ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И …kingmed.info/media/recommendation/1/129.doc · Web viewВ. 2-3 С. 3-4 D. 4-5 Е. 5-6 Тест 2 В качестве неотложной

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ГОЛОВЫ, ШЕИ, ГРУДИ,

ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ

ЖИВОТА И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИметодические указания к практическим занятиям

для студентов медицинских факультетов

(модуль № 1)

Донецк, 2010

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ им.М.Горького

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ГОЛОВЫ, ШЕИ, ГРУДИ,

ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ

ЖИВОТА И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИметодические указания к практическим занятиям

для студентов медицинских факультетов


Донецк, 2010

УДК 617-089+611.9(075.8)ББК 54.54я7

О-60

Друкується за рішенням Вченої Ради ДонНМУ (протокол № 2 від 25 березня 2010 р.)

Оперативна хірургія і топографічна анатомія голови, шиї, грудей, передньобокової стінки живота та черевної порожнини : зб. метод. вказів. для студентів мед. факультетів. Модуль 1. - Донецьк, 2010. - 97 с.

Автори: Антіпов М.В., Сироїд Д.В., Жиляєв Р.О., Зарицький О.Б., Жук І.В.

Методичні вказівки призначені для студентів медичних факультетів, що займаються на кафедрі оперативної хірургії і топографічної анатомії. В методичних вказівках сформульовано актуальність тем, цілі навчання (загальну мету та конкретні цілі). Для визначення та забезпечення вихідного рівня знань-умінь приведені відповідні цілі, завдання для перевірки вихідного рівня, джерела інформації. Зміст навчання містить перелік теоретичних питань, граф логічної структури теми та джерела інформації. Для перевірки досягнення конкретних цілей навчання наводиться набір тестів формату А з еталонами відповідей. До кожної теми додаються короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті. Ця збірка допоможе студентам у вивченні оперативної хірургії і топографічної анатомії та буде сприяти формуванню у них клінічного мислення.

Рецензенти: Проніна О.М., д.мед.н., проф., зав. каф. оперативної хірургії і топографічної

анатомії Полтавської державної медико-стоматологічної академії.Кльомін В.А., д.мед.н., проф., зав. каф. ортопедичної стоматології ДонНМУ.Бутєва Л.В., к.мед.н., доцент каф. соціальної медицини, ООЗ та історії

медицини ДонНМУ, методист НМК

СОДЕРЖАНИЕ Стр.Предисловие......................................................................................................1. Хирургический инструментарий и терминология……..………………..2. Разъединение тканей………………………………………………………3. Соединение тканей………………………………………………………...4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия мозгового отдела

головы……………………………………………………………………...5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия лицевого отдела

головы………………………………………………...……........................6. Оперативная хирургия и топографическая анатомия областей и

треугольников шеи. Обнажение и перевязка сосудов шеи.....…………….

7. Оперативная хирургия и топографическая анатомия органов шеи. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому…......……………………...

8. Оперативная хирургия и топографическая анатомия грудной стенки и молочной железы......................................................................…………..

9. Оперативная хирургия и топографическая анатомия грудной полости (легких, переднего и заднего средостения)..............................................

10. Оперативная хирургия и топографическая анатомия переднебоковой стенки живота……………………………………………………………..

11. Топографическая анатомия паховой области и пахового канала. Оперативное лечение паховых грыж...............................................................

12. Хирургическая анатомия и оперативное лечение пупочных грыж и грыж белой линии живота. Профилактика послеоперационных грыж живота..........................................................................................................

13. Топографическая анатомия брюшной полости………………………...14. Принципы абдоминальной хирургии. Кишечные швы, анастомозы.

Резекция тонкой и толстой кишки.............................................................15. Операции на желудке.................................................................................16. Операции на печени, желчном пузыре и желчных протоках,

удаление червеобразного отростка.....................................................................

17. Прием практических навыков Модуля № 1...............…………………..18. Итоговый тестовый контроль Модуля № 1..…………………...............Список литературы…………………………………………………………..

45

1721

25

29

35

40

45

50

54

58

6266

7175

79839096

3

ПРЕДИСЛОВИЕПеречень умений врача-специалиста определяется его

квалификационной характеристикой. Согласно этой характеристики выпускники медицинских ВУЗов, получающие диплом по специальности «лечебное дело», должны уметь выполнять первичную хирургическую обработку раны, остановку наружного кровотечения, внутривенные, внутримышечные и подкожные инъекции, плевральную пункцию, неотложную медицинскую помощь (в том числе – при асфиксии) и многое другое. Эти умения должны основываться на знаниях о человеке, его органах и системах, что также отражено в квалификационной характеристике. Все врачи должны уметь пользоваться внешними ориентирами тела человека (в том числе – для описания данных объективного обследования пациента), определять пульс, осуществлять венепункцию и некоторые другие манипуляции. Кроме того, врачи всех специализаций в экстренных случаях могут привлекаться к работе в качестве ассистента хирурга. Поэтому все врачи должны уметь пользоваться наиболее распространенными хирургическими инструментами, владеть основами разъединения и соединения тканей, временно и окончательно останавливать кровотечение. Знание оперативной хирургии и топографической анатомии областей и полостей человеческого тела поможет предвидеть возможные осложнения и избежать врачебных ошибок.

Для повышения качества подготовки специалистов важное значение имеет научно обоснованная организация учебного процесса. Главным способом ее реализации на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии является разработка методических указаний к каждой теме занятия, что дает возможность управлять подготовкой студентов на аудиторном и внеаудиторном этапах с ориентацией на профессиональную деятельность.

В сборнике представлены методические указания для студентов 2-ого курса медицинских факультетов, изучающих оперативную хирургию и топографическую анатомию (модуль № 1). К каждой теме сформулирована ее актуальность, общая и конкретные цели обучения. Для определения и обеспечения исходного уровня знаний-умений приведены соответствующие цели, задания для проверки исходного уровня и источники информации. Содержание обучения включает перечень теоретических вопросов, граф логической структуры темы и источники информации. Для проверки достижения конкретных целей обучения приведены наборы тестов формата А с эталонами ответов. Тесты составлены таким образом, чтобы способствовать формированию у студентов клинического мышления. К каждой теме прилагаются короткие методические указания к работе на практическом занятии. Настоящий сборник поможет студентам в изучении оперативной хирургии и топографической анатомии, что будет способствовать уменьшению риска врачебных ошибок в их практической деятельности.

4

МОДУЛЬ № 1: «ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ГРУДИ, ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ

ЖИВОТА И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ»Общая цель: уметь интерпретировать особенности топографической

анатомии головы, шеи, груди, переднебоковой стенки живота и брюшной полости для обоснования оперативных вмешательств и врачебных умений.

Конкретные цели: 1. уметь интерпретировать особенности топографической анатомии головы,

шеи, груди, переднебоковой стенки живота и брюшной полости;2. уметь обозначать пульсационные точки, границы и внешние ориентиры

областей головы, шеи, груди и переднебоковой стенки живота;3. уметь проводить проекции образований и разрезов на голове, шее, груди и

переднебоковой стенке живота;4. уметь обосновывать оперативные вмешательства, выполняемые на голове,

шее, груди, переднебоковой стенке живота и в брюшной полости;5. уметь моделировать разъединение, соединение тканей, остановку

кровотечения и манипуляции, выполняемые на голове, шее, груди, переднебоковой стенке живота и в брюшной полости.

1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ И ТЕРМИНОЛОГИЯАктуальность темы. Все врачи должны уметь осуществлять первичную

хирургическую обработку раны, в экстренных случаях могут привлекаться к работе в качестве ассистента хирурга. Поэтому они должны знать названия и назначение наиболее распространенных хирургических инструментов. Несоблюдение техники безопасности при работе с хирургическими инструментами может привести к повреждению рук членов операционной бригады и к заражению заболеваниями, передающимися с кровью. Поэтому будущие врачи должны уметь пользоваться общехирургическими инструментами и соблюдать технику безопасности при работе с ними. Знание хирургической терминологии необходимо для полноценного общения между врачами, чтения медицинской литературы и правильной трактовки сведений о пациенте.

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯОбщая цель: уметь использовать хирургический инструментарий для

выполнения оперативных вмешательств.

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ

УМЕТЬ:1. трактовать значение хирургических терминов и

осуществлять терминообразование;2. определять хирургические инструменты и

шовный материал по их названию;3. интерпретировать назначение хирургических

инструментов, трактовать особенности хирургических инструментов и шовного

трактовать смысл частотных отрезков – названий органов и выполняемых действий по отношению к ним (каф. латинского языка)

5

материала;4. фиксировать хирургические инструменты в

рабочей позиции и передавать их;5. разложить общехирургические инструменты на

столике операционной сестры;6. зарядить иглодержатель и передать его;

7. использовать хирургические инструменты.

Для определения исходного уровня знаний-умений с целью самоконтроля и самокоррекции предлагаем решить следующие тесты:

Тест № 1Хирург удалил у пациента селезенку и оформляет протокол операции.

Какой частотный отрезок соответствует названию этого органа?А. Сплен-В. Гастр-С. Дуоден-D. Нефр-Е. Цист-

Тест № 2В ходе наложения свища на желудок хирург подшил стенку желудка к

переднебоковой стенке живота. Какой частотный отрезок соответствует этому действию хирурга?

А. –томияВ. –стомияС. –эктомияD. –раффияЕ. –пексияЭталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – А;

№ 2 – Е.Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-

умений, можно найти в следующих источниках:1. Паласюк Г.Б., Чолач В.В. Латинська мова: Підручник.- Тернопіль:

„Укрмедкнига”, 2000.- 344 с.- С. 215-219.2. Чернявский М.Н. Латинский язык и основы медицинской терминологии:

Учебник.- М.: Медицина, 1997.- 336 с.- С. 152-155.СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ

После освоения необходимых исходных знаний-умений, можно перейти к изучению следующих материалов:

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ1. Расшифровка значения хирургических терминов и осуществление

терминообразования.2. Классификация хирургических инструментов и шовного материала.3. Предназначение хирургических инструментов в ходе выполнения этапов

оперативного вмешательства.

6

4. Рабочее положение хирургических инструментов, техника их передачи с соблюдением техники безопасности.

5. Принципы раскладывания общехирургических инструментов на столике операционной сестры.

6. Техника заряжания иглодержателя и передача его.7. Использование хирургических инструментов и шовного материала при

оперативных вмешательствах.С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в

Приложении № 1.ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / під ред. Кульчицького К.І.-

Київ: Вища шк., 1994. - С. 7-29.2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.

Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 15-30.3. Лекция по теме: «Хирургический инструментарий».

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА1. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача.-Донецк, 2009.– С. 9-31.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ Студентам в помощь предлагается перечень хирургических

инструментов, шовного материала и их классификация (см. Приложение № 2).

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ

Тест № 1Хирург выполнил трахеостомию. Что сделал хирург с трахеей пациента

в этой ситуации?А. РассекВ. Ушил С. УдалилD. Наложил свищЕ. Зафиксировал

Тест № 2Неопытная операционная сестра вместо требуемого остроконечного

скальпеля передала хирургу брюшистый скальпель. Чем принципиально отличается переданный скальпель от требуемого в этой ситуации?

А. Длиной рукояткиВ. Толщиной рукояткиС. Длиной рабочей частиD. Остротой лезвияЕ. Углом кончика

Тест № 3В ходе проведения операции хирург использовал зажим Бильрота,

изогнутый по ребру. Для чего предназначен этот инструмент?

7

А. Разъединения тканейВ. Остановки кровотеченияС. Разведения краев раныD. Выполнения оперативного приемаЕ. Соединения тканей

Тест № 4В процессе разъединения тканей хирург использовал ножницы. При

этом ножницы были зафиксированы в руке хирурга таким образом, что в одном из двух колец находился большой палец руки хирурга. Какой палец хирурга должен находиться во втором кольце этого инструмента для обеспечения его оптимальной фиксации в руке?

А. 1-ыйВ. 2-ойС. 3-ийD. 4-ыйЕ. 5-ый

Тест № 5На столик операционной сестры для общехирургических инструментов

были выложены: скальпели, ножницы, кровеостанавливающие зажимы, крючки, пинцеты, корнцанг, цапки бельевые, зонд желобоватый, канюля Люэра, иглодержатели Гегара, иглы, шовный материал и марлевые салфетки. Что из перечисленного не должно находиться на этом столике?

А. КрючкиВ. КорнцангС. Цапки бельевыеD. Зонд желобоватыйЕ. Канюля Люэра

Тест № 6Операционная сестра заряжала иглу. Для этого она одной рукой

держала иглодержатель со вставленной в него иглой и пальцами этой же руки фиксировала один конец лигатуры. Второй рукой она фиксировала другой конец лигатуры, завела ее за иглу и вставила нить в ушко иглы. В процессе вставления лигатуры операционная сестра поцарапала себе руку острием иглы. Каким по направлению должно быть движение руки в момент вставления лигатуры в ушко иглы (для соблюдения техники безопасности)?

А. К ушку иглыВ. К острию иглыС. От острия иглыD. К кольцам иглодержателяЕ. От колец иглодержателя

Тест № 7При выполнении оперативного доступа хирург рассек апоневроз. С

помощью каких крючков наиболее целесообразно разводить края рассеченного образования?

А. Однозубых острых

8

В. Однозубых тупыхС. Многозубых острыхD. Многозубых тупыхЕ. ФарабефаЭталоны ответов к целевым тестам: № 1 – D; № 2 – Е; № 3 – B; № 4 –

D; № 5 – Е; № 6 – C; № 7 – C.КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ

ЗАНЯТИИВ начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня

«знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают набор хирургических инструментов, сортируют их соответственно общепринятой классификации, учатся правильно держать и передавать инструменты, раскладывать их на столике операционной сестры, заряжать иглодержатель, выбирать нужный инструмент и шовный материал в заданной ситуации. В процессе самостоятельной работы студенты отрабатывают навыки правильного использования хирургических инструментов. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1. ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:«ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНАРИЙ И ТЕРМИНОЛОГИЯ»

Хирургический инструментарий и терминология

Хирургическая терминология и терминообразование

Классификация хирургических инструментов и шовного материала

Рабочая позиция и передача

Заряжание иглодержателя и его передача

Технология использования

Раскладывание на столике операционной сестры

ПредназначениеНазвание

Использование хирургических инструментов при выполнении хирургических вмешательств

9

10

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2А. Инструменты для выполнения оперативного доступа:

I . Инструменты для разъединения тканей: 1. Нож: скальпель остроконечный;2. Нож: скальпель брюшистый;3. Ножницы тупоконечные, прямые;4. Ножницы тупоконечные, изогнутые по плоскости (Купера);5. Ножницы тупоконечные, изогнутые по ребру;6. Ножницы остроконечные, прямые;7. Ножницы остроконечные, изогнутые по плоскости;8. Ножницы остроконечные, изогнутые по ребру (Рихтера);9. Ножницы смешанные, прямые;10. Ножницы смешанные, изогнутые по плоскости;11. Ножницы смешанные, изогнутые по ребру;12. Нож ампутационный;13. Нож резекционный;14. Кусачки;15. Долото прямое, плоское, широкое;16. Долото прямое, плоское узкое;17. Долото прямое, желобоватое;18. Долото изогнутое;19. Пила листовая;20. Пила дуговая;21. Пила проволочная (Джигли);22. Трепан с фрезами (копьевидной, оливообразной и шаровидной);23. Распатор прямой;24. Распатор изогнутый;

II . Инструменты для остановки кровотечения: 25. Кровеостанавливающий зажим Кохера, прямой;26. Кровеостанавливающий зажим Кохера, изогнутый по плоскости;27. Кровеостанавливающий зажим Кохера, изогнутый по ребру;28. Кровеостанавливающий зажим Бильрота, прямой;29. Кровеостанавливающий зажим Бильрота, изогнутый по плоскости;30. Кровеостанавливающий зажим Бильрота, изогнутый по ребру;31. Кровеостанавливающий зажим типа «москит», прямой;32. Кровеостанавливающий зажим типа «москит», изогнутый по плоскости;33. Кровеостанавливающий зажим типа «москит», изогнутый по ребру;34. Лигатурная игла Дешана, тупая, правая;35. Лигатурная игла Дешана, тупая, левая;36. Лигатурная игла Дешана, острая, правая;37. Лигатурная игла Дешана, острая, левая;

III . Инструменты для разведения краев раны и фиксации тканей (вспомогательные):38. Крючок однозубый острый;39. Крючок однозубый тупой;40. Крючок многозубый (2х-, 3х- и т.д.), острый;41. Крючок многозубый (2х-, 3х- и т.д.), тупой;42. Пластинчатый крючок Фарабефа;43. Зеркало брюшное;44. Ранорасширитель винтовой;45. Ранорасширитель салазковый;46. Пинцет анатомический;

11

47. Пинцет хирургический;48. Пинцет лапчатый;49. Цапки бельевые;50. Корнцанг;51. Зонд желобоватый;52 Зонд пуговчатый;Б. Инструменты для выполнения оперативного приема (вмешательства на органах):

IV . Специальные инструменты: 53. Трахеостомическая канюля Люэра;54. Крючок Грюнфельта;55. Трахеерасширитель Труссо;56. Желудочно-кишечный жом, раздавливающий (жесткий);57. Желудочно-кишечный жом, эластичный (мягкий), прямой;58. Желудочно-кишечный жом, эластичный (мягкий), изогнутый по

