе индукции умерли 10 пациентов, в ремиссии – 2. У 1 больного раз-вилась вторая опухоль (Т-ОЛЛ через 13,8 года после Т-ЛЛ). Всего умерли 24 ребенка, живы – 19. Вероятная 10-летняя ОВ в анализируемой группе при медиане на-блюдения 13 мес составила 46,3 ± 7,6 %, в том числе 53,7 ± 9,9 % для протокольных и 15,4 ± 10,0 % для не-протокольных пациентов (p < 0,01). Несмотря на тен-денцию к улучшению результатов лечения (ОВ – 57,9 ± 11,3 % (2004–2016 гг.) против 32,8 ± 9,7 % (1990–2003 гг.), p > 0,05), младшая возрастная группа пациен-тов с НХЛ/В-ОЛЛ остается прогностически неблаго-приятной. Показатель 10-летней ОВ в группе сравнения составил 72,9 ± 2,3 % (p < 0,001), в том числе 85,2 ± 3,0 % за период 2004–2016 гг. (p < 0,001).

Выводы. У детей до 3 лет структура НХЛ отличает-ся от таковой в старшей возрастной группе, ДВККЛ ассоциирована с ПИД, В-ОЛЛ гетерогенен, а отдален-ные результаты лечения хуже, чем у детей старшего возраста.

29


29

Ра

зд

ел

II

Тезис № 575

Нейробластома, ассоциированная с врожденными пороками сердца

Т.В. Шаманская, М.М. Бургол, Д.Ю. Качанов, Е.В. Феоктистова, А.Б. Сугак, Н.А. Рыбалко,

С.Р. ВарфоломееваФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»


Актуальность. Врожденные пороки сердца (ВПС) составляют 1/3 всех врожденных пороков развития и являются одной из основных причин младенческой смертности. По разным оценкам, частота ВПС состав-ляет около 20,1 на 1 тыс. родившихся живыми детей, с учетом двустворчатого аортального клапана. В лите-ратуре появляются данные о возможной ассоциации НБ с ВПС, что обусловлено этиологией данных пато-логий – оба заболевания могут возникать из-за нару-шения миграции клеток нервного гребня в процессе эмбриогенеза.

Цели и задачи – изучить частоту встречаемости ВПС у детей с НБ на основании ретроспективного анализа эхокардиограмм и историй болезни за период с 01.01.2012 по 01.07.2017 г.

Материалы и методы. В исследование включены 404 пациента с диагнозом опухоль симпатической нервной системы (НБ, ганглионейробластома, ганглио-нейрома) за период с 01.01.2012 по 01.07.2017 г., полу-чавших лечение в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Все больные были стра-тифицированы по группам риска и получали терапию согласно протоколу NB-2004. Всем пациентам выпол-нялось ЭхоКГ на этапе диагностики НБ, а также перед введением кардиотоксичных препаратов в рамках про-токола NB-2004.

Результаты и обсуждение. У 11 (2,7 %) больных c НБ был выявлен ВПС, в том числе у 3/11 пациентов с ганглионейромой. Распределение по полу – мальчи-ки: девочки – 2,66:1. Медиана возраста пациентов на момент установления диагноза НБ составляла 5,1 мес (разброс – 1,7–80 мес). В 6 (54,5 %) случаях образова-ние было локализовано в надпочечнике, в 4 (36,3 %) – забрюшинно, в 1 (9 %) случае – в малом тазу. Стадии заболевания были распределены следующим образом – 5 (45,4 %) пациентов имели 1-ю стадию заболевания, 2 (18,1 %) – 2-ю, 2 (18,1 %) – 3-ю и 2 (18,1 %) – 4-ю стадию. Семь (63,6 %) пациентов были стратифициро-ваны в группу наблюдения, 1 (9 %) – в группу проме-жуточного риска и 3 (27,2 %) – в группу высокого ри-ска. У 7 (63,6 %) больных диагноз был установлен до выявления опухоли, у 4 (36,3 %) – при постановке ди-агноза НБ. Медиана возраста на момент выявления

ВПС составляла 1 мес (разброс – 0–23 мес), у 1/11 па-циента диагноз выявлен пренатально. Операция по поводу ВПС была проведена только у 2 (18,1 %) боль-ных еще до момента установления диагноза НБ, у них впоследствии были установлены 1-я и 4-я стадии забо-левания. По результатам нашего исследования было выявлено, что в 7/11 (63,6 %) случаях имеет место на-личие дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), в том числе и наличие множественного ДМЖП в 1/7 наблюдении. В 2 (18,1 %) случаях был выявлен клапанный стеноз легочной артерии, в том числе у 1/11 пациента он сочетался с ДМЖП; в 2 (18,1 %) – открытый артериальный проток, также у 1/11 больно-го сочетающийся с ДМЖП; в 1 (9 %) – двустворчатый аортальный клапан и 1 (9 %) случай с дефектом меж-предсердной перегородки. Наличие сочетанных де-фектов в нашем исследовании было задокументиро-вано в отношении 2 (18,1 %) больных. У всех пациентов на этапе лечения и наблюдения не было выявлено признаков ранней и отсроченной кардио-токсичности.

Выводы. В нашем исследовании частота встречае-мости ВПС у детей с НБ составила 2,7 %, что сопоста-вимо с частотой ВПС в общей популяции. Данная про-блема требует изучения на большей когорте больных. Однако всем пациентам с НБ требуется выполнение ЭхоКГ на этапе постановки диагноза. В случае выяв-ления ВПС целесообразно привлечение кардиолога при планировании хирургических вмешательств и кур-сов химиотерапии (ХТ), содержащих кардиотоксичные препараты.

Тезис № 534

Заболеваемость острыми лейкозами у детей в Саратовской области

за период 2002–2017 гг.

Д.Г. Шерстнев, Т.В. Шелехова, В.С. БоговаФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Актуальность. ОЛ являются наиболее распростра-ненной онкологической патологией у детей. В структу-ре заболеваемости ЗНО у детей лейкозы занимают 1-е место. Заболеваемость ОЛ в России составляет 3,17 ± 0,39 на 100 тыс. детского населения. Таким образом, из-учение эпидемиологических характеристик ОЛ на реги-ональном уровне позволяет научно обосновать и про-гнозировать число пациентов в определенных группах населения.

Цели и задачи – проанализировать показатели забо-леваемости ОЛ у детей в Саратовской области за период 2002–2017 гг.

30

2018

30


Ра

зд

ел

II

Материалы и методы. Объектом исследования слу-жит детское население от рождения до 17 лет включи-тельно, проживающее на территории Саратовской об-ласти. Анализ проведен ретроспективно на базе архива медицинской документации отделения онкологии и гематологии для детей клиники профпатологии и ге-матологии им. В.Я. Шустова СГМУ им. В.И. Разумов-ского. Полученные данные обрабатывались с помощью общепризнанных статистических методов и показателей.

Результаты и обсуждение. Всего за анализируемый период наблюдения было зарегистрировано 272 случая ОЛ в возрасте от 0 до 17 лет. Из них 224 – ОЛЛ, 48 – ОМЛ. По половой принадлежности дети распредели-лись следующим образом: мальчики – 153, девочки – 119. Соотношение мальчики: девочки составило 1,3:1. Проведенный статистический анализ показал, что ОЛ встречается во всех возрастных группах, наивысший показатель достигается в возрасте 2–6 лет (175 детей – 64,3 %). Медиана возраста – 6,8 года. Среднегодовые показатели заболеваемости: для всех ОЛ – 4,4 на 100 тыс. детского населения; для ОЛЛ – 3,68 на 100 тыс. дет-ского населения; для ОМЛ – 0,73 на 100 тыс. детского населения. Наибольшая заболеваемость ОЛ была заре-гистрирована в 2011 г. и составила 6,0 на 100 тыс. дет-ского населения, а наименьшая – в 2013 г. – 3,0 на 100 тыс. детского населения. Наибольшее число заболевших приходится на детей, проживающих в черте города (56,6 %). По районам Саратовской области наибольшая заболеваемость отмечена в Балаково и Саратове.

Выводы. Среднегодовой показатель заболеваемости ОЛ у детей, проживающих на территории Саратовской об-ласти, несколько выше показателя по РФ. ОЛ встречается во всех возрастных группах с подъемом показателя в возра-сте 2–6 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 3 года, что соответствует литературным данным и по РФ.

Тезис № 535

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей в Республике Башкортостан

Э.В. Якупова, Т.Н. Красавцева, Э.Ф. Амирова, А.И. Махонина

ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», Уфа, Республика Башкортостан

Актуальность. ГКЛ – заболевание, в основе которо-го лежит аномальная пролиферация и аккумуляция в органах и тканях патологических клеток Лангерганса, ведущих к клональному повреждению и нарушению функции пораженных органов. Клиническое течение заболевания варьирует от локализованных форм с до-брокачественным течением и спонтанным выздоровле-нием до диссеминированных форм с быстро прогресси-рующим течением и летальным исходом.

Цели и задачи – изучить заболеваемость ГКЛ у де-тей от 0 до 15 лет в Республике Башкортостан (РБ).

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт, историй болезни, гистоло-гических заключений пациентов с ГКЛ за период с 2006 по 2017 г., обследованных и получивших лечение в ГБУЗ РДКБ (Уфа, РБ).

Результаты и обсуждение. За период с 2006 по 2017 г. в РБ зарегистрировано 40 пациентов в возрасте от 0 до 15 лет с ГКЛ, заболеваемость составила 5 на 1 млн детско-го населения. ГКЛ чаще встречался у мальчиков – 25 (62,5 %), девочек – 15 (37,5 %), соотношение по полу – 1,67:1. Частота встречаемости ГКЛ выше среди сельского населения – 1,5:1. Средний возраст пациентов составил 4 года 4 месяца. Наиболее часто заболевание встречается в возрастной группе до 3 лет – 22 (55 %) ребенка, детей с рождения до 3 месяцев – 6 (15 %), старше 10 лет – 5 (12,5 %). Длительность от появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза – 4,65 (1–15) мес. Диагноз у 100 % больных подтвержден результатами ги-стологического исследования, ИГХ-исследования прове-дены 19 (47,5 %) детям, референсное исследование гисто-логических препаратов в федеральных центрах – 13 (32,5 %) больным. Молекулярно-генетический анализ проведен 2 детям, у 1 ребенка выявлен полиморфизм гена MAP2K1, у 2-го – мутация гена BRAF. Для диагностики поражения костей и висцеральных органов кроме рентгенологических методов исследования 37 (92,5 %) детям проводились ком-пьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томогра-фии, сцинтиграфия – 14 (35 %), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – 5 (12,5 %) пациентам. Поражение кожи наблюдалось у 11 (27,5 %) детей, поражение костей черепа – у 26 (65 %): в одной из костей – у 14 (35 %), очаги в 2 и более костях – у 12 (30 %). Поражение других костей скелета диагностировано у 18 (45 %) детей: одной кости – у 8 (20 %), множественное поражение – у 10 (25 %). Пора-жение легких наблюдалось у 6 (15 %) детей, органов ри-ска – у 8 (20 %), лимфатических узлов (ЛУ) – у 8 (20 %), кишечника – у 1 (2,5 %). Поражение задней доли гипофи-за с развитием несахарного диабета диагностировано у 4 (10 %) больных. В первой стойкой ремиссии находятся 28 (70 %) детей, рецидивы диагностированы у 8 (20 %), у 3 (7,5 %) пациентов ремиссия не достигнута (1 ребенок находится на паллиативном лечении, 2-й получает таргет-ную терапию ингибитором BRAF-киназы, 3-й – терапию 3-й линии по протоколу LCH-IV). Один (2,5 %) ребенок умер от разрыва множественных кист и булл при диссе-минированном поражении легких. У 7 (17,5 %) пациентов проведен только хирургический этап лечения, среди них прогрессия заболевания в первый год наблюдения заре-гистрирована у 2 больных. Оба пациента успешно проле-чены с достижением стойкой ремиссии заболевания.

Выводы. Впервые в РБ проведено изучение заболе-ваемости, клинических проявлений и результатов те-рапии ГКЛ у детей.

31


31

Ра

зд

ел

III

Тезис № 518

Результаты определения минимальной остаточной болезни методом проточной цитометрии при остром миелоидном лейкозе у детей в Республике Беларусь

Ю.А. Баровская, М.В. Белевцев, Л.В. Мовчан, О.В. Алейникова

ГУ «РНПЦ ДОГИ» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск

Актуальность. Важным фактором прогноза при ОМЛ у детей является ответ на терапию. Внедрение понятия «минимальная остаточная болезнь» (МОБ) в клиническую практику позволило усовершенствовать прогнозирование течения болезни.

Цели и задачи – оценить прогностическое значение МОБ, определяемое методом проточной цитометрии в КМ пациентов детского возраста с ОМЛ, получавших лечение по протоколам ОМЛ-ММ-2006 и ОМЛ-ММ-2014, на момент окончания индукционной тера-пии.

Материалы и методы. За период с сентября 2011 по июль 2017 г. в РНПЦ ДОГИ было зарегистрировано 69 пациентов с ОМЛ de novo. На протяжении индукции умерли 8 (11,5 %) пациентов. Не удалось идентифици-ровать лейкоз-ассоциированный иммунофенотип (ЛАИФ) в 5 (8 %) случаях. Установить ЛАИФ в момент постановки диагноза и выполнить определение МОБ удалось у 56 из 61 пациента, что составило 92 %. Таким образом, в исследуемую когорту были включены 56 больных в возрасте 54 дня – 23,5 года (медиана – 9,2 года). Результаты лечения определены на 01.01.2018. Медиана наблюдения составила 2,6 года. Определение

МОБ проводили в КМ по восстановлению гемопоэза после индукции (после курсов ADE-HAM или ADE у пациентов с инверсией в 16-й хромосоме (inv(16)). Определение МОБ проводили методом 8-цветной про-точной цитофлуориметрии (ПЦФ) на приборе Navios (Beckman Coulter) с использованием реагентов данной фирмы. Методологический подход заключался в ана-лизе степени экспрессии определенных иммунофено-типических маркеров (или их комбинации) и сопостав-лении с экспрессией данных маркеров на лейкозных клетках до начала специфической терапии.

Результаты и обсуждение. У 13 (23,2 %) из 56 паци-ентов на момент окончания индукционной терапии (28–43-й дни) уровень МОБ в КМ был < 0,1 %. Уро-вень МОБ от 0,1 до 1 % отмечался у 26 (46,4 %) боль-ных. У остальных пациентов (17 из 56; 30,4 %) уровень МОБ составил более 1 %. У 2 больных не была достиг-нута морфологическая ремиссия после проведения двойной индукции, что также подтверждалось методом проточной цитометрии.

Вероятность бессобытийной выживаемости (БСВ) у пациентов с МОБ < 0,1 % составила 77 ± 12 %, в под-группе с уровнем от 0,1 до 1 % – 62 ± 12 %, с МОБ более 1 % – 51 ± 13 %; p = 0,2840. КЧР в данных под-группах составила 7,7 ± 7,7 %; 22 ± 11,1 %; 25,5 ± 11,7 % соответственно; p = 0,4845. БСВ пациентов с отрица-тельным уровнем МОБ (< 0,1 %) составила 77 ± 12 %, тогда как при положительном значении (≥ 0,1 %) – 58 ± 8 %; p = 0,3520. КЧР в данных подгруппах соста-вила 7,7 ± 7,7 % и 22,5 ± 7,5 % соответственно; p = 0,3399.

Выводы. Детерминировать ЛАИФ в момент поста-новки диагноза и выполнить определение МОБ уда-лось у 56 из 61 пациента, что составило 92 %. У боль-шей части пациентов с ОМЛ (46,4 %) после индукции определялся уровень МОБ от 0,1 до 1 %. Наилучшие результаты лечения отмечались в подгруппе с отрица-тельным значением МОБ (< 0,1 %).

Раздел I I I

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ, ОНКОЛОГИЧЕСКИХ

И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ ВЗРОСЛЫХ

32

2018

32


Ра

зд

ел

III

Тезис № 634

Соноэластометрические показатели пораженных лимфатических узлов

при лимфоме Ходжкина с нодулярным склерозом

И.В. Бегун, Р.А. Тарасевич, И.И. ПапкевичГУ «РНПЦ ДОГИ» Министерства здравоохранения

Республики Беларусь, Минск

Актуальность. Современное мультимодальное УЗИ поверхностно расположенных органов и тканей вклю-чает соноэластографию. Этот метод все чаще приме-няется в комплексной ультразвуковой диагностике опухолевых поражений ЛУ. На основе получаемых исследователями данных разрабатываются новые ин-формативные дифференциально-диагностические критерии. Однако результаты количественной эласто-метрической оценки отдельных физических свойств пораженных тканей могут различаться по размерно-стям м/c и кПа как для нозологических форм с различ-ными гистологическими вариантами, так и у разных производителей ультразвукового диагностического оборудования для одного и того же пациента.

Цели и задачи – получить соноэластографические характеристики пораженных ЛУ при варианте лимфо-гранулематоза с нодулярным склерозом на оборудова-нии конкретного производителя.

Материалы и методы. Обследованы 6 пациентов обоего пола в возрасте 15–17 лет с патологически из-мененными ЛУ шейно-надключичной области. Всем проспективно установлен диагноз – ЛХ, нодулярный склероз. Мультипараметрическое УЗИ, включающее комплексную эластографию, проведено на аппарате Logiq E9 (GE MS). Оценка коэффициента жесткости (Ratio) проводилась с внутриузловой и прилежащей мышечной референсной зонами. В патологической зоне определялась скорость распространения сдвиго-вой волны (SW) в м/c и величина модуля Юнга в кПа. Усреднялось по 8–12 значений измерений для оценива-емой площади. Результаты представлены в виде M ± ʛ.

Результаты и обсуждение. Объем наибольших пора-женных ЛУ составлял от 5 до 12 см3. Качественные эла-стографические характеристики варьировались при преобладании относительно жестких зон. Зональные усреднения Ratio различных для серошкального изобра-жения участков пораженной ткани c позиционировани-ем референсной зоны на наименее жесткую ее область показали его вариабельность по абсолютным значениям 2,23 ± 1,01 – коэффициент вариации составил 45 %. При позиционировании референсной зоны на неизмененную ткань прилежащей мышцы получили значения Ratio

2,07 ± 0,68, коэффициент вариации при этом составил 33 %. При регистрации скорости SW/модуля Юнга в об-ластях интереса серийное размещение контролируемой площади проводилось с равномерным распределением на скане пораженного ЛУ согласно цветовой карте 2D SWE. Значения скорости SW составили 4,19 ± 0,56 м/c – коэффициент вариации 13 % (значения мо-дуля Юнга – 54 ± 13 кПа, коэффициент вариации – 23 %). Предполагается, что полученные величины изуча-емых показателей обусловлены согласно литературным данным экспрессией фактора роста соединительной ткани в злокачественных клетках ЛХ при нодулярном склерозе. Это также согласовывалось с нашими ранними данными о повышенных значениях индекса резистент-ности для бассейна питающей артерии пораженного ЛУ.

Выводы. Полученные значения Ratio с позициони-рованием референсной зоны на неизмененную ткань прилежащих мышц и скорости SW/модуля Юнга для новообразования, как количественные характеристики свойств измененной ткани ЛУ, требуют подтверждения в кооперативных исследованиях. При использовании оборудования различных производителей целесообраз-но рассчитывать относительные показатели с согласо-ванными референсными зонами.

Тезис № 579

Спонтанная регрессия флотирующих тканевых образований правых

отделов сердца у пациента с анапластической астроцитомой головного мозга на фоне лучевой

и химиотерапии основного заболевания

И.В. Бегун, Р.А. Тарасевич, И.И. ПапкевичГУ «РНПЦ ДОГИ» Министерства здравоохранения


Актуальность. Дифференциальная диагностика флотирующих тканевых образований в полостях сер-дца при нормальной его сократительной функции в ряде случаев затруднена.

Цели и задачи – описание клинического случая спонтанной регрессии коагуляционных флотирующих тромбомасс, на ЭхоКГ вначале расцененных как мик-сомы правого предсердия, у пациента с анапластиче-ской астроцитомой обоих полушарий головного мозга.

Материалы и методы. Мальчик К. В возрасте 14 лет у ребенка был установлен диагноз: анапластическая ас-троцитома (Gr 3) обоих полушарий головного мозга. После биопсии было начато лечение: ЛТ на опухоль головного моз-га (суммарная очаговая доза (СОД) составила 54 Гр), те-мозоломид в дозе 75 мг/м2/сут перорально (суммарная

33


33

Ра

зд

ел

III

доза – 3780 мг). Перед началом терапии и далее в процес-се лечения выполнялась ЭхоКГ на аппаратах Accuvix V10 и Logiq E9.

Результаты и обсуждение. До поступления в РНПЦ ДОГИ ребенку УЗИ сердца не проводилось. Первично, до начала противоопухолевой терапии, была выполнена ЭхоКГ. Размеры сердца, показатели контрактильности миокарда желудочков, значения систолического и средне-го давления в легочной артерии изменены не были. В полости правого предсердия определялась группа (3–4) мягкотканных папилломатозных образований пониженной акустической плотности на подвижной ножке, фиксиро-ванных на его стенках и межпредсердной перегородке. Размеры наибольших образований достигали 26 × 12 мм и 12 × 8 мм. Образование, крепящееся к межпредсердной перегородке на основании 4,5 мм, пролабировало через атриовентрикулярное отверстие в полость правого же-лудочка. Наблюдалась дисфункции трикуспидального кла-пана в виде регургитации II степени и аортального клапа-на в виде регургитации I степени. После ЭхоКГ был выставлен диагноз: миксома правого предсердия (?). Пред-положение о наличии миксом было эхокардиографически подтверждено в референтном центре (ГУ «Республикан-ский научно-практический центр детской хирургии»). Там же даны рекомендации по наблюдению и плановой госпи-тализации для возможного хирургического лечения опухо-ли сердца после консультации онколога. Однако при после-дующей контрольной ЭхоКГ в РНПЦ ДОГИ, проведенной спустя 39 дней, наблюдалась практически полная редукция образований, определяемых ранее в правых отделах сердца, подтверждаемая консилиумом из 3 врачей. Клинических и инструментальных данных за тробэмболию ветвей ле-гочной артерии за период активного наблюдения получено не было. Пациент продолжает лечение основного заболе-вания. Коллегиально данное состояние расценено как ре-грессия тканевых образований, было высказано предполо-жение о возможном влиянии противоопухолевой терапии (темозоломид). В литературе отсутствуют данные о спонтанной регрессии миксом сердца, единственный ме-тод лечения – хирургический. В то же время при пересмо-тре расширенным составом экспертов исходной и после-дующих видеозаписей ЭхоКГ превалировало мнение о коагуляционной природе выявляемых флотирующих тка-невых образований правых отделов сердца данного пациента с последующим их спонтанным лизисом в периоде до 6 нед.

Выводы. Приведенное клиническое наблюдение представляет собой интерес ввиду как редкости случай-ного выявления потенциально эмбологенных тромбо-масс правых отделов сердца при нормальной сократи-тельной функции миокарда, так и констатации их спонтанного лизиса без проведения специальных тера-певтических мероприятий. Любое дополнительное фло-тирующее внутрисердечное образование у пациента требует дифференциальной диагностики с участием расширенного состава экспертов.

Тезис № 569

Эффективность и токсичность терапии блинатумомабом при

рецидивах острого В-лимфобластного лейкоза

после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых

клеток у детей

С.Н. Бондаренко1, А.А. Масчан2, Н.В. Мякова2, И.С. Моисеев1, Т.А. Быкова1, О.В. Паина1,

П.В. Кожокарь1, Е.В. Бабенко1, И.М. Бархатов1, Т.Л. Гиндина1, И.В. Маркова1, Е.В. Семенова1,

Л.С. Зубаровская1, Б.В. Афанасьев1

1НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; 2ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва

Актуальность. Результаты терапии детей с МОБ+ и рецидивами острого В-лимфобластного лейкоза после алло-ТГСК остаются неудовлетворительными. Возмож-ности ХТ исчерпаны, что обуславливает необходимость использования новых методов лечения. Блинатумомаб является генно-инженерным антителом, активатором Т-клеток, биспецифичным по отношению к CD19 и CD3. Блинатумомаб помогает преодолеть резистент-ность к ХТ и может использоваться после алло-ТГСК за счет низкой токсичности.

Цели и задачи – оценить эффективность и безопас-ность блинатумомаба при МОБ+ и рецидивах острого В-лимфобластного лейкоза после алло-ТГСК у детей.

Материалы и методы. В исследование включены 19 детей с CD19+ ОЛЛ. Медиана возраста составила 13 (3–18) лет. Все пациенты получили алло-ТГСК (род-ственная – 2, неродственная – 7, гаплоидентичная (гапло-ТГСК) – 10). К B-I варианту относились 2 боль-ных, B-II – 11 и B-III – 6 пациентов. В рецидиве нахо-дились 8 больных (2-й – 1 и 3-й – 7), МОБ+ – у 11 (1-я ПР – 2, 2-я ПР – 2, 3-я ПР – 7 детей). После тера-пии блинатумомабом 3 пациентам была выполнена по-вторная алло-ТГСК от другого донора (гапло-ТГСК). У 10 больных блинатумомаб использовался в сочетании с инфузией донорских лимфоцитов (ИДЛ). Общее количество курсов терапии препаратом составило от 1 до 3 (медиана – 2).

Результаты и обсуждение. В группе МОБ+ негатив-ный статус получен у 9 (82 %) больных. В группе реци-дивов острого В-лимфобластного лейкоза ПР зафикси-рована у 2 (22 %) детей, в том числе у 1 (11 %) из них МОБ–. Таким образом, всего статус МОБ– был достиг-нут у 10/19 пациентов – 53 %. Из них у 2 детей развился

34

2018

34


Ра

зд

ел

III

рецидив ОЛЛ (1 – КМ и 1 – ЦНС), через 3 и 4 мес соот-ветственно, 1 ребенок умер, 1 жив вне ремиссии. Остав-шиеся 8 детей живы в ремиссии при медиане наблюде-ния 13 (3–23) мес. В группе МОБ+ однолетние ОВ и БРВ составили 74 % (95 % ДИ 43–99) и 68 % (95 % ДИ 38–98) соответственно. Токсичность: гематологическая (нейтропения, тромбоцитопения) I–II степени наблю-далась у 9 (47 %) детей, ≥ III степени – у 3 (16 %), пече-ночная I–II степени – у 7 (37 %), III степени – у 1, не-врологическая – у 4 (21 %), синдром высвобождения цитокинов имел место у 2 (10 %) пациентов. У 1 ребенка имела место вирусная инфекция, у 4 – бактериальная. У 6 (32 %) пациентов токсические явления были обра-тимы и только у 2 (21 %) больных терапия была прекра-щена досрочно. Случаев развития острой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) после терапии блинатумомабом, применяемой после алло-ТГСК не было.

Выводы. Блинатумомаб показал высокую эффектив-ность и приемлемую токсичность в лечении МОБ+ ОЛЛ после алло-ТГСК.

Тезис № 555

Оценка сверхэкспрессии коротких изоформ – информативный метод

молекулярной диагностики аберраций IKZF1 при остром

лимфобластном лейкозе

О.С. Вшивкова, А.Н. МелешкоГУ «РНПЦ ДОГИ» Министерства здравоохранения


Актуальность. Внутригенные делеции в локусе IKZF1 транскрипционного фактора Ikaros предположительно связаны с неблагоприятным прогнозом ОЛЛ. Пробле-мой остается полноценная диагностика аберраций IKZF1 в клинических условиях. Основополагающими методами выявления делеций гена IKZF1 являются: ме-тод CGH Array, мультиплексная полимеразная цепная реакция (ПЦР), MLPA, а к настоящему моменту в США и Европе – полногеномное секвенирование. В качестве матрицы для перечисленных методов используют ДНК, однако вариабельность точки разрыва на хромосоме в той или иной степени снижает чувствительность ге-номных методов и не позволяет оценить весь спектр значимых молекулярных событий. Известно также, что на уровне экспрессии делеции гена IKZF1 выражаются в сверхэкспрессии коротких (доминантно-негативных, Ik-DN) изоформ белка. На наш взгляд, экспрессия ко-ротких изоформ Ikaros более надежный метод диагно-стики аберраций IKZF1.

Цели и задачи – оценить диагностические воз-можности метода оценки аберрантной экспрессии коротких изоформ в сравнении с геномными метода-ми для молекулярной диагностики аберраций IKZF1 при ОЛЛ.

Материалы и методы. Материалом для исследова-ния послужили мононуклеары КМ 197 первичных па-циентов, а также 73 рецидивов ОЛЛ. Еще 30 образцов здоровых доноров составили контрольную группу. Вы-явление внутригенных делеций IKZF1 проводили сле-дующими методами: традиционная ПЦР, интерфазная флуоресцентная гибридизация in situ (FISH), анализ флуоресцентно-меченных фрагментов ДНК (фраг-ментный анализ), MLPA с использованием 2 коммер-ческих наборов SALSA P335 и SALSA P202 (MRC-Holland, Netherlands). Анализ изоформ Ikaros 1, 2, 3, 4, 5, 8, 6, 9, 10 выполняли методом ПЦР в реальном вре-мени (ПЦР-РВ) относительно экспрессии контроль-ного гена тирозинкиназы Абельсона (ABL).

Результаты и обсуждение. Разработан способ оп-ределения изоформ Ikaros методом ПЦР-РВ, измеря-ющий экспрессию 9 изоформ гена IKZF1. При срав-нении с группой доноров статистически достоверные различия получены в уровнях экспрессии 3 Ik-DN изоформ: Ik6, Ik9, Ik10 (p < 0,05); пороговые значения для них составили 0,2 OE для Ik6, 0,1 для Ik9 и Ik10. Согласно этим критериям гиперэкспрессия DN изо-форм выявлена в 35 (18,3 %) из 191 образца КМ (4 – T-ОЛЛ и 31 – B-ОЛЛ). Двадцать восемь образцов характеризовались гиперэкспрессией только Ik6 (14,6 %), 25 – только Ik9 (14 %), 6 – только Ik10 (3,5 %). Двадцать три (13 %) образца характеризовались повышением экспрессии более чем одной Ik-DN изо-формы.

Достоверных различий по экспрессии Ik-DN меж-ду B-ОЛЛ (31/163, 19 %) и T-ОЛЛ (4/28, 14,3 %) не вы-явлено (χ2, p = 0,55). Однако частота сверхэкспрессии Ik-DN была достоверно ниже при первичных ОЛЛ (13,5 %), чем при рецидивах (31 %) (χ2, p = 0,005).

Делеции IKZF1 были выявлены в 15,2 % первичных ОЛЛ и 28,8 % случаев рецидивов. Наличие делеций IKZF1 совпадало со сверхэкспрессией Ik-DN (χ2, p < 0,001) с единичными исключениями. Четыре (2,1 %) образца с делециями имели нормальный уро-вень экспрессии Ik-DN, в 2 (1,1 %) образцах делеции выявлены не были, но наблюдалась сверхэкспрессия Ik-DN. При диагностике делеций гена IKZF1 на геном-ной ДНК часто возникали диагностические сложности (тонкий ПЦР-бенд в агарозном геле, малый пик при фрагментном анализе или отрицательный FISH), тог-да как метод ПЦР-РВ воспроизводим и интерпретация результатов не представляла сложности.

Выводы. Для диагностики аберраций IKZF1 при ОЛЛ целесообразно оценивать экспрессию коротких Ik-DN изоформ методом ПЦР-РВ.

35


35

Ра

зд

ел

III

Тезис № 615

Диагностика метастатического поражения печени у детей.

Опыт работы ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»

Минздрава России

А.А. Гвоздев, Г.В. Терещенко, Д.Ю. Качанов, Т.В. Шаманская, Д.М. Коновалов, В.Ю. Рощин,

Ю.Н. Ликарь, С.Р. ВарфоломееваФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»


Актуальность. Успех лечения онкологических забо-леваний у детей зависит от правильно выбранной так-тики терапии, которая в современных представлениях укладывается в рамки протоколов лечения и зависит от стадии заболевания. Стадия онкологического забо-левания определяется в том числе наличием или отсут-ствием отдаленных метастазов в печени.

Цели и задачи. Широкое внедрение различных но-вых методик лучевой диагностики в педиатрическую практику требует систематизации, ретроспективной оценки и широкого обсуждения получаемых данных между врачами различных специальностей в целях улучшения точности и достоверности диагностики, а также оптимизации алгоритма и поиска новых под-ходов и критериев с перспективой уточнения возмож-ностей диагностики метастатического поражения печени. В частности, представлен первый опыт диаг-ностики метастатического поражения печени при по-мощи МРТ с использованием гепатоспецифического парамагнетика.

Материалы и методы. В целях ретроспективной оценки проанализированы пациенты с метастатичес-ким поражением печени (n ≈ 57), которым в период с 2012 по 2018 г. на базе НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева была проведена МРТ, в том числе с исполь-зованием гепатоспецифического парамагнетика. Ис-следования были выполнены на магнитно-резонанс-ных томографах с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл и 3 Тл. Помимо МРТ всем пациентам была про-ведена КТ с использованием внутривенного болюсно-го контрастирования. Все выявленные метастатичес-кие поражения в печени были верифицированы либо гистологически, либо при помощи сцинтиграфии c 123I-МЙБГ.

Результаты и обсуждение. Характеристическая оценка метастазов основывалась как на результатах нативного исследования в стандартных импульсных последовательностях Т2-взвешенных изображений (ВИ), Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани,

Т1-ВИ, так и на распределении парамагнетика в очагах в различные фазы динамического контрастирования; также учитывались количество, контуры, локализация и размеры очагов.

Выводы. Рутинное МРТ в сочетании с динамиче-ским контрастированием с использованием гепато-тропного парамагнетика позволяет достоверно визуа-лизировать метастазы НБ в печень и превосходит все остальные методики по качеству визуализации. Выяв-лен высокий диагностической потенциал МРТ с гепа-тотропным парамагнетиком по сравнению с КТ при первичной диагностике метастазов в печень, в оценке динамики метастатического поражения при регрессии или прогрессировании опухолевого процесса и в уточ-нении природы гепатомегалии у детей в младшей воз-растной группе. Также следует отметить, что метаста-тическое поражение печени при НБ характеризуется наличием нескольких или множественных очагов, а для рабдоидных опухолей в наших наблюдениях бы-ли характерны солитарные метастазы.

Тезис № 603

Наследственные макротромбоцитопении у детей.

Описание 3 случаев

Д.А. Гобадзе, П.А. Жарков, Д.В. Фёдорова, С.А. Плясунова, А.В. Пшонкин

ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва

Актуальность. Иммунные тромбоцитопении (ИТП) являются одной из наиболее частых причин повышен-ной кровоточивости у детей. В большинстве случаев диагностика ИТП не вызывает затруднений, однако в случае торпидного течения, отсутствия ответа на стандартную терапию таким пациентам необходимо исключать другие формы тромбоцитопений, в том чи-сле врожденные/наследственные тромбоцитопении (ВНТ).

Цели и задачи – на примере описания 3 клиниче-ских случаев продемонстрировать особенности диаг-ностики ВНТ у детей.

Материалы и методы. Описано 3 пациента с изоли-рованной тромбоцитопенией, направленных в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с диагнозом ИТП и от-сутствием ответа на первую линию терапии. Прове-дены исследования в объеме общего анализа крови (ОАК), коагулограммы с определением активности и антигена фактора Виллебранда, функциональной активности тромбоцитов (ФАТ), морфологии тромбо-цитов, молекулярно-генетического исследования ме-тодом ПЦР.

36

2018

36


Ра

зд

ел

III

Результаты и обсуждение. По данным проведенных обследований у 1-го пациента (возраст – 10 месяцев) отмечено появление тромбоцитопении с 2 месяцев жизни, геморрагического синдрома (ГС) – с 6 месяцев. В ОАК выявлено снижение количества тромбоцитов до 18 тыс/мкл, преобладают макроформы тромбоци-тов. При исследовании ФАТ отмечено снижение экс-прессии GP1b на тромбоцитах до 13 %, при норме от 74 до 126 %, отсутствие агрегации тромбоцитов с ри-стоцетином. На основании выявления снижения экс-прессии гликопротеинового комплекса Ib/IX/V на поверхности тромбоцитов ребенку установлен диагноз синдром Бернара–Сулье.

В семейном анамнезе 2-го пациента (возраст – 5 лет) отмечено наличие ранних детских смертей по линии матери. При анализе проведенных обследова-ний обнаружена тромбоцитопения до 77 тыс/мкл с преобладанием макроформ. По данным ФАТ выявлен дефицит альфа-гранул тромбоцитов до 25 % при норме от 72 до 128 % и морфологическая картина «серых» тромбоцитов. Учитывая полученные данные, установ-лен диагноз: синдром «серых» тромбоцитов.

У 3-го пациента (возраст – 5 лет) с 4 лет отмечено появление тромбоцитопении до 65 тыс/мкл и ГС. По данным микроскопии мазка периферической крови (ПК) описано наличие включений в нейтрофилах по типу телец Деле, преобладают макроформы тромбоци-тов, а также методом ПЦР выявлено наличие однонук-леотидной замены с.5797С>Т в гетерозиготном состо-янии в гене MYH9. На основании этого установлен диагноз: тромбоцитопения, ассоциированная с мута-цией в гене MYH9.

Выводы. Некоторые ВНТ имеют характерные ла-бораторные и клинические особенности, позволяющие с высокой вероятностью установить диагноз пациен-там. Тем не менее на сегодняшний день известно не менее 100 разновидностей ВНТ, которые не имеют та-ких признаков. В этих случаях зачастую единственным методом, позволяющим точно установить диагноз, является генетическое обследование, которое может быть прицельным, как в описанном нами случае (па-циент 3), поисковым – в тех случаях, когда уже созда-на панель определенных генов, ответственных за про-явление патологии (метод Next Generation Sequencing), или общим ассоциативным – когда решается задача выявления новых заболеваний (полногеномное, пол-ноэкзомное секвенирование). Кроме того, выявление конкретной мутации может говорить о прогнозе забо-левания (MYH9, RUNX1, WAS, GATA1 и др.).

Таким образом, для дифференциальной диагности-ки множества форм ВНТ и формирования прогноза заболевания необходимо широкое внедрение методов генетического обследования пациентов.

Тезис № 616

Лучевая диагностика воспалительных

миофибробластических опухолей у детей: опыт работы ФГБУ «НМИЦ

ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

А.Б. Гольбиц, Г.В. Терещенко, Д.Ю. Качанов, Т.В. Шаманская, А.М. Сулейманова, В.Ю. Рощин,

С.Р. Талыпов, С.Р. ВарфоломееваФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»


Актуальность. Воспалительная миофибробластиче-ская опухоль (ВМО) – это редко встречающееся новообразование с промежуточным биологическим по-тенциалом, представленное воспалительной инфильтра-цией и веретеновидными миофибробластами. Опухоль распространена среди детей и молодых взрослых. Наи-более частая локализация – легкие, на 2-м месте – бры-жейка кишечника и сальник. Также описаны случаи ВМО с локализацией в ЦНС, среднем ухе, сердце, ко-стях, почках, мочевом пузыре, поджелудочной железе, яичниках, печени у детей. На этапе клинико-инстру-ментальной диагностики диагноз ВМО выставляют ред-ко, что, вероятно, связано с малой встречаемостью дан-ной патологии.

Цели и задачи – описание визуализационных (рентгенологических) характеристик ВМО у детей.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 6-летнего опыта работы НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева в аспектах эпидемиологии и лучевой диагностики ВМО. Оценивались данные электронных историй болезни, информационная база лучевой диаг-ностики. Среди 8535 прооперированных детей в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева за период с 2012 по 2016 г. у 17 пациентов был гистологически установлен диагноз ВМО. Распределение по полу – мальчики:девочки – 1,1:1. Медиана возраста на момент постановки диагно-за 69,5 (5,9–196,4) мес. В зависимости от локализации образования пациентам выполнялись МРТ и/или КТ. Анализ данных визуализации проводился с учетом сле-дующих показателей: локализация, контур, размеры, структура, характер накопления контрастного препарата.

Результаты и обсуждение. В большинстве случаев у 12/17 (71 %) пациентов опухолевый процесс был пред-ставлен одним опухолевым узлом. У 5/17 (29 %) больных было выявлено от 2 и более образований, как правило, в пределах одной анатомической области (брюшная по-лость, легкие или ЦНС). Наиболее частой локализаци-

37


37

Ра

зд

ел

III

ей ВМО была брюшная полость – в 9/17 (53 %) случаях: из брыжейки кишечника, желудка, в печени и внеор-ганная опухоль. У 6/17 (35 %) пациентов образование было локализовано в легком, преимущественно в пра-вом. Один (6 %) случай мультифокальной ВМО с пора-жением придаточных пазух носа и почки. Один (6 %) пациент с мультифокальным опухолевым процессом в ЦНС, с локализацией интракраниально и внутри по-звоночного канала как параменингиально, так и интра-дурально. По совокупности данных визуализации для ВМО характерны следующие рентгенологические при-знаки: четкие, неровные контуры, мягкотканная плот-ность, неоднородная структура, возможно наличие кальцинатов, гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ и слабогиперинтенсивный на Т2-ВИ, активное неодно-родное накопление контрастного препарата, размеры более 10 мм.

Выводы. В случаях локализации ВМО в легких воз-можно предположить верный диагноз на стадии луче-вого обследования с учетом возраста пациента. Трудно-сти возникают при дифференциальной диагностике образований в других областях, например в брюшной полости.

Нет патогномоничных рентгенологических призна-ков ВМО, но правильный диагноз может быть заподоз-рен, если данные лучевой диагностики оцениваются в совокупности с клинической картиной. Последнее слово остается за гистологическим исследованием.

Тезис № 537

Генетическая диагностика врожденного ангионевротического

отека в Республике Беларусь

И.Е. Гурьянова, Е.А. Полякова, М.В. БелевцевГУ «РНПЦ ДОГИ» Министерства здравоохранения


Актуальность. Врожденный ангионевротичестий отек (ВАО) – это генетическая форма ангионевротиче-ского отека, которая чаще всего связана со снижением функции белка (количественное или функциональное), ингибирующего С1-эстеразу, что приводит к быстрой неконтролируемой активации, преимущественно ком-понентов системы комплемента, брадикининового ка-скада, калликреиновой системы. Изучение патогенеза наследственных форм ангионевротических отеков на молекулярно-генетическом уровне позволяет проводить не только дифференциальную диагностику, но и вери-фицировать ВАО на досимптомной стадии.

Цели и задачи – выявить генетическую причину ВАО у пациентов Республики Беларусь. На основании выявленной мутации определить ее носительство

у симптомных родственников в семье и всех сиблингов, даже без клинической манифестации ВАО.

Материалы и методы. В исследование были включе-ны 102 пациента с предположительно брадикининзави-симым отеком (59 детей и 43 взрослых) из 77 семей. Всем измерялось количество С3, С4 и С1. По получен-ным результатам затем выполнялось капиллярное сек-венирование гена SERPING1 либо 9-го экзона гена F12.

Результаты и обсуждение. У 35 пациентов (14 детей и 21 взрослый) из 18 семей была выявлена генетическая поломка ответственная за ВАО. Для 9 (25,7 %) больных семейной истории еще не наблюдалось, что соответст-вует мировым данным. Было выявлено 16 (45,7 %) му-таций в сплайс-сайте, 10 (28,6 %) миссенс-мутаций, 7 (20 %) делеций, приводящих к сдвигу рамки считыва-ния, и 2 (5,7 %) нонсенс-мутации. В целом данное про-центное распределение по типам мутаций соответству-ет мировым данным, есть значительное завышение по мутациям в сплайс-сайтах, которое легко объясняется большим числом родственников в семье с данной мута-цией. Восемь мутаций не были ранее описаны в базе данных Ensembl. Для 4 детей диагноз был поставлен еще на досимптомной стадии.

Выявленные мутации:• 4 небольшие делеции: 3-й экзон (c.520-524 del

ATCGC, p.Ser173fs254X), 8-й экзон (c.1293 del A, p.Leu430fs449X), 7-й экзон (c.1106 del A, p.Glu368fs396X) и 5-й экзон (c.744-745 del CA, p.Ser247fs255X). Все эти делеции приводят к сдвигу рамки считывания и к фор-мированию преждевременного стоп-кодона;

• 5 миссенс-мутаций: 8-й экзон (с.1478 G→A, p.Gly493Glu, c.1397 G→A, p. Arg466His и с.1493 С→T, p. Pro498Leu), 6-й экзон (с.1001 A→C, p.His334Pro), 7-й экзон (с.1202 T→C, p.Ile401Thr);

• 3 мутации в сплайс-сайте: 3-й экзон (c.550+2 T→C), 4-й экзон (c.551-1 G→A), 2-й экзон (с.51+3 A→G);

• 2 нонсенс-мутации в 3-м экзоне (с.289 C→Т, р.Gln 97 Stop и c.301 C→T, p.Gln100Stop);

• у 2 пациентов была выявлена мутация, ответствен-ная за ВАО тип II в 8-м экзоне c.1397 G→A, p.Arg466His. Для 17 больных предполагаются крупные делеции.

Для 15 пациентов предположен ВАО тип III.Выводы. В РНПЦ ДОГИ за 5 лет исследований

у 35 пациентов (14 детей и 21 взрослый) из 18 семей бы-ла выявлена генетическая поломка, ответственная за ВАО. Подтверждено, что С4 не является достоверным биомаркером для диагностики ВАО, так как его уровень может оставаться в норме даже у пациентов с генетиче-ски подтвержденным ВАО. На долю крупных делеций, по мировым данным, приходится 17 %, для детекции данных поломок было решено применить метод муль-типлексной пробозависимой лигазной реакции. Гене-тической причиной ВАО может стать одна из поломок в каскаде взаимодействий внутреннего ответа в форми-

38

2018

38


Ра

зд

ел

III

ровании брадикининзависимого ангионевротического отека, поэтому для генетического подтверждения целе-сообразно использовать высокопроизводительное сек-венирование. Для этих целей нами была разработана панель, состоящая из 141 гена.

Тезис № 528

Использование полуколичественного метода оценки при сцинтиграфии с 123I- метайодбензилгуанидином

для определения метастатического поражения печени

у детей с нейробластомой

Е.Д. Киреева, К. Чаурасия, И.С. Крупина, Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, Ю.Н. Ликарь


Актуальность. 4S стадия НБ – это уникальная мета-статическая форма заболевания у детей первого года жизни, характеризующаяся наличием метастазов в пе-чени, коже и КМ (не более 10 % от числа ядросодержа-щих клеток при условии отсутствия позитивных остео-медуллярных очагов при проведении сцинтиграфии с 123I-МЙБГ). Для оценки распространенности процес-са у больных НБ широко используется сцинтиграфия с 123I-МЙБГ, обладающая высокой чувствительностью и специфичностью. Однако достоверная оценка мета-статического поражения печени в этом случае затрудне-на из-за физиологического накопления радиофармпре-парата (РФП) в ее паренхиме. По данным литературы известно, что в норме физиологическое накопление 123I-МЙБГ в левой доле печени несколько превышает накопление в правой доле (в среднем отношение соста-вило 1,26 ± 0,12).

Цели и задачи – используя полуколичественный ме-тод оценки, повысить диагностическую значимость сцинтиграфии с 123I-МЙБГ в определении метастати-ческого поражения печени.

Материалы и методы. В ретроспективный анализ включены 39 пациентов с НБ 4S стадии в возрасте от 0 до 17 месяцев, которым на этапе инициальной ди-агностики выполняли сцинтиграфию с 123I-МЙБГ. Исследование проводили по стандартной методике с получением планарных изображений в режиме «все тело» и выполнением протокола однофотонной эмис-сионной КТ (ОФЭКТ)/КТ брюшной полости с после-дующей реконструкцией и получением совмещенных изображений. Используя полуколичественные методы оценки, определяли отношения между накоплением 123I-МЙБГ в левой и правой долях печени при анализе

совмещенных ОФЭКТ/КТ-изображений. У всех пациен-тов метастатическое поражение печени было подтвержде-но при проведении КТ с контрастированием и/или МРТ.

Результаты и обсуждение. Из 39 пациентов с 4S ста-дией, включенных в ретроспективное исследование, у 31 (80 %) больного патологическое накопление 123I-МЙБГ в печени было выявлено при анализе планар-ных сцинтиграмм. У 8 (20%) из 39 пациентов на планар-ных сцинтиграммах и на полученных ОФЭКТ/КТ сов-мещенных изображениях очагов патологического накопления 123I-МЙБГ достоверно не выявлено, но по данным КТ или МРТ в печени определялись очаги по-ражения. С помощью полуколичественного метода у этих 8 больных были получены следующие данные отношения накопления 123I-МЙБГ в левой доле печени к накоплению в правой ее доле: 0,95; 0,98; 1,01; 1,02; 1,02; 1,02; 1,11; 1,13; в среднем отношение составило 1,03. Таким образом, дополнительное использование полуколичественного метода при анализе ОФЭКТ/КТ совмещенных изображений сцинтиграфии с 123I-МЙБГ позволило заподозрить метастатическое поражение еще у 6 из 8 пациентов (отношения накопления – 0,95; 0,98; 1,01; 1,02; 1,02 и 1,02). У 2 из 8 больных полученные ре-зультаты были сомнительны (отношения составили 1,11 и 1,13 соответственно).

Выводы. Полученные на небольшой группе пациен-тов результаты показали, что дополнительное исполь-зование полуколичественного метода оценки ОФЭКТ/КТ совмещенных изображений сцинтиграфии с 123I-МЙБГ может повысить диагностическую значи-мость исследования в определении метастатического поражения печени. Необходимо дальнейшее продолже-ние исследования, набор пациентов и проведение ана-лиза для получения достоверных результатов.

Тезис № 532

Экспрессия генов MGST1 и GSTM4 в ткани опухоли при остеосаркоме

и саркоме Юинга в зависимости от нозологии, распространенности

процесса и клинического исхода заболевания

Л.П. Киселёв, Т.В. Савицкая, О.В. АлейниковаГУ «РНПЦ ДОГИ» Министерства здравоохранения


Актуальность. ОС и СЮ – высокоагрессивные но-вообразования с общим мезенхимальным источником происхождения. Понимание молекулярно-генетических аспектов биологического поведения опухоли представ-ляется на сегодняшний день перспективным направле-

39


39

Ра

зд

ел

III

нием как для прогнозирования индивидуального кли-нического исхода заболевания, так и для поиска новых мишеней терапевтического воздействия. Гены MGST1 и GSTM4 относятся к семейству глутатион-S-трансфераз и кодируют энзимы, контролирующие механизмы химиорезистентности посредством детоксикации и ингибирования апоптоза опухолевой клетки.

Цели и задачи – поиск отличий в уровне экспрессии матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК) генов MGST1 и GSTM4 в субстрате опухоли у пациентов с сар-комами костей и СМТ в зависимости от вида нозологии, распространенности онкологического процесса и кли-нического исхода заболевания.

Материалы и методы. Методом ПЦР-РВ исследова-ны 77 образцов от 73 пациентов (возраст до 30 лет) с СЮ (n = 48) и ОС (n = 25).

Результаты и обсуждение. Отмечен значимо более высокий медианный уровень экспрессии генов MGST1 и GSTM4 при СЮ по сравнению с ОС (p < 0,05). Уста-новлен меньший (в сравнении с пациентами, развив-шими рецидив) уровень экспрессии гена MGST1 при благоприятных исходах локализованной СЮ (p < 0,05). Семилетняя БСВ пациентов с низким уровнем экспрес-сии мРНК гена MGST1 составила 93,3%, для случаев с высокой экспрессией значение показателя БСВ было 48,3 % (p < 0,05).

Выводы. Констатировано, что уровни экспрессии мРНК генов MGST1 и GSTM4 в ткани сарком демон-стрируют значимость в качестве компонентов диффе-ренциальной диагностики, а экспрессия гена MGST1 может являться фактором прогнозирования клиниче-ского исхода при локализованных формах СЮ.

Тезис № 560

Роль магнитно-резонансной томографии в оценке лечебного патоморфоза гепатобластом

О.И. Кит, Д.Я. Иозефи, С.А. Кузнецов, Н.С. Демченко, М.В. Старжецкая, М.А. Винидченко,

А.И. Беспалова, Г.А. МкртчянФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический

институт» Минздрава России, Ростов-на-Дону

Актуальность. ГБ – злокачественная опухоль, со-ставляющая до 4 % всех новообразований детского воз-раста, характеризуется медленным ростом, отсутствием жалоб и клинических проявлений, поэтому до 70 % па-циентов поступают на лечение с распространенными процессами. Получение точного изображения опухоли, ее анатомической локализации, состояния окружающих тканей и оценка паренхимы печени при стадировании и на этапах лечения являются актуальными. МРТ по-

зволяет планировать адекватное комбинированное ле-чение, проводить оценку резектабельности.

Цели и задачи – изучить возможности МРТ в оцен-ке патоморфоза ГБ на этапах лечения.

Материалы и методы. В 2012–2017 гг. в отделении детской онкологии наблюдались и проходили лечение 18 пациентов с ГБ. Средний возраст составил 2,4 года. Исследования выполняли на аппарате GE Signa HD 1,5 Тл, получали изображения в импульсных последо-вательностях T2-ВИ, T2-fatsat, DWI (ADC) и LAVA до и после внутривенного усиления из расчета парамагне-тика 0,1 мл/кг со скоростью 2,5 мл/с. Для исследования забрюшинного пространства и брюшной полости при-меняли поверхностную матричную радиочастотную катушку (body coil). В исследование включены пациен-ты следующих категорий по системе предоперационно-го стадирования опухолей печени PRETEXT (Pre-Treatment Extent of Disease – распространение опу-холи перед лечением): PRETEXT I – 1 (5,5 %), PRETEXT II – 5 (27,7 %), PRETEXT III – 7 (38,8 %), PRETEXT IV – 3 (16,7 %). Некроз в опухоли определяли как жидкостные образования в центральных отделах опухолевых узлов с высокими значениями ADC (0,002–0,0027 мм2/с). Объем опухоли рассчитывали на основа-нии модифицированного эллипсоидного объема (МЭО) по формуле: МЭО = A + B + C/2, где A, B и C – ортого-нальные величины образования измерения по Т2-ВИ; суммировали объемы всех компонентов опухолевого про-цесса. Аналогично вычислялся объем участков некроза.

Результаты и обсуждение. На МР-томограммах ГБ визуализированы как солидные образования, занимаю-щие большую часть печени, часто выявляемые как муль-тифокальные поражения, с признаками гиперваскуля-ризации в артериальную и венозную фазы, с наличием участков распада в центральных отделах. Активную про-лиферирующую опухолевую ткань подтверждали огра-ничением диффузии по DWI (ADC – 0,8–1,0 × 10-3 мм2/с) и характерным накоплением контраста. Объем первич-но выявленной опухолевой ткани в печени: PRETEXT I – 43 см3, PRETEXT II – 64 см3, PRETEXT III – 217 см3, PRETEXT IV – 478 см3. Объем некроза: PRETEXT II – 3 см3, PRETEXT III – 27 см3, PRETEXT IV – 52 см3. Пациенты получали лечение согласно протоко-лу SIOPEL. При контрольном МР-исследовании после первого этапа лечения объем выявленной опухоли: PRETEXT III – 104 см3, PRETEXT IV – 252 см3. Объем некроза: PRETEXT III – 34 см3, PRETEXT IV – 63 см3. Анализируя полученные данные, можно рассчитать ко-эффициент витальности опухолевой ткани как отноше-ние объема опухоли к объему полостей колликвацион-ного некроза в ней. На фоне лечения коэффициент витальности снижается, что определяется сокращением диаметра очагов и увеличением доли неконтрастируе-мых Т2-гиперинтенсивных узлов, без ограничения диф-фузии (ADC – 1,9–2,2 × 10-3 мм2/с). Данный характер

40

2018

40


Ра

зд

ел

III

изменений может расцениваться как лечебный пато-морфоз опухоли. Коэффициент витальности до лечения: PRETEXT II – 21,3, PRETEXT III – 8, PRETEXT IV – 9,2. Коэффициент витальности перед операцией: PRETEXT III – 3, PRETEXT IV – 4.

Выводы. МРТ позволяет оценивать ГБ по системе предоперационного стадирования опухолей печени PRETEXT на всех этапах комбинированного лечения. На фоне ПХТ отмечается изменения структуры опухо-левых узлов, повышение коэффициента диффузии, уменьшение объема опухолей, снижение коэффициен-та витальности.

Тезис № 648

Сравнительная клинико-лабораторная характеристика

пароксизмальной ночной гемоглобинурии у детей и взрослых

О.У. Климова, А.Д. Кулагин, Т.А. Рудакова, Т.А. Быкова, Е.В. Бабенко,

Л.С. Зубаровская,Б.В. АфанасьевНИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ

им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Актуальность. Пароксизмальная ночная гемоглоби-нурия (ПНГ) является крайне редким и недостаточно изученным заболеванием у детей. В качестве особенно-стей обсуждаются превалирование вариантов с выра-женной костномозговой недостаточностью (КМН) над классической формой и меньшая частота развития тромбозов и органных нарушений.

Цели и задачи – дать сравнительную клинико-лабо-раторную характеристику ПНГ в зависимости от возра-ста на момент дебюта заболевания.

Материалы и методы. В исследование включались пациенты с доказанной ПНГ и активным хроническим внутрисосудистым гемолизом, критериями которых яв-лялись: 1) клон ПНГ более 10 % среди гранулоцитов; 2) уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) выше 1,5 верхней границы нормы. Выделялись классическая форма забо-левания (кПНГ) и ПНГ у больных с АА (АА/ПНГ). Пациенты с субклинической ПНГ на фоне АА не вклю-чались в исследование. Анализировались демографиче-ские характеристики, клинические симптомы и ослож-нения в дебюте и на момент последнего контакта.

Результаты и обсуждение. На 01.01.2018 в анализ включены 339 больных с кПНГ (n = 166; 49 %)

и АА/ПНГ (n = 173; 51 %), ж:м – 56:44. Медианы возра-ста на момент дебюта и постановки диагноза составили 28 (9–80) и 30 (10–80) лет соответственно. Дебют гемо-литической ПНГ в возрасте до 18 лет документирован у 47 (14 %) пациентов с одинаковым удельным весом кПНГ (25/166; 15 %) и АА/ПНГ (22/173; 13 %) (p = 0,638). В отличие от дебюта диагноз ПНГ в детском возрасте был установлен только у 26 (7,7 %) больных, и в этой группе отчетливо превалировали пациенты с АА/ПНГ (n = 19; 73 %) по сравнению с кПНГ (n = 7; 27 %). В 80 % случаев кПНГ, дебютировавшей у детей, первично устанавливался ошибочный гематологиче-ский диагноз, а медиана времени до установления пре-цизионного диагноза составила 52 (4–426) мес. На мо-мент верификации диагноза размер клона ПНГ (медиана – 93 % vs 91 %; p = 0,297) и интенсивность гемолиза по уровню ЛДГ (медиана – 4,95 верхней гра-ницы нормы vs 5,81 верхней границы нормы; p = 0,687) не отличались при дебюте ПНГ у детей и взрослых. Частота отдельных клинических симптомов гемолиза в дебюте заболевания коррелировала с размером клона и была выше при кПНГ по сравнению с АА/ПНГ (дан-ные не приведены), но не зависела от возраста на момент дебюта: слабость – 98 % у детей vs 96 % у взрослых, гемо-глобинурия – 53 % vs 54 %, боли – 38 % vs 45 %, жел-туха – 46 % vs 52 %, дисфагия – 20 % vs 29 %. Возраст дебюта ПНГ также существенно не влиял на частоту ранних (до установления диагноза ПНГ) тромбозов (6 % vs 12 %; p = 0,326) и эпизодов острого повреждения почек (9 % vs 8 %; p = 1,0). При длительном наблюдении прослеживается тенденция к более высокой кумулятив-ной частоте тромбозов при ПНГ, дебютировавшей у взро-слых: 5 лет – 20 % (95 % ДИ 15–26) против 11 % (95 % ДИ 4–28), 10 лет – 33 % (95 % ДИ 27–42) против 18 % (95 % ДИ 9–38), однако в более отдаленный период эти различия нивелируются (p = 0,130). В многофакторном анализе возраст дебюта ПНГ, наряду с болями, имел значение при оценке риска развития тромбоза. Кумуля-тивная частота острого повреждения почек оказалась сходной при дебюте ПНГ у детей и взрослых: 5 лет – 15 % (95 % ДИ 7–33) против 20 % (95 % ДИ 16–26), 10 лет – 22 % (95 % ДИ 12–42) против 22 % (95 % ДИ 17–28) соответственно (p = 0,453).

Выводы. Результаты исследования крупной когор-ты пациентов с активной гемолитической ПНГ сви-детельствуют об отсутствии существенных различий в клинической манифестации заболевания у детей и взрослых. Ошибки диагностики и позднее распозна-вание кПНГ приводят к «превалированию» АА/ПНГ у детей.

41


41

Ра

зд

ел

III

Тезис № 622

Оценка эффективности метода высокопроизводительного

секвенирования с применением кастомных панелей для ДНК-

диагностики первичных нарушений иммунитета

М.А. Курникова, С.Г. Манн, И.В. Мерсиянова, А.В. Павлова, В.В. Захарова, Р.Х. Абасов,

Е.В. Райкина, М.А. МасчанФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»


Актуальность. На сегодня описано более 340 генов, мутации в которых могут приводить к первичным нару-шениям иммунитета. Применение высокопроизводи-тельного секвенирования (Next-Generation Sequencing, NGS) оптимизирует метод исследования в соответствии с запросом на эффективную диагностику в этой генети-чески гетерогенной группе заболеваний.

Цели и задачи – разработка, внедрение и определе-ние эффективности кастомных NGS-панелей для поиска причины заболевания у иммунологических больных, а также сравнение эффективности NGS-диаг-ностики с традиционным методом поиска мутаций – секвенированием отдельных генов по Сэнгеру.

Материалы и методы. Были разработаны 2 кастом-ные NGS-панели – «Врожденный иммунитет» (153 ге-на) и «Приобретенный иммунитет и цитопении» (252 гена). Для пробоподготовки использовали наборы SureSelectXT2 Library Prep Kit (Agilent) и методику тар-гетного гибридизационного обогащения с применением кастомных панелей зондов производства Agilent. Полу-ченные библиотеки секвенировали на платформах MiSeq и NextSeq (Illumina). Классификация найденных генети-ческих вариантов проводилась по критериям ACMG.

Результаты и обсуждение. До внедрения в практику метода NGS в нашей лаборатории для поиска мутаций применялся метод секвенирования по Сэнгеру 9 генов, включенных позже в панель «Врожденный иммунитет». За 2016 г. поиск мутаций в этих генах был проведен у 374 пациентов, из них у 9,6 % был верифицирован диагноз. Также по Сэнгеру анализировали 35 генов, включенных позже в панель «Приобретенный иммунитет и цитопе-нии». За 2016 г. этим методом были проанализированы 558 человек, причина заболевания была найдена у 11,8 % исследованных. Общая диагностическая эф-фективность метода Сэнгера составила 10,9 %. После внедрения метода NGS в 2017 г. с использованием па-нели «Врожденный иммунитет» были просеквенирова-

ны 128 пациентов, у 14 (10,9 %) из них молекулярно-генетическая причина заболевания была установлена или вероятно установлена. По Сэнгеру на гены вро-жденного иммунитета за тот же период были проанали-зированы 123 больных, причина заболевания найдена у почти такой же доли обследованных (9,8 %). Панель «Приобретенный иммунитет и цитопении» использо-вали для диагностики 119 пациентов. Общая выявляе-мость причины заболевания для данной панели соста-вила 28,6 %. В 2017 г. по Сэнгеру на отдельные гены, включенные в эту панель, были проанализированы 215 человек, мутации найдены у 23,7 %. Общая выявляе-мость причины заболевания с применением одновре-менно метода Сэнгера и NGS возросла в 2017 г. с 10,9 до 19,0 % для всей выборки иммунологических паци-ентов. Из них суммарная выявляемость причины забо-левания в генах врожденного иммунитета с 2016 г. пра-ктически не изменилась (10,4 %), а в генах приобретенного иммунитета и цитопений выросла с 11,8 до 25,4 %.

