Embed Size (px)
Citation preview
ВИСШ МЕДИЦИНСКИ ИНСТИТУТ — ВАРНА КАТЕДРА ПО ПСИХИАТРИЯ И МЕДИЦИНСКА ПСИХОЛОГИЯ
РЪКОВОДИТЕЛ: Доц. д-р СТ. ИВ. ТОДОРОВ, к. м. н.
Д-р Риналдо Савов Шашков
ПСИХОТРОПНИ СРЕДСТВА В КОМПЛЕКСНОТО ЛЕНЕНИНА БРОНХИАЛНАТА АСТМА
АВТОРЕФЕРАТна дисертационен труд за присъждане на научна степен
. Кандидат на медицинските *
НАУЧНИ РЪКОВОДИТЕЛИ:Проф. д-р РЛАДИМИР Б. ИВАНОВ, д. м. н.Проф, д-р ЗЛАТАН Д . ЗЛАТАНОВ, д. м. н.
ОФИЦИАЛНИ РЕЦЕНЗЕНТИ:Ст. н. с. I ст. д-р БОЖКО М. БОЖКОВ, д, м. и. Ст. н. е. П ст. д-р ЦОНЬО И. ЦОНЕВ, д. м. н.
ВАРНА, 1990
В И С И М Е Д И 1 1 И Н С К И И Н С Т И Т У Т - В А Р Й А КАТЕДРА ПО ПСИХИАТРИЯ И МЕДИЦИНСКА ПСИХОЛОГИЯ
РЪКОВОДИТЕ!/!: ДОЦ.Д-Р Ст.Ив.Тодоров,к.м.н.
Д-р Риналдо Савов Ишпсов
ПСИХОТРОПНИ СРЕДСТВА В КОМПЛЕКСНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА БРОНХИАЛНАТА АСТОА
А В Т О Р Е Ф Е Р А Тна дисертационен труд за присъждане на научна степен
”Кандидат на медицинските науки”
НАУЧНИ РЪКОВОДИТЕЛИ:
Проф.д-р Владимир Б.Иванов,д.м.н. Проф.д-р Златан Д.Златанов,д.м.н.
ОФИЦИАЛНИ РЕЦЕНЗЕНТИ:
Ст.н.с.1 ст. д-р Божко М.Божков, д.м.н. Ст.н.с.П ст.д-р Цоньо И.Цонев, д.м.н.
В А Р Н А . 1 9 9 0
Дисертационният труд съдържа 157 машинописни страници. Работата е онагледена с 34 таблици и 5 фигури.
Библиографията включва 259 източника от които 91 на
кирилица и 168 на латиница.
Зашитата ше се състои на •: .199$ г. от часав аудиторията на Първа психиатрична клиника при Медицинска
академия - първа база, ул. "Г.Софийски" № 1 , София.
ИЗПОЛЗУВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ
БА А бронхиална астма
вд 2* външно дишане
ВК витален капацитет
ФЕО^ а форсиран експираторен обем за 1 сек
ВЕД върхов експираторен дебит
МЕД А максимален експираторен дебит
ФИД функционално изследване на дишането
КПВ кратък психопатологичен въпросник
КС кортикостероидни препарати
BE скала "вегетативни разстройства"
НС - скала "неврастения"
ПС скала" психастения"
XX скала "хипохондрия"
ХИ скала "хистерия"
Д 2ь Скала "депресия"
ДПР скала "деперсонализация"
ВИ 2ь вегетативен индексR-R кардиоинтервали
I
1. У в 0 д
Актуалността на бронхиалната астма (БА) като заболяване
се дължи на това, че всички познати до момента терапевтични методи
(с изключение на хипосенсибилизацията и елиминашюнната терапия) са
със симптоматичен ефект . Вероятно този факт в голяма степен обусла
вя високата болестност и свързаната с нея прогресираща инвалидиза-
ция при страдащите от астма. Така посочените ограничени терапевтични
възможности и неблагоприятен ход на БА до голяма степен са свързани
с недостатъчното познаване на всички етио-патогенетични звена, а от
там и липсата на етиологична терапия. Този факт прави актуален опита
за разглеждане на БА извън общоприетите утвърдени рамки на алергич
ните и имунологични механизми и търсенето на нов подход към пробле
мите за терапията и профилактиката й. Именно такъв подход е психо-
соматичният. Той предполага обхващане на проблема в неговата цялост-
не само на болестта, но и на болния човек, като по този начин би се
постигнало терапевтично повлияване от една страна на соматичните, а
от друга - на тези етиопатогенетични звена от психологичната сфера,
имащи отношение към генезата, протичането и прогнозата на БА.
2. Ц Е Л И З А Д А Ч И
Изхождайки от литературните данни за ролята на стреса в
развитието и протичането на БА, от нерешените терапевтични проблеми
и свързаната с тях нарастваща заболеваемост и болестност, ние си пос
тавихме за цел да направим оценка на клиничната ефективност от прилага
нето на някои психотропни средства (психофармака :: електросън) в
комплексното лечение на БА.
С оглед решаването на поставената цел обособихме следните по-важни задачи:
1. Да се проследят някои промени е психологичната харак
теристика на болните от БА, настъпили под влияние на психотропното
2
лечение от период на обостряне в период на клинична ремиеия.2. Да се проследят някои промени в психологичния облик на
страдащия от БА във връзка с утежняване на заболяването.
3. Да се проследят някои клинико-терапевтични показатели,
характеризиращи ефективността от прилагане на психотропни средства
в терапевтичните схеми на БА.4. Да се направи оценка за влиянието на някои психотропни
средства върху бронхиалната реактивност.
5. Да се направи оценка за влиянието на някои психотропни
средства върху вегетативния тонус.6 . Да се направи оценка за влиянието на някои психотропни
средства върху показатели характеризиращи имунния статус.
3. КОНТИНГЕНТ И МЕТОДИКА
3.1. Изследван контингент
През периода 1984-1989 г. в отделението за гранични със
тояния при Катедрата по психиатрия и медицинска психология в клиниките
по белодробни заболявалия и по рехабилитация при Катедрата по вътреш
ни болести на ВМИ-Варна и в амбулаторна обстановка бяха изследвани и лекувани 407 болни, разпределени както следва:
- 358 страдащи от бронхиална астма, инфекциозно-алергична
(неатопична) форма, пристъпен стадий, леко, средно и тежко протичане;
- 49 болни от невроза.