плоскости;59. Желудочно-кишечный жом, эластичный (мягкий), изогнутый по ребру;60. Ретрактор ампутационный и другие;В. Инструменты для выполнения выхода из операции:

V . Инструменты для соединения тканей: 61. Иглодержатель Гегара;62. Иглодержатель Троянова;63. Иглодержатель Матье;64. Игла прямая острая;65. Игла прямая тупая;66. Игла изогнутая колющая;67. Игла изогнутая режущая.Шовный материал:

- рассасывающийся:68. кетгут;

- нерассасывающийся:69. шелк;70. капрон.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ (1-70)

Применяются при выполнении разных операций (общехирур-гические) (1-52, 61-70)

Применяются при выполнении опера-тивного приема при конкретных опера-циях (специальные) (53-60) см.далее

для оперативного доступа (1-52)

для выхода из операции (для соединения тканей) (61-70) см.далее

имеют режущую (режущие) или пилящую поверхности (для разъединения тканей) (1-24) см.далее

позволяют пережать сосуд или подвести под него лигатуру (для остановки кровотечения) (25-37) см.далее

не имеют режущих или пилящих поверхностей, не предназначены для остановки кровотечения (вспомогательные) (38-52) см.далее

12

13

ИН

СТР

УМ

ЕНТЫ

ДЛ

Я Р

АЗЪ

ЕДИ

НЕН

ИЯ

ТК

АН

ЕЙ(и

мею

щие

реж

ущие

, рас

кусы

ваю

щие

или

пил

ящие

пов

ерхн

ости

) (1-

24)

имею

щие

одн

у ре

жущ

уюим

еющ

ие ч

асти

для

име

ющ

ие п

илящ

ую и

меет

фор

му и

мею

щие

две

реж

ущие

пове

рхно

сть

и ру

коят

кура

скус

ыва

ния

(14)

пове

рхно

сть

(19-

21)д

рели

(22)

пове

рхно

сти

и ко

льца

(1, 2

, 12,

13,

15-

18, 2

3, 2

4)

(3

-11)

п

олот

ноф

орма

поло

тно

плос

коед

уги

(20)

в ви

де

(19)

пров

оло-

ки (2

1)

лезв

ие н

апра

влен

о вд

ольо

стра

я ча

сть

напр

авле

нако

нцы

туп

ыек

онцы

ост

рые

оси

руко

ятки

(1, 2

, 12,

13)

перп

енди

куля

рно

оси(

3-5)

(6-8

)ру

коят

ки (1

5-18

, 23,

24)

руко

ятка

рук

оятк

ана

руко

ятке

ест

ьотс

утст

вует

прям

ые

(3)и

зогн

уты

е (4

-5)

плос

каям

асси

вная

плос

кая

част

ь дл

ячас

ть д

ля(1

, 2)(

12, 1

3)уд

ара

моло

тком

удар

а (2

3, 2

4)по

пло

скос

ти (4

)по

ребр

у (5

)(1

5-18

)

фор

маф

орма

рабо

чаяр

абоч

ая п

ряма

яизо

гнут

аяиз

огну

тые

прям

ые

(6)

част

ьчас

ть(2

3)(2

4)(7

, 8)

боле

емен

ееле

звие

лезв

иеиз

огну

та п

ряма

яос

тры

йост

рыйд

линн

оеко

ротк

ое(1

8) (1

5-17

)по

плос

кост

и (7

)по

ребр

у (8

)уг

ол у

угол

у(1

2)(1

3)ко

нчик

акон

чика

,раб

очая

час

тьра

боча

я ча

стьо

дин

коне

ц(1

)име

етв

фор

ме ж

елоб

апло

ская

(15,

16)

тупо

й, о

дин

-«б

рюш

ко»(

17)о

стры

й (9

-11)

(2)

раб.

час

тьра

б. ч

асть

прям

ые

(9)и

зогн

уты

е (1

0, 1

1)ш

ирок

ая (1

5)уз

кая

(16)

по п

лоск

ости

(10)

по р

ебру

(11)

14

ИН

СТР

УМ

ЕНТЫ

ДЛ

Я О

СТА

НО

ВК

И К

РОВ

ОТЕ

ЧЕН

ИЯ

(поз

воля

ющ

ие п

ереж

ать

сосу

д ил

и по

двес

ти п

од н

его

лига

туру

) (25

-37)

для

пер

ежат

ия с

осуд

а дл

я по

двед

ения

под

сос

уд л

игат

уры

,(к

рове

оста

навл

иваю

щие

заж

имы

) име

ют

ушко

(лиг

атур

ные

иглы

)

(2

5-33

)(34

-37)

имею

щие

зубц

ыбе

з зу

бцов

тупы

е (3

4, 3

5)ос

тры

е (3

6, 3

7)на

нос

ике

(25-

27)(

28-3

3)

прям

ой (2

5)из

огну

тые

заос

трен

ныйз

акру

глен

ныйс

изо

гнут

ость

юс

изог

нуто

стью

(26,

27)

носи

к (3

1-33

)нос

ик, б

олее

впра

во (3

4)вл

ево

(35)

длин

ная

рабо

чая

част

ь (2

8-30

)

по п

лоск

ости

(26)

по р

ебру

(27)

прям

ой (3

1)из

огну

тые

(32,

33)

с из

огну

тост

ьюс

изог

нуто

стью

прям

ой (2

8)из

огну

тые

(29,

30)

впра

во (3

6)вл

ево

(37)

по п

лоск

ости

(32)

по р

ебру

(33)

по п

лоск

ости

(29)

по р

ебру

(30)

15

ВС

ПО

МО

ГАТЕ

ЛЬН

ЫЕ

ИН

СТР

УМ

ЕНТЫ

(общ

ехир

урги

ческ

ие и

нстр

умен

ты, п

редн

азна

ченн

ые

в ос

новн

ом д

ля р

азве

дени

я кр

аев

раны

и ф

икса

ции

ткан

ей) (

38-5

2)

для

разв

еден

ия к

раев

ран

ы (3

8-45

)для

фик

саци

и (4

6-50

)общ

ехир

урги

ческ

ие и

нстр

умен

ты,

кото

рые

нель

зя о

тнес

ти к

дру

гим

груп

пам

(51,

52)

имею

щие

фор

му с

шир

окой

не т

ребу

ющ

ие и

меет

дли

нны

есос

тоят

изи

мею

т дв

а им

еет

фор

муим

еет

фор

мукр

ючк

а (3

8-42

)раб

очей

удер

жан

ия б

ранш

и с

губк

амир

укоя

тки

иост

рых

конц

а ст

ерж

ня с

сте

ржня

сча

стью

(43)

руко

й (4

4, 4

5)на

кон

це (5

0)2-

х бр

анш

для

фик

саци

и ж

олоб

ом (5

1)пу

говк

ой н

а(4

6-48

)опе

р. б

елья

(49)

конц

е (5

2)

имею

т 1и

мею

т бо

леес

осто

ит и

зиме

ющ

ие и

мею

щие

под

виж

ную

без

зубь

евс

зубь

ями

нас

лапк

ами

зуб

(38,

39)

1-ог

о зу

ба п

ласт

ин (4

2)ви

нт (4

4)ча

сть,

спо

собн

уюил

и ла

покк

онце

(47)

на к

онце

(40,

41)

скол

ьзит

ь по

оси

(45)

на к

онце

(46)

(48)

зуб

остр

ыйз

уб т

упой

зубь

я ос

тры

езуб

ья т

упы

ена

кон

це (3

8)на

кон

цена

кон

це (4

0)на

кон

це (4

1)(3

9)

16

СП

ЕЦИ

АЛ

ЬНЫ

Е И

НС

ТРУ

МЕН

ТЫ(и

спол

ьзуе

мые

для

выпо

лнен

ия о

пера

тивн

ого

прие

ма т

ольк

о пр

и ко

нкре

тны

х оп

ерат

ивны

х вм

ешат

ельс

твах

) (53

-60)

испо

льзу

емы

еисп

ольз

уемы

еисп

ольз

уетс

я пр

и ам

пута

циях

при

трах

еост

омии

при

опер

ация

хдля

сме

щен

ия м

ягки

х тк

аней

,(5

3-55

)на

ЖК

Т ж

омы

(56-

59)и

меет

фор

му 2

-х с

овме

ща-

емы

х по

лукр

ужий

(60)

имее

т ф

орму

1-зу

бый

остр

ыйи

меет

кол

ьца,

оказ

ыва

ют

при

закр

ыто

м за

мке

изог

нуто

й кр

ючо

к дл

я фи

кса-

при

свед

ении

разд

авли

ваю

щее

разд

авли

ваю

щий

эфф

ект

труб

ки (5

3)ци

и тр

ахеи

(54)

кото

рых

изог

нуты

едей

стви

е (5

6)ме

нее

выра

жен

(57-

59)

рабо

чие

част

ира

сход

ятся

(55)

прям

ой (5

7)из

огну

тые

(58,

59)

изог

нут

поиз

огну

т по

ребр

у (5

9)пл

оско

сти

(58)

17

ИН

СТР

УМ

ЕНТЫ

ДЛ

Я С

ОЕД

ИН

ЕНИ

Я Т

КА

НЕЙ

и ш

овны

й ма

тери

ал (6

1-70

)

игло

держ

ател

и, и

мею

тигл

ы (6

4-67

)шов

ный

мате

риал

(68-

70)

коро

ткую

раб

очую

час

ть с

закр

угле

нны

м но

сико

м (6

1-63

)

коль

ца о

тсут

ству

ют

имее

т ти

пичн

ый

для

прям

ые

(64,

65)

изог

нуты

ерас

сасы

ваю

щий

сяне

расс

асы

ваю

щий

ся (6

2, 6

3)за

жим

а за

мок

и ко

льца

(61)

(66,

67)

(68)

(69,

70)

замо

к ра

скры

вает

сяза

мок

раск

рыва

ется

остр

ая

тупа

я (6

5)кр

угло

готр

еуго

льно

гооб

лада

етск

ольз

-с

помо

щью

вто

ройо

дной

рук

ой (6

3)(6

4)се

чени

ясеч

ения

(67)

знач

ител

ьны

мкий

(70)

руки

(62)

(66)

трен

ием

(69)

18

2. РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙАктуальность темы. В перечне умений, которыми должен владеть врач

любой специализации, есть умение выполнять первичную хирургическую обработку раны и останавливать наружное кровотечение. Поэтому все врачи должны владеть техникой разъединения тканей и остановки кровотечения. Понимание основополагающих принципов разъединения тканей поможет принять правильное решение при выполнении различных оперативных вмешательств. Для лигирования сосудов необходимо уметь вязать узлы.

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯОбщая цель: уметь осуществлять разъединение тканей, моделировать

временную и окончательную остановку кровотечения на трупном материале и муляжах.


УМЕТЬ:1. интерпретировать принципы

разъединения тканей;2. моделировать разъединение тканей

на трупном материале и муляжах;3. вязать простые, морские и

хирургические узлы пальцевым и аподактильным способом;

4. моделировать временную и окончательную остановку кровотечения на трупном материале и муляжах.

пользоваться общехирургическими инструментами (каф. опер. хирургии и топанатомии).


Тест № 1Перед рассечением кожи хирург, взяв кожные покровы в складку,

определил индивидуальную толщину кожи с подкожной клетчаткой. Вкол острием скальпеля был осуществлен перпендикулярно поверхности кожи, на глубину, соответствующую толщине кожи с подкожной клетчаткой. Затем был осуществлен разрез длиной 10 см и выкол под углом 90º к поверхности кожи. Какая позиция скальпеля в руке хирурга позволяет дозировать глубину погружения этого инструмента и является оптимальной для данной ситуации?

А. «Писчего пера»В. «Столового ножа»С. «Скрипичного смычка»D. «В кулаке»Е. Между 1-ым и 4-ым пальцами

Тест № 2

19

Для временной остановки кровотечения хирург использовал кровеостанавливающий зажим типа «москит». Какие пальцы хирурга должны располагаться в кольцах этого инструмента для обеспечения оптимальной его фиксации в руке?

А. 1-ый и 2-ойВ. 1-ый и 3-ийС. 1-ый и 4-ыйD. 2-ой и 5-ыйЕ. 2-ой и 4-ыйЭталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – В;

№ 2 – С.Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-

умений, можно найти в следующих источниках:1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / під ред. Кульчицького К.І.-


Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 15-30.СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ


ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ1. Принципы разъединения тканей.2. Техника разъединения тканей.3. Техника вязания узлов (простых, морских и хирургических) пальцевым и

аподактильным способом.4. Техника временной и окончательной остановки кровотечения.

С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в Приложении.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / під ред. Кульчицького К.І.- Київ: Вища шк., 1994. - С. 29-30.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 35-36, 37-38.

3. Лекция по теме занятия.ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 31-45.НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ

ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯТест № 1

20

Хирург рассек мышцу между наложенными на нее кровеостанавливающими зажимами. Какой основополагающий принцип разъединения тканей был при этом нарушен?

А. ПослойностьВ. ГемостатичностьС. Относительная атравматичностьD. АсептичностьЕ. Абластичность

Тест № 2При рассечении кожи хирург взял остроконечный скальпель в позицию

«столового ножа», осуществил вкол, выполнил разрез нужной длины и направления, затем осуществил выкол. Под каким углом к поверхности кожи целесообразно осуществлять вкол и выкол в этой ситуации (для правильного формирования углов раны)?

А. 10°В. 20°С. 45°D. 60°Е. 90°

Тест № 3Хирург завязывает узел аподактильным способом (с помощью

инструментов). Какие инструменты лучше использовать для такого вязания узла?

А. Пинцеты или лигатурные иглыВ. Скальпели или ножницыС. Острые многозубые крючкиD. Иглодержатели или зажимыЕ. Цапки бельевые

Тест № 4С целью временной остановки кровотечения хирург захватил

поврежденный сосуд вместе с окружающей мышечной тканью кровеостанавливающим зажимом Кохера. Для окончательной остановки кровотечения хирург перевязал этот сосуд вместе с окружающей тканью. На каком этапе остановки кровотечения следует снять с тканей кровеостанавливающий зажим?

А. Сразу после подведения под зажим лигатурыВ. После формирования предварительного витка (до его затягивания)С. В процессе затягивания предварительного виткаD. После затягивания предварительного и фиксирующего витковЕ. После обрезания концов нитей

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – С; № 2 – Е; № 3 – D; № 4 – С.КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ

ЗАНЯТИИ

21

В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем студенты самостоятельно на трупном материале и муляжах осваивают технику разъединения тканей, вязания узлов, временной и окончательной остановки кровотечения. В процессе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов. После обсуждения результатов самостоятельной работы студентов проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

22

ПРИЛОЖЕНИЕГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:

«РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ»

Разъединение тканей

Принципы

Послойность

Гемостатичность

Относительная атравматичность

Асептичность

Техника вязания узлов пальцами и аподактильно

Простого Морского Хирургического

Техника временной и окончательной остановки кровотечения

Техника разъединения тканей

23

3. СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙАктуальность темы. В перечне умений, которыми должен владеть врач

любой специализации, есть умение выполнять первичную хирургическую обработку раны. Поэтому все врачи должны владеть техникой соединения тканей. Понимание основополагающих принципов соединения тканей поможет принять правильное решение при выполнении различных оперативных вмешательств. Для наложения швов необходимо уметь вязать узлы. Снятие швов также относится к навыкам, которые должны уметь выполнять все врачи.

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯОбщая цель: уметь моделировать соединение тканей и снятие швов на

трупном материале и муляжах.



соединения тканей;2. моделировать технику соединения

тканей путем наложения узловых и непрерывных швов на трупном материале и муляжах;

3. снимать узловые швы.

1. пользоваться общехирургическими инструментами (каф. опер. хирургии и топанатомии);

2. вязать простые, морские и хирургические узлы пальцевым и аподактильным способом (каф. опер. хирургии и топанатомии).


Тест № 1В процессе соединения тканей хирург использовал иглодержатель

Гегара для наложения шва в глубине раны. Какие пальцы хирурга должны располагаться в кольцах этого инструмента для обеспечения оптимальной его фиксации в руке?

А. 1-ый и 2-ойВ. 1-ый и 3-ийС. 1-ый и 4-ыйD. 2-ой и 5-ыйЕ. 2-ой и 4-ый

Тест № 2При наложении простого узлового шва на кожу хирург решил

воспользоваться простым («женским») узлом. Для этого он с помощью техники «вожжей» сформировал одинарный предварительный виток и сместил его к ближнему краю раны. Для формирования фиксирующего витка хирург воспользовался той же техникой. Каким должен быть фиксирующий виток в этой ситуации?

А. Одинарным, в том же направленииВ. Одинарным, в противоположном направлении

24

С. Двойным, в том же направленииD. Двойным, в противоположном направленииЕ. Тройным, в том же направленииЭталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – С;

№ 2 – А.Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-


Київ: Вища шк., 1994. - С. 18-29, 31.2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.

Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 15-30.СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ


ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ1. Принципы соединения тканей.2. Техника вязания узлов (простых, морских и хирургических) пальцевым и

аподактильным способом.3. Техника наложения швов: узловых (простого узлового, П-образного, по

Донати) и непрерывных (простого непрерывного, по Мультановскому, матрацного, косметического). Их сравнительная характеристика.

