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SR. CANDIDATO, FAVOR ASSINALAR ABAIXO A DOCUMENTAO ENTREGUE
CAPA PARA ENVELOPE
NOME DO CANDIDATO
ASSINATURA DO CANDIDATODATA
_______/_______/_______
CARGO
ATENO! NO COLAR ESTA PARTE, POIS SER DESTACADA
ASSINATURA DO CANDIDATODATA
_______/_______/_______
FUNCAB
INSCRIO
CPF
NOME DO CANDIDATO
CARGO INSCRIO
CPF
5 FASE - INVESTIGAO DOCUMENTAL E FUNCIONAL
ESTADO DO MATO GROSSOSECRETARIA DE ESTADO DE SEGURANA PBLICA
POLCIA MILITAR
PROTOCOLO DE ENTREGA DO ENVELOPE LACRADO,REFERENTE A 5 FASE - INVESTIGAO DOCUMENTAL E FUNCIONAL
ESTADO DO MATO GROSSOSECRETARIA DE ESTADO DE SEGURANA PBLICA
POLCIA MILITAR
Fotocpia autenticada do documento de identidade
Fotocpia autenticada do Cadastro de Pessoa Fsica CPF
Fotocpia autenticada do certificado de reservista ou de dispensa de incorporao, em caso de candidato do sexo masculino
Fotocpia autenticada do ttulo de eleitor e comprovantes de votao da ltima eleio ou certido do cartrio eleitoral quanto
ao cumprimento das obrigaes eleitorais
Fotocpia autenticada da Carteira de Trabalho e Previdncia Social CTPS ou declarao do rgo que comprove o ltimo e/ou
atual emprego, ou declarao firmada pelo candidato de que nunca exerceu atividade laboral
Fotocpia autenticada do diploma de concluso do ensino mdio
Fotocpia autenticada do comprovante da residncia atual (gua, luz, telefone, etc.)
Declarao firmada de no haver sofrido ou estar cumprindo, no exerccio profissional ou de qualquer funo pblica, penalidade
disciplinar de suspenso ou demisso, aplicada por qualquer rgo pblico e/ou entidade da esfera federal, estadual e/ou
municipal
Certido negativa de antecedentes criminais dos lugares onde tenha residido nos ltimos 05 (cinco) anos, expedidos pelo rgo
de Segurana Pblica responsvel
Certides negativas criminais da Justia Federal e da Justia Estadual dos lugares onde tenha residido nos ltimos 05 (cinco) anos
Fotocpia autenticada da ltima declarao de bens apresentada na Receita Federal
Ficha de Informaes Confidenciais (FIC), preenchida e assinada, conforme modelo disponvel no site www.funcab.org, aps a
convocao para a fase.
Observaes:
SIM NO
CFSD/2014
ESTADO DE MATO GROSSO POLCIA MILITAR
DIRETORIA DA AGNCIA CENTRAL DE INTELIGNCIA
FORMULRIO DE INVESTIGAO SOCIAL
NOME___________________________________________________________________
ENDEREO________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________ ____________________ _________ _________
Bairro Cidade Estado CEP
__________________________________ _________________________
Telefone (fixo e celular) Email
FOTO: 5X7 ATUAL
RESERVADO
RESERVADO
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ORIENTAES PARA O PREENCHIMENTO DO FIS
a. O Formulrio para Investigao Social (FIS) classificado como documento RESERVADO. Significa que o FIS ser manuseado apenas pela Agncia de Inteligncia responsvel por averiguar se o candidato apresenta ilibada conduta pblica e privada exigida para ingressar nas fileiras da PMMT;
b. Todas as informaes prestadas neste documento sero minuciosamente averiguadas, portanto no emita declaraes falsas, imprecisas ou omissas;
c. Candidato ao cargo de Soldado da PMMT, poder ligar no Telefone de n 65- 3613 8831, no perodo das 13h00minhs s 18h00minhs, a fim de sanar suas dvidas referentes ao preenchimento do FIS, ou encaminhar um email a: [email protected];
d. As questes deixadas sem respostas sero consideradas uma ao deliberada para dificultar ou impossibilitar a averiguao de algum aspecto sobre a conduta do candidato que as sonegou, portanto podendo ser enquadrada como fato que afeta a ilibada conduta pblica e privada exigida para ingressar nas fileiras da PMMT. Se houver questo que no lhe diz respeito, faa uma linha na diagonal para inutilizar o campo. Cole no local marcado a fotografia exigida;
e. As questes respondidas de maneira indefinida, vagas, imprecisas, usando expresses tais como acho que..., talvez..., pode ser que..., No sei..., No me lembro... e etc, sero consideradas uma ao deliberada para dificultar ou impossibilitar a averiguao de algum aspecto da conduta do candidato que as escreveu, portanto podendo ser enquadrada como fato que afeta a ilibada conduta pblica e privada exigida para ingressar nas fileiras da PMMT.
