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閉経後骨粗鬆症女性の身体的因子と痛みおよび破局的思考の関連について

井　上　由　里１）　生　田　進　一２）

上　杉　雅　之１）　小　枝　英　輝１）

成　瀬　　　進１）　武　政　誠　一１）

南　場　芳　文１）　後　藤　　　誠１）

大　谷　啓　尊１）　　　　　　　　　

Abstruct

Background�and�aims: The purpose of this study is to investigate the degree to which back pain and psychological factors, such as “catastrophizing”, related to physical factors in postmenopausal women with senile osteoporosis.Methods: The participants were 28 postmenopausal women diagnosed with senile osteoporosis (average age 50.5±7.1 [70−89]). Isometric back muscle strength and Timed Up and Go (TUG) were measured. Participants were interviewed about psychological factors using the Pain Catastrophizing Scale (PCS), which evaluates the degree of catastrophizing and the degree of back pain using a subscale “Pain” included in “Japanese Osteoporosis Quality of Life Questionnaire”. We assigned the total PCS score and each score of the three PCS subscales along with the subscale “Pain” as dependent variables, and assigned the back muscle strength, TUG, their age, and their body weight as independent variables. We performed a multiple logistic regression analysis to explore the degree to which back pain and catastrophizing were related to the physical factors.Results: Only TUG was determined to be a factor related to the subscale “Rumination” in the PCS. (Partial Correlation Coefficient; 0.42, p<0.01, R=0.56, Coefficient Determination; 0.32)Conclusions: Some studies have reported that the severity of chronic pain improved along with improvement in catastrophizing. The relevance to postmenopausal women with senile osteoporosis is that, since their back pain or their catastrophizing didn’t strongly relate to the physical factors, it was suggests the effect of interventions that focus only on the improvement of physical factors will be limited．

キーワード：閉経後骨粗鬆症女性，痛み，破局的思考

１）神戸国際大学リハビリテーション学部理学療法学科２）生田整形外科クリニック

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『神戸国際大学紀要』第86号

はじめに

骨粗鬆症とは「骨折リスクを増やすような骨強度上の問題をすでに持っている人に起こる骨格の疾患」と定義されている（2000 年 National Institutes of Health コンセンサス会議）。高齢者社会におけるわが国では 50 歳以上の女性の約 30％が骨粗鬆症域の骨密度を示し１），今後急増する高齢者骨折はわが国の大きな課題といっても過言ではない。特にわが国では諸外国と比較して，脊椎椎体骨折の有病率が高く２），閉経後女性の脊柱変形は外観を損ねるだけでなく，慢性的な背部痛とバランス能力低下を招き，QOL をも低下させると報告されている３−６）。

骨粗鬆症の背部痛は外傷による脊椎椎体骨折時におきる急性の痛みから脊柱変形による脊柱起立筋の内圧上昇や筋内の循環障害，また変形による椎間関節へのストレス増大による慢性疼痛まで多岐にわたる７）。国際疼痛学会 （International Association for the Study of Pain）は 1994 年に痛みとは「実際もしくは潜在的な組織の損傷を伴う，あるいはこのような損傷を表す言葉を使って述べられる不快な感覚および情動的な経験である」と定義し，痛みは器質的な組織の損傷がもたらす純粋な痛みだけでなく，明らかな組織の損傷がなくても不快や苦痛といった情動（感情）がもたらすとした。加齢的要因に影響される骨粗鬆症は徐々に進行しうる疾患であるとともに身体機能の低下が危惧され，いつ急激な骨折による痛みがおきるかもしれないといった心理的影響は慢性背部痛に大きく影響することは言うまでもない。その一方で骨粗鬆症患者の認知的要因と身体的要因の関連性について，あるいは理学療法介入が認知的要因に与える影響に関する報告は少ない。

本研究の目的は原発性骨粗鬆症を有する閉経後女性の身体的因子と認知的要因のひとつである破局的思考の関係について検討することである。そして，今後，破局的思考に関するスケールが骨粗鬆症患者に対する理学療法介入の指針に繋げることである。

対象と方法

対象は原発性骨粗鬆症と診断された閉経後女性 29 名のうち，痛みのために評価が困難であった１名を除いた 28 名とした。基本的特性は Tab.1 に示す。

腰痛の程度は日本骨代謝学会の骨粗鬆症患者 QOL 評価の下位尺度の「痛み」を用いて，面接方式で聴取した。これは過去１週間の背中や腰部の痛みの有無（安静時と動作時），その程度，持続時間および睡眠への影響を問うもので，25 点満点とし，点数が高いほうが痛みとその影響が強いことを示す。この際，痛みの部位は頸部を含む背部と腰部に限定し，膝関節など他の部位におきる痛みは除外した。

次に痛みの経験をネガティブにとらえる傾向を示す破局的思考の程度を評価するために Pain catastrophizing scale（PCS）日本語版を用いて面接方式で聴取した。破局的思考が強いと痛みは

Tab. 1 The basic characteristics of the subjects（n=28）

age（years） 77.4 ± 7.1（range：70-89）

body weight（kg） 　50.1 ± 7.1height（cm） 151.3 ± 5.2

BMI 　22.1 ± 2.6Mean ± SD　

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閉経後骨粗鬆症女性の身体的因子と痛みおよび破局的思考の関連について（井上）

