แนวทางเวชปฏิบัติ - rcot.org Lymphadenopathy.pdf · แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยภาวะต

แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยภาวะตอมนำเหลองทคอโต

สำนกพฒนาวชาการแพทยกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยภาวะตอมนำเหลองทคอโตISBN : 974-422-082-1

พมพครงท 1 : กนยายน 2547จำนวนพมพ : 4,000 เลม

พมพท : ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำกด

คำนำ

ตอมนำเหลองทคอโตเปนภาวะทพบไดในการประกอบวชาชพเวชกรรม วธการรกษาทถกตองและมประสทธภาพขนอยกบการวนจฉยหาสาเหตททำใหตอมนำเหลองทคอโตซงมความสำคญและจำเปนอยางยง เนองจากการวนจฉยและรกษาทไมถกตองอาจทำใหเกดผลเสยตอผปวย จากการสบคนขอมลทงในประเทศและตางประเทศยงไมพบวามแนวทางเวชปฏบตการวนจฉยภาวะตอมนำเหลองทคอโตสำหรบใชเปนแนวทางการวนจฉยเมอผปวยมาพบแพทย ดวยเหตน กรมการแพทยซงมหนาทในการพฒนาวชาการดานการแพทยจงไดสนบสนนใหจดทำแนวทางเวชปฏบตการวนจฉยภาวะตอมนำเหลองทคอโตขนเพอใหแพทยในสถานบรการสขภาพไดทราบขนตอนการวนจฉย วางแผนการรกษาและสงตอผปวยในกรณทยงไมสามารถใหการวนจฉยถงสาเหตทแทจรงททำใหตอมนำเหลองทคอโตได ทงนเพอใหผปวยไดรบการบรการดานสขภาพอยางถกตองและเหมาะสม

กรมการแพทย ขอขอบคณรองศาสตราจารยนายแพทยวทยา ศรดามา รงตำแหนงประธานราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทยทไดใหเกยรตเปนประธานคณะทำงานจดทำแนวทางเวชปฏบตการวนจฉยภาวะตอมนำเหลองทคอโต และขอขอบคณคณะทำงานทกทานทไดสละเวลาอนมคามารวมดำเนนการจดทำแนวทางเวชปฏบตฯ ฉบบน

(นายแพทยเสร ตจนดา)อธบดกรมการแพทยกนยายน 2547

บทนำ

ภาวะตอมนำเหลองทคอโตเกดไดจากหลายสาเหต อาท การตดเชอ โรคมะเรงตอมนำเหลอง การแพรกระจายของมะเรงจากอวยวะอนๆ มายงตอมนำเหลอง เปนตนการตดชนเนอของตอมนำเหลองไปตรวจตงแตแรกทตรวจพบ เปนการทำในลกษณะขามขนตอนซงหากตอมนำเหลองทคอโตเกดจากโรคมะเรงระยะลกลามแลว อาจทำใหมะเรงแพรกระจายมากขน การตรวจวนจฉยตามขนตอนทเหมาะสมจะทำใหทราบสาเหตของตอมนำเหลองทคอโต ทำใหสามารถวางแผนการรกษาไดอยางมประสทธภาพ ภาวะตอมนำเหลองทคอโตมความเกยวของกบแพทยหลายสาขาวชาชพ อาท กมารแพทยอายรแพทย ศลยแพทย แพทยโสต ศอ นาสก พยาธแพทย เปนตน ดวยเหตน คณะทำงานการจดทำแนวทางเวชปฏบตการวนจฉยภาวะตอมนำเหลองทคอโตจงประกอบดวยผเชยวชาญจากหนวยงานตางๆ ไดแก ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแหงประเทศไทย ราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนโรงพยาบาลราชวถ สำนกพฒนาวชาการแพทย รวมทงแพทยจากโรงพยาบาลลาดหลมแกวทไดมาใหขอคดเหนถงความเปนไปไดทจะนำลงไปปฏบตในพนท ในสวนของภาคผนวกเปนขอมลความรสนบสนนแนวทางเวชปฏบตการวนจฉยภาวะตอมนำเหลองทคอโตทไดจดทำขน ผใชแนวทางเวชปฏบตฉบบนสามารถสบคนทมาของขอมลไดจากวารสารและหนงสออางองทายเลม

คณะทำงานหวงเปนอยางยงวาแนวทางเวชปฏบตการวนจฉยภาวะตอมนำเหลองทคอโตจะเปนประโยชนและสะดวกสำหรบแพทยและบคลากรสาธารณสขในการนำไปปฏบตเพอวนจฉยผปวยทมตอมนำเหลองทคอโตตอไป