4. Техника снятия простых узловых швов.С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в

приложении.ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:



Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 36-37.3. Лекция по теме занятия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА1. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 31-

55.НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ


При выходе из операции после осуществления «Кесарева сечения» хирург подшил кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией к передним листкам футляров прямых мышц живота. Косметические свойства послеоперационного рубца оказались низкими – он был «втянутым» и малоподвижным. Нарушение какого принципа соединения тканей привело к

25

формированию послеоперационного рубца, обладающего низкими косметическими свойствами, в этой ситуации?

А. ПослойностиВ. ГемостатичностиС. АтравматичностиD. АсептичностиЕ. Абластичности

Тест № 2Хирург накладывает простой узловой шов на кожу. Какую иглу

целесообразно использовать в такой ситуации?А. Прямую, тупуюВ. Прямую, оструюС. Изогнутую, колющуюD. Изогнутую, режущуюЕ. Атравматичную, колющую

Тест № 3Хирург наложил стежки шва Мультановского на мышцу. К какой

группе относится шов, наложенный хирургом в этой ситуации?А. ПростыеВ. МорскиеС. ХирургическиеD. ПрерывистыеЕ. Непрерывные

Тест № 4В ходе осуществления выхода из операции хирург накладывает шов на

кожу. Для этого он осуществляет вкол иглой с одного края раны, а выкол – с противоположного края раны и связывает концы нитей между собой. Какой шов накладывает хирург в этой ситуации?

А. Простой узловойВ. П-образныйС. ДонатиD. МультановскогоЕ. Матрацный

Тест № 5Хирург снимает стежки простого узлового шва с помощью прямых

ножниц с одним острым концом. В каком месте следует подрезать лигатуру после ее фиксации?

А. ПосерединеВ. Под узелкомС. Над узелкомD. Через узелокЕ. В противоположной от узелка части Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – А; № 2 – D; № 3 – Е; № 4 –

А; № 5 – В.

26

КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем студенты самостоятельно на трупном материале и муляжах осваивают технику вязания узлов, наложения различных швов и их снятия. В процессе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов. После обсуждения результатов самостоятельной работы студентов проводится тестовый контроль и подведение его итогов.


«СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ»

Соединение тканей

Принципы

Послойность

Гемостатичность

Относительная атравматичность

Асептичность

Техника вязания узлов пальцами и аподактильно

Простого Морского Хирургического

Техника наложения швов

Простого

П-образного

Донати

Простого

Мультановского

Матрацного

Косметического

Узловых Непрерывных

Техника снятия швов

Техника соединения тканей

Бескровный способ Кровавый способ

27

28

4. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

Актуальность темы. Врачи всех специализаций должны уметь осуществлять первичную хирургическую обработку раны в области свода черепа, пользоваться внешними ориентирами этой области, знать особенности послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока, возможные пути распространения патологических процессов. Все врачи должны уметь находить пульсационные точки на поверхностной височной и затылочной артерии.

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯОбщая цель: уметь интерпретировать особенности топографической

анатомии мозгового отдела головы для обоснования оперативных вмешательств и врачебных навыков.


УМЕТЬ:1. интерпретировать особенности

топографической анатомии областей свода черепа и основания черепа;

2. определять локализацию и возможные пути распространения патологических процессов мозгового отдела головы;

3. определять пульсационные точки на поверхностной височной и затылочной артерии;

4. обосновывать особенности оперативных вмешательств, выполняемых на своде черепа.

распознавать образования мозгового отдела головы (каф. нормальной анатомии).


Тест № 1В результате ранения головы была повреждена одна из мышц головы и

сформировалась скальпированная рана. В состав лоскута раны входил сухожильный шлем (надчерепной апоневроз). Частью какой мышцы является это образование?

А. ВисочнойВ. Лобно-затылочнойС. ЖевательнойD. ЩечнойЕ. Латеральной крыловидной

Тест № 2Врач выполнил центральную анестезию нижней челюсти. Для этого он

подвел анестетик к отверстию, через которое нижнечелюстной нерв покидает полость черепа. Какое это отверстие?

29

А. КруглоеВ. ОвальноеС. ОстистоеD. ШилососцевидноеЕ. ЯремноеЭталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – В;

№ 2 – В.Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-

умений, можно найти в следующих источниках:1. Привес М.Г., Лысенков Н.К. Анатомия человека.- М.: Медицина, 1985.- С.

45-51.2. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека.- М.: Гос. изд. мед. лит-ры,

1963.- Т. 1.- С. 108-124.3. Сапин М.Р. Анатомия человека.- М., 1993.- С. 89-106.4. Тестовые задания по анатомии человека.- Донецк, 1999.- С. 52-61.

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯПосле освоения необходимых исходных знаний-умений, можно

перейти к изучению следующих материалов:ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ

1. Топографическая анатомия основания черепа и свода черепа (лобно-теменно-затылочной, височных и сосцевидных областей): границы и внешние ориентиры, особенности послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока.

2. Возможная локализация и пути распространения патологических процессов мозгового отдела головы.

3. Определение пульсационных точек поверхностной височной и затылочной артерии.

4. Оперативные вмешательства, выполняемые на своде черепа: первичная хирургическая обработка ран, разрезы при абсцессах, трепанации (костно-пластическая – по Оливекрону, резекционная – по Кушингу, сосцевидного отростка).



1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / під ред. Кульчицького К.І.- Київ: Вища шк., 1994. - С. 33-45, 71-79.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 44-55, 56-57, 83-84, 85-89.


30

1. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 65, 71, 72-73, 76-78.НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ


У пострадавшего в переднем отделе лобно-теменно-затылочной области имеется резаная рана. Чему соответствует передняя граница этой области?

А. Верхней выйной линииВ. Переносице и надглазничным дугамС. Верхней височной линииD. Нижней височной линииЕ. Шву между теменной и лобной костью

Тест № 2У больного – абсцесс 2х2 см в лобно-теменно-затылочной области. В

каком слое локализуется воспалительный процесс в этой ситуации?А. В толще кожиВ. В подкожной клетчаткеС. В межапоневротической клетчаткеD. В подапоневротической клетчаткеЕ. В поднадкостничной клетчатке

Тест № 3Врач определил пульс у пациента на поверхностной височной артерии.

Где находится пульсационная точка этой артерии?А. На поперечник пальца кпереди от козелка ухаВ. На поперечник пальца кзади от ухаС. На 2 см кзади от сосцевидного отросткаD. По переднему краю жевательной мышцыЕ. Над ухом

Тест № 4У больного – абсцесс в теменной области слева. Хирург проводит

вскрытие гнойника. Какой разрез будет наиболее анатомически обоснованным и наименее травматичным в данном случае?

А. ПоперечныйВ. ПродольныйС. Радиальный по отношению к темениD. Радиальный по отношению к козелку ухаЕ. ДугообразныйЭталоны ответов к целевым тестам: № 1 – В; № 2 – В; № 3 – А; № 4 – С.


В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают особенности топографической анатомии мозгового отдела головы на трупном материале,

31

муляжах и плакатах, отрабатывают технику определения пульса на поверхностной височной и затылочной артерии, первичной хирургической обработки ран свода черепа, обосновывают направление разрезов для вскрытия абсцессов свода черепа, выкраивают кожно-апоневротический лоскут и формируют трепанационное отверстие. В процессе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов. После обсуждения результатов самостоятельной работы студентов проводится тестовый контроль и подведение его итогов.


«ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ»

Мозговой отдел головы

Топографическая анатомия

Свод черепа Основание черепа

Височные области

Сосцевидные области

Лобно-теменно-затылочная область

Возможная локализация и пути распространения патологических процессов

Послойное строение

Особенности кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока

Границы и внешние ориентиры

Оперативные вмешательства и манипуляции

Определение пульса на поверхностной височной и

Разрезы при абсцессах свода черепа

Трепанации

Первичная хирургическая обработка

Резекционная (по Кушингу)

Сосцевидного отростка

Костно-пластическая (по Оливекрону)

32

33

5. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

Актуальность темы. Все врачи должны знать границы областей лицевого отдела головы для грамотного описания данных объективного обследования пациента. Для обоснования оперативных вмешательств и манипуляций, выполняемых на лице, врачи должны уметь интерпретировать особенности топографической анатомии этой части тела. Эти умения позволяют избежать врачебных ошибок. Кроме того, они играют важную роль для предвидения возможных осложнений, в том числе – путей распространения патологических процессов. Врачи всех специализаций должны уметь осуществлять первичную хирургическую обработку ран лица, с помощью внешних ориентиров определять проекцию образований лица, находить пульсационную точку лицевой артерии, в том числе – для осуществления временной остановки кровотечения.


анатомии лицевого отдела головы для обоснования оперативных вмешательств и врачебных навыков.



топографической анатомии областей лица;2. определять возможные пути

распространения патологических процессов лицевого отдела головы;

3. определять пульсационную точку лицевой артерии;

4. обосновывать особенности оперативных вмешательств и манипуляций, выполняемых на лице.

распознавать образования лицевого отдела головы (каф. нормальной анатомии).


Тест № 1У больного резаная рана в околоушно-жевательной области, повреждена

околоушная слюнная железа и нерв, проходящий через ее толщу вдоль поверхностной височной артерии. Какой нерв был поврежден в данной ситуации?

А. Ушно-височный В. ГлазничныйС. ПодъязычныйD. ЯзыкоглоточныйЕ. Язычный

34

Тест № 2При обработке резаной раны в боковой области лица возникло

кровотечение из толщи околоушной железы. Кровотечение возникло из артерии, являющейся продолжением наружной сонной артерии. Какая артерия была повреждена в данной ситуации?

А. Нижняя альвеолярнаяВ. ЗатылочнаяС. Задняя ушнаяD. Передняя ушнаяЕ. Поверхностная височная

Тест № 3У пострадавшего – резаная рана кпереди от переднего края

жевательной мышцы. Какая мышца могла быть повреждена в результате этого ранения?

А. Латеральная крыловиднаяВ. Медиальная крыловиднаяС. ВисочнаяD. ЩечнаяЕ. Лобно-затылочнаяЭталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – А;

№ 2 – Е; № 3 – D.Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-


138-148, 252-258, 379-381, 497-499, 672-682.2. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека.- М.: Гос. изд. мед. лит-ры,

1963.- Т. 1.- С. 122-135.3. Сапин М.Р. Анатомия человека.- М., 1993.- С. 89-106.4. Тестовые задания по анатомии человека.- Донецк, 1999.- С. 52-61.



1. Топографическая анатомия бокового отдела лица (щечной, околоушно-жевательной области и глубокого пространства лица): границы и внешние ориентиры, особенности послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока. Понятие о зачелюстной ямке, топографическая анатомия околоушной слюнной железы, «слабые» места ее капсулы. Топографическая анатомия подбородочной области, областей и полостей глаза, носа и рта.

2. Определение проекций образований лица: выводного протока околоушной слюнной железы, ветвей лицевого нерва, мест выхода конечных ветвей тройничного нерва (надглазничного, подглазничного и подбородочного), пульсационной точки лицевой артерии.

35

3. Возможные пути распространения патологических процессов (по ходу отростков жирового тела щеки, из межмышечных промежутков глубокого пространства лица, при флегмоне околоушной слюнной железы и т.д.). Понятие о треугольнике «смерти».

4. Оперативные вмешательства и манипуляции, выполняемые на лице: первичная хирургическая обработка ран, разрезы при воспалительных процессах, центральная и периферическая проводниковая анестезия на верхней и нижней челюсти, временная остановка кровотечения.






1. Семенова Т.В. Клиническая анатомия и оперативная хирургия : курс лекций / Т. В. Семенова. – Донецк, 2006. – С. 49-80.

2. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 65-70, 73-77.НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ


У пострадавшего - резаная рана в околоушно-жевательной и щечной области слева. Для описания локализации раны врач с помощью внешних ориентиров определил границу между этими областями. Каким образом врач должен был провести границу в этой ситуации?

А. По линии, соединяющей крыло носа и угол ртаВ. По носогубной и носощечной складкеС. По нижнему краю глазницыD. По переднему краю жевательной мышцыЕ. По нижнему краю тела нижней челюсти

Тест № 2Хирург осуществляет первичную хирургическую обработку раны в

щечной области. В результате ранения была повреждена щечная мышца. Какая фасция, покрывающая наружную поверхность этой мышцы, была также повреждена в этой ситуации?

А. НадчерепнаяВ. ВисочнаяС. ОкологлоточнаяD. Щечно-глоточнаяЕ. Межкрыловидная

36

Тест № 3У пациента с флегмоной околоушной слюнной железы произошло

распространение воспалительного процесса по глоточному отростку железы. В какое клетчаточное пространство распространился патологический процесс в этой ситуации?

А. Переднее окологлоточноеВ. Заднее окологлоточное С. Заглоточное D. Височно-крыловидноеЕ. Межкрыловидное

Тест № 4У больного воспалительный процесс локализуется в межкрыловидном

промежутке глубокого пространства лица. Куда может распространиться патологический процесс в данной ситуации через овальное отверстие?

А. В полость черепаВ. В глазницуС. В полость носаD. В полость ртаЕ. На шею

Тест № 5У больного в левой околоушно-жевательной области развился

фурункул с абсцедированием. При вскрытии фурункула хирург повредил ветви лицевого нерва, в результате чего пострадала двигательная иннервация мимической мускулатуры лица. Каким разрезом должен был воспользоваться хирург в данной ситуации?

А. Дугообразным, позади фурункулаВ. ПродольнымС. ПоперечнымD. Радиальным относительно основания мочки ухаЕ. Радиальным относительно угла глаза

Тест № 6Врач-стоматолог временно остановил кровотечение из щечной области

прижатием лицевой артерии к нижней челюсти. Для этого он половину нижней челюсти разделил на части. В каком месте нижней челюсти находится пульсационная точка артерии, пережатой врачом в этой ситуации?

А. Посередине В. Между передней и средней третью С. Между задней и средней третьюD. Посередине передней третиЕ. Посередине задней трети

Тест № 7Врач выполняет экстраоральную инфраорбитальную анестезию. В каком

направлении следует продвигать иглу в этой ситуации?А. Вверх и наружуВ. Вверх и кнутри

37

С. Вниз и кнутриD. Вниз и наружуЕ. Перпендикулярно поверхности кожи

Тест № 8Врач при выполнении центральной анестезии для нижней челюсти ввел

иглу посередине трагоорбитальной линии, отметил глубину вкола до упора в крыловидный отросток клиновидной кости, затем осуществил выкол до подкожной клетчатки. Каково должно быть направление последующего вкола иглы?

А. Перпендикулярно кожеВ. КзадиС. КпередиD. ВверхЕ. ВнизЭталоны ответов к целевым тестам: № 1 – D; № 2 – D; № 3 – A; № 4 –

A; № 5 – D; № 6 – C; № 7 – A; № 8 – B.КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ


«знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают особенности топографической анатомии лицевого отдела головы на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами, они определяют границы областей лица, проводят проекции образований и разрезов, моделируют центральную и периферическую проводниковую анестезию на верхней и нижней челюсти. В процессе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения и соединения тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы студентов проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

38

ПРИЛОЖЕНИЕ. ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:«ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ»


Воз

мож

ные

пути

ра

спро

стра

нени

я па

толо

гиче

ских

пр

оцес

сов

Пос

лойн

ое

стро

ение

Кро

восн

абж

ение

, ин

нерв

аци

я,

вено

зны

й и ли

мфат

ичес

кий

отто

к

Гран

ицы

, вн

ешни

е ор

иент

иры


Син

топи

я,

скел

етот

опия

, го

лото

пия

орга

нов

и об

разо

ван

ийПервичная хирургическая обработка ран

Определение пульса на лицевой артерии и временная остановка кровотечения

Разрезы при воспалительных процессах

Лицевой отдел головы

Области и полости глазниц

Область и полость носа

Область и полость рта

Подбородочная область

Боковой отдел лица

Щечная область

Околоушно-жевательная область

Глубокое пространство лица

Проводниковая анестезия

На нижней челюстиНа верхней челюсти

Периферическая

Центральная (у круг-лого отверстия)

Центральная (у ова-льного отверстия)

Периферическая

Под

скул

овая

Пал

атин

альн

ая

Тубе

раль

ная

Под

скул

окры

лов

идна

я

Ман

дибу

лярн

ая

Тубе

раль

ная

Инф

раор

бита

льн

ая Мен

таль

ная

Экстраоральная

Интраоральная

Экстраоральная

Интраоральная

Ман

дибу

лярн

ая

Пал

атин

альн

ая

Резц

овая

39

6. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ И ТРЕУГОЛЬНИКОВ ШЕИ. ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА

СОСУДОВ ШЕИАктуальность темы. Шея является относительно небольшой по

площади областью человеческого тела, в которой сосредоточены важные органы и сосудисто-нервные образования. Поэтому шея достаточно часто является объектом оперативных вмешательств. Знание особенностей топографической анатомии шеи помогает решать сложные задачи диагностики, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и избегать врачебных ошибок.


анатомии областей, треугольников и основного сосудисто-нервного пучка шеи для обоснования оперативных вмешательств и врачебных умений.



топографической анатомии областей и треугольников шеи;

2. определять возможные пути распространения патологических процессов на шее;

3. интерпретировать особенности топографической анатомии основного сосудисто-нервного пучка шеи;

4. определять пульсационную точку на общей сонной артерии;

5. обосновывать оперативные вмешательства на шее: первичную хирургическую обработку ран, разрезы при воспалительных процессах, перевязку сосудов.