Выводы. Применение NGS-технологии позволяет существенно расширить диапазон поиска генетической причины заболевания для каждого пациента. Среди найденных методом NGS каузативных мутаций более половины составляли мутации в генах, анализ которых по Сэнгеру у нас не проводится. Внедрение метода при-вело к заметному увеличению выявляемости первично-го генетического дефекта у пациентов, относящихся к группе «Приобретенный иммунитет и цитопении». Применение NGS-панели «Врожденный иммунитет» не повысило процент найденных мутаций по сравнению с анализом 9 генов по Сэнгеру. Это, вероятно, связано с тем, что у значительной доли таких пациентов причи-на заболевания либо связана с не включенными в па-нель генами, либо имеет мультифакторную природу. В настоящее время решено создать объединенную тар-гетную иммунологическую панель.

Тезис № 596

Результаты терапии острого лимфобластного лейкоза

у подростков (протокол ALL-MB-2008)

Н.В. Мигаль1, О.И. Быданов1, Е.А. Столярова1, Н.Ф. Казакевич1, Л.В. Артюшкевич1,

М.П. Шавернева1, С.Н. Лагойко2, Л.И. Жарикова2, Ю.В. Румянцева2, А.И. Карачунский2, О.В. Алейникова1

1ГУ «РНПЦ ДОГИ» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск; 2ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва

Актуальность. На сегодняшний день в развитых странах мира, в том числе и в Республике Беларусь,

42

2018

42


Ра

зд

ел

III

стратегии лечения ОЛЛ у подростков пытаются прибли-зить к стратегиям лечения у детей.

Цели и задачи – проанализировать результаты лече-ния ОЛЛ у подростков (протокол ALL-MB-2008).

Материалы и методы. В исследование включены 197 пациентов с диагнозом ОЛЛ de novo в возрасте 15–18 лет (медиана возраста – 16,2 года) в период с 21.02.2008 по 01.09.2014 из 49 центров, вошедших в кооперативную группу по изучению ОЛЛ. Лечение проводилось по про-токолу ALL-MB-2008. Преобладали лица мужского по-ла: 131 (66,5 %) мальчик и 66 (33,5 %) девочек. Иници-альный уровень лейкоцитов в ПК колебался от 1,0 × 109/л до 706 × 109/л (медиана – 15,5 × 109/л). У 27 (13,7 %) подростков наблюдался гиперлейкоцитоз (бо-лее 100 × 109/л) в ПК на момент диагностики. У 10 (5,1 %) пациентов был нейролейкоз (ЦНС-статус III) и у 16 (8,1 %) – поражение ЛУ средостения. Распреде-ление по иммунофенотипу бластных клеток было сле-дующим: 44 (22,3 %) больных с Т-фенотипом и 152 (77,2 %) – с ранним В-иммунофенотипом. У 1 подрост-ка иммунофенотипирование не проводилось.

В группу стандартного риска (SRG) стратифициро-ваны 74 (37,6 %) пациента с ОЛЛ, в группу промежуточ-ного риска (ImRG) – 92 (46,7 %) и в группу высокого риска (HRG) – 31 (15,7 %).

Цензурирование наблюдений произведено на 01.01.2018.

Результаты и обсуждение. Показатели ОВ и БСВ под-ростков с ОЛЛ (n = 197) составили 68 ± 4 % и 64 ± 4 % соответственно. Из 197 пациентов 171 (86,8 %) достиг морфологической ремиссии на 36-й день индукции. Два (1,1 %) подростка не ответили на проводимую терапию, у 10 пациентов данные о морфологическом статусе не получены.

Из 197 больных ОЛЛ в полной продолжительной ремиссии (ППР) находятся 122 (61,9 %). У 39 (19,8 %) подростков развились рецидивы. Кумулятивный риск развития рецидива составил 20,7 ± 3,0 %.

От инфекционных осложнений погибли 26 (13,2 %) пациентов: на этапе индукции – 14 (7,1 %) и на этапе консолидации – 12 (6,1 %). Показатель TRD (смерть, связанная с проводимым лечением) – 14,1 ± 2,7 %. У 1 пациента развилась вторая опухоль.

Статистически значимых различий в БСВ между пациентами с Т- и ранним В-иммунофенотипом ОЛЛ не выявлено – 59 ± 7 % и 66 ± 4 % соответственно (р = 0,2143).

Показатель БСВ в зависимости от распределения по группам риска составил: для SRG (n = 74) – 72 ± 6 %, для ImRG (n = 92) – 69 ± 5 % и для HRG (n = 31) – 29 ± 8 % (р < 0,0001). Кумулятивный риск развития рецидива был одинаковым для пациентов из SRG и ImRG – 19,6 ± 4,8 % и 19,8 ± 4,4 % соответственно, а из HRG – 25,8 ± 8,1 % (р = 0,6664). Показатель TRD был выше у пациентов из HRG (38,7 ± 8,9 %) в сравнении с паци-

ентами из SRG и ImRG – 8,2 ± 3,9 % и 9,8 ± 3,1 % соот-ветственно (р = 0,00001). В рандомизации по примене-нию препарата ПЭГ-аспарагиназы (3-й день индукционной терапии, доза 1000 МЕ/м2 внутривенно за 2 ч) участвовали 96 подростков: 60 (62,5 %) получали препарат и 36 (37,5 %) – не получали. Статистически значимых различий в БСВ между пациентами в сравни-ваемых группах не получено: 70 ± 7 % – с ПЭГ-аспара-гиназой и 69 ± 8 % – без нее (р = 0,8580).Однако куму-лятивный риск развития рецидива был в 2 раза выше в группе без ПЭГ-аспарагиназы: 25 ± 7,3 % (р = 0,0699) против 10,7 ± 4,2 %.

Выводы. Основной причиной неудач лечения у под-ростков с ОЛЛ являются рецидивы. Использование пре-парата ПЭГ-аспарагиназы позволяет уменьшить риск развития рецидивов в 2 раза. У пациентов из HRG от-мечается высокий риск летальности, связанной с про-водимым лечением.

Тезис № 553

Оценка минимальной остаточной болезни при остром лейкозе

из предшественников Т-лимфоцитов у детей в рамках протокола

ОЛЛ-МБ-2008

Л.В. Мовчан, Е.А. Столярова, Н.В. Мигаль, М.В. Белевцев


Актуальность. Определение МОБ при ОЛ является одним из основных критериев оценки эффективности лечения и прогнозирования рецидивов заболевания. Установлено, что наличие остаточных опухолевых клеток (ООК) при ОЛЛ из В-предшественников на мо-мент окончания индукционной терапии является неза-висимым прогностическим фактором. ОЛ из предшест-венников Т-лимфоцитов имеют свои уникальные клинические и биологические признаки, а также харак-теризуются худшим прогнозом исхода заболевания.

Цели и задачи – оценить элиминацию ООК на эта-пах индукционной терапии протокола ОЛЛ-МБ-2008 у детей с ОЛЛ из предшественников Т-лимфоцитов.

Материалы и методы. Оценку МОБ методом много-параметрической ПЦФ проводили в образцах КМ 19 пациентов с ОЛЛ из предшественников Т-лимфоци-тов (возраст – 2–16 лет, медиана – 9 лет) промежуточ-ной группы риска на 15-й и 36-й дни индукционной терапии согласно протоколу ОЛЛ-МБ-2008. Для иссле-дования использовали 5–6-цветные комбинации следу-ющих моноклональных антител: СD5; CD7; CD3;

43


43

Ра

зд

ел

III

cyCD3; CD99; CD56; CD2; CD1a; CD4; CD8; CD45. Критерием позитивности МОБ считается наличие ООК в количестве ≥ 0,01 %. Для статистического анализа дан-ных использовали программу Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение. На 15-й день индукцион-ной терапии 89,5 % (17/19) пациентов имели положи-тельный уровень МОБ в КМ. В 42,1 % (8/19) случаев количество ООК составляло > 1 %, в 26,3 % (5/19) уро-вень МОБ был в диапазоне от 0,1 до 1 %, у 21 % (4/19) больных от 0,01 до 0,09 %. К моменту окончания индук-ции ремиссии (36-й день терапии) положительный уро-вень МОБ все еще сохранялся у 68,4 % (13/19) пациен-тов. Среди них количество бластов более 1 % наблюдалось в 5,2 % (1/19) случаев, от 0,1 до 1 % – в 31,6 % (6/19), также у 31,6 % (6/19) пациентов значение МОБ колебалось в диапазоне от 0,01 до 0,09 %. В результате исследования установлено, что такие инициальные кли-нические факторы, как возраст, пол, поражение ЦНС, спленомегалия, а также количество лейкоцитов в ПК не влияют на уровень МОБ. Также на степень элиминации ООК не влияет применение ПЭГ-L-аспарагиназы в хо-де индукции ремиссии (на 3-й день от начала терапии).

Выводы. В подавляющем большинстве случаев в КМ у детей с ОЛЛ из предшественников Т-лимфоцитов в ходе и на момент окончания индукционной терапии в рамках протокола ОЛЛ-МБ-2008 сохраняются опухо-левые клетки. Такие клинические факторы, как возраст, пол, поражение ЦНС, спленомегалия, инициальное количество лейкоцитов в ПК, а также линия рандоми-зации терапии не влияют на уровень ООК. Необходи-мым является проведение оценки прогностического значения МОБ у пациентов с ОЛЛ из предшественни-ков Т-лимфоцитов. А также в связи с медленным кли-ренсом опухолевых клеток целесообразно проводить данное исследование на более позднем этапе терапии (в частности, перед курсом поддерживающей терапии).

Тезис № 597

Результаты массового параллельного секвенирования с использованием кастомной

гибридизационной панели у детей с синдромом костномозговой

недостаточности

А.В. Павлова, М.А. Курникова, И.В. Мерсиянова, С.Г. Манн, Р.Х. Абасов, Е.В. Райкина,

О.В. Горонкова, Е.В. Сунцова, Н.С. Сметанина, М.А. Масчан, А.А. Масчан


Актуальность. Наследственные синдромы КМН со-стоят из множества клинически похожих, но генетиче-ски гетерогенных заболеваний, характеризующихся редукцией одного или нескольких ростков кроветворе-ния в КМ. NGS способствовало открытию новых герминальных мутаций, которые являются причиной врожденного дискератоза (ВД), анемии Даймонда–Блекфена (АДБ), синдрома Швахмана–Даймонда, ане-мии Фанкони (АФ), тяжелой врожденной нейтропении и других фенотипически сходных нарушений.

Цели и задачи – разработка и внедрение в рутинную диагностику кастомной NGS-панели, предназначенной для выявления молекулярно-генетической причины в данной группе заболеваний.

Материалы и методы. В панель входит 173 гена, му-тации в которых могут приводить к синдромам КМН. В исследование включены 39 образцов пациентов с раз-личными направительными диагнозами: 15 – АА, 11 – АДБ, 5 – миелодиспластический синдром (МДС), 3 – КМН, 1 – АФ, 1 – идиопатичекая нейтропения, 2 – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТПП), 1 – ВД. Для пробоподготовки использовали набор KAPA HTP Library Preparation Kit Illumina (Roche, Швейцария) и методику таргетного гибридизационного обогащения с помощью кастомной панели зондов SeqCap EZ Choice Library (Roche, Швейцария). Полу-ченные библиотеки секвенировали на платформе MiSeq (Illumina, США).

Результаты и обсуждение. В результате анализа было выявлено 20 вариантов, имеющих отношение к причи-не заболевания (10 – патогенных, 5 – вероятно патоген-ных и 5 вариантов с неясным клиническим значением), что позволило верифицировать диагноз у 16 пациентов. У 7 больных подтвержден диагноз АДБ (у 3 были выяв-лены ранее не описанные варианты), у 3 пациентов под-твержден МДС, диагноз АФ установлен в 2 случаях.

44

2018

44


Ра

зд

ел

III

Также у 1 пациента с нейтропенией выявлен патогенный вариант в гене CXCR4, описанный при WHIM-синдро-ме. У пациента с направляющим диагнозом АДБ были выявлены 2 варианта в гене SBDS, один из которых опи-сан при синдроме Швахмана–Даймонда. Наиболее сложными примерами для интерпретации явились ва-рианты с неясным клиническим значением у 2 больных. В 1-м случае – это 2 ранее неописанных гетерозиготных варианта в генах RTEL1 и DNAJC21 у пациента с напра-вительным диагнозом ВД, во 2-м – также ранее неопи-санные гетерозиготы в генах FAS и MECOM, которые могут иметь возможное отношение к фенотипу больно-го. В обоих случаях выявленные находки требуют после-дующего тщательного анализа. Несмотря на то, что данная панель предназначена для поиска герминальных вариантов, в целях дифференциальной диагностики в перечень были включены гены, соматические вариан-ты в которых приводят к развитию МДС. Для поиска соматических мутаций необходима глубина прочтения более 500×, однако дизайн настоящего исследования со средней глубиной прочтения более 200× позволяет за-подозрить наличие соматической мутации.

Таким образом, выявляемость мутаций данным ме-тодом составила 41 % (16 пациентов из 39). При этом у 33,3 % из них причина заболевания установлена, а у 7,7 % – вероятно установлена.

Выводы. Применение NGS-технологии в диагно-стике КМН позволяет существенно расширить диапа-зон поиска, а результаты могут влиять на тактику веде-ния больного. Выявление генетической причины синдромов КМН играет важную роль для медико-гене-тического консультирования членов семьи пациента. Полученные результаты демонстрируют высокий диаг-ностический выход, что позволяет применять данную кастомную панель генов в клинической практике.

Тезис № 649

Молекулярно-генетические маркеры для определения прогноза

у пациентов с медуллобластомой

Л.И. Папуша, А.Е. Друй, Л.А. Ясько, Д.М. Коновалов, А.П. Эктова, Ж.С. Супик, Г.А. НовичковаФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»


Актуальность. В настоящее время в стандарт диагно-стики МБ помимо гистологического исследования вхо-дят исследования по определению молекулярно-гене-тических подгрупп опухоли. Кроме того, дополнительные биомаркеры внутри каждой подгруппы могут определять прогноз заболевания.

Цели и задачи – исследование молекулярно-генети-ческих маркеров на российской когорте пациентов с МБ.

Материалы и методы. Определение групп МБ про-водилось методом NanoString согласно стандартной методике. В целях выявления аномалий количества ко-пий генов использован метод MLPA. Материалом ис-следования явилась ткань опухоли 50 пациентов с впервые установленным диагнозом МБ, фиксирован-ная в формалине и залитая в парафиновый блок. Все пациенты получали терапию по протоколу HIT. Меди-ана наблюдения составила 23,3 мес.

Результаты и обсуждение. Распределение пациентов по подгруппам: WNT – 5, SHH – 10, группа 3 – 14, груп-па 4 – 21. Различные гистологические варианты были выявлены в каждой подгруппе за исключением подгруп-пы WNT, в которой был представлен только классиче-ский гистологический вариант опухоли. В исследуемой когорте БСВ пациентов с различными генетическими подгруппами статистически значимо различалась и со-ставила: для подгруппы WNT – 1,00, для SHH – 0,70, для подгруппы 3 – 0,40, для подгруппы 4 – 0,76. Для всех подгрупп МБ увеличение генетического материала 8q24 c геном MYC имело прогностическое значение. Ни один из цитогенетических маркеров не показал про-гностической значимости в подгруппах WNT и SHH вследствие малого числа пациентов, тогда как в под-группе 3 наличие увеличения числа копий 6p (p = 0,001), 17q (p = 0,017) и делеции 10q (p = 0,021) определяют плохой прогноз. Наличие изохромосомы 17q является неблагоприятным прогностическим маркером в под-группе 4.

Выводы. Таким образом, молекулярное разделение на подгруппы в сочетании с вариацией числа копий генов клинически значимо и может быть рассмотрено в качестве прогностически значимых биомаркеров для стратификации пациентов на группы риска.

Тезис № 551

Количественный анализ молекул TREC и KREC у пациентов

с первичным иммунодефицитом после трансплантации

гемопоэтических стволовых клеток

Е.А. Полякова, М.В. Стёганцева, В.А. Лавриненко, Н.В. Минаковская, М.В. Белевцев, О.В. Алейникова


Актуальность. Скорость восстановления Т- и В-лим-фоцитов может служить прогностическим фактором

45


45

Ра

зд

ел

III

дальнейшего исхода после ТГСК. Одним из наиболее важных критериев является количество наивных лим-фоцитов, так как именно они формируют клеточный репертуар. Однако проведение иммунограммы не всег-да доступно. В связи с этим для отслеживания восста-новления лимфоцитов после ТГСК можно использовать определение TREC- и KREC-позитивных клеток мето-дом ПЦР-РВ.

Цели и задачи – провести количественный анализ кольцевых молекул ДНК TREC и KREC у пациентов с диагнозом ПИД после ТГСК для выявления сроков восстановления.

Материалы и методы. Были исследованы 11 пациен-тов с ПИД, которым проведена алло-ТГСК. Из них 4 больных имели синдром Вискотта–Олдрича, 4 – тя-желый комбинированный иммунодефицит, 1 – гемофа-гоцитарный лимфогистиоцитоз, 1 – синдром «голых лимфоцитов» и 1 пациент с хронической гранулематоз-ной болезнью. По результатам иммунограммы оцени-вали восстановление CD19+ В-лимфоцитов и CD3+ Т-лимфоцитов. Количественный анализ молекул TREC и KREC проводили методом ПЦР-РВ.

Результаты и обсуждение. Согласно результатам, по-лученным от 11 пациентов с различными типами ПИД после ТГСК, появление первых наивных В-лимфоцитов (KREC-позитивных) детектируется на 30–45-й день по-сле проведения трансплантации и нормализуется к 60-му дню, а Т-лимфоциты (TREC-позитивные) восста-навливаются ближе к 245-му дню. При этом по результатам иммунограммы общая популяция СD19+-клеток восстанавливается ближе к 60-му дню, а CD3+ – к 80–100-му дню. Наблюдаемые темпы роста Т-лимфо-цитов обусловлены периферической экспансией Т-клеток памяти, которые изначально преобладают в трансплантате. В свою очередь, первичный пул ново-образованных В-клеток состоит преимущественно из наивных В-лимфоцитов с небольшой долей В-клеток памяти, поэтому результаты ПЦР и иммунограммы со-поставимы.

Кроме того, был проведен анализ влияния ряда до-полнительных факторов на скорость восстановления лимфоцитов. Самая высокая скорость восстановления TREC- и KREC-позитивных клеток отмечена у пациен-та с недостаточностью HLA-DR II класса (р < 0,05), са-мая низкая – при тяжелом комбинированном иммуно-дефиците и семейном лимфогистиоцитозе, где вплоть до года значения остаются очень низкими. В случае синдрома Вискотта–Олдрича наивные Т-лимфоциты восстанавливаются хорошо, а наивные В-клетки до го-да остаются на низком уровне и не достигают нормаль-ных значений. Также выявлена связь зависимости от родственной или неродственной трансплантации и от наличия РТПХ. В зависимости от уровня химеризма установлено, что пациенты со смешанным химеризмом (СХ) имеют более высокие темпы восстановления, чем

при наличии полного донорского химеризма (ПДХ). В случае TREC-позитивных лимфоцитов достоверные различия в скорости роста наблюдаются после 180-го дня (р < 0,05). Для KREC-позитивных лимфоцитов при СХ характерны более высокие показатели на протяже-нии всего периода восстановления.

Выводы. Количественный анализ молекул TREC и KREC позволяет судить о возобновлении пула наив-ных Т- и В-лимфоцитов без применения таких допол-нительных методов, как ПЦФ. Данный метод может быть использован в промежуточные точки мониторин-га посттрансплантационной реконституции, а также позволяет отслеживать влияние различных факторов, таких как изменение тактики лечения, изменение со-стояния внутренних органов и систем организма.

Тезис № 611

Влияние скорости клиренса бластных клеток на риск развития

рецидива у пациентов с острым лимфобластным лейкозом

Е.А. Столярова, Н.В. Мигаль, Л.В. Мовчан, О.И. Быданов, Е.В. Волочник


Актуальность. За последнее 10-летие результаты оп-ределения МОБ в лечении ОЛЛ у детей широко исполь-зуются во всем мире для оценки качества лечения и прогнозирования рецидивов заболевания.

Цели и задачи – оценить влияние скорости клиренса бластных клеток на риск развития рецидива ОЛЛ.

Материалы и методы. В исследование включен 281 пациент c ОЛЛ в возрасте от 1 до 18 лет. Они не име-ли транслокаций t(9;22), t(4;11), получали лечение по протоколу ОЛЛ-МБ-2008 в РНПЦ ДОГИ в период с февраля 2008 по ноябрь 2014 г. Значение МОБ опреде-лялось методом 4–6-цветовой проточной цитометрии на 15-й и 36-й дни индукционной терапии.

Результаты и обсуждение. В зависимости от порядка снижения МОБ с 15-го по 36-й дни индукционной те-рапии все пациенты были распределены на 4 группы.

Первая группа – 119 (42,35 %) пациентов с ОЛЛ, у которых на 15-й день терапии значение МОБ менее 0,1 %, среди них зарегистрировано 4 рецидива. Вторая группа – 95 (33,81 %) больных ОЛЛ, имеющих на 15-й день терапии МОБ более 0,1 %, со снижением к 36-му дню значения МОБ на 2 порядка. В данной группе пациентов наблюдалось 10 рецидивов ОЛЛ. Третья груп-па – 59 (20,99 %) больных ОЛЛ, у которых на 15-й день терапии значение МОБ составляло более 0,1 %, с умень-шением к 36-му дню терапии на 1 порядок, среди них

46

2018

46


Ра

зд

ел

III

11 рецидивов. Четвертая группа – 8 (2,85 %) пациентов с ОЛЛ, у которых на 15-й день терапии значение МОБ более 0,1 %, к 36-му дню терапии отсутствовало сниже-ние МОБ в пределах порядка. В данной группе пациен-тов зарегистрировано 2 рецидива ОЛЛ. В 1-й группе (n = 119) в ППР находятся 110 пациентов, БСВ состави-ла 93 ± 2 %, КЧР – 4,1 ± 2,1 %. Во 2-й группе (n = 95) в ППР – 73 больных, БСВ – 82 ± 4 %, при этом КЧР – 12,9 ± 4,0 %. В 3-й группе (n = 59) в ППР – 46 пациен-тов, БСВ – 77 ± 6 %, КЧР – 22,9 ± 6,5 %. В 4-й группе (n = 8) в ППР – 6 больных, БСВ – 75 ± 5 %, КЧР – 25,0 ± 16,5 %.

Статистически значимые различия показателей БСВ (р=0,0196), КЧР (р= 0,0013) получены во всех ис-следуемых группах пациентов.

Выводы. В исследуемых группах пациентов со сни-жением скорости клиренса бластных клеток отмечает-ся статистически значимое снижение показателей БСВ и рост показателей КЧР.

Тезис № 578

Необходимость проведения магнитно-резонасной томографии

центральной нервной системы на этапе стадирования

эмбриональных рабдомиосарком параменингеальной локализации

Н.А. Струмила, А.С. Краснов, М.М. Андрианов, Г.В. Терещенко


Актуальность. Случаи метастазирования эмбрио-нальной рабдомиосаркомы (РМС) параменингеальной локализации в спинной мозг и по его оболочкам явля-ются крайне редкими. Стоит отметить, что в 2 из 4 опи-санных в литературе случаев при цитологическом ис-следовании ликвора не было обнаружено опухолевых клеток. МРТ ЦНС в настоящее время является единст-венной неинвазивной методикой, которая способна достоверно обнаружить отдаленные метастазы эмбрио-нальной РМС параменингеальной локализации в спин-ной мозг и по его оболочкам.

Цели и задачи – оценка необходимости МР-визуа-лизации головного и спинного мозга у пациентов с эм-бриональной РМС параменингеальной локализации.

Материалы и методы. Девочка 4 лет была госпитали-зирована с подозрением на мастоидит. По месту житель-ства выполнено МРТ головы и шеи. Исследование проведе-но не в полном объеме, однако на томограммах было обнаружено образование в проекции височной кости. Па-

циентка госпитализирована в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева для дообследования и лечения. По гистологиче-скому заключению биоптата опухоли был поставлен ди-агноз: эмбриональная РМС параменингеальной локализа-ции. Ввиду интракраниального распространения опухоли была выполнена МРТ ЦНС с контрастированием на аппа-рате Philips 3.0T.

Результаты и обсуждение. На серии полученных томограмм было подтверждено наличие образования в проекции височной кости с интракраниальным рас-пространением, которое имело гиперинтенсивный сиг-нал на Т2-ВИ, изоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ, вы-сокий сигнал на DWI и интенсивно накапливало контрастный препарат, что полностью согласуется с описанными в литературе данными о характерных для эмбриональной РМС признаках визуализации. Также на всем протяжении спинного мозга отмечается интен-сивное с наличием узловых участков патологическое накопление парамагнетика. Патологические очаги в спинном мозге и по его оболочкам были интерпрети-рованы как отдаленные метастазы опухоли. На основе полученных данных был поставлен диагноз: эмбрио-нальная РМС IV стадии и начата интенсивная ХТ в со-ответствии с протоколом CWS-2009.

Выводы. Таким образом, на этапе стадирования эмбриональной РМС параменингеальной локализации при ее интракраниальном распространении необходимо проводить МР-исследование ЦНС с применением кон-трастных препаратов.

Тезис № 620

Воспалительная миофибробластическая опухоль желудка у пациента с наличием

реаранжировки гена ROS1

А.М. Сулейманова1, Д.Ю. Качанов1, Е.Н. Имянитов2, В.Ю. Рощин1, Т.В. Шаманская1, А.Н. Казакова1,

С.Р. Талыпов1, Г.В. Терещенко1, А.П. Щербаков1, С.Р. Варфоломеева1

1ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 2ФГБУ «НМИЦ онкологии

им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Актуальность. ВМО – редкий вид опухоли, характе-ризующийся промежуточным биологическим потенци-алом. В медицинской литературе описано небольшое число случаев ВМО с поражением желудка. Среди ВМО, локализованных в брюшной полости, на долю пациентов с поражением желудка приходится менее 6 % (C.M. Coffin, 1995). В 50 % случаев при ВМО встре-чается реаранжировка гена ALK, однако наибольший интерес в настоящее время представляют ALK-негатив-

47


47

Ра

зд

ел

III

ные ВМО. В крупном исследовании (C.M. Lovly, 2014) в группе пациентов с ALK-негативными опухолями в 4/11 случаях была обнаружена активация гена ROS1.

Цели и задачи – описание клинического случая раз-вития ВМО желудка у пациента 2 лет, с выявленной редкой реаранжировкой гена ROS1.

Материалы и методы. Пациент 2 лет с ВМО желудка, с выявленной редкой реаранжировкой гена ROS1.

Результаты и обсуждение. Ребенок М., с 9 месяцев на-блюдался по месту жительства с диагнозом: хрониче-ская гипохромная анемия, проводилась терапия перораль-ными препаратами железа. В возрасте 2 лет при осмотре обнаружено образование в брюшной полости, в связи с чем пациент был госпитализирован в хирургическое отделение стационара по месту жительства. По данным проведен-ного обследования выявлено образование брюшной полости. По результатам фиброгастродуоденоскопии – новообразо-вание желудка. Выполнены лапаротомия, биопсия опухоли желудка. Материал был передан в паталогоанатомическую лабораторию НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева для пе-ресмотра – гистологическая картина характерна для ВМО. В возрасте 3 лет пациент госпитализирован в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева для дообследования и опреде-ления дальнейшей тактики ведения. При поступлении в клиническом анализе крови обращали на себя внимание признаки гипохромной анемии, гемоглобин – 72 г/л, умеренный тромбоцитоз – 782 тыс/мкл (норма – 216–400 тыс/мкл). Отмечалось повышение уровня провоспалительных марке-ров: С-реактивный белок (СРБ) – 259,2 мг/л (норма – 0–5 мг/л), скорость оседания эритроцитов – более 170 мм/ч (норма – 2–10 мм/ч), интерлейкин-6 (ИЛ-6) до 202 пг/мл (норма – 1,5–7 пг/мл). По данным инструментальных методов ис-следования выявлено наличие узлового образования желудка с наличием экзофитного роста, общим объемом 173 см3. При цитогенетическом исследовании методом FISH реаранжи-ровки гена ALK обнаружено не было. В поисках дополни-тельных генетических изменений, учитывая отсутствие экспрессии ALK по данным ИГХ, отсутствие реаранжиров-ки гена ALK согласно исследованию FISH, а также прини-мая во внимание опыт зарубежных научно-исследователь-ских групп, свидетельствующих о наличии реаранжировки генов ROS1 и PDGRFb (C.M. Lovly et al., 2014) в группе ALK-негативных ВМО, было проведено молекулярно-генетиче-ское исследование методом ПЦР. По данным проведен-ного исследования обнаружены несбалансированная экспрессия гена ROS1 и транскрипт РНК TFGex4/ROS1ex35. Таким образом, на основании комплексного об-следования пациенту установлен окончательный диагноз: ВМО желудка, несбалансированная экспрессия гена ROS1, РНК-транскрипт TFGex4/ROS1ex35.

Выводы. Особенностью данного наблюдения явля-ется развитие ВМО редкой локализации у ребенка 2 лет, с наличием редкой генетической перестройки – реаран-жировкой гена ROS1. Данный случай демонстратирует необходимость проведения исследований, направлен-

ных на поиск дополнительных генетических перестроек у пациентов с ALK-негативными опухолями.

Тезис № 609

Описание воспалительной миофибробластической опухоли редкой локализации на примере

2 клинических случаев

А.М. Сулейманова1, Д.Ю. Качанов1, Е.Н. Имянитов2, В.Ю. Рощин1, Т.В. Шаманская1, А.Н. Казакова1, С.Р. Талыпов1, Г.В. Терещенко1, А.П. Щербаков1,

А.Ф. Матыцын3, Н.Б. Юдина4, С.Р. Варфоломеева1

1ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 2ФГБУ «НМИЦ онкологии

им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург; 3ГБУЗ «Тамбовская областная детская клиническая

больница»; 4БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница № 1»

Актуальность. ВМО – редкий вид опухоли с проме-жуточным биологическим потенциалом.

Цели и задачи – представление клинических случа-ев развития ВМО редкой локализации.

Материалы и методы. Клинический случай № 1 – пациент с наличием метастатических очагов. Клини-ческий случай № 2 – пациент с первично-множествен-ным поражением.

Результаты и обсуждение. Клинический случай № 1. Пациент М., болен с 3 лет, когда впервые появились жа-лобы на боли в левой ноге. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, отмечалось нарастание болевого синдрома. По результатам МРТ ЦНС и спинного мозга выявлено обра-зование мостомозжечковых углов с распространением на кавернозные синусы, метастатическим поражением моз-жечка и спинного мозга. В дальнейшем пациент находился в стационаре по месту жительства, где было выполнено оперативное вмешательство – удаление инфильтратив-ной опухоли корешков конского хвоста. Гистологическая картина соответствовала ВМО. По результатам ИГХ-исследования отмечалась экспрессия ALK. Пациент по-ступил в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, где было проведено дообследование, по результатам которого вы-ставлен окончательный диагноз: экстрамедуллярная ВМО мостомозжечковых углов с распространением на кавер-нозные синусы. Метастатическое поражение левой мин-далины мозжечка, оболочек мозжечка. Метастатическое поражение спинного мозга на уровне позвонков С3-С5, Тh1, Тh12-S2. T2aN0M1. Клиническая группа по IRS – IV. По данным цитогенетического исследования методом FISH выявлена реаранжировка гена ALK. По результатам лабораторных исследований признаков воспалительной активности на момент поступления отмечено не было.

48

2018

48


Ра

зд

ел

III

Клинический случай № 2. Пациент Д., болен с 3-лет-него возраста, когда впервые появились жалобы на слезо-течение из правого глаза. В течение 2 лет проводилась терапия по поводу конъюнктивита – без значимого эф-фекта. В возрасте 6 лет выполнена КТ лицевого скелета, по результатам которой выявлено образование в правой верхнечелюстной пазухе с распространением в медиальные отделы глазницы и в полость носа. Для верификации диаг-ноза и определения тактики терапии ребенок был направ-лен в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. По результа-там проведенного обследования (МРТ лицевого скелета) было подтверждено наличие образования гайморовых пазух с распространением в орбиту с обеих сторон. В отделении хирургии выполнена резекция образования правой гайморо-вой пазухи. Гистологическая картина соответствовала ВМО. При проведении ИГХ-исследования отмечалась экс-прессия ALK. Цитогенетически выявлена нетипичная ре-аранжировка гена ALK. В рамках дообследования выпол-нена МСКТ органов брюшной полости (ОБП), по результатам которой выявлено дополнительное образова-ние в чашечно-лоханочной системе левой почки. Гистоло-гическая картина соответствовала ВМО. Таким образом, был сформулирован окончательный диагноз: первично-мно-жественная ВМО с поражением гайморовых пазух, рас-пространением в орбиту справа и слева, поражением ча-шечно-лоханочной системы левой почки. По результатам лабораторных исследований на момент поступления отмечались признаки провоспалительной активности (по-вышение уровня СРБ, скорости оседания эритроцитов, ИЛ-6).

Выводы. Особенностью представленных клиниче-ских случаев является редкая для данного вида опухолей локализация, что обуславливает сложность диагности-ческого поиска и подходы к терапии.

Тезис № 657

Сосудистая инвазия при гепатобластоме: возможности

магнитно-резонансной томографии

Н.С. Тарба, Т.Н. Галян, В.В. Ховрин, А.В. Филин, А.В. Метелин, Э.Ф. Ким

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва

Актуальность. Стратификация риска ГБ у детей, проходящих лечение в соответствии с протоколами ме-ждународной группы SIOPEL, основана на стадирова-нии заболевания по системе PRETEXT и уровне альфа-фетопротеина (АФП). Определение сосудистой вовлеченности в патологический процесс, выявляемой по данным МРТ с контрастным усилением, позволяет правильно стратифицировать пациентов и планировать адекватное оперативное вмешательство.

Цели и задачи – оценить диагностические воз-можности МРТ в оценке сосудистой инвазии опухоли при ГБ.

Материалы и методы. В исследование включены 89 пациентов с верифицированным диагнозом ГБ в воз-расте от 8 месяцев до 14 лет. МР-исследования выпол-няли на аппарате с силой магнитного поля 1,5 Тл. Про-токол исследования включал выполнение стандартных программ в режиме Т1- и Т2-ВИ и их модификации, проведение исследования с контрастным усилением. МР-исследования выполняли до проведения курсов ХТ, во время и после них, непосредственно перед выполне-нием оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение. По результатам МР-ис-следований определены основные критерии визуали-зации ГБ у детей: характерная гиперваскулярность, одно- или мультифокальное солидное поражение, при-сутствие участков распада в центральных отделах этой группы опухолей, наличие фрагментов кальция как критерия патоморфоза после ПХТ. Стадирование ГБ определяли на основании распространения опухоли согласно PRETEXT критериям, основанным на деле-нии печени на 4 сектора. Критерии стратификации пациентов на группы риска устанавливали в соответ-ствии с рекомендациями группы SIOPEL. Были рассмо-трены следующие критерии высокого риска: опухоль, распространяющаяся во все 4 сектора печени – PRETEXT IV; значительное вовлечение в процесс ма-гистральных сосудов (критерии V, P): V3 – вовлечение в опухолевый процесс НПВ и/или 3 печеночных вен; Р2 – вовлечение в опухолевый процесс 2 ветвей ворот-ной вены или основного ствола воротной вены. Сосу-дистую инвазию определяли в случаях отсутствия идентификации ствола воротной вены и/или ее ветвей, НПВ и/или собственных вен печени в их нормальном анатомическом или дислоцированном положении. Стадия PRETEXT IV – поражение всех секторов пече-ни определено в 22 (29,7 %) наблюдениях. Из них в 3 случаях отмечали инвазию ствола воротной вены (Р2) и в 2 – вовлечение 3 собственных вен печени (V3). Этим пациентам была выполнена трансплантация фрагментов печени от живого родственного донора. В 1 наблюдении у ребенка с ГБ PRETEXT III опреде-лили инвазию НПВ с наличием внутрипросветного тромба, распространяющегося в правое предсердие, что было стратифицировано как высокий риск. После курсов ХТ была проведена симультанная операция – правосторонняя трисекторэктомия, резекция НПВ с последующим протезированием НПВ, удаление тромба из правого предсердия.

Выводы. Наш опыт обследования детей с опухолями печени демонстрирует широкие возможности МРТ с контрастным усилением в определении как самой опу-холи, так и окружающих ее магистральных сосудов, что позволяет правильно стратифицировать пациентов на группы риска.

49


49

Ра

зд

ел

III

Тезис № 552

Взаимодействие гематолога, хирурга и рентгенолога в алгоритме оценки степени перегрузки железом

паренхимы печени

Г.В. Терещенко, Э.Э. Назарова, Г.С. Овсянникова, С.Р. Талыпов, Н.Н. Меркулов, Н.С. Сметанина


Актуальность. Пациенты, находящиеся на регуляр-ных гемотрансфузиях (ГТ), нуждаются в постоянном мониторинге содержания железа в организме вследст-вие развития синдрома перегрузки железом, который характеризуется избыточным накоплением железа в органах-мишенях, например печени, сердце, подже-лудочной железе и гипофизе. Избыточное накопление железа в данных органах приводит к органотоксично-сти и дисфункции. Своевременная диагностика пере-грузки железом имеет большое значение для планиро-вания и мониторинга хелаторной терапии у больных с талассемией, серповидно-клеточной анемией, АА, МДС и другими формами трансфузионнозависимых анемий.

Цели и задачи – создание оптимального алгоритма для оценки степени перегрузки железом у трансфузи-оннозависимых пациентов.

Материалы и методы. МРТ с последующей биопси-ей печени была проведена 60 пациентам (медиана воз-раста – 8 лет). Количественная оценка перегрузки же-лезом проводилась на томографах GE Signa 1,5Т и Phillips Achieva 3T методом Т2*- и R2*-картирования с использованием специализированных последова-тельностей градиентного эха на задержке дыхания. Анализ изображений проводился посредством созда-ния релаксометрических карт для подсчета Т2*- и R2*-значений интенсивностей МР-сигнала интересующих нас зон. Была проведена сравнительная оценка полу-ченных результатов на 2 томографах – 1,5 Тл и 3 Тл, также данные были сопоставлены с результатами тон-коигольной биопсии печени.

Результаты и обсуждение. Была найдена тесная вза-имосвязь между значениями R2* (R2* = 1/T2*) в пече-ни и результатами биопсии с коэффициентом корре-ляции 0,86 (R2 = 0,74; ДИ 49–56; коэффициент доверия – 95 %).

Выводы. Осуществление оценки накопления желе-за в органах перед первым назначением хелаторной терапии и в динамике позволит своевременно провес-ти коррекцию дозового режима и сохранить нормаль-ную функцию органов.

Тезис № 639

Лучевая диагностика метастатического поражения

легких при первичном исследовании у пациентов с нейробластомой

Е.С. Терновая, Г.В. Терещенко, Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, С.Р. Варфоломеева


Актуальность. НБ – одна из наиболее частых экс-тракраниальных эмбриональных злокачественных опу-холей у детей младшего возраста. При первичном об-ращении в 50 % случаев выявляются метастазы. Метастатическое поражение легких при этом наблю-дается довольно редко. Наличие метастазов в легких требует дифференциальной диагностики с воспали-тельными и некоторыми очаговыми поражениями лег-ких для правильного установления стадии заболевания.

Цели и задачи – определение и анализ рентгено-логической семиотики, характерных признаков и частоты возникновения метастазов в легких у детей с НБ при первичной диагностике. Сравнение данных рентгенографии с КТ.

Материалы и методы. В исследование были вклю-чены 132 пациента с диагнозом НБ 4-й стадии, полу-чавших лечение в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогаче-ва за период с 01.2012 по 12.2016 г. Был проведен ретроспективный анализ данных визуализации клас-сического рентгенологического исследования и КТ органов грудной клетки (ОГК). Исследования ОГК с болюсным контрастным усилением и с последующей мультипланарной реконструкцией были получены с использованием 16-срезового компьютерного томо-графа GE Brightspeed.

Результаты и обсуждение. Метастатическое пораже-ние легких выявлено у 10 (7,6 %) пациентов. У 5/10 (50 %) больных поражение легких было билатераль-ным. У 6/10 (60 %) пациентов – многоочаговым. Минимальный размер очага составил 3 × 3 мм, в то время как максимальный достигал 29 × 38 мм, в данной когорте пациентов преобладали очаги среднего и круп-ного калибра. Во все случаях отмечено вовлечение плевры в патологический процесс. У 5/10 (50 %) паци-ентов – вовлечение медиастинальных ЛУ в патологи-ческий процесс. У 1/10 (10 %) больного определялись кальцинаты. Кроме этого, у 2/10 (20 %) пациентов был выявлен опухолевый тромбоз, связанный с первичной опухолью. Лишь у 2/10 (20 %) больных очаговые изме-нения легких были видны по данным рентгенографи-ческого исследования.

50

2018

50


Ра

зд

ел

III

Выводы. При сравнении с классическим рентгено-логическим исследованием КТ обладает более высокой чувствительностью в выявлении очаговых поражений легких за счет получения тонких срезов при исследова-нии ОГК, возможности оценивать характер накопления контрастного препарата в очаге, а также выявления та-ких поражений, как опухолевый тромбоз. Присутствие кальцинатов является нехарактерным признаком для метастазов НБ и более типично для доброкачественных образований. Для метастазов НБ характерны очаги сред-него и крупного калибра, округлой формы, с ровными четкими краями, гомогенной структуры. Для метастазов НБ нехарактерен симптом хало, как, например, при грибковых поражениях легких. В крупнокалиберных очагах с вовлечением плевры не отмечалось наличия сим-птома воздушной бронхограммы – характерного рент-генологического признака пневмонии. Также в отличие от пневмонии для метастазов типично более равномерное накопление контрастного препарата. Специфическое поражение легких при лимфоме может визуализировать-ся идентично с НБ на начальных этапах, однако в дина-мике при лимфоме в очагах появляются полости распада, отсутствующие при НБ. Таким образом, выполнение КТ ОГК с контрастным болюсным усилением является стан-дартом диагностики пациентов с НБ.

Тезис № 588

Диагностика наследственных тромбоцитопений у детей

Д.В. Фёдорова, П.А. Жарков, С.А. Плясунова, А.В. Полетаев, А.А. Игнатова, Е.В. Трухина, М.А. Курникова


Актуальность. Дифференциальный диагноз изоли-рованной тромбоцитопении представляет собой слож-ную задачу и включает ИТП, врожденные тромбоцито-пении, дебют аплазии кроветворения и широкий спектр вторичных тромбоцитопений.

Цели и задачи – разработка алгоритма диагностики наследственных тромбоцитопений.

Материалы и методы. Среди пациентов с изолиро-ванной тромбоцитопенией, обратившихся в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева в 2016–2017 гг. для обсле-дования на предмет наследственной патологии тромбо-цитов, были выбраны дети, подходящие как минимум по одному из следующих критериев: 1) семейный анам-нез, отягощенный по тромбоцитопении или проявле-ниями ГС; 2) несоответствие степени тромбоцитопении тяжести ГС; 3) отсутствие хотя бы кратковременного ответа на терапию ИТП 1-й линии; 4) дебют тромбоци-топении с рождения. Таким образом, были выбраны

30 пациентов. Всем были выполнены клинический ана-лиз крови с автоматическим и ручным подсчетом числа тромбоцитов, агрегация тромбоцитов с аденозиндифос-фатом, коллагеном, адреналином, ристоцетином и пеп-тидом, активирующим рецептор тромбина (TRAP), ис-следование морфологии и ФАТ, миелограмма/пересмотр миелограммы с места жительства. При проведении мо-лекулярно-генетического исследования в зависимости от клинической картины и данных о морфологических особенностях тромбоцитов методом прямого секвени-рования по Сэнгеру исследовались гены WAS, MPL, MYH9, RUNX.

Результаты и обсуждение. Документально подтверж-денный дебют тромбоцитопении в 15 (50 %) случаях относился к первому году жизни (у 11 (36 %) пациентов – с рождения). Наиболее частыми клиническими прояв-лениями были кожный ГС (у 19 (63 %) пациентов) и рецидивирующие носовые кровотечения (у 8 (27 %)). У 10 (33 %) детей проявлений повышенной кровоточи-вости не было. Кровотечения требовали обращения за экстренной медицинской помощью у 3 (10 %) больных. Глубокая тромбоцитопения (< 30 тыс/мкл) отмечалась в течение жизни у 2 (7 %) пациентов. Семейный анамнез по тромбоцитопении был отягощен у 18 (60 %) больных, проявлениями повышенной кровоточивости без тром-боцитопении – у 1 (3 %). По данным морфологии тром-боцитов у 16 (53 %) детей было отмечено увеличение их размеров (в том числе гигантские формы – у 7 человек). У 5 пациентов были выявлены голубые включения в цитоплазме нейтрофилов (тельца Деле). По данным теста ФАТ у 13 (43 %) больных отмечался дефицит гранул тромбоцитов, у 5 (17 %) – снижение экспрессии активной формы интегрина αIIbβIII, у 1 (3 %) – выраженный дефицит CD42 (рецептор фак-тора Виллебранда), у 10 (33 %) – повышение экспрессии всех маркеров на фоне увеличения среднего объема тромбоцитов, в 1 (3 %) случае изменений выявлено не было. На данный момент точный диагноз установлен в 8 (27 %) случаях: в 1 – по совокупности данных агре-гатометрии, ФАТ и морфологии тромбоцитов (синдром Бернара–Сулье), в 7 – по результатам молекулярно- генетического исследования (у 4 пациентов – MYH9-ассоциированная тромбоцитопения, у 3 – RUNX1- ассоциированная семейная тромбоцитопения/тромбо-цитопатия с предрасположенностью к развитию ОМЛ/МДС). Кровь всех больных помещена в биобанк для проведения в дальнейшем расширенного молекулярно-генетического исследования методом NGS.

Выводы. Функциональные тесты и исследование морфологии тромбоцитов позволяют верифицировать диагноз только у небольшого процента пациентов с наследственными тромбоцитопениями. Перспекти-вы диагностики в данной области связаны с молеку-лярно-генетическими методами, прежде всего с ме-тодикой NGS.

51


51

Ра

зд

ел

III

Тезис № 523

Цитогенетические нарушения при вторичном остром миелоидном

лейкозе у детей

Т.В. Филипович, В.А. Лавриненко, Е.В. Волочник, Ю.А. Баровская


Актуальность. Вторичный ОМЛ является доминиру-ющим подтипом вторичных гематологических ново-образований у детей. ОВ детей с вторичным ОМЛ зна-чительно хуже по сравнению с другими вторичными опухолями. Генетическая эволюция вторичного ОМЛ – динамический процесс, сформированный мно-гократными циклами накопления мутаций и клональ-ной селекции. Несмотря на клиническую значимость лейкемической трансформации во вторичный ОМЛ, очень мало известно о генетических событиях, лежащих в ее основе.

Цели и задачи – охарактеризовать цитогенетические аберрации у пациентов с вторичным ОМЛ и определить их наличие до трансформации основного заболевания во вторичный ОМЛ.

Материалы и методы. В исследование включены 34 пациента с диагнозом: вторичный ОМЛ, получавших лечение в период с 1996 по 2017 г. в РНПЦ ДОГИ. Возраст на момент постановки диагноза составил 1,6–20,9 года (медиана – 10,9 года). Кариотипирование опухолевых клеток выполняли методом дифференци-ального G-окрашивания в культуре клеток КМ. FISH проводили на метафазных пластинках и/или интерфаз-ных ядрах.

Результаты и обсуждение. Кариотипирование на мо-мент постановки диагноза вторичного ОМЛ было выполнено у 23 пациентов. Нормальный кариотип был у 6 (27,3 %) больных, у остальных выявлены различные хромосомные нарушения. Наиболее частые из них – аберрации 7-й хромосомы (27,3 %), перестройки реги-она 11q23/MLL (21,7 %), нарушения 5-й хромосомы (18,2 %), 17-й хромосомы (18,2 %), 3-й хромосомы (13,6 %). А также обнаружены единичные изменения по хромосомам 1, 6, 9, 19, 21. Изменения по 17-й хромосо-ме были в виде структурных изменений, а не анеусомий. В зависимости от предшествующего заболевания у пациентов с вторичным ОМЛ встречались разные хро-мосомные нарушения. Нормальный кариотип чаще выявлялся у больных с предшествующим МДС/миело-пролиферативными заболеваниями (МПЗ) – у 7 (63,6 %) из 11 пациентов, а комплексный кариотип встречался только при терапия-индуцированном ОМЛ – у 3 (42,9 %) из 7 больных. Перестройки с участи-

ем 11q23 выявлены только при терапия-индуцирован-ном ОМЛ – у 5 (71,4 %) из 7 пациентов. Аберрации 7-й хромосомы (моносомия и del(7q)) обнаружены при ОМЛ с предшествующей ПАА у всех 5 (100 %) больных.

Стандартное цитогенетическое исследование основ-ного заболевания до трансформации во вторичный ОМЛ проведено у 8 пациентов с МДС/МПЗ и у 2 паци-ентов с предшествующей ПАА. У 5 (62,5 %) из 8 больных в группе МДС/МПЗ-ОМЛ выявлен нормальный кари-отип до трансформации, из них только у 1 пациента с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом (ЮММЛ)-ОМЛ появилась аберрация del(5q). У 1 боль-ного с МДС-ОМЛ t(3;5)(q25;q34)/NPM-MLF найдена как до, так и после трансформации. У пациента с син-дромом Дауна/МДС выявили dup(5)(p14p15), которая после развития вторичного ОМЛ элиминировалась (моносомия 5-й хромосомы). У больного с семейной дисфункцией тромбоцитов/МДС была моносомия 7-й хромосомы до трансформации, а при развитии вторич-ного ОМЛ появилась дополнительная аберрация del(17q). У 2 пациентов при АА был нормальный кари-отип, а после трансформации во вторичный ОМЛ у них появилась моносомия 7-й хромосомы и у 1 – добавоч-ная 21-я хромосома.

Выводы. При вторичном ОМЛ выявляются разные типы дополнительных хромосомных аберраций в зави-симости от предшествующего заболевания. Для МДС/МПЗ-ОМЛ характерен нормальный кариотип, для предшествующей ПАА-ОМЛ – аберрации 7-й хромосо-мы, для терапия-индуцированного ОМЛ – комплекс-ный кариотип и перестройки гена MLL (11q23).

52

2018

52


Ра

зд

ел

III

Тезис № 511

BCR-ABL1-подобный острый лимфобластный лейкоз у детей.

Клинико-лабораторная характеристика и прогноз

Г.А. Цаур1–3, Т.А. Мухачева3, Ю.В. Ольшанская4, С.Ю. Ковалев3, О.И. Солдаткина4, П.А. Сибиряков1,

А.Е. Друй4, О.Ю. Медведев1, 2, Т.О. Ригер1, 2, А.С. Демина1, 2, Т.Ю. Вержбицкая1, 2, А.А. Власова1, Л.В. Вахонина1, 2, О.Р. Аракаев1, 2, С.В. Цвиренко1, 5, О.В. Стренева1, 2, Л.И. Савельев1, 2, 5, Л.Г. Фечина1, 2

1ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница № 1», Екатеринбург; 2ГАУЗ СО «Центр организации

специализированных видов медицинской помощи «Институт медицинских клеточных технологий», Екатеринбург;

3ФГАОУ ВО «Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б.Н. Ельцина», Екатеринбург; 4ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 5ФГБОУ ВО «Уральский государственный

медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург

Актуальность. Выявление пациентов с BCR-ABL1-подобным ОЛЛ – актуальная задача сегодняшнего дня.

Цели и задачи – отработка способа выявления BCR-ABL1-подобного ОЛЛ; клиническая и генетическая характеристика детей с BCR-ABL1-подобным ОЛЛ; оценка прогноза этой группы пациентов.

Материалы и методы. На основании ранее опубли-кованных данных нами была отработана система ана-лиза экспрессии 5 генов методом ПЦР-РВ для верифи-кации группы BCR-ABL1-подобного ОЛЛ. Экспрессию генов оценивали методом DeltaCt по отношению к экс-прессии контрольного гена ABL, после чего формиро-вали единый интегральный показатель. В том случае, если он был близок к результату, полученному у 9 паци-ентов с BCR-ABL1-позитивным ОЛЛ, то пациентов от-носили в группу BCR-ABL1-подобного ОЛЛ. В исследу-емую группу были включены 97 детей с ОЛЛ из B-линейных предшественников в возрасте от 1,2 до 17 лет (медиана – 4,0 года). Группа была сформирована после исключения пациентов с известными структурными и количественными цитогенетическими аберрациями, включая транслокации t(9;22)(q34;q11), t(12;21)(p13;q22), t(1;19)(q23;p13), перестройки 11q23/MLL, высокую гипердиплодию (количество хромосом = 51–65), гиподиплоидию (количество хромосом < 45). Пере-стройки генов ABL1, ABL2, CRLF2, IgH, JAK2, PDGFRb/CSFR1 оценивали методом FISH. Делеции в гене IKZF1 выявляли методом MLPA. Наличие химерного гена CRLF2-P2RY8 проводили методами ПЦР в геномной ДНК, MLPA и FISH. Химерный ген CRLF2-IgH выяв-ляли методом FISH. Результаты терапии оценивали по

кривым БСВ и кумулятивной вероятности развития ре-цидива.

Результаты и обсуждение. Иерархический кластер-ный анализ и анализ главных компонент (principal component analysis) показали, что все случаи BCR-ABL1-подобного ОЛЛ кластеризуются совместно с BCR-ABL1-позитивным ОЛЛ. BCR-ABL1-подобный ОЛЛ был вы-явлен у 15 (15,5 %) из 97 пациентов из исследованной группы «другие B-линейные ОЛЛ». Делеции в гене IKZF1 достоверно чаще были выявлены в группе BCR-ABL1-подобного ОЛЛ (8 из 12 случаев, 67 %), чем в оставшейся группе (8 из 75 случаев, 11 %) (p < 0,001). У 8 пациентов, у которых определяли наличие химерных генов с участием тирозинкиназ, перестройки гена JAK2 выявлены в 2 наблюдениях, CRLF2 – в 4 (по 2 случая CRLF2-IgH и CRLF2-P2RY8), еще в 2 случаях перестрой-ки ни одного из исследованных генов выявлено не было. Среди пациентов с BCR-ABL1-подобным ОЛЛ превали-ровали девочки (80 % против 57 % в оставшейся группе; p = 0,011), у них чаще выявлялся инициальный лейко-цитоз более 30 × 109/л (67 % и 18 % соответственно; p = 0,001) и М3-статус КМ на 15-й день индукции ре-миссии (27 % и 4 % соответственно; p = 0,010). Пациен-ты с BCR-ABL1-подобным ОЛЛ чаще стратифицирова-лись в группу высокого риска (40 % и 9 % соответственно; p = 0,001). БСВ пациентов с BCR-ABL1-подобным ОЛЛ (n = 10), лечившихся по протоколу ALL-MB-2008, была достоверно ниже по сравнению с паци-ентами без BCR-ABL1-подобного профиля экспрессии (n = 67) (0,25 ± 0,14 и 0,89 ± 0,04 соответственно; p < 0,001), а кумулятивная вероятность развития реци-дива – статистически значимо выше (0,55 ± 0,16 и 0,03 ± 0,02 соответственно; p < 0,001).

Выводы. Таким образом, нами показана технология быстрой идентификации пациентов с BCR-ABL1-подоб-ным ОЛЛ методом ПЦР-РВ. Данная группа пациентов обогащена случаями с делециями IKZF1, а также пере-стройками JAK2 и CRLF2. Прогноз для пациентов с BCR-ABL1-подобным ОЛЛ при лечении по протоколу ALL-MB-2008 – неблагоприятный.

Тезис № 527

Методы ядерной медицины в оценке функционального резерва печени

у детей

К. Чаурасия, Е.Д. Киреева, И.С. Крупина, Ю.Н. ЛикарьФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»


Актуальность. Печеночная недостаточность – одна из основных причин заболеваемости и смертности у па-циентов с частичной резекцией печени по поводу ново-

53


53

Ра

зд

ел

III

образования, она связана с функциональной недоста-точностью сохраненной части паренхимы печени. Безусловно, послеоперационная функция печени зави-сит от объема сохраненной паренхимы, но главное – от ее функционального резерва. В отличие от скорости клубочковой фильтрации (СКФ), позволяющей выпол-нять количественную оценку функции почек, для оцен-ки функции печени широко используемого количест-венного теста нет. В клинической практике большинство лабораторных тестов, используемых для оценки функции печени, являются непрямыми и поэто-му не всегда отражают истинную картину. Сцинтигра-фия с использованием РФП, механизм накопления и выведения которых зависит от функции гепатоцитов, позволяет неинвазивно выполнить количественную оценку функции печени. У взрослых пациентов показа-но, что сцинтиграфия с меброфенином, меченным 99mТс, позволяет оценить резервную функцию печени, и было определено пороговое значение для остаточной резерв-ной функции печени (не менее 2,7 %/мин/м2).

Цели и задачи – определить возможность оценки резервной функции печени у детей со ЗНО печени, ис-пользуя методы ядерной медицины.

Материалы и методы. В исследование включены 6 пациентов, 3 мальчика и 3 девочки, в возрасте от 4 месяцев до 13 лет, с ГБ. Всем пациентам на предопе-рационном этапе проведена сцинтиграфия гепатобили-арной системы с 99mТс-Бромезидой®. Визуализация выполнялась сразу после внутривенного введения РФП по стандартному протоколу: 1-я динамическая фаза; далее – ОФЭКТ/КТ печени; 2-я динамическая фаза. Для определения порогового коэффициента остаточной резервной функции печени использовали специальную компьютерную программу. Коротко: накопление РФП печенью (общее поглощение) рассчитывали по предло-женной ранее формуле Ekman и полученные значения были выражены в процентах за минуту (%/мин). Оста-точная резервная функция печени рассчитывалась как % от общего поглощения РФП печенью (%/мин). Для компенсаций различий индивидуальных метаболи-ческих особенностей пациентов полученные значения были нормализованы на площадь поверхности тела и выражены в %/мин/м2. Для более точной сегментации печени использовали венозную фазу КТ с контрастиро-ванием, совмещенную с ОФЭКТ.

Результаты и обсуждение. У 6 педиатрических паци-ентов с ГБ были получены следующие значения расчет-ной остаточной резервной функции печени: 5,73; 11,74; 13,41; 8,23; 9,84 и 3,08 соответственно. Среднее значение остаточной резервной функции печени составило 8,67 (от 3,08 до 13,41). Значение 3,08 было получено у паци-ента, которому планировали сохранить только 2-й и 3-й сегменты печени. Полученые у оставшихся 5 больных значения соответствуют расчетным значениям резерв-ной функции в левой доле печени.

Выводы. По результатам пилотного исследования можно сделать вывод, что сцинтиграфия с меброфени-ном пригодна для выполнения оценки резервной функ-ции печени у детей. Полученные пороговые значения несколько превышают средние значения у взрослых (более 2,7 %/мин/м2). Для получения достоверных ре-зультатов, а также определения показаний для данного метода оценки необходимо продолжение исследования с дальнейшим набором пациентов и анализом получен-ных данных.

Тезис № 526

Взаимосвязь между неблагоприятным гистологическим

вариантом нейробластомы и интенсивностью накопления

123I-МЙБГ в опухоли

К. Чаурасия, Е.Д. Киреева, И.С. Крупина, Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, Ю.Н. Ликарь


Актуальность. Сцинтиграфия с 123I-МЙБГ широко используется для диагностики и стадирования у паци-ентов с НБ. Лечение больных НБ зависит от группы риска и базируется на многих клинических и генетиче-ских факторах, включая гистологический вариант опу-холи.

Цели и задачи – определение взаимосвязи между интенсивностью накопления 123I-МЙБГ в опухоли и неблагоприятным гистологическим вариантом НБ с использованием полуколичественных методов оценки.

Материалы и методы. В ретроспективное исследова-ние были включены 40 пациентов (23 мальчика и 17 девочек, средний возраст – 18 месяцев) с впервые выявленной НБ. На этапе инициальной диагностики всем больным проведена сцинтиграфия с 123I-МЙБГ по стандартному протоколу с записью общего планарного изображения всего тела в передней и задней проекциях, головы в боковых проекциях и ОФЭКТ/КТ первичного образования и печени. TLCRR (tumor to liver count rate ratio) и SUV

max рассчитаны и проанализированы двумя

независимыми врачами-радиологами.Результаты и обсуждение. По данным гистологиче-

ского исследования были диагностированы следующие варианты нейроэндокринных опухолей: 22 НБ, 10 ган-глионейробластом и 8 ганглионейром). TLCRR и SUV

max

в группе НБ были значительно выше, чем в группе ган-глионейробластомы и ганглионейромы. Средние зна-чения TLCRR и SUV

max при НБ составили 7,2 и 8,4 со-

ответственно, при ганглионейробластоме – 1,1 и 1,2

54

2018

54


Ра

зд

ел

III

соответственно, при ганглионейроме – 0,89 и 0,92 соот-ветственно. Значения TLCRR для НБ были получены в пределах от 2,1 до 14,21, для ганглионейробласто-мы – от 0,45 до 3,2, а для ганглионейромы – от 0,62 до 1,34. Диапазон SUV

maxдля НБ варьируется от 2,9 до 22,68,

для ганглионейробластомы – от 0,44 до 2,5, для гангли-онейромы – от 0,5 до 1,85.

Выводы. Полученные нами данные демонстрируют, что используя полуколичественные методы оценки ин-тенсивности накопления 123I-MIBG (TLCRR и SUV

max)

в опухоли у пациентов с НБ, можно прогнозировать неблагоприятный гистологический вариант опухоли. Так, при значениях ниже пороговых для TLCRR (3,3) и SUV

max (2,9) можно предположить наличие ганглио-

нейробластомы и/или ганглионейромы у такого боль-ного, тогда как значения выше пороговых с большей вероятностью свидетельствуют о НБ. Для получения достоверных данных необходимо продолжение иссле-дования с дальнейшим набором пациентов и выполне-нием анализа.

Тезис № 517

Легочные метастазы при нейробластоме

Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, В.И. Лихоткина, Г.В. Терещенко, А.П. Щербаков, Е.С. Терновая,

Ю.Н. Ликарь, А.Н. Казакова, В.Ю. Рощин, С.Р. Варфоломеева


Актуальность. НБ является самой экстракраниаль-ной опухолью детского возраста. Метастатическое по-ражение легких в дебюте заболевания выявляется крайне редко. Данная группа пациентов характеризу-ется клиническими и биологическими особенностями опухоли и неблагоприятным прогнозом.