(รองศาสตราจารยนายแพทยวทยา ศรดามา)ประธานคณะทำงานกนยายน 2547

รายชอคณะทำงานจดทำแนวทางเวชปฏบตการวนจฉยภาวะตอมนำเหลองทคอโต

1. รองศาสตราจารยนายแพทยวทยา ศรดามา ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ประธานคณะทำงาน2. รองศาสตราจารยนายแพทยศภกร โรจนนนทร ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย รองประธานคณะทำงาน3. นายแพทยเกยรตยศ โคมน ราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแหงประเทศไทย รองประธานคณะทำงาน4. ศาสตราจารยแพทยหญงศศธร ลขตนกล สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย คณะทำงาน5. รองศาสตราจารยแพทยหญงจระสข จงกลวฒนา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล คณะทำงาน6. รองศาสตราจารยนายแพทยวนชย บพพนเหรญ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ คณะทำงาน7. นายแพทยยงยทธ คงธนารตน สมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยาแหงประเทศไทย คณะทำงาน

งานรงสรกษา โรงพยาบาลราชวถ8. นายแพทยพรเอก อภพนธ โรงพยาบาลราชวถ คณะทำงาน9. แพทยหญงวจตรา เหมศรชาต สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทำงาน

10. แพทยหญงสมจนต จนดาวจกษณ สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทำงาน11. แพทยหญงวนด นงสานนท สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน คณะทำงาน12. แพทยหญงรงสมา โลหเลขา ทปรกษาสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน คณะทำงาน13. แพทยหญงภานน ถาวรงกร สถาบนพยาธวทยา คณะทำงาน14. นายแพทยแสงชย ธรปกรณ ผอำนวยการโรงพยาบาลลาดหลมแกว คณะทำงาน15. แพทยหญงวราภรณ ภมสวสด สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงาน16. แพทยหญงจตสดา บวขาว โรงพยาบาลนพรตนราชธาน คณะทำงานและเลขานการ17. นายแพทยอรรถสทธ ศรสบต สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงานและผชวยเลขานการ18. นางรชนบลย อดมชยรตน สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงานและผชวยเลขานการ19. นางสาวนฤกร ธรรมเกษม สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงานและผชวยเลขานการ

คณะผเชยวชาญทบทวน

รองศาสตราจารยแพทยหญงจระสข จงกลวฒนารองศาสตราจารยนายแพทยวนชย บพพนเหรญแพทยหญงจตสดา บวขาว

สารบญหนา

คำนำบทนำEvidence-Based Clinical Practice Guideline .......................................................................... ก-ขวตถประสงค ............................................................................................................................ 10กลมเปาหมาย ........................................................................................................................... 10เกณฑการวนจยภาวะตอมนำเหลองทคอโต ............................................................................. 10

การซกประวต .......................................................................................................................... 10การตรวจรางกาย ...................................................................................................................... 11ภาพแสดงตำแหนงของตอมนำเหลองและอวยวะท drain นำเหลองบรเวณคอ ....................... 12

แผนภมแสดงแนวทางการวนจฉยภาวะตอมนำเหลองทคอโต ................................................ 13ภาคผนวก ก ............................................................................................................................. 16ภาคผนวก ข ............................................................................................................................. 17References ............................................................................................................................... 18

Evidence-Based Clinical Practice Guideline

คณภาพของหลกฐาน

ระดบ A หมายถง ทไดจาก systematic review ของ randomized controlledclinical trails หรอหลกฐานทไดจาก randomized controlled trails ทดำเนนการอยางเหมาะสม

ระดบ B หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ controlled clinicalstudy หรอหลกฐานทไดจาก controlled clinical study (เชน non-randomized controlledtrail, cohort study, case control study, cross sectional study) ทดำเนนการอยางเหมาะสมหรอหลกฐานทไดจากการวนจฉยทางคลนกทใชรปแบบการวจยอน และผลการวจยพบประโยชน หรอโทษจากการปฏบตรกษาทเดนชดมาก หรอเรองดงกลาวไมมผลงานวจยประเภท randomized controlled clinical trail แตไดนำเอาหลกฐานทไดจาก randomizedcotrolled clinical trail ในประชากรกลมอน หรอเรองอนทคลายคลงกนมาใชเปนหลกฐานหรอหลกฐานทไดจาก systemic review ของ randomized controlled clinical trails หรอrandomized controlled clinical trail ทดำเนนการไมเหมาะสม