распознавать образования шеи (каф. нормальной анатомии).


Тест № 1При осуществлении первичной хирургической обработки раны на шее

хирург определил повреждение мышцы, прикрепляющейся к подъязычной кости своим переходным сухожилием. Повреждение какой мышцы определил хирург в этой ситуации?

А. Лопаточно-подъязычнойВ. Челюстно-подъязычнойС. ДвубрюшнойD. Подъязычно-язычнойЕ. Грудино-подъязычной

40

Тест № 2При перевязке язычной артерии в треугольнике Пирогова хирург

повредил нерв, в результате чего была нарушена двигательная иннервация языка. Какой нерв был поврежден?

А. ЯзычныйВ. Возвратный гортанныйС. ЯзыкоглоточныйD. ПодъязычныйЕ. БлуждающийЭталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – С;

№ 2 – D.Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-



1963.- Т.2.- С. 278-305.3. Сапин М.Р. Анатомия человека.- М., 1993.- С. 270-295.4. Тестовые задания по анатомии человека.- Донецк, 1999.- С. 82-87.



1. Топографическая анатомия областей и треугольников шеи: границы и внешние ориентиры, особенности послойного строения. Модифицированная классификация фасций шеи по Шевкуненко.

2. Клетчаточные пространства шеи и возможные пути распространения патологических процессов из них.

3. Топографическая анатомия основного сосудисто-нервного пучка шеи: синтопия компонентов, скелетотопия, голотопия. Отличия между наружной и внутренней сонной артериями.

4. Определение пульса на общей сонной артерии, временная остановка артериального кровотечения.

5. Оперативные вмешательства на шее: первичная хирургическая обработка ран, разрезы при воспалительных процессах, перевязка общей сонной, наружной сонной и язычной артерии.




41





Врач осуществляет пальпацию в левом латеральном (боковом, наружном) треугольнике шеи. Какое образование ограничивает этот треугольник снизу?

А. Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцыВ. Заднее брюшко двубрюшной мышцыС. Подъязычная костьD. Яремная вырезка грудиныЕ. Ключица

Тест № 2У больного воспалительный процесс распространился из

превисцерального пространства шеи вниз. Куда распространился патологический процесс в этой ситуации?

А. В окологлоточное пространствоВ. В заглоточное пространствоС. В переднее средостениеD. В заднее средостениеЕ. В предбрюшинную клетчатку

Тест № 3У больного в процессе ранения была повреждена наружная сонная

артерия. Врач осуществляет временную остановку кровотечения путем прижатия общей сонной артерии к костной основе в ее пульсационной точке. К сонному бугорку поперечного отростка какого шейного позвонка можно прижать эту артерию?

А. 2-огоВ. 3-егоС. 4-огоD. 5-огоЕ. 6-ого

Тест № 4Хирург выполняет доступ к общей сонной артерии. В какую сторону

следует смещать грудино-ключично-сосцевидную мышцу в процессе этого доступа?

А. Вовнутрь и кпередиВ. Кнаружи и кзадиС. Вовнутрь и кзади

42

D. Кнаружи и кпередиЕ. Вверх

Тест № 5Хирург создал доступ в сонном треугольнике к наружной сонной

артерии, но по ошибке перевязал внутреннюю сонную артерию. В чем состоит отличие перевязанной артерии от наружной сонной (в операционной ране)?

А. Не отдает ветвейВ. Отдает ветвиС. Располагается медиальнееD. Располагается поверхностнееЕ. Занимает переднее положение

Тест № 6Для перевязки язычной артерии хирург выделил в ране треугольник

Пирогова. Какое образование формирует переднюю сторону этого треугольника?

А. Язычный нервВ. Подъязычный нервС. Подъязычно-язычная мышцаD. Переходное сухожилие двубрюшной мышцыЕ. Челюстно-подъязычная мышца

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – Е; № 2 – С; № 3 – Е; № 4 – В; № 5 – А; № 6 – Е.


В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают особенности топографической анатомии областей, треугольников и основного сосудисто-нервного пучка шеи на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами, студенты определяют границы областей и треугольников шеи, изучают особенности послойного строения в них, определяют возможные пути распространения воспалительных процессов, обосновывают выполнение оперативных вмешательств и манипуляций на шее, моделируют перевязку общей сонной и наружной сонной артерии. В ходе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения и соединения тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

43


ОБЛАСТЕЙ И ТРЕУГОЛЬНИКОВ ШЕИ. ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ ШЕИ»

Шея

Топографическая анатомияК

летч

аточ

ные

прос

тран

ства

, пу

ти

расп

рост

ране

ния

во

спал

ител

ьны

х пр

оцес

сов

Пос

лойн

ое

стро

ение

, 5

фас

ций

шеи

Осо

бенн

ости

кр

овос

набж

ения

, ин

нерв

ации

, ве

нозн

ого

и ли

мфат

ичес

ког

о от

токаГр

аниц

ы и

вн

ешни

е ор

иент

иры

Оперативные вмешательства и манипуляции на шее

Син

топи

я,

скел

етот

опия

, го

лото

пия

осно

вног

о со

суди

сто-

нерв

ного

пу

чка

шеи

Пер

вичн

ая

хиру

ргич

еска

я об

рабо

тка

ран

Опр

едел

ение

пу

льса

на

общ

ей

сонн

ой

арте

рии,

вр

емен

ная

оста

новк

а кр

овот

ечен

ия

Разр

езы

при

во

спал

ител

ьны

х пр

оцес

сах

шеи

Передний отдел Задний отдел

Латеральные треугольники

Области грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Срединный треугольник (медиальные)

Надподъязычная область

Подподъязычная область

Лоп

аточ

но-

клю

чичн

ый

треу

голь

ник

Лоп

аточ

но-

трап

ецие

вид

ный

треу

голь

ник

Под

ниж

нече

лю

стны

е тр

еуго

льни

ки

Под

подб

ород

очны

й тр

еуго

льни

к

Сон

ные

треу

голь

ники

Лоп

аточ

но-

трах

еаль

ные

треу

голь

ники

Пер

евяз

ка

арте

рий:

об

щей

, на

руж

ной

сонн

ой и

яз

ычн

ой

Дос

тупы

к

общ

ей,

нару

жно

й со

нной

и

язы

чной

ар

тери

ям

44

7. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ШЕИ. ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА ПО

ВИШНЕВСКОМУАктуальность темы. Органы шеи (гортань, трахея, глотка, пищевод,

щитовидная и др. железы) достаточно часто являются объектом оперативных вмешательств. Все врачи должны уметь оказывать неотложную помощь при механической асфиксии. Вагосимпатическая блокада, используемая для профилактики и купирования плевропульмонального шока, спасла жизнь многих пациентов. Знание особенностей топографической анатомии органов шеи помогает избегать врачебных ошибок не только во время проведения оперативных вмешательств, но и при решении сложных задач диагностики.


анатомии органов шеи для обоснования оперативных вмешательств и врачебных умений.



топографической анатомии органов шеи;2. обосновывать оперативные вмешательства

на органах шеи;5. обосновывать и моделировать

вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.

распознавать строение органов шеи (каф. нормальной анатомии).


Тест № 1При механической асфиксии врач в качестве неотложной помощи

решил использовать режущий прокол щитоперстневидной мембраны (lig. conicum). Для определения места прокола врач пропальпировал два хряща гортани. Ниже какого из этих хрящей должен быть осуществлен прокол в этой ситуации?

А. ЩитовидногоВ. ПерстневидногоС. ЧерпаловидногоD. КлиновидногоЕ. Рожковидного

Тест № 2Хирург рассек первое кольцо трахеи и ввел в нее трахеостомическую

канюлю. На какой хрящ гортани будет оказывать давление канюля в этой ситуации?

А. ЩитовидныйВ. Перстневидный

45

С. ЧерпаловидныйD. КлиновидныйЕ. Рожковидный

Тест № 3При выполнении резекции щитовидной железы хирург по ошибке

удалил все паращитовидные железы. Какими обычно бывают железы, ошибочно удаленные хирургом в этой ситуации?

А. левая, средняя и праваяВ. верхняя, средняя и нижняяС. передняя, средняя и задняяD. Передние и задние (слева и справа)Е. Верхние и нижние (слева и справа) Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – А;

№ 2 – В; № 3 – Е.Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-






1. Топографическая анатомия органов шеи (гортани, трахеи, глотки, пищевода, щитовидной, паращитовидных и поднижнечелюстных желез): особенности расположения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока.

2. Операции и манипуляции на дыхательных путях: верхняя и нижняя трахеотомия (-стомия), коникотомия (-центез). Возможные ошибки и осложнения.

3. Операции на щитовидной железе. Положения Николаева, которые должны выполняться при выполнении этих операций. Возможные ошибки и осложнения.

4. Техника вагосимпатической блокады по Вишневскому. Возможные ошибки и осложнения.

С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в приложении.


46


2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 111-116, 123, 124-126, 127-129.




У пострадавшего – сочетанное ранение трахеи и перешейка щитовидной железы. На уровне каких колец трахеи обычно располагается перешеек этой железы?

А. 1-2В. 2-3С. 3-4D. 4-5Е. 5-6

Тест № 2В качестве неотложной помощи пациенту с механической асфиксией

выполнена коникотомия. Что было выполнено пациенту в этой ситуации?А. Рассечение трахеиВ. Наложение свища на трахеюС. Рассечение щитоперстневидной мембраныD. Режущий прокол щитоперстневидной мембраныЕ. Наложение свища на гортань

Тест № 3Хирург выполняет нижнюю трахеостомию. В каком направлении

следует смещать перешеек щитовидной железы в данном случае?А. ВверхВ. ВнизС. КнаружиD. ВовнутрьЕ. Кпереди

Тест № 4Хирург выполняет субтотальную субфасциальную резекцию

щитовидной железы, но не соблюдал осторожность при работе в «опасной» (заднемедиальной) зоне этого органа. Какие образования, расположенные экстракапсулярно, могли быть повреждены в этой ситуации?

А. Возвратные гортанные нервыВ. Блуждающие нервыС. Общие сонные артерии

47

D. Внутренние яремные веныЕ. Паращитовидные железы

Тест № 5Врач выполняет вагосимпатическую блокаду по Вишневскому. Каково

должно быть направление продвижения иглы при выполнении этой манипуляции?

А. Перпендикулярно кожеВ. Вверх и вовнутрьС. Вверх и наружуD. Вниз и вовнутрьЕ. Вниз и наружу

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – В; № 2 – С; № 3 – А; № 4 – А; № 5 – В.


В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают особенности топографической анатомии органов шеи на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами, студенты определяют проекции доступов к органам шеи, обосновывают выполнение оперативных вмешательств, моделируют вагосимпатическую блокаду по Вишневскому. В ходе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения и соединения тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

48


«ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ШЕИ. ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА ПО

ВИШНЕВСКОМУ»

Органы шеи


Фас

циал

ьное

по

кры

тие

Расположение


Доступы к органам шеи

Кони

кото

мия

(-це

нтез

)

Вер

хняя

и

ниж

няя

трах

еото

мия

(-ст

омия

)

Опе

раци

и на

щ

итов

идно

й ж

елез

е (с

убто

таль

ная

субф

асци

альн

ая

резе

кция

)

Гортань Трахея Глотка Пищевод Железы (щитовидная и паращитовидные, поднижнечелюстн

Ваг

осим

пати

чес

кая

бло-

када

по

Виш

-нев

ском

у

Син

топи

я

Ске

лето

топи

я Голо

топи

я

Кро

восн

абж

ение

Инн

ерва

ция

Вен

озны

й от

ток

Лим

фат

ичес

кий

отто

кСтр

оени

етр

ахее

щитовидной железе (по Кохеру)

49

8. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Актуальность темы. Грудь является важной частью человеческого тела, на которой часто выполняются оперативные вмешательства. Все врачи должны уметь оказывать неотложную помощь при проникающих ранениях груди, выполнять плевральную пункцию и первичную хирургическую обработку ран груди с учетом особенностей топографической анатомии этой области. Знание топографической анатомии грудной стенки и молочной железы помогает решать сложные задачи диагностики, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и избегать врачебных ошибок.


анатомии грудной стенки и молочной железы для обоснования оперативных вмешательств и врачебных умений.



топографической анатомии грудной стенки и молочной железы;

2. обосновывать оперативные вмешательства и манипуляции, выполняемые на грудной стенке и молочной железе;

3. моделировать плевральную пункцию.

распознавать образования грудной стенки (каф. нормальной анатомии).


Тест № 2У пациента – патологический кифоз позвоночного столба в грудном

отделе. В каком направлении должен быть патологический изгиб позвоночника в этом случае?

А. КзадиВ. КпередиС. ВбокD. Кпереди и вбокЕ. Кзади и вбок

Тест № 2Врач осуществил пальпацию реберной дуги пациента. Хрящи каких

ребер, срастаясь между собой, обычно формируют эту дугу?А. 6-9В. 6-10С. 7-9D. 7-10Е. 8-11

50

Тест № 3Хирург проводит оперативное вмешательство на молочной железе по поводу внутридолькового мастита. Из какого количества долек обычно состоит эта железа?

А. 1-5В. 5-10С. 10-15D. 15-20Е. 20-25Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – А;

№ 2 – D; № 3 – D.Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-

умений, можно найти в следующих источниках:1. Привес М.Г., Лысенков Н.К. Анатомия человека.- М., 1985.- С. 138-258.2. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека.- М.: Гос. изд. мед. лит-ры,




1. Границы и внешние ориентиры груди. Проведение грудных линий, деление на области. Особенности послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока. Клетчаточные пространства, возможные пути распространения воспалительных процессов.

2. Топографическая анатомия молочной железы: аномалии развития, особенности расположения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока.

3. Оперативные вмешательства и манипуляции, выполняемые на груди: первичная хирургическая обработка ран, неотложная помощь при проникающих ранениях груди, плевральная пункция, операции на молочной железе (разрезы при маститах, мастэктомия), резекция ребра, перевязка внутренних грудных артерий (операция Фиески). Возможные ошибки и осложнения.




51

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 134-140, 163, 166-167.




У пострадавшего – рана в левой подключичной области. Какое положение занимает эта область среди других областей левой половины груди?

А. Задне-верхнееВ. Задне-нижнееС. Передне-верхнееD. Передне-нижнееЕ. Латеральное

Тест № 2Проводится первичная хирургическая обработка проникающего

ранения груди. С особой тщательностью хирург накладывает тот ряд швов, который должен обеспечить герметичность раны. На края какого образования накладывается этот ряд швов?

А. ПлеврыВ. Внутригрудной фасцииС. Межреберных мышцD. Поверхностных мышцЕ. Кожи с подкожной клетчаткой

Тест № 3У больной – поверхностный интрамаммарный абсцесс в верхне-

наружном квадранте молочной железы. Какой разрез считается наиболее рациональным при вскрытии таких гнойных маститов?

А. ОкаймляющийВ. РадиальныйС. ПродольныйD. ПоперечныйЕ. Комбинированный

Тест № 4Врач выполняет плевральную пункцию при неограниченном

экссудативном плеврите по месту наибольшего притупления перкуторного звука (в 7-ом межреберном промежутке между лопаточной и средней подмышечной линиями). В результате был поврежден межреберный нерв. Каково должно было быть место вкола иглы по отношению к ребрам, ограничивающим межреберье?

52

А. По верхнему краю нижележащего ребраВ. По нижнему краю вышележащего ребраС. Посередине между нижними краями реберD. Посередине между верхними краями реберЕ. В верхней части межреберного промежутка

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – С; № 2 – D; № 3 – В; № 4 – А.КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ


«знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают особенности топографической анатомии грудной стенки и молочной железы на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами, студенты определяют границы областей груди, проводят проекции разрезов при маститах, моделируют плевральную пункцию. В ходе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения и соединения тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.


ГРУДНОЙ СТЕНКИ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

Грудная стенка и молочная железа

Проведение грудных линий

Передний отдел Задний отдел

Грудная стенка

Передневерхние (подключич-ные) области

Передненижние области

Передняя средин-ная (грудинная) область

Задневерхние (лопа-точные области

Задненижние (подлопаточные) области

Задняя срединная (позвоночная) область

Молочная железа

Груд

инны

х (с

терн

альн

ых)

Пер

едне

й ср

един

ной

Сре

днек

лючи

чны

х

Лоп

аточ

ных

Окл

опоз

воно

чны

х (п

арав

ерте

брал

ьны

х)

Поз

воно

чны

х

Задн

ей с

реди

нной

Око

логр

удин

ных

(пар

асте

рнал

ьны

х)

Задн

их

Сре

дних

Пер

едни

х

Подмышечных

53

Продолжение следуетПродолжение

Возможная локализация и пути распространения патологических процессов





Синтопия, скелетотопия, голотопия

Пер

вичн

ая

хиру

ргич

еска

я об

рабо

тка

ран,

по

мощ

ь пр

и пр

оник

ающ

их

ране

ниях

гру

ди

Пле

врал

ьная

пу

нкци

я

Разр

езы

при

ма

стит

ах

Мас

тэкт

омия

Пер

евяз

ка

внут

ренн

их

груд

ных

арте

рий

(опе

раци

я Ф

иеск

и)

Ант

емам

марн

ом

Инт

рама

ммар

ном

Ретр

омам

марн

ом

При

кла

панн

ом

пнев

мато

ракс

е

При

осу

мков

анно

м пл

еври

те

При

не

осум

кова

нном

пл

еври

те


Аномалии развития

Ради

каль

ная

(по

Хол

стед

у-М

айер

у)

Расш

ирен

ная

ради

каль

ная

Огр

анич

енна

я ра

дика

льна

я (п

о П

ти)

Резе

кция

реб

ра

54

9. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ (ЛЕГКИХ, ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО

СРЕДОСТЕНИЯ)Актуальность темы. Заболевания органов грудной полости (легких,

сердца, вилочковой железы, грудного отдела трахеи и пищевода) встречаются достаточно часто. Зачастую эти органы являются объектом оперативных вмешательств. Знание топографической анатомии грудной полости помогает решать сложные задачи диагностики, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и избегать врачебных ошибок.