3.1.1. Болни от бронхиална астма
Характеристиката на болните по пол, възраст и тежест на
БА е представена на таблица fP 1.
В зависимост от приложената терапевтична схема, представе
ните пациенти са разделени на две групи: основна - лекувана с анти- астматични и психотропни средства - и контролна, при която е прове
дена само антиастматична терапия.
3ТАБЛИЦА Р 1
РАЗПРЕДЕЛЕНИЕ НА БОЛНИТЕ ПО ПОЛ, ВЪЗРАСТ И ТЕЖЕСТ НА БА( п = 358 )
пол тежест на БА бройболни ср. възраст
леко протичане 15 28,66* 6,4средно тежко протичане 46 42,43*17,6
мъже тежко протичане без КС зависимост 27 50,62* 8,3с КС зависимост 10 53,35* 2,12
леко протичане 53 39,56* 7,4
средно тежко протичане 132 43,85* 9,6
жени тежко протичане без КС зависимост 56 44,86*15,8с КС зависимост 19 41,95*7,3
В основната група в зависимост от типа на психотропното
лечение са обособени четири подгрупи: първа, в терапевтичната схема
на която е включен реланиум; втора- с тиоридазин, трета - с лудиомил
и четвърта - с комплексна терапия, включваща едно от изброените
психотропни средства и курс електросън.
Разпределението на болните според проведеното лечение е представено в таблица Р 2.
3.1.2. Болни от невроза
Групата е съставена от 49 болни (28 мъже на средна възраст
31,8 * 6,3 г. и 21 жени на средна възраст 32,76*4,2 г.) с логоневроза,
при които е потърсена промяната в някои показатели на имунитета,
настъпили вследствие лечение с психофармака - реланиум, тиоридазин и
лудиомил, които обособяват и съответните подгрупи.
4ТАБЛИЦА IP 2
РАЗПРЕДЕЛЕНИЕ НА БОЛНИТЕ ОТ БА СПОРЕД ПРОВЕДЕНОТО ЛЕЧЕНИЕ( п = 358)
Лечение осн. група контр. група
мъже жени мъже жени
Антиастматично лечение и тиоридазин 11 65 — <Антиастматично лечение и лудиомил 20 39 - -
Антиастматично лечение и реланиум 16 40 —
Антиастматично лечение, електросън и:тиоридазин 3 8
лудиомил 4 7 - -реланиум 6 9 - -
Антиастматично лечение - - 42 88
Всичко 60 168 42 88
3.2. Методика на
3.2.1. Методика
изследване
на изследване при болни от БА
А. Проведени изследвания в клинична обстановка
а / Клинично соматично изследване
Изследването е проведено в хода на стационарно лечение,
като са отчетени: тежестта и честотата на астматичните пристъпи
(анамнестично, физикално и посредством приложените за купиране на
бронхообструктивния синдром медикаменти); дозата на приложените по
време на терапевтичния курс КС препарати(приравнени към хидрокор-
тизон); срок за прилагане на КС препарати; срок за настъпване наклинична ремисия.
5Получените при изследването резултати за основната и контрол
ната групи, а също така и тези за подгрупата на основната (при пока
зателите - "среден брой дни лечение с КС препарати", "средна приложе
на доза КС препарати" и "срок за настъпване на клинична ремисия") са
сравнени помежду им.
б/ Функционално изследване на дихателната система.
Изследването е осъществено посредством:
- показателите на външно дишане - ВК , ФЕО^, ВЕД, МЕД2 5,
МЕД50, МЕД7 5, които са регистрирани чрез апарат "Pneumoskrin" на
фирмата "Yger" двукратно - в началото и края на терапевтичния
курс при основната и контролна групи.
- проследяване и сравняване стойностите на ВЕД непосредст
вено преди и след електросънна процедура. Изследването е осъществено чрез апарат "Pulmonary monitor" на фирмата "Vitalograph".
- изследване на бронхиалната реактивност. То е извършено чрез
бронхопровокация със студен въздух, осъществена посредством апарат
"КРИОТЕСТ". Отчетен е показателят ФЕО1 преди и след провокационната
проба в началото и в края на терапевтичния курс при основната и кон
тролната групи. Извършена е статистическа обработка на получените
резултати и е отчетена степента на редукция на изследвания показател
след провокационния тест.
в/ Психиатрично изследване
Изследването е проведено чрез психиатрична анамнеза и статус,
осъществени двукратно - в началото и в края на терапевтичния курс
при двете сравнявани в проучването групи - основна и контролна.
г/ Психологично изследване
Осъществено чрез следните методики: КПВ - съкратен вариант
на MMPI адаптация на Kincannon, невротичен въпросник на J.Taylor,
6адаптация на И.Нсспаланов и Д.Щетикски,, психо-соматично интервю по
J.siegrist, адаптация на Р.Миткова,И.Бончева. Посочените методики са
приложени двукратно - в началото и в края на терапевтичния курс, като
само лсихо-соматичкото интервю е осъществено еднократно. При послед
ната методика интензивността на всяко жизнено събитие е отчетена в чети
ри степени.
Получените резултати за двете обособени в проучването групи
(основна и контролна) са сравнени.
Проследена е също и динамика на психологичната характерис
тика с утежняване на заболяването, а съшо от период на обостряне в пе
риод на клинична ремисия.
д/ Beгетологично изследване
Изследването е проведено чрез "вегетативен индекс" на
Кердо и метода на "кардиоинтервалите". То е осъществено в началото
и края на терапевтичния курс при болни от основната и контролна
група и непосредствено преди и след процедура електросън при болните
от основната група.
Болните по групи, при които е проведено изследване в кли
нична обстановка, са представени на фиг. fP 1 .
Б. Проведени изследвания в амбулаторна обстановка
В двугодишен период е проведено сравнително проучване
при две групи болни: основна - лекувана през първата година с анти-
астматични медикаменти, а през втората- с антиастматични медикаменти
и психотропен препарат, и контролна лечението на която и през двете
последователни години е осъществено с антиастматични средства.
Проучването е извършено чрез структурирано интервю,
стчитащо протичането на БА.
Съпоставката на получените резултати е извършена от една
страна за всяка група, а от друга - м^жду групите (основна и контролна).
