Sectio (kejsersnit) til terminen- operationsteknik og praktisk håndtering

Arbejdsgruppen• Anna Aabakke Herlev• Guðbjörg Andrésdóttir Hvidovre• Anne-Mette Bay Bjørn AUH Skejby• Birgit Bødker Hillerød• Tine Dalsgaard Clausen Hillerød• Anne Weng Gade Næstved• Julie Glavind Randers• Morten Hedegaard Rigshospitalet• Ann Nygaard Jensen Ålborg• Åse Kathrine Klemmensen Rigshospitalet• Lone Krebs (tovholder) Holbæk• Thea Lousen Roskilde• Jesper Friis Petersen Hillerød• Elisabeth Rønneberg Hvidovre• Jeppe Schroll Hvidovre• Gitte Øskov Skajaa AUH Skejby• Dorthe Thisted Hvidovre• Hanne Benedicte Wielandt Kolding

2

18 glade, modige og determinerede medlemmer………!

Kejsersnit blandt levendefødte singletons (Denmark 1973 to 2010)

0

5

10

15

20

25

1973 1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008

%

Year

Total CS Emergency CS Elective CS

3

7%

20 %

Baggrund

• Kejsersnit er et hyppigt indgreb

• Oplæringen er personafhængig

• Hvad er der evidens for?

4

Arbejdsmetode

• Tovholder - Lone Krebs

• Konstitution af gruppen maj 2015

• Grade (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

• PICO spørgsmål (patient/intervention/comparator/outcome)

• MAGIC

5

Primære Emner - juli 2014• Diverse præoperativt

– Info om kort- og langtids komplikationer

– GA ved elektivt sectio

• Forberedelse

– Afvaskning af vagina,

– Rasering

– Antibiotika

– Huddesinfektion

– Kateter

– Afdækning

• Incision

– Hud

– Subcutis

– Fascie

– Peritoneum,

– Uterus,

– Brug af Alexis retractor

• Fødsel

– Barn

– Placenta

– Tiltag ved ”svær forløsning”

– Tidlig/sen afnavling

– Uterotononika:

• Lukning

– Uterus:

– Peritoneum

– Fascie

– Subcutis

– Hud

• Diverse per og post operativt

– Tromboseprofylakse

– Postoperativt regime

– Løfteforbud

– Smertelindring 6

”Vi ville hele vejen rundt”

”Men vi skulle blive klogere……”

Proces med PICOs

• I alt blev formuleret ca. 40 PICOs

• Litteratursøgning

• Fokus på

– Eksisterende udenlandske guidelines

– Metaanalyser

– Systematiske reviews

• Vurdering af kvaliteten af evidens (⊕⊝⊝⊝)

• Anbefalinger (stærk ↑↑/↓↓, svag ↑/↓, god praksis)

7

Eksempel

8

Spørgsmål Population Intervention Comparison Outcome Search terms

PICO nr. 1

Vil elektivt sectio før uge 39+0 øge risikoen for neonatale komplikationer?

Kvinder forløst ved elektivt sectio

Elektivt sectio ved gestationsalder på 37+0

til 38+6 uger

Elektivt sectio til eller efter gestationsalder på 39+0

KritiskStillbirth eller neonatal død

Vigtig1. Neonatal respiratorisk morbiditet2. Neonatal indlæggelse3. Apgar 1<7 og/eller arteriel ph<7.054. Meconium aspiration5. Hyper-bilirubinæmi6. Hypoglycæmi

MESH-terms:Cesarean sectionCesarean section, repeat Gestational age Term pregnancy Admission, patientNeonatal intensive careAsphyxiaMeconium aspirationRespiratory distress syndrome, newbornTransient tachypnea of the newborn StillbirthMortality, neonatal

Free search terms:38 weeks 39 weeks Early termFull term

Møde i Holbæk- 21. november 2014 kl 14

9

• Jeppe 1 time om GRADE

• Undergrupper oplæg om status/tanker

• Tydeligt at vi havde slået et stort brød op!

