長期照護品質之監測與提升Quality Assurance amp Quality Control on of for Long-Term

Care

李 世 代 教 授Prof Shyh-Dye Lee MD MPH

Professor Graduate Institute of Long-Term Care National Taipei University of Nursing and Health Sciences (NTUNHS)

With Co-Appointment Senior Chief Attending Physician Dept of Community Family Medicine National Taiwan University Hospital (NTUH) Bei-Hu

Adjunct Professor Graduate Institute of Gerontology Aging National Cheng Kung University Medical College (NCKUMC) and Miscellaneous Appointments

Council Committee Board Long-Term Care Elderly Care Preventive Care Science amp Technology Research FDA(OTC) Medical Care Development Medication

Hazard Disability (ICD ICF) Population Pension Long-Term Care Insurance (LTCI)

一 前言二 品質的概念意涵定位與迷思三 品質相關觀念及品質管控的演進四 服務品質的界定與操作五 長期照護品質之獨特性六 品管督考訪查與評鑑的涵意與目的七 長期照護品質指標之發展八 長期照護品質推動之先進經驗與落實九 結語與省思

內容大綱 (Outlines)

品質的概念意涵定位與迷思任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性而國內

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似非如此

前 言

什麼是『照護品質』問題

『品質』是什麼 什麼是『品質』 『品質的主客觀需求』是什麼 『健康生活照護的品質』為何 『急性照護與慢性照護』的品質訴求有何不同 『醫療院所的品質』及『照護機構或場點的品質』又是什麼 『照護的絕對意義個人化意義及社會意義品質』是什麼 『住民或病患』的照護需求及品質是什麼 『業者或業界』的需求及品質又是什麼 『公部門』的立場為何

『最舒適的感覺mdash機構如家 (Home-like) 』的感覺是什麼

(hellip A site or place one belonged to felt easy or relax site territory fort castle bayhelliphellip)

helliphellipaccommodation sheltered lodging (occupying or residing or inhabiting) dwelling living arrangement home family household housing (architecture building apartment condo mansion villa cottage helliphellip)

品質的定義 (1) ( 五 ~ 六位品管大師所提出helliphellip )

( 一 ) 戴明 (Deming) 認為 ｢ 品質是一種以最經濟的手段製造出市場上最有用的產品 ｣最早的戴明循環 - 設計生產銷售研究四個階段日本人運用後將其改良為 PDCA 循環 ( 戴明循環 )

( 二 ) 裘蘭 (Juran) 認為 ｢ 品質就是合用 (fitness for use) 而所謂合用又可分為兩個大方向即使沒有瑕疵與符合使用者的需求 ｣ 品質就是合用分為沒有瑕疵與符合使用者的需要 1986 提出品質三部曲品質規劃品質控制品質改善

( 三 ) 修華特 (Dr W A Shewhart) 認為 ｢ 品質是轉換顧客未來的需求成為可以衡量的品質特性在顧客願意支付的價格下給予滿意 ｣

品質的定義 (2)

( 三 ) 克勞斯比 (Crosby 1979) 認為 ｢品質就是符合要求的標準(conformance to requirement) ｣ 品質就是符合要求的標準強調零錯誤

( 四 ) 費根堡 (Feigenbaum) 認為 ｢品質不是最好的它只是在某些條件下的最好這些條件指的是產品的價格以及實際的用途 ｣品質不是最好的它只是在某些條件下的最好這些條件指的是產 品的價格以及實際的用途

( 五 ) 石川馨 認為 ｢品質是一種能令消費者或使用者滿足並且樂意購買的特質 ｣ 1972 年出版《日本式品質管制》一書中使用到 CWQC (company-wide quality control) 提出日式的 TQC 是以經營為主體品管為改善經營的手段取代美式以品管為主體的 TQC

王獻樟（ 2003 ）陳楚杰（ 2002 ）楊素芬（ 2006 ）陳彩鳳 (2004)

品質的定義 (3)品管大師 (5~6 品管大師 ) 共通的看法就是符合｢使用者的需求或要求標準｣

( 陳生民 1994)

王永慶認為品質是要追求｢人事物 ｣的品質｢人｣的品質係指員工的專業能力與知識敬業精神

及對醫院的向心力｢事｣的品質係指工作流程的標準化管理規章的

合宜性及工作簡化等 ｢物｣的品質係指儀器設備的校正與保養藥品與

醫材的品質等 ( 楊錦洲 1997)

品字為三個口組成表示產品的好壞是決定於眾人的議論而非決定於某一個人的喜愛

品質之說首來自製造業工商界及企業界其所說的品質是指服務品質主要的觀點是『符合顧客的需求與期待』

服務品質是指服務 ( 照護即屬一種服務 ) 能符合某一特定且是大眾都同意的最低標準或是超過此一標準並且透過這些服務能夠適當的準確的解決某個問題

品質的概念及操作

品質控管理論 Deming Cycle

制度或組織體系的品質管理要求建立直接聯繫掌握途徑 ( 如通報制度建立 ) 以避免官場層級倫理造成之鴻溝與彎道而也不當解讀下情不上達誤導難以貫徹執行等之可能性建構踐行企劃 - 執行 -檢測 -改善(PDCA) 程序

Deming Cycle

Plan( 規劃 )

Do( 執行行動 )

Check( 檢測檢視檢驗 )

ActionAssessment( 處置檢討評估 )

PDCA () or CAPD ()

品質代表產品或服務之優異程度品質代表一種適用性亦即在使用期間能夠滿足使用者的需求 (Juran)品質代表是供應與需求一致的產品或服務

品質代表一種文化一種習性是不斷改進的移動目標 [Quality is a moving target of continuous improvement (Deming)]ldquo品質管理rdquo則是滿足並超越顧客的需求與期望品管是持續地改進產品品質及服務品質P D C A P D C A P helliphellip

品質概念及意涵

品質之真義實涵品質就是合用品質就是符合要求品質是在合理之需耗之內提供顧客所期望的照顧服務水準使顧客覺得受到尊重甚至感動品質是協助組織體系內的每一個人在工作完成導至正向的質變效果helliphelliphelliphelliphellip

高檔高貴光鮮奪目的東西即為高品質所有品質問題都是工作人員的錯品質是錯綜而複雜的因此難以測量品質是由品管專門部門所製造出來與一般工作人員無關提供高品質的產品或服務必需要花大錢必需懂得所謂品質經濟學helliphellip

品質的迷思

品質觀念的演進 (1)品質是檢查出來的 QI

品質是製造或創造出來的 QA

品質是設計出來的 QA

品質是管理出來的 QC

品質是要求或帶領出來的 QCC

品質是學習制約習慣出來的 TQM

品質是服務出來的 TQS

品質是相沿成習自然成形出來的 ( 次 )文化現象

品質觀念的演進 (2)QI-Quality Inspection- 於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類剔除與修正 ( 優點簡單缺點成本太高 )QC-Quality Control- 品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向

QA-Quality Assurance-消費者導向向前向後延伸 (材料供應品質個案需求售後服務 ) 可分內外部 (ISO 國際品質標準 CNS 國家品質保證 )

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

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Ho

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ial Ho

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are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

一 前言二 品質的概念意涵定位與迷思三 品質相關觀念及品質管控的演進四 服務品質的界定與操作五 長期照護品質之獨特性六 品管督考訪查與評鑑的涵意與目的七 長期照護品質指標之發展八 長期照護品質推動之先進經驗與落實九 結語與省思

內容大綱 (Outlines)

品質的概念意涵定位與迷思任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性而國內

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似非如此

前 言

什麼是『照護品質』問題

『品質』是什麼 什麼是『品質』 『品質的主客觀需求』是什麼 『健康生活照護的品質』為何 『急性照護與慢性照護』的品質訴求有何不同 『醫療院所的品質』及『照護機構或場點的品質』又是什麼 『照護的絕對意義個人化意義及社會意義品質』是什麼 『住民或病患』的照護需求及品質是什麼 『業者或業界』的需求及品質又是什麼 『公部門』的立場為何

『最舒適的感覺mdash機構如家 (Home-like) 』的感覺是什麼

(hellip A site or place one belonged to felt easy or relax site territory fort castle bayhelliphellip)

helliphellipaccommodation sheltered lodging (occupying or residing or inhabiting) dwelling living arrangement home family household housing (architecture building apartment condo mansion villa cottage helliphellip)

品質的定義 (1) ( 五 ~ 六位品管大師所提出helliphellip )

( 一 ) 戴明 (Deming) 認為 ｢ 品質是一種以最經濟的手段製造出市場上最有用的產品 ｣最早的戴明循環 - 設計生產銷售研究四個階段日本人運用後將其改良為 PDCA 循環 ( 戴明循環 )

( 二 ) 裘蘭 (Juran) 認為 ｢ 品質就是合用 (fitness for use) 而所謂合用又可分為兩個大方向即使沒有瑕疵與符合使用者的需求 ｣ 品質就是合用分為沒有瑕疵與符合使用者的需要 1986 提出品質三部曲品質規劃品質控制品質改善

( 三 ) 修華特 (Dr W A Shewhart) 認為 ｢ 品質是轉換顧客未來的需求成為可以衡量的品質特性在顧客願意支付的價格下給予滿意 ｣

品質的定義 (2)

( 三 ) 克勞斯比 (Crosby 1979) 認為 ｢品質就是符合要求的標準(conformance to requirement) ｣ 品質就是符合要求的標準強調零錯誤

( 四 ) 費根堡 (Feigenbaum) 認為 ｢品質不是最好的它只是在某些條件下的最好這些條件指的是產品的價格以及實際的用途 ｣品質不是最好的它只是在某些條件下的最好這些條件指的是產 品的價格以及實際的用途

( 五 ) 石川馨 認為 ｢品質是一種能令消費者或使用者滿足並且樂意購買的特質 ｣ 1972 年出版《日本式品質管制》一書中使用到 CWQC (company-wide quality control) 提出日式的 TQC 是以經營為主體品管為改善經營的手段取代美式以品管為主體的 TQC

王獻樟（ 2003 ）陳楚杰（ 2002 ）楊素芬（ 2006 ）陳彩鳳 (2004)

品質的定義 (3)品管大師 (5~6 品管大師 ) 共通的看法就是符合｢使用者的需求或要求標準｣

( 陳生民 1994)

王永慶認為品質是要追求｢人事物 ｣的品質｢人｣的品質係指員工的專業能力與知識敬業精神

及對醫院的向心力｢事｣的品質係指工作流程的標準化管理規章的

合宜性及工作簡化等 ｢物｣的品質係指儀器設備的校正與保養藥品與

醫材的品質等 ( 楊錦洲 1997)