Цели и задачи – провести анализ клинических, ви-зуализационных и биологических характеристик паци-ентов с НБ и метастатическим поражением легких.

Материалы и методы. В исследование включены пациенты с НБ с установленной 4-й стадией заболева-ния по INSS, получавшие лечение в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с 01.2012 по 12.2016 г. Пациенты стратифицировались на группы риска и получали ле-чение в рамках рекомендаций протокола Немецкой группы по лечению НБ NB-2004. Проведена сравни-тельная характеристика клинических и биологических

характеристик 2 групп пациентов с/без метастазов в легких. Рассчитывались показатели ОВ и БСВ по ме-тоду Каплана–Майера.

Результаты и обсуждение. В исследование включены 132 пациента с 4-й стадией НБ группы высокого (n = 111) и промежуточного (n = 21) риска. Метастати-ческое поражение легких выявлено в 10 (7,6 %) случаях. Медиана возраста на момент постановки диагноза со-ставила 26,4 мес (разброс – 4,3–92,5 мес). Наиболее часто первичная опухоль была локализована в области надпочечников – 5 (50 %) случаев и забрюшинно вне-органно – 4 (40 %), в 1 (10 %) наблюдении – в заднем средостении. Девять (90 %) пациентов были отнесены к группе высокого риска, 1 (10 %) – к группе промежу-точного риска. Одно- и двусторонее поражение легких встречалось в одинаковой пропорции. У большинства больных отмечено многоузловое поражение метастаза-ми легочной паренхимы – 6 (60 %). Наличие кальцина-тов в ткани метастазов выявлено только в 1 (10 %) слу-чае. У 2 (20 %) пациентов выявлен опухолевый тромбоз, ассоциированный с первичной опухолью. При сравни-тельном анализе больных группы высокого риска с ме-тастазами и без метастазов в легкие по полу, возрасту на момент постановки диагноза, локализации первичной опухоли, наличию амплификации гена MYCN, количе-ству зон метастазирования статистической разницы получено не было. Статистически чаще отмечалось развитие прогрессии заболевания на фоне проведения индукционной терапии (р = 0,02) у пациентов группы высокого риска с метастазами в легких. Трехлетняя БСВ пациентов с 4-й стадией групп высокого и проме-жуточного риска с метастазами в легких составила 40,0 ± 15,4 %, без метастазов – 39,4 ± 4,7 % (р = 0,37). Трехлетняя ОВ пациентов с метастазами в легких была равна 25,0 ± 19,3 %, без метастазов – 57,9 ± 5,2 % (р = 0,045).

Выводы. Метастазы в легких в дебюте заболевания являются редкой локализацией диссеминированной формы НБ. Участие специалистов визуализационных методов исследования является крайне важным в диф-ференциальной диагностике образований в легких при НБ. Для определения прогностически значимых био-логических параметров опухоли необходимо изучение более крупных когорт пациентов. В терапии больных НБ и метастазами в легких соблюдение тайминга ин-дукционной терапии с контролем ответа первичной опухоли и отдаленных метастазов на проводимое лече-ние является крайне важным. Пациенты с НБ и мета-стазами в легких имеют статистически значимо худший прогноз по заболеванию.

55


55

Ра

зд

ел

IV

Тезис № 561

Результаты лечения детей с глиомами низкой степени

злокачественности по материалам отделения детской онкологии ФГБУ

«Ростовский научно-исследовательский онкологический

институт» Минздрава России

А.И. Беспалова, С.А. Кузнецов, М.В. Старжецкая, Г.А. Мкртчян, О.П. Поповян

ФГБУ РНИОИ Минздрава России, Ростов-на-Дону

Актуальность. Глиомы низкой степени злокачест-венности (LGG) составляют до 40 % новообразований головного мозга у детей. Ежегодная заболеваемость – 10–12 случаев на 1 млн детского населения. До 65 % этих опухолей развиваются у детей в возрасте младше 5 лет. Показатель 10-летней ОВ – 80–100 % в случаях тоталь-ного удаления опухоли, у пациентов с субтотальным или частичным удалением показатель 10-летней БРВ не превышает 15–20 % для всех локализаций с высоким риском развития рецидива в ранние сроки после опера-ции. Невозможность выполнения радикальной операции ввиду сложного анатомического расположе-ния опухоли требует применения многокурсовой ПХТ.

Цели и задачи – оценить структуру заболеваемости и результаты лечения LGG у детей, находившихся на стационарном обследовании и лечении в отделении дет-ской онкологии ФГБУ РНИОИ Минздрава России за период с 2012 по 2017 г.

Материалы и методы. В отделении детской онколо-гии ФГБУ РНИОИ Минздрава России за период с 2012 по 2017 г. был зарегистрирован 81 случай новообразова-

ний головного мозга у детей от 0 до 18 лет, проживаю-щих на территории Южного и Северо-Кавказского фе-деральных округов. Из них у 14 пациентов встречались LGG. Терапия проводилась согласно протоколу SIOP-LGG 2004 (версия 2010 г.).

Результаты и обсуждение. По данным отделения дет-ской онкологии, пациенты с LGG составляют 17,3 % общего числа больных с новообразованиями головного мозга. Среди заболевших девочек – 57 % (n = 8), маль-чиков – 43 % (n = 6). Шесть (43 %) детей отвечали диаг-ностическим критериям нейрофиброматоза I типа. Средний возраст на момент постановки диагноза – 51,2 месяца (диапазон – от 12 до 204 месяцев). Все па-циенты имели офтальмологические нарушения. Пора-жение только зрительных нервов выявлено в 1 (7,1 %) случае, только хиазмы – в 4 (28,6 %), хиазмы и диэнце-фальной области – также у 4 (28,6 %) пациентов, хиазмы и зрительных нервов – у 5 (35,7 %) больных. У 6 (43 %) пациентов диагноз установлен на основании данных нейровизуализации. Семи (50 %) больным на первом этапе проведено парциальное удаление новообразова-ния, 1 (7,1 %) – стереотаксическая биопсия опухоли. Гистологический тип опухоли во всех случаях представ-лен пилоцитарной астроцитомой низкой степени зло-качественности. Двое (14,3 %) детей после резекции опухоли и 3 (21,4 %) пациента, не получавшие опера-тивного лечения, включены в группу наблюдения по причине отказа от необходимости проведения консер-вативной терапии на момент постановки диагноза. В дальнейшем 4 больных из группы наблюдения в связи с продолженным ростом образования получали ХТ. Средний срок наблюдения до начала терапии составил 9 мес (диапазон – от 5 до 17 мес). Двум (14,3 %) пациен-там проводилась только ЛТ на ложе опухоли. Медиана наблюдения за больными составила 24,2 мес (разброс – 2-60 мес). За этот период 1 (7,1 %) пациент умер, 1 (7,1 %) продолжает находиться в группе наблюде-ния, не получая специальной терапии; 7 (50 %) боль-

Раздел IV

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ, ОНКОЛОГИЧЕСКИХ

И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ ВЗРОСЛЫХ

56

2018

56


Ра

зд

ел

IV

ных завершили лечение и находятся под наблюдени-ем без прогрессии заболевания; 5 (35,8 %) пациентов продолжают получать терапию, из них у 2 выявлен продолженный рост образования, в связи с чем нача-то проведение терапии 2-й линии согласно рекомен-дациям протокола.

Выводы. Для достижения удовлетворительных отда-ленных результатов контроля роста LGG необходим мультидисциплинарный подход к терапии с примене-нием ХТ, ЛТ и оперативного этапа лечения.

Тезис № 629

Результаты аллогенной трансплантации гемопоэтических

стволовых клеток с использованием профилактики реакции

«трансплантат против хозяина» на основе посттрансплантационного

введения циклофосфана у детей с наследственными заболеваниями

А.С. Боровкова, Т.А. Быкова, А.А. Осипова, В.Н. Овечкина, М.А. Галас, О.В. Паина,

П.В. Кожокарь, А.С. Фролова, К.А. Екушов, О.А. Слесарчук, И.М. Бархатов, Е.В. Бабенко,

А.Л. Алянский, Е.В. Семенова, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев


Актуальность. Алло-ТГСК является эффективным методом лечения некоторых наследственных заболе-ваний, тем не менее эта процедура сопряжена с высо-ким риском развития тяжелых осложнений. Сущест-венный вклад в развитие трансплантационной летальности вносит РТПХ. Одним из возможных под-ходов для снижения частоты и тяжести РТПХ являет-ся индукция иммуной толерантности (ИИТ) с помощью посттрансплантационного введения циклофосфана.

Цели и задачи – оценить эффективность алло-ТГСК с использованием профилактики РТПХ на ос-нове посттрансплантционного введения циклофосфа-на у детей с наследственными заболеваниями.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов 17 алло-ТГСК, выполненных де-тям с различными наследственными заболеваниями (синдром Гурлер – 7, бета-талассемия – 3, синдром Вискотта–Олдрича – 4, болезнь Фарбера – 1, Х-сце-пленная адренолейкодистрофия – 2). Двенадцать (70,6 %) пациентов получили алло-ТГСК впервые, 5 (29,4 %) больным была проведена повторная алло-

ТГСК в связи с первичным неприживлением или от-торжением трансплантата после первой ТГСК.

Медиана возраста на момент алло-ТГСК состави-ла 2 (1–12) года. Проводилась алло-ТГСК от полно-стью (n = 9; 52,9 %) или частично совместимых (n = 2; 11,8 %) неродственных, родственных гаплоиден-тичных (n = 5; 29,4 %) доноров, совместимого сиблин-га (n = 1; 5,9 %). Источником гемопоэтических ство-ловых клеток (ГСК) были КМ (n = 13; 76,5 %), периферические стволовые клетки крови (ПСКК) (n = 4; 23,5 %). В качестве подготовки к алло-ТГСК у 10 (58,8 %) пациентов применялся миелоаблатив-ный режим кондиционирования (МАК) (классиче-ский – 3 (17,6 %), сниженной токсичности – 7 (41,2 %)), в 7 (41,2 %) случаях – режим кондицио-нирования сниженной интенсивности доз (РИК). Профилактика РТПХ включала посттрансплантаци-онное введение циклофосфана в комбинации с инги-биторами кальциневрина (n = 14; 82,4 %) или сиро-лимусом (n = 3; 17,6 %) ± микофенолата мофетил (n = 15; 88,2 %). Всем, кроме 1 пациента, проводилась серотерапия антитимоцитарным глобулином (АТГ) (n = 16; 94 %) и ритуксимабом (n = 2; 11,8 %).

Результаты и обсуждение. ОВ составила 87,8 %, живы 15 пациентов, медиана наблюдения – 19 (1–41) мес. Приживление трансплантата зафиксировано у 15 (88 %) больных с медианой на Д+23 (16–28 дней). На момент анализа у 11 (73,3 %) пациентов сохраня-ется донорский химеризм (ПДХ – 7 (46,7 %), стабиль-ный СХ без признаков прогрессии основного заболе-вания – 4 (26,6 %)). Из 15 больных, достигших приживления трансплантата, клинически значимая (II–IV степени) острая РТПХ наблюдалась у 3 (20 %) пациентов (острая РТПХ III степени – 2 случая, острая РТПХ IV степени – 1). У 2 из них острая РТПХ развилась после повторной гапло-ТГСК на фоне от-мены (по причине токсичности) ингибиторов каль-циневрина. Оба пациента живы, острая РТПХ купи-рована на фоне комбинированной терапии глюкокортикостероидами и руксолитинибом. В 1 случае (ребенок с ПИД) острая РТПХ III степени развилась на фоне тяжелого цитомегаловирусного ко-лита. Пациент умер на Д+111 вследствие полиорган-ной недостаточности (ПОН), тромботической микро-ангиопатии. Причиной смерти 1 пациентки с синдромом Гурлер был судорожный синдром, пост-реанимационная болезнь.

Выводы. При отсутствии в семье совместимого по HLA-системе родственного донора одной из возмож-ных терапевтических опций для пациентов с некото-рыми наследственными заболеваниями может быть алло-ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора с использованием профилактики РТПХ на основе посттрансплантационного введения цикло-фосфана.

57


57

Ра

зд

ел

IV

Тезис № 650

Генерализованный остеопетроз: показания, эффективность

и особенности трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

А.Е. Буря1, К.И. Киргизов1, 2, З.А. Кондрашова1, Е.А. Пристанскова1, С.В. Михайлова1, 3,

Е.В. Скоробогатова1

1ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России, Москва; 2ФГБУ «НМИЦ ДГОИ

им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 3ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», Москва

Актуальность. Генерализованный остеопетроз (ГО) – это редкое наследственное заболевание, харак-теризующееся системным склерозированием костей скелета, нарушением костномозгового кроветворения и, как следствие, развитием тяжелой анемии, очагов экстрамедуллярного кроветворения в различных парен-химатозных органах. Проблема ГО актуальна и для РФ. Радикальным методом терапии является алло-ТГСК.

Цели и задачи – анализ опыта отделения ТКМ РДКБ в целях формирования протокола алло-ТГСК для паци-ентов с ГО. Описать клинические наблюдения за паци-ентами с аутосомно-рецессивной формой ГО, находив-шимися на лечении в отделении детской онкологии в период с 2010 по 2017 г.

Материалы и методы. В период с 2010 по 2017 г. алло-ТГСК выполнена 6 пациентам с аутосомно-рецессивной формой ГО. Медиана возраста – 5,5 года (1–11 лет). Алло-ТГСК выполнялась с использованием МАК с включением препаратов треосульфан, флударабин и мелфалан.

Результаты и обсуждение. Восстановление донорско-го лейкопоэза было зафиксировано у 5 из 6 пациентов. У 1 больного, реципиента пуповинной крови, восста-новления донорского лейкопоэза не произошло. В ран-нем посттрансплантационном периоде тяжелых токси-ческих осложнений зафиксировано не было. У одного из пациентов была зафиксирована РТПХ, кожная фор-ма I степени. У 5 больных через 2–5 мес после ТГСК отмечалась гиперкальциемия, купированная введением бисфосфонатов. Один пациент с нейродегенеративной формой болезни умер в раннем посттрансплантацион-ном периоде на фоне нарастания гидроцефально-гипер-тензионного синдрома (у него был зафиксирован до-норский гемопоэз). У 4 пациентов с успешной алло-ТГСК длительность наблюдения составила от 5 до 42 мес (медиана – 26 мес). После ТГСК у больных от-мечается полное восстановление гемопоэза, частичная коррекция деформации черепа, ускорение темпов роста длины тела.

Выводы. Алло-ТГСК является эффективным мето-дом системного контроля аутосомно-рецессивного остеопетроза. Поражение ЦНС не корригируется алло-ТГСК, что требует мультидисциплинарного подхода для оптимизации тактики лечения.

Тезис № 513

C-реактивный белок, пресепсин и прокальцитонин в диагностике

сепсиса и контроле антибактериальной терапии

у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

О.В. Голощапов, Е.А. Гончаров, А.В. Киселев, А.М. Чекалов, М.А. Кучер, Р.В. Клементьева,

А.А. Щербаков, В.Г. Потапенко, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев


Актуальность. Инфекционные осложнения являют-ся одной из основных причин летальности после алло-ТГСК. При этом диагностика сепсиса у иммунокомпро-метированных пациентов остается сложной проблемой в посттрансплантационном периоде.

Цели и задачи – провести сравнительный анализ диагностической ценности маркеров воспаления (СРБ, пресепсин (ПСП), прокальцитонин (ПКТ)) у больных с сепсисом после ТГСК.

Материалы и методы. В проспективное исследова-ние включены 26 пациентов, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в период с 2016 по 2017 г., медиана возраста – 20 лет, которым была выполнена ТГСК: аллогенная неродственная – 61 % (n = 16), аллогенная родственная – 12 % (n = 3), гапло-ТГСК – 23 % (n = 6) и ауто-ТГСК – 4 % (n = 1). Диагнозы: ОЛЛ – 29 % (n = 8), ОМЛ – 19 % (n = 5), наследственные заболевания – 12 % (n = 3), НХЛ – 12 % (n = 3), МДС – 8 % (n = 2), хронический миелоид-ный лейкоз (ХМЛ) – 8 % (n = 2), хронический лимфо-цитарный лейкоз – 4 % (n = 1), хронические МПЗ – 4 % (n = 1), МБ – 4 % (n = 1). Основным критерием включения в исследование был уровень СРБ, превыша-ющий норму более чем в 10 раз (норма – до 5 мг/л). Всем пациентам выполнялись бактериологические по-севы. У больных оценивали уровень СРБ, ПСП, ПКТ, цистатина С, ИЛ (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) в 3 контрольных точках: при поступлении в отделение ОРИТ, через 48 ч, при снижении значений СРБ более чем в 3 раза от пер-воначальных значений либо при терминальном состо-янии пациентов. Статистический анализ включал кор-

58

2018

58


Ра

зд

ел

IV

реляционный анализ (критерий Спирмена), ROC-анализ, непараметрические критерии и проводил-ся в программе SPSS.

Результаты и обсуждение. Основываясь на рекомен-дациях (International Sepsis Definitions Conference, 2001), диагноз сепсиса был установлен в 70 % случаев (n = 18). У 3 % пациентов (n = 8) с повышенным уровнем СРБ диагноз «сепсис» не был установлен. Значения маркеров воспаления в группе больных с сепсисом и без него со-ставили: СРБ – 165 мг/дл и 99 мг/дл; ПКТ – 2,94 НГ/дл и 0,3 НГ/дл; ПСП – 1085 нг/мл и 1403 нг/мл; ИЛ-6 – 20,49 пг/мл и 5 пг/мл; ИЛ-8 – 267 пг/мл и 110 пг/мл; ИЛ-10 – 1,4 пг/мл и 0,8 пг/мл соответственно. На мо-мент включения в исследование снижение почечной функции, определенное на основе СКФ, наблюдали у 20 (77 %) пациентов. Из них в группе без доказанного сепсиса почечную недостаточность диагностировали в 87,5 % случаев (n = 7) и в 72,2 % наблюдений (n = 13) в группе пациентов с сепсисом. Анализ данных в группе больных с сепсисом указывает на достоверную корре-ляцию между маркерами воспаления (ПСП, ПКТ, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) и уровнем цистатина С и СКФ (p < 0,01). В то время как в группе пациентов без сепсиса достовер-ная связь выявлена только между ПСП и СКФ (p < 0,05). Значение уровня ПСП достоверно указывало на нали-чие сепсиса (AUC – 854; ДИ 0,674–1; p < 0,05) и обла-дало чувствительностью 55 % и специфичностью 100 % только у пациентов с сохранной функцией почек. Среди исследованных биомаркеров сепсиса более высокую диагностическую ценность имели ПКТ (AUC – 844; ДИ 0,743–0,945; p < 0,001) с чувствительностью 53 % и спе-цифичностью 93 %; СРБ (AUC – 801; ДИ 0,684–0,918; p < 0,001) с чувствительностью 65 % и специфичностью 89 %; ИЛ-6 (AUC – 757; ДИ 0,590–0,923; p < 0,05) с чув-ствительностью 55 % и специфичностью 95 %; ИЛ-8 (AUC – 738; ДИ 0,566–0,910; p < 0,05) с чувствительно-стью 83 % и специфичностью 63 %.

Выводы. ПКТ и СРБ являются высокоспецифичны-ми и чувствительными маркерами сепсиса у пациентов после ТГСК. Значение уровня ПСП у пациентов после ТГСК с подозрением на наличие сепсиса без почечной недостаточности также может быть высокоспецифич-ным маркером, однако не имеет определяющего значе-ния в случаях с почечной дисфункцией.

Тезис № 536

Клинический случай прогрессирующей сосудистой

мальформации туловища, протекающей с тяжелой формой

синдрома Казабаха–Мерритта

К.М. Голубева1, Ю.В. Диникина1, А.А. Масчан2, А.С. Егоров1, Ю.Е. Червонюк1, А.Ю. Смирнова1,

Н.Н. Дохина1, А.А. Засульская1, М.Б. Белогурова3

1ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург; 2ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия

Рогачева» Минздрава России, Москва; 3ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический

медицинский университет» Минздрава России

Актуальность. Врожденные комбинированные сосу-дистые мальформации являются очень редкими нозо-логиями, требующими мультидисциплинарного подхо-да как для постановки правильного диагноза, так и для определения тактики лечения данной когорты больных. Одним из осложнений данной патологии мо-жет являться синдром Казабаха–Мерритта (СКМ) – по-тенциально жизнеугрожающее состояние, при котором необходимо проведение комбинированной терапии, зачастую с включением химиопрепаратов.

Цели и задачи – описать редкий клинический слу-чай прогрессирующего СКМ у мальчика, страдающего комбинированной сосудистой аномалией тяжелой сте-пени с гипертрофией мягких тканей правой нижней конечности, с оценкой эффективности проведенной терапии.

Материалы и методы. Проанализирован опыт лече-ния 1 пациента с тяжелой степенью прогрессирующей сосудистой мальформации туловища, возраст на момент первичного обращения – 2 года, период наблюдения – 2 года.

Результаты и обсуждение. Заболевание манифести-ровало в возрасте 10 месяцев, когда впервые родители обратили внимание на увеличение правого бедра в объ-еме. Первое обращение к врачу-гематологу в возрасте 2 лет с тромбоцитопенией III степени. Обследован в НМИЦ им. В.А. Алмазова, диагностирован симпто-мокомплекс: гипертрофия правой нижней конечности, прогрессирующая сосудистая мальформация туловища с вовлечением правого бедра, поясничной области, мо-шонки, полового члена, тромбоцитопения III степени, анемия II степени, гипофибриногенемия (до 0,6 г/л). Выполнено гистологическое исследование пораженных тканей, гистологическая картина и иммунофенотип со-ответствуют мультифокальному лимфангиоэндотелио-матозу (кожно-висцеральный ангиоматоз). Ребенок

59


59

Ра

зд

ел

IV

неоднократно консультирован сосудистыми хирургами, с учетом объема поражения проведение эмболизации сосудов и лазеротерапии не представилось возможным.

Пациенту проведено 2 линии консервативной тера-пии. Первая – с использованием высоких доз предни-золона в течение 3 нед с последующей быстрой отменой. На фоне лечения удалось достигнуть повышения уров-ня тромбоцитов до 100 × 109/л, минимального уменьше-ния в объеме вовлеченных областей. С возраста 3 лет – прогрессирование сосудистой мальформации с увеличением объема поражения и количества вовле-ченных зон, тромбоцитопения I–III степени, гипофи-бриногенемия. Проведена 2-я линия терапии: 6 курсов метрономной ХТ (циклофосфан + винбластин) в ком-бинации с пропранололом.

На фоне лечения достигнута стабилизация процес-са, положительной динамики ни по одному из оцени-ваемых параметров не зафиксировано. Продолжен по-иск оптимальной схемы лечения, планируется проведение терапии с использованием липосомальной формы доксорубицина (ЛФД).

Выводы. За весь период наблюдения и обследования пациента окончательно верифицировать диагноз не уда-лось ввиду редкости патологии. Нельзя исключить те-чение одного из врожденных сосудистых заболеваний, относящихся к группе комбинированных сосудистых мальформаций (синдромы Клиппеля–Треноне и Пар-кса–Вебера), сочетающегося с СКМ. Отсутствие еди-ных КР по ведению указанной нозологии в РФ приво-дит к поздней диагностике и несвоевременному началу терапии. Необходим поиск новых терапевтических под-ходов у данной когорты больных.

Тезис № 543

Случаи экстраневрального метастазирования эмбриональных

опухолей центральной нервной системы у детей

Ю.В. Диникина1, Э.В. Кумирова2, Ю.Е. Червонюк1, Н.В. Субора1, Я.А. Евченко3, А.Ю. Смирнова1, К.М. Голубева1, Н.Н. Дохина1, А.С. Егоров1,

А.А. Засульская1, М.Б. Белогурова1

1ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург; 2ФГБУ «НМИЦ ДГОИ

им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 3ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России

Актуальность. Опухоли ЦНС являются наиболее ча-стыми солидными новообразованиями у детей. Частота случаев распространения заболевания за пределы пер-вичного очага на момент постановки диагноза состав-ляет от 11 до 43 %. Прогрессирование заболевания

с экстраневральным распространением является редким (0,4–4,2 %), из описанных локализаций системного метастазирования опухолей ЦНС в литературе наиболее частыми являются КМ, кости, легкие, по ходу вентри-кулоперитонеального шунта и ассоциированы с крайне неблагоприятным прогнозом.

Цели и задачи – оценить частоту экстраневрального распространения эмбриональных опухолей ЦНС у детей в когорте пролеченных пациентов за период с октября 2015 по январь 2018 г. с описанием клинических случаев редкой локализации метастатических очагов.

Материалы и методы. За указанный период госпита-лизированы 18 первичных пациентов с эмбриональными опухолями ЦНС, средний возраст составил 4 года 6 ме-сяцев; соотношение м:д – 8:10. Распределение в зави-симости от гистологического варианта опухоли: МБ – 8; атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль – 5; НБ – 1; пинеобластома – 1; ETMR – 3. В зависимости от рас-пространения заболевания на момент постановки диаг-ноза: R0M0 – 4; R+M0 – 4; M+ – 10, из них М3 – 7. Все пациенты получали/ют противоопухолевую терапию согласно рекомендациям на основе протокола HIT-MED 2014 (n = 13) и MUV-ATRT (n = 5). Первым этапом у 9 (50 %) больных было выполнено вентрикуло-перитонеальное шунтирование (ВПШ) в связи с клини-ческой картиной нарастающей гидроцефалии, из них в 7 случаях имела место стадия М+; в 1 случае – R0M0.

Результаты и обсуждение. На момент оценки резуль-татов – 4 (22,2 %) смерти от прогрессирования основ-ного заболевания, из них 2 (50 %) случая с экстранев-ральным метастазированием.

Случай 1. Мальчик, 3 года 2 месяца, диагноз: МБ (классическая) мозжечка, R+M3, стабилизация заболева-ния после 3 курсов интенсифицированной индукционной ХТ, ЛТ, прогрессирование заболевания после 1-го курса поддерживающей ХТ с увеличением количества и размеров очагов по оболочкам головного и спинного мозга, двусто-роннее поражение бедренных, большеберцовых, малоберцо-вых костей. ОВ – 13 мес; БСВ – 10 мес.

Случай 2. Девочка, 3 года 3 месяца, диагноз: пинеобла-стома, ВПШ с момента постановки диагноза, R+M1, состояние после 3 курсов ХТ, повторной операции, тан-демной ауто-ТКМ; рецидив 1 с лептоменингеальным рас-пространением (через 5 мес после завершения терапии), состояние после 2 курсов противорецидивной ХТ, кранио-спинального облучения, 2 курсов поддерживающей ХТ. Стабилизация в ЦНС. Метастатическое поражение мало-го таза, канцероматоз брюшины. ОВ – 1 год 9 мес; БСВ – 11 мес. Гистологическое исследование метастазов пока-зало идентичность с первичной опухолью в обоих случаях.

Выводы. Проведенный анализ на небольшой когор-те пациентов подтверждает способность эмбриональных опухолей к экстраневральному метастазированию, определяющему крайне неблагоприятный прогноз за-болевания. Одним из факторов регистрации подобных

60

2018

60


Ра

зд

ел

IV

случаев может являться увеличение ОВ пациентов бла-годаря интенсивным схемам проводимой противоопу-холевой терапии. В качестве потенциального фактора риска системного распространения заболевания может являться ВПШ, выполняемое в большом проценте слу-чаев у первичных больных. Необходимо проведение целенаправленных ретроспективных и проспективных исследований для оценки данного фактора и определе-ния стратегии лечения гидроцефалии у детей с нейро-онкологическими заболеваниями.

Тезис № 522

Фармакокинетика надропарина и дальтепарина при тромбозах,

осложнивших лечение детей с онкологическими заболеваниями

Е.В. ДмитриевГУ «РНПЦ ДОГИ» Министерства здравоохранения


Актуальность. Антикоагулянтная терапия острого тромбоза, осложнившего программное лечение детей со ЗНО, предусматривает применение различных НМГ. Обоснование выбора дозы, способа введения, контроль над достижением терапевтического диапазона НМГ определили необходимость изучения фармакокинети-ческих параметров НМГ.

Цели и задачи – изучить фармакокинетику дальте-парина натрия и надропарина кальция при тромбозах у детей со ЗНО.

Материалы и методы. В исследование включены 28 пациентов с онкологическими заболеваниями, про-токольное лечение которых было осложнено ВТ. Воз-раст пациентов от 2 до 29 лет, медиана – 14,5 года.

Результаты и обсуждение. Длительное непрерывное титрование дальтепарина с постоянной скоростью в су-точной дозе 201,0 (180,0–265,0) МЕ/кг сопровождалось повышением до 0,69 (0,46–0,83) анти-Ха МЕ/мл, что обеспечивало достижение максимальной AUC 16,6 (11,0–19,0) МЕ/мл/ч под фармакокинетической кривой в течение суток. Изменение активности дальтепарина в крови пациентов, не имевших признаков печеночно-почечной недостаточности, не было связано (G = –0,04; p = 0,85) с изменением клиренса эндогенного креати-нина (КЭК) – 133,0 (70,0–337,0) мл/ч. После достиже-ния стационарного состояния подкожное введение дальтепарина в дозе 100,5 (91,0–141,0) анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки сопровождалось максимальным повыше-нием активности НМГ в крови до 0,65 (0,53–0,76) анти-Ха МЕ/мл через 3,0 (1,0–3,0) ч по сравнению с исходным значением (p = 0,002; U-test). Через 6 ч ак-тивность НМГ была меньше терапевтического диапазо-

на 0,5–0,9 МЕ/мл и составляла 0,32 (0,25–0,4) МЕ/мл. AUC (0–12) 4,7 (2,2–6,4) МЕ/мл/ч зависела от величи-ны Т½ 4,3 (2,9–6,0) ч (G = 0,53; p = 0,03). Изменение КЭК 121,0 (58,0–173,0) мл/ч оказало на AUC значитель-но меньшее влияние (G = –0,3; p = 0,4), чем изменение величины C

макс 0,65 (0,53–0,74) анти-Ха МЕ/мл

(G = 0,63; p = 0,01). Достижение Смакс

сопровождалось (p = 0,06; парный Т-test) увеличением R(активиро- ванного парциального тромбопластинового времени (АПТВ)) c 1,12 (0,82–1,28) до 1,57 (1,0–1,7). Подкожное введение с интервалом 12 ч очередной терапевтической дозы надропарина 93,5 (90,0–111,0) анти-Ха МЕ/кг со-провождалось повышением до 0,56 (0,41–0,72) анти-Ха МЕ/мл через 2,6 (1,8–3,5) ч по сравнению с исходным значением 0,15 (0,07–0,23) анти-Ха МЕ/мл (p = 0,0002; U-test). Через 6 ч активность НМГ состави-ла 0,32 (0,25–0,4) МЕ/мл, что было ниже терапевтиче-ского диапазона 0,5–0,9 МЕ/мл. Достижение С

макс со-

провождалось увеличением R(АПТВ) c 1,14 (1,04–1,52) до 1,4 (1,3–2,1) (p = 0,06) и снижением эндогенного потенциала тромбина до 513,0 (245,0–1030,0) нМ/л/мин (p = 0,012) по сравнению с исходным значением 1621,0 (1020,0–1800,0) нМ/л/мин. Подкожное введение над-ропарина в дозе 203,0 (170,0–236,0) МЕ/кг 1 раз в сутки сопровождалось повышением до 0,82 (0,58–1,07) анти-Ха МЕ/мл, что соответствовало рекомендуемому терапевтическому диапазону. Поддержание активности НМГ в терапевтическом диапазоне зарегистрировано на протяжении первых 12 ч после подкожной инъекции с интервалом 24 ч. Величина AUC 0–24 8,5 (4,6,0–12,4,0) МЕ/мл/ч зависела (G = 0,63; p = 0,03) от С

макс

0,82 (0,58–1,07) анти-Ха МЕ/мл. Удлинение Т½ до 7,3 (2,9–9,0) ч было связано (G = –0,87; p = 0,014) с изменением КЭК – 95,0 (65,0–146,0) мл/ч.

Выводы. Специфическую активность надропарина и дальтепарина целесообразно регистрировать перед очередной подкожной инъекцией и в промежутке меж-ду 2 и 3 ч после введения. Для принятия решения об адекватности дозы параметры, отражающие кинетику НМГ, целесообразно соотнести с величиной КЭК.

Тезис № 521

Гемостатическая терапия в динамике острого лимфобластного

лейкоза у пациента с болезнью Виллебранда

Е.В. Дмитриев, Ю.А. Баровская, Е.А. СтоляроваГУ «РНПЦ ДОГИ» Министерства здравоохранения


Актуальность. Гемостатическая терапия приобретен-ных гипокоагуляционных изменений, связанных с ле-

61


61

Ра

зд

ел

IV

чением ОЛЛ у пациентов с врожденными нарушениями свертывания крови, такими как болезнь Виллебранда 3-го типа.

Цели и задачи – сформулировать основные принци-пы заместительной терапии препаратами компонентов крови для предотвращения геморрагических осложне-ний на этапах лечения ОЛЛ у пациента с 3-м типом бо-лезни Виллебранда.

Материалы и методы. У пациентки Х. с 3-м типом болезни Виллебранда в возрасте 11 лет диагностирован ОЛЛ (L1 по FAB-классификации, common-B-иммунофе-нотип, ЦНС I, SRG) и начато лечение по протоколу ALL-MB-2015. Перед началом лечения ОЛЛ исходная актив-ность FVIII – 4 %; содержание vWF:Ag – 2 %; vW:RCo – 4,9 %, содержание тромбоцитов в ПК – 343 × 109/л.

Результаты и обсуждение. Учитывая тяжелую вро-жденную коагулопатию в анамнезе, на этапе диагности-ки ОЛЛ перед выполнением инвазивных процедур – костно-мозговая пункция, люмбальная пункция, постановка ЦВК – проведена регистрация ответа на введение нагрузочной дозы 78 МЕ/кг концентрата фак-тора свертывания крови, содержащего в соотношении 1:1 фактор Виллебранда в комплексе с фактором свер-тывания крови FVIII (Вилате, OCTAPHARMA). Через 15 мин после введения Вилате активность FVIII соста-вила 117 % и vWF:Ag – 149 %; через 1 ч: FVIII – 88 %, vWF:Ag –124 %; через 3 ч: FVIII – 65 %, vWF:Ag – 50 %; через 6 ч: FVIII – 65 %, vWF:Ag – 41 %; через 12 ч: FVIII – 64 %, vWF:Ag – 29 %; через 24 ч: FVIII – 59 %, vWF:Ag – 13 %. Показатель восстановления по FVIII – 1,52 %/МЕ/кг. На стадии индукционного лечения были назначены внутривенно пегелированная форма L-аспа-рагиназы (ПЭГ-аспарагиназа) 1000 МЕ/м2 на 3-й день лечения и даунорубицин в дозе 45мг/м2 с 8-го дня лече-ния. В целях профилактики кровотечения на этапе ин-дукции ремиссии пациентка получала ежедневно Вила-те с 8-го по 28-й дни в суточной дозе 2000 МЕ. На протяжении этого времени содержание vWF:Ag изменя-лось в пределах 40–80 %, активность vWF:Ag поддержи-валась выше 50 %, FVIII – 100–140 %. Гипофибриноге-немия < 0,6 г/л, зарегистрированная с 8-го дня лечения, определила показания для восполнения дефицита фи-бриногена до достижения минимального гемостатиче-ского порога 0,8 г/л. Активность факторов протромби-нового комплекса поддерживали в пределах 50–60 %. Перед выполнением люмбальной пункции для интра-текального введения метотрексата, цитозара и предни-золона в случае гипофибриногенемии дополнительно вводили криопреципитат в количестве, необходимом для повышения концентрации фибриногена в крови не менее 1,0 г/л. Перед инвазивной процедурой поддержа-ние активности факторов протромбинового комплекса не менее 80 % осуществляли путем введения лекарст-венного средства Октаплекс. Минимальное содержание тромбоцитов в ПК составляло 116 × 109/л. Консолида-

цию I пациентка получала по стандартной группе риска с введением L-аспарагиназы Medac (GmbH, Wedel/Germany) в дозе 5000 ME/м2 1 раз в неделю путем вну-тримышечных инъекций, 6 внутримышечных введений метотрексата 50 мг/м2 и проведением 4 люмбальных пункций. Необходимость выполнения внутримышеч-ных инъекций и люмбальных пункций определили по-казания для профилактического введения 1 раз в день 2000 МЕ Вилате перед каждой инвазивной процедурой.

Выводы. Осуществление адекватной гемостатиче-ской терапии на этапах лечения ОЛЛ позволило паци-ентке продолжать дальнейшее лечение онкологическо-го заболевания.

Тезис № 582

Восстановление гранулоцитопоэза у пациентов с приобретенной

апластической анемией после проведения

иммуносупрессивной терапии

И.В. Емельянова, Т.А. Углова, Я.И. ИсайкинаГУ «РНПЦ ДОГИ» Министерства здравоохранения


Актуальность. ПАА – это потенциально жизнеуг-рожаемое нарушение функции КМ, характеризующе-еся его гипоплазией без признаков дисплазии или фи-броза и периферической цитопенией. В основе ПАА лежат иммунологически опосредованные процессы, приводящие к истощению пула и пролиферативного потенциала ГСК и их микроокружения. Комбиниро-ванная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) препара-тами АТГ/антилимфоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина является стандартным подходом в ле-чении пациентов, которым невозможно выполнение ТКМ. Поиск новых подходов ИСТ нацелен на потен-циальное воздействие на микроокружение при ПАА. Мезенхимальные стволовые клетки (МСК), являющи-еся существенным компонентом гемопоэтического окружения и обладающие иммуномодулирующими свойствами и способностью поддержания гемопоэза, – потенциальный фактор адъювантной клеточной имму-нотерапиии для пациентов с ПАА. Нами предложено усиление ИСТ аллогенной трансплантацией МСК на 8-й и 38-й дни лечения.

Цели и задачи – анализ восстановления грануло-цитопоэза у пациентов с ПАА после проведения стан-дартной и усиленной МСК ИСТ (рандомизированное исследование).

Материалы и методы. В рандомизированное иссле-дование включены 10 пациентов в возрасте от 2 до

62

2018

62


Ра

зд

ел

IV

15 лет: 5 больным выполнена аллогенная транспланта-ция МСК на фоне проведения стандартной ИСТ (1-я группа) и 5 детей получили стандартную ИСТ (2-я груп-па). Диагноз ПАА устанавливался в соответствии с об-щепринятыми критериями (J.C. Marsh et al., 2009). Тест на колониеобразующую способность клеток-предшест-венников гемопоэза выполнен на 0, 28, 64, 112, 180-й дни проведения ИСТ. МСК получали из КМ здоровых доноров в возрасте старше 18 лет, являвшихся родите-лями или родственниками детей с ПАА, идентифици-ровали на проточном цитофлуориметре FACScan (Becton Dickinson, США) и исследовали на стерильность по всему спектру возможной бактериальной и вирусной контаминации.

Результаты и обсуждение. Анализ динамики восста-новления гранулоцитопоэза показал, что на 28-й день абсолютное число гранулоцитов (АЧГ) в ПК у пациен-тов 1-й группы по сравнению с больными 2-й группы было выше в 4,9 раза (Ме = 0,176 × 109/л и 0,036 × 109/л); на 64-й день – в 1,8 раза (Ме = 1,716 × 109/л и 0,94 × 109/л); на 112-й день – также в 1,8 раза (1,053 × 109/л и 0,575 × 109/л). При этом 60 % детей 1-й группы на 64-й день имели АЧГ > 1,5 × 109/л и лишь 1 пациент < 0,3 × 109/л. Аналогичные показатели наблюдались во 2-й группе у 2 и 2 больных соответственно. На 112-й день у 4 (80 %) пациентов 1-й группы АЧГ было > 0,5 × 109/л, у 3 из них > 1,0 × 109/л. Аналогичные показатели отмечались у 2 (40 %) и 1 больного 2-й группы соответ-ственно. К 180-му дню у 1 пациента 2-й группы и 1 больного 1-й группы сохранялось АЧГ < 0,5 × 109/л. Два пациента, получившие МСК, снизили уровень гра-нулоцитов (< 0,5× 109/л). У 2 больных 2-й группы, вос-становивших гранулоцитопоэз с 64-го дня, колониео-бразующая способность клеток-предшественников гемопоэза с этого же дня нормализовалась и оставалась таковой на 112-й и 180-й дни. Аналогичная картина отмечалась у 1 пациента 1-й группы.

Выводы. Таким образом, трансплантация аллоген-ных МСК на 8-е и 38-е сутки ИСТ способствует более эффективному восстановлению гранулоцитопоэза у детей с ПАА к 112-му дню. Колониеобразующая спо-собность клеток-предшественников гемопоэза на 64-й день ИСТ может явиться прогностическим фактором эффективности восстановления гранулоцитопоэза, однако данный постулат требует дальнейших КИ.

Тезис № 542

Опыт проведения эндоскопии желудочно-кишечного тракта

и бронхоскопии у детей с тромбоцитопенией

И.В. Захаров, Н.В. Мякова, С.Г. Подлипаева, Н.С. Грачёв


Актуальность. Заболевания онкологического, гема-тологического и иммунологического профиля сами по себе или в процессе лечения часто сопровождаются снижением показателей ПК. При возникновении по-казаний к проведению эндоскопии врачу, выполняю-щему исследование, необходимо обязательно оцени-вать безопасность процедуры и риски развития кровотечения при тромбоцитопении. На сегодняшний день в мире не существует единых гематологических критериев для проведения эндоскопии.

Цели и задачи – оценить возможность проведения эндоскопических исследований при тромбоцитопении с определением необходимости сопроводительной те-рапии.

Материалы и методы. В ретроспективный анализ был включен 101 пациент в возрасте от 2 месяцев до 18 лет (медиана возраста – 9,6 года), проходивший ле-чение в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с января 2016 по март 2017 г., которым была выполнена диагно-стическая эндоскопия при числе тромбоцитов ≤ 50 × 109/л или эндокопическое исследование с проведением биопсии при числе тромбоцитов ≤ 80 × 109/л.

Результаты и обсуждение. Дети находились под на-блюдением лечащего врача и детского хирурга в тече-ние 3 дней. За период наблюдения ни у одного паци-ента осложнений в виде кровотечений, ГС не наблюдалось. Концентрация гемоглобина в крови в динамике значимо не снижалась.

Выводы. Приведенные нами данные свидетельст-вуют о безопасности проведения эндоскопии опытным врачом с анестезиологическим пособием даже при тромбоцитопении. Выполнение диагностической эн-доскопии у детей с гематологическими и онкологиче-скими заболеваниями возможно при числе тромбоци-тов 20 × 109/л и выше, а проведение биопсии – при количестве тромбоцитов 30 × 109/л и выше.

63


63

Ра

зд

ел

IV

Тезис № 510

Возможности и перспективы таргетной и иммунной терапии

у пациентов с первичной резистентностью

и рецидивом нейробластомы. Опыт НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой

И.В. Казанцев, А.Г. Геворгян, П.С. Толкунова, Т.В. Юхта, А.В. Козлов, Т.В. Андреева,

Е.В. Морозова, С.А. Сафонова, Ю.А. Пунанов, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев


Актуальность. НБ – самая частая экстракраниальная солидная опухоль. Несмотря на использование интен-сивной комплексной терапии, прогноз группы высоко-го риска остается неблагоприятным. Кроме того, на основании клинических (локализация поражения, пер-вичная резистентность к терапии, рецидив заболевания) и биологических факторов возможно выделение группы сверхвысокого риска, долгосрочная выживаемость в которой составляет порядка 5 %. В настоящее время единой тактики и методов оценки эффективности тера-пии для пациентов с первичной резистентностью и ре-цидивом не существует.

Цели и задачи – анализ опыта лечения пациентов с резистентными формами и рецидивами НБ, получав-ших терапию в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой.

Материалы и методы. С ноября 2008 по октябрь 2017 г. в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой получили те-рапию 110 пациентов с НБ группы высокого риска. У 30 из них выявлена первичная резистентность к терапии (минимальный ответ, стабилизация либо прогрессиро-вание на фоне терапии 1-й линии), у 41 больного – пер-вый (n = 29) либо 2-й и более (n = 12) рецидив заболе-вания; в 83 % случаев рецидив был системным. Всем пациентам с первичной резистентностью и рецидивом проводилась терапия 2-й линии на основе ингибиторов топоизомеразы I (n = 26) и 3-й линии (RIST, n = 58). При достижении клинического эффекта проводилась кон-солидация: ВДПХТ с ауто-ТГСК (n = 22), ВДПХТ с ал-ло-ТГСК от гаплоидентичного донора (n = 15), адоптив-ная иммунотерапия (DLI, NK; n = 7), терапия ингибиторами ALK (n = 1), терапия anti-GD2 (n = 1).

Результаты и обсуждение. Процент полных (ПО)/частичных (ЧО) ответов и медиана беспрогрессивной выживаемости (БПВ)/длительности ответа составили 23 % и 3 (0–11) мес соответственно в группе пациентов, получивших терапию 2-й линии. В группе больных, по-

лучивших RIST, клинический ответ достигнут у 47 %, а медиана БПВ составила 7 (0–76) мес. Только у 12 (17 %) пациентов БПВ составляет более 12 мес, все они по-лучили консолидацию после достижения ответа. Меди-ана длительности ответа после ауто-ТГСК у больных с первичной резистентностью и рецидивами составила 5 (1–25) мес. У всех пациентов, получивших повторную ауто-ТГСК после рецидива заболевания, развился по-вторный рецидив. Медиана длительности ответа после алло-ТГСК составляет 3 (1–72) мес, у 10 из 15 больных развился рецидив заболевания. У 3 пациентов с длитель-ным ответом (14, 14 и 72 мес) проводилась посттранс-плантационная терапия (инфузия NK-клеток, anti-GD2). В отсутствии превентивной терапии медиана длительности ответа составила 2 (1–8) мес.

Выводы. У пациентов, получивших RIST, наблюда-ется больший процент и длительность ответов по срав-нению с исторической когортой больных, получивших терапию 2-й линии. Терапия 2-й и 3-й линии не кура-тивна, в отсутствии консолидации в подавляющем боль-шинстве случаев развиваются ранние рецидивы. Выпол-нение ВДПХТ с ауто- или алло-ТГСК у пациентов, достигших хорошего ответа на фоне терапии 2-й и 3-й линии, не приводит к длительной ремиссии заболева-ния. Методы посттрансплантационной терапии (таргет-ная и иммунотерапия) потенциально способны повы-сить эффективность консолидации у больных с крайне неблагоприятным прогнозом заболевания.

Тезис № 621

Эффективность повторной аллогенной трансплантации

гемопоэтических стволовых клеток у детей с рефрактерным рецидивом онкогематологических заболеваний

П.В. Кожокарь, О.В. Паина, А.С. Боровкова, Е.В. Семенова, А.С. Фролова, А.А. Осипова,

Т.А. Быкова, К.А. Екушов, И.В. Маркова, О.А. Слесарчук, Е.В. Бабенко,

Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевНИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ


Актуальность. Для большинства гемобластозов алло-ТГСК является единственным возможным методом ле-чения. Частота посттрансплантационных рецидивов составляет от 40 до 60 %. Для достижения повторной ремиссии возможно применение цитостатической, им-муноадоптивной или таргетной терапии, что не дает длительного эффекта. Одним из возможных методов лечения является повторная алло-ТГСК.

64

2018

64


Ра

зд

ел

IV

Цели и задачи – оценить ОВ пациентов после по-вторной алло-ТГСК.

Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ 36 реципиентов повторных алло-ТГСК из НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой со следующими диагнозами: ОЛЛ – 18 пациентов, ОМЛ – 11 детей, ОЛ со смешан-ным фенотипом – 1, ЮММЛ – 4 пациента, вторичный МДС – 1, ХМЛ – 1 реципиент. Основные причины по-вторной алло-ТГСК: рецидив заболевания – 28 (78 %) пациентов, отторжение трансплантата (в том числе на фоне прогрессирующего течения) – 8 (22 %) больных. Циторедуктивная ХТ перед алло-ТГСК проведена 31 (86 %) пациенту, достижение ремиссии – у 1 (3 %) реци-пиента, редукция бластоза – у 13 (42 %), у 17 (54 %) больных ответа на терапию не было. В аплазии кровет-ворения, связанной с отторжением трансплантата (включая 2 больных в прогрессии заболевания), повтор-ная алло-ТГСК выполнена 5 (14 %) пациентам. Медиа-на времени между 1-й и 2-й алло-ТГСК составила 8,5 (1–39) мес. Медиана возраста на момент повторной алло-ТГСК – 6,5 (1,5–18) года. Типы повторной алло-ТГСК: родственная гапло-ТГСК – 31 (у 26 пациентов со сменой гапло-донора); родственная HLA-совмести-мая – 1 больной; неродственная – 2 пациента (со сме-ной донора). Источник ГСК для повторной алло-ТГСК: КМ – 29 (80 %) реципиентов, ПСКК – 6 (17 %), комби-нация КМ + ПСКК – 1 (3 %). Режимы подготовки пе-ред повторной алло-ТГСК: 10 (28 %) детей – МАК, 26 (72 %) – РИК. Для предупреждения рецидива после повторной алло-ТГСК пациентам были проведены: им-муноадоптивная терапия (ИДЛ) (n = 7), таргетная тера-пия (n = 6) и поддерживающая ХТ (n = 3).

Результаты и обсуждение. Приживление и клинико-гематологическая ремиссия достигнуты у 33 (92 %) па-циентов. Медиана восстановления нейтрофилов – 21 (12–41) день. ОВ в группе – 46 %, с медианой наблюде-ния 3,5 года. ОВ пациентов, ответивших на индукцион-ную терапию перед повторной алло-ТГСК, составила 68 % (n = 14). ОВ детей без ответа на терапию – 25 % (р = 0,03). ОВ пациентов, получивших посттрансплан-тационную терапию, составила 62 %; ОВ без терапии – 31 % (p = 0,05). Интенсивность режима кондициониро-вания (ОВ при РИК – 47 %, при МАК – 40 % (р = 0,9)), а также выбор донора (ОВ пациентов со сменой донора – 50 %, без смены донора – 37 % (p = 0,9)), не оказали значимого влияния на ОВ. В группе с острой РТПХ I–II степени ОВ составила 59 %, без проявлений острой РТПХ – 11 % (р = 0,04). ОВ детей с хронической РТПХ легкой и средней степени тяжести – 65 %. Основная причина смерти – рецидив/прогрессия (n = 13 (72 %)).Трансплантационная летальность – 28 %.

Выводы. Повторная алло-ТГСК – эффективный метод лечения для пациентов с рецидивом после первой алло-ТГСК. Больные, достигшие циторедукции или ремиссии перед повторной алло-ТГСК, имеют лучшую

ОВ. Кроме того, посттрансплантационная терапия улуч-шает результаты ОВ пациентов после повторной ТГСК. Достоверной разницы между РИК и МАК не получено.

Тезис № 591

Редкий случай сочетания опухоли сосудистого сплетения головного мозга с врожденной коагулопатией

(гемофилией В)

М.М. Колдашева, П.А. Жарков, С.С. Озеров, А.Е. Сысоев, А.А. Меришавян, В.В. Горностаев,

А.В. Нечеснюк, А.В. Пшонкин, В.В. Щукин, В.В. Емцова, Ю.В. Вязова, А.П. Эктова,

Г.В. Терещенко, А.В. Артемов, Э.В. КумироваФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»


Актуальность. Заболеваемость опухолями сосудисто-го сплетения составляет всего 1,5 %, а сочетание с вро-жденными коагулопатиями на данный момент не было представлено в мировой литературе.

Цели и задачи – демонстрация редкого случая опухо-ли головного мозга – опухоли сосудистого сплетения в сочетании с врожденной коагулопатией (гемофилией В).

Материалы и методы. Ребенок 6 лет с опухолью со-судистого сплетения и врожденной коагулопатией.

Результаты и обсуждение. Мальчик, 6 лет, анте- и интранатальный период протекал без особенностей. В 1 месяц при плановой нейросонографии выявлено опухо-левидное образование головного мозга. Выполнена операция: удаление образования левого бокового желудочка. Интра-операционное осложнение – внутрижелудочковое крово-излияние. Выявлен дефицит IX фактора 4,5 %, поставлен диагноз: гемофилия В, среднетяжелая форма (в последую-щем подтвержден в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева). По результатам гистологического исследования – хориоид-папиллома. В связи с развивающейся гидроцефалией прове-дено ВПШ. Проводилось динамическое наблюдение. В 3 года выявлен локальный рецидив заболевания, проведена 3-я операция. Гистологическое заключение: атипическая хориоидпапиллома. Также проводилось динамическое на-блюдение. В 6 лет появились общемозговые симптомы, по данным визуализации – рецидив опухоли. Выполнена 4-я операция – тотальное удаление опухоли. Заключение – хориоидкарцинома. Химиолучевое лечение осуществляется в рамках протокола CPT-SIOP 2009. Кроме того, была специально разработана индивидуальная тактика ведения пациента с коагулопатией в интра- и послеоперационном периоде с последующим переходом на плановую замести-тельную терапию. Периоперативная тактика осуществ-лялась путем проведения непрерывной инфузии концент-ратом фактора свертывания крови IX в дозе 200 МЕ/ч,

65


65

Ра

зд

ел

IV

с постоянным динамическим контролем показателей. Та-кой комплексный подход обеспечил стабильное состояние пациента и отсутствие геморрагических осложнений на всех этапах лечения.

По результатам контрольного обследования у данного пациента сохраняется ПО после проведения 1-го этапа ПХТ и ЛТ, на фоне проводимой терапии тяжелого ГС вы-явлено не было.

По литературным данным, из представленных 124 случаев опухолей сосудистого сплетения у 2 больных был зафиксирован патоморфоз хориоидпапилломы в атипичную папиллому с последующей трансформаци-ей в хориоидкарциному.

Выводы. Опухоли сосудистого сплетения – очень редкие опухоли ЦНС. Не исключена малигнизация хо-риоидпапилломы в хориоидкарциному. Данных за на-личие единых механизмов в патогенезе хориоидкарци-номы и гемофилии В в литературе не выявлено. При адекватном гемостазиологическом сопровождении ней-роонкологического пациента с врожденной коагулопа-тией возможно проведение высокоинтенсивной ПХТ с рисками тяжелой гематологической токсичности.

Тезис № 505

Мультидисциплинарный подход в процессе лечения онкологических заболеваний у детей и подростков

Н.Е. Кравченко1, О.А. Суетина1, О.В. Сачук2

1ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва; 2НИИ ДОиГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»


Актуальность. Среди больных онкопедиатрическо-го профиля широко распространены пограничные психические расстройства, своевременная диагности-ка и терапия которых диктует необходимость участия в процессе лечения специалистов разного профиля, в том числе психиатров и психологов. Значимость мультицисциплинарного подхода определяется суще-ственным влиянием психического состояния пациен-та на качество и исход специфического противоопу-холевого лечения.

Цели и задачи – изучить распространенность пси-хической патологии среди несовершеннолетних онко-больных.

Материалы и методы. Был проведен 8-летний мони-торинг психического статуса пациентов, поступивших в детский онкологический стационар в 2008–2017 гг.

Результаты и обсуждение. Обнаружено, что те или иные нарушения психического здоровья имели место у всех детей и подростков. Наиболее часто речь шла о нетяжелых расстройствах непсихотического уровня, среди которых преобладали стрессогенно обусловлен-

ные. Также могла выявляться коморбидная психическая патология, имевшая место еще до развития онкологи-ческого заболевания, либо спровоцированная им. Частыми были и формирующиеся в процессе тяжелого противоопухолевого лечения (комбинация ВДПХТ, ЛТ, общего наркоза при проведении хирургических вмеша-тельств) органические психические расстройства. Непсихотические психогенные симптомокомплексы, феноменологические характеристики которых в значи-тельной мере определялись возрастом, были представ-лены преимущественно невротическими и аффектив-ными проявлениями и нередко сочетались с расстройствами поведения. Для лечения этих состоя-ний наряду с психотерапевтическими методиками ис-пользовались разрешенные у детей и подростков анти-депрессанты, мягкие нейролептики, противотревожные препараты, а также фитопрепараты и гомеопатические средства. Выбор психофармакологических средств определялся с учетом синдромальных характеристик наблюдаемых расстройств. Препараты церебропротек-торного ряда назначались для уменьшения выраженно-сти в процессе становления ремиссии онкологического заболевания стойких цереброорганических синдромов. При назначении психофармакотерапии учитывался не только «синдром-мишень», но и особенности терапев-тического профиля, характер побочных действий пре-парата, а также высокая чувствительность данного кон-тингента больных к психотропным средствам. Отмечался быстрый положительный терапевтический ответ с практически полной редукцией тревожных, де-прессивных и поведенческих нарушений у большинст-ва пациентов, а также заметный эффект от малых доз препаратов, что объяснялось не только незначительной глубиной психических расстройств, но и сверхчувстви-тельностью соматически ослабленных пациентов к пси-хотропным препаратам и, по-видимому, более высокой по сравнению с соматически здоровыми детьми прони-цаемостью гематоэнцефалического барьера. Когда име-лись противопоказания для назначения психотропных средств, могли употребляться гомеопатические лекар-ства и фитопрепараты, а также психотерапия.

Выводы. Таким образом, мультицисциплинарный подход с рациональным использованием психотерапев-тических и психофармакологических методов, приме-няемых с учетом всех обстоятельств, позволяет улуч-шить адаптацию и психическое состояние детей и подростков с онкологической патологией, помочь процессу лечения основного заболевания, а также об-легчить непростой труд онкопедиатров.

66

2018

66


Ра

зд

ел

IV

Тезис № 567

Клинический случай капошиформной гемангиоэндотелиомы с синдромом

Казабаха–Мерритта у новорожденного

Е.В. Кривенко, Б.М. Жумадуллаев, М.А. Енсепбаев, Б.А. Байзакова

Научный центр педиатрии и детской хирургии, Алматы, Республика Казахстан

Актуальность. Капошиформная гемангиоэндотели-ома – редкая сосудистая пограничная опухоль, встреча-ется в детском возрасте преимущественно в период новорожденности и характеризуется локально агрессив-ным течением, как правило, сопровождается СКМ. Рас-пространенность в мире – 200 случаев в год.

Цели и задачи – представление данных успешного результата терапии капошиформной гемангиоэндотели-омы с СКМ у ребенка.

Материалы и методы. Мальчик, 2015 года рождения. Дебют заболевания в 6-дневном возрасте, родители заметили образование багрового цвета в заушной области справа, с быстрым ростом в динамике. 16.12.2016 произ-ведено экстренное оперативное вмешательство по месту жительства – вскрытие флегмоны, антротомия с цитологическим исследованием содержимого. Интрао-перационно: обильное кровотечение, в раннем послеопера-ционном периоде резкое увеличение размеров опухоли с распространением в заушную и затылочную области и ушную раковину, снижение количества тромбоцитов до 7 × 109/л. Цитология – гемангиоэндотелиома. МРТ го-ловного мозга, шеи с контрастным усилением: образование мягких тканей щечной, скуловой, околушной областей справа, ушной раковины, височной и теменной, затылоч-ной областей по типу диффузного утолщения, общими размерами 6,7 × 10,5 × 10,1 см. Образование изоинтенсив-но на Т1-ВИ и гиперинтенсивно на Т2-ВИ относительно мышечной ткани, неоднородной, губчатой структуры, очень активно и продолжительно накапливает кон-трастный раствор, имеет бугристые контуры, не про-никает интракраниально и в полость глазницы, близко расположено к левому глазному яблоку, охватывает на-ружный слуховой проход. Заключение: новообразование мягких тканей ушной раковины, околоушной, височной, теменной, затылочной областей справа, активно васку-ляризованное.

Церебральная ангиография: ангиоматозное образова-ние с нечеткими границами с наличием в нем задержки контрастного вещества со сбросом крови в наружную яремную вену справа, источником питания являются вет-ви правой наружной сонной артерии (связи с внутренней сонной и позвоночной артериями нет) – a. occipitalis,

a. temporales superfacialis, a. auriculares posterior, которые умеренно расширены до 2,4 мм, произведена рентгенэндо-васкулярная окклюзия образования околоушной и лицевой области справа. Эффекта от проводимой терапии не от-мечалось.

Результаты и обсуждение. Терапия анаприлином 2 мг/кг/сут – без положительной динамики. Преднизо-лон 3 мг/кг/сут per os – без эффекта, доза увеличена до 5 мг/кг/сут с метрономной ХТ по протоколу лечения СМТ (циклофосфамид 6 мг × 2 р № 14, винбластин 0,6 мг № 2). Клинически и по данным контрольной МРТ в динамике достигнута полная регрессия опухоли с восстановлением количества тромбоцитов до нормаль-ных значений. Срок наблюдения – 25 мес от начала те-рапии.

Выводы. На основании полученного нами результа-та можно утверждать, что в лечении редких форм сосу-дистых опухолей с локальным агрессивным течением, сочетающихся с коагулопатией и тромбоцитопенией потребления, возможно с успехом применять глюкокор-тикостероидную терапию в комбинации с метрономной ХТ. Данная тактика позволяет избежать необходимости ЛТ, уменьшает риск фатальных осложнений, а также в некоторых случаях позволяет добиться хорошего кос-метического эффекта.

Тезис № 563

Случай генерализованной рабдомиосаркомы с тотальным

поражением костного мозга

С.А. Кузнецов, М.В. Старжецкая, Г.А. Мкртчян, А.И. Беспалова, В.А. Коваленко


Актуальность. РМС является частой злокачествен-ной мягкотканной опухолью у детей, составляя 5 % в структуре ЗНО в детском возрасте. На долю альвео-лярной РМС приходится 30 % случаев.

Цели и задачи – описать клиническое наблюдение пациентки с генерализованной альвеолярной РМС.

Материалы и методы. Пациентка Е., 14 лет, нахо-дится на лечении в ФГБУ РНИОИ Минздрава России с мая 2017 г. с диагнозом: альвеолярная РМС мягких тканей дна малого таза (С49.5) с распространением на большую по-ловую губу, с метастатическим поражением паховых, забрюшинных, подвздошных ЛУ, передней брюшной стен-ки, КМ. Стадия IV, клиническая группа 2 – очень высоко-го риска. Болеет с апреля 2017 г., когда появились сла-бость, узловые образования в молочных железах, паховой области, левой большой половой губе. При спиральной рен-тгеновской компьютерной томографии (СРКТ) ОГК, ОБП, органов малого таза выявлено увеличение шейных,

67


67

Ра

зд

ел

IV

паратрахеальных, подмышечных ЛУ до 16,2 мм; наличие метастатических очагов в правой молочной железе раз-мерами 27 × 18 × 24,3 мм, в левой – 23,2 × 19,6 × 18,6 мм; увеличение паховых ЛУ с обеих сторон до 49 × 32 мм, ЛУ подвздошной группы – до 65 × 37 мм, околоматочных, па-равагинальных – до 47 × 38 мм, с распространением про-цесса на левую половую губу.

