N+S2014.09.29.

Sólyom János: A növekedés és a nemi érés zavarai.Források:1. Prezentáció: tantermi előadás. (A betegekről készített képek miatt nem publikus.)2. Orvostovábbképző előadás anyaga. (Növekedési zavarok.)3. Szakkönyvből kiemelt részletek. (ENDOPED-INFO)5. Tankönyv megfelelő fejezetei. (Maródi5, 551-570. oldalak)

Sólyom János, Luczay Andrea: Növekedési zavarok.

Történelmi visszapillantás „Növekedés és hypophysis” témakörben.

NövekedésAz embereket mindig érdekelte, hogyan zajlik a testmagasság növekedése csecsemőkortól felnőttkorig. Tudományosnak nevezhető leírás erről 1729-ben jelent meg először. Ekkor nyomtatták ki Johann Augustin Stoeller „Wachstum der Menschen in die Länge” című könyvét Magdeburgban. Ebben csupán a növekedés mint jelenség qualitatív leírása szerepel. 1754-ben adta közre Christian Friedrich Jamper doktori téziseit latinul „Causas incrementum corporis animalis limitantes” címmel, amiben az első keresztmetszeti növekedés vizsgálat eredményei szerepelnek. 1777-ben Philibert Guéneau de Montbeillard leírása az első a növekedés longitudinális követéséről, igaz csak egyetlen esetről, a fiáról.

1829-ben Párizsban jelent meg Louis-Réné Villermé monográfiája arról, hogy jómódú családból származó sorkötelesek testmagassága nagyobb mint a szegény családból származóké. Henry Pickering Bowditch Massachusettből 1891-ben közölte az első testmagasság percentilis görbét. Ezen adatsornak a később nyertekkel való összehasonlítása tudományosan is igazolja a régi tapasztalást, miszerint az emberek típusos testmagassága az elmúlt évszázadokban emelkedett (szekuláris acceleráció).

Ezen korai vizsgálatokra épültek a 20. században a gyermekek növekedését bemutató adatsorok. Ezek szemléletes és praktikusan felhasználható ábrázolása adja az un. növekedési görbéket. Az egyes életkorokhoz (vízszintes tengely) tartozó testmagasság értékek (függőleges tengely) százalékos (percentilis) megoszlását jól jellemzi a „kilencvenkilenc tagú tornasor”-ban alulról harmadik értéke (3. pc), a középen álló értéke (50. pc) és a felülről harmadik értéke (97. pc). Ezen magasság adatok életkorral változó értékének összekötésével rajzolódik ki a három percentilis értéket jellemző emelkedő görbe. Az adott népességet a vizsgálat éveiben jellemző adatsort – leányokra és fiukra bontva – közölt korábban J. M. Tanner (1976), újabban Joubert Kálmán (2006).

HypophysisA növekedés ütemét befolyásoló biológiai tényezők között már a 20. század elején felmerült a hypophysis szerepe. 1903-ból származik Gilford esetleírása egy u.n. „ateliotic”, azaz „kezdetleges” törpéről, aki utólag leginkább hypophysis-betegnek minősíthető. 1916-ban ismertetett egy alacsony, nemi érést nem mutató beteget Jakob Erdheim a „pituiter törpeség” diagnózist használva. A két világháború között az „organotherapia” állatkisérletes vizsgálataként patkányoknak szájon át adagoltak hypophysis kivonatot változó eredménnyel.

Forradalmi változást hozott az 1958-as év, amikor Raben először adta be embernek parenterálisan a boncoláskor emberből kiemelt hypophysis kivonatát. Az USA-ban a hatvanas években már nagy mennyiségben állítottak elő hypophysis extraktumot, amivel tartósan tudtak kezelni olyan felnőtteket, akiknek vérében a növekedési hormon (GH) szintjét alacsonynak találták (a mérési módszer 1963-ban vált elérhetővé). Az első GH-hiányos gyermek GH-val való kezelését Tanner végezte 1967-ben.

Újabb fordulatot az 1980-as év hozott. In vitro előállították a humán rekombináns növekedési hormont. Mivel ez nagyon drága volt, átmenetileg folytatódtak a hypophysisből kivont GH-val való kezelések is. 1985-ben azonban kiderült, hogy az ezzel kezelt betegek egy részénél Creutzfeld-Jakob betegség lép fel. Ezzel bealkonyult a hypophysis kivonattal való növekedési hormon pótlásnak. 1990 óta Magyarországon is hozzájutnak a GH-kezelésre szoruló betegek a biztonságosan adagolható növekedési hormonhoz.

A múlt, jelen és jövő összekapcsolódását mutatja a következő történet. 1761-ben született és 1783-ig élt egy ír óriás. Csontvázát a British Museum őrzi. A múlt század elején Harvey W. Cushing alapos vizsgálatnak vetette alá, és – talán nem véletlenül – feltűnt neki, hogy sellája extrém nagy. 2011-ben publikálta Korbonits Márta munkacsoportja, hogy az óriás egyik fogából kivonták a DNS-t, és kimutatták, hogy az inaktiváló mutációját hordozza azon fehérje génjének, ami gátolja a GH-t termelő sejtek proliferációját. Ezért volt az óriásnak GH-t termelő hypophysis tumora következményes gigantizmusal.

Növekedési elmaradás, alacsonynövés ellátása a 21. században.

Az alacsonynövés defíníciójaAlacsony az, akinek testmagassága az életkorának és nemének megfelelő 3 percentil alatt van. Növekedési elmaradás miatt figyelmet érdemelnek azok a gyerekek is, akiknek megbízható adatok szerint évek során lelassul a növekedése (az addig alattuk elhelyezkedő percentilis vonal alá kerülnek). Keresni kell a növekedési elmaradás okát azokban az esetekben is, ahol a gyermek magassága legalább 2 percentilis vonallal (1 SDS-el) elmarad a szülők testmagassága alapján várható értéktől (korrigált szülői középmagasság: fiúkban a szülők magasságának átlaga +6 cm,

lányokban -6 cm). Jelentős növekedési elmaradásról akkor beszélünk ha a testmagasság SDS -3,0-nál kisebb.

Az alacsonynövés kivizsgálásaA diagnózis felállításának alapja a pontos testmagasságmérés és a magasságadatok tendenciájának szakszerű megítélése. Ha a fentiek alapján növekedési zavar merül fel, akkor először krónikus betegségek (szívbetegség, vesebetegség, felszívódási zavar pl. coeliakia) zárandók ki. Feltétlenül szükséges a pajzsmirigyfunkció vizsgálata, a szerzett hypothyreosis gyakran jelentős növekedésbeli elmaradást okoz gyermekkorban. Ezen betegségek kizárása után a kivizsgálás következő lépése lányok esetében a karyotypus meghatározása Turner-szindróma kizárása céljából. Ennek tünetei között egyedül az alacsonynövés az, ami az esetek több mint 95%-ban előfordul. Csontkor meghatározás (a nem-domináns kéz- és csukló röntgen felvétele segítségével) a növekedési elmaradás diagnosztikájának nélkülözhetetlen eleme. Az életkortól elmaradó csontkor a háttérben lévő organikus okokra irányítja a figyelmet.

