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214 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

반복되는 Sump 증후군 환자에서 내시경 유두 풍선 확장술로 치료한 1예

심기식ㆍ김태효ㆍ정경아ㆍ문인규ㆍ하창윤ㆍ민현주ㆍ정운태ㆍ이옥재

경상대학교 의학전문대학원 내과학교실 건강과학연구원

Successful Endoscopic Papillary Balloon Dilatation for a Patient with Recurrent Sump SyndromeKi Shik Shim, M.D., Tae Hyo Kim, M.D., Kyoung Ah Jung, M.D., In Kyu Moon, M.D., Chang Yoon Ha, M.D.,Hyun Ju Min, M.D., Woon Tae Jung, M.D. and Ok Jae Lee, M.D.

Department of Internal Medicine and the Institute of Health Science, Gyeongsang National University School of Medicine, Jinju, Korea

Sump syndrome is a rare late complication of choledochoenteric anastomosis, and this caused by the accumulation of food debris, choledocholithiasis, bile sludge and cholesterol crystals in the distal common bile duct. This syndrome is characterized by symptoms such as abdominal pain and fever. The treatment modality for this syndrome has been surgery in the past. However, endoscopic treatment such as endoscopic sphinterotomy is currently regarded as the primary therapeutic approach for this condition. We experienced a patient with a history of choledochoduodenostomy and who developed sump syndrome as a complication of the surgery. Endoscopic sphinterotomy was performed for treatment, but this only produced the recurrence of the disease. The recurrent sump syndrome was eventually successfully controlled by performing endoscopic papillary balloon dilatation. (Korean J Gastrointest Endosc 2010;40:214-218)

Key Words: Sump syndrome, Endoscopic papillary balloon dilatation

교신저자.김태효경상대학교 의학전문대학원

내과학교실 (660-7020), 경남 진주시 칠암동 90전화: 055-750-8726팩스: 055-758-9122이메일: kimthy@medimail.co.kr································································접수. 2009년 1월 28일승인. 2010년 2월 6일

서론

Sump 증후군은 담관-장관 문합술 후 2.8∼4.7%에서 발생하

는 비교적 드문 합병증으로 주로 측면 대 측면 총담관-십이지

장 문합술에서 흔하고 담관-공장 문합술이나 Roux-en Y 간-공

장 문합술에서는 드물게 나타난다.1,2 Sump 증후군은 과거에는

수술로 치료하였으나, 1980년 이후부터 수술에 비해 간편하고

안전하며 반복 시술이 가능하다는 장점이 있는 ERCP를 통한

내시경 유두괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)

이 우선적인 치료 방법으로 인정되고 있다.2,3 그러나 치료 후

에도 5년 동안 약 19% 정도의 높은 재발률을 보인다고 알려져

있다.4,5

저자들은 측면 대 측면 총담관-십이지장문합술을 시행받은

환자에서 sump 증후군이 발생하여 EST를 시행하였으나 이후

에도 계속 재발하여 내시경 풍선 유두 확장술(endoscopic pa-

pillary balloon dilatation, EPBD)을 시행한 후 장기간 재발이

없었기에 보고한다.

증례

50세 여자가 5일전부터 발생한 우상복부 동통과 열감을 주

소로 내원하였다. 담낭결석과 담관결석으로 18년 전 담낭절제

술과 11년 전 담관-십이지장 문합술을 받았으며, 4년 전 간농

양으로 본원에서 치료받은 병력이 있었다. 2년 전에는 담관결

석에 의한 담관염으로 결석 제거술과 EST를 시행 받았으며 이

후 약 6∼7개월 간격으로 두 차례 같은 증상으로 입원하여 결

석 제거술과 추가 EST를 시행 받았다. 사회력과 가족력에서 특

이 소견은 없었다.

외모는 비교적 건강해 보였고, 활력징후는 혈압 130/80

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Figure 1. ERCP findings. (A) The ERCP shows choledo-c h o d u o d e n o s t o m y (arrow) and multiple stones in the bile duct. (B) The ERCP shows the balloon dilation of pa-pillary orifice.

Figure 2. Endoscopic findings. (A) Endoscopy shows a yel-lowish stone packed in the anastomotic area of choledochoduodenos-tomy. (B) Stones are re-trieved successfully us-ing Dormia basket.

mmHg, 맥박수 분당 90회, 호흡수 분당 20회, 체온 37.8oC였

다. 두경부, 흉부 진찰에서 이상 소견은 없었고, 복부 진찰에서

우상복부에 수술에 의한 반흔과 압통이 관찰되었으나 반발통은

없었다.