7Фигура Р 1
БОЛНИ, ИЗСЛЕДВАШ! В КЛИНИЧНА ОБСТАНОВКА
К45ч
Ч
§
%>:>коч
I
I?
15
& U .R -# интерВалинепосредствено преди и след
2*3 процедира електросън BU.R-R интервали
в напялото и в края те рап е в ти йон курс
т Ш .ш
на
психиатрично изследване КПЬВъпросник за тревожност невротичен въпросник психо- соматично интервю
saSa)v/SШ ™ = 5
по
5 Я
S <8
ЬЕД, непосредствено преди и след елекгросънна процедура
37 Бронхиална реактивност
външнодишане
срок за настъпване на клинична ренисия
0>i4о>4)4 и *>5
32>
доза и срок за прилагане на кор ги кос repo и дни препарати26/
тежест и честота на астматичните пристъпи
191 356
SO /оо fSVА е tenда:
200 2fO
МезоЪс труктивна терапия
брой300 3SO &ол*и
Лез оВс трук тибне и псикофарнакол о сичнз терапия
Деъобструкги бна, психо фармаколози чма и елекгросънна терапия
Болните, изследвани в амбулаторна обстановка,
разпределени в две групи, са представени на фиг. № 2 .
8Фигура № 2
БОЛНИ, ИЗСЛЕДВАНИ В АМБУЛАТОРНА ОБСТАНОВКА
I *69 U3CS700&/2/SU
J7e/>e//ga ••
/2//sr?xac/??Ma/77uwi2 /т?е/?г2/?иа
C0O/f
&///??££& C/7?<*f£2/7?&6 ^ /7СШ'0^к2/?Л*'& -#0/?0/7u<s//<z /тре/^гг/?ий
3.2.2. Методика на изследване при болни от невроза
А. Клинично изследване
Изследването е проведено чрез анамнеза, соматичен
статус и комплекс от параклиничен минимум.
Б. Имунологично изследване
С оглед отчитане въздействието на приложените в проучва
нето медикаменти (в съответните дози) върху имунния статус преди и
след 10-дневно лечение с реланиум, тиоридазин или лудиомил бяха про
следени двукратно - преди и след терапевтичен курс - показателите:
9- имуноглобулини A,G,M по Mancini- фагоцитарен индекс ПМЛ по Kaslik
- Е-РОК - активни и тотални по Mendes- интрадермално тестуване със стандартен набор за определяне
на КМИДРазпределението на изследваните болни според проведоното
лечение е представено на фиг. Р 3.
ФИГУРА № 3
РАЗПРЕДЕЛЕНИЕ НА БОЛНИТЕ ОТ НЕВРОЗА
Л е г е н д а :
Лекувани с реланиум
Лекувани с лудиоми*
А е куба ни с тиоридазин
3.3. Проведено лечениеА. Проведено лечение при болни от БА
Според вида на проведеното лечение болките от БА са раз
делени на две групи: основна, лекувана с антиастматични медикаменти,
10
курс електросън, осъществен чрез апарат "С0МН0ЛЕМА-2Т" и/или
един от психотропните медика знти: реланиум в денонощна доза 20 мг,
лудиомил в денонощна доза 40 мг или тиоридазин в денонощна доза
40 мг. Втората група е контролна. Терапевтичната А схема е изграде
на от антиастматични медикаменти, приложени в терапията на основната
група съответно в аналогични дози.
Б. Проведено лечение при болни от невроза
Терапевтичният курс включва 10 дневно лечение с: рела
ниум в денонощна доза 30 мг., тиоридазин в денонощна доза 40 мг. и
лудиомил в денонощна доза 40 мг.
Целта на проучването е откриване на евентуална промяна в
имунния статус под влияние на посочените препарати.
3.4. Статистическа обработка
Статистическата обработка е проведена чрез метода на ва
риационен, непаг етричен (метод Х^) и корелационен анализи.
4. РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ
4.1. Резултати от проведеното наблидение и лечение при болни от БА в клинична обстановка
А. Резултати от проведеното наблюдение по отношение тежест
та и честотата на астматичните пристъпи.
От проведеното изследване установихме, че честотата на
астматичните пристъпи след лечението за основната спрямо контролната
група при болните с леко протичане е с ЗОЯ по-малка, за тези със
средно тежко- е 185», докато при пациентите с тежко протичане между
двете сравнявани групи различия не се регистрират.
Посочените резултати по отношение честотата на астматич
ните пристъпи при основната и контролната група в графичен вид са
представени на фиг. АР 4.
11ФИГУРА № 4
ЧЕСТОТА НА АСТМАТИЧНИТЕ ПРИСТЪПИ
^ ко///77£а/?//а /геула
Разглеждайки тежестта на астматичните пристъпи намираме,
че при болните със средно тежко протичане приложените по време на
астматичните пристъпи медикаменти в 35% от случаите са в по-ниски
дози за основната спрямо контролната група, т.е. в такъв процент
астматичните пристъпи са по-леки.
За изследваната група с леко и тежко протичане подобни0
изводи не могат да се правят поради еднотипните терапевтични схеми
(за съответната група), използвани при купиране на остро настъпилия
бронхообструктнвен синдром.
Аналогични резултати за облекчаване протичането на БА чрез
12
включване на психотропен препарат в терапевтичните схеми се цитират
в проучванията на П.Т.Булатов и Г.Б.Федосеев (1975) и пр.
За групата болни, в терапевтичната схема на които е при
ложен електросън, подобни изследвания не могат да се правят, тъй ка
то електросънното лечение е започнато след овладяване на острите
прояви на болестта. Въпреки това по субективна преценка на изследваните
след четвъртата-петата процедура протичането на БА се подобрява. Този
факт се различава от проучванията на С.Р.Ройтенбурд (1981), според
когото при редица болни след шестата ел.сънна процедура настъпва
обостряне на астматичната симптоматика.
