GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 1

Paciente Quemado . Proceso Atención Enfermería en el paciente quemado en Centro Médico ISSEMYM Ecatepec. Nursing care process in the patient burned in Medical Center ISSEMYM Ecatepec Marco Muñoz G.

RESUMEN: Este Proceso de Atención enfermería nos habla del caso clínico de un paciente pediátrico femenino de 9 años de edad con quemadura de 3er grado expuesta presente en cuello y heridas cicatrizales en extremidades superiores y región mentoniana izquierda. Se presentan diagnósticos de la NANDA y técnicas de enfermería así como anatomía y fisiología de la patología expuesta. Semana de servicio en Hospitalización Pediátrica del 19 de Abril al 23 de Abril del 2010.

SUMMARY: The nursing care process tells us about the case of a female pediatric patient 9 years old with 3rd degree burn, wound exposed on the neck and upper extremity injuries and left submental region. We present the NANDA diagnoses nursing and techniques as well as anatomy and physiology of pathology exposed. Week service in Pediatric Hospital April 19 to April 23, 2010.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 2

INTRODUCCIÓN

La enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas y problemas reales o potenciales para la salud.

La fuerza de trabajo más grande

que proporciona el cuidado continuo intensivo crítico, lo constituye el grupo de enfermería.

Los cuidados de enfermería para

pacientes quemados, se le proporcionan a adultos y niños que tienen alteraciones conocidas y predecibles de tipos fisiológicos, psicológicos y sociales, relacionado con lesiones por quemaduras y traumatismos asociados.

El promedio en tiempo de

cuidados de enfermería que reciben los pacientes quemados es de 9.3 horas en 24 horas.

La práctica de enfermería incluye el

cuidado y tratamiento necesario para proporcionar comodidad, prevenir, detectar y dar tratamiento a enfermedades, favorecer la recuperación de la mayor capacidad productiva posible, ayudar al individuo a mejorar y preservar la salud; y en caso necesario ayudar a una muerte digna.

La práctica de enfermería a

pacientes quemados incluye valoración, planeamiento, intervención y evaluación. Toma en cuenta que los componentes de tipos fisiológicos, psicológicos y sociales de la lesión por quemadura, están interrelacionados.

Las enfermeras de quemados, a

pesar de poseer grado universitario, necesitan en su mayoría,

Dolor: Muy dolorosa. Profundidad histológica: Epidermis, capa papilar y reticular de dermis. Tiempo de curación: Superficial: 5-21 días sin injerto. Profunda: Si no hay infección, de 21-35 días. Si hay infección sigue el criterio de 3er grado.

♠ Tercer grado Causa: Contacto con líquidos o sólidos, llama, química o eléctrica Aspecto de superficie: Seca, con escama, hasta que se debrida, vaso sanguíneo coagulado por debajo de la escara. Color: Blanco perla, kaki oscuro Dolor: Presente, pero con diferentes tipos e intensidad; compacto con la de espesor parcial, el pelo se quita fácil. Profundidad histológica: Es tan profunda que incluye el tejido subcutáneo. Puede incluir la facia, los músculos y los huesos.

Tiempo de curación: Las áreas grandes necesitan injerto. Las áreas pequeñas pueden curarse los bordes durante semanas.

Marco Muñoz G.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 3

El cálculo de la superficie corporal quemada se hace por dos métodos:

1ro.- Lund y Browdes. (Fig. 1)

2do.- La Regla de los nueve. (Fig. 2)

Intervención de la enfermera en la evaluación de las heridas por quemaduras

• Debe despojar la ropa del paciente inmediatamente. Esta ropa debe ser guardada para posibles investigaciones.

• Realizar un diagrama de las áreas quemadas, rápidamente, aunque los detalles se puedan hacer luego.

• Lavar el cuerpo con agua tibia y jabón, para retirar todo el sucio de tejido desvitalizado.

• Examen del cuero cabelludo cuidadosamente, buscando quemaduras u orificio de salida, si la quemadura es eléctrica.

• Realizar los tratamientos tópicos por orden médica.

• Si el paciente va a ser trasladado a otro centro, la enfermera debe cubrirlo con sábanas y gasa estéril.

