UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD D E ODONTOLOGIA AREA DE RESTAURATIVA DISPLINA DE PROTESIS TOTALELABORADO POR: Dra. NANCY CERVANTESREVISADO POR: Dra. PATRICIA HERNANDEZ

ADAPTACION DEL RODETE SUPERIOR E INFERIOR , PARA EL REGISTRO DE RELACIONES INTERMAXILARES EN EL PACIENTE EDENTULO .

Inicialmente realizaremos una recapitulación a cerca de la parte de laboratorio de los rodetes .

Escribir en los espacios en blanco las dimensiones estándares de los rodetes de cera .

He querido hacer una breve recapitulación estos conocimientos de laboratorio ya que he observado, que en la clínica la mayoría de estudiantes cree que estas dimensiones estándares, son las dimensiones que deberán de tener los rodetes en la boca del paciente y cabe aclarar que cada caso es individual y deberá adaptarse dependiendo de la reabsorción, del reborde, la anatomía, y la estética de cada paciente, cada caso es particular.

Los objetivos de de construir bases de registro y rodetes de cera para adaptarlos en el paciente edéntulo son los siguientes.

1. Determinar la dirección del plano de orientación oclusal y de las relaciones maxilomandibulares VERTICALES Y HORIZONTALES (ver documento).

2. Realizar registros intermaxilares de diagnostico o definitivos y valorar el espacio libre para la prótesis.

3. Establecer a forma del contorno del arco, ya que se relaciona con la actividad de los músculos que forman el vestíbulo y con la lengua, ubicando el rodete en la zona neutra.

4. Permite ubica los modelos en el articulador.5. Facilita la selección del tamaño de los dientes artificiales.6. Colocar estética y funcionalmente los dientes artificiales.7. Realizar la prueba en cera.

Factores a considerar en la estética y función dentaria con respecto a los rodetes de cera.

Biológicos y fisiológicos: Hay una zona neutra libre de elementos neuromusculares donde deberán colocarse los rodetes y posteriormente los dientes artificiales . Es la zona donde los dientes naturales en una posición de balance entre las fuerzas musculares de los labios, mejillas y lengua.

Biomecánica: Tener en cuenta las palancas que se dan en los diferentes movimientos de la mandíbula por ejemplo cuando la mandíbula hace un protrusión se da el fenómeno de Crhistensen para contrarrestarla por medio de la curva de compensación.

Psicológica: Es necesario indagar qué es lo que quiere el paciente, a través de los rodetes de cera podemos mostrar al paciente un bosquejo de lo que será a futuro la prótesis total, seleccionar el color de los dientes luego de adaptar los rodetes de cera . Pedir la opinión al paciente con respecto a su rehabilitación.

RECORTE Y ADAPTACION DEL RODETE SUPERIOR

Planos de orientación, punto de partida que sostiene los rodetes de cera .

En los pacientes edéntulos, al no existir piezas dentales deberemos de partir de planos que nos guíen en la rehabilitación, como puntos de referencia anatómicos para el recorte de los rodetes de cera en el paciente, estos planos con los siguientes. La línea interpupilar o bipupilar es una línea horizontal que atraviesa en medio de las pupilas de nuestro paciente, la línea o plano de Camper el plano que atraviesa, del borde inferior del ala de la nariz a la parte media del tragus de la oreja, es el plano oclusal en Prostodoncia total se acepta como tal al plano donde se apoyan las cúspides de los dientes superiores . Se acepta generalmente dar el nombre de plano de orientación, al plano oclusal, que es el que sostiene las piezas artificiales.

Parámetros a seguir en el recorte y adaptación de los rodetes de cera superior.

La adaptación de los rodetes deberá ser guiada por los siguientes parámetros estéticos , parámetros que se dan en pacientes con dientes naturales y que nos sirven de referencia para trasladarlos a las prótesis totales, los verificaremos inicialmente con los rodetes de cera que posteriormente será la prótesis total.

1. Contorno: Que el rodete de cera tenga la forma del reborde desdentado, (Verificar la clasificación de la forma de los rebordes desdentados en documento de Ficha clínica de prótesis total.)

2. Línea media: La línea media facial del paciente será trasladada al rodete superior. Parámetro importante para realizar el registro de arco ya que la línea media marcada en el rodete superior deberá coincidir con la línea media del tridente del articulador. Importante para el montaje de los dientes ya que la línea media es una guía en el montaje de los dientes centrales superiores (Leer documento montaje de piezas artificiales).

3. Línea blanca: Es la cantidad de rodete que posteriormente será dientes superiores, que se ve cuando el paciente se encuentra con los labios en reposo con la boca semiabierta , se observa del borde inferior del labio superior, únicamente de 2 a 3 mm. Del rodete de cera, que posteriormente en la prueba en cera y el la prótesis total serán los bordes incisales de los dientes artificiales.