f. As questes devem ser respondidas de prprio punho (em letra de forma), utilizando caneta de tinta azul ou preta. Se os espaos no formulrio forem insuficientes para registrar suas respostas, utilize uma ou mais folhas de papel A 4 e anexe-as ao FIS. Nesse caso, mencione na folha usada o n da questo que estiver respondendo;
g. Assine seu nome (por extenso) no rodap de todas as pginas do FIS (no faa rubrica);
h. Nas questes em que o endereo requerido, informe-o detalhadamente (rua, avenida, n, bairro, cidade,Estado, complemento do endereo, CEP e ponto de referncia para facilitar a localizao do endereo);
k. O candidato dever entregar a via original do FIS com todas as questes respondidas;
l. Respostas falsas, imprecisas ou omisso de informaes requeridas, podero acarretar a NO RECOMENDAO do candidato para prosseguir no concurso pblico ou mesmo provocar o seu desligamento durante o Curso de Formao de Soldado;
RESERVADO
RESERVADO
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1. Nome : ______________________________________________________________ 2. Apelido ou qualquer outro nome pelo o qual e conhecido;_______________________ 3. Filho de : ___________________________________ Nacionalidade;_____________
e de :_______________________________________ Nacionalidade; ____________ 4. Natural de : _______________________________ Estado; _____________________ 5. Data de nascimento; _______________________ CPF;________________________ 6. Estado civil; _____________ Nome da esposa; _______________________________ 7. Qualquer outro nome pelo qual conhecido _________________________________ 8. Grau de Instruo; _____________________________________________________ 9. Fala quantos idiomas,? Quais so?_________________________________________ 10. Profisso; ____________________________________________________________ 11. Cdula de Identidade expedida por; __________________ RG;__________________ 12. Ttulo de Eleitor; __________________________________ Zona; ________________ 13. Carteira de Trabalho; n_____________________________ Srie; _______________ 14. Religio; _____________________________________________________________ 15. Declarar em ordem cronolgica todos os lugares onde residiu a partir dos 10 anos de
idade:
Ms; ______Ano; ________ ao Ms; _____ Ano;_______Rua e nmero;________________ __________________________________________________________________________
Fica prximo de; ____________________________________________________________ Bairro ; __________________________ Cidade;__________________ Estado; __________ Residiu com ; ______________________________________ CEP; ____________________
Ms; ______Ano; ________ ao Ms; _____ Ano;_______Rua e nmero;________________ Fica prximo de; ____________________________________________________________ Bairro ; __________________________ Cidade;__________________ Estado; __________ Residiu com ; ______________________________________ CEP; ____________________
Ms; ______Ano; ________ ao Ms; _____ Ano;_______Rua e nmero;________________ __________________________________________________________________________
Fica prximo de; ____________________________________________________________ Bairro ; __________________________ Cidade;__________________ Estado; __________
RESERVADO
RESERVADO
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Residiu com ; ______________________________________ CEP; ____________________
Ms; ______Ano; ________ ao Ms; _____ Ano;_______Rua e nmero;________________ __________________________________________________________________________
Fica prximo de; ____________________________________________________________ Bairro ; __________________________ Cidade;__________________ Estado; __________ Residiu com ; ______________________________________ CEP; ____________________
Ms; ______Ano; ________ ao Ms; _____ Ano;_______Rua e nmero;________________ __________________________________________________________________________
Fica prximo de; ____________________________________________________________ Bairro ; __________________________ Cidade;__________________ Estado; __________ Residiu com ; ______________________________________ CEP; ____________________
Ms; ______Ano; ________ ao Ms; _____ Ano;_______Rua e nmero;________________ __________________________________________________________________________
Fica prximo de; ____________________________________________________________ Bairro ; __________________________ Cidade;__________________ Estado; __________ Residiu com ; ______________________________________ CEP; ____________________
16. Caso no tenha residido com os pais ou esposas algum perodo explicar porque: __________________________________________________________________________