PAE Paciente quemado ISSEMYM Ecatepec.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 4

Justificación: El motivo por el cual se realizó este trabajo fue explicar algunos de los cuidados de enfermería que el estudiante debe aprender de manera práctica dentro de los servicios prestados en el Centro Médico ISSEMYM Ecatepec y su desarrollo de acuerdo a las necesidades básicas del paciente, así como desarrollar sus capacidades de adaptación de acuerdo a material y equipo que exista dentro de la unidad médica donde va a desarrollar sus habilidades para lograr su desarrollo profesional. En este trabajo se presenta el caso clínico de un paciente pediátrico con quemaduras de 3er grado cicatrizales y herida infectada. Se presentan algunas de las medidas adecuadas para el manejo de este tipo de pacientes, ayudándolos así a cubrir sus necesidades y así pueda reanudar sus actividades dentro de la sociedad. Los diagnósticos fueron tomados de la NANDA para así lograr tener una mejor fundamentación de ellos y seguir con el modelo elegido para el desarrollo del Proceso de Atención Enfermería cubriendo las 14 necesidades básicas humanas expuestas por la teórica Virginia Henderson. Objetivos: General:

♠ Conocer el desarrollo de los cuidados del personal de enfermería hacia los pacientes quemados

Particular:

♠ Conocer técnicas de enfermería aplicadas en el paciente quemado

♠ Aplicar los diagnósticos de la NANDA aplicables al paciente quemado y desarrollar su fundamentación.

Marco Muñoz G.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 5

Anatomía y Fisiología

Piel se compone: - Epidermis. - Dermis. - Tejido subcutáneo. La tercera capa de la piel contiene glándulas y folículos. La severidad esta relacionada a la razón de transferir calor. La razón depende de: - Temperatura del agente. - Duración del contacto. - Conductividad del tejido local. Transferia de calor: - Conducción. - Convección. - Radiación. Inicialmente: - Vasoconstricción. - Edema. - Luego vasodilatación. Aumenta la permeabilidad debido al daño vascular. Tres zonas de quemaduras completas ocurre: - Coagulación. - Estasis. - Hyperemia. Respuesta Sistémica Vascular: aumenta la permeabilidad. Cardiaca: - Disminuye gasto cardiaco debido a hipotensión. - Factor depresor del miocardio. Renal: mioglobinuria. Pulmonar: - Aumenta el edema capilar.

- Como consecuencia ocurre edema pulmonar. - Lo peor es cuando ocurre lesión por inhalación. Gástrico: - Dilatación del ileon y dilatación gástrica. Profundidad de la quemadura Primer grado (Fig.3): - Superficial. - La piel esta roja y dolorosa. - No hay ampollas. - No hay destrucción de tejido. - Ejemplo: quemadura de sol. - Sanación en 7 días.

FIG.3: Afecta a la epidermis. Segundo grado (Fig.4): - Quemadura parcial. - Estructuras de la dermis no están envueltas. - Superficial y profunda.

PAE Paciente quemado ISSEMYM Ecatepec.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 6

- Superficial: piel esta roja, húmeda, dolorosa con ampollas. Sanación de 14 - 21 días - Profunda: La piel esta blanca y con ampollas. Lesión dermal profunda sana de 3 - 6 semanas.

FIG.4: Afecta a la epidermis y dermis. Tercer grado (Fig.5): - Quemadura completa. - Estructuras dermales están envueltas. - La piel esta blanco perlado, e insensible. - Los terminales nerviosos son destruidos y no volverán a crecer. - Sana solo con transplante de piel (skin grafting). - Causas: aceite caliente, vapor, flamas, quemaduras eléctricas de alto- voltaje.

FIG.5: Afecta todas las capas de la piel, también puede afectar músculos, nervios y vasos sanguíneos.

Las quemaduras se clasifican en: -Quemaduras menores. -Quemaduras moderadas. -Quemaduras severas. ETIOLOGÍA Los agentes causales de quemaduras, son muy variados, sin embargo, pueden clasificarse en tres grandes grupos: Agentes físicos Térmicos: (Calor o frío): -Sólidos, líquidos, vapores y fuego directo. -Eléctricos: Electricidad doméstica, atmosférica o industrial. -Radiantes: Sol, energía atómica, Rayos X. Agentes químicos -Ácidos -Álcalis Agentes biológicos -Seres vivos: Insectos, medusas, sapos, siete cueros. Los factores que determinan la gravedad de una quemadura son: Profundidad: condiciona la cicatrización. Extensión: el peligro de muerte es directamente proporcional a la superficie quemada. Localización: cara, cuello, mamas, manos, pies, orificios naturales, genitales, pliegues. Estas son llamadas áreas críticas. Edad: niños y ancianos. Riesgos de infección: se produce siempre por la pérdida de la piel.

