Upload
duonghanh
View
248
Download
1
Embed Size (px)
KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAU BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
JALAN PROKLAMASI NOMOR 70 JAKARTA 10320 TELEPON (021) 31928280 31928285 FAKSIMILE (021) 3103705
WNWpusbindiklatrenbappenasgoid dan pusbindiklatrenbappenasqoid
Nomor 10 IP01012018 IS Januari 2018
Lampiran 3 (ti9a) berkas Perihal Pemanggilan Calon Peserta Program
S2 Linkage Jepang 82 dan 53 ReguJer Jepang Tahun 2018 Kepada Yth 1 Kepala Biro KepegawaianSDM KementerianLembaga 2 Kepala BKDBiro KepegawaianSDM ProvinsiKabupatenKota
(daftar terlampir)
Sehubungan dengan telah selesainya proses seleksi dan penempatan untuk program 82
Linkage Jepang 82 dan 83 Reguler Jepang tahun 2018 dengan ini kami sampaikan beberapa infarmasi sebagai berikut
1 Staf BapakJlbuSaudara (terlampir) telah terseleksi menjadi calon peserta Program 82 Reguler Jepang 83 Reguler Jepang dan 82 Linkage Jepang yang dilaksanakan di 9 sembi Ian) program studi pad a 5 (lima) perguruan tinggi di Indonesia dan universitas di Jepang
2 Program S2 Linkage Jepang dirancang sedemikian rupa sehingga kuliah pad a tahun pertama dilaksanakan di Indonesia (di salah satu dari lima universitas sebagaimana terlampir) Sedangkan kuliah pada tahun kedua dilaksanakan di Jepang (apabila lulus seleksi pada universitas di Jepang) dan di akhir perkuliahan peserta berhak mendapat dua gelar dari masing-masing universitas tersebut
3 Sehubungan dengan adanya kelonggaran kebijakan dari pihak universitas Jepang maka batas minimal kelulusan nilai TOEFL S2 Linkage Jepang adalah 475
4 Setiap calon peserta 52 Linkage Jepang 52 dan 83 Reguler Jepang diwajibkan untuk mengikuti program persiapan Bahasa Inggris atau English for Academic Purposes (EAP) selama kurang lebih 55 bulan secara penuh di Pusat Bahasa sebagaimana tercantum dalam lampiran Persiapan Bahasa untuk calon peserta S2 dan S3 Reguler Jepang adalah kurang lebih 75 bulan secara penuh yang terdiri dari EAP dan Basic Japanese Language Training (BJL T)
5 Program EAP dilaksanakan secara cost sharing dengan rincian a) Pusbindiklatren Bappenas akan menanggung biaya (i) tution fee di Indonesia (ii) tunjangan biaya hidup (sesuai dengan Standar Harga Satuan Umum) (i ji) biaya studi selama di Jepang yang bersumber dari JICA Loan Agreement No IP-568 b) istansi asal menanggung biaya 0) uang tiket PP di dalam negeri dari tempat asal peserta ke program studi (ii) penempatan awal program dan (iii) tambahan uang saku peserta
6 Dalam rangka memenuhi kelengkapan administrasi seluruh calon peserta diwajibkan
a) Menyiapkan dokumen kelengkapan administrasi 5 (lima) surat sesuai format terlampir yang terdiri dari Surat Tugas Surat Pernyataan Surat Perjanjian Surat Penempatan Kembali dan Surat Cost Sharing serta mengunggahupload dalam website Pusbindiklatren Bappenas di wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan (khusus untuk calon peserta 82 Linkage Jepang)
-9~ov ~ ~lII(INDO
b) Menyiapkan dokumen kelengkapan administrasi 3 (tiga) surat sesuai format terlampir yang terdiri dari Surat Tugas Surat Perjanjian dan Surat Cost Sharing serta mengunggahlupoad dalam website Pusbindiklatren Bappenas di wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan (khusus untuk calon peserta S2 dan S3 Reguler Jepang yang belum memiliki Surat Penerimaan dari Kampus)
c) Mengunggahlupoad buku tabungan (non-gaji dan belum pernah digunakan untuk menerima uang negara) KTP Foto dan NPWP dalam website Pusbindiklatren Bappenas di wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan (panduan terlampir) (seluruh calon)
7 Seluruh kelengkapan administrasi dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap dengan perincian 1 (satu) asli cap basah dan 1 (satu) salinan cap basah Kelengkapan administrasi terse but dikirimkan kepada Pusbindiklatren Bappenas (Beasiswa DikJat Gelar-Kelengkapan Berkas 2018) dengan alamat Jalan Proklamasi No 70 Jakarta Pusat 10320 paling lambat tanggal 15 Februari 2018
8 Seluruh cal on peserta diwajibkan untuk memenuhi ketentuan sebagai berikut
a) Bersedia menerima sanksi apabila Pusbindiklatren danatau Program Studi menemukan informasi yang berbeda mengenai a) Status Kepegawaian seperti masa kerja dan pangkaUgolongan ruang b) Status pendidikan terakhir baik yang telah selesai maupun yang sedang dijalani misanya calon penerima beasiswa Pusbindiklatren sudah berpendidikan S2IS3 atau sedang mengikuti program S2IS3 di tempat lain
b) Tidak mengambil cuti akademis dengan alasan apapun
c) Mengikuti semua prosedur dan ketentuan yang ditetapkan masing-masing Program Studio
d) Memberikan konfirmasi kepada Pusbindiklatren paling lambat tanggal 25 Januari 2018 apabila tidak bersedia mengikuti program studi yang ditandatangani serendah-rendahnya oleh Eselon II sesuai dengan jadwal penempatan terlampir danatau tidak mendapatkan izin dari atasan
Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon bantuan BapakllbuSaudara untuk segera menyampaikan informasi ini kepada calon peserta yang tercantum dalam lampiran dan membantu proses pengurusan administrasi yang diperlukan Seluruh calon peserta S2 Linkage Jepang akan segera dihubungi oleh masing-masing program studi dan jadwal EAP dapat diperoleh di Pusat Bahasa masing-masing
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama seluruh pihak diucapkan terima kasih
Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana
ati Rahayu8 Tembusanmiddot
Sekjen KementerianLembaga (terlampir) 2 Sekda ProvinsiKabupatenKota (terlampir) 3 Ketua Program Studi S2 Linkage Jepang 4 Pusa Bahasa LSI UI UPT ITS PPS UGM MIAP FI UNPAD 5 Sesmen Kementerian PPNBappenas 6 PPK PPN X Kementerian 8appenas
1
Lampiran 1 Sural Nomor 20 IP01 01 2018 Tanggal IS Januari 2018
Kepada Yth
1 Badan Koordinasi Penanaman Modal
2 Badan Narkotika Nasional
3 Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia
4 8adan Pusat Stalislik
5 Badan Siandardisasi Nasional
6 Kemenlerian Agama
7 Kementerian Agraria dan Tata RuangBPN
8 Kementerian Dalam Negeri
9 Kementerian ESDM
10 Kementerian Hukum dan HAM
11 Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup
12 Kementerian Kelautan dan Perikanan
13 Kementerian Kesehatan
14 Kementerian Koordinator Perekonomian
15 Kementerian Luar Negeri
16 Kementerian Pariwisata
17 Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat
18 Kemenlerian Pembangunan Desa Tertinggal dan Transmigrasi
19 Kementerian Perdagangan
20 Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
21 Kementerian Perhubungan
22 Kementerian Perindustrian
23 Kementerian Pertanian
24 Kementerian Sekretaris Negara
25 Lembaga Administrasi Negara
26 Lembaga IImu Pengetahuan Indonesia
27 Lembaga Kebijakan Pengadaan BarangJ asa Pemerintah
28 Pemerintah Kabupaten Bantul
29 Pemerintah Kabupaten Blitar
30 Pemerintah Kabupaten Gunungkidul
31 Pemerintah Kabupaten Karawang
32 Pemerintah Kabupaten Ketapang
33 Pemerintah Kabupaten Lahat
34 Pemerintah Kabupaten Pangandaran
35 Pemerintah Kabupaten Pemalang
36 Pemerintah Kabupaten Sijunjung
37 Pemerintah Kabupaten Sleman
38 Pemerintah Kabupaten Tegal
39 Pemerintah Kota Bandung
40 Pemerintah Kota Satam
41 Pemerintah Kota Batu
42 Pemerintah Kota 8ekasi
43 Pemerintah Kota Bontang
44 Pemerintah Kota Lubuklinggau
45 Pemerintah Kota Metro
46 Pemerintah Kola Padang Panjang
47 Pemerintah Kota Semarang
48 Pemerintah Kota Sukabumi
49 Pemerintah Kola Surakarta
50 Pemerintah Kola Tanjungpinang
51 Pemerintah Provinsi Santen
52 Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta
53 Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
54 Pemerintah Provinsi Jawa Sarat
55 Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
56 Pemerintah Provinsi Jawa Timur
57 Pemerintah Provins Lampung
--
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NAMA IN5TAN51 UNIT KERJA NIP KOTAJKABNO PROV
Dlh Kabupalen Bantul Arief Nurul Umam 198212092009031012 Pemerinlah Kabupaten Bantul 1 Kabupalen Bantul DIY
Badan Perencanaan Penelitian Dan Pengembangan Binson Hutagalung 198602192014021002 Pemerintah Kola Bonlang 2 Kota Bonlang KALTIM
Oil Pangan Dan Pertafllan Dian Hersinla 198703232009012002 Kemenerian Pereocanaan Pembangunan NaslonallBappenas 3 Kola Jakarta Pusat DKI
Sekretariat Oiljen Ilmale 4 Fajar Sudi Satriyo 198706012010121004 Kementerian Pennduslnan Kola Jakarta Selatan DKI
Kemenlerian Pereocanaan Pembangunan NasionalBappenas Siro Sumber Oaya Manusia Tri Wisnuasih Praliwi 1984042920090120065 Kota Jakarta Pusat DKII -
Kemenlerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas Oil Perencanaan Kependudukan Dan Perlindungan 50S 6 Yogi Yunianto 198806272015031004 Kola Jakarta Pusal DKI
Lampiran 2 Sural Nomor Tanggal
IP01 0112018 Januarj 2018
DAFTAR PE5ERTA 53 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO
1
2
3
NAMA
Pulra Artef Budiman
Selyo Atdiwaluyo
Sugiyono
NIP
1987090320 10121 005
198109012006041011
197901062005011009
INSTANSI
Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat
Pemerintah Kabupaten Tegal
Pemerintah Kola Metro
UNIT KERJA
Diljen Cipta Karya
Bappeda Dan Litbang
Dinas lingkungan Hidup
KOTAIKAB
Kota Jakarta Selatan
Kabupaten Tegal
Kota Metro
PROV
OKI
JATENG
LAMPUNG
Lampiran 2 Surat Nomor IP01l012018 Tanggal Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Adela Sitohanll 199006292015022001 Kemente rian Perda9angan Oi Ekspo Podvk Perlanian KOla Jakarla Pusa OKI
2 Adi Setiya Owi Grahlto 198401172008121001 Lemba9a Ilmu Pengetahuan Indonesia Pusat lnovasi Lipi Kabupalen Bogor JABAR
3 Ags Fatrol1im 198308132008011004 Pemerintah Kabupaten Pangandaran Oinas Komunikasi Inlormasi Sialislik amp Persandian Pangandaan JABAR
4 Aslriyany 198904202014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Oirektorat Pelayanan Perizinan Kola Jakarla Selatan OKI
5 Bonar Partun9koan Simanjuntak 19840105201403100 1 Badan Koordinasi Penanaman Moda l Biro Umum J Bagian Per1en9 kapan Dan Rumah Tangga KOla Jakel1a $clalan OKI
6 Defy Oktavlani 199110112014022001 Kementer ian Perdagangan Oirekloral Fasitilasi Ekspor Dan Impor KOa Jakarta PU~I OKI
7 Dila Gfovani An9gasta Sa ri 198907042014022002 Kementeria n Sekretaris Ne9ara Asdep 8idaflg Kepariw~ataan Rislek Dan Lingkun9a KOla Jakarla Pvsat DKI
8 Glenda Enzy Vyona 198809212014022002 ltementerian Perindustrian Oirektorat km Lmea Olljen Ikm KOla Jakana Selatan OKI
9 Mhmm y 198406072009121007 Kmoe Kh 009 Hop 011 0 Pm Smo 0 Higt K p OK=j
10 Nurtika 198901012010122004 Badan Pusa Statislik Badan Pusa Statistlk Kabupaten Serang Seraflg BANTEN
11 Prila Aulia Novita 198511162014032001 Kemenlerian Kelautan dan Perikanan Biro Perencanaan KOla Jakarta Pusat OKI
12 RlZka Aulla 198809142010122005 Badan Pusat Statistik Bps Provinsi Sumatera Bara SUMBAR
13 Siti Rogayah 198708152009122005 Badan Pusat Statistik Badan Pusat Statistik Kabupaten Konawe Utara Konawe Utara SULTRA
14 Suhaila Marisa 198905032012122001 Bedan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat W~ayah I Kola Jakarta Selatan OKI
15 Zh eln Adhi Mahendra Setiawan 198407262015021001 Kemenlerian PekerJaan Umum dan Perumahan Rakyal Badan Pengembangan Infrastruktur Wilayah Kota Jakarta Selalan OK I
Lampiran 2 Surat Nomor Tangga
IPOl10112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I
SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1
3
4
5
5
a
Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI
6amChdsMo
David T1Ooml)a)
i98904172014021002
199003232014021001
19910920201403i001
8adatl St$ruioroi$1si N$sionai
Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl
Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan
NasionafBapjJeflas
-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1
OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust
t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan
PemerintahDeS Kar1+Ji
195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn
Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an
l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH
1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup
+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi
(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl
11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan
DK
DK
OKI
OKI
DKI
OKI
OK
JABAR
OK
OKI -----~I
Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII
13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro
14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI
OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP Q1Q12Q18 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO
1
2
3
4
5
6
7
bull 9
10
11
NAMA
ArnOld Mateu$
Ayu Erlinna
Eka Septi Widryani
Hendrik Maranlino N
Heriany M Napilupulu
Ratu Veby Renita
Rckha Kartlka TindaOn
Rini AnggraW1i
Silvia Pusprtasari
Supriyanto
Wida RiyanU
NP
199210112015031003
198907172015022002
198409272011012013
19830729201503 1001
1983 10062010 122002
198409052009 122001
196408132015032001
196408212009122001
19880529201 4022007
198312292009121001
198307132015031002
INSTANSI
Pemerinlan Provinsi Jawa Barat
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintah Provinsi OKI Jakarta
Kementerian Perhubungan
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya
Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintan Kota Tanjungpinang
Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal
Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat
Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN
Pemerinlah Kabupalen Kaawang
UNIT KERJA
Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral
Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat
Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah
Badan lIlbarog
DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman
KOTAf)(AB
Kota Jakarta Selala
Kola Jakarta Pusal
Kota Jakarta Pusat
KOla Jakarta Selatan
PROV
JA8AR
OK
OK
OK
OK
OKi
KEPRI
OK
OK
DK
JABAR
Pusat Pengembangan Kawasan Strategis
Bappetilbang
Diljen Cipla Katya
DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell
Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra
Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan
Kola Jakarta Setatan
Kola Tanjung Pmang
KOla Jakarta Selatan
Kota Jakarta Selatan
Kola Jakarta Selatan
Kabupaten Kerawang
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001
2 Andreas Kristianto 199006192014021001
J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001
4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001
5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001
6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001
7 Jezi Nurdin 198304242009011005
8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003
9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002
10 Muhammad Adam 199304152015071002
Hikmawan
11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002
12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010
13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003
14 Tedl Gunawan 198807272014021002
15 Widhi Wulandari 199004122015042003
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin
Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri
Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan
-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan
Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti
Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm
Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal
Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah
Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya
Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha
8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia
Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan
Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal
KOTAJKAB PROV
Kota Jakarta Selalan DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
DKI
Kota Jakarta Pusal DKI _-
Kota Jakarta Selatan DKI
Kola Jakarta PUS1t DKI -
Sijunjung SUMBAR
Kola Jakarta Pusat DKI
DKI
KGta Semarang JATENG
DKI
Kabupaten Badung BALt
Kota Pekanbaru RIAU
DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
I
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP0110112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002
2 Ari Miraninglyas 198204172006042008
3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2
4 OiniAmirul 198712242009121001
5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002
6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002
7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001
8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003
9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001
10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001
11 Yldha Purbawa 198409032009121004
INSTANSI UNIT KERJA
Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan
Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah
Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI
Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara
Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka
Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan
Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri
Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan
Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional
Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan
KOTAIKAB PROV
Kola Jakarta Selalan OK I
Kola Semarang JATENG
Kabupaten Lahat SUMSEL
Konawe Ulara SULTRA
Kola Jakarta Selatan OKI
OKI
JATENG
Kola Semarang JATENG
Kola Jakarta Seiatan OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
P01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
--shy
NO NAMA NIP
1 Agung Budiarto 198311042009111002
2 Alim Fauzan 198509012014031001
3 Arif Budrnan 198504152015031001
4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1
5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002
6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002
7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006
8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002
9 Rufariza 198605282010012021
10 Suha~ito 198704112015031001
11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004
12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001
13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri
Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian
Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung
Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang
Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup
Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah
Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan
Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang
Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan
Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang
Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup
Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus
KOTAJKAB PROV
Kota Semarang JATENG
KOla Padangpanjang SUMBAR
Kota Bandar Lampung LAMPUNG
Kota Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Gunung Kldul DIY
Kola Surakarta JATENG
Kota Bogor JABAR
Kabupaten Kelapang
KALBAR L___
Kota Yogyakarta DIY
Kola Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Steman DIY
Kola Jakarta Selalan DKI
Kota Jakarta Selatan DKI
Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal
IP01l01 20 18 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS
TAHUN 2018
NO
1
NAMA
AgUa Marelia Ulfa
NIP
198608042010122001
INSTANSI
Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah
UNIT KERJA
Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum
KOTAIKAB PROV
OKI
2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR
3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI
bull
5
6
7
Citra Falimah Nur
Dian Andryanlo
Owi Agus Prastiyo
Olivia T~a Aslh Manurun9
198906012014032002
198209172009121002
199208132015031002
198410222003122002
Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf
Pemerinlah Kabupaten Pemalang
Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat
Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup
Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM
Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG
Bpiw
Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau
Kola Jakarta Selatan
Kota Pekanbaru
OKI
RIAU
8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM
9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M
10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI
2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR
3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM
4
5
Kholifalul Marah
Tilo Sulislyo
198709012009122003
198202082010121001
Badan Pusal Sialistik
Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah
BPS Kabupalen Melawi
Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan
Kabupalen Melawi KAU3AR
-OKI
-------------------------- ---------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
-- -
UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV
I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL
L I
