МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

Кваліфікаційна наукова

праця на правах рукопису

АБРАМЕНКО ВОЛОДИМИР ВАЛЕРІЙОВИЧ

УДК 616.831-009.11-053.2-07-036.82-085.821./825:615.814.1

ДИСЕРТАЦІЯ

ФАКТОРИ РИЗИКУ ТА КОМПЛЕКСНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА ДІТЯМ

ЗІ СПАСТИЧНИМИ ФОРМАМИ ДИТЯЧОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО

ПАРАЛІЧУ

14.01.15 – нервові хвороби

Подається на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дисертація містить результати власних досліджень. Використання ідей,

результатів і текстів інших авторів мають посилання на відповідне джерело

_________________В. В, Абраменко

Науковий керівник: Коваленко Ольга Євгеніївна д.м.н., профессор.

КИЇВ – 2017

2

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ ………..…..….. 4

ВСТУП ……………………………………………………………....……....………... 5

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ .……………………………..………....………... 14

1.1. Історичні та сучасні аспекти щодо розвитку уявлень про

дитячий церебральний параліч ………………………….….…. 14

1.2. Концепція етіопатогенезу дитячого церебрального паралічу ... 14

1.3. Механізми нейропластичності та обгрунтованість їх урахування

при розробці лікувально-реабілітаційних заходів щодо дітей

з церебральними паралічами……………...……….………..…. 20

1.4. Характеристика, сучасні принципи та критерії ефективності

медичної допомоги дітям з церебральним паралічем …....…. 21

1.5. Способи оцінювання рухових функцій дитини з ЦП в динаміці

лікувально-реабілітаційних заходів …………...……………… 25

1.6. Клінічне застосування рефлексотерапії та скальппунктури

в лікуванні хворих з патологією центральної нервової

системи …………………………………………….…………… 28

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ …………...…....……..... 35

2.1. Дизайн дослідження ……………………..………......................... 35

2.2. Методи дослідження ……………………..………........................ 37

РОЗДІЛ 3. ФАКТОРИ РИЗИКУ ФОРМУВАННЯ ДИТЯЧОГО

ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛІЧУ ………...……...……………….…... 48

3.1. Аналіз клініко-анамнестичних показників щодо формування

органічних уражень ЦНС у дітей зі спастичними формами

церебрального паралічу .……………………………….......… 48

3.2. Результати аналізу органічних уражень ЦНС у доношених та

передчасно народжених дітей зі спастичними формами ЦП

в залежності від факторів ризику …..…..………….….….….... 63

3

РОЗДІЛ 4. ОСОБЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ ПСИХІЧНОГО ТА

МОВЛЕНЕВОГО РОЗВИТКУ У ДІТЕЙ ЗІ СПАСТИЧНИМИ

ФОРМАМИ ДИТЯЧОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛІЧУ ……….. 81

4.1. Результати аналізу формування психомовленнєвого розвитку

та біологічного віку у дітей зі спастичними формами ЦП ...… 81

4.2. Результати аналізу формування статокінетичного розвитку

дітей з спастичними формами ЦП …………….………….….... 85

РОЗДІЛ 5 КЛІНІКО-НЕВРОЛОГІЧНІ ТА ПАРАКЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

ДІТЕЙ З ДИТЯЧИМ ЦЕРЕБРАЛЬНИМ ПАРАЛІЧЕМ ……………………….… 90

5.1. Результати первинного клініко-параклінічного обстеження

дітей ………………………………………………..………....…. 90

5.2. Результати клініко-параклінічного обстеження дітей в

залежності від форми ЦП та віку гестації ………………....… 95

РОЗДІЛ 6 СКАЛЬП-АКУПУНКТУРА В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ТА

РЕАБІЛІТАЦІЇ ДІТЕЙ ІЗ СПАСТИЧНИМИ ФОРМАМИ

ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛІЧУ ………………………...…………... 107

6.1. Обґрунтування лікувального впливу скальп-акупунктури ...…. 107

6.2. Розподіл на групи та особливості оцінювання ефективності

комплексної реабілітації у дітей із СФ ЦП ………….…........ 113

6.3. Динаміка клінічних та параклінічних показників у дітей

із спастичними формами церебрального паралічу під

впливом комплексної реабілітації із застосуванням

скальп-акупунктури ……………………………………............ 115

6.4. Алгоритм комплексної медичної допомоги дітям із спастичними

формами церебрального паралічу ……………………………. 131

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ………...…..… 136

ВИСНОВКИ …………………………………...……………………………...…… 146

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ …………………………...…………………..…. 148

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ……………….……………………..….. 150

ДОДАТКИ …………………………………….…...………………………...…….. 188

4

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АП – акупунктура

ВР – відносний ризик

ВШ – відношення шансів

ГМ – головний мозок

ГРТ – голкорефлексотерапія

ДІ – довірчий інтервал

ДЦП – дитячий церебральний параліч

ЕЕГ – електроенцефалографія

ЗРА – загальна рухова активність

ІРА – індекс рухової активності

МРТ – магнітно-резонансна томографія

НСГ – нейросонографія

ПМР – психо-мовленнєвий розвиток

ПРА – побутова рухова активність

РТ – рефлексотерапія

РФРР – рівень функціонального рухового розвитку

СП – скальп-акупунктура

СКР – статокінетичний розвиток

СЦП – спастичний церебральний параліч

СФ ДЦП – спастична форма дитячого церебрального паралічу

ТА – точка акупунктури

ЦП – церебральний параліч

ЦНС – центральна нервова система

ША – шкала Ашворса

GMFМ – шкала великих моторних функцій

GMFCS – класифікація великих моторних функцій.

5

ВСТУП

Актуальність теми

Найбільш всеосяжним й загальноприйнятим у всьому світі є

формулювання, розроблене й ратифіковане в статуті ВООЗ 7-го квітня 1948 року:

«Здоров'я — це стан повного фізичного, психічного, соціального благополуччя».

Випадіння хоча б однієї із цих структурних складових призводить до втрати

цілого, де повноцінний фізичний розвиток дитини взаємопов'язаний з його

загальним психічним розвитком [1].

На сьогодні проблема дітей-інвалідів в Україні набуває особливого

значення у зв’язку з постійним зростанням їхньої частки в структурі дитячого

населення.

За даними офіційної статистики, загальна чисельність дітей-інвалідів

щорічно збільшується на 0,5 %, де однією з найбільш частих причин є дитячий

церебральний параліч (ДЦП). Поширеність ДЦП становить від 1,5 до 3-5% (в

Україні – 2,5%). Частіше такий діагноз реєструється у дітей, які народились

недоношеними. Станом на 01.01.2016 показник захворюваності на дитячий

церебральний параліч на 1000 дітей становить 0,11‰ (на рівні 2014 року). У 2015

році вперше встановлений діагноз ДЦП 846 дітям, проти 804 дітей у 2014 році.

Найбільш частими є спастичні варіанти захворювання, які спостерігаються у 70–

85 % дітей: спастична диплегія (36,6 %), спастичний геміпарез (29,6 %), подвійна

геміплегія (18,3 %) [2-5].

Дитячий церебральний параліч – це група стійких непрогресуючих рухових

синдромів (парзи, парлічі, гіперкінези, атаксії), що поєднані з ортопедичними

ускладненнями, психічними та мовленевими порушеннями, рідше –

епілептичними нападами, ліквородинамічними розладами, патологією зору, слуху

інших органів та систем або без них, які є наслідком органічного ураження

центральної нервової системи в пренатальному, інтранатальному та ранньому

неонатальному періодах [6, 7].

6

Багатогранність клінічних проявів ДЦП, патофізіологічних механізмів

їхнього розвитку та труднощі в лікуванні є серйозною проблемою, а за ступенем

поширеності ця хвороба немає собі рівних дитячій патології [8, 9].

На сучасному етапі пріоритетним є створення медико-соціальних центрів

реабілітації дітей з патологією нервової системи та залучення реабілітаційних,

переважно немедикаментозних методик, спрямованих на відновлення

функціональних систем організму [4, 10-15]. Поряд з цим в науковій літературі

відображений практичний досвід використання медикаментозної терапії у дітей

раннього віку з органічним ураженням нервової системи [14, 16, 17].

Традиційне лікування ДЦП полягає в застосуванні найпоширеніших

методів медичної реабілітації. У лікувально-профілактичних закладах МОЗ

України впроваджена модель медико-соціальної реабілітації дітей з органічним

ураженням нервової системи «тандем-партнерство», де пріоритетним лікуванням

вважається комплексна, консервативна терапія. Взаємодія методик медичного й

соціально-педагогічного профілю та залучення реабілітаційних, переважно

немедикаментозних методик, спрямованих на відновлення функціональних систем

організму, визначаються головними у функціонально-системному підході з

урахуванням індивідуальних особливостей, рівня розвитку або ураження нервової

системи дитини [4, 8, 13, 18, 19].

Відомо, що близько 60 % хворих на ДЦП уже через рік після курсу

реабілітації потребують повторної корекції контрактур та деформацій,

незважаючи на регулярні курси лікування, у дітей старших 3-х років виникають

вторинні ортопедичні ускладнення (формування фіксованих контрактур і

незворотних деформацій), що потребують нейроортопедичної або

нейрохірургічної корекції [8, 20-22].

Труднощі реабілітації пов’язані ще й з тим, що 50—70 % дітей з

церебральним паралічем (ЦП) мають супутні синдроми, які знижують

реабілітаційний потенціал та адаптаційні можливості дитини-інваліда:

вегетативна дисфункція, соматична патологія, когнітивні, сенсорні, мовленеві

7

порушення, судомний синдром та інші [16]. Хворі на ДЦП належать до групи

дітей, які часто хворіють [23-25].

При позитивних чинниках, що ґрунтуються на комплексі задіяних методик,

традиційний підхід лікування ДЦП розроблено недостатньо, адже він тільки

частково вирішує проблему активізації компенсаторних можливостей організму й

більше спрямований на профілактику й лікування вторинних ортопедичних

ускладнень, не маючи системного патогенетичного підходу щодо лікування

органічного ураження ЦНС [26-28].

Дотепер не існує єдиної системи профілактики органічних уражень

центральної нервової системи (ЦНС) у дітей, зокрема з церебральним паралічем,

як у практиці педіатра, сімейного лікаря, так і на рівнях спеціалізованої медичної

допомоги, тому виявлення та поглиблення інформації щодо достовірних факторів

ризику розвитку цієї патології, пошук нових шляхів профілактики, лікування та

реабілітації дітей з ЦП обґрунтовано викликає клінічний інтерес [14, 17, 29,

30]. Великі перспективи щодо клінічної ефективності реабілітації хворих дітей

залишаються за немедикаментозними методами, зокрема, теоретично та

фізіологічно виправданим слід вважати використання рефлексотерапії (РТ) [31-

34]. Серед широкого переліку методів РТ особливе місце займає скальп-

акупунктура – голкова стимуляція відповідних ділянок голови, яка за механізмом

дії дозволяє досягати впливу на церебральну діяльність і кровообіг,

нейропластичність головного мозку, сприяє підвищенню адаптаційного

потенціалу організму, зменшенню проявів супутньої соматичної патології

тощо [33, 35-38].

У зв’язку з вищевикладеним, питання дослідження проблеми церебрального

паралічу у дітей, що представлені у дисертаційній роботі, є актуальними й

своєчасними.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана в межах тематики планової науково-дослідної

роботи кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги

8

Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

(№ державної реєстрації 0107U009820).

Мета дослідження. Удосконалення медичної допомоги дітям зі

спастичними формами церебрального паралічу на основі вивчення чинників

ризику їх розвитку, обґрунтування розробки та застосування комплексного

лікувально-реабілітаційного підходу із використанням скальп-акупунктури.

Завдання дослідження:

1. Визначити основні чинники ризику церебрального ураження у

досліджуваного контингенту хворих.

2. Дослідити та оцінити вплив пре- і перинатальних факторів ризику на

формування церебрального паралічу.

3. Провести порівняльний (компаративний) аналіз анамнестичних,

клінічних та параклінічних показників у доношених й передчасно народжених

дітей із спастичними формами ЦП.

4. Обґрунтувати й модифікувати методику скальп-акупунктури за

Міжнародною номенклатурою голковколювання «МS» щодо застосування для

дітей різних вікових груп зі спастичними формами ЦП.

5. Визначити ефективність різних способів комплексної реабілітації із

застосуванням скальп-акупунктури в дітей різних вікових груп зі спастичними

формами ЦП шляхом оцінки динаміки клініко-параклінічних показників.

6. Розробити й впровадити алгоритм профілактики та комплексної

реабілітації дітей зі спастичними формами паралічу із застосуванням скальп-

акупунктури.

Об’єкт дослідження – спастичні форми дитячого церебрального паралічу.

Предмет дослідження – клініко-анамнестичні показники, чинники ризику,

ефективність застосування скальп-акупунктури в комплексній реабілітації дітей із

спастичними формами церебрального паралічу.

Методи дослідження – клінічні: комплексне клініко-неврологічне

обстеження; модифікована шкала Ашворта; оцінка рухового розвитку дітей за

допомогою шкали великих моторних функцій Gross Motor Function Measurment

9

Score Sheet (GMFM) та п'ятирівневої системи класифікації великих моторних

функцій (GMFCS); інструментальні методи дослідження: електроенцефалографія

(ЕЕГ), нейросонографія (НСГ); магнітнорезонансна томографія (МРТ) головного

мозку; аналітико-статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше досліджено статистичну значущість різних чинників та розширено

інформацію стосовно факторів ризику щодо формування церебрального ураження

у дітей.

Вперше із застосуванням методу Шеннона проведено ранжування

значимості факторів ризику та отримана шкала їхнього впливу на вірогідність

виникнення у майбутньої дитини церебрального паралічу.

Вперше доведено, що недостатня клінічна об’єктивізація, в першу чергу у

доношених дітей, з нейровізуалізацією прямими методами головного мозку за

показаннями в періоді новонародженості, завчасна виписка з пологового будинку

є ймовірними факторами несвоєчасної діагностики та запізнього початку

відновного лікування означеної групи дітей.

Вперше доведено, що саме доношені діти порівняно з передчасно

народженими отримують менше уваги з боку лікарів, тому й нерідко ранні

симптоми хвороби вчасно не отримують належної оцінки.

Вперше запропоновано використання модифікованого автором за

Міжнародною Номенклатурою голковколювання «МS» нестимуляційного методу

скальп-акупунктури, яка полягає в оптимізації методики голковколювання у

немовлят з церебральним ураженням та кращій переносимості лікування, тим

самим розширює вікові межі для лікування дітей різних вікових груп.

Вперше доведено ефективність одночасного комплексного поєднання

скальп-акупунктури з пасивно-активною кінезотерапією, лікувальним масажем та

її поєднання з традиційним лікуванням дітей із спастичними формами паралічу.

10

Практичне значення одержаних результатів.

Інформованість лікарів й майбутніх батьків стосовно значимості вірогідних

чинників ризику в період планування сім’ї та розвитку дитини розширює

можливості зниження виникнення церебральної патології у дитини.

Визначення особливостей переважання факторів ризику за статистичними

критеріями значимості та інформаційним наповненням за Шенноном розширює

можливості прогнозування, профілактики й зменшенню ризику церебрального

ураження на етапах планування та періоду вагітності, пологів та постнатальному

періоді.

Проведення розробленої комплексної реабілітації дітей різних вікових груп

зі спастичними формами ЦП із застосуванням нестимуляційної скальп-

акупунктури сприяє зниженню у дітей м’язової спастичності та формування

вторинних ортопедичних ускладнень, стимуляції психомовленевого розвитку, тим

самим – зниженню проявів інвалідності, підвищенню якості життя хворих та

членів їхніх сімей, що, звісно, матиме й економічний зиск.

Більш ефективним і, відповідно, доцільним в комплексній реабілітації дітей

зі спастичними формами ЦП є саме одночасне виконання скальп-акупунктури з

пасивно-активною кінезотерапією й лікувальним масажем, що, окрім

вищезазначених переваг, добре переноситься дітьми.

Розроблений алгоритм медичної допомоги, де поряд з традиційним

лікуванням застосовується модифікована скальп-акупунктура одночасно з

пасивно-активною кінезотерапією та лікувальним масажем, розширює можливості

реабілітації дітей зі спастичними формами ЦП та сприяє кращій організації

медичної допомоги у різних медичних закладах країни.

Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації

впроваджені в практику роботи: ДЗ «Український медичний центр реабілітації

дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України»; міської дитячої

клінічної лікарні №1; амбулаторій загальної практики — сімейної медицини м.

Києва й Київської області. Матеріали дисертації включені в навчальний процес

11

кафедр дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації; сімейної медицини

та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО імені П. Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є власною працею

автора. Автор особисто проаналізував вітчизняну й закордонну літературу, що

стосується проблеми, яка досліджується, разом з науковим керівником спланував

концепцію та етапи проведення досліджень, обробив зібраний матеріал та зробив

висновки.

Автору належить оригінальна ідея розробки та впровадження в практичну

діяльність нестимуляційної скальп-акупунктури, починаючи з 3-4 місяців

життя немовлят із церебральною патологією, та застосування комплексного

одночасного поєднання пасивно-активної лікувальної фізкультури (кінезотерапії),

лікувального масажу із скальп-акупунктурою як патогенетично-обґрунтованої

нейрореабілітаційної методики для дітей зі спастичними формами ЦП.

Самостійно проведено збір, аналіз та статистичну обробку об’єктивних

даних основних клінічних проявів та динаміку реабілітації дітей із церебральною

патологією. Автор проаналізував ефективність скальп-акупунктури в дітей з

різними формами ЦП, оцінив доцільність комплексного поєднаного застосування

скальп-акупунктури з пасивно-активною лікувальною фізкультурою

(кінезотерапією) та лікувальним масажем у дітей зі спастичними формами ЦП.

Дисертант безпосередньо брав участь у проведенні клінічних обстежень,

аналізі отриманих результатів, особисто виконував сеанси лікування дітей з

органічним ураженням ЦНС. Усі розділи дисертації здобувач написав самостійно,

сформулював висновки й практичні рекомендації, забезпечив їхнє впровадження

в медичну практику та відобразив в опублікованих працях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації

викладені на науково-практичній конференції з міжнародною участю

«Рефлексотерапія в Україні: досвід і перспективи» (Київ, 2010 р.), науково-

практичній конференції з міжнародною участю «Рефлексотерапія в Україні:

досвід та перспективи» (Київ, 2012 р.), IV Всеросійській конференції

рефлексотерапевтів (Москва, 2012 р.), науково-практичній конференції з

12

міжнародною участю «Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань

нервової системи», присвяченої 110-річчю заснування кафедри неврології

Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (Київ, 2013 р.),

науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рефлексотерапія:

лікувально-профілактичні та реабілітаційні аспекти» (Київ, 2013 р.), III щорічній

міжгалузевій науково-практичній конференції з міжнародною участю «Дитячий

церебральний параліч та інші рухові порушення у дітей» (Москва, 2013 р.), 8-th

World Conference on Acupuncture WFAS SYDNEY (Australia, 2013),

Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю

«Стратегія і тактика використання немедикаментозних методів терапії в

лікарській практиці відновної медицини» (Трускавець, 2013 р.), науково-

практичній конференції з міжнародною участю дитячих неврологів «Проблеми

ранньої відновлювальної неврології дитячого віку» (Донецьк, 2014 р.), науково-

практичній конференції з міжнародною участю «Рефлексотерапія в медичній

реабілітації: сьогодення та майбутнє», присвяченої 85-річчю від дня народження

професора Мачерет Є.Л. (Київ, 2014 р.), науково-практичній конференції з

міжнародною участю «Методи рефлексотерапії в медичній реабілітації дорослих і

дітей» (Київ, 2015 р.), IV Всеукраїнському форумі нейрореабілітації та медико-

соціальної експертизи (Львів, 2016 р.), науково-практичній конференції з

міжнародною участю «Актуальні питання медичної реабілітації та

рефлексотерапії у взаємодії лікарів первинної та вторинної ланок медичної

допомоги» (Київ, 2016 р.), науково-практичній конференції з міжнародною

участю «Рефлексотерапія, методи східної та західної медицини в медичній

реабілітації сьогодення» (Київ, 2017 р.).

Висновок комітету з етики. За висновком комітету з етики, протокол

засідання КЕ № 6 (30) від 04.06.2008 року, проведене дисертаційне дослідження

відповідає сучасним етичним нормам і принципам щодо проведення клінічних

досліджень.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 21 наукових праць з

них – 7 статей, у тому числі – 6 у фахових виданнях, рекомендованих ДАК

13

України (серед яких 2 статті одноосібно), 1 стаття — в провідному зарубіжному

виданні, 5 тез, серед яких 3 у зарубіжних виданнях, 10 публікацій у матеріалах

з'їздів, конгресів і науково-практичних конференцій, 1 деклараційний патент на

корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 217

сторінках друкованого тексту (основний текст подано на 147 сторінках),

складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження,

трьох розділів власних досліджень, узагальнення отриманих результатів,

висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 351

посилання, у тому числі 220 робіт кирилицею, 131 джерел латиною. Дисертаційна

робота містить 21 таблицю, 30 рисунків, 1 додаток та 7 впроваджень.

14

РОЗДІЛ 1

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1. Історичні та сучасні аспекти щодо розвитку уявлень про

дитячий церебральний параліч

Хвороби, пов'язані з ураженням центральної нервової системи, існували

стільки, скільки існує людство. Опис хворих із уродженими паралічами

знаходимо ще у працях Гіпократа, Галена, у творах стародавнього мистецтва та

літератури. Ще в працях Платона занотовано, що «варто було б заборонити

законом піклуватися про того, хто народжується виродком» [39], але, незважаючи

на це, протягом багатьох століть лікарі збирали відомості про перебіг цих вад,

робили припущення про етіологію, описували клінічну маніфестацію та

намагалися полегшити перебіг хвороби. Цей унікальний досвід покладено в

основу сучасної медичної науки.

Перше згадка про симптоми, що об'єднувалися загальним терміном дитячий

церебральний параліч, з'явилася 1860 році у Великобританії у працях хірурга-

ортопеда Вільяма Джона Літтля. Він уперше помітив причинно-наслідкову

залежність між психофізичним недорозвиненням у постнатальний період з

інтранатальними ускладненнями та описав дітей 1 року життя, що страждають

патологічним м'язовим тонусом за спастичним типом, переважно в нижніх

кінцівках, наявність когнітивних розладів, затримку формування рухових

навичок [40]. Після публікації наукових праць англійського лікаря V. Osler у

1889 році виникла назва «церебральний параліч», що і існує донині.

1.2. Концепція етіопатогенезу дитячого церебрального паралічу

На сьогодні не існує єдиної концептуальної теорії щодо конкретних причин

формування дитячого церебрального паралічу через поліетіологічний характер

15

захворювання. На підставі різнобічних, широкомасштабних досліджень

переконливо доведено, що інвалідність залежить від багатьох чинників: стану

навколишнього середовища, демографічної ситуації, економічного та соціального

рівня, захворюваності, стану лікувально-профілактичної допомоги, діяльності

лікарсько-експертної служби [41-43].

Серед етіопатогенетичних чинників ДЦП в сучасній медицині традиційно

виділяють кілька основних: асфіксію під час пологів [44-50], низьку масу тіла [51-

59], передчасні пологи [58-61], внутрішньоутробну інфекцію [62, 63], генетичні

причини [64, 65], морфологічні зміни мозкових структур, а також чинник

багатоплідної вагітності [48-50, 66-71]. За даними багатьох науковців, до

пренатальних чинників ризику належать також соматична патологія матері, і

загроза переривання вагітності [70].

Незважаючи на концептуальну єдність думок щодо факторв ризику ДЦП,

співвідношення пренатальних, анте-, інтра- та неонатальних чинників ураження

мозку в разі ДЦП, на думку різних авторів, коливається в широких межах:

допологові форми церебрального паралічу варіюють від 35 до 60 %, інтранатальні

— від 27 до 54 %, постнатальні — від 6 до 25 %. Причиною виникнення

церебральної патології в 70-80 % випадків є вплив на мозок комплексу шкідливих

чинників [40, 72-73]. Розбіжність у показниках різних дослідників викликає

необхідність дослідити й викласти власну думку щодо цього питання.

За класифікацією МКХ-10 перинатальні ураження головного мозку

розподіляють на гіпоксично-ішемічні, травматичні, токсико-метаболічні та

інфекційні ураження. Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС вважають

найчастішою причиною розвитку церебрального паралічу в дітей [74].

Істотне значення надається морфологічним змінам у мозку хворих на ДЦП.

У низці досліджень було показано велику різноманітність пристосувальних і

репаративних процесів, що виникають у відповідь на деструктивні зміни в мозку в

дітей з ДЦП. Є дані, що в загалом морфологічні зміни в мозку у них виявляються

в 66 % випадків [46, 47-50, 57, 62, 75, 76].

16

Існує інформація на підтвердження того, що етіологічним чинником

розвитку ДЦП поряд з морфологічними порушеннями можуть бути

функціональні зміни, а саме - порушення взаємозв'язків між корою мозку,

таламусом та базальними гангліями, стовбуром мозку й мозочком, а також

порушення зв'язків між сенсорними і руховими зонами кори [76, 77].

Дослідження цитоархітектоніки різних ділянок кори мозку, проведене в НДІ

мозку РАМН, показало, що у хворих на ДЦП, незалежно від віку, простежується

гетеротопія, зменшення числа нейронів та їх деформація, вогнища запустіння в

різних шарах кори. Істотно значущим є також те, що у хворих на ДЦП серед

інших дефектів розвитку моторної й премоторної кори зберігається IV шар

премоторної кори, клітини якого мають значно менший розмір, ніж у нормі. У

здорової людини цей шар редукується на 4-5 році життя, заміщуючись кортико-

кортикальними зв'язками. У нейронах цього шару до редукції закінчувалися

терміналі таламо-кортикальних волокон, отже, за відсутності його редукції

моторика хворого контролюється не однією корковою імпульсацією, а

таламічною й стовбуровою. Виявлені в цьому ж дослідженні недостатність і

незавершеність кортикальних аферентів IV шару можуть призвести до

компенсаторного надлишкового розвитку в ньому таламічних аферентів, що й

здатне спричинити різні варіанти патології м’язового тонусу: спастико-ригідність,

ригідність, гіперкінези. Було виявлено прямий зв'язок між ступенем порушення

розвитку IV шару премоторної кори з подальшим компенсаторним розростанням

у ньому таламічних аферентів і тяжкістю рухових розладів у хворих на ДЦП [76,

77]. За результатами європейського дослідження, яке було присвячене аналізу

даних МРТ головного мозку в дітей з ЦП, визначено: серед 87 % документованих

фактів церебрального ураження найчастіше спостерігалися ураження білої

речовини головного мозку (19,2 %), дифузні травми сірої речовини (14,6 %),

судинна патологія (14,6 %), вади розвитку (11,3 %) та змішані ураження. У 13,0 %

спостережень МРТ-дослідження патологічних змін головного мозку не показало

[78].

17

Отже, сучасні уявлення про етіологію й патогенез ДЦП значно розширилися

завдяки використанню нових медичних технологій. ДЦП розглядається сьогодні

як складний синдромологічний комплекс уражень центральної нервової системи

дизонтогенетичної природи, причому «поламка» онтогенезу може відбуватися і

внутрішньоутробно, і інтранатально, і в період раннього розвитку дитини [79-86].

Провідною в клініці ДЦП є патологія рухової cфери, що проявляється

порушенням елементарних рухів через патологічний м'язовий тонус за

спастичним типом, ригідністю, дистонією або гіпотонією груп або окремих м'язів,

функціонально об'єднаних в м'язову синергію [87].

Сучасними дослідженнями переконливо доведено, що основними

нейрофізіологічними механізмами рухових порушень у разі ДЦП є такі: затримка

редукції безумовних рефлексів, вивільнення патологічних тонічних шийних і

лабіринтових рефлексів, ослаблення гальмівних впливів на сегментарні

структури стовбура й спинного мозку (g-системи й тонічні мотонейрони),

порушення послідовного становлення постурального рефлекторного механізму

(реакцій випрямлення й рівноваги), гіперактивність гальмівних центрів стовбура

головного мозку (як наслідок усунення мозочкового контролю), порушення

реципрокної іннервації (гальмування м'язів-антагоністів у разі порушення

агоністів) і недостатнє підключення м'язів-синергістів [88].

Одним з найважливіших симптомів у разі ДЦП є підвищення м'язового

тонусу за типом спастичності, яке може виникнути як унаслідок підвищеної

збудливості мотонейронів, так і через збільшення числа збуджуючих аферентних

імпульсів, що виникають у відповідь на розтягнення м'яза. Ураження

центрального мотонейрона призводить до зниження гальмівних впливів на

мотонейрони, що підвищує їхню збудливість, і на інтернейрони спинного мозку,

що призводить до збільшення числа імпульсів, що досягають мотонейрони у

відповідь на розтягнення м'яза. Як інші причини спастичності розглядаються

структурні зміни на рівні сегментарного апарату спинного мозку, що виникають

унаслідок ураження центрального мотонейрона: укорочення дендритів

18

мотонейронів і колатеральний спрутинг (розростання) аферентних волокон, що

входять до складу задніх корінців [89, 90].

Із сучасних позицій спастичність розглядається як комбіноване ураження

пірамідних та екстрапірамідних структур у середині головного або спинного

мозку [91-94]. Спастичність у разі ураження головного мозку (церебральна

спастичність) пов'язують з послабленням гальмівних впливів на мотонейрони

переважно в антигравітаційних м'язах, що викликає появу постуральних

антигравітаційних феноменів: приведення плеча, згинання в ліктьовому й

променевозап'ястковому суглобах, приведення стегна, розгинання коліна й

підошовне згинання в гомілковостопному суглобі. Спастичність значно обмежує

процес відновлення порушених рухових функцій, часто перешкоджає реалізації

збережених рухів, призводить до утворення контрактур, які своєю чергою

викликають постійні зміни в положенні суглобів, що також погіршує процес

відновлення моторики [79, 95].

Багато патофізіологів указують на порушення у хворих на ДЦП

пропріоцептивної аферентації, зміни субординаційних впливів з боку структур

великого мозку й стовбура, контролюючих моторику, постраждалих раніше в

результаті патологічних процесів [96, 97]. Автори вказують, що на пізній

резидуальній стадії ДЦП формується патологічний руховий стереотип —

порушення таких складних рухових актів, як ходьба, підтримання вертикальної

пози, мовна моторика та ін. В основі патологічного рухового стереотипу

полягають порушення елементарних рухових актів, однак, на процес його

формування впливає уповільнена редукція вроджених тонічних рефлексів —

симетричного й асиметричного шийних, лабіринтового, а також уповільнене

формування встановлювальних і статокінетичних реакцій. Потоки патологічної

пропріоцептивної аферентації формують самопідтримуючий механізм

патологічного рухового стереотипу. Надалі структурні зміни в кістково-

суглобовому й м'язово-зв'язувальному апараті можуть зробити цей процес

незворотним.

19

Отже, клінічна картина рухової патології дітей, хворих на ДЦП,

визначається ступенем дефекту, який є причиною порушень структурно-

функціональних, нейрофізіологічних механізмів організації рухової функції.

Особливості моторики хворих спастичними формами ДЦП характеризуються

порушенням скоротливої функції м'язів, розладами статичної та динамічної

стійкості природних поз і рухів, відхиленнями від оптимальної ритмічної

структури ходьби [88, 95, 98-101]. У зв'язку з цим, велику цінність, поряд з

клінічними та нейровізуалізаційними методами дослідження, під час оцінки стану

хворих ДЦП мають нейрофізіологічні методи [48, 49, 79, 102-105].

Найбільший інтерес, на нашу думку, становлять дослідження

біоелектричної активності мозку дітей з різними формами ДЦП. Під час вивчення

ЕЕГ дітей з важкими формами ДЦП (подвійною геміплегією та спастичною

диплегією) виділені основні патерни, які, однак, не корелюють з формою й

ступенем тяжкості захворювання.

Характерні зміни патерну, за даними дослідників, можливо виділити тільки

для дітей з геміпаретичною формою ДЦП, де приблизно у 80 % випадків

відзначається нормальне формування основного коркового ритму відповідно до

віку в більш збереженій півкулі. Епілептична активність у 3 рази частіше

визначалася в дітей з правостороннім, ніж із лівостороннім геміпарезом. При

цьому автори відзначають, що, за винятком окремих ділянок, у більш ураженій

півкулі часто спостерігався збережений корковий ритм. Мю-ритм, що відображає

стан сенсомоторної кори, не виявлявся. Нерідко було порушено розподіл

біоелектричної активності по конвекситальній поверхні кори: згладженість

зональних відмінностей та їхня збоченість. У багатьох випадках пов'язується із

залученням корково-підкоркових структур, а «екзальтація» ритму в інтактній

півкулі, на думку авторів, може свідчити про компенсаторний щодо ураженої

півкулі характер реорганізації біоелектричної активності, що свідчить про високі

функціональні можливості цього контингенту хворих [106- 112].

Біоелектрична активність мозку дітей з ДЦП вивчалася протягом кількох

десятків років багатьма вченими [99, 113-119]. Загальною закономірністю

20

розвитку мозку дітей з ДЦП є виражене переважання повільно-хвильової

активності, яка найбільш помітна у 6-8 років, що свідчить про функціональну

незрілість нервової тканини в цей період на тлі виражених структурних порушень

головного мозку, що виникли в процесі онтогенезу в дітей з ДЦП. Це відповідає

клінічними даними щодо високої вірогідністі розвитку та частоти епілептичних

нападів. Найсприятливішим з погляду нейрофізіологічних даних є вік 12-14 років,

коли зберігається знижений поріг судомної готовності, відзначається схильність

до рідкісних епілептиформних розладів, при цьому нерідко клінічна картина

нападів змінюється (тривалість, частота нападів, відсутність тонічної/клонічної

фаз, іноді виникнення осередкової симптоматики в постіктальний період).

Активний пошук причин та особливостей розвитку ДЦП на сьогодні сприяв появі

нового погляду на патогенез і патоморфологію ураження ЦНС, що призводять до

формування специфічного симптомокомплексу статокінетичних і

психомовленнєвих порушень. Ці процеси на сучасному етапі розвитку науки

розглядаються з погляду здатності нервової тканини пристосовуватися до різних

варіантів ушкоджень на клітинному рівні, тобто, з позиції феномену

нейропластичності [120]. Отримані дані можуть послужити вагомим підгрунтям

щодо найбільш раціонального складення плану лікувально-реабілітаційних

заходів для дітей із ЦП.

1.3. Механізми нейропластичності та обґрунтованість їх урахування

при розробці лікувально-реабілітаційних заходів щодо дітей

з церебральними паралічами

Тривалий час у неврології панувало уявлення стосовно «статичності»

функціональної організації ЦНС, яке спиралося на анатомо-функціональну

кореляцію, що спостерігається в пацієнтів з ураженням мозкової тканини [121].

Однак, останніми роками накопичено достатньо доказової бази та

нейрофізіологічних даних про значну структурно-функціональну «рухливість»

головного мозку – «пластичність», що буквально перекладається як гнучкість,

21

можливість змінюватися. Володіючи такою властивістю, утрачені функції в

певних ділянках мозку можуть компенсуватися сусідніми зонами, отже,

піддається сумніву теорія про сувору функціональну зональність головного мозку

[120-123].

Нейропластичність — це здатність нервової тканини якісно й кількісно

відновлюватися на молекулярному, клітинному, синаптичному, тканинному

рівнях після впливу будь-якого екзо- або ендогенного чинника та являє собою

сукупність різних процесів ремоделювання синаптичних зв'язків, спрямованих на

оптимізацію функціонування нейрональних мереж, що відіграє вирішальну роль

у процесах (філо-) онтогенезу (встановленні нових синаптичних зв'язків) при

навчанні, підтримці функціонування вже сформованих нейрональних мереж,

після пошкодження структур нервової системи, у прцесі відновлення втрачених

функцій —посттравматична або постінсультна нейропластистичність [120, 122,

124-126].

Це виявляється у виникненні й розвитку нових міжнейрональних зв'язків

(синаптогенез), нових нервових клітин (нейроногенез), а також у «міграції»

гліальних елементів, виникненні нових судин (ангіогенез). Зміна в «нейрохімії»

мозку полягає у функціональних перебудовах у роботі рецепторного апарату

нервової тканини: підвищується активність глутаматергічних NMDA-рецепторів,

норадренергічних, дофамінергічних та серотонінергічних рецепторів. Процеси

нейропластичності зачіпають не тільки ділянки пошкодженої мозкової тканини, а

й викликають структурно-функціональні зміни в тканинах, що оточують вогнище

ураження в безпосередній близькості й на віддаль [120, 122, 124-129].

1.4. Характеристика, сучасні принципи та критерії ефективності

медичної допомоги дітям з церебральним паралічем

За ВООЗ, реабілітація — комплексне й скоординоване використання

медичних, соціальних, освітніх та професійних заходів задля підготовки або

перепідготовки неспроможної особи до найвищого рівня реалізації її

22

функціональних можливостей, де під час розробки нових технологій реабілітації

хворих на ДЦП необхідно враховувати час ураження головного мозку, вік

дитини, наявність супутніх симптомів і синдромів якомога раніше, у період

формування рухових функцій [130-134].

Про труднощі терапії хворих на церебральне ураження свідчить той факт,

що перші автори у своїх ранніх роботах вважали це питання безнадійним, тому

лікування майже не застосовувалося, але з часом у процесі вивчення проблем,

пов'язаних з ДЦП, виникла досить велика кількість методів і засобів лікування.

Оскільки діагноз ЦП ставився після розвитку й проявів основних клінічних

симптомів, то й лікування починалося значно пізніше, ніж це необхідно. Це й

було однією з основних причин малоефективної терапії, яка тільки незначною

мірою полегшувала страждання хворих [126-128, 135-137].

Особливий інтерес в плані наукового обґрунтування нових методів

відновного лікування становить розробка та вдосконалення методів

немедикаментозної корекції, оскільки обмеження лікарських препаратів у

комплексі відновлювальної терапії є пріоритетним напрямом сучасної педіатрії й

дитячої неврології [129-133, 138-142]. Варто зазначити, що своєчасне

діагностування захворювання дає можливість розпочати лікування на ранній

стадії. Це одна із складових правильної організації успішного лікування ДЦП, яка

ґрунтується на таких принципах: ранній початок, етапність, спадкоємність,

комплексність [141, 142].

Існують дані, що застосування традиційних (консервативних) методів

відновного лікування дітей, які страждають на перинатальне ураження, з перших

тижнів життя в 65-80 % випадків приводить до їх практичного одужання [134-

137, 143-146]. Критична оцінка цих даних дає змогу зауважити, що своєчасне

лікування певною мірою поліпшує функцію опорно-рухового апарату та

сегментарного відділу нервової системи, однак церебральне ураження мозку

може бути настільки важким, що бажаних результатів не дає навіть найраніше

лікування. Тим більше, якщо через несвоєчасне виявлення патології лікування

23

розпочате після року життя, у таких дітей уже у віці 2-3 років на основі

нередукованих тонічних рефлексів формуються контрактури, деформації.

Сучасна медицина при лікуванні ДЦП володіє як консервативними, так і

оперативними методами. Консервативне лікування є основним при всіх формах і

ступенях тяжкості та одним з пріоритетних напрямів відновлення функцій у

дітей з ЦП. До нього належать такі методи, як лікувальний масаж, лікувальна

фізична культура, розробка суглобів, профілактика формування патологічних поз

і рухів (різноманітні методи кінезіотерапії); occupational therapy, медичні

процедури; фізіотерапевтичне, медикаментозне лікування, психопедагогічна

корекція та ін., провідним завданням яких є підвищення загального рівня рухової

активності й самообслуговування [138-141, 147-150]. Із цією ж метою

використовуються хірургічні методи ортопедичної корекції: етапне гіпсування,

ортезування та селективна дорзальна ризотомія [5, 142-148, 151-156].

До найбільш поширених методів медичної реабілітації дітей з органічним

ураженням нервової системи належать:

1. Авторські комплексні інтегральні моделі реабілітації. Методи:

— Vojta V. — система лікування за методикою рефлекс-локомоцій

(уроджені реакції рефлекторного повзання й рефлекторного перевертання),

що передбачає можливість у дітей раннього віку, переважно з групи ризику,

«перетворити» патологічні реакції у фізіологічний руховий стереотип таким

чином запобігти формуванню органічного ураження ЦНС. Принципом

Войта-терапії є не тільки вплив на рухову сферу, а й на все тіло загалом: на

сенсорну, вегетативну та психічну системи. Основним завданням методики

є формування рухових навичок, відповідних до віку дитини [157-159].

— Bobath К., Bobath В. — це нейророзвиваюча терапія, спрямована на

пригнічення активності патологічних тонічних рефлексів, поступальних

реакцій та рухових стереотипів з подальшим відновленням статики й

моторних навичок (повзання, стояння, хода), незалежно від віку хворого.

Лікар оцінює, якому періоду розвитку відповідає розвиток конкретної

дитини, щоб максимально скоригувати його до навиків, якими володіє

24

здорова дитина, та навчити робити це правильно. Ця методика не потребує

постійного спостереження в бобат-терапевта. Дитина може відпрацьовувати

всі навички вдома, а відвідувати лікаря-реабілітолога лише для контролю та

корекції один раз на 3 місяці. Також застосування цієї методики не потребує

додаткових матеріальних витрат [145, 160-165].

— К. О. Семенової — це метод динамічної пропріоцептивної корекції

(ДПК), який полягає у впливі на мозкові структури функціональної системи

антигравітації потоку скорегованої пропріоцептивної імпульсації, яка

виникає під час виконання пацієнтом довільних рухів у рефлекторно-

навантажувальному пристрої «Гравітон», «Гравістат». Пристрій складається

із системи еластичних тяг і збирається з комплектуючих індивідуально для

кожного пацієнта відповідно до завдання корекції його патологічної пози.

Генералізована дія корегованої пропріорецепції призводить до нормалізації

тонусу м'язів, пригнічення патологічних м'язових синергій та гіперкінезів,

розвитку установчих і постуральних рефлексів, унаслідок чого під час

активних рухів пацієнта відбувається закріплення правильної пози й

фізіологічних форм руху на рівні ЦНС [135, 143, 144, 166].

— В. І. Козявкіна (система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації

СІНР) — це високоефективна технологія лікування пацієнтів з дитячим

церебральним паралічем, остеохондрозом, наслідками травм та органічного

ураження нервової системи. Основним компонентом методики є

біомеханічна корекція хребта й великих суглобів у поєднанні з комплексом

лікувальних заходів. Вона спрямована на усунення функціональних блокад

хребцево-рухових сегментів і відновлення нормальної рухливості суглобів

хребта, що дає можливість зменшити прояви дизрегуляції нервової системи

на різних рівнях чутливих і рухових систем. Корекція хребта проводиться

після мануальної діагностики та відповідної підготовки послідовно у всіх

відділах хребта — поперековому, грудному та шийному [13, 167-169].

