МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

Сафонова Інесса Миколаївна

УДК: 618.29-073.432.19-053.1/.31(043.3)

АНТЕНАТАЛЬНI ЕХОГРАФІЧНІ МОНІТОРИНГИ І ВИЗНАЧЕННЯ

СТУПЕНЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИЗИКУ ДЛЯ ОПТИМІЗАЦІЇ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ ТА ПОСТНАТАЛЬНОЇ

ТАКТИКИ

14.01.23 – променева діагностика та променева терапiя

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

-

Київ-2017

     

2  

Дисертацією є рукопис Робота виконана в ДУ «Інститут ядерної медицини та променевої діагностики Національної академії медичних наук України» та в КЗOЗ ХОКЛ «Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» з регіональним перинатальним центром Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Лук’янова Ірина Сергіївна, зав. відділенням променевої діагностики та пренатальної кардіології ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гнекології НАМН України” (м. Київ) Офіційні опоненти: доктор медичних наук Козаренко Тетяна Маратівна, професор кафедри променевої діагностики НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ)

доктор медичних наук, професор Гнатко Олена Петрівна, зав. кафедрою акушерства і гінекології №2 НМУ імені О.О.Богомольця (м. Київ) доктор медичних наук, професор Вороньжев Ігор Олександрович, зав. кафедрою рентгенології та дітячої рентгенології ХМАПО (м. Харків) Захист дисертації відбудеться «23» травня 2017 р. о 13-оо годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.11 у Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, Україна, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9. З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9. Автореферат розісланий «21» квітня 2017 р.

     

3  

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На тлі негативних демографічних тенденцій, які простежувалися в Україні останніми десятиріччями, а також проблемної перинатальної статистики, з 2011 р в країні впроваджується масштабна програма регіоналізації перинатальної допомоги. Розвиток мережі перинатальних центрів значно поліпшив можливості надання медичної допомоги новонародженим.

У сучасній світовій перинатології існують різні підходи до антенатального спостереження вагітності з низьким або високим ризиком перинатальних, акушерських і материнських ускладнень [ACOG, 2015; Наказ МОЗ України №417, 2011]. Високий ризик перинатальних ускладнень існує, зокрема, при прееклампсії, цукровому діабеті, гіпертензивних порушеннях, ізоімунізації, плацентарній патології, багатоплідді, переношеній вагітності, а також при вадах розвитку плода [Z.Alfirevic et al., 2010; T.Dowswell et al., 2008; T. Stampalija, 2010; E.Merz, 2011; Л.Г. Назаренко, 2013; О. П. Гнатко и соавт, 2015; І.Ю. Гордієнко, 2016]. Вагітні жінки субпопуляції високого ризику госпіталізуються до перинатальних центрів, де їм виконуються серії ультразвукових (УЗ) досліджень-моніторингів. У ряду випадків саме на основі їх результатів розроблюється акушерська та перинатальна тактика.

Серед нових поглядів на діагностичні УЗ дослідження в акушерстві – точка зору про недоцільність проведення ехографічних сканувань у субпопуляції вагітних жінок низького ризику після 22 гестаційних тижнів, тобто у період, коли переривання вагітності за медичними показаннями з боку плода не виконується, а УЗ дослідження не може впливати на статистику перинатальних показників [Bricker L et al, 2009, 2015; Z.Alfirevic et al, 2009 та 2010]. У зв’язку з цим сьогодні в Україні є регламентованими лише два обов'язкових дослідження вагітності, до 22 гестаційних тижнів. Практичними недоліками подібного підходу можна вважати те, що зберігається досить висока частота фетальних аномалій, які пізно маніфестують та пізно виявляються [EUROCAT, 2010; І.С.Лук’янова та співавт, 2007; В.Б. Давиденко та співавт., 2013; С.Б. Арбузова, 2013; І.Ю. Гордієнко, 2013, 2014; Н.П. Веропотвелян и соавт, 2012, 2015; I.О. Вороньжев, 2015; WHO Report, 2015, 2016]. В зв’язку з цим час від часу закордонні дослідники вертаються до вивчення питання доцільності універсального УЗ сканування вагітності у ІІІ триместрі [Sovio et al. (POP-study), 2015-17]. Питання ІІІ скринінгу у субпопуляції низького ризику наразі не є закритим та потребує подальших обговорень.

Вітчизняні протоколи антенатального спостереження вагітності високого ризику також потребують перегляду і оптимізації відповідно до сучасних уявлень міжнародних професійних асоціацій та провідних експертів перинатальної медицини. З усіх аспектів допплерівських моніторингів сучасні українські протоколи розглядають лише тактику, засновану на допплерографії артерії пуповини [накази МОЗ України №782, 2005 та №900, 2006]. В Україні наразі відсутні клінічні протоколи, присвячені мультиваскулярним допплерівським моніторингам вагітності, зокрема, особливостям гемодинаміки венозної протоки

     

4  

(ВП) плода. У той же час, зміни кровотоку в ВП є універсальним відображенням різних патологічних станів плода: від патології міокарда і кардіальних структурних аномалій до фетальної серцевої недостатності, гіпоксемії та метаболічного ацидозу [Р.Я.Абдуллаев и соавт., 2008; R.K.Morris et al, 2010]. Без допплерографії ВП не обходяться сьогодні протоколи моніторингу плода з затримкою росту (ЗРП) і ризиком дистресу, опубліковані національними та міжнародними асоціаціями перинатальної і материнсько-плодової медицини після 2012-2013 рр - після завершення багатоцентрового дослідження TRUFFLE [G.Buonocore et al, 2011; E.O’Neill, J.Thorp, 2012; J. Kaur, K. Kaur, 2012; ISUOG Practice Guidelines, 2013; F.Figueras et al, 2011, 2014]. Цим аспектам антенатального спостереження присвячувалася чимала кількість значних досліджень останніх років [C.Lees et al, 2013; І.С.Лук’янова та співавт, 2014]. Крім того, в Україні відсутні протоколи моніторингу гемодинаміки середньої мозкової артерії плода та показників фетального кардіоваскулярного профілю. Однак ці параметри можуть бути корисними у визначенні ступеня перинатального ризику, особливо при ранніх формах ЗРП, при материнській артеріальній гіпертензії, а також при результатах допплерографії артерії пуповини, що важко інтерпретуються - інтермитуючих і варіабельних типах допплерограм [Н.К.Волик та співавт., 2010; R.Shahinar et al, 2010; C.Lees et al, 2013; F.Figueras et al, 2014; І.М.Сафонова, 2014, 2016].

Актуальність проблеми багатопліддя зростає останніми роками у зв’язку з підвищенням популяційної частоти як природних, так і індукованих багатоплідних вагітностей. Виключно ехографічний моніторинг, за відсутності будь-яких альтернативних неінвазивних способів спостереження за розвитком монохоріальної багатоплідної вагітності, дозволяє діагностувати її специфічні ускладнення [E.Gratacos, 2007; D.Valski et al, 2010; L.Morin, K.Lim, 2011; P.Steenhaut, C. Hubinont, 2012; И.А. Жадан и соавт., 2013; ISUOG, 2016]. Однак, сьогодні ще не прийняті чіткі ехографічні критерії, які б зазначали ступінь перинатального ризику при багатоплідді.

При цукровому діабеті, ізоімунізації, переношеній вагітності, фетальних порушеннях серцевого ритму та iн. в акушерській клініці також є потреба в ехографічному моніторуванні стану плода. Проте, з іншого боку, нерідко непримітні результати УЗ сканувань передують несподівано несприятливим клінічним наслідкам [G.Mary, 2005; L.Lee, J.Nasser, 2010; G.Visser, 2015; ACOG, 2013; Козаренко Т.М., 2005; І.С.Лук’янова та співавт., 2016]. Тому уявляється необхідним вивчення можливостей антенатальних ехографічних моніторингів в діагностиці діабетичної фетопатії, гемолітичної хвороби плода, аритмій та інших фетальних загрозливих станів, з метою оптимізації протоколів антенатального спостереження при патології вагітності, що обумовлює високий перинатальний ризик.

Індивідуальне прогнозування перинатального результату – важливий аспект материнсько-плодової медицини. В профільних інформаційних джерелах сьогодні представлена чимала кількість фетальних аномалій, які виявляються на антенатальному етапі. Серед них найбільш перинатально значимими є аномалії

     

5  

головного мозку, інфекційно-асоційована патологія, а також фетальні вроджені кардіальні аномалії [А.К. Куркевич, 2010; L.De Catte, 2012; Е. Юдина и соавт, 2013]. Хоча ехографічні критерії діагностики структурних аномалій плода (вад розвитку) широко висвітлені в численних публікаціях та посібниках на протязі останніх десятирічь [С.І.Жук, 2005; О.Я.Гречаніна та співавт., 2007; G.P.Callen, 2011, С.М.Воеводин, 2012; Н.П. Веропотвелян и соавт., 2015], проте недостатня кількість робіт присвячується прогнозуванню перинатального результату в залежності від ехографічного варіанту патології плода у випадках пізнього її виявлення, пізній маніфестації аномалії або при відмові від переривання вагітності. Саме тому, не дивлячись на принципи доказової медицини та організацію багатоцентрових досліджень, в акушерсько-гінекологічній ехографії, як і інших галузях діагностичної радіології, є актуальним формат публікацій у вигляді аналізу випадків або серій випадків [Sutcliffe A., 2012; K.L. Reuter, J.P. McGahan, 2013]. У теперішній час в акушерсько-перинатальній клініці існує проблемний момент взаємодії діагностичної та клінічної ланок. При оформленні протоколу антенатального УЗ дослідження зазвичай застосовується описовий підхід, без визначення взаємозв'язків з очікуваними перинатальними наслідками та ступеня перинатального ризику. Проте однієї лише констатації факту наявності патології фето-плацентарної системи, без уточнення ступеня ризику перинатальних ускладнень, недостатньо для клінічного прогнозування і вибору перинатальної тактики. Нерідко на етапі пренатальних консультацій можна підготувати і сім'ю, і перинатологів до виникнення серйозних перинатальних проблем, зумовлених впливом негативних чинників до народження. У зв'язку з цим представляється перспективною розробка ехографічної шкали перинатального ризику.

Проведене дослідження ілюструє зв’язок між антенатальним УЗ зображенням та постнатальним результатом для дитини. Таким чином, представлена науково-дослідна робота може сприяти вирішенню важливої науково-практичної проблеми – сумісництва у «загальному перинатальному просторі» трьох складових: ехографічних досліджень та їх акушерських та перинатальних наслідків при вагітності високого ризику.

Наукове дослідження є особливо актуальним у зв’язку з початком роботи в Україні у 2013 р системи моніторингу катамнезу перинатальних ускладнень. Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексних НДР «Діагностика та лікування порушень жіночої статевої системи в пубертатному і репродуктивному віці», № державної реєстрації 0111U001399 (2011-2013 рр), а також «Розробка нових підходів до діагностики, лікування та профілактики ускладнень у вагітних та при захворюваннях репродуктивної системи», № державної реєстрації 0114U004147 (2014-2016 рр).

Мета дослідження: науково розробити та обгрунтувати диференційовану систему градацій перинатального ризику за даними антенатального ехографічного моніторингу для удосконалення протоколів антенатального спостереження, оптимізації пренатального консультування, обгрунтування перинатального

     

6  

прогнозу та необхідності постнатального катамнестичного спостереження при вагітності низького та високого ризику.

Завдання дослідження: 1. Оцінити значення ехографії після 22 гестаційних тижнів для

діагностики й прогнозування фетальної, акушерської і перинатальної патології при вагітності низького ризику.

2. Проаналізувати особливості антенатальних ехографічних моніторингів і перинатальних результатів при ранній та пізній формах затримки росту плода, а також взаємозв’язок різних типів антенатальних допплерограм із перинатальною ацидемією.

3. Проаналізувати особливості антенатальних мультиваскулярних допплерівських моніторингів і перинатальних результатів при вагітності на тлі материнської артеріальної гіпертензії.

4. Вивчити можливості антенатального ехографічного моніторингу при цукровому діабеті вагітних у діагностиці діабетичної фетопатії і визначенні ступеня перинатального ризику.

5. Вивчити можливості антенатального ехографічного моніторингу сенсибілізованої вагітності в неінвазивній діагностиці гемолітичної хвороби плода і визначенні ступеня перинатального ризику.

6. Вивчити можливості УЗ досліджень в предикціі перинатальних ускладнень при переношуванні вагітності.

7. Вивчити диференційно-діагностичні УЗ особливості специфічних аномалій монохоріального багатопліддя.

8. Порівняти перинатальні результати при різних ехографічних варіантах структурних фетальних аномалій, виявлених після 22 гестаційих тижнів.

9. Проаналізувати взаємозв’язки між показниками антенатальних ехографічних мониторингів і перинатальными результатами. Розробити шкалу та алгоритм розрахунку ступеня перинатального ризику за даними антенатальних ехографічних моніторингів на основі УЗ критеріїв.

Об'єкт дослідження – стуктурно-функціональний стан плода за даними УЗД у ІІІ триместрі вагітності, перинатальні результати.

Предмет дослідження – ехографічні зображення при вагітності низького ризику, ехографічні зображення при вагітності високого ризику, УЗ анатомія і фетометричні характеристики плода, ехографічні зображення системи мати-плацента-плід, матково-плацентарно-плодова гемодинаміка, кислотно-лужний стан крові новонародженого, перинатальний результат, стан новонародженого, клінічний катамнез першого року життя.

Методи дослідження: ехографія, допплерографія, пульсоксіметрія, рН-метрія, клініко-статистичний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів полягає у концептуальному вирішенні проблеми наукового обгрунтування класифікаційних градацій ступеня перинатального ризику за даними антенатальних ехографічних моніторингів.

Вперше:

     

7  

-в Україні на великому клінічному матеріалі вивчено та обгрунтовано значення УЗ дослідження у III триместрі вагітності;

-простежені взаємозв’язки між різними показниками антенатальних УЗ моніторингів, в тому числі такими, що важко інтерпретуються, та кислотно-лужним станом пуповинної крові;

-виявлені ехографічні критерії, асоційовані із перинатальною ацидемією; -вивчені клінічні перинатальні результати при показниках антенатальних

допплерографічних досліджень, які важко інтерпретуються (варіабельні та інтермітуючі типи допплерограм) при одноплідній вагітності та при багатоплідді, а також у вагітних з артеріальною гіпертензією;

-запропонована і науково обгрунтована шкала критеріїв перинатального ризику на основі антенатальних УЗ досліджень-моніторингів;

-обгрунтовані класифікації ехографічних особливостей та їх комбінацій, що пов'язані з різним ступенем перинатального ризику. Удосконалені:

-методологічні основи ехографічних моніторингів при ранній та пізній формах затримки росту плода (ЗРП);

- методологічні основи антенатальних ехографічних моніторингів в діагностиці діабетичної фетопатії, гемолітичної хвороби плода, рідких специфічних аномалій багатопліддя, а також в предикції перинатальних ускладнень при переношуванні вагітності, з точки зору можливостей визначення ступеня перинатального ризику.