17. D informaes completas sobre seus pais e irmos, se voc foi criado com padrastos, tutores legais ou outras pessoas que no so seus pais, a informao solicitada deve abrang-lo tambm;
Grau de Parentesco
Nome
Endereo
Telefone
RESERVADO
RESERVADO
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18. Voc tem algum parente (em at 3 grau) que j respondeu ou responde processo criminal?___________________________________________________________________ Caso positivo, d detalhes completos, nome e local do fato._______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
19. Relacione abaixo, todos os seus filhos ou dependentes, especificando a situao destes (filho legtimo, legitimado, adotivo, enteado).
Nome Data de Nascimento
Onde e com quem reside Situao da criana
20. Est sustentando todos os filhos?_______ Em caso negativo, explique detalhadamente: __________________________________________________________________________
21. Voc ou algum membro de sua famlia j foi examinado ou tratado em virtude de distrbios nervosos ou mentais, ou molstia prolongada? _____ Em caso positivo, fornea detalhes: __________________________________________________________________________
22. Voc j foi internado em hospital? _____ Em caso positivo, fornea detalhes: _________ __________________________________________________________________________
23. Faz uso de bebidas alcolicas? _____ Quais _____ Voc fuma? _____ Especifique: ____ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
24. Voc j fez ou faz uso de drogas ilcitas? Ou j experimentou alguma vez? ___________ Em caso afirmativo, fornea detalhes: ___________________________________________ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
RESERVADO
RESERVADO
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25. Algum da sua famlia, j fez ou faz uso de alguma droga ilcita? ____ Em caso afirmativo, fornea detalhes: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________
26. D os seguintes dados sobre trs amigos (as); Nome completo: _____________________________________________________________ Endereo Res.: _____________________________________________________________ Endereo Com.: _____________________________________________________________ Fone: __________________________ Conhece-o h quanto tempo? __________________
Nome completo: _____________________________________________________________ Endereo Res.: _____________________________________________________________ Endereo Com.: _____________________________________________________________ Fone: __________________________ Conhece-o h quanto tempo? __________________
Nome completo: _____________________________________________________________ Endereo Res.: _____________________________________________________________ Endereo Com.: _____________________________________________________________ Fone: __________________________ Conhece-o h quanto tempo? __________________
27. Possui parente na PM? _____ Em caso positivo, fornea detalhes: Nome e Posto ou Graduao Endereo
Grau de Parentesco
28. O que costuma fazer nas horas de folga? Onde? __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
29. scio de algum clube? _____ Em caso afirmativo, fornea nome e endereo: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
RESERVADO
RESERVADO
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30. Pertence (u) a qualquer sindicato, ou outra associao de classe? ____ Em caso afirmativo, fornea detalhes: Datas de associao Nome da organizao Endereo
31. Filiao poltica e cargo ou funo que exerce(u) ou que foi candidato?: ______________ __________________________________________________________________________
32. Voc j foi intimado ou processado pela Justia? _____ Em caso positivo, fornea detalhes: Delito _________________________________________ Data _______________________ Frum ____________________Cidade _________Estado ____________CEP ___________ Endereo __________________________________________________________________ Foi indiciado, ru, vtima ou testemunha? _________________________________________ Qual foi a soluo do caso? ___________________________________________________
Delito _________________________________________ Data _______________________ Frum ____________________Cidade _________Estado ____________CEP ___________ Endereo __________________________________________________________________ Foi indiciado, ru, vtima ou testemunha? _________________________________________ Qual foi a soluo do caso? ___________________________________________________
33. Voc j foi detido pela Polcia Militar e conduzido para alguma instituio policial (para a Polcia Civil, Polcia Federal e etc)?---------. Se a resposta for afirmativa, informe o motivo, data da deteno, local da deteno, pessoas que foram detidas juntamente com voc e etc. __________________________________________________________________________
