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Epidemiología

La prevalencia de cálculos biliares y su composición química

varía mucho de unos países a otros (tabla 1). Los cálculos decolesterol son frecuentes en Europa, Estados Unidos, Cana-dá y Australia, mientras que son raros en África y entre losesquimales. En los indoamericanos, en especial en los indiosPima, la frecuencia de los cálculos de colesterol es particu-larmente elevada, sugiriendo que en su formación intervienealguna alteración metabólica de naturaleza genética. En lasociedad oriental preindustrial, el tipo de cálculo predomi-nante fue el pigmentario, sin embargo, durante las últimasdécadas se ha comprobado el aumento progresivo de la fre-cuencia de los cálculos de colesterol y un descenso de la delos pigmentarios.

La literatura médica anglosajona clásica resumió los fac-

tores de riesgo para el desarrollo de cálculos de colesterol enla lista “fair, female, fat, fertile and forty” . Todos los estudiosdemuestran que la frecuencia de la litiasis de colesterolaumenta con la edad y que es dos a tres veces más frecuenteen la mujer que en el hombre. Este predominio femeninocomienza a notarse a partir de la pubertad y se hace espe-cialmente acentuado en las mujeres jóvenes con hijos. Elmismo aumento en el riesgo de desarrollar cálculos se puedeobservar entre las mujeres en tratamiento con contraceptivosorales. También está firmemente sustentado en estudios epi-demiológicos, el que la obesidad es un factor de riesgo indu-dable. En estos sujetos se ha observado que la excreción bi-liar de colesterol está muy aumentada.

Además de los factores de riesgo comentados, existenotros menos frecuentes. Entre ellos figura la hipertrigliceri-demia, la pérdida rápida de peso, la resección del íleon ter-minal o su lesión inflamatoria, la fibrosis quística, la diabetesmellitus y la vagotomía. Entre los fármacos que favorecen lalitogénesis, además de los contraceptivos orales ya mencio-nados, figura el clofibrato, el gemfibrocilo y el octreótido. Elalcohol, por el contrario, parece ser protector. Si se compa-ran poblaciones de clases sociales muy diferentes, es fácil ha-

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ACTUALIZACIÓN

Litiasis biliar

J. A. Solís HerruzoServicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

PUNTOS CLAVE

Epidemiología. Son factores de riesgo para eldesarrollo de litiasis biliar el colesterol, el sermujer con hijos y de edad madura, lahipertrigliceridemia, la pérdida rápida de peso, laresección o la enfermedad de íleon terminal y los

tratamientos con clofibrato, gemfibrocilo uocteótride.

Diagnóstico. La litiasis biliar es una enfermedadfundamentalmente asintomática. Pocas vecesorigina dolor biliar. Si dura más de 6 horas, sedebe sospechar una colecistitis aguda • Lallamada “dispepsia biliar” no es manifestación dela litiasis biliar • Las colecistitis aguda se debe a

la obstrucción del cístico. La colecistitis alitiásicasse asocian a situaciones clínicas graves(quemaduras, politraumatismos, sepsis, fracasomultiorgánico).

Evaluación. La ultrasonografía es la exploraciónde elección para el diagnóstico de litiasis biliar• La tomografía computarizada es muy útil en eldiagnóstico de algunas complicaciones de lalitiasis • La gammagrafía biliar es la exploraciónde elección para el diagnóstico de colecistitisaguda.

Tratamiento. La colelitiasis asintomática norequiere tratamiento, excepto si las paredes de lavesícula están calcificadas o el paciente es obeso• La litotricia por ondas de choque y la disoluciónde los cálculos con ácido ursodesoxicólico estánjustificadas sólo en casos especiales • Lacolecistitis aguda requiere hospitalización y

tratamiento antibiótico. En ausencia de respuesta,está indicada la colecistectomía abierta olaparoscópica de urgencia (< 72 horas) o diferida(> 6-8 semanas) • La coledocolitiasis requiere suextracción quirúrgica o endoscópica

transduodenal.

TABLA 1

Prevalencia de la colelitiasis

País Hombres Mujeres Mujeres/hombres

EE.UU. Blancos 12,1 27,7 2,1

EE.UU. Indios Pima 25,9 62,2 2,4

Suecia 17,5 35,4 2,0

Inglaterra 4,9 10,8 2,2

Alemania 9,5 24,1 2,5

Grecia 3,1 4,3 1,4

Australia 9,7 12,5 1,3

España 9,0 15,0 1,7

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llar que aquellas con ingestas calóricas más altas y dietas másricas en grasas animales padecen litiasis biliar de colesterolcon una frecuencia muy superior a las que están sometidaslas dietas pobres.

La información de que disponemos en relación con loscálculos pigmentarios es más reducida. El cálculo pigmen-tario “negro” es el subtipo pigmentario más frecuente en lapoblación occidental y es el tipo de cálculo predominanteen el lejano oriente. Los factores de riesgo están peor defi-nidos que en el caso de los de colesterol. Sin duda la edades uno de ellos, pero el predominio femenino no es tan evi-dente. Otros factores de riesgo indudable son las anemiashemolíticas, la cirrosis hepática y las infecciones biliarespor gérmenes productores de β-glucuronidasa ( E. coli, Bac-teroides spp.).

Los cálculos marrones, pardos o terrosos son tambiénmás frecuentes en las personas de más edad y ligeramentemás comunes en las mujeres que en los hombres. En estecaso, no se ha reconocido que las anemias hemolíticas seanfactores predisponentes. Los factores mejor reconocidos son

las infecciones y parasitaciones crónicas biliares y las malfor-maciones del árbol biliar (enfermedad de Caroli).

Composición y clasificaciónde los cálculos biliares

El análisis químico de los cálculos permite reconocer dostipos diferentes: los de colesterol y los pigmentarios. Estos,a su vez, se pueden separar en otros dos subgrupos. Enel grupo de cálculos de colesterol se deben distinguir losque son puros de colesterol, de los mixtos de colesterol(fig. 1).

Cálculos puros de colesterol

Son raros, no suponen más del 10% de la totalidad. En ge-neral son únicos, grandes, eventualmente múltiples y de co-lor amarillento. Están formados casi exclusivamente por cris-tales de monohidrato de colesterol dispuestos de formaradial y unidos entre sí por una matriz de mucina. En su cen-

tro puede haber un núcleo más oscuro formado por bilirru-binato cálcico.

Cálculos mixtos

Son más frecuentes (65%) que los anteriores y están forma-dos por una combinación de colesterol, sales de calcio, bili-rrubinato cálcico, glucoproteínas, carbonatos y fosfatos. A pesar de esto, por definición, el colesterol representa más del50% del contenido total. Estos cálculos suelen ser múltiples,amarillentos, de superficie lisa y afacetada. Al corte muestranuna estructura laminar o en capas concéntricas, como los

anillos del tronco de un árbol. Habitualmente son radiolu-centes, pero eventualmente (10%-15%) pueden calcificarse.

Cálculos pigmentarios

Pueden dividirse también en dos subgrupos: Cálculos pig-mentarios comunes o “negros” y cálculos “marrones”.

Cálculos pigmentarios “negros”Representan el 20%-25% de todos los cálculos, se encuen-tran habitualmente en la vesícula, son pequeños, múltiples,muy oscuros, espiculados y, en más del 50%, radioopacos de-

bido a su contenido en carbonato y fosfato cálcico. Están formadosprincipalmente por bilirrubinatocálcico (hasta el 80% de su peso),pero también se hallan cantidades variables de carbonatos, fosfatos, jabones cálcicos, glucoproteínas,colesterol (10%-30%) y un mate-rial amorfo no identificado.