A növekedési hormon hiánya (GHD)Olyan gyerekek esetében, akiknek a testmagassága a 3 percentil alatt van és alacsonyságuk nem magyarázható más, már azonosított betegséggel, a kivizsgálás következő lépése a GHD igazolása vagy kizárása. A GH termelése periódikus: oszcillációkkal tarkított napszakos ingadozást mutat. Alaphelyzetben igen kis koncentrációban választódik el, így szérumszintje a nap során egészséges emberben is többnyire alacsony. Ezért random vett vérből a GH-szint meghatározásának - GHD gyanúja esetén - nincs diagnosztikus jelentősége. A GH-szekréció kapacitásának felmérésére növekedési hormon elválasztását serkentő anyagok használatosak: jelenleg a mindennapi gyakorlatban az inzulin adását követően kialakuló hypoglycaemia ill. az arginin serkentő hatását használjuk ki. A diagnózis felállításához két különböző próba elvégzése szükséges. A típusos és az elégtelen GH-termelés közti elvágási határ sokat változott az elmúlt évek során. A mai magyar szabályok szerint GHD megállapításához – a klinikai kritériumok mellett! - a növekedési hormon csúcsnak 10 ng/ml alatt kell lennie.

Segíti a diagnózis felállítását az inzulinszerű növekedési faktor-1 (IGF-1) szintjének mérése. Ez nem helyettesíti a GH szekréciós próbákat, de a normális szint alá vagy annak alsó tartományába eső értékek felhívják a figyelmet a növekedési hormon hiány lehetőségére. Ismert, hogy a növekedési hormon hiánya mellett növekedési elmaradáshoz vezet az is, ha a hormon elválasztás nem követi a fiziológiás ütemet: a csúcsok nagysága és amplitúdója nem megfelelő (ún. neuroszekretoros diszfunkció). Ezen diagnózis felállításához az éjszakai órákban 12 órán át 15-20 percenkénti vérvétel, a csúcsok magasságának megfigyelése és a minták GH-szintjének átlagolása szükséges. A bonyolult és költséges vizsgáló eljárás egyelőre nem lett a mindennapi rutin része.

A növekedési hormon hiány hátterében számos ok állhat. Lehet veleszületett vagy szerzett, okozhatják a hipotalamusz-hipofízis rendszer fejlődési rendellenességei

vagy agyi térfoglaló folyamatok. Craniopharyngeomás gyerekeknél már a daganat általános tünetei előtt évekkel megfigyelhető a növekedési ütem csökkenése. Ezen morfológiai eltérések felderítésére - a növekedési hormon hiány diagnózisának felállítását követően, a kezelés megkezdése előtt - kötelező elvégezni a hipotalamusz-hipofízis régió MRI vizsgálatát. Növekedési hormon hiányhoz vezethet a koponya besugárzás is. Súlyos koponyatrauma után évek múlva a betegek jelentős hányadában figyelhető meg a GH szint csökkenése. Így mind a besugárzást kapott, mind a súlyos koponyatraumát átélt gyerek testmagasságának követése elősegíti a GHD korai diagnózisát.

A növekedési hormon kezelés megkezdése után a betegek rendszeres kontrollt igényelnek. Három havonta ellenőrizzük testmagasságukat. A gyógyszeradagot a növekedési ütem szerint módosítjuk. A kezelés során igyekezni kell az IGF-1 szintet a normál tartományon belül tartani, és mivel a növekedési hormon kontrainzularis hormon, a szénhidrátanyagcserét is rendszeresen ellenőrizni kell. A növekedési hormon hiány jelentkezhet izoláltan, de része lehet a multiplex hipofízis hormonhiánynak (panhipopituitarizmus) is, így a betegek ez irányban is odafigyelést igényelnek. A kezelés a növekedési zóna lezárultáig folytatható, vagyis addig amikor a csontkor eléri lányoknál 15, fiúknál 16 évet, illetve az éves növekedési sebesség 2 cm alá csökken.

Turner-szindrómaA növekedési hormon kezelés további olyan indikációja, ami ma Magyarországon támogatott ha endokrinológus vezeti a kezelést, a Turner-sy. Ennek a 45,X karyotípussal (illetve ennek mozaik formáival) járó kromoszóma rendellenességnek az előfordulási gyakorisága 1/2500 leány újszülött. Jellegzetes fenotípus jegyei: csecsemőkori kéz-lábháti oedema, arcdiszmorfia, pterygium colli, hordómellkas, kifele álló könyök. Belső szervi rendellenességek közül a betegek egy harmadában szívfejlődési rendellenesség (jellegzetesen coarctatio aortae, de más balkamra kiáramlási zavar is), egy harmadában vesefejlődési rendellenesség (típusosan patkóvese, de egyéb üregrendszeri rendellenességek is) fordul elő. Az ilyen betegeket gondozó szakemberek (kardiológusok, nephrológusok, urológusok) nagy szerepet játszhatnak a diagnózis felállításában, ha felismerik betegük növekedési elmaradását is. A Turner szindrómás betegek jellegzetes tünete még a serdülés elmaradása (elsődleges petefészek elégtelenség), bár a betegek egy harmadában a serdülés spontán indulása is megfigyelhető.

Kisgyermekkorban kezdett GH-adagolással a Turner-szindrómás betegek felnőttkori testmagasságban akár 6-8 cm-es többlet is elérhető, így a kezelés nélkül típusos 143-145 cm helyett a lelkileg is jelentős 148-152 cm-es testmagasság is elérhető. Tíz éves kor után felállított diagnózis esetén a növekedési hormon terápia már kevésbé hatásos, ezért törekedni kell a diagnózis korai felállítására.

Sólyom J.: ENDOPED-INFO. Semmelweis Kiadó. Budapest, 2012.

ALACSONYNÖVÉS NANOSOMIA

DefinícióAlacsonynövés: a testmagasság (Tm) alacsony (1) a népességhez képest, ill. (2) a szülőkhöz képest.

(1) Az aktuális Tm az életkor- és nem-specifikus 3 pc alatt van. Pontosabb meghatározás szerint az alacsonynövés mérsékelt fokú, ha a Tm a – 2 SDS (2,3 pc) és a -2,5 SDS között van. Az alacsonynövés jelentős, ha a Tm a – 2,5 SDS (0,4 pc) alatt van. (Lásd az 1. táblázatot és az 1-4. ábrát.)

(2) A gyermek Tm pc-e lényegesen alacsonyabb a szülők Tm pc-énél. Konkrétan: a gyermek várható felnőttkori Tm-a – a csontkort is figyelembe véve – a szülők Tm-a alapján kiszámolt céltartomány alá esik. (Lásd az „Adatok a testhossznövekedés és súlygyarapodás érékeléséhez” fejezetet.)

Lassú növekedés: a növekedési sebesség 16 percentilis (- 1 SDS) alatt van legalább 1 éves követéssel. (Lásd az 5. és 6. ábrát.)

Lehetséges okok (ritkán endokrin eredetű)Alkati (nem azonosított) eredetű állapotok (az esetek többsége ide tartozik): familiaris alacsonynövés, nem-familiaris (idiopathiás) alacsonynövés,− növekedés és serdülés alkati késése,Endokrin/anyagcsere betegségek:− juvenilis (szerzett, primer) hypothyreosis, hypophyser alacsonynövés: veleszületett vagy szerzett GH-hiány, TSH-hiány, − Turner/Noonan-sy,− Mauriac-sy (rosszul kezelt diabates mellitus, ritkává vált),− hypercortisolismus (Cushing-sy),− kálcium- és foszfátanyagcsere zavarai,− GH-receptor-defektus (Laron-törpeség) és egyéb GH/IGF-1 anomáliák,− korai/kórosan fokozott androgénhatás (csak a végső testmagasság alacsony!).