Marco Muñoz G.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 7

Historia Clínica General

Unidad Médica ISSEMYM Ecatepec. Datos Generales Nombre: González Vázquez Arely Guadalupe Edad: 9 años Género: Femenino Ocupación: Estudiante Antecedentes Heredo familiares: Diabéticos: Abuela materna Hipertensos: Abuela materna Neoplásticos: Negados Antecedentes personales no patológicos: Condiciones de vivienda: Buenas Hábitos higiénicos: Buenos Hábitos alimenticios: Buenos Antecedentes personales patológicos: Quirúrgicos: 3 Lavados quirúrgicos Alérgicos: Negados Transfusionales: Negados

PAE Paciente quemado ISSEMYM Ecatepec.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 8

Problema inicial del día 22 de Diciembre al sufrir quemadura por alcohol en cara y cuello, con manejo en su unidad donde se le realizaron 3 lavados quirúrgicos, con aparente mejoría.

♠ Síntomas: Acude a esta unidad por presentar dehiscencia de herida a región submentoniana de aproximadamente dos centímetros de diámetro con dos centímetros de profundidad con secreción escasa, presencia de tejido cicatrizal con retracción de la misma zona.

♠ Exploración física: Conciente, tranquila, con buena coloración de tegumentos, mucosas hidratadas normocéfalo, pupilas isocoricas, presencia de tejido cicatrizal de retracción en la región de cuello, tejido cicatrizal en región infracigomática del lado izquierdo.

♠ Diagnóstico: Dehiscencia de tejido cicatrizal en cuello

♠ Tratamiento: o Loratadina V.O. 4.6 mg cada 24 horas. o Sertralina V.O. ½ tableta por las noches. o Tramadol V.O. gotas 23 mg 20 minutos previa curación.

Marco Muñoz G.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 9

Exploración Física:

- Cabeza: Normocefalo, buen estado de higiene.

- Cara: Forma simétrica, quemaduras cicatrizadas, piel hidratada.

- Ojos: Simetría ocular, pupilas isocoricas, movimientos oculares normales.

- Nariz: Vías aéreas permeables, no desviación de tabique.

- Boca: Mucosa oral hidratada, buena higiene bucal.

- Cuello: Simétrico, no hay aumento de volumen de ganglios, dehiscencia de herida de aproximadamente 2 centímetros en parte anterior.

- Tórax y abdomen: Simétricos, movimientos respiratorios normales, frecuencia respiratoria 22x’, frecuencia cardiaca 76x’.

- Extremidades superiores: Simétricas, cicatrices por quemaduras en región posterior del brazo izquierdo.

- Extremidades inferiores: Simétricas, intactas.

- Piel: Con cicatrices por quemadura con químico.

PAE Paciente quemado ISSEMYM Ecatepec.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 10

Kardex Ranitidina 50mg V. O. C/12 horas Cefuroxima 370mg V. O. C/12 horas Ibuprofeno 200mg V. O. C/12 horas Argentafil crema V. Tópica Exámenes de laboratorio -Biometría Hemática -Tiempo de Protrombina -Tiempo parcial de Tromboplastina -Citológico de moco fecal

Marco Muñoz G.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 11

Diagnósticos: Diagnóstico Objetivo Intervenciones de enfermería Riesgo de infección Evitar cualquier

riesgo de infección

-Vigilar signos vitales en especial temperatura. -Observar signos como enrojecimiento, dolor. -Curación de sus quemaduras. -Mantener una higiene adecuada. -Administración de medicamentos.

Diagnóstico Objetivo Intervenciones de enfermería Deterioro de la integridad cutánea

Lograr recuperación de las heridas por quemaduras en el niño

-Valorar zona de quemaduras. -Curación de sus quemaduras. -Mantener limpia la zona. -Administrar medicamentos según la indicación médica.

Diagnóstico Objetivo Intervenciones de enfermería Dolor agudo Evitar el dolor en

el paciente -Valorar características del dolor. -Administración de medicamentos. -Ofrecer medios de distracción al niño durante su estancia hospitalaria. -Durante las horas de práctica ofrecer al niño comodidad y un ambiente agradable.

Diagnóstico Objetivo Intervenciones de enfermería Deterioro del patrón de sueño

Lograr reestablecer el tiempo de descanso en el niño

-Valoración de tiempo de descanso del niño. -Mantener al niño despierto durante el día. -Ofrecer medios de distracción para lograr que no se duerma.

PAE Paciente quemado ISSEMYM Ecatepec.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 12

Técnicas de enfermería -Baño al paciente encamado: Concepto: Es la limpieza general que se proporciona a un paciente en su cama, cuando no puede o no le esta permitido bañarse en regadera o tina. Objetivos:

♠ Eliminar las células muertas, secreciones, sudor y polvo. ♠ Favorecer la función circulatoria por medio de la movilización y el

masaje. ♠ Lograr comodidad y bienestar.