2. Медикаментозна терапія [140, 170-173].

25

3. Кінезіотерапія: масаж, ЛФК, розробка суглобів, мануальна терапія та ін.

[142, 148, 153, 155, 174-180].

4. Фізіотерапія [181-185].

5. Рефлексотерапія [186-189].

6. Ортопедичне лікування [151, 153, 154, 190-193].

7. Нейрохірургічне лікування [156, 173, 194].

8. Санаторно-курортна реабілітація [132, 146, 156, 181, 184].

9. Іпотерапія [195, 196].

10. Функціональне біоуправління із зворотнім зв’язком [197-200], та ін.

У лікувальних закладах МОЗ України впроваджена модель медико-соціальної

реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи «тандем-

партнерство», «дитина – сім’я – фахівець». Соціально-педагогічна реабілітація є

рівноцінною складовою моделі «тандем» і на сучасному етапі є пріоритетною та

узгодженою з міжнародною практикою реабілітації [153], тому що близько 80 %

дітей із церебральною патологією мають когнітивні розлади й мовленнєві

порушення [201-206], а це дає можливість забезпечити максимально можливу

соціальну адаптацію, ранню профорієнтацію, підвищення загального рівня життя

дітей та їх сімей [151, 207]. Стратегічна мета всього комплексу медико-

реабілітаційних заходів спрямована на поліпшення критеріїв якості життя дітей з

обмеженими можливостями здоров’я, а саме на зменшення патологічного

м’язового тонусу, профілактику формування вторинних ортопедичних

ускладнень, підвищення функціонального рухового розвитку дитини з ЦП,

пристосування та підвищення толерантності до навантаження, зменшення

больових відчуттів [151].

1.5. Способи оцінювання рухових функцій дитини з ЦП

в динаміці лікувально-реабілітаційних заходів

Актуальною проблемою дітей з ЦП, де певні рухові навички можуть

формуватися від декількох тижнів, місяців та років, є оцінка ефективності

26

реабілітації, необхідної для визначення прогнозу, соціальної адаптації, створення

індивідуальної реабілітаційної програми та оцінки нових медичних технологій,

причому в основі більшості критеріїв лежить формування рухових навичок

відповідно до віку дитини.

Згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної

(спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги й

медичної реабілітації (УКПМД) «Церебральний параліч та інші органічні

ураження головного мозку, які супроводжуються руховими порушеннями у дітей»

(наказ МОЗ України 09.04.2013 № 286), застосовуються такі інструменти:

— Шкала Ашворса. Ця шкала оцінює опір у разі пасивного руху кінцівкою.

Шкала Ашворса й модифікована шкала Ашворта мають недостатню надійність, її

достовірність (валідність) не доведена (частково через те, що патологічний

м’язовий тонус за спастичним типом узагалі дуже важко кількісно оцінити). Але,

незважаючи на очевидні недоліки цього тесту спастичності, вони широко

застосовуються в клінічних і наукових дослідженнях ДЦП через те, що насьогодні

не існує зручнішого інструменту, який можна було б легко застосовувати на

практиці [208, 209].

— Шкала великих моторних функцій (Gross Motor Function Classification System -

GMFCS). Вона є міжнародним інструментом оцінки рівня функціонального

рухового розвитку дитини із церебральним паралічем, що базується на її

функціональних можливостях, потребі в допоміжних пристроях та можливостях

пересування. GMFCS — це клінічний інструмент, розроблений для оцінки змін

великих моторних функцій у дітей з церебральним паралічем. Ця шкала була

розроблена співробітниками Канадського університету МакМастер (McMaster

University), перекладена на багато мов світу і на сьогодні є загальноприйнятим

світовим стандартом, що складається із 88 завдань, за якими оцінюються моторні

функції за чотирибальною шкалою [168, 169, 210, 211].

— MACS — the manual ability classification system. Система класифікації

працездатності рук, що базується на можливості дітей до хапання, утримання та

маніпуляції предметів у щоденній діяльності: під час ігор і у вільний час, під час

27

одягання й вживання їжі тощо. Різниця між рівнями полягає в здатності дитини

маніпулювати предметами, якості маніпулювання та необхідності в допомозі чи

адаптації для виконання певної дії [212, 213].

Окрім клінічної оцінки, сила м’язів зазвичай вимірюється за допомогою

динамометрії. Існують різні динамометри й методики динамометрії, які можуть

виміряти силу, деякі є простішими в застосуванні, а деякі є надійнішими. Об’єм

рухів можна оцінити за допомогою гоніометрії, застосовуючи ручний гоніометр,

який прикладається до кінцівки дитини для вимірювання кутів. Надійність

застосування гоніометрії в наукових дослідженнях ДЦП коливається, але вона

широко застосовується в практичній медицині [208].

— BFMF (Bimanual fine motor function). Це система класифікації для оцінки

бімануальної функції рук. Під час визначення рівня порушення тонкої моторики

рук звертають увагу на функціонування окремо кожної руки та одночасне

виконання дій обома руками [214].

— QUEST. Це тест оцінки якості навиків верхніх кінцівок. Також був створений

для наочної (явної) оцінки діяльності рук у дітей з ЦП. Користь тесту полягає в

описанні якості рухів і можливісті створення програми реабілітації рухової

функції рук у дітей з ЦП. В основі тесту лежить оцінка чотирьох основних

критеріїв діяльності рук: оцінка рухів на рівні суглобів верхніх кінцівок і

незалежність рухів пальцями; контроль голови, тулуба, плечей під час маніпуляції

з предметами; оцінка захвату – радіальний, долонний, пінцетний, оцінка захвату

та утримання олівця; weight bearing (навантаження на кінцівки) – у різних

положеннях тулуба оцінюється положення рук (тобто як, під яким кутом, у якому

положенні перебувають руки). Після оцінки зазначених показників

підраховується загальна кількість балів, які переводяться у відсоткове відношення

[215].

— Канадський тест виконання щоденних навичок (Canadian Occupational

Performance Measure — COPM). Тест призначений для застосування

спеціалістами з трудотерапії (occupational therapist) у щоденній діяльності, щоб

визначати рухові зміни у пацієнтів під час лікування [216].

28

Оцінка психомоторного розвитку проводиться за допомогою клініко-

психологічної методики дослідження розвитку психоневрологічних функцій

(ПНФ) у дітей раннього й дошкільного віку. Використовуються формалізовані

карти психоневрологічного дослідження й динамічного спостереження за

великою й дрібною моторикою, мовою, інтелектуальним розвитком, ігровою

діяльністю, самообслуговуванням, комунікативними навичками. Під час оцінки

розвитку зіставляються нормативні для кожного віку навички з фактичим

розвитком дитини й наступним заповненням профілю розвитку

психоневрологічних функцій [217].

Таким чином, основна мета медико-соцільної допомоги хворій дитині

полягає в поліпшенні якості її життя. Деякі автори вважають, що у більшості дітей

за відсутності позитивної динаміки зі сторони клініко-функціональних

показників. якість життя може бути основною та єдиною метою медико-

соціальних втручань [218].

1.6. Клінічне застосування рефлексотерапії та скальп-акупунктури

в лікуванні хворих з патологією центральної нервової системи

Рефлексотерапія (РТ) - це різноманітні способи впливу через шкірні, шкірно- м'язові та нервові утворення різних за силою, характером та терміном подразнень,

Високий рівень інвалідізації та поширеності хворих з ДЦП вказує не тільки

на недостатність вивчення та застосування профілактичних засобів патології, але

й недостатню ефективність існуючих методів та засобів реабілітації хворих. Саме

використання потенціалу нейропластичності може послужити базисом щодо

поліпшення функцій хворого з органічним ураженням ЦНС, зокрема, з ДЦП, й

тим самим обґрунтовує застосування методів рефлексотерапії (РТ) [219-221].

Рефлексотерапія – це лікувально-профілактична та реабілітаційна система,

яка базується на оцінці параметрів периферійних рефлексогенних зон (точок

акупунктури) й впливу на них з метою регуляції функціональних систем.

Рефлексотерапія та її методи, що включають різні види впливу, в тому числі і

фармакологічні, на певні ділянки тіла людини з відмінними фізичними та

біохімічними характеристиками (точки акупунктури - ТА), базується на основних

29

засадах традиційної східної медицини (ТСМ), сповідує холістичний принцип,

адже людина саме в цілісному психофізичному аспекті, а не окрема хвороба, є в

полі зору лікаря-рефлексотерапевта [186, 222-226].

Отже, для впливу використовують акупунктурні голки, рослинні та

мінеральні речовини, електричні, теплові та охолоджуючі, механічні, електронно-

іонні, світлові, звукові подразники, медикаментозні та інші засоби [226-226].

Світовий і вітчизняний клінічний досвід доводить високу ефективність РТ у

хворих з органічним ураженням ЦНС. У разі церебральної патології найчастіше

використовують корпоральну класичну голкотерапію (акупунктуру), аурикулярну

терапію, скальп-акупунктуру, лазеропунктуру тощо [227-231].

Загалом РТ — ефективний лікувальний засіб у системі реабілітації хворих з

різною патологією (не тільки як самостійний метод лікування, а й у комплексі з

іншими видами терапії) [225, 227, 229, 231, 232]. РТ у реабілітаційному процесі

забезпечує відновлення й поліпшення функції опорно-рухової системи, корекцію

розладів мовлення, поліпшення інтелектуально-мнестичних функцій тощо.

Застосування РТ у педіатрії має певні особливості, які зумовленні

морфофункціональною незрілістю нервової системи дитини та високою

чутливістю до пошкоджуючих агентів [233-235]. Натомість для досягнення

лікувального ефекту запорукою служать високі компенсаторні й регенераторні

можливості дитячого організму [186, 236-239].

На вибір методик РТ впливає вік і характер захворювання. Тому дітям до

року серед механічних методів стимуляції акупунктурних точок перевагу

віддають неінвазивним методам — точковому масажу, цуботерапії, накладанню

металевих пластин та ін. [240-242].

Особливої уваги, на наш погляд, заслуговує один з методів РТ – скальп-

акупунктура (СП) (скальппунктура, краніопунктура, церебропунктура,

скальптерапія). Це спеціалізований метод голковколювання у РТ, що базується

на застосуванні мініакупунктурної системи (MAC) скальпу. Історія застосування

СП у медичній практиці сягає понад двох тисячоліть. Хоча стародавні практики

чудово усвідомлювали важливість структур голови в теорії енергетичних каналів

30

і колатералей, але акупунктуру скальпу використовували тільки для лікування

психічних, лицьових, чутливих розладів органів голови й не застосовували його

для лікування затримки психомовленнєвого та статокінетичного розвитку [243].

Розвиток акупунктури голови привів до формування кількох різних шкіл.

Древні методики отримали новий виток свого розвитку, удосконалення та

систематизації після певного періоду стагнації. Так, у кінці 1950-х років Fang

Yunpeng з провінції Shan'xi і на початку 1960-х років Tang Songyan з Шанхаю

почали використовувати шкіру голови для лікування захворювань і поступово

вдосконалювали техніку голковколювання. У 1971 році, після тривалої клінічної

практики та повторних підтверджень, Jiao Shunfa's (Jiao's) заявив про відкриття

голкотерапії голови. Незабаром після цього Fang Yunpeng (Fang's) і Zhu Longyu's

(Zhu's) повідомили про започаткування напряму скальп-голкотерапії. Дослідники

заявили про свій академічний внесок, натомість кожна школа мала свій стиль і

номенклатуру використання зон для акупунктури шкіри голови, що

ускладнювало їх широке застосування на практиці. Щоб задовольнити

міжнародні потреби акупунктури і сприяти розвитку акупунктури голови на

конференції Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) зі стандартизації

голкотерапії в травні 1984 р. було узгоджено стандартну Міжнародну

номенклатуру голковколювання. Вона була остаточно прийнята на симпозіумі

ВООЗ у листопаді 1989 року в Женеві, а потім була офіційно рекомендована для

організацій з голковколювання та припікання в усьому світі [244-246]. Як і в

стандартній номенклатурі з акупунктури 14-ти меридіанів, стандартизована

Міжнародна номенклатура голковколювання голови складається із трьох

важливих елементів: номер точки англійською, ім'я точки в китайській

транскрипції та ім'я точки китайською мовою символів. «M» являє собою систему

мікроголковколювання і «S» — система акупунктури шкіри голови. Схема

складається з 14-ти ліній СП. Розміщення ліній СП значною мірою анатомічно

збігається з проекційними полями локалізації функцій у корі головного мозку, що

має певне науково-практичне обґрунтування [245-254].

31

На основі теоретичного обґрунтування й практичних підтверджень

позначено понад 20 зон скальпу, стимуляція котрих викликає певний

терапевтичний ефект. Зони скальпу іннервуються структурами трійчастого нерва

та верхніх шийних спінальних сегментів С2-С3, що дає можливість впливати на

сегментарні й супрасегментарні структури головного мозку, вибірково активувати

різні відділки лімбико-ретикулярного комплексу, регіонарні гемоциркуляційні

зрушення в певних відділах кори та підкіркових ядрах головного мозку, що

зумовлене спільністю іннервації зон скальпу, церебральних та

екстрацеребральних судин, мозкових оболонок. Велике практичне значення

скальп-акупунктури — можливість ефективної стимуляції з відновленням

домінуючої функції коркового відділу головного мозку (на прикладі центрального

відрізка моторного шляху). Так, сенсорні й рухові зони відповідають сенсорним і

руховим ділянкам кори, котрі локалізовані в прецентральній і постцентральній

звивинах. Оптична зона розміщується над потиличною часткою, а вестибуло-

кохлеарна зона — над скроневою часткою, що відповідає анатомічному

представництву зорових і слухових кіркових центрів та інших зон [251-258].

Скальп-акупунктуру застосовують як окремо, так і в поєднанні з

корпоральною, аурикулярною та іншими видами рефлексотерапії. Може

використовуватися як самостійна методика, так і в сполученні з іншими

традиційними методами лікування [242-244, 246, 251, 259].

За даними закордонної та вітчизняної медичної літератури, скальп-

акупунктура особливо ефективна в разі спастикопаретичного, афатичного,

апраксичного та інших синдромів, які виникають унаслідок органічних уражень

ЦНС — гострих порушень мозкового кровообігу, черепно-мозкових травм,

нейроінфекційних захворювань тощо. Показаннями для застосування є й

захворювання периферичної нервової системи: невропатії, невралгії, симпаталгії,

плексопатії, полі- та монорадикулопатії, полі- та мононевропатії [244-251, 259-

261].

Ефективність скальп-акупунктури в клінічній практиці за різними даними

має такі показники:

32

— гостре порушення мозкового кровообігу (наслідки, залишкові явища) –

71,43 — 88,57% [262, 263];

— геміплегія – 86, 67-94,5 % позитивна динаміка [264-268];

— псевдобульбарний параліч — 68 % (майже нормалізація стану),

32 % — відчутне поліпшення [269, 270];

— афазія – 84,21 % ефективності [271-275];

— периферичний параліч лицьового нерва – 71 % відновлення [276, 277];

— краніалгії – 72,2-98,9 % ефективності [278-281].

Відомо також, що застосування скальп-акупунктури викликало позитивний

клінічний ефект у разі мозочкової атаксії, деменції, хворобі Паркінсону,

поліневриті, знеболюванні фізіологічних пологів та ін. [248, 254, 256].

Існують дані, що застосування СП викликало не тільки поліпшення

мозкового кровообігу та функціональної активності головного мозку (за даними

ЕЕГ), але й поліпшувалися показники реології, біохімії крові, підвищувався

метаболізм кори та підкіркових структур головного мозку навіть за відсутності

медикаментозної терапії [251, 253, 255-258, 282, 283].

Незважаючи на вищевикладене очевидне підґрунтя щодо застосування

скальп-акупунктури в комплексній реабілітації й хворих з ДЦП, що доводить і

наш практичний досвід, все ж таки інформації у сучасній світовій літературі з

цього питання обмаль [284-287] . Цей факт обґрунтовує необхідність дослідження

цієї проблеми і, ймовірно, тим самим розширити коло лікувально-реабілітаційних

можливостей щодо дітей з ЦП.

Висновки до розділу 1

Отже, аналіз розглянутих літературних даних дає підстави для висновку, що

при значній кількості сучасних і достатньо ефективних методів лікування ДЦП

актуальною проблемою медицини залишається профілактика, лікування та

реабілітація дітей із СФ ЦП. Труднощі медичної допомоги пов’язані з

недостатнім вивченням етіологічних чинників та факторів ризику ЦП, складністю

33

патогенезу, різноманітністю клінічних проявів, супутніх синдромів, які знижують

реабілітаційний потенціал та адаптаційні можливості дитини-інваліда. Унаслідок

цього, лікування не завжди дає бажані результати, а тому маємо значний відсоток

інвалідності. Аналіз літературних даних обґрунтовує думку, що традиційний

підхід лікування ДЦП у разі позитивних чинників комплексу задіяних методик

тільки частково вирішує проблему активізації компенсаторних можливостей

організму хворої дитини й більш спрямований на профілактику та лікування

вторинних ортопедичних ускладнень, не маючи системного патогенетичного

підходу щодо лікування органічного ураження ЦНС. Усе це зумовило

необхідність подальшого дослідження чинників ризику ЦП, пошуку та

вдосконалення комплексного лікувально-реабілітаційного підходу, зокрема з

використанням немедикаментозних засобів, де серед широкого переліку методів

РТ особливе місце займає скальп-акупунктура.

Список робіт за темою розділу

1. Мачерет Є. Л., Абраменко В. В. Рефлексотерапія як метод реабілітації дітей

з церебральним паралічем // Основи медико-соціальної реабілітації дітей з

органічним ураженням нервової системи. Навчальний посібник. – К.:

Інтермед. 2005. – С. 222–226.

2. Коваленко О. Є., Абраменко В. В. та ін. Застосування рефлексотерапії як

фактора стимуляції нейропластичності у комплексній реабілітації хворих з

органічним ураженням нервової системи //Матеріали науково-практичної

конференції з міжнародною участю «Рефлексотерапія: лікувально-

профілактичні та реабілітаційні аспекти». – Київ, 2013. – С. 35–38.

3. Kovalenko O., Abramenko V., and etc. Use of acupuncture in rehabilitation of

the patients with organic injuries jf nervous system // 8-th World Conference on

Acupuncture WFAS SYDNEY 2-4 November 2013. – Australia. – P. 110.

34

4. Мартинюк В. Ю., Абраменко В. В. Опыт применения рефлексотерапии в

комплексной реабилитации детей с церебральным параличом //III

Ежегодная междисциплинарная научно-практическая конференция с

международным участием «Детский церебральный паралич и другие

нарушения движения у детей». – Київ, 2013. – С. 3–4.

5. Коваленко О. Є., Моисеенко Р. А., Абраменко В. В. Комплексная

реабилитация детей с органическими заболеваниями нервной системы с

применением скальппункттуры: результаты мирового опыта и перспективы

применения в Украине //Матеріали науково-практичної конференції з

міжнародною участю «Рефлексотерапія: лікувально-профілактичні та

реабілітаційні аспекти». – Київ, 2013. – С. 55–61.

6. Абраменко В. В. Рефлексотерапія як методика реабілітації дітей з

церебральним паралічем //Навчально-методичний посібник у 2-х т. / За

редакцією Мартинюка В.Ю. – К.: ФОП Верес О.І., 2016. – 480 с.

35

Розділ 2

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Для вирішення поставлених у роботі мети за завдань було використано

комплекс сучасних методів досліджень – бібліосемантичний, аналітико-

ретроспективний, клінічні (загальноклінічні, клініко-неврологічні, клініко-

анамнестичні, опитувальники та шкали), параклінічні (інструментальні),

статистичні методи.

2.1. Дизайн дослідження

На основі поглибленого аналітичного вивчення вітчизняної та іншоземної

літератури за обраною темою (бібліосемантичний метод), де було використано

153 першоджерел кирилицею та 119 латиною, було поставлено мету

дисертаційного дослідження та визначені завдання для її вирішення, а також

розроблений дизайн дослідження.

Дизайн дослідження складався з трьох етапів (рис.2.1.1).

I)

II)

III)

Рис. 2.1.1. Дизайн дослідження (схематичне зображення)

Дослідження факторів ризику (клініко-анамнестичні дані)

Родини

із здоровими дітьми

Родини

із хворими дітьми на СФ ДЦП

Клініко-неврологічні особливості розвитку дітей

Діти хворі на СФ ДЦП Здорові діти

Лікування та порівняльне оцінювання

Основна група 1-ша гр. порівняння 2-га гр. порівняння

36

Перший етап роботи був присвячений огляду вітчизняної та іншоземної

наукової літератури за обраною темою (бібліо-семантичний метод), на основі чого

були поставлені мета та завдання. Згідно останніх початок роботи присвятили

вивченню ймовірних факторів ризику розвитку ДЦП, для чого був використаний

аналітико-ретроспективний метод щодо показників родин, які мають дітей зі

спастичними формами дитячого церебрального паралічу (СФ ДЦП) і сімей з

неврологічно здоровими дітьми. Було виявлено та проаналізовано з

використанням розробленого опитувальника анамнестичні показники, які

стосувалися віку, хвороб та шкідливих звичок батьків, пре-, пери- та

постнатального періодів малюка, акушерського анамнезу матері, природніх

чинників (фази Місяця). Були визначені прогностично значущі чинники розвитку

ДЦП, розроблено оціночні критерії прогнозування ризику формування СФ ДЦП.

Другий етап полягав у вивченні клінічних особливостей та результатів

інструментальних методів дослідження дітей зі спастичними формами ДЦП у

порівнянні з неврологічно здоровими в динаміці зростання на тлі традиційного

лікування. На основі клініко-неврологічного огляду дітей з використанням шкал

вивчались показники стато-кінетичного, психомовленнєвого розвитку та

біологічного віку дитини порівняно з фізіологічною нормою.

Третій етап виконано в дизайні проспективного рандомізованого

порівняльного трьоцентрового дослідження в паралельних групах. Основною

метою цього етапу роботи є обгрунтування, розробка та вивчення ефективності

комплексного лікування з одночасним та роздільним застосуванням скальп-

акупунктури зі стандартними реабілітаційними заходами щодо дітей зі СФ ДЦП

віком з 9-и місяців до 6-ми років життя у порівнянні зі стандартною терапією без

застосування скальп-акупунктури. Отримані результати були статистично

оброблені сучасними методами.

37

2.2. Методи дослідження

2.2.1. Аналітико-ретроспективний. Дослідження ймовірних факторів

ризику щодо виникнення дитячого церебрального паралічу проводили із

використанням розроблених опитувальників. Було зібрано анамнестичні дані 250

родин. Крім того, 210 сімей, що мають дітей зі спастичними формами СФ ДЦП,

були розподілені за віком гестації їх дітей на доношених, передчасно народжених

та 40 сімей з неврологічно здоровими дітьми. Під час дослідження

використовувались амбулаторні карти, історії хвороб та анкетування. Наявність

зазначених критеріїв визначали на підставі відомостей з медичної документації, з

бесід з лікарями та об’єктивних даних. У всіх законних представників дітей,

залучених до дослідження, було отримано інформовану згоду на проведення

дослідження. Крім вивчення первинної медичної документації, було проведено

анкетування батьків дітей за допомогою розробленого фахового опитувальника.

Після цього на кожного пацієнта заповнювали індивідуальну реєстраційно карту,

в яку було внесено такі відомості:

1. ПІБ дитини. Дата народження.

2. Вік батька на час народження дитини. Професія, місце роботи останнім часом.

Шкідливі умови праці. Шкідливі звички. Захворювання.

3. Вік матері на час пологів . Професія, місце роботи останнім часом. Шкідливі

умови праці. Шкідливі звички. Захворювання на період вагітності.

4. Особливі відомості про сім'ю (спадкові захворювання й родовід).

5. Старші брати й сестри дитини.

6. Перебіг попередніх вагітностей

7. Хвороби матері під час вагітності.

8. Порядковий номер вагітності, за якої народилась дитина.

9. Ускладнення вагітності: токсикоз, групова та резус-несумісність матері й

плоду, загроза переривання вагітності, інфекційні захворювання, анемія вагітних,

підвищення АТ, гіпотонія, нефропатія, психогенні фактори, хірургічні операції.

10. Результати медико-генетичного консультування.

38

11. УЗД плоду.

12. Обстеження матері на фетальні інфекції.

13. Порядковий номер пологів, за якої народилась хвора дитина.

14. Характер ведення пологів: фізіологічні, стрімкі, затяжні пологи, вакуум,

накладання щипців, кесаревий розтин, вилучення плоду за тазовий кінець,

слабкість пологової діяльності, медична стимуляція, фізичні методи стимуляції,

наркоз, кисень, інші види допомоги.

15. Ускладнення пологів: дефекти пуповини, аномалії передлежання, передчасне

відшарування плаценти, диспропорція розмірів тазу й плоду, передчасне або із

запізненням відходження навколоплідних вод, тривалість безводного періоду

більше 6 год.

16. Плідні води: чисті, брудні, багатоводдя, маловоддя, звичайні.

17. Місце народження дитини.

18. Народився: доношений, недоношений, переношений.

19. Гестаційний вік.

20. Яким за рахунком народився (якщо із двійні).

21. Маса тіла під час народження.

22. Окружність голови.

23. Довжина тіла.

24. Оцінка за шкалою Апгар на 1,5 хв.

25. Пологова травма: травматичні ушкодження м'яких тканин голови, кісток

черепа, травматичні ушкодження хребта й спинного мозку, внутрішньочерепні

крововиливи, травматичні ушкодження периферичної нервової системи,

травматичний набряк головного мозку, поєднані й комбіновані травматичні

ушкодження (головного й спинного мозку, периферичної нервової системи,

внутрішніх органів).

26. Гіпоксично-ішемічні ушкодження центральної нервової системи.

27. Внутрішньочерепний нетравматичний крововилив.

28. Поєднані (нетравматичні) ураження ЦНС (гіпоксично-ішемічний і

геморагічний характер ушкодження).

39

29. Інфекційні захворювання, специфічні для перинатального періоду.

30. Енцефалопатія метаболічна: білірубінова, діабетична та ін.

31. Уроджені вади розвитку.

32. Судоми.

33. Лікування в період новонародженості (інтенсивна терапія, ШВЛ,

медикаментозне).

34. Параклінічне (інструментальне ) обстеження.

35. З пологового будинку: переведений у відділення патології новонароджених,

виписаний додому.

36. Термін огляду неврологом: у пологовому будинку, у відділенні патології

новонароджених, після трьох місяців, не був оглянутий.

37. Діагноз і неврологічні синдроми в період новонародженості:

гіпертензійно-гідроцефальний, гідроцефальний, мікроцефальний, м'язової

гіпотонії, м'язової дистонії, дискінезії, рухових порушень (парези, паралічі),

бульбарний, псевдобульбарний, гіперзбудливості, судомний, епілептичний та

інші, виписаний неврологічно здоровим.

Подальша частина цього етапу полягала в обробці та аналізі отриманих даних.

Ретроспективний аналіз формування статокінетичного та

психомовленнєвого розвитку. На етапі дослідження було зібрано клініко-

анамнестичні дані 86 дітей — 46 зі спастичними формами ДЦП, що отримували

загальноприйнятий комплекс реабілітаційних методик без застосування

голкорефлексотерапії, й 40 неврологічно здорових дітей. Під час дослідження

використовувались амбулаторні карти, історії хвороб та анкетування. Зазначені

критерії визначали на підставі відомостей з медичної документації, бесіди з

батьками та даними неврологічного огляду. Крім вивчення первинної медичної

документації, було проведено анкетування батьків дітей за допомогою

розробленого фахового опитувальника. Після цього на кожного пацієнта

заповнювали індивідуальну реєстраційну карту, у яку було внесено відомості, в

якому віці в дитини сформувалися такі навички:

1. Фіксування погляду.

40

2. Посмішка.

3. Самостійне утримання голови.

4. Пожвавлення як реакція на знайомих.

5. Перевертання.

6. Самостійне сидіння.

7. Початок повзання.

8. Ходіння з підтримкою.

9. Вільне ходіння.

10.Захвачування руками предмети.

11. Поява перших слів.

12. Фразова мова.

13. Поява першого зуба.

Подальша частина цього етапу полягала в обробці на аналізі отриманих даних.

2.2.2. Клінічні методи обстеження. Діагноз встановлювали на підставі

клінічного обстеження. Використовували клінічну класифікацію ДЦП за МКХ-10

[288], згідно з якою виділяли такі форми: G 80,0 - подвійна геміплегія; G 80,1 -

спастична геміплегія (ліво- або правобічна); G 80,2 спастична диплегія.

Рівень розвитку моторних функцій. Для визначення рівня розвитку

моторних функцій при ДЦП ми використовували систему класифікації великих

моторних функцій (Gross Motor Function Classification System — GMFCS) [289,

290]. За класифікацією GMFCS усі пацієнти з церебральними паралічами

розподіляються за руховими можливостями на п’ять рівнів. Розподіл на рівні

ґрунтується на функціональних можливостях дитини, потребі в допоміжному

обладнанні, включно із засобами для пересування (ходунки, милиці, палички,

візочок), і меншою мірою — на якості рухів дитини. За класифікацією GMFCS

рівню І відповідають діти, які можуть ходити без обмежень, але не справляються

зі складнішими моторними завданнями. Рівню V відповідають діти з дуже

обмеженими можливостями самостійного пересування, навіть з допоміжним

обладнанням, і слабким контролем положення тулуба й голови [290- 292].

41

Система класифікації великих моторних функцій при церебральних

паралічах (GMFCS), складається з 5-ти рівнів: V-й – самостійне пересування

неможливе; IV-й – самостійне пересування обмежене; III-й – хода з допоміжними

засобами; II-й – хода з обмеженнями; І-й – хода без обмежень. Оскільки розвиток

моторних функцій залежить від віку, то для кожного рівня класифікації надано

окремий опис для різних вікових груп (до 2 років, від 2 до 4 років, від 4 до 6 років,

від 6 до 12 років). Ми використовували такі вікові групи: до 2-х років, від 2-х до

4-х років, від 4-х до 6-ти років.

Зміни стану навичок статокінетичного розвитку в дітей до та після

проведення курсу лікування оцінювали за 88-ма пунктам шкали великих

моторних функцій Gross Motor Function Measurment Score Sheet (GMFM),

п'ятирівневою системою класифікації великих моторних функцій при

церебральних паралічах (GMFCS) з наступним визначенням рівня

функціонального рухового розвитку (РФРР).

Завдання шкали відображають основні етапи статокінетичного розвитку

дитини. Успішність виконання кожного завдання оцінювалася згідно зі

чотирибальною шкалою: 0 балів – не пробує виконувати, 1 бал – починає

виконувати, 2 бали – частково виконує, 3 бали – повністю виконує, НТ – не

тестувалось (додаток 1).

Шкала містить 88 завдань, які розділені на п'ять фаз, що мають формули

підрахунку, та на 10 підтестів за окремими функціями й положеннями: лежання

на спині; лежання на животі, перевороти через бік. Повзання, сидіння, положення

на колінах, стояння і вставання, хода, підстрибування, положення на одній нозі

[292, 293].

Відповідність виконання завдань у дітей певного віку оцінювалося за

допомогою формалізованої карти дослідження психоневрологічних функцій.

Побудова шкали оцінки великих моторних функцій у вигляді завдань з

визначеними відповідями дала можливість здійснити просту статистичну обробку

отриманих даних. За загальною кількістю зібраних даних та відповідністю їх до

необхідної кількості балів певного віку визначався загальний розвиток моторики

42

й статики. Застосування цієї шкали дає можливість кількісно відобразити

ефективність проведеного лікування й формування основних рухових навичок

дитини.

Дослідження рухової системи з оцінкою м’язового тонусу проводили за

допомогою модифікованої шкали Ашворса (Modified Ashworth Scale for Grading

Spasticity), що є найпоширенішим інструментом оцінки спастики у пацієнтів з

церебральними паралічами, та іншим ураженням мозку, де:

0 – немає підвищення тонусу м’язів;

1 – незначне підвищення тонусу м’язів, яке реєструють під час розтягнення

в кінці амплітуди руху при згинанні чи розгинанні кінцівки;

2 – незначне підвищення тонусу м’язів, яке проявляється при захопленні

предметів і супроводжується супротивом при пасивному русі (до половини

об’єму рухів);

3 – більш виражене підвищення тонусу м’язів при більш як половині об’єму

рухів, проте уражений сегмент рухливий і пасивні рухи не затруднені;

4 – суттєве підвищення тонусу м’язів; утруднення пасивних рухів; 5 –

Ригідне згинальне чи розгинальне положення кінцівки без будь-якої пасивної

рухливості [293-298].

Оцінка психічного і мовленевого розвитку. Психологічну та логопедичну

корекцію проводили фахівці соціально-педагогічної служби Українського

медичного центру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи

МОЗ України.

Документування результатів обстежень до та після лікування були отримані

шляхом викопіювання заключень з реабілітаційної медичної карти хворих.

Оцінювання психологічного розвитку дитини відбувалася за допомогою

«Мюнхенської функціональної діагностики» в дітей до 3 років, у дітей після 3

років застосовувалася шкала інтелекту Векслера для дошкільного й молодшого

шкільного віку [304, 305]. Мовленевого розвитку проводилася за загальною

схемою логопедичного обстеження з оцінкою стану мовленевої активності,

43

розуміння зверненого мовлення, стану артикуляційного апарату та мовленевого

дихання [306].

Параклінічні. Метод ЕЕГ рекомендується Міжнародною і Американською

асоціацією нейрофізіологів для клінічного використання. Він є методом прямого

відображення функціонування головного мозку. Під час обстеженні дітей з ДЦП

цей метод дав можливість проводити оцінку загального функціонального стану

мозку, виявляти та оцінювати ступінь загальномозкових порушень, за винятком

об'ємного процесу, виявляти субклінічні епілептиформні прояви, оцінювати

ступінь зрілості кірково-підкіркових механізмів.

Біоелектричну активність головного мозку реєстрували на 16-канальному

комп’ютерному електроенцефалографі "BRAINTEST" "DX-System" (Харків,

Україна). Реєстрація біопотенціалів проводилася за міжнародною системою 10–20

із застосуванням чашкових електродів, які фіксувалися на знежиреній шкірі

гумовим шоломом, та референтного вушного електрода. ЕЕГ реєструвалася в

біполярній системі відведень. Запис проводився в затемненому приміщенні в

ідентичних умовах зі швидкістю 30 мм/с. Як функціональне навантаження

використовувалася гіпервентиляція в дітей старших трьох років та ритмічна

фотостимуляція [299].

ЕЕГ- дослідження робили за схемою:

— фоновий запис 1—2 хв;

— проба на відкривання й закривання очей;

— ритмічна фотостимуляція при частоті від 0,5 до 20 Гц по десять секунд;

— гіпервентиляція 2—3 хв (для дітей старших трьох років);

— запис після припинення функціональних навантажень 2—3 хв.

Запис проводився тривалістю 20 хв. У процесі реєстрації оцінювались

основні параметри ЕЕГ — частотна та амплітудна характеристика ЕЕГ, описання

основних фізіологічних ритмів, виділення специфічних графоелементів

(епілептиформної та епілептичної активності), реакція на основні функціональні

навантаження під час проведення обстеження. Епілептиформною та епілептичною

вважалася δ- та θ-активність з певними патологічними феноменами — спайк-

44

хвиля, спайк-гостра-хвиля, гостра хвиля-повільна хвиля та поліспайк-хвилі.

Оцінка основних параметрів проводилася відповідно до віку дитини з

урахуванням основних етапів формування біоелектричної активності мозку

дитини [299—303] Для дітей раннього віку характерне поступове формування

основного альфа-ритму з підвищенням його частоти від 6 Гц у 1 рік до 10—14 Гц

у 6—12 років. Одночасно з формуванням основного альфа-ритму спостерігається

зменшення індексу поширення повільнохвильової активності з перевагою тета-

діапазону, яка до трьох років спостерігається локально, переважно в потиличних

відведеннях. β-активність не характерна для дітей раннього віку.

Аналіз отриманих даних проводився також згідно із системою опису і

класифікації електроенцефалограми за Жирмунською з виділенням 5-ти типів

фонової ЕЕГ, зареєстрованої в стані спокою дитини: 1 тип – організований; 2 тип

– гіперсинхронний (моноритмічний); 3 тип – десинхронний; 4 тип –

дезорганізований (з переважанням альфа-ритму); 5 тип – дезорганізований (з

переважанням повільних хвиль тета- та дельта-діапазонів частот).

Статистичний. Дані клінічних досліджень, що проводилися під час

виконання дисертаційної роботи, підлягали статистичній обробці. При цьому для

обробки кількісних величин використовувалися переважно методи параметричної

статистики, для аналізу якісних ознак, що виражалися в основному у відсотках

або частках, застосовувалися непараметричні методи.

Розраховані вибіркові параметри, що наводяться в таблицях дисертаційної

роботи, мають такі позначення: М – середнє значення, m – стандартна похибка

середнього значення, s – стандартне (середньоквадратичне) відхилення, р –

досягнутий рівень статичної значущості, n – обсяг вибірки аналізованої групи.

Характеристики якісних величин визначались у відсотках і наводилися у

таблицях дисертаційної роботи з такими позначеннями: % — відсоток, Δ % —

похибка відсотка. Порівняння виражених у відсотках величин здійснювалося за

допомогою критерію χ² Пірсона, критерію Вілкоксона й за тестом Стьюдента.

Для визначення ймовірності і значення впливу різних чинників проводили

статистичну обробку отриманих даних за допомогою:

45

— оцінки важливості інформації, запропонованої Кл. Шенноном. Тобто,

інформаційно-ентропійним способом обчислювали нормовану кількість

інформації фактору щодо діагнозу, що розраховувалася за усуненою ентропією.

Фактори належності оцінювались, як нормована кількість, котра змінюється від 0

до 1 (0,00 – 100 %) [308, 309];

— аналізу чотирипільних таблиць при підрахунку: χ² Пірсона й відношення

шансів, де: відносини шансів події (ВШ) — універсальний показник асоціювання

симптом-хвороба з урахуванням 95 % (confidence interval (ДІ) довірчого інтервалу

і відносного ризику (ВР) — у скільки разів зростає ймовірність захворіти за

наявності фактору.

Для визначення взаємозв’язків між окремими показниками й тенденцій

зміни їх значень використовували методи кореляційного й регресійного аналізу.

Аналіз і статистична обробка даних проводилися з використанням пакета

статистичних програм «Microsoft Office Excel 2007» та «Statistica for Windows

6.0».

2.2.3. Розподіл груп в залежності від проведеного лікування, для

визначення ефективності. Для вивчення впливу оптимізованої методики

скальппунктури діти, які були залучені до дослідження, були розподілені на три

групи:

1-ша — основна група ("Комплекс+Методика СП").

"Комплекс" – курс медико-соціальних методик, що включав Бобат–терапію,

фізіотерапевтичні процедури, психологічну, логопедичну та педагогічну корекцію

+ "Методика СП" – комплекс, що містив застосування скальп-акупунктури з

одночасним проведенням пасивно-активної лікувальної фізкультури

(кінезотерапії) та лікувального масажу.

2-га група порівняння ("Комплекс+СП") – пацієнти, які отримували окремими

процедурами (неодночасно) скальп-акупунктуру, масаж та лікувальну

фізкультуру

3-я група порівняння ("Комплекс без ГРТ"). Отримували вищевказаний комплекс

без застосування голкорефлексотерапії.

46

Під час проходження курсу реабілітації діти не отримували медикаментозного

лікування, окрім дітей з епілептичним синдромом, які перебували на

антиепілептичній терапії (депакін, фінлепсін у вікових дозах) та мали

безсудомний проміжок не менше 3-х міс.

Суть методики полягає в голковколюванні і розміщенні акупунктурних

голок в проекції спеціальних зон (MS) скальп-акупунктури. Кількість голок

поступово збільшувалася залежно від віку дитини, її індивідуального сприйняття

до голкотерапії, наявності супутньої соматичної патології, починаючи з 1-ї та не

перевищувала 10-ти голок за сеанс. Щоденний сеанс СА тривав від 50 до 60 хв., за

курс дитина отримувала 15—18 сеансів.

Перед початком проведення курсу СА оцінювалися індивідуальні

особливості реакції дитини на голковколювання. Орієнтувальний сеанс

проводився лікарем, який контролює загальні клінічні показники стану пацієнта:

частота дихання (ЧД), частота серцевих скорочень (ЧСС), рівень артеріального

тиску АТ), загальне самопочуття. Тривалість пробного сеансу 30 хв. Вимір

вищеперерахованих показників проводився тричі: до проведення сеансу, одразу

після завершення сеансу та через 5 хв після завершення. Амплітуда відхилень ЧД,

ЧСС та АТ дає можливість оцінити індивідуальну чутливість пацієнта на

голковколювання голови, а швидкість відновлення попереднього стану свідчить

про ступінь тренованості організму. За наявності аномально високої чутливості на

процедуру СА (амплітуда відхилень частоти серцевих скорочень, частоти дихання

та артеріального тиску за допустимими межами відповідно віку) дитина не

допускається до дослідження. Тому в тих пацієнтів, яких відібрали до

дослідження, побічних ефектів не спостерігається.

У подальшому для контролю стану пацієнта під час проведення курсу CA

вимір ЧСС, АТ, ЧД проводився до та після проведення кожного сеансу.

З метою оцінки ефективності лікування проводилося динамічне (до та після

закінчення курсу лікування) клініко-неврологічне та параклінічне

(інструментальне) обстеження дітей з ДЦП.

Розподіл обстежених дітей на:

47

A. На основну та дві групи порівняння, виходили з випадкової вибірки дітей,

оскільки принципових розбіжностей у клінічному й неврологічному статусі

хворих не було.

В. За віком був представлений у 2-х вікових категоріях:

— діти раннього віку від 9-х міс. життя до 3-х років;

— діти дошкільного віку від 3-х до 6-ти років.

С. За класифікацією МКХ-10:

— G 80.0 (подвійна геміплегія);

— G 80.1 (спастична диплегія);

— G 80.2 (спастична геміплегія).

Етапи і результати вищезазначеного будуть надані в 4 розділі дисертаційної

роботи.

Висновки до розділу 2

Отже, використаний у дослідженні комплекс обстежень дає змогу виявити

та оцінити фактори ризику появи ДЦП, розрахувати ймовірність формування

спастичних форм ДЦП, ступінь рухових порушень й психофізичні можливості

дітей із СФ ЦП, виявити органічні зміни ЦНС у хворих дітей, провести оцінку

ефективності розроблених реабілітаційних заходів відповідно до міжнародних

вимог.