DifferenciáldiagnosztikaSúlyos (nem endokrin) állapotok:− malnutritio/pszichoszociális depriváció,− sorvasztó betegségek: congenitalis vítiumok, agyi károsodás (pl. cerebrális bénulás),

malabsorptio (pl. coeliakia), gyulladásos bélbetegségk (Crohn-betegség, colitis ulcerosa), krónikus veseelégtelenség, tüdő- és májbetegségek, anaemia, krónikus fertőzések,

Genetikailag determinált betegségek:− csontdysplasiák: pl. achondroplasia, Albright-féle herediter osteodystrophia,− veleszületett anyagcserebetegségek: pl. mucopolysaccharidosis,

− további szindrómák alacsonynövéssel: pl. Silver-Russell-sy, Prader-Willi-sy, Williams-sy, Aarskog-sy,

− további kromoszóma-rendellenességek: pl. 21-trisomia,Egyéb− iatrogen: tartós, nagy adagú glükokortikoidkezelés.

Első vizsgálatok• az aktuális testmagasság mérése, a hozott testhossz adatok rögzítése (berajzolás a

percentilis görbére (-1 és -2 SDS között → növekedési ütem követése; -2 és -2,5 SDS között → csontkor meghatározása; -2,5 SDS alatt → részletes kivizsgálás)

• családi anamnesis: szülők testmagassága (korrigált szülői középmagasság kiszámítása→ familiaris alacsonynövés?; ha jelentős az elmaradás: domináns öröklődés → csontok fejlódési rendellenességei?; recesszív öröklődés → anyagcsere-betegségek?); vérrokonság?

• egyéni anamnesis: terhesség tartama (koraszülött?), születés körülményei (farfekvés? Apgar-score?), újszülöttkori méretek (intrauterin növekedési elmaradottság?), idült sorvasztó betegségek?

• testalkat és testarányok (cushingoid → hypercortisolismus?; rövid végtagok → achondroplasia? → végtagcsontokról rtg-felvétel; sovány betegnél előredomborodó has → coeliakia?)

• dysmorphiás jelek (Turner-stigmák → Turner-sy?; minoranomaliák → Noonan-sy?, Russel-Silver-sy?, Williams-sy?, Aarskog-sy?, Prader-Willi-sy?)

• serdülési jelek (Tanner-stádiumok: késői serdülés → alkati lassú növekedés/késői serdülés?)

• általános gyermekgyógyászati vizsgálat: szív, tüdő, has, idegrendszer,

• növekedési ütem meghatározása: félévente testhosszmérések (16 pc alatt részletes kivizsgálás)

• kéz-rtg: csontkor (Tanner és Whitehouse 2 módszerrel; életkornak megfelelő → alkati alacsonynövés?; életkortól több mint 1 évvel elmaradt → szervi betegségek?, hypothyreosis?, GH-hiány?, alkati lassú növekedés és késői serdülés?)

További vizsgálatok• vérkép: anaemia?, leukocytosis?, gyorsult süllyedés?

• vizelet: albuminuria?, leukocyturia?

• se-kreatinin (emelkedett → idült veseelégtelenség?)

• se-Na, -K, -Ca, -P, -Zn

• Astrup (ha aktuális pH 7,35 alatt és standard bikarbonát 21 mmol/l alatt, vagyis metabolikus acidózis esetén → renalis tubularis acidosis?)

• se-összfehérje, -albumin

• transzaminázok, gamma-GT (kóros → májbetegség?)

• endomízium-antitest, szöveti transzglutamináz antitest (kóros → coeliakia? → bélbiopszia)

• endoscopia, biopsia és szövettan (CD és UC gyanúja esetén)

• se-TSH, -fT4 (magas TSH, alacsony fT4 → primer hypothyreosis; alacsony TSH, alacsony fT4 → szekunder/tercier hypothyreosis)

• vizeletkortizol (ha cushingoid is)

Speciális vizsgálatok1. lépés• kariotipus/nemi kromoszómák (FISH): leányoknál (Turner-sy?)

• sellatájék morfológiája (koponya MRI: T1 és T2)

• se-IGF-1, - IGFBP-3 (alacsony → GH-hiány?, GH-receptor-hiba?, IGF-1-gén hiba?)

2. lépés• se-GH mérése stimulációs próbák során (GH alacsony → GHD?, MPHD? → többi

trophormon vizsgálata; GH magas → GH-insensitivitas syndroma?) (Lásd a „Növekedési hormon” leírását.)

• TRH-stimulációs próba során se-TSH mérése (→ TSH-hiány is?)

• se-kortizol (hypoglykaemiában pl. inzulintolerancia-teszt során: alacsony → ACTH-hiány is?)

• molekularis genetikai vizsgálatok (hypophysis kialakulásában szereplő gének, GH-tengely hormonjainak és receptorainak génjei)

MAGASNÖVÉS GIGANTISMUS

DefinícióMagasnövés: a testmagasság (Tm) magas (1) a népességhez képest, ill. (2) a szülőkhöz képest.(1) Az aktuális Tm a kornak és nemnek megfelelő 97 percentilis ( kb.+2 SDS) felett van. (Lásd az 1. táblázatot és az 1-4. ábrát.)(2) A gyermek Tm percentilise lényegesen meghaladja a szülők Tm pc-ét.

Gyors növekedés: a növekedési ütem a 84 percentilis (+1 SDS) felett van. (Lásd az 5-6. ábrát.)

Lehetséges okok (ritkán endokrin eredetű)Fötális túlzott növekedés:− nem-megfelelően kezelt diabeteses anyák csecsemői,− cerebrális gigantismus (Sotos-sy),− további szindrómák („generalized overgrowth syndromes”, pl. Beckwith-Wiedemann-sy,

Weaver-sy).Postnatalis túlzott növekedés gyermekkori magasnövéssel (majd alacsony felnőttkori testmagasság):− korai-normál/gyors nemi érés,− kórosan korai serdülés,− hyperandrogen állapotok (ál-korai serdülés).Postnatalis túlzott növekedés felnőttkori magas termettel:− Klinefelter-sy (elégtelen ütemű serdüléssel), − XYY-szindróma,− hyperthyreosis,− GH-túltermelés (GH-t termelő hypophysisadenoma, gyermekkorban ritka!),− McCune-Albright-sy,− MEN-1,− Marfan-sy, MEN-2B (marfanoid alkat), homocystinuria (arachnodactylia),− ösztrogenhiány (aromatázdefektus),− ösztrogenrezisztencia (ösztrogenreceptor veleszületett hibája).

Differenciáldiagnosztika− familiaris, alkati magasnövés (leggyakoribb ok; gyakran későn induló serdüléssel;

extrém változata „adiposogigantismus”).

Első vizsgálatok• aktuális testmagasság mérése, hozott testhossz adatok rögzítése (berajzolás percentilis

görbére),

• családi anamnesis: szülők testmagassága (berajzolás a gyermek percentilis görbéjébe; ha gyermek adatai a szülők percentilis - ill. SDS - értékei közé esnek → familiaris/alkati magasnövés?)

