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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE POST GRADO POST GRADO DE ANESTESIOLOGIA Y TERAPIA DEL
DOLOR
Eficacia de la Ketamina en dosis subanestésicas
preoperatorias para el control del dolor post quirúrgico en cirugía laparoscópica abdominal
Hospital Regional II del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo 2010-2012
Postgradista Md. Juan Bernardo León Rodríguez
Tutor de Tesis:
Dr.César Vaca Mendieta
Guayaquil – Ecuador 2013
8
CERTIFICACIÓN DE DIRECTOR DE POST GRADO
En mi calidad de Director del Post grado de Anestesiología y Terapia del Dolor de la
Escuela de Post Grado de Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de
Guayaquil, he revisado y aprobado la tesis “Eficacia de la Ketamina en dosis
subanestésicas preoperatorias para el control del dolor post quirúrgico en cirugía
laparoscópica abdominal. Hospital Regional 2 del IESS Dr. Teodoro Maldonado
Carbo”2010-2012
Certifico que he procedido a la revisión del documento en referencia, por lo cual
autorizo al Señor Juan Bernardo León Rodríguez, Md., la presentación del mismo.
Dr. César Vaca Mendieta
DIRECTOR DEL POST GRADO
Guayaquil, agosto 2013
9
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
HOSPITAL REGIONAL 2 “DR TEODORO MALDONADO CARBO
CERTIFICACIÓN DEL DEPARTAMENTO DE DOCENCIA
En mi calidad de Director Investigación y Docencia en coordinación con Post grado de
Anestesiología y Terapia del Dolor de la Escuela de Post Grado de Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad de Guayaquil, he revisado y aprobado la tesis “Eficacia de
la Ketamina en dosis subanestésicas preoperatorias para el control del dolor post
quirúrgico en cirugía laparoscópica abdominal. Hospital Regional 2 del IESS Dr.
Teodoro Maldonado Carbo.2010-2012
Por lo cual autorizo al Señor Juan Bernardo León Rodríguez, Md., la presentación
ante las autoridades de la Escuela de Post Grado, para su revisión y posterior aprobación
DIRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA HOSPITAL DEL IESS “DR. TEODORO MALDONADO CARBO
Guayaquil, agosto 2013
10
AGRADECIMIENTO
Primero y antes que nada, doy gracias a Dios por estar conmigo en cada que doy, por
fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino aquellas
personas que han sido mi soporte y compañía en este largo y difícil camino.
A mi maestro Dr. Cesar Vaca Mendieta quien me ha ensenado hacer mejor en la vida y
a realizarme profesionalmente.
A mis compañeros de Post grado que me han acompañado en esta trayectoria de
aprendizaje y conocimientos.
En general quisiera agradecer a todos y cada una de esas personas que han vivido la
realización de esta tesis, que no necesito nombrar porque tanto ellos como yo saben que
les agradezco de lo más profundo de mi corazón
11
DEDICATORIA
La presente tesis se la dedico a mi familia puesto que gracias a su apoyo pude concluir
con mi carrera.
A mis padres por ser un pilar importante y por demostrarme siempre su cariño y apoyo,
por hacer de mí una mejor persona con sus consejos, enseñanza y amor.
A mi amada esposa Dra. Paola Franco por tenerme mucha paciencia y demostrarme su
apoyo de manera incondicional.
A mi hermana que con sus consejos me ha ayudado a afrontar los retos que se me han
presentado a lo largo de mi vida.
12
INDICE
Carátula
Certificado del Tutor i
Certificado del Director de Post Grado ii
Certificado del Departamento de Docencia iii
Agradecimiento iv
Dedicatoria v
Índice vi
Resumen vii
Resumen en inglés viii
1 Introducción 1
1.1. Planteamiento del problema 4
1.1.1 Delimitación del problema 5
1.1.2 Preguntas de investigación 6
1.1.3 Justificación 7
1.1.4 Viabilidad 8
1.2 Objetivos 9
1.3 Hipótesis 10
1.4 Variables de investigación 10
2 Marco teórico 11
2.1 Antecedentes del estudio 11
2.2 Fundamentación teórica 13
2.3 Fundamentación legal 33
3 Material y métodos 36
4 Resultados 41
5 Conclusiones y recomendaciones 54
6 Bibliografía 57
13
RESUMEN
El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de la administración de la
Ketamina, en la modalidad de analgesia anticipada parar lograr la disminución del dolor
post operatorio en pacientes quirúrgicos sometidos a cirugía laparoscópica con anestesia
general en el Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2010 -2012.
La investigación fue de tipo descriptiva – correlacional y diseño no experimental –-
retrospectivo. Resultados se estudiaron 100 adultos entre 18 a 65 años, sometidos a
cirugía general laparoscópica con anestesia general, el grupo Ketamina recibió anestesia
general + ketamina IV antes de la cirugía y durante ésta y el otro grupo denominado
placebo recibió el mismo protocolo de anestesia + placebo. Los pacientes de protocolo
ketamina y placebo tuvieron ASA I y II en el 99% y el 1% ASA III sin complicaciones
severas. En el grupo ketamina hubo disminución de los requerimientos anestésicos con
una media de 0.66 vol. % y el grupo placebo con el 0.86 vol. %. (p0.00). El
comportamiento hemodinámico intraoperatorio y postoperatorio fue FC y PA menores
dentro del grupo ketamina (sistólica /diastólica, p=0.00). SAT O2 no se aprecian
diferencias (p 0.08). La intensidad del dolor en el post operatorio inmediato se
encuentran diferencias en los dos grupos en los 120 minutos del post operatorio (p
=0.00). Los pacientes del grupo ketamina no necesitaron el uso de fármacos analgésicos
en las primeras horas, del grupo placebo 46 pacientes necesitaron la aplicación de una
dosis de medicación del dolor de acuerdo al protocolo estándar. Las complicaciones en
el grupo ketamina fueron en porcentajes bajos, y algo mayor en el grupo placebo.
Conclusión La ketamina en dosis subanestésicas es eficaz al reducir las necesidades de
medicación analgésica en las primeras horas después de la intervención quirúrgica. Los
efectos adversos son leves o ausentes.
Palabras clave: ANESTESIA GENERAL – CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA - DOLOR
POST QUIRÚRGICO- EVA –KETAMINA - PLACEBO
14
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of ketamine administration
in stop mode preemptive analgesia decreased pain achieve in surgical patients
undergoing laparoscopic surgery under general anesthesia at the Hospital Regional 2
IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2010 -2012. The investigation was descriptive -
correlational and nonexperimental design - retrospective. Results were studied 100
adults aged 18-65 years undergoing laparoscopic general surgery with general
anesthesia, Ketamine group received general anesthesia + ketamine IV before surgery
and during and the other group received placebo called the same anesthetic protocol +
placebo. Protocol patients ketamine and placebo were ASA I and II in 99% and 1%
ASA III without severe complications. In the group had decreased ketamine anesthetic
requirements with an average of 0.66 vol. % and the placebo group with 0.86 vol. %.
(p0.00). The intraoperative and postoperative hemodynamic HR and BP was lower in
the ketamine group (systolic / diastolic, p = .00). O2 SAT no differences (p .08). The
intensity of pain in the immediate postoperative period are differences in the two groups
at 120 minutes post-op (p = .00). Ketamine group patients did not require the use of
analgesic drugs in the early hours, the placebo group 46 patients required the application
of a dose of pain medication according to standard protocol. Complications in the
ketamine group were in low percentages, and somewhat higher in the placebo group.
Conclusion subanaesthetic dose ketamine is effective to reduce the need for analgesic
medications within the first hours after the surgical procedure. The adverse effects are
mild or absent.
Keywords: GENERAL ANESTHESIA - LAPAROSCOPIC SURGERY - POST
SURGICAL PAIN-EVA-KETAMINE - PLACEBO
15
1. INTRODUCCIÓN
La analgesia preventiva es un concepto reciente que comprende la aplicación de un
régimen analgésico antes del estímulo quirúrgico, con el objetivo de prevenir la
sensibilización central y periférica causada inicialmente por la incisión quirúrgica y
posteriormente por la lesión inflamatoria, en forma amplificada.6- 11
A diferencia de la analgesia anticipada que busca asegurar niveles óptimos de un
analgésico antes de que se presente el dolor, la analgesia preventiva tiene como
objetivo prevenir y reducir el desarrollo de una memoria del estímulo doloroso en el
sistema nervioso central, obteniendo una disminución de los requerimientos de
analgésicos en el postoperatorio con menores efectos colaterales y de esta forma evitar
la presencia del dolor patológico como hiperalgesia, alodinia e hiperpatía.12 -13
La estimulación nociceptiva ocurrida durante la cirugía y luego de ella es capaz de
sensibilizar estructuras del sistema nervioso central y periférico relacionadas con la
generación y transmisión de la sensación dolorosa. Esta sensibilización se caracteriza
por un aumento de la respuesta a los estímulos nociceptivos y no nociceptivos que se
observa en el post-operatorio y clínicamente puede expresarse por hiperalgesia,
alodinia, incremento de los requerimientos de opioides postoperatorios y, en algunos
casos, aparición de dolor crónico post-quirúrgico.
La explicación planteada por varios autores del estado de hiperexitabilidad neuronal se
debe a un rápido desarrollo de la tolerancia a los opioides utilizados durante la
anestesia, los que permiten excelentes condiciones de analgesia intraoperatoria podrían
determinar mayores requerimientos de morfina durante el post-operatorio.
16
Galindo Palazuelos, M., et al 8(2008)realizaron el trabajo “Premedicación con clonidina
y ketamina intraoperatoria a bajas dosis en la colecistectomía laparoscópica
ambulatoria” realizado en el Servicio de Anestesia. Hospital de Laredo. Cantabria –
España,7concluyeron que los pacientes requirieron menos analgesia adicional con
opiodes para alcanzar valores de dolor leve, pero tuvieron más efectos adversos durante
su permanencia en URPA, aunque no retrasó el alta hospitalaria.
Bell RF, 2008 27Oxford EE UU en su trabajo Ketamina peri-operatoria para el dolor
postoperatorio agudo, en 2240 participantes con concluyeron que la ketamina peri-
operatoria en dosis subanestésicas reduce las necesidades de morfina, de náuseas o
vómitos post-operatorios. Los efectos adversos de la ketamina son leves o nulos. Los
datos actuales no pueden traducirse a un régimen específico de tratamiento.
Navarro, J.17, et al realizaron la investigación “Analgesia preventiva en mujeres
programadas para esterilización definitiva con electro fulguración de trompas uterinas
por laparoscopia, Clínica Piloto de Pro familia en el 2008, Bogotá - Colombia, refieren
que en grupo de ketamina no preventiva presentó más náusea y mareo y la eficacia de la
ketamina preventiva para el alivio del dolor post-operatorio no fue diferente a la del
grupo la ketamina no preventiva.
En el Ecuador, al revisar las bases de datos no se encuentran estudios publicados sobre
este tema.
Este trabajo se realizó en el Servicio de Anestesiología – Recuperación del Hospital
Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, el tiempo del estudio de julio 2010 a
Junio 2012. El tipo de la investigación:descriptiva.- correlacional, diseño: no
experimental, retrospectivo.