4. Línea de la sonrisa : La línea de la sonrisa determina el largo mínimo cervicoincisal que deben tener la piezas dentales en la prótesis , la registramos cuando el paciente sonríe realizamos una marca en los rodetes de cera hasta donde despliegue el labio superior del paciente, la cual nos va a determinar el largo de las piezas artificiales, para que así cuando el paciente sonría con sus prótesis dentro de la boca no muestre las bases de acrílico, ya que mostrar el acrílico de las bases de la prótesis es antiestético.

5. Curva de la sonrisa. Línea hipotética (virtual) que corre por los bordes incisales de los rodetes de cera que posteriormente será reemplazado por las piezas dentales artificiales anterosuperiores. Debe estar paralela al borde interno del labio inferior. Esto nos determina una sonrisa armónica.

6. Triángulos negros. Es un triangulo cuya base está dada por la cara vestibular de los rodetes de cera a nivel de molares y premolares y sus lados son el borde de labio superior y el borde del labio inferior. El vértice estará dado por la comisura.

Los triángulos negros deben ser iguales en ambos lados de la boca. Estos triángulos tienen relación directa con los corredores bucales, que cuando se invaden por la cera del rodete durante el proceso de adaptación del rodete estos triángulos se ven invadidos.

Pasos para la adaptación del rodete superior:

1. Recorte de la base de registro: Es el primer paso para la adaptación del rodete superior en la boca del paciente, tener cuidado de verificar que los bordes de la base estén en contacto con el surco mucobucal, si los faldones de la base están cortos en el paciente y en el modelo llegan al fondo del surco, verificar el modelo final y rectificarlo. Los faldones de la base de registro deberán de llegar al surco mucobucal al igual que en el modelo final. Luego verificar que la base ajuste en el paciente, liberando frenillos con un fresón en forma de fisura y el motor dental, tener el cuidado de no introducir dentro de la boca del paciente la base de registro con virutas de acrílico después de recortadas, ya que puede provocar tos e incomodidad al paciente, lavar la base cada vez que la recortamos y la probamos en la boca del paciente. Considerar que cuando existen demasiado socavado del reborde alveolar superior la base quedara floja en la boca, debido a que cuando se construye la base de registro se obturan con cera de utilidad dichos socavados(Leer documento sobre bases de registro) , en el modelo final, por lo que usaremos polvos adhesivos de la siguiente forma, con la base de registro y el rodete iremos al dispensario a pedir polvos adhesivos a los cuales se les aplicara agua para formar un gel, luego colocarla dentro de la boca del paciente. Cuando en el reborde anterosuperior existan socavados exagerados (ver figura 10) la base se mirara antiestética en el paciente ya que protruirá exageradamente el labio, por lo que adelgazaremos recortando la base en la parte anterior en el área de canino a canino y si es muy exagerado el socavado podemos realizar una ventana (ver figura 11) eliminando el acrílico de la región de caninos, el objetivo de esto es observar como cae el labio superior de forma natural y que se vea estético, observaremos también que se forme el filtrum del paciente.

En algunas ocasiones la perdida de hueso en la tabla bucal del maxilar superior es cuantiosa por lo que al rodete superior no soporta el labio adecuadamente (A) y el perfil del paciente se ve envejecido (B), para corregir esto es necesario agregarle por la parte bucal una o dos laminas de cera al rodete superior en la región de canino a canino (C y D), en seguida revisar el perfil del paciente y verificar que el rodete le de soporte al labio superior adecuadamente (E) ver figura 12.

2. Recorte y adaptación del rodete en el paciente: El rodete inicialmente tiene las dimensiones estándares (leer documento de elaboración de rodetes de cera) por lo que en cada paciente hay que recortarlo y adaptarlo a las dimensiones necesarias del caso, recortaremos hasta dejar una longitud donde la línea blanca se pueda observar donde el paciente con la boca semiabierta se pueda observar de 2 a 3 milímetros del rodete (Ver figura 6) que el rodete no se vea demasiado largo que se vea antiestético, ni demasiado corto que no le de soporte al labio y este se vea enrollado. Verificar que se vean los triángulos negros (ver figura 9), para que los corredores bucales no estén invadidos, si estos no se observaran eliminar en la parte posterior del rodete la cera de parte bucal con la espátula ancha. Verificar que el rodete superior cumpla con todos los parámetros estéticos y de función que describimos anteriormente. Durante todo este proceso de recorte y adaptación del rodete superior observar al paciente de frente y de perfil, para verificar la adaptación del rodete y que este se vea estético ya que el rodete es un prospecto de la prótesis total. El estudiante debe de pensar que donde existe cera allí se encontraran los dientes artificiales a futuro.