Cálculos marronesRepresentan un 5% de todos los

cálculos. Se hallan preferentemen-te en los conductos biliares. En sucomposición participa predomi-nantemente el bilirrubinato cálci-co, pero pueden llegar a contenerhasta un 20%-40% de ácidos grasos(palmitato, estearato). Éstos proba-blemente proceden de la degrada-ción bacteriana de la lecitina biliar.Prácticamente siempre, estos cálcu-los son radiotransparentes comocorresponde a su componente prin-cipal, el bilirrubinato cálcico.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (X)

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Colesterol puro Cálculos mixtos de colesterol Colesterol >50% Calcio Bilirrubina Proteínas Carbonatos Fosfatos

Negros Bilirrubina Carbonato Fosfato Calcio Proteínas

Vesícula

Marrones Bilirrubinato cálcico Ac. palmítico Ac. esteárico

Vías biliares

Colesterol Pigmentarios

Tipo de cálculos

Fig. 1. Clasificación de la litiasis biliar.



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Mecanismo de formación de los cálculosbiliares

Cálculos de colesterol

El colesterol, componente dominante de los cálculos de co-lesterol, se encuentra en las células formando parte integralde sus membranas. Sus vías de eliminación del organismo in-

cluyen, además de su consumo en la síntesis de hormonas es-teroideas, su transformación en sales biliares o su excrecióncon la bilis. Sin embargo, el colesterol es prácticamente in-soluble en el agua, por lo que su solubilización en la bilis re-quiere un proceso complejo que si falla determina su crista-lización y la formación de cálculos. La clave para susolubilización radica en la lecitina y en las sales biliares de labilis. Éstas, tras hidrolizarse, carboxilarse y conjugarse con lataurina o la glicina, son mucho más hidrosolubles que su pre-cursor, el colesterol. En realidad, las sales biliares son molé-culas anfipáticas, con una parte hidrofílica (COO-, OH-,taurina, glicina) y otra hidrofóbica. Esta estructura confierea las sales biliares propiedades detergentes, ya que pueden

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formar agregados con otras molé-culas no solubles en el agua. El co-lesterol se acopla a la región hidro-fóbica de las sales biliares paraformar pequeñas micelas simplesque le permiten mantenerse en so-lución en el agua (fig. 2). Sin em-bargo, las sales biliares presentesen la bilis no justifican la solubili-zación de todo el colesterol exis-tente en ella, ya que su capacidadsolubilizante es limitada y relativa-mente pequeña. Su capacidad paracaptar colesterol aumenta de formaconsiderable en presencia de leciti-na, ya que ésta permite la forma-ción de micelas mixtas y microvesí-culas biliares. La lecitina, presenteen las membranas celulares, formacon el colesterol membranas o dis-cos planos bicapas a las que seincorporan las sales biliares. Estaestructura, denominada micelamixta, permite la solubilización deuna mayor cantidad de colesterol.Pero cuando la concentración decolesterol aumenta, tampoco estasmicelas son suficientes para mante-nerle en solución. Para esto es ne-cesaria la formación de microvesí-culas biliares. Éstas consisten enesferas formadas por una membra-na bicapa de lecitina, colesterol y

una mínima cantidad de sales bilia-res dispuesta rodeando a un espa-cio acuoso. En unos casos, las pare-des de las vesículas están formadaspor una única membrana de fosfo-

lípidos y colesterol (vesículas unilamelares), pero en otros,están constituidas por una sucesión de membranas similares y concéntricas (vesículas multilamelares). La composiciónexacta de las micelas y de las vesículas depende de las carac-terísticas de la bilis en la que se encuentran. Las vesículas seforman espontáneamente en la bilis cuando la capacidad delas micelas para solubilizar el colesterol se encuentra supera-da. Estas vesículas contienen gran cantidad de colesterol,

aproximadamente una molécula de éste por cada dos de leci-tina. En 1968, Admirald y Small idearon un sistema triangu-lar de coordenadas que permite representar la composiciónlipídica de la bilis en un solo punto (fig. 3). En ese sistema decoordenadas pudieron definir un área en el que las concen-traciones de sales biliares y de fosfolípidos son suficientespara mantener disuelto el colesterol en forma de micelassimples y mixtas. Es lo que se conoce con el nombre de áreamicelar . Por fuera del área micelar existe una amplia zona enla que el contenido en colesterol es excesivo para los fosfolí-pidos y sales biliares existentes en la bilis. En la mayoría delos sujetos con litiasis biliar de colesterol el estudio de lacomposición lipídica de la bilis revela que el punto que la re-

Micela de ácidos biliares Micela simple de ácidos biliaresy colesterol

Colesterol

COOH

COOH

COOH

COOH

Micela mixta de ácidos biliares,lecitina y colesterol

Lecitina

Lecitina

Microvesícula biliarcubierta de lecitina con centro de colesterol

COOH

COOH

COOH

COOH

COOH

COOH

COOH

COOH

Fig. 2. Composición de la bilis.



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presenta se sitúa por fuera del área micelar. Sin embargo, hay muchos sujetos (30%-40%) sin litiasis que también poseenbilis anormales o sobresaturadas de colesterol. Ello se debe aque el exceso de colesterol se encuentra solubilizado en vesí-culas uni- o multilamelares, de 40-100 nm, que permanecenen suspensión metaestable, pero que fácilmente pueden pre-cipitar y, eventualmente, dar lugar a la formación de cálculos(fig. 3). No obstante, es habitual que estas vesículas lipídicas

sean eliminadas al duodeno con la contracción vesicular y nolleguen a originar cálculos.Los componentes fosfolipídicos y de colesterol de las mi-

crovesículas biliares proceden de la membrana canalicular delos hepatocitos. En ésta se sitúan unos transportadores de-pendientes del ATP, el ABCB11 y el ABCB4, que pertene-cen a la familia de proteínas asociadas a la resistencia a múl-tiples fármacos (fig. 4). El transportador ABCB11 extraesales biliares de los hepatocitos y las envía a la bilis de los ca-pilares biliares. Al mismo tiempo, el transportador ABCB4trasloca la lecitina desde la capa interna de la membrana ce-lular a la externa. De esta manera, alrededor de los puntosdonde se sitúa este transportador se genera una zona de la


