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REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO

FECHA d t1 ':!!:L0 12.0,' 'I~ CIUDAD/M~11C1PIO Sa 0'(,\ I'

DISTRIBUIDORA&;~GcJVlrQ SEGURO ..c1c..:r~o..:..1a:=ID=-(""_, _SUSCRIPCION I\CQ(",SO NI SERVICIO; :soJlt1G,O'tTIPO DE RECIAMO: c::J1TP c:::J Enfermedades G,..ves CI:J Muorte c::J E,equl.,

FECHADE NACIMIENTO: 1'+ ~el) j~ 51 EDAD;~

FECHADE INGRESO: 2.. "It 0 !l.O<.e> E AD: ~ 0 r IASEGURADOPRINCIPAL: mvl t ~O\tl(nlklcc: 5 151 95'/

(\)1(' c"', ~ cc: '5 IS 1. 118 1-REClAMANTE.",,'e:..!..!*=-:..:=l.....!.I-WL=-~=___Jj~I..:..~=O~_cc :l,(, 982 (Jp ,PARENTISCO NUM POUZA: i142lf-5TELEfONODECONTACTO:_TJ!.....!'?_'7!..;B===S~6':-:7~__ -,,- __ CElUlAR: 3013p3Sifi3DIRECCIONDE COtESPONDENCIA (tulle q ~ 12 - .,q - V I

DEPARTAMENTO: 9 (;t;CJ Ir, ~~ ~~ ~" ~~.,

• DOCUMENTOSANEXOS N:) M'lJCAWf~ ,L

SI ESJOR MUERTE: SI ES POR EXEQUIAS: IlE<XI" ~ v u "C!:J fotocopia de cedula asesu'ldo principal c:::J Factura orislnal de "SlOS funerarios m::s: xC23 Re,istro Civil de defunclon 0 fotocopll IUlenticad. c:::J Reaistro eMl de defunciOn 0 fotocopiaCJ Fotocopia de la pOllza (sl es PAPt autenticadaczr Fotocopla documento de identldad de los beneflcllrlosc:::J CertificaciOn de la ',sclhl, necropsia~ HiSloria clinica completa~ OeeI.raei6n Extrajuicioc::::J Rqlstro civil de mattimontO y nKimlentosc:::J eeltlfoeaei6n de 'a fisu ", n«ropsi.

o acta d,levantam'ento de cadiverc:::J Fotocopia c~dull persona que .sumiG

gastos funerarios vlo asqurado principal

le....,'t...,.ento de cad~Oocumentos que apruebe coJ dad deproplelarlo, a",ndat.no 0 poseeclor(solo doble cupon]Ultima Jactura d. ,as debidament. p.as,!llaOtros (Oarl~ dt. VO(1.-rg ClOD

c:::J Historia Oin>c.c:::J OocumentOS q~ prop ell"O, a_be

calida<! de .trend,t.no 0 poseedor(si es <lobI. cupOnt

c::J Fotocopla de I. cedula del 'a"«idoc::J Ultima facture de ,IS debldamente pa,ada

SI ES POR INCAPACIOAO T Y P 0 ENFERMEOAOES GRAVES:

c:::J Fotocopia d. cedul. delosquradoc:::J Ultima facrura de sas debod.mente pIsadac:::J Hlstorla cllnac:::J CalificaciOn de Invalidelc:::J Fotocopia dela pOllza (si es PAP)c::J Oocumentos que .pru~e cafidad de prOp1etl"o. arrendatario

o poseedor (.i es doble (upOntc:::J OIros _

OBSERVACIONES: _

REMITIDOA: k\..<:l'-~

•

Barrancas La Guajira 25 de abril de 2014

SenoresLIBERTY SEGUROS S.A

La presente es con el fin de presentar a usted los documentos requendos parareclamar en sus oficinas el seguro de vida correspondiente al seflor ROMUlORAFAEL CERCHIARO CARRillO (Q. E. P.O) Identificado con la cedula deciudadania N° 1.152.987 de este Municipio, dlcha petici6n la hago por ser laesposa del fallecido.

