朱建华Zhu Jianhua M.D.

浙江大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Zhejiang

University

2014.4.27 杭州

房颤病人 PCI后的抗栓治疗进展

背 景

需要长期口服抗凝药物的病人( 房颤、机械瓣置换术后、 DVT、 PE 、心室血栓 )

房颤发病率高（ 1-2% ），且 20-30% 合并冠心病

介入治疗病例数量不断增加

>1000 万

Therapeuticrange

1International normalized ratio

Odds

rati

o

2

15

8

10

5

01

3 4 5 6 7

20

VKAs have a narrow VKAs have a narrow therapeutic window therapeutic window

ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354& Eur Heart J 2006;27:1979–2030

Stroke

Intracranial bleed

VKAs = vitamin K antagonists

Risk factors for stroke in AFRisk factors for stroke in AF: : CHADSCHADS22

CCongestive heart failureongestive heart failure (1 point)(1 point) (History of) (History of) HHypertensionypertension (1 point)(1 point) AAge >ge > 7 75 year5 yearss (1 point)(1 point) DDiabetes Mellitusiabetes Mellitus (1 point)(1 point) Prior Prior SStroke/TIAtroke/TIA ((22 points) points)

OAC in case

score > 1

Cage et al JAMA 2001Cage et al JAMA 2001

Stroke risk assessment with CHAStroke risk assessment with CHA22DSDS22--VAScVASc

CHACHA22DSDS22-VASc criteria-VASc criteria ScorScoree

CCongestive heart ongestive heart failure/failure/left ventricular left ventricular dysfunctiondysfunction

11

HHypertensionypertension 11

AAge ge 75 yrs75 yrs 22

DDiabetes mellitusiabetes mellitus 11

SStroke/transient troke/transient ischaemic attack/TEischaemic attack/TE 22

VVascular disease (prior ascular disease (prior myocardial infarction, myocardial infarction, peripheral artery peripheral artery disease or aortic disease or aortic plaque)plaque)

11

AAge 65ge 65––74 yrs74 yrs 11

SSex ex ccategory (i.e. ategory (i.e. female gender)female gender) 11

CHACHA22DSDS22--VASc VASc

total scoretotal score

Rate of Rate of stroke/other TE stroke/other TE

(%/year) (95% CI)*(%/year) (95% CI)*

00 00 (0(0––0)0)

11 0.60.6 (0.0(0.0––3.4)3.4)

22 1.61.6 (0.3(0.3––4.7)4.7)

33 3.93.9 (1.7(1.7––7.6)7.6)

44 1.91.9 (0.5(0.5––4.9)4.9)

55 3.23.2 (0.7(0.7––9.0)9.0)

663.63.6 (0.4(0.4––

12.3)12.3)

778.08.0 (1.0(1.0––

26.0)26.0)

8811.111.1 (0.3(0.3––

48.3)48.3)

99100100 (2.5(2.5––

100)100)*Theoretical rates without therapy corrected for the % of patients receiving Aspirin within each group,assuming 22% reduction in risk with Aspirin

Lip GYH et al. Chest 2010;137:263-72

TE = thromboembolism

Bleeding risk assessment with HAS-Bleeding risk assessment with HAS-BLEDBLED

HAS-BLED risk HAS-BLED risk criteriacriteria ScoreScore

HHypertensionypertension 11

AAbnormal renal or bnormal renal or liver function (1 point liver function (1 point each)each)

1 or 21 or 2

SStroketroke 11

BBleeding leeding 11

LLabile INRsabile INRs 11

EElderlylderly(e.g. age >65 yrs)(e.g. age >65 yrs)

11

DDrugs or alcoholrugs or alcohol(1 point each)(1 point each)

1 or 21 or 2

Pisters R et al. Chest. 2010; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010

major bleeding (intracranial, hospitalization, hemoglobin drop >2g/L and/or transfusion)

INR=international normalized ratio

HAS-HAS-BLED BLED total total scorescore

NNNumberNumberof bleedsof bleeds

Bleeds per Bleeds per 100 patient-100 patient-

yrs*yrs*

00 798798 99 1.131.13

11 12861286 1313 1.021.02

22 744744 1414 1.881.88

33 187187 77 3.743.74

44 4646 44 8.708.70

55 88 11 12.512.5

66 22 00 0.00.0

77 00 –– ––

88 00 –– ––

99 00 –– ––

*P value for trend = 0.007

众多指南仍继续推荐使用 CHADS2评分评估卒中风险

1. You JJ et al. Chest 2012;141(2 suppl) ： e531S-75S.2. Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136.3. 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 . 中华内科杂志 .2012;51(11):916-21.

