ご み 処 理 施 設 整 備 運 営 事 業

様 　 式 　 集

平 成 ２ ８ 年 ８ 月

桑 名 広 域 清 掃 事 業 組 合

目　　次

参加申込書......................................................................................................................1（第 1 号様式） 現地見学申込書

質問書.............................................................................................................................2（第 2 号様式） 入札説明書等に対する質問書

参加表明・参加資格審査申請.............................................................................................3（第 3 号様式） 参加表明書（第 4 号様式） 構成企業一覧表（第 5 号様式） 委任状（代表企業）（第 6 号様式） 委任状（復代理人）（第 7 号様式） 参加資格審査申請書

入札辞退.......................................................................................................................26（第 8 号様式） 入札辞退届

入札書類.......................................................................................................................27（第 9 号様式） 入札書類提出書（第 10 号様式） 入札書（第 10-1 号様式） 施設整備費内訳書（第 11 号様式） 要求水準に関する誓約書

安全・安心で信頼される施設に関する提案書.....................................................................32（第 12 号様式） 表紙（第 12-1 号様式） 安定的な処理システム（第 12-2 号様式） 維持管理の容易性（第 12-3 号様式） 運転計画（第 12-4 号様式） 受入対応（第 12-5 号様式） 工事期間中及び平常時の安全（第 12-6 号様式） ＢＣＰ（事業継続計画）（第 12-7 号様式） 全体配置・動線計画

地球環境に配慮した施設に関する提案書...........................................................................40（第 13 号様式） 表紙（第 13-1 号様式） 資源化対策（第 13-2 号様式） 公害防止対策（第 13-3 号様式） 温室効果ガス排出抑制

未利用エネルギーの有効活用に関する提案書.....................................................................44（第 14 号様式） 表紙（第 14-1 号様式） 発電効率（第 14-2 号様式） 再生可能エネルギーの有効活用

経済性に優れた施設に関する提案書.................................................................................47（第 15 号様式） 表紙（第 15-1 号様式） 工期の短縮（第 15-2 号様式） 長寿命化（第 15-3 号様式） 経営計画・収支計画（第 15-4 号様式）リスク管理

地域に親しまれる施設に関する提案書..............................................................................53（第 16 号様式） 表紙（第 16-1 号様式） 啓発・情報発信（第 16-2 号様式） 地域貢献（第 16-3 号様式） 既存施設等との調和

その他事項に関する提案書 ･･････････････････････････････････････････ 57（第 17 号様式） 表紙（第 17-1 号様式） 売電業務に対する提案（第 17-2 号様式） 灰の資源化業務に対する提案

記 載 要 領 （ 第 1 号 様 式 ～ 第 17 号 様 式 、 設 計 図 書 ）

１ 　 記 載 方 法

① 各 様 式 で提 案 を求 めている全 ての項 目 について記 述 すること。 ただし提 案 業 務

（ 第17 号 様 式 ） については、 事 業 者 自 ら提 案 し実 施 する場 合 に限 り記 述 する

こと。

② 各 提 案 について、 明 確 、 かつ具 体 的 に記 述 すること。

③ 使 用 する言 語 は日 本 語 、 単 位 は計 量 法 （ 平 成 4 年 法 律 第 51 号 ） に定 めるもの、

通 貨 単 位 は日 本 円 、 時 刻 は日 本 標 準 時 とすること。

④ 各 様 式 で枚 数 の指 定 があるものは、 それに従うこと。

⑤ 第12 号 様 式 ～ 第17 号 様 式 及 び設 計 図 書 については、ロゴマー クの使 用 を含

めて、 構 成 企 業 名 が分かる記 載 を避けること。 ただし、正本 1 部については、

表 紙 及 び表 紙以外の各 様 式 においては構 成 企 業 名 を明 らかにすること。

２ 　 書 式 等

①提 案 書 は 、 各 様 式 に 定 め る 提 案 記 入枠内 に 、特に 指 定 の な い 限 り文字サイズ

11 ポイントにて作成 すること。 ただし、 図 表 に用 いる文字はこの限 りでない。

② 使 用ソフトは、Microsoft Word形式 、 及 びExcel 形式 、PDF形式 （ Windows対 応 ） を使 用 すること。

３　 その他

① 各 様 式 は片面印刷とすること。

② 様 式 が複数ページにわたる時 は、左上の様 式番号 の次 に番号 を振ること。

　例 . 　 第●－●号 様 式［1/2 ］

③ 第12 号 様 式 ～ 第 17 号 様 式 については、 各ページの下に通 し番号 を振り、Ａ

４判・縦長 ・左綴じ（Ａ３判は横長 で一連とし折り込むこと。 ） で提 出 するこ

と。

第1 号 様 式

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

現 地 見 学 申 込 書

（宛先） 桑 名 広 域 清 掃 事 業 組 合 管 理 者

「ごみ処 理 施 設 整 備 運 営 事 業」の現 地 見 学 を申 し込 みます。

商 号 又 は 名

称

所在地

所属

担当者 名

電話

FAX

E-mail

希望日 時

第 一希望 第二希望

　 月 　 日 （ 　 ） 　 　 時開始 　 月 　 日 （ 　 ） 　 　 時開始

所属及 び参 加 者 名

所属：氏名：

所属：氏名：

所属：氏名：

注１ 開始時刻は、平日午前 8 時 30分、午後 1 時のいずれかとする。２ 参加者は、１社につき 10 名までとする。参加を希望する者は、上記「所属及び参加者名」の欄に所属及

び氏名を記載すること（記入欄が不足する場合は、適宜追加すること）。３ 入札説明書等は各自持参のこと。

1

第2 号 様 式

入 札 説 明 書 等 に 対 す る 質 問 書

別添、Microsoft Excelファイルをダウンロードして記 入 して下さい。

第2-1 号 様 式 　 　 入 札 説 明 書 に対 する質 問 書

第2-2 号 様 式 　 　 要 求 水 準 書 （ 設 計 ・建設 業 務編） に対 する質 問 書

第2-3 号 様 式 　 　 要 求 水 準 書 （ 管 理 運 営 業 務編） に対 する質 問 書

第2-4 号 様 式 　 　 落札 者決定基準 に対 する質 問 書

第2-5 号 様 式 　 　 様 式 集 に対 する質 問 書

第2-6 号 様 式 　 　 基本協定 書 （ 案 ） に対 する質 問 書

第2-7 号 様 式 　 　 基本契約 書 （ 案 ） に対 する質 問 書

第2-8 号 様 式 　 　建設 工 事 請負契約 書 （ 案 ） に対 する質 問 書

第2-9 号 様 式 　 　 管 理 運 営 委託契約 書 （ 案 ） に対 する質 問 書

第2-10号 様 式 　 　不燃残渣運搬委託契約 書 （ 案 ） に対 する質 問 書

第2-11号 様 式 　 　不燃残渣処分委託契約 書 （ 案 ） に対 する質 問 書

第2-12号 様 式 　 　 灰 運搬委託契約 書 （ 案 ） に対 する質 問 書

第2-13号 様 式 　 　 灰 資 源 化 委託契約 書 （ 案 ） に対 する質 問 書

2

第3 号 様 式

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

参 加 表 明 書

（宛先） 桑 名 広 域 清 掃 事 業 組 合 管 理 者

代 表 企 業 代 表 者又は復 代 理 人

　 　 　所 在 地

商号又は名称　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

役　 　 　 　職　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

氏　 　 　 　 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　印

平 成28 年8 月3 日付で入 札 公告のありました「ごみ処 理 施 設 整 備 運 営 事 業」の

総 合 評 価 一 般 競 争 入 札 に 、 以 下 の 構 成 企 業 に よ る ※ 1 グループとして参 加 することを、 構 成 企 業 一 覧 表 及 び委 任 状 を添えて表 明 しま

す。 なお、 構 成員については、 他 のグループの構 成 企 業 としてごみ処 理 施 設 整 備 運

営 事 業 の入 札 に参 加 しないことを誓 約 します。

■構成企業

番 号※ 2

企 業 の 役 割構 成 区

分商 号 又 は 名 称 所 　 在 　 地

代 　 表

者

1 代 表 企 業 構 成 員

2

設 計 ・ 建 設 企

業 ( プ ラ ン ト

担 当 )

構 成 員

3設 計 企 業 ( 建

屋 担 当 )

構 成 員

又 は 協

力 企 業

4建 設 企 業 ( 建

屋 担 当 )