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34. Voc j cumpriu alguma pena imposta pelo Estado por ter cometido infrao penal?______. Se a resposta for afirmativa informe qual pena voc cumpriu; (recluso,
RESERVADO
RESERVADO
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deteno, prestao de servio comunidade, interdio temporria de direitos, perda de bens, multa); qual acusao que lhe foi imputada; em que perodo voc foi processado e apenado; em qual comarca e vara criminal tramitou o processo. __________________________________________________________________________
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35. J esteve alguma vez envolvido em inqurito policial, sindicncia ou investigao sumria? _____ Em caso positivo, fornea detalhes: _______________________________ __________________________________________________________________________
36. Antes de completar a maioridade penal, voc cometeu algum ato infracional e foi conduzido para a Delegacia da Criana e do Adolescente ou rgo similar?-----------. Se a resposta for afirmativa, informe qual ato infracional voc cometeu; qual a data e o local do ato infracional que cometeu; se a justia da criana e do adolescente lhe aplicou alguma medida scio-educativa em decorrncia do ato infracional cometido; qual (is) da (s) seguinte (s) medida (s) scio-educativa (s) lhe foi aplicada? (advertncia; obrigao de reparar o dano; prestao de servios comunidade; liberdade assistida; insero em regime de semi-liberdade; internao em estabelecimento educacional; encaminhamento aos pais ou responsvel, mediante termo de responsabilidade; orientao, apoio e acompanhamento temporrios; matrcula e freqncia obrigatrias em estabelecimento oficial de ensino fundamental; incluso em programa comunitrio ou oficial de auxlio famlia, criana e ao adolescente;). ___________________________________________ _________________________________________________________________________
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37. Voc possui alguma arma de fogo? _____ Em caso afirmativo, fornea detalhes, especificando inclusive se foi apreendida alguma vez: ______________________________ __________________________________________________________________________
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RESERVADO
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38. Relacione a partir das datas mais antigas, TODOS, os lugares em que esteve empregado, registrado ou no, bem como os por conta prpria e os bicos. No omita nenhum. D endereos completos e corretos e as de inatividades entre cada perodo de emprego. Empresa __________________________________________________________________ Endereo __________________________________________________________________ Bairro ________________ Cidade ___________ Estado _____________ CEP ___________ Perodo em que trabalhou: de ____ de ____ a _____ de ______ Salrio ________________ Seo ____________________ Encarregado da Seo _____________________________ Motivo da demisso __________________________________________________________ Punies sofridas e motivos ___________________________________________________ ___________________________________Telefone da empresa______________________ Perodo de inatividade ________________________________________________________ O que fez durante esse perodo ________________________________________________
Empresa __________________________________________________________________ Endereo __________________________________________________________________ Bairro ________________ Cidade ___________ Estado _____________ CEP ___________ Perodo em que trabalhou: de ____ de ____ a _____ de ______ Salrio ________________ Seo ____________________ Encarregado da Seo _____________________________ Motivo da demisso __________________________________________________________ Punies sofridas e motivos ___________________________________________________ ___________________________________Telefone da empresa______________________ Perodo de inatividade ________________________________________________________ O que fez durante esse perodo ________________________________________________
Empresa __________________________________________________________________ Endereo __________________________________________________________________ Bairro ________________ Cidade ___________ Estado _____________ CEP ___________ Perodo em que trabalhou: de ____ de ____ a _____ de ______ Salrio ________________ Seo ____________________ Encarregado da Seo _____________________________ Motivo da demisso __________________________________________________________ Punies sofridas e motivos ___________________________________________________ ___________________________________Telefone da empresa______________________ Perodo de inatividade ________________________________________________________