ระดบ C หมายถง หลกฐานทไดจาก systemic review ของ descriptive studyหรอหลกฐานทไดจาก descriptive study ซงหมายถง รายงานผปวยหนงรายหรอมากกวาหรอหลกฐานทไดจาก systemic review ของ randomized controlled clinical study หรอcontrolled clinical study ทดำเนนการไมเหมาะสม หรอหลกฐานทไดจาก controlledclinical trail ในประชากรกลมอน หรอเรองทคลายคลงกน

ระดบ D หมายถง หลกฐานทไดจากความเหน หรอฉนทามต (consensus) ของคณะผเชยวชาญ เนองจากไมมหลกฐานผลงานวจยทางคลนกหรอผลงานวจยทางคลนกทมอยไมสอดคลองหรอไมเหมาะสมกบสถานการณ และสถานภาพของการประกอบวชาชพในประเทศไทย หรอมเพยงหลกฐานทางหองปฏบตการ

เนองจากคำบรรยายคณภาพของหลกฐาน และระดบของคำแนะนำทเปนทางการอาจเขาใจยาก จงขอแปลงเปนชนดทเขาใจงาย เพองายตอการสอสารตอกนดงน

คณภาพของหลกฐานA - หลกฐานดเยยมB - หลกฐานดC - หลกฐานพอใชD - ไมมหลกฐานสนบสนน แตผเชยวชาญยอมรบ

ระดบของคำแนะนำ1A - ตองทำ1B - ควรทำ

�

1C - นาทำ0A - จะทำ หรอไมทำกได0B - ไมควรทำ0C - หามทำ

ระดบของคำแนะนำระดบ 1 หมายถง ผเกยวของกบการสรางแนวทางเวชปฏบตพจารณา และสรป

จากหลกฐานทมอยแลวเหนพองตองกนวา การตดสนใจปฏบตตามหลกฐานทนำมาใชในการระบคำแนะนำดงกลาว มประโยชนมากกวาโทษ (ผลดมากกวาผลเสย) จงสมควรปฏบตตามคำแนะนำนน

�

ระดบของคำแนะนำ การแปลผล

1A ความมนใจของคำแนะนำอยในระดบสง คำแนะนำดงกลาวสามารถนำไปใชไดกบผปวยสวนมากในแทบทกสถานการณ

1B ความมนใจของคำแนะนำอยในระดบสง คำแนะนำดงกลาวควรจะนำไปใชไดกบผปวยสวนมากได

1C ความมนใจของคำแนะนำอยในระดบปานกลาง คำแนะนำดงกลาวนาจะนำไปใชไดกบผปวยสวนมากได

ระดบ 0 หมายถง ผเกยวของกบการสรางแนวทางเวชปฏบตพจารณาหลกฐานทมอยแลว ยงไมสามารถระบไดวาการตดสนใจปฏบตตามหลกฐานทนำมาใชในการระบคำแนะนำดงกลาวมประโยชนมากกวาโทษ โดยอาจจะเปนเพราะหลกฐานทมอยยงไมเพยงพอหรอผเกยวของกบการสรางแนวทางเวชปฏบตเหนมความแตกตางกน

วทยา ศรดามา, Evidence-Based Clinical Practice Guideline ทางอายรกรรม (พมพคร งท 1) : กรงเทพฯ .โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย พ.ศ. 2546

ระดบของคำแนะนำ การแปลผล

0A ความมนใจของคำแนะนำอยในระดบปานกลาง ผประกอบวชาชพเวชกรรมจะปฏบตตามคำแนะนำดงกลาวหรอไมขนอยกบปจจยอน

0B ความมนใจของคำแนะนำอยในระดบปานกลาง หากไมจำเปนไมควรนำคำแนะนำดงกลาวไปใช

0C ความมนใจของคำแนะนำอยในระดบตำ หากไมจำเปนไมควรนำคำแนะนำดงกลาวไปใช

10 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยภาวะตอมนำเหลองทคอโต

วตถประสงค1. เพอใหสามารถวนจฉยและวนจฉยแยกโรคผทมภาวะตอมนำเหลองทคอโตได2. เพอใหสามารถวางแผนการรกษาผทมภาวะตอมนำเหลองทคอโตไดอยางเหมาะสม

ตามศกยภาพของสถานพยาบาลแตละระดบได3. เพอใหสามารถสงตอผปวยทมภาวะตอมนำเหลองทคอโตใหไดรบการรกษาทเหมาะสม

กลมเปาหมายแพทยผปฏบตงานในสถานพยาบาลทางการแพทยทกระดบ

เกณฑการวนจฉยภาวะตอมนำเหลองทคอโต1. ระดบ provisional ซกประวตและตรวจรางกายพบวามตอมนำเหลองบรเวณคอโต2. ระดบ probable ตรวจทางหองปฏบตการรงสวทยาพบวาตอมนำเหลองทคอโต3. ระดบ definite ตรวจทางพยาธวทยาหรอการเพาะเชอพบสาเหตของตอมนำเหลองทคอโต