構 成 員

又 は 協

力 企 業

5 運 転 管 理 企 業 構 成 員

6 維 持 管 理 企 業 構 成 員

7 灰 運 搬 企 業協 力 企

業

3

8 灰 資 源 化 企 業協 力 企

業

9不 燃 残 渣 運 搬

企 業

協 力 企

業

10不 燃 残 渣 処 分

企 業

協 力 企

業

注１ 単一企業、複数企業の応募に関わらず代表企業名とする。２ 通し番号を振ること（構成企業一覧表と整合を保つこと）。

4

第4 号 様 式［1/4 ］

構 成 企 業 一 覧 表

1 ．代 表 企 業

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 印

担当者 　氏　 名

所　属

所在地

電 　話 ＦＡＸ

E-mail

2 ．設 計 ・建設 企 業 （プラント担当）

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 印

担当者 　氏　 名

所　属

所在地

電 　話 ＦＡＸ

E-mail

3 ．設 計 企 業 （建屋担当）

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 印

担当者 　氏　 名

所　属

所在地

電 　話 ＦＡＸ

E-mail注１ 記入欄が足りない場合は、適宜枚数を増やすこと。

２ 代表企業等が兼任する場合にも省略はせず各欄に記入すること。

5

第4 号 様 式［2/4 ］

構 成 企 業 一 覧 表

4 ．建設 企 業 （建屋担当）

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 印

担当者 　氏　 名

所　属

所在地

電 　話 ＦＡＸ

E-mail

5 ．運 転 管 理 企 業

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 印

担当者 　氏　 名

所　属

所在地

電 　話 ＦＡＸ

E-mail

6 ．維 持 管 理 企 業

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 印

担当者 　氏　 名

所　属

所在地

電 　話 ＦＡＸ

E-mail注１ 記入欄が足りない場合は、適宜枚数を増やすこと。

２ 代表企業等が兼任する場合にも省略はせず各欄に記入すること。

6

第4 号 様 式［3/4 ］

構 成 企 業 一 覧 表

7.灰 運搬企 業

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 印

担当者 　氏　 名

所　属

所在地

電 　話 ＦＡＸ

E-mail

8 ．灰 資 源 化 企 業

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 印

担当者 　氏　 名

所　属

所在地

電 　話 ＦＡＸ

E-mail

9 ．不燃残渣運搬企 業

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 印

担当者 　氏　 名

所　属

所在地

電 　話 ＦＡＸ

E-mail注１ 記入欄が足りない場合は、適宜枚数を増やすこと。

２ 代表企業等が兼任する場合にも省略はせず各欄に記入すること。

7

第4 号 様 式［4/4 ］

構 成 企 業 一 覧 表

10. 不燃残渣処分企 業

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 印

担当者 　氏　 名

所　属

所在地

電 　話 ＦＡＸ

E-mail

11 ． [ 　 　 　 　 　 　 　 　 ]所 在 地

商号又は名称

代 表 者 印

担当者 　氏　 名

所　属

所在地

電 　話 ＦＡＸ

E-mail

12 ． [ 　 　 　 　 　 　 　 　 ]所 在 地

商号又は名称

代 表 者 印

担当者 　氏　 名

所　属

所在地

電 　話 ＦＡＸ

E-mail注１ 記入欄が足りない場合は、適宜枚数を増やすこと。

２ 代表企業等が兼任する場合にも省略はせず各欄に記入すること。

8

第 5 号 様 式

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

委 　 任 　 状 （ 代 表 企 業 ）

（宛先） 桑 名 広 域 清 掃 事 業 組 合 管 理 者

構 成 企 業 　所 在 地 　

商号又は 名称　

代 表 者 　 印

構 成 企 業 　所 在 地 　

商号又は 名称　

代 表 者 　 印

構 成 企 業 　所 在 地 　

商号又は 名称　

代 表 者 　 印

構 成 企 業 　所 在 地 　

商号又は 名称　

代 表 者 　 印

構 成 企 業 　所 在 地 　

商号又は 名称　

代 表 者 　 印

構 成 企 業 　所 在 地 　

商号又は 名称　

代 表 者 　 印

私は 、右記 の 代 表 企 業 代 表 者 を 代 理 人 と 定 め 、 参 加 表 明 書 の 提 出 日 か らＳＰ Ｃ 設立

日 ま で 、「ご み 処 理 施 設 整 備 運 営 事 業」に係る 桑 名 広 域 清 掃 事 業 組 合 と の契約 に つ い

て 、 次 の権限 を 委 任 し ま す 。

注 記 入欄が足り な い 場 合 は 、 本 様 式 に 準じて追加 ・作成 す る こ と 。

代理人

代 表 企 業 代 表 者

所 在 地 　

商号又は 名称　

代 　 表 　 者 　 印

委任事項

1 ．下記 事 業 に 関 す る 入 札への 参 加 表 明 に つ い て

2 ．下記 事 業 に 関 す る 入 札への 参 加 資 格 審 査 申 請 に つ い て

3 ．下記 事 業 に 関 す る 入 札 辞 退 に つ い て

4 ．下記 事 業 に 関 す る 提 案 、 入 札 及 び開札立ち会い に つ い て

5 ．下記 事 業 に 関 す るＳＰ Ｃ 設立ま で の契約 に 関 す る こ と に つ い て

6 ．復 代 理 人 の選任 に つ い て

記

事業名

ご み 処 理 施 設 整 備 運 営 事 業

備考：上記 委 任 事 項 は 参考に示し た も の で あ る 。

9

第6 号 様 式

委 　 　 任 　 　 状 （ 復 代 理 人 ）

（宛先）桑名広域清掃事業組合管理者

代 表 企 業

所 在 地 　

商号又は名称　

代 　 表 　 者 　 印

私は、以下の者 を代 理 人 と定 め、 参 加 表 明 書 の提 出 日 からＳＰ Ｃ 設立日 までの期

間 、「ごみ処 理 施 設 整 備 運 営 事 業」に係る桑 名 広 域 清 掃 事 業 組 合 との契約 について、

次 の権限 を委 任 します。

復 代 理 人

所　 在　 地 　

商号又は名称　

役　 職　 名 　

氏　 　 　 　 名 　

委 任 事 項

1. 下記 事 業 に関 する入 札への参 加 表 明 について

2. 下記 事 業 に関 する入 札への参 加 資 格 審 査 申 請 について

3. 下記 事 業 に関 する入 札 辞 退 について

4. 下記 事 業 に関 する提 案 、 入 札 及 び開札立ち会いについて

5. 下記 事 業 に関 するＳＰ Ｃ 設立までの契約 に関 することについて

事 業 名

ごみ処 理 施 設 整 備 運 営 事 業

受 任 者 使 用印鑑

印

備考：上記 委 任 事 項 は参考に示したものである。

10

第7 号 様 式［1/15］

参 加 資 格 審 査 申 請 書

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

（宛先）桑名広域清掃事業組合管理者

グループ名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

代 表 企 業 代 表 者又は復 代 理 人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

所　 在　 地 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

商号又は名称　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

氏　 　 　 　 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　印

平 成28 年8 月3 日付けで公告のありました「ごみ処 理 施 設 整 備 運 営 事 業」に係

る総合評価一般競争入 札 に参 加 したいので、下記 の書 類 を添えて申 請 します。

なお、 入 札 説 明 書 の第４章 １ （ ２ ） の要件を満たし、 かつ、 第４章 １ （３）

の制 限 に該当しないことを表 明 します。 また、 この申 請 書および添付書 類 のすべて

の記 載 事 項 は、 事 実 と相違ないことを誓 約 します。

記

＜全ての構成企業について必要な書類＞1 会社概要2 企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近 3 年分）3 連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近 1 年分）4 納税証明書（国税及び市・町税の完納を証明するもの）

＜設計・建設企業（プラント）について必要な書類＞5 建設業法（昭和 24 年法律第 100 号）第 3条第 1 項の規定により、清掃施設工事につき特定建設業の許可を受けていることを証する書類

6 建設業法に規定する清掃施設工事に係る経営事項審査結果の総合評点が参加表明書の提出期限日において 1,000点以上であることを証する書類

7 「入札説明書 第４章 １（２）エ（ウ）」に示す設計及び建設実績を有していることを証する書類【第 7 号様式[2/15]参照】

＜設計企業（建屋）について必要な書類＞8 建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23条の規定により、一級建築士事務所の登録を受けていることを証する書類