анатомии грудной полости для обоснования оперативных вмешательств и врачебных умений.



топографической анатомии грудной полости;

2. обосновывать оперативные вмешательства и манипуляции, выполняемые на органах грудной полости;

3. моделировать пункцию перикарда.

распознавать органы и образования грудной полости (каф. нормальной анатомии).


Тест № 1Хирург проводит удаление доли левого легкого. Сколько долей

выделяют в этом легком согласно Международной анатомической номенклатуре?

А. ОднуВ. ДвеС. ТриD. ЧетыреЕ. Пять

Тест № 2Метастаз распространяется по току крови в непарной вене. В какую вену

попадет метастаз непосредственно из этой вены?А. Правую подключичнуюВ. Правую плечеголовнуюС. Верхнюю полуюD. Нижнюю полуюЕ. Полунепарную

55

Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – В; № 2 – С.

Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:1. Привес М.Г., Лысенков Н.К. Анатомия человека.- М., 1985.- С. 138-258.2. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека.- М.: Гос. изд. мед. лит-ры,




1. Понятие о грудной полости. Топографическая анатомия легких и плевры, плевральные синусы. Понятие о средостении, его анатомическая классификация. Содержимое переднего и заднего средостения. Особенности расположения органов грудной полости, их кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока. Образования диафрагмы, возможные пути распространения патологических процессов.

2. Оперативные доступы к легким и органам средостения. Техника операций на легком (пульмонэктомии, лобэктомии). Особенности наложения шва на сердце. Возможные ошибки и осложнения.

3. Пункция перикарда (в точках Ларрея и Марфана).С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в

Приложении.ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:


Київ: Вища шк., 1994. - С. 128-149, 155-163.2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.

Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 140-177.3. Лекция по теме занятия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА1. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С.

106-109.НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ


Хирург выполняет доступ к легкому. После рассечения какого слоя он попадет в плевральную полость?

А. Грудной фасцииВ. Внутригрудной фасцииC. Париетальной плевры

56

D. Висцеральной плеврыЕ. Наружной межреберной мышцы

Тест № 2Хирург проводит резекцию верхней доли правого легкого. Какой

доступ чаще всего применяют при этой операции?А. Продольную стернотомиюВ. Поперечную стернотомиюС. Переднебоковую межреберную торакотомиюD. Боковую межреберную торакотомиюЕ. Заднебоковую торакотомию

Тест № 3Хирург ушивает рану сердца. Какой шов обычно используется в таких

случаях?А. По ДонатиВ. Сквозной простой узловойС. Несквозной П-образныйD. МатрацныйЕ. По Мультановскому

Тест № 4Врач выполняет пункцию перикарда в точке Ларрея. Как должна быть

направлена игла при проколе перикарда?А. Перпендикулярно кожеВ. КнутриС. КнаружиD. ВверхЕ. Вниз

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – С; № 2 – Е; № 3 – С; № 4 – D.


В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают особенности топографической анатомии грудной полости на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами, студенты проводят проекции доступов к органам грудной полости, моделируют пункцию перикарда. В ходе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения и соединения тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

57


ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ (ЛЕГКИХ, ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ)»

Грудная полость


Возможные пути распространения патологических

Диа

фра

гма,

ее

«сл

абы

е»

мест

а


Сте

нки,

ор

иент

иры

в

ране


Синтопия, скелетотопия, голотопия органов и образований

Доступы к органам грудной полости

Легкие в легочных мешках

Пункция перикарда

Средостение

Переднее Заднее

Ушивание раны сердца

Меж

ребе

рная

то

рако

томи

я (п

еред

няя,

бо

кова

я и

пере

днеб

оков

ая)

В т

очке

Лар

рея

В т

очке

Мар

фан

а

Сте

рнот

омия

(п

родо

льна

я и

попе

речн

ая)

К л

егки

м:

задн

ебок

овая

то

рако

томи

я

Орг

аны

: сер

дце

с пе

рика

рдом

, вил

очко

вая

жел

еза,

гру

дная

тра

хея

с гл

авны

ми б

ронх

ами

Сос

уды

: вы

нося

щие

кр

овь

от с

ердц

а (а

ртер

ии)

и пр

инос

ящие

кро

вь к

се

рдцу

(вен

ы)

Нер

вы: д

иаф

рагм

альн

ые

Орг

ан: г

рудн

ой п

ищев

од

Кле

тчат

ка и

лим

фоу

злы

Кле

тчат

ка и

лим

фоу

злы

, гр

удно

й ли

мфат

ичес

кий

прот

ок

Нер

вы: б

луж

даю

щие

, си

мпат

ичес

кие

ство

лы

Сос

уды

: нис

ходя

щий

от

дел

груд

н. а

орты

, не

парн

ая и

пол

унеп

арна

я ве

ны

Операции на легких

Пул

ьмон

экто

мия

Резе

кция

лег

кого

(л

об- и

би

лобэ

ктом

ия)

58

10. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

Актуальность темы. С целью диагностики заболеваний органов брюшной полости врачи выполняют объективное обследование (пальпацию, перкуссию, аускультацию) со стороны переднебоковой стенки живота. Переднебоковая стенка живота является областью, через которую выполняются доступы к органам брюшной полости. Все врачи должны уметь выполнять первичную хирургическую обработку ран в этой области. Знание топографической анатомии переднебоковой стенки живота помогает решать сложные задачи диагностики, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и избегать врачебных ошибок.


анатомии переднебоковой стенки живота для обоснования оперативных доступов и врачебных умений.



топографической анатомии переднебоковой стенки живота;

2. обосновывать первичную хирургическую обработку ран переднебоковой стенки живота и лапаротомические доступы;

3. проводить проекции лапаротомических доступов.

распознавать образования переднебоковой стенки живота (каф. нормальной анатомии).


Тест № 1При выполнении срединной лапаротомии хирург повредил круглую

связку печени. Какой сосуд, расположенный в этой связке, мог быть при этом поврежден?

А. Пупочная артерияВ. Пупочная венаС. Околопупочная венаD. Верхняя надчревная венаЕ. Воротная вена

Тест № 2Студенты изучают на трупном материале заднюю поверхность

переднебоковой стенки живота женщины. Нашли складку брюшины, идущую от пупка вниз по средней линии. Над каким образованием формируется эта складка?

А. Пупочная вена

59

В. Пупочная артерияС. Нижняя надчревная артерияD. Верхняя надчревная артерияЕ. Мочевой протокЭталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – В;

№ 2 – Е.Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-


35-258.2. Сапин М.Р. Анатомия человека.- М., 1993.- С. 24-240.3. Тестовые задания по анатомии человека.- Донецк, 1999.- С. 5-87.



1. Внешние ориентиры переднебоковой стенки живота, деление ее на области. Голотопия органов брюшной полости (проекция на переднебоковую стенку живота). Особенности послойного строения в каждой области, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока. Понятие о «слабых» местах переднебоковой стенки живота.

2. Понятие о проникающих ранениях переднебоковой стенки живота. Особенности первичной хирургической обработки ран.

3. Классификация лапаротомических доступов, их сравнительная характеристика. Особенности выхода из операции после лапаротомии (наложения швов на ткани переднебоковой стенки живота).








60

Врач проводит пальпацию слепой кишки. На какую область переднебоковой стенки живота преимущественно проецируется эта кишка?

А. Левую боковуюВ. Правую боковуюС. Левую подвздошно-паховуюD. Правую подвздошно-паховуюЕ. Надлобковую

Тест № 2Хирург рассекает белую линию живота в пределах эпигастрия. В чем

особенности этой линии по сравнению с нижними отделами переднебоковой стенки живота?

А. Тонкая, узкаяВ. Тонкая, широкаяС. Толстая, узкаяD. Толстая, широкаяЕ. Не выражена как слой

Тест № 3Больной доставлен в клинику с раной переднебоковой стенки живота.

При повреждении какого слоя такие ранения считаются проникающими?А. Глубокого листка поверхностной фасцииВ. Стенки полых внутренних органовС. Мышечно-апоневротическогоD. Внутрибрюшной фасцииЕ. Париетальной брюшины

Тест № 4Хирург выполнил доступ к червеобразному отростку по Волковичу-

Дьяконову. Какую лапаротомию выполнил хирург в данной ситуации?А. ТрансректальнуюВ. ПараректальнуюС. Косую переменнуюD. СрединнуюЕ. Нижнюю поперечную

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – D; № 2 – B; № 3 – E; № 4 – С.КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ


«знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают особенности топографической анатомии переднебоковой стенки живота на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами, студенты определяют границы областей переднебоковой стенки живота, определяют ее «слабые» места, проводят проекции лапаротомических доступов. В ходе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения и соединения

61

тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.


ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА»

Переднебоковая стенка живота


«Сла

бые

» ме

ста

Пос

лойн

ое

стро

ение Кровоснабжен

ие, иннервация, венозный и лимф. оттокГр

аниц

ы

и внеш

ние

орие

нтир

ы

Оперативные вмешательства

Голотопия органов бр. полости на области переднебоковой стенки живота

Первичная хирургическая обработка ран

Лапаротомические доступы

Надчревье (эпигастриум)

Подчревье (гипогастриум)

Подреберные области (правая и левая)

Собственно надчревная (подложечная) область

Боковые области (правая и левая)

Пупочная область

Паховые (подвздошно-паховые) области (правая и левая)

Надлобковая область

Продольные Комбинир.Поперечные

Вер

хняя

Сре

динн

ые

Под

ребе

рная

(К

охер

а)

Пар

амед

иан

ные

Тран

срек

тал

ьны

е

Пар

арек

та-

льны

е (Л

ен-

нанд

ера)

Среднечревье (мезогастриум)

Косые Угловые

Сре

дняя

Ниж

няя

(Пф

анне

н-ш

тиля

)

Мак

Бур

нея

Пер

емен

ная

(Вол

кови

ча-

Дья

коно

ва)

Паховый промежуток (канал)

Пупочное кольцо

Белая линия живота

Полулунная (Спигелиева) линия

Мечевидный отросток

Выход из операции после лапаротомии

62

Срединная Верхняя срединная

Средняя срединная

Нижняя срединная

63

11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И ПАХОВОГО КАНАЛА. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Актуальность темы. Формирование грыж живота связано с наличием «слабых» мест. Самым «слабым» местом переднебоковой брюшной стенки является паховый промежуток, расположенный в нижней части паховой области. Поэтому паховые грыжи занимают первое место по частоте развития среди грыж живота. Относительно частое развитие рецидивов после грыжесечения во многом обусловлено недостаточно хорошим знанием хирургами особенностей топографической анатомии паховой области и пахового канала. Знание этих особенностей помогает решать сложные задачи диагностики и избегать врачебных ошибок.


анатомии паховой области и пахового канала для обоснования оперативных вмешательств по поводу паховых грыж.



топографической анатомии паховой области и пахового канала;

2. отличать разновидности паховых грыж, дифференцировать их с бедренными грыжами;

3. обосновывать оперативные вмешательства по поводу паховых грыж.

распознавать образования паховой области, складки и ямки, образованные брюшиной на задней поверхности переднебоковой стенки живота (каф. нормальной анатомии).


Тест № 1При выполнении оперативного вмешательства по поводу паховой

грыжи хирург сместил в сторону естественное содержимое пахового канала пациента – мужчины. Что является этим содержимым?

А. Паховая связкаВ. Семенной канатикС. Нижняя надчревная артерияD. Круглая связка печениЕ. Круглая связка матки


переднебоковой стенки живота, нашли складку брюшины над нижней надчревной артерией. Какую пупочную складку нашли студенты в этой ситуации?

А. Срединную

64

В. МедиальнуюС. ЛатеральнуюD. ВерхнююЕ. НижнююЭталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – В;

№ 2 – С.Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-






1. Топографическая анатомия паховой области и пахового канала. Внешние ориентиры, границы паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка. Особенности послойного строения, стенки и содержимое пахового канала. Пупочные складки на задней поверхности переднебоковой стенки живота, ямки между ними. Глубокое и поверхностное паховые кольца.

2. Понятие о грыжах. Классификация паховых грыж (врожденные и приобретенные, надпузырные, прямые и косые), дифференциальная диагностика с бедренными грыжами.

3. Принципы оперативного лечения паховых грыж. Пластика передней стенки пахового канала (по Ру, Черни, Краснобаеву, Боброву, Жирару, Жирару-Спасокукоцкому, Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского, Мартынову). Пластика задней стенки (по Бассини, Кукуджанову, Постемпскому). Сравнительная характеристика этих способов.



1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / під ред. Кульчицького К.І.- Київ: Вища шк., 1994. - С. 172-173, 174-176, 196-201.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 185-186, 188-189, 214-219.

3. Лекция по теме занятия.

65


121-125.НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ


Врач собирается осуществить пальпацию пахового промежутка пациента. В какой части паховой области должна быть осуществлена пальпация в этой ситуации?

А. ВерхнейВ. НижнейС. ЛатеральнойD. МедиальнойЕ. Средней

Тест № 2У пациента произошло формирование грыжи через медиальную

паховую ямку. Какая форма грыжи наблюдается у пациента в этой ситуации?А. Косая паховаяВ. НадпузырнаяС. Прямая паховаяD. Врожденная паховаяЕ. Бедренная

Тест № 4Хирург проводит пластику пахового канала по поводу косой паховой

грыжи. Глубокое паховое кольцо расширено в умеренной степени. Какую стенку пахового канала рационально укреплять в данном случае?

А. ПереднююВ. ЗаднююС. ВерхнююD. НижнююЕ. Верхнюю и нижнюю

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – В; № 2 – С; № 3 – A.КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ


«знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают особенности топографической анатомии паховой области и пахового канала на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь ориентирами, студенты определяют границы паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка, обосновывают методы пластики передней и задней стенки пахового канала при герниотомии. В ходе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения и соединения тканей. После обсуждения

66

результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

67

ПРИЛОЖЕНИЕ. ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:«ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ И

ПАХОВОГО КАНАЛА. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ»

Паховая область


Коль

ца

пахо

вого

ка

нала

Пос

лойн

ое

стро

ение

Кро

восн

абж

ение

, ин

нерв

аци

я,

вено

зны

й и ли

мфат

ичес

кий

отто

к

Гран

ицы

, вн

ешни

е ор

иент

иры

Оперативные вмешательства при паховых грыжах

Сод

ерж

имое

па

хово

го

кана

ла

Паховый промежуток

Паховый канал

Паховый треугольник

По

Ру, Ч

ерни

, К

расн

обае

ву

По

Бобр

ову

По

Мар

тыно

ву

По

Жир

ару

-//- с

о ш

вами

К

имба

ровс

кого

По

Басс

ини

По

Куку

джан

ову

По

Пос

темп

ском

у

Пластика передней стенки пахового канала (при косых грыжах)

Пластика задней стенки пахового канала (при прямых грыжах)

Классификация паховых грыж

Врожденные Приобретенные

Надпузырные Прямые Косые

По

Жир

ару-

Спа

соку

коцк

ому

Отличие паховых грыж от бедренных грыж

Сте

нки

пахо

вого

ка

нала

Пер

едн

яя

Задн

яя

Вер

хня

я Ниж

няя

Пов

ерх

ност

ное

Глуб

окоеУ

му

жчи

н У

жен

щи

н

68

12. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ И ГРЫЖ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ЖИВОТААктуальность темы. Формирование грыж живота связано с наличием

«слабых» мест в этой области. Кроме пахового промежутка, к таким «слабым» местам относятся белая линия живота, пупочное кольцо, полулунная линия и мечевидный отросток при наличии в нем отверстий или расщелин. Относительно частое развитие рецидивов после грыжесечения во многом обусловлено недостаточно хорошим знанием хирургами особенностей топографической анатомии переднебоковой стенки живота и ее «слабых» мест. После лапаротомических доступов могут формироваться послеоперационные (рубцовые) грыжи, что является актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Знание особенностей топографической анатомии переднебоковой стенки живота и ее «слабых» мест помогает решать сложные задачи диагностики, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и избегать врачебных ошибок.


анатомии «слабых» мест переднебоковой стенки живота (кроме пахового промежутка) для обоснования оперативных вмешательств по поводу пупочных грыж, грыж белой линии и профилактики послеоперационных грыж.



топографической анатомии «слабых» мест переднебоковой стенки живота (кроме пахового промежутка);

2. обосновывать оперативные вмешательства по поводу пупочных грыж и грыж белой линии живота;

3. обосновывать профилактику послеоперационных грыж живота.

распознавать «слабые» места переднебоковой стенки живота и их особенности (каф. опер. хирургии и топографической анатомии).


