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SR. CANDID A TO, F A VOR ASSINALAR ABAIX O A DOCUMENT AÇÃO ENTR EGUE CAPA P ARA ENVEL OPE NOME DO CANDIDAT O ASSINAT URA DO CANDIDA TO DATA _______/_______/_______ CARGO ATENÇÃO! NÃO COLAR ESTA PARTE, POIS SERÁ DESTACADA ASSINAT URA DO CANDIDA TO DATA _______/_______/_______ FUNCAB INSCRIÇÃO CPF NOME DO CANDIDAT O CARGO  INSCRIÇÃO CPF 5ª FASE - INVESTIGAÇÃO DOCUMENT AL E FUNCIONAL ESTADO DO MATO GROSSO SECRETARIA DE ESTADO DE SEGURANÇA PÚBLICA POLÍCIA MILITAR PROTOCOLO DE ENTREGA DO ENVELOPE LACRADO, REFER ENTE A 5ª FASE - INVE STIGAÇ ÃO D OCUME NT AL E FUNCIONAL ESTADO DO MATO GROSSO SECRETARIA DE ESTADO DE SEGURANÇA PÚBLICA POLÍCIA MILITAR Fotocópia auten ticad a do documentode identidade Foto cóp ia aut entica da doCadastro de Pes soaFísic a – CPF Foto cóp ia aut entica da do cer tif ica do de res erv ist a oude dispensa de inc orporação,emcas o decandidatodo sex o masculino Fotocópia autenticada do título de eleitor e comprovantes de votação da última eleição ou certidão do cartório eleitoral quanto ao cumpr imen to das obrig açõeseleitorai s Fotocópia autenticada da Carteira de Trabalho e Previdência Social – CTPS ou declaração do órgão que comprove o último e/ou atual empreg o, ou dec lar açã o fir mada pel o can didatode quenuncaexerc eu ati vidadelabor al Foto cóp ia aut ent ica da do dip loma de con clu sãodo ens inomédio Fotocó pia auten ticad a do compr ovant e da resid ênci a atual(água, luz, telef one, etc.) Dec lar açã o fir mada de nãohaversofrido ouestarcumpri ndo, noexercí cioprofi ssional ou de qua lqu er funçãopúbli ca,penal idade disciplinar de suspensão ou demissão, aplicada por qualquer órgão público e/ou entidade da esfera federal, estadual e/ou municipal Certidão negativa de antecedentes criminais dos lugares onde tenha residido nos últimos 05 (cinco) anos, expedidos pelo órgão de Segurança Públi ca respo nsáve l Cer tidõesnegat iva s cri min aisda Jus tiç a Federa l e da Jus tiç a Est adual dos lug ares onde ten ha res idi do nosúltimos 05 (ci nco ) anos Fotocó pia auten ticad a da última decla raçãode bens apres entad a na Rece ita Federa l Ficha de Informações Confidenciais (FIC), preenchida e assinada, conforme modelo disponível no site www.funcab.org, após a convoc açã o par a a fas e. Observações: SIM  NÃO

0 Formulário Cfsd Pmmt 2014

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  • SR. CANDIDATO, FAVOR ASSINALAR ABAIXO A DOCUMENTAO ENTREGUE

    CAPA PARA ENVELOPE

    NOME DO CANDIDATO

    ASSINATURA DO CANDIDATODATA

    _______/_______/_______

    CARGO

    ATENO! NO COLAR ESTA PARTE, POIS SER DESTACADA

    ASSINATURA DO CANDIDATODATA

    _______/_______/_______

    FUNCAB

    INSCRIO

    CPF

    NOME DO CANDIDATO

    CARGO INSCRIO

    CPF

    5 FASE - INVESTIGAO DOCUMENTAL E FUNCIONAL

    ESTADO DO MATO GROSSOSECRETARIA DE ESTADO DE SEGURANA PBLICA

    POLCIA MILITAR

    PROTOCOLO DE ENTREGA DO ENVELOPE LACRADO,REFERENTE A 5 FASE - INVESTIGAO DOCUMENTAL E FUNCIONAL

    ESTADO DO MATO GROSSOSECRETARIA DE ESTADO DE SEGURANA PBLICA

    POLCIA MILITAR

    Fotocpia autenticada do documento de identidade

    Fotocpia autenticada do Cadastro de Pessoa Fsica CPF

    Fotocpia autenticada do certificado de reservista ou de dispensa de incorporao, em caso de candidato do sexo masculino