9 地方公共団体の一般廃棄物処理施設（焼却施設）の建屋の設計実績が 1件以上あることを証する書類【第 7 号様式[3/15]参照】

＜建設企業（建屋）について必要な書類＞10 建設業法第 3条第 1 項の規定により、建築一式工事につき特定建設業の許可を受けているこ

とを証する書類11 建設業法に規定する建設一式工事に係る経営事項審査結果の総合評点が参加表明書の提出期

限日において 1,000点以上であることを証する書類12 地方公共団体の一般廃棄物処理施設（焼却施設）の建屋の建設実績が 1件以上あることを証

する書類【第 7 号様式[4/15]参照】

＜運転管理企業及び維持管理企業について必要な書類＞13 廃棄物中間処理施設の運転管理に直接起因し、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和

11

45 年法律第 137 号。以下「廃掃法」という。）に基づく罰金以上の刑に処せられたことのある者においては、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から 5 年を経過していることを証する書類【第 7 号様式[5/15]参照】

＜運転管理企業について必要な書類＞14 一般廃棄物を対象とし、平成 14 年 12 月以降に竣工したストーカ炉施設の運転管理実績を

2件以上有していることを証する書類【第 7 号様式[6/15]参照】15 焼却廃熱を利用したボイラータービン発電設備の運転管理実績を 2件以上有していること

を証する書類【第 7 号様式[7/15]参照】16 高速回転式破砕機を有する廃棄物処理施設の運転管理実績を 2件以上有していることを証

する書類【第 7 号様式[8/15]参照】

＜運転管理企業又は維持管理企業について必要な書類＞17 廃棄物処理施設技術管理者に成り得る資格を有し、14、15 の要件の施設において現場総括責任者としての経験を有する技術者を本事業の現場総括責任者として管理運営開始後 2 年間以上配置できることを証する書類【第 7 号様式[9/15]参照】

＜維持管理企業について必要な書類＞18 建設業法第 3条第 1 項の規定による特定建設業の許可を受けている者であることを証する

書類

＜灰運搬企業について必要な書類＞19 廃棄物の運搬に直接起因し、廃掃法に基づく罰金以上の刑に処せられたことのある者にお

いては、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から 5 年を経過していることを証する書類【第 7 号様式[10/15]参照】

20 貨物自動車運送事業法（平成元年法律第 83 号）第 3条の規定に基づく一般貨物自動車運送業許可を有することを証する書類（ただし、灰資源化企業が自社の資源化施設において灰の資源化処理を行うに当たり自らが灰の運搬も行う場合は不要）。

＜灰資源化企業について必要な書類＞21 廃棄物中間処理施設の運転管理に直接起因し、廃掃法に基づく罰金以上の刑に処せられた

ことのある者においては、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から5 年を経過していることを証する書類【第 7 号様式[11/15]参照】

22 地方公共団体の一般廃棄物処理施設から生じる焼却灰の資源化処理実績を有することを証する書類【第 7 号様式[12/15]参照】

＜不燃残渣運搬企業について必要な書類＞23 廃棄物の運搬に直接起因し、廃掃法に基づく罰金以上の刑に処せられたことのある者にお

いては、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から 5 年を経過していることを証する書類【第 7 号様式[13/15]参照】

24 貨物自動車運送事業法第 3条の規定に基づく一般貨物自動車運送業許可を有することを証する書類（ただし、不燃残渣処分企業が自社の処分施設において不燃残渣の処分を行うに当たり自らが不燃残渣の運搬も行う場合は不要）。

＜不燃残渣処分企業について必要な書類＞25 廃棄物中間処理施設の運転管理に直接起因し、廃掃法に基づく罰金以上の刑に処せられた

ことのある者においては、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から5 年を経過していることを証する書類【第 7 号様式[14/15]参照】

26 地方公共団体の一般廃棄物処理施設から生じる不燃残渣の処分実績を有することを証する書類【第 7 号様式[15/15]参照】

12

第 7 号 様 式［2/15］

「入札説明書の第４章 １（２）エ（ウ）」に規定する設計・建設実績調書設 計 ・建設 企 業 （プラント担当）：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場

所

契 約 金

額

工

期平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日

受 注 形

態単　体　／　共同企業体（出資比率　　　％）

施設概要

処 理 方 式

処 理 能

力

処 理 能力：（ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ） t/ 日

炉数 　 　：（ 　 　 　 　 　 ） t/ 日 （ 1 炉あ た り ） × （

）炉

発 電 設

備タービン方 式 （ 　 　 　 　 ） 、 定 格 出力（ 　 　 　 　 ） kW

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場

所

契 約 金

額

工

期平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日

受 注 形

態単　体　／　共同企業体（出資比率　　　％）

処 理 方 式

処 理 能

力

処 理 能力：（ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ） t/ 日

炉数 　 　：（ 　 　 　 　 　 ） t/ 日 （ 1 炉あ た り ） × （

）炉

13

発 電 設

備タービン方 式 （ 　 　 　 　 ） 、 定 格 出力（ 　 　 　 　 ） kW

注１ プラントの設計及び建設実績を記載すること。２ 受注形態は、該当しないものを抹消すること。３ 入札説明書において明示した設計及び建設実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。４ 桑名広域清掃事業組合発注以外の設計及び建設実績を添付する場合は証明するものを添付すること。（発注証明又は契約書の写し等）

５ 上記に記載した内容が確認できる施設のパンフレット等を添付すること。

14

第 7 号 様 式［3/15］

「入札説明書の第４章 １（２）オ（ア）b」に規定する設計実績調書設 計 企 業 （建屋担当）：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場

所

契 約 金

額

工

期平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日

受 注 形

態単　体　／　共同企業体（出資比率　　　％）

施設概要

処 理 方

式

注１ 建屋の設計実績を記載すること。２ 受注形態は、該当しないものを抹消すること。３ 入札説明書において明示した設計実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。４ 桑名広域清掃事業組合発注以外の設計実績を添付する場合は証明するものを添付すること。（発注証明又は契約

書の写し等）５ 上記に記載した内容が確認できる施設のパンフレット等を添付すること。

15

第 7 号 様 式［4/15］

「入札説明書の第４章 １（２）オ（イ）c」に規定する建設実績調書建設 企 業 （建屋担当）：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場

所

契 約 金

額

工

期平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日

受 注 形

態単　体　／　共同企業体（出資比率　　　％）

施設概要

処 理 方

式

注１ 建屋の建設実績を記載すること。２ 受注形態は、該当しないものを抹消すること。３ 入札説明書において明示した建設実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。４ 桑名広域清掃事業組合発注以外の建設実績を添付する場合は証明するものを添付すること。（発注証明又は契約

書の写し等）５ 上記に記載した内容が確認できる施設のパンフレット等を添付すること。

16

第 7 号 様 式［5/15］

廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく刑罰状況調書（「入札説明書の第４章 １（２）カ（ア）」関係）

運 転 管 理 企 業 及 び維 持 管 理 企 業：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

参 加 表 明 書 提 出 日 から過去5 年以内

において、廃棄物中 間 処 理 施 設 の運

転 管 理 に直接起因し、廃棄物の処 理

及 び清 掃 に関 する法 律 に基づく罰金

以上の刑に処せられ、 その執行を終

わり、又は執行を受けることがなく

なったことの有無

有 　 ・ 　無

（該当するほうを ○ で囲んでくださ

い。 ）

※上記 有 に該当する場 合 は、刑の内 容 、執行状況などを記 載 してください。

注 この調書は、参加資格審査申請時に提出するとともに、その後契約締結日までの間に上記刑に処されたときは 、速やかに必要事項を記載して届け出ること。

17

第 7 号 様 式［6/15］

「入札説明書の第４章 １（２）カ（イ）」に規定する運転管理実績調書

運 転 管 理 企 業：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場

所

契 約 金

額

竣 工 年

月平成○○年○○月○○日

運 転 管 理 期 間 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日

受 注 形

態単　体　／　共同企業体（出資比率　　　％）

施設概要

処 理 方

式

処 理 能

力

処 理 能力：（ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ） t/ 日

炉数 　 　：（ 　 　 　 　 　 ） t/ 日 （ 1 炉あ た り ） × （

）炉

運 転 管 理 等 の内

容

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場

所

契 約 金

額

竣 工 年

月平成○○年○○月○○日

運 転 管 理 期 間 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日

受 注 形

態単　体　／　共同企業体（出資比率　　　％）

18

施設概要

処 理 方

式

処 理 能

力

処 理 能力：（ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ） t/ 日

炉数 　 　：（ 　 　 　 　 　 ） t/ 日 （ 1 炉あ た り ） × （

）炉

運 転 管 理 等 の内

容注１ 施設の運転管理実績を記載すること。

２ 受注形態は、該当しないものを抹消すること。３ 入札説明書において明示した運転管理実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。４ 桑名広域清掃事業組合発注以外の運転管理等実績を添付する場合は証明するものを添付すること。（発注証明又