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membrana rica en lecitina. La inte-racción de las sales biliares secreta-das a la bilis con la membrana celu-lar da lugar a resultados diferentessegún la composición de esa mem-brana. En las zonas enriquecidas enlecitina determinan que se produz-ca una protrusión de la membranaque seguirá creciendo hasta des-prenderse en forma de una peque-ña microvesícula biliar, unilamelar,en la que la proporción de co-lesterol:lecitina es de 1:3. Por elcontrario, su interacción con laszonas más ricas en colesterol deter-mina que éste pierda afinidad porla lecitina, se desprenda y pase a in-corporarse a las microvesículas bi-liares unilamelares recién formadas(fig. 4). Estas vesículas sufren diversos cambios a lo largo de su re-corrido por el árbol biliar y duran-te su permanencia en la vesículabiliar. En estos lugares, la bilispierde agua, se concentra y, conello, lo hacen también las sales bi-liares. Éstas, que tienen una afini-dad por la lecitina mayor que por elcolesterol, extraen lecitina de las vesículas unilamelares dando lugara la formación de vesículas ricas encolesterol. Cuando el cociente co-lesterol/ lecitina se acerca a la uni-

dad, las vesículas unilamelares sefusionan y dan lugar a la formaciónde vesículas multilamelares y cris-tales líquidos, a partir de los cualeses fácil que el colesterol precipite

formando cristales de monohidrato de colesterol.Los cálculos de colesterol se forman en la vesícula biliar

debido a que es en ella donde las condiciones son particular-mente favorables para la formación de los cálculos. Una deestas condiciones se relaciona con la alta concentración quealcanza la bilis en la vesícula. El segundo factor vesicular fa- vorecedor de la formación de cálculos se relaciona con la hi-pomotilidad de la vesícula. Diversos estudios han mostrado

que en los pacientes con litiasis biliar, el vaciamiento de la vesícula está enlentecido. Este defecto parece relacionarsecon la acumulación excesiva de colesterol en la membranaplasmática de las fibras musculares lisas de la pared vesicular.En otras circunstancias en las que el vaciamiento vesicularestá enlentecido, la frecuencia de la litiasis de colesterol esalta (nutrición parenteral total prolongada, somatostatina,octreótido, somatostatinoma, vagotomía troncal, contracep-tivos orales, embarazo). La detención de la bilis en la vesícu-la favorecería la litogénesis de varias formas: a) aumentandola concentración de la bilis, b) facilitando la retención de sa-les biliares en la vesícula, apartándolas del sistema enterohe-pático, c) aumentando el tiempo para que tenga lugar la cris-

Sales biliares (% molar)

C o l e s t e

r o l (

% m o l a r )

1 0 0 %

0

0 100%

1 0 0 % Área micelar

Área metaestable

Área inestableL e c i t i n a ( %

m o l a r )

Formación de microvesículasunilamelares

(Colesterol:lecitina = 1:3)

Formación de micelas mixtasLecitina > colesterol

Microvesículas multilamelares(Colesterol/lecitina > 1)

Cristales de colesterol

0

Fig. 3. Formación de cálculos de colesterol.



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talización del colesterol y para el crecimiento de los micro-cristales.

La importancia de este último factor se sospecha al com-

probar que la bilis de los litiásicos dejada en reposo en untubo de ensayo forma cristales de colesterol en sólo uno odos días, mientras que la bilis vesicular de los controles sanostarda más de 10 días en cristalizar. El que de dos bilis igual-mente sobresaturadas con colesterol en suspensión metaesta-ble, una origine cálculos y la otra no, depende de que existao no nucleación. Es decir, la formación de cristales de coles-terol a partir de la bilis sobresaturada. Esta nucleación se ori-gina por el proceso ya descrito de la coalescencia de vesícu-las con cocientes colesterol/lecitina elevado y la formarían vesículas y cristales líquidos multilaminares muy ricas en co-lesterol. De éstas surgirían los cristales de colesterol. Laagregación sucesiva de cristales llevaría a la formación de los

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cálculos. Aunque la nucleaciónpuede producirse de forma espon-tánea, habitualmente existe algúnotro factor que lo facilita. Se hanpropuesto varios que pudieran ac-tuar como agentes pronucleantes.Entre ellos destaca el moco biliar,cuya secreción aumenta de formamuy marcada cuando la bilis se en-cuentra muy sobresaturada. Estemoco favorece que en su espesor seproduzca la agregación y fusión delas vesículas y la formación de cris-tales de colesterol. Además, su difi-cultad para su salida de la vesículapermite la agregación de nuevoscristales y el crecimiento de los cál-culos. Otras proteínas que han sidoimplicadas en la promoción de lanucleación han sido la α-glucopro-teína ácida, aminopeptidasa N,la transferrina, la fosfolipasa C, laIgG y la IgM, la haptoglobina yla fibronectina. Por el contrario, lasapolipoproteínas A-I y A-II y laIgA parecen actuar como agentesestabilizadores y antinucleantes. Lamanipulación farmacológica de es-tos factores pudiera permitir pre- venir la formación de los cálculosde colesterol. En este sentido, losantiinflamatorios no esteroideos,inhibidores de la síntesis de las

prostaglandinas y, por ello, de lasecreción de moco biliar parecenprevenir la formación de cálculosbiliares.

En los últimos años se vieneconcediendo una atención especiala la hipomotilidad intestinal en lapatogenia de la litiasis biliar. Estetrastorno motor ha mostrado quees un factor de riesgo independien-

te de litiasis de colesterol. De hecho, la litiasis biliar compli-ca habitualmente a los somatostatinomas y a otras situacio-nes que cursan con hipomotilidad intestinal, incluidas las

dietas ricas en colesterol. Este componente de la dieta se in-corpora a la membrana de las fibras musculares lisas de la pa-red intestinal y reduce su contractibilidad. El enlentecimien-to del tránsito intestinal altera el metabolismo de las salesbiliares.

Las sales biliares son sintetizadas en el hígado a partirdel colesterol y vertidas a la bilis. Con ésta llegan a la vesí-cula biliar donde son almacenadas y concentradas. Durantelas comidas, con la mediación de la colecistocinina, se pro-duce la contracción vesicular y el vaciamiento de su conte-nido en el duodeno. Aunque a lo largo del intestino delga-do se puede producir cierto grado de absorción pasiva, lamayor parte de las sales biliares (98%) se absorben de forma

COOH

ABCB11

C O O H

TransportadorABCB4

Translocación de lecitinadesde membrana interna

a externa

Secreción de ácidos biliares

C O O H

COOH

Protrusión en lamembranacanalicular

Salida decolesterol

Microvesículaunilamelar

Fig. 4. Formación de las microvesículas biliares a partir de la membrana canalicular de los hepatocitos.



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activa en el íleon terminal. Tras su absorción, las sales bi-liares son transportadas hasta el hígado, donde son conju-gadas otra vez con la taurina y la glicina y se inicia un nuevo ciclo enterohepático (fig. 5). Se estima que a lo largo deldía este ciclo se repite entre 4 y 12 veces. Las sales biliaressintetizadas por el hígado, llamadas primarias, correspon-den al ácido cólico y al ácido quenodeoxicólico (ACDC).Durante su paso por el intestino y como consecuencia de laacción bacteriana, estos ácidos pueden ser desconjugadosde la glicina o de la taurina y 7α-deshidroxilados a ácidosbiliares secundarios, concretamente a ácido desoxicólico y

litocólico. Menos del 5% de los ácidos biliares circulantesen el ciclo enterohepático se pierde y se elimina por las he-ces, lo que repercute sobre la cantidad total de sales biliaresexistente en este sistema enterohepático. El hígado es sen-sible a ese descenso y responde con un aumento de la sín-tesis de sales biliares hasta que la pérdida queda compensa-da. Este acoplamiento de la síntesis a las pérdidas de salesbiliares se establece gracias al efecto frenador de la síntesisque tienen las sales biliares. Sin embargo, no todas las salesbiliares inhiben de forma similar su síntesis hepática. Así,por ejemplo, el desoxicolato es un inhibidor mucho máspotente que el colato mientras que el quenodesoxicolatoprácticamente carece de efecto frenador. Cuando el tránsi-


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to intestinal es lento, aumenta lacantidad de ácido desoxicólico quese forma en el intestino por 7α-deshidroxilación del ácido cólico,de forma que su concentración re-lativa en la bilis aumenta. Las con-secuencias de este aumento de áci-do desoxicólico son variadas, poruna parte inhibe la síntesis de áci-dos biliares primarios, por otrolado aumenta la secreción de co-lesterol al facilitar la solubiliza-ción del colesterol presente en lamembrana canalicular de los he-patocitos. Es decir, contribuye acrear una bilis rica en colesterol.Por otro lado, aumenta la propor-ción de ácido araquidónico proce-dente de los fosfolípidos de lasmembranas celulares. Este ácido,precursor de las prostaglandinas,contribuye a aumentar la secre-ción vesicular de moco biliar y, enconsecuencia, a facilitar la cristali-zación del colesterol.