• egyéni anamnesis: korábbi ismert betegségek, panaszok rögzítése, összevetésük növekedési adatokkal (jelentősen gyorsuló növekedés 10 éves kor előtt→ hyperandrogen állapot?)

• fizikális vizsgálat: testarányok, terpesztett kartávolság és testmagasság összevetése (hosszú végtagok → Marfan-sy?); serdülési jelek (leányoknál B2 stádium 8 éves kor előtt, fiúknál heretérfogat 3 ml felett 9 éves kor előtt → korai serdülés?; heretérfogat csökkenése 12 éves kor felett → KS-sy?), kóros virilizációs jelek (→ hyperandrogen állapotok?),

• mentalis fejlettség (retardáció → homocystinuria?, tanulási zavar → Sotos-sy?)

• kéz-rtg: csontkor (kissé a kronológiai kor felett obesitassal → alkati kövérség magasnövéssel; jelentősen előreszaladt → hyperandrogen állapotok?)

• várható felnőttkori testmagasság kiszámítása

• növekedési ütem követése (testmagasságmérés félévente)

További vizsgálatok• se-androgének: T, A-dion, DHA (ha kóros virilizáció észlelhető; magas értékek → CAH?,

androgent termelő tumor?)

• kariotípus (fiúknál; Klinefelter-sy?)

• se-TSH, -fT4 (ha klinikailag gyanú van hyperthyreosisra),

• se-IGF-1, -IGFBP-3 és random vett mintában se-GH (emelkedett → GH-túltermelés? → GH- szuppressziós próba)

Speciális vizsgálatok• kardiológiai és szemészeti vizsgálat (Marfan-sy ill. homocystinuria gyanúja esetén)

• GH-szuppressziós próba (OGTT) során se-GH-mérés (ha a progressziv gyors növekedés mögött más nem igazolható; ha nem szupprimálható, se-GH 5 ng/ml felett marad → GH-t termelő hypophysis tumor → sella morfológia)

• képalkotó vizsgálatok: GH túlzott termelése esetén hypophysisben adenoma keresés (MRI, CT)

• molekuláris genetikai vizsgálatok (pl. Sotos-sy gyanúja)

KORAI EMLŐFEJLŐDÉS THELARCHELEÁNYBAN PRAECOX

DefinícióEmlőfejlődés indulása, emlőmirigy tapinthatóvá válása leányban (B2) 8 éves kor előtt. Lehet egyoldali is. (Lásd a 4. táblázatot és a 15. ábrát.) Ha az emlő 7-8 év között válik tapinthatóvá, de a B2 nem fejlődik B3-á 8 éves korig, akkor ez ritkán jár kezelést igénylő állapottal, megfelel „korai-normál serdülés”-nek (rasszjelleg).Ha a szeméremszőrzet korai megjelenése (pubarche praecox) és/vagy a havi vérzés korai megjelenése (menarche praecox) csatlakozik hozzá, akkor korai serdülés (pubertas praecox) kifejezés használható.

Lehetséges okok− csecsemők korai, izolált, átmeneti (2 éves korig spontán megszűnő) emlőduzzanata

(alábbiak kizárása után a diagnózis: prematurus thelarche),− thelarche varians (2-8 éves kor között hullámzóan váltakozó B1 és B2 organikus agyi

eltérés nélkül),− valódi (centrális) korai serdülés (progressziv emlőmirigy fejlődés, néha organikus agyi

eltéréssel (pl. hamartoma, ritkán gonadotropint termelő tumor),− nem-valódi (perifériás) korai serdülés (pseudopubertas praecox): benignus ovarialis

follicularis cysta, multicystás ovarium, McCune-Albright-sy, ösztrogént termelő ovarialis tumor (pl. juvenilis granulosa-sejtes tumor), vagy adrenalis tumor.

Differenciáldiagnosztika− hypothyreosis,− iatrogen thelarche: ösztrogenexpozició (pl. fogamzásgátló tabletták, ösztrogénnel kezelt

csirkék húsának alkalmi fogyasztása).

Első vizsgálatok• anamnesis: exogen ösztrogen?; átmeneti androgenhatás? (pl. kezelt CAH)

• fizikalis vizsgálat: serdülési stádiumok rögzítése, bőr megtekintése (tejeskávé foltok

• testmagasság, növekedési ütem (retrospektive, 84 percentilis felett → organikus ok?)

• kéz-rtg: csontkor (TW2 módszerrel; előrehaladt → organikus ok?; 2 éves kor alatti izolált thelarchenál harmonikus kronológiai, hossz- és csontkor mellett elégséges csak a klinikai megfigyelés)

További vizsgálatok• se-E2 (magas → kóros elváltozás agyban vagy petefészekben?)

• hasi, kismedencei UH-vizsgálat: ovariumok, uterus és mellékvesék mérete és szerkezete (cysta?, tumor?) (Lásd az 5. táblázatot.)

• hüvelycitológia

Speciális vizsgálatok• GnRH-stimulációs próba során se-FSH, -LH mérése (LH alacsony → átmeneti vagy

ovarialis thelarche praecox; LH-csúcs/FSH-csúcs érték hányadosa magas → centralis pubertas praecox → agy képalkotó vizsgálata)

• koponya CT/MRI: tumor? (centralis pubertas praecoxos leányokban ritkán, de előfordul organikus agyi elváltozás)

• csont-rtg (koponya, femur, tibia): McCune-Albright-sy gyanúja esetén (fibrosus dysplasia?)

SZEMÉREMSZŐRZET PUBARCHEKORAI MEGJELENÉSE PRAECOXLEÁNYBAN

DefinícióPubarche praecox (prematurus pubarche): pigmentált, vastag szőrszálak a szeméremdombon és/vagy a nagyajkakon (P2) 9 éves kor előtt. (Lásd a 4. táblázatot és a 15. ábrát.) A szeméremszőrzet 8-9 év közötti megjelenése leányban ritkán jár kezelést igénylő állapottal. Clitoromegalia: clitoralis index a korspecifikus normáltartomány felett. (Lásd a 6. táblázatot.)

Lehetséges okok− adrenarche praecox (prematurus „exaggerated” adrenarche, gyakori, a pubertas jeleiből csak a

szeméremszőrzet korai megjelenése észlelhető),− congenitalis adrenalis hyperplasia: 21-OH-def (heterozygotáknál is lehet!), 11β-OH-def, 3β-

HSD-def,− androgent termelő adrenalis tumor,− androgent termelő ovarialis tumor (arrhenoblastoma, gonadoblastoma, juvenilis granulosa-sejtes

tumor az aromatáz expresszió defektusával),− valódi (centralis) pubertas praecox (emlőmirigy-duzzanattal!).

Differenciáldiagnosztika− alkatilag dús, kissé pigmentál, de vékony szálú szőrzet a szeméremdombon csecsemőknél,

kisgyermekeknél,− familiaris („idiopathiás”) prematurus pubarche (az AR alkatilag fokozott érzékenysége; kizárásos

diagnózis),

Első vizsgálatok• családi anamnesis: izolált korai szeméremszőrzet a családban? (ha igen → familiaris pubarche

praecox?), kóros virilizáció a családban? (ha igen → CAH?)

• egyéni anamnesis: születési súly és gesztációs kor (ha intrauterin növekedési zavar → vizsgálatok PCO és metabolikus szindróma irányában)

• testmagasság mérése, növekedési ütem és hosszkor kiszámítása

• fizikális vizsgálat: virilizációs jel? (ha clitoromegalia és/vagy hirsutismus is van → kóros androgen termelés → virilizáló CAH?, androgent termelő tumor?)