OocumentosCarta de redamoRegistro civil de NacimientoRegistro CIvil de Oefunci6nFotocop!a del cedula del fallecidoHistona clinlca completaRegistro Civil de MatrimonioFotocopia de la cedula de la esposaFotocopia y Registro civil de los tres hijos benefiClanos con parentesooFactura del gasCertificado de tradici6n y libertadCertrficaa6n de vlvlenda

Cualquier inquielud la Direcoon de correspondencia es calle 9 N° 12-19barrancas La guajira y el numero celular es 3013635373- el fiJoes (035) 7748587

Agradezco de antemano Ia atenci6n preslada

Atentamente.

i6tT!=~tt:.::N~·C.C. 26.982.680 de Barrarn:as La Guajira

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,REPUBUCA DE COLOMBIA

REGISTRO CIVIL DE DEFUNCIONIndlc;ativo

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REGISTRADURIA DE BARRANCAS - COLOHBIA - LA GUAJlRA - BARRANCAS •.•...

Ocnos HI lIuafIoApoIIdoo y nomlono

CERCHIARO CARRILLO ROMULO RAPAEL ....•..•...••••....•....••........•.DoaJ •• ,to de ida -, "1.(0-,_1 5001 ........ 1

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PUCHE FUENTES CARMEN I SABEL ••.•.•.•...•.......•.•••••.....••••......Ooct..m..,to de tdentific:ao6n (OM.. y nUmeI'ol Ftrmo

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Apellidol y nombles comDlttOl

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JJr;FUNCION. r14 OCT.2013

REPUBLICA DE COLOMBIA

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NUIP 5152.987 REGISTRO CIVILDE NACIMIENTO 40677661

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REPUBLICA DE COL'()Y.BlAIDENTIFICACtON PERSONAL

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CERCHAR SALAS

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REPUBLICA DE COLOMBIA

•NUIP 60066 REGISTRO CIVIL

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EVOLUCION

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A. Afihado,_ Benefldario~ Pensionado__EdadAlioS, 5h Meses' O;as:_......",._

C'o.rc.korr Cb.rn\t", Dpmu.\o ~~.APCLLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS --t. t-l .. \ ~_ ~- S)-·

B. ANAMNESIS EXAMEN FISICO CONTROLES FIRMA Y SELLO MEDICO ~ ~~. ..4..e.n1~ I. ,f,.l..f)13.,

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r Aml,doNombre: CtRCHAR CARRILLO ROMULO RArAEl Sexo· Masculwlo

IdenlificaciOO· ~152967 Id A1tema Edad 55Mos Plan CONVE:IIS-Aliliado SARRANCAS Admlnistrador. rONDO DE PRESTACIONfSSOClAtF~ nEt IMGISTrRlO

Fecha: 22.ENE.201313.49 HISTORIACLINICA DE CONSULTA EXTERNA-- Consecutlvo: 0100918557

I""" ... poc OGLlCRRAPOlO 1 111'1 1 de I

OX: I...,

OX Rei K800

EMORROtDES IN IERI'IAS CON OTRAS COMPLICACIFI$URA........ A~

MOTIVO DC CONSULTA

ENFERM,"OAO ACTUAL

HEMORROIOES

MANIFESTO PRESENTER MII.SA EN REGIONANAlPOST EVACUATORIA CON DOt.OR.SANGRAOO ROJO AVACUATORIO

HEMORROIDESQUIRURGICOS: CIRUGIA HERNIA DISCAL

BUEN ESTADO GENERAl.. ABDOMEN BLANDO DEPRESlilLE.A NfVEl ANAl POSTERIOR LINEA MEDIA SE OBSERVA TRAZO FISURARIO PE~UENOPROTUSIDN HEMORROIDARIA GRADO III

AUTORfZAR:L RECTOSIGMOIDOSCOPIA

ANTECEDENTES PERSONALES

EXAMEN FISICO

PLAN

2. VOLVER CONREPORTE A CIRUGIA

GUERRA MllllAN OMALOIS Cirugla General1171-(10

La Historfa Cl1ntea no I1eva firma y seDo tenlondo en cuonta el artjcuk) 18 de la Resoluclon 1995 do Julio 8 de 1999

[VOLUCI6N

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SO( It DAD M( OICA OJNICA WIOt&AOtA S A..S

Af Ili~do~ Uenlnclario: Pensiunld4l

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AI'ELUDOS Y NOMBRE COMPI.I:.'OS MUNICIPIO

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ACTA DE DECLARACION DE EXTRAJUICIO:

En el Municipio de Barrancas, Departamento de La Guajlra, Republica deColombia a los Siete (07) dias del mes de Mayo de Oos Md Catorce (2.014),ante mi, EVER ISAD PELAEZ SOLANO, Notano Oruco Encargado de esteClrcuito Notarial, compareci61a sellora CIELO MIREYA DE JESUS MARTINEZARREGOCES, mayor de edad, vecina del Municipio Barrancas, La Guajira,identificada con la cedula de ciudadanfa cuyo numero aparece al pie de surespectiva firma, de todo 10 cual yo, el suscrito Nolario doy fe y dljo.