Результаты и обсуждение. В условиях ФГБУ РНИОИ Минздрава России 05.05.2017 выполнена открытая биопсия опухоли мягких тканей левой большой половой гу-бы, пахового ЛУ слева. Морфоиммуногистохимическая картина характерна для альвеолярной РМС, Ki-67 – 35 %. По данным миелограммы основную массу (до 88,8 %) составляли атипичные клетки. Проведено 7 курсов ПХТ по протоколу CWS-2009 для лечения СМТ, схемы для метастатической опухоли. При проведении комплексного обследования после 7 курсов ПХТ отмечен выраженный клинический эффект, по данным СРКТ ОГК, ОБП, органов малого таза – патологических образований не выявлено; МРТ органов малого таза – выявлена остаточная опухоль, исходящая из кавернозно-седалищной мышцы, неправиль-ной формы, с нечеткими контурами, размером 3,6 × 1,3 см. При исследовании КМ атипичных клеток не обнаружено. 11.10.2017 выполнено удаление остаточной опухоли про-межности с экстирпацией седалищно-пещеристой мышцы слева. Гистологическое заключение – альвеолярная РМС с очагами фиброза, кровоизлияний, гемосидероза, с призна-ками дистрофических изменений опухолевых клеток, III степень лечебного патоморфоза. Продолжено лечение согласно протоколу CWS-2009. Проведен адъювантный курс конформной ЛТ на ускорителе низких энергий Varian Unique 6 МэВ, 3D с применением ее вариантов: IMRT VIMAT (Rapid Arc), СОД на ложе первичного опухолевого распространения составила 52 Гр, регионарный лимфокол-лектор – 46 Гр. В ноябре 2017 г. при дообследовании (СРКТ ОГК, core-биопсия) диагностированы метастатические образования в молочных железах. ПХТ продолжена проти-ворецидивными курсами 2-й линии.

Выводы. Данное клиническое наблюдение демон-стрирует казуистическое течение альвеолярной РМС и требует разработки новых протоколов лечения для па-циентов с распространенными формами РМС с пора-жением КМ, возможно, с проведением высокодозной ПХТ с последующей ТКМ.

Тезис № 630

Результаты лечения детей с эпендимомами в рамках

кооперированного мультицентрового исследования в России

Э.В. Кумирова1, М.М. Андриянов1, В.В. Антонов2, А.В. Артемов1, И.П. Батурская3, М.Б. Белогурова4,

Е.Н. Богатырева5, И.Д. Бородина1, Э.Ф. Валиахметова6, Ю.В. Вязова1, А.А. Гвоздев1,

И.Э. Гербек7, Ю.В. Диникина8, В.В. Емцова1, Е.П. Ерега9, Ю.Ю. Жиров2, А.Л. Карманов10, А.В. Ким8, Д.А. Кобызева1, А.А. Меришавян1,

М.В. Мушинская11, А.В. Нечеснюк1, О.Е. Никонова11, С.С. Озеров1, Е.С. Половников12, А.В. Пшонкин1,

М.В. Рыжова6, А.А. Рябко13, Е.А. Сальникова1, А.Е. Самарин1, М.В. Старжецкая14, С.А. Стамбеков15,

Ж.С. Супик1, Г.В. Терещенко1, И.В. Фисюн13, В.Ф. Ханова16, Л.А. Хачатрян1, А.П. Шапочник2,

Л.И. Шац4, А.В. Штукерт17, А.П. Эктова1, А.И. Карачунский1, А.Г. Румянцев1

1ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 2ГБУЗ «Оренбургский областной клинический

онкологический диспансер»; 3ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница», Благовещенск; 4ГБУЗ СПб

КНпЦСВМП(о), Санкт Петербург; 5ФГБУ «РДКБ» Минздрава России, Москва; 6ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им.

акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва; 7ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница»;

8ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург; 9КГБУЗ ДККБ им. А.К. Пиотровича

Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск; 10ГУ «Республиканская детская клиническая

больница», Сыктывкар, Республика Коми; 11Детский онкогематологический центр им. доктора Ф.П. Гааза ГБУЗ

ПК «Краевая детская клиническая больница», Пермь; 12ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский

центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск; 13БУЗ ОО «Научно-клинический

многопрофильный центр медицинской помощи матерям и детям им. З.И. Круглой», Орел; 14ФГБУ РНИОИ Минздрава

России, Ростов-на-Дону; 15Национальный центр онкологии Минздрава Кыргызской Республики, Бишкек, Кыргызская Республика; 16ГАУЗ ТО «Многопрофильный клинический

медицинский центр «Медицинский город», Тюмень; 17ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая центральная

районная больница»

Актуальность. Современная гистомолекулярная классификация опухолей ЦНС и перспективы ее разви-тия диктуют совершенствование стратегий лечения. Если для часто встречающейся в детской нейроонколо-гии МБ в лечебных протоколах уже учитываются моле-кулярные характеристики как самой опухоли, так и герминальные мутации, то для оценки прогноза у па-

68

2018

68


Ра

зд

ел

IV

циентов с редко встречающимися эпендимомами (ЭП), и соответственно при стратификации на лечебные груп-пы, до сих пор в мировой практике используются толь-ко традиционные факторы прогноза. Поэтому для ана-лиза больших статистически достоверных групп пациентов необходимы кооперированные мультицент-ровые исследования, которые позволят в будущем пред-ложить новые не только клинические, но и генетически ориентированные подходы в лечении больных с ЭП.

Цели и задачи – оценить результаты лечения паци-ентов с первично диагностированной ЭП, получивших лечение в рамках кооперированного мультицентрового российского исследования на основе рекомендаций HIT-MED 2014.

Материалы и методы. НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева ведет совместную работу с 47 федеральными и региональными центрами, которые занимаются диаг-ностикой и лечением детей с опухолями ЦНС. В рамках российского кооперированного мультицентрового ис-следования с февраля 2015 г. проводится референс МРТ-диагностики, гистологических материалов и цитологии ликвора, согласовывается тактика ведения больных. Проспективная регистрация пациентов (до операции) и четкая преемственность налажены с 5 региональными центрами. В исследование включены 143 больных (в среднем по 48 пациентов в год): с МБ – 83 (58 %), с ЭП – 45 (31 %), с пинеобластомой – 8 (5,6%), с при-митивной нейроэктодермальной опухолью ЦНС – 7 (5,4 %). Среди всех 45 больных с ЭП зарегистрированы 24 мальчика и 21 девочка. Медиана возраста – 48 мес (от 1 года 11 мес до 15 лет). С ЭП Grade III были 35 (78 %) больных, с Grade I–II – 10 (22 %). У 5 (11,5 %) пациен-тов ЭП первично локализовалась в спинном мозге, у 28 (62 %) – в задней черепной ямке (с распростране-нием в парастволовую область в 5 (18 %) случаях), у 12 (26,5 %) больных зафиксирована супратенториаль-ная локализация. Референс-оценка объема операции выполнена у 35 (78 %) пациентов: первично тотальное/субтотальное удаление опухоли – у 28 (80 %) больных, из них в региональных центрах только у 6 (21 %); пер-вичное частичное удаление – у 6 (17 %), у 1 (3 %) – биопсия. Операция second-look выполнена у всех 7 больных, у 1 пациента трижды в условиях региональ-ного центра. Референс-оценка М-стадии до начала спе-циального лечения после операции проведена у 26 (58 %) из 45 больных, из них в 24 случаях определена М0 стадия, в 1 – М1, в 1 – М3. ЛТ получили/получают 26 (58 %) пациентов, 15 (33 %) – после операции – ХТ и ЛТ, 4 (9 %) больным выполнили только операцию (1 пациент, оперированный в региональном центре, в послеоперационном периоде находится в коме; 1 – потерян из-под наблюдения; 2 пациента отказались от последующего лечения).

Результаты и обсуждение. Трехлетняя ОВ больных с ЭП в нашей группе составила 0,96 ± 0,02, БРВ – 0,72

± 0,10. На январь 2018 г. из 45 пациентов с ЭП полно-стью закончили лечение 27 (60 %) больных, из них с ПО – 23 (85 %), с ЧО/стабилизацией болезни – 4 (15 %). После завершения лечения зафиксировано 6 рецидивов, 1 больной умер от прогрессии болезни на фоне лечения, потеряны из-под наблюдения/отказались от лечения – 3 пациента.

Выводы. Результаты лечения больных с ЭП в рамках кооперированного мультицентрового взаимодействия следует признать удовлетворительными. Однако эффек-тивность терапии зависит от многих факторов как кли-нических, так и организационных, требующих дальней-шего набора для получения статистически достоверных результатов.

Тезис № 654

Использование систем центрального венозного доступа у детей

с гемофилией А тяжелой степени. Плюсы и минусы

И.В. Маркова, А.Н. Швецов, К.Ю. Наджафова, В.Ю. Ягер, П.В. Шевелева,

Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова


Актуальность. Раннее начало профилактической те-рапии у пациентов с гемофилией А тяжелой степени – определяющая стратегия в лечении детей младшего возраста, необходимым условием которой является на-личие адекватного венозного доступа. Использование имплантируемых венозных порт-систем позволяет по-высить эффективность гемостатической терапии, улуч-шить клинический исход заболевания, значительно повысить качество жизни пациентов и их семей.

Цели и задачи – оценить эффективность и безопас-ность использования имплантируемых систем постоян-ного венозного доступа у пациентов младшего возраста с тяжелой формой гемофилии А.

Материалы и методы. Проанализированы результа-ты наблюдения за группой пациентов младшего возра-ста (от 1 года до 7 лет) с гемофилией А тяжелой степени (n = 7), которым была выполнена имплантация систем постоянного венозного доступа. Два больных были с тя-желой степенью гемофилии А, 5 пациентов – с ингиби-торной формой. Длительность наблюдения составила от 6 до 50 мес. Терапевтические режимы: 2 пациента полу-чают гемостатическую терапию с использованием ан-тиингибиторного коагулянтного комплекса (АИКК) в течение 6–50 мес; 2 больных получают заместитель-ную терапию препаратом VIII фактора свертывания крови в течение 12–22 мес; 2 пациента – терапию ИИТ

69


69

Ра

зд

ел

IV

в течение 12–16 мес; 1 пациент в связи с выявленным низким титром ингибитора (0,4–1,5 БЕ) в течение 8 мес получал заместительную терапию с ис-пользованием препарата VIII фактора свертывания кро-ви, затем с учетом увеличения титра ингибитора в дина-мике был переведен на терапию ИИТ, которая проводится в течение 3 мес. Оценка эффективности лечения проводилась с использованием клинических данных (шкала оценки здоровья суставов у пациентов с гемофилией), лабораторных тестов (тест «восстанов-ления» у больных без ингибитора к VIII фактору свер-тывания крови и определение уровня тиреотропного гормона у пациентов с ингибиторной формой гемофи-лии) и данных инструментального обследования (УЗИ, МРТ суставов).

Результаты и обсуждение. Клинические данные и данные инструментального обследования подтверди-ли отсутствие изменений со стороны суставов у 6 паци-ентов, у 1 больного с артропатией, которая развилась еще до начала профилактического лечения, не зафик-сировано негативных изменений со стороны поражен-ных суставов. По результатам лабораторных методов оценки эффективности терапии 1 пациенту повысили разовую дозу АИКК с 70 до 100 МЕ/кг массы тела. В среднем доза VIII фактора свертывания крови соста-вила 70 МЕ/кг массы тела при профилактическом лече-нии. ИИТ проводилась в режиме низких доз VIII фак-тора. В 1 случае 1000 МЕ ежедневно, в 2 других – 1000 МЕ каждый 2-й день. Всего за время наблюдения было выявлено 4 случая нарушения проходимости катетера и 1 эпизод катетер-ассоциированной инфек-ции. В случае инфицирования, которое возникло через 100 дней после имплантации, катетер был удален. Один случай нарушения проходимости потребовал ревизии имплантированной порт-системы, в 3 наблюдениях по-требовалось промывание просвета катетера раствором урокиназы.

Выводы. Имплантированные системы постоянного венозного доступа позволяют своевременно начать те-рапию в режиме «профилактика» у пациентов раннего возраста, значительно улучшая исход заболевания и по-вышая качество жизни больных и их семей. Возможные осложнения контролируются и не оказывают влияния на эффективность проводимой терапии.

Тезис № 577

Структура заболеваемости и результаты лечения детей с герминогенными опухолями

по материалам отделения детской онкологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический

институт» Минздрава России

Г.А. Мкртчян, С.А. Кузнецов, М.В. Старжецкая, В.А. Коваленко, Д.Ю. Юрченко


Актуальность. Герминогенные опухоли – типичные новообразования детского возраста, обусловленные по-роками развития первичной половой клетки, ее непра-вильным развитием и миграцией.

Цели и задачи – изучить распространение и резуль-таты лечения герминогенных опухолей у детей по опы-ту работы отделения детской онкологии ФГБУ «Ростов-ский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России.

Материалы и методы. В исследование были включе-ны 123 пациента с герминогенными опухолями, госпи-тализированные в ФГБУ РНИОИ Минздрава России в период с 2001 по 2017 г. в возрасте от 0 до 18 лет.

Результаты и обсуждение. Проанализировано 123 клинических наблюдения с герминогенными опу-холями различных локализаций. Девочек было 73 (59,3 %), мальчиков – 50 (40,7 %). При распределении по возраст-ному критерию выявлено преобладание возрастной группы от 11 до 18 лет – 67 (54,5 %) пациентов; от 0 до 3 лет – 41 (33,3 %); от 5 до 10 лет – 15 (12,2 %) больных. Превалировали жители Южного федерального округа – 72 (58,6 %) человека, из них представителей Ростовской области – 63 (51,2 %). Северо-Кавказский федеральный округ – 48 (39 %) детей, а также регионы, не входящие в вышеуказанные округа: Ханты-Мансийский автоном-ный округ – 1 (0,8 %), Таджикистан – 1 (0,8 %), Абхазия – 1 (0,8 %) пациент. В зависимости от первичной распро-страненности герминогенных опухолей больные разде-лены на 2 группы: гонадные – 88 (71,6 %) и экстрагонад-ные – 35 (28,4 %). Самые частые локализации: яичники – 52 (42,3 %) пациентки, яички – 36 (29,3 %) детей, крест-цово-копчиковая область – 15 (12,2 %) больных, реже встречалось поражение головного мозга – 7 (5,7 %) па-циентов, средостения – 6 (4,9 %), забрюшинного про-странства и брюшной полости – 3 (2,4 %), матки – 2 (1,6 %), влагалища – 1 (0,8 %), мягких тканей – 1 (0,8 %) больной. При оценке стадийности выявлено, что детей с I стадией, обратившихся за специализированной по-

70

2018

70


Ра

зд

ел

IV

мощью, было госпитализировано больше – 44 (35,8 %), чем с IV стадией – 29 (23,6 %). Практически с одинако-вой частотой получили лечение пациенты со II – 21 (17,0 %) и III стадиями – 22 (17,9 %). Проводилось комбинированное лечение, включающее хирургическое (удаление опухоли) и химиотерапевтическое (схемы EP, VEP), но этапность определелялась в зависимости от локализации опухоли, возможности проведения ради-кального хирургического лечения. В настоящее время в ремиссии находятся 93 пациента, что составляет 75,6 % общего числа пролеченных в отделении детской онкологии, из них I и II стадии – 64 (52 %) пациента, III – 19 (15,5 %), IV – 10 (8,1 %) больных. Длительность ремиссии – от 7 до 120 мес.

Выводы. Ранняя диагностика и своевременное на-чало комбинированной терапии положительно влияют на отдаленные результаты лечения.

Тезис № 506

Клинические проявления венозных тромбозов в детском возрасте

М.А. Моргунова, Д.К. Полосухина, И.В. Курилова, И.И. Лужина, Н.А. Попова,

А.В. Тренина, С.Г. ВатанскаяГБУЗ «ВОКОД»

Актуальность. Патогенез тромбообразования явля-ется следствием взаимодействия нескольких факторов (активация клеток сосудистого эндотелия, застой крови, воспаление или гипоксия и др.). Существует наследст-венная предрасположенность к тромбозу.

Цели и задачи – изучить причины и основные кли-нические проявления ВТ у детей.

Материалы и методы. Проведен анализ клинических проявлений тромбозов различной локализации, причин их возникновения и эффективности противотромботи-ческой терапии у 34 детей в возрасте от 0 до 17 лет: но-ворожденные – 5 больных, пациенты до 1 года – 4 и от 1 года до 17 лет – 25. Средний возраст (исключая ново-рожденных и детей до 1 года) составил 9,6 года. Из общего числа детей мальчиков было 18, девочек – 16. Диагноз тромбоза венозных сосудов различной локали-зации подтверждался клиническими симптомами нару-шенного кровотока в регионе поврежденного сосуда, визуализирующими методами наличия тромба в сосу-дах, генетической предрасположенностью.

Результаты и обсуждение. Наиболее часто тромбозы развивались у новорожденных и детей первого года жиз-ни (26,5 %), а также у детей старше 10 лет (50 %). У но-ворожденных в результате хронической гипоксии и асфиксии при рождении имели место: тромбоз ВПВ и правого предсердия – 1 случай; тромбоз НПВ и почеч-ных вен слева – 1; тромбоз левой печеночной вены,

обоих брахиоцефальных сегментов, яремной вены, пра-вого предсердия – 1; тромбозы мелких вен правого предплечья на фоне ангиовенозной дисплазии – 1; острое нарушение мозгового кровообращения по ише-мическому типу после оперативного лечения сложного ВПС – 1 пациент. У детей первого года жизни на фоне наследственной предрасположенности развивались: ВТ периферических сосудов левой голени – 1 случай; тром-боз бедренной и подколенной вены справа в послеопе-рационном периоде – 1; опухолевый тромбоз воротной вены на фоне нефробластомы – 2 пациента. У старших детей наблюдались: ишемический тромбоз сосудов го-ловного мозга – 3 случая; тромбоз сосудов сетчатки – 2; тромбоз венозного синуса – 3; тромбоз печеночных вен с развитием синдрома Бадда–Киари – 2 пациента. Илео-феморальный тромбоз – у 7 больных, осложненный тромбоэмболией легочной артерии – у 6; катетерные тромбозы – 9 случаев; рецидивирующие тромбозы на фоне ангиовенозной дисплазии – 1 пациент; тромбоз геморроидального узла – 1 эпизод. Наследственная предрасположенность к тромбозам выявлена у 16 детей. У 24 пациентов обнаружены: гетерозиготная мутация в гене MTHFR 677Т; 222Т-8, гомозиготная-6, причем гомозиготная мутация в гене MTHFR часто сочеталась с другими мутациями – полиморфизм в гене рецептора фибриногена, ингибитора активатора плазминогена, гетерозиготные мутации в генах V, VII, XIII факторов, гиперагрегация тромбоцитов. Мутация Лейдена выяв-лена у 3 детей, дефицит протеинов С, S и плазминогена – у 1, умеренный дефицит протеина С – у 1, полиморфизм в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена (IGB3)-3 – у 3 детей. Не обнаружено изменений только у 2 из обследованных детей. Лечение ВТ у всех пациен-тов проводилось согласно КР. Летальный исход имел место в 2 случаях с массивной тромбоэмболией легоч-ной артерии.

Выводы. Наиболее часто ВТ развиваются у новоро-жденных на фоне хронической гипоксии плода и у под-ростков после физической нагрузки. У большинства детей выявлялась наследственная предрасположенность и патология в генах свертывающей системы крови. Наиболее частыми осложнениями тромбоза магистраль-ных венозных сосудов нижних конечностей явилась тромбоэмболия легочной артерии. Осложнением тром-боза внутрипеченочных вен было развитие цирроза и некроза печени, тромбоз воротной вены приводил к развитию портальной гипертензии.

71


71

Ра

зд

ел

IV

Тезис № 519

Ротовая жидкость как неинвазивный маркер нарушений

минерального гомеостаза

Ю.А. Обухов, Е.В. Жуковская, А.Ф. КарелинЛечебно-реабилитационный научный центр «Русское поле»

ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

Актуальность. Применение противоопухолевых пре-паратов в детском возрасте влияет на развитие зубов либо путем прямого токсического воздействия на одон-тогенные клетки, либо на пути нарушения сигнальных взаимодействий между эктодермой и мезенхимой. Изменения гомеостаза в полости рта можно проанали-зировать по диагностике минерального состава и свойств ротовой жидкости. В настоящее время благо-даря эффективности междисциплинарного взаимодей-ствия, широкому внедрению высоких технологий в диагностический процесс сложились предпосылки для пересмотра роли ротовой жидкости в процессах жизнедеятельности организма. Выявлен параллелизм изменения параметров метаболизма в крови и ротовой жидкости при ряде заболеваний. Ротовая жидкость – важнейшее звено в обеспечении гомеостаза человека в норме и патологии. Ротовая жидкость в плане диагно-стических возможностей практически не используется, хотя неинвазивность и доступность исследований от-крывают широкие перспективы для диагностики.

Цели и задачи – сравнить состав макро- и микрону-триентов в ротовой жидкости и сыворотке крови детей и подростков, излеченных от злокачественных заболе-ваний с детьми контрольной группы.

Материалы и методы. За период 2017 и начало 2018 г. в ЛРНЦ «Русское поле» ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России методом масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой (ИСП-МС) были исследованы ротовая жидкость и сы-воротка крови на макро- и микронутриенты у 38 детей и подростков. Ротовая жидкость обладает реминерали-зирующей способностью, которая доказана в ряде кли-нико-экспериментальных исследований (А.Б. Денисов, 2003; L.F. Hofman, 2001; S.P. Humphrey, R.T. Williiamson), в связи с этим в ротовой жидкости и сыворотке крови мы выделили такие эссенциальные микронутриенты, как кальций, фосфор, магний (Ca, Mg, P соответствен-но), участвующие в формировании тканей зуба.

В основной группе было 23 ребенка, излеченных от ЗНО, находящихся в состоянии ремиссии 2 года и более. В группу сравнения вошли 15 детей с общесоматической патологией, получавших курс оздоровления в Центре в этот период. Медиана возраста составила 7 (4–14) лет.

Результаты и обсуждение. У 63 % пациентов основ-ной группы отмечалась повышенная склонность к фор-мированию кариозных полостей. У 54,5 % из них – осложненный кариес. У одной трети больных выявлено более 5 кариозных зубов. В контрольной группе кари-озное поражение зубов отмечено только у 3 (20 %) па-циентов с вовлечением в патологический процесс 1–3 зубов. Нарушение формирования эмали диагности-ровано у 36 % детей основной группы. Прослежива-ется тенденция накопления исследуемых микроэле-ментов в ротовой жидкости, при этом в сыворотке крови нормальное или незначительное снижение их содержания. По данным литературы, это может сви-детельствовать о деструкции в полости рта. При содержании таких микронутриентов, как Ca, Mg, P в ротовой жидкости выше нормы мы наблюдали ка-риозное и некариозное поражение зубов. В группе сравнения показатели данных микроэлементов в ро-товой жидкости и сыворотке крови соответствует нор-ме или слегка занижены.

Выводы. Ротовая полость, ее ткани и органы одними из первых попадают под токсическое влияние антинео-бластических препаратов. Поздние эффекты противоо-пухолевой терапии способствуют нарушению гомеоста-за ротовой полости за счет повышенного содержания Ca, Mg, P при исследовании методом ИСП-МС, что коррелирует с деструктивными процессами зубов. У де-тей и подростков из контрольной группы наблюдался гомеостаз ротовой жидкости без достоверных отклоне-ний от референтных показателей.

Тезис № 641

Инфузия донорских лимфоцитов при отторжении трансплантата у детей с незлокачественными

заболеваниями. Опыт одного центра

В.Н. Овечкина, О.А. Слесарчук, Т.А. Быкова, А.С. Боровкова, А.А. Осипова, О.В. Паина,

Е.В. Семенова, Е.В. Бабенко, М.А. Эстрина, И.М. Бархатов, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевНИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ


Актуальность. Отторжение трансплантата – ослож-нение, существенно снижающее эффективность алло-ТГСК у пациентов с незлокачественными заболевани-ями. СХ является молекулярно-биологическим маркером развивающегося состояния. ИДЛ высокоэф-фективна для профилактики отторжения у пациентов со злокачественными заболеваниями, однако ее роль для больных с незлокачественными заболеваниями не ясна.

72

2018

72


Ра

зд

ел

IV

Цели и задачи – оценить эффективность и безопас-ность применения ИДЛ при наличии признаков оттор-жения у пациентов с незлокачественными заболевани-ями после алло-ТГСК.

Материалы и методы. Ретроспективный анализ был проведен среди пациентов, получивших ИДЛ по причи-не отторжения трансплантата в сроки с 2010 по 2017 г. В исследование включены 12 больных (2 пациентам алло-ТГСК выполнена повторно, общее количество алло-ТГСК в исследовании – 14). Распределение по ди-агнозам: синдром Гурлер – 5 больных, ПАА – 4, синдром Вискотта–Олдрича – 1, болезнь Краббе – 1, остеопе-троз – 1, талассемия – 1, болезнь Фарбера – 1 пациент. Соотношение мальчиков и девочек 1:1. Медиана возраста на момент проведения алло-ТГСК составила 3 (1–15) года. Донорами являлись HLA-совместимый родствен-ный – 3, HLA-совместимый неродственный – 6, HLA-несовместимый неродственный (mismatch 9/10) – 3, гаплоидентичный – 2 человека. РИК использован у 9 пациентов, МАК – у 5. Профилактика острой РТПХ с АТГ, ритуксимабом или алемтузумабом проведена 11 больным в комбинации с циклоспорином А – у 10 или такролимусом – у 3 пациентов. Медиана уровня химеризма на момент первой ИДЛ была равна 40 (10–93) %. Медиана срока первой ИДЛ (день после алло-ТГСК) составила 156 (24–432) дней. Медиана количе-ства ИДЛ – 1 (1 – 8). ИДЛ проводилась однократно 8 пациентам, эскалированно – 3, многократно без эска-лации дозы – 3. Медиана начальной дозы Т-лимфоци-тов (CD3+/кг) составила 3 × 105 (1 × 104 – 2 × 106), сум-марной дозы – 1 × 106 (1 × 1044 – 6 × 107).

Результаты и обсуждение. Ни один из пациентов в исследовании не достиг ПДХ после ИДЛ. У 3 боль-ных получен ответ на терапию (стабилизация или рост уровня химеризма без признаков КМН). Уровень донорского химеризма продолжил снижаться с раз-витием отторжения трансплантата в 11 случаях, у 1 пациента развилась тяжелая гипофункция транс-плантата. Острая РТПХ после ИДЛ наблюдалась у 3 больных, при этом III–IV степени – у 2 пациентов. Ввиду неэффективности ИДЛ повторная алло-ТГСК проведена 9 больным. На момент анализа живы 10 пациентов, у 8 из которых функция трансплантата удовлетворительная. Умерли 2 больных (1 – после повторной алло-ТГСК). Причиной смерти были на-растание неврологической симптоматики после от-торжения трансплантата (болезнь Краббе) и геморра-гические осложнения (тяжелая гипофункция трансплантата у пациента с ПАА).

Выводы. Исследование продемонстрировало отно-сительную безопасность применения ИДЛ. Среди па-циентов с незлокачественными заболеваниями отме-чается низкая эффективность ИДЛ при отторжении трансплантата, что делает необходимым продолжение набора больных в исследование для уточнения факто-

ров, влияющих на терапию с помощью ИДЛ, и выде-ления группы пациентов, нуждающихся в повторной алло-ТГСК.

Тезис № 628

Факторы, влияющие на приживление трансплантата

у детей и подростков с миелодиспластическим синдромом

после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

А.А. Осипова1, Т.А. Быкова1, В.Н. Овечкина1, Е.В. Морозова1, Е.В. Семенова1, Е.В. Бабенко1,

Б.И. Смирнов2, А.Л. Алянский1, О.В. Паина1, П.В. Кожокарь1, А.С. Боровкова1, Т.Л. Гиндина1,

Л.С. Зубаровская1, Б.В. Афанасьев1

1НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; 2ФГАОУ ВО «Санкт-Петербургский

государственный электротехнический университет «ЛЭТИ» им. В.И. Ульянова (Ленина)»

Актуальность. Алло-ТГСК является эффективным методом терапии у детей и подростков с МДС. Прижив-ление трансплантата является ключевым фактором, влияющим на результаты алло-ТГСК.

Цели и задачи – проанализировать факторы, влия-ющие на приживление ГСК у детей и подростков с МДС после алло-ТГСК.

Материалы и методы. В 1992–2016 гг. в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой алло-ТГСК была выполнена 59 па-циентам детского и подросткового возраста с МДС. Медиана возраста больных составила 7 (1–18) лет. Рас-пределение пациентов по диагнозам было следующим: рефрактерная цитопения детского возраста (n = 12; 20 %), МДС с избытком бластов и ОМЛ, связанный с миелодисплазией (n = 36; 61 %), ЮММЛ (n = 11; 19 %). Больные были разделены в соответствии с цитогенети-ческими изменениями на группу высокого цитогенети-ческого риска (моносомия 7 и/или комплексный кариотип) – 38 (64 %) пациентов и низкого риска (другие цитогенетические аномалии и нормальный кариотип) – 21 (36 %) ребенок. У всех пациентов оцени-ли клеточность КМ на момент алло-ТГСК: гипоклеточ-ный КМ – у 20 (34 %) детей, нормоклеточный КМ – у 33 (56 %) пациентов, гиперклеточный КМ – у 6 (10 %). Время от постановки диагноза до алло-ТГСК – 1–139 мес (медиана – 13 мес). Распределение по видам алло-ТГСК: 9 (15 %) пациентам трансплантация выпол-нена от родственного донора, 43 (73 %) – от неродствен-ного донора, 7 (12 %) – от гаплоидентичного донора. МАК применили у 30 (51 %) больных, РИК –

73


73

Ра

зд

ел

IV

у 29 (49 %) детей. В качестве источника ГСК использо-вали: КМ – у 43 (73 %) пациентов, ПСКК – у 13 (22 %), комбинацию КМ и ПСКК – у 3 (5 %) детей.

Результаты и обсуждение. Пятилетняя ОВ у детей и подростков с МДС после алло-ТГСК составила 44 %, медиана наблюдения – 21 (2–308) мес. ОВ детей после МАК – 55 %, после РИК – 61 % (p = 0,495). Приживле-ние ГСК достигнуто у 46 (78 %) пациентов: после МАК алло-ТГСК – у 22 (73 %), после РИК алло-ТГСК – у 24 (83 %) (p = 0,499). Предикторы, оказывающие влияние на приживление ГСК, полученные в ходе однофактор-ного разведывательного анализа, были включены в мно-гофакторный анализ, по данным которого положитель-ное влияние на приживление оказывали: 1) диагноз (у пациентов с рефрактерной цитопенией или МДС с избытком бластов или с ОМЛ, связанным с миелоди-сплазией, приживление ГСК наблюдалось чаще, чем при ЮММЛ (p = 0,004); 2) цитогенетические изменения (в группе низкого цитогенетического риска приживле-ние отмечалось чаще, чем у пациентов высокого риска (p = 0,010)); 3) клеточность трансплантата по CD34+/кг веса реципиента (приживление наблюдалось чаще при CD34+/кг > 5 × 106/ кг (p = 0,008)). Неприживление ча-ще диагностировалось в группе пациентов с гипокле-точным КМ (p = 0,07), а также у пациентов, возраст донора которых был старше 31 года (p = 0,007).

Выводы. В настоящем исследовании мы выявили 5 неблагоприятных прогностических факторов (ЮММЛ, цитогенетические поломки высокого риска, гипоклеточность КМ, возраст донора старше 31 года и содержание CD34+/кг < 5 × 106/кг веса реципиента в трансплантате), влияющих на приживление ГСК у де-тей и подростков с МДС после алло-ТГСК. Однако только 2 из них (возраст донора и содержание клеток по СD34+/кг в трансплантате) имеют практическое приме-нение.

Тезис № 607

Результаты аллогенной трансплантации гемопоэтических

стволовых клеток от гаплоидентичного донора у детей

и подростков, страдающих острыми лейкозами высокой группы риска. Десятилетний опыт НИИ ДОГиТ

им. Р.М. Горбачевой (CIC 725)

О.В. Паина, Е.В. Семенова, П.В. Кожокарь, А.С. Боровкова, А.С. Фролова, А. Хабирова, М.А. Галас, Ж.З. Рахманова, К.А. Екушов,

Т.Л. Гиндина, А.Л. Алянский, И.В. Маркова, И.М. Бархатов, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевНИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ


Актуальность. Гапло-ТГСК – эффективный метод лечения пациентов с ОЛ высокой группы риска, не име-ющих полностью совместимого по генам HLA-системы родственного донора и неродственного донора в Ме-ждународном регистре. За 10-летний период в нашем Центре выполнено более 150 гапло-ТГСК, большая часть из них как терапия «спасения» больным в первич-но-резистентном течении болезни и/или резистентном течении ОЛ.

Цели и задачи – оценить эффективность гапло-ТГСК, выполненной у больных с ОЛ высокой группы риска в различных стадиях заболевания.

Материалы и методы. Сто шесть больных с ОЛ вы-сокой группы риска, медиана возраста 7 лет (от 0 до 18 лет), ОЛЛ – 63 (59,4 %), ОМЛ – 43 (40,6 %), получив-ших гапло-ТГСК с декабря 2006 по декабрь 2016 г. В ремиссии заболевания гапло-ТГСК выполнена у 43 (40,6 %) больных: в 1-й ремиссии – у 21 (49 %), во 2-й – у 13 (30 %), в 3-й – у 9 (21 %) пациентов. В резис-тентном течении болезни или рецидиве ОЛ – 63 (59,4 %) больных. МАК GIAC – 39 человек (36,8 %); МАК на основе бусульфана 12 мг/кг и флударабина 150 мг/м2 – 2 (2 %); МАК со сниженной токсичностью на основе треосульфана 42 г/м2 – 6 (5,7 %); РИК на ос-нове мелфалана 140 мг/м2 – 40 (37,7 %); РИК с исполь-зованием бусульфана 8 мг/кг – 18 (17 %). Все больные получили профилактику острой РТПХ. Серопрофилак-тика: АТГАМ 60 мг/кг – 39 (36,8 %), циклофосфамид 50 мг/кг Д+3, Д+4 – 67 (63,2 %). Базовая ИСТ: такроли-мус – 47 (44,3 %), циклоспорин А – 59 (55,7 %). Источ-ник трансплантата ГСК – праймированный КМ и ПСКК, в комбинации – 27 (25,5 %) и гаплоидентич-ный КМ – 79 (74,5 %). Клеточность трансплантата КМ

74

2018

74


Ра

зд

ел

IV

по CD34+ × 106/кг – от 1 до 9 × 106/кг (медиана – 5,9 × 106/кг), клеточность КМ + ПСКК – от 2,5 до 30,9 × 106/кг (медиана – 5,9 × 106/кг). Статистический анализ – SPSS Statistics v.17. Выживаемость и кумулятивная вероят-ность анализированы по методу Каплана–Майера. Па-циенты, живущие в ремиссии на момент анализа дан-ных, цензурированы 01.01.2018. Сравнение ОВ выполнялось при помощи теста log-rank, сравнитель-ный анализ разности долей – точного теста Fisher. Ста-тистически значимыми считались различия при p < 0,05.

Результаты и обсуждение. Приживление трансплан-тата после гапло-ТГСК зафиксировано у 80 (75,7 %) реципиентов. Медиана приживления – Д+24 (Д+14 – Д+34). Первичное неприживление трансплантата за-фиксировано у 26 (24,5 %) пациентов по причине химиорезистентности и резистентного течения рециди-ва ОЛ. Медианы восстановления: гранулоциты (> 0,5 × 109/л) Д+21 (Д+10 – Д+47); лейкоциты (> 1,0 × 109/л) Д+20 (Д+10 – Д+47); тромбоциты (> 20 × 109/л) Д+20 (Д+10 – Д+72); лимфоциты (> 30 × 109/л) Д+17 (Д+12 – Д+73). ПДХ к 30-му дню определялся у 67 (83,8 %) пациентов, к 60-му дню – у 13 (16,2 %). Деся-тилетняя ОВ после гапло-ТГСК – 33,3 %. Выживае-мость в 1-й и 2-й ремиссиях составила 64,7 % против 18,1 % в группе трансплантированных вне ремиссии (р = 0,01). Тип ОЛ не повлиял на ОВ – 36,5 % против 27,9 %, в 1–2-й ремиссиях – 68,2 % и 58,3 % при ОЛЛ и ОМЛ соответственно. Частота развития рецидивов после гапло-ТГСК, выполненной в 1-й и 2-й ремиссиях составила 23,5 %, с медианой наступления Д+88 (Д+30 – Д+301). Частота развития острой РТПХ II0 – 21 (26,3 %) пациент, острая РТПХ III0–IV0 – 15 (18,6 %) реципиентов.

Выводы. Гапло-ТГСК в 1-й и 2-й ремиссиях ОЛ по-зволяет достигнуть 10-летней ОВ у 64,7 % детей, при этом тип ОЛ не влияет на исход гапло-ТГСК. Основным осложнением является рецидив – 23,5 %, развитие которого наиболее вероятно в ранний период после гапло-ТГСК.

Тезис № 626

Гепатобластома PRETEXT I–II – деэскалация химиотерапии,

пришло ли время?

Р.И. Пименов1, А.Б. Рябов1, П.А. Керимов1, А.П. Казанцев1, М.В. Рубанская1, М.А. Рубанский1, Д.В. Рыбакова1, О.А. Капкова1, О.П. Близнюков2,

А.Л. Никулина1, Е.В. Михайлова1

1НИИ ДОиГ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва; 2Научно-исследовательский

институт клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Актуальность. Терапия пациентов детского возраста с ГБ основана на риск-адаптированном подходе, соче-тающим использование ХТ с радикальным удалением опухоли. Дети с локализованными стадиями заболева-ния и распространением по PRETEXT I–II отличаются благоприятным прогнозом, 5-летняя БСВ – 96–100 %. Высокие результаты ставят вопрос о возможности де-эскалации объема ХТ.

Цели и задачи – оценить влияние уменьшения ХТ на выживаемость в группе больных ГБ благоприятного прогноза в условиях НИИ ДОиГ ФГБУ «НМИЦ онко-логии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Материалы и методы. За период с 2013 по 2017 г. про-анализированы данные 14 больных с АФП-позитивны-ми ГБ, распространение по PRETEXT (без дополни-тельных критериев) I/II 8 (57,1 %) и 6 (42,9 %) пациен-тов соответственно. Больные проходили комплексное обследование: КТ ОГК, УЗИ, КТ и/или МРТ брюшной полости с контрастным усилением, определялся уровень хорионического гонадотропина и уровень АФП в дина-мике. Стадирование распространенности осуществля-лось по системе PRETEXT. Биопсия опухоли не выпол-нялась.

Результаты и обсуждение. Средний возраст больных – 15 (2–26) месяцев. Мальчики:девочки – 3:2. Медиана АФП составила 254 432 (диапазон – 970–1 204 943) нг/мг. Пациенты с PRETEXT I оперировались на 1-м этапе, а с распространением по PRETEXT II получали 2 курса ХТ цисплатином в неоадъювантном режиме. Ни один больной планово не получал послеоперацион-ной ХТ. Условием отказа от проведения медикаментоз-ного лечения служили: чисто фетальный вариант или эпителиальный, хорошо дифференцированный, с пре-имущественно фетальным (более 90 %) вариантом гистологического строения ГБ; чистый край резекции и динамическое снижение уровня АФП. Учитывая чув-ствительность ГБ к ХТ, предполагалось продолжение ХТ только при повышении уровня АФП. У 1 (7,1 %) боль-ного с PRETEXT II отмечено динамическое повышение

75


75

Ра

зд

ел

IV

АФП в послеоперационном периоде, проведено 4 адъ-ювантных курса ХТ цисплатином. Исходы: все пациен-ты живы, без признаков рецидива заболевания, медиана времени наблюдения составила 20,6 (5,2–53,6) мес.

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о возможности деэскалации ХТ у больных ГБ группы благоприятного прогноза при условии соблюдения строгих условий включения. В то же время небольшой срок наблюдения за пациентами (средняя прослежен-ность составляет 20,6 мес) и ограниченное число случа-ев не позволяют делать окончательные выводы. Нерешенным остается и вопрос о возможности вклю-чения в данную группу пациентов с другими вариантами гистологического строения ГБ.

Тезис № 642

Особенности комплексного подхода в диагностике и лечении солидных

злокачественных опухолей у новорожденных и детей

первого года жизни

Т.В. Постникова, Т.А. Шароев, Ю.А. Нестерова, О.Б. Полушкина, К.Ф. Савлаев, Д.К. Нишонов, М.А. Рохоев, А.В. Петриченко, А.В. Корнеева,

Ю.Л. Ишутина, Л.Д. Ворона, О.В. Климчук, Н.М. Иванова

ГБУЗ «НПЦ спец.мед.помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ г. Москвы»

Актуальность. ЗНО у детей первого года жизни вы-зывают значительный интерес с точки зрения их эпи-демиологии, этиологии, патогенеза, диагностики, ле-чения и прогноза, что является актуальной проблемой в детской онкологии.

Цели и задачи – изучение результатов диагностики и лечения пациентов с солидными ЗНО, диагностиро-ванными на первом году жизни, в условиях многопро-фильного медицинского учреждения.

Материалы и методы. В исследование включены 123 (100 %) пациента в возрасте от 3 дней до 1 года, период – с 2010 по 2017 г. Мальчиков было 53 (43,1 %), девочек – 70 (56,9 %). Соотношение по полу 1:1,32. Пациентов в возрасте до 1 месяца – 11 (8,9 %), от 1 до 6 месяцев – 49 (39,8 %), от 6 до 12 месяцев – 63 (51,3 %). Средний возраст – 5,7 месяца. Пациентов с НБ – 47 (38,2 %), с ганглионейробластомой забрюшинного пространства – 5 (4,0 %), с монолатеральной нефро-бластомой – 15 (12,2 %), с билатеральной нефробла-стомой – 7 (5,6 %) детей. Альвеолярная РМС диагно-стирована у 2 (1,6 %) пациентов, эмбриональная РМС у 1 (0,8 %). С рабдоидной опухолью печени наблюдал-

ся 1 (0,8 %) ребенок. ГБ диагностирована у 10 (8,2 %) больных. Группу пациентов с различными эмбриональными опухолями ЦНС составили 8 (6,6 %) детей. С ретинобластомой было 8 (6,6 %) пациентов: монолатеральная опухоль – у 6 (75 %) детей, билате-ральная – у 2 (25 %). С экстракраниальными гермино-генными опухолями различных локализаций было 15 (12,2 %) пациентов. С инфантильной фибросарко-мой – 4 (3,2 %). С локализованными стадиями онко-логического процесса было 17 больных, с местно-рас-пространенными и генерализованными – 24, пациентов с 4S стадией – 6, что составило 36,1%, 51% и 12,7% соответственно от всех НБ. Локализованные стадии составили 77,7 %, генерализованные – 22,3 %. Пациенты получали протокольное лечение с учетом морфологического диагноза, стадии опухолевого про-цесса, группы риска, а также с учетом сопутствующей патологии и особенностей конституции. Хирургиче-ский метод лечения был применен у 18 (14,6 %) паци-ентов группы низкого риска – это пациенты с НБ, нефробластомой с благоприятными морфологически-ми вариантами, с ганглионейробластомой, с локали-зованными герминогенными опухолями и опухолями мягких тканей. Эта группа больных перешла под дина-мическое наблюдение. Хирургический этап лечения, как этап локального контроля в составе комбиниро-ванной терапии, проведен у 69 (56 %) больных. Про-граммное лечение в виде многокурсовой ПХТ получи-ли 48 (39 %) детей.

Результаты и обсуждение. В настоящее время лече-ние завершили 103 (83,2 %) пациента. Продолжают терапию 17 (13,8 %) детей. Из-под наблюдения выбы-ли 3 (2,4 %) пациента. В сроки наблюдения от 1 до 60 мес живы 70,3 %, в том числе 100 % пациентов с I стадией опухолевого процесса и 87,9 % детей со II стадией процесса. На различных этапах лечения поги-бли 28 (23 %) детей. От различных осложнений на фо-не цитостатического лечения – 8 пациентов, от гене-рализации и прогрессии опухолевого процесса – 20.

Выводы. Применение мультидисциплинарного подхода к диагностике и специализированному лече-нию у детей первого года жизни с солидными злокаче-ственными опухолями является высокоэффективным, и должно применяться на базе многопрофильного ме-дицинского учреждения с наличием неонатального отделения. Лечение данной категории пациентов яв-ляется актуальной и сложной задачей и требует даль-нейшего изучения и совершенствования.

76

2018

76


Ра

зд

ел

IV

Тезис № 566

Применение 131I-МЙБГ-терапии для пациентов группы высокого

риска в первой линии лечения (опыт Республики Беларусь)

И.В. Пролесковская1, Д.К. Фомин2

1ГУ «РНПЦ ДОГИ» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск;

2ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, Москва

Актуальность. НБ – самая частая экстракраниальная опухоль детского возраста. На момент постановки диаг-ноза 40–45 % пациентов имеют метастатическую форму заболевания. Несмотря на применяемую комплексную терапию, она имеет неудовлетворительные результаты лечения. Применение 131I-МЙБГ-терапии для МЙБГ-по-зитивных опухолей, сохраняющих свою активность после завершения индукции, является таргетным способом ле-чения с возможным улучшением результатов лечения.

Цели и задачи – оценить переносимость, раннюю токсичность и результаты 131I-МЙБГ-терапии у паци-ентов с НБ группы высокого риска.

Материалы и методы. В исследование включены 62 пациента группы высокого риска, получавших ле-чение в РНПЦ ДОГИ с декабря 2007 по декабрь 2017 г. в рамках протокола NB-2004m. Из них 31 (50 %)маль-чик и 31 (50 %) девочка. Возраст – от 0,62 до 7,7 года, медиана – 2,79 года. С 2016 г. пациенты получили воз-можность получения МЙБГ-терапии в отделении ядерной медицины ФБГУ «РНЦРР» Минздрава Рос-сии (Москва). В 1-ю группу (n = 10) вошли пациенты с 4-й стадией заболевания, они имели МЙБГ-позитив-ную опухоль после окончания индукционной терапии. Всем вводилась доза препарата, равная 12 mCi/кг. Дети из 2-й группы (n = 52) получали стандартную терапию согласно протоколу для группы высокого риска.

Результаты и обсуждение. Все пациенты удовлетво-рительно перенесли введение препарата и были выпи-саны из отделения согласно действующим санитарным правилам. ОВ в 1-й группе составила 83 ± 15% против 61 ± 7 % – во 2-й, р = 0,56. БСВ в 1-й группе составила 34 ± 20 % против 41 ± 7 % у пациентов 2-й группы, р = 0,75. Так как МЙБГ-терапию получали только па-циенты, достигшие ЧО и стабилизации состояния, то при сравнении с группой с таким же ответом (во 2-й группе) получены следующие результаты. ОВ в 1-й группе (n = 10) – 83 ± 15 % против 56 ± 9 % у пациен-тов 2-й группы (n = 34), р = 0,4. БСВ в 1-й группе со-ставила 34 ± 20 % против 35 ± 9 % у пациентов 2-й группы, р = 0,57. В зависимости от статуса по MYCN получены следующие данные для MYCN-позитивных опухолей. ОВ в 1-й группе (n = 3) – 50 ± 35 % против

67 ± 10 % у пациентов 2-й группы (n = 26), р = 0,67. БСВ в 1-й группе составила 0 % против 59 ± 10 % у пациентов 2-й группы, р = 0,28. Для MYCN-негатив-ных опухолей: ОВ в 1-й группе (n = 7) – 100 % против 56 ± 11 % у пациентов 2-й группы (n = 26), р = 0,31. БСВ в 1-й группе составила 75 ± 22 % против 24 ± 10 % у пациентов 2-й группы, р = 0,28.

Различий по скорости восстановления гемопоэза после выполнения ауто-ТГСК между двумя группами пациентов не выявлено: так, медиана восстановления лейкоцитов в 1-й группе была 12,5 дня (минимум – 9, максимум – 37 дней), во 2-й группе – 11 дней (мини-мум – 9, максимум – 32), р = 0,11. Медиана восстанов-ления тромбоцитов в 1-й группе – 19 дней (минимум – 15, максимум – 42), во 2-й – 20 дней (минимум – 10, максимум – 83), р = 0,83. У 6 (75 %) пациентов (n = 8, но 2 не были обследованы) в результате гормонального обследования в течение 6 мес после МЙБГ-терапии был выявлен первичный гипотиреоз, потребовавший заместительной гормональной терапии.

Выводы. 131I-МЙБГ-терапия для лечения НБ у па-циентов высокой группы риска переносима, не вызы-вает усиления гематологической токсичности после ауто-ТГСК. Из ранних осложнений в 75 % случаев от-мечается развитие первичного гипотиреоза. Имеются данные о лучшей ОВ и БСВ у пациентов группы высо-кого риска c MYCN-негативной опухолью. Необходимо продолжение наблюдения и увеличение числа пациен-тов для получения объективной оценки влияния дан-ной опции на прогноз заболевания.

Тезис № 608

Проявления кровоточивости у ребенка с синдромом Ди Джорджи

К.И. Пшеничная, Е.Н. СуспицынФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России

Актуальность. Проявления ГС являются одной из наиболее частых причин обращения детей к гематологу, частота пациентов с повышенной кровоточивостью сре-ди всех госпитализированных в гематологические отде-ления составляет, по данным различных авторов, до 40 %. В последние годы на амбулаторные приемы гема-тологов Санкт-Петербурга обращаются около 22,3– 24,0 % детей с ГС микроциркуляторного и смешанного типа по классификации З.С. Баркагана. Самым частым поводом для обследования служат носовые кровотече-ния – у 65–70 % детей. Комплексный мультидисципли-нарный подход к диагностике позволяет уточнить меха-низмы повышенной кровоточивости и выявить патологию других органов и систем. Это дает возмож-ность рассматривать ГС как составляющую в структуре выявленной патологии.

77


77

Ра

зд

ел

IV

Цели и задачи – представить необходимость ком-плексной оценки проявлений кровоточивости и пато-логии других органов и систем.

Материалы и методы. Клиническая демонстрация: пациент в возрасте 6 лет 9 месяцев с врожденным имму-нодефицитом – синдром Ди Джорджи, включающий тяжелый комбинированный ВПС, аплазию тимуса в сочетании с тромбоцитопатией по типу синдрома Бер-нара–Сулье.

Результаты и обсуждение. Диагноз подтвержден ре-зультатами исследования системы гемостаза: макроци-тоз тромбоцитов, отсутствие агрегации тромбоцитов с ристомицином при нормальном содержании фактора Виллебранда, а также выявленной при молекулярно-генетическом исследовании делеции региона 22q11.2, включающей в себя следующие гены: CLTCL1, HIRA, CDC45, CLDN5, GP1BB, TBX1,TXNRD2, DGCR8, ZNF74, KLHL22, MED15, SNAP29, LZTR1.

Выводы. При гематологическом обследовании детей с ГС необходимость учитывать все прочие сопутствую-щие симптомы и проводить соответствующее дополни-тельное обследование.

Тезис № 546

Результаты применения режимов кондиционирования различной

интенсивности при аллогенной трансплантации гемопоэтических

клеток у детей (до 18 лет) с острым лимфобластным лейкозом

группы высокого риска

Е.В. Семенова, О.В. Паина, О.А. Слесарчук, С.Н. Бондаренко, А.Л. Алянский, О.В. Голощапов,

А.С. Боровкова, П.В. Кожокарь, С.В. Разумова, Т.А. Быкова, В.Н. Овечкина, А.А. Осипова,

А.С. Фролова, Е.В. Бабенко, М.А. Кучер, А.Г. Волкова, И.В. Маркова, И.М. Бархатов, Т.Л. Гиндина,

К.А. Екушов, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевНИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ

им. акад. И.П. Павлова

Актуальность. Для большинства пациентов детского возраста с ОЛЛ группы высокого риска алло-ТГСК яв-ляется обязательным этапом терапии. С учетом совре-менных тенденций, направленных на снижение токсич-ности и агрессивности лечебных программ, применение РИК представляется перспективным вариантом реше-ния данной проблемы.

Цели и задачи – проанализировать эффективность различных по интенсивности режимов кондициониро-вания, применяемых при алло-ТГСК у детей с ОЛЛ.

Материалы и методы. В настоящем исследовании выполнен анализ данных 218 пациентов в возрасте от 1 до 18 лет (медиана возраста – 11 лет) с ОЛЛ группы высокого риска, получивших алло-ТГСК в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой с 2000 по 2016 г. Алло-ТГСК в 1-й ремиссии ОЛЛ была выполнена 24 (11 %) пациентам, во 2-й и > ремиссии – 129 (57 %) детям, вне ремиссии – 65 (32 %) больным. ГСК от родственного совместимого донора трансплантированы 35 пациентам, от гапло-идентичного – 43 детям, от неродственного совмести-мого – 140. С 2003 г. у детей с ОЛЛ группы высокого риска применяли РИК. Для сравнительного анализа по интенсивности режима кондиционирования пациенты разделены на 2 группы: МАК (бусульфан 12–16 мг/кг и циклофосфан 120 мг/кг; треосульфан 36–42 г/м2 и ци-клофосфан 120 мг/кг) получили 144 (66 %) больных и РИК (флударабин 150 мг/м2 и бусульфан 8 мг/кг; флу-дарабин 150 мг/м2 и мелфалан140 мг/м2) – 74 (34 %).

Результаты и обсуждение. Медиана наблюдения – 3 года. Приживление (по уровню нейтрофилов > 0,5 × 109/л) достигнуто на 8–48-й дни (медиана – 18) у 203 (93 %) больных. ОВ всех пациентов с ОЛЛ группы высокого риска составила 45 %: в группе МАК – 44 %, в группе РИК – 46 % (р = 0,992). ОВ в зависимости от стадии на момент алло-ТГСК: 1-я ремиссия и МАК – 80 %, РИК – 79 %; 2, 3, 4-я ремиссии и МАК – 53 %, РИК – 47 %; вне ремиссии и МАК – 23 %, РИК – 25 %. БСВ составила 38 % (МАК – 39 %, РИК – 37 %). Риск развития рецидива в обеих группах был одинаков: после алло-ТГСК с МАК – 29 % (95 % ДИ 19–40), после РИК – 30 % (95 % ДИ 17–47), р = 0,427. Транспланта-ционная летальность в группе МАК составила 24 %, в группе РИК – 21 % (р = 0,536). В настоящий момент живы 102 пациента. Основные причины смерти: реци-див (n = 61), инфекционные осложнения (n = 26), РТПХ (n = 21), другие причины (n = 8). Осложнения: у боль-ных после МАК алло-ТГСК в раннем посттранспланта-ционном периоде достоверно чаще отмечались токси-ческие поражения печени II–III степени (р = 0,034), почек (р = 0,042), ЦНС (р = 0,026), мукозит III–IV сте-пени (р = 0,001). Частота острой РТПХ I–IV степени (46 %) и хронической РТПХ (34 %) в обеих группа оди-накова. Отдаленные последствия оценивались у паци-ентов с продолжительностью жизни больше года после алло-ТГСК. В группе РИК достоверно реже наблюда-лись нарушения роста (р = 0,032) и эндокринные дис-функции (р = 0,045).

Выводы. У больных в обеих группах эффективность, оцениваемая по ОВ, БСВ, частоте и риску развития ре-цидива, трансплантационной летальности, сопостави-ма. После алло-ТГСК с РИК меньше риск ранних ток-сических осложнений и отдаленных последствий, ввиду этого у детей с ОЛЛ группы высокого риска применение РИК в качестве режима кондиционирования, несом-ненно, является целесообразным.

78

2018

78


Ра

зд

ел

IV

Тезис № 606

Миоэпителиальная карцинома мягких тканей у детей. Опыт ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»


Т.В. Сергеева1, Л.А. Вавилова1, Д.Ю. Качанов1, А.М. Сулейманова1, Д.В. Шевцов1, Д.М. Коновалов1,

Д.В. Рогожин2, А.Н. Казакова1, Т.В. Шаманская1, Г.В. Терещенко1, С.Р. Варфоломеева1

1ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 2ФГБУ «РДКБ» Минздрава России, Москва

Актуальность. Миоэпителиальная карцинома (МК) мягких тканей – крайне редкая злокачественная опу-холь, относительно недавно выделенная как отдельный гистопатологический тип. МК характеризуется агрес-сивным клиническим течением, способностью к мета-стазированию и развитию локальных рецидивов. Для МК характерно выявление реаранжировки гена EWSR1 и делеции гена SMARCB1. На сегодняшний день нет еди-ных рекомендаций лечения пациентов с МК мягких тканей.

Цели и задачи – описать 2 клинических случая МК мягких тканей у детей, имеющих разное клиническое течение и ответ на терапию.

Материалы и методы. За период с февраля 2012 по февраль 2018 г. (общий период составил 72 мес) в отде-лении клинической онкологии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева получали лечение 2 пациента, стра-дающих МК мягких тканей. Диагноз был установлен на основании гистологического, ИГХ и цитогенетическо-го исследований, клинико-рентгенологических данных. Стадирование заболевания проведено согласно TNM-классификации.

Результаты и обсуждение. Клинический случай № 1. Девочке 4,5 лет выполнено частичное удаление объемного образования пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессией корешков конского хвоста, выявленного на КТ. Гистологическая картина – МК мягких тканей с утратой экспрессии SMARCB1, методом FISH выявлена реаранжировка гена EWSR1. Установлена стадия T2bN0M0. После 4 курсов ПХТ по схеме ифосфамид/ци-сплатин/этопозид достигнут ЧО. Проведена операция second-look в объеме удаления опухоли конского хвоста. Гистологически констатирован лечебный патоморфоз IV степени. Проведено 3 курса ПХТ по схеме ифосфамид/винкристин/этопозид с ЛТ на область первичной опухоли. После лечения констатирован ЧО, признаков прогрессии/рецидива заболевания не отмечено. Длительность наблю-дения составляет 1 мес.

Клинический случай № 2. Девочка с 12-месячного воз-раста наблюдалась с объемным образованием левого луче-

запястного сустава, в 15 месяцев выполнена R2-резекция. Гистологически верифицирована МК с сохранением экспрессии SMARCB1 и перестройкой гена EWSR1. Ста-дия по TNM-классификации – T2aN0M0. Выполнена по-вторная операция в целях достижения R0-резекции с биопсией регионарных ЛУ. Гистологическое исследование подтвердило диагноз МК без поражения регионарного лим-фатического коллектора. Проведено 3 курса ПХТ по схеме ифосфамид/цисплатин/этопозид, после которых по дан-ным обследования отмечена системная прогрессия заболе-вания в виде появления метастатических очагов в левом легком и новых очагов в мягких тканях кисти. Проведено 4 курса противорецидивной терапии по схеме паклитак-сел/карбоплатин. Выполнено хирургическое удаление очагов в левом легком после 2 курсов, гистологическая кар-тина соответствовала метастазам МК без посттера-певтического патоморфоза. Ввиду отсутствия появления новых очагов в легких на фоне противорецидивной терапии продолжена ПХТ по схеме паклитаксел/карбоплатин. Однако после 2 курсов выявлен новый очаг в правом легком, проведена повторная торакотомия, гистологически вери-фицирован витальный метастаз МК. Прогноз расценен как неблагоприятный. Начата паллиативная терапия по схеме циклофосфамид/винорелбин. На момент написания тезиса ребенок продолжает паллиативную терапию без прогрессии. Длительность наблюдения составляет 1 мес.

Выводы. МК мягких тканей – крайне редкий вид ЗНО у детей, требующий проведения дифференциаль-ной диагностики с опухолями, имеющими перестройку гена EWSR1.

Тезис № 599

Рабдомиосаркома матки и влагалища у девочек. Опыт лечения ФГБУ

«НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

Т.В. Сергеева, Д.Ю. Качанов, С.Р. Талыпов, А.В. Нечеснюк, В.Ю. Рощин, Г.В. Терещенко,

Т.В. Шаманская, С.Р. ВарфоломееваФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава

Актуальность. Новообразования матки и влагалища редко встречаются у детей и составляют менее 5 % всех опухолей детского возраста. РМС женских половых органов составляет 3,5 % случаев всех РМС. Терапия РМС требует мультидисциплинарного подхода в целях возможного сохранения репродуктивной функции у девочек.

Цели и задачи – проанализировать результаты лече-ния детей, страдающих РМС матки и влагалища.

Материалы и методы. За период с февраля 2012 по февраль 2018 г. (общий период – 72 мес) в отделении

79


79

Ра

зд

ел

IV

клинической онкологии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева получил лечение 101 пациент, страдающий РМС, из них 6 (5,9 %) больных с РМС матки и влагали-ща. Все пациенты обследованы и стратифицированы согласно стандартам протокола лечения СМТ дизайна групп CWS.

Результаты и обсуждение. Медиана возраста больных на момент постановки диагноза – 23,8 мес (разброс – 8,1–60,5 мес). У 3/6 (50 %) пациентов первичная опухоль локализовалась во влагалище, в 3/6 (50 %) слу-чаях – во влагалище с распространением на матку. У всех (100 %) больных эмбриональный гистологиче-ский тип РМС. Инициально объемное образование, выступающее из влагалища было у 4/6 (66,5 %), кровя-нистые выделения – у 3/6 (50 %) пациентов. У 4/6 (66,5 %) детей опухоль была > 5 см, у 2/6 (33,5 %) < 5 см. Все пациенты (100 %) имели III клиническую группу по IRS. До начала лечения в целях верификации опухоли проведены: вагиноскопия с биопсией опухоли – у 3/6 (50 %), вагиноскопия с попыткой радикального удале-ния опухоли – у 2/6 (33,5 %), лапаротомия с биопсией опухоли – у 1/6 (16,5 %) ребенка. Все пациенты (100 %) не имели метастазов на момент начала лечения. У 1/6 (16,5 %) отмечено рентгенологическое поражение реги-онарных ЛУ. Все (100 %) получили ПХТ в соответствии с группой риска: 4/6 (66,5 %) пациента – для группы стандартного риска, 1/6 (16,5 %) – для группы высоко-го риска (статус N1), 1/6 (16,5 %) ребенок – для группы с инициальными метастазами (терапия начата в регио-нальном центре, очаг в легком при пересмотре не под-твержден как метастаз). У всех (100 %) отмечена поло-жительная динамика – сокращение объема опухоли в процессе ПХТ. Терапию 1-й линии до этапа решения тактики локального контроля получает 1/6 (16,5 %) па-циент, однако уже после 1-го курса ПХТ имеется поло-жительная динамика (сокращение объема опухоли на 52 %). ПО в процессе ПХТ имели 2/5 (40 %) больных. Хирургическое лечение проведено 3/5 (60 %) пациентам – экстирпация матки с резекцией влагалища ввиду лока-лизации РМС в области матки и влагалища. У 1/3 (33,3 %) ребенка выполнена R0-резекция. ЛТ на область культи влагалища (R2- и R1-резекция) в СОД 50,4 Гр и разовой очаговой дозе 1,8 Гр проведена 2/5 (40 %) больным. Перед ЛТ 2/5 (40 %) пациентам выполнена овариопексия. Локальный контроль, учитывая ПО на ПХТ по данным визуализации и вагиноскопии и в 1 слу-чае – биопсии, не проводился 2/5 (40 %) больным. Ин-дукционная терапия завершена у 5/6 (83,5 %) детей. Из них у 3/5 (60 %) отмечен ПО, у 1/5 (20 %) – ЧО. Меди-ана наблюдения за живущими пациентами на момент написания тезиса составила 25,1 мес (разброс – 1,9–41,3 мес). Исход наблюдения: 5/6 (83,5 %) – живы, 1/6 (16,5 %) пациент – умер. Продолжает ПХТ 1-й линии на мо-мент написания тезиса без прогрессии заболевания 1/6 (16,5 %) ребенок, 1/6 (16,5 %) – рецидив с летальным

исходом (с R2-резекцией, ЛТ). Под динамическим на-блюдением без прогрессии/рецидива заболевания на-ходятся 4/6 (66,5 %) ребенка, включая 2 больных без локального контроля. Расчет выживаемости не прово-дился ввиду малого числа случаев.