48

РОЗДІЛ 3

ФАКТОРИ РИЗИКУ ФОРМУВАННЯ ДИТЯЧОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО

ПАРАЛІЧУ

3.1. Аналіз клініко-анамнестичних показників щодо формування органічних

уражень ЦНС у дітей зі спастичними формами церебрального паралічу

Поява органічної патології нервової системи дитини певною мірою може

залежати від тих або інших чинників ризику, тому їхнє вивчення має суттєве

практичне значення, адже їх усунення або профілактика сприятиме запобіганню

появи або важкому перебігу захворювання. Незважаючи на те, що фактори ризику

вивчались багатьма дослідниками, накопичена інформаційна база містить ті або

інші, переважно кількісні, розбіжності в показниках, що викликало необхідність

отримати власні результати, тим самим поглибити інформацію щодо ймовірних

причин виникнення ДЦП. У зв’язку з цим ми провели поглиблене вивчення

клініко-анамнестичних даних, які стосувалися віку, наявності захворювань та

шкідливих звичок у батьків дітей (тютюнопаління, вживання алкоголю) під час

вагітності, особливості пологів у матері та пренатального періоду, наявність

(кількість) та особливості попередніх вагітностей та ведення дитини в

постнатальному періоді, а також особливості природних чинників під час появи

дитини на світ (фази Місяця).

Для вирішення поставленого завдання ми досліджували клініко-

анамнестичні дані 250 родин, які були розподілені на дві групи:

— 1-ша група (основна, ОГ), 210 родин, що мають дітей зі спастичними

формами дитячого церебрального паралічу (СФ ДЦП): 127 хлопчиків

(60,5 %) та 83 дівчинки (39,5 %), середній вік — 27,23±1,10 міс., які

спостерігалися від часу їхнього перебування в центрі реабілітації;

49

— 2-га група (контрольна, КГ), 40 сімей з неврологічно здоровими дітьми, 20

хлопчиків (50 %) та 20 дівчат (50 %), середній вік — 33,40±0,96 міс., що

перебували на обліку дільничної поліклініки.

Вік батьків на час данї вагітності. Показники віку батьків наведені у

наступній таблиці (табл. 3.1.1).

Таблиця 3.1.1. Розподіл батьків за віком, n-250 (%)

Вік

Групи батьків за віком на час пологів

t

Р ОГ, n—210 КГ, n—40

n M±n n M±n

Батьки

Середній вік 210 29,8±0,5 р.р. 40 28,8±0,8 р.р. 1,1 >0,05

Вікові групи

До 20 р.р. 3 1,43±0,82 % 25 62,5±7,7 % 7,9 <0,05

20—30 р.р. 108 51,43±3,45 % 15 37,5±7,7 % 1,7 >0,05

Матері

Середній вік 210 26,5±0,4 р.р. 210 24,6±0,6 р.р. 2,9 <0,05

Вікові групи

До 20 р.р. 18 8,57±1,93 % 2 5,0±3,45 % 0,9 >0,05

20—30 р.р. 136 64,76±3,30 % 34 85,0±5,65 % 3,1 <0,05

30—40 р.р. 49 23,33±2,92 % 4 10,0±4,74 % 2,4 <0,05

Порівняння показників середнього віку батьків основної і контрольної груп

статистично достовірної різниці не виявило (р>0,05), а матері в основній групі

були старшими (р<0,05).

Графічні зображення (рис. 3.1.1, 3.1.2) показуть, що в основній групі тільки

підгрупа матерів віком від 30 до 40 років мала більшу кількість, ніж контрольна

підгрупа (р<0,05), а вікові підгрупи за 40 років і старше, в контрольній групі

взагалі не були представлені.

50

Батько (основна група) (контрольна група)

Рис. 3.1.1. Вік батьків на час пологів, основна й контрольна

групи, n—250 (%)

Мати (основна група) (контрольна група)

Рис. 3.1.2. Вік матерів на час пологів, основна й контрольна

групи, n—250 (%)

При аналізі фактора «вік на час пологів» з використанням статистичного

методу відношення шансів (ВШ) було встановлено: для батьків старше 30 років

до 20р.

1,43%

20-30р.

51,43%

30-40р.

35,24%

40-50р.

7,62%

50-60р.

0,48%

60 та

старше

3,81%

20-30 р

62,50%

30-40р.

37,50%

до 20р.

8,57%

20-30р.

64,76%

30-40р.

23,33%

40-50р.

2,86%

нев-мо

0,48%

до 20р.

5,00%

20-30р.

85,00%

30-40р.

10,00%

51

шанс мати хвору дитину у RR=1,41 рази більше, ніж у контрольній (OR=1,87;

CI=0,93—3,75), а для матерів старше 30 років у RR=2,7 рази більше (OR=3,27;

CI=1,11—9,6), що за критерієм χ² Пірсона достовірно (р<0,05) переважає кількість

у контрольній групі.

Отримані показники частково узгоджуються з даними із літературних

джерел, де старший вік матері під час вагітності розглядався як фактор ризику

появи хворої на ДЦП дитини, але вікова розбіжність стосувалась вікового періоду

від 30 до 35 років та відрізнялась за питомою вагою у відсотках [310-315].

Шкідливі звички батьків. Зловживання алкоголем визнали тільки

представники основної групи, а у контрольній сам факт зловживання заперечують

(табл. 3.1.2.).

Таблиця 3.1.2. Шкідливі звички на час даної вагітності, n-250 (%)

Фактори

ризику

ОГ, n-210 КГ, n-40

Р(χ2)

Відношення шансів

n

Фактор (%)

n

Фактор (%) OR CI RR

+ - + -

Батьки

Паління 102 50,5 49,5 27 67,5 32,5 <0,05 0,49 0,24-1,06 0,8

Алкоголь 22 10,9 89,1 1 2,5 97,5 >0,05 4,89 0,64-37,3 4,5

Матері

Паління 21 10,5 89,5 11 27,5 72,5 <0,05 0,29 0,13-0,67 0,4

Алкоголь 3 1,4 98,6 1 2,5 97,5 >0,05 0,58 0,06-5,72 0,6

Оцінка фактора за ВШ «шкідливі звички» - паління: кількість батьків що

палили у контрольній групі переважала показники основної групи (р<0,05) у

RR=0,8 разів (OR=0,49; CI=0,24-1,06), а кількість матерів, що палили у RR=0,4

рази (OR=0,29; CI=0,13-0,67). Сам факт зловживання алкоголем визнала

практично тільки основна група, де кількість батьків, що зловживали у RR=4,5

разів (OR=4,89; CI=0,64-37,34) та кількість матерів, що пили у RR=0,6 разів

більше, ніж у контрольній (OR=0,58; CI=0,06-5,72), (р>0,05).

Отримані нами показники щодо достовірно негативного впливу шкідливих

звичок на вагітність та плід не співпадають з даними із літературних джерел [313-

316]. Натомість, пояснити ці розбіжності слід тим, що у всіх роботах враховувався

52

сам факт зловживання й не враховувалось наступне: кількість випалених цигарок

(пачок) протягом дня; стаж тютюнопалильника; кількість та якість алкоголю, що

вживалось; який термін часу проходило зловживання алкоголем. Тому,

отриманий результат стосовно шкідливих звичок вимагає неупередженого аналізу

з точки зору достовірності самих даних, а перспективне вивчення впливу

шкідливих звичок має враховувати великий перелік додаткових кількісних і

якісних показників, зокрема, зазначених вище.

Особливості акушерського анамнезу матері. Обтяжений акушерський

анамнез матері, який містив перелік показників, розглядався як один з ймовірних

чинників ризику (табл. 3.1.3 та 3.1.4).

Таблиця 3.1.3. Особливості акушерського анамнезу, n-250 (%)

Фактори ризику

ОГ, n-210 КГ, n-40

Р(χ2) n % n %

До даної вагітності

1. Викидні 32 15,24±2,48 % 3 7,50±4,16 % <0,05

2. Аборти 37 17,62±2,63 % 14 35,00±7,54 % <0,05

3. Мертвонароджені 6 2,76±1,15 % 0 00,00±0,0 %

За χ² Пірсона, було виявлено, що групи матерів мають більш обтяжений

акушерський анамнез, за наявністю викиднів – основна 15,24 % (р<0,05), а

абортів – контрольна 35 % (р<0,05).

За результатами аналізу факторів обтяженого акушерського анамнезу (табл.

3.1.3.2) переважала основна група: за кількістю попередніх вагітностей у RR=1,2

рази (OR=1,54; CI=0,79-3,0), а за кількістю перенесених повноцінних пологів до

даної вагітності у RR=1,9 разів (OR=2,57; CI=1,21-5,47), що достовірно більше за

χ² Пірсона (р<0,05).

53

Таблиця 3.1.4. Порівняння акушерського анамнезу матері в групах до даних

пологів, n-250

Фактори ризику

ОГ, n-210

КГ, n-40

Р(χ2)

Відношення

шансів

Фактор Фактор OR CI RR

+ - + -

Кількість попередніх

вагітностей (викидні,

аборти)

268

116

24

16

<0,05

1,5

0,8-3,0

1,2

Кількість пологів до даної

вагітності

111

134

10

31

<0,05

2,6

1,2-5,5

1,9

Отримані результати узгоджувались з даними досліджень Tsysar Y. V.,

Andriiets O. A., Косілова С. Є., але за кількістю пологів, зниженням

репродуктивного здоров’я, затримкою зростання плода та сприянням розвитку

ДЦП, нами виявлено достовірний зв'язок і більша залежність [317, 318].

Перебіг даної вагітності. При дослідженні показників перебігу даної

вагітності (табл. 3.1.5.) виявлено, що основна група має більш обтяжений

перебіг, за наявністю: загроз переривання вагітності 47,62 %, артеріальної

гіпотензії 17,14 %, нефропатії 16,67 % (р<0,05), інфекційних захворювань 12,86

%, анемії вагітних 31,43 %; а контрольна - за підвищенням А/Т 62,50 % (р<0,05 за

χ² Пірсона).

Таблиця 3.1.5. Особливості перебігу даної вагітності, n-250 (%)

Фактори ризику

Основна гр.

n-210

Контрольна гр.

n-40

Р(χ2

n % n %

Хвороби матері 76 36,19±3,32 % 12 30,00±7,25 % >0,05

Токсикоз 130 61,90±3,35 % 23 57,50±7,82 % >0,05

Загроза переривання 100 47,62±3,45 % 5 12,50±5,23 % <0,05

Інфекційні захворювання 27 12,86±2,31 % 0 00,00±0,0 %

Анемія вагітних 66 31,43±3,20 % 0 00,00±0,0 %

Підвищення А/Т 31 14,76±2,45 % 25 62,50±7,65 % <0,05

Артеріальна гіпотензія 36 17,14±2,60 % 3 7,50±4,16 % <0,05

Нефропатія 35 16,67±2,57 % 1 2,50±2,47 % <0,05

54

За ВШ вираховано, що в основній групі має місце більш обтяжений перебіг

досліджуваних вагітностей, ніж у контрольній: за загрозою переривання

вагітності, анемією під час вагітності, наявністю нефропатії та зниженням А/Т

(табл. 3.1.6).

Таблиця 3.1.6. Особливості перебігу даної вагітності, n-250 (%)

Фактори ризику

ОГ, n-210 КГ, n-40

Р(χ2)

Відношення

шансів

n

Фактор

(%)

n

Фактор

(%)

OR CI RR

+ - + -

Загроза переривання 100 47,6 52,4 5 12,5 87,5 <0,01 6,36 1,7-8,8 3,8

Анемія вагітних 66 31,4 68,6 1 2,5 97,5 <0,01 18,3 1,8-90,2 12,9

Зниження А/Т 36 17,1 82,9 3 7,5 92,5 >0,05 2,6 0,7-7,1 2,3

Нефропатія вагітних 35 16,7 83,3 1 2,5 97,5 <0,05 7,8 0,9-43,3 6,7

За ВШ в основній групі спостерігається більш обтяжений перебіг даної

вагітності, ніж у контрольній: за загрозою переривання вагітності у RR=3,81 разів;

OR=6,36 (при CI=1,66-8,76), анемією під час вагітності у RR=12,9 разів; OR=18,3

(при CI=1,84-90,23), (р<0,01), наявністю нефропатії у RR=6,67 разів; OR=7,8 (при

CI=0,94-43,3), (р<0,05) та зниженням А/Т – у RR=2,29 разів; OR=2,55 (при

CI=0,74-7,06).

Дані, отримані в результаті дослідження, узгоджуються з даними

Кривоножкіна П. С. та ін., Клиточенко Г. В. та ін. [318-320], які свідчили про

збільшення кількості передчасних пологів та передчасно народжених дітей, як

наслідок вищезазначених факторів.

Показник OR - загроза переривання вагітності, перевищує RR вдвічі, що

вказує на значення цього фактора в формуванні спастичних форм ДЦП.

В результаті дослідження особливостей перебігу вагітності (табл. 3.1.7),

було встановлено, що матері основної групи були недостатньо обстежені в

медико-генетичних закладах - RR=30,05; OR=124,8 (при CI=4,39-211,4) та на

фетальні інфекції RR=17,3; OR=29,16 (при CI=2,5-120,7), (р<0,01).

55

Таблиця 3.1.7. Наявність планування й обстежень під час вагітності, n-250 (%)

Фактори ризику

Основна гр.

n-210

Контрольна гр.

n-40

Р

n

Фактор

+

Фактор -

n

Фактор

+

Фактор

-

Медико-

генетичне

консультування

132

76,19 %

23,81 %

1

2,5 %

97,5 %

<0,01

Обстеження на

фетальні інфекції

107

62,86 %

37,14 %

1

2,5 %

97,5 %

<0,01

Значною кількістю сімей групи «ризику», де було народжено дітей із ДЦП,

було проігноровано цей спеціалізований вид медичної допомоги, адже показник

переважає OR в 4,09 разів, що відображає високу частоту та статистично

достовірно є фактором ризику виникнення ДЦП.

Особливості ведення даних пологів. Результати дослідження особливостей

пологів, ускладнень та наслідків, виглядали наступним чином (табл. 3.1.8):

Таблиця 3.1.8. Пологи, особливості постнатального періоду, n-250 (%)

Фактори ризику

ОГ, n-210 КГ, n-40

Р n % n %

Кесаревий розтин

(за екстреними показаннями)

47

22,93±2,94

3

7,50±4,16

<0,05

Стрімкі пологи 45 21,95±2,89 1 2,50±2,47 <0,05

Затяжні пологи 49 23,90±2,98 0 00,00±0,0

Слабкість пологової діяльності 54 26,34±3,08 0 00,00±0,0

Стимуляція фізична/медична 87 42,44±3,45 0 00,00±0,0

Ускладненя пологів (дефекти

пуповини, передчасне

відлаштування плаценти,

безводний період ˃ 6 год.)

98

47,80±3,49

0

00,00±0,0

Передчасно народжені 110 53,66±3,48 1 2,50±2,47 <0,05

Пологова травма 42 20,49±2,82 0 00,00±0,0

ГІУ ЦНС 131 61,46±3,40 0 00,00±0,0

Зафіксовані зміни на МРТ 45 21,95±2,89 0 00,00±0,0

Неврологічні синдроми періоду

новонароджених

200

88,89±2,10

2

5,00±3,45

<0,05

Переведені в відділення патології

новонароджених

148

75,61±3,00

2

5,00±3,45

<0,05

56

основна група за всіма показниками переважає контрольну групу, що свідчить

про суттєву роль ускладнень перинатального періоду в формуванні ДЦП.

Результати дослідження особливостей пологів, їх ведення та ускладнення

виглядали наступним чином (табл. 3.1.9): основна група переважала за кількістю

Таблиця 3.1.9. Особливості даних пологів та наслідки, n-250 (%)

Фактори ризику

ОГ, n-210 КГ, n-40

Р(χ2)

Відношення

шансів

n

Фактор (%)

n

Фактор (%) OR CI RR

+ - + -

Кесаревий розтин за

екстреними

показами

47

22,9

77,1

3

7,5

92,5

<0,05

3,7

1,0-9,3

3,1

Ускладнення

пологів:

98

47,8

52,2

1

2,44

97,6

<0,01

36,6

2,8-136,6

19,6

1)дефекти

пуповини

27

13,2

52,2

1

2,44

97,6

<0,01

10,1

1,2-58,9

8,3

2) аномалії

передлежання

17

8,3

52,2

1

2,44

97,6

<0,05

6,4

0,8-40,4

5,6

3) передчасне

відлаштування

плаценти

26

12,7

52,2

1

2,44

97,6

<0,01

9,7

1,1-57,3

8,0

4) передчасне або

з запізненням

відходження

навколоплідних

вод

27

13,2

52,2

1

2,44

97,6

<0,01

10,1

1,2-58,9

8,3

5) безводний

період більше

6-ти годин

42

20,5

52,2

1

2,44

97,6

<0,01

15,7

1,6-81,5

11,6

проведених кесаревих розтинів через екстрені показання у RR=3,1 рази (OR=3,7;

CI=1,0-9,3), (р<0,05), та ускладнення у пологах – у RR=19,6 разів (OR=36,64;

CI=2,8-136,6), що мали дефекти пуповини – у RR=8,3 рази (OR=10,1; CI=1,16-

58,9), (р<0,01); аномалії передлежання - у RR=5,6 разів (OR=6,4; CI=0,78-40,4),

(р<0,05); передчасне відшарування плаценти – у RR=8,0 разів (OR=9,7; CI=1,12-

57,3), передчасне або із запізненням відходження навколоплідних вод у RR=8,3

57

рази (OR=10,1; CI=1,2-58,9), безводний період більше 6-ти годин у RR=11,6 разів

(OR=15,7; CI=1,6-81,5), (р<0,01).

Отримані результати частково узгоджувались з даними досліджень [320-

323], де автори виявляли пряму залежність вищеперерахованих факторів в

виникненні вагомої кількості передчасно народжених, гіпоксично-ішемічних

ушкоджень ЦНС та пологових травм. Ми виявили достовірно більшу залежність

між цими показниками (табл. 3.1.9).

Наслідки даних пологів. Основна група за ВШ відрізнялась особливостями

ведення та ускладненнями пологів, що сприяло переважанню кількості

передчасно народжених у RR=18,1 разів (OR=32,2; CI=2,6-126,0), пологових

травм – у RR=8,4 рази (OR=10,31; CI=1,2-59,3), гіпоксично-ішемічних ушкоджень

головного мозку – у RR=25,2 рази (OR=63,8; CI=3,6-175,1), (р<0,01);

перинатальних енцефалопатій новонароджених – у RR=4,0 (OR=4,4; CI=0,6-29,4),

(р<0,05) (табл. 3.1.10).

Таблиця 3.1.10. Наслідки даних пологів, n-250 (%).

Фактори

ризику

ОГ, n-210 КГ, n-40

Р(χ2)

Відношення

шансів

n Фактор (%) n Фактор (%) OR CI RR

+ - + -

Передчасно

народжені

90

45,2

54,8

1

2,44

97,56

<0,01

32,2

2,6-

126,0

18,1

Пологова

травма

42

20,5

79,5

1

2,44

97,56

<0,01

10,3

1,2-

59,3

8,4

Гіпоксично-

ішемічні

ушкодження

78

61,5

38,5

1

2,44

97,56

<0,01

63,8

3,6-

175,1

25,2

Перинатальні

інфекції

14

6,8

93,2

1

2,44

97,56

>0,05

4,4

0,6-

29,4

4,0

Метаболічна

енцефалопатія

новонародже-

них

19

9,3

90,7

1

2,44

97,56

>0,05

4,04

0,6-

29,4

3,9

Вроджені вади

розвитку

18

8,8

91,2

1

2,44

97,56

<0,05

3,85

0,5-

26,2

3,6

58

Показники OR: ускладнення у пологах, передчасно народжені та

гіпоксично-ішемічні ушкодження головного мозку, перевищують RR вдвічі, що

вказує на високу частоту факторів в формуванні спастичних форм ДЦП.

Слід звернути увагу на фактор «вроджені вади розвитку», який в групі із

ДЦП у 3,6 рази перевищує контрольну (OR=3,85; CI=0,5-26,2), (р<0,05). Він

додатково вказує на ймовірну дію різних чинників: внутрішніх (гормональних

порушень, спадковість, біологічну неповноцінність статевих клітин тощо);

зовнішніх (вплив хімічних речовин, іонізуючих випромінювань, вірусної інфекції

та інших) і недостатність обстежень в медико-генетичних закладах, що була

зазначена вище.

Фази Місяця на час пологів. В результаті дослідження фактору

«природних чинників» (рис. 3.1.3) основна група за кількістю пологів у 3-ю та 4-

ю фазу Місяця перевищує контрольну майже вдвічі (RR=1,8; OR=2,2; CI=0,97-

3,34), (р<0,05).

Рис. 3.1.3. Особливості природних чинників під час появи дитини на світ,

n-250 (фази Місяця) (%)

59

Цьому чиннику в клінічній медицині зазвичай уваги не приділяють,

натомість отримані результати вказують на доцільність подальшого його

вивчення, адже вплив певних фаз Місяця не може бути виключеним або на

дитину, або на стан здоров’я та/або пильність й професійність акушера та ін.

Аналіз періоду новонароджених. Неврологічні синдроми періоду

новонароджених були різноманітними й широко представленими в основній

групі (рис. 3.1.4 та табл. 3.1.11).

Графічне зображення розкриває питому різницю неврологічних синдромів,

між основною і контрольною групами.

(основна гр.)

(контрольна гр.)

Рис. 3.1.4. Клініко-неврологічні синдроми періоду новонароджених, n-250 (%)

1) 11,11%

2) 5,78%

3) 9,33%

4) 0,89%

5) 20,00%

6) 9,78%

7) 14,67%

8) 0,89%

9) 8,44%

10) 10,22%

11) 1,78% 12) 7,11%

1) 95,00%

2) 5,00%

60

Примітки: 1) виписаний неврологічно здоровим; 2) гіпертензійно-гідроцефальний;

3) гідроцефальний; 4) мікроцефальний; 5) м’язової гіпотонії/гіпертонусу; 6)

м’язової дистонії/дискінезії; 7) рухових порушень (парези, паралічі); 8)

бульбарний, псевдобульбарний; 9) гіперзбудливості; 10) судомний, епілептичний;

11) затримка статокінетичного розвитку; 12) не відомо.

Таблиця 3.1.11. Неврологічні синдроми періоду новонародженості, n-250 (%)

Синдроми

ОГ, n-210 КГ, n-40

Р n % n %

1. Виписаний неврологічно

здоровим

25

11,11±2,10 %

38

97,50±2,47 %

<0,01

2. Гіпертензійно-

гідроцефальний

13

5,78±1,56 %

1

2,50±2,47 %

>0,05

3. Гідроцефальний 21 9,33±1,94 % 0 00,00±0,0 %

4. Мікроцефальний 2 0,98±0,63 % 0 00,00±0,0 %

5. М’язової

гіпотонії/гіпертонусу

45

20,00±2,67 %

0

00,00±0,0 %

6. М’язової

дистонії/дискінезії

22

9,78±1,98 %

0

00,00±0,0 %

7. Рухових порушень

(парези, паралічі)

33

14,67±2,36 %

0

00,00±0,0 %

8. Бульбарний,

псевдобульбарний

2

0,89±0,63 %

0

00,00±0,0 %

9. Гіперзбудливості 19 8,44±1,85 % 1 2,50±2,47 % >0,05

10. Судомний, епілептичний 23 10,22±2,02 % 0 00,00±0,0 %

11. Затримка

статокінетичного розвитку

4

1,78±0,88 %

0

00,00±0,0 %

12. Не відомо 16 7,11±1,71 % 0 00,00±0,0 %

Основна група, переважала контрольну, за кількістю не обстежених

неврологом дітей у RR=4,5 разів (OR=4,9; CI=0,6-32,9), (р<0,05); не проведених

прямими методами нейровізуалізації досліджень головного мозку

новонароджених у RR=13,0 разів (OR=18,6; CI=1,9-91,0) (табл.3.1.12)

61

Таблиця 3.1.12. Особливості даних періоду новонародженості n-250 (%)

Фактори

ризику

ОГ, n-210 КГ, n-40

Р(χ2)

Відношення

шансів

n Фактор (%) n Фактор (%) OR CI RR

+ - + -

НСГ 65 31,7 68,3 1 2,44 97,6 <0,01 18,6 1,9-91,0 13

Огляд

неврологом

22 10,9 89,1 1 2,44 97,6 <0,05 4,9 0,6-32,9 4,5

Виписаний до

дому

50 24,4 75,6 1 2,44 96,6 <0,01 6,5 1,3-20,1 5,1

На жаль, це була група ризику недообстежених і завчасно виписаних

додому дітей, у яких в наступному веріфікували СФ ДЦП у RR=5,1 разів

частіше, ніж у контрольній групі OR=6,5 (при CI=1,3-20,1), (р<0,01). Такі дані

проаналізовані уперше.

Ранжування значимості факторів ризику. При підрахунку ваги

інформованості щодо достовірності і прогностичної значимості факторів ризику

за Шенноном (табл. 3.1.13), було отримано, що на вік батьків під час даної

вагітності припадає від 1/ 9 до 1/7. На фактори, що виникають під час вагітності:

токсикоз 1/10; анемія 1/8; підвищення А/Т 1/6; загроза переривання вагітності 1/4.

Ускладнення даних пологів - передчасне або з запізненням відходження

навколоплідних вод - 1/6. Наслідки даних пологів, що впливають на стан дитини:

травми 1/9; довжину тіла 1/3; масу 1/2; стан дитини за шкалою Апгар – більше

1/2; де гіпоксично-ішемічне ураження головного мозку становило майже 100 %.

Сам факт недостатнього звернення для перевірки на фетальні інфекції

склав 1/7, а планування вагітності в медико-генетичних закладах важить на 1/3,

що вказує на важливу ланку ризику стосовно профілактики формування ДЦП.

62

Таблиця 3.1.13. Фактор ризику, його вага інформації приналежності та

інформованості, за зростанням (bit, (%))

Фактори ризику

Міра інформації кожної змінної

0,661519 bit 100 %

Токсикоз вагітних 0,06104 bit 10 %

Травма в пологах 0,07639 bit 11,55 %

Місце народження 0,07669 bit 11,59 %

Вік матері 0,07716 bit 11,66 %

Анемія 0,08228 bit 12,44 %

Не обстежено на фетальні інфекції 0,09533 bit 14,41 %

Вік батька 0,10394 bit 15,71 %

Підвищення А/Т 0,11153 bit 16,86 %

Передчасне відходження вод 0,11792 bit 17,83 %

Загроза переривання вагітності 0,16641 bit 25,16 %

Відсутність планування вагітності у медико

– генетичних закладах

0,18298 bit

27,66 %

Довжина новонародженого 0,21258 bit 32,14 %

Гестаційний вік 0,24526 bit 37,05 %

Маса новонародженого 0,27938 bit 42,23 %

Шкала Апгар 0,37072 bit 56,05 %

Гіпоксочно-ішемічне ушкодження ЦНС 0,6267 bit 94,64 %

Кореляційний аналіз Пірсона виявив, що в основній групі існує прямий

досить сильний взаємозвязок між віком батьків на час пологів (r=0,69; р<0,05), а

також очікуванні сильні кореляції – між віком гестації та довжиною плода (r=0,85;

р<0,05), віком гестації та вагою немовляти (r=0,9; р<0,05), довжиною тіла і вагою

новонародженої дитини (r=0,87; р<0,05).

Група з 3-х показників - вік-батька, вік матері та вік гестації - майже

функціонально зв’язана з групою з 2-х показників - вага немовляти та довжина

тіла - з коефіцієнтом канонічної кореляції Rcanonical=0,94 (p<0.05).

При підрахунку ваги прогностичної значимості факторів ризику мати

діагноз ДЦП за Шенноном було визначено, що на фактор «вік батьків, старше 30-

ти років» припадає 11,7 % - 15,7 % (або 0,07716 - 0,10394 bit).

Сам факт недостатнього звернення для перевірки на фетальні інфекції

склав 14,4 % ризику негативного діагнозу (0,09533 bit), а планування вагітності в

медико-генетичних закладах важить 27,7 % (0,18298 bit), що вказує на важливу

63

ланку ризику стосовно профілактики формування ДЦП. Отримані дані в

літературних джерелах практично не розглядались [14-15].

Отримана шкала впливу факторів ризику на вірогідність виникнення ДЦП

представлено вперше.

3.2. Результати аналізу органічних уражень центральної нервової системи у

доношених та передчасно народжених дітей зі спастичними формами ЦП в

залежності від факторів ризику

Нами проаналізовані клініко-анамнестичні дані 193 сімей, які мають дітей з

спастичними формами (СФ) дитячого церебрального паралічу (ДЦП). В

залежності від віку гестації діти, були додатково поділені на: доношених і

передчасно народжених, та порівнювались між собою за анамнестичними (пре-,

пост-, натальними) даними.

1-ша група (доношені, ГД), 83 родини, що мають доношених дітей із

спастичними формами дитячого церебрального паралічу (СФ ДЦП): 50 хлопчиків

(60,2 %) та 33 дівчинки (39,8 %), середній вік 28,8±1,8 міс.

2-га група (передчасно народжені, ГПН), 110 родин, що мають передчасно

народжених дітей із спастичними формами дитячого церебрального паралічу (СФ

ДЦП): 66 хлопчиків (60 %) та 44 дівчинки (40 %), середній вік 26,0±1,5 міс.

Вивчались наступні критерії:

1) вік та наявність у батьків шкідливих звичок на час даної вагітності;

2) особливості попередніх та даної вагітності;

3) характер ведення, ускладнення та фаза луни на час пологів;

4) особливості постнатального періоду.

При оцінці вищеперерахованих критеріїв були отримані наступні дані, які

відображають кількість та відсоток факторів, що стосуються анамнезу життя

батьків та хворих дітей.

Аналіз середнього віку батьків на час вагітності. В результаті порівняння й

аналізу середнього віку батьків та розділу вікових підгруп, не виявлено

64

статистично достовірної різниці між родинами, що мають доношених і

передчасно народжених дітей (р>0,05) (табл. 3.2.1, рис. 3.2.1, 3.2.2).

Таблиця 3.2.1. Середній вік батьків та розподіл груп за віком, n-193 (%)

Вік

ГД, n-83 ГПН, n-110

t

Р n M±n n M±n

Батьки

Середній вік 83 28,9±0,7 р. 110 30,6±0,7 р. 1,7 >0,05

Вікові групи

20-30 р. 47 60,26±5,54 % 51 47,66±4,83 % 1,7 >0,05

30-40 р. 27 34,62±5,39 % 41 38,32±4,70 % 0,5 >0,05

40-50 р. 4 5,13±2,50 % 11 10,28±2,94 % 1,3 >0,05

Матері

Середній вік 83 25,6±0,6 р. 110 26,7±0,6 р. 1,4 >0,05

Вікові групи

До 20 р. 5 6,02±2,61 % 12 11,01±3,0 % 1,3 >0,05

20-30 р. 60 72,29±4,91 % 65 59,63±4,70 % 1,8 >0,05

30-40 р. 15 18,07±4,22 % 30 27,52±4,28 % 1,6 >0,05

40-50 р. 4 3,61±2,05 % 2 1,83±1,29 % 0,7 >0,05

Графічне зображення ілюструє те, що вікові підгрупи батьківдо 20 та за 50

років і старше в другій групі та у першій взагалі не було представлено (рис. 3.2.1,

3.2.2).

Рис. 3.2.1. Вікові підгрупи батьків на час пологів доношених дітей (%)

20-30р.

60,26%

30-40р.

34,62%

40-50р.

5,13% до 20 р.

2,80%

20-30 р.

47,66%30-40 р.

38,32%

40-50 р.

10,28%

50-60 р.

0,93%

65

Рис. 3.2.2. Вікові підгрупи батьків на час пологів передчасно народжених дітей

(%)

При аналізі фактора «вік батьків на час пологів» за ВШ, було встановлено,

що у групі передчасно народжених, батько має вірогідність бути віком старше 30

років у RR=2,2 рази частіше ніж у групі доношених; OR=2,34 (при CI=0,73-6,53),

а мати у RR=0,5 разів; OR=0,5 (при CI= 0,9-2,9), але при підрахунку за χ² Пірсона

достовірно статистичної різниці ми не отримали.

Дослідження шкідливих звичок у батьків. При досліджені шкідливих звичок

(паління, зловживання алкоголем) не виявлена різниця між першою та другою

групами (р>0,05) (табл. 3.2.2).

Таблиця 3.2.2. Шкідливі звички на час даної вагітності, n-193 (%)

Шкідливі звички

ГД, n-83 ГПН, n-110

t

Р n % n %

Зловживання алкоголем

Батько 7 9,0±3,2 % 15 14,0±3,4 % 1,1 >0,05

Мати 2 2,4±1,7 % 1 0,9±0,9 % 0,8 >0,05

Паління

Батько 38 48,7±5,7 % 60 56,1±4,8 % 0,9 >0,05

Мати 8 9,6±3,2 % 12 10,9±3,0 % 0,3 >0,05

до 20р.

6,02%

20-30р.

72,29%

30-40р.

18,07%

40-50р.

3,61% до 20 р.

11,01%

20-30р.

59,63%

30-40р.

27,52%

40-50р.

1,83%

66

В результаті порівняння батьків за кількістю між групами із доношеними та

передчасно народженими статистично достовірної різниці не виявила (р>0,05).

При статистичній обробці даних «шкідливі звички» за ВШ групи мали такі

показники (табл. 3.2.3).

Таблиця 3.2.3. Шкідливі звички батьків за ВШ на час даної вагітності, n-193

Фактори

ризику

ГД, n-83 ГПН, n-110

Р(χ2)

Відношення

шансів

n Фактор (%) n Фактор (%) OR CI RR

+ - + -

Батьки

Паління 38 48,7 51,3 60 56,1 43,9 >0,05 1,3 0,9-1,5 1,2

Алкоголь 7 9,0 91,0 15 14,0 86,0 >0,05 1,7 0,7-3,7 1,6

Матері

Паління 8 9,6 90,4 12 10,9 89,1 >0,05 1,2 1,1-19,7 1,1

Алкоголь 2 2,4 98,6 1 1,0 99.0 >0,05 0,4 0,04-4,1 0,4

В групї із передчасно народженими палили частіше, «батьки» у RR=1,15

разів; OR=1,34 (при CI= 0,87-1,53), «матері» - у RR=1,13 разів; OR=1,2 (при

CI=1,04-19,7), а за зловживанням алкоголем - «батьки» у RR=1,56 разів; OR=1,65

(при CI=0,7-3,7) та «матері» у RR=0,4 рази; OR=0,4 (при CI=0,04-4,1), (р>0,05).

Отримані нами дані не співпадають з даними із літературних джерел [312-

3117].

Порівняння акушерського анамнезу. При дослідженні виявлено, що група

матерів з передчасно народженими дітьми, має більш обтяжений акушерський

анамнез за показниками: старші брати/сестри в родині - майже удвічі (45,5 % та

21,7 %) й аборти – у 2,6 разів частіше (19,1 % та 7,2 % відповідно до групи

доношених), (р<0,05) (табл. 3.2.4).

67

Таблиця 3.2.4. Особливості акушерського анамнезу матері, n-193 (%)

Фактори ризику

ГД, n-83 ГПН, n-110

t

Р n % n %

Старші

брати/сестри

18

21,69±4,52 %

50

45,45±4,75 %

3,4

<0,05

Викидні 12 14,46±3,24 % 18 16,36±3,53 % 1,3 >0,05

Аборти 6 7,23±2,84 % 21 19,1±3,7 % 2,5 <0,05

Мертвонароджені 2 2,41±1,68 % 1 1,8±1,3 % 0,3 >0,05

Смертність дітей в

ранньому віці

3

3,6±2,0 %

2

1,8±1,3 %

0,7

>0,05

При подальшому аналізі виявлено, що матері в 1-й та 2-й групах мали різну

кількість вагітностей – які закінчилися пологами із народженням дитини, й де

наслідком були аборти (табл. 3.2.5).

Таблиця 3.2.5. Порівняння акушерського анамнезу матері в групах до даної

вагітності, n-193

Фактори ризику

ГД, n-

83

ГПН, n-

110

Р(χ2)

Відношення

шансів

Фактор

(%)

Фактор

(%)

OR

CI

RR

+ - + -

Кількість попередніх

вагітностей (викидні, аборти)

83

52

168

54

<0,01

2.0

1.1-1.4

1.2

Кількість перенесених

пологів до даної вагітності

22

64

63

60

<0,01

3.1

1.3-3.0

2

При аналізі фактору «обтяжений акушерський анамнез матері» переважала

група із передчасно народженими за кількістю попередніх вагітностей у RR=1,2

рази; OR=2 (при CI=1,1-1,4), а за кількістю перенесених повноцінних пологів до

даної вагітності – у RR=2 рази; OR=3,1 (при CI=1,34-3) і статистично достовірно

цей фактор переважає за χ² Пірсона (р≤0,01) (табл. 3.2.5).

Особливості плтну вагітності у матерів з доношеними та передчасно

народженими дітьми. Дослідження особливостей плину вагітності в групах

спостереження виявило аналогічний розподіл (табл. 3.2.6).

68

Таблиця 3.2.6. Порівняння особливостей даної вагітності, n-193 (%)

Фактори ризику

ГД, n-83 ГПН, n-110

t

Р n % n %

Пологи за рахунком:

- 1-ші 64 78,0±4,6 % 75 69,4±4,4 % 1,4 >0,05

- 2-гі 16 19,5±4,4 % 29 26,9±4,3 % 1,2 >0,05

- 3-ті 2 2,4±1,7 % 4 3,7±1,8 % 0,5 >0,05

Хвороби матері на час

вагітності

33

39,8±5,4 %

38

34,5±4,5 %

0,7

>0,05

Токсикоз:

- 1-ї половини 35 42,2±5,4 % 44 40,0±4,7 % 0,3 >0,05

- 2-ї половини 14 16,9±4,1 % 25 22,7±4,0 % 1,0 >0,05

- 1-ї та 2-ї половини 34 41,0±5,4 % 41 37,3±4,6 % 0,5 >0,05

Резус несумісність 3 3,6±2,0 % 8 7,3±2,5 % 1,1 >0,05

Загроза переривання:

- 1-ї половини 17 20,5±4,4 % 21 19,1±3,7 % 0,2 >0,05

- 2-ї половини 8 9,6±3,2 % 20 18,2±3,7 % 1,7 >0,05

- 1-ї та 2-ї половини 10 12,0±3,6 % 17 15,5±3,4 % 0,7 >0,05

Інфекційні

захворювання матері на

час вагітності

10

12,0±3,6 %

15

13,6±3,3 %

0,3

>0,05

Анемія вагітних:

- 1-ї половини 6 7,2±2,8 % 13 11,8±3,1 % 1,1 >0,05

- 2-ї половини 1 1,2±1,2 % 7 6,4±2,3 % 2,0 <0,05

- 1-ї та 2-ї половини 14 16,9±4,1 % 18 16,4±3,5 % 0,1 >0,05

Підвищення А/Т 9 10,8±3,4 % 20 18,2±3,7 % 1,5 >0,05

Артеріальна гіпотензія 14 16,9±4,1 % 17 15,5±3,4 % 0,3 >0,05

10. Нефропатія:

- 2-ї половини 11 13,3±3,7 % 1 0,9±0,0 % 3,2 <0,05

- 1-ї та 2-ї половини 1 1,2±1,2 % 3 2,7±1,6 % 0,8 >0,05

Групи мали більш обтяжений плин вагітності за показником:

доношені - нефропатія 2-ї половини вагітності - 13,3 % в порівнянні з 0,9 %,

а передчасно народжені - анемія 2-ї половини вагітності 6,4% в порівнянні з

1,2 % (р<0,05).

Порівняння фаз Місяця під час народження між доношеними й передчасно

народженими дітьми. При аналізі графічного зображення (рис. 3.2.3) фаз Місяця

перша група у 3-й фазі, практично на 1/3 переважає другу групу а група із

69

передчасно народженими статистично достовірно переважає групу із доношеними

у 4-й фазі 23,6%, (р<0,05).

Рис. 3.2.3. Фаза Місяця на час пологів, n-193 (%)

70

Особливості й ведення даних пологів у досліджуваних групах. Результат

дослідження особливостей пологів виглядав наступним чином (табл. 3.2.7).

Таблиця 3.2.7. Характеристика пологів, n-193 (%)

ГД, n-83 ГПН, n-110

t

Р n % n %

Кесаревий розтин (за

екстреними показаннями)

11

13,3±3,7 %

31

28,2±4,3 %

4,6

<0,05

Плідні води:

- брудні 16 21,9±4,8 % 9 11,5±3,6 % 1,7 >0,05

- багатоводдя 3 4,1±2,3% 9 11,5±3,6% 0,6 >0,05

- маловоддя 3 4,1±2,3 % 2 2,6±1,8 % 0,5 >0,05

Стрімкі пологи 10 12,0±3,6 % 35 31,8±4,4 % 3,5 <0,05

Затяжні пологи 35 42,2±5,4 % 10 9,1±2,7 % 5,5 <0,05

Слабкість пологової

діяльності

26

31,3±5,1 %

18

16,4±3,5 %

2,4

<0,05

Накладання щипців 2 3,03±2,11 % 0 0,00±0,0 %

Вакуум 1 1,2±1,2% 28 43,08±6,1% 5,7 <0,05

Стимуляція медична 42 63,6±5,9 % 28 43,1±6,1 % 2,4 <0,05

Стимуляція фізична 22 33,3±5,8 % 6 9,2±3,6 % 3,5 <0,05

Ускладненя пологів:

-дефекти пуповини 10 12,0±3,6 % 7 6,4±2,3 % 1,3 >0,05

-аномалії передлежання 5 6,0±2,6 % 10 9,1±2,7 % 0,8 >0,05

-передчасне відторгнення

плаценти

3

3,6±2,0 %

12

10,9±3,0 %

2,0

<0,05

-диспропорція розмірів

тазу/плоду

2

2,4±1,7 %

0

0,0±0,0 %

-передчасне/запізнення

відходження

навколоплідних вод

5

6,0±2,6 %

22

20,0±3,8 %

3,0

<0,05

-безводних період більше

6-ти годин

26

31,3±5,1 %

14

12,7±3,2 %

3,1

<0,05

Група «доношені» переважає групу «передчасно народжені» за

показниками: затяжні пологи (42,2 % та 9,1 %), слабкість пологової діяльності

(31,3 % та 16,4 %), стимуляція медична (63,6 % та 43,1 %), стимуляція фізична

(33,3 % та 9,2 %), безводних період більше 6-ти годин (31,3 % та 12,7 %

відповідно). Слід звернути увагу, що друга група переважає першу за

показниками: передчасне відторгнення плаценти (10,9 % та 3,6 %), відходження

71

навколоплідних вод (20,0 % та 6,0 %) (р<0,05), що пояснює стрімкість пологів -

31,8 % та 12,0 %, кількість кесаревих розтинів 28,2 % та 13,3 %, і практично у 43,1

% проведених вакуум екстракцій та 1,2 % відповідно (р<0,05).