• MAGIC blev droppet

Mortens sommerhus- 21. november 2014, kl ca. 20

10

• Fælles madlavning

• Anekdoter om svære forløsninger

Mortens sommerhus- 22. november 2014

11

• Fortsat gennemgang af PICOs• Lidt mat stemning• Mange meninger• Antal af PICOs voksede!• Kl ca. 11 – Gennembrud…• ”Vi er nødt til at begrænse os”• Enighed om at vi primært

ønskede at opstille en ”Procedure beskrivelse for sectio”

• Fokus på PICOs vedr. operationsteknik

Final PICOs- 18 stk

• Gestationsalder ved elektivt sectio (PICO 1)

• Vaginalafvaskning før sectio (PICO 2)

• Hårfjernelse på maven (PICO 3)

• Permanent blærekateter (PICO 4)

• Stump vs. skarp åbning af abdomen (PICO 5)

• Blæreperitoneum (PICO 6)

• Åbning af uterus (PICO 7)

• Fødsel af placenta (PICO 8)

• Syntocinon® intramyometrielt vs. intravenøst (PICO 9A)

• Tidspunkt for administration af Syntocinon® i myometriet (PICO 9B)

• Sutur af uterus i eller udenfor abdomen? (PICO 10)

• Lukning af uterus med enkelt eller fortløbende teknik (PICO 11)

• Lukning af uterus i 1 eller 2 lag (PICO 12)

• Låste eller ulåste suturer? (PICO 13)

• Lukning af peritoneum (PICO 14)

• Lukning af fascie (PICO 15)

• Lukning af subcutis (PICO 16)

• Lukning af hud (PICO 17) 12

Præoperative forhold

Åbning af abdomen og uterus

Placenta og syntocinon

Lukning af uterus

Lukning af peritoneum og bugvæg

Udeladelser- omfattet af andre guidelines

• Antibiotika hvilken type, og bør det gives før eller efter afnavling (”Antibiotika (2012)” )

• Korttids og langtids følger af sectio (”Maternal request (2006)”. Denne forventes revideret i 2016, hvor opdaterede danske og udenlandske undersøgelser af kort- og langtidskomplikationer for mor og barn vil indgå. )

• Timing af afnavling (”Afnavling (2010)”)

• Sectio ved præterm fødsel (”Forløsningsmetoder ved præterm fødsel (2006)”)

• Elektrokirurgi (”Elektrokirurgi og graviditet (2014”)

• Melding af sectio (”Akut sectio – klassifikation, melding, organisation (2009)”)

• Indikationer for sectio (”Maternal request (2006)”)

• Særlige forhold vedr. section antea (”Sectio antea (2013)”)

• Blødning og blødningsprofylakse i forbindelse med sectio (fraset profylaktisk administration af syntocinon ®) (“Postpartum blødning (2013)” samt DASAIM guideline ”Anæstesi til sectio

(2014) ”)

• Trombose profylakse (Tromboembolisk sygdom under graviditet og post partum

risikovurdering, profylakse og behandling: Dansk selskab for trombose og hæmostase og

DSOG (2014))

• Håndtering af placenta prævia og abnorm/invasiv placenta (”Placenta prævia (2008)”)

13

Udeladelser- bare fordi….

• Huddesinfektion

• Brug af maske under indgrebet

• Besvær med forløsning af barnet under sectio

• Hjørnesuturer

• Suturmateriale (uterus og subcutis)

• Postoperative rekommandationer mht. løft, laxantia og smertestillende

• Uddannelsesaspekter

14

Erstatter

• Sectio – et vs. to lag (2003)

• Sectio – operationsteknik og antibiotika (2001)

15

Gestationsalder ved elektivt sectio

• Outcomes• Kritiske (Perinatal &

maternel mortalitet, maternel thromboemboli, hysterektomi)

• Vigtige (Neonatal respiratorisk morbiditet, neonatal indlæggelse, lav apgar og/eller arteriel ph, maternel infektion, blødning >1000ml eller transfusion, peroperative komplikationer)

• Comparison Elektivtsectio uge 39+0-39+6

• Population Kvinder til planlagt kejsersnit uden en indikation for en bestemt timing.