    Fotocpia autenticada do ttulo de eleitor e comprovantes de votao da ltima eleio ou certido do cartrio eleitoral quanto

    ao cumprimento das obrigaes eleitorais

    Fotocpia autenticada da Carteira de Trabalho e Previdncia Social CTPS ou declarao do rgo que comprove o ltimo e/ou

    atual emprego, ou declarao firmada pelo candidato de que nunca exerceu atividade laboral

    Fotocpia autenticada do diploma de concluso do ensino mdio

    Fotocpia autenticada do comprovante da residncia atual (gua, luz, telefone, etc.)

    Declarao firmada de no haver sofrido ou estar cumprindo, no exerccio profissional ou de qualquer funo pblica, penalidade

    disciplinar de suspenso ou demisso, aplicada por qualquer rgo pblico e/ou entidade da esfera federal, estadual e/ou

    municipal

    Certido negativa de antecedentes criminais dos lugares onde tenha residido nos ltimos 05 (cinco) anos, expedidos pelo rgo

    de Segurana Pblica responsvel

    Certides negativas criminais da Justia Federal e da Justia Estadual dos lugares onde tenha residido nos ltimos 05 (cinco) anos

    Fotocpia autenticada da ltima declarao de bens apresentada na Receita Federal

    Ficha de Informaes Confidenciais (FIC), preenchida e assinada, conforme modelo disponvel no site www.funcab.org, aps a

    convocao para a fase.

    Observaes:

    SIM NO

  • CFSD/2014

    ESTADO DE MATO GROSSO POLCIA MILITAR

    DIRETORIA DA AGNCIA CENTRAL DE INTELIGNCIA

    FORMULRIO DE INVESTIGAO SOCIAL

    NOME___________________________________________________________________

    ENDEREO________________________________________________________________________________________________________________________________________

    _________________________ ____________________ _________ _________

    Bairro Cidade Estado CEP

    __________________________________ _________________________

    Telefone (fixo e celular) Email

    FOTO: 5X7 ATUAL

  • RESERVADO

    RESERVADO

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    ORIENTAES PARA O PREENCHIMENTO DO FIS

    a. O Formulrio para Investigao Social (FIS) classificado como documento RESERVADO. Significa que o FIS ser manuseado apenas pela Agncia de Inteligncia responsvel por averiguar se o candidato apresenta ilibada conduta pblica e privada exigida para ingressar nas fileiras da PMMT;

    b. Todas as informaes prestadas neste documento sero minuciosamente averiguadas, portanto no emita declaraes falsas, imprecisas ou omissas;

    c. Candidato ao cargo de Soldado da PMMT, poder ligar no Telefone de n 65- 3613 8831, no perodo das 13h00minhs s 18h00minhs, a fim de sanar suas dvidas referentes ao preenchimento do FIS, ou encaminhar um email a: [email protected];

    d. As questes deixadas sem respostas sero consideradas uma ao deliberada para dificultar ou impossibilitar a averiguao de algum aspecto sobre a conduta do candidato que as sonegou, portanto podendo ser enquadrada como fato que afeta a ilibada conduta pblica e privada exigida para ingressar nas fileiras da PMMT. Se houver questo que no lhe diz respeito, faa uma linha na diagonal para inutilizar o campo. Cole no local marcado a fotografia exigida;

    e. As questes respondidas de maneira indefinida, vagas, imprecisas, usando expresses tais como acho que..., talvez..., pode ser que..., No sei..., No me lembro... e etc, sero consideradas uma ao deliberada para dificultar ou impossibilitar a averiguao de algum aspecto da conduta do candidato que as escreveu, portanto podendo ser enquadrada como fato que afeta a ilibada conduta pblica e privada exigida para ingressar nas fileiras da PMMT.