El factor litogénico más im-portante es el aumento de la secre-ción biliar de colesterol. Los me-canismos por los que el colesterolbiliar puede llegar a superar la ca-pacidad solubilizante de la bilis son variados. Algunos ya han sidoapuntados. El aumento del conte-

nido de colesterol y grasas en ladieta, enlentece el tránsito intesti-nal con todas las consecuencias ya referidas. Esto es lo queocurre en los obesos y representa el mecanismo principalpor el que estas personas desarrollan cálculos biliares. Aúnmás aumenta la secreción biliar de colesterol cuando losobesos pierden peso rápidamente, ya que en esos momentosse moviliza una gran cantidad de colesterol de los tejidosque termina en la bilis. En estos casos, se puede observartambién que la secreción de prostaglandina E2, de moco y de calcio están aumentadas. También existe una hipersecre-ción biliar de colesterol en las hipertrigliceridemias, en losdescensos de HDL, el embarazo o la toma de clofibrato o de

contraceptivos orales. El segundo trastorno que puede de-terminar la sobresaturación biliar es la reducción de la can-tidad total de sales biliares circulando por el sistema entero-hepático. Este defecto se puede producir cuando disminuyela absorción de las sales biliares en el intestino (enfermedadde Crohn, resección del ileon terminal) y la respuesta hepá-tica compensatoria no es adecuada. Por último, en ocasionesse combinan ambos trastornos. Esto es lo que ocurre en losindios Pima, que por su tendencia a la obesidad tienen unasecreción biliar de colesterol muy elevada y a ello unen elque el contenido de sales biliares en el sistema enterohepá-tico es menor que el que corresponde a los caucasianos del-gados.

Colesterol

Sales biliares

Pérdida de salesbiliares(


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Cálculos pigmentarios negros

La patogenia de estos cálculos sigue sin conocerse, aunque sepuede suponer que en ella intervienen factores que favorecenla precipitación de sus componentes. El estudio químico de es-tos cálculos indica que hasta el 80% de su peso lo forma el bi-lirrubinato cálcico. El carbonato cálcico puede suponer hasta el

30% y el fosfato cálcico hasta el 40%. Además, la mucina pue-de llegar a representar el 30% del material de estos cálculos ac-tuando como un molde en el que precipitan las restantes sales.

El bilirrubinato cálcico presente en los cálculos es conse-cuencia de la formación de sales entre la bilirrubina no conjugada y el calcio. Ello se debe a que en el pH de la bilis, su-perior a 6, toda la bilirrubina no conjugada se encuentraionizada y, por tanto, puede formar sales con el calcio. Sinembargo, el hígado prácticamente no secreta bilirrubina noconjugada. El estudio de la bilis normal demuestra que sóloel 1% al 3% de toda la bilirrubina biliar se encuentra en for-ma no conjugada. A pesar de ello y de existir importantescantidades de calcio (7-12 nM), normalmente no se produce

precipitación de bilirrubinato cálcico. Ello se debe a queexisten mecanismos que aumentan la solubilidad de la bili-rrubina no conjugada. Uno de esos factores son también lassales biliares, las cuales están capacitadas para solubilizar 1mol de bilirrubina no conjugada por cada 1000 de sales bi-liares. También las vesículas de colesterol-lecitina puedenincorporar alguna cantidad de bilirrubina. El estudio de labilis de los pacientes con cálculos pigmentarios negros mues-tra que en algunos de ellos, la concentración de bilirrubinano conjugada en la bilis está aumentada y que en ellos estabilirrubina se genera más rápidamente que en los normales.Se ha sugerido que en estos pacientes la presencia de bacte-rias con actividad β-glucuronidasa pudiera desconjugar la bi-

lirrubina diconjugada producida por los hepatocitos. Sin em-bargo, pocas veces se ha podido comprobar que la bilis deesos pacientes contenga microorganismos.

La precipitación de fosfato cálcico es fácil de entender yaque estas sales son prácticamente insolubles en el agua. La for-mación de carbonato cálcico depende del pH de la bilis. Si esalto, favorece la formación de carbonato cálcico, mientras quesi es bajo, se forma bicarbonato cálcico. En tanto que el pri-mero es insoluble en el agua, el último es soluble. La vesículanormal, mediante la absorción de bicarbonato tiende a acidifi-car la bilis y se ha sugerido que en estos pacientes la funciónacidificante de la vesícula estaría alterada, sin embargo, esto noha podido ser confirmado. Tampoco se ha podido demostrar

que exista una alteración en el equilibrio calcio libre/calcio li-gado a las proteínas o a otros complejos. Aunque la mucinaglucoproteica representa un alto porcentaje del peso de loscálculos pigmentarios negros, y su depósito parece precederal de las sales cálcicas mencionadas, hasta ahora no se ha podi-do demostrar que en los pacientes con este tipo de litiasis ten-gan alguna alteración en su secreción.

Cálculos pigmentarios marrones

Al igual que los cálculos negros, éstos contienen gran canti-dad de bilirrubinato cálcico, aunque poca de carbonato y fos-

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fato cálcicos. Lo más llamativo de estos cálculos es la pre-sencia de grandes cantidades (20%-40%) de ácidos grasos li-bres, en especial de ácido palmítico y esteárico. Estos hallaz-gos permiten ligar la formación de cálculos marrones con lainfección biliar, ya que algunas bacterias (E. Coli), así comoel Bacteroides spp., pueden producir β-glucuronidasa que de-conjugaría la bilirrubina diconjugada producida por los he-patocitos. Estas bacterias también producen fosfolipasa A,que libera ácidos grasos de los fosfolípidos, e hidrolasa de losácidos biliares, que desconjuga los ácidos biliares. A favor delorigen infeccioso de estos cálculos figura la frecuente pre-sencia de gérmenes o de sus metabolitos en la bilis de los pa-cientes con cálculos marrones y la demostración de bacteriasen el centro de muchos de estos cálculos.

Manifestaciones clínicas

Litiasis biliar asintomática

En la actualidad está bien establecido que la litiasis biliar esuna enfermedad fundamentalmente asintomática y que sóloen ocasiones se manifiesta clínicamente. Diversos estudiosrealizados durante las décadas de los 70 y 80 mostraron quesólo el 10% al 18% de los pacientes asintomáticos con cál-culos presenta algún episodio de dolor biliar y que única-mente el 3% al 7% requiere tratamiento quirúrgico. Por ellose estima que el riesgo de que un paciente asintomático de-sarrolle síntomas es sólo del 1% al 2% por cada año de se-guimiento. En general, la presentación clínica de la enfer-medad es en forma de dolor biliar. Mucho más raro es que semanifieste por alguna complicación grave (colecistitis, pan-

creatitis). Este conocimiento más real de la historia naturalde la colelitiasis, a lo cual ha contribuido eficazmente la ul-trasonografía, ha modificado la actitud médica ante los pa-cientes asintomáticos. Si en otro tiempo se recomendaba eltratamiento quirúrgico en todo paciente en quien se diag-nosticaba una litiasis biliar, en la actualidad ello sólo debe seraconsejado a aquellos pacientes que presenten dolor biliar uotras complicaciones.