Выводы. РМС матки и влагалища является прогно-стически благоприятной локализацией опухоли. При ПО на ПХТ возможен отказ от агрессивного хирургиче-ского воздействия, носящего калечащий характер.

Тезис № 614

Результаты лечения детей с рабдомиосаркомой мочевого пузыря

в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

Т.В. Сергеева, Д.Ю. Качанов, С.Р. Талыпов, В.Ю. Рощин, А.В. Нечеснюк, Г.В. Терещенко,

Т.В. Шаманская, С.Р. ВарфоломееваФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава

Актуальность. РМС является наиболее распростра-ненной СМТ детского возраста. РМС мочеполового тракта составляет 15–20 % всех РМС. Превалирует эмбриональный гистологический тип РМС (90 % слу-чаев), альвеолярная РМС – в 10 %, она имеет худший прогноз. РМС мочевого пузыря является прогностиче-ски неблагоприятной локализацией.

Цели и задачи – проанализировать результаты ле-чения детей с РМС мочевого пузыря по протоколу СWS-2009.

Материалы и методы. За период 02.2012–02.2018 (72 мес) в отделении клинической онкологии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева получил лечение 101 па-циент, страдающий РМС, из них 12 (11,8 %) – с РМС мочевого пузыря. Критерии включения в исследова-ние: возраст младше 10 лет, гистологически верифици-рованный диагноз РМС, терапия по протоколу дизай-на групп CWS. Все пациенты обследованы и стратифицированы согласно протоколу CWS-2009. Один пациент был исключен ввиду этапного лечения в условиях НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева (ЛТ).

Результаты и обсуждение. Медиана возраста боль-ных на момент постановки диагноза – 23,7 мес (раз-брос – 0,33–49,6 мес). У 1/11 (9,1 %) опухоль выявлена пренатально на 33-й неделе. Соотношение мальчики:девочки – 2,6:1. Эмбриональная РМС – 81,8 % (9/11) случаев, альвеолярная РМС без пере-стройки гена FOXO1 – 9,1 % (1/11), веретеноклеточная РМС – 9,1 % (1/11). У 8/11 (72,7 %) пациентов размеры опухоли > 5 см, у 3/11 (27,3 %) < 5 см. Медиана объема опухоли – 120,5 мл (разброс – 9–3120 мл). У 9/11 (81,8 %) больных опухоль локализовалась в мочевом

80

2018

80


Ра

зд

ел

IV

пузыре, у 1/11 (9,1 %) пациента – поражение мочевого пузыря и предстательной железы, у 1/11 (9,1 %) – опу-холь мочевого пузыря с распространением на уретру. С инициальными метастазами 2/11 (18,2 %) пациента: 1/2 – в легкие, КМ и отдаленные ЛУ, 1/2 – импланта-ционные метастазы по брюшине. Поражение регио-нарных ЛУ не было отмечено ни у одного пациента (100 %). Инициально затрудненное мочеиспускание было у 6/11 (54,5 %) больных, у 2/6 (33,3 %) пациентов отмечался болевой синдром, у 3/11 (27,3 %) – макро-гематурия, у 2/11 (18,2 %) – увеличение в объеме живо-та, у 1/11 (9,1 %) – неконтролируемое мочеиспускание. В целях верификации опухоли проведены: нерадикаль-ная операция –у 5/11 (45 %), биопсия – у 6/11 (55 %), из них 4/6 (66,7 %) выполнена цистоскопия с биопси-ей, 2/6 (33,3 %) – открытая биопсия. Наложение эпицистостомы ввиду дисфункции мочевого пузыря потребовалось 3/11 (27,3 %) больным, 1/11 (9,1 %) – стентирование мочеточника (уретерогидронефроз). Распределение пациентов по IRS: I (n = 0), II (n = 2), III (n = 7), IV (n = 2). Всем больным проведена ХТ: 8/11 (72,7 %) – для группы высокого риска, 1/11 (9,1 %) – для группы очень высокого риска, 2/11 (18,2 %) – для группы с инициальными метастазами с последующей метрономной терапией (МТ). Локальный контроль выполнен у 10/11 (90,9 %) пациентов: только операция – 3/10 (30 %), только ЛТ – 4/10 (40 %), ЛТ и операция – 3/10 (30 %). ЛТ в СОД 50,4 Гр проведена 6/11 (55 %) больным в процессе 1-й линии ПХТ, 1/6 (16,6 %) – на фоне МТ. Овариопексия перед ЛТ выполнена 2/6 (33,3%) пациенткам. Операция second-look проведена у 3/11 (27,3 %) больных: 2/3 – экстирпация мочевого пузыря с формированием неоцисты, 1/3 – резекция мочевого пузыря. Индукционная терапия завершена у 9/11 (81,8 %) детей. Медиана наблюдения за живыми пациентами составила 24,4 мес (разброс – 19,1– 65,6 мес). Исход наблюдения: 10 (90,9 %) больных – живы, 1 (9,1 %) – умер. На этапе ПХТ на время напи-сания тезиса находятся 2/11 (18,2 %) пациента, у 1/11 (9,1 %) – ранний рецидив с летальным исходом. Под динамическим наблюдением без прогрессии/рецидива заболевания находятся 8/11 (72,7 %) детей. Трехлетние ОВ и БСВ – 88,9 ± 10,4 %.

Выводы. РМС мочевого пузыря требует мультидис-циплинарного подхода в терапии с попыткой сохране-ния мочевого пузыря. Тактика локального контроля определяется возрастом, распространением опухоле-вого процесса, ответом на ПХТ и уродинамическими нарушениями.

Тезис № 580

Эпендимомы у детей: промежуточные результаты

лечения одного центра

А.Ю. Смирнова1, Ю.В. Диникина1, Э.В. Кумирова2, А.В. Ким1, Ю.Е. Червонюк1, К.М. Голубева1, А.А. Засульская1, Н.Н. Дохина1, А.С. Егоров1,

А.А. Терешина1, Е.Е. Федулова1, Е.П. Евсютина1, М.В. Гончаров1, М.Б. Белогурова3, М.М. Кириченко1


Рогачева» Минздрава России, Москва; 3ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный

педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Актуальность. ЭП занимают 3-е место по частоте (6–10 %) в структуре опухолей ЦНС детского возраста, около 30 % возникают в возрасте до 3 лет. Метастатичес-кие случаи составляют 9–20 %. На сегодняшний день отсутствуют единые рекомендации по лечению пациен-тов с продвинутыми стадиями заболевания, не опреде-лена роль интенсивной ХТ у данной когорты больных.

Цели и задачи – проанализировать группу пациен-тов с ЭП, оценить частоту их возникновения среди всех опухолей ЦНС за период наблюдения, соотношение локальных и метастатических форм, а также обсудить промежуточные результаты лечения.

Материалы и методы. Общее число пациентов с опу-холями ЦНС за период с октября 2015 по январь 2018 г. в НМИЦ им. В.А. Алмазова составило 55, из них доля ЭП – 11 первичных пациентов (20 %). В 90 % случаев гистологический вариант опухоли соответствовал ана-пластической ЭП WHO grade III. Медиана возраста – 19 мес, соотношение по полу – мальчики:девочки – 1:1,2. Средняя длительность анамнеза от момента пер-вых симптомов заболевания – 2,5 мес. В 4 (36 %) случа-ях имела место распространенная стадия болезни (М+). Первым этапом терапии в 100 % случаев было удаление опухоли с последующим проведением противоопухоле-вой терапии согласно рекомендациям HIT-MED 2014. Исключение составила группа пациентов с метастати-ческими формами заболевания, у которых лечебная тактика определялась индивидуально в зависимости от возраста и соматического статуса.

Результаты и обсуждение. Медиана наблюдения – 8 мес (от 1 до 27 мес). Распределение исследуемой груп-пы в зависимости от стадии болезни: R0M0 – 27 % (n = 3); R+M0 – 36 % (n = 4); R0M+ – 10% (n = 1); R+M+ – 27% (n = 3). Соотношение метастатических форм: М1 – 1, M2 – 1, М3 – 2. Пациентам с локализо-ванной стадией (R0M0; R+M0) проведена/ится про-граммная комбинированная ХТ без отклонений от про-

81


81

Ра

зд

ел

IV

токола, 1 случай летального исхода в сроки до начала специфической терапии. Ни у одного из больных с R+ на фоне проведения ХТ не было достигнуто ЧО. Паци-ентам с М+-стадией (n = 4) проводилась адъювантная ХТ в альтернирующем режиме: циклофосфан/винкрис-тин, карбоплатин/этопозид от 1 до 3 курсов. Последую-щее краниоспинальное облучение проведено у 2 боль-ных, на фоне лечения максимально достигнутый эффект – стабилизация. В качестве поддерживающей ХТ были использованы темодал, циклофосфан/вин-кристин, карбоплатин/этопозид. На момент оценки промежуточных результатов ОВ – 90,9 ± 8,6 %, БПВ – 56,8 ± 16,4 %. При оценке когорты больных только с метастатическими формами болезни зарегистрирова-но 2 случая прогрессирования.

Выводы. Согласно результатам проведенного ана-лиза большая доля опухолей ЦНС приходится на ЭП, при этом отмечен высокий процент первично метаста-тических форм заболевания, что обусловлено длитель-ным анамнезом, а также вероятными различиями в аг-рессивности течения заболевания, несмотря на единый гистологический диагноз. На сегодняшний день отсут-ствуют стандартизированные подходы к ведению М+-стадии болезни, необходим поиск молекулярно-генетических факторов, позволяющих использовать риск-адаптированную стратегию лечения. Несмотря на малую численность оцениваемой группы, складывается впечатление, что интенсивная ХТ не приводит к повы-шению эффективности терапии, а основными фактора-ми относительно благоприятного прогноза являются возможность проведения радикальной операции и ЛТ.

Тезис № 562

Адренокортикальный рак в практике детского онколога

(по материалам отделения детской онкологии ФГБУ РНИОИ Минздрава

России с 2001 по 2017 г.)

М.В. Старжецкая, С.А. Кузнецов, Г.А. Мкртчян, А.И. Беспалова, В.А. Коваленко


Актуальность. ЗНО у детей являются социально зна-чимой проблемой в связи с высоким уровнем инвали-дизации и смертности. Адренокортикальный рак (АКР) – редкая злокачественная опухоль, исходящая из коркового слоя надпочечника. Заболевание характери-зуется поздним сроком выявления, агрессивностью кли-нического течения и до настоящего момента неблаго-приятным лечебным прогнозом. АКР может быть гормонально-активным, являясь причиной субклини-

ческого или манифестного синдрома Иценко–Кушин-га, и/или вирильного синдрома, или может быть случай-но выявленной гормонально-неактивной опухолью надпочечника. Ежегодное выявление АКР – 0,5–2 слу-чая на миллион населения, в структуре онкологической смертности составляет 0,04–0,2 %. У детей гормональ-ная активность АКР выявляется чаще, чем у взрослых и составляет 87–95 %. Большинство опухолей изолиро-ванно секретирует кортизол (55 %) или андрогены в комбинации с кортизолом (30 %).

Цели и задачи – описать клинические наблюдения за пациентами с АКР, находившимися на лечении в от-делении детской онкологии в период с 2001 по 2017 г.

Материалы и методы. В отделении детской онколо-гии с 2001 по 2017 г. было зарегистрировано 1380 случа-ев ЗНО у детей от 0 до 18 лет, проживающих на террито-рии Южного и Северо-Кавказского федеральных округов. Из них у 5 пациентов наблюдался АКР.

Результаты и обсуждение. По данным отделения дет-ской онкологии РНИОИ, АКР относится к редким опу-холям детского возраста, составляя в структуре заболе-ваемости 0,36 % общего числа первичных больных. Среди заболевших преобладали девочки – 4. Самой младшей была пациентка в возрасте 10 месяцев, маль-чику было 8 лет, другие пациентки – 10, 14 и 16 лет. У 4 пациентов отмечалось поражение правого надпочеч-ника. Первично оперированы 4 пациента – выполня-лась лапаротомия, адреналэктомия – у 3 детей, торако-скопия, биопсия образования легкого – у 1, лапароскопия и левосторонняя адреналэктомия – у 1 больного. Core-биопсия опухоли под УЗИ-контр-олем выполнена 1 пациентке. По гистологическому заключению – адренокортикальная карцинома. Опу-холевыйпроцесс в IV стадии выявлялся у 3 пациентов – отмечалось множественное метастазирование с по-ражением легких с обеих сторон, печени, костей, вну-тригрудных, забрюшинных ЛУ, формированием опу-холевого тромба в просвете НПВ. Только у 2 больных отмечался локализованный процесс. Все пациенты были с гормонально-активными опухолями, у младшей девочки – с комбинационным лабораторным и клини-ческим проявлением вирильного синдрома. Четыре пациента подвергались ПХТ по следующей схеме: док-сорубицин 40 мг/м2 в 1-й день, этопозид 100 мг/м2 во 2–4-й дни, цисплатин 40 мг/м2 в 3-й и 4-й дни в соче-тании с митотаном (по схеме) длительно. Одна паци-ентка продолжает терапию, другие – окончили, из них 2 девочки погибли в сроки 5 и 28 мес от постановки диагноза. У пациента 8 лет, с изначально II стадией, после комбинированного лечения через 16 мес возник локальный метастаз в мягких тканях спины, радикаль-но прооперирован, проведено 6 противорецидивных курсов ПХТ, 22 мес он находится в ремиссии. У паци-ентки младшего возраста – ремиссия более 16 мес, ви-рилизация исчезла.

82

2018

82


Ра

зд

ел

IV

Выводы. Лечебная тактика и прогноз при АКР зави-сят от степени распространенности опухолевого процес-са, адекватное стадирование является необходимым условием при выборе лечебной программы и последу-ющего диспансерного наблюдения. У первично-генера-лизованных пациентов прогноз заболевания неблаго-приятный.

Тезис № 586

Анализ 3 случаев синдрома задней обратимой энцефалопатии у детей с гемобластозами: опыт 2 центров

Н.В. Субора1, М.М. Кириченко1, Ю.В. Диникина2, Т.Д. Викторович1, М.Н. Пигарева1,

Я.Э. Столбовская1, Н.Н. Дохина2, А.С. Егоров2, А.Ю. Субора3, М.Б. Белогурова1

1ГБУЗ СПб КНпЦСВМП(о), Санкт Петербург; 2ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России,

Санкт-Петербург; 3ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Актуальность. Синдром задней обратимой энцефа-лопатии (Posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES) – клинико-радиологический симптомоком-плекс, проявляющийся остро возникающей общемоз-говой симптоматикой в сочетании с отеком, преимуще-ственно затылочных и височных долей головного мозга, с типичными МР-признаками. В большинстве случаев клинические симптомы и изменения, выявляемые при МРТ головного мозга, полностью исчезают на фоне проводимой симптоматической терапии.

Цели и задачи – проанализировать клинико-радио-логическую картину PRES у детей, получавших ХТ в условиях детского онкогематологического отделения НМИЦ им. В.А. Алмазова и детского онкологического отделения ГКБ № 31 в период с 2014 по 2017 г.

Материалы и методы. В период с 2014 по 2017 г. PRES диагностирован у 3 пациентов: у 2 с диагнозом Т-ЛЛ, получавших терапию согласно протоколу NHL-BFM EURO-LB 02, и у 1 с диагнозом острый бифеноти-пический лейкоз, лечившегося согласно протоколу ALL-BFM-2004.

Результаты и обсуждение. Клонические судороги различной интенсивности, различные формы наруше-ния сознания вплоть до сопора зарегистрированы у всех пациентов (n = 3). Одному из 3 детей потребовалась респираторная поддержка (искусственная вентиляция легких) в связи с бульбарными расстройствами. Среди 3 пациентов у 2 выявлена эпилептиформная активность на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), у 1 изменений не зафиксировано (ЭЭГ проводилась на фоне приема валь-проевой кислоты и бензадиазепинов). Во всех случаях развитию судорожного синдрома предшествовали го-

ловные боли, у 2 пациентов – признаки полинейропа-тии (болевой синдром, нарушение установки стоп), рвота, у 1 – стойкая артериальная гипертензия и элек-тролитные нарушения (гипонатриемия).

Всем больным в ранние сроки была выполнена МРТ головного мозга с контрастным усилением. Визуализи-рованы типичные для PRES признаки поражения го-ловного мозга: симметричные очаги гиперинтенсивно-го сигнала преимущественно в белом веществе кортикальных и субкортикальных зон в парието-окци-питальных и задне-фронтальных областях.

Все дети получали умеренную дегидратационную терапию, препараты вальпроевой кислоты длительно, антигипоксанты, коррекцию водно-электролитных на-рушений, пациент с предшествующей артериальной гипертензией – бета-адреноблокаторы (анаприлин). На фоне проводимой терапии симптомы PRES купиро-ваны, специфическая терапия была продолжена.

Выводы. PRES – обратимое состояние, которое может осложнить лечение онкогематологических за-болеваний у детей. PRES должен быть включен в диф-ференциально-диагностический ряд у пациентов с гемобластозами, развивших острую неврологическую симптоматику. Одним из факторов риска для развития PRES является терапия стероидами в сочетании с винкристином, антрациклинами и препаратами ас-парагиназы.

Тезис № 564

Опыт применения брентуксимаба ведотина у детей и подростков

с лимфомой Ходжкина и анапластической

крупноклеточной лимфомой

И.В. Тарасевич, А.С. Фёдорова, Н.В. Минаковская, А.Ф. Марковец


Актуальность. Брентуксимаб ведотин (БВ) исполь-зуется для лечения рецидивов и рефрактерных форм ЛХ и АККЛ у взрослых. Данных по использованию БВ у детей немного.

Цели и задачи – анализ эффективности и токсично-сти БВ у детей и подростков с ЛХ и АККЛ в Беларуси.

Материалы и методы. С 2014 по 2017 г. БВ получали 11 пациентов в возрасте 1,5–19,1 года (медиана – 15,1 го-да). Среди них 5 мальчиков и 6 девочек. У 5 (45,5 %) пациентов была первично-рефрактерная ЛХ. Из 6 (54,5 %) больных с АККЛ у 3 – ранний рецидив, у 2 – первичная АККЛ группы высокого риска, 1 ребенку провести про-токольное лечение было невозможно из-за инфекцион-

83


83

Ра

зд

ел

IV

ных осложнений. Всего выполнено 90 курсов БВ (от 2 до 16 на каждого пациента, медиана – 8), в том числе в виде монотерапии – 61, в комбинации с ХТ или транс-фузией донорских лимфоцитов (ТДЛ) – 29. БВ вводил-ся от 1,0 до 1,8 мг/кг (медиана – 1,7 мг/кг) внутривенно 1 раз в 3 нед. Перед ауто-/алло-ТГСК БВ получали 6 пациентов (23 курса БВ: в комбинации с ХТ – 15, мо-нотерапия – 8), после трансплантации – 7 пациентов (56 курсов БВ: монотерапия – 53, комбинация с ТДЛ – 3).

Результаты и обсуждение. Клинический ответ был получен у всех больных, находившихся вне состояния ремиссии на момент начала терапии БВ: ПО – у 6 (75 %), ЧО – у 2 (25 %). Из 3 пациентов с ЛХ (в том чи-сле у 2 с прогрессированием), получавших БВ перед ауто-ТГСК, у 2 была достигнута ПР, у 1 – ЧО. После ауто-ТГСК все 5 детей с ЛХ, находясь в ПР, получали поддерживающую терапию БВ (от 4 до 16 курсов, меди-ана – 6). Один пациент умер в ПР от инфекционных осложнений через 5 мес после ТГСК и через 2 мес после последнего введения БВ, 4 пациента с ЛХ живы в ПР. Медиана наблюдения за пациентами с ЛХ после ауто-ТГСК составила 15 (5–33) мес, после последнего введе-ния БВ – 10 (2–23) мес. Из 3 больных с ранним рециди-вом АККЛ, получавших БВ перед алло-ТГСК, у всех достигнута полная клиническая и молекулярная ремис-сия. Эти пациенты живы во 2-й ПР (время наблюдения после алло-ТГСК – от 8 до 18 мес (медиана – 13 мес). У девочки 1 года с генерализованной АККЛ, которой невозможно было провести протокольное лечение, был получен хороший клинический ответ (регрессия более 80 %) после проведения 5 курсов БВ в дозе 1,0 мг/кг в сочетании с еженедельным винбластином.

Пациенты, получившие по 2 введения БВ (на 2-м и 3-м блоке) в 1-й линии терапии, находятся в полной клинической и молекулярной ремиссии.

Клинически значимыми побочными эффектами БВ были цитопения у всех пациентов (анемия, нейтропе-ния и тромбоцитопения средней степени), перифери-ческая сенсорная нейропатия II степени – у 1, что послу-жило основанием для снижения дозы с 1,8 до 1,2 мг/кг.

Выводы. БВ у детей и подростков с ЛХ и АККЛ по-казал свою эффективность даже в рефрактерных случа-ях и относительную безопасность.

Тезис № 613

Злокачественные рабдоидные опухоли почек. Опыт ФГБУ

«НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

М.В. Телешова, Д.Ю. Качанов, Т.В. Шаманская, Н.С. Грачёв, Н.Н. Меркулов, А.В. Нечеснюк,

Д.М. Коновалов, А.М. Митрофанова, С.Р. ВарфоломееваФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»


Актуальность. Злокачественные рабдоидные опухо-ли (ЗРО) являются редкими высокоагрессивными но-вообразованиями, поражающими детей преимущест-венно раннего возраста.

Цели и задачи – анализ данных и результатов тера-пии больных со ЗРО почек, проходивших лечение в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

Материалы и методы. За период 02.2012–10.2016 г. в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева проходили лече-ние 29 (100 %) пациентов с экстракраниальными ЗРО. Из них 10 (34,5 %) детей, страдающих ЗРО почек, кото-рые были включены в анализ. Оценивались возраст на момент постановки диагноза, локализация первичной опухоли, локальная и общая стадии заболевания (согласно критериям SIOP Staging Criteria), а также ответ на проводимую терапию. Диагнозы всем пациентам были установлены на основании гистологического ис-следования и подтверждены результатами ИГХ-иссле-дования с использованием моноклонального антитела к SMARCB1 (INI1). Пациенты получали лечение соглас-но рекомендациям Европейского регистра рабдоидных опухолей (EU-RHAB) – 9 курсов системной ХТ по сле-дующим схемам: доксорубицин; ифосфамид/карбо-платин/этопозид; винкристин/циклофосфан/актино-мицин D), а также хирургическое вмешательство и ЛТ в качестве локального контроля. Пациентам с остаточ-ной опухолью после завершения интенсивной фазы лечения и/или наличием отдаленных метастазов ини-циально рекомендовалось проведение метрономной ХТ (по схеме циклофосфан/винорелбин). Больным с мета-статическим поражением легких было рекомендовано проведение тотального их облучения в СОД 15 Гр.

Результаты и обсуждение. Медиана возраста на мо-мент постановки диагноза составила 6 (1–45) мес. На первом году жизни диагноз подтвержден у 6 (60 %) па-циентов. Соотношение м:д – 1:4. Латеральность пора-жения: левая почка – 3 (30 %) случая, правая почка – 7 (70 %). В 3 (30 %) наблюдениях была выявлена герми-нальная мутация в гене SMARCB1. Локализованная фор-ма заболевания диагностирована у 4 (40 %) пациентов: II стадия – 2 (50 %), III стадия – 2 (50 %). Метастатичес-

84

2018

84


Ра

зд

ел

IV

кая форма – 6 (60 %) больных, локальная стадия во всех случаях была оценена как III. Наиболее частая локали-зация метастазов – легкие – 5 (83 %) случаев. Шесть (60 %) больных получали неоадъювантную ХТ (SIOP WT/VAC), 4 (40 %) проводилось инициальное хирурги-ческое вмешательство. После подтверждения диагноза ЗРО всем пациентам выполнялась интенсивная ПХТ согласно протоколу EU-RHAB для пациентов со ЗРО экстракраниальной локализации. Один (10 %) больной получал метрономную ХТ в рамках 1-й линии терапии после окончания интенсивной фазы лечения. Локаль-ный контроль включал в себя: только хирургическое лечение – 5 (50 %), хирургическое лечение и ЛТ – 4 (40 %), 1 (10 %) пациенту локальный контроль выполнен не был, учитывая бурную прогрессию заболевания, прово-дилась только инициальная биопсия.

Исходы заболевания: 8 (80 %) больных погибли от прогрессирования/системного рецидива заболевания, 1 (10 %) – жив без признаков заболевания, 1 (10 %) – жив, имеет системный рецидив заболевания. Медиана наблюдения составила 9 (1–18) мес. Двухлетние ОВ и БСВ составили 26 ± 15 % и 14 ± 12 % соответственно.

Выводы. ЗРО являются высокоагрессивными ново-образованиями и обладают крайне неблагоприятным прогнозом. Несмотря на неутешительные результаты терапии, при своевременной постановке диагноза ЗРО и начале специфического лечения длительная БРВ мо-жет быть достигнута у пациентов при комбинированном лечении, включающем интенсивную ПХТ и агрессив-ный локальный контроль.

Тезис № 568

Эффективность и длительность лечения синуситов у детей после

аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Е.С. Утимишева, О.И. Долгов, А.Н. Швецов, Т.А. Быкова, О.В. Паина, О.В. Голощапов, К.А. Екушов,

А.А. Осипова, В.Н. Овечкина, Е.В. Семенова, Л.С. Зубаровская, С.А. Карпищенко, Б.В. Афанасьев

ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Актуальность. Воспалительные поражения околоно-совых пазух (ОНП) остаются одной из актуальных про-блем оториноларингологии. Заболеваемость синусита-ми с каждым годом неуклонно растет, у взрослых этот показатель составляет 15 %, у детей – 13 %. У пациентов после алло-ТГСК частота синусита достигает 38 %. Так-тика ведения пациентов с синуситами при иммуноде-фиците в литературе недостаточно отражена. В связи с этим лечение синусита у таких пациентов остается

трудной задачей. Терапия поражений ОНП у реципиен-тов ГСК должна начинаться в кратчайшие сроки для предупреждения развития серьезных осложнений. По данным литературы, только у 6,4 % пациентов с синуситом после алло-ТГСК выздоровление наступа-ет в течение 15 дней лечения.

Цели и задачи – оценить эффективность и длитель-ность лечения синуситов у детей после алло-ТГСК.

Материалы и методы. В исследование включены 62 пациента детского возраста (2–18 лет) с диагнозом «синусит», перенесшие алло-ТГСК в период с 2008 по 2013 г. в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Случаи синусита подтверждены КТ ОНП. Изменения ОНП на КТ были классифициро-ваны с использованием модифицированного варианта метода V.J. Lund. Признакам поражения ОНП давали оценку от 0 до 2. Сумма баллов 1–3 соответствовала ми-нимальным изменениям ОНП, 4–10 – изменениям средней степени тяжести, 11–20 – тяжелым. Критери-ями выздоровления от синусита, которыми мы руковод-ствовались, были: отсутствие жалоб пациентов, восста-новление объема ОНП, нормализация риноскопиче-ской картины.

Результаты и обсуждение. Средняя длительность ле-чения синусита у всех пациентов после алло-ТГСК в нашем исследовании составила 53 (15–240) дня. У 4 (5 %) пациентов выздоровление от синусита насту-пило в течение 15 дней, 56 (92,5 %) больных получали терапию в течение 30 дней и более, в 2 (2,5 %) случаях длительность течения синусита составила более 100 дней. Средняя длительность лечения синусита с ис-пользованием противомикробной терапии в сочетании с пункционным методом у 29 (47 %) пациентов соста-вила 44 (15–120) дня. Средняя длительность лечения синусита с использованием системной противомикроб-ной терапии у 33 (53 %) больных составила 61 (20–240) день. Применение пункции верхнечелюстных пазух в сочетании с противомикробной терапией существен-но сокращает сроки лечения синусита (р = 0,024).

Нами проанализированы средние сроки выздоров-ления пациентов в зависимости от проводимого лече-ния и тяжелыми изменениями ОНП при КТ-исследо-вании. Системную противомикробную терапию в сочетании с пункционным лечением получили 11/19 (57,8 %) больных, у которых наблюдались тяжелые из-менения ОНП, медиана длительности лечения соста-вила 30 (27–90) дней; 8/19 (42,2 %) пациентов с анало-гичными изменениями ОНП получали только системную противомикробную терапию, медиана дли-тельности лечения составила 61 (30–183) день. Больные с тяжелыми изменениями на КТ, получавшие системную противомикробную терапию, выздоравли-вали дольше, чем пациенты, получавшие пункционное лечение в сочетании с противомикробной терапией (р = 0,015).

85


85

Ра

зд

ел

IV

Выводы. Лечение синусита у детей после алло-ТГСК должно быть комплексным, состоящим из системной противомикробной терапии с учетом чувствительности выделенного возбудителя и пункционного метода.

Тезис № 633

Значение периода полуэлиминации альфа-фетопротеина у пациентов

с герминогенными опухолями

Н.Д. ФасееваФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова»

Минздрава России, Санкт-Петербург

Актуальность. В прогностические классификации герминогенных опухолей у детей и взрослых включен уровень сывороточного опухолевого маркера АФП, по-вышение которого отмечается у 80 % пациентов с дис-семинированными формами неоплазии. Отсутствие исследований влияния пролонгированных периодов полуэлиминации (ПП) маркера на отдаленные резуль-таты связано, вероятнее всего, с недостаточной доказа-тельностью мультипараметрических моделей, различ-ными подходами к определению скорости снижения маркеров. Тем не менее у 25 % пациентов после первых недель инициальной ПХТ уровни маркеров остаются повышенными.

Цели и задачи – определение критического значе-ния ПП АФП у детей с герминогенными опухолями и его корреляция с ранним прогрессированием и выжи-ваемостью.

Материалы и методы. С 1996 по 2017 г. в отделении химиотерапии и комбинированного лечения злокачест-венных опухолей у детей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова лечились 72 пациента в возрасте до 18 лет (средний возраст составил 8 ± 5,6 года) с экстра-краниальными герминогенными опухолями различной локализации. Девочек было 55 (73,4 %), мальчиков – 17 (23,6 %). Более половины больных (47, или 65,3 %) получили терапию согласно принципам протокола TGM, объем лечебной программы которой зависел от изначального распространения опухолевого процесса, рестадирования после оперативного вмешательства (со-гласно TNM-классификации), уровня опухолевого мар-кера АФП и гистологического заключения. Остальным больным лечение проводилось по следующим платино-содержащим схемам: BEP (8, или 11,1 %), IGR (4, или 5,6 %) и JEB (1, или 1,4 %). Четыре (5,6 %) ребенка ле-чились без использования препаратов платины (схемы CADO и VAC). В данном исследовании был рассчитан ПП АФП. ПП = T × log(2)/log(M0/M1), где T – прошед-шее время (40–42 дня), М0 – начальный уровень АФП, М1 – значение АФП на 40–42-й день лечения.

Результаты и обсуждение. Критическое значение уровня ПП АФП, превышение которого было сопряже-но со снижением показателей выживаемости, составило 6 дней. Площадь ROC-кривой AUC 0,647 ± 0,0896, мак-симальный индекс Юдена для этого показателя – 0,3869. ОВ при ПП ≤ 6 дней была равна 85,2 ± 7,9 %, при ПП > 6 дней – 50,1 ± 12 % (р = 0,01873), показатели БПВ составили 60,5 ± 11,2 % и 51,8 ± 10,6 % соответст-венно (р = 0,42038).

Выводы. Превышение значения ПП опухолевого маркера АФП у пациентов с герминогенными опухоля-ми тесно коррелирует с показателем ОВ, что необходи-мо учитывать при рестратификации пациентов после инициальной ПХТ с возможностью перехода на эска-лированные программы лечения.

Тезис № 600

Предпосылки для создания номограммы для диагностики

пролонгированных кинетических параметров альфа-фетопротеина

у пациентов с герминогенными опухолями

Н.Д. Фасеева, С.А. КулеваФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова»

Минздрава России, Санкт-Петербург

Актуальность. Кинетическими параметрами АФП – опухолевого маркера, секретируемого различны-ми ЗНО, в том числе и герминогенными опухолями, можно считать ПП и прогнозируемое время нормализа-ции (ПВН). У 25 % пациентов после первых недель ини-циальной ПХТ уровень маркеров остается повышенным.

Цели и задачи – создание номограммы, учитываю-щей кинетические особенности АФП у детей с герми-ногенными опухолями.

Материалы и методы. В период с 1996 по 2017 г. в отделении химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова проводилось лечение 72 пациентам с экстракраниальными герминогенными опухолями, средний возраст которых составил 8 ± 5,6 года. Девочек было 55 (73,4 %), мальчиков – 17 (23,6 %). Более половины больных (47, или 65,3 %) получили те-рапию согласно принципам протокола TGM, объем лечебной программы которой зависел от изначального распространения опухолевого процесса, рестадирова-ния после оперативного вмешательства (согласно TNM-классификации), уровня опухолевого маркера АФП и гистологического заключения. Остальным больным лечение проводилось по схемам BEP (8, или 11,1 %),

86

2018

86


Ра

зд

ел

IV

IGR (4, или 5,6 %) и JEB (1, или 1,4 %). Четыре (5,6 %) ребенка лечились без использования препаратов плати-ны (схемы CADO и VAC). В данном исследовании был рассчитан период ПП АФП: ПП = T × log(2)/log(M0/M1), где T – прошедшее время (40–42 дня), М0 – начальный уровень АФП, М1 – значение АФП на 40–42-й день ле-чения. А также ПВН АФП: ПВН = 3 × x/y, где x = log(M0) – log(Mn), y = log(M0) – log(M1), Mn – нормальное значение опухолевого маркера.

Результаты и обсуждение. В работе были созданы несколько мультивариантных анализов для оценки фак-торного влияния на отдаленные результаты лечения. Первая модель, включившая 11 параметров, состояла из долечебных клинико-лабораторных факторов. Обнару-жено сильное влияние на БПВ только у инициальных значений АФП (р = 0,045790) и хорионического гонадо-тропина человека (р = 0,020324). Во вторую модель бы-ли включены клинико-лабораторные признаки и кине-тические факторы маркеров и исключены переменные с нерепрезентативными выборками (10 параметров). Существенное влияние на показатели ОВ оказывало наличие внелегочных висцеральных метастазов (р = 0,003874), инициальное повышение уровня АФП (р = 0,038466) и удлинение ПП АФП > 6 дней (р = 0,018125), на БПВ – только уровень АФП в дебюте (р = 0,001513). На основании проведенного исследова-ния совокупного факторного воздействия на отдаленные последствия, а также изучения кинетических параметров опухолевых маркеров была создана функциональная шкала и построена номограмма для диагностики пролон-гированных значений ПП и ПВН АФП.

Выводы. Созданная номограмма, включившая в се-бя графические и числовые значения, имеет огромный практический интерес для диагностики пролонгирован-ных кинетических параметров АФП у пациентов с гер-миногенными опухолями и позволяет вовремя выявить группу больных, требующих проведения высокодозной ХТ с ТГСК.

Тезис № 651

Терапия детей с синдромом Казабаха–Мерритта

Л.А. Хачатрян, М.А. Масчан, Е.В. Орехова, М.В. Панина, К.И. Романова, Г.А. Новичкова

ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

Актуальность. СКМ – редкий симптомокомплекс, ассоциированный с наличием сосудистой опухоли (ка-пошиформная гемангиоэндотелиома/пучковая ангио-ма) и связанной с ней коагулопатией и тромбоцитопе-нией потребления. СКМ характеризуется высокой смертностью (30 %), обусловленной геморрагическими

осложнениями, инвазивным ростом опухоли с наруше-нием витальных функций. В настоящее время нет еди-ных подходов к терапии. Стандартные методы лечения глюкокортикостероидами, винкристином, интерферо-ном (ИФН), рапамицином не оказывают существенно-го влияния на размеры опухоли, а улучшение гематоло-гических показателей – кратковременно. Поиск эффективного препарата и схем терапии является на-сущной проблемой.

Материалы и методы. За период 2013–2017 гг. в кли-нике НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева терапию по-лучили 15 пациентов. Соотношение мальчики:девочки составило 2:1, медиана возраста – 4 мес. У 80 % из них сосудистая опухоль определялась при рождении и в 50 % случаев сопровождалась осложнениями (гемо-торакс, разрушение костных структур, кровотечения). У 11 (75 %) больных отмечались глубокая тромбоцито-пения (2–11 × 109/л), гипофибриногенемия (0–1,3 г/л), повышение D-димера (2541–43481 нг/мл). Во всех слу-чаях ранее проводимая «стандартными» препаратами терапия была неэффективна.

Схема специфической терапии: 1-я линия – неселек-тивный В-блокатор пропранолол получали 15 пациен-тов (доза – 2–3 мг/кг/сут). Оценка эффекта проводи-лась через 30 дней; 2-я линия – МТ проводили 11 пациентам (циклофосфан 50 мг/м2/сут внутривенно 14 дней + винбластин 1 мг/м2 внутривенно № 6). Прово-дилось 6–12 курсов каждые 14 дней. Результат оценивал-ся после 2–3 курсов; 3-я линия: ЛФД 1 мг/кг внутривен-но получали 10 пациентов. Проводилось 2–10 курсов каждые 21–28 дней. Результат оценивался после 2 курсов.

Сопроводительная терапия: антифибринолитики – до купирования ГС, антикоагулянты прямого действия – до нормализации показателей гемостаза и тромбоцитов.

Результаты. Из 15 пациентов, получивших терапию, 14 (93 %) живы и имеют полный клинико-гематологи-ческий ответ (ПКГО), 1 больной умер (терапия прово-дилась в стадии клинически развернутого диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови). Ответ на монотерапию пропранололом получен у 5 па-циентов: 4 – ПКГО, у 1 – гематологический ответ. Нор-мализация показателей гемостаза и тромбоцитов дости-галась в среднем через 53 дня, сокращение опухоли на 1/3–1/2 через 90 дней. Длительность терапии составила 12–24 мес, период наблюдения – 2–41 мес. Ответ на МТ был получен у 9 (82 %) пациентов: ПКГО – 1, ЧО – 1, стабилизация состояния – 7 больных. У всех пациентов, получивших ЛФД, достигнут ПКГО, период наблюде-ния – 4–34 мес.

Выводы. Пропранолол высокоэффективен при на-личии ограниченной сосудистой опухоли и может быть предложен в качестве монотерапии у пациентов этой категории. МТ позволила достичь у большинства боль-ных стабилизации состояния, в единичных случаях по-лучен клинико-гематологический ответ. Препарат ЛФД

87


87

Ра

зд

ел

IV

показал высокую эффективность у всех пациентов: в среднем после 6 курсов достигался ПКГО.

МТ + ЛФД могут быть применены у пациентов с СКМ в качестве куративной терапии, позволяющей в 100 % случаев достичь ПКГО в среднем через 6–9 мес после начала лечения.

Тезис № 585

Клинический случай недифференцированной саркомы мягких тканей

у пациентки раннего возраста

Ю.Е. Червонюк1, Ю.В. Диникина1, Д.М. Коновалов2, В.Б. Силков3, К.М. Голубева1, А.Ю. Смирнова1,

А.С. Егоров1, Н.Н. Дохина1, А.А. Засульская1, М.Б. Белогурова3


Рогачева» Минздрава России, Москва; 3ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный

педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Актуальность. СМТ у детей представляют собой гетерогенную группу злокачественных опухолей, со-ставляющих 6–8 % всех солидных новообразований детского и подросткового возраста. Несмотря на воз-можности современной морфологической, ИГХ и мо-лекулярно-генетической диагностики, встречаются трудно классифицируемые случаи, относящиеся к не-дифференцированным или низкодифференцирован-ным саркомам, характеризующиеся крайне агрессив-ным течением и неблагоприятным прогнозом. Вероятность ремиссии у данной когорты больных зави-сит от ответа на ХТ и возможности достижения локаль-ного контроля. Выбор оптимальной стратегии лечения с использованием щадящих режимов ЛТ является край-не актуальным у детей раннего возраста.

Цели и задачи – представить редкий клинический случай недифференцированной СМТ у пациентки ран-него возраста с оценкой результатов комплексной тера-пии.

Материалы и методы. Девочка в возрасте 1 года 2 ме-сяцев, госпитализирована в клинику в связи с жалобами родителей на быстро растущее образование левой подмы-шечной области, болевой синдром. Длительность анамне-за – 1 мес. Проведена комплексная терапия с участием нескольких центров РФ: НМИЦ им. В.А. Алмазова, НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, ГКБ № 31.

Результаты и обсуждение. На момент поступления в клинику у девочки имел место выраженный болевой син-дром, размеры опухоли – 52 × 40 × 50 мм с вовлечением сосудисто-нервного пучка. После проведения биопсии от-

мечалось значимое ускорение темпов роста опухоли. Вери-фикация диагноза была затруднена в связи с невозможно-стью однозначно классифицировать патологический процесс. Обследована в полном объеме согласно протоколу CWS-2009, отнесена к группе высокого риска – IRSIII: неблагоприятная локализация, V > 5 см3, N1, M0. До полу-чения окончательных результатов гистологического исследования по жизненным показаниям начата программ-ная ХТ. После проведения многоэтапного ИГХ- и молеку-лярно-генетического исследований поставлен диагноз не-дифференцированной эпителиоидной злокачественной опухоли. После 5 курсов интенсивной ХТ (I2VAd/IVA) достигнут ЧО, выполнено оперативное лечение: субто-тальная расширенная резекция левой лопатки блоком с мягкими тканями, подмышечная лимфаденэктомия (R+). Посттерапевтический патоморфоз III степени. В послеоперационном периоде проведено 4 курса ХТ, ди-станционная локальная ЛТ в СОД 50,4 Гр. Достигнута ремиссия. С учетом группы риска принято решение о про-ведении 6 курсов поддерживающей ХТ по схеме циклофос-фан + винорелбин. После завершения ХТ начата активная реабилитация. В настоящее время сохраняются ограниче-ния движения в левой конечности, с положительной дина-микой за период наблюдения. ОВ и БСВ – 21 мес.

Выводы. СМТ имеют полиморфную гистологиче-скую картину, что представляет определенные трудно-сти на диагностическом этапе. С учетом агрессивности течения заболевания противоопухолевая терапия долж-на начинаться в кратчайшие сроки, несмотря на отсут-ствие верифицированного диагноза. Проведение ком-плексной терапии с использованием локальной ЛТ позволило выполнить органосохраняющую операцию. С учетом возраста пациентки на момент лечения высо-ка вероятность отдаленных эффектов проведенной аг-рессивной противоопухолевой терапии, что требует длительного динамического наблюдения.

88

2018

88


Ра

зд

ел

IV

Тезис № 533

Результаты терапии пациентов с нейробластомой группы

высокого риска

Т.В. Шаманская1, Д.Ю. Качанов1, Е.С. Андреев1, С.Р. Талыпов1, Р.Д. Хисматуллина1, Д.В. Шевцов1,

Е.В. Скоробогатова2, К.И. Киргизов1, Л.А. Хачатрян1, В.Ю. Рощин1, Ю.В. Ольшанская1, Е.Ю. Осипова1, А.Н. Казакова1, Г.В. Терещенко1, А.П. Щербаков1, Ю.Н. Ликарь1, Е.В. Райкина1, Е.В. Феоктистова1,

А.В. Нечеснюк1, Н.С. Грачёв1, Д.К. Фомин3, М.А. Масчан1, С.Р. Варфоломеева1

1ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 2ФГБУ «РДКБ» Минздрава России, Москва;

3ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, Москва

Актуальность. НБ является самой частой экстракра-ниальной солидной опухолью детского возраста. Резуль-таты терапии пациентов с НБ группы высокого риска остаются неудовлетворительными. Использование мультимодального подхода с применением современ-ных методов лечения (интенсивная ПХТ, высокодозная ХТ с ауто-ТГСК, 131I-МЙБГ-терапия) позволяет улуч-шить показатели выживаемости этой группы больных.

Цели и задачи – проанализировать результаты тера-пии пациентов с НБ группы высокого риска как модели успешного взаимодействиях федеральных и региональ-ных клиник на территории РФ.

Материалы и методы. В НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева за период 01.2012–06.2015 г. (42 мес) получили терапию 270 пациентов с НБ. Стратификация на группы риска и лечение проводились по модифицированному протоколу немецкой группы по лечению НБ NB-2004. В группу высокого риска были стратифицированы 94 (34,8 %) пациента. Режимы высокодозной ХТ вклю-чали схему карбоплатин/этопозид/мелфалан (СЕМ) (до июня 2013 г.) и схему треосульфан/мелфалан (TreoMel) (с июля 2013 г.). С июля 2014 г. пациенты с МЙБГ-позитивной остаточной опухолью и/или ме-тастазами после курсов индукционной терапии полу-чали 131I-МЙБГ-терапию. Расчет БСВ и ОВ проводил-ся на 01.09.2017.

Результаты и обсуждение. Соотношение по полу м:д – 1,18:1. Медиана возраста на момент постановки диагноза – 32,0 (1,3–128,4) мес. Амплификация гена MYCN выявлена у 43 (45,7 %) пациентов. У 82 (87,2 %) больных установлена 4-я стадия НБ. Индукционная те-рапия завершена у 90 (95,7 %) пациентов. Медиана чи-сла курсов ХТ перед проведением трансплантации со-ставила 6 (разброс – 6–10). Хирургический этап лечения был проведен у 89 пациентов, макроскопически полная резекция опухоли выполнена у 39 (43,8 %). ПО, очень

хороший ЧО и ЧО после индукционной терапии достиг-нут в 80 (85,1 %) случаях. У 9 (9,5 %) больных с 4-й стадией НБ отмечена прогрессия на фоне прове-дения индукционной терапии. 131I-МЙБГ-терапия про-ведена 14/82 (17,0 %) пациентам с 4-й стадией НБ и МЙБГ-позитивными очагами после этапа индукци-онной терапии. ВДПХТ с ауто-ТГСК выполнена 78/94 (82,9 %) больным: 28 – режим CEM, 50 – режим TreoMel. Противопоказанием к проведению ауто-ТГСК в 9 случаях явилась прогрессия заболевания, в 7 – осложнения терапии. Смертность, связанная с транс-плантацией, составила 3/78 (3,8 %), все пациенты в группе СЕМ. ЛТ на область первичной опухоли и/или одиночный метастатический очаг получали 26/94 (27,6 %) больных. Медиана наблюдения – 33,1 (3,4–70,7) мес, за живущими пациентами – 42,9 (19,0–70,7) мес. Трехлет-няя и 5-летняя БСВ составили 38,7 ± 5,0 % и 36,7 ± 5,1 % соответственно, ОВ – 60,5 ± 5,2 % и 53,8 ± 5,6 % соот-ветственно. Возраст, статус гена MYCN, объем хирурги-ческого вмешательства, режим кондиционирования не оказывали влияния на БСВ при однофакторном анали-зе. Пациенты с 1–3-й/4S стадиями НБ имели статисти-чески значимо лучшие показатели БСВ (83,3 % против 29,6 %; p = 0,002) и ОВ (91,6 % против 48,6 %; p = 0,01) по сравнению с больными с 4-й стадией.

Выводы. Результаты терапии пациентов с НБ груп-пы высокого риска, полученные в настоящем исследо-вании, согласуются с данными других исследователь-ских групп. Применение интенсивной терапии позволяет достичь удовлетворительных результатов лечения у пациентов с 1–3-й/4S стадиями НБ группы высокого риска. Необходимо внедрение новых методов лечения для улучшения прогноза у пациентов с 4-й ста-дией НБ.

Тезис № 604

Случай лечения воспалительной миофибробластической опухоли

легкого и средостения. Опыт использования 4 линий

медикаментозной терапии

Л.И. Шац, М.Б. БелогуроваФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России;

ГБУЗ СПб КНпЦСВМП(о), Санкт-Петербург

Актуальность. ВМО – редкое заболевание, при ра-дикальном ее удалении в системной терапии нет необ-ходимости. Стандартного лекарственного лечения для данной патологии нет.

Цели и задачи – познакомить с нашим опытом лечения пациентки. У девочки было затруднено пол-

89


89

Ра

зд

ел

IV

ное удаление опухоли из-за особенностей локализа-ции, также отмечена резистентность к сразу несколь-ким потенциально эффективным лекарственным препаратам.

Материалы и методы. Заболевание манифестировало в январе 2012 г. в возрасте 8 лет. Отмечались симптомы интоксикации (потливость, снижение веса, лихорадка), а также анемия. Образование правого легкого было выяв-лено при рентгенограмме ОГК. После оперативного вме-шательства (удаление верхней доли правого легкого), гистологического и ИГХ-исследования опухоли диагности-рована ВМО правого легкого. В 2012–2014 гг. было выпол-нено 3 хирургических вмешательства. Однако длительной ремиссии достигнуть не удалось. Попытка лекарственно-го лечения впервые была предпринята иммунологами после 2-го оперативного вмешательства, в течение 3 мес в 2014 г. ребенок получал цитостатическую терапию (ритуксимаб, циклофосфан) в педиатрическом отделении в целях иммуносупрессии, выявлено прогрессирование заболевания. В августе 2014 г. выполнено 3-е оперативное вмешательство: реторакотомия, завершающая бронхоан-гиопластическая верхняя билобэктомия, резекция пери-карда, диафрагмы, краевая полнослойная резекция пище-вода, циркулярная резекция с протезированием ВПВ. Выполнено молекулярно-генетическое исследование, обна-ружен РНК-транскрипт TFGex4ROS1ex35. В октябре 2014 г. выявлены очередное прогрессирование и легочная гипертензия I степени. По ПЭТ/КТ с фтордезоксиглю-козой в ноябре 2014 г. – метаболически активное обра-зование (SUV 3,2). Через 7 мес выявлены 3 метаболически активных очага: ретростернально размерами 4,7 × 2,3 × 5,1 см (SUV 5,54); паратрахеально слева – узел 1,5 × 0,8 см (SUV 5,32); в корне правого легкого очаг высокой мета-болической активности – 1,0 см (SUV 5,41). С июня 2015 г. на момет написания тезиса пациентка получает тера-пию в отделении детской онкологии ГКБ № 31. С июня 2015 по февраль 2016 г. проведено 9 курсов ХТ согласно протоколу CWS-2009. После 2 курсов I2VA от-мечена отчетливая положительная динамика по резуль-татам ПЭТ/КТ, однако после 9-го курса аналогичной терапии вновь отмечено прогрессирование заболевания. Решено начать терапию 2-й линии – кризотиниб, через 2,5 мес – прогрессирование. В связи с неэффективностью таргетной терапии решено начать МТ, которая прово-дится с июля 2016 г. по настоящее время. Первые 3 мес ребенок получал 5 препаратов: целикоксиб, метотрек-сат, винбластин, этопозид, пропранолол. По данным ПЭТ/КТ через 3 мес (октябрь 2016 г.) – значительное уменьшение объемного образования, тесно прилежащего к восходящему отделу и дуге аорты, ВПВ и снижение ме-таболической активности (SUV

max 2,73). В дальнейшем

этопозид был исключен из схемы.Результаты и обсуждение. Через 12 мес МТ (июль

2017 г.) по данным ПЭТ/КТ – ЧР, единственный очаг об-разования стабильных размеров, со снижением SUV до 1,8.

В настоящее время пациентке 14 лет, она продолжает МТ общей длительностью 19 мес.

Выводы. На фоне терапии отмечена нормализация давления в легочной артерии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни; девоч-ка посещает школу.

Тезис № 605

Характеристика и результаты лечения пациентов с опухолью

Вильмса IV стадии в одной клинике Санкт-Петербурга

Л.И. Шац1, 2, В.Б. Силков2, Г.Г. Радулеску2, Т.Д. Викторович2, Э.Д. Чавпецова2, М.Б. Белогурова1, 2

1ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России; 2ГБУЗ СПб КНпЦСВМП(о), Санкт-Петербург

Актуальность. За прошедшие 50 лет отмечен огром-ный прогресс в результатах лечения опухоли Вильмса, сегодня ОВ и БСВ достигли 90 %. Однако результаты лечения детей с распространенными стадиями нефро-бластомы существенно ниже. Самой частой областью гематогенного метастазирования являются легкие. При внедрении в рутинное обследование КТ частота выяв-ления очаговых изменений в легких увеличилась, поя-вились новые вопросы об интерпретации рентгенологи-ческой картины в зависимости от метода выявления (рентгенограмма или компьютерная томограмма), раз-меров и характера ответа на предоперационную ХТ. В настоящее время европейские исследователи не рас-ценивают первичные очаги в легких < 3 мм у ребенка с клинико-рентгенологической картиной опухоли Вильмса как метастазы. Такой пациент получает 4-не-дельную предоперационную ХТ для локальной стадии. При образованиях 3 мм и более проводится 6-недель-ный курс для IV стадии (винкристин, актиномицин D, доксорубицин). В обоих случаях перед оперативным вмешательством через 4 или 6 нед соответственно про-водится повторное исследование и оценка ответа на ле-чение. Дальнейшая терапия зависит от результатов по-вторной КТ, данных морфологического исследования удаленной опухоли, т. е. от группы риска. Пациенты, у которых выявлен ПО и исчезновение легочных мета-стазов после 6 нед предоперационной ХТ, в дальнейшем получают лечение для локальной стадии.

Цели и задачи – проведение проспективно-ретро-спективного анализа данных пациентов с опухолью Вильмса и первичным метастазированием в легкие.

Материалы и методы. В нашей группе у 12 больных первично отмечено наличие метастатического пораже-ния легких по данным КТ. Все пациенты получали те-рапию согласно европейским рекомендациям. У 6 детей

90

2018

90


Ра

зд

ел

IV

был выявлен опухолевый тромб в НПВ. У 2 больных опухоль Вильмса была билатеральной. По данным ги-стологического исследования подавляющее большин-ство пациентов (75 %) были отнесены к промежуточной группе риска. У 2 детей был выявлен тотальный некро-тический тип нефробластомы, по данным КТ ОГК у этих пациентов был подтвержден также ПО на предоперационный курс ХТ. Только в 1 случае диагно-стирован бластемный тип опухоли Вильмса. Эта паци-ентка в дальнейшем погибла от рецидива болезни. ОВ пациентов с IV стадией опухоли Вильмса (с метаста-зами в легкие) составила 66 ± 14,4 %.

Результаты и обсуждение. ОВ пациентов с IV стадией опухоли Вилмса (с метастазами в легкие) составила 66 ± 14,4%. Один пациент умер в ремиссии от кишечной непроходимости. Еще один ребенок находится в про-должительной 2-й ремиссии.

Выводы. IV стадия является негативным фактором прогноза. Однако выживаемость пациентов с хорошим ответом первичной опухоли на ХТ сопоставима с ло-кальными стадиями.

Тезис № 539

Эффективность высокодозной полихимиотерапии с аутологичной

трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у детей

и молодых взрослых в лечении опухолей семейства саркомы Юинга

Т.В. Юхта, И.В. Казанцев, А.Г. Геворгян, А.В. Козлов, П.С. Толкунова, Т.В. Андреева, Е.В. Морозова,

С.А. Сафонова, Ю.А. Пунанов, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев

НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Актуальность. Несмотря на то, что программы ком-плексного лечения, объединяющие системную тера-пию и меры локального контроля, позволяют добиться 70–80 % 5-летней БРВ у детей с локализованной фор-мой опухолей семейства СЮ, прогноз пациентов с дис-семинированной опухолью, отсутствием возможности эффективного локального контроля или рецидивом заболевания остается неблагоприятным. Одним из воз-можных методов улучшения результатов терапии в отдельных группах пациентов остается ВДПХТ с ауто-ТГСК.

Цели и задачи – исследование эффективности ВДПХТ с ауто-ТГСК у больных с опухолями семейст-ва СЮ высокой группы риска.

Материалы и методы. В период с 2007 по 2017 г. в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой выполнена ВДПХТ с ауто-ТГСК 70 пациентам с СЮ/периферической примитивной нейроэктодермальной опухолью группы высокого риска: диссеминированная форма заболева-ния (n = 54), с поражением легких (n = 49), костей (n = 23), неоперабельная опухоль осевой локализации (n = 50), объем первичного очага поражения > 200 см3 (n = 51), локальный химиочувствительный рецидив заболевания (n = 8). У большей части больных с неоперабельной локальной опухолью также было выявлено системное поражение. Медиана возраста на момент постановки диагноза – 12 лет (диапазон – 1–23 года). На момент проведения ВДПХТ с ауто-ТГСК у 26 пациентов перед ВДПХТ зарегистрирована 1-я ПР, у 29 – ЧО, у 7 – стабилизация заболевания, у 3 пациентов с рецидивом заболевания достигнут ПО, у 5 – ЧО. Для дополнительной стратификации боль-ных использовалась балльная шкала риска, предло-женная R. Ladenstein et al. У 3 пациентов с рецидивом заболевания использована тандемная ТГСК. Все паци-енты получили комплексную терапию (ПХТ, меры ло-кального контроля). Режим кондиционирования – бусульфан 16 мг/кг, мелфалан 140 мг/м2.

Результаты и обсуждение. Медиана наблюдения в исследовании составила 36 (3–122) мес. ОВ состави-ла 45 %, БРВ – 41 %. Все пациенты, не достигшие ЧО или ПО на индукционной ПХТ, умерли от прогресси-рования заболевания. Смерть в связи с токсичностью терапии – у 1 из 70 больных, осложнения по шкале токсичности (Common toxicity Criteria) Gr III–IV – у 35,7 % пациентов. При использовании балльной шка-лы рисков БРВ пациентов 1-й и 2-й прогностических групп риска была достоверно выше (46 %) в сравнении с БРВ пациентов 3-й прогностической группы, в кото-рой все больные умерли от прогрессирования заболе-вания в течение 18 мес с момента проведения ауто-ТГСК (р < 0,01).

Выводы. Применение ВДПХТ (с режимом конди-ционирования бусульфан-мелфалан) позволило до-биться относительно благоприятных долгосрочных результатов в когорте пациентов высокого риска. В сочетании со стандартной комплексной программой терапии метод обладает приемлемой токсичностью, показал эффективность в группе больных, у которых нет возможности проведения адекватного локального контроля первичной опухоли, и обладает приемлемой токсичностью. ВДПХТ с ауто-ТГСК неэффективна в качестве терапии «спасения» в подгруппе пациентов сверхвысокого риска. Для дополнительной ранней стратификации пациентов возможно использование шкалы рисков (R. Ladenstein et al.).

91


91

Ра

зд

ел

V

Тезис № 635

Реконструкция пострезекционного дефекта нижней конечности при

злокачественных новообразованиях у пациентов детского возраста

Н.А. Большаков, М.В. Тихонова, Д.В. Рогожин, А.Ю. Артёмов, А.Н. Ремизов, Н.С. ГрачёвФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»


Актуальность. Во многом от замещения дефекта после резекции новообразования зависит восстанов-ление функции конечности. Особенно важную роль это играет у пациентов детского возраста, у которых незрелый скелет и зоны роста не закрыты. Часто раз-меры сегмента и дефекта не позволяют проводить эн-допротезирование, в то время как использование ма-лоберцового лоскута возможно.

Цели и задачи – показать собственный опыт при-менения методики у пациентов детского возраста.

Материалы и методы. С 2013 по 2018 г. проведено 18 операций с использованием малоберцового лоскута и остеосинтеза. Из них 12 реконструкций дефектов ди-афиза большеберцовой кости местно перемещенным лоскутом малоберцовой кости и 6 реконструкций диафиза бедра перенесенным лоскутом с наложением анастомозов. В 13 случаях использовался аллографт. Распределение по стадиям AJCC: IB – 1 пациент, IIA – 4, IIB – 13. Края резекции во всех случаях R0. Медиана возраста – 10,4 (4–17) года. После операции в течение 9–12 мес использовалась иммобилизация, дозированная нагрузка на ногу. При появлении при-знаков консолидации аутотрансплантата разрешалась разработка движений в смежных суставах. Спустя 9–12 мес при наличии рентгеновских признаков пол-

ной консолидации проводился постепенный выход на полную осевую нагрузку.

Результаты и обсуждение. Средний показатель функции по шкале MSTS (оценен у 13 пациентов) спустя 1,5 года составил 83 %, что является хорошим результатом. Не жалуются на болевой синдром и не используют дополнительные средства реабилитации 11 из 13 пациентов. У 2 из 18 больных отмечались осложнения, потребовавшие повторной операции. Осложнения не повлияли на сроки ХТ. По данным на январь 2018 г. все 18 пациентов живы, у 1 больного от-мечено появление метастаза в легком.

Выводы. Данная методика – перспективный метод для замещения дефектов диафиза после удаления ЗНО. Она позволяет использовать собственные ткани для реконструкции, сохранять зоны роста, часто дает воз-можность избежать проведения эндопротезирования. При ее использовании достигаются хорошие функци-ональные и онкологические результаты.

Тезис № 660

Интраоперационная безопасность в хирургическом лечении

новообразований щитовидной железы в детском и подростковом возрасте

Н.С. Грачёв, И.Н. Ворожцов, Н.В. Бабаскина, Е.Ю. Яременко


Актуальность. Одной из основных причин наруше-ния иннервации гортани является травма возвратных гортанных нервов (ВГН). Парезы и параличи гортани после операций на щитовидной железе у детей дости-гают 6,7–23 %.

Раздел V

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, ПОДРОСТКАМ И МОЛОДЫМ ВЗРОСЛЫМ

С ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ, ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

92

2018

92


Ра

зд

ел

V

Цели и задачи – оценить анатомо-физиологиче-ские особенности ВГН и роль интраоперационного нейромониторинга как метода профилактики повре-ждения ВГН.

Материалы и методы. С 2012 по 2018 г. в отделении онкологии и детской хирургии НМИЦ ДГОИ им. Дмит-рия Рогачева находились на обследовании и лечении 80 пациентов с новообразованиями щитовидной желе-зы. Гендерное соотношение девочки:мальчики состави-ло 4,9:1. Медиана возраста на момент операции – 15,5 года (диапазон – 2,5 мес – 17,9 года).

Операции выполняли в объеме тиреоидэктомии – 57,5 % (n = 46) и гемитиреоидэктомии совместно с ист-мусэктомией – 42,5 % (n = 34). Выбор объема предсто-ящей операции осуществлялся предоперационно – по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии и интерпетации УЗИ согласно системе ACR TI-RADS, интраоперационно – согласно результатам экспресс-гистологического исследования.

Учитывая объем оперативного вмешательства, 126 ВГН находились в группе риска. При этом с 2014 г. система нейрофизиологического мониторинга NIM-Neuro 3.0 использовалась при работе с 73 % (n = 92) ВГН из группы риска. Во всех случаях для выделения мелких анатомических структур использовались налобные би-нокулярные лупы с увеличением × 4,5.