Б. Резултати от проведеното лечение по отношение
дозата и срока за прилагане на КС препарати
При проведеното изследване установихме резултати, които
са представени на фиг. N* 5.ФИГУРА IP 5
РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕТО НА ПОКАЗАТЕЛИТЕ "СРЕДНА ПРИЛОЖЕНА ДОЗА КОРТИКОСТЕРОИДНИ ПРЕПАРАТИ" И "СРОК ЗА ПРИЛАГАНЕ НА КОРТИКОСТЕРОИДНИ
ПРЕПАРАТИ"
9OPP7U~£OC/77&P06t 0//&С Р0Р/7?иfOC/??&o0£/#A/te'S /7/3#/7/2 Р/7 /777/
///п и асо /л+уоа/раа и 990и0***//7ш/w\
14/. 27*7*2/7U9 U TX /C P t/^a jU /Z
/01 gy
i
J/g ///drocor&sop
6.M
3?м/я//аел\4*. /77*0 0 /7 12 9 и /т а /га м г/к *
16.S9
Л///771/# CS77/V /77ffOa/7//9
Л7 НС 09 tO W 0 / Z 3 4 5 6 ? f 2
В Осмав/za рру/та ЕШ tf(W/r?Aa/7//& /Юу/732
13
Сравнени по вариационен и непараметричен анализ резулта
тите от контролната група и подгрупата на основната(болни лекувани
с реланиум, тиоридазин или лудиомил) показват статистически достовер
но различие, докато по метода на вариационен анализ между подгрупата
на основната такова различие не се установява. При извършване коре-
лационен анализ по отношение на показателя "средна приложена доза КС
препарати" корелационната зависимост между прилагането на психотропни
те медикаменти и постигнатата редукция на използваните КС препарати
при основната спрямо контролната група е: за подгрупите с реланиум и
лудиомил - "умерена", а при подгрупата с тиоридазин - "значителна".
По отношение показателя "среден брой дни с КС препарати" разглежда
ната зависимост между по-краткия при основната група срок за прила
гане на КС медикаменти спрямо контролната е за тези с тиоридазин и
лудиомил "значителна", а при подгрупата с реланиум - "голяма".
Разглеждайки ефективността от прилагане на психофармака
при различни по тежест на БА група болни, получихме резултати, показа
ни на фиг. № 6 .
От представените резултати се вижда, че с утежняването
на БА ефективността от прилагане на психотропни средства по отноше
ние разглежданите показатели намалява. Това вероятно е свързано с на
растването на органичните невъзвратими промени в белодробната структура в хода на заболяването.
В. Резултати от проведеното изследване по отношение показателя "срок за настъпване на клинична ремисия"
От проведеното изследване чрез вариационен и непараметри
чен анализ установихме, че с включване на психотропни препарати в
терапевтичните схеми на БА се отчита статистически достоверно по-
кратък срок за настъпване на клинична ремисия при пациентите от основната спрямо контролната групи.
14 фигура в
РЕЗУЛТАТ ' ОТ ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПОКАЗАТЕЛИТЕ " СРЕДЕН БРОЙ ДНИ ЛЕЧЕНИЕ С КС ПРЕПАРАТИ И "СРЕДНА ПРИЛОЖЕНА ДОЗА КС ПРЕ
ПАРАТИ" СПОРЕД ПРОТИЧАНЕТО НА БАБ/? - s*/?ao?uyi
tn,z т е к но
* *159. о
* */36,4
CP е± wo mt-tKO92 4
if, 5
pidcocott('son
f !9i V v
** m f.fJ?&*e//ga:
X~ Осно a//a rP!//?aлеНо Mournp. гряла-» **
f^3,ss
днигсо wo o z ч 6 <9 /о it
Резултатите от изследването са представени на фиг. № 7ФИГУРА № 7
РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕТО НА ПОКАЗАТЕЛЯ "СРОК ЗА НАСТЪПВАНЕ НА КЛИНИЧНА РЕМИСИЯ"Де3 0 &CO?PUSf/77u &на т ера п и я и :
JfOpUPA/UJ?
дгз os с/туря*/пилял. т е р а п и я :
15Посочените резултати и статистическата обработка показ
ват, че с включване на психоя1армака в терапевтичните схеми на БА се
скъсява срокът за настъпване на клинична ремисия. Степента на корела
ция между по-кратките (за основната спрямо контролната група) сроко
ве за настъпване на клинична ремисия и прилагането на психофармака е
за подгрупите с реланиум и тиоридазин "значителна”, за тази с
лудиомил - "умерена".
Търсейки ефективността от включване на психофармака при
различни по тежест на БА подгрупи получихме резултати представени
на Фиг. £ 8.ФИГУРА № 8
РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕТО НА ПОКАЗАТЕЛЯ "СРОК ЗА НАСТЪПВАНЕ НА КЛИНИЧНА РЕМИСИЯ" СПОРЕД ПРОТИЧАНЕТО НА БА
** - Ос//ойна група.I f - H o/z/n /jopya гр у п а
16Въз основа на представените резултати би могло да се каже, че с при
лагането на психотропни средства в терапевтичните схеми на БА се ре
дуцира срокът за настъпване на клинична ремисия спрямо тези, в тера
певтичната схема на които не е включен психотропен препарат. Тази ре
дукция е статистически значима за тези с леко и средно тежко протичане,
докато при пациентите с тежко е само набелязана.
Отчетената тенденция за снижение ефективността от прила
гането на психофармака с утежняване на БА вероятно се дължи на нере-
верзибилни промени, настъпващи в хода на болестта, а също и на богата
та невротична и неврозоподобна наслойка, изграждаща се в хода на
бронхиалната астма и влияеща на протичането и (В.А.Райский -1988).
Г. Резултати по отношение изследването на функционалното състояние на дихателната система
а/ Резултати от функционалното изследване на дишането
(ФИД) в началото и в края на терапевтичния курс.
Резултатите от спирографското изследване (ВК, ФЕО^.ВЕД,
МЕД25* МЕД50» МЕД7 5) в началото и в края на терапевтичния курс за основната и контролната групи са представени на фигура Р 9.
Получените резултати показват, че с настъпването на кли
нична ремисия бронхообструктивният синдром се редуцира, като тази
редукция е еднотипна за двете групи (основна и контролна).
б/ Резултати от функционалното изследване на дишането -
ВЕД непосредствено преди и след електросънна процедура.
От проведените измервания на ВЕД непосредствено преди и
след електросънна процедура са получени следните стойности:
Хх = 386,0*78,42 и Х2 = 404,0*73,79. При тяхното сравняване чрез
методите на непараметричен и вариационен анализ не се отчита статис
тическо различие (р>0,05) на представените стойности, т.е. не нами
раме отчетливо въздействие на електросъня върху показателя ВЕД.