การซกประวต(1-6 ) (คณภาพหลกฐาน C คำแนะนำ 1A)1. อาย ตอมนำเหลองทคอโตในเดกหรอหนมสาวสวนใหญเกดจากการตดเชอมากกวา

โรคมะเรง สวนผทมตอมนำเหลองโตและมอายมากกวา 50 ป ขนไปมอบตการณของตอมนำเหลองโตจากโรคมะเรงเพมขน

2. ประวตความเสยงจากการตดเชอ เชน ถกสตวกดหรอขวน การคลกคลกบผปวยวณโรคประวตมความเสยงตอการตดเชอ HIV อาท การมเพศสมพนธในกลมเสยง การใชเขมฉดยารวมกน

3. ปจจยเสยงการเกดโรคมะเรง ไดแก สบบหร ดมสรา เคยวหมาก4. ประวตการเกดมะเรงในครอบครว5. อาการทแสดง

- ระยะเวลาทคลำพบตอมนำเหลองทคอถาไมเกน 2 สปดาหเปนลกษณะเฉยบพลนซงนาจะมาจากการตดเชอ

แนวทางเวชปฏบตนเปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการบรการดานสาธารณสขทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขของสงคมไทยโดยหวงผลในการสรางเสรมสขภาพและแกไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางมประสทธภาพและคมคา ขอแนะนำตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนมใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำนไดในกรณทสถานการณแตกตางออกไปหรอมเหตผลทสมควร โดยใชวจารณญาณและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ

แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยภาวะตอมนำเหลองทคอโต

11แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยภาวะตอมนำเหลองทคอโต

- อตราการโตของตอมนำเหลอง หากโตอยางรวดเรวเปนลกษณะเฉยบพลน สาเหตนาจะมาจากการตดเชอมากกวามะเรง

- อาการแสดงตางๆ เชน เจบคอ ไข เหงอออกกลางคน ออนเพลย นำหนกลด มผนเกดขนปวดบรเวณทตอมนำเหลองโต การกลน/การเปลงเสยงผดปกต

6. การใชยา เนองจากยาบางชนดอาจทำใหตอมนำเหลองโตได อาท allupurinol, atenolol,captopril, carbamazepine, cephalosporin, hydralazine, pennicillin, phenytoin, quinidine,sulfonamides เปนตน

การตรวจรางกาย(1-6) (คณภาพหลกฐาน C คำแนะนำ 1A)

1. พจารณาขนาด จำนวน ลกษณะและตำแหนงของตอมนำเหลองทโต เชน แขง นมปวด บวม แดง รอน fluctuate

- ตอมนำเหลองทโตดานเดยว มลกษณะปวด บวม แดง รอน และ fluctuate นาจะมสาเหตจากการตดเชอแบคทเรย

- ตอมนำเหลองทโตสองขางมขนาดเลก และกดไมเจบมกมสาเหตจากการตดเชอไวรส- ตอมนำเหลองโตจากโรคมะเรงมกกดไมเจบและคอนขางแขง

2. พจารณาบรเวณและอวยวะท drain นำเหลอง เพอหาการตดเชอหรอเนองอกโดยตรวจดอาการแสดงของการอกเสบหรอเนองอกบรเวณตางๆ ในภาพท 1-9

3. คลำตบมามวาโตหรอไม


ภาพแสดงตำแหนงของตอมนำเหลองและอวยวะท drain นำเหลองบรเวณคอ(ดดแปลงจาก Cancer of the Head and Neck(7), 2nded.)

ภาพท 1 Submental node ภาพท 2 Submandibular triangle mass ภาพท 3 midjugular node

ภาพท 4 Lower jugular node ภาพท 5 Prelaryngeal (Delphain) node ภาพท 6 Upper deep andposterior cervical nodes

ภาพท 7 Superior deep jugular node ภาพท 8 Lt.supraclavicular node ภาพท 9 Rt.supraclavicular node(jugulodigastric)


ตอมน

ำเหลอ

งทคอ

โต

ซกประวต ตรวจรางกาย

* (C(6

) , 1A)

กงเฉยบ

พลน-

เรอรง

(> 2

สปด

าห)

เฉยบ

พลน

(< 2 สป

ดาห)

ตรวจหาแห

ลงตด

เชอบ

รเวณศ

รษะและคอ

และ S

ystem

ic dis

ease

เชน

Kawa

saki*

*, ca

t scra

tch**

พบวนจฉย

fluctu

ate แด

ง กลด

หนอง

aspir

ation

ยอมเชอ

Gram

’s sta

in,AF

B

วนจฉย

ตามเชอ

CBC

(C(8

-9) , 1

A)

