______________________________ ( ime i prezime podnositelja-ice zahtjeva)

___________________________ (adresa podnositelja-ice)

URED DRAVNE UPRAVE U SPLITSKO-DALMATINSKOJ UPANIJI SLUBA ZA OPU UPRAVU MATINI URED SPLIT

PREDMET: Zahtjev za izdavanje isprave iz matice roenih

Molim da mi izdate (zaokruiti traeno):

1. RODNI LIST

2. IZVADAK IZ MATICE ROENIH 3. MEUNARODNI IZVADAK IZ MATICE ROENIH 4. POTVRDU O ROENJU

IME I PREZIME _________________________________________________

DATUM ROENJA _____________________________________ spol: M

MJESTO ROENJA _________________________________________________

IME I PREZIME OCA _________________________________________________

IME I DJEVOJAKO PREZIME MAJKE ___________________________________

SVRHA IZDAVANJA _________________________________________________

Svojstvo podnositelja u odnosu na osobu za koju se trai isprava (osobno, otac, majka, sin, ker, brat, sestra i drugi pravni interesi)

Zahtjevu prilaem pristojbu od _____kuna i _____kuna za obrazac.

U Splitu, ___________ ____________________________

(potpis podnositelja-ice zahtjeva)

Napomena: Upravna pristojba za jedan primjerak isprave iz matice roenih iznosi 20,00 kuna. Na zahtjev se ne plaa upravna pristojba.

Cijena obrasca: 1. Rodni list 4,00 kn 2. Izvadak iz matice roenih 5,00 kn 3. Meunarodni izvadak iz matice roenih 20,00 kn 4. Potvrda o roenju 4,00 kn