Fundamentación: Las medidas higiénicas contribuyen a que los pacientes se sientan comodos y descansados. -Alimentación por vía bucal: Concepto: Conjunto de cuidados al paciente durante su alimentación por vía bucal. Objetivos:

♠ Proporcionar los nutrimentos necesarios para mantener o recuperar la salud y prevenir enfermedades o complicaciones.

♠ Enseñar hábitos alimentarios. Fundamentación:

1. La energía que posee un objeto es la capacidad de este para realizar un trabajo.

2. La identificación y relación paciente-dieta evita problemas o complicaciones al primero.

3. La alteración en la interrelación de necesidades humanas causa reacciones reciprocas en áreas funcionales.

4. Los órganos perceptores informan al organismo acerca del ambiente.

Marco Muñoz G.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 13

Necesidades de eliminación intestinal Los líquidos y residuos de alimentos que no son aprovechados por el organismo, son productos de desecho del metabolismo y se eliminan por piel, pulmones, vías urinarias e intestino por este último a través de la defecación, que es el proceso digestivo mecánico final. La eliminación intestinal en condiciones normales se efectúa a través del recto y del ano por medio del excremento formado por una masa sólida constituida por alimentos no digeridos, celulosa, secreciones del intestino, sales inorgánicas, leucocitos, células epiteliales y agua. La actitud del personal de enfermería, tanto en la formación de hábitos higiénicos como en la atención al paciente con alteraciones en la eliminación intestinal es de suma importancia. Necesidades de eliminación urinaria La orina que contiene los productos de desecho del riñon es secretada por éste, y el uréter se encarga de transportarla hasta la vejiga. La cantidad de orina que suele almacenar la vejiga, en un adulto, es de 300 a 500 ml. La orina es una compleja solución acuosa de sustancias orgánicas, inorgánicas y componentes del plasma; es el producto de la filtración glomerular; de la excreción y absorción de los túbulos renales. Su aspecto es claro y de color pajizo, o amarillo ligeramente obscuro. Cuanto más oscuro sea su color, más concentrada estará. La cantidad media normal de orina en 24 horas, oscila entre 1200 y 1500 ml, cifras que varían de acuerdo con la ingestión de líquidos y las pérdidas cutánea y respiratoria. El peso específico suele oscilar entre 1.003 y 1.030. Tiene un olor aromático peculiar que le es característico. Normalmente tiene un pH de 5.5 a 6.5.

PAE Paciente quemado ISSEMYM Ecatepec.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 14

DIAGNOSTICOS DE LA NANDA

Para la valoración por enfermería sobre el estado de la piel, el riesgo de padecer UPP y la valoración de las lesiones cutáneas del paciente, tendremos que interpretar los signos y síntomas que observemos, desde el prisma de los Diagnósticos de Enfermería (NANDA), podremos prevenir el deterioro de la integridad cutánea (UPP) y aplicar los cuidados necesarios. Es la metodología de los cuidados enfermeros en el deterioro de la integridad cutánea. Relaciones NANDA-NOC (resultados)-NIC (intervenciones). Definición: Juicio clínico sobre respuestas individuales, familiares o sociales a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para elegir las intervenciones enfermeras para conseguir los resultados del que el profesional enfermero es responsable”.NANDA 1999, (North American Nursing Diagnosis Association) Definición NIC: - Intervenciones de Enfermería: Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. Le enfermera es la proveedora de cuidados. - Actividades de Enfermería: La acción o actividad específica que realiza la enfermera para llevar a cabo una intervención. Una intervención va a necesitar de un nº de actividades. Diagnósticos de enfermería (NANDA)

- Deterioro de la integridad cutánea (Grados I y II) Estado en que la piel de un individuo está alterada adversamente

• Características definitorias principales Solución de continuidad de la superficie cutánea; destrucción de las capas de la piel; invasión de las corporales.

• Factores relacionados/contribuyentes Externos: Hiper o hipotermia; sustancias químicas; factores mecánicos (fuerzas de deslizamiento, presión, sujeciones); radiación; inmovilidad física, humedad. Internos: Medicación, alteración del estado nutricional (obesidad, emaciación), alteración del estado metabólico, alteración de la circulación, alteración de la sensibilidad, alteración de la pigmentación, prominencia esquelética, factores de desarrollo, déficit inmunológico, alteraciones en la turgencia.