品字為三個口組成表示產品的好壞是決定於眾人的議論而非決定於某一個人的喜愛

品質之說首來自製造業工商界及企業界其所說的品質是指服務品質主要的觀點是『符合顧客的需求與期待』

服務品質是指服務 ( 照護即屬一種服務 ) 能符合某一特定且是大眾都同意的最低標準或是超過此一標準並且透過這些服務能夠適當的準確的解決某個問題

品質的概念及操作

品質控管理論 Deming Cycle

制度或組織體系的品質管理要求建立直接聯繫掌握途徑 ( 如通報制度建立 ) 以避免官場層級倫理造成之鴻溝與彎道而也不當解讀下情不上達誤導難以貫徹執行等之可能性建構踐行企劃 - 執行 -檢測 -改善(PDCA) 程序

Deming Cycle

Plan( 規劃 )

Do( 執行行動 )

Check( 檢測檢視檢驗 )

ActionAssessment( 處置檢討評估 )

PDCA () or CAPD ()

品質代表產品或服務之優異程度品質代表一種適用性亦即在使用期間能夠滿足使用者的需求 (Juran)品質代表是供應與需求一致的產品或服務

品質代表一種文化一種習性是不斷改進的移動目標 [Quality is a moving target of continuous improvement (Deming)]ldquo品質管理rdquo則是滿足並超越顧客的需求與期望品管是持續地改進產品品質及服務品質P D C A P D C A P helliphellip

品質概念及意涵

品質之真義實涵品質就是合用品質就是符合要求品質是在合理之需耗之內提供顧客所期望的照顧服務水準使顧客覺得受到尊重甚至感動品質是協助組織體系內的每一個人在工作完成導至正向的質變效果helliphelliphelliphelliphellip

高檔高貴光鮮奪目的東西即為高品質所有品質問題都是工作人員的錯品質是錯綜而複雜的因此難以測量品質是由品管專門部門所製造出來與一般工作人員無關提供高品質的產品或服務必需要花大錢必需懂得所謂品質經濟學helliphellip

品質的迷思

品質觀念的演進 (1)品質是檢查出來的 QI

品質是製造或創造出來的 QA

品質是設計出來的 QA

品質是管理出來的 QC

品質是要求或帶領出來的 QCC

品質是學習制約習慣出來的 TQM

品質是服務出來的 TQS

品質是相沿成習自然成形出來的 ( 次 )文化現象

品質觀念的演進 (2)QI-Quality Inspection- 於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類剔除與修正 ( 優點簡單缺點成本太高 )QC-Quality Control- 品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向

QA-Quality Assurance-消費者導向向前向後延伸 (材料供應品質個案需求售後服務 ) 可分內外部 (ISO 國際品質標準 CNS 國家品質保證 )

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

Nu

rsing

Ho

me

Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質的概念意涵定位與迷思任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性而國內

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似非如此

前 言

什麼是『照護品質』問題

『品質』是什麼 什麼是『品質』 『品質的主客觀需求』是什麼 『健康生活照護的品質』為何 『急性照護與慢性照護』的品質訴求有何不同 『醫療院所的品質』及『照護機構或場點的品質』又是什麼 『照護的絕對意義個人化意義及社會意義品質』是什麼 『住民或病患』的照護需求及品質是什麼 『業者或業界』的需求及品質又是什麼 『公部門』的立場為何

『最舒適的感覺mdash機構如家 (Home-like) 』的感覺是什麼

(hellip A site or place one belonged to felt easy or relax site territory fort castle bayhelliphellip)

helliphellipaccommodation sheltered lodging (occupying or residing or inhabiting) dwelling living arrangement home family household housing (architecture building apartment condo mansion villa cottage helliphellip)

品質的定義 (1) ( 五 ~ 六位品管大師所提出helliphellip )

( 一 ) 戴明 (Deming) 認為 ｢ 品質是一種以最經濟的手段製造出市場上最有用的產品 ｣最早的戴明循環 - 設計生產銷售研究四個階段日本人運用後將其改良為 PDCA 循環 ( 戴明循環 )

( 二 ) 裘蘭 (Juran) 認為 ｢ 品質就是合用 (fitness for use) 而所謂合用又可分為兩個大方向即使沒有瑕疵與符合使用者的需求 ｣ 品質就是合用分為沒有瑕疵與符合使用者的需要 1986 提出品質三部曲品質規劃品質控制品質改善

( 三 ) 修華特 (Dr W A Shewhart) 認為 ｢ 品質是轉換顧客未來的需求成為可以衡量的品質特性在顧客願意支付的價格下給予滿意 ｣

品質的定義 (2)

( 三 ) 克勞斯比 (Crosby 1979) 認為 ｢品質就是符合要求的標準(conformance to requirement) ｣ 品質就是符合要求的標準強調零錯誤

( 四 ) 費根堡 (Feigenbaum) 認為 ｢品質不是最好的它只是在某些條件下的最好這些條件指的是產品的價格以及實際的用途 ｣品質不是最好的它只是在某些條件下的最好這些條件指的是產 品的價格以及實際的用途

( 五 ) 石川馨 認為 ｢品質是一種能令消費者或使用者滿足並且樂意購買的特質 ｣ 1972 年出版《日本式品質管制》一書中使用到 CWQC (company-wide quality control) 提出日式的 TQC 是以經營為主體品管為改善經營的手段取代美式以品管為主體的 TQC

王獻樟（ 2003 ）陳楚杰（ 2002 ）楊素芬（ 2006 ）陳彩鳳 (2004)

品質的定義 (3)品管大師 (5~6 品管大師 ) 共通的看法就是符合｢使用者的需求或要求標準｣

( 陳生民 1994)

王永慶認為品質是要追求｢人事物 ｣的品質｢人｣的品質係指員工的專業能力與知識敬業精神

及對醫院的向心力｢事｣的品質係指工作流程的標準化管理規章的

合宜性及工作簡化等 ｢物｣的品質係指儀器設備的校正與保養藥品與

醫材的品質等 ( 楊錦洲 1997)

品字為三個口組成表示產品的好壞是決定於眾人的議論而非決定於某一個人的喜愛

品質之說首來自製造業工商界及企業界其所說的品質是指服務品質主要的觀點是『符合顧客的需求與期待』

服務品質是指服務 ( 照護即屬一種服務 ) 能符合某一特定且是大眾都同意的最低標準或是超過此一標準並且透過這些服務能夠適當的準確的解決某個問題

品質的概念及操作

品質控管理論 Deming Cycle

制度或組織體系的品質管理要求建立直接聯繫掌握途徑 ( 如通報制度建立 ) 以避免官場層級倫理造成之鴻溝與彎道而也不當解讀下情不上達誤導難以貫徹執行等之可能性建構踐行企劃 - 執行 -檢測 -改善(PDCA) 程序

Deming Cycle

Plan( 規劃 )

Do( 執行行動 )

Check( 檢測檢視檢驗 )

ActionAssessment( 處置檢討評估 )

PDCA () or CAPD ()

品質代表產品或服務之優異程度品質代表一種適用性亦即在使用期間能夠滿足使用者的需求 (Juran)品質代表是供應與需求一致的產品或服務

品質代表一種文化一種習性是不斷改進的移動目標 [Quality is a moving target of continuous improvement (Deming)]ldquo品質管理rdquo則是滿足並超越顧客的需求與期望品管是持續地改進產品品質及服務品質P D C A P D C A P helliphellip

品質概念及意涵

品質之真義實涵品質就是合用品質就是符合要求品質是在合理之需耗之內提供顧客所期望的照顧服務水準使顧客覺得受到尊重甚至感動品質是協助組織體系內的每一個人在工作完成導至正向的質變效果helliphelliphelliphelliphellip

高檔高貴光鮮奪目的東西即為高品質所有品質問題都是工作人員的錯品質是錯綜而複雜的因此難以測量品質是由品管專門部門所製造出來與一般工作人員無關提供高品質的產品或服務必需要花大錢必需懂得所謂品質經濟學helliphellip

品質的迷思

品質觀念的演進 (1)品質是檢查出來的 QI

品質是製造或創造出來的 QA

品質是設計出來的 QA

品質是管理出來的 QC

品質是要求或帶領出來的 QCC

品質是學習制約習慣出來的 TQM

品質是服務出來的 TQS

品質是相沿成習自然成形出來的 ( 次 )文化現象

品質觀念的演進 (2)QI-Quality Inspection- 於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類剔除與修正 ( 優點簡單缺點成本太高 )QC-Quality Control- 品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向

QA-Quality Assurance-消費者導向向前向後延伸 (材料供應品質個案需求售後服務 ) 可分內外部 (ISO 國際品質標準 CNS 國家品質保證 )

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

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ical Day C

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Nu

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Ho

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ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

什麼是『照護品質』問題

『品質』是什麼 什麼是『品質』 『品質的主客觀需求』是什麼 『健康生活照護的品質』為何 『急性照護與慢性照護』的品質訴求有何不同 『醫療院所的品質』及『照護機構或場點的品質』又是什麼 『照護的絕對意義個人化意義及社會意義品質』是什麼 『住民或病患』的照護需求及品質是什麼 『業者或業界』的需求及品質又是什麼 『公部門』的立場為何

『最舒適的感覺mdash機構如家 (Home-like) 』的感覺是什麼

(hellip A site or place one belonged to felt easy or relax site territory fort castle bayhelliphellip)

helliphellipaccommodation sheltered lodging (occupying or residing or inhabiting) dwelling living arrangement home family household housing (architecture building apartment condo mansion villa cottage helliphellip)

品質的定義 (1) ( 五 ~ 六位品管大師所提出helliphellip )

( 一 ) 戴明 (Deming) 認為 ｢ 品質是一種以最經濟的手段製造出市場上最有用的產品 ｣最早的戴明循環 - 設計生產銷售研究四個階段日本人運用後將其改良為 PDCA 循環 ( 戴明循環 )

( 二 ) 裘蘭 (Juran) 認為 ｢ 品質就是合用 (fitness for use) 而所謂合用又可分為兩個大方向即使沒有瑕疵與符合使用者的需求 ｣ 品質就是合用分為沒有瑕疵與符合使用者的需要 1986 提出品質三部曲品質規劃品質控制品質改善

( 三 ) 修華特 (Dr W A Shewhart) 認為 ｢ 品質是轉換顧客未來的需求成為可以衡量的品質特性在顧客願意支付的價格下給予滿意 ｣

品質的定義 (2)

( 三 ) 克勞斯比 (Crosby 1979) 認為 ｢品質就是符合要求的標準(conformance to requirement) ｣ 品質就是符合要求的標準強調零錯誤

( 四 ) 費根堡 (Feigenbaum) 認為 ｢品質不是最好的它只是在某些條件下的最好這些條件指的是產品的價格以及實際的用途 ｣品質不是最好的它只是在某些條件下的最好這些條件指的是產 品的價格以及實際的用途

( 五 ) 石川馨 認為 ｢品質是一種能令消費者或使用者滿足並且樂意購買的特質 ｣ 1972 年出版《日本式品質管制》一書中使用到 CWQC (company-wide quality control) 提出日式的 TQC 是以經營為主體品管為改善經營的手段取代美式以品管為主體的 TQC