17
Los pacientes a este estudio fueron 100 adultos entre 18 a 65 años, de sexo masculino y
femenino en el 50%, sometidos a cirugía general laparoscópica con anestesia general, el
un grupo recibió anestesia general + ketamina IV antes de la cirugía y durante ésta y el
otro grupo denominado placebo recibió el mismo protocolo de anestesia + placebo
(infusión de sol salina). Los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica con anestesia
general protocolo ketamina y placebo tuvieron ASA I y II en el 99% y el 1% ASA III
sin complicaciones severas que si permitieron la intervención quirúrgica. En el grupo
ketamina se observa disminución de los requerimientos anestésicos con una media de
0.66 vol. % y el grupo placebo con el 0.86 vol. %. (p0.00). El comportamiento
hemodinámico intraoperatorio y post operatorio fue frecuencia cardíaca y tensión
arterial menores dentro del grupo ketamina (sistólica /diastólica, p=0.00). En relación al
comportamiento de SAT O2 no se aprecian diferencias (p 0.08). La intensidad del dolor
en el post operatorio inmediato se encuentran diferencias importantes en los grupos
ketamina y placebo en los primeros 120 minutos del post operatorio (p =0.00). Los
pacientes del grupo ketamina no necesitaron el uso de fármacos analgésicos en las
primeras horas, del grupo placebo 46 pacientes necesitaron la aplicación de una dosis de
medicación para el dolor de acuerdo al protocolo estándar establecido por anestesiología
y terapia del dolor.Las complicaciones en el post-operatorio en el grupo ketamina
fueron en porcentajes bajos, y algo mayor en el grupo placebo. No se aprecian
diferencias estadísticas significativas.
La ketamina en dosis subanestésicas es eficaz al reducir las necesidades de medicación
analgésica en las primeras horas después de la intervención quirúrgica. Los efectos
adversos son leves o ausentes. La ketamina disminuye la incidencia de náuseas y
vómitos post-operatorio. La utilización de la ketamina constituye un eficaz régimen de
analgesia multimodal, el cual, administrado antes y durante la cirugía, proporciona un
mejor control del dolor agudo postoperatorio con un menor consumo de medicación
para el dolor.
18
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Subcomité de Taxonomía de la International Association for the Study of Pain
(IASP), define el dolor como "una experiencia sensorialy emocional desagradable
asociada conuna lesión hística real o potencial, o quese describe como ocasionada por
dichalesión 40. El adjetivo desagradable incluye un conjunto de sentimientos entre los
que se encuentran el sufrimiento, la ansiedad, la depresión y la desesperación, que
pueden abocar incluso en el suicidio.
El dolor, por tanto, no puede definirse exclusivamente como una experiencia
nociceptiva; constituye una experiencia subjetiva integrada por un conjunto de
pensamientos, sensaciones y conductas que se integran formando el síntoma del dolor.36
En la literatura médica existen numerosos artículos que evidencian que el dolor
postoperatorio es tratado inadecuadamente. Aproximadamente un 40% de los pacientes
sometidos a tratamientos convencionales tienen dolor moderado o severo.
Constantemente se expresan opiniones de que la administración de analgésicos a libre
demanda es incapaz de proporcionar alivio adecuado. Según diferentes estadísticas de
entre el 50% y el 75% de los pacientes intervenidos de cirugía abdominal superior
refirieron dolor a pesar de los opiáceos administrados. Incidencia que es mayor en niños
(70 - 80%). Esta situación se mantiene debido a un cierto grado de insensibilidad por la
naturaleza aguda y limitada en el tiempo de este tipo de dolor y por el miedo de los
médicos, del personal de enfermería y del propio paciente a la adicción a los opiáceos o
a la depresión respiratoria.
El tratamiento efectivo del dolor postoperatorio previene complicaciones de diverso tipo
que pueden tener consecuencias imprevisibles o, en el mejor de los casos contribuir
importantemente al malestar de estos pacientes.
19
1.1.1 Determinación del problema.
En la definición moderna del dolor propuesta por la IASP se reconoce explícitamente la
existencia de dos componentes uno nociceptivo o sensorial: constituye la sensación
dolorosa y se debe a la transmisión de los impulsos lesivos por las vías nerviosas hasta
el córtex cerebral, y otro afectivo o reactivo: da lugar al sufrimiento asociado al dolor.
Según la causa, el momento y la experiencia del enfermo, puede variar ampliamente
dada su relación con numerosos factores psicológicos que pueden modificar la
sensación del dolor.
Los impulsos nociceptivos, al alcanzar el sistema nervioso central (SNC), dan lugar a
respuestas de carácter segmentario, supra-segmentario y cortical. Estas respuestas son
las que condicionan la reacción del organismo frente a la agresión y básicamente
explican los problemas post-quirúrgicos relacionados con la presencia de dolor. Se
genera de esta manera una cascada de acontecimientos frente a la agresión, que termina
con la integración a nivel superior de todos los impulsos nociceptivos condicionando
respuestas de tipo físico y psicológico.
El principal efecto de tipo físico es la inmovilidad antiálgica, especialmente en las
primeras horas del postoperatorio. El aspecto psicológico es más complejo y suele
manifestarse con miedo y angustia, que dependen no solo de la gravedad del dolor sino
también del perfil psicológico del paciente.
En este trabajo se evaluará la eficacia y seguridad de la administración endovenosa de la
Ketamina, en la modalidad de analgesia anticipada parar conseguir la disminución del
dolor post operatorio en pacientes quirúrgicos sometidos a cirugía laparoscópica con
anestesia general en el Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2010
-2012.
20
1.1.2 Preguntas de Investigación
¿Los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas programadas y laparoscópica el
riesgo anestésico (ASA) es bajo?
¿La ketamina administrada por vía endovenosa en forma anticipada logra la
disminución del dolor post operatorio?
¿Los pacientes a los que no se les administra ketamina intravenosa en el pre - operatorio
tienen mayor dolor post -operatorio?
¿Los pacientes a los que se les administra ketamina endovenosa en forma anticipada se
utiliza menor cantidad de medicación de rescate?
21
1.1.3 Justificación
Fue conveniente para la población asegurada del IESS, con patologías que requiere
tratamiento quirúrgico abdominal y sirve a los profesionales de la salud conocer datos
actualizados sobre la efectividad de la analgesia multimodal, en la evolución y
tratamiento del dolor.
Tuvo relevancia social por que permitió establecer la idoneidad de la analgesia
multimodal en los pacientes sometidos a cirugía abdominal laparoscópica para llegar a
utilizar protocolos efectivos que resulten positivos y evitar complicaciones, que vayan
en desmedro de la salud individual, con repercusión sobre la familia y la comunidad.
Tuvo implicaciones prácticas porque se accedió al conocimiento que permitió
incorporar y brindar una atención médica adecuada, para lograr la pronta recuperación
de los pacientes sometidos a cirugía utilizando la ketamina IV pre- operatoria en las
instituciones de salud, donde prestan su contingente los médicos especialistas en
anestesiología y terapia del dolor y el equipo de salud.
Tiene valor teórico porque permitió desarrollar la capacidad de descripción generadora
de nuevas interrogantes, y se comprobó la no existencia de complicaciones asociados a
la utilización de la ketamina IV en el pre-operatorio para lograr una mejor analgesia
post- operatoria.
Es de utilidad metodológica porque permitió establecer un proceso de aplicación del
método científico, para la obtención de información importante y fidedigna para
verificar, y aplicar el conocimiento en la utilización de la ketamina IV anticipada para
disminuir el dolor en los pacientes post quirúrgicos.
22
1.1.4 Viabilidad
Esta investigación contó con el apoyo de la Jefatura de los Servicio de Anestesiología y
Terapia del Dolor; de la Gerencia de Investigación y Docencia y del equipo de
Estadística que labora en el Hospital Regional 2 IEES “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
Se tuvo el consentimiento de las autoridades para manejar la información confidencial
de la Institución, debido a que no se pone en riesgo los datos de los pacientes. Existieron
los implementos necesarios para su desarrollo de este trabajo y no representó costos
adicionales para la institución. Contó con el conocimiento, el tiempo y el empeño del
autor.
23
1.2 Objetivos
Objetivo general
Evaluar la eficacia y seguridad de la administración endovenosa de la Ketamina, en la
modalidad de analgesia anticipada parar conseguir la disminución del dolor post-
operatorio en pacientes quirúrgicos sometidos a cirugía laparoscópica con anestesia
general en el Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2010 - 2012
Objetivos específicos
1. Establecer el perfil demográfico y de riesgo anestésico (ASA) de la población en
estudio.
2. Identificar si la administración de Ketamina intravenosa en el pre e intraoperatorio
brinda mejor analgesia que el grupo que recibe anestesia con protocolo
convencional
3. Establecer la cantidad de medicación de rescate y los efectos adversos de la
anestesia en los dos grupos en estudio.
4. Describir los efectos secundarios indeseables, asociados a la administración de
ketamina intravenosa en pacientes post quirúrgicos..
24
1.3 Hipótesis
El uso de dosis bajas de ketamina endovenosa en el pre e intra operatorio produce
disminución del dolor en el post operatorio.
1.4 Variables de investigación
1.4.1 Variable independiente:
Dolor post quirúrgico
1.4.2 Variable independiente:
Ketamina dosis sub anestésica
1.4.3 Variables intervinientes:
Características demográficas de los pacientes
Riesgo anestésico (ASA)
Medicación de rescate
Efectos adversos
25
2. MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes del estudio
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes que sufren los pacientes, de ahí que se
utilice también el término dolencia para referirse a este síntoma. La presencia del dolor
postoperatorio es una de las formas prevalentes de dolor agudo en el medio hospitalario,
y su tratamiento, uno de los problemas terapéuticos más comunes, aún sin resolver.23
Una revisión a nivel mundial sobre el tratamiento del dolor post-operatorio, revela que
más del 50% de los pacientes sufre experiencias dolorosas desagradables tras una
intervención quirúrgica, a pesar de la introducción de nuevos fármacos y técnicas
analgésicas. En la literatura revisada se encuentra varios estudios relacionados con el
tema.
El trabajo realizado por Galindo Palazuelos, M., et al,72008, sobre “Premedicación con
clonidina y ketamina intraoperatoria a bajas dosis en la colecistectomía laparoscópica
ambulatoria” realizado en el Servicio de Anestesia. Hospital de Laredo. Cantabria –
España, incluyó a 31 pacientes (16 en el grupo CK y 15 en el grupo O). El 25% de los
pacientes necesitaron 2 rescates en el grupo A, mientras que en el grupo B 53,3%
requirieron entre 2 a 3 rescates.
Presentaron efectos adversos un 87,5% en el grupo CK (principalmente alteraciones
visuales, sedación y nauseas), y un 46,7% en el grupo O. Esta diferencia fue
significativa durante su permanencia en la Unidad de Recuperación Post- anestésica.
Concluyeron que los pacientes con clonidina y ketamina precisan menos analgesia
adicional con opioides para alcanzar valores de dolor leve (EVN menor de 3) pero
tuvieron más efectos adversos durante su permanencia en URPA, aunque no retrasó el
alta hospitalaria.
Bell RF, 200827Oxford EE UU en su trabajo Ketamina peri-operatoria para el dolor
postoperatorio agudo. Se incluyeron 2240 participantes. El análisis cuantitativo mostró
que el tratamiento con ketamina redujo el consumo de morfina como analgésico ACP en
26
24 horas y náuseas o vómitos post-operatorios Los efectos adversos fueron leves o no se
registró ninguno.
Los autores llegaron a la conclusión de que la ketamina en dosis subanestésicas (dosis
que está por debajo de la necesaria para producir anestesia) es eficaz para reducir las
necesidades de morfina en las primeras 24 horas después de la intervención quirúrgica y
disminuye la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Los efectos adversos son
leves o no se registra ninguno.