• kéz-rtg: csontkor (ha BAHACA → atípusos korai adrenarche → kóros androgentermelés?; ha BAHACA és virilizációs jel nincsen → v.s. ártalmatlan prematurus adrenarche)

További vizsgálatok

• se-17OHP (magas → klasszikus 21-OH-def; mérsékelt emelkedés → ACTH-stimulációs próba → nem-klasszikus 21-OH-def?)

• se-DHA-S (magas → adrenalis eredet: leggyakrabban adrenarche praecox, néha CAH, ritkán adrenalis tumor → hosszú dexamethason szuppressziós próba során se-DHAS mérése)

• se-A-dion (kissé magas → adrenarche praecox?; magas → pathológiás adrenalis vagy ovarialis állapot)

• se-T (magas → ovarialis eredet: PCOS?, tumor? → kismedencei UH)

• vizeletszteroid-profil

Speciális vizsgálatok• ACTH-stimulációs próba során szteroidok mérése szérumban: 17-OHP (magas → 21-OH-def,

lásd a 17-OHP leírását), 11-dezoxikortizol (magas → 11β-OH-def), 17-OHPreg/17-OHP hányados (magas → 3β-HSD-def)

• GnRH-próba (ha korai emlőfejlődés társul hozzá): LH-csúcs/FSH-csúcs magas → centrális korai serdülés?

• hosszú dexamethason szuppressziós próba során se-DHA-S mérése - ha kövér is, akkor kortizol mérése is - (magas alapérték szupprimálható → adrenarche praecox vagy CAH; nem szupprimálható → adrenalis tumor → képalkotó eljárások)

• képalkotó vizsgálatok (UH, CT, MRI): mellékvesék, ovariumok mérete?, szerkezete?

• glükózterhelési próba (OGTT): ha IGT → metabolikus szindróma?

• menstruációs ciklus követése: oligomenorrhoea → PCOS?

KORAI HAVIVÉRZÉS MENARCHE PRAECOX

DefinícióElső menstruáció (menarche, M) 11 éves kor előtt. Ha thelarche és pubarche előzi meg, pubertas praecox megjelölés használható. (Lásd a 15. ábrát.)

Lehetséges okok− valódi (centralis) pubertas praecox,− pseudopubertas praecox: multicystás ovarium (recurráló ovarialis cysták), McCune-Albright-

syndroma, ovariumtumor,− izolált korai, prematurus menarche (korai folliculusérés, majd megvonásos vérzés mellfejlődés

nélkül, ezután tünetmentesség a fiziológiás serdülésig).

Differenciáldiagnosztika− vaginalis/uterinalis vérzés/folyás: traumás nyálkahártya-sérülés, idegentest, gyulladás, tumor,− hypothyreosis,− iatrogen: ösztrogénexpozició, majd megvonásos vérzés,− makroszkópos haematuria.

Első vizsgálatok (izolált korai genitalis vérzésnél)

• gyermeknőgyógyászati vizsgálat: vaginoszkópia

• kismedencei UH: ovariumcysta? (ha a cysta nagy és nem regredial → laparotomia)

További vizsgálatok• se-E2

• GnRH-stimulációs próba során FSH, LH mérése (mérsékelt LH-emelkedés → ovarialis folyamat; jelentős LH-emelkedés → valódi centralispubertas praecox (lásd továbbá Korai emlőfejlődés leányban leírást)

• se-TSH, -fT4 (hypothyreosis kizárása céljából)

SZEMÉREMSZŐRZET PUBARCHEKORAI MEGJELENÉSE PRAECOXFIÚBAN

DefinícióPigmentált, vastag szőrszálak a hímvessző töve körül (P2) 10 éves kor előtt. (Lásd a 7. táblázatot és a 17. ábrát.) A szeméremszőrzet 9-10 éves kor közötti megjelenése fiúban ritkán jár kezelést igénylő állapottal. Macrogenitosomia: a hímvessző korai megnagyobbodása (G2) 10 éves kor előtt. (Lásd a 8. táblázatot és a 20. ábrát.)Ha ezeket mindkét here térfogatának növekedése előzi meg, akkor korai serdülés (pubertas paecox) kifejezés használható.

Lehetséges okok− congenitalis adrenalis hyperplasia: 21-OH-def, 11β-OH-def, 3β-HSD-def,

− androgent termelő adrenalis vagy testicularis (Leydig-sejt) tumor,

− valódi (centralis) pubertas praecox: organikus agyi elváltozás (hamartoma, neurofibromatosis, agytumor, koponyabesugárzás utáni állapot, encephalitis, koponyatrauma, hydrocephalus, ritkán „idiopathiás”),

− familiaris testotoxicosis,

− McCuneAlbright-sy,

− hCG-t vagy LH-t termelő tumor (ritka)

− prematurus adrenarche (fiúkban ritka),

Differenciáldiagnosztika− alkatilag dús, kissé pigmentált, de vékony szálú szőrzet a penis töve körül

csecsemőknél, kisgyermekeknél,

− familiaris („idiopathiás”) prematurus pubarche (az AR alkatilag fokozott érzékenysége; kizárásos diagnózis)

− agyi károsodás (komplett, valódi korai serdülés nélkül).

Első vizsgálatok

• családi anamnesis (korai serdülés apában → testotoxicosis?; korai virilizáció testvérben → virilizáló CAH?)

• életkor (CA) rögzítése, testmagasság mérése, növekedési ütem és hosszkor (HA) kiszámítása

• külső nemi szervek (G1 → prematurus adrenarche?; G3 vagy nagyobb → pubertas praecox?)

• herék tapintása: méret, szimmetria (mindkét oldalon 4 ml felett → valódi pubertas praecox?; egyik nagyobb, egyenetlen felszinű → heretumor? → here UH; mindkét oldalon kicsi → adrenalis androgen túlprodukció → szérum/vizeltszteroi-profil, hasi UH)

• kéz-rtg: csontkor (BA; ha BAHACA → prematurus adrenarche?; ha BAHACA → CAH?, pubertas praecox?)

• se-17-OHP (magas → 21-OH-def)

• se-T (a szteroidok közül csak ez emelkedett → here/Leydig-sejt-aktiválódás: centrális pubertas praecox?, Leydig-sejt tumor?)

• se-DHA-S (mérsékelt emelkedés praepubertasra jellemző alacsony T-szinttel megfelel prematurus adrenarchenak; magas → kóros adrenalis folyamat?, pl. adrenalis tumor, CAH)

• vizeletszteroid-profil

További vizsgálatok• ACTH-stimulációs próba során szteroidok mérése szérumban: 17-OHP (magas → 21-OH-def,

lásd a 17-OHP leírását), 11-dezoxikortizol (magas → 11β-OH-def), 17-OHPreg/17-OHP hányados (magas → 3β-HSD-def)

• GnRH-stimulációs próba során se-FSH, LH mérése (ha CAH ill. adrenalis tumor nem igazolható; magas LH → centralis pubertas praecox; alacsony válasz kétoldali heremegnagyobbodással → testotoxicosis vagy hCG-termelő tumor)

KÉSŐI SERDÜLÉS PUBERTAS TARDALEÁNYBAN

DefinícióKésői serdülés leányban: nincs emlőfejlődés (B1) 13 éves kor eléréséig.Elégtelen serdülés leányban: lassú, vontatott nemi érés (B2 13 éves korig, de B3-t nem éri el 14,5 éves korig).(Lásd a 4. táblázatot és a 15. ábrát.)