• Intervention Elektivtsectio uge 38+0-38+6

Glavind 2013

Wilmink 2010

Tita 2009

Chiossi2013

Population: Elektivt sectio, singleton, danske kvinder med ultralydsbestemt termin Intervention: Elektivt sectio i uge 38+3 (+/- 2 dage)Comparison: Elektivt sectio i uge 39+3 (+/- 2 dage)

Outcome (primært): Neonatal indlæggelse indenfor 48 timer efter fødslen

Intention-to-treat

“Summary of Findings table” Glavind et al. (n=1274)

Outcome Absolute effect (95% CI) Relative effect(95% CI)Intervention Comparison

Kritisk

Stillbirth ellerneonatal død

1.6/1000 3.1/1000 0.5 (0.1-5.5)

Vigtig

Neonatal respiratorisk morbiditet*

90/1000 67/1000 1.3 (0.3-1.9)

Indlæggelse på neonatal intensivt afsnit

138/1000 119/1000 1.2 (0.9-1.5)

Apgar 1<7 og/eller arteriel ph<7.05

31/1000 38/1000 0.8 (0.5-1.5)

Hyperbilirubinæmi

Hypoglycæmi 8/1000 8/1000 1.0 (0.3-3.4)

Maternel infektion** 24/1000 22/1000 1.1 (0.5-2.2)

Maternel blødning>1000 ml 27/1000 25/1000 1.1 (0.5-2.1)

Maternelle perioperativekomplikationer***

33/1000 27/1000 1.2 (0.7-2.3)

* Respirator, CPAP eller behandling med ilt under indlæggelse. ** Behandling med antibiotika indenfor 30 dage post partum.*** Blærelæsion, tarmlæsion eller udrift. CI: confidence interval; RR: Risk ratio.

Neonatalt composite

Odds ratio (95% CI)

38 1.44 (1.28–1.62)

39 0.83 (0.71–0.97)

Kritiske outcomes

• Perinatal & maternel mortalitet, maternelthromboemboli, hysterektomi

• Meget få eller ingen cases

• Meget lav eller lav evidensgrad

• Ingen forskel før versus efter uge 39

Vigtigt outcome: respiratorisk morbiditet

Studie (outcome) Intervention

n(%)

Comparison

n(%)Odds ratio (95%

CI)Glavind (composite) 57 (9.0) 43 (6.8) OR 1.4 (0.9-2.1)

Tita (RDS eller TTN) 213 (5.5) 221 (3.5) aOR 1.7 (1.4–2.1)

Wilmink (composite) 356 (3.5) 136 (2.1) aOR 1.7 (1.4–2.1)

Chiossi (RDS og TTN)

Sammenligner 38 med

expekterende gruppe

RDS 98 (2.1)

TTN 196 (4.3)

RDS 178 (1.3)

TTN 439 (3.2) OR 1.6 (1.3-2.1)

OR 1.3 (1.1-1.6)

Vigtigt outcome: neonatal intensiv indlæggelse

Studie Intervention

n(%)

Comparison

n(%)

Odds ratio (95% CI)

Glavind 88 (13.9) 76 (11.9) OR 1.2 (0.8; 1.7)

Tita 316 (8.1) 382 (5.9) aOR 1.5 (1.3-1.7)

Wilmink 32 (0.3) 16 (0.2) aOR 1.3 (0.7-2.3)

Chiossi 493 (10.3) 1083 (7.9) OR 1.4 (1.2; 1.6)

Øvrige vigtige outcomes…

• Neonatale: Lav Apgar, hyperbilirubinæmi, hypoglycæmi

• Maternelle: Infektion, peroperative komplikationer, blødning over 1000 ml/transfusion

• Evidens lav til moderat

• Ingen forskel før versus efter uge 39

Anbefaling

Overvej at booke elektivt sectio til eller efter uge 39+0 (⊕⊝⊝⊝)

PICO2

Haas DM, Morgan S, Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD007892. DOI: 10.1002/14651858.CD007892.pub4.