За ВШ група «доношені» мала такі показники: затяжні пологи RR=2,4;

OR=3,1 (при CI=1,3-4,6), (р<0,01); слабкість пологової діяльності RR=1,2; OR=1,3

(при CI=0,7-2), (р<0,05); стимуляція медична RR=1,3; OR=1,5 (при CI=0,9-2),

(р<0,05); стимуляція фізична RR=2,9; OR=3,6 (при CI=1,3-6,9), (р<0,01);

безводних період більше 6-ти годин RR=1,9; OR=2,6 (при CI=1,1-3,2), (р<0,05) й

переважає групу (передчасно народжені). Друга група: передчасне відшарування

плаценти RR=2,5; OR=2,84 (при CI=0,8-8,1), відходження навколоплідних вод

RR=2,43; OR=3,13 (при CI=1-5,9), кесарів розтин RR=2,13; OR=2,6 (при CI=1,13-

4), (р<0,05), стрімкість пологів RR=2,9; OR=3,9 (при CI=1,5-5,5), (р<0,01), вакуум

екстракції RR=20,2; OR=28,4 (CI=2,8-144,6), (р<0,01).

Кожна група порівняння має свої особливості даних пологів й акушерської

допомоги.

Аналіз антропометричних показників новонароджених та наслідків даних

пологів. При досліджені гестаційного віку, антропометричних даних немовлят,

наслідків пологів показники виглядали наступним чином (табл. 3.2.8).

72

Таблиця 3.2.8. Порівняння антропометричних показників новонароджених,

наслідки пологів, n-193 (%)

Фактори ризику

ГД, n-83 ГПН, n-110

t

Р n M±n n M±n

Гестаційний вік 66 39,6±0,2 тиж. 100 31,3±0,3 тиж. 26,6 <0,05

Маса тіла 81 3337,1±52,7 гр. 110 1786,6±52,5 гр. 20,8 <0,05

Довжина тіла 74 51,7±0,3 см. 90 42,2±0,6 см. 14,9 <0,05

Окружність голови 38 35,2±0,4 см. 45 29,8±0,5 см. 8,6 <0,05

Шкала Апгар:

-1-3 14 21,54±5,10 % 13 15,5±3,9 % 0,9 >0,05

-4-6 40 30,77±5,72 % 46 54,8±5,4 % 3,0 <0,05

-7-10 31 47,69±6,20 % 25 29,8±5,0 % 2,3 <0,05

Пологова травма:

-ні 46 62,16±5,64 % 73 86,9±3,7 % 3,7 <0,05

- травматичні

ушкодження м’яких

тканин голови,

кісток черепа

20

27,03±5,16 %

4

4,8±2,3 %

3,9

<0,05

- внутрішньоче-

репні крововиливи

7

9,46±3,40 %

4

4,8±2,3 %

1,1

>0,05

ГІУ ЦНС:

- гіпоксично

ішемічна

енцефалопатія

41

49,40±5,49 %

34

30,9±4,4 %

2,6

<0,05

- субепендималь-

ний крововилив +

ВШК

5

6,02±2,61 %

19

17,3±3,6 %

2,5

<0,05

Метаболічна

енцефалопатія

новонароджених

5

6,0±2,6 %

20

18,2±3,7 %

2,7

<0,05

Вроджені вади

розвитку

7

8,4±3,1 %

10

9,1±2,7 %

0,2

>0,05

За гестаційним віком, антропометричними даними 2-га група достовірно

відстає від групи «доношені» (р<0,05), що пояснює більший її відсоток дітей з 4-х

до 6-ти балів за шкалою АПГАР – 55 % та 31 %, з субепендимальними

крововиливівами + ВШК -17,3 % та 6.0 %, метаболічних енцефалопатій - 18,2 %

та 6,0 % відповідно; та за кількістю переведених з пологового будинку до

73

відділення патології новонароджених - 85,8 %. Та, незважаючи на значимий

відсоток від 7-ми до 10-ти балів - 47,69 % за шкалою АПГАР, 1-ша група значно

перевищує за травматичними ушкодженнями м’яких тканин голови, кісток черепа

(27,03 % та 4.8 %) й гіпоксичною ішемічною енцефалопатією (49,4 % та 30,9 %),

(р<0,05).

За ВШ у групі «доношені» частіше зустрічалися: гіпоксично ішемічна

енцефалопатія - у RR=1,3 рази; OR=1,8 (при CI=1-1,9), (р<0,05), травматичні

ушкодження м’яких тканин голови, кісток черепа - у RR=2,9 разів; OR=4 (при

CI=1,6-5,4), (р<0,01); у групі «передчасно народжені» - метаболічна

енцефалопатія - у RR=3,3 рази частіше; OR=3,9 (при CI=1,3-8,4), (р<0,01).

Порівняння періоду новонароджених немовля. Неврологічні синдроми

періоду новонароджених були різноманітними й широко представлені першою і

другою групами (табл. 3.2.9, рис. 3.2.4).

Таблиця 3.2.9. Неврологічні синдроми періоду новонародженості, n-193 (%)

Синдроми

ГД, n-83 ГПН, n-110

t

Р n % n %

Неврологічно здорові 17 21±4,5 % 4 3,6±1,8 % 3,4 <0,05

Гіпертензійно-

гідроцефальний

3 3,7±2,1 % 9 8,2±2,6 % 1,3 >0,05

Гідроцефальний 6 7,4±2,9 % 11 10±2,9 % 0,6 >0,05

Мікроцефальний 2 2,47±1,7 % 0 0,00 %

М’язової гіпотонії 7 8,6±3,1 % 11 10±2,9 % 0,3 >0,05

М’язової дистонії/дискінезії 7 8,6±3,1 % 12 10,9±3,0 % 0,5 >0,05

Рухових порушень (парези,

паралічі)

7 8,6±3,1 % 20 18±3,0 % 2 <0,05

Бульбарний,

псевдобульбарний

1 1,23±1,2 % 0 0,00 %

Гіперзбудливості 4 4,94±2,4 % 12 10,9±3,0 % 1,6 >0,05

Судомний, епілептичний 15 19±4,3 % 5 4,5±2,0 % 2,9 <0,05

М’язового гіпертонусу 8 9,9±3,3 % 13 11,8±3,1 % 0,4 >0,05

Затримка статокінетичного

розвитку

0 0,00 % 3 2,7±1,6 %

Не відомо 4 4,94±2,4 % 10 9,1±2,7 % 1,1 >0,05

74

За питомою різницею патологічних неврологічних синдромів (рис. 3.2.4) в

групі «доношешені» переважають неврологічно здорові 21 %, судомно-

епілептичний – 19 %, (р<0,05) а в контрольній - рухових порушень 18,18 %,

(р<0,05).

Де: 1) виписаний неврологічно здоровим; 2) гіпертензійно-гідроцефальний; 3)

гідроцефальний; 4) мікроцефальний; 5) м’язової гіпотонії; 6) м’язової

дистонії/дискінезії; 7) рухових порушень (парези, паралічі); 8) бульбарний,

псевдобульбарний; 9) гіперзбудливості; 10) судомний, епілептичний; 11)

м’язового гіпертонусу; 12) затримка статокінетичного розвитку; 13) невідомо.

(доношені)

(передчасно народжені)

Рис. 3.2.4. Синдроми періоду новонароджених (%)

75

З графічного зображення видно, що не спостерігались такі синдроми як

«затримка статокінетичного розвитку» у групі доношених дітей; -

мікроцефальний, бульбарний, псевдобульбарний у групі передчасно народжених.

При аналізі показників періоду новонародженості доношені діти

достовірно (р<0,05) переважали за завчасною випискою додому 42,0 % у

порівнянні з 9,4 % й першим оглядом невролога після 3-х місяців життя 26,3 %

та 7,5 % (табл. 3.2.10).

Таблиця 3.2.10. Особливості даних періоду новонародженості n-193 (%)

Фактори ризику

1-ша гр. n-83

(доношені)

2-га гр. n-110

(передчасно

народжені)

t

Р

n % n %

З пологового будинку переведен до:

- реанімація 3 3,7±2,1 % 5 4,7±2,1 % 0,3 >0,05

- відділення патології

новонароджених

47

54,3±5,5 %

91

85,8±3,4 %

4,9

<0,05

- до дому 34 42,0±5,5 % 10 9,4±2,8 % 5,3 <0,05

Термін першого огляду дитячим неврологом

- в пологовому будинку 25 32,9±5,4 % 38 35,8±4,7 % 0,4 >0,05

- відділенні патології

новонароджених

27

35,5±5,5 %

57

53,8±4,8 %

2,5

<0,05

- після 3-х міс. життя 20 26,3±5,1 % 8 7,5±2,6 % 3,3 <0,05

- не був оглянутий 4 5,3±2,6 % 3 2,8±1,6 % 0,8 >0,05

Проведено НСГ 48 59,6±5,5 % 83 78,3±4,0 % 2,7 <0,05

Значно більшу увагу отримували передчасно народжені, яка полягала в

переведенні дитини до патології новонароджених (85,8 % та 54,3 %), оглядах

дитячим неврологом у відділенні патології новонароджених (53,8 % та 35,5 %),

кількості досліджень прямими методами нейровізуалізації головного мозку (78,3

% та 59,6 % відповідно), (р<0,05).

Як фактори ризику вищезазначені показники виглядають наступним чином.

Доношені - завчасна виписка з пологового будинку у RR=4,5 рази частіше,

OR=6,94 (при CI=2,4-8,5) й нестача оглядів неврологом у RR=3 рази, OR=4 (при

76

CI=1,6-5,8), досліджень прямими методами нейровізуалізації головного мозку - у

RR=3,3 рази, OR=3,9 (при CI=1,3-8,5), (р<0,01).

Ранжування значимості факторів ризику між групами спостереження. При

підрахунку ваги прогностичної значимості факторів ризику за Шенноном

отримати передчасно народжену дитину із діагнозом ДЦП було визначено (табл.

3.2.11).

Таблиця 3.2.11. Фактор ризику, його вага інформації приналежності та

інформованості за зростанням (bit, (%))

Фактори ризику

Міра інформації кожної змінної

0,661519 bit 100 %

Гіпоксочно-ішемічне ушкодження ЦНС 0,095315 bit 10 %

Вік матері 0,169718 bit 17,22 %

Вік батька 0,182091 bit 18,47 %

Шкала Апгар 0,255552 bit 25,92 %

Ускладненя пологів 0,38178 bit 38,72 %

Довжина новонародженого 0,66192 bit 67,14 %

Маса новонародженого 0,75064 bit 76,14 %

Гестаційний вік 0,91984 bit 93,30 %

На фактор «вік батьків, старше 30-ти років» припадає 17,2 % - 18,47 % (або

0,169718 - 0,182091 bit). На ускладнення даних пологів - передчасне відторгнення

плаценти, передчасне/запізнення відходження навколоплідних вод 38,72 %

(0,38178 bit). Наслідки даних пологів, що впливають на стан дитини,

розподілилися наступним чином: гіпоксочно-ішемічне ушкодження ЦНС 10 %

(0,095315 bit); стан дитини за шкалою Апгар 25,92 % (0,255552 bit); довжина

новонародженого 67,14 % (0,66192 bit); маса новонародженого 76,14 % (0,75064

bit); де гестаційній вік, становив 93,30 % (0,91984 bit).

Кореляційний аналіз Пірсона виявив, що в групі передчасно народжених

існує прямий досить сильний взаємозвязок між віком батьків на час пологів

(r=0,77; р<0,05), а також очікувана сильна кореляція – між вагою та довжиною

плода (r=0,79; р<0,05). В групі доношених між віком гестації й довжиню

немовляти (r=0,72; р<0,05), довжиною тіла і вагою новонародженої дитини

77

(r=0,74; р<0,05), недостатнім обстеженням на перинатальні інфекції та

нейросонографій головного мозку (r=0,70; р<0,05).

У передчасно народжених група із 3-х показників – вік гестації,

метаболічна енцефалопатія та вроджена вада розвитку - майже функціонально

пов’язана з групою з 3-х показників – 4-6 балів за шкалою Апгар, вага немовляти

та довжина тіла - з коефіцієнтом канонічної кореляції Rcanonical=0,82 (p<0.05).

Висновки до розділу 3

В результаті дослідження було встановлено. Вік батьків є фактором ризику щодо

порушень ембріогенезу у плода, акушерського анамнезу та пологів. При аналізі

фактора «вік на час пологів», було встановлено, що батьки основної групи, віком

старше 30 років, достовірно переважають контрольну групу (р<0,05).

Кореляційний аналіз Пірсона виявив, що в основній групі існує прямий сильний

взаємозвязок між віком батьків на час пологів (r=0,69; р≤0,05), а також очікуванні

сильні кореляції – між віком гестації та довжиною плода (r=0,85; р≤0,05), віком

гестації та вагою немовляти (r=0,9; р≤0,05), довжиною тіла і вагою

новонародженої дитини (r=0,87; р≤0,05). Також група з 3-х показників - вік-

батька, вік матері та вік гестації - майже функціонально зв’язана з групою з 2-х

показників - вага немовляти та довжина тіла - з коефіцієнтом канонічної кореляції

Rcanonical=0,94 (p<0.05).

Достовірним фактором ризику є «обтяжений акушерський анамнез матері».

Основна група переважає за кількістю попередніх вагітностей та кількістю

перенесених повноцінних пологів (р<0,05).

При дослідженні виявлено, що основна група має більш обтяжений перебіг

даної вагітності, за загрозою переривання вагітності 47,62 %, наявністю

артеріальної гіпотензії 17,14 %, нефропатії 16,67 %, інфекційних захворювань

12,86 %, анемії вагітних 31,43 % (р<0,05). Матері основної групи недостатньо

були обстежені в медико-генетичних закладах та на фетальні інфекції, (р<0,01).

78

Результати дослідження особливостей пологів, ускладнень та наслідків,

виглядали наступним чином: основна група за всіма 12-ма показниками (екстрені

покази до кесарського розтину, стрімкі пологи, передчасне або із запізненням

відходження навколоплідних вод, ускладнення у пологах, передчасне

відлаштування плаценти, безводний період більше 6-ти годин та ін.) достовірно

(р<0,05) переважає контрольну групу, що сприяло переважанню кількості

передчасно народжених; пологових травм; гіпоксично-ішемічних ушкоджень

головного мозку (р<0,01); перинатальних енцефалопатій новонароджених

(р<0,05).

Основна група переважала контрольну за кількістю дітей, що залишилися

поза увагою невролога (р<0,05), не проведених прямими методами

нейровізуалізації досліджень головного мозку новонароджених (р<0,01), групи

ризику завчасно виписаних додому дітей, у яких в наступному верифікували СФ

ДЦП (р<0,01).

В результаті дослідження виявлено, що сім’ї де народились передчасно

народжені діти, мають більш обтяжений акушерський анамнез за показниками -

перенесені повноцінні пологи до даної вагітності й аборти, (р<0,05).

При дослідженні виявлено, що групи мали більш обтяжений плин вагітності

за показниками: доношені - нефропатія 2-ї половини вагітності (13,3 %), а

передчасно народжені - анемія 2-ї половини вагітності 6,4 % (р<0,05). Результат

дослідження особливостей пологів, виглядав наступним чином (таб. 3.2.7). Група

«доношені» за показниками: затяжні пологи 42,2 %, слабкість пологової

діяльності 31,3 %, стимуляція медична 63,6 %, стимуляція фізична 33,3 %,

безводних період більше 6-ти годин 31,3 %, переважає групу «передчасно

народжені» (р<0,05).

Слід звернути увагу, що група передчасно народжених переважає

доношених за показниками: передчасне відторгнення плаценти 10,9 %,

відходження навколоплідних вод 20,0 % (р<0,05), що пояснює стрімкість пологів -

31,8 %, кількість кесаревих розтинів 28,2 % та практично у ½ проведених вакуум

екстракцій 43 % (р<0,05).За гестаційним віком, антропометричними даними 2-га

79

група значно відстає (р≤0,05), що пояснює більший її відсоток від 4-х до 6-ти

балів за шкалою АПГАР – 55 %, субепендимальних крововиливів + ВШК - 17,3

%, білірубінових енцефалопатій - 18,2 % та за кількістю переведених з пологового

будинку - 85,8 %, до відділення патології новонароджених, у порівнянні з

групою «доношені» (р<0,05). Та, незважаючи на значимий відсоток від 7-ми до

10-ти балів - 47,69 % за шкалою АПГАР, 1-ша група значно перевищує за

травматичними ушкодженнями м’яких тканин голови, кісток черепа 27,03 % та

гіпоксичною ішемічною енцефалопатією 49,4 %, (р<0,05). Неврологічні синдроми

періоду новонароджених були різноманітними й широко представлені першою і

другою групами, де за питомою різницею патологічних неврологічних синдромів

в групі «доношешені» переважає неврологічно здоров 21 %, судомно-

епілептичний – 19 %, (р<0,05) а в контрольній, рухових порушень 18,18 %,

(р<0,05).

При аналізі показників періоду новонародженості доношені діти значно

переважали за ранішньою випискою до дому 42,0 % й першим оглядом невролога

після 3-х місяців життя 26,3 %, (р<0,05). Значно більшу увагу отримували

передчасно народжені, за: переведенням до патології новонароджених 85,8 %,

оглядом дитячим неврологом у відділенні патології новонароджених 53,8 %,

кількості досліджень прямими методами нейровізуалізації головного мозку 78,3

%, (р<0,05). За χ² Пірсона, як фактор ризику вищезазначені показники виглядають

наступним чином. Доношені - завчасна виписка з пологового будинку RR=4,5,

OR=6,94 (при CI=2,4-8,5) й нестача оглядів неврологом RR=3, OR=4 (при CI=1,6-

5,8), досліджень прямими методами нейровізуалізації головного мозку RR=3,3,

OR=3,9 (при CI=1,3-8,5), (р<0,01).

При підрахунку ваги прогностичної значимості факторів ризику мати

передчасно народжену дитину із діагнозом ДЦП за Шенноном, було отримано,

що на фактор «вік батьків, старше 30-ти років» припадає 17,2 % - 18,47 % (або

0,169718 - 0,182091 bit). На ускладнення даних пологів - передчасне відторгнення

плаценти, передчасне/запізнення відходження навколоплідних вод 38,72 %

(0,38178 bit). Наслідки даних пологів, що впливають на стан дитини

80

розподілилися наступним чином: гіпоксочно-ішемічне ушкодження ЦНС 10%

(0,095315 bit); стан дитини за шкалою Апгар 25,92 % (0,255552 bit); довжина

новонародженого 67,14 % (0,66192 bit); маса новонародженого 76,14 % (0,75064

bit); де гестаційній вік, становив 93,30 % (0,91984 bit).

Відхилення, серед факторів сприяючих патологічному плину, веденню

пологів, ускладнень та наслідків, показують не випадковість значного погіршення

питомої ваги синдромів періоду новонароджених груп доношених та

недоношених дітей але за соматичною недостатністю серед переведених в

відділення патології новонароджених переважає група недоношених дітей.

Список робіт за темою розділу

1. Коваленко О. Є., Абраменко В. В. Аналіз патогенетичних чинників щодо

формування органічних уражень центральної нервової системи у дітей, в

залежності від факторів ризику //Современная педиатрия. – 2015. – №. 5(69). – С.

103-106.

2. Kovalenko O., Abramenko V. Analisis of organic central nervous system disorder in

full-term and premature children depending on the factor of risk and comparison of their

rehabilitation efficiency //Journal of US-China Medical Science. – 2015. – Т. 12. – P.

127-134.

3. Абраменко В. В. Коваленко О. Є. Чинники ризику виникнення спастичних

форм дитячого церебрального паралічу залежно від гестаційного віку немовляти //

Український неврологічний журнал. – 2017. – № 2. – С. 45-49.

81

РОЗДІЛ 4

ОСОБЛИВОСТІ ПОКАЗНИКІВ ПСИХІЧНОГО ТА МОВЛЕНЕВОГО

РОЗВИТКУ У ДІТЕЙ ЗІ СПАСТИЧНИМИ ФОРМАМИ

ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛІЧУ

4.1. Результати аналізу формування психомовленнєвого розвитку та

біологічного віку у дітей зі спастичними формами ЦП

Нами проаналізовані основні клінічні прояви психомовленевого розвитку

(ПМР), біологічного віку (БВ), та їх динаміку у дітей зі спастичною формою

церебрального паралічу (СЦП) з народження до 6-ти років життя, у порівнянні з

розвитком неврологічно здорових дітей та показниками протоколів нормативного

розвитку ПМР.

Спостерігались дві групи з 86 дітей, де:

1-ша група (основна, ОГ), 46 дітей з СЦП: 26 хлопчиків (56,52 %) та 20

дівчат (43,48 %), середній вік 34,6±2,3 міс., що спостерігалися з часу їх першого

звернення в центрі реабілітації та проходили курс комплексної медико-соціальної

реабілітації. Комплекс реабілітаційних методик включав лікувальну фізкультуру,

Бобат–терапію, масаж, фізіотерапевтичні процедури, психологічну, логопедичну

та педагогічну корекцію але без застосування голкорефлексотерапії – скальп

акупунктури.

2-га група (контрольна, КГ), 40 неврологічно здорових дітей, 20 хлопчиків

(50 %) та 20 дівчат (50 %) середній вік 33,40±0,96 міс.

Показники ПМР обох груп порівнювались між собою та з показниками

протоколів нормативного ПМР дітей [2, 6, 7, 14, 324-337].

Враховуючи хронологічну послідовність фізіологічного формування, першими

досліджувались наступні критерії (табл. 4.1.1, рис. 4.1.1): 1) посмішка; 2) перші

слова; 3) фразова мова; 4) перший зуб (рис. 4.1.2).

82

При оцінці вищеперерахованих критеріїв та строків їхнього формування, були

отримані наступні дані, які відображують кількість та відсоток хворих з різними

термінами затримки появи певної навички або ознак біологічного віку.

Таблиця 4.1.1. Формування фізіологічних навичок ПМР у хворих на СЦП

та здорових дітей, n-86 (%)

Навичка

1-ша (основна) група 2-га

група

Вікова

норма

(1)

Затримка

(2)

Затримка

(3)

Затримка

(4)

Не

сформо-

вано

Вікова

норма

1.

Посмішка

n-46

1-2,5

міс.

n-29

(63,04%)

з 2,5 до 5

міс.

n-5

(10,87%)

з 5 до 8

міс.

n-6

(13,04%)

з 8 до 12

міс.

n-1

(2,17%)

n-5

(10,87%)

n-40

100%

2.

Перші

слова

n-46

10-13

міс.

n-21

(45,65%)

з 13 до 16

міс.

n-3

(6,52%)

з 16 до 22

міс.

n-3

(6,52%)

з 22 до 36

міс.

n-2

(4,35%)

n-17

(36,96%)

n-40

100%

3.

Фразова

мова

n-46

19-26

міс.

n-14

(30,43%)

з 26 до 30

міс.

n-4

(8,70%)

з 30 до 36

міс.

n-1

(2,17%)

36 до 42

міс.

n-1

(2,17%)

n-26

(56,52%)

n-40

100%

Таким чином, характер формування фізіологічних навичок ПМР дітей з СЦП

виглядав наступним чином: 1-а підгрупа основної групи - вікову норму за

формуванням трьох основних навичок (посмішка, перші слова, фразова мова)

склали біля 2/3 за першою навичкою n-29 (63 %), менш половини за другою n-21

(45,65 %) та майже чверть щодо фразової мови n-14 (30,43 %); решта пацієнтів (2-

4) мала різні строки затримки формування навички; на жаль, суттєвими є

показники, де навичку не сформовано (рис.4.1.1). Всі діти 2-ї (контрольної) групи,

не вийшли за межі вікової норми.

83

Рис 4.1.1. Питома вага несформованих навичок ПМР у дітей з ЦП, n-46 (%)

В результаті дослідження особливостей ПМР виявлено, що у дітей з ЦП

більш значно порушуються ті навички, які фізіологічно мають формуватися більш

пізно. Отже, зростання питомої ваги несформованих навичок виглядало

наступним чином: 1 - посмішка - n-5 (10,87±4,59 %); 2 – перші слова - n-17

(36,96±7,12 %); 3 – фразова мова - n-26 (56,52±7,31 %).

Результати дослідження розподілу строків прорізування першого молочного

зуба як одного з показників біологічного віку у хворих на СЦП та неврологічно

здорових дітей представлені на наступних таблиці й діаграмі (табл. 4.1.2 та рис.

4.1.2).

Таблиця 4.1.2. Порівняння строків прорізування першого молочного зуба у

хворих на СЦП та здорових дітей n-86 (%)

Перший молочний зуб

1-ша гр. (основна)

n-46

2-га гр. (контрольна)

n-40

Р

n % n %

до 6-ти міс. 5 10,87±4,59 % 20 50,0±7,91 % р<0,01

з 6-ти до 8 міс. 9 19,87±4,59 % 16 40,0±7,75 % р<0,05

з 8-ми до 10-ти міс. 32 69,57±6,78 % 4 10,0±4,74 % р<0,01

84

В результаті дослідження часу та особливостей прорізання першого

молочного зуба, у більшої частини дітей 1-ї основної групи, відмічались вагомі

відхилення у порівнянні з контрольною групою (рис. 4.1.2).

(основна гр.)

(контрольна гр.)

Рис. 4.1.2. Прорізування першого молочного зуба, n-86 (%)

85

Перший молочний зуб прорізався в межах вікової норми (до 6-ти міс., життя) у

1/9 дітей, основної групи - 10,87 % та у 1/2 дітей, контрольної групи 50 %,

(р<0,01); з 6-ти до 8 міс., у 1/3 першої групи 19,87 %, та майже 1/2 дітей другої

групи 40,0 %, (р<0,05); із затримкою від 8 міс., та після, у більш 1/2 дітей,

основної групи 69,57 % (р<0,01).

Затримка спостерігалась саме в термінах прорізання після 8-ми місяців, що

свідчить про затримку розвитку організму у цілому, а не тільки психомовленевої

сфери дитини.

4.2. Результати аналізу формування статокінетичного розвитку дітей з

спастичними формами ЦП

Нами проаналізовані основні клінічні прояви статокінетичного розвитку

(СКР) та їхню динаміку у дітей зі спастичною формою церебрального паралічу

(СЦП) з народження до 6-ти років життя, у порівнянні з розвитком неврологічно

здорових дітей та з показниками протоколів нормативного моторного розвитку

(ПНР) [2,6,7,14,320,334-339].

Спостерігались дві групи з 86 дітей, де:

1-ша група (основна), 46 дітей з СЦП: 26 хлопчиків (56,52 %) та 20 дівчат

(43,48 %), середній вік 34,6±2,3 міс., які отримували «традиційне» комплексне

лікування в Українському медичному центрі реабілітації дітей з органічним

ураженням нервової системи МОЗ України: масаж, лікувальна фізкультура,

розробка суглобів, фізіотерапевтичне, соціально-педагогічне лікування, без

застосування в комплексній реабілітації голкорефлексотерапії – скальп

акупунктури (СП).

2-га група (контрольна), 40 неврологічно здорових дітей, 20 хлопчиків

(50 %) та 20 дівчат (50 %), середній вік 33,40±0,96 міс.

Враховуючи хронологічну послідовність фізіологічного формування,

досліджувались наступні основні рухові навички дитини (табл. 4.2.1):

86

1) утримання голови в положенні на животі (рис. 4.2.1); 2) сидіння (рис. 4.2.2); 3)

самостійна хода (рис. 4.2.3).

Таблиця 4.2.1. Формування рухових навичок у хворих на СЦП та здорових

Рухова

навичка

1-ша (основна) група

2-га

група

Вікова

норма

(1)

Затримка

(2)

Затримка

(3)

Затримка

(4)

Не

сформо-

вано

Вікова

норма

1.

Утриман-

ня голови

n-46

8-12

тиж.

n-11

(23,91%)

з 3 до 6

міс.

n-16

(34,78%)

з 6 до 12

міс.

n-9

(19,57%)

з 12 до 41

міс.

n-4

(8,70%)

n-6

(13,04%)

n-40

100%

2.

Сидіння

n-46

6-9

міс.

n-12

(26,09%)

з 9 до 12

міс.

n-7

(15,22%)

з 12 до 15

міс.

n-2

(4,35%)

з 15 до 24

міс.

n-4

(8,70%)

n-21

(45,65%)

n-40

100%

3.

Самос-

тійна

хода

11,5-16

міс.

n-8

(17,39%)

з 16 до 20

міс.

n-5

(10,87%)

з 20 до 24

міс.

n-4

(8,70%)

з 24 до 67

міс.

n-2

(4,35%)

n-27

(58,70%)

n-40

100%

Характер формування фізіологічних навичок у дітей з СЦП виглядав наступним

чином: 1-а підгрупа основної групи - вікову норму за формуванням трьох

основних навичок (утримання голови, сидіння, самостійна хода) склали майже

чверть за двома першими навичками та менш п’ятої частини щодо навички ходи;

решта пацієнтів (стовбчики 2-4) мала різні строки затримки формування рухової

навички; на жаль, суттєвими є показники, де рухову навичку не сформовано

(табл. 4.2.1). Всі діти 2-ї (контрольної) групи, не вийшли за межі вікової норми.

Графічне зображення розподілу строків формування рухових навичок у

хворих з СЦП представлені на наступних діаграмах (рис. 4.2.1- 4.2.3).

87

Рис. 4.2.1. Утримання голови лежачи на животі (%)

1 - почали утримувати голову в межах вікової норми 11 дітей; 2-4 - з затримкою

29 дітей; 5 - не тримають голову 6 дітей.

Рис. 4.2.2. Формування навички сидіння (%)

1 - почали самостійно сидіти 12 дітей; 2-4 - з затримкою формування - 13 дітей; 5 -

не можуть сидіти - 21.

88

Рис. 4.2.3. Формування навички самостійної ходи (%)

1 - почало самостійно ходити 8 дітей, 2-4 - з затримкою формування самостійної

ходи, сформувалась навичка у 11 дітей, 5 - не можуть самостійно ходити - 27.

В результаті дослідження особливостей формування рухових навичок

виявлено, що у дітей з СЦП більш значно порушуються ті довільні рухові

навички, які фізіологічно мають формуватися більш пізно. Отже, зростання

питомої ваги несформованих рухових навичок виглядало наступним чином: 1 -

утримання голови, в положенні на животі - n-6 (13,04±4,97 %); 2 - сидіння - n-21

(45,65±7,34 %); 3 - самостійна хода - n-27 (58,70±7,26 %), ( рис. 4.2.4).

Рис. 4.2.4. Питома вага несформованих рухових навичок у дітей з ЦП (%)

89

Висновки до розділу 4

За результатами оцінки психомовленевого й статокінетичного розвитку

дітей зі спастичними формами ЦП, спостерігали значно нижчі показники, ніж у

неврологічно здорових.

У дітей із СЦП більш значно порушуються ті довільні рухові навички та

показники психомовленевого розвитку (затримка, недорозвиток), які фізіологічно

мають формуватися більш пізно, та показують досягнення для певного віку

зрілість ЦНС.

Вагомі відхилення в зубній формулі та в їх термінах прорізання свідчать, що

у дітей з спастичним паралічем спостерігається затримка розвитку організму в

цілому, а не тільки психомовленевого розвитку.

Отримані результати доводять, що, незважаючи на загальноприйняті

реабілітаційні заходи, які попередньо на різних етапах розвитку отримували діти з

СЦП, спостерігається суттєвий дефіцит формування рухових та психомовленевих

навичок, що викликає необхідність перегляду, обґрунтування, концептуальної

розробки і впровадження патогенетично обґрунтованих підходів до лікування

дітей з ЦП, що позитивно впливатимуть на ланку генетично детермінованої

програми, розвитку організму в цілому, сприятимуть зниженню патологічного

м’язевого тонусу за спастичним типом, оптимізації формування цілеспрямованих

рухів та в подальшому психомовленевого розвитку.

Список робіт за темою розділу.

1. Коваленко О. Є., Абраменко В. В. Особливості статокінетичного розвитку у

дітей зі спастичним церебральним паралічем //Збірник наукових праць

співробітників НМАПО імені П. Л. Шупика. – К., 2014. – №. 23(4). – С. 26-31.

2. Абраменко В. В. Особливості формування психомовленнєвого розвитку та

біологічного віку дітей зі спастичним церебральним паралічем //Современная

педиатрия. – 2014. – №. 6(62). – С. 45-47.

90

РОЗДІЛ 5

КЛІНІКО-НЕВРОЛОГІЧНІ ТА ПАРАКЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ДІТЕЙ З

ДИТЯЧИМ ЦЕРЕБРАЛЬНИМ ПАРАЛІЧЕМ

5.1. Результати первинного клініко-параклінічного обстеження дітей

Як зазначено в попередніх розділах, комплексне обстеження фахівцями в

Державному Українському медичному центрі реабілітації дітей з органічним

ураженням нервової системи МОЗ України проводили двічі – до початку

лікування й безпосередньо після курсу реабілітації.

Обстеження проводили педіатр, ЛОР, офтальмолог, ортопед, психолог та

логопед для виявлення загального соматичного стану, опорно-рухової системи,

психологічних і мовленнєвих та ін. порушень у дітей із СФ ДЦП задля

подальшого вирішення необхідності проведення реабілітаційних заходів.

Спостерігалися такі критерії: загальний соматичний стан дитини; стан

опорно-рухової системи; зору; інтелектуально-мнестичної та мовленнєвої сфери

дитини; переважаючих змін на ЕЕГ; переважаючих змін на МРТ; неврологічний

статус; ступінь ураження рухової системи за шкалою класифікації великих

моторних функцій (Gross Motor Function Classification System-GMFCS); рівень

функціонального рухового розвитку (РФРР) за шкалою великих моторних

функцій (Gross Motor Function Measure (GMFM)); визначення ступеня підвищення

м’язового тонусу — використовувалася модифікована шкала Ашворса.

Під час оцінки вищеперерахованих критеріїв були отримані дані, які

відображують кількість і відсоток чинників, що стосуються стану хворих дітей до

лікування.

Графічно зображено стан опорно-рухової системи в дітей, хворих на ДЦП

(рис. 5.1.1), на час першого звернення, де: 1) норма 0,5 %; 2) установки 33,6 %; 3)

контрактури 17,5 %; 4) рекурвація 6,6 %; 5) вальгус стоп 34,8 %; 6) децентрація

91

0,71 %; 7) обмеження розведення стегон 2,84 %; 8) кривошия 0,5 %; 9)

вивих/пидвивих/дислокація суглобів 2,6 %.

Рис. 5.1.1. Загальний стан опорно-рухової системи у дітей на час першого

звернення в центр реабілітації, n — 210 (%)

Зі сторони опорно-рухової системи (табл. 5.1.1, рис. 5.1.2) спостерігаються

різноманітні вторинні ортопедичні ускладнення. Так внаслідок патологічного

м’язового тонусу за спастичним типом виявлено: патологічні установки, вальгус

стоп у 1/3 паціентів; контрактури суглобів у 1/5 дітей; у 2/10 укорчення кінцівок,

сколіоз; приблизно 1/10 рекурвація суглобів, деформація грудної клітки.

Таблиця 5.1.1. Загальний стан опорно-рухової системи в дітей на час першого

звернення в центр реабілітації, n – 210 (%)

Укорочення кінцівки/кінцівок n – 35 18,23 %

Сколіоз n – 36 18,75 %

Деформація грудної клітки n – 19 9,90 %

1

2

34

5

6 7 89

92

Рис. 5.1.2. Стан зору, n – 210 (%)

Графічно зображено (рис. 5.1.3) стан зору на час першого звернення, в

дітей, хворих на ДЦП, де: 1)вікова норма 28,1 %; 2) вада зору/недорозвинення 7,8

%; 3) косоокість 46,9 %; 4) ністагм 0,52 %; 5) не оглядалися 16,2 %; 6)

далекозорість 0,52 %.

Серед обстежених дітей майже 1/2 дітей мала косоокість різного ступеня

вираженості й приблизно 1/10 ваду зору/недорозвинення, що негативно впливає

на розвиток і формування довільних рухів та на стан інтелектуально-мнестичної

сфери дитини.

Психолог визначав (табл. 5.1.2): рівень інтелекту дитини; ступінь затримки

психічного розвитку; окремі психічні функції (увага, мислення, пам’ять),

соціально-комунікативні навички.

1

2

3

45

6

93

Таблиця 5.1.2. Стан інтелектуально-мнестичної та мовленнєвої сфери, n – 210 (%)

Інтелектуально-мнестична сфера

Нижня межа норми n– 4 2,08 %

Затримка розвитку n–114 59,38 %

Інтелектуальна недостатність n–14 7,29 %

Недорозвинення n–18 9,38 %

Порушення поведінки

Протестно-маніпулятивний n–19 9,90 %

Гіперактивна або нестійка n–6 3,13 %

Передмовленнєвий і мовленнєвий розвиток

Затримка розвитку n–127 66,15 %

Недорозвинення n–35 18,23 %

Порушення звуковимови n–4 2,08 %

Дислалія n–1 0,52 %

Дизартрія n–10 5,21 %

У результаті психологічного обстеження визначено, що різноманітні

інтелектуальні порушення мали 4/5 дітей, інтелектуальний розвиток був у межах

вікової норми тільки в 1/5 пацієнтів. Порушення поведінки спостерігалось у 1/10

дітей, де переважав протестно-маніпулятивний характер поведінки.

Для визначення характеру мовленевих порушень і подальшої

реабілітаційної допомоги, що є стандартизованим елементом комплексної

реабілітації, проводився огляд логопеда (табл. 5.1.2).

Серед обстежених дітей у межах вікової норми визначено менше 1/10

пацієнтів, усі інші 9/10 мали різноманітні мовленеві порушення, де значно

переважали затримка мовленевого розвитку 3/5 пацієнтів і загальне

недорозвинення мовлення різного ступеня 2/10 досліджуваних.

94

Проведений аналіз фонових ЕЕГ показав, що до початку лікування у всіх

дітей зі спастичними формами ДЦП біоелектрична активність головного мозку не

відповідала віковій нормі, мала порушення різного ступеня, ті чи інші патологічні

ознаки (рис. 5.1.3).

Рис. 5.1.3. Розподіл порушень на ЕЕГ, n – 210 (%)

Графічно зображено найчастіші зміни на фонових ЕЕГ у дітей зі

спастичними формами ДЦП: 1) затримка дозрівання коркового біоелектрогенезу

47,4 %; 2) домінування неспецифічних підкіркових структур у вигляді значного

посилення порівнянно з нормою, потужності повільно- хвильової частини

спектра 33,33 %; 3) іритація кори й серединних структур у вигляді домінування

швидко-хвильової бета-активності на ЕЕГ 19,27 %.

Графічно зображено переважаючі зміни на МРТ у дітей, хворих на ДЦП

(рис. 5.1.4), де: 1) перивентрикулярна лейкомаляція/дисмієлінізація 64,5 %; 2)

дифузне ураження головного мозку 11,1 %; 3) гіперехогенність у

перивентрикулярних зонах 4,4 %; 4) уроджені вади розвитку 4,4 %; 5) розширення

субарахноїдальних просторів 4,4 %; 6) розширення шлуночків 4,4 %; 7)

постгіпоксичне ураження головного мозку 2,2 %; 8) внутрішньомозкова

гематома/гігрома 4,4 %.

1

2

3

95

Рис. 5.1.4. Зафіксовані зміни на МРТ (%)

Графічне зображення розкриває питому різницю переважаючих змін на МРТ

головного мозку, де за питомою вагою значно переважає перивентрикулярна

лейкомаляція/дисмієлінізація (6/10), дифузне ураження головного мозку (1/10);

інші не перевищили 5 %.

5.2. Результати клініко-параклінічного обстеження дітей залежно

від форми ЦП та віку гестації

Під час неврологічного огляду розподіл дітей зі СФ ДЦП наведено за

класифікацією МКХ-10 (рис. 5.2.1) співвідношення між формами СП у дітей:

1) G 80,0 (подвійна геміплегія) – 36,19±3,32 %; 2) G 80,1(спастична диплегія)

– 32,38±3,23 %; 3) G 80,2 (спастична геміплегія) – 31,43±3,20 %.

12

3

45

6 7 8

96

Рис. 5.2.1. Співвідношення загальної групи дітей за класифікацією

МКХ-10, n – 210 (%)

На графічному зображенні (рис. 5.2.2) простежується, що у порівнянно між

групами за МКХ-10 у доношених переважає геміпаретична – n – 40 (48,2 %),

(р<0,05), а в передчасно народжених диплегічна – n – 51 (46,4 %), (р<0,05) форми

ДЦП.

Рис. 5.2.2. Порівняння діагнозу дітей за віком гестації, МКХ 10, n-193 (%)

При визначенні неврологічного статусу виявлено, що у всіх дітей із СФ

ДЦП, унаслідок ураження церебрального ґенезу, спостерігалася затримка редукції

1

2

3

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

35.0%

40.0%

45.0%

50.0%

G 80.0 G 80.1 G 80.2

37,3%

14,5%

48,2%

31,8%

46,4%

21,8% Доношені

Передчасно народжені

97

безумовних рефлексів, відбулося вивільнення патологічних шийних і

лабіринтових рефлексів, що, сполучаючись з підвищенням патологічного

м’язового тонусу за спастичним типом, перешкоджають послідовному

становленню реакцій випрямлення й рівноваги, які є основою розвитку статичних

локомоторних функцій у дітей (утримання голови, захват іграшки, сидіння,

стояння, хода). Простежується обмеження обсягу активних/пасивних рухів,

підвищення сухожилкових рефлексів з розширенням їх рефлексогенних зон,

наявність патологічних установок, патологічних рефлексів, синкінезій та

дискоординаційних розладів.

Оцінку формування довільних рухових навичок (табл. 5.2.1) проводили згідно з

основними етапами розвитку руху в дітей із застосуванням шкали великих

моторних функцій (тестовий бланк GMFM-88).

Таблиця. 5.2.1. Сформовані рухові навички у дітей із СФ ДЦП (GMFM-88) до

лікування, n - 210 (%)

Навички

Ступінь виконання навичок

Не

виконує

Починає

виконувати

Частково

виконує

Повністю

виконує

n % n % n % n %

Утримання

голови

19

9,1

37

17,5

33

15,6

121

57,8

Перевороти 59 27,9 29 14,29 32 14,94 90 42,86

Сидіння 90 43,5 16 7,2 18 7,8 86 41,6

Повзання 89 42,2 21 9,7 23 11,0 78 37,0

На колінах 109 51,95 7 3,25 23 11,04 71 33,77

Стояння 141 67,53 6 2,60 10 4,55 53 25,32

Хода 145 69,48 12 5,84 3 14,94 21 9,74

98

Як видно з наведених даних (табл. 5.2.1), спостерігається зростання питомої

ваги несформованих навичок й одночасне зменшення довільної рухової

можливості у всіх обстежених дітей із СФ ДЦП, що мало такий вигляд (рис.

5.2.3): 1) утримання голови, 2) перевороти, 3) сидіння, 4) плазування, 5) на

колінах, 6) вертикалізація біля опори, 7) самостійна хода.