3. Verificar los planos de orientación: Después de recortado y adaptado que el rodete llene todos los parámetros que buscamos, verificar los planos de orientación con el plano de fox, con el rodete y la base de registro colocadas dentro de la boca del paciente, colocar el plano de fox para observar, si este está paralelo al plano de Camper (ver fig. 13)

4. Transferir las líneas guía al rodete: La línea media del paciente se transfiere del paciente al rodete con un hilo dental que usaremos como auxiliar y la espátula (Ay B) luego marcaremos la línea de caninos , esta es una línea imaginaria que inicia en el ángulo interno del ojo y pasa por el ala externa de la nariz hasta marcarla en el rodete ya que esta línea coincide con la cúspide del canino superior. La línea de la sonrisa, pedir al paciente que sonría y donde se pliega el labio realizar una marca con una espátula No. 7. Las líneas guías son de suma importancia para la selección de piezas y el montaje de las mismas (ver documento selección de piezas y montaje de piezas).Ver fig. 14)

5. Registro con el arco facial y el rodete: El rodete recortado y adaptado al paciente y con las líneas guías, se realizan en la cera del rodete muescas a nivel de segunda premolar y primera molar de ambos lados, en la horquilla se colocara una lamina de cera para facilitar la fijación de la base con el rodete de cera, fijar el rodete de cera en la horquilla del arco acial, teniendo cuidado de fijarlo en la parte más posterior de dicha horquilla(ver figura 15), con pasta zinquenolica, después de que la pasta zinquenolica haya fraguado y el rodete este fijo en la horquilla fuera de la boca del paciente, llevar el rodete fijo en la horquilla dentro de la boca del paciente y tomar el registro del arco para trasferir la posición del maxilar superior en el paciente hacia el articulador.

RECOTE Y ADAPTACION DEL RODETE INFERIOR:

Determinación de la dimensión vertical en el paciente edéntulo:

Antes de recortar y adaptar el rodete inferior, determinaremos la altura del tercio inferior de nuestro paciente, la cual se encuentra perdida por la pérdida de los dientes. Para este fin existen muchos métodos como mocionaremos algunos Willis, Knebelman, Sorenson, Carrera, Macgee y muchos más. En la facultad de odontología de la Universidad de San Carlos de Guatemala utilizaremos el método de Macgee conjuntamente con pruebas de deglución, fonética de Myer Silverman. Describiremos el método de Macgee en el cual se utilizan como referencias para medir con una regla flexible, tres medidas que serán calculadas en milímetros, mediremos de la glablea (punto más prominente entre las cejas) a subnación(ángulo formado por el séptun nasal y la superficie del labio superior) luego Mediremos de línea bipupilar a stomion (unión de los labios) y por ultimo medir de comisura a comisura ver figura 16, estas tres medidas se anotan para luego calcular un promedio y el resultado de la suma esta medida es la dimensión vertical en reposo(Leer posiciones de la mandíbula y el maxilar en documento de relaciones maxilomandibulares), a esta medida luego le restamos 3 milímetros del espacio libre para obtener la dimensión vertical de oclusión (ilustración figura del documento relaciones maxilomandibulares). Esta medida calcula con el Método de Macguee es una guía, que complementamos compruebas como la de deglución y con la prueba de fonética de Myer Silverman que describiremos en este folleto .

Parámetros a seguir en el recorte de adaptación de los rodetes de cara inferior.

De igual forma que el rodete superior en el rodete inferior existen parámetros generales que debemos seguir para la adaptación de la base de registro y de recorte del rodete inferior.

1.- Contorno. Que el contorto del rodete siga la forma del reborde desdentado, verificarlo en el modelo final y en boca del paciente.

2.- Línea media. Que la línea en los rodetes coincidan con la línea media facial del paciente, la línea tomada anteriormente en el rodete superior se extiende hasta el inferior.

3.-Ecuador de la lengua. Que el rodete inferior al recortarlo no sobre pase el ecuador de la lengua.

4.-Nivel del labio inferior. El rodete inferior deberá recortarse 2 milímetros por debajo de este.

5.- Nivel e la papila retromolar. En la parte posterior o distal del rodete inferior deberá de recortarse a dos tercios de recorrido de la papila retromolar.

6.- Las comisuras. Las comisuras de paciente, se marcan en el rodete inferior ya que a ese nivel se articulan las primeras premolares de ambos lados.

Pasos para la adaptación del rodete superior:

1.Recorte adaptación de la base de registro: el primera paso para la adaptación clínica del rodete inferior, en la boca del paciente, de igual forma que el rodete superior es verificar que la base no tenga espículas de acrílico que puedan lastimar la paciente y revisar que la base ajuste adecuadamente que no quedo corta o que no quede demasiado sobre extendida, si eso sucede se deberá de revisar el modelo final. Luego liberar frenillos, para que la base ajuste de mejor forma.