PRIMERO: Que la declaraci6n que va rendir la hace bajo la gravedad deljuramento.

SEGUNDO Me lIamo como he dtcho CIELO MIREYA DE JESUS MARTINEZARREGOCES, identfficada con la ceduta de ciudadania nurnero 41566405expedida en Bogota D.C., residenctada en la ciudad de Barrancas, La Guajira,y en esta acta y bajo la gravedad del juramento hago la slgulente dedaract6n;Que conoci de vista, trato y cornunicecon directa por muchos alios, a quien envida respondfa al nombre de ROMULO RAFAEL CERCHAR CARRILLO(Q.E.P.D), quien se identificaba con la CC.No.5.152.987 expedida enBarrancas, La Guajira, casado con la senora INGLENTINA MARIA SALASOSPINO, identificada con la CC.No 26.982.680 expedida en Barrancas, LaGuajira, y de cuya matrimonio nacieron Ires (3) hijos ADRIAN JOSECERCHAR SALAS, LEONARDO DAVID CERCHAR SALAS y JOSE DAVIDCERCHIARO SALAS, Idenbficados con la cedulas de Cludadania numeros84 009627, 1.122.809.192 Y 1.122.812.815 expedidas en Barrancas, LaGuajira, que el mencionado sellor habit6 el apartamento ubicado en la calle 9No 12-15 en la eludad de Barrancas, La Guajira, desde et allo 2007 en cahdadde propietario, quien no bene hljoS tuera del malnmonio.

TERCERO: Que no tengo nada mas que agregar a esta declaraci6n.

En fe de 10 expuesto se firma la presente acta despues de leida y aprobada entodas sus partes por la que en ella intervino.

E L DECLARANTE:

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1. Que la precedente declaraci6n tue presentada personalmente por loscomparecientes bajo gravedad del juramento de conformidad por la ritualidadconsagrada en el Decreto 1557 de 1.989.

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2. Que de conformidad con el articulo 9 del Oecreto 960 del 1.970, elNotario no responde por la veracidad de la declaraci6n emitida por elcompareciente y solo responde por el aspecto formal. Oerechos Notariales: $10.400. IVA: $1.664. TOTAL: $12.064.

EL NOTARIO (E);

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OFICINA DE REGISTRO DE INSTRUMENTOS PUBLIC OSDERJOHACHA

CERTIFICADO DE TRADICI6NMATRlCULA INMOBILIARJAPotg .... l

Certlftcado Gene,ado con el Pin No: 1692338837978852 N,o Matrlcul.: 210·12125

Impre.o el25 de Abrildo 201""'" O~1~13 pm"ESTE CERTlF1CADO REFLEJA LA SlTUACION JURIDICA DEL INMUEBLE

HASTA LA FECHA Y HORA DE SU EXPED1C10N"No uene volldea sin Ia Iinno deI<egllllildor on Ie iRma p/IgIno

ClRCut.O REGISTRAL: 210 RIOHACHA OEPTO: GUAJIRA MUNICIPIO BAARANCAS VEREOA: BAARANCASFECHAAPERTURA: 241711987 RAOICAClOH 87.'249 CON ESCRITUAA DE 20'311884

ESTI\l)O DEL FOliO; ACTIVOCOD CATASTRAI..COO CATASTRAI. AHT SIN INFORMACION

OESCRJPClOH: CABlDA Y UNOfROS:

EXTENSION DE; MO M2. VER LlNIlEROS.· ESCRITURA N. 55 DE MARZO 20184· NOTARIA UNICA De BARRANCAS.-COMPLEMENTACIOtI:EL MUNICIPIO DE BAARANCAS. ADQUIFUO EN VlRTUO DE LA LEY 137 DE 1.859.-

OOlECCI6H DEL 'NMUEBLE TIpo ct. tndIo: URBANOI) CARRERA a CARRETERA NACIONAL

- ~-.--MATRICULA ABIERTA CON BASE EN LA(.) SIGUIENT1!(.) MATRICULA(o)