Рис. 5.2.3. Питома вага несформованих і сформованих навичок у дітей до

лікування, n – 210 (%)

До лікування всі діти із СФ ДЦП (табл. 5.1.1) були розподілені на I —V рівні

функціонального рухового розвитку за класифікацією великих моторних функцій

GMFCS (рис. 5.2.4):

Рівень V – n – 15 (7,14 %) фізична неповносправність обмежує вольовий

контроль за рухами. Лежачи на животі, спроможні короткочасно піднімати голову

вверх, у сидячому положенні діти не можуть контролювати положення голови та

тулуба й протидіяти силі тяжіння. Потребують допомоги дорослих, щоб

перевернутися.

9,1%

27,9%

43,5% 42,2%

51,9%

67,5% 69,5%

57,8%

42,9%41,8%

37%33,8%

25,3%

9,7%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

1 2 3 4 5 6 7

несформована навичка сформована навичка

99

Рис. 5.2.4. Рівні функціонального рухового розвитку за класифікацією великих

моторних функцій GMFCS, n – 210 (%)

Рівень III – n – 68 (32,38 %). Діти можуть сидіти на підлозі в разі фіксації

спини. Можуть перевертатися й повзати вперед на животі.

Рівень II – n – 41 (19,52 %). Діти можуть сидіти на підлозі, але часто

опираються руками для рівноваги. Повзають на животі або рачкують. Можуть

підтягнутися до стояння та зробити декілька кроків, тримаючись за меблі.

Рівень І – n – 15 (7,14 %). Діти можуть сідати, сидіти на підлозі та лягати із

сидячого положення без допомоги рук, тримаючи іграшку руками. Діти рачкують,

підтягуються до стояння й роблять декілька кроків, тримаючись за меблі. У віці від

18 місяців до 2 років можуть ходити без допоміжних засобів.

Розподіл дітей за руховою реалізацією із СФ ДЦП (тестовий бланк GMFM-

88) за віком гестації до лікування наведено на табл. 5.2.2.

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

Рівень V Рівень IV Рівень III Рівень II Рівень І

7,14%

33,21%32,38%

19,52%

7,14%

100

Таблиця 5.2.2. Розподіл дітей за руховою реалізацією із СФ за віком гестації (%)

Навички Ступінь виконання навичок

Не

виконує

Починає

виконувати

Частково

виконує

Повністю

виконує

Утримання голови

Доношені 10,17±3,93 15,25±4,68 10,17±3,93 64,41±6,23

Передчасно народжені 9,63±3,24 19,28±4,33 18,07±4,22 53,01±5,48

Перевороти

Доношені 23,73±5,54 8,47±3,63 16,95±4,88 50,85±6,51

Передчасно народжені 33,73±5,19 18,07±4,22 12,05±3,57 36,14±5,27

Сидіння

Доношені 37,29±6,30 10,17±3,93 3,39±2,36 49,15±6,51

Передчасно народжені 48,19±5,48 4,82±2,35 10,84±3,41 36,14±5,27

Повзання

Доношені 38,98±6,35 6,78±3,27 8,47±3,63 45,76±6,49

Передчасно народжені 46,99±5,48 12,05±3,57 12,05±3,57 28,92±4,98

На колінах

Доношені 44,07±6,46 3,39±2,36 6,78±3,27 45,76±6,49

Передчасно народжені 57,83±5,42 3,61±2,05 12,05±3,57 26,51±4,84

Стояння

Доношені 54,24±6,49 00,00±0,00 6,78±3,27 38,98±6,35

Передчасно народжені 74,70±4,77 4,82±2,35 1,20±1,20 19,28±4,33

Хода

Доношені 55,93±6,46 1,69±1,68 22,03±5,40 20,34±5,24

Передчасно народжені 78,31±4,52 3,61±2,05 13,25±3,72 4,82±2,35

101

Дані, наведені в табл. 5.2.2. свідчать про залежність розвитку рухової

реалізації за GMFCS у дітей із СФ ДЦП від віку гестації. Група доношених дітей

за вищенаведеними критеріями переважає за сформованими руховими навичками

(р<0,05).

G 80.0 (подвійна геміплегія) діагностовано в 36,2% дітей (табл.5.2.3).

Таблиця 5.2.3. Рухова реалізація в дітей з G 80.0 до лікування (%)

Навички

Ступінь виконання навичок

Не

виконує

Починає

виконувати

Частково

виконує

Повністю

виконує

n % n % n % n %

Утримання

голови

14

18,4

29

38,2

18

23,7

15

19,7

Перевороти 45 58,2 20 26,3 10 13,2 1 1,3

Сидіння 69 90,7 5 6,6 2 2,6 0 0,00

Повзання 65 85,5 7 9,2 4 5,3 0 0,00

На колінах 74 97,4 1 1,3 1 1,3 0 0,00

Стояння 0 100 0 0,00 0 0,00 0 0,00

Хода 0 100 0 0,00 0 0,00 0 0,00

М’язовий тонус за модифікованою шкалою Ашворса в дітей з подвійною

геміплегією становив 3,29 ± 0,17 бали в руках та 3,47 ± 0,15 бали в ногах.

Згідно з результатами, отриманими в дітей з подвійною геміплегією

(тестовий бланк GMFM-88), і даними за модифікованою шкалою Ашворса,

спостерігається характерна груба затримка стато-кінетичного розвитку внаслідок

високого патологічного м’язового тонусу за спастичним типом у руках і ногах, що

значно обмежує активні й пасивні рухи та сприяє формуванню контрактур. У

дітей з цим діагнозом не представлені I– III рівні за GMFCS.

102

G 80.1 (спастична диплегія), діагностована у 32,38±3,23 % дітей (табл.5.2.4).

Таблиця 5.2.4. Рухова реалізація в дітей із G 80.1 до лікування (%)

Навички

Ступінь виконання навичкок

Не

виконує

Починає

виконувати

Частково

виконує

Повністю

виконує

n % n % n % n %

Утримання

голови

3

4,4

7

10,3

9

13,2

49

72,1

Перевороти 14 20,5 7 10,3 10 14,7 37 54,4

Сидіння 18 26,5 9 13,2 7 10,3 34 50,00

Повзання 19 27,9 10 14,7 10 14,7 29 42,6

На колінах 30 44,1 2 2,9 14 20,5 22 32,3

Стояння 53 77,9 6 8,8 0 0,00 9 13,2

Хода 57 83,8 3 4,4 6 8,8 2 2,9

М’язовий тонус за шкалою Ашворса становив 1,63±0,14 балів в руках та

2,57±0,17 балів в ногах.

Згідно з результатами (табл. 5.2.4), отриманими в дітей зі спастичною

диплегією (тестовий бланк GMFM-88), і даними за модифікованою шкалою

Ашворса, спостерігається помірне підвищення патологічного м’язового тонусу за

спастичним типом, більше в ногах, на верхніх кінцівках спостерігалося найменше

підвищення патологічного м’язового тонусу. За класифікацією великих моторних

функцій GMFCS у дітей з цим діагнозом наведено:

V – IV рівні – 2/3 групи; III– рівень – менше 1/2; II-й рівень – 1/10 випадків; I-й

рівень – тільки у 2-х пацієнтів.

G 80.2 (спастична геміплегія) – 31,43±3,20 % дітей (табл.5.2.5).

103

Таблиця 5.2.5. Рухова реалізація в дітей із G 80.2 до лікування (%)

Навички

Ступінь виконання навичок

Не

виконує

Починає

виконувати

Частково

виконує

Повністю

виконує

n % n % n % n %

Утримання

голови

1

1,5

2

3,0

4

6,1

59

89,4

Перевороти 5 7,6 1 1,5 7 10,6 53 80,3

Сидіння 4 6,1 0 0,00 3 4,5 59 89,39

Повзання 9 13,6 0 0,00 9 13,6 48 72,7

На колінах 5 7,6 0 0,00 10 15,2 51 77,3

Стояння 5 7,6 0 0,00 9 13,6 52 78,7

Хода 9 13,6 10 13,6 26 39,4 21 31,8

М’язовий тонус за шкалою Ашворса був оцінений в 1,43±0,13 бали в руках

та 1,74±0,16 бали в ногах.

Згідно з результатами (табл. 5.2.5) отриманими в дітей зі спастичною

геміплегією (тестовий бланк GMFM-88), і даними за модифікованою шкалою

Ашворса, при цій формі ДЦП спостерігалося в дітей переважне ураження однієї

половини тулуба, руки й ноги зліва або справа та діти мали достатній рівень у

реалізації довільних рухів. За класифікацією великих моторних функцій GMFCS,

наведено: V — II рівні майже 8/10 дітей; I-й рівень — майже 1/3 пацієнтів.

Рухові реалізації дітей порівнюються в (табл. 5.2.6).

104

Таблиця 5.2.6. Порівняння рухових реалізацій у дітей з G 80.0 - G 80.1 - G 80.2,

до лікування (%)

Ступінь виконання G 80.0 G 80.1 G 80.2

n % n % n %

Утримання голови

Не виконує 14 18,4 3 4,4 1 1,5

Повністю виконує 15 19,7 49 72,1 59 89,4

Перевороти

Не виконує 45 58,2 14 20,5 5 7,6

Повністю виконує 1 1,3 37 54,4 53 80,3

Сидіння

Не виконує 69 90,7 18 26,5 4 6,1

Повністю виконує 0 0,00 34 50,00 52 78,7

Повзання

Не виконує 65 85,5 19 27,9 9 13,6

Повністю виконує 0 0,00 29 42,6 48 72,7

На колінах

Не виконує 74 97,4 30 44,1 5 7,6

Повністю виконує 0 0,00 22 32,3 51 77,3

Стояння

Не виконує 0 100 53 77,9 5 7,6

Повністю виконує 0 0,00 9 13,2 52 78,7

Хода

Не виконує 0 100 57 83,8 9 13,6

Повністю виконує 0 0,00 2 2,9 21 31,8

Під час порівняння рухової реалізації СФ ДЦП G 80.0 - G 80.1 -

105

G 80.2, в усіх групах спостерігається значне порушення довільних рухових

навичок. Однак кожна спастична форма ДЦП відрізняється від іншої кількісною

та якісною своєрідністю й своєрідним сполученням рухових патологічних

компонентів.

Висновки до розділу 5

Отже, за даними проведеного первинного клініко-інструментального

обстеження в дітей із СФ ДЦП на початку лікування у всіх групах виявлено

ураження структур центральної нервової системи, що об'єктивно відображає

наявні порушення в неврологічному статусі (косоокість 46,88 %, ваду

зору/недорозвинення 7,81 %, патологічні установки 33,57 %, вальгус стоп 34,75

%), вторинних ортопедичних ускладнень (контрактури 17,49 %, сколіоз 18,75 %,

укорочення кінцівки/кінцівок 18,23 %, деформація грудної клітки 9,90 %) та

проявляється значною затримкою формування основних рухових навичок і

функціональною неспроможністю дитини. В усіх групах спостерігається значне

порушення довільних рухових навичок, які фізіологічно мають формуватися з

віком пізніше, що значно впливає на рівень функціонального рухового розвитку

дитини. І чим він нижчий, тим нижчі показники подальшої соціалізації та якості

життя. Серед обстежених дітей у 78,13 % діагностовано різноманітні

інтелектуально-мнестичні порушення у вигляді недорозвинення, інтелектуальної

недостатності, затримки розвитку, у 92,19 % було виявлено передмовленеві,

мовленеві порушення у вигляді затримки розвитку, загального недорозвинення

мовлення та псевдобульбарних дизартрій. Наявність мовленевих та

інтелектуально-мнестичних порушень є характерною ознакою у дітей із СФ ДЦП,

тому реабілітаційні заходи иають ураховувати це й бути направлені на корекцію

зазначених вище порушень.

Кожна спастична форма ДЦП відрізняється від іншої кількісною та якісною

своєрідністю й своєрідним сполученням рухових патологічних компонентів.

106

Однак виділяють загальні для всіх СФ ЦП порушені ланки, що становлять

структуру рухового дефекту.

Але незважаючи на це, з віком хвора дитина продовжує свій розвиток –

психомовленевий та руховий. Організм у цілому продовжуює своє формування,

що надає можливість продовжувати заходи на підвищення рівня

функціонального рухового розвитку дитини й надалі. І впровадження

патогенетично та саногенетично обґрунтованих заходів на порушену ланку

генетично детермінованої програми розвитку, що сприятимуть формуванню

цілеспрямованих рухів, зниженню патологічного м’язевого тонусу за

спастичним типом та дозволить підвищити реабілітаційний потенціал дитини за

рахунок формування нормальних рухових стереотипів, профілактики вторинних

ортопедичних ускладнень, психомовленевих порушень.

107

РОЗДІЛ 6

СКАЛЬП-АКУПУНКТУРА В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ТА

РЕАБІЛІТАЦІЇ ДІТЕЙ ІЗ СПАСТИЧНИМИ ФОРМАМИ

ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛІЧУ

6.1. Обґрунтування лікувального впливу скальп-акупунктури

Скальп-акупунктура (скальптерапія, скальппунктура, краніопунктура,

церебральна акупунктура, церебропунктура та ін.) – методика інвазивного впливу

на мікроакупунктурну систему скальпу (МАС), яка виникла на основі стародавніх

і сучасних концепцій традиційної китайської медицини (ТКМ). На сучасному

етапі скальпакупунктура отримала подальший розвиток та обґрунтування на

основі дослідження рефлекторних і нейрогуморальних зв'язків, даних сучасної

нейроанатоміЇ, нейрофізіології, удосконалень техніки голковколювання, що

значно розширило можливості голкорефлексотерапії, зокрема в медичній

реабілітації хворих з органічною неврологічною патологією [186, 220, 221, 242 —

247].

Ґрунтуючись на тому, що сухожилковий шолом (galea aponeurotica)

іннервується структурами nn. trigeminі й верхніми шийними спінальними

сегментами С2-С3, а також зони скальпу мають спільну іннервацію з корковими

проекційними полями й судинами мозкових оболонок, ця анатомо-фізіологічна

особливість дає можливість способом впливу на різни зони скальпу

опосередковано впливати на сегментарні, супрасегментарні структури головного

мозку, вибірково активувати різні відділи лімбико-ретикулярного комплексу,

формувати реґіонарні гемоциркуляційні зрушення в певних відділах кори та

підкіркових ядрах головного мозку. У корі великого мозку є також рецепторні

поля внутрішніх органів. Вісцеральна аферентація з інтерорецепторів надходить

до таламусу, відповідних відділів кори, взаємодіючи із соматичними сенсорними

системами, що приводить до утворення соматовісцеральних аферентних

108

перекриттів на цьому рівні. Так, вважається доведеним, що всі внутрішні органи

надають інформацію в головний мозок від нервів — черевного (splanchnicus) та

брижі (mesenterium), де мають своє представництво в пост-центральній звивині

великих півкуль. Коркове представництво ряду функцій (слух, зір, дотик)

багаторазово дублюється у вторинних і третинних ділянках. Крім того, в цілісній

діяльності головного мозку велике значення має взаємодія між корковими

відділами різних сенсорних систем і виконавчими руховими системами.

Порушення такої взаємодії клінічно маніфестує у вигляді апраксії, афатичних

розладів, виникненні патологічного м’язового тонусу за спастичним типом та

порушенні довільних рухів церебрального ґенезу. Так, на основі теоретичного

обґрунтування й практичного підтвердження було визначено моторну, сенсорну,

оптичну, слухову, мовну, вазомоторну та інші лінії, де визначення проекцій

основних борозен і звивин великих півкуль може проводитися за

загальноприйнятою схемою Кренлейна [88, 97, 99, 228, 243-245, 339- 343].

Так, за традиційним визначенням, в основі скальпакупунктури лежить

вплив на особливі зони, розміщені в ділянці galea aponeurotica, локалізація яких

певною мірою збігається з анатомічною проекцією структур головного мозку,

переважно кори великих півкуль, що в подальшому викликає ланцюг

рефлекторних і нейрогуморальних реакцій саногенетичного спрямування.

Природно, що стимуляція певної зони скальпу приводить до функціональних змін

відповідної ділянки кори великого мозку та їхньої системи міжнейрональних

зв’язків і провідних шляхів, пов'язаних з різними функціями організму. Важливе

практичне значення методу скальп-акупунктури у хворих, зокрема з ДЦП —

можливість ефективної стимуляції і відновлення домінуючої функції коркового

відділу головного мозку (на прикладі центрального відрізка рухового шляху) як

патогенетичного чинника порушень довільних рухів (церебральних паралічів) і

виникнення патологічного м’язового тонусу за спастичним типом [177, 220, 244-

255].

Згідно із сучасною міжнародною номенклатури зі скальп-акупунктури, що

була розглянута для стандартизації голковколювання за участю Всесвітньої

109

організації охорони здоров'я (ВООЗ) та рекомендована у всьому світі в листопаді

1989 року в м. Женеві, усі ділянки впливу в зонах скальпу мають відповідні

позначення, що суттєво допомагає документувати сеанси лікування, передавати

інформацію, проводити навчальні заходи та наукові дослідження. Як і в

стандартній номенклатурі з акупунктури стосовно чотирнадцяти меридіанів та

корпоральних точок, міжнародна стандартизована номенклатура скальппунктури

містить у собі три важливі елементи: номер точки англійською, ім'я точки в

китайській транскрипції та ім'я точки на китайській мові символів. «M» являє

собою мікроголки системи голковколювання і «S» система акупунктури шкіри

голови. МАС скальпу позначається «MS», складається з 14 ліній, розміщених у

певних місцях, які прив'язані до стандартних акупунктурних точок. Це

розміщення було частково змішане з локалізацією зон кори півкуль головного

мозку, характеристикою каналів, принципами акупунктури й припікання, які

мають науково-практичну основу [244, 245, 344].

Основними зонами «MS», що застосовуються під час скальпакупунктурі з

для реабілітації спастичних паралічів, зменшення патологічного м’язового тонусу

за спастичним типом, формування довільних рухів й навичок, затримці

статокінетичного розвитку та ін., обґрунтовано варто вважати такі лінії:

— MS 5 (ding zhong xian), середня лінія верхівки голови.

Розміщення: відрізок завдовжки 1,5cun , який починається від DU 20 (bai hui) до

DU 21 (qidn ding) по серединній лінії голови. Міститься на задньому

серединному меридіані Du. Розглядається як функціональна проекція лімбико-

ретикулярному комплексу на скальп.

— MS 6 (ding nie qian xie xian), передня коса тім'яно-скронева лінія.

Розміщення: починається від DU 21 (qian ding) і під кутом, косо прямує до GB 6

(xuan li), перетинає меридіани: задньосерединний Du, сечового міхура (Foot-

Taiyang) та жовчного міхура (Foot-Shaoyang).

Варто зазначити, що при аналогічній побудові краніальних зон є школи,

що пропонують починати лінію MS 6 з однієї з 4-х неканальних акупунктурних

110

точок голови EX-HN 1 (si shen cong), зокрема саме з тієї, яка розміщується на

1cun наперед від DU 20 (bai hui) і також косо прямує до GB 6 (xuan li).

— MS 7 (ding nie shou xie xian), задня коса тім'яно-скронева лінія.

Локалізація: лінія, яка під кутом з'єднує DU 20 (bai hui) і GB 7 (qu bin), де вона

косо проходить через меридіани: задньосерединний Du, сечового міхура (Foot-

Taiyang) та жовчного міхура (Foot-Shaoyang).

— MS 8 (dong fang xian I), 1-ша латеральна лінія верхівки голови.

Локалізація: лінія починається від BL 6 (cheng guang), прямує до задньої

частини на 1,5 cun та на 1,5 cun латерально й паралельно від серединної лінії

голови. Розміщується на меридіані сечового міхура (Foot-Taiyang).

— MS 9 (dong fang xian II), 2-га латеральна лінія верхівки голови.

Локалізація: лінія починається від GB 17 (zheng ying), проходить до задньої

частини на 1,5 cun та на 0,75 cun латерально від 1-ї латеральної лінії верхівки

або на 2,25 cun латерально від серединної лінії голови. Розміщується на

меридіані жовчного міхура (Foot-Shaoyang).

— MS 10 (ye qian xuan), передня скронева лінія.

Локалізація: лінія з'єднує GB 4 (han yan) і GB 6 (xuan li). Вона розміщується на

каналі жовчного міхура (Foot-Shaoyang).

— MS 11 nie hou xian, задня скронева лінія.

Локалізація: лінія розміщена над вухом і пов'язує GB 8 (shuai gu) і GB 7 (qu bin).

Міститься на каналі жовчного міхура (Foot-Shaoyang).

У скроневій ділянці кори – представництво слухового аналізатора, центр

Верніке. Лінія відповідає премоторній ділянці (частково моторної й слухової)

кори головного мозку.

— MS 12 (zheng shuang zheng zhong xiang), верхня серединна лінія

потилиці.

Локалізація: лінія з'єднує DU 18 (qiang jiаn) і DU 17 (nao hu). Розміщується на

задньосерединному меридіані Du.

111

— MS 13 (zhen chang pang xian), верхня латеральна лінія потилиці.

Локалізація: лінія на 0,5 cun латерально й паралельно від верхньої серединної

лінії потилиці — MS 12 (zhen shang zheng zhong xian).

Проектується на зорову кору.

— MS 14 (zhen xia pang xian), нижня латеральна лінія потилиці.

Локалізація: починається від BL 9 (yu zhen), 2 cun завдовжки, прямо вниз.

Міститься на меридіані сечового міхура Foot-Taiyang.

Проектується на мозочок.

Лінії MS 5; 6; 7; 8; 9 проектуються на: сенсомоторне коркове

представництво головного мозку, а саме пре- та постцентральну звивини.

Сенсорні й моторні кіркові поля частково перекриваються та мають однакове

соматотопічне представництво відповідно до схеми людини, що розташована

догори ногами (верхня 1/5 являє собою нижні кінцівки й стовбур (тулуб),

середина 2/5 відповідає верхнім кінцівкам і нижчі 2/5 – це зона обличчя, глотки

та гортані), натомість прецентральна звивина до донині вважається основною

рушійною зоною, а постцентральна — основною чутливою проекційною зоною

кори головного мозку [344].

Як відомо, основна частина волокон пірамідного тракту починається від

дрібних пірамідних, або веретеноподібних, клітин у рухових полях 4 і 6. Поле 4

дає до 40 % волокон пірамідного тракту, інші починаються в інших полях

сенсомоторної ділянки. Мотонейрони 4-го поля контролюють тонкі довільні рухи

скелетних м'язів протилежної половини тіла, оскільки більшість волокон

пірамідного тракту переходить на протилежну сторону в нижній частині

довгастого мозку. Стимуляція поля 4 індукує загальні рухи окремих м'язів,

водночас як стимуляція поля 6 викликає складніші рухи, такі як рух усієї руки чи

ноги. Імпульси пірамідних клітин рухової кори йдуть двома шляхами,

розташованими в ростральній частині пірамідного тракту:

112

— кірково-ядерний шлях, tractus corticonuclearis (corticobulbaris), який

закінчується на ядрах черепних рухових нервів у стовбурі мозку;

— корково-спинномозковий шлях, tractus corticospinalis, що являє собою значно

товстіший пучок. Він закінчується в передніх рогах спинного мозку на вставних

нейронах, які своєю чергою синаптично пов'язані з великими мотонейронами

передніх рогів. Ці нейрони передають імпульси по передніх корінцях спинного

мозку та периферичних нервах до рухових кінцевих пластин скелетних м'язів

[345, 346].

Варто звернути особливу увагу, що зона, обмежена лініями MS 6; 7; 9,

проектується на асоціативну кору тім'яної ділянки, що має щільні двосторонні

зв'язки з ретикулярними й лімбічними структурами, відповідає стику ядерних

зон шкірно-кінестетичного, слухового, зорового аналізаторів, функціонально

дуже важливих у сприйнятті схеми тіла, формуванні складних схем поведінки.

Враховуючи вищезазначене, застосування зон скальп-акупунктури, де

способом послідовної та цілеспрямованої опосередкованої стимуляції кіркового

представництва півкуль головного мозку скальпакупунктура дає можливість

впливати на основні патогенетичні чинники ураження рухової системи

церебрального ґенезу, ураховуючи асоціативні, комісуральні, проекційні

розгалуження на «гетерохропну дисхронію» (Бадалян Л. О., 1987 р.),

системогенез, аксо-дендритне розгалуження (клітинний субстрат пластичності

мозку), формування нових мереж міжнейронального зв'язку для відновлення

ураженої домінуючої функції кори гемісфер, зменшення патологічного м’язового

тонусу за спастичним типом та його нормалізацію [99, 220, 347-351].

Отже, застосування скальп-акупунктури з одночасним проведенням

лікувального масажу й кінезіотерапії, де об’єднання зусиль різних видів впливу на

периферичний нервово-м’язовий апарат з опосередкованою стимуляцією через

зони скальпу відповідних ділянок сенсомоторної кори головного мозку створює в

організмі хворої дитини новий функціональнальний стан [8, 13, 19, 31, 99, 169,

183, 220, 347]. Це дає можливість значно та ефективно скорегувати

113

функціональну діяльність локомоторних центрів на всіх вертикальних рівнях

регуляції рухової активності. Відпрацювати адекватні віку навички, поліпшити

м’язову активність і міжм’язову взаємодію в системі “агоніст-антагоніст” — все

це є результатом взаємовпливу, що перевищує алгебраїчну суму результатів

упровадження кожного з перерахованих методів, окремою монотерапією. Це

поєднання немедикаментозних лікувальних методів теоретично має вирішальне

значення для багатогранної діяльності нервової системи, необхідної для

швидшого формування нових можливостей у спектрі довільних рухів, рухових

стереотипів та навичок, ураховуючи генетично детерміновану загальну

закономірність поступового розвитку рухових, мовленнєвих та психічних функцій

у дитини з віком, що й вимагало подальшого доведення.

6.2. Розподіл на групи та особливості оцінювання ефективності

комплексної реабілітації в дітей із СФ ЦП

Як зазначалось у попередніх розділах, у дослідженні брало участь 210 дітей,

які перебували в Українському медичному центрі реабілітації дітей з органічним

ураженням нервової системи МОЗ України на лікуванні.

Ефективність лікування оцінювалася за допомогою клініко-неврологічних

та інструментальних (ЕЕГ) методів дослідження. Для вивчення впливу

оптимізованої методики скальпакупунктури діти, які були залучені до

дослідження, були розподілені на:

I. Три групи, за проведеним лікуванням на групи:

1. "Комплекс + Методика СП" — основна група;

2. "Комплекс + СП" — 1-ша група порівняння ;

3. "Комплекс без ГРТ" — 2-га група порівняння.

Кожна 1-3 додатково були поділені за спастичною формою ДЦП (МКХ 10) та за

віком.

114

II. У 2-х вікових категоріях:

— діти раннього віку від 9-ти міс. життя до 3-х років;

— діти дошкільного віку від 3-х до 6-ти років.

III. З подвійною геміплегією G 80.0.

IV. Спастичною диплегією G 80.1.

V. Спастичною геміплегією G 80.2.

Під час проведення курсу відновного лікування із застосуванням

голкорефлексотерапії (скальп-акупунктури) не спостерігалося жодних побічних

явищ та негативних наслідків. Щоденний контроль основних показників (ЧСС,

АТ та ЧД) до та після лікувальних маніпуляцій СП не перевищувала вікової

норми.

Ефективність реабілітації оцінювалася за шкалою великих моторних

функцій (тестовий бланк GMFM-88), що є стандартизованим і перевіреним

інструментом для визначення змін великих моторних функцій у дітей з

церебральними паралічами.

Як критерій розглядались бали оцінювання:

0 — не пробує виконувати; 1 — починає виконувати; 2 — частково виконує; 3 —

повністю виконує; НТ — не тестувалося.

Ефективність оцінювалась як різниця між: A % (лежання й перевороти (17

навичок) - загальний бал (_/51 100 = __%)); B % (сидіння (20 навичок) - (__/60

*100 = __%)); C % (повзання та на колінах (14 навичок) - (__/42 *100 = __%)); D %

(стояння (13 навичок) - (__/39 *100 = __%)); ± - (__/72 *100 = __%)), на початку та

після лікування.

115

6.3. Динаміка клінічних та параклінічних показників у дітей із СФ ЦП під

впливом комплексної реабілітації із застосуванням

скальп-акупунктури

Порівняльна характеристика ефективності лікування за GMFM-88 в основній та

групах порівняння.

Представлено показники опанування самостійними руховими навичками

дітьми із ЦП, котрі були розподілені в залежності від особливостей лікування, і

включали в себе:

— основна група — G 80.0 (n – 20) 33,33±6,09 %; G 80.1 (n – 30) 50,00±

6,45 %; G 80.2 (n – 10) 16,67±4,81 %;

— 1-ша група порівняння — G 80.0 (n – 26) 34,67±5,50 %; G 80.1 (n – 30)

40,00± 5,66 %; G 80.2 (n – 19) 25,33±5,02 %;

— 2-га група порівняння — G 80.0 (n – 25) 32,89±5,39 %; G 80.1 (n – 30)

39,47± 5,61 %; G 80.2 (n – 21) 27,63±5,13 %.

Під час проведення підрахунків за тестом Стьюдента для зв’язаних

(залежних) вибірок до та після лікування в групах ми виявили статистично

достовірне поліпшення показників в трьох клінічних групах (табл. 6.3.1.).

Таблиця 6.3.1. Результати лікування для зв’язаних вибірок в групах за

Стьюдентом, n-210

Групи t P

Основна група n—60 11,5 <0,05

1-ша гр. порівняння n—75 7,5 <0,05

2-га гр. порівняння n—76 4,8 <0,05

116

Різниця в балах оцінювання за тестовим бланком GMFM-88, на початку та

після лікування (табл. 6.3.2), виглядала наступним чином.

Таблиця 6.3.2. Показники до та після лікування й різниця за GMFM-88 в основній

та групах порівняння за балами оцінювання

Групи

Бали оцінювання

До лікування Після лікування Різниця

А. Лежання й перевороти (17 навичок)

Основна група, n—60 29,1 34,75 5,65±0,57

1-ша гр. Порівняння, n—75 33,89 34,58 0,69±0,14

2-га гр. порівняння n—76 34,41 34,71 0,30±0,11

В. Сидіння (20 навичок)

Основна група, n—60 22,25 35,9 3,65±0,53

1-ша гр. Порівняння, n—75 30,25 30,75 0,50±0,18

2-га гр. Порівняння, n—76 31,10 31,12 0,12±0,06

С. Повзання та на колінах (14 навичок)

Основна група, n—60 14,3 16,9 2,60±0,44

1-ша гр. Порівняння, n—75 18,22 18,50 0,28±0,11

2-га гр. Порівняння, n—76 19,82 19,96 0,14±0,09

D. Стояння (13 навичок)

Основна група, n—60 6,75 8,4 1,67±0,34

1-ша гр. Порівняння, n—75 10,04 10,49 0,46±0,11

2-га гр. Порівняння, n—76 10,67 10,88 0,21±0,07

E. Хода, біг, стрибки (24 навички)

Основна група, n—60 8,4 10,8 2,40±0,55

1-ша гр. Порівняння, n—75 14,12 14,56 0,45±0,21

2-га гр. Порівняння, n—76 13,13 13,36 0,22±0,09

117

Згідно представлених даних, ми отримали наступне (табл. 6.3.3, рис. 6.3.1).

Таблиця 6.3.3. Порівняння ефективності відновного лікування між основною та

групами порівняння за різницею балів оцінювання

Критерії

Різниця балів оцінювання

Р M±n M±n

Основна група,

n—60 (36,7±2,3 міс.)

1-ша гр. порівняння,

n—75 (37,6±2,1 міс.)

А 5,65±0,57 0,69±0,14 <0,05

В 3,65±0,53 0,50±0,18 <0,05

С 2,60±0,44 0,28±0,11 <0,05

D 1,67±0,34 0,46±0,21 <0,05

E 2,40±0,55 0,45±0,21 <0,05

Основна група, n—60

(36,7±2,3 міс.)

2-га гр. порівняння,

n—76 (35,8±2,3 міс.)

А 5,65±0,57 0,35±0,12 <0,05

В 3,65±0,53 0,13±0,07 <0,05

С 2,60±0,44 0,18±0,11 <0,05

D 1,67±0,34 0,10±0,05 <0,05

E 2,40±0,55 0,20±0,09 <0,05

1-ша гр. порівняння,

n—75 (37,6±2,1 міс.)

2-га гр. Порівняння,

n—76 (35,8±2,3 міс.)

А 0,69±0,14 0,35±0,12 <0,1

В 0,50±0,18 0,13±0,07 <0,1

С 0,28±0,11 0,18±0,11 >0,05

D 0,46±0,21 0,10±0,05 <0,05

E 0,45±0,21 0,20±0,09 >0,05

118

На рис. 6.3.1 відтворено динаміку збільшення кількості довільних рухових

навичок.

Примітка: * — статистично достовірна відмінність (p<0,05) між показниками

основної групи та групами порівняння.

Рис. 6.3.1. Порівняння ефективності відновного лікування між основною та

групами порівняння за різницею балів оцінювання, n-210 (%)

119

Згідно з даними, наведеними на рис. 6.3.1 і табл. 6.3.3, основна група

статистично достовірно переважала за збільшенням кількості довільних рухових

навичок у балах (%) 1-шу й 2-гу групи порівняння за всіма показниками.

Порівняння ефективності комплексної реабілітації основної й груп порівняння

при розпділі за віком, GMFM-88.

При проведенні підрахунків за тестом Стьюдента для зв’язаних (залежних)

вибірок до та після лікування в групах ми виявили статистично достовірне

покращення показників в клінічних групах за віком між собою (табл. 6.3.4).

Таблиця 6.3.4. Результати лікування для зв’язаних вибірок у групах

за Стьюдентом

Групи t P

Від 9-ти міс. життя до 3-х років життя

Основна група, n—38 9,2 <0,05

1-ша гр. порівняння, n—39 5,7 <0,05

2-га гр. порівняння, n4—0 3,3 <0,05

Від 3-х до 6-ти років життя

Основна група, n—43 8,8 <0,05

1-ша гр. порівняння, n—48 4,1 <0,05

2-га гр. порівняння, n—30 3,3 <0,05

При порівнянні результатів за віковими категоріями: з 9-ти міс., до 3-х років

та від 3-х до 6-ти років життя, було отримано наступні результати (табл. 6.3.5).

120

Таблиця 6.3.5. Порівняння ефективності відновного лікування між основною та

групами порівняння (від 9-ти міс. життя до 3-х років життя) за різницею балів

оцінювання до та після лікування

Критерії

Різниця балів оцінювання

Р M±n M±n

Основна група,

n—38 (23,76±0,9 міс.)

1-ша гр. порівняння,

n—39 (22,97±1,01 міс.)

А 5,84±0,69 1,08±0,26 <0,05

В 3,63±0,66 0,21±0,10 <0,05

С 2,08±0,46 0,49±0,20 <0,05

D 1,71±0,45 0,38±0,16 <0,05

E 2,34±0,74 0,21±0,16 <0,05

Основна група,

n—38 (23,76±0,9 міс.)

2-га гр. порівняння,

n—40 (22,63±1,42 міс.)

А 5,84±0,69 0,43±0,19 <0,05

В 3,63±0,66 0,15±0,10 <0,05

С 2,08±0,46 0,23±0,18 <0,05

D 1,71±0,45 0,08±0,06 <0,05

E 2,34±0,74 0,25±0,15 <0,05

1-ша гр. порівняння,

n—39 (22,97±1,01 міс.)

2-га гр. порівняння,

n—40 (22,63±1,42 міс.)

А 1,08±0,26 0,43±0,19 <0,05

В 0,21±0,10 0,15±0,10 >0,05

С 0,49±0,20 0,23±0,18 >0,05

D 0,38±0,16 0,08±0,06 <0,1

E 0,21±0,16 0,25±0,15 >0,05

Різниця балів в порівнянні між групами відображена в табл. 6.3.6.

121

Таблиця 6.3.6. Порівняння ефективності відновного лікування між основною та

групами порівняння (від 3-х до 6-ти років життя) за різницею балів оцінювання до

та після лікування

Критерії

Різниця балів оцінювання

Р M±n M±n

Основна група, n—43

(51,74±1,59 міс.)

1-ша гр. порівняння,

n—48 (50,19±1,64 міс.)

А 3,81±0,62 0,15±0,07 <0,05

В 2,70±0,54 0,65±0,27 <0,05

С 2,40±0,52 0,17±0,07 <0,05

D 1,63±0,37 0,33±0,12 <0,05

E 2,40±0,58 0,52±0,30 <0,05

Основна група, n—43

(51,74±1,59 міс.)

2-га гр. порівняння,

n—30 (47,53±2,16 міс.)

А 3,81±0,62 0,14±0,11 <0,05

В 2,70±0,54 0,07±0,07 <0,05

С 2,40±0,52 0,10±0,06 <0,05

D 1,63±0,37 0,21±0,13 <0,05

E 2,40±0,58 0,14±0,07 <0,05

1-ша гр. порівняння,

n—48 (50,19±1,64 міс.)

2-га гр. порівняння,

n—30 (47,53±2,16 міс.)

А 0,15±0,07 0,14±0,11 >0,05

В 0,65±0,27 0,07±0,07 >0,05

С 0,17±0,07 0,10±0,06 >0,05

D 0,33±0,12 0,21±0,13 >0,05

E 0,52±0,30 0,14±0,07 >0,05

122

Під час розподілу дітей на дві вікові категорії: діти раннього віку від 9-ти міс.

життя до 3-х років; діти дошкільного віку від 3-х до 6-ти років. Статистично

достовірна різниця була виявлена між основною групою та двома групами

порівняння за всіма показниками по всіх рівнях функціонального рухового

розвитку в дітей з 9-ти міс. до 3-х років життя й така ж позитивна динаміка

зберігається у віковій категорії від 3-х до 6-ти років життя (табл. 6.3.5, 6.3.6 та

рис. 6.3.2, 6.3.3).

Рис. 6.3.2. Динаміка збільшення кількості довільних рухових навичок за віком від

9-ти міс. до 3-х років життя (GMFM-88) (%)

Примітка: * — статистично достовірна відмінність (p<0,05) між показниками

основної групи й групами порівняння.

123

Під час порівняння результатів двох вікових груп між собою, були отримані

такі дані: діти основної групи віком до 3-х років достовірно переважали

аналогічну групу віком від 3-х до 6-ти років (р<0,05).

Кращі результати дітей віком до 3-х років можуть бути обумовлені більш

вираженими компенсаторними можливостями за рахунок вищої пластичності

головного мозку в цьому віці. Однак діти основної групи від 3-х до 6-ти років

переважають не тільки групи порівняння своєї вікової категорії, а і групи

порівняння віком до 3-х років життя.

Рис. 6.3.3. Динаміка збільшення кількості довільних рухових навичок

за віком від 3-х до 6-ти років життя (GMFM-88) (%)

Примітка: * — статистично достовірна відмінність (p<0,05) між показниками

основної групи та групами порівняння.

124

Порівняння ефективності комплексної реабілітації хворих дітей в залежності від

форми СФ ДЦП за МКХ 10.

При додатковому розподілі хворих за шифром діагнозу згідно МКХ 10,

(форми ЦП - G 80.0; G 80.1; G 80.2), за тестом Стьюдента для зв’язаних

(залежних) вибірок ми виявили статистично достовірне покращення показників до

та після лікування в усіх трьох клінічних групах (табл. 6.3.2.1).

Таблиця 6.3.7. Результати лікування для зв’язаних вибірок у групах

за Стьюдентом

Групи t P

G 80.0

Основна група, n—30 9,6 <0,05

1-ша гр. порівняння, n—30 7,5 <0,05

2-га гр. порівняння, n—30 2,6 <0,05

G 80.1

Основна група, n—30 8,6 <0,05

1-ша гр. порівняння, n—30 4,5 <0,05

2-га гр. порівняння, n—30 2,7 <0,05

G 80.2

Основна група n—30 6,9 <0,05

1-га гр. порівняння, n—30 4,7 <0,05

2-ша гр. порівняння, n—30 2,5 <0,05

У табл. 6.3.8 надано показники дітей з подвійною геміплегією за різницею

балів оцінювання.

125

Таблиця 6.3.8. Показники у дітей із G 80.0 за різницею балів оцінювання

до та після лікування

G 80.0

Різниця балів оцінювання Р

M±n M±n

Основна група, n—30

(31,83±3,25 міс.)

1-ша гр. порівняння,

n—30 (30,53±2,95 міс.)

А 6,53±0,57 1,73±0,29 <0,05

В 1,33±0,31 0,3±0,13 <0,05

С 0,77±0,31 0,17±0,08 <0,05

D 0,00 0,1±0,06 <0,1

E 0,00 0,00 >0,05

G 80.0

Основна група, n-30

(31,83±3,25 міс.)

2-га гр. порівняння, n-30

(25,47±2,55 міс.)

А 6,53±0,57 0,47±0,23 <0,05

В 1,33±0,31 0,3±0,15 <0,05

С 0,77±0,31 0,07±0,05 <0,05

D 0,00 0,00 >0,05

E 0,00 0,03±0,03 >0,05

G 80.0

1-ша гр. порівняння,

n—30 (30,53±2,95 міс.)

2-га гр. порівняння,

n—30 (25,47±2,55 міс.)

А 1,73±0,29 0,47±0,23 <0,05

В 0,3±0,13 0,3±0,15 >0,05

С 0,17±0,08 0,07±0,05 >0,05

D 0,1±0,06 0,00 <0,1

E 0,00 0,03±0,03 >0,05

126

У таблиці 6.3.9 надано показники в дітей зі спастичною диплегією за різницею

балів оцінювання до та після лікування.

Таблиця 6.3.9. Показники у дітей із G 80.1 за різницею балів оцінювання

G 80.1

Різниця балів оцінювання Р

M±n M±n

Основна група, n—30

(37,23±3,11 міс.)

1-ша гр. порівняння,

n—30 (32,83±3,32 міс.)

А 4,27±0,8 0,9±0,35 <0,05

В 4,30±0,9 0,97±0,41 <0,05

С 3,90±0,81 0,8±0,29 <0,05

D 2,63±0,61 0,63±0,22 <0,05

E 3,40±0,9 0,4±0,2 <0,05

G 80.1

Основна група, n—43

(37,23±3,11 міс.)

2-га гр. порівняння,

n—30 (38,33±3,86 міс.)

А 4,27±0,8 0,37±0,16 <0,05

В 4,30±0,9 0,1±0,07 <0,05

С 3,90±0,81 0,5±0,35 <0,05

D 2,63±0,61 0,2±0,12 <0,05

E 3,40±0,9 0,33±0,18 <0,05

G 80.1

1-ша гр. порівняння,

n—48 (32,83±3,32 міс.)

2-га гр. порівняння,

n—30 (38,33±3,86 міс.)