2. Recorte del rodete de cera: Procedemos al recorte del rodete, verificando la dimensión vertical que calculamos previamente con el método de Macgee, mientras recortamos el rodete inferior con la espátula ancha calentada en el mechero tenemos que ir verificando los parámetros estéticos que anteriormente citamos como: Que el rodete inferior al recortarlo no sobre pase el ecuador de la lengua, ver figura 19. El rodete inferior deberá recortarse a nivel de labio inferior de este o 2 milímetros por debajo de este ver figura 20, en la parte posterior o distal del rodete inferior deberá de recortarse a dos tercios de recorrido de la papila retromolar ver figura21.

3.Realizar pruebas de deglución y de fonética: pidiéndole al paciente que trague y preguntarle si se siente cómodo ya que si siente dificultad al tragar la dimensión vertical estará aumentada, y luego pedirle que repita palabras con la letra S por ejemplo contar del número sesenta al sesenta y nueve y durante está hablando palabras con la letra S verificaremos que exista espacio de e.5 a 3 milímetros, esta prueba es basada en estudios de Myer Silverman quien estudio dicho espacio producido en la función fisiológica del habla. Ver figura 23.

Ejercicio: Pronuncie palabras con la letra S y verifique la separación de los bordes incisales de sus dientes anteriores superiores e inferiores.

4. Marcar las comisuras del paciente en el rodete inferior. Las comisuras se marcan en el rodete inferior ya que a ese nivel se articulan las primeras premolares y servirá de guía para darle altura al rodete ver figura 22.

5.Obsevar el paciente de perfil y de frente . O observaremos al paciente de perfil verificando que el soporte de los labios sea adecuado. y de frente para verificar que se va estéticamente aceptable.

cuando el operador considera que con ambos rodetes de cera la dimensión vertical esta restablecida, se realizan muescas en dirección de las muescas del rodete superior para formar un espacio que sirva de guía y también allí colocaremos la pasta zinquenolica que ayudara a unir ambos rodetes para registrar la relación intermaxilar ver figura 24.

Pediremos al paciente que realice movimientos continuos de apertura y cierre con los rodetes puesto para observar la relación intermaxilar que mas repita en una oclusión de máxima intercuspidisación u oclusión habitual la cual registremos, se marca la línea media y las líneas de caninos , luego extendiéndolas del rodete superior al inferior para que nos sirvan de referencias en la relación que queremos fijar y allí dentro de la boca del paciente fijamos los rodetes con pasta zinquenolica dentro del espacio de las muescas que previamente se la realizaron, proteger los tejidos alrededor de la boca del paciente aplicándole vaselina para que la pasta zinquenolica no se le pegue en la piel alrededor de la boca (ver fig. 25).

Luego de fraguada la pasta zinquenolica y fijos los dos rodetes dentro de la boca los sacamos juntos para montar el modelo final inferior y proceder a seleccionar los dientes artificiales.

Fig. 25

Podemos concluir que los conceptos aquí expuestos son conceptos y principios generales, y que cada paciente tiene características propias, por lo que cada caso será tratado de diferente forma tomando en cuenta estos principios. Se le recomienda al estudiante que para trabajar en la clínica en la adaptación de los rodetes en su paciente cuente con todos los materiales e instrumental necesario y sobre todo con los conocimientos básicos brindados en este documento, en documentos anteriores y en clase .

BIBLIOGRAFIA

Boucher Carl, Prostodoncia total, Editorial Interamericana, McGraw-Hill México, 1994.

Cerezo Jorge Arnoldo, Manual Clínico de Prótesis total, Agosto 1938.

Clínicas odontológicas de Norteamérica Volumen 1/1996 Prótesis Completas.

Clínicas odontológicas de Norteamérica Volumen 1/1997 Prótesis Completas.

Gerring, Alfredo H., Kudert, Martin, Atlas de prótesis Total y Sobre dentaduras, Ediciones Científicas y Técnicas, S. A., Masson y Salvat, Barcelona, España, 1993.

Kawabe, S. "Dentaduras totales", 1 ed. 1993 ED, Actualidades medico-odontológicas latinoamericana, México.

Sheldon Winkler, Prostodoncia Total, Editorial Limusa S.A., México, 1999.

Osawa. J, "Prostodoncia total" % ed. UNAM, México, 1995.

Okeson Jeffrey P. Oclusión y afecciones temporomandibulares: Tercera Edición, Editorial Mosby, Saint Louis, 1996.

Winkler. S., "Prostodoncia total", 2 ed. 2001, ED, Limusa, México.