は契約書の写し等）５ 上記に記載した内容が確認できる施設のパンフレット等を添付すること。

19

第 7 号 様 式［7/15］

「入札説明書の第４章 １（２）カ（イ）」に規定する運転管理実績調書

運 転 管 理 企 業：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場

所

契 約 金

額

竣 工 年

月平成○○年○○月○○日

運 転 管 理 期 間 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日

受 注 形

態単　体　／　共同企業体（出資比率　　　％）

施設概要

処 理 方

式

発 電 設

備タービン方 式 （ 　 　 　 　 ） 、 定 格 出力（ 　 　 　 　 ） kW

運 転 管 理 等 の内

容

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場

所

契 約 金

額

竣 工 年

月平成○○年○○月○○日

運 転 管 理 期 間 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日

受 注 形

態単　体　／　共同企業体（出資比率　　　％）

20

施設概要

処 理 方

式

発 電 設

備タービン方 式 （ 　 　 　 　 ） 、 定 格 出力（ 　 　 　 　 ） kW

運 転 管 理 等 の内

容注１ 施設の運転管理実績を記載すること。

２ 受注形態は、該当しないものを抹消すること。３ 入札説明書において明示した運転管理実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。４ 桑名広域清掃事業組合発注以外の運転管理等実績を添付する場合は証明するものを添付すること。（発注証明又

は契約書の写し等）５ 上記に記載した内容が確認できる施設のパンフレット等を添付すること。

21

第 7 号 様 式［8/15］

「入札説明書の第４章 １（２）カ（ウ）」に規定する運転管理実績調書

運 転 管 理 企 業：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場

所

契 約 金

額

竣 工 年

月平成○○年○○月○○日

運 転 管 理 期 間 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日

受 注 形

態単　体　／　共同企業体（出資比率　　　％）

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場

所

契 約 金

額

竣 工 年

月平成○○年○○月○○日

運 転 管 理 期 間 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日

受 注 形

態単　体　／　共同企業体（出資比率　　　％）

注１ 施設の運転管理実績を記載すること。２ 受注形態は、該当しないものを抹消すること。３ 入札説明書において明示した運転管理実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。４ 桑名広域清掃事業組合発注以外の運転管理等実績を添付する場合は証明するものを添付すること。（発注証明又

は契約書の写し等）５ 上記に記載した内容が確認できる施設のパンフレット、契約書、竣工図書等について、高速回転式破砕機を有

する廃棄物処理施設であることを証明するものを添付すること。

22

第 7 号 様 式［9/15］

「入札説明書の第４章 １（２）カ（エ）」に規定する配置予定者（現場総括責任者）

運 転 管 理 企 業又は維 持 管 理 企 業：

配 置予定 者 が所属する企 業

の

商号又は名称

配 置予定 者 の氏名

法令による資 格

（廃棄物処 理 施 設技術管 理

者 になりうる資 格 の有無）

業

務

経

験

現 場総括責任 者 として

業 務

を行った施 設 の名称

現 場総括責任 者 として

業 務 を行った施 設 の概

要

（ 処 理 能力、主要 設 備

等 ）

処 理 能力（炉数 ）

処 理 能力：［　 　 　 　］ t/ 日

炉数：　 　［　 　 　 　］ t/ 日 （ 1 炉当た り ） ×［　 　 　 　］炉

発 電 設 備タ ー ビ ン 方 式 （ 　 　 　 　 ） 、 定 格 出 力 （

） kW現 場総括責任 者 として

業 務

を行った施 設 の設 置 者

（所有 者 ）

現 場総括責任 者 として

業 務 を行った期 間注１ 入札説明書において明示した運転管理等の実績について、判断できる内容のみでよいが具体的に記載するこ

と。２ 業務経験は 1 業務のみを記載すること。３ 法令による資格については、当該資格等を証する書類を添付すること。４ 現場総括責任者として業務を行った施設が自社施設の場合、当該施設の設置許可に関する書類の写しを添付

すること。５ 現場総括責任者として業務を行った施設の運転管理を業務として受託している場合、当該業務を受託してい

ることを証明する書類（契約書の写し等）及び施設の概要がわかる書類を添付すること。６ 参加時点の配置予定者とし、変更がある場合は、契約前に参加条件と同等の人員であることを確認する。

23

第 7 号 様 式［10/15 ］

廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく刑罰状況調書（「入札説明書の第４章 １（２）キ（ア）a」関係）

灰 運搬企 業：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

参 加 表 明 書 提 出 日 から過去5 年以内

において、廃棄物の運搬に直接起因

し、廃棄物の処 理 及 び清 掃 に関 する

法 律 に基づく罰金以上の刑に処せら

れ、 その執行を終わり、又は執行を

受けることがなくなったことの有無

有 　 ・ 　無

（該当するほうを ○ で囲んでくださ

い。 ）

※上記 有 に該当する場 合 は、刑の内 容 、執行状況などを記 載 してください。

注 この調書は、参加資格審査申請時に提出するとともに、その後契約締結日までの間に上記刑に処されたときは 、速やかに必要事項を記載して届け出ること。

24

第 7 号 様 式［11/15 ］

廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく刑罰状況調書（「入札説明書の第４章 １（２）キ（イ）a」関係）

灰 資 源 化 企 業：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

参 加 表 明 書 提 出 日 から過去5 年以内

において、廃棄物中 間 処 理 施 設 の運

転 管 理 に直接起因し、廃棄物の処 理

及 び清 掃 に関 する法 律 に基づく罰金

以上の刑に処せられ、 その執行を終

わり、又は執行を受けることがなく

なったことの有無

有 　 ・ 　無

（該当するほうを ○ で囲んでくださ

い。 ）

※上記 有 に該当する場 合 は、刑の内 容 、執行状況などを記 載 してください。

注 この調書は、参加資格審査申請時に提出するとともに、その後契約締結日までの間に上記刑に処されたときは 、速やかに必要事項を記載して届け出ること。

25

第 7 号 様 式［12/15 ］

「入札説明書の第４章 １（２）キ（イ）b」に規定する灰資源化業務実績調書

灰 資 源 化 企 業：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

施設名称等

施 設 名 称

発 注 者 名

施 設 所 在

地

契 約 金 額

運 転 期 間　 　 　 　 　 年 　 　 月 　 　 日 ～ 　 　 　 　 　 年 　 　 月

日

施設概要

資 源 化 処 理 方 式

施 設 規 模

注１ 施設の資源化処理実績を記載すること。２ 入札説明書において明示した資源化処理実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。３ 発注証明又は契約書の写し等、資源化処理実績を証明するものを添付すること。

26

第 7 号 様 式［13/15 ］

廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく刑罰状況調書（「入札説明書の第４章 １（２）キ（ウ）a」関係）

不燃残渣運搬企 業：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

参 加 表 明 書 提 出 日 から過去5 年以内

において、廃棄物の運搬に直接起因

し、廃棄物の処 理 及 び清 掃 に関 する

法 律 に基づく罰金以上の刑に処せら

れ、 その執行を終わり、又は執行を

受けることがなくなったことの有無

有 　 ・ 　無

（該当するほうを ○ で囲んでくださ

い。 ）

※上記 有 に該当する場 合 は、刑の内 容 、執行状況などを記 載 してください。

注 この調書は、参加資格審査申請時に提出するとともに、その後契約締結日までの間に上記刑に処されたときは 、速やかに必要事項を記載して届け出ること。

27

第 7 号 様 式［14/15 ］

廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく刑罰状況調書（「入札説明書の第４章 １（２）キ（エ）a」関係）