В ходе данной работы были статистически проана-лизированы: морфологическая изменчивость синтопии ВГН и различное расположение ВГН относительно вет-вей нижней щитовидной артерии. Также были проана-лизированы факторы риска интраоперационного ране-ния ВГН. В ходе динамического послеоперационного наблюдения пациентов был проведен сравнительный анализ частоты послеоперационных неврологических осложнений вследствие повреждения ВГН при анато-мической визуализации – 31,7 % (n = 40) и при исполь-зовании интраоперационного нейромониторинга сис-темы NIM-Neuro 3.0 – 68,3 % (n = 86). А также динамика восстановления функции нервов. Медиана срока послеоперационного катамнеза составила 19 мес (диапазон – 1–68 мес).

Результаты. В послеоперационном периоде в контрольной (без интраоперационного нейромони-торинга) группе был выявлен односторонний стойкий (более 6 мес) парез гортани – 1 (1,3 %) случай, что мы связываем с травмой ВГН. В исследуемой (с интраопе-рационным нейромониторингом) группе стойкого по-вреждения ВГН представлено не было. Единственный случай (2,5 %) одностороннего аксонотмезиса наблю-дался в контрольной группе, в группе с интраопераци-онным нейромониторингом было представлено 2 (3,5 %) случая нейропраксии в раннем послеопераци-онном периоде.

При этом фактором риска ранения ВГН был экстра-тиреоидный рост ЗНО (p < 0,01). Также имеется сильная

связь между фактором риска (экстратиреоидный рост ЗНО) и ранением ВГН согласно полученным значениям критериев φ, Чупрова и нормированного коэффициен-та сопряженности Пирсона.

Таким образом, использование интраоперацинно-го нейромониторинга при операциях на щитовидной железе позволяет статистически значимо снизить частоту повреждения ВГН (САР = 0,022; 95 % ДИ [–0,023; –0,02]).

Выводы. Четкое определение объема предстоящего хирургического вмешательства на предоперационном этапе, интраоперационный нейромониторинг и пони-мание анатомо-физиологических особенностей ВГН, создавая комфортные условия для хирурга, облегчают обнаружение структур нерва и позволяют убедиться в их функциональной сохранности, статистически значимо снижая риск интраоперационного непреднамеренного повреждения нервов, что особенно важно у детей.

Тезис № 658

Применение нейрофизиологического мониторинга в хирургии околоушно-

жевательной области у детей

Н.С. Грачёв, М.П. Калинина, Н.В. Бабаскина, И.Н. Ворожцов, Г.А. Полев


Актуальность. По данным M. Stenner et al. (2009), опухолевые поражения околоушной слюнной железы составляют около 6 %. У взрослых в 80 % случаев встре-чаются доброкачественные образования и наиболее часто они представлены плеоморфной аденомой. В детском возрасте частота доброкачественных пора-жений составляет 65 %, а частота злокачественных до-стигает 35 %. В педиатрической практике наиболее часто встречается мукоэпидермоидная карцинома. По данным J.A. Owusu (2012), послеоперационный па-рез лицевого нерва встречается в 21 % случаев. Стоит отметить, что преимущественно поражается краевая ветвь.

Цели и задачи – представить метод нейрофизиоло-гического мониторинга, используемый для предотвра-щения осложнений при операциях в околоушно-жева-тельной области.

Материалы и методы. В НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с 2014 по 2017 г. прооперированы 38 детей с поражением околоушной слюнной железы и около-ушно-жевательной области. Период наблюдения со-ставил от 3 нед до 34 мес.

Результаты. Распределение по полу было следую-щим: мальчики – 44 % (n = 16), девочки – 56 %

93


93

Ра

зд

ел

V

(n = 22). Средний возраст составил 7 лет 4 месяца (ми-нимум – 4 месяца, максимум – 17 лет 7 месяцев). По виду поражений преобладали доброкачественные образования – 72,2 %, такие как лимфатическая маль-формация (n = 16), сосудистая мальформация (n = 5), сиалоаденит (n = 3), нейрофиброма (n = 2), гиперпла-зия лимфоидной ткани (n = 21). Злокачественные об-разования встречались в 27,8 % случаев и были пред-ставлены следующими нозологиями: РМС (n = 4), мукоэпидермальная карцинома (n = 6), метастаз НБ (n = 1), ЛБ (n = 1). Было выполнено 41 оперативное вмешательство, из них биопсии – 7, консервативные паротидэктомии – 6, радикальные паротидэктомии – 4, субтотальные резекции – 3, удаление лимфатической мальформации – 14, удаление сосудистых образова-ний – 4, удаление опухоли, комбинированное с паро-тидэктомией – 3. При анализе методов визуализации и интраоперационно были выявлены следующие осо-бенности расположения опухолей: прохождение маги-стральных сосудов в толще опухоли – 5, прилежание/прорастание к стволу лицевого нерва – 6, прорастание наружного слухового прохода – 3, деструкция костей челюсти – 1, поражение зрительного нерва – 1.

Среднее время оперативного вмешательства соста-вило 3 ч, средняя длительность госпитализации – 10 койко-дней. Потребность послеоперационного на-блюдения в отделении реанимации составила 17 % (n = 7), что объясняется возрастом пациентов до 1 года (n = 3), проведением резекции нижней челюсти (n = 1), одномоментной лимфодиссекции шеи (n = 3) и реконструктивных операций (n = 2).

В группе злокачественных образований в 52 % слу-чаев имели место реоперации, так как пациентам ранее выполнялись биопсии, удаление образований и лим-фодиссекции шеи. Повреждение лицевого нерва явля-ется наиболее частым осложнением при операциях в околоушно-жевательной области. Для его предупре-ждения в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева исполь-зуется нейрофизиологический мониторинг. С его ис-пользованием были прооперированы 15 пациентов, что составило 39 %. Без использования методики прове-дены 61 % вмешательств (n = 21). При интраопераци-онном нейрофизиологическом мониторинге после-операционные парезы наблюдались в 13 % случаев: 1 парез маргинальной ветви и 1 парез всех 5 ветвей. В группе без использования мониторирования нерва парез наблюдался у 19 % пациентов.

Выводы. Среди поражений околоушно-жевательной области у детей треть пациентов имеет злокачествен-ные образования. Практически половина оперативных вмешательств выполнялись у ранее оперированных больных в условиях рубцовых изменений и нарушения нормальной анатомии области. Использование нейро-физиологического мониторинга позволило снизить частоту послеоперационных парезов.

Тезис № 595

Метод лечения метастатических образований в легких и плевре

у детей с солидными опухолями костей

Э.Д. Гумбатова, Е.В. Левченко, С.А. Кулева, О.Ю. Мамонтов, К.Ю. Сенчик

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Актуальность. Появление метастазов в легких является результатом диссеминации опухолевого про-цесса. Пациенты с таким распространением нуждают-ся в системном противоопухолевом лечении. Однако существует категория больных с изолированным мета-статическим поражением легких, у которых с помощью лекарственной терапии не удается полностью элими-нировать опухолевые очаги. В целях улучшения резуль-татов лечения детей данной группы было предложено в дополнение к циторедуктивной операции проводить интраоперационную изолированную химиоперфузию легкого (ИХПЛ) и/или плевры (ИХПП) цитостатиком. ИХПЛ/ИХПП – хирургическая процедура, в процессе которой происходит доставка высоких доз противоопу-холевого препарата в легкое/плевру при его минималь-ной системной концентрации. Также известно, что гипероксия обладает выраженным противоопухолевым эффектом. Представляется перспективным проведение ИХПЛ/ИХПП в условиях гипероксии с последующим хирургическим удалением метастатических очагов из ткани легкого. Результатом такого подхода является снижение частоты рецидивирования метастатических опухолей и увеличение продолжительности жизни па-циентов.

Цели и задачи – определение эффективности ме-тодики ИХПЛ/ИХПП в условиях гипероксии в соче-тании с хирургическим удалением метастатических очагов из легочной ткани у детей со ЗНО костей.

Материалы и методы. Для проведения ИХПЛ/ИХПП использовались противоопухолевые препара-ты – мелфалан и цисплатин. Суть метода: после тора-котомии проводилась ревизия органов плевральной полости, медиастинотомия, выделение и временное пережатие на время перфузии доступных бронхиаль-ных сосудов, далее выделялись устья легочной артерии и обеих легочных вен; внутривенно системно вводился гепарин из расчета 100 Ед/кг массы тела больного. Затем выполнялось пережатие легочных сосудов и установка канюль в их просвет. В качестве перфузи-онной среды был использован 0,9 % раствор хлорида натрия. Далее проводилась изолированная перфузия легкого раствором цитостатика в течение 30 мин при

94

2018

94


Ра

зд

ел

V

температуре перфузата 37 ºС. Перфузия завершалась промыванием перфузируемого легкого от противоопу-холевого препарата 2000 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, ушиванием мест канюляции сосудов, включе-нием легкого в кровообращение и введением протами-на сульфата из расчета 1,5 мг на каждые 100 Ед гепари-на в целях нейтрализации последнего.

В период с марта 2008 по январь 2018 г. на базе НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова было произведе-но 45 ИХПЛ и ИХПП у 31 больного с внутрилегочны-ми и внутриплевральными метастазами различных злокачественных опухолей костей. У 28 (90,3 %) паци-ентов выполнено 37 (82,2 %) ИХПЛ, у 7 (22,6 %) – 8 (17,7 %) ИХПП. У 2 (6,5 %) больных ИХПЛ и ИХПП проводились одномоментно.

Результаты и обсуждение. Летальных исходов во время операции и в постоперационном периоде не бы-ло. В настоящее время проводится финальный анализ полученных данных.

Выводы. Химиоперфузия направлена на предотвра-щение развития рецидивов внутрилегочных/плевраль-ных метастазов у детей со злокачественными опухоля-ми костей за счет подведения высоких локальных доз цитостатиков.

Тезис № 655

Современные аспекты хирургического лечения нейрогенных

опухолей торакоабдоминальной локализации у детей

А.П. Казанцев, А.Б. Рябов, П.А. Керимов, М.А. Рубанский, Д.В. Рыбакова

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Актуальность. НБ – наиболее распространенная экстракраниальная солидная опухоль у детей. Средний возраст к моменту постановки диагноза составляет 16 месяцев и 95 % новых случаев болезни наблюдаются у детей в возрасте до 7 лет. Наиболее частыми локали-зациями являются надпочечники (48 %), забрюшинное пространство (30 %) и средостение (16 %). Реже НБ развивается на шее (3 %) и в тазу (3 %). Метастазы на момент постановки диагноза имеют 48 % пациентов. Хирургические вмешательства у больных НБ можно разделить на 2 категории: диагностические и лечебные (удаление первичной опухоли и метастазов).

Материалы и методы. В исследование включены 143 пациента в возрасте до 14 лет с нейрогенными опу-холями, получавшие лечение в НИИ детской онколо-гии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с 2012 по 2017 г.

Больные разделены на 3 группы риска на основании критериев INSS и INRG: 71 пациент отнесен к группе низкого риска, 38 – к группе промежуточного риска и 34 – к группе высокого риска.

Результаты и обсуждение. Согласно программе лечения пациентов в зависимости от группы риска, у больных с 1-й стадией хирургическое удаление опу-холи – единственный вариант лечения. У пациентов с 2A, 2B и 4S стадиями дальнейшая тактика зависела от объема операции, наличия неблагоприятных факторов прогноза и ответа на проводимую ХТ. У пациентов группы промежуточного риска удаление > 50 % пер-вичной опухоли на 1-м этапе лечения выполнено в 29 случаях. При этом в 25 % наблюдений опухоль уда-лена радикально. В 12 случаях была выполнена повтор-ная операция (second-look) после проведения 4 курсов ХТ. У пациентов группы высокого риска оперативное вмешательство выполнялось после ХТ и санации КМ. Радикально первичная опухоль удалена у 19 больных, нерадикально – у 4 пациентов и у 4 детей выполнена лишь биопсия опухоли.

Выводы. Хирургия должна носить максимально органосохраняющий характер, нет необходимости удаления опухоли моноблочно, возможно удаление частями. При соблюдении первого принципа (органо-сохраняющая хирургия) необходимо стремиться к вы-полнению максимальной циторедукции.

Тезис № 656

Хирургическое лечение детей с опухолями печени

П.А. Керимов, А.П. Казанцев, А.Б. Рябов, М.А. Рубанский, Д.В. Рыбакова

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Актуальность. Опухоли печени, согласно данным SEER, составляют приблизительно 1,1 % всех онкоза-болеваний у детей до 20 лет. В РФ регистрируется при-близительно 40–60 новых случаев в год. Злокачествен-ные опухоли печени могут быть разделены на 3 группы: ГБ, составляющие 2/3 всех злокачественных опухолей, гепатоцеллюлярный рак и редкие злокачественные опухоли печени, которые представлены в остальном количестве наблюдений.

Материалы и методы. С 1980 по 2017 г. в нашей кли-нике на обследовании и лечении находились 186 детей с различной опухолевой патологией печени. Из них 151 (81,2 %) пациент наблюдался со злокачественными опухолями. Из которых 121 пациенту были выполнены различные по объему резекции печени. Мальчиков и девочек среди оперированных больных было прибли-зительно поровну. Девочек – 54 (44,6 %), мальчиков –

95


95

Ра

зд

ел

V

67 (55,4 %). Среди злокачественных опухолей печени преобладала ГБ – 91 (75,2 %) случай. На 2-м месте по встречаемости был гепатоцеллюлярный рак – 22 (18,18 %) пациента и затем шли больные с эмбриональной сар-комой печени – 5 (4,13 %). Пациенты с другими ЗНО были представлены единичными наблюдениями. Боль-шинство детей перед хирургическим вмешательством получали предоперационную ХТ – 79 (65,3 %). Чаще всего проводились 4 курса предоперационной ХТ – 46/79 (58,2 %). Пациентам выполнялись разные по объему хирургические вмешательства. Наиболее часто выполнялась гемигепатэктомия в анатомическом ва-рианте. Чаще правосторонняя – 57 (47,1 %). Расши-ренные резекции печени были выполнены 14 пациен-там. Среднее время операции составило 2 ч 42 мин. Средняя кровопотеря – 235 мл. Послеоперационная летальность – 2,5 %. Умерли 3 пациента в раннем послеоперационном периоде. Хирургические ослож-нения развились у 14 (12,1 %) больных. Доля осложне-ний составила 7,4 %. Наиболее частыми осложнениями были кровотечение и желчеистечение.

Результаты и обсуждение. ОВ при злокачественных опухолях печени была следующей: II стадия – 96 %, III стадия – 83 %, IV стадия – 62 %.

Выводы. Резекция печени у ребенка при злокачест-венной патологии органа может быть выполнена в лю-бом объеме при условии, что она будет радикальной.

Тезис № 652

Лапароскопическое лечение абдоминальной нейробластомы

у младенцев – опыт одного центра

Ю.А. Козлов1, 2, В.А. Новожилов1–3, А.А. Распутин1, П.Ж. Барадиева1, Г.П. Ус1, Н.Н. Кузнецова1

1ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск;

2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования – филиал ФГБОУ ДПО

«Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва;

3ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

Актуальность. Лапаротомия в настоящее время яв-ляется наиболее распространенным доступом для уда-ления НБ забрюшинного пространства. Альтернативой открытым операциям может служить лапароскопиче-ское удаление опухолей забрюшинного пространства.

Цели и задачи – обобщить собственный опыт ми-нимальноинвазивного удаления ретроперитонеальных НБ у маленьких пациентов.

Материалы и методы. В период с января 2006 по декабрь 2017 г. в отделении хирургии новорожденных ОГАУЗ ГИМДКБ г. Иркутска находились на лечении 23 пациента с диагнозом НБ забрюшинного простран-ства. Исходя из способа хирургического удаления опу-холи, все пациенты были разделены на 2 группы: груп-па I (n = 10) – больные, у которых резекция опухоли выполнена с помощью лапаротомии, группа II (n = 13) – дети, которым удаление объемного образо-вания забрюшинного пространства проведено с ис-пользованием лапароскопии. Критерием отбора паци-ентов для выполнения минимально инвазивных процедур служили размер опухоли < 5 см и отсутствие факторов хирургического риска (IDRF).

Результаты и обсуждение. Достоверные отличия де-мографических данных пациентов сравниваемых групп отсутствовали. Средний возраст больных на момент операции составил 53 дня в группе I и 55 дней жизни у детей из группы II (р = 0,975). Масса тела пациентов группы I составляла 4631 г против 4736 г у младенцев из группы II (р = 0,781). Исключение составил доопе-рационный размер опухоли. В группе открытого лече-ния средний диаметр объемного образования был ра-вен 7 см, в то время как у пациентов из группы минимально инвазивного лечения средний размер нейрогенной опухоли составил 4 см (р < 0,05). Сравни-вая интра- и послеоперационные показатели между группами пациентов, были получены доказательства преимущества лапароскопии над открытой операцией. Время, затраченное на выполнение вмешательства, было статистически достоверно короче у пациентов из группы II (126 мин против 107 мин; р = 0,028). Степень выраженности послеоперационной боли была досто-верно выше у пациентов из группы I (15 доз анальгети-ка у младенцев из группы I против 7 доз анальгетика у детей в группе II; р < 0,05). У 1 пациента из группы минимально инвазивного лечения во время операции возникло кровотечение, потребовавшее конверсии в открытое вмешательство (р = 0,957). Два ребенка из группы открытого лечения в различные временные интервалы после удаления опухоли потребовали по-вторного вмешательства из-за возникшей спаечной кишечной непроходимости (р = 0,408). Случаев мета-стазирования опухоли в местах постановки лапаропор-тов не зарегистрировано.

Выводы. Таким образом, лапароскопическое удаление нейрогенных опухолей забрюшинного про-странства с выполнением ряда обязательных условий является безопасной процедурой и может служить при-емлемой альтернативой традиционному открытому хирургическому вмешательству.

96

2018

96


Ра

зд

ел

V

Тезис № 659

Особенности хирургической тактики в лечении билатеральных

новообразований почек у детей

Н.Н. Меркулов, Д.Г. Ахаладзе, Г.С. Рабаев, Д.Ю. Качанов, С.Р. Талыпов,

Т.В. Шаманская, С.Р. ВарфоломееваФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»


Актуальность. Билатеральные объемные образова-ния почек – редкая патология в структуре ЗНО детско-го возраста, требующая мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Так, по данным ли-тературы, билатеральная нефробластома составляет не более 10 % случаев всех злокачественных опухолей по-чек детского возраста. В настоящее время в литературе нет единого мнения о хирургической тактике лечения пациентов с данной патологией, в частности об объеме и этапности выполнения оперативного вмешательства.

Цели и задачи – определить показания к одномо-ментным, а также органосохраняющим оперативным вмешательствам при билатеральных объемных образо-ваниях почек у детей.

Пациенты и методы. За период с июня 2013 по январь 2018 г. (55 мес) в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева получили лечение 13 пациентов с билатераль-ными объемными образованиями почек. Средний воз-раст на момент постановки диагноза составил 2 года. Оперированы 8 девочек, 5 мальчиков. Медиана возраста пациентов составила 24 (8–60) мес. Для оцен-ки выделительной функции почек выполнялась сцин-тиграфия с 99mTc. Все пациенты получали лечение по протоколу SIOP 2001.

Результаты и обсуждение. В 4 (30,7 %) случаях были проведены двухэтапные операции, при этом 1 пациен-ту выполнено органосохраняющее вмешательство (ре-зекция обеих почек). Восьми (61,6 %) больным прове-дено одномоментное оперативное вмешательство, 4 из них – органосохраняющие операции. В 1 (7,7 %) на-блюдении выполнена резекция левой почки, биопсия правой почки. Мочевые затеки в послеоперационном периоде развились у 2 (15,4 %) пациентов после резек-ции почки, что потребовало стентирования мочеточ-ников с пластикой пилоуретрального сегмента. После резекции почек в 8 (61,5 %) наблюдениях проводилось интраоперационное стентирование мочеточников. Медиана периода наблюдения за пациентами после хирургического лечения составила 7 мес.

Выводы. На основании проанализированного опы-та можно заключить, что показанием к одномоментной операции при билатеральных новообразованиях почек

являются: отсутствие функции почки с большим по размеру образованием, возможность проведения орга-носохраняющей операции с 2 сторон. Показаниями к органосохраняющим операциям являются: сохранная функция почек по данным сцинтиграфии, небольшие размеры образования.

Одномоментное оперативное вмешательство не ассоциировано с увеличением частоты послеопераци-онных осложнений. Интраоперационное стентирова-ние мочеточников при резекции почек позволяет из-бежать мочевого затека и должно выполняться рутинно.

Тезис № 653

Гемангиомы печени у детей: от вопросов к ответам

А.В. Петрушин, С.Р. Варфоломеева, Д.Ю. Качанов, Г.В. Терещенко, Е.В. Феоктистова


Актуальность. До настоящего времени методы диаг-ностики и лечения гемангиом печени у детей вызывают много вопросов: показания к биопсии, наблюдение или лечение, показания к хирургическому или консерватив-ному лечению.

Цели и задачи – улучшение качества медицинской помощи детям с гемангиомами печени.

Материалы и методы. В 2012–2018 гг. на базе НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева проходил обследование и лечение 61 пациент с гемангиомами печени. Средний возраст – 3,2 месяца. Методы диагностики: УЗДГ ОБП, МСКТ ОГК и ОБП с контрастным усилением, уровень АФП, нейронспецифической енолазы, β-хорионического гонадотропина человека, ферритина. Дополнительно: МРТ с контрастным усилением (при-мовист), ангиография. Биопсия образования проводи-лась только на ранних стадиях обследования 8 пациен-там. В дальнейшем от биопсии отказались, после определения характерных признаков гемангиом по дан-ным УЗДГ и МСКТ с контрастным усилением. Геман-гиомы определялись от небольших размеров (6 × 7 × 4 мм) до гигантских (120 × 106 × 74 мм). Монофокальная фор-ма определялась у 44 детей, мультифокальная – у 16, диффузная – у 1. Среди методов лечения основное ме-сто занимает консервативное лечение пропранололом (51 из 61 детей), из них 26 детям была выполнена эндоваскулярная окклюзия гемангиомы. Доза пропра-нолола – 2 мг/кг/сут, длительность лечения от 1 до 14 мес. Контроль – УЗДГ, АФП ежемесячно. Катамнез – 3 года.

Результаты и обсуждение. При наличии характерных признаков гемангиомы печени по данным УЗДГ, МСКТ с контрастным усилением, лабораторных показателей,

97


97

Ра

зд

ел

V

мы отказались от биопсии печени, что позволило избе-жать геморрагических осложнений и улучшить резуль-таты лечения в целом. Результаты применения пропра-нолола показали, что у детей, получающих препарат (n = 51), отмечено следующее: уменьшение размеров на 0–30 % – 8 случаев, уменьшение на 30–60 % – 5, умень-шение на 60–90 % – 14, уменьшение на 90–100 % – 34 наблюдения, что доказывает эффективность его ис-пользования. Также мы заметили, что сочетание эндо-васкулярной окклюзии сосудов гемангиомы с терапией пропранололом увеличивает скорость инволюции опухоли. При единичных гемангиомах размерами до 3 см в диаметре – терапия не проводилась. За время наблюдения у таких детей отрицательной динамики не выявлено. Отмечена медленная инволюция опухоли. Хирургическое лечение проведено 3 детям на ранних этапах исследования. В дальнейшем от него отказались.

Выводы. Таким образом, успешно решаются вопро-сы диагностики и лечения гемангиом печени у детей первого года жизни. В процессе нашей работы мы пол-ностью отказались от биопсии и хирургического лече-ния, а также определили, в каких именно случаях воз-можно наблюдение, а какие требуют назначения терапии. В целом результаты показывают хороший эффект лечения, который подтверждается наблюдением в катамнезе в течение 3 лет.

Тезис № 661

Эндохирургия объемных образований грудной полости у детей

А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, А.С. Задвернюк, Н.С. Степаненко, Н.В. Куликова, З.Б. МитуповГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13

им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы»

Актуальность. В отличие от традиционных откры-тых торакотомных доступов, которые обладают боль-шой травматичностью, торакоскопическая методика является менее инвазивной за счет уменьшения площади операционного доступа. Существует ряд ог-раничений при эндоскопическом удалении объемных образований грудной полости (ООГП) у пациентов детского возраста: дефицит рабочего пространства из-за малого объема плевральной полости, невозможность проведения однолегочной вентиляции у детей млад-шего возраста, работа в условиях непрерывной дыха-тельной экскурсии и сердечных сокращений, высокий риск кровотечения при вовлечении крупных сосудов в патологический процесс, затрудненное извлечение злокачественных образований из плевральной полости. Данные факторы существенно затрудняют действия хирурга, повышая риск операционных осложнений.

Цели и задачи – снизить травматичность оператив-ного вмешательства за счет применения эндоскопиче-ских методик при удалении ООГП.

Материалы и методы. За период с 2011 по 2015 г. на базе отделения торакальной хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова было выполнено 174 оперативных вмешательства по поводу ООГП. Спектр заболеваний включает следующую нозологию: бронхогенная ки-ста – 78 (44,8 %) случаев, нейрогенная опухоль – 32 (18,4 %). Зрелые опухоли (n = 26), незрелые опухоли (нейробластомы, n = 6) – у детей до 3 лет. В 2 случаях, когда опухоль прорастала в спинномозговой канал, проводилась совместная операция с нейрохирургом. Лимфангиома – 26 (14,9 %) пациентов, тератома – 17 (9,7 %), псевдоопухоль легкого – 9 (5,2 %), дублика-ционная киста пищевода – 6 (3,4 %), киста перикар-да – 2 (1,1 %), гемангиома легкого – 1 (0,5 %), карци-ноид – 1 (0,5 %), липома – 1 (0,5 %), тимома – 1 (0,5 %). Конверсия осуществлена в 6 (3,4 %) случаях. В протоколе обследования были использованы фибро-эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия, КТ с контрастом, ядерная МРТ. Выделение образований проводилось при помощи диссектора, коагулятора, ножниц, зажима. Гемостаз осуществлялся при помощи коагулятора и клипирования сосудов клипсами hemo-lock. В случае, когда образование локализовалось в па-ренхиме легкого, выполнялось его радикальное удале-ние: лобэктомия – 6 (3 %) случаев, пульмонэктомия – 3 (1,5 %). В 1 наблюдении псевдоопухоль локализова-лась в легком и стенках пищевода – выполнена пуль-монэктомия, экстирпация пищевода. Летальности в данной группе не было. Длительность катамнеза со-ставила 15 лет, при контрольном обследовании случаев рецидива заболеваний также не выявлено.

Результаты и обсуждение. Применение эндохирур-гии при удалении ООГП у детей позволяет радикально удалить образования с минимиальной инвазией, уменьшить интенсивность болевого синдрома в после-операционном периоде, снизить количество наркоти-ческих анальгетиков, сократить количество койко-дней, получить отличный косметический результат. Дополнительным преимуществом является возмож-ность повторных оперативных вмешательств при ре-цидиве заболевания, в том числе после открытых вме-шательств.

Выводы. Использование эндохирургической техно-логии для удаления ООГП является альтернативой для традиционной открытой методики и может применять-ся у детей всех возрастных групп.

98

2018

98


Ра

зд

ел

V

Тезис № 662

Хирургические аспекты лечения опухолей почек у детей

В.Б. Силков1, 2, М.М. Кириченко1, В.Я. Кубит1, Я.Э. Столбовская1, М.Н. Пигарева1, М.Б. Белогурова1, 2

1ГБУЗ СПб КНпЦСВМП(о), Санкт-Петербург; 2ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России»

Актуальность. Тотальное удаление опухоли почки является ключевым моментом в лечении.

Цели и задачи – проанализировать результаты хирур-гического этапа лечения у пациентов с опухолями почек.

Материалы и методы. В настоящий анализ включе-ны 95 детей с опухолями почек, проходивших лечение в отделении детской онкологии СПб ГБУЗ «Город-ская клиническая больница № 31» с 1997 по 2017 г. Преобладали пациенты с монолатеральным пораже-нием (справа – 58, слева – 33). В 4 случаях поражение было двусторонним. Для подтверждения диагноза 33 пациентам была проведена тонкоигольная пункци-онная биопсия. Во всех этих случаях цитологическая картина соответствовала опухоли Вильмса. У 62 паци-ентов диагноз был установлен на основании клинико-рентгенологической картины: в 58 случаях диагноз предполагал нефробластому, а у 4 детей клинико- рентгенологическая картина отличалась от прочих.

На момент установления диагноза 14 пациентов имели метастатическое поражение легких: при односто-ронней локализации – у 13 и у 1 больного с билатераль-ным поражением. Опухолевый тромбоз был выявлен только при поражении правой почки, причем в 5 случа-ях в сочетании с метастатическим поражением легких.

Результаты и обсуждение. Предоперационный курс ПХТ получили 87 пациентов. В 86 случаях была достиг-нута клинико-рентгенологическая стабилизация опу-холевого процесса (уменьшение размеров первичной опухоли) и в 1 – прогрессирование процесса. Восемь больных были оперированы первично (дети в возрасте до 6 месяцев – 4; предполагался доброкачественный характер процесса – 3; отказ родителей от ПХТ – 1). Интраоперационные осложнения составили 7 %. Наиболее распространенным из них была гипотензия, обусловленная кровотечением. Гемостаз был обеспечен ушиванием зоны повреждения. Послеоперационные осложнения отмечены в 7 % случаев. Наиболее распро-страненным была ранняя спаечная непроходимость, что потребовало повторного хирургического вмеша-тельства в целях ее разрешения. Послеоперационной летальности в наших наблюдениях не было.

Гистологическое исследование было проведено во всех случаях. Нефробластома была подтверждена у 85 пациентов. В 2 случаях после гистологического исследования удаленной опухоли первичный диагноз

был изменен (рабдоидная и примитивная нейроэкто-дермальная опухоли). У 2 детей с первичным диагно-зом «опухоль Вильмса» после проведения исследова-ния был установлен диагноз «билатеральный нефробластоматоз и мезобластическая нефрома». У 4 пациентов, у которых первично предполагался до-брокачественный процесс, гистологическое исследо-вание его подтвердило. И только в 2 случаях гистоло-гическое исследование в корне изменило диагноз. У пациента с предварительным диагнозом аденома по-чки (резекция) гистологическое исследование выявило злокачественный процесс – светлоклеточную почеч-ноклеточную карциному Grade II–III с маргинальным краем резекции. Больной был повторно оперирован, выполнена нефруретерэктомия. В другом случае, у ребен-ка с первичным клинико-рентгенологическим диагнозом «нефробластома» (опухоль располагалась в среднем сег-менте), получившего предоперационный курс ПХТ, ис-следование выявило метанефрогенную аденофиброму.

В дальнейшем 87 пациентов получили лечение в соответствии с диагнозом и стадией заболевания. Из 14 больных с метастатическим поражением легких 10 были подвергнуты метастазэктомии.

Из 95 пациентов с опухолями почек живы 90 без признаков рецидива опухоли и метастазов. Умерли 5 детей от прогрессирования опухолевого процесса.

Выводы. 1. Первичная и предоперационная диаг-ностика должна быть комплексной, что позволяет пра-вильно установить стадию заболевания и определить объем планируемого оперативного вмешательства. 2. Объем хирургического вмешательства при монола-теральной нефробластоме предполагает выполнение радикального хирургического вмешательства в отно-шении первичной опухоли. 3. Операция по удалению метастазов должна быть радикальной и носить по воз-можности ограниченный характер с максимально воз-можным сохранением легочной ткани.

Тезис № 663

Хирургический этап в комбинированном лечении

метастатического поражения легких у детей

В.Б. Силков1, 2, М.М. Кириченко1, В.Я. Кубит1, Я.Э. Столбовская1, М.Н. Пигарева1, М.Б. Белогурова1, 2

1ГБУЗ СПб КНпЦСВМП(о), Санкт-Петербург; 2ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России»

Актуальность. Метастазирование злокачественных опухолей является одной из важных проблем клиниче-ской онкологии. Наиболее часто отдаленные мета-стазы, выявленные в момент первичной диагностики,

99


99

Ра

зд

ел

V

в процессе лечения и в процессе динамического наблюдения после окончания лечебной программы локализуются в легких. Целесообразность активной хирургической тактики при метастазах в легких оста-ется предметом дискуссии.

Цели и задачи – проанализировать результаты хи-рургического этапа лечения у пациентов с метастати-ческим поражением легких.

Материалы и методы. За период с 1995 по 2017 г. в отделении детской онкологии СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31» были оперированы 50 пациентов с метастазами в легких опухолей различ-ных локализаций. Преобладали больные в возрасте до 9 лет. Всего была проведена 101 метастазэктомия. У пациентов, у которых метастазы были обнаружены при первичной диагностике, их размер и количество не влияли на объем и вид оперативного вмешательства в основном очаге.

Все больные, у которых была проведена метастаз-эктомия, получили ХТ разной степени интенсивности. У всех пациентов было выполнено оперативное вме-шательство по удалению первичной опухоли.

Результаты и обсуждение. Преобладали пациенты (60 %), у которых метастатические очаги были обнару-жены в дебюте заболевания. Непосредственно перед операцией всем больным проведена КТ легких для уточнения локализации и количества метастазных оча-гов. Преобладали пациенты (52 %) с двусторонним множественным поражением легких. Очаги имели пре-имущественно субплевральное расположение. Во всех случаях ткань легкого была подвергнута тщательной пальпации, что позволило выявить дополнительные депозиты, не выявленные при проведении КТ ОГК до операции. Количество удаленных очагов соответство-вало данным проведенного предоперационного обсле-дования у 4 (8 %) пациентов. Во всех остальных случа-ях число очагов превышало количество депозитов, выявленных на предоперационной КТ легких (от 1 до 47 единиц).

В хирургии метастазов в легких, как и в большин-стве зарубежных клиник, мы применяем все методы легочных операций, известные на сегодняшний день. При необходимости выполняем ревизию противопо-ложного легкого и одновременные двусторонние ре-зекции. При хирургическом лечении метастазов в лег-ких предпочтение отдавали щадящим оперативным вмешательствам: атипичным и краевым резекциям легкого. Операция завершалась дренированием плев-ральной полости. Осложнений в послеоперационном периоде при проведении данных видов оперативных вмешательств не отмечалось. Морфологический вари-ант в первично удаленных депозитах у 39 пациентов совпал с данными первичной опухоли. И только в 11 случаях изменения в легких были расценены как изменения, не связанные с онкологическим процес-

сом. При определении лекарственного патоморфоза в депозитах преобладали пациенты с V степенью ответа.

В 16 случаях потребовалось выполнить повторные операции в связи с появлением новых внутрилегочных очагов. Всего было проведено 26 дополнительных вме-шательств. В большинстве случаев морфологический вариант повторно удаленных очагов совпал с данными первичной опухоли. У 20 пациентов в сроки от 4 до 12 мес после метастазэктомии отмечено прогрессиро-вание опухолевого процесса. Эти больные умерли.

В настоящее время живы 30 пациентов после про-ведения метастазэктомии без признаков рецидива при сроках наблюдения от 1 до 18 лет.

Выводы. 1. Предоперационная КТ не всегда может точно определить количество депозитов в легких, поэтому необходима тщательная пальпация ткани легкого. 2. Основными доступами для проведения метастазэктомии являются торакотомия или видеоас-систированная миниторакотомия. 3. Операция по уда-лению метастазов должна быть радикальной и носить по возможности ограниченный характер с максималь-но возможным сохранением легочной ткани. 4. Не во всех случаях очаги в легких являются метастатически-ми. 5. Показаниями для повторных вмешательств яв-ляются ограниченность поражения легких, отсутствие местного рецидива опухоли, а также отдаленных мета-стазов в другие органы. 6. Активная хирургическая так-тика в отношении оперативного удаления легочных метастазов оправдана и позволяет добиться удовлетво-рительных результатов.

Тезис № 515

Хирургические аспекты в комплексном лечении

гепатобластом: мультидисциплинарный подход,

особенности хирургической тактики, трансплантологические

технологии и 10-летние результаты

А.В. Филин1, А.В. Метелин1, Д.С. Бурмистров1, О.В. Дымова1, Т.Н. Галян1, Н.С. Тарба1,

Е.Ю. Крыжановская1, С.Р. Варфоломеева2, Д.Ю. Качанов2, Т.В. Шаманская2,

Р.А. Моисеенко2, Э.Ф. Ким1

1ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, Москва; 2ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»


Актуальность. Несмотря на прогресс в лечении ГБ, проблема выбора тактики хирургического лечения не

100

2018

100


Ра

зд

ел

V

решена в полном объеме. Рост заболеваемости ГБ тре-бует дальнейшего изучения возможностей расширения критериев резектабельности опухоли и операбельности пациента.

Цели и задачи – проанализировать опыт ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» в хирургическом лечении ГБ.

Материалы и методы. С 2008 по 2017 г. включитель-но в отделении пересадки печени ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского оперированы 125 детей с первичными опухолями печени. Злокачественные опухоли зарегистрированы у 78,4 % пациентов (n = 98). Самой распространенной была ГБ – 85,7 % (n = 84). Возраст детей с ГБ варьировал от 2,3 до 175,3 месяца (медиана – 19,7; 25-й и 75-й квартили – 12,4–31,0 мес). В 90 % наблюдений возраст больных не превышал 4 лет. Все пациенты с ГБ стадированы по системе PRETEXT: I – 4 (5 %), II – 35 (42 %), III – 23 (27 %), IV – 22 (26 %). Неоадъювантная ХТ проведена в 81 (96,4 %) случае. Анатомические резекции выпол-нены у 61 (84,5 %) пациента. Доля расширенных резек-ций (с удалением более 4 сегментов печени) составила 70 % (n = 50). В 1 наблюдении 12 декабря 2012 г. выпол-нена первая в России двухэтапная резекция печени ребенку. Одному пациенту совместно со специалиста-ми ФГБУ ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева выполнено первое успешное симультанное хирургическое вмеша-тельство: правосторонняя трисекторэктомия с резек-цией НПВ от устьев почечных вен до правого предсер-дия; удаление объемного образования правого предсердия с иссечением устья НПВ, резекцией стенки правого и левого предсердий и участка межпредсерд-ной перегородки с последующим протезированием НПВ сосудистым протезом в условиях искусственного кровообращения и реконструкцией венозного оттока от левого латерального сектора в условиях полной со-

судистой изоляции. Все резекции, кроме симультан-ной, выполнены без пережатия печеночно-двенадца-типерстной связки. Локальные рецидивы имели место в 2,4 % (n = 2). В 13 (15,5 %) наблюдениях выполнены трансплантации фрагментов печени от родственных доноров: 12 трансплантаций левого латерального сек-тора и 1 – правой доли печени. Медиана объема интра-операционной кровопотери при резекциях составила 10 мл/кг (25-й и 75-й квартили – 6,25–20,83 мл/кг), при родственной трансплантации печени – 37,5 мл/кг (25-й и 75-й квартили – 16,22–57,14 мл/кг).

Результаты и обсуждение. Все резекции выполнены в объеме R0. Госпитальная летальность при первичных операциях – 3,6 % ((n = 3). Медиана сроков наблюде-ния – 33,5 мес. ОВ и БРВ составили: 1 год – 90/79 %, 7 лет – 84/77 % соответственно. Все пациенты с PRETEXT I живы без рецидива. ОВ и БРВ в группе PRETEXT II: 1 год – 100/88 %, 7 лет – 96/83 % соответ-ственно. ОВ и БРВ в группе PRETEXT III: 1 год – 91/81 %, 7 лет – 80/80 % соответственно. ОВ и БРВ в группе PRETEXT IV: 1 год – 73/58 %, 7 лет – 67/58 % соответ-ственно. При резекциях ОВ и БРВ составили: 1 год – 96/85 %, 7 лет – 88/82 % соответственно; при родствен-ных трансплантациях печени: 1 год – 62/43 %, 7 лет – 62/43 % соответственно.

Выводы. Опыт, накопленный за 10 лет в отделении пересадки печени ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Пе-тровского, демонстрирует широкие технические возможности радикального хирургического лечения пациентов с ГБ. Результаты хирургического этапа ле-чения повышаются за счет правильной диагностиче-ской стратегии при оценке критериев резектабельно-сти опухоли и операбельности пациента. В ходе многолетнего межклинического взаимодействия полу-чены сопоставимые с мировыми показатели БРВ и ОВ у детей с ГБ.

101


101

Ра

зд

ел

VI

Тезис № 643

МР-феномены нейротоксичности головного мозга после завершения терапии острого лимфобластного лейкоза по протоколу ALL-MB-2008

В.П. Бондаренко1, Г.В. Терещенко2, А.Ф. Карелин1, Ю.В. Румянцева2, А.И. Карачунский2, Е.В. Жуковская1

1ЛРНЦ «Русское поле» ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; 2ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва

Актуальность. Профилактика нейролейкемии: кра-ниальное облучение и интратекальное введение химио-препаратов обладают значительной нейротоксично-стью. Ранние токсические эффекты представлены преимущественно ликвородинамическими нарушени-ями, краткосрочными менинго-энцефалическими реакциями. В отдаленные сроки после окончания те-рапии токсические эффекты представлены нейроког-нитивными дисфункциями, повышенным риском раз-вития депрессивных состояний. Очень важна своевременная диагностика и оценка патологических состояний для коррекции необратимых энцефалоток-сических реакций. Методом диагностики посттерапев-тических изменений в ЦНС является МРТ.

Цели и задачи – оценка и анализ изменений голов-ного мозга по данным МРТ у детей с ОЛЛ, завершив-ших терапию по протоколу ALL-MB-2008.

Материалы и методы. В рамках исследования были оценены данные МРТ головного мозга 48 пациентов ЛРНЦ «Русское поле». В соответствии с протоколом больные были разделены на 2 ветви: одни получали дополнительные интратекальные введения метотрек-

сата (n = 28), другие – краниальное облучение (n = 20). МРТ головного мозга было проведено в среднем через 26 мес с момента окончания терапии. Протокол МРТ включал в себя стандартный набор программ и SWI в целях оценки наличия микрогеморрагических изме-нений. Статистическая оценка полученных данных была проведена методом множественной регрессии.

Результаты и обсуждение. По полученным данным МРТ, изменения в белом веществе (участки лейкопатии) были обнаружены у 10 (50 %) пациентов, получавших ЛТ. Данные изменения имели как диффузный, так и очаговый характер. МР-признаки поражения белого вещества были выявлены у 17 (66,6 %) больных из 27, получавших дополнительные люмбальные пункции. Один пациент был исключен из исследования из-за раз-вития у него нейролейкемии в процессе последующего наблюдения. Использование SWI-методики позволило выявить проявления васкулопатии в виде постгеморра-гических отложений гемосидерина различной величины и локализации у 4 (10,4%) пациентов. Вероятно, именно развитие васкулопатий ответственно за более высокий уровень смертности реконвалесцентов от инсультов в сравнении с популяционными показателями.

Выводы. В результате статического анализа полу-ченных данных достоверной зависимости наличия лейкопатии или геморрагических изменений от метода профилактики нейролейкемии выявлено не было (p < 0,076). Однако известно, что большой процент осложнений терапии (нейрокогнитивные дефициты, цереброваскулярные события и т. д.) проявляется в от-даленном периоде. Таким образом, необходимо про-должить комплексное наблюдение за данной группой пациентов, включающее динамическое МРТ с исполь-зованием современных методик (диффузно-тензорное исследование, функциональное МРТ, МР-спектроме-трия), а также нейрокогнитивный мониторинг.

Раздел V I

ПОЗДНИЕ ЭФФЕКТЫ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ, ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ИНЫЕ ТЯЖЕЛЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

102

2018

102


Ра

зд

ел

VI

Тезис № 646

Новые биомаркеры, ассоциированные с клеточным стрессом, для

диагностики и прогноза течения Т-лимфобластной лейкемии

Д.М. Зайченко1, О.Ю. Лисина1, М.В. Меситов1, Р.А. Солдатов2, С.Г. Малахо2, А.А. Соколовская1,

А.А. Кубатиев1, А.А. Московцев1

1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии», Москва;

2ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»

Актуальность. Стрессовый ответ клетки на несвер-нутые белки (unfolded proteins response, UPR) является ключевым ранним адаптивным механизмом, активиру-емым при широком спектре заболеваний, в частности онкологических, сердечно-сосудистых, нейродегенера-тивных, эндокринных и аутоиммунных. При неэффек-тивности UPR в клетках индуцируется апоптоз. Активация/блокирование UPR с помощью фармаколо-гических препаратов (например, бортезомиба) является новым подходом в терапии ряда онкологических забо-леваний, в частности Т- и В-лимфобластных лейкемий. Биомаркеры, ассоциированные с UPR, могут быть ис-пользованы для ранней диагностики и прогноза течения ряда заболеваний.

Цели и задачи – в настоящей работе были прове-дены идентификация и функциональный анализ малых РНК как потенциальных биомаркеров, ассоциирован-ных с адаптивными изменениями клеток линии Т-лим-фобластной лейкемии Jurkat при индукции UPR.

Материалы и методы. Для исследования транскрип-тома было проведено глубокое секвенирование малых РНК длиной до 35 нуклеотидов. Для детектирования мРНК были использованы Affymetrix и метод RT-qPCR. Для индукции UPR использовался дитиотрейтол.

Результаты и обсуждение. При индукции UPR в клетках Т-лимфобластной лейкемии обнаружено уве-личение в 2,6 раза количества фрагментов тРНК длиной 32 нуклеотида с паттернами, характерными для дейст-вия РНКазы ангиогенина (ANG), расщепляющего мо-лекулы тРНК в антикодоновой петле. Данные фрагмен-ты представляют собой новый вид некодирующей РНК – tiRNA.

Среди 451 идентифицированной микроРНК в клет-ках Jurkat наиболее высоко экспрессировались Т-лим-фобласт-специфичные микроРНК. Экспрессия 105 микроРНК была дифференциальной (FDR < 0,05), из которых 69 микроРНК повысили экспрессию, а 36 понизили в ответ на индукцию UPR. Среди группы UPR-специфичных микроРНК, увеличивших свою экс-

прессию, большинство было ассоциировано с гибелью клетки и только miR-17-5p и miR-25-3p имели адаптив-ные функции. Было обнаружено глобальное снижение нормализованного количества ридов микроРНК с 41 до 25 % в клетках при индукции UPR. Зарегистрированы изменения экспрессии мРНК компонентов биогенеза микроРНК, что может указывать на возможность сни-жения биогенеза микроРНК при UPR.

Выводы. Идентифицированы новые малые РНК – tiRNA, а также микроРНК, ассоциированные с UPR. Данные биомаркеры могут рассматриваться как пер-спективные для оценки адаптивного потенциала клеток, а также диагностики и прогноза течения Т-лимфобласт-ной лейкемии.

Тезис № 573

Структура, выживаемость и причины смерти при возникновении

вторых и последующих опухолей после лечения

лимфомы Ходжкина в детстве

А.А. Зборовская, П.С. ИсайкинГУ «РНПЦ ДОГИ» Министерства здравоохранения


Актуальность. Вторые опухоли являются 2-й после рецидивов причиной смерти пациентов в отдаленном периоде после лечения ЗНО в детском возрасте. При этом самый высокий кумулятивный риск развития вто-рых опухолей имеют пациенты с ЛХ. Существуют чет-кие эпидемиологические доказательства, что важным фактором развития вторых опухолей является возраст пациентов на момент проведения ХТ.

Цели и задачи – оценить структуру заболеваемости, выживаемость и причины, непосредственно приведшие к смерти при развитии вторых опухолей после лечения ЛХ в детском возрасте.

Материалы и методы. По данным детского канцер-субрегистра Беларуси за 30-летний период (1986–2015 гг.) выявлено 70 последующих опухолей (63 вторых, 6 тре-тьих и 1 четвертая опухоль) у 63 пациентов после лече-ния ЛХ в возрасте до 19 лет. В группе преобладали девочки 1,9:1. Медиана возраста на момент первого ди-агноза составила 15,2 года, на момент 2-го диагноза – 25,6 года. Медиана периода наблюдения составила 19,4 года. Все пациенты получали ХТ и ЛТ. Расчет веро-ятной выживаемости проводили методом Каплана–Майера, для оценки статистической значимости разли-чий использовали тест log-rank.

Результаты и обсуждение. В структуре вторых и по-следующих опухолей лидировали карциномы: 60 (85,7 %) случаев (с поражением щитовидной железы – 31, же-

103


103

Ра

зд

ел

VI

лудка – 7, бронхов – 5, кожи – 5, шейки матки – 4, печени, легкого и молочной железы – по 2 случая и по 1 случаю с поражением трахеи и плевры); лейкозы заре-гистрированы у 4 (5,7 %) человек и по 3 (4,3 %) случая В-клеточных лимфом и сарком. Медиана латентного периода до развития второй опухоли составила во всей группе 11,9 года; для детей, заболевших в возрасте до 10 лет, – 10,2 года; для заболевших в возрасте старше 10 лет – 13,8 года. Тридцатилетний показатель ОВ для заболевших ЛХ в возрасте до 10 лет и развивших второе ЗНО составил 42 ± 11 %, без второго ЗНО – 85 ± 2 % (р = 0,04), в возрасте старше 10 лет – 24 ± 6 % и 68 ± 1 % (р = 0,21) соответственно. Из 63 пациентов со вторыми и последующими опухолями умерли 25 человек, вклю-чая всех больных с третьими и четвертой опухолью. В структуре причин смерти рецидивы ЛХ составили 7 (28 %) случаев, вторые и последующие опухоли – 14 (56 %) и в 4 (16 %) наблюдениях имели место другие причины.

Выводы. В структуре вторых и последующих опухо-лей после лечения ЛХ в детстве лидируют карциномы. Развитие вторых и последующих опухолей в отдаленном периоде после лечения ЛХ значительно ухудшает дол-госрочные показатели выживаемости пациентов, что диктует необходимость выделения соответствующих групп риска и совершенствования схем применения протокольной терапии.

Тезис № 636

Оценка генетического риска развития поздних токсических

эффектов у детей и подростков с онкологическими заболеваниями

Т.В. Наседкина, Т.С. Лисица, Е.В. ЖуковскаяЛРНЦ «Русское поле» ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

Актуальность. Направленность противоопухолевой терапии характеризуется относительной селективно-стью воздействий, что неизбежно приводит к развитию токсических реакций со стороны интактных в отноше-нии опухолевого процесса органов и тканей. Интенсив-ная терапия и облучение, перенесенные в детском возрасте, в дальнейшем приводят к инвалидизации и снижению качества жизни пациентов, излеченных от онкологического заболевания. Предиктивный подход к снижению рисков развития токсических осложнений в значительной степени базируется на синтезе данных фармакогеномики (генетическая детерминация инди-видуального ответа на лечение) и современных пред-ставлений о наследственной природе многофакторных заболеваний.

Цели и задачи – разработать методические подходы к оценке вклада генетических факторов в развитие позд-них токсических эффектов у детей, перенесших онко-логическое заболевание, на основе тестирования поли-морфных маркеров в генах метаболизма лекарственных препаратов и в генах, ассоциированных с пре- и комор-бидными состояниями.

Материалы и методы. В исследование включены 217 пациентов, 94 девочки и 123 мальчика, перенесших онкологическое заболевание и проходивших реабили-тацию в ЛРНЦ «Русское поле», в том числе пациенты с ОЛЛ, ЛХ, НХЛ, нефробластомой, саркомами костей и СМТ, опухолями ЦНС и периферических нервов. Средний возраст больных составил 11,98 ± 6,82 года, продолжительность ремиссии – 4,9 ± 0,87 года. Данные оригинальной карты токсичности формировали фокус используемой панели полиморфизмов. Генотипирова-ние проводили с использованием наборов реагентов для анализа полиморфизма генов системы биотрансформа-ции (CYP1A1, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, NAT2, MDR1, TPMT), генов ренин-ангиотензиновой системы (REN, AGT, ACE, AGTR1, AGTR2, ADRB2, BKR), генов системы свертывания крови (FGB, F2, F5, F7, ITGB3, PAI-1, MTHFR).

Результаты и обсуждение. Определены частоты алле-лей и генотипов генов метаболизма лекарственных пре-паратов. Частота алеллей гена СYP2D6, приводящих к снижению активности фермента, составила 14,97 % для аллеля СYP2D6*3 и 0,36 % для аллеля СYP2D6*4. У 4 пациентов выявлено гетерозиготное носительство аллелей гена TPMT, приводящих к дефициту фермен-тативной активности (TPMT*С и TPMT*A, в каждом случае у 2 пациентов). У пациентов с гемобластозами выявлена ассоциация аллеля С в позиции 341 гена NAT2 с развитием полинейропатии и аллеля G в позиции 590 гена NAT2 с развитием метаболического синдрома. Также проведено исследование на наличие полиморф-ных маркеров в генах регуляции артериального давле-ния и генах системы свертывания крови. Наиболее ча-стыми ранними эффектами в исследованной группе были гепатотоксичность (n = 195), аллергические реак-ции на аспарагиназу (n = 31), тромботические осложне-ния (n = 13). Наиболее частыми поздними эффектами были полинейропатия (n = 65), метаболический син-дром (n = 19), последствия острых тромбозов (n = 10). Рассмотрены примеры формирования поздних токси-ческих эффектов с учетом проявлений ранней токсич-ности и генетической предрасположенности.

Выводы. Комплексный клинико-генетический под-ход к реабилитации пациентов, излеченных от ЗНО, позволяет не только оценить возможные патогенетиче-ские механизмы формирования поздних токсических эффектов, но и разрабатывать долгосрочные рекомен-дации по контролю лечения общесоматической патоло-гии и коррекции образа жизни и питания.

104

2018

104


Ра

зд

ел

VI

Тезис № 624

Особенности формирования гендерной идентичности у подростков, прошедших

трансплантацию костного мозга

С.И. Олешко, О.А. Черненко, О.В. Ушакова, Д.А. Бакун, М.А. Зиновьева, А.Г. Волкова,



Актуальность. ТГСК является одним из ведущих ме-тодов лечения пациентов с заболеваниями системы кро-ви, иммунодефицитными состояниями, генетическими патологиями. При этом качество жизни пациентов в от-даленном периоде после ТГСК достоверно отличается от качества жизни условно здоровых людей того же возраста. Практическая значимость исследования определяется востребованностью рекомендаций по оптимизации про-хождения кризиса самоопределения подростками, про-шедшими лечение методом ТКМ, составной частью ко-торого является формирование гендерной идентичности.

Цели и задачи. 1. Изучить особенности становления гендерной идентичности подростков, перенесших ТГСК. 2. Разработать систему своевременного обнару-жения нарушений в становлении гендерной идентич-ности пациентов, находящихся на этапе отдаленного посттрансплантационного наблюдения. 3. На основа-нии лучшего понимания отдаленных психологических последствий в сфере гендерной самоидетификации под-ростков внести изменения в содержание психологиче-ского сопровождения на этапе лечения в клинике, направленные на профилактику и минимизацию этих последствий.

Материалы и методы. Для достижения поставленных целей составлен диагностический блок методик. Он со-держит: специально разработанные анкеты, родитель-ский опросник АСВ, методику для экспресс-диагности-ки уровня социальной изолированности личности (Д. Рассел и М. Фергюссон), Торонтскую шкалу алек-ситимии, опросник Сандры Бем (S.L. Bern, 1974), про-ективные методики «Рисунок человека», «Несуществу-ющее животное».

Респонденты: 1) родители/опекуны пациентов, со-провождающие их в процессе приезда на плановое об-следование (n = 12); 2) подростки, прошедшие лечение методом ТГСК и проходящие плановые периодические осмотры в клинике на отдаленном (более 100 дней) посттрансплантационном этапе (n = 12, возраст – 12– 20 лет, со дня проведения ТГСК прошло 1–10 лет).

Результаты и обсуждение. Традиционный тип гендер-ной идентичности, который характеризует высокие по-

казатели маскулинности у респондентов мужского пола и высокие показатели феминности у респондентов жен-ского пола не выявлен. Как среди девочек, так и среди мальчиков преобладает андрогинный тип с тенденцией к феминности и недифференцированный тип гендер-ной идентичности. Большинство подростков сомнева-ются в создании семьи в будущем, отмечая свою низкую конкурентоспособность, внешнюю непривлекатель-ность. К группе риска по выраженности алекситимии относятся 66 % родителей. Больше половины демон-стрируют «предпочтение женских качеств в ребенке», «предпочтение детских качеств». Можно предположить, что родители склонны поощрять в подростках поклади-стость, пассивность в ущерб лидерству.

Выводы. Особенности семейного воспитания под-ростков, прошедших ТГСК, часто способствуют значи-тельному ограничению их социального опыта и ведут к специфическим деформациям личности, в том числе в сфере гендерной идентичности.

Считаем целесообразным ввести в психологическое сопровождение лечения в клинике тематическое груп-повое консультирование родителей в рамках «Школы пациента». Также считаем целесообразным продолжить работу по исследованию представленных аспектов лич-ностного становления пациентов-подростков в целях своевременного обнаружения индивидуальных про-блемных зон и выявления общих тенденций.

Тезис № 558

Оценка респираторной функции для ранней диагностики легочных

осложнений у детей после трансплантации костного мозга

Е.А. Орлова1, А.С. Фролова2, А.Г. Волкова2, О.В. Паина2, П.В. Кожокарь2, А.С. Боровкова2, К.А. Екушов2, И.В. Маркова2, Е.В. Семенова2,

С.В. Старевская1, Л.С. Зубаровская2, Б.В. Афанасьев2

1СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 19 им. К.А. Раухфуса», Санкт-Петербург;

2НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Актуальность. Легочные осложнения у детей после алло-ТГСК встречаются в 25–35 % и имеют крайне неблагоприятный прогноз. Классические методы оцен-ки легочной функции (спирометрия, общая бодипле-тизмография) требуют выполнения форсированных и максимальных дыхательных маневров, что затрудняет их применение у детей раннего возраста и ослабленных пациентов.

Цели и задачи – оценить респираторную функцию у реципиентов алло-ТГСК детского возраста с помощью

105


105

Ра

зд

ел

VI

импульсной осциллометрии как оптимального метода для данной группы пациентов, позволяющего выявить нарушения проходимости на уровне периферических дыхательных путей.

Материалы и методы. Исследование проводилось на аппарате MasterScreen IOS (E.Jaeger, Germany) у 20 па-циентов с ОЛ после алло-ТГСК в возрасте от 3 до 15 лет. Все больные были обследованы в плановом порядке через год после алло-ТГСК без выраженных респира-торных жалоб. Мы оценивали вентиляционную функ-цию легких по параметрам импульсной осциллометрии: общий дыхательный импеданс (Zrs) и его составляющие на частоте 5 Гц – резистанс (Rrs5) и эластическую часть реактивного компонента импеданса (Xrs5), отражающие проходимость периферических дыхательных путей для выявления обструктивного синдрома у детей с ОЛ после алло-ТГСК как метода ранней диагностики легочной патологии.

Результаты и обсуждение. В сравнении с должными величинами было выявлено значимое увеличение пара-метра Zrs (Ф = 1,2 + 0,05 и Д = 0,9 + 0,05 (kPa/l/s), р < 0,01); значимое снижение Xrs5 (Ф = –0,59 + 0,02 и Д= –0,27 + 0,02 kPa/l/s, р < 0,001); незначимое изме-нение параметра Rrs5 (Ф = 0,86 + 0,05 и Д = 0,57 + 0,05 (kPa/l/s), р > 0,05). Однако значимое увеличение пара-метра Zrs находилось в пределах должных величин (130,7 %), в то время как значимое увеличение параме-тра Xrs5 выходило за их пределы (–0,32 (kPa /l/s) и сви-детельствовало об изменении эластических свойств дыхательных структур.

Выводы. 1. Изменение параметра эластической ча-сти реактивного компонента импеданса отражает нару-шения проходимости на уровне периферических брон-хов и может служить маркером обструктивного синдрома при легочной патологии у гематологических пациентов после алло-ТГСК. 2. Импульсная осцилло-метрия является неинвазивным и технически простым методом ранней диагностики легочных осложнений у реципиентов алло-ТГСК и позволяет при минималь-ных клинических проявлениях своевременно начать терапию. 3. Импульсная осциллометрия может приме-няться у детей раннего возраста и ослабленных пациен-тов, которые по своему физическому состоянию не мо-гут выполнить специальные дыхательные маневры классических методик.

Тезис № 627

Злокачественная глиома у детей – радиоиндуцированная опухоль после лечения гемобластозов и опухолей

центральной нервной системы

Л.И. Шац1, 2, М.Б. Белогурова1, 2, Э.В. Кумирова3, С.С. Озеров3, А.П. Эктова3, М.В. Рыжова4,

О.В. Вужлакова5, И.В. Доронина5, Х.В. Цыренова6, Е.Н. Гришина7, А.Е. Руднева3, А.В. Пшонкин3, Е.П. Ерега8, О.Г. Желудкова9, А.В. Нечеснюк3

1ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России; 2ГБУЗ СПб КНпЦСВМП(о), Санкт-Петербург; 3ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 4ФГАУ

«Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России,

Москва; 5ГОБУЗ «Мурманская детская клиническая больница»; 6ГАУЗ «Детская республиканская клиническая

больница» Министерства здравоохранения Республики Бурятия, Улан-Удэ; 7ГАУЗ «Детская республиканская

клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань; 8КГБУЗ «Детская краевая клиническая больница им. А.К. Пиотровича» Министерства

здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск; 9ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, Москва

Актуальность. Развитие вторых опухолей после ле-чения педиатрических опухолей, в том числе и после краниального облучения, – потенциально фатальное осложнение. В 1948 г. Cahan et al. впервые предложили критерии радиоиндуцированной опухоли головного мозга, которые были модифицированы Schrantz и Araoz следующим образом: опухоль возникает в зоне облуче-ния и манифестирует после его окончания, имеется ла-тентный период (обычно > 5 лет), вторичная радиоин-дуцированная опухоль верифицирована гистологически и отлична от первичного (облученного) новообразова-ния. Словарь онкологических терминов Национально-го института рака (National Cancer Institute Dictionary of Cancer Terms) определяет вторую опухоль или вторую первичную опухоль как новую первичную опухоль у па-циента, уже перенесшего опухоль (первую) в прошлом. Вторая опухоль может появиться месяцы или годы спу-стя; такие методы лечения, как ХТ или ЛТ могут увели-чивать риск появления второй опухоли. Таким образом, радиоиндуцированная опухоль является частным слу-чаем второй опухоли, ассоциированным с ЛТ. Связь повышенного риска развития опухолей ЦНС и дозы облучения была отмечена у выживших после атомной бомбардировки, а также у подвергшихся многочислен-ным рентгенологическим исследованиям. D. Bowers и L. Bashore проанализировали 14 ретроспективных когортных исследований детей и молодых взрослых, получивших противоопухолевое лечение за 65 лет

106

2018

106


Ра

зд

ел

VI

(1940–2005). Общее число пациентов составило 150 тыс., последующие опухоли ЦНС развились в 959 случаях. Среди первичных новообразований преобладали опу-холи детского возраста, ОЛЛ и опухоли ЦНС.

Цели и задачи – выполнить ретроспективный анализ 16 пациентов со злокачественными глиомами головного мозга после лечения различных опухолей в детском воз-расте в разных стационарах нашей страны.

Материалы и методы. В описанной группе ЛТ была использована у всех пациентов для лечения первичного заболевания. Преобладали больные (n = 12, 75 %) после лечения ОЛЛ, в 1 случае у пациента ранее была лимфома. Три (18,8 %) пациента первично лечились по поводу опухоли ЦНС. Во всех случаях глиобластома ди-агностирована в зоне первичного облучения и соотве-ствовала определению радиоиндуцированнной опухоли. Медиана дозы облучения составила 18 Гр. У 1 больного с Ph-позитивным ОЛЛ проводилось тотальное облуче-ние тела по поводу ТКМ. Медиана латентного периода составила 6 лет. Всем пациентам выполнялось оператив-ное вмешательство, в подавляющем большинстве слу-чаев с последующими ЛТ и ХТ.