17
РЕЗУЛТАТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДИШАНЕТО
ФИГУРА № 9
в/ Резултати от изследване на бронхиалната хиперреак-
тивност
Проведеното изследване на бронхиалната хиперреактивност
посредством бронхопровокация със студен въздух показва нейната редук-
ция в период на клинична ремисия спрямо период на обостряне.
Резултатите от изследването са представени на фиг. fP 10.
Въпреки, че осъществената експериментална постановка не
дава възможност за статистическа съпоставка между двете изследвани гру
пи - основна и контролна, най-общо би могло да се кале, че с прила
гане на психотропни средства в терапевтичните схеми на БА бронхиална
та реактивност се редуцира , с настъпване на КЛ-ремисия, в по-голя
ма степен отколкото при тези, терапията на която е осъществена само с антиастматични медикаменти.
18
РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕ НА БРОНХИАЛНАТА ХИПЕРРЕАКТИВНОСТ(Стойности на ФЕОх)
ФИГУРА № 10 .
ЕЗ Сл>спеМ0&7?и 0£0/ лреди бРОюге/роблагцийЕ9 С/пой#0С/пи иг? 9/ с/;ед бюлига/расапиц/*
Д. Резултати от проведеното наблюдение по отношениепсихичното състояние
а/ Резултати от проведеното психиатрично изследване
Проведеното паралелно изследване на психичната и астма
тична симптоматика показва наличие на усиоредност в проявите им. Тя
е най-ярко изразена при групата със средно тежко протичане, следвана
от тази с тежко и на трето място - с леко протичане на БА.
По отношение намерената психична картина отчитаме и
полово обусловени различия. Те се изразяват най-вече в по-богатата
вегетативна симптоматика, подчертаната тревога, неувереност - пре
димно при изследваните жени, а за мъжете са по-характерни хипо-
хондрично-депресивната симптома дка, страхът от болестта, пониже
ното настроение.
19
Интерес представлява фактът, че "балансът" между компенса
торните възможности и ограниченията, налагани от болестта* до степен
на социална дезадаптация, се нарушава в повечето от случаите (за мъ
же и жени) при болните със средно тежко и тежко протичане на БА.Разгледана психичната симптоматика в период на обостряне
и последващата я клинична ремисия показва,отзвучаване с настъпване
на ремисията на психотичните прояви и редукция в изживяванията на
тревога, страх, подтиснатост, мисли за безперспективност и пр. Отчита
се също и подобряване на социалната адаптация, която в различна сте
пен е нарушена през период на обостряне на бронхиалната астма.
ФИГУРА JP 11
ФИГУ
РА №
12
осм
ФИГУ
РА IP 13
21ФИГУРА N* 14
6/ Резултати от проведеното психологично изследване
Изследване с КПВПроведоното проучване през период на обостряне на БА
характеризира изследваната група мъже (фиг. IP 1 1 ) като хора, отли
чаващи се с подчертана депресивност. Депресията при тях не винаги
е явна. Нейната изразеност е ситуативно обусловена и не рядко е
прикрита от тревожност, напрегнатост, хипохондрична фиксация. Често
при тези болни се наблюдава загуба на инициативност, продуктивност,
неувереност в себе си, трудности във взаимоотношенията, вътрешна
дисхармония, неумение да се използува натрупаният опит и пр., които
са проявени в различна степен* Отчита се съшо мрачност на настроение
то и интровертност в поведението.
С настъпването на клиничната ремесия настъпва и редукция
на описаната картина. При основната група тази редукция е до рамките
на нормата (по усреднен профил). Въпреки това депресивните и хипо-
22хондричните изживявания характеризират психологичната картина, като
тяхната проява е "мека” и е в рамките на нормал-психологичната за
болните с тежко соматично заболяване (В.М.- оркина, Вл.Иванов, 1988).
Реакциите при стрес обикновено са в депресивен стил със склонност
към тревога, потиснатост, неувереност и тенденция към депресивни
прояви.При контролната група отчетената редукция (в Т стойности)
на усреднения профил е в по-малка степен от тази на основната
група. Тук за разлика от основната група е запазен начинът на прежи
вяване и оценка на събитията, характерни за периода на обостряне на
БА.Очертаната чрез КПВ характеристика за гр. жени през (Ф.12)
период на обостряне на БА се отличава в голям процент от случаите
с наличие на депресивна симптоматика, която се явява и фонова черта.
Депресията и тук, както в групата на мъжете, е "мека" и нерядко в
клиничната картина се измества от хипохондрични прояви, които често
са съпроводени от белези на фиксация. При част от изследваните е
налице повишена тревожност, неустойчивост на афектите, раздразнител
ност и неумение за използуване на натрупания опит. Скалата "психа-
стения", макар с не особено високо разположение в профила, заема
съществено място в психологичната характеристика. Според Зл.Златанов
и сътр. (1971) именно психастенията е преморбидна черта от психо^
логичната характеристика на астматично болните, което не се потвърж
дава в нашето изследване.
Така набелязаните особености в психологичния профил,
придобити в хода на заболяването или свойствени на преморбида,
обуславят разстройство в социалната адаптация (А.Г.Ушаков - 1985).
23
В края на терапевтичния курс с настъпването на клинична
ремисия настъпва редукция на описаната симптоматика. При основната
група усредненият профил достига рамките на нормата, но въпреки това
депресивният фон на настроението и поведението се запазват. Реак
циите при стрес са също в депресивен стил. Хипохондричната симпто
матика, макар и "лека", ангажира мислите на голяма част от болните до
степен на хипохондрична фиксация (при 1/5 от изследваните). Не малка
част от изследваните показват белези на сензитивност, а в 47% от
случаите се разкрива наличие на социална дезадаптация в широк диапа
зон.
При контролната група с настъпването на клинична ремисия
профилът на КПВ е с по-ниски стойности от тези, отчетени в период
на обостряне, но е с подобна характеристика. И тук, както при основ
ната група, преобладаваща е депресивната и хипохондричната симптома
тика. Тя е по-изразена и се регистрира при по-голям брой болни, като
не рядко се открива и хипохондрична фиксация. Налице е също повишена
сензитивност и неустойчивост на афектите.
Набелязаната психологична характеристика на болните от контролната група се отличава от основната освен с по-изразената симптоматика, но и със запазения спрямо период на обостряне на БА начин на преживяване и оценка на събитията, който е различен (по- малко адаптивен) от този на основната група.
