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早 產 Preterm labor. - PowerPoint PPT Presentation
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早 產 Preterm labor
• 一、定義:在妊娠 20-36 週 (GA < 37 週 ) ,子宮收縮頻率每 20 分鐘 4 次以上,或 1 小時 6 次以上,並有同一檢查者認定的子宮頸進行性變化 ( 如變薄,變軟 ) ,或產婦之子宮頸於初次檢查時已有 2 公分以上之擴張,或 80% 以上的變薄 (cervical dilatation
> 2cm , cervical effacement > 80%) ,即定義為早產陣痛 (preterm labor) 。若子宮收縮頻度雖有增加,並未達上述標準者,宜僅稱之為早產收縮 (prete
rm contraction, premature uterine contraction) 。
• 二、發生率– 早產的發生率介於 5-10% 之間。以週數而言,約 6
% 的生產發生在 37 週以前,約 2% 的生產發生在 3
4 週以前。
• 三、症狀及徵候– 症狀如月經來臨般的腹痛,持續性下背酸痛,陰道分泌物增加,有血染之陰道分泌物等。其徵候可以手掌觸診到收縮變硬的子宮,而 fetal monitor 可測到規則的子宮收縮。
–
• 四、原因• Unknown reason: 佔最大一部份• Known reason: 約只有 25% 可以找到較肯定的原因,較常見約有:
– 絨毛羊膜腔炎 (Chorioamnionitis) 。– 子宮外之感染,如:子宮頸、陰道感染,泌尿道感染。
• infection 扮演顯著的重要性,特別是 bacterial vaginosis 。 -> 但是針對沒有 history of preterm labor 的孕婦,治療其 bacterial vaginosis 是沒有明顯的証據證明其有效性。
• bacterial products 會 release IL-1, IL-6, TNF-alpha 等 cytokine ,會分解胎兒膜細胞上之 arachidonic acid 製造出 prostaglandins E2 and PGF2-alpha ,而 prostaglandins 使 uterine contraction 。此外羊水中原本存在的 platelet activating factor 尤其是在受到感染之後具有加成 cytokines 的作用,這也解釋了感染而導致 preterm labor 。
– 胎盤異常 , 子宮畸形 , 胎兒畸形。– 子宮過度膨脹,如羊水過多,多胎妊娠。– 早期破水。– Previous history of preterm labour, cervical incompetence
– Placenta abruption may precipitate preterm labour 。– Pre-eclampsia 。– Drug intoxication 。
• 五、檢查• 對於疑有早產者之初步檢查應包括:
– 1 .持續宮縮記錄 (fetal monitor) 。– 2 .無菌技術下之陰道及子宮頸檢查 (PV) 。– 3 .子宮頸細菌培養。– 4 .尿液分析培養。– 5 .血液檢查。– 6 .超音波檢查:檢查懷孕週數是否相符,羊水的多寡,子宮
頸長度,胎兒畸形、子宮有無畸形等。– 7 . Fibronectin test : to determine levels of fetal fibrone
ctin in cervical mucus, may give some assistance in det
ermining those most at risk of delivery within the next 1
0 days -> frequently confounded
• 六、處理: ###### 處理原則 ( 非藥物 ) :• 1. 病情的溝通及解釋。
– Signs of acute fetal or maternal compromise may require immediate delivery : maternal haemodynamic instability in presence of placenta abruption, signs of established chorioamnionitis, or evidence if acute fetal compromise 。
– 真正影響生存率的重要因子應是胎齡和胎兒成熟度,而不是單純地考量體重。• 2. 一般原則:臥床休息,保持心情平靜,靜脈輸液 , 初期多孕動,少出力 氣,避免提重物,並定期產檢。• 3. Fetal monitor 作宮縮記錄。
– 教育孕婦以自行注意早產跡象。• 正常懷孕於 20--30 週間,每小時收縮應少於 2--3 次;於 30--36 週,則每小時收縮不多於 3--4 次。
• 4. Cervix bacterial culture : penicillin ( 過敏者用 clindamycin)
prophylaxis is recommended 。• 5. PV :在確定沒有前置胎盤的情況下,可行陰道內診檢查子宮頸的變化,包 括子宮頸口擴張的程度,子宮頸消失程度,軟硬度,胎位等,可包括 Nitrazine and fern test to role out membrane rupture 。
• 六、處理: ###### 處理原則 ( 藥物 ) :
• No contraindications and labour is not advanced (i.e. < 4 cm dil
atation without significant effacement).
– 禁忌症:母親有重大內外科疾病且不能有效控制者如 cardiac dis
ease 、 hyperthyroidism 、 severe hypertension 、 DM 、 acu
te infectious disease 、 eclampsia 、 severe preeclampsia,
有 fetal distress 的現象 , 胎兒畸形 , Placenta abruptio 、 place
nta previa 且大量流血者 , Cervix 已開 4cm 以上 .• The choice is subject of much research.
• The aim of tocolysis is to allow time for the steroid administere
d to take effect. There is no evidence that outcome is further im
proved by prolonging tocolytsis beyond 48 hours after steroid a
dministration.