-~shy~----- ---~-
198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo
~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik
Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII
~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------
BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy
KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI
~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005
LLAMPUNG
~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------
Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___
------~- _-- shy~--------------------------------
Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
-9~ov ~ ~lII(INDO
b) Menyiapkan dokumen kelengkapan administrasi 3 (tiga) surat sesuai format terlampir yang terdiri dari Surat Tugas Surat Perjanjian dan Surat Cost Sharing serta mengunggahlupoad dalam website Pusbindiklatren Bappenas di wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan (khusus untuk calon peserta S2 dan S3 Reguler Jepang yang belum memiliki Surat Penerimaan dari Kampus)
c) Mengunggahlupoad buku tabungan (non-gaji dan belum pernah digunakan untuk menerima uang negara) KTP Foto dan NPWP dalam website Pusbindiklatren Bappenas di wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan (panduan terlampir) (seluruh calon)
7 Seluruh kelengkapan administrasi dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap dengan perincian 1 (satu) asli cap basah dan 1 (satu) salinan cap basah Kelengkapan administrasi terse but dikirimkan kepada Pusbindiklatren Bappenas (Beasiswa DikJat Gelar-Kelengkapan Berkas 2018) dengan alamat Jalan Proklamasi No 70 Jakarta Pusat 10320 paling lambat tanggal 15 Februari 2018
8 Seluruh cal on peserta diwajibkan untuk memenuhi ketentuan sebagai berikut
a) Bersedia menerima sanksi apabila Pusbindiklatren danatau Program Studi menemukan informasi yang berbeda mengenai a) Status Kepegawaian seperti masa kerja dan pangkaUgolongan ruang b) Status pendidikan terakhir baik yang telah selesai maupun yang sedang dijalani misanya calon penerima beasiswa Pusbindiklatren sudah berpendidikan S2IS3 atau sedang mengikuti program S2IS3 di tempat lain
b) Tidak mengambil cuti akademis dengan alasan apapun
c) Mengikuti semua prosedur dan ketentuan yang ditetapkan masing-masing Program Studio
d) Memberikan konfirmasi kepada Pusbindiklatren paling lambat tanggal 25 Januari 2018 apabila tidak bersedia mengikuti program studi yang ditandatangani serendah-rendahnya oleh Eselon II sesuai dengan jadwal penempatan terlampir danatau tidak mendapatkan izin dari atasan
Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon bantuan BapakllbuSaudara untuk segera menyampaikan informasi ini kepada calon peserta yang tercantum dalam lampiran dan membantu proses pengurusan administrasi yang diperlukan Seluruh calon peserta S2 Linkage Jepang akan segera dihubungi oleh masing-masing program studi dan jadwal EAP dapat diperoleh di Pusat Bahasa masing-masing
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama seluruh pihak diucapkan terima kasih
Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana
ati Rahayu8 Tembusanmiddot
Sekjen KementerianLembaga (terlampir) 2 Sekda ProvinsiKabupatenKota (terlampir) 3 Ketua Program Studi S2 Linkage Jepang 4 Pusa Bahasa LSI UI UPT ITS PPS UGM MIAP FI UNPAD 5 Sesmen Kementerian PPNBappenas 6 PPK PPN X Kementerian 8appenas
1
Lampiran 1 Sural Nomor 20 IP01 01 2018 Tanggal IS Januari 2018
Kepada Yth
1 Badan Koordinasi Penanaman Modal
2 Badan Narkotika Nasional
3 Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia
4 8adan Pusat Stalislik
5 Badan Siandardisasi Nasional
6 Kemenlerian Agama
7 Kementerian Agraria dan Tata RuangBPN
8 Kementerian Dalam Negeri
9 Kementerian ESDM
10 Kementerian Hukum dan HAM
11 Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup
12 Kementerian Kelautan dan Perikanan
13 Kementerian Kesehatan
14 Kementerian Koordinator Perekonomian
15 Kementerian Luar Negeri
16 Kementerian Pariwisata
17 Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat
18 Kemenlerian Pembangunan Desa Tertinggal dan Transmigrasi
19 Kementerian Perdagangan
20 Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
21 Kementerian Perhubungan
22 Kementerian Perindustrian
23 Kementerian Pertanian
24 Kementerian Sekretaris Negara
25 Lembaga Administrasi Negara
26 Lembaga IImu Pengetahuan Indonesia
27 Lembaga Kebijakan Pengadaan BarangJ asa Pemerintah
28 Pemerintah Kabupaten Bantul
29 Pemerintah Kabupaten Blitar
30 Pemerintah Kabupaten Gunungkidul
31 Pemerintah Kabupaten Karawang
32 Pemerintah Kabupaten Ketapang
33 Pemerintah Kabupaten Lahat
34 Pemerintah Kabupaten Pangandaran
35 Pemerintah Kabupaten Pemalang
36 Pemerintah Kabupaten Sijunjung
37 Pemerintah Kabupaten Sleman
38 Pemerintah Kabupaten Tegal
39 Pemerintah Kota Bandung
40 Pemerintah Kota Satam
41 Pemerintah Kota Batu
42 Pemerintah Kota 8ekasi
43 Pemerintah Kota Bontang
44 Pemerintah Kota Lubuklinggau
45 Pemerintah Kota Metro
46 Pemerintah Kola Padang Panjang
47 Pemerintah Kota Semarang
48 Pemerintah Kota Sukabumi
49 Pemerintah Kola Surakarta
50 Pemerintah Kola Tanjungpinang
51 Pemerintah Provinsi Santen
52 Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta
53 Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
54 Pemerintah Provinsi Jawa Sarat
55 Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
56 Pemerintah Provinsi Jawa Timur
57 Pemerintah Provins Lampung
--
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NAMA IN5TAN51 UNIT KERJA NIP KOTAJKABNO PROV
Dlh Kabupalen Bantul Arief Nurul Umam 198212092009031012 Pemerinlah Kabupaten Bantul 1 Kabupalen Bantul DIY
Badan Perencanaan Penelitian Dan Pengembangan Binson Hutagalung 198602192014021002 Pemerintah Kola Bonlang 2 Kota Bonlang KALTIM
Oil Pangan Dan Pertafllan Dian Hersinla 198703232009012002 Kemenerian Pereocanaan Pembangunan NaslonallBappenas 3 Kola Jakarta Pusat DKI
Sekretariat Oiljen Ilmale 4 Fajar Sudi Satriyo 198706012010121004 Kementerian Pennduslnan Kola Jakarta Selatan DKI
Kemenlerian Pereocanaan Pembangunan NasionalBappenas Siro Sumber Oaya Manusia Tri Wisnuasih Praliwi 1984042920090120065 Kota Jakarta Pusat DKII -
Kemenlerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas Oil Perencanaan Kependudukan Dan Perlindungan 50S 6 Yogi Yunianto 198806272015031004 Kola Jakarta Pusal DKI
Lampiran 2 Sural Nomor Tanggal
IP01 0112018 Januarj 2018
DAFTAR PE5ERTA 53 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO
1
2
3
NAMA
Pulra Artef Budiman
Selyo Atdiwaluyo
Sugiyono
NIP
1987090320 10121 005
198109012006041011
197901062005011009
INSTANSI
Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat
Pemerintah Kabupaten Tegal
Pemerintah Kola Metro
UNIT KERJA
Diljen Cipta Karya
Bappeda Dan Litbang
Dinas lingkungan Hidup
KOTAIKAB
Kota Jakarta Selatan
Kabupaten Tegal
Kota Metro
PROV
OKI
JATENG
LAMPUNG
Lampiran 2 Surat Nomor IP01l012018 Tanggal Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Adela Sitohanll 199006292015022001 Kemente rian Perda9angan Oi Ekspo Podvk Perlanian KOla Jakarla Pusa OKI
2 Adi Setiya Owi Grahlto 198401172008121001 Lemba9a Ilmu Pengetahuan Indonesia Pusat lnovasi Lipi Kabupalen Bogor JABAR
3 Ags Fatrol1im 198308132008011004 Pemerintah Kabupaten Pangandaran Oinas Komunikasi Inlormasi Sialislik amp Persandian Pangandaan JABAR
4 Aslriyany 198904202014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Oirektorat Pelayanan Perizinan Kola Jakarla Selatan OKI
5 Bonar Partun9koan Simanjuntak 19840105201403100 1 Badan Koordinasi Penanaman Moda l Biro Umum J Bagian Per1en9 kapan Dan Rumah Tangga KOla Jakel1a $clalan OKI
6 Defy Oktavlani 199110112014022001 Kementer ian Perdagangan Oirekloral Fasitilasi Ekspor Dan Impor KOa Jakarta PU~I OKI
7 Dila Gfovani An9gasta Sa ri 198907042014022002 Kementeria n Sekretaris Ne9ara Asdep 8idaflg Kepariw~ataan Rislek Dan Lingkun9a KOla Jakarla Pvsat DKI
8 Glenda Enzy Vyona 198809212014022002 ltementerian Perindustrian Oirektorat km Lmea Olljen Ikm KOla Jakana Selatan OKI
9 Mhmm y 198406072009121007 Kmoe Kh 009 Hop 011 0 Pm Smo 0 Higt K p OK=j
10 Nurtika 198901012010122004 Badan Pusa Statislik Badan Pusa Statistlk Kabupaten Serang Seraflg BANTEN
11 Prila Aulia Novita 198511162014032001 Kemenlerian Kelautan dan Perikanan Biro Perencanaan KOla Jakarta Pusat OKI
12 RlZka Aulla 198809142010122005 Badan Pusat Statistik Bps Provinsi Sumatera Bara SUMBAR
13 Siti Rogayah 198708152009122005 Badan Pusat Statistik Badan Pusat Statistik Kabupaten Konawe Utara Konawe Utara SULTRA
14 Suhaila Marisa 198905032012122001 Bedan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat W~ayah I Kola Jakarta Selatan OKI
15 Zh eln Adhi Mahendra Setiawan 198407262015021001 Kemenlerian PekerJaan Umum dan Perumahan Rakyal Badan Pengembangan Infrastruktur Wilayah Kota Jakarta Selalan OK I
Lampiran 2 Surat Nomor Tangga
IPOl10112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I
SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1
3
4
5
5
a
Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI
6amChdsMo
David T1Ooml)a)
i98904172014021002
199003232014021001
19910920201403i001
8adatl St$ruioroi$1si N$sionai
Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl
Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan
NasionafBapjJeflas
-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1
OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust
t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan
PemerintahDeS Kar1+Ji
195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn
Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an
l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH
1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup
+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi
(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl
11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan
DK
DK
OKI
OKI
DKI
OKI
OK
JABAR
OK
OKI -----~I
Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII
13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro
14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI
OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP Q1Q12Q18 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO
1
2
3
4
5
6
7
bull 9
10
11
NAMA
ArnOld Mateu$
Ayu Erlinna
Eka Septi Widryani
Hendrik Maranlino N
Heriany M Napilupulu
Ratu Veby Renita
Rckha Kartlka TindaOn
Rini AnggraW1i
Silvia Pusprtasari
Supriyanto
Wida RiyanU
NP
199210112015031003
198907172015022002
198409272011012013
19830729201503 1001
1983 10062010 122002
198409052009 122001
196408132015032001
196408212009122001
19880529201 4022007
198312292009121001
198307132015031002
INSTANSI
Pemerinlan Provinsi Jawa Barat
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintah Provinsi OKI Jakarta
Kementerian Perhubungan
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya
Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintan Kota Tanjungpinang
Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal
Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat
Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN
Pemerinlah Kabupalen Kaawang
UNIT KERJA
Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral
Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat
Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah
Badan lIlbarog
DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman
KOTAf)(AB
Kota Jakarta Selala
Kola Jakarta Pusal
Kota Jakarta Pusat
KOla Jakarta Selatan
PROV
JA8AR
OK
OK
OK
OK
OKi
KEPRI
OK
OK
DK
JABAR
Pusat Pengembangan Kawasan Strategis
Bappetilbang
Diljen Cipla Katya
DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell
Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra
Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan
Kola Jakarta Setatan
Kola Tanjung Pmang
KOla Jakarta Selatan
Kota Jakarta Selatan
Kola Jakarta Selatan
Kabupaten Kerawang
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001
2 Andreas Kristianto 199006192014021001
J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001
4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001
5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001
6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001
7 Jezi Nurdin 198304242009011005
8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003
9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002
10 Muhammad Adam 199304152015071002
Hikmawan
11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002
12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010
13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003
14 Tedl Gunawan 198807272014021002
15 Widhi Wulandari 199004122015042003
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin
Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri
Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan
-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan
Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti
Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm
Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal
Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah
Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya
Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha
8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia
Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan
Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal
KOTAJKAB PROV
Kota Jakarta Selalan DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
DKI
Kota Jakarta Pusal DKI _-
Kota Jakarta Selatan DKI
Kola Jakarta PUS1t DKI -
Sijunjung SUMBAR
Kola Jakarta Pusat DKI
DKI
KGta Semarang JATENG
DKI
Kabupaten Badung BALt
Kota Pekanbaru RIAU
DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
I
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP0110112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002
2 Ari Miraninglyas 198204172006042008
3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2
4 OiniAmirul 198712242009121001
5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002
6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002
7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001
8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003
9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001
10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001
11 Yldha Purbawa 198409032009121004
INSTANSI UNIT KERJA
Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan
Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah
Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI
Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara
Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka
Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan
Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri
Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan
Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional
Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan
KOTAIKAB PROV
Kola Jakarta Selalan OK I
Kola Semarang JATENG
Kabupaten Lahat SUMSEL
Konawe Ulara SULTRA
Kola Jakarta Selatan OKI
OKI
JATENG
Kola Semarang JATENG
Kola Jakarta Seiatan OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
P01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
--shy
NO NAMA NIP
1 Agung Budiarto 198311042009111002
2 Alim Fauzan 198509012014031001
3 Arif Budrnan 198504152015031001
4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1
5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002
6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002
7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006
8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002
9 Rufariza 198605282010012021
10 Suha~ito 198704112015031001
11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004
12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001
13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri
Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian
Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung
Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang
Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup
Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah
Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan
Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang
Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan
Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang
Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup
Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus
KOTAJKAB PROV
Kota Semarang JATENG
KOla Padangpanjang SUMBAR
Kota Bandar Lampung LAMPUNG
Kota Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Gunung Kldul DIY
Kola Surakarta JATENG
Kota Bogor JABAR
Kabupaten Kelapang
KALBAR L___
Kota Yogyakarta DIY
Kola Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Steman DIY
Kola Jakarta Selalan DKI
Kota Jakarta Selatan DKI
Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal
IP01l01 20 18 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS
TAHUN 2018
NO
1
NAMA
AgUa Marelia Ulfa
NIP
198608042010122001
INSTANSI
Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah
UNIT KERJA
Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum
KOTAIKAB PROV
OKI
2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR
3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI
bull
5
6
7
Citra Falimah Nur
Dian Andryanlo
Owi Agus Prastiyo
Olivia T~a Aslh Manurun9
198906012014032002
198209172009121002
199208132015031002
198410222003122002
Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf
Pemerinlah Kabupaten Pemalang
Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat
Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup
Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM
Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG
Bpiw
Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau
Kola Jakarta Selatan
Kota Pekanbaru
OKI
RIAU
8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM
9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M
10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI
2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR
3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM
4
5
Kholifalul Marah
Tilo Sulislyo
198709012009122003
198202082010121001
Badan Pusal Sialistik
Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah
BPS Kabupalen Melawi
Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan
Kabupalen Melawi KAU3AR
-OKI
-------------------------- ---------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
-- -
UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV
I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL
L I
-~shy~----- ---~-
198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo
~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik
Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII
~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------
BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy
KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI
~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005
LLAMPUNG
~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------
Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___
------~- _-- shy~--------------------------------
Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
Lampiran 1 Sural Nomor 20 IP01 01 2018 Tanggal IS Januari 2018
Kepada Yth
1 Badan Koordinasi Penanaman Modal
2 Badan Narkotika Nasional
3 Badan Nasional Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia
4 8adan Pusat Stalislik
5 Badan Siandardisasi Nasional
6 Kemenlerian Agama
7 Kementerian Agraria dan Tata RuangBPN
8 Kementerian Dalam Negeri
9 Kementerian ESDM
10 Kementerian Hukum dan HAM
11 Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup
12 Kementerian Kelautan dan Perikanan
13 Kementerian Kesehatan
14 Kementerian Koordinator Perekonomian
15 Kementerian Luar Negeri
16 Kementerian Pariwisata
17 Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat
18 Kemenlerian Pembangunan Desa Tertinggal dan Transmigrasi
19 Kementerian Perdagangan
20 Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
21 Kementerian Perhubungan
22 Kementerian Perindustrian
23 Kementerian Pertanian
24 Kementerian Sekretaris Negara
25 Lembaga Administrasi Negara
26 Lembaga IImu Pengetahuan Indonesia
27 Lembaga Kebijakan Pengadaan BarangJ asa Pemerintah
28 Pemerintah Kabupaten Bantul
29 Pemerintah Kabupaten Blitar
30 Pemerintah Kabupaten Gunungkidul
31 Pemerintah Kabupaten Karawang
32 Pemerintah Kabupaten Ketapang
33 Pemerintah Kabupaten Lahat
34 Pemerintah Kabupaten Pangandaran
35 Pemerintah Kabupaten Pemalang
36 Pemerintah Kabupaten Sijunjung
37 Pemerintah Kabupaten Sleman
38 Pemerintah Kabupaten Tegal
39 Pemerintah Kota Bandung
40 Pemerintah Kota Satam
41 Pemerintah Kota Batu
42 Pemerintah Kota 8ekasi
43 Pemerintah Kota Bontang
44 Pemerintah Kota Lubuklinggau
45 Pemerintah Kota Metro
46 Pemerintah Kola Padang Panjang
47 Pemerintah Kota Semarang