При разглеждане психологичната характеристика на болните от БА с утежняване на заболяването (фиг. IP 13 и IP 14) намираме, че полиморфната картина, регистрирана при болните с леко протичане,
постепенно с утежняване на заболяването се консолидира около деп-
ресивно-хипохондричната. По този начин се изгражда психологичен про
фил относително характерен за болните от астма. Това предположение е
24В съгласие С проучванията на s Cohen (1977), Th.Creer (1986)и др. , които счита1. , че не съществува специфичен преморбиден профил, харак
терен за астматично болния и противоречи на проучванията на F.Dunbar (1554), A.Jores et al. (1967), считащи, че СКЛОННИ КЪМ заболяване от астма са лица с определена личностова структура.
на обостряне и клинична ремисия са представени на фиг. № 15.ФИГУРА № 15
РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕ НА НЕВРОТИЧНОСТТА
Посочените данни показват, че с настъпване на клинична
ремисия се наблюдава редукция на невротичната и неврозоподобна
Изследване чрез невротичен въпросникРезултатите от изследване на невротичността през период
100 > 90 . М 70 .
ЬО. 50. •/0 ъо. го. /о.
положита/гм стоица 'гге̂яи
симптоматика.
25Промяната на невротичната симптоматика с настъпване на
клинична ремисия под влияние на различни терапевтични схеми
(основна с антиастматични и психотропни средства и контролна - само
с антиастматични медикаменти) е представена на фиг. V5 16.
ФИГУРА М 16
РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕ НА НЕВРОТИЧНОСТТА ПРИ БОЛНИ ОТ БА В ПЕРИОД НА ОБОСТРЯНЕ И КЛИНИЧНА РЕМИСИЯ
/ . "ОнОлци стойности сг>— ■ венобнлS срОимч стойности I Si — - ссмгролно шрупл
От представените данни (Фиг. IP 16) личи, че с настъп-
ването на клинична ремисия намалява броят "положителни" на невро
тичния въпросник по скали, с изключение на скалата ХИ, като редук
цията е no-изразена за основната спрямо контролната група.
26
Разгледана по тежест на протичане на БА, динамиката на
отчетените невротична и неврозоподобна симптоматика показва, че от
период на обострнне в период на клинична ремисия степента на редук
ция е обратно пропорционална на тежестта на БА.
Проследена, динамиката на '‘изразените" невротични и
неврозоподобни тенденции сочи, че с настъпване на клинична ремисия
търпят редукция предимно симптомите, отразени чрез скалите НС, BE,
ХИ. Като цяло , обаче, редукцията е по-подчертана за групата, в
терапевтичната схема на която е включен психотропен препарат, откол-
кото при тази, лекувана само с антиастматични медикаменти.
Подобни са резултатите от проучванията на П.Т.Булатов,
Г.Б.Федосеев (1985), П.К.Юренев (1986), К.Г.Ушаков (1987) и пр.
Изследване чрез въпросника за тревожностНамерената чрез въпросника на J • Taylor тревожност в
периода на обостряне на БА при изследваните болни е представена
на фиг. If 17.ФИГУРА № 17
РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕ НА ТРЕВОЖНОСТТА В ПЕРИОД НАОБОСТРЯНЕ НА БА
/7/Х?/7?и V&//0 /К2 a J7M£2ас/?7*а
m e w # #5 Г .ОШ&ММ
Т0М Г/ГОS 9 .2
J& JtOs y jШ mm
62 60 з* 36 SV 521
& J r 36 s r to te
Say? /?o 7aySa/~
27Очертаната тенденция за промяна на тревожността с утеж
няване на БА се различава от тази, намерена в проучванията на
К.Г.Ушаков (1987), където с утежняване на болестта тревожността
нараства линейно, докато в нашето проучване този ход е установен за
групата мъже, а при жените е с параболична характеристика. Средният
бал за разглеждания параметър в период на обостряне при групата мъ
же е 57,05, а за групата жени - 56,43 Т стойности. Този бал ги
характеризира като лица, на които са присъши невротизъм, нервна
напрегнатост, сензитивност, безпокойство, неувереност и снижена ра
ботоспособност.
С настъпването на клиничната ремисия намираме про
мяна в отчетените през период на обостряне стойности (представени
на фиг. £ 18).ФИГУРА № 18
СТОЙНОСТИ НА ТРЕВОЖНОСТТА ПРЕЗ ПЕРИОД НА ОБОСТРЯНЕ И КЛИНИЧНА РЕМИСИЯ В ЗАВИСИМОСТ ОТ ПРОВЕДЕНОТО ЛЕЧЕНИЕ
*гг//и
------JCZ.-J
те-гяолюопштме
мь*е
— .L .мг. .
• /4'. _, J
/памгмо/мюатиюм* Е &JL
мг« *#
ЬАМ
t щ . аромнгмаме
60 50 Ю to SO 60 4ам /яа7ку& мoo
--ло лмеме ма ояостраме #caeff мамтл/яамме ма мм. олммгиа мм росголмтмл малмммл
- ДЬмоАма /¥>у/?а + -̂ ммеа И# сммзмшс
' ~Ном//?/м>/?ма /пимасмм еосмхзаламирахмама
28Прочелите стойности и статистическата обработка (по ва
риационен анализ) показват, че с настъпване на клиничната ремисия
спрямо период на обостряне тревожността се редуцира. Тази редукция е
по-значима за групата болни, в терапевтичната схема на които са
включени психотропни медикаменти, спрямо тази, лекувана само с ан-
тиастматични препарати, и е най-пълна при болните с леко протичане
на БА, като намалява с утежняването на болестта.
Изследване чрез психо-соматично интервюЧрез проведеното психо-соматично интервю намираме, че в
около 40% от случаите първият астматичен пристъп се съпровожда от
психичен стрес. Намираме също, че психичният и/или соматичен стрес
в 97% предшествува дебюта на БА.Подобни данни се цитират и от w.Broutigam, Р.Christian
(1975) и от А.Г.Ушаков (1987).