Тест № 1У больного наблюдается грыжевое выпячивание по наружному краю

левой прямой мышцы живота ниже уровня пупка на 4 см. Через какое «слабое» место сформировалась грыжа в этой ситуации?

А. Пупочное кольцоВ. Белую линиюС. Полулунную линиюD. Дугообразную линию

69

Е. Паховый промежутокТест № 2

Врач проводит обследование грыжи, сформировавшейся через пупочное кольцо. В каком месте белой линии живота обычно находится «слабое» место, через которое сформировалась грыжа в этой ситуации?

А. ПосерединеВ. Между верхней и средней третямиС. Между нижней и средней третямиD. Посередине нижней третиЕ. Посередине верхней третиЭталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – С;

№ 2 – А.Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-

умений, можно найти в следующих источниках:1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.

Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 181-188.2. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С.

109-112.СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ


ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ1. Топографическая анатомия других «слабых» мест переднебоковой стенки

живота, кроме пахового промежутка (белой линии, пупочного кольца, мечевидного отростка, полулунной линии).

2. Классификация грыж белой линии живота. Принципы оперативного лечения грыж белой линии (по Сапежко, Напалкову) и пупочных грыж (по Сапежко, Мейо-Дьяконову, Напалкову, Лексеру, Шпици). Сравнительная характеристика этих способов.

3. Профилактика послеоперационных грыж.С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в

приложении.ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:


Київ: Вища шк., 1994. - С. 171-172, 204-207.2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.

Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 184-185, 222-225.3. Лекция по теме занятия.


125-128.

70

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ

Тест № 1Хирург рассекает белую линию живота в пределах эпигастрия. В чем

состоят особенности рассекаемого образования по сравнению с нижними отделами переднебоковой стенки живота?

А. Тонкая, узкаяВ. Тонкая, широкаяС. Толстая, узкаяD. Толстая, широкаяЕ. Не выражена как слой

Тест № 2Хирург выполнил пластику пупочного кольца по Мейо-Дьяконову.

Какой шов используется для укрепления пупочного кольца при операции, выполненной хирургом в этой ситуации?

А. КисетныйВ. МультановскогоС. Простой непрерывныйD. Простой узловойЕ. П-образный

Тест № 3Хирург выполнил пластику пупочного кольца по Сапежко при

сопутствующем диастазе прямых мышц живота. В каком направлении было рассечено пупочное кольцо при такой операции?

А. ПродольноВ. ПоперечноС. Косо слева направоD. Косо справа налевоЕ. Радиально

Тест № 4Хирург выполняет выход из операции после верхней срединной

лапаротомии, ушивает белую линию живота. Какой шов рационально использовать укрепления этой линии и профилактики развития послеоперационной грыжи?

А. Простой узловойВ. П-образныйС. МультановскогоD. Простой непрерывныйЕ. Кисетный

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – В; № 2 – Е; № 3 – А; № 4 – В.КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ

ЗАНЯТИИ

71

В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают особенности топографической анатомии «слабых» мест переднебоковой стенки живота на трупном материале, муляжах и плакатах. Студенты обосновывают методы укрепления грыжевых ворот при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота, проводят проекции разрезов, применяемых при этих грыжах, обсуждают меры, направленные на профилактику развития рецидивов и послеоперационных грыж. В ходе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения и соединения тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

ПРИЛОЖЕНИЕ. ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:«ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ И ГРЫЖ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА»

«Слабые» места переднебоковой стенка живота(кроме пахового промежутка)


Чем образованыРасположение

Оперативные вмешательства

При пупочных грыжах

При грыжах белой линии

По

Сап

ежко

По

Мей

о-Д

ьяко

нову

По

Лек

серу

Пупочное кольцо

Белая линия

Полулунная (Спи-гелиева) линия

Отверстия (расщелины) мечевидного отростка

По

Нап

алко

ву

По

Шпи

ци

По

Сап

ежко

По

Нап

алко

ву

72

Профилактика рецидивов и послеоперационных грыж

73

13. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИАктуальность темы. Патология органов брюшной полости

(воспалительные заболевания, травматические повреждения, новообразования и т.д.) встречается достаточно часто. Знание сложных взаимоотношений между органами и образованиями брюшной полости позволяет ориентироваться при постановке диагноза, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и выполнять оперативные вмешательства.


анатомии брюшной полости для обоснования врачебных умений.



топографической анатомии образований брюшины;

2. интерпретировать особенности топографической анатомии органов брюшной полости.

1. распознавать органы и образования брюшной полости (каф. нормальной анатомии);

2. определять кровоснабжение, иннервацию и венозный отток от органов брюшной полости (каф. нормальной анатомии).


Тест № 1Во время операции хирургом проведена ревизия верхнего этажа

брюшной полости для определения особенностей отношения к брюшине его органов. Желудок пациента был покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеально). Какой еще орган верхнего этажа брюшной полости обычно бывает так же покрыт брюшиной?

А. СелезенкаВ. Желчный пузырьС. ПеченьD. Сигмовидная кишкаЕ. Двенадцатиперстная кишка

Тест № 2При ревизии брюшной полости хирург отграничил верхний этаж от

нижнего за счет образования, покрывающего спереди петли тонкой кишки, начинающегося от большой кривизны желудка и сращенного с передней стенкой поперечной ободочной кишки. Какое из перечисленных образований было использовано хирургом в данном случае?

А. Брыжейка поперечно-ободочной кишкиВ. Малый сальникС. Большой сальникD.Желудочно-ободочная связка

74

Е. Брыжейка тонкой кишки

Тест № 3При раке тонкой кишки метастарирование произошло гематогенным

путем. В какую вену осуществляется венозный отток от этой кишки?А. Нижнюю полуюВ. Верхнюю полуюС. ПупочнуюD. ПеченочнуюЕ. ВоротнуюЭталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – А;

№ 2 – С; № 3 – Е.Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-






1. Понятие о полости живота, брюшной полости и брюшинной полости. Деление брюшной полости на этажи. Образования брюшины верхнего этажа: сальниковая, печеночная и преджелудочная сумки; подпеченочное пространство, правое и левое поддиафрагмальные пространства. Образования брюшины нижнего этажа: правый и левый брыжеечные синусы, правый и левый боковые каналы, углубления (дуоденоеюнальное, верхнее и нижнее илеоцекальное, ретроцекальное, межсигмовидное). Возможные пути распространения патологических процессов.

2. Топографическая анатомия органов брюшной полости: расположение (синтопия, скелетотопия, голотопия), покрытие брюшиной, наличие связок и брыжеек, особенности кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока.




2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 189-213.

75

3. Лекция по теме занятия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник для студентів

стомат. ф-тів / М. С. Скрипников, А. М. Білич, В. І. Шепітько та ін.; за ред. М. С. Скрипникова. – К.: Вища шк., 2000. – С. 294-311.НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ


Для ревизии сальниковой сумки и осмотра задней стенки желудка хирург проложил доступ через переднюю стенку сальниковой сумки в наиболее безопасном для ее рассечения участке и обеспечивающем оптимальный доступ к возможному содержимому этой сумки. Какая связка была рассечена хирургом в данной ситуации?

А. Почечно-двенадцатиперстнаяВ. Желудочно-селезеночнаяС. Желудочно-ободочнаяD. Печеночно-желудочнаяЕ. Печеночно-двенадцатиперстная

Тест № 2У больного патологическое содержимое по правому боковому каналу

попало в поддиафрагмальное пространство. К какой части брюшной полости относится это пространство?

А. Печеночной сумкеВ. Сальниковой сумкеС. Преджелудочной сумкеD. Левому брыжеечному синусуЕ. Правому брыжеечному синусу

Тест № 3Хирург осматривает левый боковой канал брюшной полости. Чем этот

канал на большем протяжении ограничен с медиальной стороны?А. Восходящей ободочной кишкойВ. Брыжейкой поперечной ободочной кишкиС. Нисходящей ободочной кишкойD. Брыжейкой тонкой кишкиЕ. Слепой кишкой

Тест № 4При раке желудка произошло метастазирование гематогенным путем

через воротную вену. Какой орган будет поражен метастазом в этой ситуации?

А. Левое легкоеВ. Правое легкоеС. СелезенкаD . Печень

76

Е. ПочкаЭталоны ответов к целевым тестам: № 1 – С; № 2 – А; № 3 – С; № 4 – D.


В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают особенности топографической анатомии брюшной полости на трупном материале, муляжах и плакатах, разбирают возможные пути распространения патологического содержимого. В ходе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

ПРИЛОЖЕНИЕ. ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:«ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ»

Брюшная полость

Верхнего этажа

Нижнего этажа

Брыжеечные синусы (левый и правый)

Боковые каналы (левый и правый)

Углубления (карманы)

Брыжейка поперечной ободочной кишки, большой сальник

Свя

зки,

ма

лый

саль

ник

Сум

ки

Вер

хнее

ил

еоце

каль

ное

Печ

еноч

ная

Пре

джел

удоч

ная

Сал

ьник

овая

Бры

жей

ки

Ниж

нее

илео

цека

льно

е

Ретр

оцек

альн

ое

Меж

сигм

овид

ное

Дуо

дено

еюна

льно

е

Подпеченочное пространств

Правое поддиафрагмальное пространство

Левое поддиафрагмальное

Верхний этаж Нижний этаж

Образования брюшины

Тонк

ой к

ишки

Сиг

мови

дной

ки

шки

77

Продолжение следуетПродолжение

Осо

бенн

ости

кр

овос

набж

ения

, ин

нерв

ации

, ве

нозн

ого

и ли

мфат

ичес

ког

о от

тока Ра

спол

ожен

ие

(син

топи

я,

скел

етот

опия

, го

лото

пия)

Воз

мож

ные

пути

ра

спро

стра

нен

ия

пато

логи

ческ

ого

соде

ржим

ого


Органы брюшной полостиЖ

елчн

ый

пузы

рь

Сел

езен

ка

Печ

ень

Брю

шно

й от

дел

пищ

евод

а

Жел

удок

Тонк

ая к

ишка

: дв

енад

цати

перс

тна

я, т

ощая

, по

двзд

ошна

я

Толс

тая

киш

ка:

слеп

ая с

че

рвео

браз

ным

отро

стко

м,

восх

одящ

ая,

попе

речн

ая,

нисх

одящ

ая

обод

очна

я,

сигм

овид

ная,

бр

юш

ной

отде

л пр

ямой

Пок

рыти

е ор

гано

в бр

юш

иной

(о

пред

еляе

т их

по

движ

ност

ь)

Хар

акте

рны

е пр

изна

ки

Инт

рапе

рито

ниал

ьное

Экс

тра-

(р

етро

)пер

итон

иаль

ное

Мез

опер

итон

иаль

ное

Нал

ичие

св

язок

и

бры

жее

кП

одж

елуд

очна

я ж

елез

а

78

14. ПРИНЦИПЫ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ, АНАСТОМОЗЫ. РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ

Актуальность темы. Резекции тонкой и толстой кишки являются абдоминальными операциями, которые приходится выполнять достаточно часто. При этом для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта необходимо сформировать межкишечный анастомоз. Для формирования анастомозов и при выполнении многих других оперативных вмешательств на органах брюшной полости нужно уметь накладывать кишечные швы. Несоблюдение принципов абдоминальной хирургии (в частности - требований к кишечным швам и анастомозам) приводит к очень тяжелым последствиям. Тема особенно актуальна для будущих хирургов.

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯОбщая цель: уметь интерпретировать принципы абдоминальной

хирургии для моделирования кишечных швов, анастомозов и обоснования резекции тонкой и толстой кишки.



абдоминальной хирургии;2. распознавать и моделировать

кишечные швы и анастомозы;3. обосновывать резекцию

тонкой и толстой кишки.

1. моделировать технику разъединения, соединения тканей и остановки кровотечения (каф. опер. хирургии и топ. анатомии);

2. интерпретировать особенности топографической анатомии тонкой и толстой кишки (каф. опер. хирургии и топ. анатомии).


Тест № 1Для наложения кишечного шва тканей хирург использовал

иглодержатель Гегара. Какие пальцы хирурга должны располагаться в кольцах этого инструмента для обеспечения его оптимальной фиксации в руке?

А. 1-ый и 2-ойВ. 1-ый и 3-ийС. 1-ый и 4-ыйD. 1-ый и 5-ыйЕ. 2-ой и 4-ый

Тест № 2Хирург использует для формирования анастомоза тощую кишку. Как

эта кишка обычно покрыта брюшиной?А. ИнтраперитонеальноВ. МезоперитонеальноС. Экстраперитонеально

79

D. РетроперитонеальноЕ. Вначале – интра-, затем – экстраперитониально

Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – С; № 2 – А.

Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.

Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 17-38, 207-213.2. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 9-

52.СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ


ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ1. Принципы абдоминальной хирургии. 2. Классификация кишечных швов. Принципы наложения кишечных швов

(Ламбера, Шмидена, Пирогова, Матешука, Черни, Альберта). Классификация анастомозов, последовательность их формирования. Требования к кишечным швам и анастомозам. Их сравнительная характеристика.

3. Резекция тонкой и толстой кишки. Последовательность выполнения оперативного приема. Ревизия (прием Губарева, отличия тонкой кишки от толстой, критерии жизнеспособности). Определение уровня резекции. Особенности проведения мобилизации. Наименование формируемых анастомозов. Проверка анастомоза на проходимость и герметичность.



1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / під ред. Кульчицького К.І.- Київ: Вища шк., 1994. - С. 209-213, 236-238, 243-246.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 227-231, 254-258, 260-263.


1. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 36, 55-61, 128-134.НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ


80

Хирург колющей иглой накладывает однорядный узловой серозно-мышечный с подхватом подслизистой основы шов на наружные края анастомоза. Узелки завязываются в просвет полого органа. Расстояние между стежками – 1 см. Какое требование к кишечным швам будет наверняка нарушено недопустимым образом?

А. АсептичностьВ. ГемостатичностьС. ГерметичностьD. Сохранение проходимости органаЕ. Относительная атравматичность

Тест № 2Хирург при формировании анастомоза использовал однорядный узловой

серо-серозный шов. Как называется этот шов по автору?А. ПироговаВ. ШмиденаС. ЛамбераD. АльбертаЕ. Черни

Тест № 3При резекции тонкой кишки хирург сформировал межкишечный

анастомоз «бок в бок» с помощью двухрядных швов. С формирования какой стенки анастомоза должен был начать хирург?

А. ПереднейВ. ЗаднейС. ВерхнейD. НижнейЕ. Не имеет значения

Тест № 4При выполнении резекции толстой кишки хирург сформировал

межкишечный анатомоз «конец в конец» и осуществляет «перитонизацию». Что делает хирург на этом этапе операции?

А. Обкладывает орган салфеткамиВ. Накладывает кишечные жомыС. Перевязывает сосуды брыжейкиD. Рассекает брыжейкуЕ. Восстанавливает целостность серозы

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – С; № 2 – С; № 3 – В; № 4 – Е.КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ


«знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают принципы абдоминальной хирургии, технику наложения кишечных швов и формирования анастомозов на трупном материале, муляжах и плакатах, обосновывают выполнение резекции тонкой и толстой кишки. В ходе

81

самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения и соединения тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

82

ПРИЛОЖЕНИЕ. ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:«ПРИНЦИПЫ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ,

АНАСТОМОЗЫ. РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ»

Принципы абдоминальной хирургииРе

визи

яП

рием

Гу

баре

ва

Резекция

Кишечные швы

Анастомозы

Однорядные Двухрядные

«Конец в конец» «Конец в бок»

Лам

бера

(у

злов

ой, с

еро-

серо

зны

й)

Шми

дена

(н

епре

рывн

ый,

ск

возн

ой,

ввор

ачив

ающ

ийся

)

Пир

огов

а-Би

ра

(узл

овой

, се

розн

о-мы

шеч

но-

подс

лизи

сты

й)

Мат

ешук

а (у

злов

ой,

серо

зно-

мыш

ечно

-по

дсли

зист

ый

с уз

елка

ми

вовн

утрь

)

Чер

ни

(Пир

огов

а+Л

амб

ера)

Аль

берт

а (Л

амбе

ра+с

квоз

ной

непр

еры

вны

й)

«Бок в бок»

Гемо

стат

ично

сть

Герм

етич

ност

ь

Сох

ране

ние

прох

одим

ости

Кри

тери

и ж

изне

спос

обн

ости

Асе

птич

нос

тьОтл

ичия

ор

гано

вМ

обил

иза

ция

Под

гото

вка

поло

го

орга

на к

вс

кры

тию

Изо

ляци

я

Треб

ован

ия

к ки

шеч

ным

шва

м и

анас

томо

зам

Пер

итон

изац

ия

Конт

роль

на

ге

мост

аз

Толстой кишкиТонкой кишки

Правосторонняя гемиколэктомия

Левосторонняя гемиколэктомия

Резекция сигмовидной кишки

83

15. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕАктуальность темы. Патология желудка встречается достаточно часто.

Некоторые его заболевания (язвенная болезнь, опухоли и т.д.) лечатся оперативным способом. При ожогах пищевода и в других случаях, когда невозможно осуществить питание через рот, накладывают гастростому. Гастростомия и резекция желудка относятся к относительно часто выполняемым абдоминальным операциям. Знание особенностей топографической анатомии желудка помогает избежать врачебных ошибок при диагностике его заболеваний и выполнении оперативных вмешательств. Тема особенно актуальна для будущих хирургов.

