Обратимая и необратимая

дисфункция миокарда у больных

с КБС

Карпелев Г.М., Столин А.Р., Макаревич В.Ф.

Могилевская областная больница,Беларусь

Миокардиальное оглушение (stunning) – обратимое нарушение локальной контрактильной функции миокарда, которое возникает после нормализации коронарного кровотока вслед за короткими эпизодами ишемии, несмотря на отсутствие некроза. Brawnwald E, Kloner RA, Circulation, 1982

ФВ stress – 47%

ME – 38%TE – 31%

Станнинг пролонгирует сократительную дисфункцию у пациентов с острым коронарным синдромом и коронарной реперфузией, возникает после приступов стабильной и нестабильной стенокардии, а так же во время проведения физических и фармакологических нагрузочных тестов. Bolli R, Circulation, 1992

ФВ rest – 61%ME – 2%TE – 0%

а)временное, полностью обратимое нарушениеб) «мягкое» повреждение, без ультраструктурной дезорганизации в) сопровождается нормальной коронарной перфузиейг) имеется несоответствие коронарной перфузии и контрактильной функции Canty JMJ, Fallavolitta JA, J Nucl Cardiol, 2000

ФВ rest – 52% ME – 23% TE – 19%

В настоящее время станнинг рассматривается как форма реперфузионного повреждения при котором возобновление оксигенации миокарда после периода ишемии влечет за собой транзиторную перегрузку Ca2+ и повреждение контрактильного аппарата. Kloner RA, J Am Coll Cardiol, 1993

ФВ stress – 39%ME – 47%TE – 35%TID – 1,26

При классическом течении станнинг может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, а после реваскуляризации - до 8 недель. Однако в случае реваскуляризации общее улучшение двигательной функции наблюдается уже через 2-3 недели. Di Carli MF, Asgarzadie F, Schelbert HR, et al., Circularion, 1995

ФВ rest – 49%ME – 15%TE – 10%

Постишемический станнинг

ФВ stress – 46%ME – 21%TE – 19%

1. Целостность мембран - сохранность трансмембранного потенциала действия

2. Целостность митохондрий - сохранность метаболизма глюкозы и свободных жирных кислот

3. Миокардиальная перфузия

4. Нейротрансмиссия

5. Наличие контрактильного резерва

В последние двадцать лет многими исследованиями подтверждено, что ядерно-кардиологическая техника, включая SPECT и PET, может быть использована для исследования перфузии миокарда, его метаболизма и целостности клеточных мембран, обеспечивая нас, таким образом, критически важной информацией о пациентах c дисфункцией ЛЖ. Thomas A. Holly, Robert O. Bonow, Clinical Nuclear Cardiology, 2005

1. Метаболизм жирных кислот 123I-15-(p-йодофенил)-3-R,S-метилпентадекановая кислота, SPECT/PET

2. Метаболизм глюкозы 18F-флюородеоксиглюкоза, SPECT/PET

3. Целостность клеточных мембран 201Tl, SPECT

4. Целостность митохондрий99mTc-MIBI, SPECT

5. Миокардиальная перфузия201Tl, 99mTc-MIBI, SPECT

6. Контрактильный резервДобутамин, стресс-эхо7. Нейротрансмиссия

131I-мета-йодбензилгуанидин, SPECT

Множество методов, включая SPECT, PET, добутамин-стресс-эхо и гадолиний-MRI, используются для детекции жизнеспособного миокарда. Хотя все модальности имеют одну цель – предсказать, какие сегменты миокарда могут вернуть контрактильную функцию, механизмы идентификации жизнеспособности могут быть различными. Поэтому не должна удивлять дивергентная информация, полученная разными методами. Bax JJ, Cjrnel JH, Visser FC, et al., J Am Coll Cardiol, 1996

Особенно важным было открытие того, что фиксация 99mTc-MIBI на уровне 60% пиковой активности имеет высокие позитивный и негативный прогностические результаты в отношении восстановления функции ЛЖ после реваскуляризации – соответственно, 80% и 96%. Darir HA, Howell JF, Lauria GM, et al., Circulation, 1997

Удельный вес нормального миокарда, %

Отн

осит

ельн

ая а

ктив

ност

ь M

IBI,

%

В большинстве случаев количественным критерием жизнеспособности является порог фиксации более 50% или 60% пиковой. Такой черно-белый подход, классифицирующий зоны миокарда на жизнеспособные и нежизнеспособные, дает наиболее корректные результаты. Непрерывная функция в этом случае не имеет преимуществ перед бинарной. Perrone-Filardi P. Pace L, Prastaro M, et al., Circulation, 1996

20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-100

Доказано, что 25-40% пациентов с хронической коронарной болезнью и дисфункцией ЛЖ имеют потенциал для существенного улучшения функции после реваскуляризации. При наличии прямой зависимости между функцией ЛЖ и выживаемостью, показатель улучшения функции может быть экстраполирован на показатели долговременной выживаемости. Elefteriades JA, Tolis Jr, Levi E., et al. J Am Coll Cardiol, 1993

Принять решение о хирургической реваскуляризации у пациентов с умеренно тяжелой и тяжелой дисфункцией ЛЖ часто очень сложно. Эти пациенты подвергаются шунтированию или ангиопластике с риском периоперативной смертности, составляющим 10% и сопоставимым с аналогичными показателями риска без операции. T.A. Holly, R.O. Bonow, Clin Nucl Cardiol, 2005