王獻樟（ 2003 ）陳楚杰（ 2002 ）楊素芬（ 2006 ）陳彩鳳 (2004)

品質的定義 (3)品管大師 (5~6 品管大師 ) 共通的看法就是符合｢使用者的需求或要求標準｣

( 陳生民 1994)

王永慶認為品質是要追求｢人事物 ｣的品質｢人｣的品質係指員工的專業能力與知識敬業精神

及對醫院的向心力｢事｣的品質係指工作流程的標準化管理規章的

合宜性及工作簡化等 ｢物｣的品質係指儀器設備的校正與保養藥品與

醫材的品質等 ( 楊錦洲 1997)

品字為三個口組成表示產品的好壞是決定於眾人的議論而非決定於某一個人的喜愛

品質之說首來自製造業工商界及企業界其所說的品質是指服務品質主要的觀點是『符合顧客的需求與期待』

服務品質是指服務 ( 照護即屬一種服務 ) 能符合某一特定且是大眾都同意的最低標準或是超過此一標準並且透過這些服務能夠適當的準確的解決某個問題

品質的概念及操作

品質控管理論 Deming Cycle

制度或組織體系的品質管理要求建立直接聯繫掌握途徑 ( 如通報制度建立 ) 以避免官場層級倫理造成之鴻溝與彎道而也不當解讀下情不上達誤導難以貫徹執行等之可能性建構踐行企劃 - 執行 -檢測 -改善(PDCA) 程序

Deming Cycle

Plan( 規劃 )

Do( 執行行動 )

Check( 檢測檢視檢驗 )

ActionAssessment( 處置檢討評估 )

PDCA () or CAPD ()

品質代表產品或服務之優異程度品質代表一種適用性亦即在使用期間能夠滿足使用者的需求 (Juran)品質代表是供應與需求一致的產品或服務

品質代表一種文化一種習性是不斷改進的移動目標 [Quality is a moving target of continuous improvement (Deming)]ldquo品質管理rdquo則是滿足並超越顧客的需求與期望品管是持續地改進產品品質及服務品質P D C A P D C A P helliphellip

品質概念及意涵

品質之真義實涵品質就是合用品質就是符合要求品質是在合理之需耗之內提供顧客所期望的照顧服務水準使顧客覺得受到尊重甚至感動品質是協助組織體系內的每一個人在工作完成導至正向的質變效果helliphelliphelliphelliphellip

高檔高貴光鮮奪目的東西即為高品質所有品質問題都是工作人員的錯品質是錯綜而複雜的因此難以測量品質是由品管專門部門所製造出來與一般工作人員無關提供高品質的產品或服務必需要花大錢必需懂得所謂品質經濟學helliphellip

品質的迷思

品質觀念的演進 (1)品質是檢查出來的 QI

品質是製造或創造出來的 QA

品質是設計出來的 QA

品質是管理出來的 QC

品質是要求或帶領出來的 QCC

品質是學習制約習慣出來的 TQM

品質是服務出來的 TQS

品質是相沿成習自然成形出來的 ( 次 )文化現象

品質觀念的演進 (2)QI-Quality Inspection- 於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類剔除與修正 ( 優點簡單缺點成本太高 )QC-Quality Control- 品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向

QA-Quality Assurance-消費者導向向前向後延伸 (材料供應品質個案需求售後服務 ) 可分內外部 (ISO 國際品質標準 CNS 國家品質保證 )

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

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ical Day C

are

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Ho

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stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質的定義 (1) ( 五 ~ 六位品管大師所提出helliphellip )

( 一 ) 戴明 (Deming) 認為 ｢ 品質是一種以最經濟的手段製造出市場上最有用的產品 ｣最早的戴明循環 - 設計生產銷售研究四個階段日本人運用後將其改良為 PDCA 循環 ( 戴明循環 )

( 二 ) 裘蘭 (Juran) 認為 ｢ 品質就是合用 (fitness for use) 而所謂合用又可分為兩個大方向即使沒有瑕疵與符合使用者的需求 ｣ 品質就是合用分為沒有瑕疵與符合使用者的需要 1986 提出品質三部曲品質規劃品質控制品質改善

( 三 ) 修華特 (Dr W A Shewhart) 認為 ｢ 品質是轉換顧客未來的需求成為可以衡量的品質特性在顧客願意支付的價格下給予滿意 ｣

品質的定義 (2)

( 三 ) 克勞斯比 (Crosby 1979) 認為 ｢品質就是符合要求的標準(conformance to requirement) ｣ 品質就是符合要求的標準強調零錯誤

( 四 ) 費根堡 (Feigenbaum) 認為 ｢品質不是最好的它只是在某些條件下的最好這些條件指的是產品的價格以及實際的用途 ｣品質不是最好的它只是在某些條件下的最好這些條件指的是產 品的價格以及實際的用途

( 五 ) 石川馨 認為 ｢品質是一種能令消費者或使用者滿足並且樂意購買的特質 ｣ 1972 年出版《日本式品質管制》一書中使用到 CWQC (company-wide quality control) 提出日式的 TQC 是以經營為主體品管為改善經營的手段取代美式以品管為主體的 TQC

王獻樟（ 2003 ）陳楚杰（ 2002 ）楊素芬（ 2006 ）陳彩鳳 (2004)

品質的定義 (3)品管大師 (5~6 品管大師 ) 共通的看法就是符合｢使用者的需求或要求標準｣

( 陳生民 1994)

王永慶認為品質是要追求｢人事物 ｣的品質｢人｣的品質係指員工的專業能力與知識敬業精神

及對醫院的向心力｢事｣的品質係指工作流程的標準化管理規章的

合宜性及工作簡化等 ｢物｣的品質係指儀器設備的校正與保養藥品與

醫材的品質等 ( 楊錦洲 1997)

品字為三個口組成表示產品的好壞是決定於眾人的議論而非決定於某一個人的喜愛

品質之說首來自製造業工商界及企業界其所說的品質是指服務品質主要的觀點是『符合顧客的需求與期待』

服務品質是指服務 ( 照護即屬一種服務 ) 能符合某一特定且是大眾都同意的最低標準或是超過此一標準並且透過這些服務能夠適當的準確的解決某個問題

品質的概念及操作

品質控管理論 Deming Cycle

制度或組織體系的品質管理要求建立直接聯繫掌握途徑 ( 如通報制度建立 ) 以避免官場層級倫理造成之鴻溝與彎道而也不當解讀下情不上達誤導難以貫徹執行等之可能性建構踐行企劃 - 執行 -檢測 -改善(PDCA) 程序

Deming Cycle

Plan( 規劃 )

Do( 執行行動 )

Check( 檢測檢視檢驗 )

ActionAssessment( 處置檢討評估 )

PDCA () or CAPD ()

品質代表產品或服務之優異程度品質代表一種適用性亦即在使用期間能夠滿足使用者的需求 (Juran)品質代表是供應與需求一致的產品或服務

品質代表一種文化一種習性是不斷改進的移動目標 [Quality is a moving target of continuous improvement (Deming)]ldquo品質管理rdquo則是滿足並超越顧客的需求與期望品管是持續地改進產品品質及服務品質P D C A P D C A P helliphellip

品質概念及意涵

品質之真義實涵品質就是合用品質就是符合要求品質是在合理之需耗之內提供顧客所期望的照顧服務水準使顧客覺得受到尊重甚至感動品質是協助組織體系內的每一個人在工作完成導至正向的質變效果helliphelliphelliphelliphellip

高檔高貴光鮮奪目的東西即為高品質所有品質問題都是工作人員的錯品質是錯綜而複雜的因此難以測量品質是由品管專門部門所製造出來與一般工作人員無關提供高品質的產品或服務必需要花大錢必需懂得所謂品質經濟學helliphellip

品質的迷思

品質觀念的演進 (1)品質是檢查出來的 QI

品質是製造或創造出來的 QA

品質是設計出來的 QA

品質是管理出來的 QC

品質是要求或帶領出來的 QCC

品質是學習制約習慣出來的 TQM

品質是服務出來的 TQS

品質是相沿成習自然成形出來的 ( 次 )文化現象

品質觀念的演進 (2)QI-Quality Inspection- 於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類剔除與修正 ( 優點簡單缺點成本太高 )QC-Quality Control- 品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向

QA-Quality Assurance-消費者導向向前向後延伸 (材料供應品質個案需求售後服務 ) 可分內外部 (ISO 國際品質標準 CNS 國家品質保證 )

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

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Skilled

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So

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Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質的定義 (2)

( 三 ) 克勞斯比 (Crosby 1979) 認為 ｢品質就是符合要求的標準(conformance to requirement) ｣ 品質就是符合要求的標準強調零錯誤

( 四 ) 費根堡 (Feigenbaum) 認為 ｢品質不是最好的它只是在某些條件下的最好這些條件指的是產品的價格以及實際的用途 ｣品質不是最好的它只是在某些條件下的最好這些條件指的是產 品的價格以及實際的用途

( 五 ) 石川馨 認為 ｢品質是一種能令消費者或使用者滿足並且樂意購買的特質 ｣ 1972 年出版《日本式品質管制》一書中使用到 CWQC (company-wide quality control) 提出日式的 TQC 是以經營為主體品管為改善經營的手段取代美式以品管為主體的 TQC

王獻樟（ 2003 ）陳楚杰（ 2002 ）楊素芬（ 2006 ）陳彩鳳 (2004)

品質的定義 (3)品管大師 (5~6 品管大師 ) 共通的看法就是符合｢使用者的需求或要求標準｣

( 陳生民 1994)

王永慶認為品質是要追求｢人事物 ｣的品質｢人｣的品質係指員工的專業能力與知識敬業精神

及對醫院的向心力｢事｣的品質係指工作流程的標準化管理規章的

合宜性及工作簡化等 ｢物｣的品質係指儀器設備的校正與保養藥品與

醫材的品質等 ( 楊錦洲 1997)

品字為三個口組成表示產品的好壞是決定於眾人的議論而非決定於某一個人的喜愛

品質之說首來自製造業工商界及企業界其所說的品質是指服務品質主要的觀點是『符合顧客的需求與期待』

服務品質是指服務 ( 照護即屬一種服務 ) 能符合某一特定且是大眾都同意的最低標準或是超過此一標準並且透過這些服務能夠適當的準確的解決某個問題

品質的概念及操作

品質控管理論 Deming Cycle

制度或組織體系的品質管理要求建立直接聯繫掌握途徑 ( 如通報制度建立 ) 以避免官場層級倫理造成之鴻溝與彎道而也不當解讀下情不上達誤導難以貫徹執行等之可能性建構踐行企劃 - 執行 -檢測 -改善(PDCA) 程序

Deming Cycle

Plan( 規劃 )

Do( 執行行動 )

Check( 檢測檢視檢驗 )

ActionAssessment( 處置檢討評估 )

PDCA () or CAPD ()