    f. As questes devem ser respondidas de prprio punho (em letra de forma), utilizando caneta de tinta azul ou preta. Se os espaos no formulrio forem insuficientes para registrar suas respostas, utilize uma ou mais folhas de papel A 4 e anexe-as ao FIS. Nesse caso, mencione na folha usada o n da questo que estiver respondendo;

    g. Assine seu nome (por extenso) no rodap de todas as pginas do FIS (no faa rubrica);

    h. Nas questes em que o endereo requerido, informe-o detalhadamente (rua, avenida, n, bairro, cidade,Estado, complemento do endereo, CEP e ponto de referncia para facilitar a localizao do endereo);

    k. O candidato dever entregar a via original do FIS com todas as questes respondidas;

    l. Respostas falsas, imprecisas ou omisso de informaes requeridas, podero acarretar a NO RECOMENDAO do candidato para prosseguir no concurso pblico ou mesmo provocar o seu desligamento durante o Curso de Formao de Soldado;

  • RESERVADO

    RESERVADO

    3/16

    1. Nome : ______________________________________________________________ 2. Apelido ou qualquer outro nome pelo o qual e conhecido;_______________________ 3. Filho de : ___________________________________ Nacionalidade;_____________

    e de :_______________________________________ Nacionalidade; ____________ 4. Natural de : _______________________________ Estado; _____________________ 5. Data de nascimento; _______________________ CPF;________________________ 6. Estado civil; _____________ Nome da esposa; _______________________________ 7. Qualquer outro nome pelo qual conhecido _________________________________ 8. Grau de Instruo; _____________________________________________________ 9. Fala quantos idiomas,? Quais so?_________________________________________ 10. Profisso; ____________________________________________________________ 11. Cdula de Identidade expedida por; __________________ RG;__________________ 12. Ttulo de Eleitor; __________________________________ Zona; ________________ 13. Carteira de Trabalho; n_____________________________ Srie; _______________ 14. Religio; _____________________________________________________________ 15. Declarar em ordem cronolgica todos os lugares onde residiu a partir dos 10 anos de

    idade:

    Ms; ______Ano; ________ ao Ms; _____ Ano;_______Rua e nmero;________________ __________________________________________________________________________

    Fica prximo de; ____________________________________________________________ Bairro ; __________________________ Cidade;__________________ Estado; __________ Residiu com ; ______________________________________ CEP; ____________________

    Ms; ______Ano; ________ ao Ms; _____ Ano;_______Rua e nmero;________________ Fica prximo de; ____________________________________________________________ Bairro ; __________________________ Cidade;__________________ Estado; __________ Residiu com ; ______________________________________ CEP; ____________________

    Ms; ______Ano; ________ ao Ms; _____ Ano;_______Rua e nmero;________________ __________________________________________________________________________

    Fica prximo de; ____________________________________________________________ Bairro ; __________________________ Cidade;__________________ Estado; __________

  • RESERVADO

    RESERVADO

    4/16

    Residiu com ; ______________________________________ CEP; ____________________

    Ms; ______Ano; ________ ao Ms; _____ Ano;_______Rua e nmero;________________ __________________________________________________________________________

    Fica prximo de; ____________________________________________________________ Bairro ; __________________________ Cidade;__________________ Estado; __________ Residiu com ; ______________________________________ CEP; ____________________

    Ms; ______Ano; ________ ao Ms; _____ Ano;_______Rua e nmero;________________ __________________________________________________________________________

    Fica prximo de; ____________________________________________________________ Bairro ; __________________________ Cidade;__________________ Estado; __________ Residiu com ; ______________________________________ CEP; ____________________