Bør kvinder tilbydes vaginal afvaskning med klorhexidininden sectio?

Analysis 1.1. Comparison 1 Vaginal preparation versus control, Outcome 1 Post-cesarean endometritis.

Review: Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections

Comparison: 1 Vaginal preparation versuscontrol

Outcome: 1 Post-cesarean endometritis

Study or subgroup Vaginal preparation Control Risk Ratio Weight Risk Ratio

n/N n/N

M-H,Random,95%

CI

M-H,Random,95%

CI

Asghania2011 1/284 7/284 12.4 % 0.14 [ 0.02, 1.15 ]

Guzman 2002 2/80 13/80 18.8 % 0.15 [ 0.04, 0.66 ]

Haas2010 0/155 4/145 7.7 % 0.10 [ 0.01, 1.91 ]

Reid 2001 19/217 16/213 31.0 % 1.17 [ 0.62, 2.21 ]

Starr 2005 10/142 24/166 30.0 % 0.49 [ 0.24, 0.98 ]

Total (95% CI) 878 888 100.0 % 0.39 [ 0.16, 0.97 ]Total events: 32 (Vaginal preparation), 64 (Control)

Heterogeneity: Tau2 = 0.58; Chi2 = 11.45, df = 4 (P = 0.02); I2 =65%

Test for overall effect: Z = 2.03 (P = 0.043)

Test for subgroup differences: Not applicable

0.005 0.1 1 10 200

Favors vaginal Favors control

Haas DM, Morgan S, Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014,

Issue 9. Art. No.: CD007892. DOI: 10.1002/14651858.CD007892.pub4.

Arbejdsgruppens overvejelser

Kvaliteten af evidensen Kvaliteten af evidensen er lav til meget lav og 2 kritiske outcomes kan ikke estimeres (vaginit og neontaleinfektioner)

Balancen mellem effekt og skadevirkninger

Der er en stor potentiel gavnlig effekt og ingen sikre bivirkninger

Værdier og præferencer Der er næppe store variationer i patienternes holdning til vaginalafvaskning

Andre overvejelser Vaginalafvaskning er billig og bliver allerede brugt ved andre procedurer. Ved grad 1 sectio er det for tidskrævende og bør ikke bruges.De inkluderede studier har undersøgt iod men chlorhexidin har vist sig overlegent ved abdominalkirurgi og vaginal hysterektomi

Noorani A, Rabey N, Walsh SR, Davies RJ. Systematic review and meta-analysis of preoperative antisepsis with chlorhexidine versus povidone-iodine in clean-contaminated surgery. Br J Surg. 2010 Nov;97(11):1614-20Culligan PJ, Kubik K, Murphy M, Blackwell L, Snyder J. A randomized trial that compared povidone iodine and chlorhexidine as antiseptics for vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb;192(2):422-5.

↑ Overvej at afvaske vagina med iod eller chlorhexidin inden sectio.

PICO4

Bør kvinder, der skal have foretaget sectio, have et permanent blærekateter eller kan de nøjes med at lade vandet / få et engangskateter?

Abdel-Aleem H, Aboelnasr MF, Jayousi TM, Habib FA. Indwelling bladder catheterisation as part of intraoperative and postoperative care for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD010322. DOI: 10.1002/14651858.CD010322.pub2

…patients at low risk of intraoperative complications can be asked to void shortly before the procedure,

UpToDate

Kvaliteten af evidensen Kvaliteten af evidensen var lav til moderat.