일반 혈액검사에서 백혈구 12,100/mm3, 혈색소 12.8 g/dL,

혈소판 273,000/mm3이었다. 혈청 생화학 검사에서 총 단백

6.5 g/dL, 알부민 3.4 g/dL, alkaline phosphatase 142 IU/L,

AST 29 U/L, ALT 35 U/L, 총 빌리루빈 0.9 mg/dL, γ-glu-

tamyl transpeptidase 58 U/L이었다. 복부 CT에서, 간내 담관

의 확장과 담관내 가스를 동반한 담관결석이 관찰되었다. 담관

결석에 의한 담관염의 재발로 진단하였고, 입원 2일째 ERCP를

시행하였다(Fig. 1A). 내시경검사에서 담관-십이지장 문합부가

관찰되었고, 문합부의 입구가 노란색의 결석으로 막혀 있어 악

구 겸자(alligator forcep)와 Dormia basket을 이용하여 제거하

였다(Fig. 2). 입원 4일째 시행한 ERCP에서 대유두는 이전에

EST를 시행한 상태였으며 총담관내 남아있는 결석은 관찰되지

않았다. 환자의 경과를 토대로 sump 증훈군으로 판단하였다.

유두부 협착에 의한 sump 증후군 재발을 예방하기 위해 EPBD

를 시행하기로 하고, 유도 철선 삽입 후 풍선도관(CRE bal-

loon, Boston Scientific Microvasive, Cork, Ireland)을 삽입한

후 방사선 투시하에서 12 mm 직경의 풍선 확장으로 중간 부분

인 허리(waist)가 점차로 사라진 후 30초간 풍선 확장 상태를

유지하였다(Fig. 1B). 시술 후 합병증 없이 입원 6일 만에 퇴원

하였으며, 6개월 간격으로 시행한 ERCP에서 담관결석의 재발

없이 외래에서 20개월 이상 추적관찰 중이다(Fig. 3).

고찰

Sump 증후군은 총담관-장관문합술을 시행받은 환자에서 총

담관 하부에 음식물 찌꺼기나 담석 혹은 담즙 찌꺼기 등이 축

적되면서 소화불량증, 담관결석, 급성 담관염, 췌장염, 간농양

등을 일으키는 비교적 드문 합병증이다.1,2,5 Sump 증후군은 총

담관-장관문합술 중 측면 대 측면 총담관-십이지장문합술을 시

행한 경우 총담관-공장문합술이나 Roux-en Y 간-공장문합술을

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Figure 3. Endoscopic findings. (A, B) Endoscopy shows no remnant stone inthe anastomotic area of choledochoduodenostomy and bile ducts. (C) It shows a dilated papilla after balloon dilation.

시행받았을 때 보다 흔하게 발생한다. 이는 총담관 하부의 배

출기능이 소실되고 주머니로 작용하기 때문으로, 총담관 하부

로 유입된 음식 찌꺼기가 배출되지 못하거나 담즙이 저류되어

담석이 쉽게 발생할 수 있다.2,6

Sump 증후군의 주된 임상 증상은 복부 통증과 열감을 함께

호소하는 경우가 60%로 가장 흔하고, 복부 통증만을 일으키거

나 식후 불쾌감, 소화불량 등이 나타날 수 있고 합병증으로 간

내 담석, 담관염, 췌장염, 간농양 등이 다양하게 나타날 수 있

다.7-9

국내에서 21명의 sump 증후군 환자를 후향적으로 연구한

보고에 따르면 최초 문합술 후 sump 증후군이 진단된 평균 기

간은 5년 8개월이었고, 원인으로 음식 찌꺼기 57%, 담석 33%,

음식 찌꺼기와 담석이 같이 있는 경우가 9.6%이었다.5 Caroli-

Bosc 등10이 30명의 sump 증후군 환자를 대상으로 한 연구보

고에서 담관-십이지장 문합술 후 증상이 발현된 평균 기간은 5

년이었고, 원인으로 음식물 찌꺼기 67%, 담석이 40%로 국내와

비슷하였다.

본 증례는 담석증으로 측면 대 측면 담관-십이지장 문합술을

시행받고 7년 후 간농양과 간내 담석이 발생하여 치료한 과거

력이 있었는데 당시 sump 증후군이 발현하였고, 2년 후 총담

관결석을 동반한 담관염이 재발하였다. 아마도 역류된 음식물

찌꺼기와 저류된 담즙이 총담관에서 오랜기간 축적되면서 응고

되어 담관을 폐색하여 증상을 유발하였을 것으로 생각된다.