ФВ stress -35%ME – 43%TE – 40%

ФВ rest – 37%ME – 36%TE – 35%

Реваскуляризация у пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ сопряжена с высокими уровнями послеоперационных осложнений и смертности. Поэтому дооперационная оценка жизнеспособности помогает в выборе тех, кто будет иметь наибольшую выгоду от реваскуляризации. J. J. Bax, A. Elhendy, E. Boersma, D. Poldermans. Eur Heart J, 2001

Пациенты с рубцовыми изменениями левого желудочка, как доминирующей причиной левожелудочковой недостаточности, должны быть избавлены от ненужной коронарной реваскуляризации George A. Beller, Ital Heart J, May 2002

ФВ stress – 40%ME – 33%TE – 37%

ФВ rest – 38%ME – 41%TE – 39%

Пациенты с ишемической кардиопатией и высоким удельным весом жизнеспособного миокарда имеют более низкий уровень операционной смертности, лучшее восстановление локальной и глобальной сократимости ЛЖ после реваскуляризации, регрессию симптомов сердечной недостаточности и более высокие показатели долгосрочной выживаемости, по сравнению с пациентами, у которых высок удельный вес нежизнеспособного миокарда. Allman KS, Shaw LJ, Hachamovitch R, et al., J Am Coll Cardiol, 2002

ФВ stress –34% ME – 44%TE – 40%TID – 1,33

ФВ rest – 45%ME – 24%TE 18%

Сколько жизнеспособной ткани нужно, чтобы улучшить глобальную сократительную функцию левого желудочка путем реваскуляризации?

ФВ stress – 32%ME – 46%TE – 46%

Прирост фракции выброса ЛЖ с 47% до 54% получен Vom Dahl et al. у пациентов, которые имели, как минимум 8% жизнеспособных сегментов из числа тех, в которых была обнаружена диссинергия (FDG PET).

ФВ rest – 33%ME – 50%TE – 50%TID – 1,25

Ragosta et al. демонстрируют рост фракции выброса с 27% до 41% у пациентов, имевших, как минимум, 53% жизнеспособного миокарда

(201Tl-SPECT)/

Недавние исследования с использованием FDG SPECT показали, что показатель в 31% идентифицирован как оптимальный для предикции восстановления ФВ с прогностической точностью в 90%. Bax JJ, Poldermans D, Visser FC. J Nucl Med, 2001

Для оптимизация исходов ишемической кардиопатии хирургическая стратегия должна быть направлена, главным образом, к пациентам с дисфункцией ЛЖ, у которых сосуды доступны для реваскуляризации, а жизнеспособный миокард встречается в 40-50% асинергических сегментов. GA. Beller, Ital Heart J, May 2002

ФВ stress – 34%ME – 55%TE – 41%

ФВ rest – 32%ME – 57%TE – 49%

Данные исследований показывают, что пациенты с дисфункцией ЛЖ и большими зонами жизнеспособного миокарда имеют существенно лучшие исходы после реваскуляризации в сравнении с консервативным лечением. Кроме того, пациенты с нежизнеспособным миокардом имеют исходы операции существенно хуже, чем пациенты с жизнеспособным. Soto JR, Beller GA. Clin Cardiol 2001

Реваскуляризация, жизнеспособный миокардКонсервативное лечение, жизнеспособный миокард

Время, месяцы

Консервативное лечение, нежизнеспособный миокардРеваскуляризация, нежизнеспособный миокард

Выж

ивае

мос

ть,

%

«Я бы не хотел остаться один на один с коронарным больным, не имея под рукой инфузионной формы нитроглицерина…»

S.Maurea, A.Cuocolo

Гибернация - это состояние длительной сократительной дисфункции левого желудочка, ассоциированной с хроническим снижением коронарной перфузии, но сохраненной жизнеспособностью.

Rahimtoola SH, Am J Cardiol, 1995

Вначале стеноз приводит к снижению коронарного резерва с сохраненным кровотоком в покое. Результатом сниженного кровотока становятся эпизоды ишемии при нагрузке. Возвратные эпизоды ишемии приводят к состоянию непрерывной контрактильной дисфункции – т.н. «повторяющийся станнинг». Дальнейшее нарастание стеноза и снижение кровотока становится критическим и затрагивает уже кровоток в покое. Снижение кровотока в покое – это та граница, которая отделяет эпизоды «повторяющегося станнинга» от гибернации. Canty JMJ, Fallavolitta JA, J Nucl Cardiol

Heinrich R. Schelbert

Исследование пациентов, подвергшихся реваскуляризаци, c использованием 13N и 18FDG-PET, показало, что перфузия в сегментах с нормальной контрактильной функцией составляет 1.14±0.52 ml/min/g и значительно выше таковой в асинергических сегментах – 0.48 ±0.15 ml/min/g. Tawakol A, Skopici HA, Abraham SA, et al J Am Cardiol, 2000

ФВ stress – 44%ME – 29%TE – 20%

ФВ rest – 50%ME – 13%TE – 5%

… Полагают, что у больных с тяжелой формой ИБС одновременно существуют участки «оглушенного» и гибернирующего миокарда, области некроза и непораженного миокарда, а также сегменты, находящиеся в состоянии прекондиционирования – сочетанный постинфарктный ишемический синдром. Марбер М., 2001

Важны ли различия между хроническим станнингом и гибернацией? С клинической точки зрения - нет, оба феномена говорят о необходимости реваскуляризации. Однако эти различия важны для оценки времени восстановления функции после реваскуляризации. При станнинге функция восстанавливается в ранний период после операции, гибернация же требует для полного восстановления более длительного промежутка времени. J. J. Bax, A. Elhendy, D. Poldermans, et al. J Am Coll Cardiol, 2001

ФВ stress – 48%ME – 22%TE – 27%TID – 1,14

ФВ rest – 58%ME – 10%TE – 10%