Lehetséges okokElsődleges petefészekelégtelenség:− gonad dysgenesis: Turner-sy, tiszta gonad dysgenesis,− rezisztens ovarium syndroma,− szteroidbioszintézis defektusa (pl. 17α-OH-def, aromatáz def),− egyéb veleszületett betegségekhez társulva (pl. galactosaemia, hypothyreosis),− szerzett petefészekkárosodások: oophorectomia, irradiáció és kemoterápia, autoimmun

oophoritis. Másodlagos/harmadlagos hypogonadismus:− veleszületett gonadotropin hiány: MPHD, izolált FSH-, LH-hiány,− syndromák részeként (pl. PraderWilli-sy, Kallmann-sy),− szerzett gonadotropin hiány: a hypothalamus-hypophysis tájékon tumor, trauma.Női fenotípus férfi kariotípussal:− complett gonad dysgenesis,− 17α-OH-def,− testicularis feminisatio (complett androgen insensitivitas syndroma).

Differenciáldiagnosztika− alkati késői serdülés (B2-t 13-14,5 éves kor között éri el, utána teljes nemi érés),− krónikus sorvasztó betegségek: malnutritio, malabsorptio, congenitalis ill. szerzett vitium, tüdő-,

májbetegségek, krónikus veseelégtelenség, gyulladásos bélbetegségek (Crohn-betegség, colitis ulcerosa),

− anorexia nervosa,− túlzott mértékű fizikai aktivitás (élsportolók!),− obesitas.

Első vizsgálatok• családi anamnesis: anya, ill. nővérek életkora az első menstruációkor? (ha későn → alkati,

familiaris késői serdülés?)

• egyéni anamnesis: újszülöttkori kéz és lábháti oedema? (ha igen → Turner-syndroma?); szellemi fejlődés? (ha elmaradt → hypothyreosis?), szaglás? (ha rossz → Kallmann-sy?)

• testmagasság mérése, növekedési ütem kiszámítása (nagyon elmaradt → MPHD?; elmaradt → Turner-sy? → karyotípus; kissé elmaradt → alkati lassú növés, késői serdülés?)

• pubertas stádiumok pontos rögzítése (Tanner B, P)

• fizikális vizsgálat: szív, tüdő, has, genitalia

• Turner-stigmák (→ kariotípus)

További vizsgálatok (ha 13,5 éves kor után sincs serdülési jel)

• kézrtg: csontkor (nagyon elmaradt → hypopituitarismus?)

• vérkép, se-kreatinin, májenzimek (ha eltérés van → krónikus sorvasztó betegségek?)

• se-TSH, -fT4 (primer vagy szekunder hypothyreosis?)

• bazális se-FSH, -LH (magas FSH → Turner-sy? → kariotípus?; alacsony → hypopituitarismus? → GnRH-stimulációs próba)

• kariotípus (45,X és variánsai → Turner-sy; 46,XX → tiszta gonad dysgenesis; 46,XY → CGD, CAIS, 17-OH-def)

Speciális vizsgálatok• GnRH-stimulációs próba során se-FSH, -LH mérése (alacsony válasz → gonadotropinhiány →

agyi térfoglaló folyamat? → képalkotó eljárások; normális válasz → alkati késői serdülés?; kiugróan magas értékek → primer ovariumelégtelenség?)

• se-prolaktin (mérsékelten magas → hypothyreosis? → se-TSH; jelentősen emelkedett → prolactinoma? → sella-CT/MRI)

• GH-stimulációs próba során se-GH mérése (ha alacsonynövéssel jár és a se-FSH nem magas)

• képalkotó eljárások: sella-, koponya-CT/MRI

HAVIVÉRZÉS HIÁNYA AMENORRHOEA

DefinícióPrimer amenorrhoea: első havivérzés (menarche, M) nem jelentkezik 15 éves korig. Izolált primer amenorrhoea elnevezés használható, ha az emlőfejlődés indulását követő 3 éven belül nem jelentkezik az első havi vérzés. (Lásd Pubertas tarda címszó alatt is, valamint a 15. ábrát.)Szekunder amenorrhoea: menarche után a havivérzés kimaradás több mint 6 hónapon át vagy három korábbi ciklus összidőtartamánál hosszabban. (Lásd Férfias szőrösödés leányban címszó alatt is és a 16. ábrát.)

Lehetséges okokVaginalis: imperforált hymen.Uterinalis:− Müller-cső-anomália: Müller-cső aplasia, hüvely agenesis (MayerRokitanskyKusterHauser-

syndroma), synechiák a méhen belül.Ovarialis:− elsődleges petefészekelégtelenség genetikai anomáliával kapcsolatban: Turner-syndroma,

47,XXX, komplett gonaddysgenesis, autoimmun betegség pl. APS-1 részeként, IGF-1 hiány,− valódi hermaphroditismus,− rezisztens ovarium syndroma (FSH-receptor vagy LH-receptor genetikai hibája),− ovariumkárosodás (fertőzés, műtét, irradiáció, kemoterápia),− polycystás ovarium syndroma,− androgent termelő ovarialis vagy adrenalis tumor.Hypothalamo-hypophyser:− gonadotropinhiány: MPHD (genetikai hiba következtében, vagy septo-optikus dysplasia, sella-

tájéki térfoglaló folyamat, pl. craniopharyngeoma következtében); izolált gonadotropinhiány (pl. Kallmann-sy, Prader-Willi-sy, LaurenceMoon-sy),

− prolactinoma.Egyéb:− adrenalis hyperandrogenismus (virilizáló CAH, tumor),− hypothyreosis,− galactosaemia,− thalassaemia (sok transzfúzió után magas se-vas szint)− testicularis feminisatio (complett androgen insensitivitas syndroma)− androgén- és ösztrogen-bioszintézis enzimdefektusa (pl. 17α-OH-def genetikailag leányban és

fiúban is!),− Addison-kór.

Differenciáldiagnosztika terhesség (adolescens a serdülés másodlagos jeleivel „szekunder – kivétele- sen primer - amenorrhoeaval”!),

alkati lassú növekedés késői serdüléssel− krónikus sorvasztó betegségek (pl. malnutritio, mucoviscidosis, szöveti hypoxiára vezető szív-,

tüdőbetegségek, Crohn-betegség, idült máj- és vesebetegségek, vérképzőszervi és autoimmun betegségek),

− anorexia nervosa,− túlzott mértékű fizikai aktivitás (pl. élsport),− iatrogen: tartós glükokortikoidkezelés, fogamzás gátlás céljából adott kombinált hormonális

terápia szüneteltetése utáni hónapok.

Első vizsgálatok• családi anamnesis: anya életkora az első havi vérzésnél? (ha ehhez az életkorhoz képest a leány

egy éven túl sem menstruál, akkor kivizsgálás indokolt)

• egyéni anamnesis: szervi betegségek?, irradiáció/citosztatikus kezelés?, ciklikus hasi fájdalom (ha igen → imperforált hymen?), élsport?

• testmagasság mérése (alacsony → Turner-sy? → kariotípus; magas → hypogonadismus?)