Dolor biliar o “cólico biliar”

El llamado cólico biliar o, mejor, dolor biliar, es el síntoma

más frecuente y característico que presentan los pacientescon litiasis biliar sintomática. Está originado por la localiza-ción transitoria de un cálculo en la bolsa de Hartman o en elconducto cístico, lo que determina que aumente la presiónintravesicular y que se produzca la distensión de sus paredes.La expulsión del cálculo a través del cístico o, más frecuen-temente, su regreso a la luz vesicular suele seguirse del aliviodel dolor.

En la mayoría de los pacientes, el dolor biliar se localizainicialmente en el epigastrio (70%-80%) o en el hipocondrioderecho (20%), pero pronto se lateraliza –al tiempo que seintensifica- hacia el costado derecho, la punta de la escápuladerecha o a la región interescapular. No es raro que se refie-



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ra en la zona subesternal o periumbilical. Habitualmente eldolor se presenta de forma brusca, sin ningún tipo de moles-tia previa. Muchos pacientes refieren su aparición tras la in-gesta de comidas copiosas y abundantes en grasas, pero tam-bién es frecuente su presentación durante las últimas horasdel día y primeras de la madrugada y sin ningún factor de-sencadenante. El dolor es leve en el momento inicial pero rá-pidamente, en unos 15 minutos, se incrementa hasta alcan-zar un grado máximo en el que se mantiene durante minutosa horas. En esos momentos es atroz, tiene carácter opresivo y provoca la impresión de que el “hígado va a estallar”. Encontra de lo que sugiere su nombre, “cólico biliar”, se tratade un dolor más o menos intenso pero con escasas oscilacio-nes. En los casos en los que el dolor es intenso suele acom-pañarse de náuseas, vómitos, sudoración y taquicardia perono debe existir fiebre, leucocitosis ni hipotensión. Los vómi-tos, a veces intensos, no suelen aliviar definitivamente la an-gustiosa situación del enfermo. Algunos pacientes con litia-sis presentan episodios dolorosos de muy breve duración, desólo algunos minutos, por lo que resulta difícil saber si se de-

ben o no al enclavamiento transitorio de los cálculos. La per-sistencia del dolor durante más de 6 horas debe hacer sospe-char que la obstrucción biliar se ha complicado con unacolecistitis aguda. La resolución del dolor suele ocurrir deforma progresiva, a lo largo de varias horas, por lo que esmuy probable que estos pacientes se encuentren totalmenteasintomáticos al día siguiente. Otra de las características deldolor biliar es su tendencia a la repetición más o menos rei-terada, si bien la frecuencia de ésta es muy variable. Se esti-ma que las probabilidades de recidiva en los dos próximosaños son casi del 70%. En unos casos los intervalos libres dedolor son muy cortos, de pocos días, mientras que en otrosson de meses o de años. No es posible predecir cuándo va a

producirse un nuevo episodio, pero la probabilidad de pade-cerlos aumenta con la proximidad de las crisis entre sí.La exploración física de los pacientes durante el episodio

doloroso muestra escasos cambios. En algunos casos se ob-serva que la palpación sobre el hipocondrio derecho o epi-gastrio es dolorosa y que existe una ligera contractura defen-siva localizada en el tercio superior del músculo rectoabdominal derecho. No obstante, lo más frecuente es que laexploración abdominal sea normal. Habitualmente no sepalpa la vesícula ni el hígado y los ruidos intestinales sonnormales. Frecuentemente el paciente se encuentra en camasin hallar la postura que le aporte algún alivio.

Dispepsia biliar

Existe un conjunto de síntomas digestivos muy frecuentes enla población general que tienen difícil justificación en unacausa orgánica. Se trata de síntomas tan inespecíficos comolas náuseas, los eructos, la intolerancia a los alimentos grasos,la distensión abdominal postprandial, las regurgitaciones desabor amargo, la pirosis, la flatulencia o los borborigmos.Cuando estos síntomas se encuentran en pacientes con cole-litiasis, ésta suele ser culpada de los síntomas. Para estos ca-sos se acuñó el término de “dispepsia biliar”. Sin embargo, elanálisis riguroso de los datos extraídos de diversos estudios


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epidemiológicos demuestra que la relación de este síndromecon la litiasis es puramente casual. Su presencia en sujetos sinlitiasis es tan frecuente como entre quienes la tienen y la co-lecistectomía no elimina tales síntomas.

Diagnóstico de la litiasis biliar

Ultrasonografía abdominal

En la actualidad es la exploración de elección para el reco-nocimiento de la presencia de cálculos en la vesícula biliar.Se trata de una exploración fácil de realizar, sin riesgos y conuna alta sensibilidad (95%) incluso para los cálculos de pe-queño tamaño. Los cálculos se manifiestan ultrasonográfica-mente con tres patrones diferentes. En unos casos se reco-nocen áreas hiperecogénicas en el interior de la vesícula,desplazables, que dejan tras ellas una sombra acústica. Enotros casos, no se llega a identificar la vesícula, pero en el lu-

gar donde se supone que debe estar localizada se identificanzonas muy ecogénicas tras las que se forman sombras acústi-cas. Esto es lo que ocurre cuando los cálculos están alojadosen vesículas pequeñas, retraídas y atróficas. En algunos deestos casos, la calcificación de la pared vesicular (“vesículade porcelana”) contribuye a generar esos ecos y esas sombrasacústicas. Cuando los cálculos son de pequeño tamaño y es-tán aislados, se pueden reconocer como zonas puntiformes,hiperecogénicas, adosadas a la pared de la vesícula y despla-zables. En estos casos puede que no se reconozca la sombraacústica y que se confundan con pólipos vesiculares, adeno-miomatosis mucosa o colesterolosis. Esta técnica no es fiablepara determinar el número de cálculos ni para conocer la

composición de los mismos.

Radiografía simple de abdomen

Permite el reconocimiento de los cálculos radiopacos, lo cualocurre en menos del 20% de los casos. En casos muy rarospuede reconocerse la presencia de gas retenido entre las lá-minas cristalinas del cálculo, originando un signo que se hadenominado de “Mercedes-Benz”. La imagen originada porlos cálculos calcificados no debe confundirse con la que pue-den producir los cartílagos costales, ganglios linfáticos y vasos calcificados. Eventualmente puede detectar la calcifica-

ción de la pared vesicular (vesícula de “porcelana”) o la exis-tencia de una bilis radioopaca por su alto contenido en salesde calcio.

Colecistografía oral

Ha dejado de realizarse desplazada por la ultrasonografía. Setrata de un método radiológico simple y eficaz para demos-trar la presencia de cálculos en la vesícula. La tasa de falsosnegativos se sitúa en el 6%-8%. La colecistografía negativa,sin relleno vesicular, suele indicar la presencia de una obs-trucción del cístico. Los cálculos vesiculares se reconocen en



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la colecistografía como áreas lúcidas, únicas o múltiples, des-plazables e intravesiculares. En ocasiones “flotan”, es decir,en las placas radiográficas tomadas en bipedestación, se dis-ponen formando una capa horizontal dentro de la vesícula.Ello indica que son muy ricos en colesterol.