品質代表產品或服務之優異程度品質代表一種適用性亦即在使用期間能夠滿足使用者的需求 (Juran)品質代表是供應與需求一致的產品或服務

品質代表一種文化一種習性是不斷改進的移動目標 [Quality is a moving target of continuous improvement (Deming)]ldquo品質管理rdquo則是滿足並超越顧客的需求與期望品管是持續地改進產品品質及服務品質P D C A P D C A P helliphellip

品質概念及意涵

品質之真義實涵品質就是合用品質就是符合要求品質是在合理之需耗之內提供顧客所期望的照顧服務水準使顧客覺得受到尊重甚至感動品質是協助組織體系內的每一個人在工作完成導至正向的質變效果helliphelliphelliphelliphellip

高檔高貴光鮮奪目的東西即為高品質所有品質問題都是工作人員的錯品質是錯綜而複雜的因此難以測量品質是由品管專門部門所製造出來與一般工作人員無關提供高品質的產品或服務必需要花大錢必需懂得所謂品質經濟學helliphellip

品質的迷思

品質觀念的演進 (1)品質是檢查出來的 QI

品質是製造或創造出來的 QA

品質是設計出來的 QA

品質是管理出來的 QC

品質是要求或帶領出來的 QCC

品質是學習制約習慣出來的 TQM

品質是服務出來的 TQS

品質是相沿成習自然成形出來的 ( 次 )文化現象

品質觀念的演進 (2)QI-Quality Inspection- 於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類剔除與修正 ( 優點簡單缺點成本太高 )QC-Quality Control- 品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向

QA-Quality Assurance-消費者導向向前向後延伸 (材料供應品質個案需求售後服務 ) 可分內外部 (ISO 國際品質標準 CNS 國家品質保證 )

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

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Ho

me

Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質的定義 (3)品管大師 (5~6 品管大師 ) 共通的看法就是符合｢使用者的需求或要求標準｣

( 陳生民 1994)

王永慶認為品質是要追求｢人事物 ｣的品質｢人｣的品質係指員工的專業能力與知識敬業精神

及對醫院的向心力｢事｣的品質係指工作流程的標準化管理規章的

合宜性及工作簡化等 ｢物｣的品質係指儀器設備的校正與保養藥品與

醫材的品質等 ( 楊錦洲 1997)

品字為三個口組成表示產品的好壞是決定於眾人的議論而非決定於某一個人的喜愛

品質之說首來自製造業工商界及企業界其所說的品質是指服務品質主要的觀點是『符合顧客的需求與期待』

服務品質是指服務 ( 照護即屬一種服務 ) 能符合某一特定且是大眾都同意的最低標準或是超過此一標準並且透過這些服務能夠適當的準確的解決某個問題

品質的概念及操作

品質控管理論 Deming Cycle

制度或組織體系的品質管理要求建立直接聯繫掌握途徑 ( 如通報制度建立 ) 以避免官場層級倫理造成之鴻溝與彎道而也不當解讀下情不上達誤導難以貫徹執行等之可能性建構踐行企劃 - 執行 -檢測 -改善(PDCA) 程序

Deming Cycle

Plan( 規劃 )

Do( 執行行動 )

Check( 檢測檢視檢驗 )

ActionAssessment( 處置檢討評估 )

PDCA () or CAPD ()

品質代表產品或服務之優異程度品質代表一種適用性亦即在使用期間能夠滿足使用者的需求 (Juran)品質代表是供應與需求一致的產品或服務

品質代表一種文化一種習性是不斷改進的移動目標 [Quality is a moving target of continuous improvement (Deming)]ldquo品質管理rdquo則是滿足並超越顧客的需求與期望品管是持續地改進產品品質及服務品質P D C A P D C A P helliphellip

品質概念及意涵

品質之真義實涵品質就是合用品質就是符合要求品質是在合理之需耗之內提供顧客所期望的照顧服務水準使顧客覺得受到尊重甚至感動品質是協助組織體系內的每一個人在工作完成導至正向的質變效果helliphelliphelliphelliphellip

高檔高貴光鮮奪目的東西即為高品質所有品質問題都是工作人員的錯品質是錯綜而複雜的因此難以測量品質是由品管專門部門所製造出來與一般工作人員無關提供高品質的產品或服務必需要花大錢必需懂得所謂品質經濟學helliphellip

品質的迷思

品質觀念的演進 (1)品質是檢查出來的 QI

品質是製造或創造出來的 QA

品質是設計出來的 QA

品質是管理出來的 QC

品質是要求或帶領出來的 QCC

品質是學習制約習慣出來的 TQM

品質是服務出來的 TQS

品質是相沿成習自然成形出來的 ( 次 )文化現象

品質觀念的演進 (2)QI-Quality Inspection- 於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類剔除與修正 ( 優點簡單缺點成本太高 )QC-Quality Control- 品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向

QA-Quality Assurance-消費者導向向前向後延伸 (材料供應品質個案需求售後服務 ) 可分內外部 (ISO 國際品質標準 CNS 國家品質保證 )

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

Nu

rsing

Ho

me

Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品字為三個口組成表示產品的好壞是決定於眾人的議論而非決定於某一個人的喜愛

品質之說首來自製造業工商界及企業界其所說的品質是指服務品質主要的觀點是『符合顧客的需求與期待』

服務品質是指服務 ( 照護即屬一種服務 ) 能符合某一特定且是大眾都同意的最低標準或是超過此一標準並且透過這些服務能夠適當的準確的解決某個問題

品質的概念及操作

品質控管理論 Deming Cycle

制度或組織體系的品質管理要求建立直接聯繫掌握途徑 ( 如通報制度建立 ) 以避免官場層級倫理造成之鴻溝與彎道而也不當解讀下情不上達誤導難以貫徹執行等之可能性建構踐行企劃 - 執行 -檢測 -改善(PDCA) 程序

Deming Cycle

Plan( 規劃 )

Do( 執行行動 )

Check( 檢測檢視檢驗 )

ActionAssessment( 處置檢討評估 )

PDCA () or CAPD ()

品質代表產品或服務之優異程度品質代表一種適用性亦即在使用期間能夠滿足使用者的需求 (Juran)品質代表是供應與需求一致的產品或服務

品質代表一種文化一種習性是不斷改進的移動目標 [Quality is a moving target of continuous improvement (Deming)]ldquo品質管理rdquo則是滿足並超越顧客的需求與期望品管是持續地改進產品品質及服務品質P D C A P D C A P helliphellip

品質概念及意涵

品質之真義實涵品質就是合用品質就是符合要求品質是在合理之需耗之內提供顧客所期望的照顧服務水準使顧客覺得受到尊重甚至感動品質是協助組織體系內的每一個人在工作完成導至正向的質變效果helliphelliphelliphelliphellip

高檔高貴光鮮奪目的東西即為高品質所有品質問題都是工作人員的錯品質是錯綜而複雜的因此難以測量品質是由品管專門部門所製造出來與一般工作人員無關提供高品質的產品或服務必需要花大錢必需懂得所謂品質經濟學helliphellip

品質的迷思

品質觀念的演進 (1)品質是檢查出來的 QI

品質是製造或創造出來的 QA

品質是設計出來的 QA

品質是管理出來的 QC

品質是要求或帶領出來的 QCC

品質是學習制約習慣出來的 TQM

品質是服務出來的 TQS

品質是相沿成習自然成形出來的 ( 次 )文化現象

品質觀念的演進 (2)QI-Quality Inspection- 於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類剔除與修正 ( 優點簡單缺點成本太高 )QC-Quality Control- 品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向

QA-Quality Assurance-消費者導向向前向後延伸 (材料供應品質個案需求售後服務 ) 可分內外部 (ISO 國際品質標準 CNS 國家品質保證 )

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

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Skilled

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ial Ho

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So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質控管理論 Deming Cycle

制度或組織體系的品質管理要求建立直接聯繫掌握途徑 ( 如通報制度建立 ) 以避免官場層級倫理造成之鴻溝與彎道而也不當解讀下情不上達誤導難以貫徹執行等之可能性建構踐行企劃 - 執行 -檢測 -改善(PDCA) 程序

Deming Cycle

Plan( 規劃 )

Do( 執行行動 )

Check( 檢測檢視檢驗 )

ActionAssessment( 處置檢討評估 )

PDCA () or CAPD ()

品質代表產品或服務之優異程度品質代表一種適用性亦即在使用期間能夠滿足使用者的需求 (Juran)品質代表是供應與需求一致的產品或服務

品質代表一種文化一種習性是不斷改進的移動目標 [Quality is a moving target of continuous improvement (Deming)]ldquo品質管理rdquo則是滿足並超越顧客的需求與期望品管是持續地改進產品品質及服務品質P D C A P D C A P helliphellip

品質概念及意涵

品質之真義實涵品質就是合用品質就是符合要求品質是在合理之需耗之內提供顧客所期望的照顧服務水準使顧客覺得受到尊重甚至感動品質是協助組織體系內的每一個人在工作完成導至正向的質變效果helliphelliphelliphelliphellip

高檔高貴光鮮奪目的東西即為高品質所有品質問題都是工作人員的錯品質是錯綜而複雜的因此難以測量品質是由品管專門部門所製造出來與一般工作人員無關提供高品質的產品或服務必需要花大錢必需懂得所謂品質經濟學helliphellip

品質的迷思

品質觀念的演進 (1)品質是檢查出來的 QI

品質是製造或創造出來的 QA

品質是設計出來的 QA

品質是管理出來的 QC

品質是要求或帶領出來的 QCC

品質是學習制約習慣出來的 TQM

品質是服務出來的 TQS

品質是相沿成習自然成形出來的 ( 次 )文化現象

品質觀念的演進 (2)QI-Quality Inspection- 於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類剔除與修正 ( 優點簡單缺點成本太高 )QC-Quality Control- 品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向

QA-Quality Assurance-消費者導向向前向後延伸 (材料供應品質個案需求售後服務 ) 可分內外部 (ISO 國際品質標準 CNS 國家品質保證 )

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

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Ho

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Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

Deming Cycle

Plan( 規劃 )

Do( 執行行動 )

Check( 檢測檢視檢驗 )

ActionAssessment( 處置檢討評估 )

PDCA () or CAPD ()

品質代表產品或服務之優異程度品質代表一種適用性亦即在使用期間能夠滿足使用者的需求 (Juran)品質代表是供應與需求一致的產品或服務

品質代表一種文化一種習性是不斷改進的移動目標 [Quality is a moving target of continuous improvement (Deming)]ldquo品質管理rdquo則是滿足並超越顧客的需求與期望品管是持續地改進產品品質及服務品質P D C A P D C A P helliphellip

品質概念及意涵

品質之真義實涵品質就是合用品質就是符合要求品質是在合理之需耗之內提供顧客所期望的照顧服務水準使顧客覺得受到尊重甚至感動品質是協助組織體系內的每一個人在工作完成導至正向的質變效果helliphelliphelliphelliphellip

高檔高貴光鮮奪目的東西即為高品質所有品質問題都是工作人員的錯品質是錯綜而複雜的因此難以測量品質是由品管專門部門所製造出來與一般工作人員無關提供高品質的產品或服務必需要花大錢必需懂得所謂品質經濟學helliphellip