• 1. 黃體素 - 12wks 之前給 progesterone ,超過 12wks 給就無效了!
• 2. 交感神經刺激劑 (β2-agonist)—Ritodrine (Yutopar, smooth muscle relaxant , > 4 months 給才有效 -> 早週數的時候使用無效因為 β2 receptor尚未生成 )
– 一般使用方法: Yutopar 2 amples(50mg/5ml/Amp) 加在 500ccD5W溶液中,開始以每小時 l5CC 的速度給予,依子宮收縮情況每 20 分鐘以每小時 15CC 的速度增加,直到子宮收縮停止或達最高劑量 (350ug/min) ,或者母親脈搏大於 120-140beats/min 。安胎期間水分給予儘量不大於 80ml/hr 以免發生肺水腫。之後,在沒有宮縮情況下,可以減量至最低劑量 8CC/hr ,之後改以口服Yutopar 。要 record I/O 。
– 副作用:心率加快,面潮紅,低血壓,肺水腫,肝功能異常,經微血糖上升,血鉀過低等。胎兒則有輕度心率加快,新生兒暫時性的血糖過低等。
– 禁忌症:心律不整或心肌功能異常者,高血壓,糖尿病,甲狀腺功能亢進者,子癲前症,敗血症或羊膜炎,胎盤早期剝離者。
– β1 : heart, intestine
– β2 : uterine myometrium, blood vessel, 小支氣管平滑肌。
• 3.硫酸鎂— MgS04 (membrane stabilizer, 與 Ca競爭在 myo
metrial neuronal junction and sacroplasmic reticulum 之 recept
or ,減少 muscle contraction)
– 一般使用方法:先給予 2Amp 靜脈緩慢注射,於 15-20 分鐘注射完 (共 4g IV slowly push in 15~20mins) ,按著每小時注射 2g
m MgS04(2gm/hr) ,直到收縮緩解,再改為 lgm/hr 。使用時必須注意血液中Mg++濃度 (治療劑量 6-8mg/dl) ,尤須每小時檢查呼吸及 DTR ,並記錄尿量 ( 每小時須逾 30c.c.) 。
– 副作用: headache 、 hot flushing 、 pulmonary edema 、 t
etany 、 nausea 、 palpitation 、 dry mouth 、 Diplopia 。– 禁忌症 : Myasthenia gravis (MG), acute myocardial infarction
(AMI), renal failure 者。– 解毒 : 中毒現象時,用 Calcium gluconate 1 g IV 來解毒。
• 4.鈣離子阻斷劑—如: Nifedipine, adalat -> reduce myometrial cont
ractility (inhibiting intracellular calcium entry, block contraction of smooth muscle)
– 快速腸道內吸收, orally a starting dose 10 mg/hour, falling to 20 mg 6-8 hourly once control of contraction 。最高濃度可於口服後 15-90分鐘出現,半衰期 2-3 小時。
– 副作用 : headache, hypotension, flushing, 在 CHF, aortic stenosis的病人不可使用。
• 5.Indomethacin (cyclo-oxygenase inhibitor, anti-prostaglandin)
– orally or as rectal suppositories 1-3 mg/kg body weight of the mother 。
– 副作用 : 1.GA>32wks 以上不可使用,易造成 Ductus arteriosus狹窄影響 fetal circulation (premature closure if the fetal arteriosus) 。 2.primary pulmonary hypertension 。 3.使胎兒 GFR降低而造成 oligohydramnios 。 4. 其他與一般 NSAID 之 contraindication 同。
• 5.Glyceryl trinitrate pathes (nitric oxide donor, reduction i
n uterine muscle contractility)
– Usage: 5 mg path may be replaced by a 10 mg patch if cont
ractions are not controlled after 2 hours . Once effective co
ntrol is achieved, the patch requires changing after 24 hour
s .
– 副作用 : headache, tachycardia, flushing .
• 6. Oxytocin antagonist (Atosbian)
– Effect: similar to Beta-agonist , but few side effects .
• 7. Steroid– Tx : 對於妊娠 24至 32 週者, Betamethasone : 12mg IM
Q24h for 2 doses , or dexamethasone 6mg q12h x 4 dos
es 加速 appearance of pulmonary surfactant from type II p
neumocytes ,促進肺泡成熟,胎兒的 mortality rate會減少 ,
胎兒呼吸窘迫 (RDS) 的發生,減少顱內出血 (ICH) 的機會– Tx effect : 至於 treatment 到 delivery 的時間如果只隔 24 小
時以內,藥效還沒有完全發揮,效果只是普通,如果治療滿 24
小時到 7天再進行 delivery 效果最好,所以通常在治療 24 小時後才把胎兒生下來。
– 副作用 : pulmonary edema, infection rate↑, glucose intol
erance 。– 禁忌症:絨毛羊膜腔炎,嚴重高血壓,心臟病,及子宮內胎兒
不對稱性生長遲滯 (asymmetrical growth retardation) 。
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