• testsúly mérése (alacsony → malnutritio?, anorexia?, malabsorptio?, krónikus betegség?)

• arc (középvonalban fejlődési rendellenesség → MPHD?)

• mell (B) és szeméremszőrzet (P) fejlettsége (P1 de B3-4 → complett androgen insensitivitas syndroma? → kariotípus; P3-5 de B1 → complett gonaddysgenesis?; B3-5 és P3-5 → Müller-cső-származékok, uterus fejlődési zavara?)

• arc, mellkas, has szőrössége (hirsutismus → virilizáló CAH?, PCOS?) (Lásd a Hirsutismus leírását.)

• gyermeknőgyógyászati vizsgálat (hematocolpos → hüvely haránt septuma?,; hüvelyatresia → MayerRokitanskyKüsterHauser-sy?; rövid, vak hüvely → complett androgen insensitivitas syndroma?)

• se-β-hCG (terhesség?)

• se-FSH, -LH-alapszint (magas FSH → elsődleges ovariumelégtelenség? pl. Turner-sy; alacsony FSH és LH → alkati késői serdülés?, gonadotropin-hiány?; LH/FSH-hányados magas → PCOS?)

• se-prolaktin (hyperprolactinaemia? → agyi MRI)

• se-TSH, -fT4 (hypothyreosis?)

További vizsgálatok• kismedencei UH-vizsgálat: ovariumok, uterus (uterus hiányzik →

MayerRokitanskyKüsterHauser-sy?)

• kariotípus (Turner-sy, triple X-sy, complett gonaddysgenesis ill. CAIS gyanúja esetén))

• szérumandrogének (ha hirsutismus is van; DHA-S magas → adrenalis eredet; T magas → ovarialis eredet)

• ACTH-stimulációs próba során se-17-OHP és kortizol mérése (ha 17-OHP magas → LO-CAH/21-OH-def; ha F alacsony → hypadrenia)

• progeszteronpróba (megvonásos vérzés: jelentkezik → anovuláció, ill. luteinizáció hiánya → várakozás; nem jelentkezik → primer vagy szekunder/tercier hypogonadismus → GnRH-stimulációs próba)

• GnRH-stimulációs próba során se-FSH, -LH mérése (alacsony alapérték, ami nem stimulálható → gonadotropinhiány → MPHD?, prolactinoma?; elhúzódó válasz → hypothalamus érintettsége → agyi képalkotó eljárások; magas értékek → primer ovariumelégtelenség)

• clomifen-próba során se-FSH, -LH mérése (alacsony → szekunder/tercier hypogonadismus)

Speciális vizsgálatok• szaglásvizsgálat (anosmia → Kallmann-sy?)

• glükózterhelési próba (OGTT; IGT → metabolikus szindróma?, PCOS?)

• agyi, sella-CT/MRI (szecunder/tercier hypogonadismusban: pl. prolactinoma vagy egyéb tumor?)

• laparoszkópia, gonadbiopszia (ismeretlen eredetű primer hypogonadismusban: gonaddysgenesis?)

FÉRFIAS SZŐRÖSÖDÉS HIRSUTISMUSLEÁNYBAN

DefinícióSzőrösödés a test elülső középső vonalában (arc, mellkas, has). Ehhez járul a kar és a comb dúsabb szőrzete. Fokozatok: FerrimanGallway-index alapján. (Lásd a 25. ábrát.)Gyakran acne, ciklus-rendelleneség (oligomenorrhoea) kíséri (lásd ott).Ha férfias alkat, clitorismegnagyobbodás és hangmélyülés is észlelhető, virilizáció megjelölés alkalmazható.

Lehetséges okok (12-18 éves kor között)

− congenitalis adrenalis hyperplasia (21-OH-def, 11β-OH-def, 3β-HSD-def) nem-klasszikus, későn manifesztálódó formája,

− petefészek androgent termelő tumora: pl. arrhenoblastoma,− mellékvesekéreg androgent termelő tumora,− Cushing-kór (hypophysis ACTH-t termelő tumora),− polycystás ovarium syndroma,− iatrogen: anabolikus szteroidok szedése,− idiopathiás hirsutismus (leggyakoribb forma, kizárásos diagnózis!).

DifferenciáldiagnosztikaHypertrichosis (dús szőrzet a végtagokon, háton; androgentúlprodukció irányában kivizsgálást nem igényel):− etnikai/alkati hypertrichosis,− gyógyszer (pl. phenytoin) kiváltotta hypertrichosis,− ritkán betegség (foetalis alkohol syndroma, hypothyreosis, anorexia nervosa, malignus tumor,

porphyria) által indukált hypertrichosis.

Első vizsgálatok• családi anamnesis: anyai hirsutismus?, testvérnél virilizáló CAH?

• egyéni anamnesis: serdülési jelek mutatkozásakor életkor? (pubarche praecox → virilizáló CAH?), ciklus szabályossága? (szekunder oligoamenorrhoea → PCOS? → OGTT; HAIR-AN-sy?); gyógyszerszedés (anabolikus szteroidok?, antiepileptikumok?)

• FerrimanGallway-index kiszámítása (score 10 felett → kifejezett hirsutismus) (Lásd a 25. ábrát.)

• szérumszteroid-alapértékek: 17-OHP (reggel!, magas → 21-OH-def, de 11β-OH-def kizárandó), DHA-S (magas → adrenalis eredet), T és A-dion (magas → ovarialis eredet?), kortizol (este!, magas → Cushing-kór?)

További vizsgálatok• UH-vizsgálat: kismedence (ovariumok nagysága, szerkezete?), retroperitoneum (mellékvesék

mérete?)

• se-LH/se-FSH hányados (magas → PCOS)

• vizeletszteroid-profil (jellegzetes enzimdefektusokban, tumorok esetén)

• ACTH-stimulációs próba: szérumban 17-OHP (magas → 21-OH-def), 17-OHPreg/17-OHP hányados (magas → 3β-HSD-def), 11-dezoxikortizol (magas → 11β-OH-def)

• dexamethason szuppressziós próba (hosszú): szérumban DHA-S (magas, nem szupprimálható → adrenalis tumor?), kortizol (magas, alapérték alacsony adagra nem csökken, magas adagra szupprimálódik → hypophysis tumor?, magas adaggal sem szupprimálható → adrenalis tumor?), T és A-dion (magas, nem szupprimálható → PCOS?, ovarialis tumor?)

Speciális vizsgálatok• hasi CT/MRI: mellékvesék, petefészkek struktúrája

• glükózterhelési próba (OGTT): IGT → metabolikus szindróma?, PCOS?

KÉSŐI SERDÜLÉS PUBERTAS TARDAFIÚBAN

DefinícióKésői serdülés fiúban: serdülési jel nem észlelhető 14 éves kor eléréséig (herék térfogata nem haladja meg a 3 ml-t, külső nemi szervek praepubertasnak megfelelőek = G1).Elégtelen serdülés fiúban: a serdülés elindult 14 éves korig, de vontatottan halad (heretérfogat 4-5 ml, P1 14,5 éves kor után is, P2 15 éves kor felett is; heretérfogat 12 ml-nél kisebb 17 éves kor után is).(Lásd a 7. táblázatot és a 17. ábrát.)