    Ms; ______Ano; ________ ao Ms; _____ Ano;_______Rua e nmero;________________ __________________________________________________________________________

    Fica prximo de; ____________________________________________________________ Bairro ; __________________________ Cidade;__________________ Estado; __________ Residiu com ; ______________________________________ CEP; ____________________

    16. Caso no tenha residido com os pais ou esposas algum perodo explicar porque: __________________________________________________________________________

    17. D informaes completas sobre seus pais e irmos, se voc foi criado com padrastos, tutores legais ou outras pessoas que no so seus pais, a informao solicitada deve abrang-lo tambm;

    Grau de Parentesco

    Nome

    Endereo

    Telefone

  • RESERVADO

    RESERVADO

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    18. Voc tem algum parente (em at 3 grau) que j respondeu ou responde processo criminal?___________________________________________________________________ Caso positivo, d detalhes completos, nome e local do fato._______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

    19. Relacione abaixo, todos os seus filhos ou dependentes, especificando a situao destes (filho legtimo, legitimado, adotivo, enteado).

    Nome Data de Nascimento

    Onde e com quem reside Situao da criana

    20. Est sustentando todos os filhos?_______ Em caso negativo, explique detalhadamente: __________________________________________________________________________

    21. Voc ou algum membro de sua famlia j foi examinado ou tratado em virtude de distrbios nervosos ou mentais, ou molstia prolongada? _____ Em caso positivo, fornea detalhes: __________________________________________________________________________

    22. Voc j foi internado em hospital? _____ Em caso positivo, fornea detalhes: _________ __________________________________________________________________________

    23. Faz uso de bebidas alcolicas? _____ Quais _____ Voc fuma? _____ Especifique: ____ __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    24. Voc j fez ou faz uso de drogas ilcitas? Ou j experimentou alguma vez? ___________ Em caso afirmativo, fornea detalhes: ___________________________________________ __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

  • RESERVADO

    RESERVADO

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    25. Algum da sua famlia, j fez ou faz uso de alguma droga ilcita? ____ Em caso afirmativo, fornea detalhes: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________

    26. D os seguintes dados sobre trs amigos (as); Nome completo: _____________________________________________________________ Endereo Res.: _____________________________________________________________ Endereo Com.: _____________________________________________________________ Fone: __________________________ Conhece-o h quanto tempo? __________________

    Nome completo: _____________________________________________________________ Endereo Res.: _____________________________________________________________ Endereo Com.: _____________________________________________________________ Fone: __________________________ Conhece-o h quanto tempo? __________________

    Nome completo: _____________________________________________________________ Endereo Res.: _____________________________________________________________ Endereo Com.: _____________________________________________________________ Fone: __________________________ Conhece-o h quanto tempo? __________________

    27. Possui parente na PM? _____ Em caso positivo, fornea detalhes: Nome e Posto ou Graduao Endereo

    Grau de Parentesco

    28. O que costuma fazer nas horas de folga? Onde? __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    29. scio de algum clube? _____ Em caso afirmativo, fornea nome e endereo: __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

  • RESERVADO

    RESERVADO

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    30. Pertence (u) a qualquer sindicato, ou outra associao de classe? ____ Em caso afirmativo, fornea detalhes: Datas de associao Nome da organizao Endereo

    31. Filiao poltica e cargo ou funo que exerce(u) ou que foi candidato?: ______________ __________________________________________________________________________

    32. Voc j foi intimado ou processado pela Justia? _____ Em caso positivo, fornea detalhes: Delito _________________________________________ Data _______________________ Frum ____________________Cidade _________Estado ____________CEP ___________ Endereo __________________________________________________________________ Foi indiciado, ru, vtima ou testemunha? _________________________________________ Qual foi a soluo do caso? ___________________________________________________

