güncel gastroenteroloji

272

16/4

Dispepsi (Dyspepsia)Ali ÖZDEN

Tıp terimi olarak Dyspepsia sindirim güçlüğüdür(Dys=zor, Pepsis=Sindirmek, pişirmek, difficult di-gestion). Bugünkü bilgilerimize göre Dispepsi belli

bir etyolojik faktöre bağlı olarak ortaya çıkan bir hastalık de-ğildir. Etyolojisinden birçok faktör sorumlu tutulmaktadır. Bunedenler sebebiyle Dispepsi hastalıktan ziyade semptomlarkompleksidir. Bazı bilim adamları Dispepsi’yi bir sendromolarak kabul etmektedirler.

Toplumda Dispepsi’nin görülme sıklığı her çalışmada olduğugibi araştırmayı yapan grup ve kuruma bağlı olarak sonuçlar-da farklılık görülmektedir. Açıkça ifade etmek gerekirse, haladünya genelinde, araştırma nedir, neden yapılır, nasıl yapılır,nasıl değerlendirilir, nasıl yorumlanır konusunda sıkıntı ya-şanmaktadır. Bu durum özellikle gelişmekte olan ülkelerdedaha büyük sorundur. Ayrıca bunda Dispepsi’nin tanımı vetanısı konusundaki sıkıntıların da rolü vardır. Hastalar yakın-malarını anlatmakta, hekim de çoğu zaman anlamakta sıkın-tı çekmektedir. Konu uzmanı araştırmacı bilim adamları daDispepsi tanımında kullanılacak kriterlerin saptanmasında sı-kıntı çektiklerinden zaman zaman tanı kriterlerini değiştir-mektedirler. W. Grant Thompson’ın şu sözü konunun gize-mini ortaya koymaktadır. “Dispepsi kendinin tanı m l a n-masına meydan okumaktadır” .

İnsanoğlu belki de Dispepsiden çektiğini hiç bir şeyden çek-memiştir. Bu arada Napolyon Bonapart ve Darwin’in deyaşamını Dispepsi çekilmez hale getirmiştir.

Dispepsi’nin toplumda görülme sıklığı %40’lara varan oran-larda bildirilmekte ise de yaklaşık %20-25 oranında (Bir yıllıkperiyod için) olduğu kabul edilmektedir. Dispepsi semptom-larının mide-duodenum kaynaklı olduğu ve epigastrik bölge-de algılandığı kabul edilir. Dispepsinin kardinal semptomuepigastrik ağrı ya da rahatsızlık hissidir. Dispeptik semptom-

lara üst gastrointestinal odaklı dolgunluk, erken doyma, şiş-kinlik, geğirme, bulantı, kusma, hatta pirozis bile ilave edile-bilir. Başvuran hastalarda özellikle epigrastrik ağrı, yanma,portprandial dolgunluk (yemekten sonra), erken doyma gibisemptomlardan bir veya daha fazlası varsa Dispepsi olarakele alınmalıdır.

Dispepsi olgularında bulantı, kusma, pirozis, şişkinlik yakın-ması birlikte olabilirse de non-spesifik semptomlar olarak al-gılanır ve Dispepsi tanımına dahil edilemez. Retrosternal ağ-rı ve yanma (Pirozis) da Dispepsi kriterlerine dahil değildir.Özellikle Fonksiyonel Dispepsi’nin gastroözofageal reflü has-talığı (GÖRH) ve irritabl barsak sendromu (İBS) gibi hastalık-larla birlikteliği olasılığı nedeniyle semptomların birlikteliğiörtüşen klinik tablolara yol açabilir.

Olguların çoğunda semptomlar hafif olduğundan yeterinceönemsenmez. Bazı olgularda semptomlar kronik nüksedenbir karakter gösterirken bazı olgularda da devamlı, fakat aza-lan, artan yakınmalar tarzındadır.

Dispeptik yakınmalarla başvuran olgulara ciddi bir araştırmayapıldığı zaman şu tablo ortaya çıkmaktadır. Olguların (endos-kopi dahil) yaklaşık %75’inde semptomları izah edecek orga-nik-metabolik bir patoloji saptanmamaktadır. Olguların yakla-şık %25’inde ise bir patolojik bulgu mevcuttur [%13 özofajitis,%8 peptik ülser, %1 Barett özofagus, %0,3 üst gastrointestinal(GİS malignite)]. Bu nedenle Dispepsi’yi Organik ve Fonksiyo-nel (Endoskopi negatif ) olmak üzere iki başlıkta ele alıyoruz.

1) ORGANİK DİSPEPSİ

Organik Dispepsi nedenleri arasında peptik ülser, GÖRH, mi-de ve özofagus Ca, pankreas ve biliyer sistem hastalıkları, sis-temik hastalıklar, enfeksiyöz hastalıklar, ilaçlar, gıdalara into-lerans vs. sayılabilir.