不燃残渣処分企 業：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

参 加 表 明 書 提 出 日 から過去5 年以内

において、廃棄物中 間 処 理 施 設 の運

転 管 理 に直接起因し、廃棄物の処 理

及 び清 掃 に関 する法 律 に基づく罰金

以上の刑に処せられ、 その執行を終

わり、又は執行を受けることがなく

なったことの有無

有 　 ・ 　無

（該当するほうを ○ で囲んでくださ

い。 ）

※上記 有 に該当する場 合 は、刑の内 容 、執行状況などを記 載 してください。

注 この調書は、参加資格審査申請時に提出するとともに、その後契約締結日までの間に上記刑に処されたときは 、速やかに必要事項を記載して届け出ること。

28

第 7 号 様 式［15/15 ］

「入札説明書の第４章 １（２）キ（エ）b」に規定する不燃残渣処分実績調書

不燃残渣処分企 業：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

施設名称等

施 設 名 称

発 注 者 名

施 設 所 在

地

契 約 金 額

運 転 期 間　 　 　 　 　 年 　 　 月 　 　 日 ～ 　 　 　 　 　 年 　 　 月

日

施設概要

処 分 方 式

施 設 規 模

注１ 施設の処分実績を記載すること。２ 入札説明書において明示した処分実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。３ 発注証明又は契約書の写し等、処分実績を証明するものを添付すること。

29

第 8 号 様 式

入 　 札 　 辞 　 退 　 届

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

（宛先）桑名広域清掃事業組合管理者

グループ名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

代 表 企 業 代 表 者又は復 代 理 人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

所　 在　 地 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

商号又は名称　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

氏　 　 　 　 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　印

「ごみ処 理 施 設 整 備 運 営 事 業」について、総合評価一般競争入 札 に参 加 する資 格

の確認を受けましたが、都合 により入 札 を辞 退 します。

30

第 9 号 様 式

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

入 札 書 類 提 出 書

（宛先）桑名広域清掃事業組合管理者

グループ名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

代 表 企 業 代 表 者又は復 代 理 人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

所　 在　 地 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

商号又は名称　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

氏　 　 　 　 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　印

「ごみ処 理 施 設 整 備 運 営 事 業」の入 札 説 明 書 等 及 び追加 資料に基づき、 入 札 書 類

一 式 を提 出 します。

記

様 式 部数

入 札 書 （ 第 10 号 様 式 ） 1 部施 設 整 備 費 内 訳 書

（ 入 札 書 に同封）（ 第 10-1号 様 式 ） 1 部

要 求 水 準 に関 する誓 約 書 （ 第 11 号 様 式 ） 1 部安 全 ・ 安 心 で 信 頼 さ れ る

施 設 に関 する提 案 書

（ 第 12 号 様 式 ～

第 12-7号 様 式 ）

正本 1 部、副本 35部

地 球 環 境 に 配 慮 し た 施 設

に関 する提 案 書

（ 第 13 号 様 式 ～

第 13-3号 様 式 ）

正本 1 部、副本 35部

未 利 用 エ ネ ル ギ ー の 有 効

活 用 に 関 する提 案 書

（ 第 14 号 様 式 ～

第 14-2号 様 式 ）

正本 1 部、副本 35部

経 済 性 に 優 れ た 施 設 に 関

する提 案 書

（ 第 15 号 様 式 ～

第 15-4号 様 式 ）

正本 1 部、副本 35部

地 域 に 親 し ま れ る 施 設 に

関 する提 案 書

（ 第 16 号 様 式 ～

第 16-3号 様 式 ）

正本 1 部、副本 35部

そ の 他 事 項 に 関 す る 提 案

書

（ 第 17 号 様 式 ～

第 17-2号 様 式

正本 1 部、副本 35部

31

設 計 図 書正本 1 部、副本 35部

32

第 10 号 様 式

入 　 　 札 　 　 書

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

（宛先）桑名広域清掃事業組合管理者

グループ名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

代 表 企 業 代 表 者又は復 代 理 人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

所　 在　 地 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

商号又は名称　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

氏　 　 　 　 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　印

下記金額で入札説明書等及び桑名広域清掃事業組合契約規則及び御指示の条件によって契約したいから入札します。

入 札 価

格金

百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

※ 下 記 ① 、 ② 及 び ③ の 合 計 金 額 を 記 載 す る こ と （ ② に つ い て は 組

合 収 入 相 当 額 と す る ） 。

① 入 札 価 格 の う

ち 、 基 本 業 務

に 係 る 価 格

金

百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

② 入 札 価 格 の う

ち 、 売 電 業 務

に 係 る 価 格

金

百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

※ 提 案 に よ り 売 電 業 務 を 行 う 場 合 、 当 該 売 電 業 務 に よ っ て 得 ら れ

る 組 合 収 入 相 当 額 を マ イ ナ ス （ ▲ ） で 記 載 す る こ と 。

③ 入 札 価 格 の う

ち 、 主 灰 ・ 飛

灰 の 運 搬 業 務

及 び 資 源 化 業

務 に 係 る 価 格

金

百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

※提案により主灰・飛灰の運搬及び資源化業務を行う場合、提案する委託料を記載すること。

33

注１ 入札価格は、訂正しないこと。２ 入札価格は、消費税及び地方消費税を含めず記載すること。３ 金額は 1枠に 1字ずつアラビア数字で記入すること。４ 入札書提出用封書に入れ、封緘して提出すること。５ 1 通の封筒に、2 枚以上の入札書を入れないこと。

34

第 10-1号 様 式

別添、 Microsoft Excelファイルをダウンロードして記 入 して下さい。

第 10-1号 様 式 　 　 施 設 整 備 費 内 訳 書

35

入 札 書 提 出 用封書 （ 第 10 号 様 式 関連）

入札書在中

代表企業代表者又は復代理人の印とする。

グループ名代表企業代表者又は復代理人

所在地商号又は名称

氏名

代表企業代表者又は復代理人の印とする。

グループ名代表企業代表者又は復代理人

所在地商号又は名称

氏名

入　　札　　書

ごみ処理施設整備運営事業

件名

封筒【裏：横書（張り合わせが中央にある場合）】

　件名 ごみ処理施設整備運営事業

　場所 三重県員弁郡東員町大字穴太地内及び同市多度町力尾地内

封筒【表：縦書】 封筒【表：横書】

桑名広域清掃事業組合管理者　様

　 　 　 　 　 　平成 年 月 日

封筒【裏：横書（張り合わせが中央にない場合）】

印 印印

印

印 印

印印

注１ 封筒の大きさ ：長形 3 号（120mm×235mm）２ 封筒の中に入れるもの ：入札書（第 10 号様式）及び第 10-1 号様式（施設整備費内訳書）

36

第 11 号 様 式

要 求 水 準 に 関 す る 誓 約 書

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

（宛先）桑名広域清掃事業組合管理者

グループ名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

代 表 企 業 代 表 者又は復 代 理 人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

所　 在　 地 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

商号又は名称　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

氏　 　 　 　 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　印

平 成 28 年 8 月 3 日付で入 札 公告のありました「ごみ処 理 施 設 整 備 運 営 事 業」に

おいて、 入 札 書 類 一 式 は、 入 札 説 明 書 等 及 び追加 資料に規定 された要 求 水 準 と同等

又はそれ以上の水 準 であることを誓 約 します。

37

第 12 号 様 式

安 全 ・ 安 心 で 信 頼 さ れ る 施 設 に 関 す る 提

案 書

第 12-1号 様 式 ～ 第 12-7号 様 式

提 案 者番号 等

※

※ 正本 には、 第 3 号 様 式 に記 載 したグループ名 （ 代 表 企 業 名 ） を記 載 すること。

※ 副本 には、 組 合 が通知した参 加 資 格 審 査結果 に記 載 されている提 案 者番号 等 を記

載 すること。

38

第 12-1号 様 式【安 全 ・ 安 心 で信 頼 される施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目安 全稼動

安 定 的 な処 理 システム

安定的な処理システムについて、以下に示す項目毎に記述してください。

■ ごみ量、ごみ質の変動に対して、安定かつ連続的な処理が可能な計画か（性

能曲線を記載のうえ説明下さい。）。（設計・建設、管理運営）

■災害廃棄物処理への対応、災害時の処理の継続について有効な計画か。（設

計・建設、管理運営）

■ その他 、 安 定 的 な処 理 システムに資 する優 れた提 案 があるか。 （ 設 計 ・建

設、管理運営）

Ａ４判・縦　 2 ページ以 提 案 者 番

39

内 号 等

第 12-2号 様 式【安 全 ・ 安 心 で信 頼 される施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目安 全稼動