Balancen mellem effekt og skadevirkninger

Omkring 10% af de ukateriserede kvinder havde behov for katerisering, men gruppen havde en markant mindre risiko for UVI og større tilfredshed ved første vandladning.I den analyse hvor kvinderne fik et engangskateter var der en meget høj forekomst af efterfølgende katerisering, men det er baseret på ét gammelt, lille studie så det er formentlig ikke pålideligt.

Værdier og præferencer Studierne viser at kvinder foretrækker ikke at have permanent kateter.

Andre overvejelser Kun i ganske få tilfælde var blæren i vejen i forbindelse med det kirurgiske indgreb. Et kateter kan være nødvendigt at få lagt i forbindelse med operationen, hvis der er mistanke om blærelæsion, og i den situation vil det være vanskeligere at lægge.Opvågningspersonalet skal evt. være mere opmærksomme på at kvinderne kan lade vandet, men slipper for at fjerne katetre.

↑ Overvej at lade kvinder, der skal have foretaget elektivt sectio, lade vandet istedet for at få permanent kateter.

✓Det er godpraksis at ….

En lille bøn frapraksis.

Be’ om at der bliver syet korrekt sammen.

PICO 12: Skal uterus lukkes I 1 eller 2 lag ?

Outcome: Kritisk- Uterusruptur ved senere fødsel- Abnorm invasion af placenta

Vigtigt: - Blødning ved sectio- Infektion- Adhærencer

I Danmark, er risikoen for en total uterus ruptur hos singleton gravideder forsøger VBAC til terminen0.45 % [1]

1. Thisted DLA, Mortensen LH, Hvidman L, Rasmussen SC, Larsen T, Krebs L. Use of ICD-10codes to monitor uterine rupture: Validation of a national birth registry. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol. 2014;173:23–8.

• I 1998 blev det i Danmark anbefalet at man sutureredeuterus i 1 lag i stedet for 2 lag som tidligere anbefalet [2,3]

• Siden fandt et Canadisk studieat suturering i 1 lag medførteen næsten 4 gange øget risikofor uterusruptur ved seneregraviditeter [4]

2. Lorentzen U, Philipsen JP, Langhoff-Roos J, Hornnes PJ. Surgical technique in Cesarean section. Evidence or tradition?Ugeskr Laeger. 1998;160(17):2517-20.

3. Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3.

4. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, Harel F, Gauthier RJ. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jun;186

Kritiske effektmål

Uterusruptur:Litteratur• Cochrane review (2014): 1 studie, 145 patienter, 1

uterusruptur

• Bujold et al (Obstet Gynecol 2010) case-control studie, 96 cases/kompletterupturer og 288 kontroller

• Hesselman et al (BJOG 2014) case-cohorte studie, 103 cases komplette og partielle rupturer

Kritiske effektmål

Uterusruptur

Kritiske effektmål

UterusrupturResultater upublicerede data – danske

Case-Kontrol studie fra perioden 1997-2008181 cases 283 kontroller

AOR : 1.10 (95 % CI 0.68 – 1.81)

Justeret for: interval mellem fødsler, brug af s-drop, ppmed, epidural, hjørnesuturer

PICO 12: Skal uterus lukkes I 1 eller 2 lag ?

Outcome: Kritisk- Uterusruptur ved senere fødsel- Abnorm invasion af placenta

Vigtigt: - Blødning ved sectio- Infektion- Adhærencer

Kritiske effektmål

Abnorm invasion af placenta:LitteraturSumigama et al (BJOG 2014): Case-control studie. 98 patienter med placenta prævia og tidl sectio.

ResultaterSutur 1 lag: 13/35 (37.1 %)Sutur 2 lag: 25/63 (39.7 %)

Relativ effekt: 1.07 (95 % CI 0.63 – 1.81)Kvalitet af evidens: Meget lav⊕⊝⊝⊝

.