PMN

ไมพบ

ใหยาปฏ

ชวนะ

****

ตอมน

ำเหลอ

งยบ

ดขน วน

จฉย

ไมดขน

aspir

ation

Gram

’s sta

in,AF

B

วนจฉย

Blast

cell

BM as

pirati

on แล

ะbio

psy (

B(10-

11) , 1

Aทำเอง/สงตอ

CXR(

C(13-

15) ,1

A)PP

D ในเดก

(C14

-16), 1

C)

ผลบวก

ไมสามารถระบได

ESR

(D(1

2), 0

A

สงเกตอ

าการ

2 สป

ดาห

(C(6

) , 1A)

ผลลบ

ผลบวก

ผลลบ

ตอมน

ำเหลอ

งยบ

หายไป

ตอมน

ำเหลอ

งไมยบ

หายไป

ตดตามอ

าการ

*ในกรณท

ประวตแ

ละการตรวจรางกายแลวบงชไปท

าง m

align

ancy

ใหใชขน

ตอนก

ารตรวจรกษา

ของโร

คเหล

านนไดเลย

**ดภ

าคผน

วก ก

***

ดภาคผน

วก ข

****

ในเดกให

Cloxa

cillin

50-

100 มก

./กก./

วน,

ผใหญ

ให D

iclox

acilli

n 50

0 มก

. วนล

ะ 4 เวลา

เปนเวลา 1

0 วน

ในกรณท

แพยากล

ม Pe

nicilli

n ในเดกใช E

rythro

mycin

50 มก

./กก./

วน,

ผใหญ

ให E

rythro

mycin

500

มก. วนละ

3 เวลา

#ตอ

มนำเห

ลองทคอ

โตเปนไดท

ง ben

ign แล

ะ mali

gnan

cy(21) ค

วรหาสาเหตแ

ละ pr

imary

site กอ

น การทำ

biop

sy โด

ยลกษ

ณะการขามขน

ตอน

อาจท

ำใหเกดก

ารกระจายของมะเร

ง ความลาชาในการรกษ

าจำเพ

าะและความย

ากลำบากในก

ารลงรอยผ

าตดเมอ

ตองทำศลยกรรม

เขาไดกบ

การตดเชอไวรส

รกษา

ตามอ

าการ

หรอส

งเกตอ

าการ

2 สป

ดาห

(C(6

) , 1A)

วนจฉยดขน

ผลบวก

ตรวจเฉพา

ะโรค

ตามอ

าการ

(C(6

,17) , 1

C)เชน

EBV,

CMV,

HIV,

Hepa

titis

Toxo

plasm

osis,

etc.

ผลลบ

ไมดขน

Syste

mic c

ompla

ints*

**

CXR

(C(1

3-15

) , 1A)

No sy

stemi

c com

plaint

s

ตรวจเฉพา

ะโรค

autoi

mmun

e, co

llage

n dise

ase

เชน

SLE,

MCTD

, RA,

Still

disea

se, e

tc. (C

(6) , 1

C)

วนจฉยผลบวก

ผลลบ หาตำแห

นงมะเรง

(C(6

,18) , 1

A)

วนจฉย

ไมพบ

FNA (

B(19-

20) , 1

B)ทำเอง/สงตอ

วนจฉย

Cons

ultผเชยวชาญ

เพอห

าตำแหน

งมะเรง

โดยละเอ

ยดอก

ครงหนงผล

ลบ

ผลบวก

วนจฉยพบ

ไมพบ Bio

psy#

C(18), 1

ALymp

homa

TBCA

แผนภ

ม แสด

งแนว

ทางการวน

จฉยภ

าวะต

อมนำ

เหลอ

งทคอ

โต

พบ


คำยอ (Abbreviations)

1. CBC = Complete blood count2. ESR = Erythrocyte sedimentation rate3. AFB = Acid-fast bacilli4. C/S = Culture and sensitivity5. CXR = Chest X-ray6. PPD = Purified protein derivative7. EBV = Epstein-Barr virus8. CMV = Cytomegalovirus9. HIV = Human immuno-deficiency virus

10. TB = Tuberculosis11. SLE = Systemic lupus erythematosus12. MCTD = Mix connective tissue disease13. RA = Rheumatoid arthritis14. CA = Carcinoma15. FNA = Fine needle aspiration16. PMN = Polymorphonucleus stage ของ Neutrophil