維 持 管 理 の容 易 性

維持管理の容易性について、以下に示す項目毎に記述してください。

■部品調達の容易性が考慮された計画か。（設計・建設）

■機器故障・トラブル時における対応及び補修時における利便性・容易性を考

慮し、互換性を持たせた機器構成や機器点数とした計画か。（設計・建設）

■ 使用環境及び耐久性に配慮した材質の計画か。（設計・建設）

■点検、補修、更新等が安全かつ容易に実施できる機器配置及び作業動線計画

か。（設計・建設）

■ 既存施設の突発的な補修に対し対応可能な計画か。（管理運営）

■ その他、維持管理の容易性に資する優れた提案があるか。（設計・建設、管

理運営）

40

Ａ４判・縦　 2 ページ以

内

提 案 者 番

号 等

第 12-3号 様 式【安 全 ・ 安 心 で信 頼 される施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目安 定稼動

運 転 計 画

41

運転計画について、以下に示す項目毎に記述してください。

■ 既 存 施 設 の能力・基本 性 能 を十分発揮できる運 転 、停止 、点検、補修計 画

か。（管理運営）

■ 本施設と既存施設が連携するとともにお互いに事故やトラブルの影響が少な

い作業面や安全面を考慮した計画か。（管理運営）

■ 事故等回避策、事故等発生時の安全対策について、有効な計画か。（設計・

建設、管理運営）

■ 自動運転やデータ記録について、利便性やシステムの異常時を考慮した計画

か。（設計・建設）

■ その他、運転計画に関して安定稼働に資する優れた提案があるか。（設計・

建設、管理運営）

Ａ４判・縦　 2 ページ以

内

提 案 者 番

号 等

第 12-4号 様 式【安 全 ・ 安 心 で信 頼 される施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目 安 定稼動

42

受 入 対 応

受入対応について、以下に示す項目毎に記述してください。

■ ごみ搬入等の受入体制、受付対応、搬入禁止物の搬入管理、事業系廃棄物等

の搬入チェック体制は適切か。（設計・建設、管理運営）

■混入した搬入禁止物等を円滑に処理フロー外へ排出する創意工夫があるか。

（設計・建設、管理運営）

■ その他、受入対応に関して安定稼働に資する優れた提案があるか。（設計・

建設、管理運営）

Ａ４判・縦　 1 ページ以

内

提 案 者 番

号 等

第 12-5号 様 式【安 全 ・ 安 心 で信 頼 される施 設 に関 する提 案 書】

43

審 査 項 目安 全 の確保

工 事 期 間 中 及 び平 常 時 の安 全

工 事 期 間 中 及 び平 常 時 の安 全 について、以下に示す項 目毎に記 述 してくださ

い。

■建設中の安全管理について、適切な計画か。（設計・建設）

■ 人為的ミスによるトラブルを防止する機能やシステム、ルールの構築及び事

後対策について有効な計画か。（設計・建設、管理運営）

■火災原因物や火災発生原因毎の具体的対策と延焼防止対策について適切な計

画か。（設計・建設、管理運営）

■教育、訓練方法が継続的に更新、改善可能な計画か。（管理運営）

■ その他 、 工 事 期 間 中 及 び平 常 時 の安 全 確保に資 する優 れた提 案 があるか。

（設計・建設、管理運営）

Ａ４判・縦　 2 ページ以

内

提 案 者 番

号 等

44

第 12-6号 様 式【安 全 ・ 安 心 で信 頼 される施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目安 全 の確保

Ｂ Ｃ Ｐ （ 事 業 継 続 計 画 ）

ＢＣＰについて、以下に示す項目毎に記述してください。

■災害、緊急時において、迅速かつ確実に対応できるような計画（予防対策、

緊急停止、避難、通報等のシステム）か。（設計・建設、管理運営）

■緊急避難時における見学者、施設利用者及び作業員の安全確保方策が適切な

計画か。（設計・建設、管理運営）

■ その他、ＢＣＰに資する優れた提案があるか。（設計・建設、管理運営）

Ａ４判・縦　 2 ページ以 提 案 者 番

45

内 号 等

第 12-7号 様 式【安 全 ・ 安 心 で信 頼 される施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目安 全 の確保

全 体 配 置 ・ 動 線 計 画

全体配置・動線計画について、以下に示す項目毎に記述してください。

■搬出 入車の出 入口について、 通行者 、搬出 入 者双方 の安 全 に配 慮 した計 画

か。（設計・建設、管理運営）

■敷地内の車両動線と見学者動線を明確に区分しているか。場内誘導、サイン

計画等、場内の安全性に配慮した計画か。（設計・建設、管理運営）

■渋滞の無い車両動線、十分な待車スペースの確保、搬入出時間の短縮化等、

利便性に配慮した計画か。（設計・建設、管理運営）

■ その他、配置動線に関して安全確保に資する優れた提案があるか。（設計・

建設、管理運営）

46

Ａ３判・横　 1 ページ以

内

提 案 者 番

号 等

第 13 号 様 式

地 球 環 境 に 配 慮 し た 施 設 に 関 す る 提 案 書

第 13-1号 様 式 ～ 第 13-3号 様 式

提 案 者番号 等

※

※ 正本 には、 第 3 号 様 式 に記 載 したグループ名 （ 代 表 企 業 名 ） を記 載 すること。

※ 副本 には、 組 合 が通知した参 加 資 格 審 査結果 に記 載 されている提 案 者番号 等 を記

載 すること。

47

第 13-1号 様 式【地 球 環 境 に配 慮 した施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目資 源循環型社会構築への対 応

資 源 化 対 策

資源化対策について、以下に示す項目毎に記述してください。

■ 灰の発生量を低減させるために有効な計画か （具体的な数値を以下に記載の

上、 ご説 明下さい。 （ 本注書きの記 載 は不要 ） ） 。 （ 設 計 ・建設 、 管 理 運

営）

発 生 量ｔ / ご

み - ｔ（乾ベー ス）

発 生 量ｔ / ご

み - ｔ（湿ベー ス）

主灰

飛灰

飛灰 処 理物

不燃残渣

合 計

■ 灰の性状確保のための方策として有効な計画か。（設計・建設、管理運営）

■ 資源化物（鉄類、アルミ類、カレット、紙類、布類 、プラスチック製容器包

装圧縮梱包品等）の品質及び回収率の向上に対する創意工夫があるか。（設

計・建設、管理運営）

■ 資源化物の流通体制の確保に対する措置は適切か。（管理運営）

■ その他、資源化に資する優れた提案があるか。（設計・建設、管理運営）

Ａ４判・縦　 2 ページ以 提 案 者 番

48

内 号 等

第 13-2号 様 式【地 球 環 境 に配 慮 した施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目周辺環 境への対 応

公 害 防 止 対 策

公害防止対策について、以下に示す項目毎に記述してください。

■ 環境への影響を極力抑えた排ガスの要監視基準、運転基準値等の設定及び対

策が適切か。（設計・建設、管理運営）

■ 公害防止基準の遵守に有効な計画か。（設計・建設、管理運営）

■ 排ガス中の水銀等の抑制及び将来規制された場合の対策について、妥当性の

ある計画か。（設計・建設、管理運営）

■騒音、振動、悪臭等対策に関し、有効な対策があるか。（設計・建設、管理

運営）

■ その他、公害防止に資する優れた提案があるか。（設計・建設、管理運営）

49

Ａ４判・縦　 2 ページ以

内

提 案 者 番

号 等

第 13-3号 様 式【地 球 環 境 に配 慮 した施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目地 球 温暖化への対 応

温 室 効 果 ガス排 出 抑 制

温室効果ガス排出抑制について、以下に示す項目毎に記述してください。

■建設中の省エネルギー対策に創意工夫があるか。（設計・建設）

■ 施設の稼動に伴って発生する温室効果ガスの削減が可能な計画か（本施設に

ついて、具体的な数値を以下に記載の上、ご説明下さい。（本注書きの記載

は不要））。（設計・建設）

ご

み種類

ｴ ﾈ ﾙ量ｷ ﾞ ｰ (A)

排 出係数 (B)（※ 1 ）

二酸化炭素排 出 量

(C)