GG 273

2) FONKSİYONEL DİSPEPSİ

Fonksiyonel Dispepsi; bugün için elimizde bulunan imkanlarile ortaya konabilir organik bir neden ortaya konamayan(özellikle üst GİS endoskopi) gruptur. Yaşam kalitesini olum-suz olarak etkilese de yaşam süresi üzerine etkisi yoktur.Fonksiyonel Dispepsinin etyopatogenezini yeterince bilme-diğimiz gibi tedavisinde de başarılı değiliz. Patofizyolojidemide boşalmasının gecikmesi, yiyeceklere midenin uyumgöstermesinde bozukluk, midenin distansiyona aşırı duyarlı-ğı, asit ve lipitlere duedonum duyarlığında değişim, antrodu-odenojejunal motilite ve gastrik elektriksel ritimde bozukluk,midenin proksimalinde postprandial fizik kasılmalarda sup-resyonun oluşmaması, otonom sinir sistemi ile santral sinirsistemi arasındaki (disregülasyon) regülasyon bozukluğu gi-bi faktörler sorumlu tutulmaktadır. Patojenik faktörler olarakda genetik yatkınlık, enfeksiyon (Helicobacter ve diğerleri),inflamasyon ve psikososyal faktörler ileri sürülmektedir.

GENEL DİSPEPSİ EPİDEMİYOLOJİSİ

Yetişkin genel popülasyonda Dispepsi prevalansı %20-40 ola-rak bildirilmektedir. Bunların yaklaşık dörtte üçünün Fonksi-yonel Dispepsi olduğu unutulmamalıdır. Amerika BirleşikDevletleri’nde Dispepsi nokta prevalansı %25’dir. Dispepsiinsidansı %1-6 arasında bildirilmektedir. Son zamanlarda ol-dukça dikkatli yapılan çalışmalarda retrosternal yanma dışla-nırsa “Univestigated” araştırılmamış Dispepsi prevalansı %5-

15 arasında bildirilmektedir. Batı toplumlarında Dispepsiprevalansını -uninvestigated-%20-25 olarak bildiren çalışma-lar da vardır. Dispepsinin kadınlarda daha sık görüldüğünübildiren yayınlar dikkati çekmektedir.

2007 yılında, Roma-II Kriterleri esas alınarak Ankara-Abidin-paşa bölgesinde 600 denek üzerinde yapılan bir anket çalış-masında erkeklerde Dispepsi %22,1, kadınlarda %41,1 ora-nında saptanmıştır [Bektaş M, Çetinkaya H, Çalışkan D, Öz-taş E, Akdur R, Özden A. Akademik Gastroenteroloji2007;6(3):120-126].

Dispepsi olgularının çoğunda kronik bir seyir izlenir. Uzuntakiplerde (5 yıl) olguların %50’sinde semptomların devamettiği görülür. Bazı olgularda semptomların şiddeti azalırkenbazı olgularda arttığı görülmektedir. Semptomların kronik vetekrarlayıcı karakterde olması hastanın psikolojik durumunuolumsuz şekilde etkiler. Bazı olgular ciddi bir hastalığa yaka-lanmış olma korkusu taşıyabilirler.

Kuzey Amerika %30 (%18-%44)

Güney Amerika %29 (%13-%50)

Kuzey Avrupa %29 (%25-%33)

Güney Do¤u Asya %27 (%10-%48)

Avustralya %25 (%14-%38)

Genel popülasyonda (yetiflkin) dispepsi semptom-lar›n›n görülme s›kl›¤›

274 ARALIK 2012

Yıllık Dispepsi prevalansının bazı çalışmalarda çok yüksek ol-duğu da dikkate alınırsa (İskoçya %25, ABD %19, Norveç%18-23, İrlanda %64, Singapur %45-57, Güney Afrika %30,Doğu Afrika %62, Japonya %35-42, Nijerya %69) toplumlarınen önemli sağlık problemlerinden birisinin Dispepsi olduğugörülecektir. Amerika Birleşik Devletleri’nde okul ve işe de-vamsızlık nedenleri arasında ikinci sırada yer aldığı göz önün-de tutulursa aynı zamanda önemli bir ekonomik problem ol-duğu da anlaşılacaktır. Ülkemizde de Ankara’da tarafımızdanyapılan bir anket çalışmasında nokta prevalansın (anketin ya-pıldığı anda) %30,8 olduğu, mide ilacı kullanma sıklığının%11,5 olduğu saptanmıştır. Daha sonra yapılan birçok çalış-ma da ülkemizde Dispepsi’nin önemli bir problem olduğunuortaya koymuştur.