Tomografía computarizada

Su sensibilidad para detectar la presencia de cálculos en la vesícula es mayor que la de la radiografía simple del abdo-men, a pesar de ello, su principal interés radica en su ca-pacidad para detectar complicaciones de la litiasis biliar (lí-quido peribiliar, perforación, abscesos, gas en la pared ve-sicular, etc.).

Complicaciones de la litiasis biliar

El seguimiento de la evolución clínica de los pacientes con li-

tiasis sintomática demuestra que en estos casos la enfermedadno es tan benigna como la de los pacientes con litiasis asin-tomática. Una vez que un paciente ha presentado un episo-dio de dolor biliar, es muy probable (70%) que vuelva a re-petirse en los próximos dos años, y existe un alto riesgo deque pueda provocar complicaciones y que sea necesaria lacolecistectomía de urgencia (4%). El conocimiento de estaevolución de los pacientes sintomáticos justifica que se debarecomendar el tratamiento electivo de estos enfermos, una vez que han presentado el primer episodio de dolor biliar.

Colecistitis aguda

La colecistitis aguda consiste en la inflamación aguda de la pa-red vesicular, consecuencia, en la mayoría de los casos (90%-95%), de la obstrucción del conducto cístico por un cálculo.Es, sin duda, la complicación más frecuente de la litiasis biliar y la causa más común de colecistectomía de urgencia.

PatogeniaLa mayoría de las colecistitis agudas comienzan de forma si-milar al dolor biliar común, con el enclavamiento de uno o varios cálculos en el cístico, de forma que obstruyen la salida vesicular y provocan un aumento de la presión en su interior.En estas condiciones, la bilis sobresaturada de colesterol

sufre diversos cambios químicos entre los que figura la hi-drólisis de la lecitina por la fosfolipasa A de la mucosa y laformación de lisolecitina, que es citotóxica para la mucosa vesicular. La capa de moco que recubre y protege el interiorde la vesícula se adelgaza, lo que permite que las sales bilia-res contacten con la superficie epitelial y contribuyan a la in-flamación. Las prostaglandinas, formadas a partir del ácidoaraquidónico, parecen desempeñar también un papel impor-tante en la mediación de la inflamación, como lo sugiere elque el dolor provocado por la colecistitis disminuya tras laadministración de indometacina. Además, las prostaglandi-nas aumentan la secreción de agua y favorecen la distensión vesicular. El aumento de presión intravesicular dificulta el

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flujo de sangre a través de sus paredes, lo que provoca su ne-crosis (gangrena) y perforación. En estos primeros momen-tos, las bacterias no desempeñan ningún papel patogénico.De hecho, la bilis vesicular de estos pacientes permanece es-téril durante las primeras horas. Sin embargo, a medida quepasa el tiempo, el porcentaje de enfermos en quienes se en-cuentra crecimiento bacteriano va aumentando de formaprogresiva. Los gérmenes que más frecuentemente coloni-zan estas vesículas inflamadas son los de origen entérico (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Estreptococus faecalis, Ente-rococcus, Enterobacter, anaerobios como Bacteroides fragilis,Clostridium perfrigens, Pseudomona aeruginosa y rara vez,Pneumococcus, Campylobacter, Salmonella typhi, Actinomyces,etc). Aunque la infección bacteriana no desempeña ningúnpapel en el comienzo de la colecistitis aguda, sí es responsa-ble de otras complicaciones más graves, tales como la sepsis,el empiema, la gangrena o la perforación vesicular.

En el 5% al 10% de los casos, la colecistitis aguda se pro-duce en ausencia de cálculos (colecistitis acalculosa). Se tratade una complicación que, en general, surge en pacientes hos-

pitalizados, en situación clínica grave, como consecuencia depolitraumatismos, quemaduras, postoperatorios, sepsis o fra-caso orgánico multisistémico. Frecuentemente, estos pacien-tes se encuentran sometidos a nutrición parenteral total. Enlos últimos años se ha comprobado que también puede apa-recer en sujetos sin ninguna de esas situaciones críticas pre-disponentes. En general, se trata de sujetos ancianos, hiper-tensos o con enfermedad isquémica periférica. La patogeniade esta forma de colecistitis aguda no está clara, pero se su-pone que la isquemia desempeña un papel importante. Tam-bién es posible que el moco vesicular, el barro biliar y una bi-lis muy espesa contribuyan a obstruir el cístico. A estocolabora también la inflamación y el edema.

Anatomía patológicaHistológicamente en la colecistitis aguda la mucosa apareceedematosa, inflamada, con ulceraciones y hemorragias sub-mucosas. La infiltración inflamatoria inicialmente no es muy marcada y suele concentrarse en las zonas de mucosa ulcera-da o necrosada, sin embargo, pasados unos días esta inflama-ción puede aumentar. En la mayoría de los casos (85%) la in-flamación remite espontáneamente. La mucosa ulceradaregenera y vuelve a la normalidad o se forman grados varia-bles de fibrosis de la pared. Sólo en unos pocos casos la in-flamación progresa y evoluciona a la gangrena, empiema operforación. Cuando esto ocurre, los lugares predilectos para

la perforación son el fondo y el cuello vesicular. El primeropor estar peor irrigado y el último por ser el lugar donde sealoja el cálculo.

Manifestaciones clínicasLa sintomatología de la colecistitis aguda se inicia con uncuadro similar al del dolor biliar. Es decir, dolor epigástricoo en el hipocondrio derecho, que rápidamente aumenta deintensidad hasta hacerse insoportable, de carácter sordo,opresivo, continuo, e irradiado hacia la zona subescapularderecha, interescapular o hacia el hombro derecho. En con-tra de lo que ocurre en el dolor biliar común, el dolor se hacepersistente, no cede pasadas las primeras 6 a 8 horas y se



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mantiene más de 24 horas. En la mayoría de los pacientes eldolor va acompañado de anorexia, taquicardia, sudoración,náuseas y, eventualmente, vómitos. Es frecuente (80%) queexista febrícula pero no fiebre superior a 38,5° C. Si superaeste margen se debe pensar que existe una colangitis o unacolecistitis gangrenosa o supurativa.

La exploración física muestra que la respiración es superfi-cial y que existe dolor y detención de la respiración a la pal-pación sobre el hipocondrio derecho, más intenso durante lainspiración profunda (signo de Murphy). La palpación de-tecta defensa muscular y, en ocasiones (20%), la presencia deuna vesícula distendida y dolorosa. En un pequeño porcen-taje de pacientes (menos del 10%) existe una ligera ictericiacon tasas de bilirrubina en sangre menores de 3 a 4 mg/dl. Tasas superiores a éstas deben hacer pensar que existe unacoledocolitiasis asociada. En la analítica se halla moderadaleucocitosis (10.000-15.000 leucocitos/mm3) con neutrofilia y aumento de la velocidad de sedimentación. Las transami-nasas y la fosfatasa alcalina pueden estar ligeramente eleva-das, al igual que las tasas séricas de amilasa. Aumentos de la

fosfatasa mayores de 3 a 4 veces el nivel máximo normal de-ben sugerir que existe coledocolitiasis. Igualmente, los as-censos de amilasa sérica superiores a los indicados deben su-gerir que existe una pancreatitis aguda.