CHADS2 评分简单实用，适合识别真正的高危患者

美国 ACCP-91 、 2012 加拿大房颤指南 2 及 2012 房颤抗凝治疗中国专家共识 3

仍继续推荐 CHADS2 评分

不同地域抗凝现状影响卒中风险评分的选择

需要识别低危患者需要识别中高危患者

进行积极抗凝治疗

CHADS2 评分

欧洲低风险卒中患者存在 VKA 过度使用

亚洲高风险卒中患者VKA 使用率低， ASA 使用率高

CHA2DS2-VASc 评分

我国房颤患者抗凝治疗严重不足，建议使用 CHADS2 评分对进行危险分层

1. Kakkar AK, et al. Am Heart J. 2012;163:13-19 e1.

众多指南推荐使用 HAS-BLED评分评估出血风险

HAS-BLED 评分更简单、更具有实践意义、更准确预测出血风险

• 评分为 0~2 分者属于出血低风险患者，评分≥ 3

分时提示患者出血风险增高

• 不应将 HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗禁忌证  

• 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施

• 积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR 不稳定或停用抗血小板药物 1

2012 ESC 指南 1 、加拿大房颤指南 2 、房颤抗凝治疗中国专家共识 3 推荐使用 HAS-BLED 评分评估出血风险

1. European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs2532. Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136.3. 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 . 中华内科杂志 .2012;51(11):916-21.

冠心病 PCI 房颤

支架内动脉血栓

心房内静脉血栓

血栓栓塞

抗血小板治疗 OAC抗凝治疗

出血

对于房颤合并急性冠脉综合症和 / 或需接受经皮冠状动脉介入（ PCI ）治疗患者如何接受抗栓治疗是一个复杂而重要的临床问题

× ×

房颤合并冠心病抗栓治疗的目的 预防血栓事件！预防血栓事件！ 避免出血风险！避免出血风险！

血栓 出血

房颤患者房颤患者 PCIPCI术前是否停用术前是否停用 OACOAC？？ 稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？ AMIAMI伴房颤患者的抗栓治疗策略伴房颤患者的抗栓治疗策略 NSTE-ACSNSTE-ACS伴房颤患者的抗栓治疗策略伴房颤患者的抗栓治疗策略 HAS-BLEDHAS-BLED 〉〉 33 的房颤伴冠心病患者的抗栓治疗的房颤伴冠心病患者的抗栓治疗 房颤患者支架植入后的抗栓治疗房颤患者支架植入后的抗栓治疗

一、双联抗血小板替代一、双联抗血小板替代 OACOAC

AF 卒中的预防双联抗血小板治疗不能替代 OAC 治疗

二、治疗强度的调整二、治疗强度的调整

术前临时调整华法令治疗的强度，使围手术期术前临时调整华法令治疗的强度，使围手术期

INR 1.5-2.0INR 1.5-2.0

研究显示该强度可以预防骨科手术血栓栓塞的危研究显示该强度可以预防骨科手术血栓栓塞的危

险，但对险，但对 PCIPCI 或或 AFAF 卒中的预防是不够的。卒中的预防是不够的。

CHEST 2009;127:922-927

三、桥接治疗（三、桥接治疗（ BrindgingBrindging ））

目前指南建议出血风险高的患者，目前指南建议出血风险高的患者， PCIPCI 前暂停前暂停OACOAC ，用双联抗血小板加，用双联抗血小板加 UFHUFH 或或 LMWHLMWH 来来替代，术后再开始替代，术后再开始 OACOAC 。仅依据了间接证据，。仅依据了间接证据，缺乏大样本的研究缺乏大样本的研究