Результаты и обсуждение. OВ была определена мето-дом Каплана–Майера. Двухлетняя ОВ составила 13,6 ± 9,0 % . Медиана выживаемости в нашей группе пациен-тов – 11 мес.

Выводы. Характеристики предшествующего лече-ния первой опухоли в нашей группе, результаты лечения второй опухоли, продолжительность латентного пери-ода соответствуют данным исследований в больших когортах пациентов, описанных в литературе. Необхо-димо разрабатывать новые методики скрининга, кото-рые бы позволили прогнозировать вероятность второй опухоли у конкретного пациента и определять потенци-ально эффективные методы ранней диагностики и ле-чения опухоли головного мозга. Результаты лечения злокачественной глиомы как второй первичной опухо-ли остаются неудовлетворительными, медиана ОВ край-не низка.

Тезис № 625

Отдаленные осложнения геморрагических циститов после

трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей

и молодых взрослых

А.А. Щербаков, М.А. Кучер, Р.В. Клементьева, О.В. Голощапов, А.Н. Швецов,



Актуальность. Геморрагический цистит (ГЦ) после алло-ТГСК – частое осложнение, встречающееся в 9–31 % случаев. Наличие ГЦ может отягощать тече-ние посттрансплантационного периода, увеличивать потребность в заместительной гемотрансфузионной терапии, приводить к нарушениям системы свертыва-ния крови, а также к острому и хроническому повре-ждению почек и как следствие к увеличению длитель-ности пребывания в стационаре, стоимости лечения и снижению выживаемости.

Цели и задачи – определить частоту и тяжесть отда-ленных осложнений ГЦ после алло-ТГСК, а также це-лесообразность их лечения.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ частоты и тяжести осложнений ГЦ у 156 боль-ных в возрасте младше 25 лет (от 2 до 25 лет, медиана – 14,5 года), которым была выполнена алло-ТГСК в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой в 2016 и 2017 гг. Основными показаниями к проведению алло-ТГСК были: ОЛЛ – 41,6 % (n = 65), ОМЛ – 33,9 % (n = 53), другие злокачественные заболевания – 16,0 % (n = 25) и наследственные заболевания – 8,3 % (n = 13). У всех пациентов с режимом кондиционирования или схемой профилактики РТПХ, включающих циклофос-фамид, в целях снижения риска развития ГЦ исполь-зовали препарат Месна 60–120 мг/кг в качестве вну-тривенной продленной 24-часовой инфузии, которую начинали за 30 мин до введения циклофосфамида. Также изучалась персистенция полиомавирусов BKPyV и JCPyV в моче у пациентов с ГЦ.

Результаты и обсуждение. ГЦ развился у 28 (19,2 %) из 156 пациентов. Преимущественно это был поздний ГЦ – 92,8 % (n = 26), который характеризовался тяже-лым течением: II степень – 3,6 % (n = 1), III степень – 85,7 % (n = 24), IV степень – 10,8 % (n = 3). Клиниче-ская картина ГЦ дебютировала с 5-го по 223-й день (медиана – 39,5 дня) после алло-ТГСК. Длительность те-чения ГЦ составила от 8 до 317 дней (медиана – 23,5 дня). Отдаленные осложнения развились у 28,5 % (n = 8)

107


107

Ра

зд

ел

VI

пациентов, из них клинически значимые – у 1 (3,6 %) больного. В ходе исследования были выявлены следу-ющие отдаленные осложнения ГЦ: уретероэктазия – 7,1 % (n = 2), каликоэктазия – 14,2 % (n = 4), пиелоэк-тазия – 21,3 % (n = 6), а также уретерогидронефроз IV стадии и хроническая болезнь почек III–IV стадии у 1 больного с рецидивирующим ГЦ длительностью 317 дней. Пациент с двусторонним уретерогидронефрозом после разрешения ГЦ потребовал постановки мочеточ-никовых стентов с 2 сторон в связи с хронической бо-лезнью почек III–IV стадии и болевым синдромом по типу почечной колики. В остальных случаях осложне-ния были клинически незначимыми и не потребовали терапии. Летальность на фоне активно текущего ГЦ

составила 3,6 % (n = 1). Персистирование вирусной инфекции в моче у пациентов с ГЦ составило: BKPyV – 78,5 % (n = 22), JCPyV – 21,4 % (n = 6), одна-ко отсутствие группы сравнения не позволяет сделать вывод о влиянии полиомавирусов на развитие ГЦ. Частота развития РТПХ II–IV степени в группах паци-ентов, развивших и не развивших ГЦ, составила 53,6 % (n = 15) и 39 % (n = 50) соответственно.

Выводы. ГЦ после алло-ТГСК у детей и молодых взрослых может являться причиной отдаленных ослож-нений, большинство из которых клинически незначи-мы. Однако при атипично длительном ГЦ возможна дисфункция мочевыделительной системы, вплоть до развития хронической болезни почек.

108

2018

108


Ра

зд

ел

VII

Раздел V I I

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА, РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ, ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ В ДЕТСКОЙ

ГЕМАТОЛОГИИ-ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ

Тезис № 623

Факторы некомплаентного поведения родителей детей,

проходящих лечение от жизнеугрожающих заболеваний

Н.В. КлипининаФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»


Актуальность. Лечение онкологических, гематоло-гических, иммунологических заболеваний детей требу-ет от родителей, сопровождающих их на лечении, дли-тельного и тесного сотрудничества с медицинским персоналом, активного участия на протяжении всего лечения (контроля состояния ребенка, точности выпол-нения лекарственных и нелекарственных назначений, соблюдения гигиены, следования диете и режиму лече-ния, помощи в мотивации ребенка перед проведением процедур, регулярного посещения клиники, принятия жизненноважных решений в интересах ребенка и т. д.). Подобное ожидаемое от родителей поведение называ-ется комплаентным (от англ. compliance). Противопо-ложное родительское поведение (варьирующее от еди-ничных уклонений от выполнения рекомендаций до систематических нарушений значимых предписаний и отказов) принято называть некомплаентным. Случаи некомплаентного поведения родителей у детей с онко-логическими/гематологическими/иммунологическими заболеваниями не являются редкостью. Это значитель-но снижает эффективность лечения детей с жизнеугро-жающими заболеваниями и является одним из факторов предотвратимых смертей у детей.

Цели и задачи – выделение, описание групп факто-ров/причин, с которыми связано некомплаентное по-ведение родителей в процессе лечения детей с онколо-гическими/гематологическими/иммунологическими заболеваниями.

Материалы и методы. Методом исследования являл-ся обзор и анализ исследований, посвященных пробле-ме некомплаентного поведения родителей детей, про-ходящих лечение от жизнеугрожающих заболеваний.

Результаты и обсуждение. Некоторые из групп пре-пятствующих лечению факторов связаны с объективны-ми, очевидными проблемами. Это социально-экономи-ческие факторы (дефицит средств для обеспечения лечения, обилие социально-бытовых нужд) и факторы, связанные с особенностями заболевания и лечения (не-очевидностью угрозы жизни ребенка, неясность про-гноза лечения, наличие негативного опыта лечения, агрессивность лечения и др.). Психологические факто-ры некомплаентного родительского поведения, пред-ставляющие внутреннюю, скрытую от наблюдателя реальность, изучены мало и плохо систематизированы. Можно выделить следующие группы факторов: 1) соци-ально-культурные факторы (дефицит естественно-на-учного способа мышления в обществе, потребительское и неуважительное отношение к медицине, недоверие к проявлениями заботы и оказанию профессиональной медицинской помощи); 2) особенности внутренней картины болезни и лечения у родителей (отношение к болезни, наличие мифов о заболевании, стойких не-гативных установок по отношению к лечению); 3) личностные и социально-психологические факторы (молодой возраст родителей, низкий уровень их обра-зования, тяжелое эмоциональное состояние/дистресс родителей и их особенности совладания со стрессом); 4) особенности взаимодействия родителя с ребенком (тяжелое эмоциональное состояние ребенка, непони-мание необходимости лечения, высокий уровень ока-зываемого сопротивления, конфликты с ребенком и потеря родительского авторитета); 5) особенности коммуникации/взаимодействия врач–родитель (отсут-ствие качественного и устойчивого взаимодействия врач–родитель, патерналистский тип отношений, особенности информирования родителей). Большинст-во из указываемых групп факторов требуют дополнения и более детального изучения.

109


109

Ра

зд

ел

VII

Выводы. Дальнейшее изучение выделенных групп факторов позволит разработать систему и пути профи-лактики некомплаентного поведения родителей, умень-шая риски снижения эффективности проводимого лече-ния у детей с жизнеугрожающими заболеваниями.

Тезис № 581

Анализ психологической нагрузки детского онколога/гематолога/

иммунолога через призму некоторых психоаналитических концепций

А.Р. Кудрявицкий1, Н.В. Клипинина2

1Благотворительный фонд помощи детям с онкогематологическими и иными тяжелыми заболеваниями

«Подари жизнь»; 2ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва

Актуальность. Детская гематология/онкология яв-ляется одной из самых трудных и тяжелых в психоло-гическом и эмоциональном плане профессий. Отсут-ствие возможности открыто о ней говорить и размышлять о ее происхождении долгое время меша-ло возможности организации квалифицированной психологической поддержки для детских гематологов/онкологов.

Цели и задачи – создание эффективной программы психологической поддержки и образования для врачей.

Материалы и методы. Врачи-детские гематологи/он-кологи. Психологическая практика/анализ литературы.

Результаты и обсуждение. Взгляд на психологиче-скую, часто неосознаваемую самими специалистами, нагрузку с точки зрения концепций проективной иден-тификации Мелани Кляйн и концепция β-элементов и ά-элементов Уилфрида Биона, позволяют лучше по-нять механизмы ее возникновения и увидеть возмож-ные пути организации помощи детским онкологам/гематологам. У. Бион (W. Bion. Learning from experience. Basic Books, New York, 1962) выделяет 2 типа элементов психики, где β-элементы представляют собой необра-ботанные элементы чувственного опыта. Их невозмож-но обдумать, их можно только буквально эвакуировать. β-элементы передаются другому посредством проек-тивной идентификации. В свою очередь, α-элементы – частично переработанные элементы нашего эмоцио-нального опыта. О них можно думать и их можно передавать посредством обычной человеческой ком-муникации. Понятие проективной идентификации ввела в 1946 г. Мелани Кляйн. (M. Klein. Notes on some schizoid mechanisms. Int J Psychoanal 1946;27(Pt 3–4):99–110. Существуют 2 основных определения данного рассматриваемого феномена. 1. Психический процесс, при котором человек оказывает бессознатель-

ное давление на другого, чтобы он чувствовал и вел себя в соответствии с фантазиями первого. 2. Проектив-ная идентификация – буквальная, неопосредованная передача своего психического состояния другому. В ре-зультате этой передачи второй чувствует себя так же, как первый. Для перехода β-элементов в α-элементы нужен Другой, этот процесс Бион называл контейнированием. В контейнере β-элемент ослабляется и частично пере-варивается и становится α-элементом. Преобладание β-элементов и проективных идентификаций характерно для младенцев, больных пограничными психическими расстройствами и психозами. Также это характерно для людей, находящихся в дистрессе и кризисе. Врачи, ра-ботающие в онкологии/гематологии/иммунологии, находятся в поле потока β-элементов и проективных идентификаций. И маленькие пациенты, и их семьи, и врачи испытывают дефицит контейнирования. Одна-ко врачи оказываются в особой ситуации. Они сами вынуждены быть контейнерами для пациентов и их се-мей, но контейнера для них нет.

Выводы. С нашей точки зрения, эффективная пси-хологическая поддержка для врача может основывать-ся, используя язык Биона, благодаря созданию специ-альных контейнеров для врачей: передаче врачу полезных психологических знаний и навыков, и орга-низации возможности переваривать, комфортно обсу-ждать тяжелый в эмоциональном плане профессио-нальный опыт. Одним из возможных форматов подобной психологической помощи являются Балин-товские группы, которые могут успешно сочетаться с образовательными программами. Еще одним, крайне важным общественным, корпоративным контейнером может быть снятие табу с обсуждения темы професси-ональной эмоциональной нагрузки специалистов, от-крытого обсуждения в профессиональном сообществе.

Тезис № 557

Нормативная база для работы медицинского психолога в детской гематологии, онкологии и иммунологии

Р.Б. МирошкинЛРНЦ «Русское поле» ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

Актуальность. В настоящее время медицинская пси-хология в качестве профессиональной деятельности специалистов является элементом системы лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых медицинскими учреждениями, а также психологическая работа включена в состав перечня ме-дицинских услуг, оказываемых населению.

110

2018

110


Ра

зд

ел

VII

Цели и задачи. Участие в клинико-психологической работе и оценка различных параметров психической деятельности в связи с проводимым лечением и восста-новительными мероприятиями относятся к числу осно-вополагающих практических задач, которые призваны решать медицинские психологи в клинике в соответст-вии с действующими не только в нашей стране, но и во всем мире профессиональными стандартами. Это неиз-бежно требует внедрения в структуру реабилитационных мероприятий стандартов психологической помощи, оказываемой клиническими психологами.

Материалы и методы. При оказании клинико-пси-хологической помощи в детской онкологии специали-сты сталкиваются с дефицитом или нечетко сформули-рованными профессиональными методическими требованиями к работе с детьми, находящимся на этапе лечения и реабилитации.

Результаты и обсуждение. Структура организацион-но-правовых оснований для профессиональной дея-тельности клинического психолога в системе здравоох-ранения.

Номенклатура психологических услуг в здравоохране-нии РФ. Приказ МЗ РФ от 27.12.2011 № 1664н «Квали-фикационные характеристики специалиста «медицин-ского психолога». Приказ МЗ РФ от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении единого квалификационного справоч-ника должностей руководителей, специалистов и слу-жащих», раздел «квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

Регламентация профессиональной деятельности ме-дицинского психолога в сфере оказания медицинской и со-циальной помощи детям.

Приказ МЗ РФ от 05.051999 № 154 «Регламентация профессиональной деятельности медицинского психо-лога в сфере восстановительной медицины и реабили-тации». Приказ от 09.03.2007 № 156 «О порядке органи-зации медицинской помощи по восстановительной медицине». Порядок организации медицинской реаби-литации утвержден приказом МЗ РФ от 29.12.2012 № 1705н «Нормативы затрат времени психолога на ос-новные виды работы в учреждениях здравоохранения соматического профиля».

Приказ МЗ РФ от 13.02.1995 № 27 «О штатных нор-мативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь». Положение об организации деятельности ме-дицинского психолога, участвующего в оказании пси-хотерапевтической помощи (утверждено приказом МЗ РФ от 16.09.2003 № 438).

Выводы. На современном этапе для оптимальной и эффективной работы медицинских психологов в об-ласти детской гематологии, онкологии и иммунологии существует необходимость создания дополнительных локальных регламентирующих положений, определяю-щих круг профессиональных задач и стандартизирую-щих клинико-психологические мероприятия для выра-

ботки преемственности в методологической работе специалистов на разных этапах оказания психологиче-ской помощи. Основными направлениями норматив-ного урегулирования клинико-психологической работы в детской онкологии должны быть: методические стан-дарты работы психологов; критерии оценки эффектив-ности работы психологов; регламентированная профи-лактика профессионального выгорания; программы профессионального повышения квалификации по про-филю онкопсихологии.

Тезис № 571

Психологическая работа с нарушениями пищевого поведения, сопровождающимися нутритивной

недостаточностью, у детей, перенесших онкологические

заболевания

Е.В. Фисун1, Р.Б. Мирошкин1, Е.В. Первышева2

1ЛРНЦ «Русское поле» ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; 2Центр стратегического

консультирования и терапии, Москва

Актуальность. Организация полноценного питания для детей, перенесших онкологическое заболевание, имеет большое значение с точки зрения всестороннего восстановления организма. Проблема нутритивной не-достаточности после ХТ и ТГСК остро стоит для абсо-лютного большинства пациентов. Наряду с действием болезни и лечения, последствиями поражения органов пищеварения особым фактором, поддерживающим ну-тритивную недостаточность, являются пищевые нару-шения: изменение вкусовых предпочтений и ощуще-ний; отсутствие аппетита; отказ от определенных видов пищи; «инфантильность» пищевого поведения (пред-почтение гомогенизированной пищи, отсутствие само-стоятельности во время приема пищи); рвотный реф-лекс во время приема непредпочитаемой пищи.

Цели и задачи. Причины пищевых нарушений во многом связаны не только c особенностями болезни и лечения, но и с психологическими предпосылками: перенесенный стресс, тревожные и депрессивные состояния; психологически обусловленное отношение к пище, как к чему-то чуждому, враждебному; имеющи-еся «вредные» пищевые привычки в семье, сформиро-ванные до болезни ребенка: небалансированное пита-ние, отсутствие культуры употребления пищи, принудительное кормление ребенка или попуститель-ское отношение к питанию ребенка; гиперопекающая позиция родителей; общая инфантильность поведения ребенка, сформированная до болезни и/или закреплен-

111


111

Ра

зд

ел

VII

ная в процессе болезни и лечения; фиксация неблаго-приятных пищевых привычек и вкусовых ощущений в период восстановления после лечения. Данные фак-торы находятся в фокусе внимания специалистов, рабо-тающих с нарушениями пищевого поведения.

Материалы и методы. В ЛРНЦ «Русское поле» для психокоррекционной работы с пациентами, имеющими нарушения пищевого поведения, сопровождающимися нутритивной недостаточностью, используется междис-циплинарный алгоритм терапевтических мероприятий. 1. Сотрудничество с диетологами относительно каждо-го случая пищевого нарушения у пациента. 2. Декон-струкция представлений о пище, как о чем-то враждеб-ном и неконтролируемом. 3. Информирование о полезных элементах, витаминах, содержащихся в определенных видах пищи. 4. Создание представлений о «контролируемости» пищи (информирование, задания по кулинарии, самостоятельному приготовлению блюд, получение дополнительной информации, просмотр ку-линарных передач). 5. Использование техники, создан-ной на основе принципов краткосрочной стратегиче-ской терапии Дж. Нардонэ, направленной на смещение фокуса внимания с негативных представлений о пище и о процессе приема пищи на свободное от предубежде-ний ощущение вкуса употребляемых продуктов. По на-шим наблюдениям, это снижает страх перед едой, по-зволяет с меньшим предубеждением пробовать новые блюда, употреблять уже знакомые. 6. Способствование изменению пищевых привычек в семье – информиро-вание родителей, предписания по конструктивной организации питания детей. 7. Работа по снижению гиперопекающих тенденций в семье. 8. Работа по сни-жению тревожности в детско-родительской паре инди-видуально у родителя и у ребенка.

Результаты и обсуждение. Из 22 пациентов, прошед-ших терапию по данному плану, у 18 наблюдалось по-вышение аппетита, увеличение объема употребляемой пищи. У 4 значимых улучшений не произошло. Ухудше-ний не было.

Выводы. Данное направление работы представляет-ся перспективным и значимым, поэтому планируются дальнейшие исследования по теме. 1. Исследование пи-щевых привычек в семье. 2. Исследование влияния бо-лезни и лечения на возникновение пищевых нарушений у детей. 3. Выработка эффективных методов коррекции пищевых нарушений у детей с учетом возрастных осо-бенностей.

Тезис № 509

Стратегии совладания со стрессом и характеристики семейного

функционирования у подростков в процессе трансплантации


А.Е. ХаинФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»


Актуальность. Исследование психологической адап-тации пациентов к различным этапам и видам лечения, факторов, влияющих на динамику их психологического состояния, успешность совладания со стрессом – ста-новятся все более актуальны для создания и развития теоретически обоснованных программ психологическо-го сопровождения в различных областях медицины (Л.И. Акатов, 2003; А.Ю. Суроегина, А.Б. Холмогорова, 2014). ТГСК является одним из наиболее передовых ме-тодов лечения, позволяющим оказывать помощь паци-ентам в ситуациях хронически прогрессирующих или рецидивирующих жизнеугрожающих заболеваний. Вместе с тем результаты ряда исследований позволяют говорить о ТГСК, как об одном из наиболее стрессовых видов терапии (C.M.J. Vrijmoet-Wiersma, 2009; A.F. Patenaude, 1990; А.Е. Хаин, 2017).

Изучение совладающего поведения становится од-ним из ведущих направлений в исследованиях адапта-ции, раскрывая один из ее ведущих механизмов (R.S. Lazarus, 1993; Е.Р. Исаева, 2009; Е.В. Куфтяк, 2010). Результаты исследований свидетельствуют о сходстве стилей совладающего поведения детей и их родителей (Т.В. Гущина, 2005; Н.О. Белорукова, 2003; Т.Л. Крюко-ва, 2008). Актуально продолжение исследований как родительских, так и системных семейных факторов сов-ладания в уникальных условиях лечения методом ТГСК.

Цели и задачи – изучение связей стратегий совлада-ния подростков и характеристик семейного функцио-нирования в процессе ТГСК.

Материалы и методы. Обследованы 28 пациентов в возрасте 11–18 лет (M = 14,25, SD = 2,20; М:57,1 %, Ж:42,9 %) с онкогематологическими заболеваниями и 28 матерей (M = 41,12, SD = 5,65) на 2 этапах ТГСК: Т1 – неделя до ТГСК, Т2 – 3 нед после ТГСК.

Стратегии совладания подростков исследовались с помощью юношеской копинг-шкалы (E. Frydenberg, R. Lewis, 1993) в адаптации Т.Л. Крюковой (2002). Для оценки характеристик семейного фукционирования использовались: 1) Шкала семейной адаптации и спло-ченности FACES-3, разработана Д.Х. Олсон, адаптация М. Перре (Э.Г. Эйдемиллер, И.В. Добряков, И.М. Ни-

112

2018

112


Ра

зд

ел

VII

кольская, 2006); 2) опросник «Семейные эмоциональ-ные коммуникации», разработан А.Б. Холмогоровой, С.В. Воликовой (2016).

Результаты и обсуждение. Наибольшее внимание при анализе результатов было уделено стратегиям совлада-ния, связанным с повышением эмоционального ди-стресса на выделенных этапах ТГСК (А.Е. Хаин, 2017). На этапе подготовки к трансплантации использование подростками таких непродуктивных стратегий, как Бес-покойство, Несовладание оказалось более выраженным в семьях с меньшей сплоченностью (r = –0,845**), боль-шим недоверием к окружающим (r = –0,766*), неуве-ренностью родителя в способности оказывать влияние (контролировать) на события своей жизни (r = –0,750*). Непродуктивная стратегия совладания Беспокойство на этапе лечения более активно используется в семьях с большим недоверием к окружающим (r = –0,616*), дефицитом гибких и эффективных способов эмоцио-нальной регуляции, проявляющейся в запрете на выра-жение подростком негативных эмоций (r = 0,618*), сни-жении ценности стремления к сознательной работе по преодолению трудностей (r = –0,608*) (* – p < 0,05; ** – p < 0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)).

Выводы. Полученные данные дополняют понима-ние вклада в формирование и выбор стратегий совлада-ния подростков характеристик семейной системы и детско-родительских отношений, а также подтвержда-ют необходимость использования семейного подхода в психологическом сопровождении ТГСК (Н.А. Уряд-ницкая, 1998; Е.В. Куфтяк, 2012; А.Е. Хаин, А.Б. Хол-могорова, 2017).

Тезис № 618

Системный подход в оказании психологической помощи детям

с онкологическими заболеваниями

О.А. Черненко, О.В. Ушакова, Д.А. Бакун, С.И. Олешко, М.А. Зиновьева, О.В. Паина,

А.Г. Геворгян, А.Г. Волкова, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев


Актуальность. Психологическое сопровождение ребенка в ходе лечения онкологического заболевания методом ТГСК в последнее время входит во многие стандарты оказания медицинской помощи. Помощь оказывается не только ребенку, но и ближайшим родст-венникам, которые осуществляют уход и помощь в процессе лечения. Рассматривая семью в качестве со-циального образования, обладающего системными свойствами, можно отметить, что семья как система

включает в себя целый ряд подсистем. Нарушение су-ществующего стабильного состояния семьи всегда чув-ствительно отражается на всех ее членах, независимо от того, какими эти события являются: печальными или радостными. По данным многих исследований за рубе-жом и в нашей стране, болезнь ребенка является серь-езным испытанием для семьи.

Цели и задачи – анализ влияния болезни ребенка на изменения межличностных отношений в семье и опре-деление направления в оказании психологической по-мощи больному ребенку и его семье в рамках системно-го подхода в психологии.

Материалы и методы. В исследовании приняли учас-тие 32 матери детей, проходящих лечение в клинике НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой. Были использованы: методика «Шкала оценки уровня воздействия травма-тичности события» (Тарабрина, 2010), методика «Семейная социограмма» (Э. Эйдемиллер, В. Юстиц-кис, 2010), клинико-диагностическое интервью. Вся выборка исследованных матерей была разделена на 3 группы, согласно уровню травматического стресса.

Результаты и обсуждение. Методика «Семейная со-циограмма» была модифицирована в соответствии с целью исследования и состояла из 2 частей: рисунок семьи до болезни ребенка (ретроспективно) и рисунок семьи на данный момент. В результате у 31,2 % (n = 10) матерей от общего числа выборки существенных изме-нений в социограммах не наблюдается. Такой результат с одинаковой частотой встречается во всех выделенных группах. У 43,7 % (n = 14) матерей в социограмме «Семья сейчас» число людей, включенных в семейный круг, больше по сравнению с социограммой «Семья до болезни». Это может быть связано с размыванием гра-ниц семьи. Такой результат встречается с одинаковой частотой в 1-й и 2-й группах. У 15,6 % (n = 5) матерей на социограмме «Семья сейчас» отмечается «слипание» кружков всех членов семьи или одного из родителей (чаще матери) с ребенком. Такой тип социограммы чаще встречается у матерей 1-й и 2-й группы, что может ука-зывать на тесную эмоциональную связь между членами семьи. У 9,6 % (n = 3) матерей на социограмме «Семья сейчас» все члены семьи располагаются в одну линию, что может указывать на нарушение дифференцирован-ности ролей в семье. Такой результат с одинаковой ча-стотой встречается во всех выделенных группах.

Выводы. Несмотря на то, что уровень травматично-сти такого события, как онкологическое заболевание ребенка у матерей 1-й группы оценивается как средний, по степени воздействия на семью это событие явлется дестабилизирующим. По мере прохождения лечения ребенком происходят изменения и в семейной системе, как видно из анализа данных во 2-й и 3-й группе мате-рей. Системный подход дает возможность в ходе лече-ния определить и в случае необходимости корректиро-вать воздействие факторов, оказывающих влияние на

113


113

Ра

зд

ел

VII

эмоциональное состояние ребенка и ближайшего окру-жения, как на начальном этапе лечения, так и в даль-нейшем.

Тезис № 520

Взгляд с точки зрения теории привязанности на особенности

психоэмоционального состояния и коммуникации с медицинским

персоналом у родителей пациентов, проходящих гематологическое/

онкологическое лечение, в ситуации угрозы потери ребенка

Е.С. Шуткова, Н.С. НикольскаяФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»


Актуальность. В последние годы активно дискути-руется необходимость применения опыта открытой реанимации, особенно в педиатрии. Есть решение на законодательном уровне о внедрении этой практики в стационарах. Накопленный опыт психологического консультирования в единичных открытых реанимаци-ях в России ставит вопрос о соотнесении его с сущест-вующими психологическими концепциями и об адап-тации их к новым условиям работы персонала клиники. В зарубежной и отечественной литературе существуют несколько концепций, определяющих эмоциональное состояние родителей в ситуации угро-зы потери ребенка как процесс переживания утраты и горевания (J. Bowlby, C.M. Parks, 1970; Э. Кюблер-Росс, 2001; J. Worden, 2008; Г.В. Бурменская, 2009 и др.). В педиатрии оправдано применение теории привязан-ности, поскольку психологическая работа происходит с парой пациент–родитель (J. Bowlby, 2003, 2004).

Цели и задачи – оценить возможность и эффектив-ность применения теории привязанности в психоло-гическом консультировании родителей пациентов, находящихся на лечении в ОРИТ.

Материалы и методы. В качестве метода психоло-гического консультирования использовалось индиви-дуальное интервью с родителями пациентов, находя-щихся на лечении в ОРИТ ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, а также интервью с медицинским персоналом.

Результаты и обсуждение. В результате проведенных интервью у родителей были отмечены некоторые об-щие особенности психоэмоционального состояния и коммуникации с медицинским персоналом. В пси-хоэмоциональном состоянии преобладали такие чув-

ства, как тревога, паника, депрессивный аффект. Независимо от состояния ребенка (от средней тяже-сти до крайне тяжелого с плохим прогнозом) роди-тели проявляли надежду на то, что ребенок останет-ся жив, их действия были направлены на поиск различных способов лечения. Медицинским персо-налом такая форма поведения воспринималась как отрицание реальной ситуации (особенно в случае крайне негативного прогноза), что провоцировало с их стороны дополнительные усилия по информи-рованию родителей об объективном состоянии ребенка. В свою очередь, попытки медицинского персонала вернуть родителей к реальности возмож-ной потери усиливали у родителей чувство гнева и желание дистанцироваться.

Вышеописанные феномены психоэмоционального состояния и поведения родителей характерны для ин-стинктивного поведения привязанности: одновремен-ное сосуществование во внутрипсихической реально-сти отрицания и признания факта возможной потери; гнев/вина, выражающиеся в сторону всех лиц, сопри-частных, по мнению родителей, к угрозе потери ребен-ка; отчаяние/депрессия; тревога/паника. Оптимизации коммуникации с медицинским персоналом способст-вовало переосмысление отрицания как проявления инстинктивного поведения привязанности, направ-ленного на поиск и поддержание отношений родите-лем с теряемым объектом, которое не требует коррек-тировки дополнительным информированием. Чувство гнева у родителей закономерно возрастало в случае восприятия окружающей среды как способствующей потере объекта привязанности. Психологическая ра-бота с родителями на восприятие окружающей среды как помогающей сохранить с ним отношения способ-ствовала снижению чувства гнева.

Выводы. Таким образом, использование теории привязанности в психологическом сопровождении родителей, чьи дети находятся на лечении в ОРИТ, которые испытывают острый страх потери ребенка, помогает идентифицировать феномены, возникающие в психоэмоциональном и коммуникативном планах, а также эффективно оказывать психологическую под-держку, оптимизировать коммуникацию родителей с медицинским персоналом.

114

2018

114


Ра

зд

ел

VII

I

Раздел V I I I

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ И ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ,

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ ВЗРОСЛЫХ

Тезис № 637

Клиническое значение анализа посттрансплантационного

химеризма в оценке вероятности развития посттрансплантационных

рецидивов

И.М. Бархатов, А.В. Евдокимов, А.И. Шакирова, К.С. Афанасьева, П.В. Кожокарь, О.В. Паина,

О.В. Пирогова, Я.В. Гудожникова, Е.И. Дарская, И.С. Моисеев, С.Н. Бондаренко,

Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова


Актуальность. При проведении аллогенной транс-плантации не у всех пациентов удается выявить инфор-мативный молекулярный маркер, позволяющий оценить эффективность терапии в посттранспланта-ционном периоде. Таким образом, представляется ак-туальным исследование оценки роли донорского хи-меризма в качестве маркера рецидива заболевания после алло-ТГСК, а также его роль в комплексной оценке прогноза наряду с другими молекулярными маркерами и функциональными характеристиками стромальных клеток КМ.

Цели и задачи – проанализировать возможность использования определения донорского химеризма в оценке вероятности развития рецидива в посттранс-плантационном периоде.

Материалы и методы. Был проанализирован мате-риал пациентов с различными онкогематологическими заболеваниями после 620 алло-ТГСК. Для мониторин-га донорского химеризма были использованы панели из ДНК-маркеров на основе повторов STR и InDel по-

лиморфизмов. Исследование выполнялось на 15, 30, 45, 60 и 100-й день после трансплантации.

Результаты и обсуждение. Достижение ПДХ (более 95 %) на 60-й день после ТГСК существенно увеличи-вает 5-летнюю выживаемость (p = 0,001) и уменьшает вероятность развития рецидива основного заболевания (p = 0,01). В группе пациентов со СХ наибольшее зна-чение имеет стабильность уровня донорского химериз-ма, которая обуславливает лучшую выживаемость (p = 0,09) и более низкую вероятность развития реци-дива (p = 0,013). При этом у пациентов со стабильным СХ выявление молекулярных маркеров МОБ не ока-зывает существенного влияния ни на ОВ, ни на веро-ятность развития рецидива (p = 0,55 и p = 0,34 соответ-ственно). Между тем нами была выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем пост-трансплантационного химеризма и экспрессией моле-кулярных маркеров рецидива заболевания – WT1 (p = 0,0001), EVI1 (p = 0,03), BCR-ABL (p = 0,0001), MLL-AF4 (p = 0,003), TEL-AML (p = 0,003). Вместе с тем у ряда пациентов не наблюдалось зависимости между значениями МОБ и уровнем постранспланта-ционного химеризма.

Выводы. Мониторинг пострансплантационного химеризма после алло-ТГСК адекватно отражает ди-намику приживления донорских клеток и может слу-жить адекватным методом прогнозирования развития рецидива, но в то же время не может быть использован в качестве единственного метода при анализе МОБ.

115


115

Ра

зд

ел

VII

I

Тезис № 584

Использование генетически модифицированных фидерных

клеточных линий для экспансии естественных киллерных клеток

Е.П. Вашкевич, А.А. Мигас, М.А. Матвеенко, Т.В. Шман, А.Н. Мелешко


Актуальность. В настоящее время используются различные подходы для получения трансплантата ес-тественных киллерных клеток (ЕКК) для клиническо-го применения. Достаточное количество такого кле-точного продукта, характеризующегося необходимой чистотой и уровнем активации ЕКК, является одним из основных условий его успешного применения при иммунотерапии онкологических заболеваний.

Цели и задачи – проанализировать возможность использования генно-инженерных фидерных клеток (ФК), экспрессирующих ряд стимуляторных молекул, для экспансии и активации ЕКК in vitro для целей кле-точной иммунотерапии.

Материалы и методы. Экспансию ЕКК проводили согласно протоколу, предложенному C.J. Denman et al. (PMC3261192). Для этого мононуклеарные клетки ПК 6 здоровых доноров культивировали в присутствии об-лученных при 100 Гр ФК и ИЛ-2 (50 МЕ/мл) в полной питательной среде RPMI-1640 в течение 21 сут с еже-недельной рестимуляцией фидерными линиями. На 7, 14 и 21-е сутки определяли количество, чистоту (про-цент CD3-CD56+-популяции) и активацию (процент CD69+-клеток среди CD3-CD56+-популяции) ЕКК.

В качестве ФК использовали линию ХМЛ человека K-562, а также полученные нами ее генетически моди-фицированные варианты, экспрессирующие молекулы 4-1BBL и рекомбинантные мембранно-связанные ИЛ-15 (мИЛ-15) и мИЛ-21. В случае модифицирован-ных линий в геном клеток K-562 были встроены скон-струированные экспрессионные кассеты с использо-ванием лентивирусной трансдукции для получения 2 вариантов фидерных культур: 4-1BBL + мИЛ-15 и 4-1BBL + мИЛ-21. Экспрессионная кассета для бел-ка 4-1BBL включала в себя последовательность соот-ветствующей полноразмерной кДНК. Экспрессионные кассеты для мембранно-связанных цитокинов вклю-чали в себя последовательности трансмембранного домена и сигнального пептида молекулы CD8a, а также соответствующие зрелым пептидам последовательно-сти участков кДНК ИЛ-15 либо ИЛ-21. Чистые попу-ляции фидерных культур были получены с использо-

ванием сортировки флуоресцентно-активированных клеток.

Результаты и обсуждение. Содержание ЕКК среди мононуклеарных клеток до начала культивирования составляло 15,5 ± 3,4 %. После 21 сут экспансии среди клеток, полученных в присутствии всех вариантов ФК, ЕКК составляли наибольшее количество. При исполь-зовании немодифицированных К-562 содержание ЕКК было 91,2 ± 3,3 %, K-562-4-1BBL + мИЛ-15 – 93,6 ± 1,5 %, K-562-4-1BBL + мИЛ-21 – 96,6 ± 0,3 %. При использовании только ИЛ-2 без ФК доля ЕКК составляла 15,9 ± 5,3 %.

Совместное культивирование мононуклеарных клеток с ФК способствовало эффективной пролифе-рации ЕКК. На 21-е сутки при использовании немо-дифицированных К-562 прирост ЕКК составил 650 (59–11016) раз, K-562-4-1BBL + мИЛ-15 – 1863 (150–26473) раз, K-562-4-1BBL + мИЛ-21 – 81554 (12886–304328) раз. В присутствии только ИЛ-2 прирост ЕКК был незначительным и составил 0,6 (0,1–23,9) раза. Прирост с линией K-562-4-1BBL + мИЛ-21 был досто-верно выше (p < 0,05) по сравнению с другими ФК и контролем. Уровень активации ЕКК на 21-е сутки достигал 75 % во всех вариантах экспансии, тогда как на 0-й день он не превышал 8 %.

Выводы. Генетически модифицированный вариант линии К-562, экспрессирующий 4-1BBL и мИЛ-21, в большей степени способствует экспансии ЕКК по сравнению с вариантом, экспрессирующим 4-1BBL и мИЛ-15, и может быть использован для получения необходимого количества ЕКК для целей клеточной иммунотерапии.

Тезис № 640

Характеризация функциональной активности тромбоцитов у детей и взрослых с хронической иммунной

тромбоцитопенией на терапии ромиплостимом

А.А. Игнатова1, Е.В. Сунцова1, П.А. Жарков1, Д.В. Фёдорова1, И.А. Дёмина1, В.В. Птушкин2, Д.М. Полохов1, А.В. Полетаев1, Е.А. Серегина1, А.А. Масчан1, Г.А. Новичкова1, М.А. Пантелеев1

1ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 2ГБУЗ «Городская клиническая больница

им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы»

Актуальность. При ИТП аутоантитела против тром-боцитов не только сокращают время их жизни, но так-же могут приводить к нарушению функции. Это может вносить вклад в степень выраженности ГС при ИТП.

116

2018

116


Ра

зд

ел

VII

I

Цели и задачи – исследование ФАТ у детей и взро-слых с хронической ИТП на терапии ромиплостимом.

Материалы и методы. В исследование были вклю-чены 39 детей и подростков (возраст – 3–17 лет, меди-ана – 10 лет) и 32 взрослых (возраст – 19–80 лет, меди-ана – 62 года) с диагнозом «хроническая ИТП». У всех пациентов была предыдущая история лечения (от 1 до 3 линий терапии). У детей до терапии сравнили 4 груп-пы по степени тяжести ГС (оценивали по шкале ВОЗ): 0 баллов – 8; 1 балл – 15; 2 балла – 12; 3 балла – 4. Для 7 детей сравнили ФАТ до и через 2–4 нед терапии ро-миплостимом. Для взрослых мы изучили динамику функции тромбоцитов и проявлений кровоточивости до и на терапии ромиплостимом с использованием проточной цитометрии и тромбоэластографии в тече-ние 6 мес. В качестве контроля использовали кровь 20 здоровых доноров. Разведенную буфером цельную кровь инкубировали с мепакрином для окраски плот-ных гранул, затем тромбоциты стимулировали пепти-дами-активаторами тромбинового и коллагенового рецепторов и инкубировали с антителами против клю-чевых тромбоцитарных антигенов: PAC1-FITC, CD42b-PE, CD62P-Alexa 647, CD61-PE, аннексин V-Alexa 647. Сравнение между группами проводили с использованием непараметрического критерия Манна–Уитни.

Результаты и обсуждение. ГС до начала терапии на-блюдали у 10 взрослых и 31 ребенка. При этом у взро-слых не было существенной разницы в количестве тромбоцитов между группами с кровоточивостью и без (медианы – 25 и 23 соответственно), а у детей количе-ство тромбоцитов было значительно ниже (медианы – 26 и 70 соответственно, p < 0,05) для пациентов с кровотечением и коррелировало с тяжестью крово-точивости. Как у взрослых, так и у детей до терапии тромбоциты были предактивированы по параметрам PAC1, CD62p, аннексин V и увеличены по размеру (прямое рассеяние, CD42b, CD61, мепакрин) по срав-нению с контролем. Предактивация тромбоцитов, раз-мер и параметры тромбоэлатографии R и K были значительно выше (на 50–100 %) у взрослых пациентов с кровоточивостью по сравнению с группой без крово-точивости. Оценка прогностических возможностей этих параметров в отношении рисков кровотечения с использованием ROC-анализа позволила получить значения AUC 0,78–0,91. Результаты для детей были схожими, предактивация тромбоцитов по PAC1 и ан-нексину V была достоверно выше у детей с кровоточи-востью (p < 0,05). Терапия ромиплостимом привела к быстрому (< 1 мес) уменьшению аннексин V-поло-жительных тромбоцитов до нормального уровня, за которым последовала более постепенная нормализа-ция размера тромбоцитов и снижение PAC1-положи-тельных тромбоцитов в течение нескольких месяцев. У некоторых взрослых и педиатрических пациентов

исчезновение геморрагических проявлений на роми-плостиме было связано с нормализацией параметров функции тромбоцитов в отсутствие увеличения их ко-личества.

Выводы. Наши данные свидетельствуют о том, что: а) тромбоциты при хронической ИТП предварительно активированы, увеличены в размере и плохо отвечают на стимуляцию; б) эти изменения корреллируют с кро-воточивостью независимо от количества тромбоцитов и могут быть использованы для стратификации риска; в) при терапии ромиплостимом уменьшаются размер тромбоцитов и их предварительная активация.

Тезис № 632

Эффективность ниволумаба в терапии рефрактерных

и рецидивирующих лимфопролиферативных

заболеваний у детей

А.В. Козлов, Т.В. Юхта, И.В. Казанцев, Е.В. Морозова, К.В. Лепик, А.Г. Геворгян,

Н.Б. Михайлова, Л.С. Зубаровская, Б.В. АфанасьевНИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ


Актуальность. Подходы к лечению Р-Р ЛПЗ быстро меняются и становятся более эффективными, в первую очередь благодаря развитию иммунотерапии. Роль ин-гибиторов контрольных точек иммунного ответа в на-стоящее время активно исследуется при различных онкологических заболеваниях. Было показано, что ни-волумаб позволяет преодолеть резистентность у значи-тельной части взрослых пациентов с Р-Р ЛПЗ. На се-годняшний день практически не опубликовано крупных работ по использованию ниволумаба у детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями.

Цели и задачи – оценить эффективность и безопас-ность ниволумаба у детей с Р-Р ЛПЗ.

Материалы и методы. В работу были включены 16 детей в возрасте от 6 до 17 лет (медиана возраста – 16 лет), страдающих Р-Р ЛПЗ. ЛХ была диагностиро-вана у 12 пациентов, НХЛ – у 4 (2 – ПМВККЛ, 1 – экстранодальная НК/Т-клеточная лимфома, назаль-ный тип, 1 – Т-ЛЛ). Медиана предшествующих линий терапии до начала ниволумаба составила 4 (1–9). Реф-рактерное течение отмечено у 9 (54 %) детей, рециди-вирующее – у 7 (44 %). Ниволумаб использовался в дозе 3 мг/кг 1 раз в 2 нед. Медиана введений ниволу-маба составила 10 (1–28). У 3 пациентов препарат ис-пользовался в комбинации с бендамустином и у 1 боль-ного – в комбинации с гемцитабином.

117


117

Ра

зд

ел

VII

I

Результаты и обсуждение. Общий ответ на ниволу-маб был получен у 14 (87,5 %) пациентов. ПО на ниво-лумаб отмечался у 8 (50 %) детей, ЧО – у 6 (37,5 %), стабилизация – у 1 (6,25 %), прогрессия – у 1 (6,25 %) больного. Прогрессия была зарегистрирована у ребен-ка с Т-ЛЛ. При медиане наблюдения 372 (14–535) дня живы 15 (94 %) человек, при этом в ПР или ЧР нахо-дятся 14 (87,5 %) детей. Были зарегистрированы следу-ющие клинически значимые осложнения: иммунные цитопении – 2 (12,5 %) случая, асептический менин-гит – 1 (6,25 %). Все осложнения были успешно купи-рованы назначением глюкокортикостероидов и не привели к летальным исходам или другим серьезным последствиям. У 2 (12,5 %) пациентов пришлось отка-заться от дальнейшего использования ниволумаба из-за осложнений.

Выводы. Ниволумаб является очень эффективным и относительно безопасным препаратом для лечения детей с Р-Р ЛПЗ.

Тезис № 547

Исследование морфологии и цитохимической активности лейкоцитов костного мозга на клеточном биочипе как метод

дифференциальной диагностики острого миелоидного лейкоза

С.А. Кузнецова1, О.С. Федянина2, А.О. Закирова1, А.Е. Задорожная3, Н.М. Дашкевич1

1ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 2ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии» Российской академии

наук, Москва; 3ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова»

Актуальность. Диагностика ОЛ основывается на обнаружении в КМ патологических незрелых клеток и определении их линейной принадлежности. Анализ бластной популяции в пунктате КМ проводится парал-лельно с помощью оценки морфологии и цитохимиче-ской активности в мазках и определения на поверхно-сти бластных клеток маркеров дифференцировки (CD) методом проточной цитометрии. Сопоставление мор-фологических и цитохимических данных с результата-ми проточной цитометрии особенно важно при диф-ференциальной диагностике ОМЛ, поскольку последняя не дает возможности дифференцировать различные подвиды ОМЛ по FAB-классификации. Клеточный биочип, представляющий собой прозрач-ную подложку с иммобилизованными на ней анти-CD-антителами, позволяет исследовать морфологию и цитохимическую активность лейкоцитов, предвари-

тельно рассортированных по их поверхностным CD-антигенам.

Цели и задачи – разработка алгоритма дифферен-циальной диагностики ОМЛ на основе анализа мор-фологии и цитохимической активности лейкоцитов пунктата КМ на клеточном биочипе.

Материалы и методы. В работе исследованы пун-ктаты КМ 177 пациентов, поступивших в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с подозрением на ОЛ, пунктаты КМ 9 больных ХМЛ и пунктаты КМ 12 до-бровольных здоровых доноров, полученные при под-готовке к ТГСК. Для каждого из пациентов были исследованы морфология и активность α-нафтилбутиратэстеразы и нафтол-AS-D-хлораце-татэстеразы мононуклеаров, выделенных из пунктата КМ путем центрифугирования в градиенте плотности и рассортированных по поверхностным CD-антигенам с помощью клеточного биочипа.

Результаты и обсуждение. Морфология и актив-ность специфической и неспецифической эстераз как нормальных, так и опухолевых лейкоцитов КМ в маз-ке и на биочипе совпадают. Показано, что если доля бластов среди всех клеток, связавшихся на биочипе с анти-CD45RA, превышает 25 %, у пациента можно предполагать наличие ОЛ с вероятностью 97 %. Имму-нофенотип опухолевых клеток, определяемый как на-бор антигенов, с антителами к которым на клеточном биочипе наблюдается связывание бластов, хорошо согласуется с данными проточной цитометрии, что по-зволяет использовать присутствие на поверхности бластных клеток линиеспецифичных антигенов для дифференцировки различных типов ОЛ. Обнаружено, что при наличии связывания бластных клеток на био-чипе с антителами к 2 из антигенов CD10, CD19 и CD22, у пациента можно предположить В-ОЛЛ с ве-роятностью 100 %. Для выделения группы пациентов с ОМЛ предложено использование миеломоноцитар-ного балла, вычисляемого как p(CD13) + p(CD33) + р(CD117) + p(CD14) + p(CD64) + 0,5*p (CD11b) + 0,5*p(CD15), причем при наличии связывания бласт-ных клеток с антителом к CDi на биочипе p(CDi) = 1, а при отсутствии связывания p(CDi) = 0. Показано, что у пациентов со значением миеломоноцитарного балла выше 2 можно предположить диагноз ОМЛ М0–М5 с вероятностью 100 %. Предложен также алгоритм разделения различных подвидов ОМЛ с помощью ре-акций на сепцифическую и неспецифическую эсте-разы.

Выводы. Анализ морфологии, иммунофенотипа и активности α-нафтилбутиратэстеразы и нафтол-AS-D-хлорацетатэстеразы мононуклеаров, выделенных из пунктата КМ, на клеточном биочипе позволяет прово-дить дифференциальную диагностику ОМЛ до подви-да по FAB-классификации. Работа частично поддер-жана грантом РФФИ 18-015-00272.

118

2018

118


Ра

зд

ел

VII

I

Тезис № 550

Исследование популяционного состава, морфологии и способности

к пролиферации лимфоцитов гомогенизированных биоптатов

нормальных лимфатических узлов

С.А. Кузнецова1, О.С. Федянина2, А.А. Харченкова3, А.О. Харченков3

1ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 2ФГБУН ЦТП ФХФ РАН, Москва;

3ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»


Актуальность. Исследование клеточного состава лимфоцитов, выделенных из гомогенатов ЛУ, и их про-лиферативной активности представляет существенные экспериментальные и организационные сложности. Это связано, прежде всего, с труднодоступностью биологи-ческого материала. Именно поэтому первое широкое исследование на данную тему было опубликовано только в 2014 г. в журнале Cell. Однако в этой работе исследовались только Т-лимфоциты, а данные о В-лимфоцитах отсутствовали. Наша работа посвя-щена исследованию гомогенатов ЛУ с помощью кле-точного биочипа для определения относительной численности различных подгрупп лимфоцитов и доли пролиферирующих клеток среди них. В работе также определены референсные значения доли клеток Ki-67+ для различных подгрупп лимфоцитов нор-мальных ЛУ, причем для В-клеток такое исследование проведено впервые.

Цели и задачи – исследование популяционного со-става, морфологических характеристик и способности к пролиферации различных групп лимфоцитов в гомо-генизированных биоптатах нормальных ЛУ с помощью клеточного биочипа.

Материалы и методы. В работе использовались ЛУ брыжейки 9 пациентов с НБ забрюшинного простран-ства и 2 больных с дисгерминомой яичника, которым производили оперативное вмешательство в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Лимфоциты, выделенные из гомогената ЛУ, были рассортированы с помощью клеточного биочипа (как описано у Khvastunova et al., 2015), высушены, фиксированы и пермеабилизованы, окрашены флуо-ресцентно мечеными антителами к Ki-67 и исследова-ны с помощью конфокальной микроскопии.

Результаты и обсуждение. С помощью клеточного биочипа в гомогенате незатронутых опухолевым про-цессом (условно нормальных) ЛУ брыжейки 11 паци-

ентов было определено соотношение лимфоцитов (среднее ± SEM), положительных по CD2 (72 ± 8 %), CD3 (70 ± 13 %), CD4 (33 ± 6 %), CD5 (84 ± 13 %), CD7 (66 ± 15 %), CD8 (24 ± 5 %) CD19 (20 ± 4 %), CD20 (21 ± 5 %), CD22 (17 ± 2 %), HLA-DR (26 ± 4 %), по-верхностному IgM (21 ± 5 %), κ- (15 ± 4 %) и λ- (8 ± 2 %) легким цепям иммуноглобулинов. Эти результаты хо-рошо согласуются с данными McCoy et al. (1994), по-лученными для нормальных ЛУ методом проточной цитометрии. Морфологически лимфоциты нормаль-ных ЛУ соответствуют основным группам лимфоцитов ПК. Для 9 из исследованных образцов методом имму-нофлуоресцентной окраски антителами к Ki-67 была определена доля пролиферирующих клеток (среднее ± SEM) среди лимфоцитов, положительных по CD2 (12 ± 2 %), CD3 (15 ± 5 %), CD4 (12 ± 2 %), CD5 (12 ± 4 %), CD7 (7 ± 1 %), CD8 (15 ± 8 %), CD19 (10 ± 3 %) и CD45RA (3 ± 2 %). По полученным данным среди лимфоцитов, выделенных из нормальных ЛУ, положи-тельных по CD4, CD8 и CD19, в среднем 10–15 % являются пролиферирующими. Обнаружено, что у CD8+-лимфоцитов наблюдается значительная вариабельность значений индекса пролиферативной активности от пациента к пациенту по сравнению с другими группами лимфоцитов.

Выводы. В данной работе проведено исследование гомогенатов условно нормальных ЛУ с помощью кле-точного биочипа. Определена относительная числен-ность различных подгрупп лимфоцитов и доля про-лиферирующих клеток среди них. Полученные данные могут быть использованы в дальнейшем для разработки метода диагностики лимфом с помощью анализа гомогенатов или аспиратов ЛУ на клеточном биочипе. Работа частично поддержана грантом РФФИ 18-015-00272.

Тезис № 594

Исследование клеточного состава и морфологии лимфоцитов

доношенных и недоношенных новорожденных

С.А. Кузнецова1, О.С. Федянина2, А.А. Харченкова3, А.О. Харченков3, А.Е. Задорожная4

1ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 2ФГБУН ЦТП ФХФ РАН, Москва;

3ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва; 4ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова»

Актуальность. Данные о популяционном составе лимфоцитов ПК доношенных и недоношенных ново-рожденных в первые дни жизни очень немногочислен-ны. В то же время они могут быть использованы как

119


119

Ра

зд

ел

VII

I

для расширения фундаментальных знаний о гемопоэ-зе, так и в качестве референсных значений при КИ.

Цели и задачи – исследование иммунофенотипа и морфологических характеристик различных групп лимфоцитов ПК доношенных и недоношенных ново-рожденных с помощью клеточного биочипа.

Материалы и методы. В данной работе использова-лись образцы крови 8 недоношенных новорожденных, рожденных на 22–32-й неделе; 12 доношенных новоро-жденных, рожденных на 38–42-й неделе, и взятые не позднее 3 дней после рождения и 18 здоровых доноров в возрасте 20–43 лет. Условия забора крови, изготовление биочипов, выделение лимфоцитов из цельной крови на Histopaque 1077, сортировка клеток с помощью клеточ-ного биочипа, фиксация, окрашивание и анализ клеток на биочипе были выполнены, как описано ранее, (Khvastunova et al., 2015) c небольшими модификациями.

Результаты и обсуждение. С помощью клеточного биочипа в крови 8 недоношенных новорожденных была определена доля лимфоцитов (медиана ± SEM), несу-щих на поверхности CD2 (74 ± 6 %), CD3 (37 ± 6 %), CD4 (42 ± 4 %), CD5 (58 ± 2 %), CD7 (66 ± 5 %), CD8 (16 ± 2 %), CD10 (3 ± 3 %), CD11b (43 ± 11 %), CD14 (10 ± 7 %), CD16 (19 ± 5 %), CD19 (11 ± 4 %), CD20 (9 ± 3 %), CD22 (4 ± 1 %), CD23 (1 ± 1 %), CD25 (5 ± 2 %), CD33 (7 ± 5 %), CD38 (60 ± 10 %), CD56 (0,3 ± 0,3 %), CD64 (8 ± 8 %), IgM (15 ± 6 %), HLA-DR (29 ± 5 %); у 12 доношенных новорожденных доля лимфоцитов (медиана ± SEM), несущих на поверхности CD2 (78 ± 4 %), CD3 (64 ± 7 %), CD4 (30 ± 5 %), CD5 (58 ± 5 %), CD7 (66 ± 5 %), CD8 (11 ± 2 %), CD10 (9 ± 3 %), CD11b (66 ± 7 %), CD14 (10 ± 5 %), CD16 (21 ± 6 %), CD19 (16 ± 1 %), CD20 (12 ± 1 %), CD22 (6 ± 2 %), CD23 (8 ± 2 %), CD25 (6 ± 2 %), CD33 (6 ± 2 %), CD38 (38 ± 5 %), CD56 (2 ± 2 %), CD64 (30 ± 6 %), IgM (13 ± 6 %), HLA-DR (41 ± 4 %). У 18 взрослых здоровых доноров соответствующая доля лимфоцитов (медиана ± SEM) составила: CD2 (94 ± 4 %), CD3 (79 ± 6 %), CD4 (36 ± 5 %), CD5 (77 ± 5 %), CD7 (77 ± 4 %), CD8 (22 ± 2 %), CD10 (3 ± 2 %), CD11b (38 ± 5 %), CD14 (6 ± 1 %), CD16 (14 ± 3 %), CD19 (12 ± 1 %), CD20 (10 ± 1 %), CD22 (11 ± 1 %), CD23 (4 ± 1 %), CD25 (10 ± 2 %), CD33 (5 ± 2 %), CD38 (17 ± 2 %), CD56 (2 ± 0,5 %), CD64 (9 ± 1 %), IgM (8 ± 1 %), HLA-DR (24 ± 5 %). Среди лейкоцитов, несущих на поверхности CD11b, у недоношенных и доношенных новорожденных наблюдались миелоциты и метамиелоциты в количестве до 9 % и 13 % соответственно. У доношенных новоро-жденных среди CD11b+-клеток наблюдались единичные эритроидные предшественники (до 0,5 %). Данные о наличии миелоцитов и метамиелоцитов хорошо согла-суются с литературными данными (Xanthou, 1970).

Выводы. В данной работе проведено исследование иммунофенотипа лимфоцитов в крови доношенных и недоношенных новорожденных с помощью клеточ-

ного биочипа. Определена относительная численность различных подгрупп лимфоцитов и доля миелоцитов и метамиелоцитов среди них. Полученные данные мо-гут быть использованы в дальнейшем в качестве рефе-ренсных значений соотношения различных групп лим-фоцитов на клеточном биочипе у пациентов разных возрастов. Работа частично поддержана грантом РФФИ 18-015-00272.

Тезис № 593

Дифференциальная диагностика волосатоклеточного лейкоза

при помощи клеточного биочипа

С.А. Кузнецова1, А.Н. Хвастунова1, Л.С. Аль-Ради2, С.А. Луговская3, У.Л. Джулакян2

1ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 2ФГБУ «Национальный медицинский

исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва; 3ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва

Актуальность. Дифференциальная диагностика ти-пичной формы волосатоклеточного лейкоза (ВКЛ) с лимфомой из клеток маргинальной зоны селезенки (ЛКМЗС), вариантной формой ВКЛ (ВКЛ-В) и лим-фомой из клеток красной пульпы селезенки имеет большое значение, поскольку последние, в отличие от ВКЛ, резистентны к терапии ИФН и аналогами пури-нов. Дифференциальный диагноз ВКЛ в случае абер-рантного иммунофенотипа или нестандартной морфо-логии может представлять существенную трудность. Данную проблему позволяет решить использование клеточного биочипа.

Цели и задачи – валидация критериев дифферен-циальной диагностики ВКЛ, разработанных ранее с помощью биочипа, позволяющих отличать ВКЛ от ВКЛ-В и ЛКМЗС.

Материалы и методы. Клеточный биочип – про-зрачная пластиковая подложка размером 22 × 22 мм из пластифицированного поливинилхлорида, на которой иммобилизованы антитела к CD-антигенам лейкоци-тов: CD2, CD3, CD5, CD7, CD10, CD16, CD19, CD20, CD21, CD22, CD23, CD38, CD45, CD56, CD4, CD8, CD11c, CD13, CD14, CD15, CD25, CD33, CD41a, CD43, CD45ra, CD45ro, CD64, CD85j, CD103, CD123, CD200, CD235a, HLA-DR, IgM, κ- и λ-легким цепям Ig, а также смесь мышиных IgG. Биочип инкубировал-ся суспензией мононуклеарных клеток ПК или КМ, полученной путем центрифугирования в градиенте плотности Histopaque-1077. Лейкоциты, несущие опре-деленный поверхностный антиген, связывались с иммобилизованными на биочипе антителами к нему. Далее биочип отмывался от неспецифически связав-шихся клеток, высушивался и окрашивался по Пап-

120

2018

120


Ра

зд

ел

VII

I

пенгейму. Используя клеточный биочип, были иссле-дованы образцы ПК 90 пациентов с подозрением на ВКЛ, у 55 из них была выявлена типичная форма ВКЛ, у 7 – ВКЛ-В, у 22 – ЛКМЗС, у остальных больных – другие онкогематологические заболевания. Данные диагнозы были подтверждены стандартными методами диагностики во всех случаях.

Результаты и обсуждение. Иммунофенотип ворсин-чатых клеток при типичной форме ВКЛ: CD11c (100 %), CD19 (100 %), CD20 (100 %), CD22 (100 %), CD25 (100 %), CD103 (98 %), CD123 (98 %). При ВКЛ-В наблюдалось отсутствие связывания опухолевых клеток с антителами к CD25 (0 %), CD123 (0 %). Во всех слу-чаях ЛКМЗС опухолевые клетки экспрессировали CD19 (100 %), CD20 (100 %), CD22 (100 %) и были от-рицательны по CD2, CD10, CD123, для части пациен-тов было показано связывание опухолевых клеток с анти-IgM (73 %), анти-CD38 (23 %). При определе-нии клональности соотношение κ- и λ-клонов соста-вило 55 % и 45 % соответственно. У некоторых паци-ентов было обнаружено связывание опухолевых клеток с антителами к CD5 (9 %), CD11c (36 %), CD103 (5 %), CD25 (32 %), CD23 (23 %). Морфологическая картина опухолевых клеток была разнородной, отдельные клет-ки имели короткие цитоплазматические выросты. Только у пациентов с типичной формой ВКЛ доля вор-синчатых клеток от общего количества клеток, связав-шихся с антителом к CD11c и CD103, была больше 60 (медиана – 90 %) и активность тартрат-резистент-ной кислой фосфатазы (ТРКФ) была позитивной.

Выводы. Сформулированы критерии, позволяю-щие на основании исследования морфологических особенностей ВК на биочипе, определения плотности их связывания с антителами к В-клеточным маркерам CD19, CD20, CD22, маркерам CD11c, CD103, CD123 и CD25, их клональности и активности в них ТРКФ достоверно отличать ВКЛ от ВКЛ-В и ЛКМЗС. Работа частично поддержана грантом РФФИ 18-015-00272.

Тезис № 508

Статистическое прогнозирование лимфомы Ходжкина у пациентов

юношеского и подросткового возраста

С.А. Кулева, С.В. Иванова, А.П. Карицкий, Д.А. Звягинцева

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Актуальность. Выделение неблагоприятных факто-ров прогноза при статистическом анализе дает более объективное представление о течении заболевания

и выживаемости в группе подростков и молодых взро-слых с ЛХ.

Цели и задачи – попытка создания прогностиче-ской модели ЛХ у пациентов в возрасте 10–29 лет с помощью многофакторного анализа с построением моделей Кокса.

Материалы и методы. В исследование были вклю-чены сведения о 203 пациентах в возрасте от 10 до 29 лет, среди них было 106 (52 %) подростков в возрасте от 10 до 17 лет и 97 (48 %) молодых взрослых – 18– 29 лет. В исследуемой группе преобладал женский пол: соотношение м:ж составило 1,4 : 1. I стадия заболева-ния диагностирована у 7 (3,4 %) больных, II стадия – у 81 (39,9 %), III стадия – у 55 (27,1 %) и IV стадия – у 60 (29,6 %). У подавляющего большинства пациентов (82,8 %, или 168 больных) установлен морфологиче-ский вариант нодулярного склероза. Почти в половине случаев (48,3 %) отмечались общие симптомы. Bulky disease диагностирована у 152 (74,9 %) больных. Под-росткам 10–17 лет проводилась терапия по педиатри-ческим протоколам: DAL-НD (40 больных, или 38,8 %) и СПбЛХ (56, или 54,3 %). Пациенты в возрасте 18– 29 лет получали лечение по схемам ABVD и ВЕАСОРР (49,4 % и 37,1 % соответственно). ЛТ в качестве консо-лидации ремиссии проводилась 66 % больных.