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯОбщая цель: уметь обосновывать оперативные вмешательства на

желудке с учетом принципов абдоминальной хирургии и особенностей топографической анатомии этого органа.

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙУМЕТЬ:

1. обосновывать гастростомию (наложение труб-чатого и губовидного свища на желудок);

2. обосновывать физиологическую, 2/3 и субтотальную резекцию желудка.

1. обосновывать и моделировать лапаротомию (каф. опер. хирургии и топ. анатомии);

2. интерпретировать топографическую анатомию желудка (каф. опер. хирургии и топ. анатомии);

3. интерпретировать принципы абдоминальной хирургии, распознавать кишечные швы и анастомозы (каф. опер. хирургии и топ. анатомии).


Тест № 1Хирург выполнил доступ к желудку от верхушки мечевидного отростка

вертикально вниз в пределах надчревной области. Как называется лапаротомия, выполненная хирургом в этой ситуации?

А. СрединнаяВ. Верхняя срединнаяС. Средняя срединнаяD. Верхняя поперечнаяЕ. Трансректальная

Тест № 2При удалении части желудка хирург выполнил его мобилизацию по

большой кривизне. Какую связку должен был рассечь хирург в этой ситуации?

А. Печеночно-двенадцатиперстнуюВ. Желудочно-диафрагмальнуюС. Желудочно-селезеночнуюD. Печеночно-желудочную

84

Е. Желудочно-ободочнуюТест № 3

Хирург выполнил резекцию желудка и приступил к формированию желудочно-тощекишечного анастомоза. На наружные края (губы) анастомоза хирург решил наложить непрерывный сквозной шов. При этом он последовательно подхватывал края анастомоза со стороны слизистой, в результате чего при затягивании шва они ввернулись в просвет анастомоза. Какой шов использовал хирург на наружные губы анастомоза в этой ситуации?

А. ПироговаВ. ШмиденаС. ЛамбераD. АльбертаЕ. Черни

Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – В; № 2 – Е; № 3 – В.

Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.

Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 189-198, 225-231.2. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача.–Донецк, 2009.–С. 55-61



1. Техника выполнения гастростомий: временных (по Витцелю, Штамму-Сенну-Кадеру) и постоянных (по Топроверу). Оперативный доступ, последовательность выполнения оперативного приема. Сравнительная характеристика.

2. Техника резекции желудка по Бильрот-1 и Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Оперативный доступ, последовательность выполнения оперативного приема. Физиологическая, 2/3 и субтотальная резекция желудка (особенности мобилизации). Наименование формируемых анастомозов. Сравнительная характеристика.






85



Хирург выполнил гастростомию по Витцелю. Как можно охарактеризовать свищ, который формируется в процессе этой операции?

А. ЕстественныйВ. ГубовидныйС. ВременныйD. ПостоянныйЕ. Желудочно-кишечный

Тест № 2Хирург выполнил гастростомию по Топроверу. Какие швы

используются для формирования трубки из стенки желудка при этой операции?

А. КисетныеВ. Простые узловые и кисетныйС. П-образные;D. Кисетный и Z-образныйЕ. Простой непрерывный и П-образный

Тест № 3Хирург выполнил физиологическую резекцию желудка. Какую часть

желудка он при этом удалил?А. 1/4В. 1/3С. 1/2D. 2/3Е. 3/4

Тест № 4Больному с язвенным кровотечением выполнена резекция желудка

Бильрот-І. За счет формирования какого анастомоза была восстановлена проходимость кишечной трубки при этой операции?

А. Гастродуоденоанастомоза "конец в конец"В. Гастродуоденоанастомоза "конец в бок"С. Гастродуоденоанастомоза "бок в бок"D. Гастроеюноанастомоза "конец в бок"Е. Гастроеюноанастомоза "бок в бок"

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – С; № 2 – А; № 3 – С; № 4 – А.КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ


«знаний-умений». Затем студенты самостоятельно обосновывают выполнение гастростомий и резекций желудка, дают им сравнительную

86

характеристику. В ходе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки разъединения и соединения тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

87

ПРИЛОЖЕНИЕ. ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:«ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ»

Операции на желудке

В зависимости от удаляемой части желудка

В зависимости от формируемого анастомоза

Резекция желудка

Гастростомия

По

Биль

рот-

1 (г

астр

одуо

дено

анас

томо

з «к

онец

в

коне

ц»)

По

Биль

рот-

2 (п

еред

ний

впер

едио

бодо

чны

й га

стро

еюно

анас

томо

з «б

ок в

бо

к»)

Временная (трубчатый свищ)

Постоянная (губовидный свищ)

По

Биль

рот-

2 в

моди

фик

ации

Го

фме

йсте

ра-Ф

инст

ерер

а (п

озад

иобо

дочн

ый

гаст

роею

ноан

асто

моз

«кон

ец в

бо

к»)

По

Вит

целю

(тру

бка

фик

сиру

ется

вдо

ль о

си ж

елуд

ка)

По

Шта

мму-

Сен

ну-К

адер

у (к

анал

для

тру

бки

обра

щен

в

прос

вет

жел

удка

)

Физ

иоло

гиче

ская

(уда

лени

е 1/

2)

Резе

кция

2/3

По

Топр

овер

у (к

анал

из

стен

ки

жел

удка

обр

ащен

нар

ужу)

Суб

тота

льна

я (у

дале

ние

3/4)

Оперативные доступы

Оперативные приемы

При гастростомии (верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия)

При резекции желудка (верхняя срединная лапаротомия)

Выход из операции

88

16. ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ, УДАЛЕНИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Актуальность темы. Патология печени, желчного пузыря и червеобразного отростка встречается достаточно часто. Аппендэктомия и холецистэктомия относятся к наиболее часто выполняемым операциям на брюшной полости. Знание особенностей топографической анатомии печени, желчного пузыря, желчных протоков и червеобразного отростка помогает избежать врачебных ошибок при диагностике заболеваний и выполнении оперативных вмешательств. Тема особенно актуальна для будущих хирургов.

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯОбщая цель: уметь обосновывать оперативные вмешательства на

печени, желчном пузыре, желчных протоках и червеобразном отростке с учетом принципов абдоминальной хирургии и особенностей топографической анатомии этих органов.КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ

УМЕТЬ:1. обосновывать

операции на печени;2. обосновывать

операции на желчном пузыре и желчных протоках;

3. обосновывать аппендэктомию.

1. обосновывать и моделировать лапаротомию (каф. опер. хирургии и топ. анатомии);

2. интерпретировать принципы абдоминальной хирургии (каф. опер. хирургии и топ. анатомии);

3. интерпретировать топографическую анатомию печени, желчного пузыря, желчных протоков и червеобразного отростка (каф. опер. хирургии и топ. анатомии).


Тест № 1Хирург удалил желчный пузырь. При этом он воспользовался широко

используемым малотравматичным доступом, при котором не были повреждены межреберные сосудисто-нервные пучки. Какую лапаротомию использовал хирург в этой ситуации?

А. Клюшкообразную по ШалимовуВ. Верхнюю срединнуюС. Среднюю срединнуюD. Косую подребернуюЕ. Угловую

Тест № 2Во время выполнения аппендэктомии хирург вывел в рану часть

кишки, определенной по характерным признакам: серовато-голубоватому цвету, наличию мышечных лент и слабо выраженной брыжейки, отсутствию сальниковых отростков. Часть какой кишки вывел в рану хирург в этой ситуации?

А. Слепой В. Восходящей ободочной

89

С. Поперечной ободочнойD. Нисходящей ободочнойЕ. Сигмовидной

Тест № 3С целью осуществления временной остановки кровотечения из печени

хирург ввел указательный палец в сальниковое отверстие. Позади какой связки находится отверстие, в которое ввел палец хирург в этой ситуации?

А. Печеночно-почечнойВ. Печеночно-желудочнойС. Желудочно-ободочнойD. Желудочно-селезеночнойЕ. Печеночно-двенадцатиперстнойЭталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – В;

№ 2 – А; № 3 – Е.Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-

умений, можно найти в следующих источниках:1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.

Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 200-204, 225-231.2. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С.

112-121, 128-134.СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ


ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ1. Возможные оперативные доступы к печени, их сравнительная

характеристика. Резекция печени. Принципы наложения печеночного шва. 2. Возможные оперативные доступы к желчному пузырю, их сравнительная

характеристика. Техника выполнения ретроградной и антероградной холецистэктомии, их сравнительная характеристика. Понятие о треугольнике Калло. Возможные ошибки и осложнения. Другие операции на желчных путях (холецистодуоденостомия, холедохотомия). Принципы наложения шва на желчный пузырь и желчные протоки.

3. Возможные оперативные доступы при аппендэктомии, их сравнительная характеристика. Техника выполнения ретроградной и антероградной аппендэктомии, их сравнительная характеристика. Возможные ошибки и осложнения.





90


1. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 55-62, 112-121, 128-134.НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ


Хирург накладывает шов Кузнецова-Пенского на печень. Какой иглой накладывается этот шов?

А. Тупой, с двойной нитьюВ. Тупой, с одинарной нитьюС. Колющей, с одинарной нитьюD. Режущей, с одинарной нитьюЕ. Режущей, с двойной нитью

Тест № 2Хирург выполняет ретроградную холецистэктомию. Какой желчный

проток необходимо перевязать при этой операции?А. Правый печеночныйВ. Левый печеночныйС. Общий печеночныйD. Общий желчныйЕ. Пузырный

Тест № 3Хирург выполняет антеградную аппендэктомию. После выполнения

оперативного доступа, нашел и вывел на переднебоковую стенку живота часть слепой кишки с червеобразным отростком, обложил их марлевыми салфетками. С какого этапа начинают выполнение оперативного приема при такой операции?

А. Затягивание кисетного шва на слепой кишкеВ. Перевязка и отсечение отросткаС. Отсечение отростка между зажимамиD. ПеритонизацияЕ. Мобилизация отростка

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – А; № 2 – Е; № 3 – Е.КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ


«знаний-умений». Затем студенты самостоятельно обосновывают технику проведения операций на печени, желчном пузыре, желчных путях и аппендэктомию, разбирают возможные ошибки и осложнения. В ходе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения и соединения тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

91

ПРИЛОЖЕНИЕ. ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:«ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧНЫХ

ПРОТОКАХ, УДАЛЕНИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА»

Операции на печени, желчном пузыре, желчных путях и червеобразном отростке

Оперативные доступы

К печени, желчному пузырю и желчным протокам

К червеобразному отростку

На печени На желчном пузыре

Резе

кция

печ

ени

Вер

хняя

сре

динн

ая

лапа

рото

мия

Пра

вост

орон

няя

коса

я (п

одре

берн

ая)

лапа

рото

мия

(по

Кохе

ру)

Коса

я пе

реме

нная

ла

паро

томи

я (п

о В

олко

вичу

-Дья

коно

ву)

Коса

я ла

паро

томи

я (п

о М

ак Б

урне

ю)

Пра

вост

орон

няя

пара

рект

альн

ая

лапа

рото

мия

(по

Лен

нанд

еру)

Сре

динн

ая

лапа

рото

мия

Угло

вая

лапа

рото

мия

Оперативные приемы

На желчных протоках

На червеобразном отростке

Ант

егра

дная

Вре

менн

ая

оста

новк

а кр

овот

ечен

ия

Хол

едох

ораф

ия

Нал

ожен

ие ш

ва

Хол

ецис

тэкт

омия

Хол

ецис

тоду

оден

ост

омия Х

олед

охот

омия

Апп

ендэ

ктом

ия

Ретр

огра

дна

я

Выход из операции

Ант

егра

дная Ре

трог

рад

ная

Кузн

ецов

а-П

енск

ого

Мод

ифик

аци

и (О

вре,

Ж

орда

но,

Лаб

бока

и

др.)

92

17. ПРИЕМ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ МОДУЛЯ № 1Актуальность темы. Все врачи должны уметь пользоваться внешними

ориентирами головы, шеи, груди и переднебоковой стенки живота, осуществлять плевральную пункцию, определять пульсационные точки, останавливать кровотечение и выполнять первичную хирургическую обработку ран в этих областях, оказывать неотложную помощь при механической асфиксии и т.д. Для этого необходимо знать особенности топографической анатомии этих частей человеческого тела.

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯОбщая цель: уметь обосновывать и моделировать врачебные навыки,

выполняемые на голове, шее, груди и переднебоковой стенке живота с учетом особенностей топографической анатомии этих частей тела.

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИИСХОДНЫЙ

УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ

УМЕТЬ:1. обозначать границы и внешние ориентиры

областей головы, шеи, груди, переднебоковой стенки живота;

2. обозначать пульсационные точки на голове и шее;3. проводить проекцию образований и разрезов на

голове, шее, груди, переднебоковой стенке живота;4. обосновывать и моделировать манипуляции,

выполняемые на голове, шее и груди;5. моделировать разъединение, соединение тканей и

остановку кровотечения.

интерпретировать особенности топографической анатомии головы, шеи, груди, переднебоковой стенки живота и брюшной полости (каф. опер. хирургии и топ. анатомии).


Тест № 1Врач выполнил центральную анестезию нижней челюсти. Для этого он

подвел анестетик к отверстию, через которое нижнечелюстной нерв покидает полость черепа. К какому отверстию подвел врач анестетик в этой ситуации?

А. КругломуВ. ОвальномуС. ОстистомуD. ШилососцевидномуЕ. Яремному

Тест № 2У больного повреждена наружная сонная артерия. Врач осуществляет

временную остановку кровотечения путем прижатия общей сонной артерии в ее пульсационной точке. К поперечному отростку какого шейного позвонка необходимо прижать артерию в этой ситуации?

А. 2-огоВ. 3-его

93

С. 4-огоD. 5-огоЕ. 6-ого

Тест № 3При вскрытии интрамаммарного абсцесса хирургом были повреждены

млечные протоки. Как направлены протоки, поврежденные хирургом в этой ситуации?

А. ПродольноВ. ПоперечноС. Косо вниз и вовнутрьD. Косо вверх и наружуЕ. Радиально

Тест № 4При выполнении срединной лапаротомии хирург не стал огибать пупок

слева. В результате он повредил круглую связку печени и вену, расположенную в этой связке. Какая вена была повреждена хирургом в этой ситуации?

А. Воротная В. ПупочнаяС. ОколопупочнаяD. Верхняя надчревнаяЕ. Нижняя надчревная

Тест № 5Врач проводит пальпацию червеобразного отростка. На какую область

преимущественно проецируется это образование?А. ПупочнуюВ. Правую подвздошно-паховуюС. Левую подвздошно-паховуюD. Правую боковуюЕ. НадлобковуюЭталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – В;

№ 2 – Е; № 3 – Е; № 4 – В; № 5 – В.Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-


Київ: Вища шк., 1994. - С. 33-70, 91-107, 122-149, 168-195.2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.

Кульчицкого. - К.: Выща школа, 1989. - С. 44-82, 102-118, 134-162, 181-213.



94

1. Границы и внешние ориентиры областей головы, шеи, груди и переднебоковой стенки живота.

2. Определение пульсационных точек поверхностной височной, затылочной, лицевой и общей сонной артерии.

3. Проведение проекций образований (выводного протока околоушной слюнной железы, ветвей лицевого нерва, мест выхода конечных ветвей тройничного нерва, внутренней грудной артерии) и разрезов (при вскрытии абсцессов свода черепа, в боковой области лица, для обнажения общей сонной, наружной сонной и лицевой артерии, при воспалительных процессах шеи, при трахеотомии, при операциях на щитовидной железе, при маститах, при торакотомии и лапаротомии).

4. Техника манипуляций: проводниковой анестезии на верхней и нижней челюсти, вагосимпатической блокады, коникоцентеза, плевральной пункции, пункции перикарда.

5. Техника разъединения, соединения тканей и остановки кровотечения. Вязание простого, морского и хирургического узлов пальцевым и аподактильным способом. Наложение и снятие швов.



1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / під ред. Кульчицького К.І.- Київ: Вища шк., 1994. - С. 7-31, 71-90, 108-121, 150-167, 196-246.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.Кульчицкого.-К: Выща школа, 1989.-С. 17-38, 83-95, 119-129, 163-177, 214-264.




Для описания локализации раны врач провел заднюю границу между головой и шеей. По какой линии проходит эта граница?

А. Нижней выйнойВ. Верхней выйнойС. Верхней височнойD. Нижней височнойЕ. Теменно-затылочному шву

Тест № 2Врач определяет пульс у пациента на затылочной артерии. Где

находится пульсационная точка этой артерии?А. На поперечник пальца кпереди от козелка уха

95

В. На поперечник пальца кзади от ухаС. На 2 см кзади от сосцевидного отросткаD. По переднему краю жевательной мышцыЕ. Над ухом

Тест № 3Врач определяет пульс на общей сонной артерии пациента. В каком

месте это следует делать?А. По переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцыВ. По заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцыС. У большого рога подъязычной костиD. По наружному краю трапециевидной мышцыЕ. По верхнему краю ключицы

Тест № 4Хирург выполняет разрез по наружному краю прямой мышцы живота

справа. Как называется эта лапаротомия?А. КосаяВ. ПоперечнаяС. ПарамедианнаяD. ПараректальнаяЕ. Трансректальная

Тест № 5У больной диагностирован ретромаммарный абсцесс. Каким разрезом

обычно вскрывают такой гнойник? А. ОкаймляющимВ. Полулунным (субмаммарным)С. ПродольнымD. Полуовальным (по наружному краю железы)Е. Радиальным по отношению к соску

Тест № 6Врач для обезболивания верхней челюсти ввел иглу посередине

трагоорбитальной линии, отметил глубину вкола до упора в крыловидный отросток клиновидной кости, затем осуществил выкол более чем на половину длины введенной части иглы. Каково должно быть направление последующего вкола иглы?