Отримали подальшого розвитку: -аналізи серій ехографічних зображень структурних аномалій плода та типів

порушень фетального серцевого ритму, в тому числі унікальних або досить рідких, з точки зору можливості прогнозування перинатального результату;

-узагальнення УЗ-ознак вроджених вад розвитку, що супроводжуються вкрай високим ризиком перинатальних втрат і важких порушень стану новонароджених. Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтована необхідність включення III скринінгового УЗ дослідження в протоколи антенатального спостереження вагітності низького ризику. Розроблені ехографічні критерії, які слід включити в протоколи антенатального спостереження при вагітності високого ризику, обумовленого різними чинниками: материнською артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, плацентарними порушеннями, резус-сенсибілізацією, переношуванням, багатопліддям, а також структурними аномаліями плода. Розроблені УЗ-критерії градацій ступеня перинатального ризику - вкрай високого, високого та невизначеного - за даними антенатальної ехографії. Запропонована шкала дозволить:

- комплексно ураховувати антенатальні ехографічні фактори перинатального ризику та впроваджувати адекватну акушерську і перинатальну тактику;

- оптимізувати пренатальне консультування вагітних з ризиком перинатальних ускладнень;

     

8  

- удосконалити відбір контингенту пацієнток для направлення в перинатальні центри та для організації постнатальних катамнестичних спостережень;

- поліпшити клінічну взаємодію різних фахівців, що працюють в єдиному перинатальному полі: радіологів, акушерів, неонатологів;

- в перспективі - розробити он-лайн калькулятори розрахунку перинатального ризику - сучасні зручні клініко-діагностичні інструменти, що широко застосовується за кордоном, проте в даний час відсутні їх вітчизняні аналоги. Матеріал дисертації може використовуватися при навчанні фахівців УЗ діагностики, акушерів, радіологів, перинатологів. Впровадження результатів дослідження. Положення та висновки дисертації впроваджені до практичного використання в роботі медичних закладів акушерсько-перинатального профілю: Харківського міського перинатального центру (шкала ехографічних критеріїв перинатального ризику), Харківського регіонального перинатального центру (шкала ехографічних критеріїв перинатального ризику), Харківського обласного перинатального центру (шкала ехографічних критеріїв перинатального ризику), Харківського міського клінічного пологового будинку №1 (організація додаткових УЗ сканувань у третьому триместрі вагітності низького ризику, шкала ехографічних критеріїв перинатального ризику). Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі при викладанні УЗ діагностики, акушерства, радіології на кафедрах Харківської медичної післядипломної освіти та Харківького національного медичного університету. Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійно виконаним науковим дослідженням. Здобувачем особисто визначено напрямок дослідження, актуальність проблеми, сформульовано мету та завдання дослідження, проведено патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури за темою дисертації. Автором особисто виконувалися УЗ дослідження, архівувалися та аналізувалися їх результати. Автору також особисто належить ідея розробки класифікаційних градацій та шкали ехографічних критеріїв перинатального ризику. Наукові положення, висновки та рекомендації одержані автором особисто і відтворюють його власні погляди. Всі розділи дисертації написани та оформлени здобувачем особисто. Роботи, опубліковані за темою дисертації, які були підготовлені автором особисто або у співавторстві, не містять конфлікту інтересів. Матеріали, висновки та положення кандидатської дисертації Сафонової І.М. не використовувалися в її докторській дисертації.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертаційної роботи були представлені на науково-практичних конференціях та школах: ІV Конгресі Української асоціації фахівців ультразвукової діагностики, Севастополь, Крим, 14-16 травня 2012; науково-практ. конф. з міжнародною участю “Актуальні питання ультразвукової діагностики”, Судак, Крим, 20-24 травня 2013; науково-практ. конф. з міжнародною участю “Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в неврологии, вертебрологии, ангиологии”, Харків, ХМАПО, 29 листопада 2013; науково-практ. конф. УАФУД, Трускавець, 24-26 червня 2014; XIII съезде Российской ассоциации ультразвуковой диагностики в гинекологии и

     

9  

перинатологии, Россия, Москва, 23-24 мая 2014; 13th World Congress in Fetal Medicine, Nice, France, June 25-27th 2014; 24th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and gynecology, Barselona, Spain,14-17 Sept 2014; 1stInternational Academic Conference “Science and Education in Australia, America and Eurasia: Fundamental and Applied Science”, Melbourne, Аustralia, 25 June 2014; 2nd Summer Conference on Neonatology in Provence, Avignon, France, June 25-27th 2015; IV Національному конгресі з міжнародною участю «Радіологія в Україні-2016», Київ, 23-25 березня 2016; науково-практ. конф з міжнародною участю «Зустрічi професіоналів: материнсько-плодова медицина", Київ, 22-23 квітня 2016; V конгресі УАФУД, Київ, 18-20 травня 2016; циклі лекцій з майстер-класом для лікарів ультразвукової діагностики в Школі Українського Допплерівського Клубу “Вагітність високого перинатального ризику: ультразвуковi моніторинги”, Київ, 26-27 березня 2016; XXV European Congress of Perinatal Medicine, Maastricht, The Netharlands, June 15-18th 2016; циклі лекцій з майстер-класом для лікарів ультразвукової діагностики в Школі Українського Допплерівського Клубу “Ехокардіографія плода: ехограми та перинатальні наслідки”, Київ, 17-18 грудня 2016; 24th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and gynecology, Rome, Italy, 24-27 Sept 2016.

Публікації. Основні положення дисертаційного дослідження опубліковані дисертантом у 60 наукових працях (з них 33 одноосібних), у тому числі у 2 монографіях. У наукових фахових виданнях, що рекомендовані МОН України, опубліковані 23 статті (з них 11 у виданнях, які включені до міжнародних наукометричних баз, 20 статей містять основні положення дисертаційного дослідження, 3 - літературні огляди). Отримано 1 свідоцтво про реєстрацію авторького права. У міжнародних наукових виданнях опубліковано 6 статей. В матеріалах міжнародних науково-практичних форумів надруковані 10 тез, в матеріалах вітчизняних науково-практичних форумів – 15 тез.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація побудована за класичним типом, викладена на 344 сторінках друкованого тексту, містить вступ, огляд літератури, 4 розділи власних спостережень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел наукової літератури (разом 240 наіменування: 64 – кирилицею, 176 – латиніцею) та 3 додатки. Робота містить 37 таблиць та 99 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для вирішення поставлених задач була розроблена програма, згідно якої дослідження проводилися у наступних напрямках:

- популяційне проспективне обсерваційне дослідження вагітних субпопуляції низького ризику;

- серія проспективних когортних обсерваційних досліджень вагітних жінок з різними ускладненнями вагітності, що обумовлюють високий перинатальний ризик;

     

10  

- аналіз серій випадків фетальних аномалій, їх ехографічних зображень та перинатальних результатів (проспективні та ретроспективні дослідження). Матеріали і методи дослідження. В антенатальному періоді (після 22 гестаційних тижнів) були проведені ехографічні, в т.ч. допплерографічні, дослідження 6228 вагітних жінок, у яких були отримані катамнестичні дані про перинатальний та постнатальний результат. В рамках популяційного проспективного обсерваційного дослідження були обстежені 4580 вагітних субпопуляції низького ризику з одноплідною вагітністю. З метою визначення значимості діагностичних критеріїв на різних етапах антенатального періоду вагітні жінки субпопуляції низького ризику були розподілені на 4 підгрупи в залежності від періоду гестації, в якому виконувалися дослідження: I підгрупа (1295 вагітних) обстежена в 26-30 тижнів, II (1138) - в 30+-34, III (1027) - в 34+-37, IV (1120) - в термінах гестації 37+-42 тижнів. Статистичних відмінностей у віці і паритеті між вагітними різних підгруп не було. В рамках проспективних когортних досліджень і серій випадків було обстежено 1458 плодів (та новонароджених) жінок з вагітністю високого ризику, обумовленого різними факторами: 204 плода з розрахованою вагою нижче 10-го процентилю для терміну гестації (ризик ЗРП і дистресу); 407 плодів з допплерографічними ознаками плацентарних порушень (ризик ЗРП і дистресу), з них 280 плодів жінок, що мали АГ та/або прееклампсію; 120 плодів жінок з ЦД (ризик діабетичної фетопатії); 130 плодів жінок c сенсибілізованою вагітністю (ризик ГХП); 236 плодів жінок c МХ багатоплідністю (ризик специфічних фетальних і перинатальних ускладнень); 121 плід жінок з пролонгованою (в термінах 41+0- 41+6 тижнів) або переношеною (після 42+0 тижнів) вагітністю (ризик перинатальних ускладнень); 240 плодів з різними ехографічними варіантами перинатально значущих структурних аномалій (разом 255 ехографічних варіантів аномалій, ризик перинатальних ускладнень). Серед 112 пацієнток з МХ типом багатопліддя (236 плодів) 101 жінка мала МХ двійню (202 плода), 10 жінок мали трьохплідну вагітність з монохоріальністю (30 плодів), 1 пацієнтка мала чотирьохплідну вагітність з монохоріальністю (4 плода). В рамках проспективних та ретроспективних досліджень серій випадків фетальних аномалій, були вивчені ехографічні зображення і перинатальні результати 240 плодів c перинатально значущими структурними аномаліями, виявленими після 22 гестаційних тижнів, з них: 54 плода з аномальною ехографічною картиною головного мозку; 58-з кардіальними аномаліями; 27 -з різними типами порушення фетального серцевого ритму; 31- з некардіальними аномаліями грудної клітки; 32- з різними ехографічними варіантами аномалій черевної порожнини; 38- з різними ехографічними варіантами аномалій сечовидільної системи; 12 - з ехографічною картиною неімунного набряку плода. У 17 плодів аномалії були комбінованими і складали комплекси синдромальних або неуточнених асоціацій, а також послідовностей деформацій. Розподіл вагітних за віком і паритетом не мав особливостей при наявності ехографічних ознак аномалій плода.

     

11  

Були проаналізовані клінічні особливості перинатального періоду 30 новонароджених дітей з гіпоксично-ішемічними змінами головного мозку, у яких на антенатальному етапі були відсутні будь-які ехографічні особливості. Також були вивчені перинатальні результати 200 вагітних з ізольованими ехографічними змінами плаценти та / або навколоплідної рідини без супутніх фетальних змін.            Всі УЗ дослідження виконувалися у відділенні УЗ діагностики КЗОЗ Обласна лікарня «Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», в структурі якого до 2012 р функціонували відділення патології вагітних і пологове, а з 2012 р - регіональний перинатальний центр. Проспективний і ретроспективний аналізи проводилися протягом 8-річного періоду, з 2009 по 2016 рр, що дозволяє виключити випадковості порівнюваних показників. УЗ дослідження та архівування ехографічних іміджів аномалій виконувалися на апаратах Voluson 730 pro (GE, США) і Philips HD 11 (Нідерланди). Ехографічні дослідження вагітним жінкам субпопуляції низького ризику проводилися у рамках 3-го рутинного сканування (скринінгу вагітності), регламентованого клінічним протоколами до 2011 рр (наказ МОЗ №530), а у подальшому - за рекомендаціями лікарів, які здійснювали антенатальне спостереження. Клінічні показання до УЗД пацієнток стаціонару регламентувалися клінічними протоколами МОЗ України №№ 620, 900, 676, 782 та ін. Дослідження включали фетометрію і розрахунок ваги з процентільною оцінкою її відповідності гестаційному терміну плода за фетометричною формулою Hadlock et al. [1985], інтегрованою у акушерську програму сканера Philips HD11, яка використовує значення біпаріетального розміру та окружності голови, окружності живота і довжину діафіза стегнової кістки плода. Проводили візуальну оцінку УЗ анатомії плода, оцінку ступеня кальцинозу плаценти (по Granun), індексу амніотичної рідини (amniotic fluid index, AFI, по Moore), особливості доступних візуалізації позаплацентарних пуповинних судин. Оцінка плацентарного профілю включала допплерографію кровотоку АП, басейну СМА з оцінкою напівкількісних ІСО та розрахунком ЦПВ, як відношення PI CМА до PI АП, а також допплерографію правої та лівої МА. Оцінка фетального кардіоваскулярного профілю включала допплерографію ВП з якісною оцінкою його гемодинамічного спектру для реєстрації а- реверсної хвилі і поглиблення фази ІВР до рівня швидкісного показника предсердної фази або глибше, якісну оцінку спектра кровотоку на перешийку аорти для реєстрації переважання реверсного компонента кровотоку, а також оцінку КТВ плода. КТВ оцінювали апаратним автоматичним способом шляхом трасування кіл грудної клітки та периметра серця плода і визначення значень і співвідношень їх площ. Відношення окружності грудної клітки до окружності живота (OГК/ОЖ) плода оцінювалися апаратним автоматичним способом трасування кіл і визначення значень їх довжин. При ВДГ оцінювалося співвідношення LHR з вимірюванням легені, контрлатеральної по відношенню до позиції грижі, на рівні 4- камерного перетину серця. При цьому площа легені обчислювалася апаратним способом після ручного трасування контуру легені. Довжину печінки плода вимірювали у коронарному перерізі

     