En la mayoría de los pacientes se produce la resoluciónespontánea de la colecistitis aguda en el curso de 7 a 10 días,si bien la mejoría puede comenzar antes, a las 24-48 horasdel inicio. El 20%-25% de los pacientes no mejora espontá-neamente, o si lo hace, es sólo de forma transitoria. Aunqueeste curso puede ocurrir en pacientes con simple inflamación vesicular, su presencia debe hacer temer que se esté produ-ciendo alguna complicación más grave.

El cuadro clínico descrito permite el diagnóstico de la

enfermedad en más del 80% de los casos. En los restantes, elcuadro debe diferenciarse del producido por la úlcera pépticaperforada, la apendicitis aguda, el aneurisma aórtico, pancre-atitis aguda, pielonefritis, cólico renal, abscesos o tumoreshepáticos, hepatitis aguda vírica o alcohólica, perihepatitisgonocócica (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), obstrucciónintestinal o neumonía basal.

El cuadro clínico es especialmente confuso y difícil de in-terpretar en los casos de colecistitis agudas acalculosas surgidasen pacientes en situación clínica crítica. El dolor abdominal y los restantes síntomas pueden quedar ocultos tras los queprovoca su enfermedad fundamental y la exploración físicano llega a descubrir ningún síntoma que claramente oriente

hacia una patología vesicular. En ocasiones, la inflamación vesicular se expresa por un empeoramiento general del en-fermo o por fiebre o bacteriemia de causa no conocida. Qui-zá por esta dificultad diagnóstica, la frecuencia de gangrena,empiema y perforación vesicular es más frecuente en estoscasos que en los de colecistitis aguda calculosa.

En todo paciente con dolor abdominal y, por ello tam-bién, en los que se sospeche una colecistitis aguda, se deberealizar una radiografía simple de abdomen. Aunque las colecis-titis agudas no suelen originar cambios radiológicos, esta ex-ploración es de utilidad para excluir otras causas de dolor ab-dominal (perforación, obstrucción intestinal). Tan solo el15% de todos los cálculos biliares se encuentran calcificados


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pero su hallazgo no significa que la causa del dolor abdomi-nal sea una colecistitis aguda. Asimismo, imágenes calcifica-das en el hipocondrio derecho se pueden encontrar en otrasmuchas situaciones, además de en la colelitiasis (tumores,quistes, cálculos o tuberculosis renal, cartílagos costales, va-sos abdominales, adenopatías, quistes hepáticos, etc.). Otroscambios, más específicos, están relacionados con algunacomplicación. Este es el caso del aire en la pared vesicular, dela aerobilia o de la dilatación de las asas intestinales. Lo pri-mero es específico de la colecistitis enfisematosa, lo segundode la fístula bilioentérica y lo último indica que se trata deuna colecistitis aguda grave o de un íleo biliar. Es caracterís-tico de esta última complicación la tríada “asa intestinal dila-tada”, “gas en la vía biliar y cálculo visible alejado del lecho vesicular”, aunque esta asociación se encuentra en pocas oca-siones.

Pruebas complementariasLa ultrasonografía es la exploración de elección para la detec-ción de cálculos y debe ser realizada en todo paciente con

sospecha de colecistitis aguda. En estos casos, la ultrasono-grafía descubre la presencia de cálculos junto con uno o va-rios de los siguientes signos: 1) engrosamiento difuso (> 4 mm)de la pared vesicular con límites mal definidos y doble con-torno; 2) dilatación vesicular ; 3) aumento de la ecogenicidad de labilis ; 4) dolor selectivo a la presión con el transductor sobreel área vesicular ( signo de Murphy ecográfico) y 5) presencia de pseudomembranas en la luz de la vesícula. Por razones obvias,en las colecistitis agudas acalculosas, la ecografía no descubrela presencia de cálculos. Sin embargo, su presencia puede noreconocerse en el 5% de los casos. Esto puede ocurrir cuan-do el tamaño de los cálculos es muy pequeño, si están im-pactados en el cístico o si la vesícula está colapsada. El en-

grosamiento de la pared vesicular no es específico de lacolecistitis, ya que puede encontrarse en otras situacionesque favorecen el edema (cirrosis, hipoalbuminemia, hiper-tensión portal, etc). La dilatación de la vesícula puede pre-sentarse también, en ausencia de colecistitis, en cirróticos y diabéticos sometidos a ayuno prolongado.

La exploración más sensible y específica para el diagnós-tico de la colecistitis aguda es la gammagrafía biliar con de-rivados del ácido iminoacético marcados con 99m Tc (ac.diisopropil iminoacético, ácido diisopropil iminodiacético[DISIDA], ácido p-isopropil iminodiacético [PIPIDA], ácidoo-dimetil iminodiacético [HIDA]). En condiciones norma-les, la vesícula es reconocible a los 30 minutos de la inyección

del radionucleído, sin embargo, esto no ocurre en las co-lecistitis agudas. En estos casos se reconoce la imagen delhígado, de las vías biliares y del intestino pero no la de la ve-sícula. Esta ausencia de la imagen vesicular se mantiene, nosólo durante la primera hora que sigue a la inyección sinotambién tras 4 horas de observación o cuando la imagen he-pática ha desaparecido. La visualización de la vesícula unahora tras la inyección del radionucleido excluye el diagnósti-co de colecistitis aguda. La sensibilidad de esta prueba es su-perior al 95% y su especificidad se aproxima al 100%. Inclu-so en las colecistitis agudas acalculosas, la vesícula no es visible en más del 90% de los casos. Existen algunas circuns-tancias en las que el relleno vesicular no se produce. Entre



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ellas figuran las situaciones de ayuno prolongado (más de 36horas), con alimentación intravenosa o los pacientes con fre-cuentes episodios de dolor abdominal biliar. La administra-ción de morfina o de colecistoquinina reduce el número defalsos positivos y acorta la duración de la exploración. Laperforación vesicular puede reconocerse por la presencia delradionucléido fuera de las vías biliares o del intestino.

Complicaciones de la colecistitis aguda

Colecistitis enfisematosa. Es una variante de la colecistitisaguda, calculosa o acalculosa, en la que se produce la infec-ción secundaria por gérmenes formadores de gas, preferen-temente por Clostridium welchii, Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Bacillus lactis aerogenes, Pseudomona aeruginosa, Klebsie-lla pneumoniae. Los varones de edad avanzada, preferente-mente diabéticos, parecen estar más predispuestos a estacomplicación, por lo que se ha pensado que la arterioescle-rosis y la isquemia de la vesícula pudieran desempeñar un pa-pel patogénico. El gas comienza a formarse a los 2 ó 3 días

del comienzo del cuadro clínico. Inicialmente, el gas se loca-liza en la pared vesicular, pero más tarde se puede reconoceren la luz de la vesícula o en los tejidos vecinos. El cuadro clí-nico que presentan estos pacientes es, en su inicio, similar alde las restantes colecistitis agudas. Sin embargo, pronto lla-ma la atención su mayor gravedad. Existe gran adinamia,postración e hipotensión. La fiebre supera los 39°C y seacompaña de escalofríos, dolor abdominal intenso y leucoci-tosis superior a los 15.000 leucocitos/mm3. La radiografía simple de abdomen es de gran valor diagnóstico, ya que mues-tra la presencia de gas en forma de pequeñas burbujas dis-puestas linealmente siguiendo la silueta vesicular. Pasadas 24a 48 horas, el gas puede detectarse también en la luz de la

vesícula, en los tejidos vecinos, en las vías biliares o, incluso,libre en la cavidad peritoneal. La ultrasonografía puede des-cubrir la presencia de sombras mal definidas que procedende la pared vesicular.