増強しやすく，さまざまな障害が生じやすいことが指摘されている８）。このスケールは高い信頼性と妥当性を有する尺度で，痛みの重篤度と生活障害の程度との間に高い相関性が報告されている９）。13 項目の痛みに対する考えや感情について問うもので，「全く当てはまらない」が０点から，

「非常にあてはまる」は４点で，52 点満点とし，高得点ほど破局的思考が強いことを示す。「反すう」，「無力感」，「拡大視」の３つの下位尺度からなる（資料１）。「反すう」とは痛みが消えるかどうかずっと気にしているなど５項目からなる。「無力感」とは痛みを軽減させるために自分は何もできない，痛みは決して良くならないといった５項目，そして「拡大視」は痛みがもっとひどくなるのではないか，なにかひどいことが起きるのではないかといった３項目からなる。

次に身体的因子を評価するため Timed Up and Go test10）（TUG）と等尺性最大背筋力（背筋力）を測定した。TUG は最大速度で，１回の練習後，２回測定し，速い方を記録した。背筋力は Sinaki らの方法 11）に準じ，徒手筋力測定器（ISOFORCE GT−300：OG 技研製 Hand Held Dynamometer: HHD）を用いて測定した。対象者は腹臥位で，まず，肘つき肢位で体幹の伸展運動を数回行った後，両上肢を体側につけた。HHD は両側肩甲棘の内側端を結んだ線の中点に置き，測定の信頼性を高めるためにベルトで固定した。次に頭部を屈曲したまま，ゆっくりと上体をそらせ，背筋力を測定した。２回の練習後，３回測定し，高い値を記録した。この際に上肢でベッドを押さないこと，頭部を伸展しないで，反動をつけずにゆっくりと体幹を伸展することを注意した。

対象者には本研究の目的と内容を説明し，結果は学術的研究以外には使用しないこと，個人情報保護を厳守することを説明し，同意書で承認を得た。また本研究は神戸国際大学倫理審査にて受理・承認されている。（承認番号：第 G201３−０01 号）

（資料１） Pain catastrophizing scale（PCS）日本語版

まったくあてはまらない

あまりあてはまらない

どちらともいえない

すこしあてはまる

非常にあてはまる

１ 痛みが消えるかどうか，ずっと気にしている ０ １ ２ ３ ４２ もう何もできないと感じる ０ １ ２ ３ ４３ 痛みはひどく，決してよくならないと思う ０ １ ２ ３ ４４ 痛みは恐ろしく，痛みに圧倒されると思う ０ １ ２ ３ ４５ これ以上耐えられないと感じる ０ １ ２ ３ ４６ 痛みがひどくなるのではないかと怖くなる ０ １ ２ ３ ４７ 他の痛みについて考える ０ １ ２ ３ ４８ 痛みが消えることを強く望んでいる ０ １ ２ ３ ４９ 痛みについて考えないようにすることはできないと思う ０ １ ２ ３ ４10 どれほど痛むかということばかり考えてしまう ０ １ ２ ３ ４11 痛みが止まってほしいということばかり考えてしまう ０ １ ２ ３ ４12 痛みを弱めるために私ができることは何もない ０ １ ２ ３ ４13 何かひどいことが起こるのではないかと思う ０ １ ２ ３ ４

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『神戸国際大学紀要』第86号

統計解析

PCS の総得点，３項目の下位尺度，および痛みの程度を個別に従属変数とし TUG，背筋力，年齢，体重を独立変数とし重回帰分析を行った。この際それぞれの独立変数間に高い相関関係がないことを予め確認した。すべての統計解析には SPSS18.0 を用いて，統計的有意水準を５％未満とした。

結果

各評価項目の結果を Tab.2 に示す。PCS 総得点とその下位尺度「無力感」と「拡大視」，および痛みの程度は TUG と背筋力とに関連を認めなかった。

PCS の下位尺度「反すう」を従属変数とした場合のみ影響する因子として TUG が抽出された［Partial Correlation Coefficient： 0.42（p<0.01），R=0.56 Coefficient Determination： 32%］。

考察

Miyakoshi ら 12，13）は脊柱変形の程度に関連する要因として脊柱の柔軟性と背筋力をあげ，それらにターゲットを絞った理学療法介入が脊柱変形や QOL を改善した 14）と報告している。また新規椎体骨折の発生も抑制できた 15）との報告もある。前述どおりわが国では他の骨折と比較して，骨粗鬆症患者は脊椎椎体骨折の発生頻度が高く，外観的な問題から骨粗鬆症に対する理学療法介入は体幹の柔軟性や筋力の改善が重要視されることが多い。

しかし本研究では背筋力は認知的要因のひとつである破局的思考には影響を与えず，PCS の下位尺度の「反すう」のみが全身的バランス能力の評価指標となる TUG と関連を認めた。