过渡治疗的安全性和可行性的评价均是在择期外过渡治疗的安全性和可行性的评价均是在择期外科手术进行的，有关科手术进行的，有关 PCIPCI 方面报道很少方面报道很少

暂停暂停 OACOAC 的不利因素的不利因素 INRINR 波动范围大，停药后持续一段时间，延长了波动范围大，停药后持续一段时间，延长了

过渡治疗和住院的时间过渡治疗和住院的时间 停药期间停药期间 INRINR 〈〈 1.5-1.8,1.5-1.8, 有潜在血栓栓塞风险有潜在血栓栓塞风险 停药造成蛋白停药造成蛋白 CC 和和 SS 的抑制，重新开始华法令可的抑制，重新开始华法令可

以引起一过性高凝状态以引起一过性高凝状态 停停 OACOAC 〈〈 48h48h 需需 UFH/LMWHUFH/LMWH 过渡，抗凝过渡，抗凝

药重叠增加出血风险药重叠增加出血风险

四、不停四、不停 OACOAC

523 例

ESC/EHRA/EAPCIESC/EHRA/EAPCI 共识（共识（ 20120100 ））

对于血栓栓塞风险高（ CHADS2 评分）的患者，推荐不中断抗凝治疗。

围术期 INR保持在治疗水平， PCI径路优先考虑桡动脉，不必额外应用 UFH

STEMI 患者，不管 INR值为多少，都需应用适当剂量的 UFH （如 30~50 U/kg ）

仅当手术存在穿孔高风险时才考虑中断 OAC 治疗。

房颤患者房颤患者 PCIPCI 术前是否停用术前是否停用 OACOAC？？ 稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？ AMIAMI伴房颤患者的抗栓治疗策略伴房颤患者的抗栓治疗策略 NSTE-ACSNSTE-ACS伴房颤患者的抗栓治疗策略伴房颤患者的抗栓治疗策略 HAS-BLEDHAS-BLED 〉〉 33 的房颤伴冠心病患者的抗栓治的房颤伴冠心病患者的抗栓治

疗疗 房颤患者支架植入后的抗栓治疗房颤患者支架植入后的抗栓治疗

ESC 2012 房颤治疗指南

4.1.6.3 4.1.6.3 稳定性血管疾病稳定性血管疾病

在在 ESC/EHRA/EAPCIESC/EHRA/EAPCI 专家共识中专家共识中指出指出““稳定性血管病人（如没有急性缺血或稳定性血管病人（如没有急性缺血或者在未来者在未来 11 年不需要行年不需要行 PCIPCI 或支架植入患或支架植入患者），考虑单用者），考虑单用 OACOAC （（ IIa/BIIa/B ））””

4.1.6.5 择期 PCI

择期 PCI 的稳定型冠心病房颤患者可选择裸支架，避免和限制药物支架（ DES ）应用，而 DES限于（长病变、小血管病变、 DM

等）预计较裸支架明显获益的情况。 IIa/C

择期择期 PCIPCI植入植入 BMSBMS 后，后， VKAVKA 应与双抗合用应与双抗合用

至少至少 11 个月，但个月，但 DESDES 更长（雷帕霉素至少更长（雷帕霉素至少 33

个月，紫杉醇至少个月，紫杉醇至少 66 个月）；其后如需要可个月）；其后如需要可

VKAVKA 加氯吡格雷或加氯吡格雷或 ASA ASA 。。 IIa/CIIa/C

抗血小板治疗加用抗血小板治疗加用 VKAVKA 治疗时，需仔细抗凝管治疗时，需仔细抗凝管

理，保持理，保持 INR 2.0-2.5INR 2.0-2.5 。。 IIb/CIIb/C

当血管病变稳定（〉 1 年，无急性事件）， VKA

可继续治疗，如无后续心血管事件抗血小板治疗可

以停止。 IIb/C

房颤患者房颤患者 PCIPCI 术前是否停用术前是否停用 OACOAC？？ 稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？ AMIAMI伴房颤患者的抗栓治疗策略伴房颤患者的抗栓治疗策略 NSTE-ACSNSTE-ACS伴房颤患者的抗栓治疗策略伴房颤患者的抗栓治疗策略 HAS-BLEDHAS-BLED 〉〉 33 的房颤伴冠心病患者的抗栓治的房颤伴冠心病患者的抗栓治