高

質

消費 電力量 ( 本

施 設 )kWh/ ご み -

ｔg-CO2/kWh kg/ ご み - ｔ

発 電 電力量kWh/ ご み -

ｔ g-CO2/kWh kg/ ご み - ｔ

灯油（※ 2 ） /ℓ ご み - ｔ 2.49 kg-CO2/ ｌ kg/ ご み - ｔ合 計 （ 収 支 ） kg/ ご み - ｔ

基

準

消費 電力量 ( 本

施 設 )kWh/ ご み -

ｔg-CO2/kWh kg/ ご み - ｔ

発 電 電力量kWh/ ご み -

ｔg-CO2/kWh kg/ ご み - ｔ

灯油（※ 2 ） /ℓ ご み - ｔ 2.49 kg-CO2/ ｌ kg/ ご み - ｔ合 計 （ 収 支 ） kg/ ご み - ｔ

低

質

消費 電力量 ( 本

施 設 )kWh/ ご み -

ｔg-CO2/kWh kg/ ご み - ｔ

発 電 電力量kWh/ ご み -

ｔg-CO2/kWh kg/ ご み - ｔ

灯油（※ 2 ） /ℓ ご み - ｔ 2.49 kg-CO2/ ｌ kg/ ご み - ｔ合 計 （ 収 支 ） kg/ ご み - ｔ

1※ 排 出係数 (B) のうち、 電力量 関係は、 温 室 効 果 ガス排 出 量算定 ・ 報告マ

ニュアル及びエネルギーの使用の合理化に関する法律を参照し、電力調達予定

の電気事業者の調整後排出係数（平成 26 年度値）とする。（ 本注書きの記載

は不要）。

2※ 立上げ下げの燃料使用量を含む（本注書きの記載は不要）。

■ 効率的な運転により、温室効果ガス削減のための創意工夫があるか。（管理

運営）

50

■ その他 、 温 室 効 果 ガス排 出 抑 制 に資 する優 れた提 案 があるか。 （ 設 計 ・建

設、管理運営）

Ａ４判・縦　 2 ページ以

内

提 案 者 番

号 等

第 14 号 様 式

未 利 用 エ ネ ル ギ ー の 有 効 活 用 に 関 す る 提

案 書

第 14-1号 様 式 ～ 第 14-2号 様 式

提 案 者番号 等

※

※ 正本 には、 第 3 号 様 式 に記 載 したグループ名 （ 代 表 企 業 名 ） を記 載 すること。

※ 副本 には、 組 合 が通知した参 加 資 格 審 査結果 に記 載 されている提 案 者番号 等 を記

51

載 すること。

52

第 14-1号 様 式【未 利 用 エネルギー の有 効 活 用 に関 する提 案 書】

審 査 項 目エネルギー の有 効 活 用

発 電 効 率

発電効率について、以下に示す項目毎に記述してください。

■ 発電効率および発電量向上のための設備上の創意工夫があるか （本施設につ

いて、具体的な数値を以下に記載の上、ご説明下さい。（本注書きの記載は

不要））。（設計・建設）

ご み本 施

設

発 電 効 率 ( ％ )発 電 電

力量

ご みｔ

当た り

の 発 電

電力量

（ kWh/ご み

ｔ）

環 境

省式

（

※ 1）

春秋

季夏季 冬季

年 間 加

重平均

（

MWh/年 ）

高質

2 炉運 転

1 炉運 転

基準

2 炉運 転

1 炉運 転

低質

2 炉運 転

1 炉運 転

1※ 発電効率 ( ％ ) ＝ ( 定格発電出力×3,600×100)÷( ごみ発熱量× 施設規模

÷24×1,000 ＋外部燃料発熱量×外部燃料投入量 ) により算出（ごみ発熱量、

外部燃料発熱量×外部燃料投入量はタービン発電機定格出力を設定した際のも

のとする）のこと。（本注書きの記載は不要）

■ 効率的な操炉計画による発電量の最大化のための創意工夫があるか。（管理

運営）

■ その他、発電効率の向上に資する優れた提案があるか。（設計・建設、管理

運営）

Ａ４判・縦　 2 ページ以 提 案 者 番

53

内 号 等

第 14-2号 様 式【未 利 用 エネルギー の有 効 活 用 に関 する提 案 書】

審 査 項 目エネルギー の有 効 活 用

再 生 可 能 エネルギー の有 効 活 用

再生可能エネルギーの有効活用について、以下に示す項目毎に記述してくださ

い。

■ 再生可能エネルギーの有効活用を考慮した計画か。（設計・建設）

■ その他、再生可能エネルギーの有効活用に資する優れた提案があるか。（設

計・建設、管理運営）

54

Ａ４判・縦　 1 ページ以

内

提 案 者 番

号 等

第 15 号 様 式

経 済 性 に 優 れ た 施 設 に 関 す る 提 案 書

第 15-1号 様 式 ～ 第 15-4号 様 式

提 案 者番号 等

※

※ 正本 には、 第 3 号 様 式 に記 載 したグループ名 （ 代 表 企 業 名 ） を記 載 すること。

※ 副本 には、 組 合 が通知した参 加 資 格 審 査結果 に記 載 されている提 案 者番号 等 を記

載 すること。

55

第 15-1号 様 式【経 済 性 に優 れた施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目ライフサイクルコストの低減

工 期 の短 縮

工期の短縮について、以下に示す項目毎に記述してください。

■ 工期短縮の提案があるか。（設計・建設）

■ 工期短縮に対する創意工夫が適切で、実効性があるか。（設計・建設）

■ その他 、 工 期 の短 縮 に資 する優 れた提 案 があるか。 （ 設 計 ・建設 ・ 管 理 運

営）

Ａ４判・縦　 2 ページ以 提 案 者 番

56

内 号 等

第 15-2号 様 式【経 済 性 に優 れた施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目ライフサイクルコストの低減

長 寿 命 化

長寿命化について、以下に示す項目毎に記述してください。

■ 事業終了後（ 10 年以上）の継続にかかる点検、検査、補修及び更新にかか

る費用の最小化を考慮した計画か。（設計・建設・管理運営）

■ 事業終了後、新たな運営事業者が継続して運営可能となるよう、業務引継方

法等が円滑な計画か。（管理運営）

■ その他、施設の長寿命化に資する優れた提案があるか。（設計・建設・管理

運営）

57

Ａ４判・縦　 2 ページ以

内

提 案 者 番

号 等

第 15-3号 様 式【経 済 性 に優 れた施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目安 定 経 営

経 営 計 画 ・ 収 支 計 画

58

経営計画・収支計画について、以下に示す項目毎に記述してください。また、

第15-3-1号様式～第15-3-9号様式についても記述してください。

■ 運営事業の終了まで、財政的に健全な運営が可能な経営計画、事業収支計画

か。（管理運営）

■ＳＰＣの経営悪化時の対応策としての資金調達支援、出資金額の設定などに

ついて、適切な計画か。（管理運営）

■ 運営初期段階の円滑な業務実施体制、構成企業間の業務分担、代表企業のマ

ネジメント体制が適切な計画か。（管理運営）

■ その他、経営計画・収支計画に資する優れた提案があるか。（管理運営）

Ａ４判・縦　 3 ページ以

内

提 案 者 番

号 等

第 15-4号 様 式【経 済 性 に優 れた施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目 安 定 経 営