    Delito _________________________________________ Data _______________________ Frum ____________________Cidade _________Estado ____________CEP ___________ Endereo __________________________________________________________________ Foi indiciado, ru, vtima ou testemunha? _________________________________________ Qual foi a soluo do caso? ___________________________________________________

    33. Voc j foi detido pela Polcia Militar e conduzido para alguma instituio policial (para a Polcia Civil, Polcia Federal e etc)?---------. Se a resposta for afirmativa, informe o motivo, data da deteno, local da deteno, pessoas que foram detidas juntamente com voc e etc. __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    34. Voc j cumpriu alguma pena imposta pelo Estado por ter cometido infrao penal?______. Se a resposta for afirmativa informe qual pena voc cumpriu; (recluso,

  • RESERVADO

    RESERVADO

    8/16

    deteno, prestao de servio comunidade, interdio temporria de direitos, perda de bens, multa); qual acusao que lhe foi imputada; em que perodo voc foi processado e apenado; em qual comarca e vara criminal tramitou o processo. __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    35. J esteve alguma vez envolvido em inqurito policial, sindicncia ou investigao sumria? _____ Em caso positivo, fornea detalhes: _______________________________ __________________________________________________________________________

    36. Antes de completar a maioridade penal, voc cometeu algum ato infracional e foi conduzido para a Delegacia da Criana e do Adolescente ou rgo similar?-----------. Se a resposta for afirmativa, informe qual ato infracional voc cometeu; qual a data e o local do ato infracional que cometeu; se a justia da criana e do adolescente lhe aplicou alguma medida scio-educativa em decorrncia do ato infracional cometido; qual (is) da (s) seguinte (s) medida (s) scio-educativa (s) lhe foi aplicada? (advertncia; obrigao de reparar o dano; prestao de servios comunidade; liberdade assistida; insero em regime de semi-liberdade; internao em estabelecimento educacional; encaminhamento aos pais ou responsvel, mediante termo de responsabilidade; orientao, apoio e acompanhamento temporrios; matrcula e freqncia obrigatrias em estabelecimento oficial de ensino fundamental; incluso em programa comunitrio ou oficial de auxlio famlia, criana e ao adolescente;). ___________________________________________ _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    37. Voc possui alguma arma de fogo? _____ Em caso afirmativo, fornea detalhes, especificando inclusive se foi apreendida alguma vez: ______________________________ __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

  • RESERVADO

    RESERVADO

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    38. Relacione a partir das datas mais antigas, TODOS, os lugares em que esteve empregado, registrado ou no, bem como os por conta prpria e os bicos. No omita nenhum. D endereos completos e corretos e as de inatividades entre cada perodo de emprego. Empresa __________________________________________________________________ Endereo __________________________________________________________________ Bairro ________________ Cidade ___________ Estado _____________ CEP ___________ Perodo em que trabalhou: de ____ de ____ a _____ de ______ Salrio ________________ Seo ____________________ Encarregado da Seo _____________________________ Motivo da demisso __________________________________________________________ Punies sofridas e motivos ___________________________________________________ ___________________________________Telefone da empresa______________________ Perodo de inatividade ________________________________________________________ O que fez durante esse perodo ________________________________________________

    Empresa __________________________________________________________________ Endereo __________________________________________________________________ Bairro ________________ Cidade ___________ Estado _____________ CEP ___________ Perodo em que trabalhou: de ____ de ____ a _____ de ______ Salrio ________________ Seo ____________________ Encarregado da Seo _____________________________ Motivo da demisso __________________________________________________________ Punies sofridas e motivos ___________________________________________________ ___________________________________Telefone da empresa______________________ Perodo de inatividade ________________________________________________________ O que fez durante esse perodo ________________________________________________

    Empresa __________________________________________________________________ Endereo __________________________________________________________________ Bairro ________________ Cidade ___________ Estado _____________ CEP ___________ Perodo em que trabalhou: de ____ de ____ a _____ de ______ Salrio ________________ Seo ____________________ Encarregado da Seo _____________________________ Motivo da demisso __________________________________________________________ Punies sofridas e motivos ___________________________________________________ ___________________________________Telefone da empresa______________________ Perodo de inatividade ________________________________________________________