疗疗 房颤患者支架植入后的抗栓治疗房颤患者支架植入后的抗栓治疗

AMIAMI 急性期急性期，常规的双抗、，常规的双抗、 UFH/LWMHUFH/LWMH 抗栓治疗已满足抗栓治疗已满足

房颤抗栓要求。房颤抗栓要求。 GPIGPI 在高血栓负荷时考虑应用。在上述抗栓在高血栓负荷时考虑应用。在上述抗栓

下，谨慎停用下，谨慎停用 OACOAC ，当，当 INR>2INR>2 时，时， GPIGPI 或比伐卢定不考或比伐卢定不考

虑应用（虑应用（ IIa/CIIa/C ）。围术期肝素用量参考）。围术期肝素用量参考 ACTACT ，保持在，保持在

250-300s250-300s ，如与，如与 GPIGPI 合用，合用， ACTACT 在在 200-250s200-250s （（ IIa/IIa/

CC ））

中长期中长期，三联抗栓，三联抗栓 3-63-6 个月，后个月，后 OAC+OAC+氯吡格雷或阿司匹林氯吡格雷或阿司匹林

加胃粘膜保护至少加胃粘膜保护至少 1212 个月（个月（ IIa/CIIa/C ） ）

房颤患者房颤患者 PCIPCI 术前是否停用术前是否停用 OACOAC？？ 稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？ AMIAMI伴房颤患者的抗栓治疗策略伴房颤患者的抗栓治疗策略 NSTE-ACSNSTE-ACS伴房颤患者的抗栓治疗策略伴房颤患者的抗栓治疗策略 HAS-BLEDHAS-BLED 〉〉 33 的房颤伴冠心病患者的抗栓治的房颤伴冠心病患者的抗栓治

疗疗 房颤患者支架植入后的抗栓治疗房颤患者支架植入后的抗栓治疗

在较高或高危血栓栓塞患者推荐在较高或高危血栓栓塞患者推荐 OAC+OAC+ 双抗治疗双抗治疗（（ IIa/BIIa/B ））

在急诊背景下，如患者已经接受在急诊背景下，如患者已经接受 UFHUFH 或或 LMWHLMWH 或比或比伐卢定或伐卢定或 GPIGPI 治疗，治疗， OACOAC 谨慎停用，保持谨慎停用，保持INR<2INR<2(IIa/C(IIa/C ））

三联抗栓一般用三联抗栓一般用 3-63-6 个月，如果个月，如果 GRACEGRACE 或者或者 TIMITIMI 评评分较高者可考虑分较高者可考虑 OAC+OAC+氯吡格雷或阿司匹林使用氯吡格雷或阿司匹林使用 1212 个个月月（（ IIa/CIIa/C ））

OACOAC基础上的抗栓治疗，基础上的抗栓治疗， INRINR保持在保持在 2.0-2.0-

2.52.5 （（ IIa/CIIa/C ））

房颤患者房颤患者 PCIPCI 术前是否停用术前是否停用 OACOAC？？ 稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？ AMIAMI伴房颤患者的抗栓治疗策略伴房颤患者的抗栓治疗策略 NSTE-ACSNSTE-ACS伴房颤患者的抗栓治疗策略伴房颤患者的抗栓治疗策略 HAS-BLEDHAS-BLED 〉〉 33 的房颤伴冠心病患者的抗栓治的房颤伴冠心病患者的抗栓治

疗疗 房颤患者支架植入后的抗栓治疗房颤患者支架植入后的抗栓治疗

选桡动脉径路选桡动脉径路 比伐卢定可替代肝素比伐卢定可替代肝素 +GPI+GPI ，，但在抗凝患者中缺乏资料但在抗凝患者中缺乏资料 避免中长期使用三联抗栓；应该严格掌握避免中长期使用三联抗栓；应该严格掌握 DESDES 适应症；适应症； 由于第二、三代由于第二、三代 DESDES 支架的血管内皮化较快，三联抗拴支架的血管内皮化较快，三联抗拴