- Deterioro de la integridad hística: (Grados III y IV) déficit integridad tisular. Estado en el que un individuo experimenta lesión de tejidos (membrana mucosa, córnea, intergumentario o subcutáneo)

• Características definitorias principales: Lesión o destrucción de los tejidos

• Factores relacionados/contribuyentes: Alteración de la circulación, déficit/exceso nutricional; déficit/exceso de líquidos, déficit de conocimientos; deterioro de la movilidad física; irritantes químicos

Marco Muñoz G.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 15

(incluyendo la excreciones y secreciones corporales y los medicamentos); irritantes térmicos (temperatura extrema), irritantes mecánicos (presión, deslizamiento, fricción); radiación (incluyendo la terapéutica). Intervenciones en el Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea - Intervenciones Enfermeras Sugeridas para la resolución del problema:

• Manejo de presiones • Prevención de UPP • Vigilancia de la piel • Cambio de posición

- Intervenciones Opcionales adicionales: • Baño • Cuidados del paciente encamado

Intervenciones/Actividades: - 3590 Vigilancia de la piel Definición: “Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.” Actividades (15)

• Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede. • Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y

ulceraciones en las extremidades. • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y

membranas mucosas. • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel • Observar si hay fuentes de presión y fricción. • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. • Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las

membranas mucosas. • Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel • Observar sí la ropa queda ajustada. • Vigilar el color de la piel. • Comprobar la temperatura de la piel. • Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas. • Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de

pérdida de integridad de la piel, si procede - 3660 Cuidado de las heridas: Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas. Actividades:

• Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida • Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario. • Anotar las características de cualquier drenaje producido. • Limpiar con jabón antibacteriano, si procede. • Limpiar la zona afectada con una solución salina a presión, si procede. • Mojar en solución salina, si procede. • Administrar cuidados en la zona IV, si procede • Administrar cuidados en la zona de la vía venosa central, si procede

PAE Paciente quemado ISSEMYM Ecatepec.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 16

Proporcionar cuidados en el sitio de incisión, si es necesario.

• Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario. • Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulación. • Aplicar unidad de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea para

potenciar la curación de la herida, si procede • Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje. • Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede.

– 6550 Protección contra la infección: Definición: Prevención precoz de la infección en un paciente de riesgo Actividades:

• Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada • Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones • Mantener las normas de asepsia para el paciente de riego • Vigilar recuento y fórmula • Obtener muestras para realizar un cultivo

Intervenciones en el Deterioro de la Integridad Cutánea Sugeridas para la resolución del problema:

• Cuidados de las heridas • Vigilancia de la piel • Protección contra las infecciones • Control de infecciones • Manejo de líquidos/electrolitos • Cuidados en el sitio de incisión • Cambio de posición • Cuidado de las úlceras por presión • Hasta 30 intervenciones

Opcionales adicionales: • Cuidados del paciente encamado • Manejo de la nutrición Intervenciones Enfermeras • Hasta 17 Intervenciones

NOC: Deterioro de la Integridad Cutánea Resultados sugeridos:

• Curación de la herida: por primera intención • Curación de la herida: por segunda intención • Integridad tisular: piel y membranas mucosas • Resultados Opcionales adicionales • Cuidados personales: higiene • Estado nutricional • Consecuencias de la inmovilidad fisiológica

Marco Muñoz G.

GUM – Prácticas ISSEMYM 2010 17

Referencia:

♠ Diagnosticos Enfermeros, resultados e intervenciones (interrelaciones NANDA, NOC y NIC), M Jonson, G Bulechek, JM Dochterman, M Maas, S Moorheade. Ediciones

♠ Harcourt. Clasificación de Intercenciones (CIE), J McCloskey, M Bulechek. E Harcourt

♠ Susana Rosales. Fundamentos de enfermería. Manual Moderno 3ra Edición, 2006

♠ Dr. J.Mascano Pasquier. Las quemaduras, [On line]. Disponible en: http://www.medicinapreventiva.com.ve/auxilio/quemaduras.htm

♠ Dr. García Vela Manuel. Historia Clínica Pediatrica, [On line]. Disponible en: http://www.scribd.com/doc/18522075/Interrogatorio-y-Exploracion-Fisica-Pediatrica-014

♠ NANDA. Diagnósticos Enfermeros, [On line]. Disponible en: http://www.es-emoticon.com/enfermeria-actual/diagnostico/definicion/defdiag4.htm

♠ Diagnósticos de la NANDA, [On line]. Disponible en: http://www.terra.es/personal/duenas/diagnos.htm

♠ Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Guía de actuación ante el paciente quemado, [On line]. Disponible en: http://www.carloshaya.net/denfermeria/media/gpq.pdf

♠ Beltre Perez Rosa M. Cuidados de enfermería en el paciente quemado, [On line]. Disponible en: http://www.slideshare.net/azanero33/cuidados-de-enfermeria-al-paciente-quemado

PAE Paciente quemado ISSEMYM Ecatepec.