ภาวะตอมนำเหลองทคอโตสามารถแบงออกไดเปน 2 ระยะ ไดแกระยะเฉยบพลน (ตอมนำเหลองโตนอยกวา 2 สปดาห) และระยะกงเฉยบพลนถงระยะเรอรง (ตอมนำเหลองโตมากกวา2 สปดาห) การซกประวตและตรวจรางกายสามารถระบหรอใหการวนจฉยเบองตนถงสาเหตททำใหตอมนำเหลองทคอโตได อาท การตดเชอ มะเรงตอมนำเหลอง ตอมนำเหลองจากการแพรกระจายของมะเรง เปนตน โดยทวไปพบวาตอมนำเหลองทคอโตอยางเฉยบพลนมกมสาเหตจากการตดเชอเชน แบคทเรย วณโรค มากกวามสาเหตจากมะเรง

ในกรณทตอมนำเหลองทคอโตระยะเวลานอยกวา 2 สปดาหหรอสงสยการตดเชอควรตรวจหาการอกเสบในบรเวณใกลเคยง เชน ใบหนา โพรงจมก ชองปาก ฟน คอ เปนตน หากตรวจพบวาตอมนำเหลองทโตมลกษณะบวม แดง รอน กดเจบ และมลกษณะคลายหนอง สามารถเจาะดดและใหยาปฏชวนะ ถาตอมนำเหลองทโตไมมลกษณะของตมหนองควรสงตรวจนบเมดเลอด(Complete blood count, CBC) เพอชวยในการวนจฉย ไดแก

พบเซลลตวออนของเมดเลอด (Blast cell) ควรสงผปวยตรวจไขกระดกโดยการดด หรอตดไปตรวจ (ทำเอง/สงตอ) ซงสามารถใหการวนจฉยโรควาเปนมะเรงเมดเลอดขาวได

พบวามเมดเลอดขาวชนด Neutrophile สง (PMN มจำนวนเพมขน) เขาไดกบสาเหตจากการตดเชอแบคทเรย สามารถใหยาปฏชวนะได

ในกรณทไมสามารถแยกโรคไดชดเจน ควรสงตรวจ ESR/CXR ในเดกควรทำ PPD testพรอมทงซกประวตวณโรคในครอบครว ในบางรายอาจแนะนำใหถายภาพรงสปอดของผเลยงดเดกเพอชวยในการวนจฉยแยกโรควณโรคตอมนำเหลอง หากยงไมสามารถระบสาเหตของตอมนำเหลองทคอโตไดควรนดตดตามและสงเกตอาการ 2 สปดาห ในกรณตอมนำเหลองไมยบหายไปตองพจารณาหาตำแหนงของมะเรงและอาจพจารณาทำ FNA ถายงไมสามารถวนจฉยได ควรสงปรกษาผเชยวชาญตอไป

เขาไดกบการตดเชอไวรส ใหรกษาตามอาการ ตดตามและสงเกตอาการ 2 สปดาหถาตอมนำเหลองไมยบใหพจารณาสงตรวจหาไวรสจำเพาะโรคตามลกษณะอาการ เชน Humanimmuno-deficiency virus (HIV), ตบอกเสบ (Hepatitis), EBV, CMV, Toxoplasmosis เปนตนหากยงไมสามารถวนจฉยไดใหพจารณาหาตำแหนงมะเรงและอาจพจารณาทำ FNA และ/หรอสงปรกษาผเชยวชาญตอไป

ในกรณทตอมนำเหลองทคอโตนานมากกวา 2 สปดาห ใหพจารณาความผดปกตอนๆของรางกายรวมดวย ถาม Systemic complaints และสงสยวามสาเหตจากเชอไวรส ใหรกษาตามอาการ/สงเกตอาการ/ตรวจหาเชอไวรสจำเพาะตามลกษณะอาการ หากสงสยวาตอมนำเหลองทโตนาจะมสาเหตจากโรค Autoimmune ใหพจารณาสงตรวจตามลกษณะจำเพาะของโรคนนๆ อาท SLE, MCTD, Rheumatoid arthritis, Still disease เปนตน ถายงไมสามารถวนจฉยไดตองพจารณาหาตำแหนงของมะเรง/ทำ FNA (ทำเอง/สงตอ) หรอสงตอผเชยวชาญตอไปอยางไรกตามไมแนะนำใหทำ biopsy กอนการตรวจดวยวธอนๆ เพราะอาจทำใหเกดการกระจายของมะเรง ลาชาในการรกษาดวยวธการจำเพาะ และลำบากในการลงรอยผาตดเมอตองทำศลยกรรม


ภาคผนวก กKawasaki disease(22-23) (Mucocutaneous Lymph Node Syndrome, MCLS)

ปจจบนยงไมทราบสาเหตการเกด Kawasaki disease มกพบในเดกอายตำกวา 5 ปเกณฑการวนจฉย Kawasaki disease