По отн - ение мястото на психичния фактор в протичането
на астматичните пристъпи, повлияващ хода на БА, намираме, че той
е с най-голяма роля при мъжете с тежко и жените със средно тежко
протичане, следвани от мъже със средно тежко и жени с тежко протича
не; на трето място са болните с леко протичане на БА. От своя
страна астматичните пристъпи в 100% от анкетираните провокират проя
ви на страх, тревога, раздразнителност и пр., чиято тежест нараст
ва с утежняване на заболяването. В проучването намираме също, че
реакциите при стрес за групата жени са предимно екстравертни за
тези с леко и средно тежко протичане, като при групата с тежко про
тичане реакциите при стрес се интровертират. Така посочените данни
са в противоречие с намерените от Зл.Златанов и сътр. (1981), кои
то считат, че с утежняване на БА типът на реакция се екставертира.
В хода на болестта търпи динамика и отношението на бол
ните от астма към редица жизнен” гъоития, която се изразява в аб-
нормното им възприемане - свърхценностно или дистанцирано.
29Е. Резултати от проведеното лечение по отнонение
вегетативния статус
Резултатите от изследването на вегетативния статус пос
редством вегетативния индекс (ВИ) и метода на кардиоинтервалите
(r-r ), проведени в началото и в края на терапевтичния курс и непос
редствено преди и след процедура електросън, са представени на
фиг. IP 19, IP 20.
ФИГУРА IP 19
РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕТО НА ВЕГЕТАТИВНИЯ ИНДЕКС
C/7?OUMOC/7?U / X/Меюследс/паено
и елеултеглаелмка
Щ of
//a<?Qs?o и *42
ам/г?иас/7?мат, ам/пиа&пмаг, ам/пиасу*-
'хнсхосьаглиъеапое псн.хоФА&ча- мами ума слегтросьн rojror’u ума
т щ■■ /1
b-UU0,05
сигнално (хп/гланемие/<г/ ■Легенда
Назална слюйнос/п
Ила li■ ма слюимосл?
От посочените резултати се вижда, че с прилагане на
психотропни средства в терапевтичните схеми на БА, се потенцира
активността на парасимпатикусовата нервна система. Този ефект е
по-подчертан при болните с антиастматична терапия, психотропен
30ФИГУРА 20
РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕ ЧРЕЗ МЕТОДА "КАРДИОИНТЕРВАЛИ”
а /май ма /педал*А/пиеми* глдс
QJt/пмлстл/л /км/*- Ф4М¥ШШ*СиЮГ*Ю 4/ ****■'/пдос*#*о денела*
9 * -Т н И з*а#/гшас/п*ллшшю * пси- xoqbap* a/ttxoar лега м и е
* ш-МН *<s*
ал/т /а& паалш нло jeve# ta
- • - Т * — 1/ - /
'1*9 / ' / А*н ю s i i e s b i b )
-<о.гз -И
1 2 3 М 5 1
#г>/70с/>*рсл?£>4Л'о />д*ди и следееел//пдосл////а /у>оцед^оа
У/егемра;* Ма </а/?о //а тела/?еа/7?/г w a * хуас
-* -# Мдай //а /7?е/°а/?£>АЛ?с/ va'c/ J *уа с
препарат и електросън, следвани от групата, лекувана с антиастма-
тично и психотропно лечение, спрямо тези, лечението на които е
проведено с антиастматични медикаменти.
4.2. Резултати от проведеното изследване и лечение на болни от БА в амбулаторна обстановка (проспективно проучване)
Резултатите от проспективното проучване показват, че
31включването на психотропни средства в терапевтичните схеми повлия
ва протичането на БА в смисъл на разреждане и облекчаване на астма
тичните пристъпи спрямо периода, в който терапията е провеждана само
с антиастматични медикаменти.
Отчита се също по-благоприятен ход на БА за групата болни,
в терапевтичните схеми на които е включено психотропно лечение,
спрямо тези, лекувани само с антиастматични медикаменти. Отбелязва
се и редукция в дозата на някои от приложените антиастматични пре
парати и се куттират част от страничните им ефекти, а при някои от
болните (38,6Я ), обявени за кортизонозависими, е преустановено
стероидното лечение за два и повече месеци. Отчита се също и тенден
ция за подобряване на социалната адаптация при тези, лекувани ком
плексно, спрямо болните, терапевтичните схеми на които са изградени
единствено от прилагане на антиастматични препарати.
4.3. Резултати от проведеното изследване и лечение на болни от невроза
А. Резултати от клиничното изследване
Чрез клинично соматично и лабораторно изследване бе уста
новено, че всички болни от невроза са соматично здрави.
Б. Резултати от проведеното имунологично изследване
След терапевтичен курс с реланиум, лудиомил и тиорида-
зин установихме за някои показатели на имунитета промени, предста
вени на таблица № 3.
Представените резултати показват липса на еднопосочност
по отношение изследваните показатели, поради което трудно би могло
да се предполага значима имуномодулация вследствие прилагане иа из
ползуваните в проучването психотропни средства.
ТАБЛИЦА № 3РЕЗУЛТАТИ ОТ ПРОВЕДЕНОТО ИМУНОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ аРИ БОЛНИ ОТ НЕВРОЗА,
ЛЕКУВАНИ С РЕЛАНИУЧ, ЛУДИОМИЛ И ТИОРИДАЗИН
Изсл. Лечение с реланиум Лечение <> 1 . гчидазин Лечение с тупиомилпоказатели
ПредилечениетоXI* <г
СледтечениеX2tC~
Т РПредилече-*ниеXI*
СледлечениеХ2±о~
Т Р ПредилечениеXj+СГ
СледлечениеХ2*(Г
т Р
Фаго-цитарен 30,0*15,45ИНД* хсна11МЛ
54,0*14,28 4,8 <0,05 83,67*24,04 34,0*11,31 7,38< 0,05 55,4*6,8 38,3*7,2 6,9 < 0 - 05
IgGg/i 7.43*0,64 8,04*2,42 1,03>0.05 10,65*1,86 9,45*2,63 l,66i0,05 11,43*1,5 8,2*1,7 5,69 с 0,05
IgA9/1
1,48*0,46 1,36*0,56 0,7 >0,05 1,68*0,26 1,98*0,44 2,27<0,05 2,02'*012 1,87*0,01 1,S7 > 0,05 Й
IgM9/1
1,79*0,82 1,5*0,11 1,48>0,05 1,22*0,2 1,42*0,14 3,17<0,05 1,43*0,03 1,4*0,07 1,57 > 0,05
Тд% 34,2*14,11 21,6*9,53 3,13<0,05 21,27*12,81 48,8*10,25 6,46<0,05 37,2*4,8 27,3*3,5 6,6 < 0,05
Tt% 38,67*11,02 33,6*13,22 1,24>0,05 30,8*24,81 41,0*12,12 1,43>0,05 54,2*6,3 43,5*4,8 5.5 < 0,05
Интра-дермалнотесту- Данни за КМИД са открити при 7 болни, т.е. 14,,28ване
33
В заключение би могло да се каже, че получените резултати
ни дават основание да твърдим, че психо-соматичните взаимоотношения
заемат съществено място както в етионатогенезата, така и в протича
нето на БА. По тази причина , за разлика от прилаганата до момента
антиастматична терапия (с изключение на хипосенсибилизацията и елими-
национната), психотропното лечение до известна степен се явява етио
логично. Въпреки това неговата ролл по отношение бронхообсгруктиз-
ния синдром се редуцира с утежняван^ на заболяването. Тази тенденция,
която е характерна и за антиастматичната терапия, до голяма степен
е свързана със задълбочаващите се в хода на болестта морфологични
промени в различни органи и системи.