ANOTACI6N: Nro: 1 Fech.24m1U7DOC: ESCRITURA 55 DEL' 20131liI8A

R.diC3c16n 12..9NOTAFUA UNICA DE BAARANCAS VALOfI ACTO- S 3.360

ESPEClFICAClQN: : 101 COMPRAVENTAPERSONAS QUE INTERVlENEN EN EL ACTO (X·T~ul ee d. do,oeho .. o! dol damlnio,I·TIWI .. ct. damlnlo Incomplll(o)DE; MUNICIPIO DE 8ARRANCASA: CERCHAR CARRillO ROMUlO RAFAEL X

--. -- ~-- --_.ANOTAct6N: Nro: 2 Fedla U/7I1UIDOC: ESCRlTURA 164 OEL: 201511988

Rldlcacl6n 1420NOTARIA UNICA DE BAARANCAS VALOfI ACTO- S 350 000

ESPEClFICAClOO' 101 ~VENTAPAACI.Al31lOM2PERSONAS QUE fNTERVIENEN EN EL ACTO (X-Tltultr de dtr.cho real d., domlnlo, I-Titular de domlnlo Inc:om~eto)DE: CERCHAA CARRILLO ROMUlO RAFAEL XA: RAMIREZ CONTRERAS 00fIA

NRO TOTAL DE ANOTACIONU: 7

-- -- ---- - ------- --- - -- - -- ..CON BASE EN LA PRESENTE Sf ABFUEROH LAS SlGUIENTES MATFUCULAS().> 13257 CARRETERA NACIONAL CARRERA 8 CRA 12 N. 12.{)7

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OFICINA DE REGISTRO DE INSTRUMENTOS PUBUCOSDERJOHACHA

CERTIFICAOO DE TRADlCtONMATRICULA INMOBILIARJA

Corttflcado Gonerado con 01 Pin No: 1692338837978852 Nro M.trlcull: 210·12125

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"ESTE CERTlFICAOO REFLEJA LA SITUACION JURIOICA OEL INMUEBLEHASTA LA FECHA Y HORA DE SU EXPEDICION"

No tien ..... Udez lin la firm ... del r'olstrador en t. ull,ln'la p.igJna

--= .._&:: a...... .:.==aa --=-_FIN DE ESTE DOCUMENTO

Ellnl.,...ado d.b. comunlear cu.lqultw't.Ua 0 efTOf'en eI ,..glstro d.lo. dOC\lmento.

UIOAIIIO::t1 ..,.._ par.:t1nJRNO: 201....7.78 FECHA;2S1412014NIS:Verlnear en:EXPEDIDO EN: PORTAL

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9.899Vak).( Abono :

REPUBLICA DE COLOMBIADEPARTAMENTO DE LA GUAJIRA

MUNICIPIO DE BARRANCASDESPACHO DEL ALCALDE

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EL JEFE DE LA OFfCINA ASESORA DE PLANEACION MUNTCIPAL

CERTIFICA:

Qlle despues de practicada 10 visita de Inspeccion Ocutar el dla veintlctnco (25) denoviembre de 2013, 01 predio ubicado en 10 dtreccion antiguamente carrera 8 COli

carretera nacional, y actualmente en fa calle 9 No, 12-19, Barrio Villa Luz, idenuficadocan c(xllgo cotastral mimero 0100-0075-0008-0001-01, ubtcado en el perimetro urbano,posee lodes los servictos publtcos, cuyo propietano es el senor RO}'1ULO RAFAELCERCHAR CARRILLO (q.e.p.d), luego de analizar el plano de loteo y 10 carla catastralurbana se pudo constatar que en el predio idenuficado con 10direccion antes menctonada.se encuentra una vivienda construida, y en este mtsmo predio con el mtsmo cOdlgocatastral, tambien se encuentra construida otra vivtenda tipo apartamento can unanomenclatura asignada calle 9 No.1 2- J 5, a nombre del mtsmo dueiio.

La presente sohcitud se expide 0 solicitud del mteresado.

Ing. JEJSrM~~~fh~~;"Je Dficina

"EL PROGRESO CONTINUA"Calle 9 No. 7-18 Palacio Municipal Telefax (0957) 748891 Barrancas, La Guajira,

NIT. 800099223-3

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En constancia de 10anterior, el presente documento se firma el dia I:) 'to ~ del af\o :lc I '+

del mes

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Benefidario _

Yo, l-e ........."'..c)o J)CWI d (i'",(c h c·'( So.loS tdenuflcado (a)tal como aparece al pie de mi firma, en ml calidad de beneficia rio bajo la P61iza N"11 l..2. % 0'1.1 '12. manlfiesto mi voluntad de exonerar a LIBERTY SEGUROS SA y/oLIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A., de toda responsabilidad frente a futurasreclamaciones que pueden ser invocadas por aquellas personas que acrediten en lostermlnos de ley, osten tar igual 0 mejor eerecoo bajo el presente contra to de seguracomprornetiendorne a resutume a d.cho beneflCiario que lIegare a existir, el Importecorrespondiente.