12  

тулуба, від вершини правої половини купола діафрагми до найбільш віддаленої поверхні правої частки печінки. При ЦД вагітних проводився вимір товщини інсулін- залежного підшкірного жирового шару (упродовж передньої черевної стінки та над лопаткою плода). При сенсибілізованій вагітності вимірювався периметр фетальної селезінки шляхом апаратного трасування зовнішнього контуру органу. Для визначення відповідності скорочень передсердь і шлуночків застосовували М-режим, при цьому курсор перетинав центр серця і проходив одночасно через шлуночок і передсердя плода. Для діагнозу типу порушення серцевого ритму плода використовували внутрішньосерцеву передсердно-шлуночкову ІХД. Були вивчені результати вагітності всіх пацієнток, обстежених ехографічно на антенатальному етапі. Проаналізовано особливості медичної документації та результати клінічного обстеження новонароджених з оцінкою загального стану за шкалою Апгар на 1-й і 5-й хвилинах життя. На 2-4 добу життя оцінювався неврологічний статус новонароджених: загальне збудження або пригнічення, м'язовий тонус, вираженість рефлексів, наявність очних симптомів, тремору, судомної готовності або судом. З метою верифікації пренатальних ехографічних діагнозів були вивчені результати постнатальних томографічних досліджень, ехограм, рентгенограм, клінічних та / або патоморфологічних діагнозів новонароджених, обстежених антенатально. Новонародженим дітям, які мали на антенатальному етапі ехографічні і допплерівські ознаки плацентарних порушень (362 дитини), проводився забір пуповинної крові з визначенням її КЛС безпосередньо при народженні. Вивчення КЛС та детекція перинатальної ацідемії проводились шляхом визначення рН пуповинної крові при народженні. Кров в об’ємі 1 мл забирали за допомогою гепаринізованих шприців з тонкою голкою, з подальшим розміщенням крові у літій-гепариновій пробирці. КЛС крові визначали за допомогою аналізатора Medica Easy Stat (США-Нідерланди). Перинатальні і постнатальні несприятливі результати класифікувалися наступним чином: несприятливий загальний постнатальний результат (ЗПР) - перинатальна або малюкова смерть; несприятливий клінічний постнатальний результат (КПР) - інтранатальний дистрес, перинатальна ацидемія, оцінка за Апгар 0-4 балів, меконіальная аспірація, неонатальна реанімація та / або неонатальна інтенсивна терапія, персистуючі неонатальні патологічні стани (ВШК, ПВЛ, некротизуючий ентероколіт, бронхолегенєва дисплазія або неонатальний сепсис), важкі кардіореспіраторні розлади або інша патологія, що вимагала оператавних втручань. Верифікацією реалізації ВУІ були клінічні прояви неонатального сепсису у катамнезі або відповідний ПМД. Віддалені наслідки патологічних змін, виявлених на антенатальному етапі, з'ясовувалися шляхом телефонного опитування матерів через 6 і 12 місяців після пологів. З метою визначення взаємозв'язків між показниками антенатальних ехографічних моніторингів і перинатальними результатами плоди вивчених когорт високого перинатального ризику були розподілені на дві клінічні групи у залежності від

     

13  

результату вагітності: у I групу були включені 638 плодів з несприятливим ЗПР та/або КПР, в II групу - 810 плодів з сприятливим КПР у катамнезі. Статистична обробка отриманих даних проводилася відповідно до рекомендацій щодо медико-біологічних досліджень [Гланц С. Медико-біологічна статистика. - М.: Практика, 1999. - 459 с.]. Цифрові дані оброблені методами варіаційної статистики з використанням частотного аналізу, параметричних (t критерій Ст’юдента) і непараметричних (U критерій Манна- Уітні) методів порівняння незалежних вибірок. Для визначення сили взаємозв'язків виконаний кореляційний аналіз за методом Спірмена. З метою дослідження дихотомічних змінних і розрахунку ймовірності настання несприятливого результату вагітності у залежності від значень несприятливих факторів виконаний регресійний аналіз. Відмінності вважали значущими, якщо ймовірність помилки була менше 5% (P<0,05). При аналізі серій випадків, що мають відносно низьку популяційну частоту і, відповідно, невелике число спостережень, застосовувалися методи описової статистики. Операційні характеристики ехографічних критеріїв у діагностиці різних патологічних процесів розраховувалися за допомогою чотирьохпільних таблиць і відповідних формул з визначенням чутливості, специфічності, точності, а також коефіцієнтів відношення шансів (OR) і відношення ризиків (RR) при довірчому інтервалі (confidence interval, CI) 95%. З метою оцінки якості діагностичних критеріїв проводилася побудова характеристичних кривих (ROC- кривих) з визначенням площі під ними (AUC, area under curve - площа під кривою). Попередня статистична обробка отриманих даних і подальший статистичний аналіз виконувалися у програмі «IBM® SPSS® Statistics», версія 22. Дизайн дослідження розглядався і обговорювався на засіданні біоетичного комітету КЗОЗ Харківська Обласна лікарня «Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» з регіональним перинатальним центром. Проведене дослідження є виключно обсерваційним, що дозволяє вважати його безпечним з позицій медичної біоетики. Результати та обговорення. Аналіз значимості УЗ досліджень для діагностики фетальних, акушерських та перинатальних ускладнень при вагітності низького ризику показав, що загальна кількість жінок з ехографічними ознаками патології плода та / або фетоплацентарної системи після 22 тижнів гестації у субпопуляції низького ризику, склала 449/4580 (9,8%). Після 26 тижнів найбільш часто виявлялися кардіальні мальформації та аритмії, аномалії ЦНС, асоційовані з впливом інфекційного процесу, аномалії черевної порожнини плода, послідовності фетальних деформацій, а також ехографічні симптоми реалізації ВУІ. УЗ дослідження у 26-34 тижнів переважно мали значення для виявлення аномалій плода, у 26-30 - для діагностики плацентарних порушень, у 34-37 тижнів - для виявлення ехографічних симптомів реалізації ВУІ. Після 37 тижнів УЗ та допплерографічні симптоми первинних плацентарних порушень практично не виявлялися, значення ехографії полягало у діагностиці перинатально значущих

     

14  

варіантів фетальних аритмій, аномального положення плода, макросоміі, багаторазового обвиття пуповиною. Частота змін, що мали невизначений перинатальний прогноз та вимагали подальшого ехографічного моніторингу, також була найбільшою на етапах 26-30 гестаційних тижнів (ряд аномалій плода, некритичні плацентарні порушення, гемодинамічні порушення маткових артерій). В 24/53 (45,2%) випадків аномалії плода супроводжувалися несприятливим або невизначеним перинатальним прогнозом, вимагали розродження у акушерському стаціонарі вищого рівня акредитації, перегляду акушерської та перинатальної тактики, реанімаційних заходів та / або інтенсивної терапії, консультацій фахівців хірургічного профілю, транспортування новонароджених, а також оперативних втручань та / або медикаментозної терапії у періоді новонародженості. Хоча частота виявлення фетальних аномалій при нормальних результатах рутинних сканувань у жінок субпопуляції низького ризику склала у нашому дослідженні не більше 1,15% (OR 0,52; CI 95% 0,44-0,56, RR 0,56; CI 95% 0,51-0,61), проте виявлена патологія мала принципове значення для прогнозування результату вагітності, вироблення акушерської та перинатальної тактики. Ехографічні симптоми критичних плацентарних порушень виявлялися у 51 жінки (1,13%), переважно на етапах 26-34 тижнів (44/51 або 86,2%). Результати вагітності у таких випадках були несприятливими (синдромальна патологія, перинатальні втрати або важкі неонатальні ускладнення). У більшості випадків (83,9%) некритичних плацентарних порушень мали місце клінічно сприятливі перинатальні наслідки. При ізольованому багатоводді сприятливі результати спостерігалися у 61,3% випадків. Ризик розвитку інтранатального дистресу при нормальних результатах ехографії у III триместрі був високим: OR 25 (при CI 95% 29-21), RR 83 (при CI 95% 77-88). Ризик ПРПО при нормальних результатах ехографії у III триместрі був також високим: OR 35 (при CI 95% 41-29), RR 88 (при CI 95% 94-80). Тобто можливості УЗ досліджень у ІІІ триместрі у прогнозуванні інтранатальних ускладнень, а також ПРПО (виключаючи цервікальні симптоми), у субпопуляції вагітних низького ризику є низькими. Незважаючи на невисоку загальну частоту (2,5%) виявлення гемодинамічних порушень МА, більш ніж у половини жінок з такими порушеннями ускладнення розвинулися пізніше і були перинатально значущими (прееклампсія у 20,9%, ЗРП у 26%, дистрес плода у 6,1%, відшарування плаценти у 10,4%, перинатальні втрати у 3,5%). В цілому, важливим доклінічним предиктором прееклампсії та перинатальних ускладнень при вагітності низького ризику можна вважати двостороннє підвищення резистентності МА на тлі раннього кальцинозу плаценти: OR 300 (278-335 при CI 95%), RR 75 (71-79 при CI 95%). Таким чином, особливості, виявлені при УЗД в другій половині вагітності низького ризику, у 3,2% випадків «переводять» низький ризик вагітності у високий, а у 6,6% - у невизначений. На підставі проведеного аналізу можна вважати обгрунтованим включення III УЗ сканування вагітності на етапах 26-30 тижнів у протоколи антенатального спостереження при вагітності низького ризику.

     

15  

При аналізі особливостей антенатальних ехографічних моніторингів та перинатальних результатів при вагітності високого ризику у плодів з низькою вагою виявлено, що несприятливі перинатальні та постнатальні наслідки при антенатальний УЗ біометрії з розрахованою вагою плода нижче 10-го процентиля зустрічалися у 12,1 разів частіше, ніж при нормальній гестаційній фетометрії (р=0,02). Статистично достовірні відмінності мали місце при порівнянні частоти несприятливих ЗПР та частоти істинної ЗРП при розрахованій вазі плода нижче 10-го процентиля до 34 тижнів та після 34 тижнів (р<0,05). Найкраща якість діагностики мала місце при застосуванні фетометрії та комплексних моніторингів при ранній справжній ЗРП (AUC 0,87-0,99). У той же час, антенатальні ехографічні та допплерівські моніторинги не були ефективними у диференціальній діагностиці пізніх форм ЗРП та МГВП (AUC 0,40-0,54) (рис.1 і 2).

Рис. 1. Характеристичні (ROC) криві діагностики ранньої (а) і пізньої (б)

істинної ЗРП на підставі процентільної оцінки ваги плода: AUC 0,872 та 0,401 відповідно

     

16  

Рис. 2. Характеристичні (ROC) криві діагностики ранньої (а) та пізньої (Б) ЗРП на підставі комплексних ехографічних моніторингів, що включають амніометрію, допплерографію АП, МА, СМА, розрахунок ЦПВ: AUC 0,990 та 0,549 відповідно. З 407 плодів, що мали на антенатальному етапі допплерівські ознаки плацентарних порушень, несприятливі ЗПР мали місце у 45 (11,0%) випадках, 98 (24,0%) новонароджених мали несприятливі КПР. Загальна частота несприятливих постнатальних результатів склала 143/407 або 35,1%. Частота несприятливих постнатальних результатів (сукупна частота несприятливих ЗПР та КПР) при ВДК АП склала 42%, при ВРК АП - 33,6%, при ПНДК АП - 61,4%, при ПРДК АП - 71,3%, при порушеннях кровотоку у ВП за типом ПРК - 89,7%, при ВРК ВП без реверсної хвилі - 60%. При цьому гемодинамічні порушення за типом ПРК ВП, а також ВРК ВП без реверсної хвилі та ПРДК АП супроводжувалися дійсною ЗРП, тоді як при порушеннях за типом ПНДК АП, ВДК АП та ВРК АП зустрічалися як справжня ЗРП, так і здорові МГВП. При ПНДК АП частота МГВ плодів становила лише 2%. При ПРДК АП здорові МГВП були відсутні. Найвищою була сукупна частота несприятливих постнатальних наслідків при ПРК ВП (89,7%). Істинна ЗРП і несприятливі ЗПР при варіабельних порушеннях плодово-плацентарного кровотоку зустрічалися у пацієнток з АГ у 2,4 рази частіше, ніж у нормотензивних вагітних (р<0,05) і виявлялися у декількох випадках несподіваною антенатальною загибеллю плода. При материнській АГ сукупна частота несприятливих ЗПР і КПР плодів з ВДК АП була у 1,6 раз вище, ніж при нормотензії і ВДК АП (р<0,05). В цілому, при варіабельних допплерограмах АП материнська АГ підвищувала ризик несприятливого перинатального і постнатального результату у 2,1 раз (1,6-2,4 при CI 95%). При АГ сукупна частота несприятливих ЗПР і КПР плодів з пониженим ЦПВ була у 11 разів вище, ніж сукупна частота несприятливих ЗПР і КПР при нормотензії і зниженні ЦПО (p<0,05). При реєстрації ВРК ВП без реверсної хвилі, ПНДК АП і ВДК АП перинатальний ризик слід вважати невизначеним. На тлі АГ у вагітних при ВДК АП ризик несприятливого ЗПР зростає, однак його важко прогнозувати у зв'язку з можливою відсутністю погіршення показників комлексних ехографічних і мультиваскулярних допплерівських моніторингів. Дискордантні допплерівські індекси двох АП, при нормальних показниках однієї із них, мають сприятливий перинатальний прогноз. При реєстрації ВДК АП є можливими три типи сценаріїв: поліпшення, стабілізація або погіршення. При реєстрації ВДК АП є необхідними додаткові комлексні ехографічні і мультиваскулярні допплерівські моніторинги. Вивчення можливості антенатальних ехографічних моніторингів у предикціі і детекції перинатальної ацидемії показало, зокрема, що із 362 плодів, що мали на антенатальному етапі УЗ і допплерівські ознаки плацентарних порушень, несприятливий постнатальний результат у вигляді антенатальної або

     

17  

інтранатальної загибелі мав місце у 45 (12,4%) випадках, і у 51 (14%) новонародженої дитини мало місце зниження pH пуповинної крові нижче 7,25. Загальна частота несприятливих ЗПР склала 95/362 (26,5%). Високий ступінь асоціації з ацидемією при народженні мали такі ехографічні ознаки, як ПНДК АП (RR 6,0, 4,82-8,36 при CI 95%), розрахована вага плода нижче 10-го процентиля до 34 тижнів у поєднанні з агідраміоном (RR 3,33, 1,81-5,52 при CI 95%), зростання резистентності у ВП плода (RR 4,0, 3,17-5,43 при CI 95%), ПРДК АП (RR 2,67, 1,32-5,21 при CI 95%), а також фетометрія з розрахованою вагою нижче 10-го процентиля до 28 тижнів (RR 3,5, 2,06-3,92 при CI 95%). Невизначене значення для прогнозу перинатальної ацидемії у дослідженні мали такі показники, як переважання реверсного компонента кровотоку перешийка аорти плода (RR 2,0, 1,05-3,86 при CI 95%) і низькорезистентний кровотік СМА (RR 1,28, 1,02-2,74 при CI 95%). Цим підтверджується точка зору про обмежені можливості ізольованих допплерографічних змін СМА і аорти плода у детекції допологового дистресу плода. ВДК АП також мав невизначене прогностичне значення (RR 1,33, 0,04-1,96 при CI 95%). При аналізі даних антенатальних ехографічних моніторингів плодів з ацидемією або з мертвонародженням у катамнезі, було виявлено зростання значущості таких критеріїв, як ПРДК АП (OR 415, 284-630 при 95% CI), ВРК та ПРК ВП (OR 54,5, 30,89-69,12 при 95% CI, RR 9,4, 4,64-11,03 при 95% CI), а також зниження ЦПВ до 34 тижнів (OR 44,2, 30,89-69,12 при 95% CI, RR 7,4, 5,94- 9,53 при 95% CI). При порушенні пуповинного кровотоку за типом ВДК АП у вагітних з АГ ризик перинатальної ацидемії або мертвонародження зростав вдвічі у порівнянні з нормотензивними вагітними (RR 2,7, 1,84-3,36 при 95% CI у порівнянні з 1,33, 0,04-1,96 при CI 95%). Церебральні дистрес-асоційовані аномалії у нашій серії спостережень мали високу специфічність і коефіцієнти OR, відповідні сильним взаємозв'язкам, проте результати не мали статистичної достовірності у зв'язку з невеликим числом спостережень при досить низькій популяційної частоті. З ехографічних фетальних особливостей найбільш виражені статистично достовірні зв'язки з ацидемією при народженні і мертвонародженням мала фетальна кардіомегалія з дилатацією правих відділів серця (OR 57,2, 39,29-66,42 при 95% CI, RR 5,13,19-7, 47 при 95% CI). Вивчені можливості антенатальних ехографічних моніторингів при цукровому діабеті вагітних у діагностиці діабетичної фетопатії і визначенні ступеня перинатального ризику. У 3/120 (2,5%) плодів когорти зустрічалися структурні аномалії (ембріопатіі). Клінічні прояви синдрому діабетичної фетопатії спостерігалися у 17/120 (14%) новонароджених. Несприятливі ЗПР (антенатальна або неонатальна загибель, метаболічний ацидоз, оцінка 0-4 балів за Апгар при народженні) мали місце у катамнезі 8/120 (6,6%) плодів. Несприятливі КПР спостерігалися у постнатальному катамнезі 11/120 (9,1%) плодів, обстежених до народження. Загальна кількість плодів і новонароджених з несприятливими ЗПР і КПР склала 19/120 (15,8%). Такі антенатальні фактори, як субоптимально контрольована глікемія (RR 6,0, 4,8-8,32 при CI 95%), подвійний контур голівки

     

18  

плоду (підшкірний набряк) більше 5 мм (RR 3,34, 3,79-5,91 при CI 95%), гіпертрофічна кардіоміопатія (RR 4,0, 3,17-5,43 при CI 95%), товщина п/ш жиру передньої черевної стінки більше 5 мм (RR 2,65, 1,90-3,6 при CI 95%), мали найбільше значення для передбачення діабетичної фетопатії при народженні. Товщина інсулін-залежного жирового шару передньої черевної стінки плода була більш надійним предиктором фетопатії, ніж передбачувана симетрична або асиметрична макросомія. Сильні зв'язки з несприятливими ЗПР при народженні (RR 9,53-2,9 при 95% CI) мали такі антенатальні предиктори, як неконтрольована і субоптимально контрольована глікемія, ЗРП при ЦД, ПНДК АП, допплерівські зміни СМА і зниження ЦПВ. Таким чином, ехографічні ознаки плацентарної дисфункції були універсальними предикторами високого перинатального ризику і несприятливого результату вагітності, хоча при цьому не були предикторами власне діабетичної фетопатії. Розраховані значення RR розвитку РДС після народження при різних антенатальних особливостях визначалися у діапазоні від 0,5 до 1,46 при 95% CI, тобто антенатальні ехографічні моніторинги не були ефективними у прогнозуванні функціональної зрілості легенів і розвитку РДС у новонароджених від матерів з ЦД. При оцінці можливостей антенатальних ехографічних моніторингів сенсибілізованої вагітності у неінвазивній діагностиці гемолітичної хвороби плода та новонародженого і визначенні ступеня перинатального ризику показано, що вираженість ехографічних проявів, форма і ступінь тяжкості ГХПН не мали прямого зв’язку з рівнем материнських серологічних титрів антитіл. Несприятливі ЗПР мали 6/130 (4,6%) новонароджених від сенсибілізованих жінок, несприятливі КПР (клінічні прояви ГХПН) - 115/130 (84,4%) дітей. У 5/115 новонароджених з ГХПН були клінічні прояви набрякової, у 110/115 - анемічної та/або жовтушної форми ГХПН. 9/130 (11,5%) новонароджених від сенсибілізованих матерів не мали клінічних проявів ГХПН. Високий ступінь асоціації з набряковою формою ГХПН мали такі ознаки, як асцит і гідроторакс (RR 6,0, 4,82-7,55 при CI 95%), дилатація вени пуповини (RR 3,25, 3,85-5,52 при CI 95%), «подвійний контур» голови і тулуба плода (RR 4,0, 3,09-5,54 при CI 95%), перикардіальний випіт (RR 2,70, 2,30-5,27 при CI 95%), а також ПСШ СМА вище 1,5 МоМ (RR 3,1, 2,66-4,9 при CI 95%) і кардіомегалія з дилатацією правих відділів серця (RR 3,28, 1,89-4, 34 при CI 95%). Зв’язки середньої сили мали такі ознаки, як багатоводдя і плацентомегалія, збільшення довжини печінки плода, поглиблення фази ІВР ВП, а також ВРК і ПРК ВП (RR 2,18, 3,29-1,81 при CI 95%). Найменше прогностичні значення для антенатальної детекції набрякової форми ГХПН при народженні мали такі УЗ ознаки, як збільшення периметра селезінки, ВРК МА, ВРК АП, ПСШ СМА 1,3-1,49 МоМ. Сильні зв'язки з анемічною формою ГХПН мали ПСШ СМА вище 1,5 МоМ (RR 7,22, 5,8-9,55 при CI 95%) і ПСШ СМА 1,3 -1,49 МоМ (RR 4,22, 2,9-5,4 при CI 95%). Зв'язки середньої сили демонстрували такі ознаки, як гепатомегалія (RR 3,18, 3,9-1,4 при CI 95%), а також кардіомегалія з дилатацією правих відділів серця (RR 1,88, 4,7-1,3 при CI 95%) і поглиблення фази ІВР ВП. Такі ознаки, як збільшення

     

19  

периметра селезінки, ВРК МА, ВРК АП, плацентомегалія і багатоводдя не мали асоціації з анемією плода (зі значеннями RR від 0,04 до 1,2). У плодів з жовтушною формою ГХПН будь-які специфічні ехографічні симптоми, асоційовані з імунізацією і гемолізом, були відсутні. Значення RR розвитку жовтушної форми ГХПН при різних антенатальних ехографічних і допплерівських особливостях визначалися у діапазоні 0,01-1,9, тобто антенатальні ехографічні моніторинги не були ефективними у діагностиці жовтушної форми ГХПН. Також слід вважати неефективними допплерографічні моніторинги АП і МА у антенатальній детекції ГХПН. В цілому чутливість ехографії у діагностиці ГХПН склала 74%, специфічність 78%, точність 74,6%. Найбільш ранньою допплерівською зміною ВП при ГХПН є поглиблення ІВР фази, тоді як IСО підвищуються пізніше. А-реверс при ГХПН маніфестує пізно і служить надійним предиктором антенатальної загибелі плода, однак не сприяє діагностиці на докритичних стадіях ГХПН.

При пролонгованій і переношеній вагітності у 16/121 (13,2%) плодів / новонароджених, обстежених на антенатальному етапі, мали місце перинатальні ускладнення: 3/121 (2,4%) загинули на антенатальному етапі або під час пологів (несприятливі ЗПР), 13/121 (10,7%) мали у катамнезі інтранатальні і неонатальні ускладнення (несприятливі КПР). Єдиною ехографічною ознакою, асоційованою з високим перинатальним ризиком, було маловоддя менше 2 см при вимірюванні глибини вертикальної максимальної кишені АР. Слабкі зв'язки з несприятливими КПР при пролонгації і переношуванні вагітності мали такі ехографічні знахідки, як обвиття пуповиною шиї плода більше 2-х петель, а також очікувана вага плода понад 4200 г. Результати допплерографічних досліджень фетоплацентарної системи не мали взаємозв'язків з перинатальними наслідками у пацієнток з пролонгованою і переношеною вагітністю. При вивчені диференційно-діагностичних УЗ особливостей специфічних аномалій монохоріального багатопліддя виявилося, що в дослідженій когорті загальна частота несприятливих ЗПР при МХ багатоплідді склала 43/236 (18,2%), а при наявності ехографічних особливостей і аномалій МХ багатопліддя показник смертності складав 29% (43/148). Число виживших плодів, що мали ехографічні особливості і аномалії, склало 105/148 (70,9%). Частота несприятливих КПР серед плодів з ехографічними особливостями достовірно перевищувала частоту відповідних результатів при відсутності специфічних аномалій багатопліддя (25,0% у порівнянні з 39,8%, p <0,05). У 75/112 (66,9%) пацієнток з МХ багатоплідною вагітністю мали місце різні специфічні ехографічні особливості або послідовності ехографічних змін. У 15/112 (13% МХ вагітностей) спостерігався ФФТС, у 3/112 (2,6%) - ГМТ, у 1/112 (0,8%) - послідовність TAPS, 28/112 (25%) МХ вагітностей мали клініко-ехографічні прояви сЗРП. Ехографічні зміни головного мозку спостерігалися лише у 2/8 народжених живими близнюків при МХ багатоплідді і не зустрічалися при наявності двох плацент. Найбільша кількість ехографічних ознак-предикторів було зареєстровано при прогресуючому некоригованому ФФТС (3,4 на кожного моніторованого плода), а також при

     

20  

послідовності TAPS і сЗРП (у середньому 2,0 і 1,8 на кожного плода), найменша (0,42) - при ГМТ. Таким чином, ГМТ можна вважати станом з вкрай складною антенатальною предикцією. Найчастіше при аномаліях МХ багатопліддя зустрічалися асиметрія амніотичних обсягів (у 60% вагітних) і дискордантний ріст плодів (67,7% вагітних). Оболонковий хід пуповинних судин зустрічався у 28/148 (18,9%) плодів. Визначення типу плацентарного кріплення пуповинних судин слід вважати важливим аспектом ехографії МХ вагітності. Найбільш несприятливими загальними клінічними перинатальними і постнатальними результатами супроводжувався некоригований ФФТС, найбільш несприятливі КПР мали МХ плоди при сЗРП. ІНДК АП реєструвався у 28/148 (18,9%) плодів, що мали різні варіанти аномального перебігу багатопліддя: при ФФТС після корекції, при ГМТ, TAPS і сЗРП, а також після внутрішньоматкової загибелі одного із МХ близнюків. Несприятливі ЗПР і КПР спостерігалися у катамнезі половини плодів, що мали ІНДК АП (14/28 або 50%). Чутливість і діагностична точність ІНДК АП у предикціі несприятливих ЗПР і КПР при МХ багатоплідді була низькою (25% і 62% відповідно) при специфічності 84%. Показники OR і RR (1,88; 0,64-2,09 при СI 95% і 1,42; 0,25-1,63 при СI 95% відповідно) характеризували ІНДК АП як ознаку з невизначеним прогнозом несприятливого постнатального результату при багатоплідді. Таким чином, зміни плодово-плацентарної гемодинаміки за типом ІНДК АП при МХ багатоплідді важко інтерпретуються та супроводжуються невизначеним прогнозом і високою частотою несприятливих ЗПР і КПР, у зв'язку з чим визначати акушерську і перинатальну тактику при подібному гемодинамічному варіанті плодово-плацентарного кровотоку вкрай складно, а моніторувати постнатальний катамнез дитини необхідно. Такім чіном, деякі специфічні ускладнення MХ багатоплідної вагітності (ФФТС, TAPS і сЗРП) мають схожі ехографічні прояви, але різний перинатальний прогноз, і вимагають диференційованої терапевтичної тактики. У зв'язку з цим антенатальний моніторинг МХ багатоплідної вагітності повинен включати фетометричні, амніометричні, допплерометричні аспекти, контроль симетрії сечових міхурів і кардіо-васкулярного профілю плодів, які повинні розглядатися у сукупності. Була виявлена та проаналізована ехографічна семіотика перинатально значущих аномалій головного мозку, серцево-судинної системи, некардіальних аномалій грудної клітини, аномалій черевної порожнини і черевної стінки, сечовидільної системи плода, а також серія випадків НІНП різного генезу з точки зору предикціі перинатальних наслідків і визначення ступеня перинатального ризику. У вивченій серії 54 випадків пізнього виявлення ехографічних аномалій головного мозку плода спостерігалася висока частота як несприятливих ЗПР (28/54 або 52,8%), так і висока частота несприятливих КПР, пов'язаних з важкою персистуючою неврологічною захворюваністю (13/54 або 24,5%). Перинатальні результати, як загальні, так і клінічні, були гірше при асоційованих аномаліях. У

     

21  

24,5% випадків аномалії головного мозку плода супроводжувалися сприятливими ЗПР, однак мали несприятливий подальший клінічної розвиток. Ряд інтракраніальних фетальних змін (ВШК, ПВЛ, неоднорідна перивентрикулярна ехогенність, субепендімальні кісти, поренцефалія, зниження загальної ехогенності головного мозку) зустрічалися як при реалізації ВУІ, так і при тяжкій плацентарній дисфункції. До вторинних змін фетальної ЦНС відносилися деструктивні процеси, вторинна гідроцефалія, зміни перивентрикулярної і субепендімальної локалізації, вогнищеві ураження. До антенатальних дистрес-асоційованих ехографічних особливостей головного мозку плода, асоційованих з вкрай високим перинатальним ризиком, можна віднести нечіткість і зниження контрастності структур головного мозку плода за рахунок його набряку, ознаки аномальної гірації, антенатальний ВШК, а також кістозну ПВЛ. Після 22 гестаційних тижнів первинні мальформації головного мозку плода зустрічалися втричі рідше вторинних (26,4% і 73,6% відповідно). Аналіз серії із 58 випадків з антенатально виявленими кардіальними аномаліями показав, що несприятливі ЗПР були майже у половині випадків - у 27/58 (46,5%) дітей. Загальна частота несприятливих ЗПР і КПР склала 54,6%. Сприятливі КПР з повною реабілітацією після проведеного оперативного лікування були майже у чверті пацієнтів (12/58 або 20,6%), сприятливі КПР без операції з наявністю кардіоваскулярної симптоматики після народження і спонтанності регресом на тлі медикаментозної терапії спостерігалися у 5/58 (8,6%). У 6/58 (10,3%) дітей з ехографічними серцево-судинними особливостями була відсутня кардіоваскулярна симптоматика після народження, і діти не потребували лікування. У 20 випадках зміни наприкінці III триместру зображень головних артерій плода при їх прямій візуалізації не супроводжувалися будь-якими клінічними або гемодинамічними порушеннями після народження. Серед 57 виживших новонароджених з серцево-судинними аномаліями, виявленими після народження, найбільшу питому вагу мали діти з персистуючим фетальним кровообігом (11/54), а також з дефектом вторинної МПП (25/54). У діагностиці всіх типів кардіальних аномалій антенатальні ехокардіографічні дослідження мали чутливість від 8 до 50% при високій специфічності (93-100%), при цьому найбільш низькою була чутливість у діагностиці аномалій, що мають клінічну маніфестацію на 4-14-у добу (дуктус-залежних із забезпеченням легеневого кровотоку та / або системного кровотоку через артеріальну протоку), а також з маніфестацією після 4-го місяця життя. Антенатальне ехографічне обстеження 27 плодів виявило різні типи порушення фетального серцевого ритму. Несприятливі ЗПР і КПР у дослідженої серії мали 7/27 (25,9%) плодів / новонароджених. Виявлено варіанти антенатального порушення серцевого ритму плода, асоційовані з несприятливим ЗПР та вкрай високим перинатальним ризиком: синусова брадикардія; AВ-блокада II і III cтупеня; СВТ за типом тріпотіння передсердь з блоком 2:1; вентрикулярна тахікардія. Необхідність у трансплацентарному антиаритмічному лікуванні, а також кардіохірургічній або терапевтичній корекції після народження була при

     

22  

наступних варіантах фетальних порушень ритму: СВТ 190-220 уд/хв з набряком плода; СВТ 190-220 уд/хв з порушеним АВ проведенням; СВТ понад 220 уд/хв; передчасні скорочення шлуночків, поєднані з кардіальними структурними дефектами. Варіанти фетальних аритмій, які асоціювалися з невизначеним перинатальним результатом та вимагали постнатального моніторингу: СВТ 190-220 уд/хв без набряку плода з АВ проведенням 1:1. Варіанти фетальних аритмій, які асоціювалися із сприятливим ЗПР: синусова тахікардія; транзиторні епізоди брадикардії - асистолії на етапі II триместру вагітності; ізольовані передчасні скорочення передсердь; передчасні скорочення передсердь з блокованим проведенням передсердно-шлуночкових імпульсів (передсердна бігемінія або трігемінія); СВТ 200-220 уд/хв з АВ проведенням 1:1. В 19/27 (70,3%) випадках порушення серцевого ритму плода виявлялися на етапах кінця II-початку III триместру, що підтверджує думку про необхідність третього УЗ сканування вагітності. При виявленні аритмії плода, асоційованої з високим перинатальним ризиком, є доцільним розродження у акушерському стаціонарі вищого рівня акредитації - перинатальному центрі. В дослідженій серії антенатальної детекції некардіальних аномалій грудної клітини і органів грудної порожнини плода (31 випадок) частота несприятливих ЗПР склала 54,8%, частота постнатальної захворюваності дихальної системи (РДС, пневмонія, БЛД) - 64%. Діагностичні можливості антенатальної ехографії (як прямої візуалізації і вимірювання легень, так і оцінки КТВ) у діагностиці ГЛ і прогнозі типу респіраторних порушень після народження у нашій серії були невисокими: чутливість 66%, специфічність 62%, точність 64%. Однак, 10 із 12 плодів з аномальним значенням КТВ мали у катамнезі несприятливі постнатальні результати. На підставі оцінки LHR і наявності ознаки liver-up>50% при LHR=0,35 у плода з несиндромальною ВДГ була вірно діагностована летальна ГЛ і прогнозовані критичні порушення дихальної функції після народження, тоді як при LHR=1,51 постнатальний післяопераційний результат був позитивним. З 4 досліджених випадків гідротораксу сприятливими були постнатальні результати при наявності одностороннього ізольованого ураження. У 4 плодів ехогенна легеня вирішилася спонтанно до III триместру при СVR <1,6. У 2 плодів з ехогенною легенею зазначалося зростання СVR і поява набряку, що супроводжувалося несприятливим катамнезом. В цілому, з огляду на лімітовані можливості проспективного одноцентрового дослідження, можна вважати за необхідне подальші багатоцентрові дослідження, що визначають антенатальні ехографічні зміни легень плода і їх асоціацію з перинатальним результатом. У дослідженій серії 32 випадків аномалій черевної стінки і черевної порожнини плода частота несприятливих ЗПР склала 29,4%, 70,6% новонароджених вимагали оперативного лікування, 18,8% - серійних оперативних втручань. Несприятливі ЗПР і КПР спостерігалися при асоціації інтраабдомінальних аномалій з іншими вадами розвитку плода. 9/12 виявлених кістозних інтраабдомінальних утворень мали оваріальне походження. 20/26 (76,9%) новонароджених з інтраабдомінальними утвореннями неоваріального походження і 2/9

     

23  

новонароджених з вродженими оваріальними кістами великих розмірів вимагали хірургічного лікування. Фетальні оваріальні кісти мали різні ехографічні прояви (одно- та двокамерні, з анехогенним або дисперсним внутрішньокістозним компонентом). Вроджена низька кишкова непрохідність виявлялася на антенатальному етапі дилатацією просвіту кишкових петель до 20 - 23 мм і маніфестувала після народження не раніше третьої доби життя. Навіть виражені ехографічні зміни, що супроводжуються дилатацією кишкових петель, асцитом і меконіевим перитонітом, можуть мати сприятливі наслідки при своєчасному початку лікування. Аналіз даних літератури показав, що близько половини вроджених вад розвитку СВС плода виявляється у перинатальному періоді - після проведення рутинного скринінгу аномалій, що пов'язано з більш пізньою маніфестацією ехографічних ознак аномалій. У вивченій серії несприятливі ЗПР спостерігалися у 8/38 (21,0%) новонароджених: неонатальні втрати - при білатеральній ренальній агенезії та при інфравезикальній обструкції на тлі задніх уретральних клапанів, а також антенатальні втрати - при асоційованому двосторонньому гідронефрозі з нормальною нирковою паренхімою. ЗПР залежали від наявності поєднаних аномалій. Оперативного лікування вимагали 12/38 (31,5%) новонароджених дітей з діагностованими на антенатальному етапі первинним мега-уретером, однобічною мультикістозною дисплазією нирки, а також з двостороннім гідронефрозом при атрофованій паренхімі однієї нирки. Несприятливі КПР у вигляді важких метаболічних порушень за рахунок вродженого нефротичного синдрому спостерігалися у 4/38 (10,5%) випадках: при білатеральній мультикістозній дисплазії, а також при білатеральній нефромегаліі з порушеним кортико-медулярним диференціюванням при полікістозі нирок «інфантильного типу». У вивченій серії 12 випадків НІНП частота несприятливих ЗПР склала 9/12 (75%). Перинатальний прогноз при НІНП залежав від супутніх аномалій і був значно ускладнений через наявність ідіопатичних форм і можливість спонтанного регресу. Комплексні мультиваскулярні допплерівські моніторинги при НІНП допомагають у прогнозуванні перинатального результату. Реалізація ВУІ супроводжувалась ехографічними структурними змінами власне плода (гідроцефальний синдром різного ступеня, зміни перивентрикулярної і субепендімальної локалізації - кісти, неоднорідна перивентрикулярна ехогенність, перивентрикулярні адгезії, ехогенні включення у структурі мозкової кори, антенатальні ВШК, каллозальна агенезія повна або часткова, поренцефалія, диспропорція розмірів плода за рахунок гепатомегалії, НІНП, дилатаційна кардіомегалія, дилатація правих відділів серця, гідроперикард, білатеральний гідроторакс, підшкірний лімфатичний набряк, внутрішньоутробний меконіальний перитоніт з асцитом, меконіальними псевдокистами, адгезії черевної порожнини), а також нефетальними змінами структур системи мати-плацента-плода (плацентомегалія, багатоводдя, амніотичний сладж, порушення гемодинаміки). У випадках реалізації ВУІ при двуплідній вагітності можливі дискордантні ехографічні і клінічні інфекційно-асоційовані симптоми, також як і дискордантні

     

24  

ЗПР і КПР близнюків. Операційні характеристики ізольованих УЗ змін плаценти і АР у діагностиці реалізації ВУІ плода у нашій серії були невисокими (чутливість 44%, специфічність 58%), тоді як при поєднанні ехографічних змін плаценти і АР з фетальними змінами чутливість і специфічність ехографії у діагностиці реалізованої ВУІ зростала до 92% і 90% відповідно, а частота перинатальної смертності і важкої перинатальної захворюваності у таких випадках досягала 100%. Найбільше значення у розвитку несприятливих перинатальних наслідків - як загальних, так і клінічних – мали структурні аномалії головного мозку і серця плода, а також некардіальні аномалії грудної порожнини. Найбільш сприятливі клінічні результати мали випадки фетальних аритмій і аномалій черевної порожнини плода. Наявність ехографічних особливостей черевної порожнини, а також серцево-судинної системи плода супроводжувалася найбільшою кількістю оперативних втручань у періоді новонародженості. У 17/240 (7,1%) плодів аномалії були змішаними і становили комплекси синдромальних або неуточнених асоціацій, такі новонароджені мали несприятливі ЗПР або КПР. Сукупна частота несприятливих ЗПР і КПР у групі новонароджених з пізно виявленими аномаліями склала 58,3%, 43,4% дітей мали сприятливі КПР. Майже у половині випадків була потреба у зміні акушерської і перинатальної тактики або хірургічній корекції патології після народження. При несприятливих ЗПР і КПР у 33,6% випадків анатомічні аномалії плода поєднувалися з антенатальною патологією плаценти, АР, пуповини. Таким чином, ехографічні і мультиваскулярні допплерівські моніторинги у плодів із структурними аномаліями сприяють оптимізації прогнозування перинатального результату. Ті факти, що структурні аномалії плода частіше зустрічалися при вагітності початково низького ризику (75,4%), а також висока частота вторинних фетальних змін, виявлення яких можливе лише в другій половині вагітності (73,6%), підтверджують думку про доцільність сканування вагітності у ІІІ триместрі. При проведенні статистичної обробки отриманих результатів показано, що найбільша частота несприятливих ЗПР спостерігалася у плодів із структурними аномаліями, а також при МХ багатоплідді. Несприятливі КПР мали місце найбільш часто при сенсибілізованій вагітності (головним чином, за рахунок частоти жовтяничних форм гемолітичної хвороби плода), а також при малій для гестаційного терміну масі плода. Найбільш сприятливими були перинатальні і постнатальні результати при контрольованому материнському ЦД і пролонгованій вагітності, а також при ізольованих допплерівських порушеннях. Значні відмінності між групами з переважанням сприятливих перинатальних наслідків мали місце при фетометрії з розрахованою вагою плода нижче 10-го процентиля після 34 тижнів (р<0,01), а з переважанням несприятливих ЗПР і КПР - при фетометрії з розрахованою вагою плода нижче 10-го процентиля до 28 тижнів (р<0,01). Найбільш значущі відмінності між групами мали місце при порівнянні частоти реєстрації а-реверсу ВП: несприятливі ЗПР і КПР достовірно переважали при р<0,01. Найбільш сильні і достовірні кореляційні взаємозв'язки з

     

25  

несприятливими ЗПР і КПР мали такі фактори і їх комбінації: розрахована вага плода нижче 10-го процентиля до 28 тижнів (r=0,374; Р<0,001); розрахована вага плода нижче 10-го процентиля після 28 тижнів в поєднанні з материнською АГ та зниженням ЦПВ (r=0,342; Р<0,001); а-реверс /або ПНДК ВП (r=0,325; Р<0,001); поглиблення фази ІВР ВП (r=0,298; Р<0,001); збільшення КТВ за рахунок гіпертрофічної і / або дилатаційної кардіомегалії (r=0,290; Р<0,001); ПРДК АП (r=0,283; Р<0,001); маловоддя (r=0,225; Р<0,001); нечіткість і знижена контрастність структур мозку плода (r=0,221; Р<0,001), монохоріальність (r=0,219; Р<0,001); зниження ЦПВ (r=0,206; Р<0,001); переважання реверсного компонента кровотоку перешийка аорти плода (r=0,184; Р<0,002); ПНДК АП (r=0,139; Р<0,02); розрахована вага плода нижче 10-го процентиля після 28 тижнів в поєднанні з материнською АГ та маловоддям (r = 0,131; Р <0,029). Таким чином, поєднання розрахованої ваги плода нижче 10-го гестаційного процентиля з маловоддям і материнською АГ є фактором високого перинатального ризику. Фетальний набряк будь-якого генезу, також як і варіабельні допплерограмми АП на тлі материнської АГ, є факторами невизначеного перинатального ризику, з можливістю як нормального, так і несприятливого перинатального результату. Антенатальне спостереження за станом таких плодів вимагає проведення мультиваскулярних допплерівських моніторингів. Збільшення КТВ за рахунок гіпертрофічної або дилатаційної кардіомегалії спостерігалося у плодів I групи майже у 12 разів частіше, поглиблення ІВР фази ВП - у 14 разів частіше, зниження ЦПВ у 10 разів частіше, а переважання реверсного компонента кровотоку перешийка аорти плода - у 11 разів частіше, чим у плодів II групи (Рис. 3).

Рис. 3. Частота (%) реєстрації аномальних показників плацентарного та

кардіоваскулярного профілю плодів I та II груп (638 та 810 плодів / новонароджених відповідно): 1-ПНДК/ПРДК ВП; 2-зниження фази ІВР ВП; 3-переважання реверсного компонента кровотока перешийка аорти; 4-зниження ЦПВ; 5-зростання КТВ.

     

26  

На наш погляд, у протоколи антенатального спостереження при вагітності високого ризику необхідно включати ехографічну оцінку кардіоваскулярного профілю плода з моніторингом предсердної фази ВП і фази ІВР ВП плода, а також оцінкою фетального КТВ, як предикторів вкрай високого або високого ризику несприятливого загального та / або клінічного перинатального результату.

З огляду на лімітовані можливості одноцентрового дослідження, можна вважати за необхідні подальші мультицентрові дослідження ролі збільшеного КТВ плода і материнської АГ, поєднаної з аномальними показниками ехографічних моніторингів (зокрема, зі зниженням ЦПВ), як предикторів несприятливих наслідків вагітності, а також контрольовані дослідження термінів і способів розродження при означених аномаліях моніторингів, з метою включення цих аспектів у акушерські протоколи ведення вагітності високого перинатального ризику.

Розроблено інструменти визначення ступеня перинатального ризику: алгоритм прогностичної моделі несприятливого результату вагітності, а також ехографічна шкала ступеня перинатального ризику. У досліджених когортах запропонований спосіб предикції перинатального результату мав наступні операційні характеристики: чутливість 85,1%; специфічність 96,9%; точність 80,1%; прогностична цінність позитивного результату (+PV)=79,3%; прогностична цінність негативного результату (-PV)=7,6%; відношення правдоподібності позитивного результату (прогноз несприятливих ЗПР і КПР ймовірніше при істинно високому перинатальному ризику) LR+=21,2; відношення правдоподібності негативного результату тесту (при істинно високому перинатальному ризику) LR-=0,15.

ВИСНОВКИ

На підставі проведеного дослідження вирішена науково-практична проблема,

важлива для перинатології та антенатальної ультразвукової діагностики - розробка градацій перинатального ризику за даними антенатального ехографічного моніторингу для удосконалення протоколів антенатального спостереження, оптимізації пренатального консультування, обгрунтування перинатального прогнозу та необхідності постнатального катамнестічного спостереження при вагітності низького та високого ризику.

1. Особливості, виявлені при УЗД в другій половині вагітності, у 3,2% випадків «переводять» низький ризик вагітності у високий, а у 6,6% - у невизначений. Частота виявлення фетальних аномалій при нормальних результатах скринінгових УЗ досліджень у жінок субпопуляції низького ризику складає лише 1,15% (OR 0,52; CI 95% 0,44-0,56), але патологія, виявлена після 22 тижнів, має принципове значення для прогнозування результату вагітності, визначення акушерської і перинатальної тактики.

     

27  

2. При розрахованій вазі плода нижче 10-го процентиля несприятливі перинатальні і постнатальні наслідки зустрічалися у 12,1 разів частіше, ніж при нормальній гестаційній фетометрії (р=0,02). Найкращу якість діагностики мають комплексні моніторинги при ранній істинній ЗРП (AUC 0,87-0,99). Антенатальні ехографічні і допплерівські моніторинги не є ефективними у диференційній діагностиці пізніх форм ЗРП і МГВП (AUC 0,40-0,54). Найбільшою є частота несприятливих наслідків при реєстрації а-реверсу ВП (89,7%). З ехографічних фетальних особливостей найбільш виражені зв'язки з ацидемією при народженні і мертвонародженням має збільшення фетального кардіо-торакального відношення з дилатацією правих відділів серця (OR 57,2, 39,29-66,42 при 95% CI).

3. При материнській АГ сукупна частота несприятливих ЗПР і КПР плодів із зниженим ЦПВ у 11 разів перевищує таку при нормотензії (p<0,05). У вагітних з АГ при ВДК АП ризик перинатальної ацидемії або мертвонародження зростає вдвічі у порівнянні з нормотензивними вагітними (RR 2,7, 1,84-3,36 при 95% CI у порівнянні з 1,33, 0,04-1,96 при CI 95%, p <0,05).

4. При материнському ЦД ехографічні ознаки плацентарної дисфункції є універсальними предикторами високого перинатального ризику і несприятливого результату вагітності, хоча не є предикторами діабетичної фетопатії. RR розвитку РДС після народження при антенатальних ехографічних і допплерівських особливостях визначається у діапазоні від 0,5 до 1,46 при 95% CI, тобто антенатальні ехографічні моніторинги не є ефективними у прогнозуванні функціональної зрілості легень і розвитку РДС у новонароджених від матерів з ЦД.

5. Чутливість ехографії у діагностиці гемолітичної хвороби плода (новонародженого) складає 74%, специфічність 78%, точність 74,6%. Найбільш ранньою допплерівською зміною ВП при ГХПН є поглиблення ІВР фази. А-реверс ВП при ГХПН маніфестує пізно і служить надійним предиктором антенатальної загибелі плода, однак не сприяє діагностиці на докритичних стадіях ГХПН.

6. Антенатальні ехографічні моніторинги при пролонгованій і переношеній вагітності мають низькі операційні характеристики. Єдиною ехографічною ознакою, асоційованою з високим перинатальним ризиком, є глибина максимальної кишені амніотичної рідини менше 2 см.

7. Серед МХ плодів з ехографічними особливостями найбільш несприятливими наслідками супроводжується некоригований ФФТС, найбільш несприятливі КПР мають плоди з сЗРП. Чутливість і діагностична точність інтермітуючого нульового діастолічного кровотоку АП у предикціі несприятливих ЗПР і КПР при МХ багатоплідді є низькою (25% і 62%) при специфічності 84%. ІНДК АП реєструвався у 28/148 (18,9%) плодів, що мали різні варіанти аномального перебігу багатопліддя: при ФФТС після корекції, при TAPS і сЗРП, а також після внутрішньоматкової загибелі одного із МХ близнюків. RR (1,42; 0,25-1,63 при СI 95%) характеризує ІНДК АП як ознаку з невизначеним прогнозом постнатального результату. ФФТС, TAPS і сЗРП мають схожі ехографічні прояви, але різний перинатальний прогноз і вимагають диференційованої терапевтичній тактики за результатами мультиваскулярних мониторингів.

     

28  

8. Частота несприятливих ЗПР і КПР при структурних аномаліях плода складає 58,3%. Найбільше значення для акушерської і перинатальної тактики мають ВВР ЦНС, що супроводжуються макрокранією, а також кардіальні та легеневі вади. Ті факти, що САП частіше зустрічалися при вагітності початково низького ризику (75,4%), а також висока частота вторинних фетальних змін, виявлення яких можливе лише в другій половині вагітності (73,6%), підтверджують думку про доцільність рутинного сканування вагітності у ІІІ триместрі.

9. Значні відмінності між групами із сприятливими і несприятливими перинатальними наслідками існують при розрахованій вазі плода нижче 10-го гестаційного процентиля до 28 тижнів (р<0,01), а також при порівнянні частоти реєстрації а-реверсу ВП (р<0,01). При маловодді, материнській АГ з аномальними показниками антенатальних моніторингів, ПНДК АП і ПРДК АП переважали несприятливі ЗПР і КПР (р<0,05). Найбільш сильні достовірні кореляційні взаємозв'язки з несприятливими ЗПР і КПР (при р<0,001 та р<0,002) мали такі фактори і їх комбінації: розрахована вага плода нижче 10-го процентиля до 28 тижнів (r=0,374); розрахована вага плода нижче 10-го процентиля після 28 тижнів у поєднанні з материнською АГ і зниженням ЦПВ (r=0,342); а-реверс/або ПНДК ВП (r=0,325); поглиблення фази ІВР ВП (r=0,298); збільшення КТВ (r=0,290); ПРДК АП (r=0,283); маловоддя (r=0,225); нечіткість і знижена контрастність структур головного мозку плода (r=0,221), монохоріальність (r=0,219); зниження ЦПВ (r=0,206); переважання реверсного компонента кровотоку перешийка аорти плода (r=0,184); ПНДК АП (r=0,139); розрахована вага плода нижче 10-го процентиля після 28 тижнів у поєднанні з материнською АГ та маловоддям (r=0,131).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Є необхідною організація професійних дискусій щодо включення у вітчизняні

протоколи антенатального спостереження вагітності низького ризику додаткового скринінгового УЗ дослідження у III триместрі. Терміни і обсяг протоколу дослідження потребують обговорення.

2. Необхідно включити мультиваскулярні допплерівські моніторинги з оцінкою кардіоваскулярного профілю плода (а-реверсу і фази ІВР ВП, КТВ і симетрії камер серця) і плацентарного профілю (СМА, ЦПВ, частка реверсу на перешийку аорти) у протоколи моніторингів при ранніх формах ЗРП.

3. При варіабельних допплерограмах АП перинатальний ризик є невизначеним з можливістю трьох типів сценаріїв: поліпшення, стабілізації або погіршення з ймовірністю несприятливого перинатального результату і перинатальної ацидемії, у зв'язку з чим при ВДК АП є необхідними комплексні мультиваскулярні допплерівські моніторинги та дослідження постнатального катамнезу.

4. При материнській АГ, особливо у поєднанні з маловоддям, ступінь перинатального ризику є підвищеним навіть при показниках моніторингів, відповідних низькому і невизначеному ризику, у зв'язку з чим є необхідним моніторинг СМА з розрахунком ЦПВ.

     

29  

5. При сенсибілізованій вагітності у протокол антенатального спостереження слід включити моніторинг ПСШ СМА, а також допплерографію ВП з оцінкою фази ІВР.

6. При МХ багатоплідді у протоколи антенатального спостереження необхідно включити мультиваскулярні допплерівські моніторинги з оцінкою кардіоваскулярного профілю, а також моніторинг ПСШ СМА близнюків з метою діагностики специфічних ускладнень.

7. При материнському ЦД необхідно оцінювати КТВ, товщину міокарда шлуночків і МШП, а також товщину підшкірного інсулін-залежного жирового шару для визначення ризику діабетичної фетопатії. 8. При переношуванні вагітності необхідно вимірювати глибину максимальної кишені АР, а також включати у протокол антенатального моніторингу розрахунок ваги плода.

9. Слід включити мультиваскулярні допплерівські моніторинги з оцінкою кардіоваскулярного профілю і плацентарного профілю у протоколи антенатальних моніторингів при структурних аномаліях плода.

10. Розробка інструментів розрахунку ступеня перинатального ризику - ехографічної шкали, а також алгоритму прогностичної моделі несприятливого результату вагітності - може сприяти поліпшенню «взаєморозуміння» різних фахівців, що працюють у загальному перинатальному просторі: акушерів, радіологів і неонатологів. Шкалу ехографічних критеріїв перинатального ризику доцільно застосовувати для пренатального консультування, а також на етапах прийняття тактичних рішень і прогнозування перинатального результату (Рис. 4).

Рис. 4. Перинатальний алгоритм при різних ступенях перинатального ризику,

визначених за ехографічною шкалою.

11. З огляду на лімітовані можливості одноцентрового дослідження, є необхідними мультицентрові дослідження ролі збільшеного КТВ плода і

     

30  

материнської АГ, поєднаної з аномальними показниками ехографічних моніторингів (зокрема, зі зниженням ЦПВ), як предикторів несприятливих наслідків вагітності, а також дослідження термінів і способів розродження при аномаліях моніторингів, з метою включення цих аспектів у акушерські протоколи ведення вагітності високого перинатального ризику.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сафонова И. Н. Ультразвуковые и допплерографические критерии диагностики вариантов фето-фетальной трансфузии и селективной задержки роста одного из монозиготных близнецов / И. Н. Сафонова, И. С. Лукьянова // SonoAce Ultrasound. – 2012. – № 24. – С. 28–35. (Автор особисто обстежувала паціенток, досліджувала катамнез випадків та архівувала дані, проводила їх обробку, підготувала статтю до друку). 2. Safonova I. Ultrasound images of fetal and extra fetal changes in antenatal intrauterine infection / I. Safonova // Science and Education in Australia, America and Eurasia: Fundamental and Applied Science : Proceedings of the 1st International Academic Conference, Аustralia, Melbourne, 25 June 2014. – Melbourne : Melbourne IADCES Press, 2014. – Vol. 1. – P. 535–538. 3. Сафонова И. Н. Фетальные аритмии: антенатальная ультразвуковая дифференциальная диагностика, прогнозирование постнатальных результатов и перинатальная тактика / И. Н. Сафонова // SonoAce Ultrasound. – 2014. – № 26. – С. 17–29. 4. Safonova I. Ultrasonographic images and postnatal clinical outcomes in various embodiments of fetal abdominal anomalies / I. Safonova, I. Lukjanova, O. Zhadan // British Journal of Science, Education and Culture. – 2014. – Vol. 1, N 5. – P. 277–284. (Автор особисто обстежувала паціенток, досліджувала акатамнез випадків та архівувала дані, проводила їх обробку, сформулювала висновки). 5. Сафонова И. Н. Возможности эхографических исследований в предикции перинатальных осложнений при пролонгированной и переношенной беременности / И. Н. Сафонова // Медицина. – 2016. − № 8/170. – С. 45−49. 6. Сафонова И. Н. Биофизический профиль плода в классических публикациях и современных рекомендациях / И. Н. Сафонова // Sonoace Ultrasound. − 2016. − № 28. − С. 10−18. 7. Абдуллаев Р. Я. Допплерометрия сосудов фетоплацентарного комплекса: диагностика плацентарных нарушений / Р. Я. Абдуллаев, И. М. Сафонова, И. С. Лукьянова. – Харьков : Нове слово, 2008. – 52 с. (Особистий внесок автора: огляд і аналіз наукової літератури, архівування та інтерпретація ілюстративного іатеріала, підготовка роботи до друку). 8. Абдуллаев Р. Я. Допплерэхокардиография плода, диагностика нормы / Р. Я. Абдуллаев, И. М. Сафонова И. С. Лукьянова. – Харьков : Нове слово, 2008. –

     

31  

40 с. (Особистий внесок автора: огляд і аналіз наукової літератури, архівування та інтерпретація ілюстративного іатеріала, підготовка роботи до друку). 9. Сафонова І. М. Сучасний погляд на можливостi ультразвукової допплерометрiї в дiагностицi патологiї фетоплацентарного комплексу (огляд літератури) / І. М. Сафонова, І. С. Лук’янова // Перинатологія та педіатрія. – 2006. – № 4. – С. 135−140. (Автор самостійно проаналізувала наукову літературу та підготуавла текст огляду до друку). 10. Сафонова И. Н. Ультразвуковое исследование при фето-фетальном трансфузионном синдроме: дифференциальная диагностика и дифференцированные терапевтические подходы (обзор литературы и клинических случаев) / И. Н. Сафонова, И. С. Лукьянова, Р. Я. Абдуллаев // Здоровье женщины. – 2012. − № 2 (68). − С. 82−87. (Автор особисто обстежувала паціенток, досліджувала катамнез випадків та архівувала дані, проводила їх обробку, сформулювала висновки, підготувала статтю до друку). 11. Сонографические и допплерографические признаки хронического прогрессирующего синдрома фето-фетальной трансфузии: пример клинического случая / Б. С. Федак, И. Н. Сафонова, Ю. С. Паращук, И. А. Крамаренко, Р. А. Сафонов // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2012. – Т. 75, № 4. − С. 99−103. (Автор особисто обстежувала паціенток, досліджувала катамнез випадків та архівувала дані, проводила їх обробку, сформулювала висновки). 12. Сафонова И. Н. Антенатальная диагностика полной формы транспозиции магистральных сосудов: описание ультразвуковых критериев и клинического случая / И. Н. Сафонова, Т. П. Лысенко // Проблеми безперервної медичної освіти та науки. – 2013. − № 1. – С. 76−80. (Особистий внесок автора: аналіз наукової літератури, архівування зображень, обстеження паціенток, підготовка матеріалів до друку). 13. Анатомічні мальформації плода, виявлені після 22 гестаційних тижнів: антенатальна діагностика, акушерські особливості, перинальні наслідки та можливості постнатальної корекції / І. М. Сафонова, І. Ю. Кондратова, Ю. С. Паращук, І. Б. Борзенко, Р. А. Сафонов, О. П. Москаленко, А. М. Чернявська // Педіатрія, акушерство та гінекологія. − 2013. − № 4 (458). − С. 47−55. (Автор особисто обстежувала паціенток, досліджувала катамнез випадків та архівувала дані, проводила їх обробку, сформулювала висновки, підготувала до друку). 14. Сафонова И. Н. Доказательная медицина и роль третьего ультразвукового скрининга в выявлении фетоплацентарной патологии (обзор литературных и веб-источников) / И. Н. Сафонова, И. С. Лукьянова // Здоровье женщины. – 2013. – № 3. – С. 56–61. 15. Сафонова И. Н. Антенатальные эхографические особенности и перинатальные исходы при различных вариантах нарушений сердечного ритма плода / И. Н. Сафонова // Міжнародний медичний журнал = Международный медицинский журнал. – 2013. – Т. 19, № 4 (76). – С. 82–88. 16. Сафонова И. Н. Перинатальные и отдаленные клинические результаты при различных эхографических вариантах первичных и вторичных аномалий головного

     

32  

мозга плода. Часть II (серия из 53 случаев) / И. Н. Сафонова // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2014. – Т. 5, № 1 (15). – С. 68–73. 17. Сафонова И. Н. Перинатальные и отдаленные результаты при различных эхографических вариантах аномалий головного мозга плода. Часть I (литературный обзор) / И. Н. Сафонова // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2014. – Т. 4, № 4 (14). – С. 87–92. 18. Сафонова И. Н. Возможности эхографического исследования плода, плаценты и амниотической жидкости в диагностике реализации внутриутробного инфицирования / И. Н. Сафонова // Вісник проблем біології і медицини. – Вип. 4, т. 4 (116). – 2014. – С. 150−155. 19. Сафонова И. Н. Прогнозирование постнатальных результатов при различных эхографических вариантах некардиальных аномалий грудной полости плода / И. Н. Сафонова, И. С. Лукьянова // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2014. – Т. 4, № 2. – С. 83–89. (Автор особисто обстежувала паціенток, досліджувала катамнез випадків та архівувала дані, проводила їх обробку, сформулювала висновки, підготувала статтю до друку). 20. Инфекционно-ассоциированные и дистресс-ассоциированные эхографические особенности головного мозга плода и их постнатальные результаты / И. Н. Сафонова, И. С. Лукьянова, Е. Д. Жадан, А. Е. Костюковская, Б. А. Тарасюк, Г.Ф. Медведенко // Лучевая диагностика, лучевая терапия. – 2014. – № 3/4. – С. 44–53. (Автор сформулювала ідею, особисто обстежувала паціенток, досліджувала катамнез випадків, архівувала дані та проводила їх обробку). 21. Сафонова И. Н. Клинические постнатальные результаты при различных эхографических вариантах кардиальных аномалий плода: анализ серии из 132 случаев / И. Н. Сафонова, Т. П. Яворская // Український радіологічний журнал. – 2015. – Т. 23, вип. 2. – C. 14–23. (Автор сформулювала ідею, особисто обстежувала паціенток, досліджувала катамнез випадків, архівувала дані та проводила їх обробку). 22. Сафонова I. М. Постнатальні клінічні результати різних ехографічних вариантів аномалій сечовидільної системи плода: аналіз серії випадків / І. М. Сафонова // Український радіологічний журнал. – 2015. – Т. 28, вип. 1 – С. 80–83. 23. Cафонова И. Н. Значение различных вариантов фетоплацентарных доплеровских нарушений в прогнозировании перинатального риска / И. Н. Cафонова // Медицина сегодня и завтра. − 2015. − № 3 (68). – С.75−82. 24. Сафонова И. Н. Значение эхографических исследований после 22 недель гестации для диагностики фетальной патологии и прогнозирования перинатального результата при беременности низкого риска акушерских и перинатальных осложнений / И. Н. Сафонова // Український радіологічний журнал. – 2015. – Т. 23, вип. 4 – С. 43−51. 25. Сафонова И. Н. Особенности антенатальных эхографических мониторингов и перинатальных результатов при специфических аномалиях монохориального

     

33  

многоплодия / И. Н. Сафонова // Перинатологія та педіатрія. – 2016. – № 2 (66). – С. 77–85. 26. Сафонова И. Н. Особенности антенатальных эхографических мониторингов и перинатальных результатов при дородовом дистрессе плода / И. Н. Сафонова // Експериментальна і клінічна медицина. – 2016. – № 1. – С. 131–138. 27. Сафонова И. Н. Определение степени перинатального риска по результатам антенатальных эхографических мониторингов / И. Н. Сафонова // Перинатологія та педіатрія. – 2016. – № 3. – С. 76–84. 28. Сафонова И. Н. Антенатальный эхографический мониторинг и прогнозирование перинатальных результатов при раннем и позднем вариантах задержки роста плода / И. Н. Сафонова // Український радіологічний журнал. – 2016. – Т. 24, вип. 1. – C. 27–34. 29. Сафонова И. Н. Значение эхографии и допплерографии после 22 недель гестации для диагностики акушерской и перинатальной патологии при беременности низкого риска / И. Н. Сафонова // Перинатологія та педіатрія. − 2016. − № 1 (65). − C. 81−87. 30. Сафонова И. Н. Возможности антенатальных эхографических мониторингов при сахарном диабете беременных в диагностике диабетической фетопатии и определении степени перинатального риска / И. Н. Сафонова // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. − 2016. – T. 6, № 2 (20). – C. 74−83. 31. Сафонова И. Н. Возможности антенатальных эхографических мониторингов сенсибилизированной беременности в неинвазивной диагностике гемолитической болезни плода и определении степени перинатального риска / И. Н. Сафонова // Променева діагностика, променева терапія. – 2016. – № 1. – С. 37–45. 32. Шкала ехографічних критеріїв ступеня перинатального ризику: свідоцтво про реєстрацію авторського права №70688 / Сафонова Інесса Миколаївна. – Дата реєстрації 24.02.2017. 33. Сафонова И. Н. Роль сонографии и допплерографии в дифференциальной диагностике вариантов фето-фетальных трансфузий и селективной задержки роста одного из монозиготных близнецов / И. Н. Сафонова, И. С. Лукьянова // ІV Конгрес Української асоціації фахівців ультразвукової діагностики : тези і матеріали доповідей, Севастополь, 14−16 травня 2012 р. –Севастополь : Український Допплерівський клуб, 2012. − С. 234−237. (Автор брала участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних, підготувала тези до друку). 34. Ультразвуковой и допплерографический мониторинг хронического прогрессирующего фето-фетального трансфузионного синдрома: пример клинического случая / Б. С. Федак, И. Н. Сафонова, Ю. С. Паращук, И. А. Крамаренко, Р. А. Сафонов // ІV Конгрес Української асоціації фахівців ультразвукової діагностики : тези і матеріали доповідей, Севастополь, 14−16 травня 2012 р. – Севастополь : Український Допплерівський клуб, 2012. − С. 258−260. (Автор брала участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних, підготувала тези до друку). 35. Сафонова И. Н. Доказательная медицина и роль третьего ультразвукового скрининга в выявлении фетоплацентарной патологии (обзор литературных и веб-источников) / И. Н. Сафонова // Актуальні проблеми ультразвукової діагностики :

     

34  

тези і матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю та школи-семінару, Судак, Крим, Україна 20−24 травня 2013 р. / Асоціація радіологів України [та ін.]. – Київ : Український Допплерівський Клуб, 2013. – С. 55−56. 36. Анатомические мальформации плода, выявленные после 22 гестационных недель: антенатальная диагностика, гестационные, акушерские, перинатальные особенности и возможности постнатальной коррекции / И. Н. Сафонова, И. Ю. Кондратова, Ю. С. Паращук, И. Б. Борзенко, Р.А.Сафонов, О. П. Москаленко, А. Н. Чернявская // Актуальні проблеми ультразвукової діагностики : тези і матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю та школи-семінару, Судак, 20−24 травня 2013 р. / Асоціація радіологів України [та ін.]. – Київ : Український Допплерівський Клуб, 2013. – С. 60−61. (Автор брала участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних, підготувала тези до друку). 37. Сафонова И. Н. Прогнозирование перинатальных результатов при различных эхографических вариантах некардиальних аномалий грудной полости плода / И. Н. Сафонова // Новітні напрямки в ультразвуковій діагностиці: еластографія, ультразвукове контрастне підсилення, телерадіологія : тези і матеріали доповідей наукового симпозиума з міжнародною участю, Трускавець 24−26 червня 2014 р. / Асоціація радіологів України та [ін.]. − Київ, 2014. – С. 130−131. 38. Постнатальные клинические результаты при различных эхографических вариантах аномалий брюшной полости плода (серия из 17 случаев) / И. Н. Сафонова, И. Ю. Кондратова, О. П. Москаленко, М. О. Медведева // Новітні напрямки в ультразвуковій діагностиці: еластографія, ультразвукове контрастне підсилення, телерадіологія : тези і матеріали доповідей наукового симпозиума з міжнародною участю, Трускавець 24−26 червня 2014 р. / Асоціація радіологів України та [ін.]. − Київ, 2014. – С. 132−133. (Автор брала участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних, підготувала тези до друку). 39. Сафонова И. Н. Инфекционно-ассоциированные и дистресс-ассоциированные эхографические особенности головного мозга плода и их постнатальные результаты / И. Н. Сафонова, И. С. Лукьянова, А. Е. Костюковская // Новітні напрямки в ультразвуковій діагностиці: еластографія, ультразвукове контрастне підсилення, телерадіологія : тези і матеріали доповідей наукового симпозиума з міжнародною участю, Трускавець 24−26 червня 2014 р. / Асоціація радіологів України та [ін.]. − Київ, 2014. – С. 134−135. (Автор брала участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних, підготувала тези до друку). 40. Сафонова И. Н. Клинические постнатальные результаты при различных эхографических вариантах кардиальных аномалий плода: анализ серии из 132 случаев : тези та матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Новітні напрямки в ультразвуковій діагностиці та виклики часу», Скадовськ, 2−3 червня 2015 р / И. Н. Сафонова // Радіологічний вісник. − 2015. − № 3/4 (56/57). – С. 66−67. 41. Сафонова И. Н. Показатели резистентности интраабдоминальных и экстраабдоминальных сегментов артерии пуповины при одноплодной и многоплодной беремености : тези та матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Новітні напрямки в ультразвуковій діагностиці та виклики

     

35  

часу», Скадовськ, 2−3 червня 2015 р. / И. Н. Сафонова // Радіологічний вісник. − 2015. − № 3/4 (56/57). – С. 65−66. 42. Постнатальные клинические результаты различных эхографических вариантов аномалий мочевыделительной системы плода: анализ серии из 18 случаев : тези та матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Новітні напрямки в ультразвуковій діагностиці та виклики часу», Скадовськ, 2−3 червня 2015 р. / И. Н. Сафонова, Т. П. Яворская, М. О. Медведева, Р. А. Сафонов // Радіологічний вісник. – 2015. − № 3/4 (56/57). – С. 67−68. (Автор брала участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних, підготувала тези до друку). 43. Сафонова І. М. Значення ехографічних досліджень після 22 тижнів гестації для діагностики фетальної патології та прогнозування перинатального результату при вагітності низького ризику : наукові матеріали IV національного конгресу з міжнародною участю «Радіологія в Україні», Київ, 23−25 березня 2016 р. / І. М. Сафонова // Радіологічний вісник. – 2016. − № 1/2 (58/59). – С. 99−100. 44. Сафонова І. М. Значення ехографічних досліджень після 22 тижнів гестації для діагностики акушерської та перинатальної патології при вагітності низького ризику : наукові матеріали IV національного конгресу з міжнародною участю «Радіологія в Україні», Київ, 23−25 березня 2016 р. / І. М. Сафонова // Радіологічний вісник. − 2016. − № 1/2 (58/59).– С. 100. 45. Медвєдєва М. О. Ефективність та результати застосування ультразвукового дослідження у третьому триместрі вагітності для виявлення патологіі з пізньою маніфестацією на прикладі рідкістних клінічних випадків / М. О. Медвєдєва, І. М. Сафонова // V конгрес Української асоціації фахівців ультразвукової діагностики, Київ 18−20 травня 2016 р. : тези доповідей / НАМН України [та ін.]. − Київ : Український Допплерівський Клуб, 2016. – С. 131−132. (Автору належить ідея публікації та підготовка до друку). 46. Сафонова И. Н. Особенности антенатальных эхографических мониторингов и перинатальных результатов при дородовом дистрессе плода / И. Н. Сафонова // V конгрес Української асоціації фахівців ультразвукової діагностики, Київ, 18−20 травня 2016 р. : тези доповідей / НАМН України [та ін.]. − Київ : Український Допплерівський Клуб, 2016. – С. 156−158. 47. Сафонова І. М. Можливості антенатальних ехографічних моніторингів при цукровому діабеті вагітних в діагностиці діабетичної фетопатії і визначенні ступеня перинатального ризику / И. Н. Сафонова // V конгрес Української асоціації фахівців ультразвукової діагностики, Київ, 18−20 травня 2016 р. : тези доповідей / НАМН України [та ін.]. − Київ : Український Допплерівський Клуб, 2016. – С.156. 48. Safonova I. Fetal brain anomalies assotiated with intrauterine neuroinfection and fetal distress and their potnatal results / I. Safonova // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2014. – Vol. 44, suppl. 1 : Abstracts of the 24th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 14–17 September 2014, Barcelona, Spain. – P. 101. − DOI: 10.1002/uog.13761. 49. Сафонова И. Н. Постнатальные клинические результаты при различных эхографических вариантах первичных и вторичных аномалий головного мозга плода

     

36  

(серия из 53 случаев) / И. Н. Сафонова // Пренатальная диагностика. – 2014. – Т. 13, № 3. – С. 262–264. 50. Variants of twin-to twin transfusions and selective intrauterine growth restriction of one of monochorionic twins: antenatal signs and postnatal outcomes (11 cases series) [Electronic resource] / I. Safonova, R. Abdullaev, I. Lukjanova R. Safonov // 13th World Congress in Fetal Medicine, Nice, France, 29 June−3July 2014. – Mode of access: https://fetalmedicine.org/abstracts/2014/abstracts/80.pdf. − Title from the screen. − Date of appeal: 14.02.2017. (Автор брала участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних, використала власний статистичний та ілюстративний матеріал, підготувала тези до друку). 51. Ultrasonographic and haemodynamic status features of respiratory disorders in newborns [Electronic resource] / O. Zhadan, I. Safonova, G. Medvedenko, I. Lukyanova, B. Tarasyuk // Summer conference on neonatology, Avignon, France, 25−27 June 2015 : International Updates Meet the Expert : poster list. − Mode of access: https://www.eiseverywhere.com/file_uploads/d1b82002d6e278ea0f3fe9d8b41f6fd1_Summerconference2015_Posterlist.pdf. – Poster 010. (Автор брала участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних). 52. Safonova I. Perinatal outcomes in difficult interpreted Doppler umbilical artery waveformes / I. Safonova, I. Lukjanova, O. Zhadan // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2016. – Vol. 48, suppl. 1 : Abstracts of the 26th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Rome, Italy, 24–28 September 2016. – P. 326. − DOI: 10.1002/uog.16984. (Автор брала участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних, використала власний ілюстративний матеріал, підготувала тези до друку). 53. Safonova I. Features of antenatal ultrasonographic monitoring in diabetes mellitus pregnant women in the diagnosis of diabetic fetopathy and determining the degree of perinatal risk / I. Safonova // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2016. – Vol. 48, suppl. 1 : Abstracts of the 26th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Rome, Italy, 24–28 September 2016. – P. 336. – DOI: 10.1002/uog.17016. 54. Safonovа I. Antenatal ultrasound monitoring and prediction of perinatal outcomes in the early and late onset of fetal growth retardation / I. Safonovа, G. Grebinichenko // The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. – 2016. – Vol. 29, suppl. 1 : XXV European Congress of Perinatal Medicine. – P. 137. − DOI: 10.1080/14767058.2016.1191212. (Автор брала участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних, підготувала тези до друку). 55. Safonova I. The value of ultrasound studies after 24 gestational weeks for the diagnosis of fetal pathology in low-risk pregnancy / I. Safonova R. Abdullaev, R. Safonov // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2016. – Vol. 48, suppl. 1 : Abstracts of the 26th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Rome, Italy, 24–28 September 2016. – P. 336–337. − DOI: 10.1002/uog.17019. (Автор брала участь в аналізі та інтерпретації отриманих даних, використала власний ілюстративний матеріал, підготувала тези до друку). 56. Safonova I. The value of ultrasound exams after 24 weeks of gestation for the diagnosis of obstetric and perinatal pathology in low-risk pregnancy / I. Safonova // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2016. – Vol. 48, suppl. 1 : Abstracts of the 26th World

     

37  

Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Rome, Italy, 24–28 September 2016. – P. 331. − DOI: 10.1002/uog.17000. 57. Safonova I. Predicting of postnatal outcomes in fetal thorax anomalies / I. Safonova // 13th World Congress in Fetal Medicine, 29 June – 3 July 2014, Nice, France. – Mode of access: https://fetalmedicine.org/abstracts/2014/abstracts/78.pdf. − Title from the screen. − Date of appeal: 14.02.2017. 58. Safonova I. Fetal akinesia deformation sequence [Electronic resource] / I. Safonova // TheFetus.net : site. – Mode of access: http://sonoworld.com/TheFetus/page.aspx?id=3385 – Title from the screen. – Date of published: 29.10.2013. – Date of appeal: 14.02.2017. 59. Safonova I. Giant fetal brain cyst with good perinatal result [Electronic resource] / I. Safonova // Th eFetus.net : site. – Mode of access: http://sonoworld.com/TheFetus/page.aspx?id=3382. – Title from the screen. – Date of published: 29.10.2013. – Date of appeal: 14.02.2017. 60. Сафонова И.Н. Антенатальные допплерографические мониторинги при беременности высокого перинатального риска / И.Н. Сафонова // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2014. - №8(3). – С. 2-12.

АНОТАЦIЯ

Сафонова І.М. Антенатальнi ехографічні моніторинги і визначення ступеня перинатального ризику для оптимізації ведення вагітності та постнатальної тактики. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.23 – променева діагностика та променева терапія. – Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2017. Робота присвячена розробці та науковому обгрунтуванню диференційованої системи градацій перинатального ризику за даними антенатального ехографічного моніторингу. В антенатальному періоді ехографічно обстежені 6228 вагітних жінок, в яких були отримані катамнестичні дані про перинатальний і постнатальний результат: 4580 жінок з одноплідною вагітністю низького ризику обстежені в рамках проспективного обсерваційного популяційного дослідження, та 1458 жінок з вагітністю високого ризику, обумовленого різними факторами, обстежені в рамках проспективних когортних досліджень і аналізів серій випадків. Вивчено та обгрунтовано значення УЗ дослідження у III триместрі вагітності низького ризику. Визначені операційні характеристики показників антенатальних ехографічних моніторингів в діагностиці плацентарних порушень, діабетичної фетопатії, гемолітичної хвороби плода, рідких специфічних аномалій багатопліддя, а також при переношуванні вагітності, в предикції перинатальних ускладнень та визначенні ступеня перинатального ризику. Розроблені ехографічні критерії, які слід включати до протоколів антенатального спостереження при вагітності високого ризику. Розроблені УЗ критерії градацій ступеня перинатального ризику - вкрай високого, високого та невизначеного - за даними антенатальної ехографії.

     

38  

Ключові слова: вагітність нізького ризику, вагітність високого ризику, третій ехографічний скринінг, ехографічні моніторинги, перинатальний та постнатальний результат.

АННОТАЦИЯ

Сафонова И.Н. Антенатальные эхографические мониторинги и определение степени перинатального риска для оптимизации ведения беременности и постнатальной тактики. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.23 – лучевая диагностика и лучевая терапия. – Национальная медицинская академия послядипломного образования им. П.Л.Шупика МОЗ Украины, Киев, 2017.

Работа посвящена разработке и научному обоснованию дифференцированной системы градаций перинатального риска по данным антенатального эхографического мониторинга. В антенатальном периоде проведены эхографические исследования 6228 беременных женщин, у которых в дальнейшем были получены катамнестические данные о перинатальном и постнатальном результате: 4580 женщин с одноплодной беременностью низкого риска обследованы в рамках проспективного обсервационного популяционного исследования, 1458 женщин с беременностью высокого риска, обусловленного разными факторами, обследованы в рамках проспективных когортных исследований и анализов серий случаев. Изучено и обосновано значение УЗ исследования в III триместре беременности низкого риска. Изучены операционные характеристики антенатальных эхографических мониторингов в диагностике диабетической фетопатии, гемолитической болезни плода, редких специфических аномалий многоплодия, а также в предикции перинатальных осложнений при перенашивании беременности, с точки зрения определения степени перинатального риска. Разработаны эхографические критерии, которые следует включать в протоколы антенатального наблюдения при беременности высокого риска, обусловленного различными факторами. Разработаны УЗ критерии градаций степени перинатального риска - крайне высокого, высокого и неопределенного - по данным антенатальной эхографии. Ключевые слова: беременность низкого риска, беременность высокого риска, третий триместр, третий эхографический скрининг, эхографический мониторинг, перинатальный и постнатальный результат.

   

 ABSTRACT  

  Safonovа I. Antenatal ultrasonographic monitorings and determine the degree of perinatal risk to optimize the antenatal care and postnatal tactics. - Manuscript.

     

39  

The thesis is for obtaining a degree of doctor of medical sciences in specialty 14.01.23 – Diagnostic radiology and radiotherapy. – P.L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2017. The work is dedicated to the development and scientific substantiation of a differentiated system of perinatal risk graduations according to antenatal ultrasonographic (US) monitorings results to improve antenatal care, optimize prenatal counseling, perinatal prognosis and the need for post-natal follow-up at pregnancy at a low risk and at a high risk. In the antenatal period US studies were performed in 6228 pregnant women to obtain further perinatal and postnatal follow-up data. 4580 women with singleton pregnancies at a low risk were examined in a prospective observational population-based study, 1458 pregnant women at a high risk due to different factors, were examined in the framework of prospective cohort studies and case series analysis. The study investigated and proved the value of routine US scan in the III trimester of low-risk pregnancy. It is shown that the US features and anomalies identified in the second half of pregnancy in 3.2% of cases transferred low risk pregnancy to a high-risk and in 6.6% to indefinite risk. Third trimester US study helped to predict negative or ambiguous outcome of pregnancy, to direct women at perinatal center. Pathological changes revealed after 24 weeks were crucial for predicting the outcome of pregnancy, obstetric and perinatal tactics development. The necessity of including the III US routine scan in protocols of low-risk pregnancy antenatal care was shown. US criteria associated with perinatal acidemia were revealed. The clinical perinatal results in difficult interpretive antenatal Doppler waveformes as variable or intermittent Doppler types were detected in particular in pregnant women with arterial hypertension. The value of US fetometry and Doppler monitoring explored in the diagnosis of early and late forms of intrauterine growth retardation and small for gestational age fetus, as well as in perinatal outcome predicting. The operative characteristics of antenatal US monitoring in the diagnosis of diabetic fetopathy, fetal hemolytic disease, the specific anomalies of multiple pregnancy were studied, as well as predictions of perinatal complications in post-term pregnancy in determining of perinatal risk degree. The analysis of US images, perinatal and long-term results in primary and secondary fetal anomalies was carried out. Based on the own research and the of literature sourses analysis the synthesis of US signs of critical congenital malformations, accompanied by an extremely high risk of perinatal losses and serious neonatal complications were conducted. It was found that the most significant differences between the groups with favorable and unfavorable perinatal outcomes (p<0.01) were in fetuses with calculated weight below the 10th percentile to the 28th week of gestation, as well as in those with ductus venosus a-revers flow. Prenatal predictors and their combinations that had the strongest significant correlations with adverse perinatal and postnatal results (p<0.05) were identified. The US criteria that should be included in the protocols of antenatal care of high risk pregnancy due to various factors such as maternal hypertension, diabetes mellitus, placental disorders, Rh-sensitization, prolongation or post-term pregnancy as well as in multiple pregnancy and fetal structural abnormalities were designed.

     

40  

Taking into account the limited possibilities of single center study should be considered as necessary further multicenter studies of the role of fetal cardio-thoracic ratio and cerebro-placental ratio as predictors of adverse pregnancy outcomes, in order to include these aspects in obstetrical management protocols of high perinatal risk fetuses monitoring. On the basis of the research the perinatal risk scale according to the antenatal US monitoring was provided and scientifically based. The scale can be used for prenatal counseling, contingent selection of patients for referral to perinatal centers, as well as for the organization of postnatal prospective follow-up observations. Based on the results of the study echographic perinatal risk gradations were proposed as extremely high or high risk which require monitoring in perinatal center, or uncertain risk which requires postnatal follow-up.  The development of advanced tools for calculating the degree of perinatal risk as echographic scale can improve the understanding of different professionals working in the general perinatal space: obstetricians, radiologists and neonatologists. Keywords: low-risk pregnancy, high-risk pregnancy, third trimester, third echographic screening, ultrasound monitoring, perinatal and postnatal outcome.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ТА СКОРОЧЕНЬ

АВ - атріовентрикулярний АВГ – аневризма вени Галена АГ – артеріальна гіпертензія АДЛВ – аномальний дренаж легеневих вен АП – артерія пуповини АР – амніотична рідина БЛД – бронхо-легенева дисплазія ВВР – вроджена вада розвитку ВВС – вроджена вада серця ВДГ – вроджена діафрагмальна грижа ВДК – варіабельний діастолічний кровотік ВП – венозна протока ВПВ – верхня порожниста вена ВРК – високорезистентний кровотік ВУІ – внутрішньоутробне інфікування ВШК – внутрішньошлуночковий крововилив ГЛ – гіпоплазія легенів ГМТ– гостра міжблизнюкова трансфузія ГСЛОС – гіпопластичний синдром лівих відділів серця ГСПОС – гіпопластичний синдром правих відділів серця ГХП(Н) – гемолітична хвороба плода (новонародженого) ДМПП – дефект міжпередсердної перегородки ДМШП – дефект міжшлуночкової перегородки ЗАВК – загальний атріовентрикулярний канал

     

41  

ЗАС – загальний артеріальний стовбур ЗПР –загальний постнатальний результат ЗРП – затримка роста плода ІВР – ізоволюметрична релаксація ІНДК – інтермітуючий нульовий діастолічний кровотік ІСО – індекс судинного опору ІХД – імульсно-хвільова допплерографія КАМ – кістозно-аденоматозна мальформація КДК – колірне доплерівське картування КЛС – кислотно-лужний стан КоА – коарктація аорти КПР – клінічний постнатальний результат КР – кесарів розтин КТ – комп’ютерна томографія КТВ – кардіо-торакальне відношення КТГ - кардіотокографія ЛА – легенева артерія ЛС – легеневий секвестр ЛТІ – легенево-торакальний індекс ЛШ – лівий шлуночок МА- маткова артерія МГВ(П) – малий для гестаційного віку (плід) МКП - міокардіопатія МРТ – магнітно-резонансна томографія, магнітно-резонансна томограма МХ – монохоріальный НІНП – неімунний набряк плода НПВ – нижня порожниста вена НСГ – нейросонографія, нейросонограма ОГК – окружність грудної клітки ОЖ – окружність живота ПВЛ – перивентрикулярна лейкомаляція ПВПШ – подвійний вихід правого шлуночка ПМД – патоморфологічний діагноз ПНДК – постійний нульовий діастолічний кровотік ПР(Д)К – постійний реверсний (діастолічний) кровотік ПРПО – передчасний розрив плодових оболонок ПСШ – пікова систолічна швидкість ПШ – правий шлуночок РДС – респіраторний дистрес-синдром САП – структурні аномалії плода СВС – сечовидільна система СВТ – суправентрикулярна тахікардія сЗРП – селективна затримка росту плода

     

42  

СМА – середня мозкова артерія ТГА – транспозиція головних артерій ТФ – тетрада Фалло УЗ(Д) –ультразвукове (дослідження) ФФТС – фето-фетальний трансфузійний синдром ХА – хромосомні аномалії ЦД – цукровий діабет ЦМВ – цитомегаловірус ЦНС – центральна нервова система ЦПВ – церебро-плацентарне відношення ЧСС – частота серцевих скорочень ШВЛ – штучна вентиляція легенів ШКТ- шлунково-кишковий тракт AFI – amniotic fluid index (індекс амніотичної рідини) AUC – area under curve (площа під кривою) СVR – cyst-volume ratio (кістозно-об’ємне відношення) LHR – lung-head ratio (легенево-головне відношення) TAPS – twin anemia polycithemia sequence (послідовність анемії-полицитемиї близнюків)

Підписано до друку 18. 04. 2017.