品質的迷思

品質觀念的演進 (1)品質是檢查出來的 QI

品質是製造或創造出來的 QA

品質是設計出來的 QA

品質是管理出來的 QC

品質是要求或帶領出來的 QCC

品質是學習制約習慣出來的 TQM

品質是服務出來的 TQS

品質是相沿成習自然成形出來的 ( 次 )文化現象

品質觀念的演進 (2)QI-Quality Inspection- 於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類剔除與修正 ( 優點簡單缺點成本太高 )QC-Quality Control- 品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向

QA-Quality Assurance-消費者導向向前向後延伸 (材料供應品質個案需求售後服務 ) 可分內外部 (ISO 國際品質標準 CNS 國家品質保證 )

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

Nu

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Ho

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Cu

stod

ial Ho

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are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質代表產品或服務之優異程度品質代表一種適用性亦即在使用期間能夠滿足使用者的需求 (Juran)品質代表是供應與需求一致的產品或服務

品質代表一種文化一種習性是不斷改進的移動目標 [Quality is a moving target of continuous improvement (Deming)]ldquo品質管理rdquo則是滿足並超越顧客的需求與期望品管是持續地改進產品品質及服務品質P D C A P D C A P helliphellip

品質概念及意涵

品質之真義實涵品質就是合用品質就是符合要求品質是在合理之需耗之內提供顧客所期望的照顧服務水準使顧客覺得受到尊重甚至感動品質是協助組織體系內的每一個人在工作完成導至正向的質變效果helliphelliphelliphelliphellip

高檔高貴光鮮奪目的東西即為高品質所有品質問題都是工作人員的錯品質是錯綜而複雜的因此難以測量品質是由品管專門部門所製造出來與一般工作人員無關提供高品質的產品或服務必需要花大錢必需懂得所謂品質經濟學helliphellip

品質的迷思

品質觀念的演進 (1)品質是檢查出來的 QI

品質是製造或創造出來的 QA

品質是設計出來的 QA

品質是管理出來的 QC

品質是要求或帶領出來的 QCC

品質是學習制約習慣出來的 TQM

品質是服務出來的 TQS

品質是相沿成習自然成形出來的 ( 次 )文化現象

品質觀念的演進 (2)QI-Quality Inspection- 於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類剔除與修正 ( 優點簡單缺點成本太高 )QC-Quality Control- 品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向

QA-Quality Assurance-消費者導向向前向後延伸 (材料供應品質個案需求售後服務 ) 可分內外部 (ISO 國際品質標準 CNS 國家品質保證 )

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

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Skilled

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ial Ho

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So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質之真義實涵品質就是合用品質就是符合要求品質是在合理之需耗之內提供顧客所期望的照顧服務水準使顧客覺得受到尊重甚至感動品質是協助組織體系內的每一個人在工作完成導至正向的質變效果helliphelliphelliphelliphellip

高檔高貴光鮮奪目的東西即為高品質所有品質問題都是工作人員的錯品質是錯綜而複雜的因此難以測量品質是由品管專門部門所製造出來與一般工作人員無關提供高品質的產品或服務必需要花大錢必需懂得所謂品質經濟學helliphellip

品質的迷思

品質觀念的演進 (1)品質是檢查出來的 QI

品質是製造或創造出來的 QA

品質是設計出來的 QA

品質是管理出來的 QC

品質是要求或帶領出來的 QCC

品質是學習制約習慣出來的 TQM

品質是服務出來的 TQS

品質是相沿成習自然成形出來的 ( 次 )文化現象

品質觀念的演進 (2)QI-Quality Inspection- 於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類剔除與修正 ( 優點簡單缺點成本太高 )QC-Quality Control- 品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向

QA-Quality Assurance-消費者導向向前向後延伸 (材料供應品質個案需求售後服務 ) 可分內外部 (ISO 國際品質標準 CNS 國家品質保證 )

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

Nu

rsing

Ho

me

Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

高檔高貴光鮮奪目的東西即為高品質所有品質問題都是工作人員的錯品質是錯綜而複雜的因此難以測量品質是由品管專門部門所製造出來與一般工作人員無關提供高品質的產品或服務必需要花大錢必需懂得所謂品質經濟學helliphellip

品質的迷思

品質觀念的演進 (1)品質是檢查出來的 QI

品質是製造或創造出來的 QA

品質是設計出來的 QA

品質是管理出來的 QC

品質是要求或帶領出來的 QCC

品質是學習制約習慣出來的 TQM

品質是服務出來的 TQS

品質是相沿成習自然成形出來的 ( 次 )文化現象

品質觀念的演進 (2)QI-Quality Inspection- 於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類剔除與修正 ( 優點簡單缺點成本太高 )QC-Quality Control- 品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向

QA-Quality Assurance-消費者導向向前向後延伸 (材料供應品質個案需求售後服務 ) 可分內外部 (ISO 國際品質標準 CNS 國家品質保證 )

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

Nu

rsing

Ho

me

Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質觀念的演進 (1)品質是檢查出來的 QI

品質是製造或創造出來的 QA

品質是設計出來的 QA

品質是管理出來的 QC

品質是要求或帶領出來的 QCC

品質是學習制約習慣出來的 TQM

品質是服務出來的 TQS

品質是相沿成習自然成形出來的 ( 次 )文化現象

品質觀念的演進 (2)QI-Quality Inspection- 於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類剔除與修正 ( 優點簡單缺點成本太高 )QC-Quality Control- 品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向

QA-Quality Assurance-消費者導向向前向後延伸 (材料供應品質個案需求售後服務 ) 可分內外部 (ISO 國際品質標準 CNS 國家品質保證 )

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

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ical Day C

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Ho

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stod

ial Ho

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So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質觀念的演進 (2)QI-Quality Inspection- 於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類剔除與修正 ( 優點簡單缺點成本太高 )QC-Quality Control- 品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊導向

QA-Quality Assurance-消費者導向向前向後延伸 (材料供應品質個案需求售後服務 ) 可分內外部 (ISO 國際品質標準 CNS 國家品質保證 )

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

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me C

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ical Day C

are

Nu

rsing

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ial Ho

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So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質觀念的演進 (3)全面品質管理 (TQM)

TQM 的歷史可以追溯到二次世界大戰後戰後日本的重建靠著品管學家戴明 (Deming) 裘蘭(Juran)和費根堡 (Feigenbaum)等人利用統計品質管制的工具來提昇產品品質是由早期的 QA QC 統計品質管制 (Statistical Quality Control SQC) TQC等品質管理理念發展而來的理論內容

事先預防持續性的改善顧客至上品質保證全面性改善

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

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ical Day C

are

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Ho

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Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質觀念的演進 (4)

TQM-Total Quality Management-服務流程式多元化複雜因此做全方位監測ldquo內化rdquo成rdquo文化rdquo (由內而外由上而下 )

1領導階層的投入2注重顧客與員工3注重事實4持續改進5每一個人接參與

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

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Ho

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Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質觀念的演進 (5)全面品質管理 (TQM)

全面 = 品質牽涉每一個人和公司內所有活動品質 = 滿足需求﹝符合顧客需求﹞管理 = 品質可以且必須被管理

TQM= 管理品質的過程必須是持續性的生活方式所做的每件事上永久不斷的改善理念

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

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ical Day C

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ial Ho

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So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

What is the 『 Quality 』

Any of the features that make something what it ishellipCharacteristic element Attribute Basic nature Character Kind Position Capacity or Role StandardhellipThe degree of meeting the needs suitability excellence superiority which a thing possesses

helliphellipldquoSpecific appealingrdquo and ldquoPerson-centeredrdquo in naturehelliphellip with dignity with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

Nu

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Ho

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Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

( 戴明博士被日本人尊稱為品質之神 )

品質之神

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

Nu

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Ho

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Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

WTO 服務業 (GNS W 120)

hellip12 大類 155項次商業服務業通訊服務業營造及相關工程服務業配銷服務業教育服務業環境服務業金融服務業健康與社會服務業觀光及旅遊服務業娛樂文化及運動服務業運輸服務業其他服務業

(WTO 1991)

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

Nu

rsing

Ho

me

Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

服務與產品差異長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性無形性 (intangibility)差異性異質性 (heterogeneity)不可分割性 (inseparability) 不可儲存性易逝性 (perish ability) (缺乏擁有權性 )

(Parasuraman et al 1985)

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

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So

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Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

服務品質的定義服務品質就是消費者對於事務的一種延續性評價不同於滿意水準

奧立佛 (Oliver 1981)

感知或覺知性品質 (perceived quality) 而非目標性的品質顧客的主觀反應感知而非客觀的衡量

(Garvin 1983)

服務品質是一種態度 (attitude) 是消費者對整體事務所作的一種評估

(Olshavsky 1985)

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

Nu

rsing

Ho

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Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

服務品質的定義完整之服務品質五缺口 (gap) 的觀念模式服務品質屬主觀性者亦即消費者所感知者其提出 ｢認知服務品質連續帶 (continuum of perceived service quality) 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定感知或覺知性的品質(perceived quality) 是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 也包含了服務輸給或傳遞之過程消費者經比對事前期望 (expectation) 及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低

(Parasuraman et al 1985)

服務品質有五種構成要素即組織人員過程設備及商 ( 成 ) 品即組織在滿足消費者需求中其服務人員在過程中持續順利提供所需之商 ( 成 ) 品

(Armistead 1988)

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

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service H

osp

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Skilled

Nu

rsing

Ho

me

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Eld

erly Ho

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Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

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Men

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C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

服務與產品差異1 不具形體性無形性服務乃績效或行為而非有形物體不能如一般

有形產品供看見碰觸品嚐或展示 (例如治療照護helliphellip ) 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素 ( 設施房

舍hellip )

2 差異性異質性服務乃人所創製出來之績效故難有完全相同之服務亦無完全相同之顧客其異質性往往為人際互動出來的結果難有均一或一致性者 (因為每一位照護需求者都有其獨特之需求故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務 )

3 不可分割性服務之生產通常與消費同時發生亦即消費者須參與服務生產的過程

4 不可儲存性易逝性服務不能保留儲存再銷售或退還等如未用完的機位未使用的停車位或照顧者之時間等

5 (缺乏擁有權性服務不能擁有helliphellip ) (Parasuraman et al 1985)

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

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ical Day C

are

Nu

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Ho

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stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

服務品質在競爭激烈的環境中 ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素傳遞或輸送｢服務品質 ｣ 可將｢利潤 ｣ ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起對事業體的發展屬正面者

｢服務品質｣的認知系源自消費者是為期望與實際服務表現之間的比較 ｢品質評估 ｣ 不僅針對結果還包括了服務提供的過程但對消費者而言｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難

(Devlin amp Dong 1994)