Результаты и обсуждение. Пятилетняя ОВ состави-ла 80,5 ± 3,6 %, БРВ – 78,8 ± 3,7 %, БСВ – 65,4 ± 4,2 %, 10-летняя выживаемость соответствовала 70,3 ± 5,3 %, 68,1 ± 5,4 % и 61,1 ± 4,6 %. В многофакторный анализ были включены 10 детерминант, оказывающих наибо-лее существенное влияние на прогноз согласно р-зна-чению: возраст больных старше 16 лет (AUC = 0,646; р = 0,0281), IV стадия заболевания (AUC = 0,716; р < 0,0001), наличие общих симптомов и биологиче-ской активности, число зон поражения более 5 (AUC = 0,633; р = 0,0202), поражение легких, КМ и тимуса, плеврит, объем опухолевого поражения более 103,1 см3/м2 (AUC = 0,610; р = 0,027). Часть коэффи-циентов в уравнении множественной регрессии оказа-лась статистически не значима, поэтому следующим этапом анализа стало построение корреляционной матрицы в целях отбора факторов для включения в уравнение, содержащее парные коэффициенты кор-реляции ОВ и каждого из факторов, а также коэффи-циенты, оценивающие степень тесноты связи между ними. Наиболее важными предикторами в регресси-онной модели Кокса стали возраст больного (р = 0,0281) и стадия заболевания (р < 0,0001).

Выводы. Полученное уравнение позволяет по за-данным значениям факторов «стадия» и «возраст» иметь теоретические значения результативного при-знака (выживаемости).

121


121

Ра

зд

ел

VII

I

Тезис № 601

Применение трансфузий донорских лимфоцитов для предотвращения

рецидивов у детей с гемобластозами после аллогенной трансплантации


В.А. Лавриненко, Ю.Е. Марейко, Д.В. Прудников, Н.П. Кирсанова, Н.В. Минаковская, О.В. Алейникова


Актуальность. Рецидив при гемобластозах является серьезным и трудно поддающимся лечению осложне-нием после алло-ТГСК. Поэтому особое внимание уделяется подходам, позволяющим предотвратить раз-витие рецидивов, например превентивной иммуноте-рапии – ТДЛ.

Цели и задачи – определить эффективность приме-нения ТДЛ у пациентов с гемобластозами для предо-твращения рецидивов после алло-ТГСК.

Материалы и методы. В исследование включены 109 пациентов с гемобластозами в ремиссии на момент алло-ТГСК (2011–2017 гг.). Пациенты с ранними со-бытиями до 30-го дня (смерть, рецидив, первичное неприживление) исключены из анализа. Мониторинг химеризма и МОБ в КМ и/или ПК проводили в декре-тивные сроки.

Результаты и обсуждение. Мониторинг химеризма был проведен у всех 109 пациентов, определение МОБ – у 68 (62,4 %). Превентивная ТДЛ была назна-чена 12 (11 %) больным по результатам исследования МОБ и химеризма: 6 пациентам с увеличивающимся СХ с наличием (n = 2) или отсутствием (n = 2) МОБ и 6 больным с положительной МОБ при ПДХ. Меди-ана времени начала и окончания ТДЛ – 102 (74–151) и 130 (74–497) дней соответственно после алло-ТГСК. Всего было проведено 37 ТДЛ: от 1 до 9 (медиана – 3) введений на 1 пациента в суммарной дозе 0,02–167 × 106/кг (медиана – 0,325 × 106/кг). После ТДЛ у 6 (50 %) больных наблюдался ПО (достижение ПДХ и отрица-тельная МОБ), и ни у кого из них не развился рецидив; у 4 (33 %) – ЧО (временное уменьшение или стабили-зация СХ и МОБ), у 2 (50 %) из них развился рецидив; у 2 (16,7 %) – ТДЛ без эффекта (рост МОБ и СХ) с развитием рецидивов. Из 12 пациентов после ТДЛ 8 (66,7 %) находятся в гематологической ремиссии. У 4 (33,3 %) больных развился рецидив: 3 костномоз-говых, причем у 1 пациента отмечалось «гнездное» (ПЭТ- и МОБ-подтвержденное) поражение КМ и 1 экстрамедуллярный рецидив. Мы сравнили 4 груп-пы пациентов: 1-я – больные с ПДХ и позитивной

МОБ с ТДЛ (n = 6); 2-я – пациенты с ПДХ без ТДЛ (n = 84); 3-я – больные с увеличивающимся СХ с ТДЛ (n = 6); 4-я – пациенты с увеличивающимся СХ без ТДЛ (n = 13). Трехлетняя ОВ составила 80,0 ± 17,9 % (1-я группа) vs 82,4 ± 4,3 % (2-я группа) vs 83,3 ± 15,2 % (3-я группа) vs 49,0 ± 14,8 % (4-я группа); p < 0,0001. БСВ – 60,0 ± 21,9 % (1-я группа) vs 70,4 ± 5,3 % (2-я группа) vs 33,3 ± 25,5 % (3-я группа) vs 0 % (4-я группа); p < 0,0001. КЧР – 20,0 ± 20,0 % (1-я груп-па) vs 10,0 ± 3,4 % (2-я группа) vs 33,3 ± 33,3 % (3-я группа) vs 74,4 ± 15,0 % (4-я группа); p < 0,0001. Кумулятивная частота смертности, связанной с транс-плантацией, не различалась.

Таким образом, в наиболее неблагоприятной груп-пе пациентов с увеличивающимся СХ использование ТДЛ позволило значительно улучшить ОВ и снизить частоту рецидивов. Острая РТПХ развилась у 46 (47,4 %) из 97 больных без ТДЛ. На фоне терапии ТДЛ у 3 (25 %) из 12 пациентов возникла РТПХ на 151–202-й дни, и несмотря на наличие РТПХ у 2 из них развился рецидив.

Выводы. Применение превентивной ТДЛ у паци-ентов с риском развития рецидивов (особенно у боль-ных с увеличивающимся СХ) может значительно сни-зить частоту развития посттрансплантационных рецидивов без увеличения риска РТПХ и улучшить выживаемость.

122

2018

122


Ра

зд

ел

VII

I

Тезис № 589

Клиническая, лабораторная характеристика и эффективность

иммуносупрессивной терапии группы пациентов с вторичным

гемофагоцитарным синдромом

В.Г. Потапенко1, М.Ю. Первакова2, Е.А. Суркова2, С.В. Лапин2, А.К. Титов3, О.П. Миронова1,

Н.Н. Петрова1, Н.Ю. Черноокая1, Н.В. Скоробогатова1, Т.Г. Кулибаба4, В.В. Козыро1, И.А. Самородова1,

И.А. Скороход1, Д.А. Чигинская1, В.В. Рябчикова1, З.Р. Рогова1, О.В. Голощапов1, И.П. Федуняк5,

А.В. Климович1, А.М. Алексеев5, Ю.А. Нестеров6, М.С. Петрова6, Н.А. Потихонова7, Е.А. Карев8,

Е.В. Карягина9, Е.С. Павлюченко8, А.Н. Пантелеев10, Н.В. Медведева1

1СПб ГБУЗ ГКБ № 31, Санкт-Петербург; 2ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; 3ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России,

Санкт-Петербург; 4ФГБОУ ВО СПбГУ; 5СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина»,

Санкт-Петербург; 6СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25», Санкт-Петербург;

7ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-

биологического агентства», Санкт-Петербург; 8ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский

университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург; 9СПб ГБУЗ «Городская больница № 15», Санкт-Петербург; 10СПб ГБУЗ «Городская туберкулезная

больница № 2», Санкт-Петербург

Актуальность. Вторичный гемофагоцитарный син-дром (ВГФС) – реакция избыточного системного вос-паления, клинически схожая с септическим процессом. ВГФС наиболее часто развивается как осложнение ге-мобластозов, инфекций, коллагенозов. Отсутствие до-стоверных, специфичных критериев затрудняет диагно-стику. В отсутствие ИСТ большинство пациентов погибают от ПОН.

Цели и задачи – представить клиническую, лабора-торную характеристику и результаты терапии 58 паци-ентов с ВГФС.

Материалы и методы. Исследование выполнено на базе Городской клинической больницы № 31 с 06.2009 по 02.2017. Проанализированы данные 58 пациентов (26 мужчин и 32 женщин), медиана возраста – 60,5 года (Q1 – 36,5, Q3 – 67,2). Критерии ВГФС соответствовали критериям HLH-2004. Пациенты с гемобластозами полу-чали ХТ. Проанализированы частоты встречаемости лихо-радки, спленомегалии, гемофагоцитоза, органных повре-ждений, а также лабораторных показателей: креатинина,

аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, билирубина, ферритина общего и гликозилированного, триглицеридов, ЛДГ, СРБ, ПКТ, фибриногена, международного нормализованно-го отношения, sCD163 и sСD25, ИЛ-6, 8, 10, ИФН-γ. Эффект от ИСТ оценивался по достижению апирек-сии, уменьшению ПОН, снижению уровня ферритина.

Результаты и обсуждение. Ведущей причиной разви-тия ВГФС были гемобластозы: НХЛ (n = 25), ОЛ (n = 11), множественная миелома (n = 9). Другие при-чины: вирус Эпштейна–Барр (n = 3), острый инфекци-онный процесс (n = 2), криптогенная инфекция (n = 8). У 96,5 % (n = 56) пациентов ВГФС проявлялся лихорад-кой без эффекта от антибактериальной терапии и без локализованного очага инфекции. Наиболее частыми лабораторными признаками были: гиперцитокинемия – у 100 %, гиперферритинемия – у 98 %, биохимические признаки поражения печени – у 88,6 %, гипертригли-церидемия – у 80 %, гипокоагуляция – у 65 % больных. Медианы лабораторных показателей (в скобках – Q1 и Q3): ферритин – 7000 нг/мл (3056; 12 516), гликозили-рование ферритина – 23,4 % (14,6; 37,1), аланинамино-трансфераза – 50 МЕ/л (22; 102), аспартатаминотран-сфераза – 64 МЕ/л (27; 107), ЛДГ – 942 МЕ/л (578; 1618), СРБ – 80 мг/л (34; 183), ПКТ – 1,5 нг/мл (0,47; 2,32), международное нормализованное отноше-ние – 1,3 (1; 2), sCD25 – 146 нг/мл (8,1; 246), ИЛ-6 – 85,6 пг/мл (10,7; 457), ИЛ-8 – 189 пг/мл (134; 1536), ИЛ-10 – 189 пг/мл (134; 1536), ИФН – 95,2 пг/мл (2,2; 164). Морфологическая картина гемофагоцитоза в миелограмме выявлена у 78 % больных. Выраженные органные повреждения присутствовали у 57 % пациен-тов: у 53,5 % (n = 18) – дыхательная недостаточность с рентгенологическими признаками поражения легких, у 38,5 % (n = 13) – общемозговая симптоматика от вы-раженной слабости до судорог, у 69,5 % (n = 40) – спле-номегалия, у 8 % (n = 3) – поражение кожи в виде пят-нистой сыпи, распространенного эпидермолиза. ИСТ со сменой препаратов в случае отсутствия эффекта про-ведена 34 больным. Из 20 пациентов, получавших глю-кокортикостероиды, у 2 (10 %) – стойкое клиническое улучшение, эффективность введения донорского чело-веческого иммуноглобулина (n = 11) составила 27,3 % (n = 3), а эффект от этопозида (n = 18) – 50 % (n = 9). Статус основного заболевания и тяжесть ПОН на мо-мент начала ИСТ были ведущими условиями выживае-мости пациентов.

Выводы. Основным клиническим симптомом ВГФС является устойчивая лихорадка. Наиболее частыми лабораторными проявлениями были гипер-ферритинемия (в том числе со снижением гликозили-рованной фракции), гипертриглицеридемия, биохими-ческие признаки поражения печени. Ранняя диагностика и проведение ИСТ – основные факторы выживаемости пациентов с ВГФС.

123


123

Ра

зд

ел

VII

I

Тезис № 538

Опыт применения методики длительного венозного доступа

у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями

Л.П. Привалова, С.В. Заборских, Е.А. АбрамоваГБУЗ НО «Нижегородская областная детская

клиническая больница», Нижний Новогород

Актуальность. C 1 июля 2017 г. вступил в действие Приказ МЗ РФ от 10.05.17 № 203н.

Цели и задачи. Согласно Приказу, всем детям с но-вообразованиями перед началом первого курса ПХТ должна быть выполнена имплантация венозной порт-системы или установка ЦВК, введенного через перифе-рическую вену. ГБУЗ НО «НОДКБ» работает с устрой-ствами длительного центрального венозного доступа (ЦВД) с 2006 г., и мы хотим поделиться опытом оказа-ния данного вида медицинской помощи детям с онко-логическими и гематологическими заболеваниями.

Материалы и методы. На начало 2018 г. установлено 188 портов и 108 ПИК-катетеров. Порт-системы наши пациенты получают с момента установки диагноза в лю-бом возрасте, в том числе на первом году жизни. ПИК-катетеры устанавливаем детям с полутора лет. Длитель-ность стояния порт-систем в среднем составила 2 года, максимально до 5 лет, ПИК-катетер устанавливаем в среднем на 6–12 мес.

Результаты и обсуждение. Устройства длительного ЦВД перекрывают весь курс основного и противореци-дивного лечения и имеют массу преимуществ перед обычными ЦВК и периферическими катетерами: ми-нимизируют повреждение вен, нет необходимости по-вторных венепункций, обеспечивают постоянный до-ступ к вене для введения препаратов и забора крови, кроме того, снижаются число дополнительных наркозов и риск катетер-ассоциированных инфекций, сохраня-ется привычное качество жизни пациента, обеспечива-ется безопасность работы медицинского персонала и доступ к вене в ургентных ситуациях.

Отдельно хотим отметить преимущества ПИК-ка-тетеров, так как эта практика менее распространена сегодня в России. Мы работаем с этой методикой с 2015 г. Ряд пациентов нуждается именно в этих устройствах, если планируется длительность лечения до 1 года и терапия сопряжена с частыми инфузиями. Установка ПИК-катетера менее инвазивна, в большин-стве случаев манипуляция проводится под местной анестезией, а удаление катетера по окончании курса не требует операции. Инъекции при работе с ПИК-кате-

тером безболезненны, нет необходимости использо-вать специальные иглы.

Выводы. Помимо очевидных клинических преиму-ществ имплантация венозной порт-системы или ЦВК, введенного через периферическую вену, не лишены и экономических аспектов: снижаются затраты на рас-ходные материалы, наркоз. Кроме того, данная услуга компенсируется Фондом обязательного медицинского страхования.

Тезис № 540

Влияние основного заболевания на динамику химеризма после аллогенной трансплантации


А.В. Пунько1, В.А. Лавриненко2, Ю.Е. Марейко2

1Белорусский государственный университет, Минск; 2ГУ «РНПЦ ДОГИ» Министерства здравоохранения


Актуальность. Основное заболевание может оказы-вать значительное влияние на приживление донорских клеток и уровень химеризма после алло-ТГСК при не-злокачественных заболеваниях, что может быть об-условлено генетическими дефектами клеток, особенно-стями гемопоэтического окружения реципиента и др.

Цели и задачи – определить особенности прижив-ления донорских клеток (химеризма) у пациентов с АА и ПИД после алло-ТГСК.

Материалы и методы. В исследование включены алло-ТГСК, проведенные с 2011 по 2017 г. 16 пациентам с ПИД и 18 пациентам с АА. Химеризм определяли с помощью STR-ПЦР с последующим фрагментным анализом и InDel-ПЦР в КМ и ПК на +30, +45, +60, + 80, +100, +140, +180, +245, +365-й дни после алло-ТГСК и каждые последующие полгода.

Результаты и обсуждение. МАК было проведено 4 пациентам (2 – с ПИД и 2 – с АА), у которых развился стабильный ПДХ. Одному пациенту с ПИД была выполнена алло-ТГСК без предварительного кондици-онирования, у него установился СХ. В группу сравнения вошли больные, получившие РИК: 15 из 16 пациентов с АА (у 1 было первичное неприживление транспланта-та) и 13 – с ПИД. На +30-й день ПДХ развился у 6 (40 %) пациентов с АА и у 9 (69,2 %) – с ПИД, СХ – у 9 (60 %) и 4 (30,8 %) соответственно. Уровень химеризма на +30-й день у пациентов с АА был ниже, чем у пациентов с ПИД: медиана – 95,2 (25,8–100 %) донорских клеток при АА vs. 99,9 (80,6–100 %) при ПИД; р = 0,007.

В течение первого года после алло-ТГСК при АА выявлялся ПДХ у 6 (40 %) пациентов, увеличивающий-

124

2018

124


Ра

зд

ел

VII

I

ся СХ – у 1 (6,7 %), уменьшающийся СХ – у 6 (40 %), персистирующий СХ – у 2 (13,3 %). А при ПИД был ПДХ у 9 (69,2 %) больных, увеличивающийся СХ – у 2 (15,4 %), уменьшающийся СХ – у 2 (15,4 %). К +365-му дню ПДХ достигли 7 (46,7 %) пациентов с АА и 11 (84,6 %) – с ПИД. Больной АА, имеющий увеличи-вающийся СХ, отторг трансплантат. У 2 пациентов с ПИД с изначально высоким уровнем химеризма (97–100 %) произошло значительное его снижение (до 14–24 % донорских клеток) в первые 7–9 мес с последующей стабилизацией без отторжения трансплантата.

На 2–3-м году наблюдения у 2 пациентов с АА на-блюдалась конверсия ПДХ в СХ (88–93 % донорских клеток), у одного из них с восстановлением ПДХ.

У пациентов со СХ был исследован линейно-специ-фический химеризм (у 5 – с АА и у 3 – с ПИД). При АА наблюдалось длительное персистирование остаточных Т-клеток реципиента. У 4 (80 %) пациентов уровень хи-меризма в субпопуляции Т-клеток был ниже на 7–63 %, чем в несортированной ПК. При этом у 3 (60 %) боль-ных на 2–3-м году после алло-ТГСК наблюдалось уста-новление ПДХ в субпопуляции гранулоцитов, ЕКК и В-клеток, в то время как в Т-клеточной субпопуляции сохранялся СХ на уровне 56–92 %. Наоборот, при СХ у пациентов с ПИД циркулирующие Т-лимфоциты представлены полностью или преимущественно донор-скими клетками, а гранулоциты – клетками реципиен-та; уровень химеризма В-лимфоцитов был от 0 до 100 % у разных пациентов. У 1 больного с ПИД наблюдался расщепленный химеризм (донорские Т-лимфоциты, а В-клетки и гранулоциты – реципиента).

Выводы. Сильное влияние на уровень химеризма оказывает основное заболевание. ПДХ чаще развивает-ся у пациентов с ПИД, чем у больных АА. СХ у пациен-тов с АА обусловлен длительным персистированием Т-лимфоцитов реципиента, а у больных с ПИД сохра-няются гранулоциты реципиента, тогда как Т-лимфо-циты – донорские.

Тезис № 590

Количественное определение концентрации 13-цис-Ретиноевой

кислоты в плазме крови путем высокоэффективной жидкостной

хроматографии с ультрафиолетовым детектором

у детей с нейробластомой групп промежуточного и высокого риска

Г.Б. Сагоян, Е.А. Литвин, Т.В. Шаманская, Д.Ю. Качанов, С.Р. Варфоломеева


Актуальность. 13-цис-Ретиноевая кислота (13-цис-РК) используется в терапии НБ, относящихся к группам с неблагоприятным прогнозом. 13-цис-РК способна воздействовать на ООК и при достижении необходимой концентрации препарата в плазме крови вызывает пре-кращение деления клеток. Однако важное место в по-вышении эффективности лечения НБ занимает опре-деление концентрации 13-цис-РК на этапе проведения дифференцировочной терапии.

Цели и задачи – разработка и внедрение методики количественного определения 13-цис-РК в плазме кро-ви методом высокоэффективной жидкостной хромато-графии с ультрафиолетовым детектором (ВЭЖХ-УФ).

Материалы и методы. Реактивы: субстанция 13-цис-РК и ацитреин (внутренний стандарт) – Sigma Aldrich. Используется: ацетонитрил ВЭЖХ-качества (Fisher Chemicals), метанол ВЭЖХ-качества (Fisher Chemicals), вода Milli-Q, муравьиная кислота для ВЭЖХ-МС (Scharlau). Прибор: Shimadzu LCMS-8030 с подключен-ными модулями LC-20AD (насос), SIL-20A (автосэм-плер), SPD-M20A (УФ-детектор), CTO-20A (термостат). Колонка: C18(2) Phenomenex Luna® 250 × 4,6 мм, с вну-тренним диаметром 5 мкм и диаметром пор сорбента 100 Å. К колонке присоединяли предколоночный фильтр Security Guard C18 4,0 × 3,0 и термостатировали при 40 °C. Подвижная фаза состоит из 2 компонентов: раствора А и В в соотношении 1:9, подающихся на ко-лонку в изократическом режиме со скоростью 0,9 мл/мин. Раствор А: 94,9 % воды Milli-Q, 5 % ацето-нитрила ВЭЖХ-качества, 0,1 % муравьиной кислоты. Раствор В: 100 % ацетонитрила ВЭЖХ-качества. Пробы в самом автосэмплере хранились при комнатной темпе-ратуре, объем вкола – 10 мкл. Детектирование компо-нентов проводили при помощи диодно-матричной УФ-лампы (D2) в диапазоне 200–400 нм с шагом

125


125

Ра

зд

ел

VII

I

в 1,2 нм. Искомая длина волны изотретионина – 359 нм, ацитретина – 352 нм. Время анализа каждой пробы со-ставляет 13 мин.

В основе методики пробоподготовки лежит метод Dilute & Shoot – разведение пробы органическим рас-творителем, осаждение белков из плазмы крови и зака-лывание супернатанта в хроматограф. Цельную кровь пациентов откручивали при 4000 rpm в течение 10 мин, плазму отбирали в количестве 200 мкл в непрозрачные эппендорфы на 1,5 мл и добавляли 550 мкл метанола ВЭЖХ-качества, а также 50 мкл ацитретина (внутрен-ний стандарт – IS) в концентрации 1 мкг/мл, приготов-ленного в метаноле. Пробу встряхивали на вортексе, после чего осаждали белки при 21 000 rtf в течение 10 мин. Супернатант отбирали в определенном количе-стве в виалы темного стекла и ставили на очередь в автосэмплер. Для валидации методики приготовлены калибровочные растворы изотретионина, в диапазоне концентраций от 0 до 10 000 нг/мл, ацитретина (от 0 до 10 000 нг/мл) в метаноле и калибровочные смеси изо-третионина с IS в плазме крови.

Валидацию проводили по параметрам: селектив-ность, точность, прецизионность, линейность, стабиль-ность, определен предел количественного обнаружения и учитывался эффект матрицы. Исследование фармако-кинетики: кровь пациентов отбирали в 1, 8, 12, 14-й день приема препарата, в 0 точку (до приема 13-цис-РК), через 1, 2, 4 и 6 ч соответственно. Недостающие данные достраивали методом непараметрического наложения (Non parametric superposition). Фармакокинетические параметры (T1/2, C

max, T

max, MRT, Vss) получали модель-

но-независимым методом.Результаты и обсуждение. Метод успешно валидиро-

ван и может использоваться в клинической практике для изучения фармакокинетики и терапевтического мо-ниторинга лекарственных средств.

Выводы. Необходимо внедрение в практику тера-певтического мониторинга уровня 13-цис-РК в плазме крови у детей с НБ методом ВЭЖХ-УФ для оптимиза-ции терапии.

Тезис № 572

Медуллобластомы у маленьких детей: прогноз в зависимости

от современных представлений о факторах риска

Е.А. Сальникова1, С.С. Озеров1, А.П. Эктова1, М.В. Рыжова2, А.Г. Коршунов3, А.В. Нечеснюк1, А.А. Меришавян1, С.В. Горбатых4, Е.П. Ерега5,

А.П. Шапочник6, А.Ф. Карелин1, Э.В. Кумирова1, А.Г. Румянцев1

1ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 2ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии

им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва; 3Deutsches Krebsforschungszentrum (Немецкий онкологический научный центр), Гейдельберг, Германия; 4ГБУЗ «Морозовская

детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы»;

5КГБУЗ ДККБ им. А.К. Пиотровича Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск; 6ГБУЗ ООКОД

Актуальность. Современные возможности диагно-стики перспективны в направлении модификации групп риска больных с МБ, что в дальнейшем может явиться основой индивидуализации лечения.

Цели и задачи – оценить результаты лечения 93 па-циентов младше 5 лет (медиана возраста – 41 мес) с пер-вично диагностированной МБ в зависимости от совре-менных представлений о факторах риска.

Материалы и методы. Период наблюдения – с июня 2001 по март 2017 г. Молекулярно-генетический анализ (полногеномный анализ метилирования ДНК) выпол-нен во всех случаях (DKFZ, Германия): группа 3/группа 4/SHH диагностированы в 41/17/35 случаях соответст-венно. MYC/MYCN-амплификация/17q gain/17q loss/i17/PTCH1-мутация/MGMT/P53-мутация выявлены в 8/8/ 41/28/21/11/3/2 случаях соответственно. Терапию по программе HIT 2000-2000/2008 получали 45 (48 %) боль-ных. Группа 3: M0/M+/Mx = 14/26/1, R0/R+/Rx = 29/7/5, класс/крупноклет/десмо = 23/14/4, без/с ВПШ = 27/14, без/с локальным метастазированием/нет данных = 31/9/1, с/без ЛТ = 31/10, прогрессирование болезни – у 19 больных, живы 18 из 41. Группа 4: M0/M+/Mx = 6/9/2, R0/R+ = 13/4, класс/крупноклет/ десмо = 13/3/1, без/с ВПШ = 27/14, без/с локальным метастазированием = 15/2, с/без ЛТ = 16/1, прогресси-рование болезни – у 3 человек, живы 12 из 17. SHH: M0/M+/Mx = 20/12/3, R0/R+/Rx = 25/5/5, класс/крупно-клет/десмо = 6/2/27, без/с ВПШ = 28/7, без/с локаль-ным метастазированием = 21/14, с/без ЛТ = 16/19, про-грессирование болезни – у 19 больных, живы 20 из 35.

Результаты и обсуждение. Пятилетняя ОВ в группе 3/группе 4/SHH = 0,52/0,76/0,72 соответственно

126

2018

126


Ра

зд

ел

VII

I

(р = 0,04). Пятилетняя ВБП в группе 3/группе 4/SHH = 0,5/0,82/0,6 (р = 0,09). ВБП с/без MYC- и MYCN-ампли-фикации = 0,12/0,65 (р = 0,001) и 0,57/0,6 (р = 0,89); с/без 17q loss и 17q gain = 0,41/0,69 (р = 0,007) и 0,57/0,63 (р = 0,32); с/без P53 и PTCH1-мутаций = 0,5/0,61 (р = 0,71) и 0,8/0,58 (р = 0,21); с/без i17 = 0,5/0,63 (р = 0,16); с/без MGMT = 1,0/0,59 (р = 0,15). ВБП в груп-пе 3 – 12–36 мес/36–60 мес = 0,42/0,54 (р = 0,36); R+/R0 = 0,39/0,47 (р = 0,49); М0/М+ = 0,71/0,42 (р = 0,12); класс/крупноклет/десмо = 0,62/0,33/0,5 (р = 0,04); без/с ВПШ = 0,54/0,45 (р = 0,32); без/с локальным метастазированием = 0,55/0,44 (р = 0,71); без/с ЛТ = 0,14/0,61 (р = 0,02). ВБП в группе 4: 12–36 мес/36–60 мес = 1,0/0,81 (р = 0,64); R+/R0 = 0,25/1,0 (р < 0,001); М0/М+ = 1,0/0,78 (р = 0,26); класс/крупноклет/десмо = 0,76/1,0/1,0 (р = 0,34); без/ с ВПШ = 0,94/0,0 (р = 0,002); без/с локальным метаста-зированием = 0,85/0,67 (р = 0,52); без/с ЛТ = 1,0/0,81 (р = 0,64). ВБП в группе SHH: < 12 мес/12–36 мес/ 36–60 мес = 0,0/0,54/0,8 (р = 0,39); R+/R0 = 0,8/0,62 (р = 0,55); М0/М+ = 0,57/0,75 (р = 0,2); класс/крупно-клет/десмо = 0,6/0,5/0,62 (р = 0,95); без/с ВПШ = 0,7/0,21 (р = 0,09); без/с локальным метастазированием = 0,6/0,62 (р = 0,98); без/с ЛТ = 0,42/0,81 (р = 0,02).

Выводы. Статистически достоверно худшие показа-тели ВБП получены у пациентов с амплификацией гена MYC или детекцией 17q loss. Также достоверно худшие показатели ВБП отмечены в группе 3 при наличии круп-ноклеточной/анапластической гистологии опухоли и у больных, не получавших ЛТ. В группе 4 – при нали-чии остаточной опухоли и ВПШ, в группе SHH – у больных, не получавших ЛТ.

Тезис № 638

Оценка результатов лечения больных Т-клеточным вариантом острого лимфобластного лейкоза

по протоколам ОЛЛ-МБ

Л.Г. Сергеева, О.М. Целоусова, Е.А. Васкина, Е.В. Данилова, И.П. Татаурова, Н.В. Исаева

ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального

медико-биологического агентства России»

Актуальность. ОЛЛ – опухолевое заболевание сис-темы крови, возникающее в результате злокачествен-ной трансформации предшественников В- и Т-лимфо-цитов. Частота ОЛЛ у детей составляет 4:100 000 детского населения. Большинство ОЛЛ в детском воз-расте В-линейные (85 %), 15 % – Т-линейные, чаще всего встречаются у подростков мужского пола. Т-ва-

риант лейкоза манифестирует, как правило, высоким лейкоцитозом, более 50 × 109/л, гиперклеточностью КМ, обширным опухолевым поражением средостения, периферических ЛУ, значительным увеличением пече-ни, селезенки. Т-линейные ОЛЛ у детей имеют худший прогноз и высокий риск рецидива.

Цели и задачи – оценить результаты терапии Т-ли-нейного ОЛЛ за период 2002–2017 гг. в детском отде-лении гематологии и химиотерапии ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России.

Материалы и методы. В исследование вошли 162 больных с ОЛЛ в возрасте от 1,5 месяца до 20 лет, медиана возраста – 4 года. Из них 14 пациентов с Т-клеточным вариантом ОЛЛ, что составило 8,6 %: 5 (35,7 %) девочек и 9 (64,3 %) мальчиков, от 3 до 17 лет, медиана – 11 лет. Период наблюдения от 1 до 144 мес, медиана – 18 мес. Для анализа выживаемости исполь-зовался метод Каплана–Майера.

Результаты и обсуждение. Более чем у половины детей с Т-вариантом ОЛЛ наблюдался гиперпластиче-ский синдром: лимфаденопатия – у 9 (64,3 %), гепато-спленомегалия – у 10 (71,4 %), обширное опухолевое поражение средостения – у 10 (71,4 %). Инфекционно-воспалительный синдром в остром периоде был диаг-ностирован у 8 (57,1 %) пациентов, костно-суставной и ГС – у 3 (21,4 %) детей.

При исследовании ОАК лейкоцитоз составил от 13,8 до 500 × 109/л, медиана – 66,3 × 109/л; гиперлей-коцитоз > 50 × 109/л – у 8 (57,1 %) больных. Клеточ-ность КМ у обследованных пациентов составляла от 30 до 720 × 109/л, медиана – 300 × 109/л, из них у 9 (64,3 %) детей – гиперклеточный КМ с выраженной инфиль-трацией бластными клетками. Все больные получали ХТ в соответствии с критериями протокола: ОЛЛ-МБ-2002 – 3 (21,4 %), ОЛЛ-МБ-2008 – 6 (42,9 %), ОЛЛ-МБ-2015 – 5 (35,7 %). Среди 14 больных со стан-дартным риском было 4 (28,6 %) пациента, с промежуточным – 8 (57,1 %), с высоким – 2 (14,3 %).

Полная клинико-гематологическая ремиссия была достигнута у 11 (78,6 %) больных. У 2 (14,3 %) пациен-тов констатирована первичная резистентность к про-водимой терапии, 2 (14,3 %) девочки погибли от сеп-сиса: одна на терапии индукции, другая – на этапе консолидации, достигнув ремиссии. В настоящее вре-мя из 10 пациентов 6 закончили лечение, 4 продолжа-ют терапию. Для больных, достигших ПР, БРВ за пе-риод наблюдения составила 100 %, ОВ – 71 %, медиана ОВ больных Т-клеточным вариантом ОЛЛ не достигнута.

Выводы. Таким образом, результаты лечения Т-клеточного варианта ОЛЛ свидетельствуют об эффек-тивности программной ПХТ по протоколам ОЛЛ-МБ-2002–2015.

127


127

Ра

зд

ел

VII

I

Тезис № 617

Химические и бактериальные носители для усиления

иммуногенности ДНК-вакцин

М.В. Стёганцева1, В.А. Шинкевич1, Е.М. Тумар2, А.Н. Мелешко1

1ГУ «РНПЦ ДОГИ» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск;

2ГНУ «Институт микробиологии Национальной академии наук Беларуси», Минск

Актуальность. ДНК-вакцинация является наиболее безопасным и простым в производстве вариантом им-мунотерапии. Однако высокая подверженность моле-кул ДНК деградации в межклеточном пространстве препятствует продуктивной трансфекции клеток и снижает эффективность вакцинации. Для предохра-нения плазмидной ДНК могут быть использованы раз-личные химические и бактериальные носители.

Цели и задачи – сравнить иммуногенность ДНК-вакцины на основе НБ-ассоциированного гена Survivin на животной модели с применением различных мето-дов доставки.

Материалы и методы. В качестве объекта исследо-вания использовали мышей линии C57BL/6 (n = 26) в возрасте 8–10 недель. Мышам проводили внутримы-шечную инъекцию ДНК-вакцины LP-Survivin-PVXCP в количестве 50 мкг в комплексе с полиэтиленимином (ПЭИ) молекулярной массой 20 кДа (n = 6) и без него (n = 4), а в качестве контроля – пустой вектор (n = 10). Доставка вакцины, инкорпорированной в генно-мо-дифицированный штамм Salmonella enterica, проводи-лась интрагастрально в количестве 108 клеток (n = 6). Оценку иммуногенности вакцин проводили методами ELISPOT (продукция ИФН-γ) и цитотоксический тест против клеток мышиной НБ NB41A3. Статистические различия между группами оценивали по критерию Манна–Уитни.

Результаты и обсуждение. По результатам иммуно-логических тестов установлено, что в группе, получав-шей вакцину с ПЭИ, наблюдается достоверное увели-чение специфического лизиса клеток мишеней (р = 0,02), а также продукция ИФН-γ CD8+ Т-лимфо-цитами в ответ как на пептидную библиотеку Survivin, так и на адъювант PVXCP (р < 0,05). Наиболее высокую эффективность показала пероральная вакцинация с Salmonella enterica. Результаты цитотоксического те-ста и ELISPOT значительно выше не только по срав-нению с контрольной группой (р < 0,01), но и по срав-нению с вакциной в комплексе с ПЭИ (р = 0,01). Полученные данные могут быть обусловлены рядом факторов, в частности доставкой вакцины непосред-

ственно в лимфоидную ткань тонкого кишечника, а именно в Пейеровы бляшки, а также дополнитель-ной стимуляцией иммунитета бактериальными анти-генами.

Выводы. Использование химических и бактериаль-ных носителей усиливает иммуногенность ДНК-вак-цин. Доставка вакцины в составе Salmonella enterica более эффективна по сравнению с ПЭИ в связи с на-правленной адресацией и сильной дополнительной стимуляцией иммунитета.

Тезис № 549

Значение типирования KIR-генов донора при проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для пациентов

с онкогематологическими заболеваниями

Т.В. Шман, Е.П. Вашкевич, Ю.Е. Марейко, М.А. Матвеенко, А.А. Мигас, А.В. Алексейчик,

Д.В. Прудников, Н.П. Кирсанова, Н.В. Минаковская, О.В. Алейникова


Актуальность. ЕКК, также как Т-клетки, принима-ют участие в осуществлении реакции «трансплантат против лейкоза». Молекулярной основой аллореакций, вызванных ЕКК, является несовместимость ингиби-торных киллерных иммуноглобулин-подобных рецеп-торов (killer Ig-like receptor, KIR) ЕКК донора с HLA-I системой реципиента.

Цели и задачи – изучить возможность использова-ния информации об особенностях KIR донора (нали-чие аллореактивности донорских ЕКК, полиморфизм гена KIR2DL1) для прогнозирования развития рециди-вов после алло-ТГСК.

Материалы и методы. Экспрессию KIR-рецепторов донора оценивали методами ПЦР и проточной цито-метрии. Для анализа аллореактивности использовали модель «рецептор–лиганд», согласно которой ЕКК донора считали аллореактивными по отношению к клеткам реципиента в случае, если хотя бы один из исследуемых ингибиторных рецепторов донора (KIR2DL1 и/или KIR2DL2/DL3 и/или KIR3DL1) не имел соответствующего лиганда (HLA-C2 и/или HLA-C1 и/или HLA-Bw4) на клетках реципиента. Определение донорского аллельного полиморфизма гена KIR2DL1 (rs34721508 SNP) проводили методом секвенирования. Замена цитозина на тимин в исследуемом положении гена приводит к замене 245-й аминокислоты белка

128

2018

128


Ра

зд

ел

VII

I

с аргинина (KIR2DL1-R245) на цистеин (KIR2DL1-C245).

В исследование был включен 51 пациент в возрасте от полугода до 18 лет со следующими диагнозами: ОЛ (n = 39), МДС (n = 6), НХЛ (n = 6) с проведенной совместимой неродственной ТГСК в Центре детской онкологии, гематологии и иммунологии.

Результаты и обсуждение. При наличии донорской ЕК-аллореактивности рецидивы развились у 5 (16,7 %) пациентов из 30, тогда как без ЕК-аллореактивности рецидивы были диагностированы у 8 (38,1 %) из 21 больного (р = 0,08). При этом БРВ пациентов при наличии донорской ЕК-аллореактивности составила 88 ± 6 %, тогда как без аллореактивности – 57 ± 13 % (р = 0,03). При исследовании аллельного полиморфиз-ма гена KIR2DL1 было выявлено увеличение частоты рецидивов в группе пациентов, получивших транс-плантат от донора с гетерозиготой KIR2DL1-R245/C245 (36,4 %) по сравнению с группой больных, полу-чивших трансплантат с гомозиготой KIR2DL1-R245/R245 (22,0 %) (р = 0,3). Однако различий в показателях БРВ выявлено не было.

При анализе совместного влияния полиморфизма гена KIR2DL1 и данных о донорской ЕК-аллореактив-ности на частоту рецидивов после ТГСК наименьшая частота рецидивов была установлена в группе пациен-тов с ЕК-аллореактивностью и KIR2DL1-R245/R245- аллельным вариантом (12,5 %), тогда как максималь-ная – без аллореактивности и гетерозиготным вариан-том гена KIR2DL1-R245/C245 (50 %) (р = 0,07). Соот-ветственно изменяются показатели БРВ пациентов: при наличии аллореактивности и R245/R245 вероят-ность БРВ составила 0,76 ± 0,12, при наличии аллоре-активности и R245/C245-аллельном варианте – 0,62 ± 0,2, без аллореактивности и при R245/R245-генотипе – 0,52 ± 0,16, без аллореактивности и при R245/C245 – 0,33 ± 0,27.

Выводы. Типирование донорских KIR-генов позво-ляет выявить группу пациентов с наибольшим риском развития рецидивов после алло-ТГСК. В проанализи-рованной группе больных с проведенной совместимой неродственной ТГСК наибольшая частота рецидивов была выявлена при использовании трансплантатов от доноров без ЕК-аллореактивности и с гетерозиготным аллельным вариантом гена KIR2DL1-R245/C245.

Тезис № 570

Анализ частоты заместительных гемотрансфузий эритроцитной массы и тромбоконцентрата

у детей с различными онкологическими заболеваниями

Н.Б. Юдина, И.В. Гребенникова, М.А. Соловьева, Г.В. Трубникова, М.В. Белянская, Е.А. Рябова, Ю.С. Овчинникова

БУЗ ВО «ВОДКБ № 1»

Актуальность. В современных условиях оптимиза-ции терапевтического подхода, экономической состав-ляющей, анализ адекватной гемотрансфузионной под-держки у детей со ЗНО необходим для определения групп риска миелосупрессивных осложнений и про-гнозирования количества ГТ на ребенка. Это особенно актуально не только для работы отделения детской онкологии, но и для станций переливания крови, так как современная трансфузиология основывается на строгом тщательном плановом инфекционном мони-торинге доноров и определении числа эксфузий крови.

Цели и задачи – провести статистический анализ частоты заместительных ГТ эритроцитной массы (ЭМ) и тромбоконцентрата (ТК) у детей со ЗНО, получав-ших различные по интенсивности протоколы ХТ.

Материалы и методы. В статистический анализ бы-ли включены 2027 случаев госпитализаций пациентов, страдавших различными формами ЗНО, и находив-шихся на проведении ХТ в различных режимах (МТ, низкодозной, высокоинтенсивной) в онкогематологи-ческом отделении БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница № 1» с 2013 по 2016 г. Количество госпитализаций детей с ОЛ составило 924 (45,6 %), из них с ОЛЛ – 762 (82,5 %), с ОМЛ – 162 (17,5 %), с солидными опухолями и лимфомами – 589 (29,1 %), с опухолями ЦНС – 514 (25,1 %). Замести-тельные ГТ проводились детям, находившимся на про-ведении интенсивных режимов ХТ. Всего за данный пе-риод было выполнено 714 ГТ ЭМ и 1934 ТК. Протоколы ХТ, проводимые детям со ЗНО, различались по интен-сивности и длительности, т. е. по комбинации цитоста-тических препаратов, дозировкам, таймингу. Антиане-мическая терапия эритропоэтином и парентеральными препаратами железа пациентам не проводилась.

Результаты и обсуждение. Для анализа использован адаптивный коэффициент – количество ГТ на 1 паци-ента. Все госпитализации больных были разделены на 2 группы, независимо от нозологической формы. Пер-вую группу составили 1265 госпитализаций пациентов с ОМЛ, солидными опухолями и опухолями ЦНС, по-

129


129

Ра

зд

ел

VII

I

лучавших высокодозную ХТ в режиме ротирующихся и повторяющихся блоков с временным перерывом. Во 2-ю группу распределили 762 госпитализации детей с ОЛЛ, получавших длительную, постоянную и непре-рывную ХТ без высокодозных режимов. В 1-й группе количество переливаний ЭМ на 1 пациента составило 0,3, ТК – 0,85. Во 2-й – ЭМ 0,4 на 1 человека, ТК – 1,14 на 1 пациента. В 1-й группе ЭМ чаще всего перелива-лась больным ОМЛ – 1,91 раза на 1 пациента, с солид-ными опухолями – 0,35, с опухолями ЦНС – 0,185 ГТ на 1 ребенка. Трансфузия ТК в 1-й группе чаще всего проводилась детям с опухолями ЦНС, что составило 0,93, с солидными опухолями – 0,5 и с ОМЛ – 0,47.

Выводы. Данный анализ частоты ГТ у детей со ЗНО позволяет определить группы риска пациентов по ко-личеству ГТ в зависимости от интенсивности химио-терапевтического протокола. Полученные данные спо-собствуют планированию сопроводительной терапии у данной группы больных, что приведет к оптимизации взаимодействия с отделением станции переливания крови. Терапия эритропоэтином с препаратами железа парентерального использования в качестве антианеми-ческой терапии у детей является альтернативной, но недостаточно изученной в детской практике, требует дальнейшего исследования, а также дополнительного финансирования.

130

2018I X М е ж р е г и о н а л ь н о е с о в е щ а н и е Н ОД Г О« П е р с п е к т и в ы д е т с к о й г е м а т о л о г и и - о н к о л о г и и – м у л ь т и д и с ц и п л и н а р н ы й п о д х о д »

130

На

ше

вс

ё

Родилась 9 апреля 1935 г. в Ленинграде в семье военнослужащего. Мама – врач-педиатр.

Школу закончила в Тирасполе, куда семья переехала после эвакуации по вызову родственников отца. В 1953 г. вернулась в Ленинград, поступила в Педиатрический институт. После его окончания 7 лет работала участковым врачом, затем заведующей поликлиническим отделением в больнице им. В. Слуцкой (в последующем им. Н.К. Крупской).

В 1967 г. на базе больницы под эгидой Института гематологии и переливания крови был открыт первый в Северо-Западном регионе Детский гематологиче-ский центр. Мне предложили возглавить отделение гематологии. В этом каче-стве я работала вплоть до 2003 г.

В 1977 г. наш Детский гематологический центр в полном составе переехал во вновь построенную в городе Детскую городскую больницу № 1.

В 1992 г. в связи с переходом на современные интенсивные программы лечения онкогематологических больных отделение гематологии было реоргани-зовано с выделением отделений химиотерапии лейкозов и общей гематологии.

Я возглавила отделение лейкозов.С 2003 г. по настоящее время веду амбулаторный прием больных в дневном

стационаре (поддерживающая терапия и диспансерное наблюдение за реконва-лесцентами лейкоза).

Общий стаж работы – 57 лет, в гематологии – 50 лет.В 1973 г. защитила кандидатскую диссертацию. В течение многих лет вела

курс детской гематологии на кафедре факультетской педиатрии Педиатрическо-го института (затем – Академии).

Продолжаю работать, несмотря на преклонный возраст.

Уважаемые коллеги!В этом году в очередной раз будет вручена премия «За верность профессии!». Традиционно мы знакомим вас с ее лауреатами. В подготовленном нами материале вы найдете автобиографии победителей и ответы на вопросы наше-го мини-интервью.

Врач-гематолог отделения онкогематологии СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 1» (Санкт Петербург), к.м.н. Элеонора Михайловна Петрова

Победители премии «За верность профессии – 2018»

131


131

На

ше

вс

ё

Расскажите, почему Вы захотели стать врачом?Детским врачом я хотела стать с возраста, когда

только задумалась о будущей профессии. Мама – дет-ский врач, дома было много медицинской литературы. Я бывала у нее в больнице, общалась с больными. Тог-да и возникло желание лечить детей. И мы с мамой решили, что мне надо вернуться в Ленинград и посту-пать в Педиатрический институт.

И если вопрос о желании стать детским врачом был для меня решен, то гематологом я стала благодаря сте-чению обстоятельств. В больнице, где я работала заве-дующей поликлиническим отделением, открывался Детский гематологический центр. Готовых детских врачей-гематологов в городе не было. Во вновь откры-тое отделение пригласили врачей больницы, которые работали в основном в поликлинике. Мне предложили заведовать отделением. Это было тяжелое решение для меня, так как начинать нужно было с нуля, и в плане организационном, и в плане овладения профессией. Все врачи прошли первичную стажировку в Институте гематологии. Там же учились и наши первые морфоло-ги, которые до этого тоже работали участковыми вра-чами. В нашем молодом коллективе к тому времени было 2 профессиональных гематолога – научный ру-ководитель Н.А. Алексеев и врач-морфолог Д.Г. Папи-сова.

Все постигали в процессе работы, много читали, выписывали журналы по профессии. Тогда не было компьютеров, не было такого доступа к информации. После работы спешили в Публичную библиотеку.

Первые 25 лет мы были единственной детской гематологической службой в городе, где лечились и наблюдались дети с заболеваниями крови. Обслужи-вали город, область и наиболее сложных больных, про-живающих в Северо-Западном регионе страны.

Отделение было клинической базой Института гематологии и Педиатрического института. У нас пос-тоянно работали научные сотрудники, аспиранты, кли-нические ординаторы, интерны. Длительный период

я вела циклы гематологии для студентов 6-го курса Педиатрического института.

В 1977 г. мы в полном составе переехали во вновь построенную ДГБ № 1.

Первые 25 лет были самым сложным периодом в нашей профессиональной деятельности. Учитывая ограниченные возможности тех лет, несмотря на все наши старания, результаты лечения были удручающи-ми – очень высокий процент рецидивов и неблагопри-ятных исходов.

Но, к счастью, буквально на середине пути случи-лась революция в лечении онкогематологических за-болеваний у детей. С помощью немецких коллег мы смогли перестроить свою работу, внедрить новые сов-ременные методы интенсивной терапии и добиться фантастических результатов. Наши дети выздоравли-вают! И этому результату уже 25 лет!

Какое событие в Вашей профессиональной деятельности Вы считаете наиболее значимым?Это результаты нашей работы за последние 25 лет!

Сейчас даже трудно подсчитать, скольким детям мы спасли жизнь. Я испытала настоящее счастье в профес-сии и рада, что когда-то по воле случая я стала именно врачом-гематологом.

О чем Вы мечтаете?Строить далеко идущие личные планы с возрастом

уже не приходится.Но я бы хотела продолжать работать, если позволит

здоровье и главный врач.А главное пожелать своим коллегам – настоящим

и будущим – также самоотверженно любить свою ра-боту, добиваться новых успехов, чтобы выздоравливали все дети и чтобы они никогда не испытывали те слож-ности, с которыми столкнулись мы в начале своего профессионального пути.

132


132

На

ше

вс

ё

Родился 14 февраля 1955 г. в Черкасской области в семье учителей. В 1972 г. окончил среднюю школу в селе Счастливцево Херсонской области. С 1972 по 1978 г. обучался в Крымском государственном медицинском институте на фа-культете «Педиатрия».

Свою трудовую деятельность начал врачом-педиатром в 1978 г. в Железно-дорожной отделенческой больнице станции Карталы Челябинской области.

С 1981 по 1983 г. работал в должности заведующего детским отделением Чеховской городской больницы Сахалинской области.

С 1983 по 1984 г. работал младшим научным сотрудником в Крымском госу-дарственном медицинском институте на кафедре нормальной физиологии.

С 1984 по 1988 г. – врач-гематолог детского отделения Областной больницы им. М.А. Семашко Автономной Республики Крым (АРК).

С 1988 г. по настоящее время – заведующий отделением онкологии и гема-тологии с химиотерапией ГБУЗ РК РДКБ.

С 1986 по 2015 г. – главный внештатный гематолог Министерства здравоох-ранения АРК.

В 1990 г. первым в Украине внедрил в практику отделения детской гемато-логии немецкие программы лечения лейкозов. Выздоровление детей после ле-чения достигло 75 %.

В 1992 г. впервые в Украине создал общественную благотворительную органи-зацию «Родительская инициатива» при отделении детской гематологии, которая являлась основным поставщиком медикаментов и аппаратуры вплоть до 2003 г.

В 1993 г. отделение было принято в «Детскую группу лимфом и лейкозов Украины». С 1993 по 2003 г. по инициативе В.П. Усаченко отделение получало целевую гуманитарную помощь из Германии для лечения онкогематологических больных.

В 1995 г. получил грант фонда «Возрождение» на сумму 22 тыс. долларов США, на которые было закуплено оборудование для клинической лаборатории.

В 1991 г. проходил стажировку в гематологической клинике профессора Цинтля в г. Йена (Германия), в 1997 г. – в гематологическом центре г. Стамбул (Турция), в 1998 г. – в клинике профессора Юргенса в г. Мюнстер (Германия).

В 1997 и 2005 гг. награжден грамотами Министерства здравоохранения Украины. В 1998 г. стал лауреатом международного рейтинга качества и популярности

«Золотая Фортуна».С 1999 г. являлся заместителем председателя «Детской группы лимфом

и лейкозов Украины». В 2000 г. одновременно с немецкими детскими гематологами (профессор

Райтер, Ганновер) адаптировал немецкий протокол лечения неходжкинских лимфом у детей к условиям в Украине. Этот протокол лечения (НХЛ-ДГЛ-ЛУ-2000) внедрен в 12 гематологических центрах Украины. Была создана кооперативная группа по лечению неходжкинских лимфом, руководителем которой являлся В.П. Усаченко.

В 2001 г. в отделении детской гематологии КРУ ДКБ создана компьютерная сеть с подключением к Интернету. Впервые в Украине создан web-сайт гемато-логического отделения.

В 2001 г. представлен в сборнике «Кто есть кто в экономике, науке, культуре Крыма», т. II, 2001–2002; т. III, 2003.

Заведующий отделением онкологии и гематологии с химиотерапией ГБУЗ РК «Республиканская детская клиническая больница» (Симферополь, Республика Крым), Заслуженный врач Республики Крым Валентин Павлович Усаченко

133


133

На

ше

вс

ё

В 2003 г. на конкурсной основе выиграл грант фарма-цевтической фирмы «Эли Лилли» (Канада) в номинации «Научные исследования в практической медицине» в сумме 75 тыс. долларов США. Средства использованы на укрепление материально-технической базы отделения.

В 2003 г. В.П. Усаченко присвоено почетное звание «Заслуженный врач АРК».

Дважды лауреат премии АРК (2003 и 2010 гг.) за достижения в здравоохранении и медицине.

В 2008 г. награжден орденом Украинской Право-славной Церкви Преподобного Нестора Летописца III степени.

В 2012 г. Валентину Павловичу присвоено почетное звание «Заслуженный врач Украины».

В 2013 г. награжден грамотой «Благодарность пре-зидента Украины».

2013 г. – лауреат стипендии президента Украины.Неоднократно награждался грамотами Министер-

ства здравоохранения АРК, Совета Министров АРК, представителя президента Украины в Крыму, занесен на доску почета Министерства здравоохранения АРК по итогам работы в 2006 и 2014 гг.

В 2008 г. отделение принято в международную ко-оперативную группу ALLIC-2008.

В 2012 г. Валентин Павлович стал победителем ак-ции «Успех года» в номинации «Лидер эффективного медицинского обслуживания».

Ежегодно, начиная с 1993 г., 1 июня в отделении отмечается «День выздоровевшего ребенка» с участием находящихся на лечении и приглашенных выздоровев-ших детей, их счастливых родителей, высоких гостей из разных стран, выдающихся ученых-медиков, пред-ставителей телевидения.

В становлении и развитии гематологии нового ти-па в Крыму выдающуюся роль сыграли такие ученые, как академики А.И. Воробьев и А.Г. Румянцев (Мо-сква, Россия), проф. Д. Пинкель (Хьюстон, США), проф. Г. Шеллонг (Мюнстер, Германия), проф. Райтер (Ганновер, Германия), проф. Цинтль (Йена, Германия), доктор Фридрихс (Бонн, Германия), проф. О.В. Алей-никова (Минск, Белоруссия), доцент С.Б. Донская (Киев, Украина), проф. М.Б. Белогурова (Санкт-Пе-тербург, Россия).

В 1993 г. отделение посетил профессор Дональд Пинкель (США) и отметил: «Я восхищен как Вы в трудных экономических условиях смогли наладить в Крыму современное лечение лейкозов».

Профессор Гюнтер Шеллонг, побывавший в Сим-ферополе в детском гематологическом отделении в 2001 г., отметил, что результаты работы отделения гематологии, несмотря на трудное экономическое по-ложение, сопоставимы с результатами гематологиче-ских центров Европы.

Вместе с женой Ириной Евгеньевной Усаченко (к.м.н., врач клинической лабораторной диагностики), воспитали двух сыновей, работающих врачами-анесте-зиологами в ГБУЗ РК «Симферопольский клиниче-ский родильный дом № 2».

Расскажите, почему Вы захотели стать врачом?Мой старший брат Виталий Павлович Усаченко

закончил в 1967 г. КГМИ по специальности «Педиа-трия». Вопрос «Кем быть?» был для меня решен.

Какое событие в Вашей профессиональной деятельности Вы считаете наиболее значимым?Всесоюзное совещание детских гематологов и Ме-

ждународную обучающую школу, организованные проф. А.Г. Румянцевым в Поленово в 1990 г. Уезжал после мероприятия с великим открытием – лим-фобластный лейкоз у детей излечим.

В мае 2014 г. по программе «Дальние регионы» отделение посетили академик РАН А.Г. Румянцев, проф. Г.А. Новичкова, проф. Е.В. Самочатова, проф. С.Р. Варфоломеева и другие сотрудники ФГБУ «Наци-ональный научно-практический центр детской гема-тологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Ро-гачева» Минздрава России. Данная встреча помогла адаптироваться работе отделения в условиях РФ.

О чем Вы мечтаете?Дай Бог силы с терпением и пониманием отно-

ситься к ошибкам других.

134


134

На

ше

вс

ё

Заведующий лабораторией молекулярной биологии, иммунофенотипирования и патоморфологии ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница № 1» (Екатеринбург), д.м.н. Григорий Анатольевич Цаур

Родился 10 июля 1976 г. в Свердловске.В 1991 г. после окончания 9-го класса поступил в медицинский лицей, кото-

рый был организован Свердловским государственным медицинским институтом для углубленной подготовки будущих абитуриентов. В 1993 г. после окончания средней школы с золотой медалью поступил в Уральскую государственную медицинскую академию (УГМА), которую с отличием окончил в 1999 г., затем обучался в клинической ординатуре и очной аспирантуре на кафедре клиниче-ской лабораторной и микробиологической диагностики УГМА.

Неоднократно проходил обучение в ведущих российских и зарубежных кли-никах, включая Институт иммунологии и трансфузионной медицины (Гиссен, Германия), Детский исследовательский госпиталь Святого Иуды (Мемфис, США), Детский госпиталь Святой Анны (Вена, Австрия).

С 2001 г. начал работать врачом клинической лабораторной диагностики в лаборатории исследования опухолей, которая являлась структурным подра-зделением Отдела детской онкологии и гематологии Областной детской клини-ческой больницы № 1 г. Екатеринбурга. В апреле 2008 г. возглавил лабораторию молекулярной биологии, которая в 2015 г. была расширена и преобразована в лабораторию молекулярной биологии, иммунофенотипирования и патомор-фологии. Основными задачами лаборатории являются обеспечение высокоспе-циализированными лабораторными исследованиями детей и подростков с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями, лабораторная поддержка трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. На сегодняшний день лаборатория выполняет практически весь спектр необходимых исследова-ний первичной диагностики острых и хронических лейкозов, лимфом и солид-ных опухолей у детей и взрослых, занимается подбором донора для трансплан-тации гемопоэтических стволовых клеток и проводит оценку приживления в посттрансплантационном периоде с использованием самых современных тех-нологий. Отдельным крупным направлением работы лаборатории является от-слеживание эффективности противоопухолевой химиотерапии – определение минимальной остаточной болезни (МОБ) – при острых лейкозах, ряде лимфом и солидных опухолей методами проточной цитометрии, ПЦР-диагностики и флуоресцентной гибридизации in situ. Также лаборатория молекулярной био-логии, иммунофенотипирования и патоморфологии является референс-лабора-торией по диагностике и мониторингу МОБ у детей первого года жизни с острым лимфобластным лейкозом в рамках мультицентрового исследования MLL-Baby.

С 2016 г. благодаря поддержке благотворительного фонда «Подари Жизнь» лаборатория проводит референс-диагностику и мониторинг острых лейкозов, нейробластомы, хронического миелоидного лейкоза, а также HLA-типирование для детей и молодых взрослых, проживающих в 10 регионах РФ.

В ноябре 2009 г. Г.А. Цауру присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Клиническая лабораторная диагностика». В 2004 г. он защи-тил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, а в 2015 г. – докторскую диссертацию, посвященную вопросам диагностики и мониторинга МОБ у детей первого года жизни с острыми лейкозами. На се-годняшний день Григорий Анатольевич сотрудничает с различными научными учреждениями Екатеринбурга: Институтом медицинских клеточных технологий, Уральским государственным медицинским университетом, Институтом иммуно-

135


135

На

ше

вс

ё

логии и физиологии Уральского отделения РАН, Ураль-ским федеральным университетом им. первого Прези-дента России Б.Н. Ельцина. Является автором более 150 научных работ. Только за 2016–2018 гг. напи-сано 14 статей, опубликованных в ведущих отечествен-ных и зарубежных научных журналах.

Лаборатория молекулярной биологии, иммунофе-нотипирования и патоморфологии является базой кафедры клинической лабораторной диагностики и бактериологии Уральского государственного меди-цинского университета, а также кафедры иммунохи-мии Уральского федерального университета. Сотруд-ники лаборатории проводят обучение врачей клинической лабораторной диагностики и биологов по ПЦР-диагностике, иммунофенотипированию острых лейкозов, а также совместно с кафедрой кли-нической лабораторной диагностики и бактериологии осуществляются регулярные заседания студенческого научного общества кафедры в целях привлечения пер-спективных студентов на работу в лабораторию и кли-нические отделения Отдела детской онкологии и гема-тологии.

За добросовестный труд и высокий профессиона-лизм в 2016 г. Г.А. Цаур был награжден Почетной гра-мотой Министерства здравоохранения Свердловской области.

Расскажите, почему Вы захотели стать врачом?В начале 1990-х годов, когда стоял вопрос о выборе

специальности, было совершенно непонятно, по ка-кому пути развития пойдет наша страна, что нас ждет впереди. Методом исключения были последовательно отвергнуты гуманитарные, технические и экономиче-ские науки. А поскольку мне легко давалась химия, то выбор пал на медицину.

Какое событие в Вашей профессиональной деятельности Вы считаете наиболее значимым?Стажировку в Детском исследовательском госпи-

тале Святого Иуды (Мемфис, США) в 2005 г., которая открыла доступ к новым знаниям, познакомила с го-ризонтами технологий и дала возможность взаимодей-ствия с ведущими специалистами в области детской онкогематологии.

О чем Вы мечтаете?Я мечтаю, чтобы в будущем диагноз онкологиче-

ского или онкогематологического заболевания был бы максимально индивидуализирован, и кроме собствен-но нозологической формы лаборатория выдавала бы информацию о факторах риска, чувствительности опу-холи к тем или иным химиотерапевтическим препара-там, а также о возможных токсических осложнениях лечения. Все это невозможно без внедрения в рутин-ную практику новых диагностических технологий.

136

2018

136


Те

зи

сы

ДЛЯ ЗАМЕТОК

ежеквартальный научно-практический рецензируемый

ISSN 2311-1267 (Print) ISSN 2413-5496 (Online)

Онлайн-версия журнала: http://journal.nodgo.org

оссийский урнал РЖ

ДЕТСКОЙ

И ОНКОЛОГИИГЕМАТОЛОГИИ

НАЦИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО ДЕТСКИХ ГЕМАТОЛОГОВ И ОНКОЛОГОВ НОДГО

СПЕЦИА ЛЬНЫЙ НОМЕР

Издается с 2014 года

2018

СБ

ОР

НИ

К М

АТ

ЕР

ИА

ЛО

В I

X М

ЕЖ

РЕ

ГИ

ОН

АЛ

ЬН

ОГ

О С

ОВ

ЕЩ

АН

ИЯ

НО

ДГ

О 2

6–

28

ап

ре

ля

20

18

г.

СБОРНИК МАТЕРИАЛОВ



26–28 апреля 2018 г.


Documents

ДЕТСКОЙ СПЕЦИАЛЬНЫЙ НОМЕР ГЕМАТОЛОГИИ 2018 …nodgo.org/sites/default/files/NSPHO2018abstracts.pdf · 2 2018 ix Межрегиональное совещание