Morales Jiménez, L.,16 et al, en el trabajo sobre “Uso de pequeñas dosis de Ketamina
para el alivio del dolor post-operatorio en los pacientes operados en las cirugías de
urgencias”. Provincia de Artemisa- Cuba, de enero del 2009 a diciembre del 2010. El
universo estuvo formado por 2489 pacientes intervenidos quirúrgicamente de urgencia
para evaluar la eficacia del uso de pequeñas dosis de Ketamina pre-operatoria para
prevenir el dolor post operatorio. La muestra fue de 100 pacientes con condición física
ASA I y II , divididos en 4 grupos de 25 pacientes cada uno, teniendo en cuenta los
criterios de inclusión y exclusión, concluyendo que pequeñas dosis de Ketamina pre-
operatoria producen analgesia significativa, los riesgos de efectos indeseables son los
propios del medicamento, pequeñas dosis de Ketamina pre-operatoria disminuyen la
utilización de opioides y es un método fácil, seguro y poco costoso de gran utilidad en
pacientes intervenidos de urgencias así pueden ser utilizados en operaciones electivas.
El experimento controlado, aleatorizado sobre “Analgesia preventiva en mujeres
programadas para esterilización definitiva con electro-fulguración de trompas uterinas
por laparoscopia realizado en la Clínica Piloto de Pro-familia” por Navarro, J.17et al,
Bogotá 2008, los resultados obtenidos fueron:
- Queel nivel de dolor medido mediante la Escala Visual Análoga (EVA) fue
similar para ambos grupos, aunque hubo una mayor proporción de pacientes con
dolor al minuto 15 en el grupo de ketamina preventiva (19.7% vs. 6.8%, p=0.03).
- El grupo de ketamina no preventiva presentó más náusea (15% a 10%) y mareo
(46% a 37%), aunque esto no fue significativo (p>0,05) y
27
- Concluyen que la eficacia de la ketamina preventiva para el alivio del dolor
postoperatorio no fue diferente al de ketamina no preventiva.
En el trabajo de Castromán, P.5 et al “Analgesia multimodal con la asociación de
ketamina y ketarolaco, efecto sobre el dolor agudo post operatorio” Montevideo,
Uruguay 2008, afina que la asociación de los dos fármacos constituyen un eficaz
régimen de analgesia multimodal, el cual, administrado antes y durante la cirugía,
proporciona un mejor control del dolor agudo postoperatorio con un menor consumo de
morfina.
La administración de estos fármacos extendida durante las primeras horas del post-
operatorio, y una evaluación de la analgesia por un período más prolongado, permitirá,
en estudios futuros, observar en forma más adecuada los posibles efectos anti-
hiperalgésicos de dicho régimen.
2.2 Fundamentación teórica
2.2.1. Definiciones conceptuales
Dolor post quirúrgico es un tipo especial de dolor agudo, de gran repercusión en el
área de salud que afecta tanto a pacientes quirúrgicos que lo padecen, a la familia que
sufre junto al paciente, como a los médicos tratantes, al personal de enfermería que
ofrece los cuidados directos y ejecuta las prescripciones médicas para su tratamiento y a
las instituciones involucradas. Finkel, D., 2003.
Anestesia generalen el griego la palabra anaesthesia es el origen etimológico del
término de anestesia, se compone de tres partes: el prefijo an que significa “sin”; el
concepto aesthesis que se puede traducir como “sensación” y el sufijo ia.
Laanestesiaes laausencia, ya sea total o parcial, de la sensibilidad, puede producirse por
untraumatismoo demanera artificial e inducida. El término, por lo general, se utiliza
para referirse a laacción médicaque consiste en inhibir el dolor en un paciente mediante
el suministro de una sustancia con propiedades anestésica. Se puede definir como una
28
intoxicación reversible del sistema nervioso central, que produce inconsciencia,
analgesia, relajación muscular, a la vez que mantiene un equilibrio de las constantes
vitales. Hall y Clark, 1.991.
Ketamina es una droga con potencial alucinógeno, se utilizada originalmente en
medicina por sus propiedades analgésicas y sobre todo, anestésicas y pertenece a la
gama de drogas sintéticas. Según el Ministerio de Salud del Ecuador, se emplea en
procedimientos quirúrgicos que requieren analgesia o anestesia
Placebo término que se utiliza para designar en el campo de la medicina, más
específicamente la farmacología, a las sustancias que son inertes o inocuas y que sirven
para observar elcomportamientodel organismo ante determinados estímulos o
circunstancias particulares.
El placebo se puede suministrar de diferentes maneras y su utilidad principal es la de
permitir a los investigadores observar cómo el sistema cerebral de un individuo puede
funcionar ante suadministración. En otras palabras, el placebo suele administrarse como
un tipo de medicación específica cuando en realidad su composición no supone ningún
tipo de cura o alteración al organismo.
2.2.2 Dolor
La palabra dolor se usa para describir un rango muy amplio de sensaciones, desde la
molestia de un pinchazo, golpe o pequeña quemadura, a las sensaciones anormales de
los síndromes neuropáticos.
Por su propia subjetividad, el dolor no tiene una fácil definición, incluso se llegó a
afirmar que era indefinible. La primera definición moderna se debe a Merskey16, que lo
conceptualizó como una experiencia desagradable que asociamos primariamente a una
lesión tisular o descrita como tal. 34
El adjetivo desagradable incluye un conjunto de sentimientos entre los que se
encuentran el sufrimiento, la ansiedad, la depresión y la desesperación, que pueden
29
abocar incluso en el suicidio. El dolor, por tanto, no puede definirse exclusivamente
como una experiencia nociceptiva; constituye una experiencia subjetiva integrada por
un conjunto de pensamientos, sensaciones y conductas que se integran formando el
síntoma del dolor.34
En la definición moderna del dolor propuesta por la IASP el dolor es una experiencia
displacentera sensorial y afectiva, asociada a daño tisular actual o potencial, o
descriptiva en términos de tales daños.9
Se reconoce explícitamente la existencia de dos componentes:9
- Nociceptivo o sensorial: constituye la sensación dolorosa y se debe a la
transmisión de los impulsos lesivos por las vías nerviosas hasta el córtex cerebral.
- Afectivo o reactivo: da lugar al sufrimiento asociado al dolor. Según la causa, el
momento y la experiencia del enfermo, puede variar ampliamente dada su relación
con numerosos factores psicológicos que pueden modificar la sensación del dolor.
La percepción final del dolor es consecuencia de la integración de ambos
componentes.36
2.2.2.1 Características
El dolor postoperatorio es de carácter agudo y se presenta como resultado de la agresión
quirúrgica. No obstante existen otras fuentes de dolor, como la distensión visceral
(vesical o intestinal), lesión nerviosa por tracciones descuidadas durante el acto
quirúrgico, así como dolor secundario a patologías médicas diversas que es menester
tener en cuenta para el correcto tratamiento del dolor postoperatorio. Este dolor tiene
características que lo diferencian de los otros tipos de dolor.
Agudo Postoperatorio Crónico Neuropático
Fisiopatología Nocicepción Nocicepción Desconocida Desconocida
Objeto Útil Perjudicial Ninguno Ninguna
Compromiso
psicológico
Mínimos Significativos Profundo Severo
30
Evolución
natural
Autolimitado Autolimitado Indefinido Larga
evolución
Respuesta
analgésicos
Excelente Excelente Bueno Resistente
Fuente: Aliaga, L., et al 2007 El dolor postoperatorio, ese gran olvidado- Alicante España Se genera por mecanismos directos - daño de terminaciones nerviosas, como indirectos
liberación de mediadores algógenos, que son capaces de sensibilizar a receptores
nociceptivos. Los impulsos nociceptivos, al alcanzar el sistema nervioso central (SNC),
dan lugar a respuestas de carácter segmentario, supra-segmentario y cortical.
Estas respuestas son las que condicionan la reacción del organismo frente a la agresión
y básicamente explican los problemas post-quirúrgicos relacionados con la presencia de
dolor. Se genera de esta manera una cascada de acontecimientos frente a la agresión,
que termina con la integración a nivel superior de todos los impulsos nociceptivos
condicionando respuestas de tipo físico y psicológico.
El principal efecto de tipo físico es la inmovilidad antiálgica, especialmente en las
primeras horas del postoperatorio. El aspecto psicológico es más complejo y suele
manifestarse con miedo y angustia, que dependen no solo de la gravedad del dolor sino
también del perfil psicológico del paciente.
2.2.2.2 Dolor como respuesta asociada a la injuria tisular: el dolor agudo no tiene
una función biológica, retrata de un dolor iatrogénico cuyo control inadecuado conduce
a reacciones fisiopatológicas y psicológicas anormales de complicaciones no
infrecuentes. 30
a. Respuestas asociadas a la injuria tisular:
31
Respuesta segmentaría: son aquellas conducidas por reflejos segmentarios del nivel
medular correspondientes a la injuria por el estímulo de neuronas pre-ganglionares
simpáticas y/o somatomotoras provocando:
- Alteración de la ventilación: hiper o hipo ventilación.
- Alteración de la circulación loca: vasoconstricción y estasis circulatorio.
- Alteraciones gastrointestinales: disminución del tono muscular y vasoconstricción
esplácnica.
- Alteraciones urinarias. Disminución del tono muscular, con retención urinaria.
b. Respuestas segmentarías: son conducciones ascendentes a través de la médula espinal
hacia centros superiores. Puede producirse:
- Complicaciones cardiovasculares: son producto de la hiperactividad simpática,
caracterizado por el aumento de frecuencia cardíaca, presión arterial media,
resistencia vascular periférica, índice cardíaco y consumo de oxígeno miocárdico.
Cuyos efectos son potencialmente graves sobre todo en pacientes con patología
coronaria. El gasto cardíaco aumenta en individuos sanos, pero pueden disminuir
en pacientes con disfunción ventricular previa. 36
- El vaso-espasmo y la inmovilidad secundaria al dolor pueden contribuir a
empeorar la circulación periférica y favorecer las trombosis y trombo embolismo,
especialmente en presencia de arteriosclerosis e insuficiencia venosa.
- Complicaciones respiratorias: existe un aumento del consumo global de O2 y de la
producción de CO2 con un aumento concomitante del volumen minuto y del
trabajorespiratorio especialmente manifestó en pacientes con patología pulmonar
previa. La disminución de la amplitud de los movimientos de la pared torácica
disminuye el volumen corriente y la capacidad residual funcional, lo que a su vez
favorece las atelectasias, el aumento del "shunt" pulmonar, hipoxemia o hipo-
ventilación.36
- Reducciones en la capacidad vital hacen decrecer la calidad de la tos y de la
eliminación de las secreciones. La permanencia en cama produce iguales
alteraciones y potencia los efectos perjudiciales del dolor.
Los efectos respiratorios producidos por dolor están influenciados por factores
adicionales que modifican su gravedad: edad, duración y tipo de cirugía, tipo de
32
incisión, micro-atelectasias producidas por la anestesia, posición del paciente en la
mesa de quirófano, aumento de presión intra-abdominal, presencia de patología
pulmonar previa.
La incidencia de complicaciones es del 20 y 60 %, con una importante
contribución a la mortalidad postoperatoria que es alrededor del 25%. Estas
complicaciones se manifiestan como cambios radiológicos (atelectasia, neumonía
y derrame) y signos clínicos (tos, expectoración, taquipnea, fiebre, cianosis). 36
- Complicaciones digestivas y urinarias: el estado simpático aumentado incrementa
el tono de los esfínteres y disminuye la motilidad intestinal y urinaria. Existe un
aumento de la secreción de ácido en el estómago lo que promueve la presencia de
úlceras de estrés y disminuye aún más la motilidad intestinal. Las complicaciones
más frecuentes incluyen distensión abdominal, náuseas, vómitos (neumonitis por
aspiración). 36
- Complicaciones metabólicas: el dolor postoperatorio induce un estado de
hiperactividad simpática e hipotalámica, que es el resultado de la estimulación
nociceptiva directa tanto como de estimulación humoral secundaria a liberación de
mediadores químicos en el área quirúrgica, tales como las interleukinas o el factor
de necrosis tumoral. Existe un incremento de la secreción de mediadores
hormonales como: catecolaminas, hormonas hipofisarias, B- endorfinas, cortisol,
glucagón y aldosterona, sin la disminución de liberación de insulina, testosterona
y tiroxina.