Въпреки редукцията в терапевтичната ефективност (по отноше
ние бронхообст-руктивния синдром) необходимостта от прилагане на
психотропни средства с утежняване на БА не намалява. Тяхното място
се определя от множество невротични и неврозолсдобни, а в отделни
случаи психотични прояви на фона на често срешана характ рова промяна
(с невротична и органично-мозъчна генеза).
Намерената психологична картина, независимо от това дали
е преморбидна или придобита в хода на БА, търпи еволюция с утежня
ване на заболяването. За тази еволюция в смисъл на задълбочаване
на невротичната и неврозоподобна симптоматика са от значение както
патогенетичните процеси, съиътствуващи протичането на БА, така и
страничните ефекти на някои антиастматични медикаменти, които в
различна степен се купират от психофармака.
Освен изброените свойства на психотропните средства - да
упражняват ефект върху генезата и протичането на БА, да купират
в различна степен невротичните и неврозоподобни прояви, да кори-
5. З А К Л Ю Ч Е Н И Е
34
гират проявите на патологичното характерово развитие ■» психотроп-*
ните средства в комбинация с антиастматичната терапия повишават
нейната ефективност и допринасят за корекция на настъпващата в хода
на БА физическа и психическа инвалидизация. По този начин психофар-*
мака се явяват неотменимо звено в цялостното лечение на бронхиалната
астма.
35
1. Прилагането на психотропни средства в терапевтичните
схеми на БА допринася за намаляване тежестта и честотата на астма
тичните пристъпи, като ефективността от психотропното лечение спада
с утежняване на заболяването.2. Прилагането на психотропни средства в терапевтичните
схеми на БА скъсява срока за настъпване на клинична ремисия и се
постига редукция в дозите на някои от прилаганите антиастматични
медикаменти.
3. С включване на психотропни средства в терапевтичните
схеми на БА не настъпва съществена промяна в бронхиалната реактив-*
ност.
4. С прилагане на психотропни средства в терапевтичните
схеми на БА настъпва нормализиране на вегетативния тонус (баланси
ране активността на симпатикусовата и парасимпатикусова нервна
система).
5. При лечение с психотропни средства (реланиум, лудиомил и
тиоридазин) в използваните дози не се установява значима промяна
в показателите на имунитета.
6. С настъпване на клинична ремисия при болните от БА, в те-*
рапевтичните схеми на които е включен психотропен препарат, се от
чита качествена промяна в психологичната характеристика, за разлика
от тази при лекуваните само с антиастматични медикаменти.
7. С утежняване протичането на БА настъпва патологично раз
витие на характера с различна от преморбидната психологична харак
теристика, както и физическа и психическа инвалидизация при бол
ните от астма. От своя страна те също подлежат на корекция с психо
6. И З В О Д И
тропно лечение.
36
1. Извършено е комплексно проучване на редица психологични
особености при болни от неатопична бронхиална астма.
2. Въз основа на приложените психологични методи се доказва
психичната инвалидизация при болни от бронхиална астма.
3. Обосновава се необходимостта от включване на психотропни
препарати в терапевтичните схеми на неатопичната бронхиална астма.
4. Установява се по-висока клинична ефективност от включване
на психотропни средства в терапевтичните схеми на бронхиалната
астма, изразяваща се в редукция на базисната терапия и скъсяване
сроковете за настъпване на клинична ремисия.
5. Създава се модел за лечение на бронхиалната астма,
включваш психотропни средства, като по този начин се постига в
някои случаи и вторична профилактика.
6. Утвърдено е като метод в рутинната практика на клиниката
по белодробни заболявания при ВМИ-Варна комплексното лечение на
бронхиалната астма, включващо психотропни средства.
7. П Р И Н О С И
37
СПИСЪК НА НАУЧНИТЕ СЪОБЩЕНИЯ И ПУБЛИКАЦИИ ВЪВ ВРЪЗКА С ДИСЕРТАЦИОННИЯ ТРУД
1. Шишков, Р. , К.Янков, Ю.Чавдарова, С.Димов: Оценка на
клиничната ефективност при комплексното лечение на болни от брон
хиална астма и неврозоподобна симптоматика. 11 Юб.н. сесия на ТНТМ
при ВМИ-Варна 25-26.IV.1986, рез. С., 34.
2. Шишков,Р., К.Кисьова, М.Пенева, Т.Мавродинова: Лудиомил
в комплексното лечение на бронхиалната обструкция. Симпозиум по
пневмология, Варна, 16-17.X.1987, рез., с. 39.
3. Шишков,Р., К.Кисьова, Т.Мавродинова, М.Пенева: Психоло
гичен облик и психотропно лечение на болни от бронхиална астма.
П-ри Нац. конгрес по алергология, С., 6-8.X.1989, Прогр. стр.17.
4. Шишков,Р., Ив.Бончева: Някои психологични характеристики
на болни от бронхиална астма и повлияването им от психотропни
средства. Неврология, психиатрия и неврохирургия, С., 1990, 24,1,
31-37.
5. Шишков,Р., К.Кисьова: Място на психотропните лекарствени
средства в комплексното лечение на бронхиалната астма. Научно-
практическа конференция, Варна, 21.IV.1990, Варна, Резюме, стр. 44.
ДП "СТ.Д О БРБВ-СТРА Щ ЕА ТА " ОФСЕТОВА ВАЗА
150 ЗрояТИРАЖ
>