Vigtige effektmål

• Blødning & infektion:

• Jvf. seneste Cochrane analyse fra 2014 errisikoen for såvel blødning som infektionupåvirket af om uterus sutureres i 1 el. 2 lag

• I analysen indgik knap 14,000 patienter

• Adhærencer: Ingen studier bedømmer adhærencer I relation til suturering af uterus i 1 el 2 lag.

✓Det er godpraksis at lukkeUterus i 1 lag

Anbefaling

Approximering afendometriet ??

Lukning af hud ved kejsersnit

Intrakutanabsorberbar sutur

eller staples

PICO

Kvinder, der får foretaget kejsersnitHudlukning med klips

Hudlukning med intrakutan absorberbar sutur.• Infektion (kritisk)• Separation (vigtigt)• Separation, som kræver intervention i form

af resuturering med sutur eller klips, spaltning, sekundær heling og/eller reoperation. (kritisk)

• Patienttilfredshed (vigtigt)

• Smerte (vigtigt)• Udseende (vigtigt)

P:I:C:O:

Am J Obstet Gynecol. 2014 Dec 19. [Epub ahead of print]

Outcomes:• Wound complications• Smerte ved udskrivelse• Patienttilfredshed 2 mdr. postop• Kosmetisk resultat 2 mdr. postop• Operationstid

Meta-analyser

Antal deltagere (studier)

Relativ Risiko(95% CI)

Kvalitet af evidens

NNH

Infektion 3112(12 studier)

RR 1.25 (0.57 to 2.74)

⊕⊕⊕⊝

moderat

Meta-analyser

Antal deltagere (studier)

Relativ Risiko(95% CI)

Kvalitet af evidens

NNH

Infektion 3112(12 studier)

RR 1.25 (0.57 to 2.74)

⊕⊕⊕⊝

moderat

Separation –dehiscence(ej graderet)

2174(9 studier)

RR 3.41 (2.31 to 5.04)

⊕⊕⊕⊝

moderat14.5

Meta-analyser

Antal deltagere (studier)

Relativ Risiko(95% CI)

Kvalitet af evidens

NNH

Infektion 3112(12 studier)

RR 1.25 (0.57 to 2.74)

⊕⊕⊕⊝

moderat

Separation –dehiscence(ej graderet)

2174(9 studier)

RR 3.41 (2.31 to 5.04)

⊕⊕⊕⊝

moderat14.5

Separation/dehiscence, der kræver intervention

1252(6 studier)

RR 1.06(0.37 to 3.03)

⊕⊕⊕⊝

moderat

Øvrige outcomes

Smerte 7 studierVarierende tidspunkter.

No dif.

Øvrige outcomes

Smerte 7 studierVarierende tidspunkter.

No dif.

Kosmetik – objektiv vurdering

9 studierVarierende tidspunkter fra6 uger – 1 år postop.4 studier vurderer 6-12 mdr. postop.

No dif.

Øvrige outcomes

Smerte 7 studierVarierende tidspunkter.

No dif.

Kosmetik – objektiv vurdering

9 studierVarierende tidspunkter fra6 uger – 1 år postop.4 studier vurderer 6-12 mdr. postop.

No dif.

Patienttilfredshed 8 studierVarierende tidspunkter 4 uger til 1 år postop.

Aabakke et al: forskelØvrige 7 studier: No dif.

Øvrige outcomes

Operationstid 7 studier Metaanalyse:-7 (-11.31 to -3.1) min.Øvrige studier:-10 to -3 min.

Konklusion…

- Længere operationstid - Øget risiko for separation

Anbefaling hudlukning

↓ Anvend kun klips til lukning af huden efter kejsersnit efter nøje overvejelse, da den gavnlige effekt er usikker, og der er dokumenterede skadevirkninger såsom separation af arret (⊕⊕⊕⊝).

