循環器（内科）ではどんな病気を

診断治療するのか？

厚生労働省「平成15年度人口動態統計」より作成

日本における主な死因: 動脈硬化性疾患は25%

肺炎8%

不慮の事故3%

自殺3%

老衰 2%

その他33%

心疾患（心筋梗塞など）

14%

脳血管疾患（脳卒中など）

11%

悪性新生物（ガン）26%

脳心血管系疾患25%

循環器系疾患による死亡者数の推移人口動態統計より

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

1400000

1600000

297,055

(33％)

334,971

（29％）

循環器系疾患による死亡者数の推移人口動態統計より

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

急性心筋梗塞

心不全

脳血管障害

その他の虚血性心疾患

不整脈・伝導障害

循環器系疾患による死亡者数の推移人口動態統計より

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

急性心筋梗塞

心不全

その他の虚血性心疾患

不整脈・伝導障害

15000

20000

25000

30000

35000

40000

女性

男性

心臓の解剖と生理

心臓のしくみ

心臓の大きさ： 成人:200g～300g

つやのある赤茶色をしている

拍動数 ： 60～80回/分

80ml/1拍動

1日10万拍動→約8,000㍑の血液を全身に循環

血液量 ： 1㎏あたり80ml

体重60㎏→4.8㍑

→常時循環

心臓の位置・構造

心臓の構造 心臓の位置(1) 心臓の位置(2)

肺動脈

大動脈

右心房

右心室

左心房

左心室

体(大)循環と肺(小)循環血液の全身循環 → 酸素の供給

血液循環の流れ 主な動脈の名称と走行

血液の流れ左心室から

↓

大動脈

↓

腹部から下肢、頭部や上肢にいく血管

↓

末梢の毛細血管で代謝が行われる

↓

細静脈から大静脈へと流れる

↓

上大静脈(頭部)下大静脈(下肢、腹部)

↓

右心房

脳15%

肺100%

左心100%

腎臓20%

皮膚･骨その他10%

筋15%

内臓35%

右心100%

心臓冠動脈血管5%

頭部･上肢

上大静脈

肺動脈

大動脈

肺

右心房

右心室

左心房

左心室

門脈

下肢

消化器

腎臓

心 臓

上大静脈

右肺動脈

大動脈弓

左肺動脈

左心房

肺動脈

僧帽弁

左心室

右心室

大動脈弁

右心房

肺動脈弁

下大静脈

三尖弁

心疾患について

先天性心疾患(congenital heart disease)

・心房中隔欠損症(ASD)(卵円孔開存症)

・心室中隔欠損症(VSD)

・純型肺動脈狭窄(PS)

・Fallot四徴症(T/F)

・Eisenmenger複合

・動脈管開存症(PDA)

後天性心（血管）疾患(acquired heart disease)

虚血性心疾患（動脈硬化）狭心症、心筋梗塞

弁膜症 心筋自体の病気

心筋症（肥大型心筋症、拡張型心筋症）

感染性心疾患細菌性心内膜炎、心筋炎

不整脈 血管の疾患

大動脈瘤、大動脈解離、静脈血栓、肺塞栓・血栓

その他：高血圧、肺高血圧

日本人の循環器系疾患による死亡

1. 心疾患1)虚血性心疾患（うち急性心筋梗塞）

2)心不全3)不整脈・伝導障害4)心膜・心筋疾患5)リウマチ性心疾患6)その他

2. 脳血管障害3. 大動脈瘤･解離4. 高血圧性疾患5. その他の循環器系疾患

死因 死亡数(人)

73,927

(49,295)

47,191

15,002

9,210

2,561

3,188

138,989

7,813

6,650

4,850

309,381

合計 151,079

合計合計合計合計

循環器系疾患合計

虚血心疾患(ischemic heart diseases)

冠動脈の血流が傷害されると、心筋が一時的或いは永続的に酸素不足状態になり、臨床的､心電図学的に異常を現すようになる。

これを虚血性心疾患(冠不全)と称する｡

労作性狭心症(e-AP)

狭心症の種類とその特徴

運動や作業などの労作時に起きる、労作時は心筋の酸素消費量は増えるが、冠状動脈の動脈硬化のために血液供給量が増えず心筋が酸素不足となり起きる。発作は安静にしていると数分以内に収まる