А 0,9±0,35 0,37±0,16 >0,05

В 0,97±0,41 0,1±0,07 <0,05

С 0,8±0,29 0,5±0,35 >0,05

D 0,63±0,22 0,2±0,12 <0,1

E 0,4±0,2 0,33±0,18 >0,05

127

У табл. 6.3.10 надано показники дітей із спастичною геміплегією за різницею

балів оцінювання до та після лікування.

Таблиця 6.3.10. Показники у дітей із G 80.2 за різницею балів оцінювання

G 80.2

Різниця балів оцінювання

Р M±n M±n

Основна група, n—30

(49,23±2,69 міс.)

1-а гр. порівняння,

n—30 (34,87±2,55 міс.)

А 1,9±0,55 0,40±0,18 <0,05

В 2,1±0,6 0,30±0,19 <0,05

С 1,5±0,4 0,17±0,08 <0,05

D 3,2±0,5 0,87±0,22 <0,05

E 5,2±0,95 0,93±0,39 <0,05

G 80.2

Основна група, n—43

(49,23±2,69 міс.)

2-а гр. порівняння, n—30

(37,63±2,94 міс.)

А 1,9±0,55 0,0±0,0 <0,05

В 2,1±0,6 0,03±0,03 <0,05

С 1,5±0,4 0,0±0,0 <0,05

D 3,2±0,5 0,40±0,15 <0,05

E 5,2±0,95 0,27±0,17 <0,05

G 80.2 1-ша гр. порівняння, 2-га гр. порівняння,

А 0,40±0,18 0,0±0,0 <0,05

В 0,30±0,19 0,03±0,03 >0,05

С 0,17±0,08 0,0±0,0 >0,05

D 0,87±0,22 0,40±0,15 <0,1

E 0,93±0,39 0,27±0,17 >0,05

128

За даними, наданами в табл. 6.3.8 - 6.3.10, основна група дітей з подвійною

геміплегією G 80.0, спастичною диплегією G 80.1 й спастичною геміплегвєю G

80.2 статистично перевищила групи порівняння за всіма показниками (Р<0,05).

Порівняння результатів лікування хворих на ДЦП в трьох клінічних групах за

модифікованою шкалою Ашворса

У табл. 6.3.11 надано бальну клінічну оцінку спастичної кінцівки на:

— руці (плечовий, ліктьовий, променево-зап'ястний суглоби, пальці кисті,

великий палець);

— нозі (тазостегновий, колінний, гомілково-ступневий суглоби, пальці стопи), за

об’ємом активних/пасивних рухів у суглобах і за модифікованою шкалою

Ашворса.

Таблиця 6.3.11. Клінічна оцінка об’єму активних/пасивних рухів в суглобах,

м’язового тонусу за модифікованою шкалою Ашворса (M±m)

Сторона

M±m M±m M±m

Р

Основна

група

1-ша група

порівняння

2-га група

порівняння

Права/рухи Різниця

Активні 0,24±0,03 0,167±0,023 0,026±0,009 <0,05

Пасивні 0,39±0,05 0,244±0,026 0,126±0,017 <0,05

Ашворт 0,29±0,03 0,19±0,02 0,10±0,01 <0,05

Ліва/рухи

Активні 0,25±0,03 0,14±0,02 0,019±0,008 <0,05

Пасивні 0,43±0,04 0,29±0,02 0,019±0,018 <0,05

Ашворт 0,29±0,04 0,18±0,01 0,096±0,007 <0,05

129

Під час порівняння даних у трьох клінічних групах більша ефективність

спостерігалася в дітей основної групи: збільшився об’єм активних, пасивних

рухів, зменшився м’язовий тонус у руках та ногах (р<0,05).

Таким чином, у дітей основної групи при впровадженні комбінованого

одночасного застосування скальп акупунктури, лікувальної фізкультури й

масажу, курс відновного лікування проходив більш ефективно порівняно з дітьми

2-х контрольних груп, що проявилося кращим і статистично достовірним

формуванням рухових навичок, підвищенням загальної рухової реалізації,

збільшенням об’єму активних і пасивних рухів у суглобах та зниженні м’язового

тонусу у спастичних кінцівках.

Після закінчення курсу відновного лікування у хворих трьох клінічних груп,

по 30 дітей в кожній, також спостерігалась позитивна динаміка біоелектричної

активності головного мозку за даними ЕЕГ. Зменшення рівня дезорганізації ЕЕГ:

у 46,67 % дітей основної групи; 2-ї – 40,00 %; 3-ї – 26,67 %, групах порівняння.

Позитивна динаміка в організації ЕЕГ виявлялась в зменшенні розповсюдження

повільнохвильової активності та покращенні показників альфа-ритму (у 42,7 %

дітей основної групи, 36,67 % другої та 20,00 % третьої груп), та зменшенні рівня

пароксизмальної активності ЕЕГ (у 20.00±7,30% дітей основної і 2-ї та

13.33±6,21% 3-ї групи порівняння). Серед трьох клінічних груп кращі показники

спостерігались у дітей основної групи.

Після закінчення курсу реабілітації фахівці центру проводили оцінку

ефективності соціально-педагогічної складової (рис.6.3.4).

130

Рис. 6.3.4. Динаміка покращення основних психологічних функцій та мовленнєвої

активності в кінці курсу реабілітаці

Примітка: *— статистично достовірна відмінність (Р≤0,05) між показниками в

дітей з ЦП основної групи та 2-ї групи порівняння

Порівнювалися між собою дві групи: основна група, 44 дитини, 2-га група

порівняння, 33 дитини. Оцінювалася позитивна динаміка психомовленевого

розвитку (результати психічної, логопедичної корекції, поліпшення поведінки).

Виражені рухові порушення в поєднанні з порушенням функції зорового

аналізатора своєю чергою розглядаються як вагомий чинник недорозвинення

пізнавальної діяльності та інтелекту в такої дитини. Це зумовлює необхідність

офтальмологічної корекції в дітей досліджуваної категорії.

Після завершення курсу реабілітації позитивна динаміка психологічних

функцій відзначалась в 36,36 % (1/3), ефективність логопедичної корекції — в

52,2 7 % (1/2) з мовленевими порушеннями й зменшення стробізму — в 11,36 %

(1/10) основної групи. Під час порівняння результатів між основною і 2-ю

контрольною групами в поліпшенні поведінки статистично достовірної різниці не

спостерігалось.

131

6.4. Алгоритм комплексної медичної допомоги дітям із спастичними

формами церебрального паралічу

Нами розроблено комплексний підхід комплексної медичної допомоги

дітям із СФ ЦП з урахуванням факторів ризику та використанням

модифікованої скальп-акупунктури, що складається з трьох блоків.

Перший (профілактично-інформаційний) – профілактичні заходи, які

полягають в інформаційній роботі: а) з персоналом (лікарями різних

спеціальностей, медсестрами); б) з батьками (бесіди, лекції, інформаційні

листки).

Другий блок алгоритму (діагностичний) складається з послідовностей дій

медичного персоналу – сімейного лікаря або педіатра (первинний огляд),

дитячого невролога (клінічний огляд, оцінка функцій дитини за шкалами),

нейрофізіолога (визначення біоелектричної активності головного мозку з метою

оцінки загального функціонального стану мозку, виявлення субклінічних

епілептиформних проявів, тощо), лікаря рефлексотерапевта, реабілітолога,

середнього медперсоналу (медичної сестри, масажиста).

Рис. 1. Алгоритм застосуванням скальп-акупунктури з одночасним

проведенням лікувального масажу й кінезотерапії (схематичне зображення).

Третій блок алгоритму - лікувально-реабілітаційний. Лікарем-

рефлексотерапевтом проводиться голковколювання й розміщення

акупунктурних голок експозицією від 50 до 60 хвилин в проекції спеціальних

Лікар

рефлексотерапевт

Медична сестра з

лікувального

масажу

Медична сестра з

лікувальної

фізкультури Дитина із спастичною

формою церебрального

паралічу

132

зон (MS) скальп-акупунктури в залежності від форми церебрального паралічу та

рівня статокінетичного розвитку дитини. В цей час проводяться процедури з

лікувального масажу та пасивно-активної лікувальної фізкультури

(кінезотерапії), 30 хвилин кожна. Кількість голок має поступово збільшуватися

залежно від віку, індивідуального сприйняття дитиною голкотерапії, починаючи

з 1-ї процедури, та не перевищувати 10-ти голок за сеанс. Курс - 15—18

сеансів. За показами інші лікувальні методи.

Висновки до розділу 6

Таким чином, комплексне лікування дітей з СФ ДЦП із одночасним

застосуванням скальп-акупунктури, лікувального місажу й кінезотерапії,

дозволило отримати достовірну позитивну динаміку клінічних та параклінічних

показників, що полягає в зменшенні патологічних установок, патологічного

м’язового тонусу за спастичним типом, збільшення обсягу активних/пасивних

рухів у суглобах; позитивній динаміці логопедичної та психологічної сфери

(р<0,05).

Позитивні зміни в клінічному статусі хворих корелюють зі зменшенням

проявів дезорганізації ЕЕГ, що виявляє позитивну динаміку в функціональному

стані головного мозку.

Таким чином, застосування скальп-акупунктури, зокрема, із одночасним

застосуванням лікувального масажу й кінетотерапії, дозволяє покращити

ефективність медико-соціальної реабілітації та якість життя дітей із спастичними

формами ЦП, де клінічні шкали оцінки великих моторних функцій, рухових

навичок можуть застосовуватись як один з критеріїв оцінки ефективності

лікування при індивідуальному моніторингу стану дитини та під час застосування

різних методів лікування та реабілітації.

133

Список робіт за темою розділу

1. Абраменко В. В. Методика інтегральної кінезотерапії та скальппунктури в

реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи //«Вестник

физиотерапии и курортологии». ЕИРИЦ, 2010, – № 6. – С.149.

2. Абраменко В. В. Опыт применения скальпопунктуры в комплексной

реабилитации детей с органическим поражением центральной нервной системы //

Материалы IV Всеросийской конференции рефлексотерапевтов. Москва. 2012. –

С. 5–6.

3. Абраменко В. В. Досвід застосування скальппунктури та інтегральної

пропріоцептивної нером’язової кінетотерапії для реабілітації дітей зі спастичним

церебральним паралічем //Український неврологічний журнал. – 2013. – № 3(28).

– С. 92.

4. Коваленко О. Є., Абраменко В. В. та ін. Застосування рефлексотерапії як

фактора стимуляції нейропластичності у комплексній реабілітації хворих з

органічним ураженням нервової системи //Матеріали науково-практичної

конференції з міжнародною участю «Рефлексотерапія: лікувально-профілактичні

та реабілітаційні аспекти». – Київ, 2013. – С. 38-38.

5. Коваленко О. Є., Моисеенко Р. А., Абраменко В. В. Комплексная реабилитация

детей с органическими заболеваниями нервной системы с применением

скальппункттуры: результаты мирового опыта и перспективы применения в

Украине //Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю

«Рефлексотерапія: лікувально-профілактичні та реабілітаційні аспекти». – Київ,

2013. – С. 55–61.

6. Абраменко В. В., Коваленко О. Є. Реабілітація дітей з дитячим церебральним

паралічем із застосуванням скальппунктури та кінезотерапії //Матеріали науково-

практичної конференції з міжнародною участю «Стратегія і тактика використання

немедикаментозних методів терапії в лікарській практиці відновної медицини». –

Трускавець, 2013. – С. 56.

134

7. Kovalenko O., Abramenko V., and etc. Use of acupuncture in rehabilitation of the

patients with organic injuries jf nervous system // 8-th World Conference on

Acupuncture WFAS SYDNEY 2-4 November 2013. – Australia. – P. 110.

8. Мартинюк В. Ю., Майструк О. А., Абраменко В. В. Опыт применения

рефлексотерапии в комплексной реабилитации детей с церебральным параличом

//III Ежегодная междисциплинарная научно-практическая конференция с

международным участием «Детский церебральный паралич и другие нарушения

движения у детей». – Москва, 2013. – С. 58.

9. Абраменко В. В., и др. Опыт применения скальппунктуры в комплексной

реабилитации детей с органическим поражением центральной нервной системы

//Міжнародний неврологічний журнал. – 2014. – № 3 (63). – С. 45 – 46.

10. Абраменко В. В. Порівняльна характеристика терапевтичної ефективності

скальппунктури в реабілітації дітей зі спастичними формами дитячого паралічу

//Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю посвячена

85-річчю від дня народження професора Мачерет Є. Л. «Рефлексотерапія в

медичній реабілітації: сьогодення та майбутнє». – Київ, 2014. – С. 22–25.

11. Коваленко О. Є., Абраменко В. В. та ін. Методи рефлексотерапії в медичній

реабілітації дорослих і дітей: актуальні питання застосування // Матеріали

науково-практичної конференції з міжнародною участю «Методи рефлексотерапії

в медичній реабілітації дорослих і дітей». – Київ, 2015. – С. 6–11.

12. Абраменко В. В. Порівняння ефективності немедикаментозних методів

відновного лікування у групах дітей до 3-х та 6-ти років життя зі спастичним

церебральним паралічем / Абраменко В. В. // Матеріали науково-практичної

конференції з міжнародною участю «Методи рефлексотерапії в медичній

реабілітації дорослих і дітей». – Київ, 2015. – С. 16–19.

13. Kovalenko O., Abramenko V. Analisis of organic central nervous system disorder

in full-term and premature children depending on the factor of risk and comparison of

their rehabilitation efficiency //Journal of US-China Medical Science. – 2015. – Т. 12.

– P. 127–134.

14. Абраменко В. В. Порівняння ефективності інтегральної кінезіотерапії у дітей

135

до 3-х та 6-ти років життя з спастичним церебральним паралічем із застосуванням

скальп акупунктури та без //4-й Всеукр. Форум нейрореабілітації.: матеріали

конф. – Львів, 2016. – С. 19.

15. Абраменко В. В. Зниження патологічного м’язового тонусу шляхом

застосування скальпакупунктури в комплексній реабілітації дітей зі спастичним

церебральним паралічем //Матеріали науково-практичної конференції з

міжнародною участю «Актуальні питання медичної реабілітації та

рефлексотерапії у взаємодії лікарів первинної та вторинної ланок медичної

допомоги». – Київ, 2016. – С. 16–17.

16. Абраменко В. В. Рефлексотерапія як методика реабілітації дітей з

церебральним паралічем //Навчально-методичний посібник у 2-х т. / За редакцією

Мартинюка В.Ю. – К.: ФОП Верес О.І., 2016. – 480 с.

17. Абраменко В. В. Комплексна реабілітація дітей, хворих на церебральний

параліч, із застосуванням скальп-акупунктури //Современная педиатрия. – 2017. –

№. 3(83). – С. 132-137.

136

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

На сьогодні проблема дітей-інвалідів в Україні набуває особливого

значення у зв’язку з постійним зростанням їхньої частки в структурі дитячого

населення. Загальна чисельність дітей-інвалідів щорічно збільшується на 0,5 %.

Згідно з розрахунками Європейської Академії Дитячої Інвалідності, в Україні

очікується понад 200 тисяч дітей-інвалідів віком до 18 років, з них 80 тисяч з

тяжкою інвалідністю, а також близько 1 млн. дітей буде потребувати постійного

медико-педагогічного супроводу [2].

Дитячий церебральний параліч (ДЦП) є однією з найбільш частих причин

дитячої інвалідності. Поширеність ДЦП становить від 1,5 до 3-5% (в Україні –

2,5%). Частіше такий діагноз реєструється у дітей, які народились недоношеними.

Станом на 01.01.2016 показник захворюваності на дитячий церебральний параліч

на 1000 дітей становить 0,11‰ (на рівні 2014 року). У 2015 році вперше

встановлений діагноз ДЦП 846 дітям, проти 804 дітей у 2014 році. Найбільш

частими є спастичні варіанти захворювання, які спостерігаються у 70–85 % дітей:

спастична диплегія (36,6 %), спастичний геміпарез (29,6 %), подвійна геміплегія

(18,3 %) [2-7].

Багатогранність клінічних проявів ДЦП, патофізіологічних механізмів

їхнього розвитку та труднощі в лікуванні є серйозною проблемою, а за ступенем

поширеності ця хвороба немає собі рівних дитячій патології [2,7,8].

На сучасному етапі пріоритетним є створення медико-соціальних центрів

реабілітації дітей з патологією нервової системи та залучення реабілітаційних,

переважно немедикаментозних методик, спрямованих на відновлення

функціональних систем організму [2, 17-20]. Поряд з цим в науковій літературі

відображений практичний досвід використання медикаментозної терапії у дітей

раннього віку з органічним ураженням нервової системи [21-23].

Відомо, що до 60% хворих на ДЦП вже через рік після курсу реабілітації

потребують повторної корекції контрактур та деформацій і, не дивлячись на

регулярні курси лікування, у дітей старше 3-х років виникають вторинні

137

ортопедичні ускладнення (формування фіксованих контрактур та незворотних

деформацій), що потребують нейроортопедичної або нейрохірургічної корекції

[8,9,29-35].

Труднощі медичної допомоги пов’язані ще й з тим, що 50-70 % дітей з

церебральним паралічем (ЦП) мають супутні синдроми, які знижують

реабілітаційний потенціал та адаптаційні можливості дитини-інваліда:

вегетативна дисфункція, соматична патологія, когнітивні, сенсорні, мовленеві

порушення, судомний синдром та інші [24]. Хворі на ДЦП належать до групи

часто хворіючих дітей [26-28].

При позитивних факторах, що ґрунтуються на комплексі задіяних методик,

традиційний підхід лікування ДЦП розроблено недостатньо, адже він тільки

частково вирішує проблему активізації компенсаторних можливостей організму і

більше спрямований на профілактику та лікування вторинних ортопедичних

ускладнень, не маючи системного патогенетичного підходу щодо лікування

органічного ураження ЦНС [26].

Один з важливіших напрямків в неврології – пошук нових шляхів до

профілактики шляхом дослідження ймовірних факторів ризику патології та

підвищення ефективності лікування хворих із спастичними формами дитячого

церебрального паралічу (СФ ДЦП) внаслідок ураження головного мозку, які

характеризуються високим рівнем інвалідизації [41-43].

Багаторічними дослідженнями досі лише частково з’ясовані патогенетичні

механізми факторів ризику виникнення спастичних форм ДЦП, не вирішена

проблема прогнозу, ранньої профілактики, запобігання та лікування [40, 72-73].

Тому, поглиблене вивчення факторів ризику та їхньої прогностичної ваги у

ймовірному виникненні ДЦП не втрачає своєї актуальності, адже певною мірою

може сприяти запобіганню появи патологічних змін у ЦНС.

В результаті дослідження було деталізовано інформацію з уточненням

значущості щодо окремих факторів ризику виникнення ДЦП та принципів

профілактики патології; аналізу і статистичної обробки об’єктивних даних

основних клінічних проявів та динаміки реабілітації дітей з церебральною

138

патологією, ефективності скальп акупунктури у дітей з різними формами ДЦП;

оцінки доцільності комплексного поєднаного застосування скальп-акупунктури з

пасивно-активною лікувальною фізкультурою (кінезотерапією) та лікувальним

масажем у дітей з спастичними формами ДЦП.

Дослідження складалось з трьох етапів, кожен з яких включав конкретні

завдання другого порядку. Така структуризація завдань забезпечувала

системність, оскільки результати попередніх етапів ставали логічною основою як

для наступних етапів, так і для узагальнення результатів досліджень та наукового

обґрунтування висновків.

Перший етап роботи був присвячений огляду вітчизняної та іншоземної

наукової літератури за обраною темою (бібліо-семантичний метод), на основі чого

були поставлені мета та завдання. Згідно останніх початок роботи присвятили

вивченню ймовірних факторів ризику розвитку ДЦП, для чого був використаний

аналітико-ретроспективний метод щодо показників родин, які мають дітей зі

спастичними формами дитячого церебрального паралічу (СФ ДЦП) і сімей з

неврологічно здоровими дітьми. Було виявлено та проаналізовано з

використанням розробленого опитувальника анамнестичні показники, які

стосувалися віку, хвороб та шкідливих звичок батьків, пре-, пери- та

постнатального періодів малюка, акушерського анамнезу матері, природніх

чинників (фази Місяця). Були визначені прогностично значущі чинники розвитку

ДЦП, розроблено оціночні критерії прогнозування ризику формування СФ ДЦП.

Вік батьків є фактором ризику щодо порушень ембріогенезу у плода,

акушерського анамнезу та пологів. При аналізі фактора «вік на час пологів», було

встановлено, що батьки основної групи, віком старше 30 років, достовірно

переважають контрольну групу (р<0,05). Кореляційний аналіз Пірсона виявив, що

в основній групі існує прямий сильний взаємозв’язок між віком батьків на час

пологів (r=0,69; р<0,05), а також очікуванні сильні кореляції – між віком гестації

та довжиною плода (r=0,85; р<0,05), віком гестації та вагою немовляти (r=0,9;

р<0,05), довжиною тіла і вагою новонародженої дитини (r=0,87; р<0,05). Також

група з 3-х показників - вік-батька, вік матері та вік гестації - майже

139

функціонально зв’язана з групою з 2-х показників - вага немовляти та довжина

тіла - з коефіцієнтом канонічної кореляції Rcanonical=0,94 (p<0.05). Отримані дані

щодо зв’язку між віком батьків на час пологів, віком гестації й

антропометричними даними в літературних практично не розглядались [310-315].

Достовірним фактором ризику є «обтяжений акушерський анамнез матері».

Основна група переважає за кількістю попередніх вагітностей та кількістю

перенесених повноцінних пологів (р<0,05). Отримані результати узгоджувались з

даними досліджень Tsysar Y. V., Andriiets O. A., Косілова С. Є., але за кількістю

пологів, зниженням репродуктивного здоров’я, затримкою зростання плода та

сприянням розвитку ДЦП, нами виявлено достовірний зв'язок і більша залежність

[317, 318].

При дослідженні виявлено, що основна група має більш обтяжений перебіг

даної вагітності, за загрозою переривання вагітності 47,62 %, наявністю

артеріальної гіпотензії 17,14 %, нефропатії 16,67 %, інфекційних захворювань

12,86 %, анемії вагітних 31,43 % (р<0,05). Дані, отримані в результаті

дослідження, узгоджуються з даними Кривоножкіна П. С. та ін., Клиточенко Г. В.

та ін. [318-320], які свідчили про збільшення кількості передчасних пологів та

передчасно народжених дітей, як наслідок вищезазначених факторів.

Матері основної групи недостатньо були обстежені в медико-генетичних

закладах та на фетальні інфекції, (р<0,01). Значною кількістю сімей групи

«ризику», де було народжено дітей із ДЦП, було проігноровано цей

спеціалізований вид медичної допомоги, адже показник переважає OR в 4,09

разів, що відображає високу частоту та статистично достовірно є фактором ризику

виникнення ДЦП. Слід звернути увагу на фактор «вроджені вади розвитку», який

в групі із ДЦП у 3,6 рази перевищує контрольну (OR=3,85; CI=0,5-26,2), (р<0,05).

Він додатково вказує на ймовірну дію різних чинників: внутрішніх (гормональних

порушень, спадковість, біологічну неповноцінність статевих клітин тощо);

зовнішніх (вплив хімічних речовин, іонізуючих випромінювань, вірусної інфекції

та інших) і недостатність обстежень в медико-генетичних закладах, що була

зазначена вище.

140

Результати дослідження особливостей пологів, ускладнень та наслідків,

виглядали наступним чином: основна група за всіма 12-ма показниками (екстрені

покази до кесарського розтину, стрімкі пологи, передчасне або із запізненням

відходження навколоплідних вод, ускладнення у пологах, передчасне

відлаштування плаценти, безводний період більше 6-ти годин та ін.) достовірно

(р<0,05) переважає контрольну групу, що сприяло переважанню кількості

передчасно народжених; пологових травм; гіпоксично-ішемічних ушкоджень

головного мозку (р<0,01); перинатальних енцефалопатій новонароджених

(р<0,05). Отримані результати частково узгоджувались з даними досліджень [320-

323], де автори виявляли пряму залежність вищеперерахованих факторів в

виникненні вагомої кількості передчасно народжених, гіпоксично-ішемічних

ушкоджень ЦНС та пологових травм. Ми виявили достовірно більшу залежність

між цими показниками.

Основна група переважала контрольну за кількістю дітей, що залишилися

поза увагою невролога (р<0,05), не проведених прямими методами

нейровізуалізації досліджень головного мозку новонароджених (р<0,01), групи

ризику завчасно виписаних додому дітей, у яких в наступному верифікували СФ

ДЦП (р<0,01). На жаль, це була група ризику недообстежених і завчасно

виписаних додому дітей, у яких в наступному веріфікували СФ ДЦП у RR=5,1

разів частіше, ніж у контрольній групі OR=6,5 (при CI=1,3-20,1), (р<0,01). Такі

дані проаналізовані уперше.

В результаті дослідження виявлено, що сім’ї де народились передчасно

народжені діти, мають більш обтяжений акушерський анамнез за показниками -

перенесені повноцінні пологи до даної вагітності й аборти, (р<0,05).

При дослідженні виявлено, що групи мали більш обтяжений плин вагітності

за показниками: доношені - нефропатія 2-ї половини вагітності (13,3 %), а

передчасно народжені - анемія 2-ї половини вагітності 6,4 % (р<0,05). Результат

дослідження особливостей пологів, виглядав наступним чином. Група «доношені»

за показниками: затяжні пологи 42,2 %, слабкість пологової діяльності 31,3 %,

141

стимуляція медична 63,6 %, стимуляція фізична 33,3 %, безводних період більше

6-ти годин 31,3 %, переважає групу «передчасно народжені» (р<0,05).

Слід звернути увагу, що група передчасно народжених переважає

доношених за показниками: передчасне відторгнення плаценти 10,9 %,

відходження навколоплідних вод 20,0 % (р<0,05), що пояснює стрімкість пологів -

31,8 %, кількість кесаревих розтинів 28,2 % та практично у ½ проведених вакуум

екстракцій 43 % (р<0,05). За гестаційним віком, антропометричними даними 2-га

група значно відстає (р<0,05), що пояснює більший її відсоток від 4-х до 6-ти

балів за шкалою АПГАР – 55 %, субепендимальних крововиливів + ВШК - 17,3%,

білірубінових енцефалопатій - 18,2 % та за кількістю переведених з пологового

будинку - 85,8 %, до відділення патології новонароджених, у порівнянні з

групою «доношені» (р<0,05). Та, незважаючи на значимий відсоток від 7-ми до

10-ти балів - 47,69 % за шкалою АПГАР, 1-ша група значно перевищує за

травматичними ушкодженнями м’яких тканин голови, кісток черепа 27,03 % та

гіпоксичною ішемічною енцефалопатією 49,4 %, (р<0,05). Неврологічні синдроми

періоду новонароджених були різноманітними й широко представлені першою і

другою групами, де за питомою різницею патологічних неврологічних синдромів

в групі «доношешені» переважає неврологічно здоров 21 %, судомно-

епілептичний – 19 %, (р<0,05) а в контрольній, рухових порушень 18,18 %,

(р<0,05).

При аналізі показників періоду новонародженості доношені діти значно

переважали за ранішньою випискою до дому 42 % й першим оглядом невролога

після 3-х місяців життя 26,3 %, (р<0,05). Значно більшу увагу отримували

передчасно народжені, за: переведенням до патології новонароджених 85,8 %,

оглядом дитячим неврологом у відділенні патології новонароджених 53,8 %,

кількості досліджень прямими методами нейровізуалізації головного мозку 78,3

%, (р<0,05). За χ² Пірсона, як фактор ризику вищезазначені показники виглядають

наступним чином. Доношені - завчасна виписка з пологового будинку RR=4,5,

OR=6,94 (при CI=2,4-8,5) й нестача оглядів неврологом RR=3, OR=4 (при CI=1,6-

142

5,8), досліджень прямими методами нейровізуалізації головного мозку RR=3,3,

OR=3,9 (при CI=1,3-8,5), (р<0,01).

При підрахунку ваги прогностичної значимості факторів ризику мати

передчасно народжену дитину із діагнозом ДЦП за Шенноном, було отримано,

що на фактор «вік батьків, старше 30-ти років» припадає 17,2 % - 18,47 % (або

0,169718 - 0,182091 bit). На ускладнення даних пологів - передчасне відторгнення

плаценти, передчасне/запізнення відходження навколоплідних вод 38,72 %

(0,38178 bit). Наслідки даних пологів, що впливають на стан дитини

розподілилися наступним чином: гіпоксочно-ішемічне ушкодження ЦНС 10 %

(0,095315 bit); стан дитини за шкалою Апгар 25,92% (0,255552 bit); довжина

новонародженого 67,14% (0,66192 bit); маса новонародженого 76,14 % (0,75064

bit); де гестаційній вік, становив 93,30 % (0,91984 bit).

Відхилення, серед факторів сприяючих патологічному плину, веденню

пологів, ускладнень та наслідків, показують не випадковість значного погіршення

питомої ваги синдромів періоду новонароджених груп доношених та

недоношених дітей але за соматичною недостатністю серед переведених в

відділення патології новонароджених переважає група недоношених дітей.

Другий етап полягав у вивченні клінічних особливостей та результатів

інструментальних методів дослідження дітей зі спастичними формами ДЦП у

порівнянні з неврологічно здоровими в динаміці зростання на тлі традиційного

лікування. На основі клініко-неврологічного огляду дітей з використанням шкал

вивчались показники стато-кінетичного, психомовленевого розвитку та

біологічного віку дитини порівняно з фізіологічною нормою.

За результатами оцінки психомовленевого й статокінетичного розвитку

дітей зі спастичними формами ЦП, спостерігали значно нижчі показники, ніж у

неврологічно здорових дітей, що не вийшли за межі показників вікової норми.

У дітей із СЦП більш значно порушуються ті довільні рухові навички та

показники психомовленевого розвитку (затримка, недорозвиток), які фізіологічно

мають формуватися більш пізно, та показують досягнення для певного віку

зрілість ЦНС.

143

Вагомі відхилення в зубній формулі та в їх термінах прорізання свідчать, що

у дітей з спастичним паралічем спостерігається затримка розвитку організму в

цілому, а не тільки психомовленевого розвитку.

Отримані результати доводять, що, незважаючи на загальноприйняті

реабілітаційні заходи, які попередньо на різних етапах розвитку отримували діти з

СЦП, спостерігається суттєвий дефіцит формування рухових та психомовленевих

навичок, що викликає необхідність перегляду, обґрунтування, концептуальної

розробки і впровадження патогенетично обґрунтованих підходів до лікування

дітей з ЦП, що позитивно впливатимуть на ланку генетично детермінованої

програми, розвитку організму в цілому, сприятимуть зниженню патологічного

м’язевого тонусу за спастичним типом, оптимізації формування цілеспрямованих

рухів та в подальшому психомовленевого розвитку.

Третій етап виконано в дизайні проспективного рандомізованого

порівняльного трьоцентрового дослідження в паралельних групах. Основною

метою цього етапу роботи є обгрунтування, розробка та вивчення ефективності

комплексного лікування з одночасним та роздільним застосуванням скальп-

акупунктури зі стандартними реабілітаційними заходами щодо дітей зі СФ ДЦП

віком з 9-и місяців до 6-ми років життя у порівнянні зі стандартною терапією без

застосування скальп-акупунктури. Отримані результати були статистично

оброблені сучасними методами.

Отже, за даними проведеного первинного клініко-інструментального

обстеження в дітей із СФ ДЦП на початку лікування у всіх групах виявлено

ураження структур центральної нервової системи, що об'єктивно відображає

наявні порушення в неврологічному статусі (косоокість 46,88 %, ваду

зору/недорозвинення 7,81 %, патологічні установки 33,57 %, вальгус стоп 34,75

%), вторинних ортопедичних ускладнень (контрактури 17,49 %, сколіоз 18,75 %,

укорочення кінцівки/кінцівок 18,23 %, деформація грудної клітки 9,90 %) та

проявляється значною затримкою формування основних рухових навичок і

функціональною неспроможністю дитини. В усіх групах спостерігається значне

порушення довільних рухових навичок, які фізіологічно мають формуватися з

144

віком пізніше, що значно впливає на рівень функціонального рухового розвитку

дитини. І чим він нижчий, тим нижчі показники подальшої соціалізації та якості

життя. Серед обстежених дітей у 78,13 % діагностовано різноманітні

інтелектуально-мнестичні порушення у вигляді недорозвинення, інтелектуальної

недостатності, затримки розвитку, у 92,19 % було виявлено передмовленеві,

мовленеві порушення у вигляді затримки розвитку, загального недорозвинення

мовлення та псевдобульбарних дизартрій. Наявність мовленевих та

інтелектуально-мнестичних порушень є характерною ознакою у дітей із СФ ДЦП,

тому реабілітаційні заходи мають ураховувати це й бути направлені на корекцію

зазначених вище порушень.

Кожна спастична форма ДЦП відрізняється від іншої кількісною та якісною

своєрідністю й своєрідним сполученням рухових патологічних компонентів.

Однак виділяють загальні для всіх СФ ЦП порушені ланки, що становлять

структуру рухового дефекту.

Але незважаючи на це, з віком хвора дитина продовжує свій розвиток –

психомовленевий та руховий. Організм у цілому продовжує своє формування,

що надає можливість продовжувати заходи на підвищення рівня

функціонального рухового розвитку дитини й надалі. І впровадження

патогенетично та саногенетично обґрунтованих заходів на порушену ланку

генетично детермінованої програми розвитку, що сприятимуть формуванню

цілеспрямованих рухів, зниженню патологічного м’язевого тонусу за

спастичним типом та дозволить підвищити реабілітаційний потенціал дитини за

рахунок формування нормальних рухових стереотипів, профілактики вторинних

ортопедичних ускладнень, психомовленевих порушень.

Аналізуючи отримані дані клініко-неврологічної оцінки рухового статусу та

інструментального обстеження дітей із спастичними формами ЦП під впливом

комплексного лікування та скальп-акупунктури можна зробити такі висновки:

— спостерігається стійка позитивна динаміка, що проявляється насамперед

у зменшенні патологічних установок, патологічного м’язового тонусу за

спастичним типом, збільшенні обсягу активних/пасивних рухів у суглобах;

145

— під впливом застосування скальп-акупунктури спостерігалося поліпшення

адаптаційних можливостей, що сприяло поліпшенню реабілітаційних

можливостей, проведенню повноціннішого лікування й кращій динаміці

неврологічних показників;

— під час порівняння показників простежується: надбання самостійних

довільних рухів, м’язового тонусу, краща позитивна динаміка спостерігалася в

дітей основної групи (р<0,05);

— позитивні зміни в клінічному статусі хворих корелюють із зменшенням

проявів дезорганізації ЕЕГ, що виявляє позитивну динаміку в функціональному

стані головного мозку, причому статистично достовірні зміни відбуваються

безпосередньо як після курсу лікування, так і виявляються стійкими у

віддаленому періоді після лікування;

— у дітей основної групи спостерігалася тенденція до ефективнішої

позитивної динаміки логопедичної та психологічної сфери (р<0,05);

— різниці стосовно збільшення/зменшення протестно-маніпулятивної

поведінки під час проведення процедур та поліпшення/погіршення емоційного

фону між основною і другою контрольними групами не спостерігається.

Отже, застосування розробленого алгоритму - комплексного підходу з

урахуванням факторів ризику, використанням модифікованої скальп-

акупунктури дає можливість поліпшити ефективність медичної допомоги дітям

із спастичними формами ЦП, сприяти підвищенню якості життя не тільки

самим хворим, але й членам їхніх сімей, що підтверджується клінічними й

нейрофізіологічними дослідженнями, де клінічні шкали оцінки великих

моторних функцій, рухових навичок можуть застосовуватись як один із

критеріїв оцінки ефективності лікування в разі індивідуального моніторингу

стану дитини та під час застосування різних методів лікування й реабілітації.

146

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення

актуальної для неврології задачі з вивчення ролі факторів ризику щодо

виникнення спастичних форм ДЦП та підвищенню ефективності комплексної

медичної допомоги дітям зі спастичними формами дитячого церебрального

паралічу із застосуванням скальп-акупунктури.

2. На основі результатів проведеного дослідження встановлено вірогідні

чинники ризику розвитку спастичних форм у дітей окремо виділеної групи:

вагітність була незапланованою, родини не спостерігались в медико-генетичних

закладах - 76,19 %, не звертались для перевірки на фетальні інфекції 62,86 %

(р<0,01); група ризику була недообстежена - 31,7 % і завчасно виписана з

пологового будинку додому - 24,4 % (р<0,01).

3. Обмежена клінічна візуалізація ураження ЦНС в періоді

новонародженості доношених немовлят, недостатність досліджень прямими

методами нейровізуалізації головного мозку - 40,4 %, оглядів дитячим

неврологом - 26,3 %, їх завчасна виписка із пологового будинку 42,0 % – фактори

ризику несвоєчасної діагностики та початку відновного лікування означеної групи

дітей (р<0,01).

4. Впровадження модифікованого за Міжнародною Номенклатурою

голковколювання «МS» нестимуляційного методу скальп-акупунктури покращує

переносимість процедури, розширює вікові межі для лікування дітей різних

вікових груп, сприяє більш ефективному застосуванні рефлексотерапії у немовлят

з церебральним ураженням.

5. Комплексний лікувально-реабілітаційний підхід із застосуванням

скальп-акупунктури достовірно зменшує патологічний м’язовий тонус за

спастичним типом, збільшує обсяг активних/пасивних рухів у суглобах, підвищує

ефективність рухових можливостей й збільшує виконання довільних рухових

навичок (p<0,05) та дітей із спастичними формами церебрального паралічу, що

підтверджується клінічними й нейрофізіологічними дослідженнями.

147

6. Ефективність комплексного лікувально-реабілітаційного підходу із

застосуванням скальп-акупунктури у дітей різних вікових груп із спастичними

формами ДЦП, у порівнянні зі стандартним лікуванням, полягає в покращенні

психологічних (на 14,48 %) та логопедичних показників (на 27,27 %), що мало

прояв у нормалізації психоемоційного статусу, збільшенні пізнавальної та

мовленевої активності, покращенні звуковимови дитини.

7. Алгоритм медичної допомоги дітям зі СФ ЦП містить три блоки:

профілактично-інформаційний, діагностичний й лікувально-реабілітаційний, що

об’єднує та розширює межі медико-соціальної допомоги дітям різних вікових

груп, залучає лікарів первинної ланки й фахівців інших спеціальностей, а також

батьків хворих, стосовно профілактики певних вірогідних чинників ризику

патології на етапах планування дитини, періоду вагітності, постнатальному

періоді. Своєчасна діагностика та ранішнє лікування дозволяє підвищити

ефективність клініко-параклінічних показників.

148

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Необхідно своєчасно інформувати лікарів і майбутніх батьків стосовно

особливостей значимості фактору ризику на час планування, перебігу вагітності,

пологів, постнатального періоду, що сприятиме більш ефективним можливостям

прогнозування та зниженню ризику виникнення церебрального ураження.

2. Слід розширити серед лікарів та батьків інформацію стосовно особливостей

факторів ризику в формуванні у доношених та передчасно народжених дітей із

СФ ЦП як дозволить більш ефективно прогнозувати, своєчасно профілактично

лікувати й зменшити кількість завчасно народжених.

3. Визначення особливостей формування рухових навичок, психомовленевого

розвитку, показників клініко-параклінічних досліджень у дітей зі спастичними

формами ДЦП дозволить більш ефективно прогнозувати формування

церебрального ураження та превентивно проводити комплексну медичну

допомогу.

4. Доцільним є застосування в комплексній реабілітації дітей зі спастичними

формами ЦП скальп-акупунктури з причини її доведеної ефективності, натомість

найоптимальнішим є впровадження саме одночасного виконання скальп-

акупунктури з пасивно-активною кінезотерапією й лікувальним масажем, що,

окрім вищезазначених переваг, добре переноситься дітьми.

5. Рекомендовано курсове проведення комплексної терапії із застосуванням

скальп-акупунктури (15-18 сеансів) із поступовим збільшенням кількості

акупунктурних голок з 1-ї до 10-ти за процедуру у дітей.

6. Розроблену методику курсового лікування (15-18 сеансів) комплексної

реабілітації дітей із застосуванням скальп-акупунктури й одночасним

проведенням пасивно-активної лікувальної фізкультури (кінезотерапії) та

лікувального масажу слід проводити в два етапи. Спочатку пацієнтам

проводиться маніпуляція голковколювання із розміщенням на 50-60 хвилин

акупунктурних голок в проекції спеціальних зон (MS) скальп-акупунктури. Потім,

в залежності від віку дитини, неврологічної та супутньої соматичної патології,

149

проводити лікувальний масаж, кінезотерапію, тривалістю по 30 хвилин.

7. Алгоритм медичної допомоги дітям із СФ ЦП передбачає залучення

фахівців різних спеціальностей до застосування профілактичних заходів

церебрального ураження у дітей, пропонує поєднання традиційного лікування із

одночасним застосуванням скальп-акупунктури з пасивно-активною

кінезотерапією й лікувальним масажем через доведену ефективність. У зв’язку з

цим поширення інформації щодо вищевикладеного та подальших впроваджень є

доцільними та перспективними.

150

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Устав ВОЗ. Изд. 44. ВОЗ. Женева, 2003. – С. 1-27.

2. Моисеенко Р.А. Проблемные вопросы развития и реабилитации детей,

родившихся преждевременно //Перинатология и педиатрия. – 2014. – №. 4. –

С. 40-45.

3. Статистичний бюлетень: заклади охорони здоров’я та захворюваність

населення України у 2013 році / Держкомстат України. – К., 2014. – С. 96.

4. Основи соціальної педіатрії: [навчально-методичний посібник]. У 2-х т. / За

ред. В.Ю. Мартинюка – К.: ФОП Верес О.І., 2016. – Т.1, – С. 12-30.

5. Maenner M. J. et al. Prevalence of cerebral palsy and intellectual disability among

children identified in two US National Surveys, 2011–2013 //Annals of

epidemiology. – 2016. – Т. 26. – №. 3. – С. 222-226.

6. Яценко К.В. Дитячий церебральний параліч: етіопатогенез, клініко-

нейрофізіологічні аспекти та можливості неврологічної реабілітації

//Український неврологічний журнал. – 2015. – №. 2. – С. 19.

7. Мартинюк В. Ю., Назар О. В. Дитячий церебральний параліч. //Основи

соціальної педіатрії: [навчально-методичний посібник]. У 2-х т. / За ред. В.Ю.

Мартинюка – К.: ФОП Верес О.І., 2016. – Т.1. – С. 401–403.

8. Семенова К.А., Левченкова В.Д. Особенности патогенетической терапии

детского церебрального паралича, обусловленные характером патогенеза

каждой из трех стадий этого заболевания //Социальные проблемы роста

детской инвалидности: мат-лы II науч.-практ. междисципл. конф. с междунар.

участием «Детский церебральный паралич и другие нарушения движения».

М., 2012. – С. 129–130.