А. Перпендикулярно кожеВ. КзадиС. КпередиD. ВверхЕ. Вниз

Тест № 7Врач выполняет вагосимпатическую блокаду по Вишневскому. В каком

месте должен осуществляться вкол иглы при выполнении этой манипуляции?А. По переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцыВ. По заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцыС. У большого рога подъязычной кости

96

D. По наружному краю трапециевидной мышцыЕ. По верхнему краю ключицы

Тест № 8Врач выполняет плевральную пункцию при неограниченном

экссудативном плеврите по месту наибольшего притупления перкуторного звука (в 7-ом межреберном промежутке между лопаточной и средней подмышечной линиями). В результате был поврежден межреберный нерв. Каково должно было быть место вкола иглы по отношению к ребрам, ограничивающим межреберье?

А. По верхнему краю нижележащего ребраВ. По нижнему краю вышележащего ребраС. Посередине между нижними краями реберD. Посередине между верхними краями реберЕ. В верхней части межреберного промежутка

Тест № 9С целью временной остановки кровотечения хирург захватил

поврежденный сосуд вместе с окружающей тканью кровеостанавливающим зажимом Кохера. Для окончательной остановки кровотечения хирург перевязал этот сосуд вместе с окружающей тканью. На каком этапе остановки кровотечения следует снять с тканей кровеостанавливающий зажим?

А. Сразу после подведения под зажим лигатурыВ. После формирования предварительного витка (до его затягивания)С. В процессе затягивания предварительного виткаD. После затягивания предварительного и фиксирующего витковЕ. После обрезания концов нитей

Тест № 10У пациента – рана на переднебоковой стенке живота, хирург выполняет

ее первичную хирургическую обработку. Соединение краев кожной раны осуществляется наложением шва. Для этого хирург производит вкол иглой с одного края раны, а выкол – с противоположного края раны и связывает концы нитей между собой. Какой шов накладывает хирург в этой ситуации?

А. Простой узловойВ. П-образныйС. ДонатиD. МультановскогоЕ. Матрацный

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – В; № 2 – С; № 3 – А; № 4 – D; № 5 – В; № 6 – С; № 7 – В; № 8 – А; № 9 – С; № 10 – А.


В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем студенты получают билеты с пятью вопросами, посвященными выполнению практических навыков на голове, шее, груди и

97

переднебоковой стенке живота и самостоятельно готовятся к демонстрации этих навыков. Преподаватель осуществляет прием практических навыков и подводит итоги занятия.

ПРИЛОЖЕНИЕ. ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:«ПРИЕМ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ МОДУЛЯ № 1»

Определение внешних ориентиров и границ обл.

Практические навыки Модуля № 1

Определение пульсационных точек

Вы

водн

ого

прот

ока

окол

оуш

ной

слю

нной

ж

елез

ы

Моделирование проводниковой анестезии

Проведение проекций разрезов

Практические навыки, выполняемые на голове

Проведение проекций образований

Вет

вей

лице

вого

нер

ва

При

абс

цесс

ах с

вода

че

репа На

верх

ней

челю

сти

На

заты

лочн

ой а

ртер

ии

На

ниж

ней

челю

сти

На

пове

рхно

стно

й ви

сочн

ой а

ртер

ии

На

лице

вой

арте

рии

Мес

т вы

хода

кон

ечны

х ве

твей

тро

йнич

ного

не

рва

(над

глаз

ничн

ого,

по

дгла

знич

ного

и

подб

ород

очно

го н

ерва

)

В б

оков

ой о

блас

ти л

ица

Периферической

Центральной (у круг-лого отверстия)

Центральной (у овального отверстия)

Периферической

Под

скул

овой

Пал

атин

альн

ой

Тубе

раль

ной

Под

скул

окры

лови

дной

Ман

дибу

лярн

ой

Тубе

раль

ной

Инф

раор

бита

льно

й Мен

таль

ной

Ман

дибу

лярн

ой

Пал

атин

альн

ой

Резц

овой

Определение внешних ориентиров, границ областей и треугольников

Определение пульсационной точки общей сонной артерии

При воспалительных процессах

Моделирование вагосимпатической блокады по Вишн

Проведение проекций разрезов

Практические навыки, выполняемые на шее

Мод

елир

ова

ние

кони

коце

нте

за

Для обнажения артерий: общей, наружной сонной, лицевой

При операциях на щитовидной железе (доступ Кохера)

При верхней и нижней трахеотомии (-стомии)

98

Продолжение следует

99

ПродолжениеПрактические навыки, выполняемые на груди

Определение внешних ориентиров и границ областей, проведение грудных линий

Обозначение проекции внутренней грудной артерии

Моделирование плевральной пункцииП

рове

ден

ие

прое

кций

ра

зрез

ов

Мод

елир

ова

ние

пунк

ции

пери

кард

а

При мастите

При торакотомии

В точке Ларрея

В точке Марфана

При экссудативном плеврите

При клапанном пневмотораксе

Ант

емам

марн

ом

Огр

анич

енно

м

Инт

рама

ммар

ном

Ретр

омам

марн

ом

Сте

рнот

омии

(п

родо

льно

й и

попе

речн

ой)

Задн

ебок

овой

Меж

ребе

рной

(п

еред

ней,

пе

редн

ебок

овой

)

Техника разъединения, соединения тканей и остановки кровотечения

Нео

гран

ичен

ном

В п

олож

ении

сид

я

В п

олож

ении

ле

жа

Владение общехир. инструментами

Разъединение тканей

Остановка кровотечения

Снятие простого узлового шва

Вязание узлов (пальцами и аподактильн

Практические навыки, выполняемые на переднебоковой стенке живота

Определение внешних ориентиров и границ областей, проведение грудных линий

Обозначение проекции внутренней грудной артерии

Моделирование плевральной пункцииП

рове

ден

ие

прое

кций

ра

зрез

ов

Мод

елир

ова

ние

пунк

ции

пери

кард

а

При мастите

При торакотомии

В точке Ларрея

В точке Марфана

При экссудативном плеврите

При клапанном пневмотораксе

Наложение швов

Вре

мен

ная

Про

сто

го Мор

ско

го

Непрерывных (простого, Мультановского, матрацного)

Око

нча

тель

ная

Хир

ург

ичес

ког

о

Узловых (простого, П-образн., Донати)

100

18. ИТОГОВЫЙ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ МОДУЛЯ № 1Актуальность темы. Чтобы избежать врачебных ошибок при

реализации врачебных умений на голове, шее, груди, переднебоковой стенке живота и в брюшной полости пациента, необходимо знать особенности топографической анатомии этих частей человеческого тела. Без теоретических знаний практика «слепа», а тестовый контроль позволяет определить уровень теоретической подготовки студента.


анатомии головы, шеи, груди, переднебоковой стенки живота и брюшной полости для обоснования врачебных умений.



топографической анатомии головы, шеи, груди, переднебоковой стенки живота и брюшной полости;

2. обосновывать оперативные вмешательства и манипуляции на голове, шее, груди, переднебоковой стенке живота и брюшной полости.

распознавать образования головы, шеи, груди, переднебоковой стенки живота и брюшной полости (каф. нормальной анатомии).


Тест № 1При выполнении анестезии «у овального отверстия» врач подвел

анестезирующее вещество к овальному отверстию основания черепа. Какой нерв покидает полость черепа через это отверстие?

А. ЛицевойВ. БлуждающийС. 1-ая ветвь тройничногоD. 2-ая ветвь тройничногоЕ. 3-я ветвь тройничного

Тест № 2Врач пропальпировал не шее пациента мышцу, идущую в косом

направлении от головы к грудине. Какую мышцу шеи пропальпировал врач в данной ситуации?

А. Грудино-ключично-сосцевиднуюВ. Грудино-подъязычнуюС. Грудино-щитовиднуюD. ДвубрюшнуюЕ. Лопаточно-подъязычную

Тест № 3

101

В результате формирования аневризмы дуги аорты из-за сдавления был поврежден нерв, огибающий дугу аорты снизу. У больного возникла осиплость голоса. Какой нерв был поврежден в этой ситуации?

А. Левый блуждающийВ. Правый возвратный гортанныйС. Левый возвратный гортанныйD. Левый диафрагмальныйЕ. Правый диафрагмальный


переднебоковой стенки живота женщины. Нашли складку брюшины, идущую от пупка вниз по средней линии. Над каким образованием формируется эта складка?

А. Пупочной венойВ. Пупочной артериейС. Нижней надчревной артериейD. Верхней надчревной артериейЕ. Мочевым протоком

Тест № 5У больного по показаниям резецирован сегмент печени. Сколько всего

сегментов выделяют в этом органе по классификации Куино?А. 6В. 7С. 8D. 9Е. 10

Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – Е; № 2 – А; № 3 – С; № 4 – Е; № 5 – С.

Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:1. Привес М.Г., Лысенков Н.К. Анатомия человека.- М.: Медицина, 1985.- С.





1. Топографическая анатомия головы, шеи, груди, переднебоковой стенки живота и брюшной полости.

102

2. Оперативные вмешательства и манипуляции, выполняемые на голове, шее, груди, переднебоковой стенке живота и брюшной полости.








У пострадавшего в боковом отделе лобно-теменно-затылочной области слева имеется резаная рана. По какой линии проходит боковая граница этой области?

А. Верхней выйнойВ. Нижней выйной С. Верхней височнойD. Нижней височной Е. По височно-теменному шву

Тест № 2Хирург осуществляет первичную хирургическую обработку раны в

переднем отделе шеи. В чем состоят особенности кожи в этом отделе шеи по сравнению с задним отделом?

А. Более тонкая и подвижнаяВ. Более тонкая, менее подвижнаяС. Более толстая и подвижнаяD. Более толстая, менее подвижнаяЕ. Менее толстая и менее подвижная

Тест № 3Хирург производит вскрытие интрамаммарного абсцесса, рассекает

фасцию, формирующую капсулу для молочной железы. Какая это фасция?А. ПоверхностнаяВ. Поверхностный листок собственной фасции грудиС. Глубокий листок собственной фасции грудиD. ВнутригруднаяЕ. Торакодорсальная

Тест № 4

103

Хирург использовал нижнюю стенку пахового канала для пластики пахового канала. Чем представлена эта стенка?

А. Апоневрозом наружной косой мышцы животаВ. Апоневрозом внутренней косой мышцы животаС. Апоневрозом поперечной мышцы животаD. Краями внутренней косой и поперечной мышцы животаЕ. Паховой связкой

Тест № 5Хирург осматривает левый боковой канал брюшной полости. Чем этот

канал на большем протяжении ограничен с медиальной стороны?А. Восходящей ободочной кишкойВ. Брыжейкой поперечной ободочной кишкиС. Нисходящей ободочной кишкойD. Брыжейкой тонкой кишкиЕ. Слепой кишкой

Тест № 6Хирург выполняет экстраоральную инфраорбитальную анестезию. В

каком направлении следует продвигать иглу в этой ситуации?А. Вверх и наружуВ. Вверх и кнутриС. Вниз и кнутри;D. Вниз и наружу;Е. Перпендикулярно коже.

Тест № 7Хирург выполняет доступ при флегмоне фасциального влагалища

основного сосудисто-нервного пучка шеи. Какой разрез ему следует выполнить?

А. ПродольныйВ. ПоперечныйС. Косой (по переднему краю кивательной мышцы)D. Косой (по заднему краю кивательной мышцы)Е. Дугообразный

Тест № 8Больному с перикардитом показана пункция перикарда в точке

Марфана. Где находится эта точка?А. Под верхушкой мечевидного отросткаВ. В третьем межреберье по парастернальной линии слеваС. В пятом межреберье по среднеключичной линии слеваD. В углу между мечевидным отростком и хрящом 7 ребра слеваЕ. В углу между мечевидным отростком и хрящом 7 ребра справа

Тест № 9Хирург выполняет разрез по наружному краю прямой мышцы живота

справа. Как называется эта лапаротомия?А. КосаяВ. Поперечная

104

С. ПарамедианнаяD. ПараректальнаяЕ. Трансректальная

Тест № 10Хирург удалил червеобразный отросток. Как должно проводиться

отсечение этого отростка во избежание попадания инфицированного содержимого в брюшную полость?

А. Над лигатурой, под зажимомВ. Над зажимом, под лигатуройС. Между двумя лигатурамиD. Над зажимом (без перевязки)Е. Под зажимом (без перевязки)

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – С; № 2 – А; № 3 – A; № 4 – Е; № 5 – С; № 6 – А; № 7 – С; № 8 – А; № 9 – D; № 10 – А.


В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем студенты самостоятельно изучают особенности топографической анатомии головы, шеи, груди, переднебоковой стенки живота и брюшной полости на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами, студенты определяют границы областей, определяют возможные пути распространения воспалительных процессов, обосновывают выполнение оперативных вмешательств и манипуляций. В ходе самостоятельной работы студенты закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, технику разъединения и соединения тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль (в каждом варианте – 30 тестов, посвященных оперативной хирургии и топографической анатомии головы, шеи, груди, переднебоковой стенки живота и брюшной полости) и подведение его итогов.

105


«ИТОГОВЫЙ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ МОДУЛЯ № 1»

Голова, шея, грудь, переднебоковая стенка живота, брюшная полость


Возможные пути распространения патологических процессов





Синтопия, скелетотопия, голотопия органов и образований

Пер

вичн

ая

хиру

ргич

еска

я об

рабо

тка

ран Опр

едел

ение

пу

льса

цион

ны

х то

чек

Опе

рати

вны

е до

ступ

ы

Вме

шат

ельс

тва

на

орга

нах

и обра

зова

ниях

Ост

анов

ка

кров

отеч

ения

Про

водн

иков

ая а

нест

езия

и

блок

ада

нерв

ов

106

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Антипов Н.В., Сироид Д.В., Жук И.В. Роль практических навыков в

преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии и формировании умений врачей // Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии: Мат-лы Всеросс. научн. конф. с междунар. участием.- Москва, 2009.- С. 141-143.

2. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии.- СПб: Изд. «Питер», 2000.- 480 с.

3. Кульчицкий К.И. Лекции по оперативной хирургии и топографической анатомии.- Киев-Полтава, 1992.- 245 с.

4. Оперативная хирургия / Под общ. Ред. И.Литтманна.- 2-е изд. на рус. яз.- Будапешт; Изд. АН Венгрии, 1982.- 1175 с.

5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. Кованова В.В.- 3-е изд. с испр.- М.: Медицина, 1995.- 400 с.

6. Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник / Кульчицький К.І., Ковальський М.П., Дітковський А.П. та ін.; За ред. Кульчицького К.І.- Київ: Вища шк., 1994.- 464 с.

7. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник / Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.- 4-е изд. доп.- Ростов-на-Дону: Феникс, 1998.- 720 с.

8. Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник / За ред. Скрипнікова М.С.- Київ: Вища шк., 2000.- 504 с.

9. Оперативна хірургія з топографічною анатомією: Метод. вказівки до практ. занять для студентів 3-4 курсів мед. ф-тів / Семенова Т.В., Жук І.В., Сироїд Д.В. та ін.; За ред. проф. Т.В.Семенової.- Донецьк, 2003.- 226 с.

10.Оперативна хірургія: хірургічні операції та маніпуляції: Підручник / Свистонюк І.У., Пішак В.П., Лютик М.Д., Ахтемійчук Ю.Т.; За ред. І.У.Свистонюка.- К.: Здоров’я, 2001.- 367 с.

11.Практикум по оперативной хирургии с топографической анатомией / под ред. проф.Т.В.Семеновой и проф.Н.С.Скрипникова.- Донецк, 1999.- 232 с.

12.Семенова Т.В., Бомбушкар И.С. Практическое руководство к характеристике и применению шовного материала в хирургии.- Донецк, 1999.- 17 с.

13.Сироид Д.В., Семенова Т.В., Жук И.В., Войтенко С.В., Жиляев Р.А. Проблемы преподавания оперативной хирургии и топографической анатомии в свете присоединения к Болонскому процессу и пути их преодоления // Таврический медико-биол. вестник.- 2006.- Т. 9.- № 3.- Ч. ІІ.- С. 166-169.

14.Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – 223 с.15.Хирургический шовный материал.- Гринцов А.Г., Семенова Т.В., Оборнев

Л.Е., Мирошниченко Е.Ю., Бомбушкар И.С..- Киев, 2002.- 45 с.

107

Учбове видання

Антіпов Микола Васильович, Сироїд Дмитро Васильович, Жиляєв Руслан Олександрович, Зарицький Олександр Богданович,

Жук Ірина Владленівна

ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ І

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ

ГОЛОВИ, ШИЇ, ГРУДЕЙ,

ПЕРЕДНЬОБОКОВОЇ СТІНКИ

ЖИВОТА ТА ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИметодичні вказівки до практичних занять

для студентів медичних факультетів


(російською мовою)

108

Documents

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И …kingmed.info/media/recommendation/1/129.doc · Web viewВ. 2-3 С. 3-4 D. 4-5 Е. 5-6 Тест 2 В качестве неотложной