59

リスク管 理

リスク管理について、以下に示す項目毎に記述してください。

■ リスク顕在化確率やリスク顕在化時の影響を極小化するためのリスク管理方

針と管理体制の構築が適切な計画か。（設計・建設、管理運営）

○ 具体的なリスクの認識と対応策についても記述してください。

＜設計・建設業務＞

リ ス ク の 種

類

リ ス ク の

具 体 的 な

内 容

負 担 者リ ス ク の 予

防 策

リ ス ク 顕 在

化 時 の 拡 大

防 止 策

＜管理運営業務＞

リ ス ク の 種

類

リ ス ク の

具 体 的 な

内 容

負 担 者リ ス ク の 予

防 策

リ ス ク 顕 在

化 時 の 拡 大

防 止 策

■必要かつ十分なセルフモニタリング（事業計画のモニタリング）の内容、頻

度が適切な計画か。（設計・建設・管理運営）

■ 運営事業者の倒産や第三者賠償など、想定されるリスクに対して付保される

保険が適切な計画か。（設計・建設・管理運営）

○ 保険付保に つ い て 記 述 し てくだ さ い （ 入 札 説 明 書 等 で 求 め る保険も含

む）。

＜設計・建設工事＞保 険 名 称

保 険 契 約

者被 保 険 者

保 険 料

保 険 金 額

（ て ん 補 限 度

額 ）

保 険 期 間 免 責 金 額

保 険 内 容

特 約 条 項

※ 　 付 保 す る 保 険 の 数 に 応 じ て 、 適 宜 追 加 す る こ と 。

＜管理運営業務＞

60

保 険 名 称

保 険 契 約

者被 保 険 者

保 険 料

保 険 金 額

（ て ん 補 限 度

額 ）

保 険 期 間 免 責 金 額

保 険 内 容

特 約 条 項

※ 　 付 保 す る 保 険 の 数 に 応 じ て 、 適 宜 追 加 す る こ と 。

■ その他 、 リスク管 理 に資 する優 れた提 案 があるか。 （ 設 計 ・建設 ・ 管 理 運

営）

Ａ４判・縦　 4 ページ以

内

提 案 者 番

号 等

（ 第 15-3号 様 式 関連）

管 理 運 営 委 託 料 及 び 不 燃 残 渣 運 搬 ・ 処 分

委 託 料 内 訳 書 等

別添、 Microsoft Excelファイルをダウンロードして記 入 してください。

第 15-3-1 号 様 式 　 　 管 理 運 営 委託料内 訳 書

第 15-3-2 号 様 式 　 　 管 理 運 営 委託料における固定料金内 訳 書

第 15-3-3 号 様 式 　 　 管 理 運 営 委託料における変動料金内 訳 書 （ 提 案 単価内 訳 書 ）

第 15-3-4 号 様 式 　 　不燃残渣運搬委託料及 び不燃残渣処分委託料内 訳 書

第 15-3-5 号 様 式 　 　不燃残渣運搬委託料における変動料金内 訳 書 （ 提 案 単価内 訳

書 ）

第 15-3-6 号 様 式 　 　不燃残渣処分委託料における変動料金内 訳 書 （ 提 案 単価内 訳

書 ）

第 15-3-7 号 様 式 　 　ＳＰ Ｃ の長 期 収 支 計 画 表

第 15-3-8 号 様 式 　 　 各 年度の変動料金内 訳 書 （ 管 理 運 営 委託料、不燃残渣運搬委託

料及 び不燃残渣処分委託料）

61

第 15-3-9 号 様 式 　 　ＳＰ Ｃ の出 資 構 成

62

第 16 号 様 式

地 域 に 親 し ま れ る 施 設 に 関 す る 提 案 書

第 16-1号 様 式 ～ 第 16-3号 様 式

提 案 者番号 等

※

※ 正本 には、 第 3 号 様 式 に記 載 したグループ名 （ 代 表 企 業 名 ） を記 載 すること。

※ 副本 には、 組 合 が通知した参 加 資 格 審 査結果 に記 載 されている提 案 者番号 等 を記

載 すること。

63

第 16-1号 様 式【地 域 に親 しまれる施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目環 境 学習拠点としての機能

啓 発 ・ 情 報 発 信

啓発・情報発信について、以下に示す項目毎に記述してください。

■周辺住民との信 頼 関係の確立に寄与する効 果 的 、 具 体 的 な方 策 があるか。

（管理運営）

■ 環境負荷低減策などの環境保全活動内容及びその情報公開方法について、有

効な計画か。（設計・建設、管理運営）

■ 工事中の情報発信について、創意工夫があるか。（設計・建設）

■ 施設見学者の見学内容、見学ルート、引率、説明方法、見学場所、見学窓の

配置等が、適切な計画か。（設計・建設、管理運営）

■ 学習コンテンツが環境学習及び啓発に有効であり、社会の変化に即応した対

処が可能な計画か。（設計・建設、管理運営）

■ その他、啓発・情報発信に資する優れた提案があるか。（設計・建設、管理

運営）

Ａ４判・縦　 2 ページ以 提 案 者 番

64

内 号 等

第 16-2号 様 式【地 域 に親 しまれる施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目地 域 との関連性

地 域 貢 献

地域貢献について、以下に示す項目毎に記述してください。

■ 地元企業の活用内容と活用規模に最大限配慮した計画か。（設計・建設、管

理運営）

○ 地元企業への発注予定額と企業名及び発注内容について記述してくださ

い。

分 野

企 業 名

（ 明 記 で き な い 場

合 は

企 業 数 ）

発 注 予 定

額

備 考 ( 関 心 表 明

の 有 無 等 )

■ 地元雇用（桑名市、木曽岬町又は東員町に在住している者） の拡大を図り、

長期にわたって雇用を確保する計画か。（設計・建設・管理運営）

○雇用を予定する地元人員について記述してください。分 野 人 数 備 考 ( 雇 用 条 件 等 )

人

■ 用役及び資材等の調達において、地元経済の活性化に寄与する計画か。（設

計・建設・管理運営）

■ 地域の信頼を得るためのＣＳＲ活動に創意工夫があるか。（設計・建設、管

理運営）

■ その他、地域貢献に資する優れた提案があるか。（設計・建設・管理運営）

65

Ａ４判・縦　 3 ページ以

内

提 案 者 番

号 等

第 16-3号 様 式【地 域 に親 しまれる施 設 に関 する提 案 書】

審 査 項 目地 域 との関連性

既 存 施 設 等 との調 和

66

既存施設等との調和について、以下に示す項目毎に記述してください。

■ 施設の外観が周辺環境や既存施設と調和をとりつつ、ごみ処理施設のイメー

ジを感じさせない、洗練されたデザインか。（設計・建設）

■緑化（森林）面積の確保を最大限配慮した計画か。（設計・建設）

■ その他、既存施設等との調和に資する優れた提案があるか。（設計・建設）

Ａ４判・縦　 2 ページ以

内

提 案 者 番

号 等

第 17 号 様 式

67

そ の 他 事 項 に 関 す る 提 案 書

第 17-1号 様 式 ～ 第 17-2号 様 式

提 案 者番号 等

※

※ 正本 には、 第 3 号 様 式 に記 載 したグループ名 （ 代 表 企 業 名 ） を記 載 すること。

※ 副本 には、 組 合 が通知した参 加 資 格 審 査結果 に記 載 されている提 案 者番号 等 を記

載 すること。

68

第 17-1号 様 式【その他 事 項 に関 する提 案 書】

審 査 項 目提 案 業 務

売 電 業 務 に対 する提 案

売 電 業 務 に対 する提 案 について、以下に示す項 目毎に記 述 してください。 ま

た、第17-1-1号様式～第17-1-3号様式についても記述してください。

■ 売電収入の向上に向けた売電単価、売却先等に対し、具体的、実現的な提案

か。（管理運営）

■ ＰＰＳの活用等による有効な提案があるか。（管理運営）

■ 電力政策の変更などで安定的な売電収入が見込めなくなる場合のリスク回避

の考え方が妥当か。（管理運営）

■ その他、売電業務に資する優れた提案があるか。（管理運営）

Ａ４判・縦　 1 ページ以 提 案 者 番

69

内 号 等

（ 第 17-1号 様 式 関連）

売 電 業 務 に よ る 組 合 収 入 相 当 額 内 訳 書

別添、 Microsoft Excelファイルをダウンロードして記 入 してください。

第 17-1-1 号 様 式 　 　 売 電 による組 合 収 入相当額内 訳 書

第 17-1-2 号 様 式 　 　 売 電 による組 合 収 入相当額の提 案 単価内 訳 書

第 17-1-3 号 様 式 　 　 売 電 による各 年度の組 合 収 入相当額内 訳 書

70

第 17-2号 様 式【その他 事 項 に関 する提 案 書】

審 査 項 目提 案 事 業

灰 の資 源 化 業 務 に対 する提 案

灰 の資 源 化 業 務 に対 する提 案 について、以下に示す項 目毎に記 述 してくださ

い。また、第17-2-1号様式～第17-2-4号様式についても記述してください。

■ 安定的な資源化委託先の確保に対する方策について有効な提案か。（管理運

営）

■ 資源化費用抑制の方策について有効な提案か。（管理運営）

■ 運搬・ 資 源 化 で発 生 する温 室 効 果 ガスの抑 制 についても考慮 した提 案 か。

（管理運営）

■ その他、灰の資源化業務に資する優れた提案があるか。（管理運営）

Ａ４判・縦　 1 ページ以 提 案 者 番

71

内 号 等

（ 第 17-2号 様 式 関連）

灰 運 搬 ・ 資 源 化 委 託 料 内 訳 書 等

別添、 Microsoft Excelファイルをダウンロードして記 入 してください。

第 17-2-1 号 様 式 　 　 灰 運搬委託料及 び灰 資 源 化 委託料内 訳 書

第 17-2-2 号 様 式 　 　 灰 運搬委託料における変動料金内 訳 書 （ 提 案 単価内 訳 書 ）

第 17-2-3 号 様 式 　 　 灰 資 源 化 委託料における変動料金内 訳 書 （ 提 案 単価内 訳 書 ）

第 17-2-4 号 様 式 　 　 各 年度の変動料金内 訳 書 （ 灰 運搬委託料及 び灰 資 源 化 委託料）

72