48 Pemerintah Kota Sukabumi
49 Pemerintah Kola Surakarta
50 Pemerintah Kola Tanjungpinang
51 Pemerintah Provinsi Santen
52 Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta
53 Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
54 Pemerintah Provinsi Jawa Sarat
55 Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
56 Pemerintah Provinsi Jawa Timur
57 Pemerintah Provins Lampung
--
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NAMA IN5TAN51 UNIT KERJA NIP KOTAJKABNO PROV
Dlh Kabupalen Bantul Arief Nurul Umam 198212092009031012 Pemerinlah Kabupaten Bantul 1 Kabupalen Bantul DIY
Badan Perencanaan Penelitian Dan Pengembangan Binson Hutagalung 198602192014021002 Pemerintah Kola Bonlang 2 Kota Bonlang KALTIM
Oil Pangan Dan Pertafllan Dian Hersinla 198703232009012002 Kemenerian Pereocanaan Pembangunan NaslonallBappenas 3 Kola Jakarta Pusat DKI
Sekretariat Oiljen Ilmale 4 Fajar Sudi Satriyo 198706012010121004 Kementerian Pennduslnan Kola Jakarta Selatan DKI
Kemenlerian Pereocanaan Pembangunan NasionalBappenas Siro Sumber Oaya Manusia Tri Wisnuasih Praliwi 1984042920090120065 Kota Jakarta Pusat DKII -
Kemenlerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas Oil Perencanaan Kependudukan Dan Perlindungan 50S 6 Yogi Yunianto 198806272015031004 Kola Jakarta Pusal DKI
Lampiran 2 Sural Nomor Tanggal
IP01 0112018 Januarj 2018
DAFTAR PE5ERTA 53 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO
1
2
3
NAMA
Pulra Artef Budiman
Selyo Atdiwaluyo
Sugiyono
NIP
1987090320 10121 005
198109012006041011
197901062005011009
INSTANSI
Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat
Pemerintah Kabupaten Tegal
Pemerintah Kola Metro
UNIT KERJA
Diljen Cipta Karya
Bappeda Dan Litbang
Dinas lingkungan Hidup
KOTAIKAB
Kota Jakarta Selatan
Kabupaten Tegal
Kota Metro
PROV
OKI
JATENG
LAMPUNG
Lampiran 2 Surat Nomor IP01l012018 Tanggal Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Adela Sitohanll 199006292015022001 Kemente rian Perda9angan Oi Ekspo Podvk Perlanian KOla Jakarla Pusa OKI
2 Adi Setiya Owi Grahlto 198401172008121001 Lemba9a Ilmu Pengetahuan Indonesia Pusat lnovasi Lipi Kabupalen Bogor JABAR
3 Ags Fatrol1im 198308132008011004 Pemerintah Kabupaten Pangandaran Oinas Komunikasi Inlormasi Sialislik amp Persandian Pangandaan JABAR
4 Aslriyany 198904202014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Oirektorat Pelayanan Perizinan Kola Jakarla Selatan OKI
5 Bonar Partun9koan Simanjuntak 19840105201403100 1 Badan Koordinasi Penanaman Moda l Biro Umum J Bagian Per1en9 kapan Dan Rumah Tangga KOla Jakel1a $clalan OKI
6 Defy Oktavlani 199110112014022001 Kementer ian Perdagangan Oirekloral Fasitilasi Ekspor Dan Impor KOa Jakarta PU~I OKI
7 Dila Gfovani An9gasta Sa ri 198907042014022002 Kementeria n Sekretaris Ne9ara Asdep 8idaflg Kepariw~ataan Rislek Dan Lingkun9a KOla Jakarla Pvsat DKI
8 Glenda Enzy Vyona 198809212014022002 ltementerian Perindustrian Oirektorat km Lmea Olljen Ikm KOla Jakana Selatan OKI
9 Mhmm y 198406072009121007 Kmoe Kh 009 Hop 011 0 Pm Smo 0 Higt K p OK=j
10 Nurtika 198901012010122004 Badan Pusa Statislik Badan Pusa Statistlk Kabupaten Serang Seraflg BANTEN
11 Prila Aulia Novita 198511162014032001 Kemenlerian Kelautan dan Perikanan Biro Perencanaan KOla Jakarta Pusat OKI
12 RlZka Aulla 198809142010122005 Badan Pusat Statistik Bps Provinsi Sumatera Bara SUMBAR
13 Siti Rogayah 198708152009122005 Badan Pusat Statistik Badan Pusat Statistik Kabupaten Konawe Utara Konawe Utara SULTRA
14 Suhaila Marisa 198905032012122001 Bedan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat W~ayah I Kola Jakarta Selatan OKI
15 Zh eln Adhi Mahendra Setiawan 198407262015021001 Kemenlerian PekerJaan Umum dan Perumahan Rakyal Badan Pengembangan Infrastruktur Wilayah Kota Jakarta Selalan OK I
Lampiran 2 Surat Nomor Tangga
IPOl10112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I
SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1
3
4
5
5
a
Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI
6amChdsMo
David T1Ooml)a)
i98904172014021002
199003232014021001
19910920201403i001
8adatl St$ruioroi$1si N$sionai
Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl
Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan
NasionafBapjJeflas
-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1
OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust
t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan
PemerintahDeS Kar1+Ji
195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn
Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an
l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH
1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup
+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi
(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl
11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan
DK
DK
OKI
OKI
DKI
OKI
OK
JABAR
OK
OKI -----~I
Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII
13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro
14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI
OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP Q1Q12Q18 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO
1
2
3
4
5
6
7
bull 9
10
11
NAMA
ArnOld Mateu$
Ayu Erlinna
Eka Septi Widryani
Hendrik Maranlino N
Heriany M Napilupulu
Ratu Veby Renita
Rckha Kartlka TindaOn
Rini AnggraW1i
Silvia Pusprtasari
Supriyanto
Wida RiyanU
NP
199210112015031003
198907172015022002
198409272011012013
19830729201503 1001
1983 10062010 122002
198409052009 122001
196408132015032001
196408212009122001
19880529201 4022007
198312292009121001
198307132015031002
INSTANSI
Pemerinlan Provinsi Jawa Barat
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintah Provinsi OKI Jakarta
Kementerian Perhubungan
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya
Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintan Kota Tanjungpinang
Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal
Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat
Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN
Pemerinlah Kabupalen Kaawang
UNIT KERJA
Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral
Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat
Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah
Badan lIlbarog
DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman
KOTAf)(AB
Kota Jakarta Selala
Kola Jakarta Pusal
Kota Jakarta Pusat
KOla Jakarta Selatan
PROV
JA8AR
OK
OK
OK
OK
OKi
KEPRI
OK
OK
DK
JABAR
Pusat Pengembangan Kawasan Strategis
Bappetilbang
Diljen Cipla Katya
DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell
Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra
Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan
Kola Jakarta Setatan
Kola Tanjung Pmang
KOla Jakarta Selatan
Kota Jakarta Selatan
Kola Jakarta Selatan
Kabupaten Kerawang
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001
2 Andreas Kristianto 199006192014021001
J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001
4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001
5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001
6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001
7 Jezi Nurdin 198304242009011005
8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003
9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002
10 Muhammad Adam 199304152015071002
Hikmawan
11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002
12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010
13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003
14 Tedl Gunawan 198807272014021002
15 Widhi Wulandari 199004122015042003
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin
Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri
Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan
-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan
Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti
Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm
Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal
Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah
Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya
Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha
8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia
Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan
Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal
KOTAJKAB PROV
Kota Jakarta Selalan DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
DKI
Kota Jakarta Pusal DKI _-
Kota Jakarta Selatan DKI
Kola Jakarta PUS1t DKI -
Sijunjung SUMBAR
Kola Jakarta Pusat DKI
DKI
KGta Semarang JATENG
DKI
Kabupaten Badung BALt
Kota Pekanbaru RIAU
DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
I
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP0110112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002
2 Ari Miraninglyas 198204172006042008
3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2
4 OiniAmirul 198712242009121001
5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002
6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002
7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001
8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003
9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001
10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001
11 Yldha Purbawa 198409032009121004
INSTANSI UNIT KERJA
Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan
Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah
Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI
Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara
Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka
Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan
Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri
Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan
Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional
Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan
KOTAIKAB PROV
Kola Jakarta Selalan OK I
Kola Semarang JATENG
Kabupaten Lahat SUMSEL
Konawe Ulara SULTRA
Kola Jakarta Selatan OKI
OKI
JATENG
Kola Semarang JATENG
Kola Jakarta Seiatan OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
P01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
--shy
NO NAMA NIP
1 Agung Budiarto 198311042009111002
2 Alim Fauzan 198509012014031001
3 Arif Budrnan 198504152015031001
4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1
5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002
6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002
7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006
8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002
9 Rufariza 198605282010012021
10 Suha~ito 198704112015031001
11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004
12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001
13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri
Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian
Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung
Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang
Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup
Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah
Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan
Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang
Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan
Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang
Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup
Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus
KOTAJKAB PROV
Kota Semarang JATENG
KOla Padangpanjang SUMBAR
Kota Bandar Lampung LAMPUNG
Kota Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Gunung Kldul DIY
Kola Surakarta JATENG
Kota Bogor JABAR
Kabupaten Kelapang
KALBAR L___
Kota Yogyakarta DIY
Kola Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Steman DIY
Kola Jakarta Selalan DKI
Kota Jakarta Selatan DKI
Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal
IP01l01 20 18 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS
TAHUN 2018
NO
1
NAMA
AgUa Marelia Ulfa
NIP
198608042010122001
INSTANSI
Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah
UNIT KERJA
Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum
KOTAIKAB PROV
OKI
2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR
3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI
bull
5
6
7
Citra Falimah Nur
Dian Andryanlo
Owi Agus Prastiyo
Olivia T~a Aslh Manurun9
198906012014032002
198209172009121002
199208132015031002
198410222003122002
Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf
Pemerinlah Kabupaten Pemalang
Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat
Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup
Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM
Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG
Bpiw
Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau
Kola Jakarta Selatan
Kota Pekanbaru
OKI
RIAU
8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM
9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M
10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI
2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR
3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM
4
5
Kholifalul Marah
Tilo Sulislyo
198709012009122003
198202082010121001
Badan Pusal Sialistik
Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah
BPS Kabupalen Melawi
Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan
Kabupalen Melawi KAU3AR
-OKI
-------------------------- ---------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
-- -
UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV
I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL
L I
-~shy~----- ---~-
198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo
~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik
Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII
~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------
BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy
KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI
~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005
LLAMPUNG
~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------
Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___
------~- _-- shy~--------------------------------
Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
38 Pemerintah Kabupaten Tegal
39 Pemerintah Kota Bandung
40 Pemerintah Kota Satam
41 Pemerintah Kota Batu
42 Pemerintah Kota 8ekasi
43 Pemerintah Kota Bontang
44 Pemerintah Kota Lubuklinggau
45 Pemerintah Kota Metro
46 Pemerintah Kola Padang Panjang
47 Pemerintah Kota Semarang
48 Pemerintah Kota Sukabumi
49 Pemerintah Kola Surakarta
50 Pemerintah Kola Tanjungpinang
51 Pemerintah Provinsi Santen
52 Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta
53 Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
54 Pemerintah Provinsi Jawa Sarat
55 Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
56 Pemerintah Provinsi Jawa Timur
57 Pemerintah Provins Lampung
--
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NAMA IN5TAN51 UNIT KERJA NIP KOTAJKABNO PROV
Dlh Kabupalen Bantul Arief Nurul Umam 198212092009031012 Pemerinlah Kabupaten Bantul 1 Kabupalen Bantul DIY
Badan Perencanaan Penelitian Dan Pengembangan Binson Hutagalung 198602192014021002 Pemerintah Kola Bonlang 2 Kota Bonlang KALTIM
Oil Pangan Dan Pertafllan Dian Hersinla 198703232009012002 Kemenerian Pereocanaan Pembangunan NaslonallBappenas 3 Kola Jakarta Pusat DKI
Sekretariat Oiljen Ilmale 4 Fajar Sudi Satriyo 198706012010121004 Kementerian Pennduslnan Kola Jakarta Selatan DKI
Kemenlerian Pereocanaan Pembangunan NasionalBappenas Siro Sumber Oaya Manusia Tri Wisnuasih Praliwi 1984042920090120065 Kota Jakarta Pusat DKII -
Kemenlerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas Oil Perencanaan Kependudukan Dan Perlindungan 50S 6 Yogi Yunianto 198806272015031004 Kola Jakarta Pusal DKI
Lampiran 2 Sural Nomor Tanggal
IP01 0112018 Januarj 2018
DAFTAR PE5ERTA 53 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO
1
2
3
NAMA
Pulra Artef Budiman
Selyo Atdiwaluyo
Sugiyono
NIP
1987090320 10121 005
198109012006041011
197901062005011009
INSTANSI
Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat
Pemerintah Kabupaten Tegal
Pemerintah Kola Metro
UNIT KERJA
Diljen Cipta Karya
Bappeda Dan Litbang
Dinas lingkungan Hidup
KOTAIKAB
Kota Jakarta Selatan
Kabupaten Tegal
Kota Metro
PROV
OKI
JATENG
LAMPUNG
Lampiran 2 Surat Nomor IP01l012018 Tanggal Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Adela Sitohanll 199006292015022001 Kemente rian Perda9angan Oi Ekspo Podvk Perlanian KOla Jakarla Pusa OKI
2 Adi Setiya Owi Grahlto 198401172008121001 Lemba9a Ilmu Pengetahuan Indonesia Pusat lnovasi Lipi Kabupalen Bogor JABAR
3 Ags Fatrol1im 198308132008011004 Pemerintah Kabupaten Pangandaran Oinas Komunikasi Inlormasi Sialislik amp Persandian Pangandaan JABAR
4 Aslriyany 198904202014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Oirektorat Pelayanan Perizinan Kola Jakarla Selatan OKI
5 Bonar Partun9koan Simanjuntak 19840105201403100 1 Badan Koordinasi Penanaman Moda l Biro Umum J Bagian Per1en9 kapan Dan Rumah Tangga KOla Jakel1a $clalan OKI
6 Defy Oktavlani 199110112014022001 Kementer ian Perdagangan Oirekloral Fasitilasi Ekspor Dan Impor KOa Jakarta PU~I OKI
7 Dila Gfovani An9gasta Sa ri 198907042014022002 Kementeria n Sekretaris Ne9ara Asdep 8idaflg Kepariw~ataan Rislek Dan Lingkun9a KOla Jakarla Pvsat DKI
8 Glenda Enzy Vyona 198809212014022002 ltementerian Perindustrian Oirektorat km Lmea Olljen Ikm KOla Jakana Selatan OKI
9 Mhmm y 198406072009121007 Kmoe Kh 009 Hop 011 0 Pm Smo 0 Higt K p OK=j
10 Nurtika 198901012010122004 Badan Pusa Statislik Badan Pusa Statistlk Kabupaten Serang Seraflg BANTEN
11 Prila Aulia Novita 198511162014032001 Kemenlerian Kelautan dan Perikanan Biro Perencanaan KOla Jakarta Pusat OKI
12 RlZka Aulla 198809142010122005 Badan Pusat Statistik Bps Provinsi Sumatera Bara SUMBAR
13 Siti Rogayah 198708152009122005 Badan Pusat Statistik Badan Pusat Statistik Kabupaten Konawe Utara Konawe Utara SULTRA
14 Suhaila Marisa 198905032012122001 Bedan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat W~ayah I Kola Jakarta Selatan OKI
15 Zh eln Adhi Mahendra Setiawan 198407262015021001 Kemenlerian PekerJaan Umum dan Perumahan Rakyal Badan Pengembangan Infrastruktur Wilayah Kota Jakarta Selalan OK I
Lampiran 2 Surat Nomor Tangga
IPOl10112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I
SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1
3
4
5
5
a
Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI
6amChdsMo
David T1Ooml)a)
i98904172014021002
199003232014021001
19910920201403i001
8adatl St$ruioroi$1si N$sionai
Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl
Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan
NasionafBapjJeflas
-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1
OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust
t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan
PemerintahDeS Kar1+Ji
195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn
Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an
l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH
1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup
+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi
(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl
11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan
DK
DK
OKI
OKI
DKI
OKI
OK
JABAR
OK
OKI -----~I
Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII
13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro
14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI
OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP Q1Q12Q18 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO
1
2
3
4
5
6
7
bull 9
10
11
NAMA
ArnOld Mateu$
Ayu Erlinna
Eka Septi Widryani
Hendrik Maranlino N
Heriany M Napilupulu
Ratu Veby Renita
Rckha Kartlka TindaOn
Rini AnggraW1i
Silvia Pusprtasari
Supriyanto
Wida RiyanU
NP
199210112015031003
198907172015022002
198409272011012013
19830729201503 1001
1983 10062010 122002
198409052009 122001
196408132015032001
196408212009122001
19880529201 4022007
198312292009121001
198307132015031002
INSTANSI
Pemerinlan Provinsi Jawa Barat
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintah Provinsi OKI Jakarta
Kementerian Perhubungan
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya
Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintan Kota Tanjungpinang
Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal
Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat
Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN
Pemerinlah Kabupalen Kaawang
UNIT KERJA
Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral
Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat
Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah
Badan lIlbarog
DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman
KOTAf)(AB
Kota Jakarta Selala
Kola Jakarta Pusal
Kota Jakarta Pusat
KOla Jakarta Selatan