DİSPEPSİDE AYIRICI TANI

Epigastrik ağrı veya rahatsızlık yakınması ile başvuran bir ol-gu, hiçbir inceleme yapılmamışsa “uninvestigated” araştırıl-mamış dispepsi olarak kabul edilir. “Uninvestigated” dispep-side başlıca beş neden vardır;

1. Gastroözofageal reflü hastalığı (özofajit var veya yok)

2. Peptik ülser (mide-duodenum)

3. İlaçlar

4. Malignite

5. Fonksiyonel Dispepsi

‹ngiltere %14-33

USA %30-50

‹talya %13-50

Nijerya %1’den az

Güney Afrika %1’den az

Irak %1’den az

Pakistan %3

Hindistan %0,4

Güney Kore %1’den az

Hong Kong %1’den az

Avustralya %30

GÖRH görülme s›kl›¤› (Prevalans)

Baz› ülkelerde GÖRH görülme s›kl›¤›.

Sık görülmeyen Dispepsi nedenleri olarak da pankreas, hepa-tobiliyer hastalıklar, midenin infiltratif hastalıkları (eozinofilikgastritis, Crohn hastalığı, sarcoidosis), Çölyak hastalığı, intesti-nal anjina, ince barsak aşırı bakteri çoğalması (SIBO), İBS, me-tabolik bozukluklar (hiperkalsemi, ağır metaller, diabetik radi-külopati, hernia, abdominal duvar ağrısı) sayılabilir.

Gastroözofageal Reflü Hastalığı

Gastroözofagel reflü hastalığı (GÖRH) mide içeriğinin özofa-gusa geriye kaçmasına bağlı olarak gelişen semptomlarve/veya doku hasarı ile karakterize olan rahatsızlıktır. GÖRHtipik semptomları retrosternal yanma (pirozis) ve regürjitas-yon (efor olmaksızın özofagusa geçen mide içeriğinin ağızveya boğazda hissedilmesi) olmakla birlikte GÖRH bazen

epigastrik ağrı, rahatsızlık hissi ile de kendini gösterebilir.GÖRH haftada bir veya daha sık pirozis ve/veya regürjitasyonvarlığı ile karakterizedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde ref-lüden yakınma sıktır, yetişkin toplumun %40’ı, ayda en az birkez reflü tanımlamaktadır. GÖRH prevalansı ise %14 ve%19,8 olarak bildirilmektedir. Avrupa’da ise GÖRH’nın %10-20 arasında bir sıklıkta görüldüğü rapor edilmiştir. Türkiye’deise GÖRH prevalansının %20-23 (S. Bor) olduğu bildirilmiştir.Asya’da GÖRH sıklığının düşük olduğu, yapılan çalışmalardaprevalansın %2-5 arasında olduğu görülmektedir.

Gündüz Reflüsü (day-time, up-right reflux): Postprandialretrosternal yanma olarak kendini ortaya koyar. Bazen regürji-tasyon da eşlik edebilir. Genellikle kısa sürer, çünkü özofagu-sa geçen mide asidi özofagusu savunan sistem (peristaltizm,tükürük salgısı, epitelyal savunma) tarafından süratle temizle-nir.

Gece Reflüsü (Nocturnal GERD): Gece uyurken mide içeri-ği özofagusa reflü olur. GÖRH’da hastaların yaklaşık %80’nin-

de gece semptomları vardır. Gece reflüsünde özofagusun te-mizlenmesi zor olacağından mide içeriği daha uzun süre özo-fagusta kalır bu da komplikasyonların daha sık görülmesine yolaçar.

İlaçlar

Başta Aspirin, non-steroidal antiinflamatuvar (NSAİ) ilaçlarolmak üzere birçok ilaç ve alternatif tıp ürünleri (bitkisel ori-jinli ürünler ve evde yapılarak kullanılanlar) Dispepsi’ye ne-den olabilir. Aspirin, NSAİ ilaçlar, siklooksijenaz-2 (Cox-2)selektif inhibitörleri aynı zamanda ülsere de neden olabilir-ler.

Birlikte Olan Hastal›k Mekanizma

• Obezite • ‹ntra abdominal bas›nç art›fl›

• Diabetes mellitus • Mide boflalmas›n›n gecikmesi

• Zollinger-Ellison Sendromu • Afl›r› asit sal›n›m›

• Gebelik • ‹ntraabdominal bas›nç art›fl›, LES zay›fl›¤›

• CRST Sendromu • Özofagus peristaltizminin bozulmas›

• Sicca Sendromu hastal›klar • Özofagus temizlenmesinin bozulmas›

• Psikiyatrik hastal›klar ve nöro-psikiyatrik hastal›klar • Özofagus motilitesinin bozulmas›(Down sendromu, serebral palsi)

GÖRH ile birlikte olan hastal›klar

Motilite Faktörleri

Afla¤› özofagus sfinkter

- ‹stirahat bas›nc›n›n azalmas›

- Afl›r› spontan gevflemeler

Hiatal herni

Özofageal dismotilite

- Peristalitik kas›lmalar›n amplitütünün azalmas›

- Aperistaltizm

Gastro-parezis

Antropilori duodenal dismotilite

- Afl›r› safra reflüsü

Motilite D›fl› Faktörler

Afl›r› mide asit sekresyonu, safra reflüsü

GÖRH hastal›¤›nda patogenez

• NSA‹ ilaçlar

• Cox-2 inhibitörleri

• Bifosfonatlar

• Eritromisin

• Tetrasiklinler

• Fe

• Potasyum içerikli ürünler

• Acarbose

• Digitalis

• Teofillin

• Orlistat (Xenical)