Los pacientes desarrollan hiperglicemia, glucosuria, retención hidrosalina,
expansión del espacio extracelular, estimulación del sistema renina - angiotensina
- aldosterona, aumento de la hormona antidiurética, lipólisis con liberación de
ácidos grasos e hiper-catabolismo proteico con negativización del balance
nitrogenado.15
- Complicaciones hematológicas: se produce un aumento de la agregación
plaquetaria y disminución de la fibrinólisis, produciendo un aumento de la
coagulación sanguínea que se suma a factores coexistentes para aumentar el riesgo
de tromboflebitis.
33
- Complicaciones inmunológicas: el estrés produce leucocitosis con linfopenia y las
alteraciones del sistema retículo-endotelial. Aumentando la predisposición a las
infecciones.
- Complicaciones psicológicas: una de las reacciones más frecuentes es la ansiedad
y las alteraciones del sueño. Las reacciones de angustia, temor o apresión
generadas y preservadas por el dolor, tienden a potenciar el circulo vicioso de
dolor angustia, miedo - dolor. Estas situaciones pueden ser la causa de agresividad
en pacientes jóvenes o desorientación temporo-espacial en los de mayor edad. 30
2.2.3 Anatomía del dolor:las vías involucradas en la transmisión de los impulsos
dolorosos comienzan en receptores especiales denominados nociceptores, que son
terminaciones nerviosas libres que se encuentran en diferentes tejidos corporales como
son piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculo, fascias, cápsulas de tejido conectivo,
periostio, hoz cerebral; los demás tejidos apenas cuentan con terminaciones
nociceptivas. 36Estos receptores a su vez transmiten la información a través de fibras
nerviosas que son clasificadas dependiendo de su diámetro y grado de mielinización en
fibras A y C.
Tabla I. Fibras nerviosas para la conducción del dolor
Tipo de fibra
Velocidad (m/s) Estímulos Mielinización
Aβ 40-80 Luz intensa, movimiento de cabello
+++
Aδ1 2.5-36 Fuerza mecánica ++
Aδ2 2.5-36 Mecánicos –térmicos +
C 0.5-1.7 Polimodal - Tomado de: Anatomía y Fisiología del Dolor. En http://www.edusalud.galeon.com/productos879020.html
2.2.4. Fisiología del dolor30 el proceso de transducción es el proceso primario en la
fisiología del dolor, es llevado a cabo por los nociceptores; los cuales son activados en
34
presencia de daño tisular o inflamación; procesos en los cuales se liberan sustancias que
activan los receptores específicos de las fibras sensoriales; los cuales pueden activar
directamente canales iónicos de voltaje o compuerta de ligando, o por medio de otros
receptores asociados a proteínas Gs, los cuales producen un aumento en la
concentración intracelular de AMPc, que a su vez fosforila a proteincinasas.
El proceso inflamatorio y el daño celular liberan una gran cantidad de sustancias que
también actúan sobre los receptores; el efecto neto de todas estas sustancias y estímulos
es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevar al umbral de
disparo hacia el potencial de acción.
De ahí son enviados al tálamo, y del tálamo a diferentes lugares de la corteza como son,
corteza anterior del giro del cíngulo, entre otras; las cuales son activadas en respuesta al
dolor.
El tráfico de impulsos hacia el sistema nervioso central también es controlado por vías
descendentes a nivel de los cuernos posteriores.
Tipos de dolor agudo
Dolor Somático Visceral
Tipo Superficial: (cutáneo-
mucoso)
Profundo (osteo –articulo
muscular)
Visceral localizado
Visceral referido
Parietal localizado
Parietal referido
Localización Bien localizado Probablemente localizado
Irradiación Puede seguir la distribución
de un nervio somático
Difusa
35
Carácter Brusco y definido Vago, tipo cólico o continuo.
A veces sordo
Relación con el
estímulo
Duele sitio injuriado, en la
localización del estímulo
Puede doler un área alejada ,
siendo referido
Periodicidad Generalmente constante. En
ocasiones periódico
Generalmente periódico. En
ocasiones constante
Síntomas autonómicos
asociados
Estímulo simpático. En caso
de dolor simpático profundo,
puede asociarse algún
síntoma vagal.
Estímulo vagal
Fuente: Finker, D et al. El dolor post operatorio. Rev. del Hospital de Agudos J. M. Ramos Mejía. Bs. As
2.2.5 Valoración del dolor
La cuantificación adecuada de la intensidad del dolor, ayuda a determinar la
intervención terapéutica y a valorar la efectividad del tratamiento. Esta situación es un
desafío debido a1 carácter subjetivo de este síntoma y al hecho de verse influenciado
por factores personales y culturales. 14
La Escala Visual Análoga EVA consiste en una línea horizontal o vertical de 10 cm. de
longitud dispuesta entre dos punto donde figuran las expresiones no dolor y máximo
dolor imaginable respectivamente, el paciente marca aquel punto de la línea que mejor
refleje el dolor que padece.33
36
2.3 Ketamina
Goza de una posición especial entre los anestésicos, fue introducida en la práctica
clínica hace más de 30 años con la esperanza de que funcionara como fármaco “mono-
anestésico”:27que indujera analgesia, amnesia, pérdida de consciencia e inmovilidad.
Este propósito no fue satisfecho porque pronto se publicaron efectos colaterales
significativos.
Con la introducción de otros anestésicos intravenosos, el papel de la ketamina
disminuyó rápidamente. Nuevos conocimientos sobre el mecanismo de acción de la
ketamina y sus efectos neuronales, así como la reevaluación de sus propiedades
analgésicas profundas ofrecen la posibilidad de ampliar este abanico de indicaciones.
Además, estudios con el isómer o S (+) ketamina sugieren que su utilización puede estar
asociada a menos efectos colaterales que la mezcla racémica. El estado anestésico que
produce la ketamina, fue originalmente descrito como una disociación funcional y
electrofisiológica entre los sistemas tálamo neo-cortical y límbico. Deprime la corteza
cerebral y el tálamo, mientras que estimula el sistema límbico como el hipocampo, y
37
produce una desorganización funcional de las vías del cerebro medio y las áreas
talámicas. 27
La ketamina como anestésico único produce un estado cataléptico con nistagmus y
reflejos intactos en la córnea y reflejo pupilar a la luz. Es un potente analgésico a
concentraciones plasmáticas subanestésicas y sus efectos analgésicos y anestésicos
pueden ser mediados por diferentes mecanismos. La analgesia puede ser debida a una
interacción entre la ketamina y receptores opiáceos tanto centrales como medulares.4
Fórmulas estructurales de los dos enantiómeros de la ketamina.
Tomado deKohrs, R Ketamina: nuevos trucos de un antiguo fármaco
La potencia anestésica de la S-(+) ketaminaes tres vecesmayor que la de R-(-) ketamina,
que es solamente un agonista parcial, y el doble que la mezcla racémica. La
recuperación y la orientación tras su uso parece ser mejor con la S-(+) Ketamina que
con la mezcla racémica, aunque no hay diferencias estadísticas en la cantidad o calidad
de los sueños.
Schüttler considera que el isómero R-(-) ketamina antagoniza parcialmente al isómero
S-(+) ketamina en la mezcla racémica, y que se podría reducir la dosis al 50%, usando
sólo el isómero S-(+)
ketamina. Sin embargo, a pesar
de reducir la dosis a la mitad,
el isómero S-(+) ketamina es
igual que la mezcla racémica
38
en cuanto a la respuesta hemodinámica y hormonal.20
El receptor N-metil-D-aspartato (NMDA).
Fuente: Tomado deKohrs, R Ketamina: nuevos trucos de un antiguo fármaco
El N-metil-D-Aspartato (NMDA) es una amina excitatoria, cuyos receptores en el SNC
pueden bloquearse también por la fenciclidina y la ketamina. El receptor del NMDA,
posee un canal iónico acoplado y es miembro de la familia de receptores del glutamato.
Tiene propiedades excitatorias, que se ha implicado en la analgesia, anestesia y
neurotoxicidad.
La ketamina bloquea el canal iónico del receptor para el NMDA de forma uso-
dependiente, es decir, ocurre sólo cuando el canal ha sido abierto y de forma estéreo
selectiva. Los efectos clínicos que se ven con dosis subanestésicas se deben al bloqueo
de los canales iónicos del receptor del NMDA.
2.3. 1 Características farmacológicas
La ketamina (2-0-clorofenil-2-metilamino-ciclo-hexamina)38está relacionada
estructuralmente con la fenciclidina y la ciclohexamina. Existen dos isómeros, uno S
(+) y otro R (-), por la presencia de un carbono asimétrico en la molécula; en la práctica
clínica se usa una mezcla racémica de ambos. El isómero S tiene, respecto al levo, un
efecto analgésico 3-4 veces superior y un efecto hipnótico 1,5 veces superior, dando
lugar a efectos psicotrópicos más leves.
39
Es parcialmente soluble en agua (1:4) y alcohol (1:14), con una solubilidad lipídica de 5
a 10 veces a la del tiopental y forma una sal blanca cristalina con un pKa de 7,5. 38 Su
unión a proteínas plasmáticas es del 47% y, al igual que el tiopental, la ketamina se
distribuye rápidamente a tejidos muy perfundidos (cerebro, corazón, pulmones) y luego
se redistribuye a músculo, tejidos periféricos y grasa.
El fármaco es metabolizado en hígado, un requisito para la finalización de su actividad.
La ketamina posee un metabolito activo, la norketamina (cuyos niveles parecen ser
mayores en niños).55 La mayor parte de una dosis de ketamina se excreta en la orina
como metabolitos hidroxilados y conjugados y menos de un 4% aparece en orina en
forma inalterada o como norketamina. La t1/2 de eliminación de la ketamina es de 2 a 3
horas.
La ketamina se caracteriza por su versatilidad de vías de administración, 42 siendo las
más habituales la intravenosa (IV) y la intramuscular (IM), puede administrarse por vía
oral (VO), intranasal, transdérmica, rectal, epidural o intradural. Es precisamente en el
tratamiento del dolor crónico donde las vías: oral y transdérmica han tenido mayor
asiento. Su biodisponibilidad es del 90-93% por vía IM 61(más rápido en niños que en
adultos), del 77% por vía epidural - con un rápido ascenso de los niveles plasmáticos- y
menor del 16% por VO.
Las concentraciones terapéuticas de ketamina para anestesia son de 1000 a 2000 ng/ml
y pueden obtenerse con dosis IV de 1 a 4,5 mg/Kg o IM de 5 a 10 mg/Kg. El
mantenimiento de la anestesia puede conseguirse mediante perfusión IV de 0,1 a 0,5
mg/kg/min. Por el contrario, para analgesia no se requieren niveles superiores a 200
ng/ml y se ha visto que puede obtenerse un efecto analgésico adecuado con niveles a
partir de 40 ng/ml, fácilmente alcanzables con dosis IV de 0,2 a 0,75 mg/kg o IM de 2 a
4 mg/kg. 31
40
Para lograr analgesia por VO no se precisan niveles superiores a 40 ng/ml; esta
capacidad para lograr analgesia a concentraciones plasmáticas de ketamina tan bajas, se
debe a que por VO se producen niveles superiores de norketamina en comparación a
otras vías, lo cual parece contribuir a la analgesia.
El pico de nivel sérico de ketamina ocurre de 5 a 30 min. después de su administración
IM y a los 30 min. de una dosis oral; se produce la inducción de la anestesia a los 30 sg.
de su administración IV y a los 4 min. de su administración IM. KOHRS Por vía epidural el
pico sérico se obtiene a los 15 min., por vía rectal a los 45 min. y por vía nasal a los 30-
60 min.
Debido a que tan solo pequeñas cantidades de ketamina se excretan sin modificar por la
orina y su duración de acción no se ve prolongada en presencia de afectación renal, no
es preciso realizar un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Por el
contrario, al ser metabolizada en el hígado, su aclaramiento hepático es responsable de
la duración de su efecto clínico y, por tanto, se prolonga en pacientes con insuficiencia
hepática.
2.3.2 Mecanismo de acción
El principal sitio de acción de la ketamina a nivel central parece ser el sistema de
proyección tálamoneocortical. La ketamina deprime selectivamente la función neuronal
en partes del córtex (sobre todo en áreas de asociación) y tálamo, mientras que al
mismo tiempo estimula partes del sistema límbico, incluyendo el hipocampo; esto crea
lo que se ha denominado una desorganización funcional de vías no específicas en el
mesencéfalo y áreas talámicas.
41
Hay evidencia de que la ketamina deprime la transmisión de impulsos en la formación
reticular medular media, importante en la transmisión de los componentes afectivos-
emocionales de la nocicepción, desde la médula espinal hasta los centros cerebrales
superiores. 81 De ahí que al hablar de "anestesia disociativa" producida por la ketamina,
se esté haciendo referencia a dos aspectos: por un lado, al sentido clínico de la
disociación del paciente con el medio, diferente al de otros anestésicos y, por otro, a la
disociación electrofisiológica entre el tálamo y el sistema límbico..5
Se ha demostrado que el mecanismo de acción por el cual la ketamina produce
anestesia no sólo es el bloqueo de los canales de sodio del sistema nervioso central.
Hay evidencia de que la ketamina ocupa los receptores opioides en el cerebro y en la
médula espinal, 21 lo que podría explicar algunos de sus efectos analgésicos. Así
mismo, se ha demostrado que el enantiómero S tiene actividad sobre el receptor mu, de
ahí parte de su efecto analgésico. 20
La interacción con el receptor NMDA mediaría la acción anestésica general, al igual
que algunas de sus acciones analgésicas. El efecto analgésico a nivel espinal parece
deberse a una inhibición de la actividad neuronal del asta dorsal.
2.3.4 Efectos farmacológicos
Efectos sobre el sistema nervioso central el estado anestésico que produce la
ketamina ha sido llamado "anestesia disociativa" debido a que los pacientes parecen
estar en estado cataléptico, a diferencia de otros estados anestésicos que semejan un
sueño normal. 31
Estos pacientes tienen analgesia profunda, pero mantienen los ojos abiertos y muchos
reflejos (corneal, tusígeno, deglutorio) que no deben asumirse como protectores; no hay
42
recuerdos de la cirugía o la anestesia, pero no hay más amnesia que con las
benzodiacepinas. Las pupilas se dilatan moderadamente y aparece nistagmo; hay
lagrimeo, salivación y movimientos de la cabeza y las extremidades. Prácticamente
ninguno de estos efectos aparecen cuando se utiliza ketamina a dosis sub-anestésica
para el tratamiento del dolor crónico.
La ketamina, a causa de sus efectos excitatorios sobre el sistema nervioso central,
aumenta el metabolismo cerebral y por tanto, el flujo sanguíneo cerebral y la presión
intracraneal (PIC). 31La respuesta cerebral al CO2 se mantiene, por lo que la reducción
en la PaCO2 atenuará la elevación de la PIC. A pesar de que la asociación de tiopental o
diacepan puede aliviar todos estos efectos, debe evitarse el uso de ketamina en
pacientes con hipertensión intracraneal o lesiones ocupantes de espacio.
Así mismo, la ketamina produce una reducción en las ondas alfa del
electroencefalograma, con aumento en la actividad de las ondas beta, delta y sigma. Por
ello, no sólo no parece ser epileptógena, sino que la evidencia disponible sugiere que
podría tener propiedades anti-convulsivantes.
Efectos sobre el sistema cardiovascular: la administración de ketamina se asocia con
un aumento de la frecuencia cardíaca y un aumento de la presión arterial y resistencias
vasculares tanto a nivel sistémico como pulmonar. El gasto cardíaco y la presión
arterial aumentan hasta un 25%. Puede producirse un aumento inaceptable del consumo
de oxígeno miocárdico en pacientes con cardiopatía isquémica, siendo rara la aparición
de arritmias. 31
Estos efectos son dosis dependientes, secundarias al estímulo sobre el sistema nervioso
central y a la inhibición de la recaptación de noradrenalina. Sin embargo, sus
propiedades depresoras miocárdicas directas pueden manifestarse cuando se bloquean
43
las respuestas reflejas simpáticas; así, las benzodiacepinas pueden minimizar las
respuestas cardio- estimuladoras. Si este efecto corrector supera al estimulante se puede
observar caída de la presión arterial al inicio de la inducción anestésica.
Efectos sobre el sistema respiratorio: la ketamina carece de efectos significativos
sobre el sistema respiratorio como lo demuestra la respuesta inalterada al CO2.22Puede
producir una bradipnea transitoria tras una dosis bolo de 2 mg/kg. No obstante, la
depresión respiratoria puede sobrevenir por el uso de otros fármacos sedantes de uso
concomitante. 31
La ketamina es un relajante del músculo liso bronquial KOHRS; así, cuando se utiliza en
pacientes con enfermedad reactiva de la vía aérea y bronco-espasmo, se mejora la
distensibilidad pulmonar, siendo tan efectivos como el halotano, bien por un
mecanismo simpaticomimético, bien por su capacidad de antagonizar directamente los
efectos espásticos del carbacol y la histamina. También produce un incremento de la
salivación, particularmente en niños.
Efectos sobre la respuesta inmunitaria a las concentraciones clínicamente relevantes,
la ketamina carece de efectos sobre la función linfocitaria; sin embargo, a dosis
elevadas, podría afectar a la función fagocitaria.
Uso en la anestesia general como inducción o mantenimiento, sola o en combinación
de otros fármacos anestésicos, hipnóticos o analgésicos, en intervenciones diagnósticas
o quirúrgicas que no requieran relajación muscular. En pacientes que no puedan recibir
hipnóticos tipo barbituratos o propofol, con depresión cardiovascular o en situación de
bronco- espasmo, en prematuros con hipotensión, en pacientes con un solo pulmón o en
aquellos casos en que la vía intramuscular sea de elección para anestesia o analgesia.
44
También resulta útil en pacientes sometidos a cirugía ambulatoria de procedimientos
cortos, mediante infusión continua, donde presenta una recuperación muy rápida y con
escasas reacciones adversas. 13
2.3.5 Efectos secundarios de la Ketamina13
Como efectos menos frecuentes y deseables, se han observado:
- Incremento de la presión intraocular.
- Fenómenos de despertar: alucinaciones, sueños, delirio, psicosis, confusión grave.
- Anorexia, náuseas, vómitos.
- Erupción cutánea.
- Hiperglucemia.
- Inhibición de la agregación plaquetaria sin traducción clínica.
- Anafilaxia, hipertermia maligna.
- Apnea, laringoespasmo, edema pulmonar, desaturación transitoria.
- .Dependencia y tolerancia, dependencia psicológica.
2.3.6 Contraindicaciones
Absolutas:
- Hipersensibilidad a ketamina o derivados
- Circunstancias en que la hipertensión arterial pueda ser peligrosa.
Relativas:
- Hipertensión arterial leve-moderada
45
- Insuficiencia cardíaca congestiva crónica
- Isquemia miocárdica
- Enfermedad psiquiátrica
- Edad menor de 3 meses
- Intoxicación alcohólica o historia de abuso de alcohol.
Otras patologías a tener presentes son: porfiria aguda intermitente, convulsiones,
glaucoma, hipertiroidismo, infección pulmonar o respiratoria superior, masas
intracraneales, hidrocefalia, etc.
2.3.7 La ketamina y el tratamiento del dolor
Disociar analgesia de anestesia el sistema nervioso central desempeña un papel
crucial en la percepción del dolor. El dolor es una experiencia compleja que va más allá
de la transducción de estímulos nocivos, pues posee dimensiones
sensoriales/discriminativas y emocionales/afectivas. El dolor es definido como una
experiencia subjetiva, por lo que su medición objetiva es difícil y poco frecuente; y la
analgesiase define como la reducción de este fenómeno subjetivo.
Se ha podido comprobar que la ketamina posee un efecto analgésico en múltiples
localizaciones del sistema nervioso central, no sólo a nivel cortical sino también a nivel
de médula espinal. Las imágenes correspondientes a ambas localizaciones, cerebro y
médula, deben ser separadas para poder discriminar la contribución relativa de los
efectos de ketamina sobre diferentes localizaciones. 13
Sin embargo, parece claro que amplios y medibles descensos en la activación ante
estímulos dolorosos acontecen en el cerebro y son variables, cuando examinamos
46
diversas localizaciones donde se procesa el estímulo, lo cual no puede ser explicado
solamente por una reducción en las aferencias procedentes de la médula espinal.
Los efectos analgésicos deben ser separados de los efectos anestésicos de la ketamina,
aunque se precisan más estudios que permitan ahondar en los diferentes mecanismos
que producen analgesia en humanos.
Ketamina en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio mejora y prolonga la
analgesia postoperatoria tanto en adultos como en niños. 83 Aunque no está aprobada
por la FDA, la evidencia se ve favorecida por su elevada eficacia y se encuadra en la
Categoría B, si bien en niños esta evidencia es incompleta. Además proporciona un
efecto sinergístico ahorrador de morfina con mínima toxicidad administrada por vía IM,
IV o epidural.
Administrada de forma pre incisional, junto con morfina y bupivacaína por vía
epidural,seguida de una infusión epidural continua y anestesia general, proporciona
"preemptive" analgesia y, por lo tanto, un alivio post-operatorio superior a la anestesia
general y tratamiento epidural post-incisional para cirugía general.36
Por vía caudalen niños, la administración de S-Ketamina proporciona una analgesia
intra y postoperatoria más efectiva que por vía intramuscular para cirugía de hernia
inguinal 70 72 Por vía intravenosa, la administración per-operatoria de R-Ketamina no
proporciona analgesia preventiva, aunque su administración post-operatoria
proporcionó un efecto hipnótico breve y un efecto analgésico en pacientes sometidos a
colecistectomía. 64-65-66 No ha demostrado tener un efecto preventivo del desarrollo de
dolor post-amputación cuando se administra pre- operatoriamente y durante la
intervención, a dosis de 0.5 mg/kg y 0.5 mg/kg/h respectivamente, en un seguimiento
de 6 meses.
47
Se ha visto que la ketamina IV a 0.2 mg/kg prolonga la analgesia postoperatoria y
mejora el efecto antinociceptivo de neostigmina espinal, sin aumentar la incidencia de
náuseas y vómitos. 73
La combinación de ketamina y morfina 23 proporciona mayor analgesia y hace necesaria
menos medicación de rescate que cuando se administra morfina sola en un estudio con
pacientes sometidos a micro-discectomía. 68 Comparada con oxicodona IV, en dolor
agudo postoperatorio de pacientes sometidos a tonsilectomía, demuestra que bajas dosis
de ketamina IV proporciona un grado de analgesia superior con mejores parámetros
hemodinámicos, respiratorios y menos sedación. 74 Los efectos psicotomiméticos fueron
leves pero más frecuentes con ketamina, lo cual no impidió que el grado de aceptación
de la terapia fuera superior respecto de oxicodona.