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O que fez durante esse perodo ________________________________________________
Empresa __________________________________________________________________ Endereo __________________________________________________________________ Bairro ________________ Cidade ___________ Estado _____________ CEP ___________ Perodo em que trabalhou: de ____ de ____ a _____ de ______ Salrio ________________ Seo ____________________ Encarregado da Seo _____________________________ Motivo da demisso __________________________________________________________ Punies sofridas e motivos ___________________________________________________ ___________________________________Telefone da empresa______________________ Perodo de inatividade ________________________________________________________ O que fez durante esse perodo ________________________________________________
39. Possui alguma habilidade, experincia ou treinamento que julgue til a Polcia Militar? Especifique___________________________________________________________________________________________________________________________________________
40. J procurou anteriormente ingressar na PM?________Em caso positivo, indique quantas vezes, esclarecendo o (s) motivo (s) da (s) reprovao (es) ___________________ __________________________________________________________________________
41. Voc j procurou anteriormente algum emprego pblico? Em caso positivo, mencione o ano, local, cargo e resultados: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
42. Preste as seguintes informaes a respeito de seu servio militar: (a) Unidade em que serviu _________________________________ CIA ______________ (b) End:_____________________Cidade_______________Estado_______CEP________ (c) Tempo de servio _____/_____/______ a _____/_____/______ (d) Respondeu inqurito policial militar ou Sindicncias instauradas pelas Foras Armadas?
_______Nem caso afirmativo explique. Qual a soluo do procedimento:
1_________________________________________________________________________ 2_________________________________________________________________________
RESERVADO
RESERVADO
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3_________________________________________________________________________ 4_________________________________________________________________________ 5_________________________________________________________________________
(e) Motivo da baixa_________________________________________________________
47. Voc militar das Foras Armadas ou das Foras Auxiliares? ______. Se a resposta for afirmativa, preste as seguintes informaes: a. Voc integrante de qual Fora ? (Marinha, Exrcito, aeronutica, Polcia Militar ou Corpo de Bombeiro Militar)______________________
b. Voc est lotado em qual Unidade Militar ?(Base Area, Base Naval, Batalho, Regimento e etc. ___________________________________________________________
c. Qual o endereo dessa Unidade Militar? _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
d. Qual o telefone dessa Unidade Militar?______________________________________
e. Qual a data de sua incluso? _____________________________________________
f. Qual o seu nome de identificao?-_________________________________________
g. Qual o seu posto ou graduao?- __________________________________________
h. Voc foi punido disciplinarmente?______.Se a resposta for afirmativa, mencione o (s) motivo (s) da (s) punio (es), natureza da (s) punio (es) aplicada (s), ano que voc foi punido e etc. _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
i. Voc j foi indiciado em Inqurito Policial Militar (IPM) instaurado pela Fora da qual integrante? ______.Se a resposta for afirmativa, mencione o (s) motivo (s), ano de instaurao do IPM , concluso do IPM, etc_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
j. Voc j foi envolvido em sindicncia na condio de sindicado, instaurada pela Fora Armada da qual integrante?----------.Se a resposta for afirmativa, mencione o (s) motivo (s), ano de instaurao da sindicncia, concluso da apurao dos fatos e etc. _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
48. Voc funcionrio pblico civil federal, estadual ou municipal?-----------.Se a resposta for afirmativa informe o seguinte:
RESERVADO
RESERVADO
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a. Voc funcionrio pblico civil de qual esfera governamental? (federal, estadual ou municipal)________________________________________________________________
b. Voc est lotado em qual secretaria, pasta, departamento, setor, etc?_____________________________________________________________________
c. Voc funcionrio pblico civil de qual Estado ou Municpio?______________________ d. Qual o endereo e telefone do seu local de trabalho?___________________________ _________________________________________________________________________