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

Nu

rsing

Ho

me

Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

系統安全品質 (績效控管理論或模式 )ChainSystem ControlMonitor TheoryModel eg 績效與安全 營利與飛安

Domino Sequence Theory (骨牌效應抽掉其一即可Heinrich 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason 19-)Murphyrsquos Law (Murphy 1949)SHEL Model (Software Hardware Environment Life ware Elwyn Edward revised by Hawkins 1984 )Scale Theory (天秤理論 ( 依成本效益之原則作天秤控管理論 )

Reason 1990)Error Chain Rule (打破其一即可 Blanc 2000)

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

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me C

are

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ical Day C

are

Nu

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Ho

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Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

骨牌效應理論系統安全控管理論Swiss Cheese Theory James Reason Model Domino Sequence Theory

即 Swiss Cheese Model 理論乃對制度或組織體系的品質管理要求乃對制度或組織體系的品質管理要求helliphelliphellip

主要應用於航空飛行海陸空載具核能發電健康照護 (尤以急救加護急性照護更為突顯helliphellip ) 等helliphellip

著眼於最大最高之安全原則建立綿密交織疊合之安全網絡體系以防任一可能存在之微小誤失或掉離 ( 如發酵漏洞或孔隙helliphellip ) 貫透連鎖釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果 ( 如因一滴油導致全廠之火噬事件等 )

即抽掉骨牌所造成之效應乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求helliphellip

(Heinrich 1931 James 1900-1949 Managing the Risks of Organizational Accidents)

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

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me C

are

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ical Day C

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stod

ial Ho

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So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品 級品質的等級有下列三種

( 一 )基本品質 (minimum quality MQ) 必須滿足的期望品質

( 二 )平均品質 (average quality AQ) 指一般都能做到的水準

( 三 )超級品質 (exceptional quality EQ) 提供世界級水準的服務

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

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ical Day C

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Ho

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stod

ial Ho

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are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

ISO 9002 的基本精神

1反映現實決不做假說寫做完全一致2 制度標準化合理化落實於日常工作中3 所有憑證與原始記錄皆與制度完全扣合4 品質制度要能遵循並達成總體目標5 事前防範未然強調預防措施6發生錯誤後強調矯正與改善措施7 不要文過飾非有錯可改人性化管理8由主管至基層全員參與無人可置身事外

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

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So

cial Day C

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Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

推動 ISO 9002 的 PDCA步驟

1PLAN(訂定標準 )評估與規劃　教育與訓練

2DO( 執行標準 )作業流程合理化　作業程序標準化作業規範書面化　實際運作效率化

3CHECK(檢討標準 )內部稽核　外部評鑑

4ACTION( 修訂標準 )系統維持　持續改善

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

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ical Day C

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Nu

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Ho

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Cu

stod

ial Ho

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are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

推動 ISO 9002成功關鍵1 說你所做權責人員需確實了解機構的各項規章 　　　　　

2寫你所說文件表單內容符合 ISO9002 之要求

3做你所寫全體成員均需照規章落實執行並留下記錄

4「說寫做」一致規定執行記錄必須一致反映現實決不做假

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

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ical Day C

are

Nu

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Ho

me

Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質品管評鑑品質 vs 品管品質 vs 評鑑品管 vs 評鑑

其他類似品質品管評鑑等概念或方法途徑helliphellip

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

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ical Day C

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Ho

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Cu

stod

ial Ho

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So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

Sequential A ampto Pperformance (amp engagement) capacity capability

Performance amp Engagement (投入與主觀經驗helliphellip )

Performance (does do in real life 實際生活為之 )

Capacity (can do in real life 實際生活能為 )

Capability (can do 能為 )

helliphellip

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

Nu

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Ho

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Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

照護品質如何如何監控與維護

mdash 長期照護之發展演進之餘 mdashmdash 如何兼顧及維護照護品質

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

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ical Day C

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ial Ho

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So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護品質評價五大指標原則

效果 ( 益 ) effectiveness效率 efficiency可近性 accessibility接納度 acceptability提供者的能力 provider competence

(Greene 1976)

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

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ical Day C

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stod

ial Ho

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are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

對照護品質的概念(JCAHO)

『照護品質』之定義

『儘可能增進病患住民需求之滿足』儘可能減低病患住民不喜歡的結果

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

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ical Day C

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stod

ial Ho

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are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

對生活品質之界定(JCAHO)

多層級的包含有能力參與每天的日常活動生理的舒適情緒的平和有權力作自我決定

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

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are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護評鑑指標特性評鑑指標富有可行性 (Feasibility)

可近性 (Accessibility)

公益公享性 (Equity)

公正公平性 (Fairness)

效率性 (Efficiency) 等性質

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

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Nu

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Ho

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Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質確認基礎組織提供照護的範疇 (scope of care)提出最重要的照護 (priority)確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)設立指標的基準 (threshold value median value upper limithelliphellip)指定監督與評估活動責任歸屬

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

Nu

rsing

Ho

me

Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護的品質更應進一步包含

個案對照護之滿意度照護之有效性照護者知能與技巧表現的熟練性照護之持續性與可近性成本效益helliphelliphelliphelliphellip( 照護需求與提供內容掌握 )

(Mc Elroy Herbelin 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

Nu

rsing

Ho

me

Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力技術性品質 可靠度 反應力 組織品質 服務品質 接近性 信賴感 溝通性 功能性品質 禮貌 安全 熟知 實體性

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

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ical Day C

are

Nu

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Ho

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Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護品質操作定義 『照護品質』不同面向之意涵 ( 行政或庶總務導

向 )

照護服務品質的絕對意義須搭配規範性公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值期望期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關深度之基本價值期望資源分配社會架構資源成本helliphellip

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

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ical Day C

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Nu

rsing

Ho

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stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質管理體系的建構原則 高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」helliphellip

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

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ical Day C

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ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護之政策平台基礎長期照護之社會價值操作專業與利他人文素養(從國民教育建立『公平 (fairness) 』『正義(justice) 』『公益 (equity) 』及『利他(altruism) 』等思維或素養做起helliphelliphellip 健康服務 ( 醫療保健及其他helliphellip )

僱傭 ( 產業規劃經濟規模及其他helliphellip )

福利保險 (低收入中低收入公保勞保福保榮民helliphellip )

年金 (基本財務規劃基礎helliphellip )

政策與法令科層體制運作與檢討機制其他helliphellip

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

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ical Day C

are

Nu

rsing

Ho

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stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質管制之落實任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行

落實品質管制的具體方式除了建立品管系統或機制之外還須有評鑑制度配合並且確實有效遵行以收內外相輔相成之效

論及長期照護之品質常從機構式照護較易著手再延伸至居家或社區型態之照護

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

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ical Day C

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Ho

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stod

ial Ho

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So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品質確認步驟

收集資料以監測照護面 確立照護的問題採取行動以導正問題評估結果記錄將監測過程與結果和相關單位溝通

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

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ical Day C

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stod

ial Ho

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are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

評鑑的目的評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質

透過評鑑協助機構發現了解照護機構本身的問題並指導及督促其謀求改善以符合評鑑標準進而提升品質加強機構環境設施設備之管理個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制保障大眾的權益進而達到提升醫療服務品質保障病患權益的目的

探究照護服務是否對老人真具實益期待可減少或杜絕問題發生可能性

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

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me C

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ical Day C

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stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

評鑑的涵意是指針對特定活動現象及歷程的品質評定是一種有系統的彙集與分析資料將表現於內部事實現況與外在標準利用可行的評價技術加以評量確定資料是否具價值而有利於決策的過程指由專門機構或組織依規範或標準對接受評鑑單位進行審核並評定其合格與否的一種過程

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

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stod

ial Ho

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So

cial Day C

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Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

評鑑的界定評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程根據既定的標準來精確評值自我的表現並訂出執行方案以持續改進健康照護制度

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

Med

ical Day C

are

Nu

rsing

Ho

me

Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

內控提升品質機制必須有內化之品質管控系統 (quality controlassurance system) mdash這個系統必須和機構的組織體系策

略活動及資源之利用相結合以求確 切的運作與效用展現機構品質的必要條件 mdash有無設置品質管控系統

mdash此系統有無實際操作或使用 mdash系統運作良好

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

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Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

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RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

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spital

Men

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Oth

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C F

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DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

外控品質機制與行動必須有外化之評鑑制度及建構之體系mdash規範監控 (regulation amp supervisionmonitoring)

法定評鑑的制度設計與施行mdash制定照護品質規範標準原則準則要件與

測試 (quality of care regulation standards principles rules criteria amp test)

mdash評估 (evaluating) 查覈 (auditing) 判定(justifying) 檢討 (reviewing) 與追蹤 (follow-uptracing) 監控 (monitoring) 等設立照護標準及評鑑機構賦予評鑑至高無上的執行權威

mdash定期或加上不定期執行評鑑 教育訓練 提報或公 告品質不良服務機構體系

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

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cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品管與評鑑品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統著眼於內造品質改進之機制

評鑑制度則著眼於外造之品質監控為的是維持或監督品質並為某些特定目的依律定之規範 (regulation) 標準 (standard) 及要件 (criterion) 以及理想的指標性比例(ratio) 權重 (weighting) 及分佈(distribution) 加以測試施行並評估(evaluating) 查核 (auditing) 評 ( 審 ) 定(justifying) 等級 (gradingranking) 的制度

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

me C

are

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ical Day C

are

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Ho

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Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

品管與評鑑之規範標準及要件

「要件」是一群體 (a community) 所制定建立之測試(test) 準則 (rule) 或原則 (principle) 能用來判定服務或設施之價值 (value) 或契合性 (suitability) 者「標準」則是一種可供測試優劣之水平 (measurable

level of excellence) 由一具權威 (authorized) 之群體機構或個人 (community agency or person) 所認定並用來測試是否符合

所訂定之要件「規範」則為對於特定準則或標準的遵守 (following)

服膺 (obedience) 或受其約束控制 (control)

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

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are

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ical Day C

are

Nu

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Ho

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Cu

stod

ial Ho

me C

are

So

cial Day C

are

Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

ic Ho

spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

０ 20 40-45 60-65

Children amp Youth

The DisabledThe Mentally Ill amp Retarded

The Psychiatric Mentality Related Conditions

Long-Term Care Terminal Care

The aged

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMedical Care Pensionhelliphellip20

65

Healthcare Welfare and Insurance

18-22

80-85

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

Skilled

Ho

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Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

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Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

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spital

Men

tal H

ealth F

acility

Oth

er LT

C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

HospiceHospice~ LTC Setting ~ LTC Setting System amp SchemeSystem amp Scheme

Acute Curative Remissive Therapy or Care Acute Curative Remissive Therapy or Care ~ + Rehabilitation~ + Rehabilitation

Presentation amp OperatingPresentation amp Operating DeathDeath

Terminal CareTerminal Care

~~ Rehabilitation Functional amp Psychosocial CareRehabilitation Functional amp Psychosocial Care

admissionadmission

Discharge PlanningDischarge Planning

OPDOPD

OPDOPD

Palliative carePalliative care

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

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Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

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RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

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Oth

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DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

Overview of Care Continuum System Review

Acute Care( 急性照護 )

Amenity Care 慢性期醫療 Post acute CareIntermediate CareInterim Care(中介照護 )

Long Term Care( 長期照護 )

Skilled amp Non-skilled

Community-based

Services

Acu

te Ho

spital

Exten

din

go

utreach

service H

osp

ital

Skilled

Nu

rsing

Ho

me

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Eld

erly Ho

me

Health Care Agencies Social Welfare Agencies

Zero Zone

Ph

ysician

Clin

ics

RBRVs

Global Budgeting

M D S R U GOASIS

Long Term Care Capitation TAIrarr 介護調查票 (9th ed H21)

Medical and Long-term Care Integration

Ch

ron

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Men

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Oth

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C F

acilities

DRG FRG

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

健康及生活照護體系( 社區照護體制 )

急性醫療 亞急性 後急性 長期照護hellip社區式機構式及日間照護服務

終末期照顧

急性醫療體制 長期照護體制hellip 老人急性病照護孱弱老人照護模式老年病症候群

中介期照護體制

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護整合事務貫穿生活參與健康保健福利福祉家庭社區helliphellip等人事

物管理hellip等之整合

ldquo人rdquo之整合跨專業機制照護管理ldquo照護事項rdquo之整合ldquo照護場域rdquo之整合(helliphellipaccommodation (sheltering lodging dwelling) occupying or residing or inhabiting housing home family householdhelliphellip)

照護組織體系與組織文化之建立helliphellip

長期照護如何分面向 (domain)探討或操作

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

Risk Factors for Functional Decline LossFunctional limitation Low physical activity(功能限制低度身體活動 ) Lower extremity functional limitation( 下肢功能限制 ) rather than Upper extremity functional limitation( 上肢功能限制 )Cognitive impairment(認知障礙 )Depression(鬱卒 )Co-morbidity(多重罹病 ) amp Disease burden(疾病負擔 )Nutrition BMI ( 營養或體位Obesity or Weight loss(肥胖或體重減輕 )Vision impairment(視覺障礙 )Medication( 用藥 )

Low frequency of social contacts(低度社會接觸 )Poor self-perceived health( 自覺不健康 )Smoking(吸菸 )No alcohol use vs moderate use(飲酒 )FallAnxiety Psychologics Environmental factors ()Socio-demographics age education SES race amp marital status()(SES)Specific Conditions amp Clinical Findings ()

Stuck et al 1999

ADLs IADLs ( 生活活動參與 )

Mobility Exercise (活動運動跌倒 )

Diet amp Nutrition (飲食營養 )

Oral Cavity amp Teeth amp Swallowing ( 口牙吞嚥 )

Social Withdrawal ( 自我封閉宅男宅女 )

Cognitive Function (認知 )

Depression (鬱卒 )介護予防サービス対象者のチェックリスト厚勞省 2006

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

( 要 )介護度之時間分佈直接生活介助 (ADLs)

食事 (intake) 11~714 分排泄 (excretion) 02~280 分清潔保持 (含入浴 bathing) 12~243 分

( 整容 -global dressing)移轉位 (transit transferring) 04~214 分

間接生活介助 (IADLs) 04~113 分BPSD 關聯行為 58~212 分機能訓練關聯行為 05~154 分醫療關聯行為 10~372 分

(資料來源筒井孝子 1997 1999 日本厚生労働省 Time Study 20002006)

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護機構照護要領Guideline for Facility-based LTC

Respect life style of residents and ICP ISP with A amp PExcretion Diet (Meal amp Menu) carefully handled priotizedly under well-managed interventionFace with various kinds of living events communication with neighborhood Apparatus amp Equipments for independent living and care Life itself is rehabilitation with outing programs such as one day domestic and even intercontinental or overseas tripRoom with balcony for evacuation route helliphellip

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

照護人力( 照護團隊 )

PT

OT

膳食營養師

護理

師 醫師

( 專業及半專業 ) 繼續教育( 照護參與執行者 )

通識教育 ( 照護使用或關聯者 )

培成策略

照護體系場域

(技職 )養成教育 ( 照護執行者 )

社工

師 藥師照服

員

居家型 ( 整合照護 )

機構型 (綜合照護體至少包括排泄進食活動等生活參與復健照護以及少許重症醫護型方面之醫療保健照護機構hellip )

社區型 ( 一般或分項照護或密著照護型 )

其他 (新型特別養護 unit care 宅老所逆向日照托老團體家屋 (group home) 失智專區 CCRCs) hellip

照護管理師care manager( 照護經理 ) 介護支援專門員ケアマネージャー 照護管理專員個案管理師照護督導員 () helliphellip

其他 () 輔具相談員義肢装具士健康運動指導士健康運動實踐指導者福祉施設高齡者施設での實務經驗 2 年以上の者その他協會が認めた者 ()helliphellip

照護工作者 (care worker) 照服員 ( 護工護佐看護 () ホ -ムヘルパ (1 2 級 ) 介護 ( 職 ) 員介護 ( 訪問 ) 員介助者(care helper or supporter) 介護福祉士 () 醫事人員 () その他 hellip大眾教育 (照護使用或關聯

者 )

輔具

員 心理

師

照護參與者 (care provider)() 社会福祉士精神保健福祉士介護福祉士医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師准看護師理学療法士作業療法士視能訓練士義肢装具士歯科衛生士言語聴覚士あん摩マッサージ指圧師はり師きゅう師柔道整復師栄養士（管理栄養士を含む） ()helliphellip

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

hellip其他hellip 藥師

膳食營養師照護或個案管理師 135~40

住民或個案amp 家人

護理人員 125

( 照管師 )

長期照護之多重專業服務模式

照顧服務員 13( 介護福祉士 )

活動休憩治療師 (CTRS)(Certified TherapeuticRecreation Specialist)

口牙hellip

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

失能老人 10000 人

長期照護管理中心

2核定介助額度

3連結照護資源安排照顧服務

4追蹤個案狀況監督服務品質

5 定期複評

1 需求評估及擬訂照顧計畫

照護管理專員 65

單一窗口縣市 或 鄉鎮市 或 村里 或 部 ( 聚 ) 落hellip for Entry Site Setting delivery Webhellip

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護服務方針Guideline for LTC Services

Long-term care service needs assessed (supply side ) and executed or delivered Long-term care service execution or delivery by specifically categorized and plannedLong-term care service categories weighting or index summated or reorganized Care manager role formed and Long-term care service plan proposed as the format of care agendaLong-term care service ascertained and certified or authorizedhelliphellip

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護與資源分配System of Unit Weighting Indexation(按權重點數累計 )

長期照護需求量化再累計為主helliphellip可依身心照顧型生活支持型伴護型以及特殊或強化照護型等分別計點而特殊或須強化之照護型態 [重症癱瘓療養癡呆失智 (esp BPSD) 呼吸器依賴以及其他因故照護力須強化者 ]等須強化照護者須特別研究設計點值權重hellip

如身心照顧型 (排泄餵食入浴翻身拍背用藥量取生命徵肢體活動或認知學習等 )者可定每 15rsquo-30rsquo 之點值權重為 1 點生活支持型 (備餐洗衣環境清潔購物跑銀行或文書處理等 )則可定每 30rsquo 代表 1 點陪伴型 (純聊天陪同就醫外出活動運動或相伴等 )則每 60rsquo 代表 15 點

算 ( 擬 ) 定點值權重 ( 如每點計費 NT$70 15 點 NT$100)再依操作面及需要作政策調整修正 )如輕度需求約月需 NT$13000~15000 中度需求約月需 NT$20000~23000長期臥病之重症病患約月需 NT$25000~27000 每月需求累計達 150 點 (NT$10500) 即可提出申請

成本支出之耗用方面依社會之生活所得基準線人事相關如本勞 33000 外勞 22000 + 租屋耗材行政庶務經管以及特定照護費用helliphellip

全國長期照護需求約有 67萬之眾因應之滿足需求安排可以公私部門平台 (政府機構窗口民間團體基金會等需求者毋須承擔聘僱責任 )來共同聘僱 4名照顧服務員 ( 如 2名本國籍2名外籍 )穿梭六戶長期照護需求戶一天可分有 5-7 段之照顧服務時段而符合經濟效益者恐須至少五戶長期照護需求戶方能開辦helliphellip

(Finland Finn LTChelliphelliphelliphellip 國內弘道老人基金會於新北市試辦 2013)

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

照護服務之品質檢證結構mdash指組織體系 ( 制 ) 是否恰當過程mdash指照護服務的方法步驟結果mdash指住民 ( 消費者 ) 的行為健康功能進展情形

照顧知能的增進滿意度服從性功能 及參與維持率死亡率降低 ()helliphellip 等

(Donabedian 1966 1980 1988)

行政類mdash指組織體系 ( 制 ) 及運作是否恰當照護類mdash指照護服務的方法步驟品質指標hellip 等環境動線類mdash其他mdash公共安全研究創新 ()helliphellip 等

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護重要指標項目生活活動參與 (ADLs IADLs A amp P AADLs) 等照護問題需求之掌握與處理 (高階生活即隱含有心智認知成份hellip )另加上活動運動力膳食營養口牙吞嚥社會封閉退縮認知與憂鬱之掌握與處理( 即隱含非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理 )

吃喝拉撒睡之安排與滿足走動進出平衡與防止跌倒問題之因應處置自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理認知行為情緒等心智功能障礙等照護問題需求之掌握與處理醫療問題定位與掌握尤其是 Pharmacy Medication Reviewed and Managed by Professionals ( 長期照護用藥監控用藥反應不當用藥無訴求用藥多重用藥hellip )

約束的使用 (身體與藥物倫理考量hellip )感染之因應處置 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 ) 壓瘡之因應處置其他 (AADLs 環境 MI MR RChelliphellip) 及滿意度等

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

Incidence Rate (r)

Density (PT eg PD PY)

Cumulative Probability (Risk) (pi)

(Probability Odds)

Hazards Function (St)

Measures amp Inference Approaches on Quality Indicatorshelliphelliphellip

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護需求內容品質與進階監測LTC Needs Quality Upgrading

(Rate Density Cumulative Risk Probability Odds Hazard Functionhellip)

一般照護需求掌握 ADLs IADLs (拉吃喝保潔保暖保涼 安全hellip ) 基本醫療照顧 (basic medical care)檢討省視就醫 () 與用藥監控用藥反應不當用藥多重用藥helliphellip次向度之檢視掌握 ( 活動運動力膳食營養體位口牙吞嚥自我封閉或社會退縮認知與憂鬱 )

( 長期 ) 照護需求與品質管控 (QA QC) 問題非計畫性體重改變壓瘡跌倒約束使用以及感染控制 ( 院內感染阻隔外來感染及侵染 )

主訴照護問題訴求 (Chief Complaints) (掌握與決斷 )以及hellip

獨特之照護需求或相關情況 helliphellipAADLs amp AIADLs (宗教藝文雅緻運動娛樂 投資理財休閒及旅遊甚至游刃有餘優遊自在隨心所欲之整體性生活功能之展現helliphelliphelliphellip亦包括特殊對象80 歲 ( 或 85 歲 ) 以上之超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題helliphellip