1. มไขสงนานมากกวา 5 วน2. มอาการอนๆ รวมดวย 4 ใน 5 ขอตอไปน

ตาแดง 2 ทงขางโดยมกเปนมากท bulbar conjunctivae มากกวา palpebralconjunctivae และไมม exudates

รมฝปากแหง แดง แตก strawberry tongue และเยอบในชองปากแดงการเปลยนแปลงของมอและเทา ซงในระยะแรกจะพบฝามอ ฝาเทาแดง และ/หรอบวม

ในระยะหลงวนท 10-20 ของโรคจะพบการลอกของผวหนงซงเรมตนทปลายนวมอและนวเทาผนในผปวยแตละคนอาจแตกตางกนไดหลายแบบสวนใหญจะเปน morbilliform

maculopapula rash ผนใน Kawasaki disease มกเปนทวตว ผนมกขนภายใน 5 วนหลงมไขตอมนำเหลองบรเวณคอโตขนาด 1.5 ซม. อยางนอย 1 ตอม ขางเดยวหรอสองขาง

กได อาจมลกษณะแดงของผวหนงและมอาการเจบบรเวณทตอมนำเหลองโตรวมดวย3. อาการเจบปวยไมสามารถอธบายไดดวยโรคอนๆ

Cat scratch disease(24)

Cat scratch disease (CSD) มสาเหตจากการตดเชอ Bartonella henselae ทำใหตอมนำเหลองโตซงมกพบในเดกหรอวยหนมสาวทสมผสกบแมวหรอถกแมวขวน

เกณฑการวนจฉย Cat scratch diseaseหลกสำคญในการวนจฉย Cat scratch disease คอประวตสมผสกบสตวโดยเฉพาะลกแมว

โดยใชเกณฑ 3 ใน 4 ขอตอไปน1. สมผสกบแมว มรอยขวนหรอรอยโรคบรเวณผวหนง ตา หรอบรเวณเยอเมอก (mucous

membrane)2. Cat scratch disease skin test ใหผลบวก หรอ serologic test สำหรบ Bartonella

henselae antibody ใหผลบวก3. ผลการตรวจ serologic test อนๆ รวมถง PPD skin test และการเพาะเชอจากการ

หนองเพอหาสาเหตของตอมนำเหลองโตใหผลลบ4. ลกษณะทางจลพยาธวทยา (histopathology) จากการ biopsy บรเวณผวหนง ตอม

นำเหลอง หรอ ocular granulomaการ biopsy ตอมนำเหลองพบลกษณะทางจลพยาธวทยาไดหลายรปแบบ คอ arteriolar

proliferation และ widening ของผนงหลอดเลอด arteriolar, reticulum cell hyperplasia, multiplemicroabscesses, frank abscess formation และ round or stellate granuloma


ภาคผนวก ขSystemic complaints(6)

Systemic complaints หมายถงอาการอนๆ ทปรากฏรวมกบมตอมนำเหลองทคอโตหรอตอมนำเหลองทวรางกายโต นอกเหนอจากอาการปวด บวม แดง รอนบรเวณทตอมนำเหลองทโตนน และอาจมอาการทางระบบอนๆ ทนำผปวยมาพบแพทยกอนทจะทราบวามตอมนำเหลองทคอโต เชน

อาการและอาการแสดง โรคทพบ

ไข ออนเพลยคลายไขหวด Infectious mononucleosis, viral infection,การตดเชอ Human immuno-deficiency virus

ไข ออนเพลย คลนไส อาเจยน ตาเหลอง ตบอกเสบตวเหลอง

ปวดขอ มผนทหนา เจบชายโครง Systemic lupus erythematosus,ขาบวม หรอมไข Lyme disease.

ไข นำหนกลดมากกวา 20-30 % Lymphomaรวมกบตอมนำเหลองทคอโตทเดยวหรอโตทวรางกาย

ไข มเลอดออกงายรวมกบตบมามโต Leukemia

ไข หนาวสน ปวดหว ปวดทอง Typhoid fever

ไข arthritis Still’s disease, rheumatoid arthritis


References

1. Robert F. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. J Am Fam Physicians [Online]1998 Oct 15. Available from: URL: http://WWW/aafp.org/afp/98015ap/ferrer.html.Accessed February 2, 2004.

2. Haynes BF. Enlargement of lymph nodes and spleen. In: Isselbacher KJ, Martin JB, Braunwald E,Fauci AS, Wilson JD, Kasper DL, et al, editors. Harrions's principles of internal medicine; vol 1.14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professional Division; 1994. p.323-6.