Acepto, L e o.v A fZ.J)o C~ R c H A R

L .......... \ Le...-c'ho..YNombre: E c> ..... coo. r<-10 ~ d V' '-'"

C.C. 1 1 2"2. ~ 0q . 1 q 2..

Dir. C e>o. 11e q ~.1 7.. - 1.9

Tel: '3 c::d 2. 't z, ~ 1 <i5 5

•

Simestro N· CAsegurado fClnvlo :abel Crchiarf) arnt/DBenefiaano _

Yo, l""'''j'tT"'o''h na ["10.","0.. $Q.ICLS OSIO;nu tdenbficado (a)tal como aparece al pie de mi firma en rm caltdad de beneficano baJo la P61iza N·_______________ manifiesto mi voluntad de exonerar a LIBERTY SEGUROS SA y/oLIBERTY SEGUROS DE VIDA S A., de toda responsaboltdad frente a Murasreclamaciones que pueden ser invocadas por aquellas personas que acreduen en lost6rminos de ley, ostentar igual 0 mejor derecho bajo el presente contra to de seguro,compromeli6ndome a restituirle a dicho beneficiario que lIegare a exrsur, el importecorrespondiente.

!' L'"En constantia de 10 anterior, el presente documento se firma el dla __..t:.~2__ del mes81z}'. ( del ana .;I." -'llf.

Nombre: I.,.., j Ie,....., f I h a.

C.C: :2 I;,:, Cj 8 ~ b 86Dsp,nD

(La 1t",j.,~)

{La. 9 (.(1>/' I'~)

Acepto. ~D.

Tel: 301 3b3 S"3'13

Oir: C~<.) I e.

Beneficiario _

. '.Siniestro N° ~ --= _

AseguradoKomtJ/l> -RaG,e! (erchlCiro Crr.lk

Yo, p..1)Rl A I.j joSe C E RC H j\ ~ Sf>. L ~.s identificado (a)tal como aparece al pie de mi firma, en mi calidad de beneficiario bajo la P61iza N°

Z lJ DO't Go 2 't manifiesto mi voluntad de exonerar a LIBERTY SEGUROS S.A y/oLIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A., de toda responsabilidad frente a futurasreclamaciones que pueden ser invocadas por aquellas personas que acrediten en losterminos de ley, ostentar igual 0 mejor derecho bajo el presente contrato de seguro.cornprometiendorne a restituirle a dicho beneficiario que lIegare a existir, el importecorrespondiente.

En constancia de 10 anterior, el presente documento se firma el dla .ss:__del meso 5 del ano ..1.0-1 ~

Acepto, -Ad 110111 :5 Ce(C ha r

Nombre, Adr' a"" JbS e C<?YC" h e. v 50.1asCC. ~ 4009 (,2.1-

Dir Ccx\\-e q #- 1\ 1.- ,,<>t

Tel; 30'+ 31 Cf 61- 3-1

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AseguradoRcmv/7> .y?Q[-ot'1 CI (./)10)'0 G Yr,l/o8enefiaarto _

Yo, 'JoSE D (:ltV I 1) ('E R.c \-1 f'RG S PIl "'5 identiflcado (a)tal como 8j)1!rece al pie de mi firma, en mi calidad de beneflciario bejo ta P6Ila N·/? A:J _~81,,1 ~ IS' manifiesto mi voluntad de exonerar a LIBERTY SEGUROS S.A y/oLIBERTY SEGUROS DE VIDA SA, de toda responsabilidad frente a futurasreclamaciones que pueden eer invocadas por aquellas personas que acredrten en lost6rminos de ley, ostentar ;gual 0 meJor derecho bajo el preserrte contrato de seguro,comprorneti6ndorne a restitulr1e a dlcho beneftciario que lIegare a elCistir. el importecorrespondierrte

En constancia de 10antenor, el preserrte documento se firma el dla ,,:;o S del ano ,;;..0 1Y

del mes

Nornbre: :r 0 seD"., V I ~ C ~ Q.(" I-I 1 H~O

C.C: A /I :1 2. '3 12 & 1 !J-

Oir. Co..lle q ~ 12.-1 <}

Tel: 301 t 8111 3..)