Lehetséges okok− alkati lassú növés és késői serdülés,− késői, de egyébként normális serdülés átlagosnál magasabb felnőttkori testmagassággal,− Klinefelter-syndroma,− Kallmann-syndroma− veleszületett hypopituitarismus: MPHD vagy izolált FSH-, LH-hiány (pl. X-hez kötött adrenalis

hypoplasia congenita hypogonadotrop hypogonadismussal)− szerzett hypopituitarismus: craniopharyngeoma, agytumor, koponyatrauma utáni állapot− primer hypogonadismus: dysgenetikus, ill. mindkét oldalon károsodott here (anorchia, orchitis,

heretorzió, irradiáció, citosztatikus kezelés),− primer hypothyreosis,− dysmorphiával járó szindrómák (pl. Noonan-sy, PraderWilli-sy, LaurenceMoon-sy, Frasier-sy)− hyperprolactinaemia.

Differenciáldiagnosztika− krónikus sorvasztó betegségek: malnutritio, malabsorptio (pl. cystás fibrosis), gyulladásos

bélbetegségek, krónikus veseelégtelenség, szív-, tüdő-, májbetegségek, tartósan súlyos vérszegénység (pl. sarlósejtes anaemia, thalassaemia), emocionális depriváció.

Első vizsgálatok• családi anamnesis: apa, ill. báty életkora bajusz/szakáll megjelenésekor ill. borotválkozás

elkezdésekor (ha későn → alkati/familiáris késői serdülés?)

• egyéni anamnesis: szellemi fejlettség (alacsony → Klinefelter-sy? → kariotípus; hypothyreosis? → se-TSH, fT4), szaglás? (ha hiányzik → Kallmann-syndroma? → GnRH-stimulációs próba), besugárzás?, citotoxikus kezelés?

• fizikális vizsgálat: szív, tüdő, has, nemi szervek vizsgálata; gynecomastia? (ha igen → Klinefelter-sy?)

• penisméret (microphallus → LH-hiány?) (Lásd a 8. táblázatot.)

• herék mérete és pubesstádium (herék nem tapinthatók → anorchia? → hCG-stimulációs próba; ha 14 éves kor alatt P1, de here 4 ml-nél nagyobb → induló serdülés → várakozás; ha P3-4, de here 6 ml-nél kisebb, ill. P5, de here 12 ml-nél kisebb → Klinefelter-sy? → kariotípus)

• testmagasság (magas → Klinefelter-sy?; alacsony → hypopituitarismus? → hypophysis stimulációs próbák)

• testsúly (alacsony → sorvasztó betegség?; magas → Cushing-sy?)

• kézrtg: csontkor (mérsékelt elmaradás → alkati lassú növekedés/késői serdülés?, jelentős elmaradás → MPHD?)

További vizsgálatok (ha 15 éves kor után sincs serdülési jel)• se-TSH, -fT4 (hypothyreosis?)

• se-FSH, -LH-alapszintek (magasak és FSHLH → primer hypogonadismus, pl. Klinefelter-sy vagy károsodott here; alacsonyak → Kallmann-sy?, hypopituitarismus? → GnRH-stimulációs próba)

• kariotípus: Klinefelter-sy?

Speciális vizsgálatok• se-tesztoszteron (reggeli mintavétel; 20 ng/dl feletti érték pubertas indulását jelzi; emelkedett LH-

szint ellenére relative alacsony → T-bioszintézis enzimdefektusai? → T-prekurzorok mérése)

• GnRH-stimulációs próba során se-FSH, -LH mérése (elégtelen válasz → hypothalamus-hypophysis tájéki elváltozás? → agyi CT/MR; normál praepubertasos válasz → alkati késői serdülés)

• se-prolaktin (prolactinoma?)

• GH-stimulációs próbában se-GH mérése (izolált GH-hiány?)

• koponya CT/MRI (olfactorius tractus hiánya → Kallmann-sy?)

• szaglásvizsgálat (hyposmia → Kallmann-sy?)

EMLŐMIRIGY- GYNECOMASTIADUZZANAT FIÚBAN

DefinícióEmlőmirigyek megnagyobbodása fiúban/férfiben bármely életkorban. Fokozatok: mérsékelt fokú, csak tapintható (1-2 cm átmérőjű); közepes fokú, látható (2-4 cm átmérőjű); jelentős fokú, feltűnően nagy emlők (mirigyes állomány átmérője 4 cm-nél nagyobb).

Lehetséges okok− pubertáskori, átmeneti („fiziológiás”) gynecomastia (leggyakoribb ok!; lehet aszimmetrikus),− primer hypogonadismus (pl. Klinefelter-syndroma, herekárosodás, anorchia, ritkán 17β-HSD-def

= 17-ketoszteroid-reduktáz defektus),− secunder hypogonadismus (sella térfoglaló folyamata pl. prolactinoma miatt),− ösztrogént termelő (feminizáló) adrenalis vagy testicularis tumor,− androgen insensitivitas enyhe formája („mild androgen insensitivity syndrome”)− ritka endokrin okok: hCG-t termelő tumor, valódi hermaphroditismus, hyperthyreosis,− familiáris gynecomastia (aromatáz enzim „up reguláló” mutációja).

Differenciáldiagnosztika− újszülött fiúk átmeneti emlőmirigy-duzzanata,− obesitasban pseudogynecomastia (gyakori!),− krónikus veseelégtelenség,− májcirrhosis,− iatrogen: tesztoszteronszintézist, ill. -hatást gátló gyógyszerek (pl. ketokonazol, citosztatikus

szerek, továbbá marihuana, heroin),− exogen ösztrogén expozició: ösztrogéntartalmú tabletták fogyasztása, krémek használata; növényi

eredetű, ösztrogénhatású anyagok− mammacarcinoma (szabálytalan alakú, rögzített!).

Első vizsgálatok• családi anamnesis: apában volt/van gynecomastia? (ha igen → familiáris gynecomastia?)

• egyéni anamnesis: vese-, májbetegség?, gyógyszerszedés?, herekárosodás?

• pubertás stádium megállapítása, herék tapintása (ha serdülési jel nincsen és/vagy hereaszimmetria van → ösztrogént termelő tumor? → here-, mellékvese-szonográfia; ha 12-14 éves korban P2-3 és herék térfogata 4-10 ml → pubertalis gynecomastia valószínű → azonnali tennivaló nincs, megfigyelés; ha 14 éves kor felett pubertas tardával és relative kicsi herékkel jár együtt → Klinefelter-sy? → kariotípus)

• se-T (alacsony korhoz képest → T-bioszintézis-elégtelenség? → szteroidhányadosok; magas emelkedett LH-szinttel → MAIS?)

• se-E2 (magas → ösztrogént termelő tumor? → here-, mellékvese-UH; normális tartományban, de T/E2-hányados alacsony → pubertalis gynecomastia?)

• se-FSH és -LH (magas FSH → Klinefelter-sy?/XX-férfi syndroma?)

További vizsgálatok• képalkotó vizsgálatok (UH, CT): here, mellékvese ösztrogént termelő tumora?

• kariotípus (Klinefelter-sy?/XX-férfi syndroma?)

Speciális vizsgálatok• se-prolactin (ha galactorrhoea társul hozzá → prolactinoma?)

• se-A-dion/T hányados ill. E1/E2-hányados (magas → 17β-HSD-def?)

• molekuláris genetikai vizsgálatok (AR-gén, aromatáz-gén)

• aromatáz aktivitás mérése bőr fibroblastokban vagy limfocitákban