安静狭心症(r-AP)就寝中や朝方などの安静時に起きる。冠状動脈に動脈硬化などの

狭窄病変が無くても、攣縮(spasm)が起きれば発症する。攣縮は飲酒・喫煙・ｽﾄﾚｽ・食事などが誘因となる場合が多い。攣縮が激しく血管が極度に狭窄されれば心筋梗塞の原因となる。

狭心症(Angina pectoris)

3.経過(時期)の観点から安定狭心症 (stable angina)不安定狭心症 (unstable angina)

1.誘因の観点から労作性狭心症 (effort angina)安静狭心症 (rest angina)

2.発生の機序の観点から器質性狭心症 (organic angina)冠攣縮性狭心症 (coronary spastic angina)（異型狭心症）

冠 状 動 脈

大動脈の起始部に大動脈弁があり､そこには

ﾊﾞﾙｻﾙﾊﾞ洞がある

そこから1番早く分岐となるのが冠状動脈

右冠状動脈－RCA(Right Coronary Artery)

左冠状動脈－LCA(Left Coronary Artery)

左冠状動脈主幹部－LMT(Left Main Trunk)

左前下行枝－LAD(Left Anterior

Descending)

左回旋枝 －LCX(Left Circumflex)

上行大動脈

上大静脈

右冠状動脈

右心室

左冠状動脈

回旋枝

前下行枝

左心室

プラークとは冠動脈硬化

ー血管壁への脂質の沈着ー

動脈硬化 不安定粥腫と安定粥腫

不安定粥腫

安定粥腫

血管の輪切り図

プラークの破綻と血栓形成

冠動脈粥腫の破綻と血栓形成

赤色血栓の形成

白色血栓の形成

責任冠動脈と心筋梗塞

• 右冠動脈がつまると下壁梗塞となり、

• 左冠動脈がつまると前壁梗塞か側壁梗塞になる

責任病変

急性冠症候群の診断

心電図のST変化

急性冠症候群

ー典型的な心電図経過ー

急性冠症候群における生化学診断

(n=22, class III)

0

50

100(%)

各種マーカー

急性冠症候群の治療

カテーテルによる治療

冠動脈造影の読み方

RAO(Right Anterior Oblique) －右前斜位･･･心臓を右手からみたものLAO(Left Anterior Oblique) －左前斜位･･･心臓を左手からみたものCranial －心臓を頭の方からみたものCaudal －心臓を足の方からみたもの

それぞれの角度とは心臓に対してどのような方向から見ているのか

身体とＸ線装置の位置を参照

X-RayTube

15ﾟCranial

RAO30ﾟ 0ﾟ

RAO30ﾟ 0ﾟ

ImageIntensifier

正面

左前斜位（LAO)

左前斜位（LAO)

冠動脈造影（左冠状動脈、左前斜位）

左前斜位（LAO)

冠動脈造影（右冠状動脈、左前斜位）

右前斜位（RAO)

右前斜位（RAO)

冠動脈造影（左冠状動脈、右前斜位）

右前斜位（RAO)

冠動脈造影（右冠状動脈、右前斜位）

経皮的冠動脈再建術

経皮的冠動脈形成術

ーステント挿入ー

ステント治療

経皮的冠動脈形成術

心筋梗塞（右冠動脈、左前斜位）

心筋梗塞（右冠動脈、左前斜位、PCI）

心筋梗塞（右冠動脈、左前斜位、PCI後）

心筋梗塞（左冠動脈、右前斜位）

左室造影（右前斜位）

左室造影（左前斜位）

心筋梗塞（左室造影、右前斜位）

急性冠症候群の治療

静脈バイパス

急性冠症候群の治療

内胸動脈バイパス

急性冠症候群の治療

米国における心不全患者数の推移及び予測

現在日本では250万人

1950 2010 2020 2030 2040 20501990198019701960 2000

800

0

心不全患者

(万人

)

（年）

National Health and nutrition Examination Survey III 1980

US Bureau of the Census data and proｔections

In Hayflick L: How and Why We Age, New York, Ballantine, 1994

600

400

200

心不全の発生率(The Framingham Study)

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Ho KK et al. J Am Coll Cardiol 22:6A,1993

心不全の発生率

（1000人あたりの人数）

0

20

40

60

80

年齢 (歳)