3.Fundamentación Legal
Constitución Política del Ecuador, 2008
Capítulo VII Régimen del Buen VivirCapítulo primero.
Inclusión y equidad
Art. 340.- El sistema nacional de inclusión y equidad social es el conjunto
articulado y coordinado de sistemas, instituciones, políticas, normas, programas y
servicios que aseguran el ejercicio, garantía y exigibilidad de los derechos reconocidos
en la Constitución y el cumplimiento de los objetivos del régimen de desarrollo.
El sistema se articulará al Plan Nacional de Desarrollo y al sistema nacional
descentralizado de planificación participativa; se guiará por losprincipios de
universalidad, igualdad, equidad, progresividad, interculturalidad, solidaridad y
no discriminación; y funcionará bajo los criterios de calidad, eficiencia, eficacia,
transparencia, responsabilidad y participación.
48
El sistema se compone de los ámbitos de la educación, salud, seguridad social, gestión
de riesgos, cultura física y deporte, hábitat y vivienda, cultura, comunicación e
información, disfrute del tiempo libre, ciencia y tecnología, población, seguridad
humana y transporte.
Sección segunda.- Salud
Art. 358.-El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y
recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e
integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural.
El sistema se guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y
equidad social, y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de
género y generacional.
Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, 2002
Art. 2.- Finalidad y Constitución del Sistema Nacional de Salud tiene por finalidad
mejorar el nivel de salud y vida de la población ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio
del derecho a la salud. Estará constituido por las entidades públicas, privadas,
autónomas y comunitarias del sector salud, que se articulan funcionamiento sobre la
base de principios, políticas, objetivos y normas comunes.
Art. 3.- Objetivos.- El Sistema Nacional de Salud cumplirá los siguientes objetivos:
1. Garantizar el acceso equitativo y universal a servicios de atención integral de
salud, a través del funcionamiento de una red de servicios de gestión desconcentrada y
descentralizada.
2. Protegerintegralmente a las personas de los riesgos y daños a la salud; al medio
ambiente de su deterioro o alteración.
3. Generar entornos, estilos y condiciones de vida saludables.
4. Promover, la coordinación, la complementación y el desarrollo de las
institucionesdel sector…
49
Art. 4.- Principios.- El Sistema Nacional de Salud, se regirá por los siguientes
principios.
1. Equidad
2. Calidad
3. Eficiencia
4. Participación
5. Pluralidad
6. Solidaridad
7. Universalidad
8. Descentralización
9. Autonomía
Art. 10: “quienes forman parte del Sistema Nacional de Salud aplicarán las políticas,
programas y normas de atención integral y de calidad, que incluyen acciones de
promoción, prevención, recuperación, rehabilitación, y cuidados paliativos de salud
individual y colectiva”…
Capítulo VI De los Recursos Humanos
Art. 26.- El Ministerio de Salud Pública, con el apoyo del Consejo Nacional de Salud,
propondrá a las entidades formadoras la política y el Plan Nacional para el desarrollo de
los recursos humanos en salud, que considere la armonización de la formación en
cantidad y calidad con enfoque pluricultural, conforme a las necesidades de la población
y del mercado de trabajo.
De la Ciencia y Tecnología en Salud
Art. 29.- El Ministerio de Salud Pública, con el apoyo del Consejo Nacional de Salud y
la participación de la FUNDACYT, impulsará una política de investigación orientada
a las prioridades nacionales y al desarrollo y transferencia de tecnologías
adaptadas a la realidad del país… Evaluará y racionalizará el uso de los recursos
tecnológicos para su optimización nacional y promoverá el intercambio científico y
tecnológico entre las instituciones del sector.
50
Art. 42.-… “es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública diseñar e implementar
programas de atención integral y de calidad a las personas durante todas las etapas de la
vida y de acuerdo con sus condiciones particulares”…
51
3 MATERIALES Y METODOS
3.1 Material
3.1 1. Lugar de investigación
Servicio de Anestesia y Área de Recuperación post anestésica del Hospital Regional 2
IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. Guayaquil –Ecuador.
3.1.2 Período de Investigación
Julio 2010 a junio 2012
3.1.3 Recursos:
a. Humanos
- Postgradista
- Tutor
b. Instalaciones y equipo
- Conexiones de O2 y vacío
- Equipo de anestesia
- Monitores multiparametros
- Soportes de venoclisis
- Bombas de infusiones
- Monitores de control de parámetros vitales (FC- PA-T –FR)
- Computador e impresora
- Programa informático EPI INFO 2000
52
c. Materiales, insumos
- Material blanco estéril y no estéril
- Soluciones endovenosas
- Jeringuillas de 3-5 y 10
- Agujas hipodérmicas
- Catéteres varios calibres
- Medicación sedante, analgésica y anestésica
- Soluciones desinfectantes
- Materiales de oficina
3.1.4 Población y muestra
a. Población:
Pacientes del Servicio Quirúrgico del Hospital Regional 2 IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” que requieren de cirugía abdominal laparoscópica con anestesia
general.
b. Muestra:
Cien (100) pacientes. Muestra no probabilística1
Criterios de inclusión
1Muestra no pirobalística aun siendo conscientes de que no sirven para realizar generalizaciones (estimaciones inferenciales sobre la población), pues no se tiene certeza de que la muestra extraída sea representativa, ya que no todos los sujetos de la población tienen la misma probabilidad de ser elegidos. En general se seleccionan a los sujetos siguiendo determinados criterios procurando, en la medida de lo posible, que la muestra sea representativa. En algunas circunstancias los métodos estadísticos y epidemiológicos permiten resolver los problemas de representatividad.En http://www.estadistica.mat.uson.mx/Material/elmuestreo.pdf
53
Pacientes:Quirúrgicos que requirieron cirugía laparoscópica abdominal y que en el post
operatorio inmediato recibió atención en Recuperación post anestésica en el Hospital
Regional 2 IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
- Paciente adulto (mayor de 18 años) de ambos sexos.
- Hospitalizado
- ASA I y II
- Paciente hemodinámicamente estable.
- Consentimiento informado para la cirugía.
Criterios de exclusión
- Mujeres gestantes
- Patología bronco-pulmonar: EPOC
- Cirugía con anestesia conductiva u otra
- Paciente que necesite UCI.
- Paciente hemodinámicamente inestable.
- Presencia de alergia o hipersensibilidad conocida.
- Paciente con patologías psiquiatras.
3.2. Métodos
Tipo de investigación:
Descriptiva2- correlacional3
Diseño de la investigación:
2Investigación Descriptiva: consiste en la caracterización de un hecho, fenómeno o supo con establecer su estructura o comportamiento. Los estudios descriptivos miden de forma independiente las variables, yaun cuando no se formulen hipótesis, las primeras aparecerán enunciadas en los objetivos de investigación. Arias,F. G., 1999.
3Estudio correlacional tiene como propósito medir el grado que existen entre dos o más conceptos o variables. Miden dos o más variables que se pretenden ver si están o no relacionadas en los mismos sujetos y después se analiza la correlación
54
No experimental4transversal5 -
Análisis estadístico
- Descripción de frecuencias absolutas y relativas de cada variable
- En las variables cualitativas se expresaran en media ± desviación estándar
- En el estudio bivariante se utilizará la t de student para la comparación de medias
y la Chi Cuadrado para la comparación de porcentajes. Se trabajará con una
fiabilidad del 95%(p<0,05)
Procedimiento de investigación
El siguiente protocolo de anestesia general fue utilizado en todos los casos:
El mantenimiento anestésico se realizó con: O2 a lt. por minuto y Sevofluorane con dial
al 2% para mantener una presión arterial con variaciones inferiores al 20% de la basal.
La pre-medicación se la realiza con Ondasetron a 0.15mg/kg, ketorolaco 60 mg,
Randitidina 50 mg, mdz 0.04 mg/kg, la inducción Fentanyl de 2 a 3mcg/kg, Porpofol 1-
2mg/kg y Esmeron a 0.6mg/kg Los analgésicos intra- operatoria administrados en el
grupo A Ketamina 0.20 mg/Kg. en el pre e intraoperatorio y en el B solución salina IV.
Los grupos establecidos fueron los siguientes:
- Grupo ketamina (grupo problema) Administración de un bolo de ketamina de 0,2
mg/kg en 5 ml de suero salino, 5 minutos antes de la inducción, seguidos de una
infusión de 10 mcg/kg/min. junto con un bolo de ketorolac de 60 mg en 5 ml de
4Investigación no experimental es sistemática y empírica en la que las variables independientes no se manipulan porque ya han sucedido. Las inferencias sobre las relaciones entre variables se realizan sin intervención o influencia directa y dichas relaciones se observan tal y como se ha dado en su contexto natural 5Investigación transeccional o transversal su propósito es describir variables, y analizar su incidencia e interrelación en un momento dado. Es como tomar una fotografía de algo que sucede.
55
suero realizada al mismo tiempo que la premedicación (antes de la incisión), y se
discontinuo al finalizar el cierre de la piel.
- Grupo Placebo (grupo control): Con la premedicación se realizaron 2 bolos
sucesivos de 5 ml de suero salino 5 minutos antes de la inducción, seguidas de dos
infusiones de suero salino de volumen equivalente al utilizado en el grupo
ketamina, de modo que el volumen de infusión horaria administrado fuera el
mismo en ambos grupos. Las infusiones también se discontinuaron al cierre de la
incisión quirúrgica.
Para el postoperatorio inmediato los pacientes fueron trasladados a la unidad de
recuperación post-anestésica donde se estableció la monitorización habitual en dicha
unidad (controles vitales, oximetría de pulso, ECG). La intensidad del dolor fue
evaluada a través de la Escala Verbal Numérica (EVN), siendo los límites de la misma 0
sin dolor y 10 dolor insoportable.
La evaluación fue realizada al ingreso del paciente a la sala de recuperación post-
anestésica, durante 3 horas y luego cada 6 horas del control post-operatorio previamente
establecida. Para el control del dolor en el postoperatorio se utilizó Sol. Salina 0.9% 240
ml +Tramadol (3mg/Kg./día) IV y Ondasetron ( 8 mg) PRN.
Los requerimientos de medicación analgésica fueron anotados en una planilla durante
dicho período, teniendo en cuenta la escala del dolor
- dolor ligero (1 a 3),
- dolor moderado (4 a 6),
- dolor severo (7 a 9),
- insoportable (10).
La medicación se registró en la planilla la aparición de complicaciones o efectos
secundarios de los fármacos utilizados.
Durante la estadía en la unidad de recuperación post anestésica, fueron anotadas en la
planilla de evaluación la presencia de complicaciones atribuibles a los fármacos
utilizados.
56
El médico encargado de evaluar a la paciente en sala de recuperación post anestésica se
mantuvo ciego en cuanto al grupo de pertenencia de cada paciente. El período
establecido para la recolección de datos fue las primeras 24 horas del post-operatorio.
57
4. RESULTADOS
Los resultados de este trabajo representan a una muestra por conveniencia de pacientes
sometidos a cirugía laparoscópica con anestesia general sub-divididos en dos grupos
ketamina y placebo Para que sus resultados fueran comparables, se tomaron los datos al
azar de las HCL correspondientes.
El análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la forma de
promedio ± desvío standard o porcentaje según el caso, el nivel de confiabilidad es del
95% y se aplicó la prueba para determinar si dos variables cualitativas están o no
asociadas. Los resultados fueron llevados a gráficos según las características presentes.