PROV
JA8AR
OK
OK
OK
OK
OKi
KEPRI
OK
OK
DK
JABAR
Pusat Pengembangan Kawasan Strategis
Bappetilbang
Diljen Cipla Katya
DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell
Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra
Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan
Kola Jakarta Setatan
Kola Tanjung Pmang
KOla Jakarta Selatan
Kota Jakarta Selatan
Kola Jakarta Selatan
Kabupaten Kerawang
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001
2 Andreas Kristianto 199006192014021001
J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001
4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001
5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001
6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001
7 Jezi Nurdin 198304242009011005
8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003
9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002
10 Muhammad Adam 199304152015071002
Hikmawan
11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002
12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010
13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003
14 Tedl Gunawan 198807272014021002
15 Widhi Wulandari 199004122015042003
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin
Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri
Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan
-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan
Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti
Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm
Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal
Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah
Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya
Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha
8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia
Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan
Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal
KOTAJKAB PROV
Kota Jakarta Selalan DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
DKI
Kota Jakarta Pusal DKI _-
Kota Jakarta Selatan DKI
Kola Jakarta PUS1t DKI -
Sijunjung SUMBAR
Kola Jakarta Pusat DKI
DKI
KGta Semarang JATENG
DKI
Kabupaten Badung BALt
Kota Pekanbaru RIAU
DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
I
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP0110112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002
2 Ari Miraninglyas 198204172006042008
3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2
4 OiniAmirul 198712242009121001
5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002
6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002
7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001
8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003
9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001
10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001
11 Yldha Purbawa 198409032009121004
INSTANSI UNIT KERJA
Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan
Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah
Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI
Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara
Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka
Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan
Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri
Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan
Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional
Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan
KOTAIKAB PROV
Kola Jakarta Selalan OK I
Kola Semarang JATENG
Kabupaten Lahat SUMSEL
Konawe Ulara SULTRA
Kola Jakarta Selatan OKI
OKI
JATENG
Kola Semarang JATENG
Kola Jakarta Seiatan OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
P01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
--shy
NO NAMA NIP
1 Agung Budiarto 198311042009111002
2 Alim Fauzan 198509012014031001
3 Arif Budrnan 198504152015031001
4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1
5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002
6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002
7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006
8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002
9 Rufariza 198605282010012021
10 Suha~ito 198704112015031001
11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004
12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001
13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri
Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian
Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung
Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang
Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup
Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah
Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan
Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang
Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan
Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang
Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup
Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus
KOTAJKAB PROV
Kota Semarang JATENG
KOla Padangpanjang SUMBAR
Kota Bandar Lampung LAMPUNG
Kota Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Gunung Kldul DIY
Kola Surakarta JATENG
Kota Bogor JABAR
Kabupaten Kelapang
KALBAR L___
Kota Yogyakarta DIY
Kola Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Steman DIY
Kola Jakarta Selalan DKI
Kota Jakarta Selatan DKI
Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal
IP01l01 20 18 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS
TAHUN 2018
NO
1
NAMA
AgUa Marelia Ulfa
NIP
198608042010122001
INSTANSI
Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah
UNIT KERJA
Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum
KOTAIKAB PROV
OKI
2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR
3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI
bull
5
6
7
Citra Falimah Nur
Dian Andryanlo
Owi Agus Prastiyo
Olivia T~a Aslh Manurun9
198906012014032002
198209172009121002
199208132015031002
198410222003122002
Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf
Pemerinlah Kabupaten Pemalang
Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat
Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup
Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM
Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG
Bpiw
Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau
Kola Jakarta Selatan
Kota Pekanbaru
OKI
RIAU
8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM
9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M
10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI
2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR
3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM
4
5
Kholifalul Marah
Tilo Sulislyo
198709012009122003
198202082010121001
Badan Pusal Sialistik
Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah
BPS Kabupalen Melawi
Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan
Kabupalen Melawi KAU3AR
-OKI
-------------------------- ---------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
-- -
UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV
I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL
L I
-~shy~----- ---~-
198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo
~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik
Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII
~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------
BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy
KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI
~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005
LLAMPUNG
~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------
Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___
------~- _-- shy~--------------------------------
Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
--
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NAMA IN5TAN51 UNIT KERJA NIP KOTAJKABNO PROV
Dlh Kabupalen Bantul Arief Nurul Umam 198212092009031012 Pemerinlah Kabupaten Bantul 1 Kabupalen Bantul DIY
Badan Perencanaan Penelitian Dan Pengembangan Binson Hutagalung 198602192014021002 Pemerintah Kola Bonlang 2 Kota Bonlang KALTIM
Oil Pangan Dan Pertafllan Dian Hersinla 198703232009012002 Kemenerian Pereocanaan Pembangunan NaslonallBappenas 3 Kola Jakarta Pusat DKI
Sekretariat Oiljen Ilmale 4 Fajar Sudi Satriyo 198706012010121004 Kementerian Pennduslnan Kola Jakarta Selatan DKI
Kemenlerian Pereocanaan Pembangunan NasionalBappenas Siro Sumber Oaya Manusia Tri Wisnuasih Praliwi 1984042920090120065 Kota Jakarta Pusat DKII -
Kemenlerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas Oil Perencanaan Kependudukan Dan Perlindungan 50S 6 Yogi Yunianto 198806272015031004 Kola Jakarta Pusal DKI
Lampiran 2 Sural Nomor Tanggal
IP01 0112018 Januarj 2018
DAFTAR PE5ERTA 53 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO
1
2
3
NAMA
Pulra Artef Budiman
Selyo Atdiwaluyo
Sugiyono
NIP
1987090320 10121 005
198109012006041011
197901062005011009
INSTANSI
Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat
Pemerintah Kabupaten Tegal
Pemerintah Kola Metro
UNIT KERJA
Diljen Cipta Karya
Bappeda Dan Litbang
Dinas lingkungan Hidup
KOTAIKAB
Kota Jakarta Selatan
Kabupaten Tegal
Kota Metro
PROV
OKI
JATENG
LAMPUNG
Lampiran 2 Surat Nomor IP01l012018 Tanggal Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Adela Sitohanll 199006292015022001 Kemente rian Perda9angan Oi Ekspo Podvk Perlanian KOla Jakarla Pusa OKI
2 Adi Setiya Owi Grahlto 198401172008121001 Lemba9a Ilmu Pengetahuan Indonesia Pusat lnovasi Lipi Kabupalen Bogor JABAR
3 Ags Fatrol1im 198308132008011004 Pemerintah Kabupaten Pangandaran Oinas Komunikasi Inlormasi Sialislik amp Persandian Pangandaan JABAR
4 Aslriyany 198904202014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Oirektorat Pelayanan Perizinan Kola Jakarla Selatan OKI
5 Bonar Partun9koan Simanjuntak 19840105201403100 1 Badan Koordinasi Penanaman Moda l Biro Umum J Bagian Per1en9 kapan Dan Rumah Tangga KOla Jakel1a $clalan OKI
6 Defy Oktavlani 199110112014022001 Kementer ian Perdagangan Oirekloral Fasitilasi Ekspor Dan Impor KOa Jakarta PU~I OKI
7 Dila Gfovani An9gasta Sa ri 198907042014022002 Kementeria n Sekretaris Ne9ara Asdep 8idaflg Kepariw~ataan Rislek Dan Lingkun9a KOla Jakarla Pvsat DKI
8 Glenda Enzy Vyona 198809212014022002 ltementerian Perindustrian Oirektorat km Lmea Olljen Ikm KOla Jakana Selatan OKI
9 Mhmm y 198406072009121007 Kmoe Kh 009 Hop 011 0 Pm Smo 0 Higt K p OK=j
10 Nurtika 198901012010122004 Badan Pusa Statislik Badan Pusa Statistlk Kabupaten Serang Seraflg BANTEN
11 Prila Aulia Novita 198511162014032001 Kemenlerian Kelautan dan Perikanan Biro Perencanaan KOla Jakarta Pusat OKI
12 RlZka Aulla 198809142010122005 Badan Pusat Statistik Bps Provinsi Sumatera Bara SUMBAR
13 Siti Rogayah 198708152009122005 Badan Pusat Statistik Badan Pusat Statistik Kabupaten Konawe Utara Konawe Utara SULTRA
14 Suhaila Marisa 198905032012122001 Bedan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat W~ayah I Kola Jakarta Selatan OKI
15 Zh eln Adhi Mahendra Setiawan 198407262015021001 Kemenlerian PekerJaan Umum dan Perumahan Rakyal Badan Pengembangan Infrastruktur Wilayah Kota Jakarta Selalan OK I
Lampiran 2 Surat Nomor Tangga
IPOl10112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I
SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1
3
4
5
5
a
Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI
6amChdsMo
David T1Ooml)a)
i98904172014021002
199003232014021001
19910920201403i001
8adatl St$ruioroi$1si N$sionai
Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl
Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan
NasionafBapjJeflas
-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1
OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust
t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan
PemerintahDeS Kar1+Ji
195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn
Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an
l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH
1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup
+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi
(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl
11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan
DK
DK
OKI
OKI
DKI
OKI
OK
JABAR
OK
OKI -----~I
Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII
13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro
14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI
OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP Q1Q12Q18 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO
1
2
3
4
5
6
7
bull 9
10
11
NAMA
ArnOld Mateu$
Ayu Erlinna
Eka Septi Widryani
Hendrik Maranlino N
Heriany M Napilupulu
Ratu Veby Renita
Rckha Kartlka TindaOn
Rini AnggraW1i
Silvia Pusprtasari
Supriyanto
Wida RiyanU
NP
199210112015031003
198907172015022002
198409272011012013
19830729201503 1001
1983 10062010 122002
198409052009 122001
196408132015032001
196408212009122001
19880529201 4022007
198312292009121001
198307132015031002
INSTANSI
Pemerinlan Provinsi Jawa Barat
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintah Provinsi OKI Jakarta
Kementerian Perhubungan
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya
Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintan Kota Tanjungpinang
Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal
Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat
Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN
Pemerinlah Kabupalen Kaawang
UNIT KERJA
Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral
Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat
Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah
Badan lIlbarog
DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman
KOTAf)(AB
Kota Jakarta Selala
Kola Jakarta Pusal
Kota Jakarta Pusat
KOla Jakarta Selatan
PROV
JA8AR
OK
OK
OK
OK
OKi
KEPRI
OK
OK
DK
JABAR
Pusat Pengembangan Kawasan Strategis
Bappetilbang
Diljen Cipla Katya
DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell
Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra
Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan
Kola Jakarta Setatan
Kola Tanjung Pmang
KOla Jakarta Selatan
Kota Jakarta Selatan
Kola Jakarta Selatan
Kabupaten Kerawang
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001
2 Andreas Kristianto 199006192014021001
J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001
4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001
5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001
6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001
7 Jezi Nurdin 198304242009011005
8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003
9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002
10 Muhammad Adam 199304152015071002
Hikmawan
11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002
12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010
13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003
14 Tedl Gunawan 198807272014021002
15 Widhi Wulandari 199004122015042003
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin
Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri
Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan
-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan
Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti
Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm
Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal
Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah
Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya
Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha
8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia
Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan
Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal
KOTAJKAB PROV
Kota Jakarta Selalan DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
DKI
Kota Jakarta Pusal DKI _-
Kota Jakarta Selatan DKI
Kola Jakarta PUS1t DKI -
Sijunjung SUMBAR
Kola Jakarta Pusat DKI
DKI
KGta Semarang JATENG
DKI
Kabupaten Badung BALt
Kota Pekanbaru RIAU
DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
I
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP0110112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002
2 Ari Miraninglyas 198204172006042008
3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2
4 OiniAmirul 198712242009121001
5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002
6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002
7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001
8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003
9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001
10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001
11 Yldha Purbawa 198409032009121004
INSTANSI UNIT KERJA
Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan
Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah
Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI
Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara
Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka
Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan
Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri
Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan
Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional
Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan
KOTAIKAB PROV
Kola Jakarta Selalan OK I
Kola Semarang JATENG
Kabupaten Lahat SUMSEL
Konawe Ulara SULTRA
Kola Jakarta Selatan OKI
OKI
JATENG
Kola Semarang JATENG
Kola Jakarta Seiatan OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
P01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
--shy
NO NAMA NIP
1 Agung Budiarto 198311042009111002
2 Alim Fauzan 198509012014031001
3 Arif Budrnan 198504152015031001
4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1
5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002
6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002
7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006
8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002
9 Rufariza 198605282010012021
10 Suha~ito 198704112015031001
11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004
12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001
13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri
Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian
Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung
Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang
Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup
Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah
Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan
Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang
Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan
Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang
Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup
Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus
KOTAJKAB PROV
Kota Semarang JATENG
KOla Padangpanjang SUMBAR
Kota Bandar Lampung LAMPUNG
Kota Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Gunung Kldul DIY
Kola Surakarta JATENG
Kota Bogor JABAR
Kabupaten Kelapang
KALBAR L___
Kota Yogyakarta DIY
Kola Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Steman DIY
Kola Jakarta Selalan DKI
Kota Jakarta Selatan DKI
Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal
IP01l01 20 18 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS
TAHUN 2018
NO
1
NAMA
AgUa Marelia Ulfa
NIP
198608042010122001
INSTANSI
Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah
UNIT KERJA
Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum
KOTAIKAB PROV
OKI
2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR
3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI
bull
5
6
7
Citra Falimah Nur
Dian Andryanlo
Owi Agus Prastiyo
Olivia T~a Aslh Manurun9
198906012014032002
198209172009121002
199208132015031002
198410222003122002
Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf
Pemerinlah Kabupaten Pemalang
Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat
Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup
Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM
Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG
Bpiw
Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau
Kola Jakarta Selatan
Kota Pekanbaru
OKI
RIAU
8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM
9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M
10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI
2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR
3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM
4
5
Kholifalul Marah
Tilo Sulislyo
198709012009122003
198202082010121001
Badan Pusal Sialistik
Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah
BPS Kabupalen Melawi
Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan
Kabupalen Melawi KAU3AR
-OKI
-------------------------- ---------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
-- -
UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV
I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL
L I
-~shy~----- ---~-
198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo
~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik
Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII
~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------
BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy
KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI
~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005
LLAMPUNG
~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------
Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___
------~- _-- shy~--------------------------------
Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
Lampiran 2 Sural Nomor Tanggal
IP01 0112018 Januarj 2018
DAFTAR PE5ERTA 53 REGULER JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO
1
2
3
NAMA
Pulra Artef Budiman
Selyo Atdiwaluyo
Sugiyono
NIP
1987090320 10121 005
198109012006041011
197901062005011009
INSTANSI
Kementerian Pekerjaan Umum dan Peru mahan Rakyat
Pemerintah Kabupaten Tegal
Pemerintah Kola Metro
UNIT KERJA
Diljen Cipta Karya
Bappeda Dan Litbang
Dinas lingkungan Hidup
KOTAIKAB
Kota Jakarta Selatan
Kabupaten Tegal
Kota Metro
PROV
OKI
JATENG
LAMPUNG
Lampiran 2 Surat Nomor IP01l012018 Tanggal Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Adela Sitohanll 199006292015022001 Kemente rian Perda9angan Oi Ekspo Podvk Perlanian KOla Jakarla Pusa OKI
2 Adi Setiya Owi Grahlto 198401172008121001 Lemba9a Ilmu Pengetahuan Indonesia Pusat lnovasi Lipi Kabupalen Bogor JABAR
3 Ags Fatrol1im 198308132008011004 Pemerintah Kabupaten Pangandaran Oinas Komunikasi Inlormasi Sialislik amp Persandian Pangandaan JABAR
4 Aslriyany 198904202014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Oirektorat Pelayanan Perizinan Kola Jakarla Selatan OKI
5 Bonar Partun9koan Simanjuntak 19840105201403100 1 Badan Koordinasi Penanaman Moda l Biro Umum J Bagian Per1en9 kapan Dan Rumah Tangga KOla Jakel1a $clalan OKI
6 Defy Oktavlani 199110112014022001 Kementer ian Perdagangan Oirekloral Fasitilasi Ekspor Dan Impor KOa Jakarta PU~I OKI
7 Dila Gfovani An9gasta Sa ri 198907042014022002 Kementeria n Sekretaris Ne9ara Asdep 8idaflg Kepariw~ataan Rislek Dan Lingkun9a KOla Jakarla Pvsat DKI
8 Glenda Enzy Vyona 198809212014022002 ltementerian Perindustrian Oirektorat km Lmea Olljen Ikm KOla Jakana Selatan OKI
9 Mhmm y 198406072009121007 Kmoe Kh 009 Hop 011 0 Pm Smo 0 Higt K p OK=j
10 Nurtika 198901012010122004 Badan Pusa Statislik Badan Pusa Statistlk Kabupaten Serang Seraflg BANTEN
11 Prila Aulia Novita 198511162014032001 Kemenlerian Kelautan dan Perikanan Biro Perencanaan KOla Jakarta Pusat OKI
12 RlZka Aulla 198809142010122005 Badan Pusat Statistik Bps Provinsi Sumatera Bara SUMBAR
13 Siti Rogayah 198708152009122005 Badan Pusat Statistik Badan Pusat Statistik Kabupaten Konawe Utara Konawe Utara SULTRA
14 Suhaila Marisa 198905032012122001 Bedan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat W~ayah I Kola Jakarta Selatan OKI
15 Zh eln Adhi Mahendra Setiawan 198407262015021001 Kemenlerian PekerJaan Umum dan Perumahan Rakyal Badan Pengembangan Infrastruktur Wilayah Kota Jakarta Selalan OK I
Lampiran 2 Surat Nomor Tangga
IPOl10112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I
SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1
3
4
5
5
a
Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI
6amChdsMo
David T1Ooml)a)
i98904172014021002
199003232014021001
19910920201403i001
8adatl St$ruioroi$1si N$sionai
Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl
Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan
NasionafBapjJeflas
-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1
OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust
t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan
PemerintahDeS Kar1+Ji
195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn
Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an
l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH
1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup
+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi
(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl
11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan
DK
DK
OKI
OKI
DKI
OKI
OK
JABAR
OK
OKI -----~I
Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII
13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro
14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI
OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP Q1Q12Q18 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO
1
2
3
4
5
6
7
bull 9
10
11
NAMA
ArnOld Mateu$
Ayu Erlinna
Eka Septi Widryani
Hendrik Maranlino N
Heriany M Napilupulu
Ratu Veby Renita
Rckha Kartlka TindaOn
Rini AnggraW1i
Silvia Pusprtasari
Supriyanto
Wida RiyanU
NP
199210112015031003
198907172015022002
198409272011012013
19830729201503 1001
1983 10062010 122002
198409052009 122001
196408132015032001
196408212009122001
19880529201 4022007
198312292009121001
198307132015031002
INSTANSI
Pemerinlan Provinsi Jawa Barat
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintah Provinsi OKI Jakarta
Kementerian Perhubungan
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya
Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintan Kota Tanjungpinang
Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal
Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat
Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN
Pemerinlah Kabupalen Kaawang
UNIT KERJA
Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral
Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat
Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah
Badan lIlbarog
DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman
KOTAf)(AB
Kota Jakarta Selala
Kola Jakarta Pusal
Kota Jakarta Pusat
KOla Jakarta Selatan
PROV
JA8AR
OK
OK
OK
OK
OKi
KEPRI
OK
OK
DK
JABAR
Pusat Pengembangan Kawasan Strategis
Bappetilbang
Diljen Cipla Katya
DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell
Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra
Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan
Kola Jakarta Setatan
Kola Tanjung Pmang
KOla Jakarta Selatan
Kota Jakarta Selatan
Kola Jakarta Selatan
Kabupaten Kerawang
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001
2 Andreas Kristianto 199006192014021001
J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001
4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001
5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001
6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001
7 Jezi Nurdin 198304242009011005
8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003
9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002
10 Muhammad Adam 199304152015071002
Hikmawan
11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002
12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010
13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003
14 Tedl Gunawan 198807272014021002
15 Widhi Wulandari 199004122015042003
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin
Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri
Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan
-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan
Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti
Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm
Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal
Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah
Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya
Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha
8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia
Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan
Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal
KOTAJKAB PROV
Kota Jakarta Selalan DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
DKI
Kota Jakarta Pusal DKI _-
Kota Jakarta Selatan DKI
Kola Jakarta PUS1t DKI -
Sijunjung SUMBAR
Kola Jakarta Pusat DKI
DKI
KGta Semarang JATENG
DKI
Kabupaten Badung BALt
Kota Pekanbaru RIAU
DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
I
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP0110112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002
2 Ari Miraninglyas 198204172006042008
3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2
4 OiniAmirul 198712242009121001
5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002
6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002
7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001
8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003
9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001
10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001
11 Yldha Purbawa 198409032009121004
INSTANSI UNIT KERJA
Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan
Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah
Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI
Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara
Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka
Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan
Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri
Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan
Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional
Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan
KOTAIKAB PROV
Kola Jakarta Selalan OK I
Kola Semarang JATENG
Kabupaten Lahat SUMSEL
Konawe Ulara SULTRA
Kola Jakarta Selatan OKI
OKI
JATENG
Kola Semarang JATENG
Kola Jakarta Seiatan OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
P01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
--shy
NO NAMA NIP
1 Agung Budiarto 198311042009111002
2 Alim Fauzan 198509012014031001
3 Arif Budrnan 198504152015031001
4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1
5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002
6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002
7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006
8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002
9 Rufariza 198605282010012021
10 Suha~ito 198704112015031001
11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004
12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001
13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri
Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian
Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung
Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang
Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup
Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah
Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan
Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang
Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan
Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang
Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup
Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus
KOTAJKAB PROV
Kota Semarang JATENG
KOla Padangpanjang SUMBAR
Kota Bandar Lampung LAMPUNG
Kota Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Gunung Kldul DIY
Kola Surakarta JATENG
Kota Bogor JABAR
Kabupaten Kelapang
KALBAR L___
Kota Yogyakarta DIY
Kola Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Steman DIY
Kola Jakarta Selalan DKI
Kota Jakarta Selatan DKI
Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal
IP01l01 20 18 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS
TAHUN 2018
NO
1
NAMA
AgUa Marelia Ulfa
NIP
198608042010122001
INSTANSI
Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah
UNIT KERJA
Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum
KOTAIKAB PROV
OKI
2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR
3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI
bull
5
6
7
Citra Falimah Nur
Dian Andryanlo
Owi Agus Prastiyo
Olivia T~a Aslh Manurun9
198906012014032002
198209172009121002
199208132015031002
198410222003122002
Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf
Pemerinlah Kabupaten Pemalang
Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat
Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup
Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM
Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG
Bpiw
Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau
Kola Jakarta Selatan
Kota Pekanbaru
OKI
RIAU
8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM
9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M
10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI
2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR
3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM
4
5
Kholifalul Marah
Tilo Sulislyo
198709012009122003
198202082010121001
Badan Pusal Sialistik
Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah
BPS Kabupalen Melawi
Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan
Kabupalen Melawi KAU3AR
-OKI
-------------------------- ---------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
-- -
UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV
I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL
L I
-~shy~----- ---~-
198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo
~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik
Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII
~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------
BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy
KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI
~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005
LLAMPUNG
~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------
Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___
------~- _-- shy~--------------------------------
Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
Lampiran 2 Surat Nomor IP01l012018 Tanggal Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Adela Sitohanll 199006292015022001 Kemente rian Perda9angan Oi Ekspo Podvk Perlanian KOla Jakarla Pusa OKI
2 Adi Setiya Owi Grahlto 198401172008121001 Lemba9a Ilmu Pengetahuan Indonesia Pusat lnovasi Lipi Kabupalen Bogor JABAR
3 Ags Fatrol1im 198308132008011004 Pemerintah Kabupaten Pangandaran Oinas Komunikasi Inlormasi Sialislik amp Persandian Pangandaan JABAR
4 Aslriyany 198904202014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Oirektorat Pelayanan Perizinan Kola Jakarla Selatan OKI
5 Bonar Partun9koan Simanjuntak 19840105201403100 1 Badan Koordinasi Penanaman Moda l Biro Umum J Bagian Per1en9 kapan Dan Rumah Tangga KOla Jakel1a $clalan OKI
6 Defy Oktavlani 199110112014022001 Kementer ian Perdagangan Oirekloral Fasitilasi Ekspor Dan Impor KOa Jakarta PU~I OKI
7 Dila Gfovani An9gasta Sa ri 198907042014022002 Kementeria n Sekretaris Ne9ara Asdep 8idaflg Kepariw~ataan Rislek Dan Lingkun9a KOla Jakarla Pvsat DKI
8 Glenda Enzy Vyona 198809212014022002 ltementerian Perindustrian Oirektorat km Lmea Olljen Ikm KOla Jakana Selatan OKI
9 Mhmm y 198406072009121007 Kmoe Kh 009 Hop 011 0 Pm Smo 0 Higt K p OK=j
10 Nurtika 198901012010122004 Badan Pusa Statislik Badan Pusa Statistlk Kabupaten Serang Seraflg BANTEN
11 Prila Aulia Novita 198511162014032001 Kemenlerian Kelautan dan Perikanan Biro Perencanaan KOla Jakarta Pusat OKI
12 RlZka Aulla 198809142010122005 Badan Pusat Statistik Bps Provinsi Sumatera Bara SUMBAR
13 Siti Rogayah 198708152009122005 Badan Pusat Statistik Badan Pusat Statistik Kabupaten Konawe Utara Konawe Utara SULTRA
14 Suhaila Marisa 198905032012122001 Bedan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat W~ayah I Kola Jakarta Selatan OKI
15 Zh eln Adhi Mahendra Setiawan 198407262015021001 Kemenlerian PekerJaan Umum dan Perumahan Rakyal Badan Pengembangan Infrastruktur Wilayah Kota Jakarta Selalan OK I
Lampiran 2 Surat Nomor Tangga
IPOl10112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I
SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1
3
4
5
5
a
Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI
6amChdsMo
David T1Ooml)a)
i98904172014021002
199003232014021001
19910920201403i001
8adatl St$ruioroi$1si N$sionai
Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl
Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan
NasionafBapjJeflas
-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1
OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust
t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan
PemerintahDeS Kar1+Ji
195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn
Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an
l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH
1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup
+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi
(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl
11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan
DK
DK
OKI
OKI
DKI
OKI
OK
JABAR
OK
OKI -----~I
Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII
13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro
14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI
OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP Q1Q12Q18 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO
1
2
3
4
5
6
7
bull 9
10
11
NAMA
ArnOld Mateu$
Ayu Erlinna
Eka Septi Widryani
Hendrik Maranlino N
Heriany M Napilupulu
Ratu Veby Renita
Rckha Kartlka TindaOn
Rini AnggraW1i
Silvia Pusprtasari
Supriyanto
Wida RiyanU
NP
199210112015031003
198907172015022002
198409272011012013
19830729201503 1001
1983 10062010 122002
198409052009 122001
196408132015032001
196408212009122001
19880529201 4022007
198312292009121001
198307132015031002
INSTANSI
Pemerinlan Provinsi Jawa Barat
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintah Provinsi OKI Jakarta
Kementerian Perhubungan
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya
Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintan Kota Tanjungpinang
Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal
Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat
Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN
Pemerinlah Kabupalen Kaawang
UNIT KERJA
Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral
Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat
Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah
Badan lIlbarog
DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman
KOTAf)(AB
Kota Jakarta Selala
Kola Jakarta Pusal
Kota Jakarta Pusat
KOla Jakarta Selatan
PROV
JA8AR
OK
OK
OK
OK
OKi
KEPRI
OK
OK
DK
JABAR
Pusat Pengembangan Kawasan Strategis
Bappetilbang
Diljen Cipla Katya
DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell
Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra
Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan
Kola Jakarta Setatan
Kola Tanjung Pmang
KOla Jakarta Selatan
Kota Jakarta Selatan
Kola Jakarta Selatan
Kabupaten Kerawang
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001
2 Andreas Kristianto 199006192014021001
J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001
4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001
5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001
6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001
7 Jezi Nurdin 198304242009011005
8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003
9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002
10 Muhammad Adam 199304152015071002
Hikmawan
11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002
12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010
13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003
14 Tedl Gunawan 198807272014021002
15 Widhi Wulandari 199004122015042003
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin
Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri
Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan
-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan
Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti
Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm
Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal
Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah
Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya
Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha
8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia
Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan
Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal
KOTAJKAB PROV
Kota Jakarta Selalan DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
DKI
Kota Jakarta Pusal DKI _-
Kota Jakarta Selatan DKI
Kola Jakarta PUS1t DKI -
Sijunjung SUMBAR
Kola Jakarta Pusat DKI
DKI
KGta Semarang JATENG
DKI
Kabupaten Badung BALt
Kota Pekanbaru RIAU
DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
I
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP0110112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002
2 Ari Miraninglyas 198204172006042008
3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2
4 OiniAmirul 198712242009121001
5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002
6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002