男性 女性

心不全とは？～生命の危険をはらんだ循環器病の終末像～

心臓の異常によって身体に必要な酸素と栄養分を含む血液の必要量を駆出できないため、日常の動作にも支障をきたす状態

心

筋

細

胞

の

肥

大

と

形

質

変

化

心

機

能

障

害

心

不

全

高血圧･心筋症

心筋梗塞

心筋炎

不整脈

心筋肥大

心筋の一部が壊死

心筋の炎症

心筋の電気的異常

I度心疾患があるが症状はなく、通常の日常生活は制限されないもの。

II度心疾患患者で日常生活が軽度から中等度に制限されるもの。安静時には無症状だが、普通の行動で疲労・動悸・呼吸困難・狭心痛を生じる。

III度心疾患患者で日常生活が高度に制限されるもの。安静時は無症だが、平地の歩行や日常生活以下の労作によっても症状が生じる。

IV度心疾患患者で非常に軽度の活動でも何らかの症状を生ずる。安静時においても心不全・狭心症症状を生ずることもある。

心不全の分類-NYHA分類-

CTR Cardiothoracic ratio 心胸比

CTR=(a+b)/T

50%以上は異常

胸部X線

A

B

ナトリウム利尿ペプチドの病態生理学的作用

血管拡張作用（動脈・静脈）

利尿作用

ホルモン分泌抑制作用

アルドステロン

レニン

エンドセリン

ノルエピネフリン

細胞増殖抑制作用

軽症心不全例 重症心不全例

ANP

BNP

ANP

BNP

BNPBNP

ANP

ANP

ANP ANP

BNP BNP

心房 心室 心房 心室

心房 心室心房 心室

心房、心室から全身循環へ分泌されるANP・BNP量

健常者 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ

心不全の重症度とANP, BNP濃度

ANPBNP

(pg/mL)

800

600

400

200

0

血中ＡＮＰ・ＢＮＰ濃度

NYHA分類

前負荷

血液が心臓に戻ってきたときに受ける圧力

血液を送り出すときに受ける抵抗

後負荷

心拍出量計へ

バルーンへの空気注入孔

冷生理食塩水

トランスデューサー

近位孔(右心房圧測定および心拍出量測定のための冷生理食塩水注入孔)

バルーン

サーミスター(温度感知部)

右肺動脈上大静脈大動脈スワンガンツカテーテル左心房

右心房

左心室右心室

下大静脈

ａ

右心房

ｂ

右心室

ｃ

肺動脈

ｄ

肺動脈楔入

40

20

0

(mmHg)

スワンガンツカテーテルと圧波形

各指標の正常値

右心房圧（RAP） ３～９mmHg

肺動脈圧（PAP） １５～３０／５～１５mmHg

肺動脈楔入圧（PCWP） ５～１２mmHｇ

心拍出量（CO） ４～８L／分

心係数（CI） ２.８～３.２L／分／ｍ２

Forrester 分類肺動脈楔入圧（mmHg）

＜18 ≧ 18

心係数(l/分/m2)

≧ 2.2

サブセット1 サブセット2

肺鬱血（‐）末梢循環不全（－)

肺鬱血（＋）末梢循環不全（－)

無治療 血管拡張薬・利尿薬

＜ 2.2

サブセット3 サブセット4

肺鬱血（‐）末梢循環不全（＋)

肺鬱血（＋）末梢循環不全（＋)

輸液・強心薬輸液・強心薬

血管拡張薬・利尿薬

18mmHg とは、肺鬱血が生じない最高値であり、2.2l/分/m2 とは、末梢循環を保つ最低値である。

Forrester 分類

５６歳男性

胸部X線

主訴：労作時呼吸困難

最終診断：拡張型心筋症

心臓MRI検査

拡張型心筋症

EF=0.2

正常

EF=0.7

平成14年7月19日 平成14年7月29日

主 訴： 起座呼吸最終診断： 拡張期心不全

84歳女性

EF=0.6

心臓MRI検査

心臓MRI検査

EF=0.2 EF=0.6

従来、指摘されてきたタイプの心不全 （収縮期心不全：ＳＨＦ）

収縮能が保たれている心不全（拡張期心不全：ＤＨＦ）

今後増加する心不全

１．心筋梗塞後

２．心房細動

３．大動脈弁狭窄症

４．僧帽弁逆流症

５．完全左脚ブロック（ペースメーカー挿入例を含む）

６．拡張期心不全