各種特殊身心社會甚至照護狀況的掌握與因應策劃 AssessmentAssessment Appraisal Appraisal Ascertaining Judgment RatingAscertaining Judgment Rating Ranking Ranking QQualification and Codingualification and Coding esp Mental Illness Mental Retardation Related Condition Ventilator Care Group Home Care Night Care Reverse Day Care Vegetation Terminal Care and Unit Careand Unit Care helliphellip

滿意度 ( 內在 ) helliphellip

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護品質優先次序 評價層面

1住民的權利2住民的生活品質3 日常生活的服務4 有關身體約束的議題5對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測6維持住民皮膚的完整性7處理並減少住民失禁的產生helliphellip

(JCAHO 1993)

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

A amp P Limitation or Restriction Decay

Atrophy with LTC

Health amp Function Promotion

Asymptomatic Susceptibility Early Impairment Deviation or Loss

Impairment Ante-Disability

Primary Prevention for LTC

1st level preventive care

2nd level preventive care

Specified Health amp Function Promotion

Hypo-function Frailty (Predisability) Cascading hellip

Secondary Prevention for

LTC

3rd level preventive care

Early Screening Detection Assessment amp Provision Intervention

Tertiary Prevention for LTC

4th level preventive care

ImpairmentDisability Management

Disability with Cascading Ridden Bound Terminal

Stage

5th level preventive care

Basic LTC

LTC Prevention H amp C Status ImprovingEarly LTC Detection

Long-Term Care Penetrate 3 Section amp 5 Level Health amp Care

PreventionSpecified A amp P Promotion in ADLs IADLs even AADLs AIADLs helliphellip with active or specific aides intervention arrangement eg rehabilitation fall prevention medical care collaboration

Improving care status bound ridden care status prevention specified care support amp protection reinforcement

Screening detection assessment and intervention arrangement of A amp P for hypo-function impairment disability

Active promotion and maintenance of fully

performed living A amp P eg ordinary ADLs IADLs amp AADLs

AIADLs helliphellip

Basic care support amp protection for maintenance

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

helliphellip思維理念操作經營機制平台官民 (科層 ) 體制法政框架團隊實 ( 運 ) 作知能技巧評估介入工具應用 (開發 ) ( 照護 )計畫擬定活動設計 ( 種子 ) 師資及教材專業暨技職培訓品質監測 產業發展人文價值以及相關之政策推動 (包括供需分佈掌握資源需耗窗口場點通路網絡保險設計各式教育及證照設計諮商與處理管道建置 ( 執行 )檢討改進必要之立法修法及專業專職之推動團隊 helliphellip

照護本質 思維理念 建立社會價值helliphellip以入列辭字典小學教材媒體推廣hellip 制度體系機制平台教育窗口流程經營管理產業規劃法制規範檢討 全時專推小組團隊helliphellip專業別照管團隊 ( 含活動師及照管師 ) 照護計畫證照教育 ( 小學技職專業hellip 種子教師及教材hellip ) 品管品控檢討hellip 財務規劃資源需耗照護施行 helliphelliphelliphellip涉獵長期照護文獻helliphellip研讀長期照護專書helliphellip從事長期照護研究helliphellip修習相關專業課程helliphellip

體驗參與長期照護實務helliphellip

台灣長期照護之困境與挑戰(Jeopardy and Challenge of Long-Term Care in Taiwan)

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

各國評鑑制度 -台灣1978 年開始實施教學醫院評鑑1986 年醫療法公佈實施1988 年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑1995 年因全民健保實施支付制度配合醫院評鑑使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢1999rdquo財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫策會rdquo (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation TJCHA) 年成立2000 年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院2001 年醫學中心暨 教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃2005 年建立醫院評鑑新制helliphelliphelliphelliphellipLTC 評鑑

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護機構品質管理構面 - 結構面

環境與設備含機構座落位置公共設施設備公共環境衛生個別房間空間房間設施設備hellip

行政管理負責人資格主管資格品質監控系統財務管理程序記錄保存規範安全實務操作hellip

人力資源管理員工的質與量員工招募員工訓練與發展員工權益保障hellip

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

居家式照護品質管理之構面與實務- 結構面

bull執業能力 () (訓練健康檢查helliphellip )

bull機構管理 ( 感染控制安全管理或安全維護照護品 管helliphellip )

bull個案權益保障 helliphellipbull改進或創新hellip

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護機構品質管理構面 - 過程面

機構的選擇提供機構訊息簽訂書面契約需求評估符合需求試訪或試住中介照護hellip

個人照顧服務照顧服務計畫健康照顧隱私和尊嚴日常與社交生活自主和選擇申訴和保護hellip

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護機構品質管理構面 - 結果面

權利與保障 機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障 機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體財務心理或性虐待疏忽歧視或自殘非人道或污辱的對待之保障

滿意度 服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況 社會或相關單位對機構服務的滿意狀況 機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況效率與效能

是否符合成本效益 是否達到服務使用者所欲的福祉和成果hellip

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

-post-acute 或相關機構體系-非機構照護 (non-institutionalized care)helliphellip

( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護指標適用對象

- 長期照護機構 (LTCF)

- 其他亞急性機構 (sub-acute)

-過渡照護機構 (transitional care)

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( 不一定適用於重症案復健病房安寧病房 )

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

建構品質之指標種類分類工具 完成電腦化線上品質管控

師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

長期照護機構品質指標台灣長期照護專業協會徵詢 45 家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院非計畫性體重改變跌倒壓瘡約束院內感染等六項

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association) 所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

我們需要什麼 我們學到了什麼

helliphellip無限上綱的品質要求helliphellip[瑞典 (丹麥芬蘭或挪威 ) 美國英國或加拿大 日本 ]

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師法國外先進之經驗 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 體認現有體系之積弊 ( 有 PD 而無 CA) 結合健康保險給付及其他配套措施

重新建構相關品質文化或次文化體系思維

國內長期照護品質評價 國內長久以來以來長期照護之推動似始終圍繞品管 ( 訪查督考評鑑 )著力 (似受護理文化之影響 ) 尤其相關之照護思維價值操作工具文化體制專業hellip

長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點普遍仍以急性醫療護理延伸以及機構設置基準面及結構面為主如此一來長照護理化或是護理長照化而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸對於過程及結果層面涵蓋較少hellip hellip

反而少有涉及長期照護本然應有之建構與合理運作而又以醫療端之思維與非具長期照護實務經驗者主管執行之行政管控亦無所遁形品管內容瑣細又喜以流程及庶總務導向而未盡符合照護之實證基礎焦點難免模糊此對業者自然壓力甚大必不利於國內長期照護之合理發展故二十年來長期照護實質上及品質上難突破性進境hellip

長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

( 質與量 ) 不足 培訓系統率由醫療體系掌控各單位聘僱標準不一

就照護機構的設施及照護言 許多公私立機構久化失修難修或設施設備不足照護管理專業度

不足培訓仍理所當然偏醫療護理思維之延伸嚴重衝擊到照護服務品質之定位照護之執行與紀錄概醫療護理化顯不出照護需求與滿足與否難以論斷品質

就服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高服務體系分歧以提供方主導之難以提供「全人」的服務品質管理標準未必靈活操作

日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

日本先創制銀髮事業標章 (Silver Mark) 制度

Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

結語與省思

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長期照護品質管理制度檢討就評鑑制度言 評鑑分歧是為評鑑督考品管服務或評鑑機構主管機關業者學界等對長期照護之概念不一前後不一致且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

就照護人力資源言 照護人力定位角色相關比例角色照管分層職掌組織模糊

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日本介護評鑑制度1985 年設置與醫院醫療品質有關之研究會1987 年出版「醫院機能評價手冊」1995 年 7 月 27 日日本醫療機能評價機構(Japan Council of Quality Health Care 簡稱JCQHC) 成立JCQHC 於 1995 與 1996 年運用調查方式實施實地評鑑作業1997 年 7 月 14 日正式開始以第三者方式實施醫院評鑑2002 年新版評鑑標準

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第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

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長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

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日本介護評鑑制度保險制度市場下制度必須健全營運始能要求民間業者透過自主自律達到確保高服務品質服務提供標準化支援利用者選擇適當服務等因此如何提高照護品質讓利用者安心利用服務對服務提供業者或介護保險制度而言都是確保永續經營的重大課題

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Silver Mark 制度乃由銀髮服務 (Silver Service)振興會將銀髮事業設立不同種類基準除書面審查營業基準條件外並派員實地調查調查結果經「 Silver Mark基準認定委員會 (由消費者團體代表醫療福利等專家學者組成 )」審査後符合基準的事業所 ( 營業所 ) 由Silver Service振興會理事長頒發認證標記作為服務利用者可安心選擇服務事業者的衡量標準隨著銀髮服務事業普及化及市場機制健全化 1997 年 1月國家停止介入 (該認證延續至今 ) 介護保險制度下除規定服務提業者的指定基準營運基準及設置指導監督機制外各都道府縣並實施「福利服務第三者評價制度」以確保照護服務品質

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第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

長期照護屬整體性之生活參與及健康服務之綜合體其主體服務品質的界定管控督考以及評鑑有其特定之涵意與目的故其操作執行有其獨特性面對快速成長的長期照護需求與因應之場點 (LTCF LTCS) 如何確保其照護訴求 ( 生活參與 ) 與因應之照護服務 ( 管理 )等之品質與管控成為個案家屬或代理人機構管理者社會大眾及公部門重視之焦點議題

長期照護品質管控以照護本體品質為主其他周邊因素條件為輔首重機構照護再及於非機構照護 ( 居家及社區 ) 品質的必然順序及方式其應落實在內部品管機制的建立與外部品管 ( 督考評鑑 ) 機制體制的建構以收內外相輔相成之效

長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

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日本介護評鑑制度日本介護保險制度導入服務提供業者的指定基準建立指導監督機制照護服務資訊公開以及第三者評價制度等策略目的在促進業者改善照護服務品質及組織管理

第三者評價及資訊公開制度除具有監督管理功效外同時期待服務提供業者發揮自我改善提供利用者正確資訊整備市場競爭環境等效果具體而言亦即透過指導改善支援業者提高品質透過認證制度保證服務品質達一定水準透過評價結果公開定量性提供利用者選擇優質服務業者

任何事務為求臻完善之境必須講究品質而欲要求良好的品質便少不了品質管制 (QA QC) 與規範監控 (regulation) 的設計與執行

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長期照護之推動須先有後精即先建置再能及訴求更上一層helliphellip 而國內似熱衷於評鑑及督考且主其事者裳為非實務經驗者難免以醫療端之觀點來論斷長期照護價值取向扭曲而不以為然導致國內長期照護推動 20多年來仍難脫離高度之醫護色彩未來似仍延續下去

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