7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001
8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003
9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001
10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001
11 Yldha Purbawa 198409032009121004
INSTANSI UNIT KERJA
Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan
Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah
Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI
Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara
Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka
Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan
Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri
Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan
Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional
Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan
KOTAIKAB PROV
Kola Jakarta Selalan OK I
Kola Semarang JATENG
Kabupaten Lahat SUMSEL
Konawe Ulara SULTRA
Kola Jakarta Selatan OKI
OKI
JATENG
Kola Semarang JATENG
Kola Jakarta Seiatan OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
P01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
--shy
NO NAMA NIP
1 Agung Budiarto 198311042009111002
2 Alim Fauzan 198509012014031001
3 Arif Budrnan 198504152015031001
4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1
5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002
6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002
7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006
8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002
9 Rufariza 198605282010012021
10 Suha~ito 198704112015031001
11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004
12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001
13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri
Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian
Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung
Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang
Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup
Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah
Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan
Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang
Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan
Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang
Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup
Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus
KOTAJKAB PROV
Kota Semarang JATENG
KOla Padangpanjang SUMBAR
Kota Bandar Lampung LAMPUNG
Kota Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Gunung Kldul DIY
Kola Surakarta JATENG
Kota Bogor JABAR
Kabupaten Kelapang
KALBAR L___
Kota Yogyakarta DIY
Kola Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Steman DIY
Kola Jakarta Selalan DKI
Kota Jakarta Selatan DKI
Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal
IP01l01 20 18 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS
TAHUN 2018
NO
1
NAMA
AgUa Marelia Ulfa
NIP
198608042010122001
INSTANSI
Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah
UNIT KERJA
Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum
KOTAIKAB PROV
OKI
2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR
3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI
bull
5
6
7
Citra Falimah Nur
Dian Andryanlo
Owi Agus Prastiyo
Olivia T~a Aslh Manurun9
198906012014032002
198209172009121002
199208132015031002
198410222003122002
Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf
Pemerinlah Kabupaten Pemalang
Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat
Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup
Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM
Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG
Bpiw
Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau
Kola Jakarta Selatan
Kota Pekanbaru
OKI
RIAU
8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM
9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M
10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI
2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR
3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM
4
5
Kholifalul Marah
Tilo Sulislyo
198709012009122003
198202082010121001
Badan Pusal Sialistik
Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah
BPS Kabupalen Melawi
Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan
Kabupalen Melawi KAU3AR
-OKI
-------------------------- ---------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
-- -
UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV
I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL
L I
-~shy~----- ---~-
198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo
~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik
Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII
~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------
BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy
KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI
~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005
LLAMPUNG
~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------
Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___
------~- _-- shy~--------------------------------
Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
Lampiran 2 Surat Nomor Tangga
IPOl10112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI- JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
~~~---- ~~~~~~~~~~~~~~~~ ------------------T---- shy----r NIP INSTANSI UNIT KERJAi NO NAMA KOTAJKAB PRay I
SldiHlg Lltbalg SSppe3 PIJIflS1 SanienAji AgtS Fermadi 19901Fl)7201S031001 I Pemerinluli PrcviOsi Banlm Kola Serang__ 6ANTEN 1
3
4
5
5
a
Ali RahmaWaH 193$11i9201Q122ODZ Xementtllian Ktselalan Selt(elarial Ditjen Kesehatan Masyaraka + Alia GuMWtlI
6amChdsMo
David T1Ooml)a)
i98904172014021002
199003232014021001
19910920201403i001
8adatl St$ruioroi$1si N$sionai
Kemerdedan Pelaquoliilgangtlfl
Kementetiall Pcrel1caNHlI1 Pembangunan
NasionafBapjJeflas
-Pusat Keria~lf1a Stnndafdisasi Kotoa Jakarta plls$1
OcentkQrat Fasditlsi Eksplt)f Dan Impor Kola Jakarta PuJal--_ --+1--shy~ro Humas Dlfl Tata Usaha ftlTlpjrom I KoM Jakarta Pust
t~ ------------shy198912122012112001 lcentmbaga XebiJaka) P$flg1I(blsn BaraflQIJS Oil erlgembanga) Strateuro91 Dom Kebijnltan Umum Kota Jakarta Selatan
PemerintahDeS Kar1+Ji
195pound11102014021003 Kemef1tefl3fl ESDM PVScentit Ocentlle 0lt111 TeknoJogi Infcrmesi Kota Jakarta Pu~atDimas AN Aubn
Fllrqoo Khakim 198500102000124003 Kementeriltln Hukum dall HAM Bpstim Hukum Dan Ham Kola Jekarta Sola~an
l-------J-- 9 Niayang WUlii(ljilll NltlIO Putt I 199007052015032004 Prf1$1Irllah Kola BltlkaH
1---- -----j--~---Imiddot~middotmiddot-~middotmiddot~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot 10 Ma $ofilya 198508101009122(01) KINl1erllenrm Kehuianen dan UngKuflgan Hidup
+ ~~~~--~~--~ -------------Gllppedll Kolll 8c(1)si Kota 6ekasi
(lit jnllentltlnsasl DM Pemcentlnta~ltlfl Sumber Daya Hulan KOla Jakarla PusltJl
11 Rahman Hakim 19840823200901100lt1 KCl1hlmerian PerillduSrian Olt Pengembangan Wifayallndus(fi Iii Kola JakartB Selalan
DK
DK
OKI
OKI
DKI
OKI
OK
JABAR
OK
OKI -----~I
Slt Erldiiih Pujlatirl 196409202009012001 Keme)tel1$(1 LUIf NegNi Inspedof11t Jender) Kola Jakarta Pusal ~KII
13 198704201014021001 Kementenan E$OM PuS6It Data Dan Teknologi tnfcrmasf Esdm Kola Jallarla Pusat OKlPad01l0j)utro
14 WilC$iul Filri Tatier 1l8S111420 14032002 8adM Koordlrlni Penlnaman Model Oep-un Promo Pel1anaman Modal Kola Jallarta Se3tM OKI
OKI~u YIW I i9O~~5012001LK HkUm HAM-Imiddotmiddot~=~mlld Pmy jmKop~~~Olmn
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP Q1Q12Q18 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO
1
2
3
4
5
6
7
bull 9
10
11
NAMA
ArnOld Mateu$
Ayu Erlinna
Eka Septi Widryani
Hendrik Maranlino N
Heriany M Napilupulu
Ratu Veby Renita
Rckha Kartlka TindaOn
Rini AnggraW1i
Silvia Pusprtasari
Supriyanto
Wida RiyanU
NP
199210112015031003
198907172015022002
198409272011012013
19830729201503 1001
1983 10062010 122002
198409052009 122001
196408132015032001
196408212009122001
19880529201 4022007
198312292009121001
198307132015031002
INSTANSI
Pemerinlan Provinsi Jawa Barat
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintah Provinsi OKI Jakarta
Kementerian Perhubungan
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya
Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintan Kota Tanjungpinang
Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal
Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat
Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN
Pemerinlah Kabupalen Kaawang
UNIT KERJA
Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral
Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat
Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah
Badan lIlbarog
DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman
KOTAf)(AB
Kota Jakarta Selala
Kola Jakarta Pusal
Kota Jakarta Pusat
KOla Jakarta Selatan
PROV
JA8AR
OK
OK
OK
OK
OKi
KEPRI
OK
OK
DK
JABAR
Pusat Pengembangan Kawasan Strategis
Bappetilbang
Diljen Cipla Katya
DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell
Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra
Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan
Kola Jakarta Setatan
Kola Tanjung Pmang
KOla Jakarta Selatan
Kota Jakarta Selatan
Kola Jakarta Selatan
Kabupaten Kerawang
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001
2 Andreas Kristianto 199006192014021001
J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001
4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001
5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001
6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001
7 Jezi Nurdin 198304242009011005
8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003
9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002
10 Muhammad Adam 199304152015071002
Hikmawan
11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002
12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010
13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003
14 Tedl Gunawan 198807272014021002
15 Widhi Wulandari 199004122015042003
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin
Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri
Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan
-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan
Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti
Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm
Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal
Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah
Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya
Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha
8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia
Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan
Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal
KOTAJKAB PROV
Kota Jakarta Selalan DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
DKI
Kota Jakarta Pusal DKI _-
Kota Jakarta Selatan DKI
Kola Jakarta PUS1t DKI -
Sijunjung SUMBAR
Kola Jakarta Pusat DKI
DKI
KGta Semarang JATENG
DKI
Kabupaten Badung BALt
Kota Pekanbaru RIAU
DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
I
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP0110112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002
2 Ari Miraninglyas 198204172006042008
3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2
4 OiniAmirul 198712242009121001
5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002
6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002
7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001
8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003
9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001
10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001
11 Yldha Purbawa 198409032009121004
INSTANSI UNIT KERJA
Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan
Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah
Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI
Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara
Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka
Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan
Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri
Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan
Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional
Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan
KOTAIKAB PROV
Kola Jakarta Selalan OK I
Kola Semarang JATENG
Kabupaten Lahat SUMSEL
Konawe Ulara SULTRA
Kola Jakarta Selatan OKI
OKI
JATENG
Kola Semarang JATENG
Kola Jakarta Seiatan OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
P01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
--shy
NO NAMA NIP
1 Agung Budiarto 198311042009111002
2 Alim Fauzan 198509012014031001
3 Arif Budrnan 198504152015031001
4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1
5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002
6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002
7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006
8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002
9 Rufariza 198605282010012021
10 Suha~ito 198704112015031001
11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004
12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001
13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri
Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian
Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung
Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang
Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup
Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah
Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan
Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang
Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan
Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang
Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup
Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus
KOTAJKAB PROV
Kota Semarang JATENG
KOla Padangpanjang SUMBAR
Kota Bandar Lampung LAMPUNG
Kota Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Gunung Kldul DIY
Kola Surakarta JATENG
Kota Bogor JABAR
Kabupaten Kelapang
KALBAR L___
Kota Yogyakarta DIY
Kola Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Steman DIY
Kola Jakarta Selalan DKI
Kota Jakarta Selatan DKI
Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal
IP01l01 20 18 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS
TAHUN 2018
NO
1
NAMA
AgUa Marelia Ulfa
NIP
198608042010122001
INSTANSI
Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah
UNIT KERJA
Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum
KOTAIKAB PROV
OKI
2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR
3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI
bull
5
6
7
Citra Falimah Nur
Dian Andryanlo
Owi Agus Prastiyo
Olivia T~a Aslh Manurun9
198906012014032002
198209172009121002
199208132015031002
198410222003122002
Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf
Pemerinlah Kabupaten Pemalang
Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat
Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup
Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM
Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG
Bpiw
Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau
Kola Jakarta Selatan
Kota Pekanbaru
OKI
RIAU
8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM
9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M
10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI
2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR
3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM
4
5
Kholifalul Marah
Tilo Sulislyo
198709012009122003
198202082010121001
Badan Pusal Sialistik
Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah
BPS Kabupalen Melawi
Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan
Kabupalen Melawi KAU3AR
-OKI
-------------------------- ---------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
-- -
UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV
I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL
L I
-~shy~----- ---~-
198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo
~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik
Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII
~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------
BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy
KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI
~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005
LLAMPUNG
~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------
Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___
------~- _-- shy~--------------------------------
Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP Q1Q12Q18 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MPWK ITB - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO
1
2
3
4
5
6
7
bull 9
10
11
NAMA
ArnOld Mateu$
Ayu Erlinna
Eka Septi Widryani
Hendrik Maranlino N
Heriany M Napilupulu
Ratu Veby Renita
Rckha Kartlka TindaOn
Rini AnggraW1i
Silvia Pusprtasari
Supriyanto
Wida RiyanU
NP
199210112015031003
198907172015022002
198409272011012013
19830729201503 1001
1983 10062010 122002
198409052009 122001
196408132015032001
196408212009122001
19880529201 4022007
198312292009121001
198307132015031002
INSTANSI
Pemerinlan Provinsi Jawa Barat
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintah Provinsi OKI Jakarta
Kementerian Perhubungan
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rallya
Kementerian Pelle~aan Umum dan Perumahan Rakyat
Pemerintan Kota Tanjungpinang
Kemenlenan Peker3an Umom dan Perumahan Rakyal
Kementerian Pekefaan Umum dan PefUmahan Rakyat
Kementeian Agaria dan Tata RuangtBPN
Pemerinlah Kabupalen Kaawang
UNIT KERJA
Dinas Energ i Dan Sumber Daya Mineral
Oirektorat Rumah Umum Dan Komersiat
Badan Perencanaan Pembangvnan Daerah
Badan lIlbarog
DirektOlat Pengembangan Kawasan Permulliman
KOTAf)(AB
Kota Jakarta Selala
Kola Jakarta Pusal
Kota Jakarta Pusat
KOla Jakarta Selatan
PROV
JA8AR
OK
OK
OK
OK
OKi
KEPRI
OK
OK
DK
JABAR
Pusat Pengembangan Kawasan Strategis
Bappetilbang
Diljen Cipla Katya
DiektOlal Pengembangan Kawasan PemlUkm an Diell
Subdil Pembinaan W~ayah Sumatra
Drnas Li9kvngan Hidup Dan Kebersinan
Kola Jakarta Setatan
Kola Tanjung Pmang
KOla Jakarta Selatan
Kota Jakarta Selatan
Kola Jakarta Selatan
Kabupaten Kerawang
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001
2 Andreas Kristianto 199006192014021001
J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001
4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001
5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001
6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001
7 Jezi Nurdin 198304242009011005
8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003
9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002
10 Muhammad Adam 199304152015071002
Hikmawan
11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002
12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010
13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003
14 Tedl Gunawan 198807272014021002
15 Widhi Wulandari 199004122015042003
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin
Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri
Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan
-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan
Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti
Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm
Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal
Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah
Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya
Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha
8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia
Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan
Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal
KOTAJKAB PROV
Kota Jakarta Selalan DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
DKI
Kota Jakarta Pusal DKI _-
Kota Jakarta Selatan DKI
Kola Jakarta PUS1t DKI -
Sijunjung SUMBAR
Kola Jakarta Pusat DKI
DKI
KGta Semarang JATENG
DKI
Kabupaten Badung BALt
Kota Pekanbaru RIAU
DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
I
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP0110112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002
2 Ari Miraninglyas 198204172006042008
3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2
4 OiniAmirul 198712242009121001
5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002
6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002
7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001
8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003
9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001
10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001
11 Yldha Purbawa 198409032009121004
INSTANSI UNIT KERJA
Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan
Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah
Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI
Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara
Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka
Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan
Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri
Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan
Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional
Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan
KOTAIKAB PROV
Kola Jakarta Selalan OK I
Kola Semarang JATENG
Kabupaten Lahat SUMSEL
Konawe Ulara SULTRA
Kola Jakarta Selatan OKI
OKI
JATENG
Kola Semarang JATENG
Kola Jakarta Seiatan OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
P01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
--shy
NO NAMA NIP
1 Agung Budiarto 198311042009111002
2 Alim Fauzan 198509012014031001
3 Arif Budrnan 198504152015031001
4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1
5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002
6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002
7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006
8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002
9 Rufariza 198605282010012021
10 Suha~ito 198704112015031001
11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004
12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001
13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri
Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian
Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung
Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang
Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup
Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah
Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan
Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang
Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan
Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang
Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup
Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus
KOTAJKAB PROV
Kota Semarang JATENG
KOla Padangpanjang SUMBAR
Kota Bandar Lampung LAMPUNG
Kota Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Gunung Kldul DIY
Kola Surakarta JATENG
Kota Bogor JABAR
Kabupaten Kelapang
KALBAR L___
Kota Yogyakarta DIY
Kola Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Steman DIY
Kola Jakarta Selalan DKI
Kota Jakarta Selatan DKI
Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal
IP01l01 20 18 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS
TAHUN 2018
NO
1
NAMA
AgUa Marelia Ulfa
NIP
198608042010122001
INSTANSI
Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah
UNIT KERJA
Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum
KOTAIKAB PROV
OKI
2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR
3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI
bull
5
6
7
Citra Falimah Nur
Dian Andryanlo
Owi Agus Prastiyo
Olivia T~a Aslh Manurun9
198906012014032002
198209172009121002
199208132015031002
198410222003122002
Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf
Pemerinlah Kabupaten Pemalang
Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat
Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup
Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM
Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG
Bpiw
Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau
Kola Jakarta Selatan
Kota Pekanbaru
OKI
RIAU
8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM
9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M
10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI
2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR
3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM
4
5
Kholifalul Marah
Tilo Sulislyo
198709012009122003
198202082010121001
Badan Pusal Sialistik
Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah
BPS Kabupalen Melawi
Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan
Kabupalen Melawi KAU3AR
-OKI
-------------------------- ---------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
-- -
UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV
I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL
L I
-~shy~----- ---~-
198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo
~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik
Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII
~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------
BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy
KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI
~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005
LLAMPUNG
~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------
Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___
------~- _-- shy~--------------------------------
Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PE5ERTA 52 LINKAGE MAP UGM - JEPANG PROGAM BEA515WA PU5BINDIKLATREN BAPPENA5
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Ahmad Rafiqi Dalimunlhe 199306032015031001
2 Andreas Kristianto 199006192014021001
J Antonius Gallh Praselyo 19891212014031001
4 Arum Pudyolaksono 199007272015021001
5 Dento Mudhmrko Ssos 198312112008121001
6 Gila Regina Napltupulu 198607222014022001
7 Jezi Nurdin 198304242009011005
8 Laila Kumia Falmawall 199005292014032003
9 Maria Dika Puspita Sari 199101232014032002
10 Muhammad Adam 199304152015071002
Hikmawan
11 Nuwl Hasmy Maltalahl 198902182014032002
12 Putu Dania Wibawa 198203142009011010
13 Susi Mariani Harahap 199103032014022003
14 Tedl Gunawan 198807272014021002
15 Widhi Wulandari 199004122015042003
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Biro Perencanaan Anggaran Dan Kin
Kementerian Perindustrian Pusat Standardisasl Industri
Lembaga Adminislrasi Negara Pusal tnovasi Tata Pemerintahan
-Kementerian Luar Negeri Sekrelarial Diljen Kerja Sama Muttilateral
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyal oirektorat Pengembangan Jaflngan Jalan
Kementerian Perdagan9an Sekretarial Bappebti
Pemerintah KABUPATEN SIJUNJUNG omas Perdagangan PerirKiuslrian Koperasi-ukm
Kementerian Luar Negeri Inspekloral Jenderal
Lembaga Adminisirasi Negara Pusa Kajlan Desentrallsasi Dan Otonomi Daerah
Pemerinlah Kola Semarang Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Kemenlerian Pariwisala Asdep Pengembangan oeslinasi Wisaia Budaya
Kementerian Agama Sub Bagian Tata Usaha
8adan Nasional Penempatan dan Periindungan Tenaga Ke~a Balai Pelayanan Penempatan Dan PerlirKiungan Tki Indonesia
Kementerian oalam Negeri Badan Penelitian Dan Pengembangan
Kementerian Pembangunan oesa Tertinggal dan Transmigrasi Biro HlHTIas Dan Ke~asama Sekretarial Jenderal
KOTAJKAB PROV
Kota Jakarta Selalan DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
DKI
Kota Jakarta Pusal DKI _-
Kota Jakarta Selatan DKI
Kola Jakarta PUS1t DKI -
Sijunjung SUMBAR
Kola Jakarta Pusat DKI
DKI
KGta Semarang JATENG
DKI
Kabupaten Badung BALt
Kota Pekanbaru RIAU
DKI
Kola Jakarta Selatan DKI
I
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP0110112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002
2 Ari Miraninglyas 198204172006042008
3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2
4 OiniAmirul 198712242009121001
5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002
6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002
7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001
8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003
9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001
10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001
11 Yldha Purbawa 198409032009121004
INSTANSI UNIT KERJA
Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan
Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah
Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI
Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara
Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka
Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan
Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri
Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan
Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional
Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan
KOTAIKAB PROV
Kola Jakarta Selalan OK I
Kola Semarang JATENG
Kabupaten Lahat SUMSEL
Konawe Ulara SULTRA
Kola Jakarta Selatan OKI
OKI
JATENG
Kola Semarang JATENG
Kola Jakarta Seiatan OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
P01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
--shy
NO NAMA NIP
1 Agung Budiarto 198311042009111002
2 Alim Fauzan 198509012014031001
3 Arif Budrnan 198504152015031001
4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1
5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002
6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002
7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006
8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002
9 Rufariza 198605282010012021
10 Suha~ito 198704112015031001
11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004
12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001
13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri
Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian
Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung
Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang
Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup
Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah
Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan
Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang
Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan
Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang
Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup
Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus
KOTAJKAB PROV
Kota Semarang JATENG
KOla Padangpanjang SUMBAR
Kota Bandar Lampung LAMPUNG
Kota Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Gunung Kldul DIY
Kola Surakarta JATENG
Kota Bogor JABAR
Kabupaten Kelapang
KALBAR L___
Kota Yogyakarta DIY
Kola Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Steman DIY
Kola Jakarta Selalan DKI
Kota Jakarta Selatan DKI
Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal
IP01l01 20 18 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS
TAHUN 2018
NO
1
NAMA
AgUa Marelia Ulfa
NIP
198608042010122001
INSTANSI
Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah
UNIT KERJA
Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum
KOTAIKAB PROV
OKI
2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR
3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI
bull
5
6
7
Citra Falimah Nur
Dian Andryanlo
Owi Agus Prastiyo
Olivia T~a Aslh Manurun9
198906012014032002
198209172009121002
199208132015031002
198410222003122002
Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf
Pemerinlah Kabupaten Pemalang
Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat
Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup
Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM
Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG
Bpiw
Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau
Kola Jakarta Selatan
Kota Pekanbaru
OKI
RIAU
8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM
9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M
10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI
2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR
3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM
4
5
Kholifalul Marah
Tilo Sulislyo
198709012009122003
198202082010121001
Badan Pusal Sialistik
Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah
BPS Kabupalen Melawi
Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan
Kabupalen Melawi KAU3AR
-OKI
-------------------------- ---------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
-- -
UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV
I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL
L I
-~shy~----- ---~-
198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo
~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik
Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII
~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------
BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy
KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI
~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005
LLAMPUNG
~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------
Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___
------~- _-- shy~--------------------------------
Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP0110112018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEP UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP
1 Agung FajarWahyldi 198601252015031002
2 Ari Miraninglyas 198204172006042008
3 Asa Pralama 198412082oo9031oo2
4 OiniAmirul 198712242009121001
5 Fembfiana Syarifah 198711142015032002
6 Ii Owi Rahma Bp 198405122009121002
7 Januar Ari Falkhurrahman 198701012009111001
8 Risaldy Trisadmoyo 198306032012121003
9 Rosnah Indartiningsih 198408142009122001
10 Sugeng Trlwlbowo 198809042009011001
11 Yldha Purbawa 198409032009121004
INSTANSI UNIT KERJA
Kemenlerian Pertanian Sekrelarial Oiljen Pelernakan Dan Keswan
Pemerinlah Provinsi Jawa Tengah Badan Pengelola Keuan9an Dan Aset Oaerah
Pemerinlah Kabupaten Lahat Bappeda Kabupaten LaMI
Badan Pusat StatisUk Badan Pusal Stallslik Kabupalen Konawe Ulara
Kemenlerian Kesehalan Oirekloral Jenderal Kesehalan Masyaraka
Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Pusal Pemblayaan Pembangunan Hulan
Kementerian Perilldustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Induslri
Badan Narkotika Nasional Badan Narkotika Nasional Provmsi Jawa Tengah
Kemenlerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyal Biro Pengelolaan Bmn Dan Layanan Pengadaan
Kemenlerian Koordinator Perekonomian Kedeputian Bidang Ke~a Sama Ekonomi Inlernasional
Kemenlerian A9raria dan Tala RuanglBPN Pusat Penelilian Dan Pengembangan
KOTAIKAB PROV
Kola Jakarta Selalan OK I
Kola Semarang JATENG
Kabupaten Lahat SUMSEL
Konawe Ulara SULTRA
Kola Jakarta Selatan OKI
OKI
JATENG
Kola Semarang JATENG
Kola Jakarta Seiatan OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Kola Jakarta Pusal OKI
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
P01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
--shy
NO NAMA NIP
1 Agung Budiarto 198311042009111002
2 Alim Fauzan 198509012014031001
3 Arif Budrnan 198504152015031001
4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1
5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002
6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002
7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006
8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002
9 Rufariza 198605282010012021
10 Suha~ito 198704112015031001
11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004
12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001
13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri
Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian
Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung
Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang
Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup
Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah
Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan
Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang
Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan
Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang
Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup
Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus
KOTAJKAB PROV
Kota Semarang JATENG
KOla Padangpanjang SUMBAR
Kota Bandar Lampung LAMPUNG
Kota Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Gunung Kldul DIY
Kola Surakarta JATENG
Kota Bogor JABAR
Kabupaten Kelapang
KALBAR L___
Kota Yogyakarta DIY
Kola Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Steman DIY
Kola Jakarta Selalan DKI
Kota Jakarta Selatan DKI
Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal
IP01l01 20 18 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS
TAHUN 2018
NO
1
NAMA
AgUa Marelia Ulfa
NIP
198608042010122001
INSTANSI
Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah
UNIT KERJA
Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum
KOTAIKAB PROV
OKI
2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR
3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI
bull
5
6
7
Citra Falimah Nur
Dian Andryanlo
Owi Agus Prastiyo
Olivia T~a Aslh Manurun9
198906012014032002
198209172009121002
199208132015031002
198410222003122002
Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf
Pemerinlah Kabupaten Pemalang
Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat
Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup
Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM
Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG
Bpiw
Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau
Kola Jakarta Selatan
Kota Pekanbaru
OKI
RIAU
8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM
9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M
10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI
2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR
3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM
4
5
Kholifalul Marah
Tilo Sulislyo
198709012009122003
198202082010121001
Badan Pusal Sialistik
Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah
BPS Kabupalen Melawi
Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan
Kabupalen Melawi KAU3AR
-OKI
-------------------------- ---------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
-- -
UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV
I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL
L I
-~shy~----- ---~-
198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo
~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik
Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII
~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------
BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy
KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI
~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005
LLAMPUNG
~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------
Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___
------~- _-- shy~--------------------------------
Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
P01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
--shy
NO NAMA NIP
1 Agung Budiarto 198311042009111002
2 Alim Fauzan 198509012014031001
3 Arif Budrnan 198504152015031001
4 Mabrurolunnisa 198908072015032oo1
5 Oclavianta RaharJa 198110202009031002
6 Perdani Budiarti Hayuningtyas 198305202009022002
7 R Aditya Yudhanegara 198204202009121006
8 Refs Kurniawan Ajie 198902242015031002
9 Rufariza 198605282010012021
10 Suha~ito 198704112015031001
11 Wahyu Nugroho Mardi Utomo 198208222011011004
12 Wiscana Astri Prabaswari 198612132014022001
13 Wulan Nurindah Sari 199008252015022001 -
INSTANSI UNIT KERJA
Kementerian Perindustrian Bb Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri
Pemerintah KOla Padang Panjang Dinas Pangan Dan Pertanian
Pemerinlah Provinsi Lampung Biro Adminisrasi Pembangunan Seldaprov Lampung
Pemerintah Kola Lubuklinggau Bappedalitbang
Pemerintah K3bupalen Gunungkidul Dinas Lingkungan Hidup
Pemerinlah Kola Surskarta Badan Perencanaan Penelillan amp Pengembangan Daerah
Kemenlerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup Direktorat Pengukuhan amp Penatagunaan Kawasan Hulan
Pemerintah Kabupaten Ketapang Dinas Pekerjaan Umum Dan Tata Ruang
Pemerintah Provinsi DIY Yogyakarta Bldang Perencanaan
Pemerintah Kota Lubuklinggau Dinas Peke~aan Umum Dan Penstasn Ruang
Pemerintah Kabupaten Sleman Dinas Lingkungan Hidup
Kementenan Pekerjaan Umllm dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Penyedlaan Perumahan
Kementerian Peke~aan Umum dan Perumahan Rakyat Direkloral Rumah Khusus
KOTAJKAB PROV
Kota Semarang JATENG
KOla Padangpanjang SUMBAR
Kota Bandar Lampung LAMPUNG
Kota Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Gunung Kldul DIY
Kola Surakarta JATENG
Kota Bogor JABAR
Kabupaten Kelapang
KALBAR L___
Kota Yogyakarta DIY
Kola Lubuklinggau SUMSEL
Kabupaten Steman DIY
Kola Jakarta Selalan DKI
Kota Jakarta Selatan DKI
Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal
IP01l01 20 18 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS
TAHUN 2018
NO
1
NAMA
AgUa Marelia Ulfa
NIP
198608042010122001
INSTANSI
Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah
UNIT KERJA
Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum
KOTAIKAB PROV
OKI
2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR
3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI
bull
5
6
7
Citra Falimah Nur
Dian Andryanlo
Owi Agus Prastiyo
Olivia T~a Aslh Manurun9
198906012014032002
198209172009121002
199208132015031002
198410222003122002
Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf
Pemerinlah Kabupaten Pemalang
Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat
Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup
Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM
Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG
Bpiw
Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau
Kola Jakarta Selatan
Kota Pekanbaru
OKI
RIAU
8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM
9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M
10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI
2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR
3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM
4
5
Kholifalul Marah
Tilo Sulislyo
198709012009122003
198202082010121001
Badan Pusal Sialistik
Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah
BPS Kabupalen Melawi
Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan
Kabupalen Melawi KAU3AR
-OKI
-------------------------- ---------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
-- -
UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV
I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL
L I
-~shy~----- ---~-
198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo
~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik
Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII
~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------
BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy
KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI
~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005
LLAMPUNG
~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------
Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___
------~- _-- shy~--------------------------------
Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
Lampiran 2 SUrat Nomor Tanggal
IP01l01 20 18 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPE NAS
TAHUN 2018
NO
1
NAMA
AgUa Marelia Ulfa
NIP
198608042010122001
INSTANSI
Lembaga Kebijakan Pengadaan Bara~Jasa Pemerintah
UNIT KERJA
Dir Pengembangan Siralegiampkebakan Pengadaan Umum
KOTAIKAB PROV
OKI
2 Bella Wlraniskala 19860128201503 1002 Pemerlritah Kola BarKIung Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KOl a Banduog JABAR
3 Budi Permadl 198305182011011 008 Kernenterian Pertanian Sekretarial Direklorat Jenderal Hortiku1ura Kola Jakarta Selalan OKI
bull
5
6
7
Citra Falimah Nur
Dian Andryanlo
Owi Agus Prastiyo
Olivia T~a Aslh Manurun9
198906012014032002
198209172009121002
199208132015031002
198410222003122002
Pemerintah Provinsi Jawa Tlmuf
Pemerinlah Kabupaten Pemalang
Kementerian Pekerjaan Umurn dan Perumahan Rakyat
Kemenlerian Kehutanan dan Ungkungan Hidup
Dinas Penanaman Modal Dan Plsp Kola Surabaya JATIM
Kecamatan Ampelgading Kabupalen Pemalang J~TENG
Bpiw
Balai Bssar Konservasi Sumber Oaya Alam Riau
Kola Jakarta Selatan
Kota Pekanbaru
OKI
RIAU
8 Rendra AtJlnata 19870427201 10 II 009 Pemerintah Kota Satu Dinas KomuOikasi dan InfOOTlallka Kola Balu JATIM
9 Yuni PUlWita Sari 51 198706022015022002 Pemerinlah Kabupaten B lilar Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupalen Blilar JATI M
10 Zania Ar(janroe 198701062015032004 Pemeflntah PrOVinsl Jawa Barai Biro Hukum Dan Hak Asasi Manusia JABAR
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI
2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR
3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM
4
5
Kholifalul Marah
Tilo Sulislyo
198709012009122003
198202082010121001
Badan Pusal Sialistik
Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah
BPS Kabupalen Melawi
Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan
Kabupalen Melawi KAU3AR
-OKI
-------------------------- ---------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
-- -
UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV
I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL
L I
-~shy~----- ---~-
198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo
~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik
Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII
~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------
BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy
KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI
~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005
LLAMPUNG
~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------
Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___
------~- _-- shy~--------------------------------
Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
Lampiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIE UB - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
NO NAMA NIP INSTANSI UNIT KERJA KOTAIKAB PROV
1 Artha Sampuara Silorus 198207062005021004 Pemerinlah Kola Salam Dinas Perinduslrian Dan Perdagangan Kola Balam KEPRI
2 Aryo Galih Saloko 19811102201~121oo1 Badan Narkotika Nasional Balai Besar Rehabililasi Bnn Kabupalen Bogor JABAR
3 Filriana Zahroh 198606182009022009 Badan Pusal Slatistik Bps Provinsi Jawa Timur JATIM
4
5
Kholifalul Marah
Tilo Sulislyo
198709012009122003
198202082010121001
Badan Pusal Sialistik
Lembaga Kcbijakan Pen9adaan BarangJasa Pemerinlah
BPS Kabupalen Melawi
Direklorat Perencanaan Dan Monev Pengadaan
Kabupalen Melawi KAU3AR
-OKI
-------------------------- ---------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
-- -
UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV
I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL
L I
-~shy~----- ---~-
198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo
~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik
Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII
~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------
BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy
KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI
~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005
LLAMPUNG
~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------
Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___
------~- _-- shy~--------------------------------
Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
-------------------------- ---------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
--------------------------
Larnpiran 2 Surat Nomor Tanggal
IP01012018 Januari 2018
DAFTAR PESERTA 52 LINKAGE MET UNPAD - JEPANG PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2018
-- -
UNIT KERJANO NAMA NIP tNSTANSI KOTAIKAB PROV
I shy198211282009021007 Badan Pusal Statislik Badan Pusal Statislik Kabupalen T abalong TabalongAbi Revyansah Perwira KALSEL
L I
-~shy~----- ---~-
198604162010121006 Kemenlenan Perindustrian Biro Perencanaan - Sekretariat Jenderal Kota Jakarta Selalan DKI2 8ayu Hariyanlo
~----- ~-------------------------------- --------------------------r---~ shy shy19880429701012-1001 Badan Pusal Satislik
Oirektoral Stat Peernakan Perikanan amp Kehutanan3 Bayu Rhamadani Wicaksono OKII
~----- ~------------------ ---- -------shy lt--Kemenlerian Pariwisata Seldep Destinasi Dan Induslri Pariwisata 4 Oanesta Febianto Nugroho Kota Jakarta Pusa DKI198602972009121005 I _________________L~----- ~--------------------------------
BadCln Pusal Sla(istik Bps Kabupalen Kapu8s Hulu 5 Jaka Eben Heizer 198504182012121001 Kapuas Hulu KALBAR i-r ------------------------------- ~----- ~--- ----------------------------shy
KOla J~~t~i6 Rachmani Filri Anggraini 198705192014032002 Badan Koordinasi Penanaman Modal Direktorat Pemberdayaan Usaha OKI
~----- ~---------------- ---------------shy --middot_-------1shyBadan Pusal Statisti 8adan Pusat Statisllk Kola Bandar Lampung 7 Reny Andriati 198801242010122005
LLAMPUNG
~_____ ------------~ -~-~----- ~---------------------------------
Kota 8andar Lampung8 Siska Julianty -198707022006022001 Pemerintah Provinsi Lampung Badan Pendapatan Daerah LAMPUNG ~i___
------~- _-- shy~--------------------------------
Pemeinlah Kota KOta Sukabumi Dinas Ketahanan PangaF1 Pertanian Dan Perikanan -~~ARJ9 Tendl Sutandi 19830919201101 1001 Kola Sukabumi L________________________________ - __------------- shy----------------------~ ~-
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
Lampiran 3 Surat Nemer IPQ1Q12018 Tanggal Janu2ri 2018
JADWAL PENEMPATAN 52 LINKAGE 52 DAN 53 REGULER JEPANG TAHUN 2018
----------------------------------------------------1---------------------------------------------------
NO KETENTUAN PELAKSANAAN I --~ -~----1 Serah terima peserta Linkage Jepang (H) 11 Januari 2018
2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 18 Januari 2018
i IJ
I 4 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 25 Januari 2018 I
i
Pemberitahuankonflrmasi dari Prodi (H + 21) 1 Februari 20185 I ~- ~
8 Februari 2018Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)6 -~-
Kelengkapan persyaratan 5 dokumenformulir + kalender akademik 15 Februari 20187
+ SK Rektor untuk SPP (H + 35) -~~~~
Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat 8 Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)
~-~- ~
Pelaksanaan EAP Linkage Jepang9
22 Februari 2018 (Pusbindiklatren)
Februari-Juli 2018 ~~-
Pelaksanaan EAP dan BJL T 82 dan S3 Luar Negeri Jepang Februari-Agustus 2018 10
Keterangan Jadwal EAP dan BJLT slahkan langsung mengkonfirmasl kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
--
Lampiran 3 Surat Nomor IP010112018 Tanggal Januari 2018
PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2017
NO PROGRAM STUDI
1 PPIEUI
PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun ( 0816 1813 456 ) Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Sachrunyahoocom 30335 hildaswidodogmailcom
-
LSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia Gedung V Lt 1 Kampus Universitas Indonesia Jalan
MPKP UI2 Salemba Raya No 4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 30335
UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung) Jalan Ganesha No 10 MPWKITB3 Bandung Jawa Barat
I
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan KaliurangMEP UGM 4 Yogyakarta DIY
-t
Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang MAP UGM 5 Yogyakarta DIY -
Pusat Pelalihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada) Jalan Kaliurang 6 LKDUGM Yogyakarta DIY I
Ibu Ch ristine 1 Bachrun ( 0816 1813456 ) Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) Ema il Christine_Bachrunyahoocom hitdaswidodogmailcom
Bapak Bambang S HP 0812 222 0765 email bambangs1959gmail com
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 lbu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyorini HP 0813 28417355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
Ibu Hayatul Cholsy HP 0812 2740 937 Ibu Grartina Sulistyonni HP 0813 284 17355 email ppbahasaugmacid atau di cholsy~ hugmacid
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
------- --
~---~~~~~
PROGRAM STUDt PUSAT BAHASA CONTACT PERSON
Pusat Bahasa MIAP (Magister IImu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rocrma HP 0813 334 05333 7 MIAP FIA US Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom
Malang Jawa Timur
1------+---------------------------+---------------------------------------~ ~ --~~--~-------~ --------l Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik) FIA (Fakultas IImu i Ibu Dr Siti Rochma HP 0813 334 05333
MtE US 8 Administrasi) US (Universitas Brawijaya) Jalan MT Haryono No 163 i email labbahasafiaubgmailcom Malang Jawa Timur j
1 + --------------------------+-----------~ ~-----------~- ~ - ~~ -~~------------------------j
IBapak T atang Suparman (0817 438 158) Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran) Jalan Ir H Juanda No
MET UNPAD 9 248 Bandung Jawa Barat i Email tsuparman66gmail com
--lt-------shyLSI (Lembaga Bahasa Internasional) Fakultas IImu Pengetahuan Budaya Ibu Christine T Bachrun (0816 1813456)
10 82 DAN 33 I Universitas Indonesia Gedung V U 1 Kampus Universitas indonesia Jalan Ibu Hilda Sutandyo (0812 9865 3602) REGULER JEPANG Salemba Raya No4 Jakarta Pusat 10430 Telepon (62 21) 392 2436 319 Email Christine_Bachrunyahoocom
30335 hilda~swidOOogmailcom
Keterang-an---Jadwal EApmiddotdanBJLT silahkan langsung rnengkonftrmasi kepada pusat bahasa masing-masing dan dapat berubah me-n-ye-suaik-ca-cn- shydengan jadwallembaga Bahasa
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT
1 Program S2 Linkage Jepang
bull Oalam pengisian Sural Tugas dan Sural Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulal EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah 1 lahun di
Jepang Misalkan mulal EAP di tanggat 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga September 2020 (30 bulan termasuk EAP dan 8JLT) Kecuali untuk program
Pascasarjana IImu Ekonomi Universitas Indonesia silahkan dikonfirmasi kembali untuk
jangka waktu studio (contoh 6 bulan EAP dan 30 bulan studi jadi totalnya 36 bulan
termasuk EAP dan BJlT)
2 Program 52 dan 53 Reguler Jepang
bull Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 sural seluruh ca lon peserta diwajibkan membuat
kelengkapan berkas sebanyak 2 kali yakni 7 bulan untuk EAP dan BJL T serta 2 atau 3
tahun untuk perkuliahan di Jepang
bull Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan untuk Terhitung Mulai dan Lama
Studi disesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLT di masing-masing pusat bahasa
Misalkan mulai EAP dan BJL T di tanggal 20 Februari 2018 maka dicantumkan 20 Februari
2018 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT (plusmn 7 bulan termasuk EAP dan BJLT)
bull Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat keJengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di Jepang
Sebagai informasi untuk program 52 Reguler Jepang maksimal lama studi ialah 24
bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama studi 36 bulan Misalkan
mulai studi di Jepang ialah bulan September 2018 maka untuk program 82 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2020 dan untuk program 83 Reguler Jepang
mencantumkan September 2018 - Agustus 2021
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
KOP SURAT KANTOR YBS J --ILAMPlRAN 5 ______________________________ ~ ---k_shy
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
8erdasarkan surat Kepala Pusat Peonbinaan Perdidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal- bahwa says telah diterima di dan
direncanakan muai kuiiah pada bulan 201R Sehubungan dengan hal tersebut says yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP
JabatanPekerjaan Lembaga
Alamai Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat
pendidikan dan oelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kew3Jiban-kewajiban yang tercantJrn dalam Peraturan Presiden Nemor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Periama Nomo~ 224MP1961 dan Surat Ecaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 penhal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tug as belajar maupun sebagai anggot2 masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan nfom)asi perkembangan studi dan juga upioad segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasl E-Monev
3 Bersedia mengisi kuesioner dan membenkan selurul1 informasi yang dlbuluhkan oletl Pusbindiklatren Bappenas selama dan selelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanks apapun dari Pusbjndiklatren jika a Oalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calen Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Pancuan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur ya1g ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Seteiah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangrya 2 kali masa studi saya (2n (ahun)
8 Akan mengemballkan seluruh baya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) fVlengundurkan did selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerj2 saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Berlanggung jawab penuh alas penggunaan dana beasiswa termasuk nsmoJn tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living aliowance bila telan dlbayarkan aled Pusbindiklatren
Apabila saya rnerupakan karyasiswa program iinkage dan reguler Jepang saya juga berjanji
10 Akan menanggung seluruh biaya pendidian jika gagal berangkat ke Jepang dan belum bisa menyelesaikan perkuliahan reguler dalam negeri dalam kurun waktu maksimal 18 bulan
11 Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir serta langsung r)elaporkan kepulangan clan status studi setelah kelulusan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal kepulangan
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesua dengan ketentuan peraturan perUndang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawal Negen Sipil
Nama Koa 2018 Mengetahui Yang BerjanJI Pimplnan Instans (Minimal Eselon II)
(Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I Il2Q18
Menimbang a bahw8
b bahwa
Dasar Sural Kepala Bappenas No
Pusal Pembinaan Pendidikan mar langgal
dan
Pelalihan perihai
Perencana
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabalan Unit Keria
Unluk melaksanakan tugas bela)ar pede program 82 LinkageReguler Jepang Perguruan Tinggi Tingka Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapa dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018 Kepala Baden Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( )
NIP
Tembusan 1 GubernurBupatilNalikota 2 Pimpinan Unit Keria Ybs 3 Kepala Pusbindiklalren Kementerian PPNIBappenas 4 PPK PPN X Kemenlerian PPNIBappenas Keterangan 1 Kepata Baden kep$gawaian Daerah ProvlnsiiKabupalsnfKota atav Kepala Biro Kepegawaian
Keme1tenanLernbaga 8t3U unit kerja eselon yang bertanggung jawab rnengeluarkan surat tugas 2 Formal dOPed menyesuaikan d6ngan ketMtLan yang ber1aKIJ dl masing-rnasing 1lt1$tan$I Format Swrat Tugas seSU3t dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Insansi Pemsnnlah yang iercantum dalam Pe(aluran Mooted PAN dan RB NomQr 80 Tahun 2012
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
KOP SURAT KANTOR YBS LAMPIRAN 5
SURAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatiGolongan Jabalan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik
MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu)
Lama Studi
Demikian
mestinya
surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
(nama kota) 2018
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
r LAMPIRAN 5 I KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempaVlgllblnllh) Lampiran (berkas) Hal Kesedian Pembiayaan Diklat
an 1 SdrlSdri X 2 SdrlSdri Y 3 SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionallBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembina an Pendidikan dan Pelatihan Perencana 8appenas Nomer tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusblndiklatren Bappenas bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X y Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut
NO NAMA PESERTA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon karni mendapat jawaban atas usuran kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lamaAtas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)
( bullbull )
NIP
Tembusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Oiklat (Program Stud i) 3 Sesmen PPNSestama Bappenas 4 Peserta diklat yang bersangkutan
Catatan
Mandatory adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupaa) Transport kedalangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Votunlary adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
KOPSURAT rLAMPIRAN 5 J BKDBIRO KEPEGAWAIANlBIRO SDM
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN KEMBALI
Yang bertanda tang an di bawah ini
Nama
NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi
Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pad a unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2018
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SDM
(Cap Basah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
------------------
gt -
r=m=H 1
PtNCUMUMA
lQU I ~~m jOI~ r mlt o~~ltt- P19 II Mblt ulrnlt~ lIubull I~~ ltQ~O (00 No-o ~~1~ ed 1OUlt mok
In urn ~ol 1 OHl oo(ltl 4~ ~ - ~~ 1 middotIorbmiddot oiltcrpH n et HI~bullbullbull omo~o ltd~ bull bull ~ ~~u I~
Ccpylfght Cl2010 By Pusbindilclatren BAPPENAS
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan dipersilahkan
untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang digunakan
saat pendaftaran)
The page ill pusbindiklatren_bappen3sgoid says x ________
Selana D ~ng
3 Jika sudah berhasillogin pilih RPKNPWPREKEN1NG
----- shy
____ R_ ~
--~-- - - shy
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==
bullbull
4 Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom yang
telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat email ke
pusbindiklatrenqmailcom)
- l middotI ~ middotM I So_ ] 1~H Imiddotn I ~ I 1 ~ 1 l l~rgt lor bull bulliHI~ ~Smiddotj
to I 1Jl I ~ - middot ~w
C
~gtJgto~
11 1amp pound1 1 h i I~~
I I 7_ (
r - E--middot =09 J ~-~ i bull--
~ I W i bullbull JWf I ~ (I 1gtlt
a I ~
r- iiI I mur=~~r
I~
I i ==