Cuadro Nº 1 Sexo y edad de los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica abdominal con
anestesia general con protocolo ketamina y placebo Hospital IESS 2 Dr. Teodoro MaldonadoCarbo 2010- 2012
Sexo Grupo Ketamina Grupo Placebo
Nº % Nº % Masculino 28 28 22 22 Femenino 22 22 28 28 Edad Promedio 44,3 49,9 Mínimo 18 21 Máximo 65 65 Media 44,5 45,5 Moda 38-60 52-62
Fuente. Datos estadísticos HTMC 2010-2012
Elaborado: B León R
58
Fuente. Cuadro Nº 1
Gráfico Nº 1 Los pacientes de este estudio tuvieron una edad de >20 a 65 años. La edad promedio en
el grupo ketamina fue de 44, 3 años y en el grupo placebo 49,9 años. Sin presentar
diferencias estadísticamente significativas (p = 0,42)
Fuente. Datos estadísticos HTMC 2010-2012 Elaborado: B León R
Gráfico Nº 2 Tipo de cirugía laparoscópica abdominal a la que fueron sometidos los pacientes
Hospital IESS 2 Dr. Teodoro MaldonadoCarbo 2010- 2012
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Grupos de edad
porce
ntaje
grupo ketamina 1 8 14 6 8 13
grupo placebo 0 8 11 8 14 9
<20 años 21-29 31-39 40-49 50-59 60-69
-
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
Po
rcen
taje
T IPO CIRUGÍA
grupo ketamina 45,00 - 2,00 3,00 -
grupo placebo 33,00 2,00 7,00 - 8,00
gastrointestinal urológica ginecológica nefrológica otras
59
Los pacientes del estudio sometidos cirugía laparoscópica el grupo ketamina 45% fue
para cirugía gastro-intestinal y del grupo placebo el 33% para este mismo tipo de cirugía
el 8% para cirugías ginecológicas y en menores porcentajes para otras cirugías.
Fuente. Datos estadísticos HTMC 2010-2012 Elaborado: B León R
Gráfico Nº 3 Riesgo anestésico de los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica abdominal
con anestesia general con protocolo ketamina y placebo Hospital IESS 2 Dr. Teodoro Maldonado Carbo 2010- 2012
Análisis e interpretación:
El sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA)
para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente.
0
5
10
15
20
25
30
Porc
enta
je
ASA
grupo ketamina 25 24 1
grupo placebo 29 21 0
I II III
60
El riesgo de un evento mortal en anestesia se ha estimado entre 1/20.000. En la mayoría
de los casos, el estado previo de salud constituye el factor determinante más importante
ya que la existencia de enfermedades cardio-respiratorias o neumológicas graves
predispone a la aparición de complicaciones peri-operatorias graves, por lo que es
necesaria la valoración previa por parte del anestesiólogo. No obstante, esporádicamente
se producen complicaciones graves relativamente inesperadas en pacientes sin factores
de riesgo conocidos.
En el estudio el 1 % tuvo un ASA III, que fueron pacientes con enfermedad sistémica
pero no incapacitante y sin impedimento para la cirugía, el 54% ingresó al acto
operatorio con riesgo I y el 45% con riesgo II.
Cuadro Nº 4
Requerimientos anestésicos en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica con anestesia generalcon protocolo ketamina y placebo
Hospital IESS 2 Dr. Teodoro Maldonado Carbo 2010- 2012
Grupo Concentración anestésica
t de Student p< 0.05
Ketamina 0.66%
7.22
0.00 Placebo 0.86%
Fuente. Datos estadísticos HTMC 2010-2012 Elaborado: B León R
Análisis e interpretación:
Para realizar la cirugía laparoscópica el médico anestesiólogo debe conocer la técnica
que empleará el cirujano , en la posición del paciente durante la cirugía. Los aspectos
principales o más relevantes para facilitar la acción quirúrgica son: proporcionar una
buena relajación muscular y de la pared abdominal y favorecer el intercambio gaseoso
eficiente para poder mantener niveles sanguíneos de CO2 dentro de los límites más
cercanos posibles a la normalidad, evitar las alteraciones en la función cardiovascular se
61
producen por varios factores, como la insuflación de la cavidad abdominal y los
cambios de posición acentuados del paciente.
Las concentraciones anestésicas máximas usadas en cada paciente, en el grupo ketamina
se observa disminución de los requerimientos anestésicos con una media de 0.66 vol. %
y el grupo placebo con el 0.86 vol. %. Siendo esta diferencia estadísticamente
significativa 0.00
Cuadro Nº 5
Distribución de los pacientes en estudio según variable hemodinámica: FC de acuerdo al momento de la anestesia general con protocolo ketamina y placebo
Hospital IESS 2 Dr. Teodoro Maldonado Carbo 2010- 2012
FC Grupo ketamina
Inicio Inducción 30 min. 60 min. fin tto Promedio FC 79 79 78 77 74 Mínimo FC 53 52 53 60 70 Máximo FC 110 100 110 105 120 FC media 80 76 81 82 95 Moda FC 80 82 70 80 75 < 69 por min. 3% 2% 1% 3% 16% 70 -80 por min. 18% 23% 29% 37% 27% > 81 por min. 29% 25% 20% 10% 7% Grupo placebo Promedio FC 84 82 80 78 72 Mínimo FC 69 69 60 64 60 Máximo FC 129 110 100 95 120 FC media 99 89 80 79 90 Moda FC 82 80 80 76 75 < 69 por min. 1% 1% 5% 7% 14% 70 -80 por min. 32% 26% 28% 32% 30% > 81 por min. 18% 23% 17% 11% 6%
Fuente. Datos estadísticos HTMC 2010-2012 Elaborado: B León R
62
Fuente Cuadro Nº 5
Gráfico Nº 5
Análisis e interpretación
La práctica de la anestesia requiere la monitorización de un mínimo de constantes y
funciones vitales mediante la instrumentación adecuada. Estos mínimos han sido
aceptados por la mayoría de las sociedades anestesiológicas mundiales. Sin embargo, la
presencia de una instrumentación adecuada no exime al anestesiólogo realizar
periódicas comprobaciones del estado del paciente mediante la inspección, palpación o
auscultación.
En la administración de la anestesia los cambios en la frecuencia cardíaca se presentan
en la inducción y la entubación endotraqueal, para luego regularizarse bajo por lo cual
el anestesiólogo debe llevar un registro constante y valorar las modificaciones durante el
procedimiento.
En este trabajo se observó que el en grupo Ketamina la frecuencia cardíaca media se
mantuvo relativamente estable en los distintos tiempos del procedimiento, entre el inicio
de la anestesia y los 60 min., presentándose bradicardia moderada entre el 1y 3%, con
incremento significativo al final del procedimiento al 16%. La taquicardia disminuyó
del 29% al inicio al 7% al término del mismo. En el grupo placebo el comportamiento
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Po
rcen
taje
Grupo ketamina < 69 por min. 70 -80 por min. > 81 por min. Grupo placebo < 69 por min. 70 -80 por min. > 81 por min.
Inicio
Inducción
30 min
60 min
fin tto
63
de la frecuencia cardíaca fue bastante similar y no hay significancia estadística entre los
dos grupos. (p > 0,05)
Cuadro Nº 6 Distribución de los pacientes en estudio según variable hemodinámica: PA de acuerdo al momento de la anestesia general con protocolo ketamina y placebo
Hospital IESS 2 Dr. Teodoro Maldonado Carbo 2010- 2012
PA Inicio Inducción 30 min. 60 min. fin tto Grupo ketamina
Máximo 169/90 130/90 150/90 192/80 130/70 Mínimo 100/60 90/50 100/55 100/60 99/49 Media 130/80 105/52 110/50 110/63 100/62 Moda 130/75 100/50 110/75 120/75 100/60
100/60 Hipotensión 17% 37% 20% 31% 21% Normo tensión 28% 12% 27% 17% 29% Hipertensión 5% 1% 3% 3% 0% Grupo placebo Mínimo 100/50 110/55 99/52 100/50 95/60
Máximo 160/83 160/80 130/90 140/80 135/99
Media 135/78 127/73 120/69 99/78 99/78
Moda 140/75 130/60 120/60 20/70 95/65
130/85 120/80
Hipotensión 0% 3% 13% 26% 4% Normo tensión 39% 42% 34% 21% 34% Hipertensión 11% 5% 3% 3% 12%
Fuente. Datos estadísticos HTMC 2010-2011 Elaborado: B León R
Fuente. Cuadro Nº 6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
PO RCENTAJE
Grupo ketamina Hipotensión Normo tensión Hipertensión Grupo placebo Hipotensión Normo tensión Hipertensión
Inicio
Inducción
30 min
60 min
fin tto
64
Gráfico Nº 6 Análisis e interpretación
La presión arterial (PA) es el producto final de interrelacionar el gasto cardiaco, la
capacidad vascular y el volumen sanguíneo. Si alguno de estos parámetros esta alterado
decrece la PA y cuando uno o más de estos parámetros están severamente alterados la
compensación no es posible y la PA decrecerá a niveles inaceptables.
Se investigó la ocurrencia de trastornos de la PA en los pacientes incluidos en el
estudio, grupo ketamina y placebo, se presentaron variaciones que fueron controladas
tanto en los pacientes con hipotensión como hipertensión (se clasificó en función de la
PA diastólica) y se fueron corrigiendo estos parámetros durante los procesos
individuales sin llegar a tener complicaciones hemodinámicas en ningún caso.
Con relación a la SAT O2, en el grupo Ketamina inicio del procedimiento de anestesia
el 9% presentó saturación de < 93 al inicio del procedimiento siendo corregida de
inmediato, manteniéndose este parámetro en límites normales en los dos grupos durante
todas las cirugías.
Cuadro Nº 7
Comportamiento hemodinámico de los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica con anestesia general con protocolo ketamina y placebo
Hospital IESS 2 Dr. Teodoro MaldonadoCarbo 2010- 2012
Valores hemodinámicas Valores promedio t de student p<0.05
A Ketamina
B Placebo
Intra -operatorio
FC 77,4 79.5 3.86 0.00
TAS 111 115 5.18 0.00
TAD 61 75 6.39 0.00
SAT 02 97 99 1.85 0.06
Post -operatorio
FC 75 79.7 2.76 0.00
TAS 118.1 129.0 4.54 0.00
65
TAD 73.5 83.0 5.17 0.00
SAT 02 99.1 99.1 0.14 0.08 Fuente. Datos estadísticos HTMC 2010-2012 Elaborado: B León R
Análisis e interpretación
Se observa el comportamiento hemodinámico después de la administración de la
Ketamina en grupo A y la administración del placebo grupo B, se encontraron
diferencias estadísticas significativas en cuanto a los valores de frecuencia cardíaca y
tensión arterial (sistólica /diastólica, p=0.00) las cuales fueron menores dentro del grupo
ketamina. En relación al comportamiento de SAT O2 no se aprecian diferencias entre
los dos grupos (p 0.08)
Cuadro Nº 8
Intensidad dolorosa en las dos primeras horas del post operatorio de pacientes sometidos a cirugía abdominal con anestesia general protocolo ketamina y placebo
Hospital IESS 2 Dr. Teodoro MaldonadoCarbo 2010- 2012
Tiempo Valores EVA (promedio) t de student p< 0.05
Ketamina Placebo
Recuperación 1.84 6.28 1.47 0.00
30 min. 1.98 6.02 15.0 0.00
60 min. 2.46 5.28 11.5 0.00
90 min. 2.54 4.26 7.09 0.00
120min. 2.44 3.30 4.08 0.00 Fuente. Datos estadísticos HTMC 2010-2012 Elaborado: B León R
Análisis e interpretación
Al evaluar la intensidad del dolor en el post operatorio inmediato una vez recuperados
los pacientes de los efectos de los fármacos anestésicos se encuentran diferencias
66
importantes en los grupos ketamina y placebo en los primeros 120 minutos del post
operatorio (p =0.00) siendo estos resultados estadísticamente significativo
Cuadro Nº 9
Valores medios de la EVA según horas de aplicación del protocolo ketamina y placebo en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica con anestesia general
protocolo ketamina y placebo Hospital IESS 2 Dr. Teodoro Maldonado Carbo 2010- 2012
Tiempo de valoración EVA
Grupo A KETAMINA
Grupo B PLACEBO
EVA DS ± EVA DS ±
3 horas 4.00 2.00 4,45 2.54
6 horas 3.75 1,83 5.10 2,64
12 horas 3.11 1,76 6.36 3.51 Fuente. Datos estadísticos HTMC 2010-2012 Elaborado: B León R
Análisis e interpretación
Los pacientes del grupo ketamina presentaron menor dolor que los pacientes del grupo
placebo. En los pacientes que presentaron EVA mayor a 5 recibieron medicación de
rescate, de acuerdo al protocolo establecido por el servicio de anestesiología y terapia
del dolor. No se realizó la lectura en las siguientes horas del post operatorio por tener
registros parciales en la HCl de hospitalización.