Sump 증후군의 치료는 과거에는 수술적으로 측면 대 측면

문합을 Roux-en Y 종단 대 측면 문합으로의 전환하는 방법을

주로 사용하였으나,11 최근에는 거의 내시경으로 치료하고 있

다. 20여년 전에는 내시경으로 좁아진 문합부위를 단순히 넓혀

주고, 괄약근 절개술을 시행하지 않고 basket 등을 이용하여 담

석을 제거하거나, 스텐트를 사용하는 등 많은 시도가 있었는데

일시적인 효과만 있을 뿐 잦은 재발과 합병증을 예방하지 못하

는 단점이 있어서 최근에는 ERCP를 통하여 EST를 시행하고 풍

선 카테터, Dormina basket을 이용하여 담관결석을 제거하는

것이 표준 치료로 알려져 있다.2,3,10

ERCP를 통한 내시경 치료

는 합병증이 8.2%로 비교적 적고, 시술과 관련된 사망률이

1.5%로 현저히 낮고, 간편하며, 반복적으로 시술할 수 있는 장

점이 있다. 특히 sump 증후군이 재발한 경우에 반복적인 내시

경 치료가 가능하다는 것을 큰 장점으로 강조하고 있다.5,6 그

러나 국내, 외 보고에서 내시경 치료 후 재발률은 치료 후 5년

내 약 19% 정도로 알려져 있다.4,5

내시경 치료 후 sump 증후

군이 재발하는 원인은 EST 후에도 문합 부위로만 담즙배설이

이루어지고 총담관은 배출기능이 저하된 비기능성 분절로 여전

히 존재하거나, sump 부분의 점막이 만성적인 염증성 변화로

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인해 재협착되기 때문으로 추정된다.4,12 국내, 외 연구보고에서

도 sump 증후군이 재발한 환자의 대부분에서 유두부 재협착이

보고되었고, 추가적인 EST를 시행하여 성공적으로 치료하였

다.4,5 그러나 추가 EST가 쉽지 않는 경우나 추가 시술 후에도

계속적인 재발이 발생할 때에 다른 내시경 치료가 필요할 것으

로 생각된다. 본 증례도 EST후 유두부 재협착으로 재발한 예로

추가적인 EST 후에도 반복 재발하였다. 이에 다음 단계로

EPBD를 시행하였으며, 20개월 동안 외래에서 경과 관찰 중이

며 재발의 증거는 없었다.

EPBD는 1980년 초에 시술과 연관된 치명적인 급성 췌장염

및 패혈증 등의 합병증이 높아 널리 인정을 받지 못하였다.13

그러나 최근 유두부 주위 게실이 동반되거나, 이전에 이미 EST

를 시행 받은 환자에서 총 담관결석의 크기가 큰 경우에는 대

절개 EST가 쉽지 않기 때문에 EPBD를 병행하여 큰 합병증 없

이 성공적으로 담관결석을 제거하였다는 보고가 있었다.14

EPBD의 장점은 EST를 크게 하지 않음으로써 대절개 EST의 합

병증인 출혈이나 천공의 위험성을 줄이고, 최근 소절개나 중절

개 EST를 병행하여 EPBD 단독 시행의 치명적인 합병증인 급

성 췌장염의 발생 가능성을 줄일 수 있다고 보고되어 많이 이

용되는 추세이다.15 또한 Prat 등16의 연구에 의하면 EST를 시행

하여 담관결석을 제거한 환자를 8년간 추적하였을 때 1.9%에

서 유두부 협착이 발생하였는데 반해, Mathuna 등17은 EPBD를

이용하여 담관결석을 제거한 환자를 추적 관찰하였을 때에는

유두부 협착이 없었다고 보고하였다. 이에 저자들은 sump 증

후군의 초치료로 또는 EST 시행 후 반복 재발하는 경우에

EPBD 시술이 합병증을 줄이고 sump 증후군의 재발률을 낮출

수 있을 것이라고 기대한다. 하지만 이러한 의견에 대한 더 많

은 수의 환자들을 대상으로 한 비교 연구가 필요하리라 생각한

다.

결론적으로 sump 증후군의 내시경 치료에서 EBPD가 sump

증후군의 초 치료 및 EST 시행 후 재발한 경우에 안전하고 효

과적인 치료 방법이 될 수 있다고 생각한다.

요약

Sump 증후군은 주로 측면 대 측면 총담관-장관문합술을 시

행받은 환자에서 음식물 찌꺼기나 담석 혹은 담즙 찌꺼기, 콜

레스테롤 결정체 등이 총담관 하부에 축적되어 복통이나 발열

등의 증상이 발생하는 드문 후기 합병증이다. Sump 증후군의

치료는 과거에는 수술이었으나 현재는 내시경 유두괄약근 절개

술 등의 내시경 치료가 우선적인 치료 방법이다. 이에 저자들

은 과거 측면 대 측면 총담관-십이지장문합술을 시행받은 환자

에서 발생한 sump 증후군의 치료로 내시경 유두괄약근 절개술

을 시행하였으나 반복적으로 sump 증후군이 재발하여 내시경

유두 풍선 확장술의 시술 후 더 이상의 재발이 없었기에 문헌

고찰과 함께 보고한다.

색인단어: Sump 증후군, 내시경 유두 풍선 확장술

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