9. Нянько А.М., Дерябин А.В., Сиротюк М.В. Анатомо-рентгенологическое и

нейро-физиологическое обоснование механогенеза нестабильности

тазобедренных суставов у детей с детским церебральным параличом

//Вестник физизиотер. и курортол. – 2012. – №. 2. – С.17-18.

151

10. Вороненко Ю. В., Гойда Н. Г., Моісеєнко Р. О. Cучасні аспекти розвитку

системи медико-соціальних послуг для уразливих груп дітей в Україні

//Современная педиатрия. – 2014. – №. 8. – С. 39-43.

11. Медицинская реабилитация: [пособие] / Т. А. Золотарева, К. Д. Бабов, Б.

А. Насибуллин, В. И. Козявкин, А. М. Торохтин, О. Г. Юшковская. – К. :

КИМ, – 2012. – С. 495.

12. Козявкін В.І., Качмар О.О. Реабілітаційна комп'ютерна ігротерапія із

використанням танцювального килимка //Современная педиатрия. – 2015. –

№. 4. – С. 143-143.

13. Батышева Т.Т. и др. Современный подход к выбору оптимальных схем

комплексной терапии детского церебрального паралича //Кремлевская

медицина. Клинический вестник. – 2015. – №. 3.

14. Евтушенко О.С., Евтушенко С.К., Попандопуло А.Г. Медикаментозные,

немедикаментозные инновации и биотехнологии в реабилитации детей с

различными формами и фенокопиями церебрального паралича

//Университетская клиника. – 2017. – Т. 13. – №. 1. – С. 15-19.

15. Degelaen M. et al. Influence of botulinum toxin therapy on postural control and

lower limb intersegmental coordination in children with spastic cerebral palsy

//Toxins. – 2013. – Т. 5. – №. 1. – С. 93-105.

16. Кирилова Л.Г. Труднощі лікування локалізаційно зумовлених епілептичних

нападів у дітей раннього віку //Український медичний часопис. – К.:ТОВ

"МОРІОН", – 2014, – № 4. – С. 27-31.

17. Евтушенко О.С., Яновская Н.В., Евтушенко С.К. 20-летний опыт работы

Донецкого областного детского клинического центра нейрореабилитации с

органическими заболеваниями нервной системы //Международный

неврологический журнал. – 2014. – №. 3 (65).

18. Батышева Т.Т. и др. Современные возможности ранней комплексной

реабилитации детей с неврологической патологией //Детская и подростковая

реабилитация. – 2017. – №. 1. – С. 5-10.

152

19. Мартинюк В. Ю. и др. Перинатальні ураження нервової системи у дітей:

клініка, діагностика, рання медико-соціальна реабілітація //Збірник наукових

праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2013. – №. 22 (3). – С. 217-

223.

20. Tedroff K., Löwing K., Åström E. A prospective cohort study investigating gross

motor function, pain, and health‐related quality of life 17 years after selective

dorsal rhizotomy in cerebral palsy //Developmental Medicine & Child Neurology.

– 2015. – Т. 57. – №. 5. – С. 484-490.

21. Цой Е.В. Оптимизация проприорецепции у больных с ДЦП после устранения

органических мышечных контрактур //Материалы VII Российского

конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». –

Москва. – 2010. – С. 480-481.

22. Рогов А.В. и др. Непосредственные и отдаленные результаты комплексной

реабилитации больных детским церебральным параличом в виде

спастической диплегии //Вестник Ивановской медицинской академии. – 2014.

– Т. 19. – №. 2.

23. Рогов А.В. и др. Динамика показателей иммунного статуса у больных ДЦП

со спастической диплегией после применения комплексной терапии

//Вестник науки Сибири. – 2015. – №. Спецвыпуск.

24. Рогов А.В. Реабилитация детей с ограниченными возможностями на фоне

частых респираторных заболеваний //Terra medica. – 2016. – № 3. – С. 29-33.

25. Гордеева Н.В. Соматическая патология и отдельные биохимические

показатели крови у детей раннего возраста со спастическими формами

детского церебрального паралича //Вестник Ивановской медицинской

академии: рецензируемый научно-практический журнал. – 2015. – Т. 1. – С.

27-29.

26. Хан М.А., Вахова Е.Л. Оздоровительные технологии в педиатрии //Вопросы

курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 2012. – № 4. – С. 53–

56.

153

27. Кривошлик Ю.Н. Современные методы физической реабилитации детей

дошкольного возраста, больных церебральным параличом: версии, теории,

споры (обзор литературы) //Слобожанський науково-спортивний вісник. –

2013. – №. 2. – С. 157-160.

28. Blackmore A.M. et al. Factors associated with respiratory illness in children and

young adults with cerebral palsy //The Journal of pediatrics. – 2016. – Т. 168. – С.

151-157.

29. Рахманов Р.В. Результати клініко-психіатричного та психологічного

дослідження сімей, діти яких хворіють на дитячий церебральний параліч та

аутизм, після проведення останнім психосоціальної реабілітації

//Український вісник психоневрології. – 2016. – №. 24. – С. 75-78.

30. Евтушенко С.К. Этиология и патогенез церебрального паралича у детей

(новый взгляд на старую проблему) (лекция) //Международный

неврологический журнал. – 2014. – №. 3 (65).

31. Зозуля И.С. и др. Некоторые особенности метамерной акупунктуры

//Международный неврологический журнал. – 2012. – №. 4 (50).

32. Юрик О.Є., Сташкевич А.Т., Шевчук А.В., Юрик Н.Є. Застосування

голкорефлексотерапії на етапах хірургічного лікування переломів хребців

при остеопорозі хребта //Збірник наук.-практ. конф. «Актуальні питання

медичної реабілітації та рефлексотерапії у взаємодії лікарів первинної та

вторинної ланок медичної допомоги». – К.: 2016, 29-30 вересня. – С. 113-114.

33. Коваленко О.Є, Мачерет Є.Л., Коркушко О.О. Ляпко М.Г.

Рефлексотерапія: реалії та перспективи застосування в системі медичної

реабілітації хворих // Український неврологічний альманах. – 2011. – №. 2.

– С. 35-38.

34. Wu C. et al. Correlation between the effects of acupuncture at Taichong (LR3)

and functional brain areas: a resting-state functional magnetic resonance imaging

study using true versus sham acupuncture //Evidence-Based Complementary and

Alternative Medicine. – 2014. – Т. 2.

35. Мачерет Є.Л. и др. Наукове обгрунтування лікувального впливу методів

рефлексотерапії //Сімейна медицина. – 2006. – №. 3. – С. 98-101.

154

36. Коваленко О.Є., Моисеенко Р.А., Абраменко В.В. Комплексная

реабилитация детей с органическими заболеваниями нервной системы с

применением скальппункттуры: результаты мирового опыта и перспективы

применения в Украине //Всеукр. наук.-практ. конф.: матеріали конф. – Київ,

2013. – С. 55–61.

37. Kovalenko O., Abramenko V. and etc. Use of acupuncture in rehabilitation of the

patients with organic injuries jf nervous system //8-th World Conference on

Acupuncture WFAS SYDNEY 2-4 November 2013. – Australia. – P. 110.

38. Wang W. et al. A systematic review and meta-analysis of Baihui (GV20)-based

scalp acupuncture in experimental ischemic stroke //Scientific reports. – 2014. – Т.

4.

39. Петрухина С.В. и др. Определение уровня общительности и «помех» в

установлении эмоциональных контактов //Naučno-issledovatel'skij žurnal. –

2014. – № 9 (28). – С. 115.

40. Ратнер А. Неврология новорожденных. – Litres, 2015.

41. Мукина Е.Ю. Социально-педагогическая реабилитация младших

школьников с ограниченными возможностями здоровья средствами

физкультурно-оздоровительной деятельности //ООО «Центр-пресс». –

Тамбов. – 2014. – Т. 143.

42. Алексеева Г.Ю., Шоломов И.И. Оценка факторов риска, участвующих в

развитии ДЦП у детей-инвалидов //Саратовский научно-медицинский

журнал. – 2011. – Т. 7. – №. 2.

43. Затравкина Т.Ю., Норкин И.А. Нестабильность тазобедренного сустава у

детей с детским церебральным параличом (обзор литературы) //Гений

ортопедии. – 2015. – №. 3.

44. Шунько Є.Є. Впровадження концепції подальшого розвитку перинатальної

допомоги в Україні //Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. –

2011. – №. 1. – С. 10-16.

45. Дудіна О.О. Сучасний стан захворюваності вагітних і новонароджених

//Україна. Здоров'я нації. – 2013. – №. 2. – С. 13-19.

155

46. Urakova N.A. Complex ultrasonic and infrared diagnostics fetal hypoxia during

pregnancy and childbirth //Medical examination problems. – 2013. – С. 27.

47. Ураков А.Л., Уракова Н.А. Низкое значение функциональной пробы на

устойчивость плода к внутриутробной гипоксии как показание к раннему

разрешению родов посредством кесарева сечения //Международный журнал

прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – №. 10-2.

48. Wong D.S. et al. Brain injury patterns in hypoglycemia in neonatal

encephalopathy //American Journal of Neuroradiology. – 2013. – Т. 34. – №. 7.

– С. 1456-1461.

49. Gano D. et al. Evolution of pattern of injury and quantitative MRI on days 1 and

3 in term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy //Pediatric research. –

2013. – Т. 74. – №. 1. – С. 82-87.

50. Aridas J.D. et al. Detecting brain injury in neonatal hypoxic ischemic

encephalopathy: Closing the gap between experimental and clinical research

//Experimental neurology. – 2014. – Т. 261. – С. 281-290.

51. Javier F.R., Antonia G.C., Julio P.L. Efficacy of Early Physiotherapy

Intervention in Preterm Infant Motor Development (A Systematic Review)

//Journal of Physical Therapy Science. – 2012. – Т. 24. – №. 9. – С. 933-940.

52. Kugelman A. et al. Poor outcomes at discharge among extremely premature

infants: a national population-based study //Archives of pediatrics & adolescent

medicine. – 2012. – Т. 166. – №. 6. – С. 543-550.

53. Serenius F. et al. Neurodevelopmental outcome in extremely preterm infants at

2.5 years after active perinatal care in Sweden //Jama. – 2013. – Т. 309. – №. 17.

– С. 1810-1820.

54. Adams-Chapman I. Long-term impact of infection on the preterm neonate

//Seminars in perinatology. – WB Saunders, 2012. – Т. 36. – №. 6. – С. 462-470.

55. Батышева Т.Т., Быкова О.В., Виноградов А.В. Детский церебральный

паралич – современные представления о проблеме (обзор литературы)

//Русский медицинский журнал. – 2012. – Т. 20. – №. 8. – С. 401-405.

56. McIntyre S. et al. A systematic review of risk factors for cerebral palsy in

156

children born at term in developed countries //Developmental Medicine & Child

Neurology. – 2013. – Т. 55. – №. 6. – С. 499-508.

57. Asl M.T. et al. 99mTc-ECD brain perfusion SPECT imaging for the assessment

of brain perfusion in cerebral palsy (CP) patients with evaluation of the effect of

hyperbaric oxygen therapy //International journal of clinical and experimental

medicine. – 2015. – Т. 8. – №. 1. – С. 1101.

58. Яблонь О.C. Реалії та перспективи виходжування новонароджених із дуже

низькою масою тіла //Здоров'я України. – 2012. – №. 1. – С. 28-29.

59. Миткинов О.Э., Цыремпилова А.А., Голуб И.Е. Клиническое значение

применения цитофлавина у недоношенных новорожденных с целью

коррекции газового состава крови //Вестник Бурятского Государственного

Университета. – 2012. – №. 12.

60. Анчева І.А. Клінічна епідеміологія анемії вагітності на півдні України:

ретроспективне дослідження //Вісник проблем біології і медицини. – 2013.

– Т. 2. – №. 3 (103).

61. Кравченко О.В., Ясніковська С.М. Особливості розвитку плодів та

новонароджених при багатоплідній вагітності //Збірник наукових праць

Асоціації акушерів-гінекологів України. – 2014. – №. 1(2). – С. 196-198.

62. Васильєва Н.А., Жиляєв М.І., Ковальчук М.Т. Вплив цитомегаловірусної

інфекції на перебіг вагітності //Інфекційні хвороби. – 2013. – №. 4.

63. Подольський В.В. и др. Клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності і

пологів щодо внутрішньоутробного інфікування стану плода і

новонародженого //Таврический медико-биологический вестник. – 2012.

64. Харченко Д.В. Фізична реабілітація дітей з ДЦП //Молодь: освіта, наука,

духовність. – 2014. – С. 132.

65. Кротенко В.І., Гончарук В.Ю. Вплив сімейного виховання на формування

характеру у дітей дошкільного віку з ДЦП //Науковий часопис НПУ імені

МП Драгоманова. Серія 19: Корекційна педагогіка та спеціальна

психологія. – 2014. – №. 26. – С. 333-337.

66. Linsell L. et al. Prognostic factors for cerebral palsy and motor impairment in

157

children born very preterm or very low birthweight: a systematic review

//Developmental Medicine & Child Neurology. – 2016. – Т. 58. – №. 6. – С.

554-569.

67. Клименко Т.М., Покотило К.В., Голюк К.О. Особливості здоров’я

новонароджених, що народилися при застосування запліднення in vitro

(огляд літератури) //Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. –

2014. – №. 4 (2). – С. 112-116.

68. Сороколат Ю.В. Стан здоров'я дітей, народжених при застосуванні

допоміжних репродуктивних технологій (огляд літератури) //Современная

педиатрия. – 2014. – №. 1. – С. 35-38.

69. Осокин В.В. Эволюция представлений о детском церебральном параличе

//Современная наука: актуальные проблемы и пути их решения. – 2014. –

№. 9.

70. Радзинский В., Князев С., Костин И. Акушерский риск. Максимум

информации–минимум опасности для матери и младенца. – Litres, 2015.

71. Пашков В.К. и др. Факторы риска у больных детским церебральным

параличом в форме спастической диплегии //Universum: медицина и

фармакология. – 2013. – №. 1 (1).

72. Немкова С.А. и др. Когнитивные нарушения у детей с церебральным

параличом (структура, диагностика, лечение) //Педиатрическая

фармакология. – 2012. – Т. 9. – №. 3.

73. Брыскина Е.Ю. Патогенетические аспекты перинатальных поражений

центральной нервной системы недоношенных детей //Вестник Тамбовского

университета. Серия: Естественные и технические науки. – 2013. – Т. 18. –

№. 6 (2).

74. Graubner B. et al. ICD-10-GM 2014: internationale statistische Klassifikationen

der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. – Deutscher Ärzteverlag,

2013.

75. Scheck S.M., Boyd R.N., Rose S.E. New insights into the pathology of white

matter tracts in cerebral palsy from diffusion magnetic resonance imaging: a

158

systematic review //Developmental Medicine & Child Neurology. – 2012. – Т.

54. – №. 8. – С. 684-696.

76. Васильева В.А., Шумейко Н.С. Особенности ансамблевой организации в

коре большого мозга у детей от рождения до 3 лет //Новые исследования. –

2013. – №. 1 (34).

77. Buser J.R. et al. Arrested preoligodendrocyte maturation contributes to

myelination failure in premature infants //Annals of neurology. – 2012. – Т. 71. –

№. 1. – С. 93-109.

78. Towsley K. et al. Population-based study of neuroimaging findings in children

with cerebral palsy //European Journal of Paediatric Neurology. – 2011. – Т. 15.

– №. 1. – С. 29-35.

79. Левченкова В.Д., Семенова К.А. Современные представления о

морфологической основе детского церебрального паралича // Журнал

неврологии и психиатрии. – 2012. – Т. 7. – №. 2.

80. Кубрак Р.М. Оптимізація функціональної активності кардіореспіраторної

системи у дітей, хворих на дитячий церебральний параліч //Актуальні

проблеми навчання та виховання людей з особливими потребами. – 2013. –

№. 10. – С. 295-304.

81. Порошина Е.В. и др. Речевые и когнитивные нарушения у детей с

церебральным параличом и возможности их коррекции //Международный

неврологический журнал. – 2014. – №. 3 (65).

82. Umphred D.A. et al. Neurological rehabilitation. – Elsevier Health Sciences,

2013.

83. Firth G.B. et al. Multilevel surgery for equinus gait in children with spastic

diplegic cerebral palsy //The Journal of Bone & Joint Surgery. – 2013. – Т. 95. –

№. 10. – С. 931-938.

84. Paynter A. Identifying Signs of neuromotor Immaturity in Children and adults. –

2014.

85. Aisen M.L. et al. Cerebral palsy: clinical care and neurological rehabilitation

//The Lancet Neurology. – 2011. – Т. 10. – №. 9. – С. 844-852.

159

86. Brin I.L., Dunaikin M.L., Sheinkman O.G. Vegetative regulation and

neuropsychological syndromes in childhood //Journal of Asymmetry. – 2014. –

Т. 8. – №. 4.

87. Klochkova O.A. et al. Опыт многоуровневых повторных инъекций

ботулинического токсина типа А (Abobotulinum toxin A) при спастических

формах детского церебрального паралича //Вестник РАМН. – 2014. – Т. 9. –

№. 10. – С. 57-63.

88. Алексанян З.А., Романов С.П. Неинвазивный мониторинг

функционального состояния нервной системы в норме и центральных

патологиях движений //Фундаментальные науки–медицине. В 2 ч. Часть 1.

– 2014. – С. 19.

89. Клюшников С.А., Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А.

Спастический синдром в неврологии. Возможности толперизона в терапии

спастических проявлений нейроваскулярных синдромов //Международный

неврологический журнал. – 2011. – № 5 (43).

90. Парфенов Л.А., Вербицкая С.В., Старчина Ю.А. Вторичная профилактика

ишемического инсульта на основе антигипертензивной терапии

//Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2012. – №. 1.

91. Back S.A. Cerebral white and gray matter injury in newborns: new insights into

pathophysiology and management //Clinics in perinatology. – 2014. – Т. 41. –

№. 1. – С. 1-24.

92. Цимбалюк В.І., Медведєв В.В., Сенчик Ю.Ю. Вплив тканинної

нейротрансплантації на відновлення тонусу скелетних м’язів при

механічній травмі мозочка в експерименті //Клітинна та органна

трансплантологія. – 2013. – №. 1(1). – С. 74.

93. Willerslev‐Olsen M. et al. Passive muscle properties are altered in children with

cerebral palsy before the age of 3 years and are difficult to distinguish clinically

from spasticity //Developmental Medicine & Child Neurology. – 2013. – Т. 55. –

№. 7. – С. 617-623.

94. Баиндурашвили А.Г. и др. Функциональная и спинальная стимуляция в

160

комплексной реабилитации пациентов с ДЦП //Успехи современного

естествознания. – 2015. – №. 2.

95. Власенко С.В. и др. Диспортотерапия в системе комплексного медико-

реабилитационного обеспечения больных со спастическими формами

детского церебрального паралича (результаты годичной программы

бесплатного обеспечения больных ДЦП препаратом Диспорт в Крыму)

//Міжнародний неврологічний журнал. – 2012. – №. 7. – С. 75-84.

96. Ветров В.В. Воинов В.А., Иванов Д.О. Неосложненная преэклампсия

//СПб.: Информ-Навигатор. – 2012. – 168 с.

97. Декопов А.В. и др. Нейрохирургическое лечение спастического синдрома у

детей с детским церебральным параличом //Журнал неврологии и

психиатрии. – 2012. – Т. 7. – №. 2.

98. Екушева Е.В., Дамулин И.В. Реабилитация после инсульта: значение

процессов нейропластичности и сенсоматорной интеграции //Журнал

неврологии и психиатрии. – 2013. – Т. 113. – №. 12. – С. 35-41.

99. Баранов А.А. и др. Роль пластичности головного мозга в функциональной

адаптации организма при детском церебральном параличе с поражением

рук //Педиатрическая фармакология. – 2012. – Т. 9. – №. 6.

100. Корольков А.И., Люткевич Н.И., Хащук А.В. Концептуальные подходы к

диагностике и профилактическому лечению подвывиха и вывиха бедра у

больных с детским церебральным параличом //Ортопедия, травматология и

протезирование. – 2013. – №. 3. – С. 20-27.

101. Байбуза И.В. Оценка двигательных возможностей и манипулятивной

деятельности детей с церебральным параличом спастической формы

//Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического

воспитания и спорта. – 2012. – №. 3.

102. Евтушенко С.К. и др. Сочетанная дисплазия мозга и сердца у детей с

церебральным параличом и ее влияние на реабилитационный процесс

//Міжнародний неврологічний журнал. – 2014. – №. 3. – С. 154-156.

103. Евтушенко О.С. и др. 15-летний опыт применения Цереброкурина в

161

комплексной терапии у детей с органическими заболеваниями нервной

системы //Міжнародний неврологічний журнал. – 2014. – №. 3. – С. 13-19.

104. Ермолина Ю.В. и др. Роль диффузионной тензорной магнитно-

резонансной томографии и трактографии в диагностике структурных

повреждений головного мозга у детей с церебральными параличами

//Вопросы современной педиатрии. – 2016. – Т. 15. – №. 2. .

105. Фомичева Е.М. и др. Аномалии развития и гипоксически-ишемические

повреждения головного мозга в генезе формирования различных форм

церебрального паралича //Міжнародний неврологічний журнал. – 2014. – №

3. – С. 156-157.

106. Брин И. Л., Дунайкин М. Л., Шейнкман О. Г. Вегетативная регуляция и

нейропсихологические синдромы в детском возрасте //Журнал

«Асимметрия». – 2014. – Т. 8. – №. 4.

107. Riquelme I., Padrón I., Cifre I., González-Roldán AM., Montoya P. Differences

in somatosensory processing due to dominant hemispheric motor impairment in

cerebral palsу //BMC Neuroscience. – 2014;15:10. doi:10.1186/1471-2202-15-

10.

108. Уханова Т.А. Современные медицинские технологии восстановления

крупной и мелкой моторики при гемипаретической форме детского

церебрального паралича //Инновации в науке. – 2012. – №. 8 (2).

109. Maitre NL., Barnett ZP., Key APF. Novel Assessment of Cortical Response to

Somatosensory Stimuli in Children With Hemiparetic Cerebral Palsy //Journal of

child neurology. – 2012. – №. 27 (10). – Р. 1276-1283. doi:10.1177/

0883073811435682.

110. Клиточенко Г.В., Тонконоженко Н.Л., Долецкий А.Н. Неэпилептические

судорожные состояния у детей //Лекарственный вестник. – 2011. – Т.6. –

№3 (43),– С. 37.

111. Мухин К.Ю. и др. Особенности эпилептиформной активности ЭЭГ у

детей с перивентрикулярной лейкомаляцией и детским церебральным

параличом при отсутствии эпилепсии //Журнал неврологии и психиатрии. –

162

2012. – №. 7. – С. 71-76.

112. Быкова О.В. и др. Детский церебральный паралич и эпилепсия –подходы

к лечению и реабилитации //Журнал неврологии и психиатрии. – 2012. – Т.

7. – №. 2.

113. Каладзе Н.Н., Пономаренко Ю.Н., Мошкова Е.Д. Особенности иммунных

реакций у детей с детским церебральным параличом на санаторно-

курортном этапе реабилитации //Міжнародний неврологічний журнал. –

2014. – №. 3. – С. 41-46.

114. Куренков А.Л. и др. Электромиографические исследования при

выработке оптимальной тактики инъекций препарата ботулинического

токсина типа А у детей со спастическими формами церебрального паралича

//Журнал неврологии и психиатрии. – 2013. – Т. 5. – №. 2.

115. Малюжинская Н.В. и др. Возраст зависимая вариабельность

биопотенциалов головного мозга у детей с детским церебральным

параличом //Интер-медикал. – 2014. – С. 14.

116. KURZ MJ., BECKER KM., HEINRICHS-GRAHAM E., WILSON TW.

Neurophysiological abnormalities in the sensorimotor cortices during the motor

planning and movement execution stages of children with cerebral palsy.

//Developmental medicine and child neurology. – 2014. – № 56 (11). – Р. 1072-

1077. doi:10.1111/dmcn.12513.

117. Nanavati T, Seemaladinne N, Regier M, Yossuck P, Pergami P. Can We Predict

Functional Outcome in Neonates with Hypoxic Ischemic Encephalopathy by the

Combination of Neuroimaging and Electroencephalography? //Pediatrics and

neonatology. – 2015. – № 56(5). – Р. 307-316.

doi:10.1016/j.pedneo.2014.12.005.

118. Maitre NL, Slaughter JC, Aschner JL. Early prediction of cerebral palsy after

neonatal intensive care using motor development trajectories in infancy //Early

human development. – 2013. – № 89 (10). – Р. 781-786.

119. Wikström S, Pupp IH, Rosén I, et al. Early single-channel aEEG/EEG predicts

outcome in very preterm infants //Acta Paediatrica (Oslo, Norway : 1992). –

163

2012. – №101 (7). – Р. 719-726. doi:10.1111/j.1651-2227. 2012.02677.x.

120. Стейнберг Л. Переходный возраст: Не упустите момент //"Манн, Иванов

и Фербер", 2017.

121. Hebb D. The Organization of Behaviour. New York: Wiley 1949.

122. Reid L.B., Rose S.E., Boyd R.N. Rehabilitation and neuroplasticity in children

with unilateral cerebral palsy //Nature Reviews Neurology. – 2015. – Т. 11. – №.

7. – С. 390-400.

123. Woolpert D., Reilly J.S. Investigating the extent of neuroplasticity: Writing in

children with perinatal stroke //Neuropsychologia. – 2016. – Т. 89. – С. 105-118.

124. Brodie S.M. Looking beyond the motor cortex: examining the potential of the

primary sensory cortex as a target for repetitive transcranial magnetic stimulation

after stroke : дис. – University of British Columbia, 2013.

125. Jiang L. et al. Cholinergic signaling controls conditioned fear behaviors and

enhances plasticity of cortical-amygdala circuits //Neuron. – 2016. – Т. 90. – №.

5. – С. 1057-1070.

126. Sugihara H., Chen N., Sur M. Cell-specific modulation of plasticity and cortical

state by cholinergic inputs to the visual cortex //Journal of Physiology-Paris. –

2016. – Т. 110. – №. 1. – С. 37-43.

127. Костенко Е.В. Нейропластичность – основа современной концепции

нейрореабилитации //Медицинский алфавит. – 2016. – Т. 2. – №. 14. – С. 5-

11.

128. Matveeva M. et al. Perspectives for cognitive rehabilitation of patients with

diabetes mellitus //Obesity and metabolism. – 2017. – Т. 13. – №. 4. – С. 3-7.

129. Курилина Т.В. Нейроразвивающий уход в условиях

высокотехнологического окружения //Охрана материнства и детства. –

2016. – №. 1 (27).

130. Приступа Є.Н., Вовканич А.С. Роль і місце фахівця з фізичної реабілітації

в системі охорони здоров’я населення //Педагогіка, психологія та медико-

біологічні проблеми фізичного виховання і спорту. – 2011. – №. 9. – С. 92-

96.

164

131. Дерябин А.В., Ненько А.М. Коррекция патологической позы и ходьбы

пациентов с детским церебральным параличом с помощью

функционального велоустройства //Ортопедия, травматология и

протезирование. – 2009. – №. 2. – С. 54-56.

132. Бур’янов О.А., Лакша А.М., Ярмолюк Ю.О. Еволюція поглядів на

формування сучасних принципів медичної реабілітації //Літопис

травматології та ортопедії. – 2011. – №. 1(2). – С. 197-199.

133. Голяченко А.О. Шляхи впровадження медичної реабілітації в систему

підготовки медичних кадрів //Вісник соціальної гігієни та організації

охорони здоров'я України. – 2012. – №. 1. – С. 18-20.

134. Корольова Л.І., Маюренко Г.І. Соціальна реабілітація дітей з

функціональними обмеженнями у світлі реалізації цілей сталого розвитку

//Проблеми соціальної роботи: філософія, психологія, соціологія. – 2013. –

№. 1. – С. 76-81.

135. Семенова К.А., Левченкова В.Д. Особенности патогенетической терапии

детского церебрального паралича, обусловленные характером патогенеза

каждой из трех стадий этого заболевания //Социальные проблемы роста

детской инвалидности: мат-лы II науч.-практ. междисципл. конф. с

междунар. участием «Детский церебральный паралич и другие нарушения

движения». – М., – 2012. – С. 129-130.

136. Бруйков А.А., Гулин А.В. Психологические аспекты реабилитации у лиц с

нарушением опорно–двигательного аппарата //Вестник Тамбовского

университета. Сер. Естественные и технические науки. – 2014. – Т. 19. – №.

3. – С. 981-982.

137. Ефименко Н.Н. Методические феномены релаксации и напряжения в

двигательной реабилитации детей //Педагогіка, психологія та медико-

біологічні проблеми фізичного виховання і спорту. – 2013. – №. 2.

138. Мачерет Є.Л., Якобчук А.В. Актуальні питання поліклінічної неврології

//Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю (18

травня–19 травня). – К., – 2011. – С. 195.

165

139. Куренков А.Л. и др. Спастичность при детском церебральном параличе:

диагностика и стратегии лечения //Журнал неврологии и психиатрии. –

2012. – Т. 7. – №. 2.

140. Власенко С.В., Кушнир Г.М., Ненько А.М. Социально-экономические

результаты многолетней ботулинотерапии у больных детским

церебральным параличом //Міжнародний неврологічний журнал. – 2014. –

№. 5. – С. 143-147.

141. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные

параличи //Здоровя. – К., – 1988. – C. 328.

142. Альошина А. Фізична реабілітація дітей, хворих на ДЦП //Молодіжний

науковий вісник Східноєвропейського національного університету імені

Лесі Українки. Фізичне виховання і спорт. – 2014. – №. 16. – С. 120-126.

143. Семенова К.А., Штеренгерц А.Е., Польской В.В. Патогенетическая

восстановительная терапия больных ДЦП //Здоров'я. – К., – 1986. – C. 168.

144. Семенова К.А. Восстановительное лечение больных детским

церебральным параличом //Неврологический журнал. – 1997. – №. 1. – С. 4-

7.

145. Bobath. K. The motor deficit in patiens with Cerebral Palsy //Suffolk: The

Laventham Press LTD. – 1966. – P. 56.

146. Каладзе Н.Н., Чумак А.В. Структурно-функциональное состояние

костной ткани у детей, больных детским церебральным параличом и

влияние комплексов санаторно-курортного лечения на динамику его

течения //Вестник физиотерапии и курортологии. – 2003. – №. 1. – С. 60-63.

147. Berg M., Jahnsen R., Frøslie K., Hussain A. Reliability of the pediatric

evaluation of disability inventory (PEDI) //Physical & Occupational Therapy in

Pediatrics. – 2004. – V. 24. – №. 3. – P. 61-77.

148. Spasticity in Children and Young People with Non-Progressive Brain

Disorders: Management of Spasticity and Co-Existing Motor Disorders and

Their Early Musculoskeletal Complications.National Collaborating Centre for

Women's and Children's Health (UK).London: RCOG Press; 2012 Jul. (NICE

166

Clinical Guidelines, No. 145.)

149. Anderson V., Le Brocque R., Iselin G., et al. Adaptive ability, behavior and

quality of life pre and posttraumatic brain injury in childhood //Disabil Rehabil.

– 2012. – № 34 (19). – Р. 1639-1647.

150. Beers SR, Wisniewski SR, Garcia-Filion P, et al. Validity of a pediatric version

of the Glasgow Outcome Scale-Extended //Neuro-trauma. – 2012. №. 29 (6). – Р.

1126-1139.

151. Жемионис Ю.А. Комплексная реабилитация детей больных детским

церебральным параличом //Бюллетень медицинских Интернет

‐конференций (ISSN 2224‐6150). – 2014. – Т. 4. – № 5. – С. 841.

152. Основи медико-соціальної реабілітації дітей з органічим ураженням

нервової системи. Навчально-методичний посібник / [В.Ю. Мартинюк, С.М.

Зінченко, Р.О. Моісеєнко та ін.]; За ред.. В.Ю. Мартинюка. – К.: Інтермед,

2005. – С. 416.

153. Данилов О.А., Машуренко В.І., Крамчанінова О.Г. Етапне гіпсування

дітей з органічним ураженням нервової системи //Соціальна педіатрія.

Збірник наукових праць. Випуск ІІІ. – К.: Інтермед, 2005. – С. 168-170.

154. Жердев К.В. и др. Нейроортопедические аспекты оперативного лечения

опорно-двигательных нарушений нижних конечностей на фоне

спастической диплегии у детей с детским церебральным параличом

//Детская хирургия. – 2015. – Т. 19. – №. 4.

155. Зозуля Ю.А. и др. Сравнительная характеристика методов лечения

спастичности кисти //Украинский нейрохирургический журнал. – 2012. –

№. 1.

156. Баринов А.Н. Сегментарные механизмы формирования мышечного

спазма, спастичности и хронизации боли //Врач. – 2012. – Т. 5. – С. 17-23.

157. Vojta V. Die cerebralen Bewegungsstorungen im Saugligsalter. Stuttgart:Enne,

Verlag. – 1974. – P. 24-47.

158. Vojta V. Die cerebralen Bewgungsstorungen im saglingsalten. –

Stuttgart:Tieme, Verlag. – 1981. – Р. 243.

167

159. Daz Vojta-prinzip Vaclav Vojta, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart. – 2004. –

Р. 1-202.

160. Bobath B. Abnormal postural reflex activity caused by brain lesions. –

London: Heinemann medical. – 1965.

161. Bobath К., Bobath В. Die motorische Entwicklung bei zerebral paresen. –

Stuttgart: Thieme. – 1983. – P. 845.

162. Bobath К, Bobath В. Cerebral palsy. Person & William's, physical therapy

services in the developmental disabilities. – 5-th printing. – Springfield:

C. Tomas publisher. – 1977. – P. 83-93.

163. Bobath К., Bobath В. The diagnosis of cerebral palsy in infancy. – Dis: Child.

– 1956. – P. 736.

164. Bobath K., Bobath B. The very early treatment of cerebral palsy // Develop.

Med. and Child Neurol, 1967. – №. 9. – P. 373-390.

165. Bobath К. A neurophysiological basis for the treatment of cerebral palsy. – 2nd

ed. – London: Spastic International Medical Publication, 1980.

166. Яворский А.Б., Сологубов Е.Г., Кобрин В.И., Синельникова А.Н.,

Немкова С.А. Влияние космического нагрузочного костюма на

межполушарную асимметрию мозга при спастической форме детского

церебрального паралича. //Журнал неврологии и психиатрии им.

С.С.Корсакова. – 1999. – №. 9.

167. Оксана В. Междурнародный обмен опытом: как помочь детям с

церебральным параличом, проживающим в различных экономических и

социальных условиях //Україна. Здоров'я нації. – 2013. – №. 3. – С. 108-113.

168. Козявкін В.І. и др. Інноваційні напрямки медико-психологічної

реабілітації дітей з синдромом дефіциту уваги та гіперактивності

//Український вісник психоневрології. – 2017. – №. 25, вип. 1. – С. 19-22.

169. Волошин Т.Б. Использование робототехники в системе интенсивной

нейрофизиологической реабилитации пациентов с аутизмом //Психіатрія,

неврологія та медична психологія. – 2016. – №. 3(1). – С. 96-101.

170. Даценко І.Б., Спасібухова В.С. Потенціююча психотерапія та

168

медикаментозна корекція розладів психічної сфери дітей із різними

формами дитячого церебрального паралічу //Медична психологія. – 2013. –

№. 8 (3). – С. 51-56.

171. Гришуніна Н.Ю. и др. Вплив комплексної реабілітації на стан рухових

функцій у хворих із дитячим церебральним паралічем //Вісник проблем

біології і медицини. – 2014. – №. 1. – С. 89-92.

172. Пономарьова Е. и др. Методика психофізичної реабілітації для хворих на

ДЦП із компонентою музикотерапії. – 2014.

173. Сысенко И.В. и др. Лечение спастичности кисти с использованием

ботулотоксина А и селективной фасцикулотомии //Украинский

нейрохирургический журнал. – 2011. – №. 3.

174. Хасан Ф.А. Оценка величины тренировочных нагрузок метателей,

перенёсших детский церебральный паралич //Фізичне виховання, спорт і

культура здоров'я у сучасному суспільстві. – 2012. – №. 2. – С. 324-327.

175. Бронников В.А. Комплексный подход к реабилитации (абилитации) детей

с церебральными параличами с позиции международной классификации

функционирования //Новые реабилитационные технологии социальной

адаптации и интеграции детей с ограниченными воз-можностями здоровья.

– 2010. – С. 11.

176. Мугерман Б.И., Парамонова Д.Б. Восстановление биомеханики ног у

больных детским церебральным параличом с помощью мануальной терапии

//Мануальная терапия. – 2011. – №. 3. – С. 41-43.

177. Фатыхов И.Р. Междисциплинарный подход и адаптативные методы

физической реабилитации детей с ДЦП //ББК 74.200. 2 я 431 В 771. – 2012.

– С. 76.

178. Угрехелидзе Д.Т., Ягудина Р.И. Методологические аспекты проведения

фармакоэкономического исследования терапии спастических форм

детского церебрального паралича //Фармакоэкономика: теория и практика.

– 2017. – Т. 5. – №. 2. – С. 5-8.

179. Татаринцева Р.Я. и др. О возможности применения методов

169

мягкотканевой физиологической мануальной терапии и остеопатии в

комплексном лечении последствий родовой травмы //Современные научные

исследования и инновации. – 2014. – Т. 5.

180. Тимербаева С.Л. Инъекции ботулотоксина-революционный метод терапии

двигательных нарушений //Русский медицинский журнал. – 2015. – Т. 23. –

№. 24.

181. Барбаева С.Н. и др. Сравнительная эффективность применения различных

методов электростимуляции мышц у больных детским церебральным

параличом //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической

культуры. – 2014. – Т. 4. – С. 43.

182. Шишко Е.Ю., Каладзе Н.Н., Колбасин П.Н. Физиотерапевтические

методы коррекции адаптации больных детским церебральным параличем

//Таврический медико-биологический вестник. – 2012.

183. Долгих В.В. и др. Опыт применения высоких технологий в реабилитации

детей со спастическими формами детского церебрального паралича

//Вестник Росздравнадзора. – 2014. – №. 3.

184. Кравцова Е.Ю. и др. Синусоидальные модулированные токи в

комплексной реабилитации больных с детским церебральным параличом в

течение учебного года //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной

физической культуры. – 2013. – Т. 2. – С. 38.

185. Звозиль А.В. и др. Функциональная и спинальная стимуляция в

комплексной реабилитации пациентов с ДЦП //Успехи современного

естествознания. – 2015. – №. 2.

186. Туманов В.А. и др. За результатами проведення наукового симпозіуму з

міжнародною участю Актуальні питання народної і нетрадиційної

медицини: здоров’я та довголіття (28 березня 2014 року) //Фітотерапія. –

2014. – №. 2. – С. 68-71.

187. Тарасова Н.В. и др. Сочетанное применение микротоковой

рефлексотерапии и препарата «Кортексин» для восстановления

двигательных и речевых функций у пациентов страдающих детским

170

церебральным параличом //Учеб.-метод. пособие для врачей. – 2011.

188. Уханова Т.А., Новикова Е.Е., Дементьева Е.В. Микротоковая

рефлексотерапия в сочетании с нейропротектором в реабилитации больных

с детским церебральным параличом //Вопросы курортологии, физиотерапии

и лечебной физической культуры. – 2012. – Т. 89. – №. 5. – С. 33-36.

189. Уханова Т.А., Горбунов Ф.Е. Эффективность применения

рефлексотерапии в комплексе с нейропротекторной терапией при

гемипаретической форме детского церебрального паралича //Zh Nevrol

Psikhiatr im SS Korsakova. – 2012. – Т. 112. – №. 7. – С. 28.

190. Омельченко Т.М. Методична розробка практичного заняття для студентів

на тему: в’ялі та спастичні паралічі. Статичні деформації стоп //Літопис

травматології та ортопедії. – 2013. – №. 3 (4). – С. 177.

191. Дубас В.І. и др. Клінічний аналіз ортопедохірургічного лікування дітей з

ДЦП у формі спастичної диплегії //Літопис травматології та ортопедії. –

2011. – №. 1(2). – С. 95-97.

192. Люткевич М.І., Корольков О.І. Клініко-рентгенологічна характеристика

кульшових суглобів у дітей з дитячим церебральним паралічем

//Ортопедия, травматология и протезирование. – 2014. – №. 1. – С. 72-80.

193. Микитенко Т.А. Застосування ортопедичного лікування у корекції

локомоторних функцій дітей з дитячими церебральними паралічами

//«Актуальні проблеми навчання та виховання людей в інтегрованому

освітньому середовищі у світлі реалізації Конвенції ООН про права

інвалідів». – 2013.

194. Пічкур Л.Д., Лонтковський Ю.А. Селективна фасцикулотомія і зшивання

фасцикул великогомілкового нерва в лікуванні хворих на дитячий

церебральний параліч за інкурабельної спастичності нижніх кінцівок

//Український нейрохірургічний журнал. – 2015. – №. 3. – С. 70-75.

195. Гулин А.В., Бруйков А.А., Кравцевич П.В. Сравнительная характеристика

влияния лечебного плавания и иппотерапии на дыхательную систему

организма детей с детским церебральным параличом //Вестник

171

Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. –

2014. – Т. 19. – №. 3.

196. Кравцевич П.В., Бруйков А.А., Гулин А.В. Сравнительная характеристика

влияния лечебного плавания и иппотерапии на дыхательную систему

организма детей с детским церебральным параличом //Вестник

Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. –

2014. – Т. 19. – №. 3.

197. Котова Н.Ю., Токмаков А.А. Применение метода стабилометрии у

подростков с детским церебральным параличом, занимающихся

спортивным туризмом //Педагогическое образование в России. – 2015. – №.

1.

198. Пуговкина О.А., Стаценко Л.Г. Проектирование СВЧ-устройств для

микроволновой радиотермометрии //Известия Южного федерального

университета. Технические науки. – 2014. – №. 10. – С.159.

199. Леханова О.Л., Нетужилова О.С. Диагностическая программа

исследования нарушений общения у детей старшего дошкольного возраста

с ОНР //Череповецкие научные чтения. – 2014. – С. 106-108.

200. Немкова С.А. и др. Психологические аспекты комплексной медико-

социальной реабилитации детей-инвалидов с церебральным параличом

//Педиатрическая фармакология. – 2013. – Т. 10. – №. 2.

201. Силантьева Т.А. Роль социальной среды для учащихся с ограниченными

возможностями здоровья //Дети. – 2014. – Т. 23. – №. 28. – С. 25.

202. Симонова Т.Н. Синергетическая модель психолого-педагогической

помощи дошкольникам с тяжелыми двигательными нарушениями: дис. – М

2011.

203. Кондакова О.Н. Комплексная психолого-педагогическая коррекция детей

с РДА – необходимое условие успешной интеграции ребенка в социум

//Современные исследования социальных проблем. – 2013. – №. 2.