  • RESERVADO

    RESERVADO

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    O que fez durante esse perodo ________________________________________________

    Empresa __________________________________________________________________ Endereo __________________________________________________________________ Bairro ________________ Cidade ___________ Estado _____________ CEP ___________ Perodo em que trabalhou: de ____ de ____ a _____ de ______ Salrio ________________ Seo ____________________ Encarregado da Seo _____________________________ Motivo da demisso __________________________________________________________ Punies sofridas e motivos ___________________________________________________ ___________________________________Telefone da empresa______________________ Perodo de inatividade ________________________________________________________ O que fez durante esse perodo ________________________________________________

    39. Possui alguma habilidade, experincia ou treinamento que julgue til a Polcia Militar? Especifique___________________________________________________________________________________________________________________________________________

    40. J procurou anteriormente ingressar na PM?________Em caso positivo, indique quantas vezes, esclarecendo o (s) motivo (s) da (s) reprovao (es) ___________________ __________________________________________________________________________

    41. Voc j procurou anteriormente algum emprego pblico? Em caso positivo, mencione o ano, local, cargo e resultados: __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    42. Preste as seguintes informaes a respeito de seu servio militar: (a) Unidade em que serviu _________________________________ CIA ______________ (b) End:_____________________Cidade_______________Estado_______CEP________ (c) Tempo de servio _____/_____/______ a _____/_____/______ (d) Respondeu inqurito policial militar ou Sindicncias instauradas pelas Foras Armadas?

    _______Nem caso afirmativo explique. Qual a soluo do procedimento:

    1_________________________________________________________________________ 2_________________________________________________________________________

  • RESERVADO

    RESERVADO

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    3_________________________________________________________________________ 4_________________________________________________________________________ 5_________________________________________________________________________

    (e) Motivo da baixa_________________________________________________________

    47. Voc militar das Foras Armadas ou das Foras Auxiliares? ______. Se a resposta for afirmativa, preste as seguintes informaes: a. Voc integrante de qual Fora ? (Marinha, Exrcito, aeronutica, Polcia Militar ou Corpo de Bombeiro Militar)______________________

    b. Voc est lotado em qual Unidade Militar ?(Base Area, Base Naval, Batalho, Regimento e etc. ___________________________________________________________

    c. Qual o endereo dessa Unidade Militar? _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    d. Qual o telefone dessa Unidade Militar?______________________________________

    e. Qual a data de sua incluso? _____________________________________________

    f. Qual o seu nome de identificao?-_________________________________________

    g. Qual o seu posto ou graduao?- __________________________________________

    h. Voc foi punido disciplinarmente?______.Se a resposta for afirmativa, mencione o (s) motivo (s) da (s) punio (es), natureza da (s) punio (es) aplicada (s), ano que voc foi punido e etc. _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    i. Voc j foi indiciado em Inqurito Policial Militar (IPM) instaurado pela Fora da qual integrante? ______.Se a resposta for afirmativa, mencione o (s) motivo (s), ano de instaurao do IPM , concluso do IPM, etc_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    j. Voc j foi envolvido em sindicncia na condio de sindicado, instaurada pela Fora Armada da qual integrante?----------.Se a resposta for afirmativa, mencione o (s) motivo (s), ano de instaurao da sindicncia, concluso da apurao dos fatos e etc. _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    48. Voc funcionrio pblico civil federal, estadual ou municipal?-----------.Se a resposta for afirmativa informe o seguinte:

  • RESERVADO

    RESERVADO

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    a. Voc funcionrio pblico civil de qual esfera governamental? (federal, estadual ou municipal)________________________________________________________________

    b. Voc est lotado em qual secretaria, pasta, departamento, setor, etc?_____________________________________________________________________

    c. Voc funcionrio pblico civil de qual Estado ou Municpio?______________________ d. Qual o endereo e telefone do seu local de trabalho?___________________________ _________________________________________________________________________

    e. Voc funcionrio pblico civil desde quando?________________________________ f. Qual o nmero do seu RG funcional?________________________________________

    g. Qual o seu cargo?__________-____________________________________________

    h. Voc foi punido disciplinarmente pela secretaria, pasta, departamento, setor da qual integrante?._______. Se a resposta for afirmativa, mencione o (s) motivo (s) da (s) punio (es), natureza da (s) punio (es) aplicada(s), ano que voc foi punido e etc._______________________________________________________________________________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    i. Voc j foi envolvido em sindicncia na condio de sindicado pela secretaria, pasta, departamento, setor da qual integrante?.________. Se a resposta for afirmativa, mencione o (s) motivo (s), ano de instaurao da sindicncia, concluso da apurao dos fatos e etc._______________________________________________________________________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________

    49. Relacione as escolas que freqentou no 2 Grau ou Ensino Mdio:

    Perodo (ano) Srie (s) a- Escola b- Endereo c- Cidade/ Estado De

    a

    a)___________________________________________________b___________________________________________________ __________________Bairro_____________________________ c)____________________Telefone_______________________

    De

    a

    a)___________________________________________________b___________________________________________________ __________________Bairro_____________________________ c)____________________Telefone_______________________

    De

    a

    a)___________________________________________________b___________________________________________________ __________________Bairro_____________________________ c)____________________Telefone_______________________

  • RESERVADO

    RESERVADO

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    50. Voc foi expulso ou punido em qualquer estabelecimento de ensino?___________________ Em caso positivo explique:_____________________________________________________ __________________________________________________________________________

    51. Voc motorista habilitado?_____ Em caso positivo fornea os seguintes detalhes; Numero da CNH _________________Nmero de registro ___________________________ Data de expedio _______________Local da expedio ____________________________ Categoria__________________________________________________________________

    52. Teve alguma vez a sua carteira de motorista suspensa ou cassada?__________________ Em caso positivo fornea detalhes, citando inclusive a Delegacia que registrou a ocorrncia __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________l 53. Voc j foi envolvido em algum acidente ao dirigir algum veculo?______________________

    Em caso positivo fornea detalhes, citando inclusive a Delegacia que registrou a ocorrncia .__________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    54. Voc j teve ou tem cheques ou ttulos protestados? Ou nome no SPC? ___________ Em caso afirmativo fornea detalhe: _____________________________________________ __________________________________________________________________________

    55. Voc possui prestaes ou dvidas? __________ Caso afirmativo fornea detalhe:

    56. Possui algum imvel ou veculo?________ Em caso afirmativo fornea detalhes: __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    Quando iniciou Quantia Inicial Quantia atual Mensalidade Deve para quem?

    Est em dia

  • RESERVADO

    RESERVADO

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    57. Voc pagou ou prometeu pagamento em dinheiro, servio ou material por qualquer recomendao, ou promessa de auxili-lo nos exames de seleo da PM? ______________ Em caso positivo fornea nome de quem recebeu __________________________________ Recompensa prometida _______________________________________________________ Outros detalhes _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    58. Voc proprietrio ou scio administrador de alguma empresa? Caso positivo fornea o nome da empresa ______________________________ e o CNPJ_____________________

    59. Espao destinado para complementao de respostas: __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

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    __________________________________________________________________________

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  • RESERVADO

    RESERVADO

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    60. Declaro que li e respondi pessoalmente todas as questes contidas no presente formulrio, e autorizo ser procedida averiguao sobre minha conduta pessoal, profissional e escolar, isentando as pessoas , empresas e estabelecimentos de ensino que prestarem informaes Polcia Militar de qualquer responsabilidade, caso no se processe o meu alistamento ou venha a ser desligado do Curso de Formao.

    ______________,_____de ________________ de ___________

    _______________________________________________

    Assinatura do candidato