破局的思考を評価する PCS は諸外国では慢性痛に対する認知行動療法の評価スケールとして用いられることが多い。Spinhoven ら 16），Jensen ら 17）は慢性腰痛患者を対象とした認知行動療法などの包括的治療プログラムやグループディスカッションが PCS を有意に改善させたとしている。また Burns18）は 90 名の慢性疼痛患者に対して包括的治療を行った結果，破局的思考はうつ状態よりも早期から改善を認め，予後を推定できる可能性を示唆している。Smeets ら 19）は 211名の非特異的腰痛患者に対して認知行動療法のみと運動療法のみ，これらを合わせた群を比較し

Tab. 2 The results of assessments（n=28）

pain（points） 10.8 ±　4.8

PCS（points）

total 15.3 ± 12.0rumination 　8.4 ±　5.9helplessness 　3.9 ±　4.3Magnification 　2.9 ±　3.5

strenght（Nm） 47.8 ± 43.3TUG（seconds） 　8.5 ±　2.9

Mean ± SD　pain: subscale“Pain”included in “Japanese Osteoporosis Quality of Life Questionnaire” PCS: the Pain Catastrophizing ScaleStrength: lsometric back muscle strengthTUG: Timed“Up and Go” test

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閉経後骨粗鬆症女性の身体的因子と痛みおよび破局的思考の関連について（井上）

た結果，コントロール群と比較してすべての群で破局的思考，身体的活動制限，主訴，痛みともコントロール群と比較して，有意に改善を認め，運動療法は破局的思考の改善に有効な介入のひとつであることを報告している。

しかし，本研究では背筋力が破局的思考と関連しなかった原因として，本研究の対象者の多くは他関節特に，膝関節や肩関節に痛みを有していた。そのために背部のみの筋力が心理的要因に与える影響を推測しにくかったのではないかと考える。また痛みの評価および PCS の問診時，腰部と背部の痛みに限定することを強調したが，対象者の理解が充分でなかった可能性が高い。

それに対して，TUG は本来高齢者の全身的バランス能力を評価する指標として開発されている。特に膝関節に痛みを有する対象者では TUG が遅くなっている可能性がある。痛みに関する破局的思考を評価する際に，他の部位の痛みを除外することは非常に難しかったことが推測される。

これらより，骨粗鬆症患者の理学療法介入は背部や腰部に限局した柔軟性や筋力の改善だけでは，認知的要因を変化させることは難しいことが示唆された。特に高齢者の認知的要因は日常的な身体活動量を高める生活改善への妨げになることが考えられる。したがって理学療法士は理学療法介入時に認知的要因に配慮すると同時に，その評価の重要性も十分に理解するべきである。そして高齢者に対する理学療法介入は他関節の障害も含めた全身的アプローチの必要性が示唆された。

本研究の限界として，対象者の選択が挙げられる。活動的な対象者からかろうじて日常生活を自立するものまで，多岐にわたった。そのため後者では全身的な身体能力の低下が認められた可能性も高く，破局的思考が骨粗鬆症に由来する痛みのみに影響したかどうかが明確にできなかった。今後の課題として骨粗鬆症患者を対象とした全身的な理学療法介入が認知的要因とその身体活動量に与える影響について検討したい。

引用文献１） 曽根照喜，福田仁夫（2004）「わが国における骨粗鬆症有病率と国際比較」日本臨牀，第 62 巻，

197−200 ページ２） 萩野浩（2010）骨粗鬆症，「脆弱性骨折の疫学」中村耕三（総編），『骨粗鬆症のトータルマネジメント』

東京，中山書店，６−16 ページ３） 粕川雄司，宮腰尚久，石川慶紀，他（2006）「骨粗鬆症患者における脊柱可動性，重心動揺およ

び筋力の差異が転倒に及ぼす影響」Geriatric Medicine，第 44 巻，2211−214 ページ４） 宮腰尚久，佐藤光三，井樋栄二，他（2003）「骨粗鬆症の脊柱変形と QOL」東日本整災会誌，第 15 巻，

28−31 ページ５） 成沢研一郎，清水建坪，中村利孝，他（2005）「高齢女性の ADL，QOL に及ぼす脊柱変形因子の影響」

OsteoPorosis Jpn，第 13 巻，556−560 ページ６） 坂光徹彦，浦辺幸夫，山本圭彦（2007）「脊柱後轡変形とバランス能力および歩行能力の関係」

理学療法科学，第 22 巻，489−494 ページ７） 射場浩介，山下敏彦（2010）「骨粗鬆症患者における疼痛とその治療の進め方」中村耕三（総編），

『骨粗鬆症のトータルマネジメント』東京，中山書店，pp. 142−149．８） 松 原 貴 子（2011）「 臨 床 で 活 用 さ れ て い る 痛 み の 評 価 」 松 原 貴 子， 他 編， 東 京，『Pain

Rehabilitation』三輪書店，249−286 ページ９） 松岡絋史，坂野雄二（2007）「痛みの認知面の評価：Pain Catastrophizing Scale 日本語版の作成

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『神戸国際大学紀要』第86号

と信頼性および妥当性の検討」Jpn Psychosom Med，第 47 巻，95−102 ページ10） Podsiadlo D, Richardson S. （1991） The timed “Up and Go”. a test of basic functional mobility for

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