• Opiatlar

• Metformin (Glucophage)

• Alkol

• Kortikosteroidler

• Miglitol (Glyset)

• Bitkisel [Sar›msak, çinko, saw palmetto (cüce palmiye, cüceAmerikan Hurmas›), feverfew (krizantem), chaste treebery(hay›t), White willow (beyaz sö¤üt kabu¤u)]

Dispeptik semptomlara neden olan baz› ilaçlar

GG 275

276 ARALIK 2012

NSAİ ilaçlar günümüzde dünya genelinde en çok kullanılanilaçlardandır. Romatolojik hastalıkların tedavisinde kullanıldı-ğı gibi ağrı kesici-analjezik olarak da yaygın şekilde kullanıl-maktadır. Son yıllarda serebro-vasküler olayların gelişiminiönlemek için de özellikle Aspirin yaygın şekilde kullanılmak-tadır. NSAİ ilaçlar yol açtıkları üst gastrointestinal yan etkiler(ülser, kanama, perforasyon) yanı sıra Dispepsi semptomları-na da neden olmaktadır. NSAİ ilaç kullananların %15’inde enaz ayda bir gün dispeptik yakınma görülmektedir. Yakın za-manda yapılan çalışmalarda placebo alanlarda Dispepsi %2oranında görülürken, NSAİ ilaç alanlarda %6-10 oranında Dis-pepsi görülmektedir.

Yapılan bir başka çalışmada da Dispepsi görülme sıklığı Cox-2 selektif inhibitörü alanlarda %8,8 iken, placebo alanlarda%6,2, non-selektif NSAİ alanlarda %12’dir. Bu bulgular Dis-pepsi’de yalnız gastro-duodenal orijinli Cox-1 yetersizliğininrol oynamadığını ortaya koymaktadır. Bildiğimiz gibi siklook-sijenaz araşidonik asid’e etki ederek prostaglandinlerin olu-şumuna yol açar. Siklooksijenazların iki alt grubu vardır. Cox-1; yapısal bir enzimdir ve bünyemizde yaygın olarak bulunur(özellikle trombositler, böbrekler, mide-duodenum).

Cox-2; hasar, inflamasyon, immun yanıt oluşan bölgede sito-kinlerin uyarılması sonucu ortaya çıkar. Orada açığa çıkanCox-2 etkisi ile açığı çıkan prostaglandinler inflamasyon veağrının oluşmasından sorumludur. Kortikosteroid veya NSAİile inflamasyon ve ağrı kontrol altına alınabilir.

Selektif-Cox-2 inhibitörlerinde Dispepsi ve diğer yan etkiler(ülser, kanama vs) daha az görülür. Bu nedenle klasik NSAİilaç alanlarda Dispepsi ortaya çıkarsa ilaç kesilebilir. İzlem sı-rasında iyileşme olursa selektif-Cox-2 inhibitörlerinin kullanı-mı tercih edilir. İlacın kesilmesine rağmen Dispeptik semp-tomlar devam ediyorsa, Dispepsi tedavisi için verilen ilaçlararağmen semptomlar devam ediyorsa, kanama, kilo kaybı, er-ken doyma varsa hastaya hemen endoskopi önerilmelidir.

NSAİ ilaç kullanmakta iken ortaya çıkan Dispepsi’de tedavideen akılcı yaklaşım tedaviye proton pompa inhibitörleri (PPI)ile başlamaktır. H2 reseptör antagonistlerinin de sabah-akşamkullanımı ile başarılı olunabileceği unutulmamalıdır.

Uzun süre NSAİ ilaç kullanmak zorunda olan hastalarda Dis-pepsi ve komplikasyonlarını önlemek için oluşturulacak yak-laşımda şu iki nokta asla unutulmamalıdır.

1. NSAİ ilaçlar- Aspirin bağımsız ülserojenik ajandırlar, muko-

zal bariyeri bozarak asit ve pepsine duyarlılık oluşturarak ül-sere yol açarlar.

2. Helicobacter pylori (Hp) enfeksiyonu da bağımsız olarakülserojeniktir. Böylece iki ülserojenik faktörün bir arada ol-ması riski birden fazla yapar (Bunu yani 1+1’in en azındanbirden fazla olduğunu bilmek için âlim olmaya gerek yok). Bunedenle böyle uzun süre NSAİ ilaç almak zorunda olan olgu-larda Hp test edilmeli, pozitif ise eradikasyon yapılmalıdır.Böylece risk bire iner, riski birden de küçük yapmak istersekPPI’ların (asit-pepsin etkisini azaltmak için) her gün veya ikigünde bir verilmesi sağlanmalıdır. Yüksek risk grubunda olan-larda (ileri yaş, daha önce ülser saptanmış, kanama, perforas-yon geçirmiş, antikoagülan kullanımı vs) uzun süre NSAİ ilaçverecekseniz profilaktik PPI önerilir. Yan etki ve komplikas-yonları minimuma indirmek için PPI’lara misoprostol [pros-taglandin E2 analoğu-200 mikrogram (bid) ilave edilebilir, mi-soprostolun diyare ve abortusa yol açabileceği unutulmamalı-dır].

Kronik Peptik Ülser Hastalığı

Dispeptik yakınmalarla başvuran hastalar tetkik edilince yak-laşık %10’unda peptik ülser saptanmaktadır. Duodenum ül-serlerinin %90-95’inde, mide ülserlerinin %70-85’inde etyo-lojik faktör Hp’dir. Son yıllarda özellikle gelişmiş batı ülkele-rinde ülser olgularının çoğunda etyolojik faktör NSAİ ilaçlar-dır. NSAİ ilaçlara bağlı ülser gelişme riski Hp pozitif olgulardanegatiflere göre oldukça yüksektir.

1. Asya çal›flmalar›nda

Eroziv özofajitis %2,7

Barrett özofagus %0,3

Gastroözofageal Ca %0,2

Peptik ülser %11

Normal %85,8

2. Bat› ülke çal›flmalar›nda

Eroziv özofajitis %25

Barrett özofagus %1,5

Gastroözofageal Ca %0,3

Peptik ülser %6

Normal %67,2

Ford AC et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010;8:830-837.

Dispeptik yak›nmalarla baflvuran olgularda endoskopibulgular›

Dispeptik Semptomlara Yol Açan Diğer Nedenler

Mide kanseri çoğu zaman ileri evreye geçene kadar semptomvermez ise de bazı olgular kendini dispeptik semptomlarlaprezante edebilir. Bu nedenle özellikle gelişmekte olan fakirve Hp prevalansının yüzde yirminin (>%20) üstünde olduğuülkelerde dispeptik yakınmalarla başvuran hastalara endos-kopi hemen yapılmalıdır. Zengin ve Hp prevalansının düşükolduğu ülkelerde dispeptik semptomlarla başvuran olgularda45-50 yaşından sonra endoskopik muayene önerilmelidir.

Biliyer ve pankreatik ağrıyı anemnez ile ayırt etmek müm-kündür. Bu ağrılar ciddi olup sıklıkla sağ üst kadranda lokali-ze, omuza ve sırta yayılım gösteren, saatlerce bazen de gün-lerce devam eden tiptedir. Biliyer taş ağrısı ve pankreatitebağlı ağrılar hastayı hekime gitmeye zorlayacak kadar şiddet-lidir. Bunlarda ağrı genellikle saatler önce başlamıştır. Fakatunutmamak gerekir ki bazen miyokard infarktüsü (özellikleinferior MI) ve biliyer ağrı kendini epigastrik ağrı ile prezan-te eder. Ağrının özellikleri göz önüne alınırsa ayırıcı tanı ko-laylaşır. Bir başka çok önemli olay ise pankreas Ca’nın sinsiepigastrik ağrı ile ortaya çıkmasıdır ve sık görülür. Bu konuher hekimin dikkat etmesi gereken bir durumdur.

Daha önce abdominal cerrahi girişim geçirenlerde, diyabetik-lerde gelişen ince barsak aşırı bakteri çoğalmasındaki kramptarzındaki karın ağrısı, diyare ve şişkinlik ile birlikte olabilir.

ARAŞTIRILMAMIŞ DİSPEPSİDE(UNINVESTIGATED DYSPEPSIA) YAKLAŞIM

Daha önce de belirttiğimiz gibi, Dispepsi sindirim güçlüğüolarak tanımlanır. Dispepsi üst abdomene odaklı dolgunluk,

rahatsızlık, erken doyma, şişkinlik, geğirme, ağrı, bulantı,kusma, epigastrik yanma gibi semptomlarla karakterizedir.Bu semptomlara birçok hastalık neden olabilirse de olgularınçoğunda organik bir patoloji ortaya konamamaktadır (Fonk-siyonel Dispepsi grubu).

Dispepsi’de semptomların şiddeti ve ciddiyeti olgudan olgu-ya farklılıklar göstermektedir. Yakınmaları hafif olanlar genel-likle tıbbi yardıma başvurmazken, yakınmaları ciddi olanlarda yemek yemekten korktukları için (sitophobia) tıbbi yar-dım için hekime başvururlar. Genel olarak dispeptik yakın-maları olan kişilerin %25’i hekime başvurmaktadır.

Dispepsi semptomları ile başvuran bir olguda öncelikle ya-kınmalarının kısa zaman önce mi başladığı, yoksa uzun za-mandır mı (aylar-yıllardır) olduğunun saptanması gerekir.Semptomların kronikliği yanı sıra sıklığı, yemeklerle ilişkisiaçken mi, yoksa yemekle mi, ya da yemekten sonra mı oldu-ğu ortaya konmalıdır. Ayrıca hastalara kullanmakta olduklarıilaçların yanı sıra alternatif tıp ürünleri de tüketip tüketme-dikleri özellikle sorulmalıdır. Çünkü hastalar çoğu kez bu ko-nuda bilgi vermek istemezler. Unutmayalım ki dispeptiksemptomlarda sebep çoğu kez kullanılan ilaç ve alternatif tıpürünleridir. Hastalardan ailesel hastalıklar, özellikle de GİSmaligniteleri konusunda bilgi alınmalıdır.

Hastaların anamnezi dikkatli ve detaylı şekilde alındıktan son-ra, kusursuz, tepeden tırnağa, bir hekime yakışır şekilde, fizikmuayene yapılmalıdır. Bu yaklaşımla organik Dispepsi neden-lerinden çoğunun (peptik ülser, özofagus hastalıkları, pan-kreato-biliyer hastalıklar) dışlanabileceği unutulmamalıdır.Hastalara mutlaka daha önce üst GİS endoskopisi yapılıp ya-pılmadığı sorulmalı, yapılmış ise raporunu vermeleri istenir.

Dispeptik semptomlarla başvuran bir olguda aşağıdaki alarmsemptom ve bulgularından biri varsa öncelikli olarak endos-kopik inceleme gündeme getirilmelidir.

Endoskopik bulgu Yok %72,6

Var %27,4

Endoskopik bulgular›n tipi

Özofajit %12,6

Barett Özofagus %2,5

Peptik ülser %9,1

(GÜ % 1,4)

(DÜ %7,7)

Gastroduodenal erozyon %5,3

Gastrik neoplasia %0,4

Dispeptik semptomlu olgularda endoskopik bulgular(‹talya)

Zagari RM at al. Am J Gastroenterol 2010:105:565-571.

• Kimlerde tetkik yap›lacak?

- Tüm hastalarda m›?

- Baz› yafl gruplar›nda m›?

- Alarm semptomu olanlarda m›?

• Ne-nas›l yap›lacak

- Hp testi

- Gastro-duodenoskopi

- Terapötik test

Dispepsi’de De¤erlendirme ve Tan› (Uninvestigated)

GG 277

278 ARALIK 2012

Alarm Faktörleri- Yaşın 40’dan fazla olması (Hp prevelansının yüksek oldu-

ğu ülkelerde)- Semptomların yakınlarda ortaya çıkması- Ailesel üst GİS malignite hikayesi (mide-özofagus Ca)- Kilo kaybı- Anemi- Kanama- İlerleyici disfaji- Odinofaji- İnatçı kusma- Ateş

Araştırılmamış (uninvestigated) Dispepsi’de alarm faktörleriyoksa genellikle o ülkedeki ya da toplumdaki Hp prevelansı-na göre karar verilmektedir. O ülkede Hp pozitifliği toplum-da %10’nun, bazılarına göre %20’nin altında ise önce PPI’la-rın kullanılması önerilirken Hp’nin görülme sıklığı bu değer-lerin üzerinde olan toplumlarda ise Hp için test yapılıp, testpozitif ise Hp eradikasyon tedavisi önerilmektedir. Hp nega-tif çıkarsa da PPI verilmesi uygun görülmektedir.

Fonksiyonel Dispepsi (Non-ulcer Dyspepsia)

Organik Dispepsi

Gastroözofageal reflü hastal›¤›

Peptik ülser

‹laç yan etkileri

NSA‹ ilaçlar

Antibiyotikler

Fe, Potasyum

Digoxin

Karbonhidrat malabsorbsiyonu (laktoz, sorbitol, früktoz)

Kolelitiazis, koledokolitiazis

Kronik pankreatitis

Sistemik hastal›klar

Diabetes mellitus

Tiroid-paratiroid hastal›klar

Sürrenal yetmezli¤i

Ba¤ dokusu hastal›klar›

Barsak parazitleri

G‹S maligniteleri (pankreas, mide)

Kronik mezenter iskemisi

Araflt›r›lmam›fl Dispepside ay›r›c› tan›

H. pylori’nin Türkiye’de görülme s›kl›¤› (Birinci basamak hekimine baflvuran dispeptik olgularda) (A. ÖZDEN)

GG 279

280 ARALIK 2012

Dispeptik semptomlarla ilk kez hekime başvuran (uninvesti-gated) olgularda, hekim bilgi ve becerisini kullanarak kararvermelidir. Bu günkü teknolojik imkanlar ve ekonomik ko-şulların ülkeden ülkeye farklılık göstermesi nedeniyle, enzengin ülkelerde bile, her başvuran hastaya ilk seçenek ola-rak endoskopi yapılması olasılığı yoktur. Gelecekte bilim-tek-nolojideki dev adımlarla ilerleme her olgunun basitçe endos-kopisine imkan verecek ürünleri hizmete sunacaktır. O za-man tüm olguları ilk başvurularında araştırmamız mümkünolacaktır. Günümüzde önerilen algoritimlere sadık kalınmasıyararlı olacaktır.

Dispeptik yakınmalarla başvuran bir olguda rutin laboratuvarve endoskopik muayene ile semptomları izah edecek bulgusaptanmaz ise olgu Fonksiyonel Dispepsi olarak kabul edilir.Dünyanın farklı yerlerinde farklı araştırma merkezlerindefarklı kişiler tarafından yapılan toplum çalışmalarında farklı so-nuçlar elde edilse de, genel olarak “Uninvestigated Dispepsia”olgularının %75’inde bir şey bulunamamaktadır. Yani olgularındörtte üçü Fonksiyonel Dispepsi olarak kabul görmektedir.

Norveç’te yapılan bir çalışmada olguların %9’unda peptik ül-ser, %14’ünde reflü özofajiti saptanmıştır. Toplumdaki Dis-pepsi olgularının yaklaşık %10-25’i hekime başvurmaktadır. Bunla-rın da çoğunda endoskopide önemli patoloji saptanmamaktadır.

Doğrudan Araştırma Yapmak (Üst GastrointestinalSistem Endoskopisi)

Doğrudan, yani daha önce araştırma yapılmamış (endoskopiyapılmamış) dispeptik yakınma ile başvuran olgulara üst gas-tro-intestinal sistem endoskopisi yapmak. Bu yaklaşım hemhekim hem de hastada endişeyi de şüpheyi de ortadan kaldı-rır. Doğrudan endoskopi yapmak Organik Dispepsi nedeniolacak patolojileri (peptik ülser, özofajit, eroziv gastritis, üstGİS malignitesi, preneoplastik lezyonlar vs.) ortaya koyar. En-doskopi Hp için doku örneği alma fırsatı da sağlar. Endoskopi,

hekime erken mide kanseri tanısı koyma fırsatını da verir. Ola-naklar müsait olsa da keşke herkese uygulanabilse. Maalesefgelişmekte olan ülkelerde her türlü imkân sınırlı olduğundanvatandaş yeterince çağın fırsatlarından yararlanamamaktadır.

Endoskopik muayenenin ucuz bir yöntem olmadığı unutul-mamalıdır. Endoskopi invaziv bir yöntemdir. Çok çok nadirde olsa komplikasyonlar söz konusu olabilir.

Doğrudan ilk yaklaşım olarak endoskopi yapmanın yararları;Kesin tanı imkânı sağlar, güven verir, hasta memnun olur.Olumsuz yanları; pahalı, invaziv bir işlem, genellikle ofis or-tamında yapılamaz, bir başka hekime yönlendirme olasılığı.Gelişmiş batı toplumlarında mide Ca gelişimi genellikle 45yaş üstünde görüldüğü için; 45 yaşından küçük, alarm faktö-rü olmayan, ailesel mide Ca hikâyesi olmayan (birinci dereceyakınlarında), mide kanseri görülme sıklığının yüksek oldu-ğu bir ülkeden göç etmeyen, daha önce subtotal mide rezek-siyonu yapılmayan olgularda hemen endoskopi yapılmasınagerek olmadığını gösteren araştırma sonuçları vardır. Bu du-rumlarda Hp test ve tedavi yaklaşımı veya doğrudan PPI ve-rilmesi önerilmektedir. Bu tedavi ile sonuç alınamaz ise en-doskopi önerilmektedir.

“The available data, therefore, do not support early endos-copy as cost effective initial management strategy for all pa-tients with uncomplicated dyspepsia” (Pantelis Qustamano-lakis, Jan Tack).

Araştırılmamış Dispepside (Uninvestigated Dyspepsia)“Test Et Hp Pozitifse Tedavi Et” Yaklaşımı

2012’de dünya genelindeki görüş; olgunun yaşı 40-45 yaşın altın-da, alarm faktörü olmayan [semptomların yakında ortaya çıkma-sı, anemi, kanama, ateş, disfaji, ailesel kanser hikayesi, subtotalmide rezeksiyonu geçirenler, (mide Ca nedeniyle endoskopik ve-ya cerrahi işlem geçirme)] Dispeptik olgularda non-invaziv biryöntem ile (Üre Nefes Testi, Stool Antijen Testi) Hp için test ya-pılması, test pozitif ise Hp eradikasyonu yapılması gerekir.

Test and treat strategy are the cure af peptic ulcer disease orprevention of future peptic ulcers and also the cure of smallsubset (approximately 7%) of patients with Functionaldyspepsia who are Helicobacter pylori infected. Eradicationof Hp eliminates chronic gastritis and this may theoreticallycontribute to a reduction of Hp associated gastric cancer.Testing and treating for Hp is an initial approach is currentlymost likely to be beneficial in areas with a high infection ra-te (Pantelis-Jan Tack).

• Test-Tedavi

• Endoskopi-Tedavi

• Ampirik Tedavi

- Hp eradikasyonu

- PPI

- Prokinetik

• Araflt›r-sonra uygun tedavi

Dispepsi’de yaklafl›m (Uninvestigated)

GG 281

282 ARALIK 2012

Uninvestigated Dispepsi’de Hp nega-tif ise başlangıç tedavisinde antisekre-tuvar ajan olarak PPI’lar kullanılagel-mektedir. Bu ampirik PPI kullanımıGÖRH, peptik ülser, eroziv gastritis gi-bi rahatsızlıklarda da tedavi edici etki-sini gösterir. Ampirik PPI kullanımı,özellikle aşırı mide asit salınımına bağlı oluşan rahatsızlıkla-rın tedavisinde de etkindir.

PPI’lar kesilince rebound asit salınımının artabileceği, bunabağlı olarak ta yakınmaların artacağı unutulmamalıdır. Bu du-rum hastayı yeni tedavi çareleri aramaya yönlendirebilir. Bunedenle hastaya gerekli bilgi verilmeli ve ilaç doz azaltılarakkesilmelidir. PPI’lar ağırlıklı olarak CYP2C19 enzim sistemi ta-rafından metabolize edilmektedir. CYP2C19 polimorfizmiolanlardan enzim aktivitesi çok yüksek olanlar “Hızlı metabo-lize edenler” PPI’ları hızla metabolize edeceklerinden yete-rince PPI dolaşımda yer alamaz, bunun sonucunda H+/K+ATPaz bloke edilemez. Bu durumda ya doz arttırılır (sabah-akşam) ya da CYP2C19 sistemini ağırlıklı kullanmayan rabep-razole geçilir. CYP2C19 polimorfizminde olgu “Poor” meta-bolize eden gruptan ise PPI serum seviyesi yüksek olacağın-dan etkinliği de o kadar yüksek olacaktır.

Araştırılmamış Dispepsi’de (Uninvestigated Dyspepsia)Mide Kanseri Riski

Her yıl Dünyada Hp’ye bağlı olarak gelişen peptik ülserin6.000.000 (Altımilyon) olduğu tahmin edilmektedir. Yinedünyada her yıl saptanan yeni mide kanserinin de 899.000 ol-duğu bilinmektedir. Bu olguların %75’inin Hp’ye bağlı oldu-ğu düşünülmektedir.

Hp prevalansının ve mide kanserinin görülme sıklığının yük-sek olduğu ülkelerde (Türkiye gibi) dispeptik yakınmalarlagelen olgunun yaşı 40’dan büyükse, yakınmaları yakın za-manda ortaya çıkmışsa alarm faktörü var olarak değerlendiri-lip hemen endoskopik muayene yapılmalıdır.

Hp prevelansının düşük (%10-20’den az), mide kanserinin de

nadirce görüldüğü ülkelerde (USA,UK, Avustralya ve Avrupa) hastanınyaşı 50’nin altında ise hemen endos-kopik muayeneye gerek yoktur. Am-pirik PPI tedavisi önerilebilir.

Araştırılmamış Dispepsi’de (Uninves-tigated Dyspepsia) yaş 50’nin altında

(Batı dünyası)-40’ın altında (gelişmekte olan ülkeler) vealarm faktörü yoksa “test et, tedavi et” yaklaşımı en bilimselyaklaşımdır.

Hp eradikasyonu mide kanseri, mide lenfoma, peptik ülser (mi-de-duodenum), atrofik gastritis riskini de azaltacağından gün-demde tutulmalıdır. Hp eradikasyonunun mide kanseri gelişmeriskini azalttığını ortaya koyan birçok çalışma vardır. Hp eradi-kasyonu intestinal metaplaziyi geriletmekte etkili olmasa dakronik gastritisi geriletebilmektedir. Hp eradikasyonundan bek-lenen sonucu alabilmenin yolu tedaviyi 40 yaşından önce ger-çekleştirmektir. Böylece atrofik gastritis, intestinal metaplazi,kanser sürecini engellememiz mümkün hale gelecektir.

“Screening and treatment for Hp infection is potentially cost-effective in the prevention of gastric cancer. Particulary inhigh-risk populations cancer prevention trials are stronglyrecommended”.

Hp hem mide, hem antrum, hem de korpus Ca’nın gelişimiiçin en önemli risk faktörüdür ve “International Agency forResearch on Cancer” Hp’yi 1. sınıf karsinojen olarak ilan et-miştir (1994).

Türkiye gibi Hp prevalansının yüksek, mide Ca’nın görülmeriskinin yüksek olduğu, sağlık yapısının yetersiz olduğu ülke-lerde her yerde endoskopi ve Hp testi yaptırmak için olanakbulunamaz. Bu nedenle ülkemizde endoskopi ve Hp testi im-kanı bulunmayan koşullarda dispeptik olgu (yetişkin) dahaönce tetkik edilmemiş ve Hp eradikasyonu tedavisi görme-miş ise “Uninvestigated Dispepsia” olarak algılanıp alarm fak-törü yoksa doğrudan ampirik olarak Hp eradikasyon tedavisiverilebilir.