3. ศศธร ลขตนกล. Lymphadenopathy. ใน : วรศกด โชตเลอศกด วรนช จงศรสวสด พรรณทพาฉตรชาตร จตลดดา ดโรจนวงศ นวลจนทร ปราบพาล (บรรณาธการ). ปญหาทพบบอยในเดกแนวทางการดแลรกษา. กรงเทพฯ : บรษท เทกซ แอนท เจอรนล พบลเคชน จำกด, 2546. หนา224-35.

4. Fagan JJ. Neck mass in adults. In : Lampert R, editor. Decision making in ear, nose, and throatdisorders. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p.284-5.

5. Grundfast KM, Regala C. The Mass in the neck in the pediatric age group. In: Lampert R, editor.Decision making in ear, nose, and throat disorders. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p.272-4.

6. Kunitz G. An approach to peripheral lymphadenopathy in adult patients. West J Med 1985 Sep;143 : 393-6.

7. Mayers EN, Suen JY. Cancer of the head and neck. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone;1989. p.229-31.

8. Allhiser JN, Mcknight TA, Shank JC. Lymphadenopathy in family practice. J Fam Pract 1981Jan; 12(1) : 27-32.

9. Keith MS. Neutrophilic leukocytes. Wintrobe’s clinical hematology; vol 1. 10th ed. 1999.p. 328-40.

10. James LP, Stass SA, Schumacher HR. Value of imprint preparation of BM biopsy inhematodiapethis cancer. 1980; 46 : 173-7.

11. Shherre LP. Examination of the blood and bone marrow. Wintrobe’s clinical hematology ;vol 1. 10th ed. 1999. p. 22-8.

12. Shherre LP. Examination of the blood and bone marrow, and normal blood and bone marrowvalue in human. Wintrobe’s clinical hematology; vol 1. 10th ed. 1999. p. 29.

13. Aris EA, Bakari M, Chonde TM, Kitinya J, Swai AB. Diagnosis of tuberculosis in sputum negativepatients in Dar es Salaam. East Afr Med J 1999 Nov; 76(11) : 630-4.

14. Anane T, Grangaud JP. Diagnosis of tuberculosis in children. Child Trop 1992; (196-197):20-9.

15. Oberborsch K, Maurer HM, Hess T, Kroner T. Rational diagnostic strategy for tuberculosislymphadenitis. Schweiz Med Wochenschr 2000 Nov 4; 130(44) : 1702-5.


16. Cinar F, Cinar S, Yilmaz B, Gursel O. Purified protein derivative: the vital part of the cervicaltuberculosis adenitis diagnosis. Otolaryngol Head Neck Surg 2003 Sep; 129(3): 245-7.

17. Libman H. Generalized adenopathy: clinical review. J Gen Intern Med 1987; 2 : 48.18. Fijlen G. Unexplained lymphadenopathy in family practice: an evaluation of the probability

of malignant causes and the effectiveness of physicians workup. J Fam Pract 1988 Oct;27(4): 373-6.

19. ธารา พนประชา ไพบลย ปญญฤทธ ชนดา โลหชตรานนท. การพฒนาทางพยาธวทยาสาขา FineNeedle Aspiration Biopsy. เวชสารแพทยทหารบก 2543; 53: 279-82.

20. Steel BL, Schwartz MR, Ramzy I. Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of lymphadenopathy in 1,103 patients: role, limitations and analysis of diagnosis pitfalls. Acta Cytol1995; 39: 76-81.

21. โชคชย เมธไตรรตน. กอนทศรษะและคอ (Head and Neck Masses). ใน : อภชย วธวาศรฉววรรณ บนนาค (บรรณาธการ). ตำราโรคห คอ จมก. กรงเทพฯ : โครงการตำรา-ศรราชคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล. 253. หนา 267-75.

22. อษา ทสยากร จล ทสยากร. โรคคาวาซาก (Kawasaki Disease). ใน : อษา ทสยากร จล ทสยากร(บรรณาธการ). กมารเวชศาสตรเขตรอน. กรงเทพฯ : บรษท ดไซร จำกด, 2536. หนา 311-7.

23. Jane GS. Kawasaki disease: vasculitis syndromes. In: Behrman RE, Kliegman R, Nelson WE,editors. Textbook of pediatrics. 15th ed. Philadelphia : WB Saunders; 1996. p.678-81.

24. Andrew MM. Cat scratch disease. In: Behrman RE, Kliegman R, Nelson WE. Textbook ofPediatrics. 15th ed. Philadelphia : WB Saunders; 1996. p. 865-7.


Documents

แนวทางเวชปฏิบัติ - rcot.org Lymphadenopathy.pdf · แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยภาวะต