Upload
others
View
20
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Тяжелые пневмонии
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова СНК кафедры Факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова
Атабегашвили М.Р. 612Б группа
Москва 2014
Пневмония
Пневмония – это острое очаговое инфекционно-воспалительное заболевание легких с последующим вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов и обязательным наличием интраальвеолярной экссудации.
ВНОП, 2013
Патогенез
специфический и неспецифический иммунитет
аэродинамическая фильтрация
разветвление бронхов
надгортанник
кашель и чихание
колебательные движения ресничек
мецательного эпителия
Аспирация секрета ротоглотки
Вдыхание аэрозоля с м/о
Гематогенное распространение м/о из внелегочного очага
инфекции
Снижение резистентности организма
Увеличение вирулентности
возбудителя
Классификация
Внебольничная
• Типичная
• Бактериальная
• Вирусная
• Грибковая
• У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета
• Аспирационная пневмония/абсцесс легкого
Госпитальная
• Собственно нозокомиальная пневмония
• ИВЛ-ассоциированная пневмония
• Нозокомиальная пневмония у пациентов с нарушениями иммунитета
Связанная с оказанием медицинской помощи
• Дома престарелых
• Прочие категории:
• Антибактериальная терапия в последние 3 мес
• Госпитализацие за последние 90 дней
• Хронический диализ более 30 суток
• Обработка раневой поверхности в домашних условиях
• ИД
R.G. Wunderink, G.M. Multu, 2006; с изменениями
Этиология
Внебольничная пневмония нетяжелого течения
Характеристика пациентов Вероятные возбудители
Внебольничная пневмония нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumonia
Haemophilus influenzae
Внебольничная пневмония нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией
Сахарный диабет, ХОБЛ, алкоголизм, НК, цирроз печени, наркомания, ХПН, злокачественные опухоли, ЦВБ.
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
Внебольничная пневмония тяжелого течения
Характеристика пациентов Вероятные возбудители
Внебольничная пневмония нетяжелого течения, лечение в условиях стационара общего профиля
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydia pneumonia
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
Внебольничная пневмония тяжелого течения
Streptococcus pneumoniae
Legionella spp.
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
Эпидемиология и факторы риска развития ВП
Условия возникновения Вероятные возбудители
Алкоголизм Streptococcus pneumoniae, анаэробы, K.
pneumoniae
ХОБЛ/ курение S. pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Legionella spp, Moraxella catarrhalis
Сахарный диабет S. pneumoniae, S. aureus
Несанированная полость рта анаэробы
Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. Aureus, S.pyogenes, H.
influenzae
Предполагаемая массивная аспирация анаэробы
Бронхоэктазы, муковисцидоз P. auruginosa, S. aureus
Внутривенные наркоманы S. aureus, анаэробы
Локальная бронообструкция анаэробы
Контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды
L. pneumophila
Тесно взаимодействующий коллектив S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
Госпитальная пневмония
Вид НП Возбудители
Ранняя ГП E.Coli*
Enterobacter spp* S. Marcenses*
MSSA H. influenzae
S. Pneumoniae
Анаэробы
Поздняя ГП P. Auruginosa* E.Coli* K. pneumoniae* Enterobacter spp* S. Pneumoniae
MRSA*
ИВЛ-ассоциированная
P. Auruginosa* E.Coli* Enterobacter spp* S. Marcenses*
MSSA, MRSA*
В большинстве случаев – полимикробная бактериальная этиология
Большинство случаев ГП – аэробные Грам- м/о и Грам+ кокки
Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы – редкие возбудители ГП
Полирезистентные возбудители чаще выделяются от пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, ФР и поздней ГП
* - полирезистентность
Необходимо проводить локальный эпидимический мониторинг в больницах, отделениях ОРИТ
Факторы риска и преобладающие возбудители ГП
Клиническая ситуация Возбудитель
Интубация P. auruginosa, S. aureus, Acinetobacter spp
Предшествующая АБТ P. auruginosa, MRSA, E. coli, Acinetobacter spp
Аспирация Анаэробы
S. рneumoniae H. influenzae
M. catarrhalis L. pneumophila
Оценка степени тяжести пневмонии
Выраженность синдрома интоксикации
Выраженность синдрома дыхательной недостаточности
Наличие осложнений
Обширность пневмонии
Основные признаки Степень тяжести
легкая средняя тяжелая
Температура, °С До 38 38-39 Выше 39
Частота дыханий До 25 в 1 мин 25-30 в 1 мин Выше 30 в 1 мни
ЧСС До 90 в 1 мин 90-100 в 1 мин Выше 100 в 1 мин
АД В пределах нормы Тенденция к гипотензии Диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.
Интоксикация Отсутствует или не резко выражена
Умеренно выражена Резко выражена
Цианоз Обычно отсутствует Умеренно выражен Часто выражен
Наличие и характер осложнений
Обычно отсутствуют Могут быть (плеврит с небольшим количеством жидкости)
Часто (эмпиема, абсцедирование, инфекционно-токсический шок)
Клинический анализ крови
Умеренный лейкоцитоз Лейкоцитоз со сдвигом влево до юных форм
Лейкоцитоз, токсогенная зернистость, анемия. Возможна лейкопения
Критерии тяжелого течения ВП
Клинические Лабораторные
Острая дыхательная
недостаточность:
Частота дыхания > 30 в мин
Гипотензия:
Cистолическое АД < 90 мм рт. ст.
Диастолическое АД < 60 мм рт. ст.
Двух- или многодолевое поражение
Нарушение сознания
Внелегочный очаг инфекции
(менингит, перикардит и др.)
Лейкопения (< 4х 109/л)
Гипоксемия:
SaO2 < 90%
PaO2 < 60 мм рт. ст.
Гемоглобин < 100 г/л
Гематокрит <30%
Острая почечная недостаточность
анурия
креатинин крови > 176,7,
мочевина >7,0 ммоль/л)
Критерии тяжелого течения ГП
Малые критерии Большие критерии
ЧД >30 Потребность в искусственной
вентиляции легких (ИВЛ)
Pа O2/FiO2 < 250 Увеличение объема инфильтрата
на 50% и более за 48 ч
Мультилобарное поражение ОПН (диурез< 80мл/ч) или
креатинин >2 мг/дл
Cистолическое АД < 90 мм Hg
Диастолическое АД < 60 мм Hg
Септический шок или потребность
в вазопрессорах >4 ч
Задачи шкал оценки больных тяжелой пневмонией
Выделение групп больных с неблагоприятным прогнозом
Помощь в выборе места лечения
Обоснование для проведения интенсивной гемодинамической и респираторной поддержки
Снижение затрат на лечение
Унификация подходов при проведении лечения
APACHE II
Шкала PSI/PORT
Интерпретация PSI/PORT
CURB-65
CRB-65
SMART-COP
SMART-COP
Адекватная оценка тяжести
пневмонии
Адекватная оценка прогноза
осложнений
Выбор места лечения
Успешное лечение и
улучшение прогноза
Основные осложнения
Легочные • Экссудативный плеврит
• Эмпиема
• Абсцесс и гангрена легкого (неэффективность а/б терапии, выраженная интоксикация).
• Множественная деструкция легких
• Острая ДН
• Острый респираторный дистресс – синдром
• Отек легких
Внелегочные
• Инфекционно-токсический шок
• Бактериемия, сепсис, септический шок
• Острое легочное сердце
• Миокардит, эндокардит, перикардит,
• Нефрит
• Менингит, менингоэнцефалит
• Психозы
•ДВС-синдром
• Полиорганная недостаточность
Лечение пневмоний
Пневмония I линия терапии Альтернатива ВП нетяжелого течения Амоксициллин
Азитромицин Респир. фторхинолоны
ВП нетяжелого течения (У пациентов с ф/р)
Защищенные аминопенициллины
Респир. фторхинолоны
ВП тяжелого течения Респир. Фторхинолоны Защищенные аминопенициллины Макролиды
Карбапенемы
Ранняя ГП Защищенные аминопенициллины Цефалоспорины III-IV Амикацин
Эртопенем Комбинированная терапия
Поздняя ГП Меропенем Карбапенемы
ИВЛ-ассоциированная ГП Ванкомицин Линезолид
ЦФ с антисинегнойной активностью
Выбор антимикробной терапии в первую очередь зависит от возбудителя пневмонии
Спасибо за внимание!