204. Котикова О.В. Роль мультисенсорной среды в формировании социальных

навыков ребенка с тяжелыми множественными нарушениями

172

//Специальное образование. – 2014. – Т. 2. – №. X.

205. Odding E., Roebroeck M., Stam H. The epidemiology of cerebral palsy:

incidence, impairments and risk factors+ //Disabil. Rehabil. – 2006. – Vol. 28, –

№. 4. – P.183-191.

206. Bottcher L. Children with spastic cerebral palsy, their cognitive functioning,

and social participation: a review //Child Neuropsychology. – 2010. – Т. 16. –

№. 3. – С. 209-228.

207. Корицький Г.І. Сучасний стан щодо надання допомоги дітям з

особливими потребами в Тернопільському регіоні //Ліки України. – 2013. –

№. 3. – С. 71-75.

208. Козявкин В.І., Качмар О.О. Методи оцінки ефективності медичної

реабілітації в системі інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації

//Український медичний часопис – V/VI. – №. 3 (35). – 2003. – С. 61-66.

209. Clopton N. et al. Interrater and intrarater reliability of the modified Ashworth

scale in children with hypertonia //Pediatr. Phys. Ther. – 2005. – V.17. – №. 4. –

P. 74.

210. Юшковська О.Г., Страшко Є.Ю. Оцінка рівня моторних порушень та

ефективності реабілітаційних заходів у хворих на спастичні форми

дитячого церебрального паралічу //Мир медицины и биологии. – 2013. – Т.

9. – №. 1 (36).

211. Система класифікації великих моторних функцій (GMFCS). Все про ДЦП.

Інформація для пацієнтів, їх сімей та спеціалістів [Електронний ресурс]–

Режим доступа:http://www.dcp.com.ua/GMFCS.

212. Eliasson A.C. et al. The Manual Ability Classification System (MACS) for

children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and

reliability //Developmental Medicine and child neurology. – 2006. – V. 48. –

№. 7. – P. 549-554.

213. Hidecker M.J. et al. Inter‐relationships of functional status in cerebral palsy:

analyzing gross motor function, manual ability, and communication function

classification systems in children //Developmental Medicine & Child Neurology.

173

– 2012. – Т. 54. – №. 8. – С. 737-742.

214. Beckung E. et al. Neuroimpairments, activity limitations, and participation

restrictions in children with cerebral palsy //Dev Med Child Neurol. – 2002. – V.

44. – №. 5. – P. 309-316.

215. QUEST: Quality of Upper Extremity Skills Test. [Electronic resourse]

//Access mode: http://www.canchild.ca/en/measures/quest.asp.

216. The Canadian Occupational Performance Measure (COPM) [Electronic

resourse] //Access mode: http://www.caot.ca/copm/description.html.

217. Скворцов И.А., Ермоленко Н.А. Развитие нервной системы у детей в

норме и патологии //МЕДпресс – информ. – М., – 2003. – С. 368.

218. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в

медицине //ЗАО «ОЛМА Медиа Групп». – М., – 2007. – С. 320 с.

219. Мачерет Є.Л., Абраменко В.В. Рефлексотерапія як метод реабілітації дітей

з церебральним паралічем //Основи медико-соціальної реабілітації дітей з

органічним ураженням нервової системи. Навчальний посібник. – К.:

Інтермед. – 2005. – С. 222–226.

220. Коваленко О.Є. Філософські та нейрофізіологічні основи рефлексотерапії

та феномен нейропластичності //Здоров‘я України. – 2012. – №. 5 (20). – С.

25-26.

221. Коваленко О.Є., Абраменко В.В. та ін. Застосування рефлексотерапії як

фактора стимуляції нейропластичності у комплексній реабілітації хворих з

органічним ураженням нервової системи //Всеукр. наук.-практ. конф.:

матеріали конф. – Київ, 2013. – С. 7-8.

222. Василенко А.М. Традиционная китайская медицина в России: от русской

духовной миссии в Пекине до профессиональной ассоциации

рефлексотерапевтов //Рефлексотерапия и комплементарная медицина. – 2012.

– №. 1 (1). – С. 16-30.

223. Юрик О.Є. Ефективність голкорефлексотерапії на етапах лікування

пацієнтів з нестабільністю попереково-крижового відділу хребта //Зб.:

«Рефлексотерапія: лікувально-профілактичні та реабілітаційні аспекти».

174

Науково-практична конференція з міжнародною участю. – Київ, 2013. – С.

80-81.

224. Мачерет Є.Л., Д’яченко О.Є., Коркушко О.О. Лікування хворих з

хронічною недостатністю мозкового кровообігу з використанням

лазеропунктури й мікроклімату біотрону //Лікарська справа. – 1996. – №. 7

(9). – С. 142-145.

225. Мачерет Е.Л., Коркушко А.О. Основы электро- и акупунктуры. – К.:

Здоров’я, – 1993. – С. 389.

226. Радзиевский С.А. Результаты и перспективы исследований по

традиционным методам лечения. В кн.: Исторические вехи, состояние

Российского научного центра восстановительной медицины и перспективы

развития основных направлений деятельности курортологии //Сборник

трудов к 90-летию ФГУ «РНЦ ВМиК». – М., – 2011. – С. 31-42.

227. Yeo S., Choe IH., van den Noort M, Bosch P., Jahng GH., Rosen B., Kim

SH., Lim S. Acupuncture on GB 34 activates the precentral gyrus and prefrontal

cortex in Parkinson's disease //BMC Complement Altern Med. – 2014. – № 14. –

Р. 336. doi: 10.1186/1472-6882-14-336.

228. Leung A., Zhao Y., Shukla S. The effect of acupuncture needle combination

on central pain processing-an fMRI study //Mol Pain. – 2014 Mar 25;10:23. doi:

10.1186/1744-8069-10-23.

229. Jiang Y., Liu J., Liu J., Han J., Wang X., Cui C. Cerebral blood flow-based

evidence for mechanisms of low-versus high-frequency transcutaneous electric

acupoint stimulation analgesia: a perfusion fMRI study in humans

//Neuroscience. – 2014. – Р. 180-93. doi: 10.1016/j.neuroscience. 2014.03.019.

230. Zhao ZQ., Jia SW., Hu S., Sun W. Evaluating the effectiveness of electro-

acupuncture as a treatment for childhood autism using single photon emission

computed tomography //Chin J Integr Med. – 2014 Jan;20(1):19-23. doi:

10.1007/s11655-014-1680-2. Epub 2013 Dec 29.

175

231. Kim SN., Doo AR., Park JY., Choo HJ., Shim I., Park JJ., Chae Y., Lee B., Lee

H., Park HJ. Combined treatment with acupuncture reduces effective dose and

alleviates adverse effect of L-dopa by normalizing Parkinson's disease-induced

neurochemical imbalance //Brain Res. – 2014 Jan 28;1544:33-44. doi:

10.1016/j.brainres.2013.11.028. Epub 2013 Dec 7.

232. Zhang NX., Wang XY., Liu GZ., Li YB., Zhang HY. Randomized controlled

clinical trials of individualized treatment of cerebral palsy children by warm-

reinforcing needling combined with Bobath rehabilitation training //Zhen Ci Yan

Jiu. –2014 Aug. – № 39(4). – Р. 318-23.

233. Raith W., Urlesberger B., Schmölzer GM. Efficacy and safety of acupuncture in

preterm and term infants //Evid Based Complement Alternat Med. – 2013:739414.

doi: 10.1155/2013/739414.

234. Jindal V., Ge A, Mansky PJ. Safety and efficacy of acupuncture in children: a

review of the evidence //J. Pediatr Hematol Oncol. – 2008 Jun. – №. 30(6). – Р.

431-442. doi: 10.1097/MPH.0b013e318165b2cc.

235. Adams D., Cheng F., Jou H, Aung S., Yasui Y, Vohra S. The safety of

pediatric acupuncture: a systematic review //Pediatrics. – 2011. – №. 128 (6).

e1575-87. doi: 10.1542/peds.2011-1091. Epub 2011 Nov 21.

236. Wong V., Cheuk DK., Chu V. Acupuncture for hypoxic ischemic encephalopathy

in neonates //Cochrane Database Syst. Rev. – 2013 Jan 31;1:CD007968. doi:

10.1002/14651858.CD007968.pub2.

237. Cheuk DK., Wong V., Chen WX. Acupuncture for autism spectrum disorders

(ASD) //Cochrane Database Syst Rev. – 2011 Sep 7;(9):CD007849. doi:

10.1002/14651858.CD007849.pub2.

238. Walshe M., Smith M., Pennington L. Interventions for drooling in children with

cerebral palsy //Cochrane Database Syst Rev. – 2012 Feb 15;2:CD008624. doi:

10.1002/14651858.CD008624.pub2.

239. Wang SQ., Liang WX., Huang GH., Wu PC. Randomized controlled clinical

trials for acupuncture treatment of spastic cerebral palsy children by bilateral

176

horizontal puncturing from Yuzhen (BL 9) to Tianzhu (BL 10) //Zhen Ci Yan.

Jiu. – 2011. – №. 36 (3). – Р. 215-219.

240. Luo W., Cheng JZ. Clinical study on acupuncture and Tuina for treatment of

birth brachial plexus injury //Zhongguo Zhen Jiu. – 2010. – №. 30 (11). – Р. 918-

920.

241. Raith W., Kutschera J., Müller W., Urlesberger B. Active ear acupuncture points

in neonates with neonatal abstinence syndrome (NAS) //Am. J. Chin Med. – 2011.

– №. 39 (1). – Р. 29-37.

242. Ma SX, Wu FW, Cui JM, Jin ZH, Kong LJ. Effect on moxibustion at Sanyinjiao

(SP 6) for uterine contraction pain in labor: a randomized controlled trial

//Zhongguo Zhen Jiu. – 2013. – №. 30 (8). – Р. 623-626.

243. Guo T. et al. Acupuncture for Children with Cerebral Palsy: A Systematic

Review Protocol //JMIR research protocols. – 2017. – Т. 6. – №. 1.

244. Zhu Mingqing. Zhu's Scalp Acupuncture. Eight Dragons Publishing, Hong Kong.

– 1992.

245. Jiao Shun Fa. "Scalp Acupuncture and Clinical Cases". Foreign languages press.

BEIJING. – 2004.

246. Subhuti Dharmananda, Ph.D. and Edythe Vickers, N.D., L.Ac. Synopsys of

scalp acupuncture //Institute for Traditional Medicine. Portland OR. – 2000.

247. Hao JJ, Hao LL. Review of Clinical Applications of Scalp Acupuncture for

Paralysis: An Excerpt From Chinese Scalp Acupuncture //Global Advances in

Health and Medicine. – 2012. – №. 1 (1). – Р. 102-121. doi:10.7453/ gahmj.

2012.1.1.017.

248. Zhang C, Wen Y, Fan X, et al. Therapeutic effects of different durations of

acupuncture on rats with middle cerebral artery occlusion //Neural Regeneration

Research. – 2015. – №. 10 (1). – Р. 159-164. doi:10.4103/1673-5374.150727.

249. Li Yanhui, Lin Kailing. Analysis of Effect of apoplectic Hemiplegia

//Acupuncture Special E-weekly (volume 4).

177

250. Zhongguo Zhen Jiu, Clinical observation on combined acupuncture and

moxibustion therapy for treatment of 160 cases of polyneuritis //J. Tradit. Chin.

Med. – 2006. – №. 26 (7).

251. Liu Z., Guan L., Wang Y., Xie C-L., Lin X-M., Zheng G-Q. History and

Mechanism for Treatment of Intracerebral Hemorrhage with Scalp Acupuncture

//Evidence-based Complementary and Alternative Medicine. – 2012. 895032.

doi:10.1155/2012/895032.

252. Feng X. et al. The acupoint selection of acupuncture treatment for lateral

epicondylitis in recent three years //Jilin Journal of Traditional Chinese Medicine. –

2014. – Т. 12. – P. 37.

253. Yu CD., Wu BH., Zhang J., Song HM., Wang GS., Yu Z. Effect of skull

acupuncture and scalp acupuncture on serum vascular endothelial growth factor in

the patient of acute cerebral infarction //Zhongguo Zhen Jiu. – 2006. – №. 26 (7). –

Р. 466-468.

254. Wang Y., Shen J., Wang X., et al. Scalp Acupuncture for Acute Ischemic Stroke:

A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials //Evidence-based

Complementary and Alternative Medicine : eCAM. – 2012;2012:480950.

doi:10.1155/2012/480950.

255. Hao JJ., Zhongren S., Xian S., Tiansong Y. Chinese Scalp Acupuncture for

Cerebral Palsy in a Child Diagnosed With Stroke in Utero //Global Advances in

Health and Medicine. – 2012. – №. 1 (1). – Р. 14-17. doi:10.7453 /gahmj.

2012.1.1.005.

256. Smith C. A. et al. Acupuncture or acupressure for pain management in labour

//Cochrane Database Syst Rev. – 2011. – Т. 7.

257. Huang Y, Li DJ, Tang AW, Li QS, Xia DB, Xie YN, Gong W, Chen J.Zhao DG,

Mu JP. Effect of scalp acupuncture on glucose metabolism in brain of patient with

depression //Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. – 2005. – №. 25 (2). – Р. 119-

122.

258. Jang S. H. A New Finding-peripheral Vision Phobia: A Possible Subtype of

Social Phobia //The Acupuncture. – 2014. – Т. 31. – №. 1. – С. 159-165.

178

259. Wang Z, Wan H, Li J, Zhang H, Tian M. Molecular Imaging in Traditional

Chinese Medicine Therapy for Neurological Diseases //BioMed Research

International. – 2013. 2013:608430. doi:10.1155/2013/608430.

260. Василенко А.М., Осипова Н.Н., Шаткина Г.В. Лекции по рефлексотерапии

//Учебное пособие. “Су Джок Академия”.– М. – 2002.

261. Мачерет Е.Л., Самосюк И.З. Руководство по рефлексотерапии //''Вища

школа''. – К. – 1989.

262. Самосюк І.З. Рефлексотерапія у педіатрії //''Здоpoв’я''. – К. – 1995.

263. Васичкин В.И. Методы китайской акупунктуры //Москва, Санкт-Петербург.

– 2001.

264. Hao JJ., Mittelman M. Acupuncture: past, present, and future //Glob Adv Health

Med. – 2014. – №. 3 (4). – Р. 6-8. doi: 10.7453/gahmj.2014.042.

265. Lim SM., Yoo J., Lee E., et al. Acupuncture for Spasticity after Stroke: A

Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

//Evidence-based Complementary and Alternative Medicine : eCAM.

2015;2015:870398. doi:10.1155/2015/870398.

266. Sun H., Bao F., Wang DH., Zhang YX., Wang FQ. Observation on clinical

therapeutic effect of scalp acupuncture combined with body acupuncture on

apoplectic hemiplegia //Zhongguo Zhen Jiu. – 2006. – №. 26 (6). – Р. 395-398.

267. Tan F., Wang X., Li H., et al. A Randomized Controlled Pilot Study of the Triple

Stimulation Technique in the Assessment of Electroacupuncture for Motor

Function Recovery in Patients with Acute Ischemic Stroke //Evidence-based

Complementary and Alternative Medicine : eCAM. 2013;2013:431986.

doi:10.1155/2013/431986.

268. Shi HF., Zheng XH. Effect of scalp acupuncture drawing method on motor

function in hemiplegicpatients following cerebral thrombosis at convalescent

period //Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. – 2007. – №. 27 (4). – Р. 361-

363.

269. Jiang J., Gao K., Zhou Y., et al. Electroacupuncture Treatment Improves

Learning-Memory Ability and Brain Glucose Metabolism in a Mouse Model of

179

Alzheimer’s Disease: Using Morris Water Maze and Micro-PET //Evidence-based

Complementary and Alternative Medicine : eCAM. 2015;2015:142129.

doi:10.1155/2015/142129.

270. Liu Y. Treatment of pseudobulbar paralysis by scalp acupuncture and sublingual

needling //J. Tradit Chin Med. – 2004. – № 24 (1). – Р. 26-27.

271. Luo G., Lu L., Zeng J. Quality of reporting of randomised controlled trials of

acupuncture for neurological diseases conducted in China //Acupuncture in

Medicine. – 2014. – Т. 32. – №. 5. – С. 411-417.

272. Tao J., Fang Y., Wu Z., et al. Community-applied research of a traditional

Chinese medicine rehabilitation scheme on Broca’s aphasia after stroke: study

protocol for a randomized controlled trial //Trials. – 2014. – №. 15. – Р. 290.

doi:10.1186/1745-6215-15-290.

273. Wu Zuqiang and Li Jianqiang. 72 cases of aphasia caused by cerebrovascular

disease treated by acupuncture needling //Journal of Acupuncture and Moxibustion.

Shanghai. – 1997. – №. 16 (2). – Р. 19.

274. Wang Yuxin. Scalp acupuncture applied to treat 9 cases of infantile central

aphasia //Journal of Acupuncture and Moxibustion. Shanghai. – 1997. – №. 16 (2).

– Р. 20.

275. Sun Y., Xue SA., Zuo Z. Acupuncture therapy on apoplectic

aphasia rehabilitation //J. Tradit Chin Med. – 2012. – №. 32 (3). – Р. 314-321.

276. Li H., Hou ZW., Bai YL., Gu SZ. Comparative study on curative effects of

stroke treated with acupuncture by NIRS //Zhongguo Zhen Jiu. – 2011. – №.

31(11). – Р. 998-1002.

277. Cui Yunmeng. Treatment of peripheral facial paralysis by scalp acupuncture-a

report of 100 cases //J.Tradit. Chin. Med. – 1992. – №.12 (2). – Р. 106-107.

278. Ding J. 24 cases of facial paralysis treated by scalp acupuncture and

bodyacupuncture //J. Tradit Chin Med. – 1996. – №. 16 (3). – Р. 207-210.

279. Wang Zhaoyang, Wang Duanyi. Scalp acupuncture with movement in treatment

of headache //TCM Special E-weekly (volume 46).

180

280. Rezvani M., Yaraghi A., Mohseni M., Fathimoghadam F. Efficacy of Yamamoto

new scalp acupuncture versus Traditional Chineseacupuncture for migraine

treatment //J. Altern Complement Med. – 2014. – №. 20 (5): – Р. 371-374. doi:

10.1089/acm.2013.0120. Epub 2013 Dec 28.

281. Zhao L., Guo Y., Wang W., Yan LJ. Systematic review on randomized

controlled clinical trials of acupuncture therapy for neurovascular headache //Chin

J. Integr Med. – 2011. – № 17 (8). – Р. 580-586. doi: 10.1007/s11655-011-0709-z.

Epub 2011 Apr 26.

282. Plank S. et al. The effectiveness of acupuncture for chronic daily headache: an

outcomes study //Mil Med. – 2009 Dec; – №. 174 (12) – Р. 1276-1281.

283. Zheng G. et al. Meta-analysis of scalp acupuncture for acute hypertensive

intracerebral hemorrhage //The journal of alternative and complementary medicine.

– 2011. – Т. 17. – №. 4. – Р. 293-299.

284. Yang J. et al. The effect of scalp point cluster-needling on learning and memory

function and neurotransmitter levels in rats with vascular dementia //Evidence-

Based Complementary and Alternative Medicine. – 2014. – Т. 2014.

285. Коваленко О.Є., Моисеенко Р.А., Абраменко В.В. Комплексная

реабилитация детей с органическими заболеваниями нервной системы с

применением скальппункттуры: результаты мирового опыта и перспективы

применения в Украине //Всеукр. наук.-практ. конф.: матеріали конф. – Київ,

2013. – С. 55–61.

286. Мартинюк В.Ю., Абраменко В.В. Опыт применения рефлексотерапии в

комплексной реабилитации детей с церебральным параличом //Всеукр. наук.-

практ. конф.: матеріали конф. – Київ, 2013. – С. 3–4.

287. Абраменко В.В. Рефлексотерапія як методика реабілітації дітей з

церебральним паралічем //Навчально-методичний посібник у 2-х т. / За

редакцією Мартинюка В.Ю. – К.: ФОП Верес О.І., 2016. – 480 с.

288. Мартинюк В.Ю. Класифікація уражень нервової системи у дітей та

підлітків / Мартинюк В.Ю. – К.:Фенікс, 2001. – С. 192.

181

289. Õunpuu S. et al. Variation in kinematic and spatiotemporal gait parameters by

Gross Motor Function Classification System level in children and adolescents with

cerebral palsy //Developmental Medicine & Child Neurology. – 2015. – Т. 57. –

№. 10. – Р. 955-962.

290. Rabinovich R. V. et al. The relationship between the School Function

Assessment (SFA) and the Gross Motor Function Classification System (GMFCS)

in ambulatory patients with cerebral palsy //Bulletin of the NYU Hospital for Joint

Diseases. – 2015. – Т. 73. – №. 3. – Р. 204-204.

291. Mendoza S.M., Gómez-Conesa A., Montesinos M.D.H. Association between

gross motor function and postural control in sitting in children with Cerebral Palsy:

a correlational study in Spain //BMC pediatrics. – 2015. – Т. 15. – №. 1. – Р. 1.

292. Findlay B. et al. Investigating the impact of pain, age, Gross Motor Function

Classification System, and sex on health‐related quality of life in children with

cerebral palsy //Developmental Medicine & Child Neurology. – 2015.

293. Almeida K. M. et al. Reliability of the Brazilian Portuguese version of the Gross

Motor Function Measure in children with cerebral palsy //Brazilian journal of

physical therapy. – 2016. – №. AHEAD. – С. 0-0.

294. Kenyon L. K. et al. Promoting self-exploration and function through an

individualized power mobility training program //Pediatric Physical Therapy. –

2015. – Т. 27. – №. 2. – Р. 200-206.

295. Patel S. H., Vaghela N. P., Ganjiwale D. Health Related Quality of Life and

Gross Motor Function in Children with Cerebral Palsy //Indian Journal of

Physiotherapy and Occupational Therapy-An International Journal. – 2015. – Т. 9.

– №. 4. – Р. 137-141.

296. Baude M., Gracies J.M. Techniques and Scales for Measuring Spastic Paresis

//Spasticity: Diagnosis and Management. – 2015. – Р. 73.

297. Delgado M.R. et al. AbobotulinumtoxinA for Equinus Foot Deformity in

Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial //Pediatrics. – 2016. – Т. 137. – №.

2. – Р. 1-9.

182

298. Козявкін В.І. и др. Компоненти м’язового тонусу та методика кількісного

вимірювання спастики //Журнал неврології ім. БМ Маньковського. – 2015. –

№. 1. – С. 72-76.

299. Благосклонова Н.К., Новикова Л.А. Детская клиническая

электроэнцефалография //Руководство для врачей. Медицина, – М. – 1994. –

С.198.

300. Моренко А.Г., Павлович О.С., Коцан І.Я. Кіркові активаційні процеси у

чоловіків із високою та низькою вихідною індивідуальною частотою &-ритму

під час сенсомоторної діяльності різної складності //Фізіологічний журнал. –

2013. – Т. 59. – №. 5. – С. 41-49.

301. Жирмунская Е. А. Клиническая электроэнцефалография //Медицина. – М. –

1991. – С. 127.

302. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами

эпилептологии) //Руководство для врачей. Медпресс-информ. – 2004.

303. Королева Н.В., Колесников С.И., Воробьев С.В.

Электроэнцефалографический атлас эпилепсий и эпилептических синдромов

у детей //ГЭОТАР-Медиа. – 2011.

304. Бондарькова Ю.А. Роль Мюнхенской диагностики для оценки

динамических изменений развития детей раннего возраста //Специальное

образование. – 2016. – №1. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/rol-

myunhensko-diagnostiki-dlya-otsenki-dinamicheskih-izmeneniy-razvitiya-detey-

rannego-vozrasta.

305. Радченко М.І. НМК Психодіагностика. – 2017.

306. Нестеренко А. Реабілітація дітей з порушення мовлення за логопедичним

методом //РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ. – 2016. – С. 31.

307. Моісеєнко Р.О. и др. До реалізації концепції соціальної педіатрії в Україні

//Український вісник психоневрології. – 2012. – №. 20 (3). – С. 124-125.

308. Карандеев Д.Ю. Анализ перспектив использования меры неопределенности

информации в целях повышения качества проектирования сложных

технических систем //Инновационная наука. – 2015. – №. 12 (2).

183

309. Lombardi O., Holik F., Vanni L. What is Shannon information? //Synthese. –

2016. – Т. 193. – №. 7. – С. 1983-2012

310. Сакаева Д.Р., Хайретдинова Т.Б., Цыпина Л.Г. Факторы риска и

прогнозирование задержки нервно-психического развития детей с

гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы и

врожденными пороками сердца //Пермский медицинский журнал. – 2013. – Т.

30. – №. 1.

311. Черняховский О.Б., Полянчикова О.Л. Факторы риска и прогнозирование

перинатальных поражений ЦНС у новорожденных на антенатальном этапе

развития//Вопросы современной педиатрии. – 2008. – Т. 7. – №. 4. – С. 24-29.

312. Малюжинская Н.В., Полякова О.В., Тонконоженко Н.Л. Влияние

интранатальных факторов на развитие детского церебрального паралича

//Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. – 2016. – №. 1-5.

313. Чулков В.С., Синицын С.П., Вереина Н.К., Уразова Н.В. Особенности

структуры, анамнеза и исходы беременности при артериальной гипертензии

//Экология человека. – 2009. – №. 10. – С. 49-54.

314. Антипкін Ю.Г., Кирилова Л.Г., Авраменко Т.В., Шевченко О.А. Вроджені

вади розвитку ЦНС: сучасний стан проблеми. Клініко-неврологічні

особливості та питання оптимізації пренатальної діагностики //Журнал

НАМН України. – 2015. – Т. 21. – №. 2. – С. 201-214.

315. Соколовская Т.А., Армашевская О.В., Чучалина Л.Ю. Проблема

репродуктивного здоровья с позиции перинатологии //Российский весник

перинатологии и педиатрии. – 2016. –№. 61 (4). – С. 55-58.

316. Бочова Л.Г., Ершова М.В., Поповсий А.И., Киреев Р.А.. Табачный синдром

новорожденного //Саратовский научно-медицинсий журнал. – 2008. – №. 4

(22). – С. 64-67.

317. Tsysar Y.V., Andriiets O.A. Reproductive health of adolescent girls with

endocrine disorders //Международный эндокринологический журнал. – 2013. –

№. 6 (54). – С. 139-140.

184

318. Косілова С.Є. Акушерські та перинатальні ускладнення як фактори ризику

затримки росту плода //Буковинський медичний вісник. – 2016. – №. 2 (78).

319. Кривоножкина П.С. и др. Оценочная шкала прогнозирования риска

развития детского церебрального паралича у новорождённых //Вестник

Волгоградского государственного медицинского университета. – 2014. – №.

4. – С. 52.

320. Клиточенко Г.В., Тонконоженко Н.Л., Малюжинская Н.В., Кривоножкина

П.С. Оценка влияния перинатальных факторов риска на развитие детского

церебрального пар алича //Международный Научный Институт "Educatio". –

2015. – №. VI (13). – С. 109-110.

321. Малюжинская Н.В., Полякова О.В. Сравнительная характеристика

факторов риска возникновения перивентрикулярной лейкомаляции у

недоношенный новорожденных //Вестник Волгоградского государственного

медицинского университета. – 2016. – №. 3. – С. 71-72.

322. Арутюнян А.К. Ожирение как фактор риска акушерских и перинатальных

осложнений //Бюллетень медицинских интернет - конференций. Общество с

ограниченной ответственностью Наука и инновации. – 2015. – Т. 5. – №. 5.

323. Ортеменка Є.П. Перинатальні фактори ризику гіпоксично-ішемічної

енцефалопатії у доношених новонароджених із нормальною та низькою

масою тіла //Міжнародний неврологічний журнал. – 2015. – №. 4 (74). – С. 46-

50.

324. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология //Триада-Х. – М. – 2001. – С.

638-639.

325. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и

клинические вопросы): практическое руководство/Под ред. Баранова А.А.,

Щеплягиной Л.А.—изд-е 2-е, перераб. и доп. – Т. 1. М.: ГЭОТАР-Медиа. –

2006. – С. 414.

326. Корчагина В.В. Состояние полости рта у детей, страдающих ДЦП,

спиномозговыми грыжами и миопатиями: Автореф. канд.мед.наук. – М. –

1995. – С. 21.

185

327. Лильин Е.Т., Гордеева Е.Н., Дмитриева Л.А. Стоматологические аспекты

детского церебрального паралича //Стоматология. – 2002, – №. 6. – С. 61-65.

328. Палкин И.И., Ильина С.Н., Файнпггейн М.И. Состояние зубов и полости

рта у детей, страдающих церебральными параличами. //Санаторно-курортное

лечение ДЦП. – Калуга. – 1975. – С. 118-119.

329. Персин Л.С., Косырева Т.Ф. Оценка гармоничного развития зубочелюстной

системы //Центр-Ортодент. – М. – 1996. – С. 45.

330. Попович И.Ф. Оценка состояния зубов у детей с ДЦП //Детский

церебральный паралич. – М. – 1971. – С. 71.

331. Рзаева Т.А., Елизарова В.М. Состояние зубочелюстной системы у детей

раннего возраста с поражением ЦНС //Профилактика и лечение основных

стоматологических заболеваний: Тез. докл. – Ижевск. – 1992. – С. 14.

332. Стародубцева Р.С. Состояние зубов у детей с ДЦП //Дис. – канд.мед.наук.

– Алма-Ата. – 1972. – 191с.

333. Стародубцева Р.С. О гипоплазии зубов детей с церебральными параличами

//Матер. 1-го съезда стоматологов Казахстана. – Алма-Ата. – 1974. – С. 87-89.

334. Студеникин В.М. Развитие мальчиков и девочек первых трех лет жизни:

«общее» или «свое» //Акт. вопр. разв. детей. – 2009. – №. 5. – С. 19-30.

335. Сухорукова В.Э. Состояние полости рта у больных детскими

церебральными параличами. //Тез. докл. 33-й науч.-практ. конф. врачей

Евпаторийского курорта. – Евпатория. – 1963. – С. 118.

336. Хачатрян Л.Г., Студеникин ВМ., Маслова О.И.

Психомоторное развитие, здоровых детей грудного и раннего возраста и

методика их осмотра //Справочное пособие для врачей /Под ред. Баранова

А.А. // М. – 2003. – С. 26.

337. Шамансуров Ш.Ш., Байжанов Б.Б. Аномалии прикуса при поражении ЦНС

у детей. //Перинатальная неврология. – Казань. – 1983. – С.157-158.

338. Шамансуров Ш.Ш., Зиямухамедова Н.М., Саидазизова Ш.Х., Гулямова

М.К. Параклинические показатели больных с задержкой психомоторного

развития различного генеза //Сборник тезисов научно-практической

186

конференции "Актуальные проблемы детской неврологии и использование

новых технологий в диагностике неврологических заболеваний». Ташкент.

— 2007, – С. 129-130.

339. Жукова О.В. и др. ФМРТ-исследование восприятия изображений лиц в

различных условиях вероятности повтора стимулов //Петербургский

психологический журнал. – 2015. – №. 13.

340. Rogatkin D.A., Kulikov D.A., Ivlieva A.L. Three Views on Current Data of

Neuroscience for the Purposes of Intelligent Robotics. – 2015.

341. Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А. Новый подход к ранней диагностике синдрома

дефицита внимания с гиперактивностью у детей //Актуальные проблемы

современных наук. – 2012. – Т. 37. – №. 12.

342. Буклина С.Б. Нарушения высших психических функций при поражении

различных отделов ствола мозга //ББК 88.3 Н 314. – 2012. – С. 129.

343. Вейн А., Данилов А. БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ. – 2001.

344. Fu-chun Wang, Li Tie, Yu Xian-mei, Deng Yu. Scalp Acupuncture Therapy

//People's Medical Publishing House. BEIJING. – 2008.

345. Дуус П. и др. Топический диагноз в неврологии. – 1996.

346. Дуус П. Топический анализ в неврологии: Анатомия, физиология, клиника

//М.: ЦПЦ «Вазер». – 1997.

347. Коваленко О.Е. Нейропластичность как базис саногенеза в

рефлексотерапии //Основные направления фармакотерапии в неврологии

(материалы XV международной конференции 24-26 апреля 2013 года, г.

Судак). – С. 165-170.

348. Chen F. et al. Non-pharmaceutical therapies for stroke: mechanisms and clinical

implications //Progress in neurobiology. – 2014. – Т. 115. – С. 246-269.

349. Cheng K.J. Neurobiological mechanisms of acupuncture for some common

illnesses: a clinician's perspective //Journal of acupuncture and meridian studies. –

2014. – Т. 7. – №. 3. – С. 105-114.

187

350. Jiang Y. et al. Manipulation of and sustained effects on the human brain induced

by different modalities of acupuncture: an fMRI study //PloS one. – 2013. – Т. 8. –

№. 6.

351. Галантюк И.Г., Исаева Н.В. Особенности функциональных

биомеханических нарушений у детей коренного населения (хакасов) и

европеоидов республики Хакасия с детским церебральным параличом

//Сибирское медицинское обозрение. – 2015. – №. 2 (92).

188

Додаток 1

Шкала великих моторних функцій (GMFM)

Тестовий бланк (GMFM – 88)

Gross Motor Function Measurement Score Sheet

Пацієнт _____________________________________________________

ID #_______________________

Дата обстеження __________________________

Дата народження ___________________________

Хронологічний вік __________

Обстеження провів __________________________

___________________________________________

Рівень GMFCS

I II III IV V

Умови обстеження (напр., кімната, одежа, час, присутність інших)

___________________________________________

___________________________________________

Бали оцінювання

0 - не пробує виконувати

1 - починає виконувати

2 - частково виконує

3 - повністю виконує

НТ - не тестувалося

А. Лежання і перевороти

1. На спині: голова прямо: повороти голови зі симетричними кінцівками 0 1

2 3 НТ

2. На спині: доторкається рукою до руки по середній лінії 0 1

2 3 НТ

3. На спині: піднімає голову на 45° 0 1

2 3 НТ

4. На спині: повністю згинає праве стегно і коліно 0 1

2 3 НТ

5. На спині: повністю згинає ліве стегно і коліно 0 1

2 3 НТ

6. На спині: досягає правою рукою іграшку, через середню лінію 0 1

2 3 НТ

189

7. На спині: досягає лівою рукою іграшку, через середню лінію 0 1

2 3 НТ

8. На спині: перевертається на живіт через праву сторону 0 1

2 3 НТ

9. На спині: перевертається на живіт через ліву сторону 0 1

2 3 НТ

10. На животі: піднімає голову вверх 0 1

2 3 НТ

11. На животі: піднімається з передпліч, лікті випрямляє 0 1

2 3 НТ

12. На животі: опора на праве передпліччя, випрямлення вперед лів. руки 0 1

2 3 НТ

13. На животі: опора на ліве передпліччя, випрямлення вперед прав. руки 0 1

2 3 НТ

14. На животі: перевертається на спину через праву сторону 0 1

2 3 НТ

15. На животі: перевертається на спину через ліву сторону 0 1

2 3 НТ

16. На животі, розвороти вправо на 90 градусів, опираючись на кінцівки 0 1

2 3 НТ

17. На животі, розвороти вліво на 90 градусів, опираючись на кінцівки 0 1

2 3 НТ

Загальний бал по А

B. Сидіння

18. На спині, підтягується до сидіння з контролем голови 0 1

2 3 НТ

19. на спині, перевертається направо і сідає 0 1

2 3 НТ

20. на спині, перевертається наліво і сідає 0 1

2 3 НТ

190

21. Сидить при підтримці за тулуб, піднімає голову вверх на 3 сек. 0 1

2 3 НТ

22. Сидить при підтримці за тулуб, піднімає голову вверх на 10 сек. 0 1

2 3 НТ

23. Сидить з опорою на руки 5 секунд 0 1

2 3 НТ

24. Сидить без опори на руки 3 секунди 0 1

2 3 НТ

25. Сидить, перед іграшкою, нахил., торкає і повертається без рук 0 1

2 3 НТ

26. Сидячи доторкається до іграшки, на 45 градусів справа позаду 0 1

2 3 НТ

27. Сидячи доторкається до іграшки, на 45 градусів зліва позаду 0 1

2 3 НТ

28 Сидить на пр. боці без опори на руки 5 секунд 0 1

2 3 НТ

29. Сидить на лі. боці без опори на руки 5 секунд 0 1

2 3 НТ

30. Сидячи на маті, лягає на живіт, контролюючи рух 0 1

2 3 НТ

31. Сидить ноги вперед, переверт. у пол. "на чотирьох" через пр. сторону 0 1

2 3 НТ

32. Сидить ноги вперед, переверт. у пол. "на чотирьох" через лі. сторону 0 1

2 3 НТ

33. Сидячи на маті, розвороти на 90 градусів без допомоги рук 0 1

2 3 НТ

34. Сидить на лавочці, без рук та опори ногами 10 сек. 0 1

2 3 НТ

35. Зі стояння : сідає на маленьку лавочку 0 1

2 3 НТ

191

36. З підлоги, сідає на маленьку лавочку 0 1

2 3 НТ

37. З підлоги, сідає на велику лавочку 0 1

2 3 НТ

Загальний бал по B

C. Повзання та на колінах

38. Лежить на животі, плазує вперед 1,8 м. 0 1

2 3 НТ

39. Утримується "на чотирьох" 10 сек. 0 1

2 3 НТ

40. З положення "на чотирьох" сідає без рук 0 1

2 3 НТ

41. Лежить на животі, стає "на 4" 0 1

2 3 НТ

42. "на 4", права рука вперед, вище плеча 0 1

2 3 НТ

43. "на 4", ліва рука вперед, вище плеча 0 1

2 3 НТ

44. "на 4", повзе або рухається “ривками” вперед 1,8 м. 0 1

2 3 НТ

45. "на 4", повзе альтернуюче 1,8м. 0 1

2 3 НТ

46. "на 4", повзе вверх 4 сходинки на руках і колінах / стопах 0 1

2 3 НТ

47. "на 4", повзе задом вниз 4 сходинки на руках і колінах / стопах 0 1

2 3 НТ

48. Сидячи встає на коліна, піднімаючи таз з допомогою рук 10 сек. 0 1

2 3 НТ

49. На колінах з піднятим тазом, стає на пр. коліно з доп. рук. 10 сек. 0 1

2 3 НТ

192

50. На колінах з піднятим тазом, стає на лів. коліно з доп. рук 10 сек. 0 1

2 3 НТ

51. На колінах з піднятим тазом, йде вперед 10 кроків без рук 0 1

2 3 НТ

Загальний бал по С

D. Стояння

52. На підлозі підтягується до стояння за велику лавочку 0 1

2 3 НТ

53. Cтоїть без рук 3 сек. 0 1

2 3 НТ

54. Стоїть трим. 1 рукою за велику лавочку, піднімає пр. ногу, 3 сек. 0 1

2 3 НТ

55. Стоїть трим. 1 рукою за велику лавочку, піднімає лів. ногу, 3 сек. 0 1

2 3 НТ

56. Стоїть без рук 20 сек. 0 1

2 3 НТ

57. Стоїть, піднімає пр. ногу, без рук, 10 сек. 0 1

2 3 НТ

58. Стоїть, піднімає лів. ногу, без рук, 10 сек. 0 1

2 3 НТ

59. Сидячи на маленькій лавочці встає без рук 0 1

2 3 НТ

60. На колінах з піднятим тазом: встає без рук через пр. коліно 0 1

2 3 НТ

61. На колінах з піднятим тазом: встає без рук через лів. коліно 0 1

2 3 НТ

62. Стоячи контрольовано сідає на підлогу без рук 0 1

2 3 НТ

63. Стоячи присідає без рук 0 1

2 3 НТ

193

64. Стоячи: піднімає з підлоги предмет, повертається, без підтримки рук 0 1

2 3 НТ

Загальний бал по D

E. Хода, біг, стрибки

65. Стоїть: 2 руками за велику лавочку, робить 5 кроків вправо 0 1

2 3 НТ

66. Стоїть: 2 руками за велику лавочку, робить 5 кроків вліво 0 1

2 3 НТ

67. Стоїть за 2 руки, робить 10 кроків вперед 0 1

2 3 НТ

68. Стоїть за 1 руку, робить 10 кроків вперед 0 1

2 3 НТ

69. Стоїть, робить 10 кроків вперед 0 1

2 3 НТ

70. Стоїть, робить 10 кроків вперед, розворот на 180, повертається 0 1

2 3 НТ

71. Стоїть, йде 10 кроків задом наперед 0 1

2 3 НТ

72. Стоїть, 10 кроків несе 2 руками великий предмет 0 1

2 3 НТ

73. Стоїть, 10 кроків обома ногами між лініями на 20см. 0 1

2 3 НТ

74. Стоїть, 10 кроків обома ногами по лінії 2см. 0 1

2 3 НТ

75. Стоїть: переступає через палку, на висоті коліна, пр. ногою 0 1

2 3 НТ

76. Стоїть: переступає через палку, на висоті коліна, лів. ногою 0 1

2 3 НТ

77. Стоїть: біжить 4,5м, зупиняється і повертається назад 0 1

2 3 НТ

194

78. Стоїть: копає м’яч пр. ногою 0 1

2 3 НТ

79. Стоїть: копає м’яч лів. ногою 0 1

2 3 НТ

80. Стоїть: підскакує двома ногами разом на 30см. 0 1

2 3 НТ

81. Стоїть: стрибає вперед двома ногами разом на 30см. 0 1 2

3 НТ

82. Стоїть на пр. нозі: підстрибує на пр.нозі 10 раз в колі 60 см. 0 1

2 3 НТ

83. Стоїть на лів. нозі: підстрибує на лів.нозі 10 раз в колі 60 см. 0 1

2 3 НТ

84 Стоїть трим. за 1 поручню: вверх 4 сходи, ногами почергово 0 1

2 3 НТ

85 Стоїть трим. за 1 поручню: вниз 4 сходи, ногами почергово 0 1

2 3 НТ

86. Стоїть: вверх 4 сходинки, ногами почергово 0 1

2 3 НТ

87. Стоїть: вниз 4 сходинки, ногами почергово 0 1

2 3 НТ

88. Стоїть на сходинці 15 см: зіскакує двома ногами одночасно 0 1

2 3 НТ

Загальний бал по E

Чи це обстеження відображає „звичайні” можливості дитини так ні

Примітки

.............................................................................................................................................

.....

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

195

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

..................................................................................................................

A. Лежання і перевороти = заг. бал по А _____ /51 *100 = _____%

B. Сидіння = заг. бал по B _____ /60 *100 = _____%

C. Повзання та на колінах = заг. бал по C _____ /42 *100 = _____%

D. Стояння = заг. бал по D _____ /39 *100 = _____%

E. Хода, біг, стрибки = заг. бал по E _____ /72 *100 = _____%

Загальна оцінка = %A+%B+%C+%D+%E / 5= _______%

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209