e. Voc funcionrio pblico civil desde quando?________________________________ f. Qual o nmero do seu RG funcional?________________________________________
g. Qual o seu cargo?__________-____________________________________________
h. Voc foi punido disciplinarmente pela secretaria, pasta, departamento, setor da qual integrante?._______. Se a resposta for afirmativa, mencione o (s) motivo (s) da (s) punio (es), natureza da (s) punio (es) aplicada(s), ano que voc foi punido e etc._______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
i. Voc j foi envolvido em sindicncia na condio de sindicado pela secretaria, pasta, departamento, setor da qual integrante?.________. Se a resposta for afirmativa, mencione o (s) motivo (s), ano de instaurao da sindicncia, concluso da apurao dos fatos e etc._______________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
49. Relacione as escolas que freqentou no 2 Grau ou Ensino Mdio:
Perodo (ano) Srie (s) a- Escola b- Endereo c- Cidade/ Estado De
a
a)___________________________________________________b___________________________________________________ __________________Bairro_____________________________ c)____________________Telefone_______________________
De
a
a)___________________________________________________b___________________________________________________ __________________Bairro_____________________________ c)____________________Telefone_______________________
De
a
a)___________________________________________________b___________________________________________________ __________________Bairro_____________________________ c)____________________Telefone_______________________
RESERVADO
RESERVADO
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50. Voc foi expulso ou punido em qualquer estabelecimento de ensino?___________________ Em caso positivo explique:_____________________________________________________ __________________________________________________________________________
51. Voc motorista habilitado?_____ Em caso positivo fornea os seguintes detalhes; Numero da CNH _________________Nmero de registro ___________________________ Data de expedio _______________Local da expedio ____________________________ Categoria__________________________________________________________________
52. Teve alguma vez a sua carteira de motorista suspensa ou cassada?__________________ Em caso positivo fornea detalhes, citando inclusive a Delegacia que registrou a ocorrncia __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________l 53. Voc j foi envolvido em algum acidente ao dirigir algum veculo?______________________
Em caso positivo fornea detalhes, citando inclusive a Delegacia que registrou a ocorrncia .__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
54. Voc j teve ou tem cheques ou ttulos protestados? Ou nome no SPC? ___________ Em caso afirmativo fornea detalhe: _____________________________________________ __________________________________________________________________________
55. Voc possui prestaes ou dvidas? __________ Caso afirmativo fornea detalhe:
56. Possui algum imvel ou veculo?________ Em caso afirmativo fornea detalhes: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Quando iniciou Quantia Inicial Quantia atual Mensalidade Deve para quem?
Est em dia
RESERVADO
RESERVADO
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57. Voc pagou ou prometeu pagamento em dinheiro, servio ou material por qualquer recomendao, ou promessa de auxili-lo nos exames de seleo da PM? ______________ Em caso positivo fornea nome de quem recebeu __________________________________ Recompensa prometida _______________________________________________________ Outros detalhes _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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58. Voc proprietrio ou scio administrador de alguma empresa? Caso positivo fornea o nome da empresa ______________________________ e o CNPJ_____________________
59. Espao destinado para complementao de respostas: __________________________________________________________________________
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RESERVADO
RESERVADO
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60. Declaro que li e respondi pessoalmente todas as questes contidas no presente formulrio, e autorizo ser procedida averiguao sobre minha conduta pessoal, profissional e escolar, isentando as pessoas , empresas e estabelecimentos de ensino que prestarem informaes Polcia Militar de qualquer responsabilidade, caso no se processe o meu alistamento ou venha a ser desligado do Curso de Formao.
______________,_____de ________________ de ___________
_______________________________________________
Assinatura do candidato