67
Cuadro Nº 10
Requerimientos analgésicos en pacientes post quirúrgicos sometidos a cirugía laparoscópica con anestesia general protocolo ketamina y placebo
Hospital IESS 2 Dr. Teodoro Maldonado Carbo 2010- 2012
Tiempo Nº pacientes Chi cuadrado P<0.00
Ketamina Placebo
Recuperación 0 39 63,7 0.00 3 horas 0 3 3,09 0.07 6 horas 3 2 1,15 0,69 12 horas 0 2 2,04 0,15
Fuente. Datos estadísticos HTMC 2010-2012 Elaborado: B León R
Análisis e interpretación Se aprecia que los pacientes del grupo ketamina no necesitaron el uso de fármacos
analgésicos en las primeras horas, 3 pacientes necesitaron medicación de rescate, a las 6
horas, a las 12 horas, no se encuentran registros completos de las horas subsiguientes.
Del Grupo placebo 46 pacientes si necesitaron aplicación de una dosis de medicación
para el dolor de acuerdo al protocolo estándar establecido por anestesiología y terapia del
dolor
Cuadro Nº 11
Complicaciones presentadas en post quirúrgico de pacientes grupo sometidos a cirugía laparoscópica con anestesia general protocolo ketamina y placebo
Hospital IESS 2 Dr. Teodoro Maldonado Carbo 2010- 2012
Complicaciones
Grupo Ketamina % Placebo %
Náusea 3 6,00 6 12,00 Vómito 1 1,00 2 4,00 Cefalea 2 4,00 6 12,00 Otros 4 8,00 4 8,00 Sin complicaciones 40 80,00 32 64,00 Total 50 100,00 18 17,00
Fuente. Datos estadísticos HTMC 2010-2012 Elaborado: B León R
68
Análisis e interpretación Las complicaciones en el post-operatorio en el grupo ketamina fueron en porcentajes
bajos, y algo mayor en el grupo placebo. No se aprecian diferencias estadísticas
significativas.
\
69
DISCUSIÓN
La palabra dolor se usa para describir un rango muy amplio de sensaciones, desde la
molestia de un pinchazo, golpe o pequeña quemadura, a las sensaciones anormales de
los síndromes neuropáticos.
Por su propia subjetividad, el dolor no tiene una fácil definición, incluso llegó a
afirmarse que era indefinible. La primera definición moderna se debe a Merskey, 1964,
al referirse al dolor, lo define como una experiencia desagradable que se asocia
primariamente a una lesión tisular o descrita como tal. Años después el Subcomité de
Taxonomía de la International Association for the Study of Pain (IASP), define el dolor
como una experiencia sensorialy emocional desagradable asociada conuna lesión
hística real o potencial, o quese describe como ocasionada por dichalesión.
El adjetivo desagradable incluye un conjunto de sentimientos entre los que se
encuentran el sufrimiento, la ansiedad, la depresión y la desesperación, que pueden
abocar incluso en el suicidio. El dolor, por tanto, no puede definirse exclusivamente
como una experiencia nociceptiva; constituye una experiencia subjetiva integrada por
un conjunto de pensamientos, sensaciones y conductas que se integran formando el
síntoma del dolorNohales Alfonso, F. 2001
El dolor postoperatorio, al igual que otros tipos de dolor, se plantea como una
problemática no dependiente de un sólo factor, en este caso el propio acto quirúrgico,
sino ligada a una serie de factores que en conjunto explicarían la variabilidad en la
magnitud del dolor experimentado por cada paciente.
Estos factores van a ser de tres tipos:
- Dependientes del paciente.
- Dependientes de la intervención y técnica quirúrgica.
- Dependientes de la técnica anestésica.
En este trabajo los pacientes fueron sometidos a cirugía laparoscópica, la misma que
tiene menores traumas que la cirugía abierta, lo que hace que subjetivamente el
70
paciente con antelación a la cirugía conozca que las complicaciones son menores y que
en un tiempo corto podrá incorporarse a sus rutinas normales.
La administración de ketamina antes y durante la cirugía mostró un mejor control del
dolor postoperatorio, evidenciado por valores de EVA menores y un menor consumo de
medicación para el dolor que en el grupo control. Los pacientes del grupo ketamina
mostraron, a la llegada a la unidad de recuperación post anestésica, un valor de EVA de
1,84 en promedio, comparado con una EVA de 6,28 del grupo control, en los cuales
sólo se administró la anestesia convencional más un placebo.
Este hallazgo merece por sí sólo ser analizado, la analgesia intraoperatoria con ketamina
intravenoso administrada en la técnica de analgesia intra-operatoria por el anestesiólogo
para las cirugías evaluadas en este trabajo dio como resultado que por lo menos en la
muestra estudiada, si se logró eliminar el dolor post-operatorio agudo fuerte y que se
presentó el dolor leve durante la recuperación post-anestésica.
71
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Los pacientes a este estudio fueron 100 adultos entre 18 años a 65 de sexo masculino y
femenino en el 50%, sometidos a cirugía general laparoscópica con anestesia general, el
un grupo recibió anestesia general + ketamina 0,20 mg /kg iv antes de la cirugía y
durante ésta y el otro grupo denominado placebo recibió el mismo protocolo de
anestesia + placebo (infusión de sol salina)
Los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica con anestesia general protocolo
ketamina y placebo tuvieron ASA I y II en el 99% y el 1% ASA III sin complicaciones
severas que si permitieron la intervención quirúrgica. En el grupo ketamina se observa
disminución de los requerimientos anestésicos con una media de 0.66 vol. % y el grupo
placebo con el 0.86 vol. %. Siendo esta diferencia estadísticamente significativa 0.00.
El comportamiento hemodinámico intraoperatorio y post operatorio después de la
administración de la Ketamina en el un grupo y la administración del placebo en el otro
grupo, frecuencia cardíaca y tensión arterial fueron menores dentro del grupo ketamina
y se encentraron diferencias estadísticas significativas en cuanto a los valores de
(sistólica /diastólica, p=0.00). En relación al comportamiento de SAT O2 no se
aprecian diferencias entre los dos grupos (p 0.08).
Al evaluar la intensidad del dolor en el post operatorio inmediato una vez recuperados
los pacientes de los efectos de los fármacos anestésicos se encuentran diferencias
importantes en los grupos ketamina y placebo en los primeros 120 minutos del post
operatorio (p =0.00) siendo estos resultados estadísticamente significativos
Los pacientes del grupo ketamina no necesitaron el uso de fármacos analgésicos en las
primeras horas, 3 pacientes necesitaron medicación de rescate, a las 6 horas, a las 12
horas, no se encuentran registros completos de las horas subsiguientes.
72
Del grupo placebo 46 pacientes si necesitaron aplicación de una dosis de medicación para
el dolor de acuerdo al protocolo estándar establecido por anestesiología y terapia del
dolor. Las complicaciones en el post-operatorio en el grupo ketamina fueron en
porcentajes bajos, y algo mayor en el grupo placebo. No se aprecian diferencias
estadísticas significativas.
Implicaciones para la práctica: la ketamina en dosis subanestésicas es eficaz al reducir
las necesidades de medicación analgésica en las primeras horas después de la
intervención quirúrgica. Los efectos adversos son leves o ausentes. La ketamina
disminuye la incidencia de náuseas y vómitos post-operatorio.
La utilización de la ketamina constituye un eficaz régimen de analgesia multimodal, el
cual, administrado antes y durante la cirugía, proporciona un mejor control del dolor
agudo postoperatorio con un menor consumo de medicación para el dolor.
73
Recomendaciones
Implicaciones para la investigación.
Realizar ensayos futuros enfocarse en la dosis óptima, momento de la dosis y períodos
de dosis, y tener un seguimiento a largo plazo con respecto a la aparición de
hiperalgesia y dolor postquirúrgico crónico.
Sería de interés ensayos sobre ketamina peri- operatoria en grupos de pacientes
seleccionados en dondese aconseja un economizador de opiáceos.
Realizar auditoría de HCl, y verificar estandarización del uso de los formularios para
tener un mejor registro y notificación de los datos de evolución de los pacientes
74
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78
79
ANEXO A Universidad de Guayaquil -Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Graduados Post grado de Anestesiología y Terapia del Dolor
Eficacia de la Ketamina en dosis subanestésicas preoperatorias para el control del dolor post quirúrgico en cirugía laparoscópica abdominal
Hospital Regional II del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo 2010 – 2012
Hoja de recolección de datos
Iniciales del pte: No de HCL Fecha Marcar con una X Sexo Femenino Masculino Edad (en años cumplidos)
Tipo de paciente IESS general Seguro campesino Jubilado Otro Tipo de cirugía Gastrointestinal Escala ASA
Nefrológica ASA I Hepática ASA II Urológica ASA III Ginecológica ASA IV Otra especificar
Registrar dosis administrada Analgésicos intra- operatoria administrada (dosis)
Ondasetron a 0.15mg/kg Randitidina 50 mg Tramadol (mg) mdz 0.04 mg/kg
Fentanyl de 2 a 3mcg/kg Porpofol 1-2mg/kg y
80
Esmeron a 0.6mg/kg GRUPO A Placebo
GRUPO B Ketamina 0.20 mg/Kg.
Anotar en el espacio en blanco el valor registrado en minutos
minutos
Variables hemodinámicas
Intraoperatorio Pre op 15 30 45 60 75 90 105 120 135
FC PA sistólica PA diastólica Saturación de
O2 : Post operatorio FC 150 165 180 195 210 225 240 255 270 285
PA sistólica PA diastólica Saturación de
O2 :
Anotar en el espacio en blanco el valor registrado EVA Al despertar Al ingreso URPA 1 hora 2 hora 3 hora 4 hora 6 hora 12horas 24 horas
Marcar con una X el protocolo utilizado Protocolo utilizados en el post
Protocolo estándar Hora adm
Sol. Salina 0.9% 240 ml +Tramadol
81
operatorio (3mg/Kg./dia) IV
Ondasetron (0,08 mg) PRN. IV Analgesia
suplementaria si
no Medicamento/s vía, hora
Marcar con una X
Complicación/es Depresión respiratoria Reflejo faringeo
laríngeodisminuido
Náusea
Vómito Retención urinaria Prurito
Depresión de la conciencia
Efectos psicosomáticos
Elaborado por JBLR
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![[USO DE KETAMINA EN DOLOR MAL CONTROLADO] · [Uso de ketamina en dolor mal controlado] Página 4 2. Perfusión continua durante 24h vía subcutánea o intravenosa a dosis de 0.02-0.04mg/kg/h](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5ea8e33f79818a47e37ab7f7/uso-de-ketamina-en-dolor-mal-controlado-uso-de-ketamina-en-dolor-mal-controlado.jpg)
