Program sufinancira Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost

PRIJAVNI OBRAZACza podnošenje zahtjeva za sufinanciranje nabave i ugradnje

solarnog kolektorskog sustava za grijanje i pripremu potrošne tople vodeOSOBNI PODACI:Ime i prezime:  OIB:

Mjesto, adresa i kućni broj:

Broj telefona:

1. Podaci o predmetnoj građevini na kojoj je predviđena ugradnja sustava1.1 Broj korisnika građevine (stana, obiteljske kuće) ili stanara

(broj osoba s prijavljenim prebivalištem ili mjestom stanovanja na navedenoj adresi)

Ukupan broj stanara:1.2 Izvedba građevine (objekta): Samostojeća

građevinaDvojniobjekt

Stan u višestambenoj

zgradi

Ostalo (navesti)(označiti kvačicom u polje ispod ponuđenih odgovora)

1.3 Starost građevine (objekta):Izgrađen _____________ godine ili Prije 1950. 1950. - 1960. 1961. - 1970.

1971. - 1980. 1981. – 1990. Od 1991. Ne znam

(označiti kvačicom u polje ispod ponuđenih odgovora)

1.4 Ukupna tlocrtna površina građevine (objekta) ne uključujući negrijane prostore kao što su garaža, ostava, stubišta ili sl.

Površina: m2

Program sufinancira Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost

1.5 Ostakljivanje prozora - izvedba Jednostrukostaklo

Dvostrukoobično staklo

Dvostrukoizo-staklo

Dvostrukoizo-staklo s

low-e premazom

Trostrukoizo-staklo

Trostrukoizo-staklo s

low-e premazom

(upisati u polje ispod ponuđenih odgovora)

Br. prozora: komProcijenjena ostakljena površina: m2

1.6 Vrsta prozora Drveni PVC Aluminijski Čelični Kombinirani Drugo(označiti kvačicom u polje ispod ponuđenih odgovora)

1.7 Konstrukcijske karakteristike građevine(zaokružiti pored ponuđenih odgovora upisati u polje ) Konstrukcijske karakteristike Materijal

Debljina sloja toplinske izolacije

Ukupna debljina, cm

Materijal Debljina sloja toplinske izolacije Vanjski zid a b c d e f g a b c d e f

a) AB ili beton a) 0 ili samo toplinska žbuka Zid prema negrijanom prostoru a b c d e f g a b c d e f

b) puna opeka b) 2 - 3 cm Pod a b c d e f g a b c d e fc) blok opeka c) 4 - 5 cm Strop iznad vanjskog/negrijanog prostora a b c d e f g a b c d e fd) lakobet. blokovi d) 6 - 7 cm Kosi krov/strop prema negrijanom tavanu a b c d e f g a b c d e fe) kamen e) 8 - 10 cm

f) drvo ili čelik f) 11 i više cm

g) nešto drugo

Program sufinancira Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost

2. Način grijanja i potrošnja energije (energenata)2.1 Način grijanja građevine (objekta) Ne grije se

Pojedinačnepeći

Etažnocentr. grijanje

Centr. grijanjeiz kotlovnice

Cent. grijanjeiz toplane

(označiti kvačicom u polje ispod ponuđenih odgovora)

2.2 Vrsta energenta za grijanje Lož ulje

(mazut)Ekstralako

lož uljeUkapljeninaftni plin

Drvo, sječka, peleti, briketi i sl. Ugljen

Električnaenergija

Prirodniplin

Solarno ili dizalica topline

Ostalo(navesti)

(označiti kvačicom u polje ispod ponuđenih odgovora)- nije potrebno ispuniti ukoliko se topla voda za grijanje dobiva iz toplane

2.3 Ako se koristi centralno grijanje:

Instalirana snaga

kotla kW(upisati u polje pored ponuđenih odgovora)

Starost kotla godina

2.4 Topla voda i način pripreme tople vode: Ne

Pojedinačnibojleri

(akumulacijski, protočni…)

Kotlovnica Toplana Solarno Dizalica topline Ostalo (navesti)(označiti kvačicom u polje

ispod ponuđenih odgovora)

2.5 Energent za pripremu potrošne tople vode: Lož ulje

(mazut)Ekstralako

lož uljeUkapljeninaftni plin

Drvo, sječka, peleti, briketi i sl. Ugljen

Električnaenergija

Prirodniplin

Solarno ili dizalica topline

Ostalo(navesti)

(označiti kvačicom u polje ispod ponuđenih odgovora)- nije potrebno ispuniti ukoliko se topla voda za grijanje dobiva iz toplane

Program sufinancira Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost

2.6 Ukupni godišnji troškovi: (prema računima ili iskustvena procjena)(upisati u polje ispod ponuđenih odgovora)

Toplana Prirodniplin

Lož ulje(mazut)

Ekstralakolož ulje

Ukapljeninaftni plin

Drvo, sječka, peleti ili briketi Ugljen Električna

energija Ostalo

kuna: l/m3/kg/kWh

2.7 Da li je u Vaš objekt već ugrađen solarni kolektorski sustav za grijanje i pripremu potrošne tople vode (nakon javnog datuma

objave Natječaja), zaokružiti odgovorDA NE

Izjavljujem da prihvaćam uvjete definirane Pravilnikom i Natječajem za sufinanciranje ugradnje sustava za korištenje obnovljivih izvora energije u kućanstvima Grada Dubrovnika za 2014. godinu .

Datum:

POTPIS PODNOSITELJA

ZAHTJEVA (vlastoručni potpis)