Rekommandationer- Præoperative forhold

• ↑ Overvej at booke elektivt sectio til eller efter uge 39+0 for at mindske risikoen for neonatal respiratorisk morbiditet og indlæggelse på neonatal intensiv afsnit (⊕⊝⊝⊝)*

• ↑ Overvej at afvaske vagina med klorhexidin inden sectio(⊕⊝⊝⊝)*

• ↓↓ Anvend ikke rasering af hår på maven forud for sectio(⨁⨁⨁◯)

• √ Hvis man ønsker hårfjernelse er det god praksis at anvende trimning

• ↑ Overvej at lade kvinder, der skal have foretaget elektivt sectio, lade vandet i stedet for at få permanent kateter (⊕⊝⊝⊝)*

66

Rekommandationer- Åbning af abdomen og uterus

• √ Ved abdominal adgang er det god praksis at anvende Joel-Cohens metode fremfor Pfannenstiels metode

• ↑ Overvej at undlade incision og refoulering af blære-peritoneum ved sectio foretaget nær terminen; elektivt eller i latensfasen (⊕⊝⊝⊝)

• √ Ved grad 1 sectio bør operatøren gøre som denne plejer. Potentiel kortere operationstid kan opnås, hvis man undlader incision og refoulering af blæren – om end evidensen i dette scenarie er ikke eksisterende.

• ↑ Overvej at åbne uterus ved cranio-caudal trækretning (⊕⊝⊝⊝)

67

Rekommandationer- Fødsel, placenta, Syntocinon

• ↑↑ Anvend passiv fjernelse af placenta ved sectio det vil sige ved traktion af navlesnoren evt. kombineret med ekstern massage af uterus (⊕⊕⊕⊝)

• ↓ Der bør ikke gives over 5 IE Syntocinon® som intravenøs bolus (⊕⊝⊝⊝)

• √ Hvis der anvendes Syntocinon® intramyometrielt er det god praksis ikke at give dosis over 10 IE

• √ Det er god praksis at administrere Syntocinon® i myometriet før placenta er fjernet.

68

Rekommandationer- Lukning af uterus

• ↑ Overvej at lukke uterus in-situ i de tilfælde hvor der er tilstrækkeligt overblik (⊕⊕)

• √ Det er god praksis at lukke uterus med fortløbende sutur

• √ Det er god praksis at lukke uterus i eet lag*

• ↓↓ Undgå at lukke uterus med låste suturer ved lukning i eet lag (⊕⊕)

69

Rekommandationer- Lukning af peritoneum og bugvæg

• ↓ Overvej at undlade at lukke peritoneum viscerale og parietale (⊕⊝⊝⊝)

• √ Det er god praksis at lukke fascien med en fortløbende sutur med enten kort eller længere absorptionstid

• ↑ Overvej at lukke subcutis ved tykkelse > 2 cm (⊕⊝⊝⊝)

• ↓ Anvend kun klips til lukning af huden ved sectio gennem tværsnitsincision efter nøje overvejelse (⊕⊕⊕⊝)*

70

Erfaringer

• Nyt

• Spændende

• Krævende

• Nødvendigt at emnet er afgrænset

• Max. 20 PICOs

• Måske kan ikke alle emner belyses med GRADE…..

71

Oplæg diskussion

• Afvaskning af vagina

• Kateter +/-

• Kranio-caudalt træk

• Suturering af uterus inde/ude

• Kan vi/skal vi opstille procedurebeskrivelse?

72

Præoperative forhold

Lukning af uterus

SLUT

”Procedure beskrivelse for sectio”- Bilag 1

• Argument imod:

– Der er ikke tilstrækkelig evidens……

• Argumenter for:

– Pga. de metodemæssige begrænsninger ved GRADE metoden er det nødvendigt for at videregive ”Tips og Trix”…….

• Hvad synes I? Kan vi? Skal vi?

74

Lukning af uterus i eller udenfor abdomen

75