疗程可进一步缩短；疗程可进一步缩短； 对于心血管事件高危人群，尽管存在高出血风险，仍需对于心血管事件高危人群，尽管存在高出血风险，仍需

OAC+OAC+氯吡格雷双联抗栓。氯吡格雷双联抗栓。

房颤患者房颤患者 PCIPCI 术前是否停用术前是否停用 OACOAC？？ 稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？ AMIAMI伴房颤患者的抗栓治疗策略伴房颤患者的抗栓治疗策略 NSTE-ACSNSTE-ACS伴房颤患者的抗栓治疗策略伴房颤患者的抗栓治疗策略 HAS-BLEDHAS-BLED 〉〉 33 的房颤伴冠心病患者的抗栓治的房颤伴冠心病患者的抗栓治

疗疗 房颤患者支架植入后的抗栓治疗房颤患者支架植入后的抗栓治疗

新指南的认识和思考新指南的认识和思考 当前有关房颤患者当前有关房颤患者 ACSACS 或者行或者行 PCIPCI 治疗后的抗栓共识资料治疗后的抗栓共识资料

来源于小的单中心回顾性分析，缺少大规模注册登记或前瞻来源于小的单中心回顾性分析，缺少大规模注册登记或前瞻

性研究。在临床实践中，应该结合病人实现个体化治疗。性研究。在临床实践中，应该结合病人实现个体化治疗。

随着更强的抗血小板药物（如普拉格雷、替格瑞洛等）的应随着更强的抗血小板药物（如普拉格雷、替格瑞洛等）的应

用，以后的治疗方案还会进一步得到更新和完善。用，以后的治疗方案还会进一步得到更新和完善。

关于口服凝血酶抑制剂：代表药物关于口服凝血酶抑制剂：代表药物 -- 达比加群酯，利伐沙班达比加群酯，利伐沙班

等的作用非常有前景。等的作用非常有前景。

在房颤合并冠心病患者抗栓治疗中，在房颤合并冠心病患者抗栓治疗中， VKAVKA 是抗栓治疗的是抗栓治疗的

基础，阿司匹林的地位有所下降。基础，阿司匹林的地位有所下降。

在在 HAS-BLEDHAS-BLED 评分和评分和 CHADS2CHADS2 评分中系统中，有多评分中系统中，有多

项重叠包括高血压，年龄，糖尿病，卒中史。对于这部分项重叠包括高血压，年龄，糖尿病，卒中史。对于这部分

高出血风险和高血栓栓塞风险的患者，如何抗栓治疗还需高出血风险和高血栓栓塞风险的患者，如何抗栓治疗还需

进一步明确。进一步明确。

在具有长期抗凝指证的房颤或植入机械瓣的病人中，经皮冠状动脉介入术后常常应用三联抗栓治疗。

三联抗栓治疗常常增加出血风险。

WOEST 研究

冠状动脉支架术后哪种口服抗凝剂是抗血小板和抗凝治疗的最佳选择 What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in

patients with oral anticoagulation and coronary StenTing

Lancet. 2013 Mar 30;381(9872):1107-15

WOEST trialWOEST trialWOEST trialWOEST trial

Lancet. 2013 Mar 30;381(9872):1107-15

WOEST trialWOEST trialWOEST trialWOEST trial

Lancet. 2013 Mar 30;381(9872):1107-15

WOEST trialWOEST trialWOEST trialWOEST trial

替格瑞洛替格瑞洛在急性冠脉综合症采取早期侵入性治疗中的病人中在急性冠脉综合症采取早期侵入性治疗中的病人中，可能优于氯吡格雷的药物。，可能优于氯吡格雷的药物。

在急性冠脉综合症采用早期侵入性治疗和在急性冠脉综合症采用早期侵入性治疗和 PCIPCI 的病人中，可的病人中，可考虑使用考虑使用双倍剂量的氯吡格雷。

目前研究认为 PCI 术后短于 1 年的双联抗血小板治疗可能是有效和安全的。

目前研究认为 PCI 术后长于 1 年的双联抗血小板治疗可能并 不能降低心脏不良事件的发生。

在服用抗凝药物的病人中， PCI 术后单独使用波立维可能降低出血，且不增加血栓事件。

SummarySummarySummarySummary

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