Colecistitis supurativa. Es una variedad de la complicaciónanterior pero originadas por gérmenes no formadores de gas,lo que justifica que la radiografía simple de abdomen no de-muestre los signos que aparecen en la colecistitis enfise-matosa.

Perforación vesicular. Se produce como consecuencia de lanecrosis de la pared de la vesícula. Lo más común es que la

perforación quede localizada por la formación de adheren-cias con las vísceras vecinas. Al igual que en los casos ante-riores, es más frecuente en los hombres de edad avanzada oen diabéticos. Este accidente se suele producir en la primerasemana de evolución y se acompaña de fiebre alta, dolor in-tenso en el hipocondrio derecho, con signo de rebote, masapalpable y leucocitosis intensa. La perforación en la cavidadabdominal libre es mucho más rara. Se estima que se presen-ta sólo en el 1% de todas las colecistitis agudas. En estos ca-sos, la sintomatología de la colecistitis aguda se agrava brus-camente. El dolor abdominal se generaliza, aparecen signosde irritación peritoneal (dolor de rebote, contractura muscu-lar de la pared abdominal), distensión abdominal, así como

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taquicardia, taquipnea, acidosis metabólica, fiebre elevada(40°C) e hipotensión arterial y shock.

Fístula bilioentérica

Ocasionalmente, la vesícula inflamada y necrosada se adhie-re a otras vísceras huecas de la vecindad y, por la presión delcálculo, se erosiona la pared de ambos órganos y se formauna fístula. Los órganos huecos donde más comúnmente seabren estas fístulas son en el duodeno (77%) y en el colon(15%), pero pueden producirse también en el estómago, ye- yuno o piel. Con la formación de la fístula, la vesícula se vacía y colapsa y todos los síntomas de colecistitis aguda de-saparecen.

Los pacientes con fístulas bilioentéricas frecuentementepermanecen asintomáticos. La existencia de la fístula se des-cubre por casualidad, cuando en una radiografía simple deabdomen se descubre la presencia de aire en las vías biliareso, tras un estudio radiológico baritado, se demuestra el paso

de contraste al árbol biliar. En algunos casos, especialmentecuando la fístula es biliocolónica, los pacientes pueden pre-sentar episodios de colangitis como consecuencia del paso degérmenes colónicos a la vía biliar. Más raro es que originenun síndrome de malabsorción intestinal por sobrecrecimien-to bacteriano o diarrea por sales biliares.

Íleo biliar

Tras la perforación de la vesícula en el duodeno y la salida desus cálculos, puede ocurrir que alguno de estos, si es de ta-maño suficiente (mayor de 2,5 cm), quede enclavado en al-

guna zona del intestino de calibre reducido. El lugar dondemás frecuentemente se produce este enclavamiento es el íle-on terminal (60%), antes de llegar a la válvula ileocecal, perotambién puede ocurrir en cualquier zona del intestino delga-do o colon donde la luz, por alguna patología preexistente,esté estrechada.

El cuadro clínico y radiológico es el de una obstrucciónintestinal. Frecuentemente se trata de ancianos y no es raroque falten los síntomas de patología biliar previa. Aunqueel íleo biliar representa solo el 2%-3% de todas las obstruc-ciones intestinales, es la causa del 20% de las obstruccionesque se producen en los mayores de 60 años. El diagnósticoprequirúrgico puede sospecharse cuando en la radiografía

simple de abdomen se descubre la presencia de aire en la víabiliar. Más difícil es que el estudio radiológico pueda identi-ficar la presencia de un cálculo alejado del área vesicular.

Colecistitis crónica

Algunos pacientes con colelitiasis sufren a lo largo de su vidarepetidas crisis de dolor biliar y de colecistitis aguda que re-miten espontáneamente o con tratamiento. En estos casos, la vesícula suele tener paredes engrosadas, blanquecinas, conadherencias, a veces calcificadas y ser de tamaño reducidopor retracción. Prácticamente siempre se encuentran en su



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interior uno o varios cálculos. El estudio histológico demues-tra la presencia de infiltrados inflamatorios subepiteliales, fi-brosis y, eventualmente, calcificaciones. La mucosa vesicularsuele estar ulcerada y tener invaginaciones entre las capasmusculares hipertrofiadas (senos de Rokitansky-Aschoff). Lasmanifestaciones clínicas de las colecistitis crónicas son varia-bles. En algunos pacientes existen antecedentes de dolores bi-liares o de colecistitis aguda ya señalados, pero en más del50% de ellos falta esa sintomatológía y en su lugar se en-cuentran cuadros repetidos de pancreatitis o de colangitis. Enalgunos, sin embargo, todo ello falta. Si estos enfermos aque- jan los síntomas de dispepsia (náuseas, eructos, regurgitacio-nes, flatulencia, sabor amargo, pirosis, etc), tan comunes en lapoblación general, suelen atribuirse a la enfermedad vesicularcon el calificativo de “dispepsia biliar”. Sin embargo, la cole-cistectomía no siempre mejora estos síntomas. El diagnósticose puede realizar rápidamente mediante ultrasonografía. Estaexploración demuestra la existencia de una vesícula pequeña,retraída que puede ser difícil de localizar. Sus paredes estánengrosadas y pueden originar una imagen de líneas paralelas

(“rail de tren”) como resultado de la reflexión del haz ultra-sónico en la cara interna y externa de la pared vesicular. Even-tualmente ésta se encuentra calcificada e impide el paso delultrasonido por lo que deja una sombra muda posterior. Prác-ticamente siempre, la ecografía demuestra la presencia de cál-culos en el interior de la vesícula. El hallazgo radiológico deuna vesícula de paredes calcificadas (vesícula de “porcelana”)obliga a considerar el alto riesgo de desarrollo de un adeno-carcinoma vesicular (20%-60%) y justifica la práctica de unacolecistectomía profiláctica. La gammagrafía con derivadosdel ácido iminodiacético unidos al 99m Tc puede demostraruna falta de relleno vesicular durante la primera hora (20 al30% de los pacientes), aunque frecuentemente se produce el

relleno, parcial o completo, pasado ese tiempo.

Mucocele e hidrops vesicular

La obstrucción del cístico puede bloquear el vaciamiento dela vesícula pero sin que ello se siga de colecistitis aguda. Enestos casos, la bilis es reabsorbida y sustituida por moco (mu-cocele) o por líquido claro (hidrops), que distiende sus pare-des y aumenta el tamaño vesicular. Los pacientes puedenmanifestar molestias o dolor en hipocondrio derecho, perotambién pueden estar totalmente asintomáticos. En estos ca-sos no existe fiebre, ni leucocitosis ni ningún otro signo de

inflamación. Lo más llamativo es el hallazgo de una masa re-dondeada o alargada, tensa, lisa, algo sensible y desplazablecon los movimientos respiratorios en el hipocondrio o vacíoderecho. La ultrasonografía es diagnóstica al demostrar lagran dilatación vesicular. En ocasiones puede identificartambién la presencia de un cálculo enclavado en el cuello delcístico. La radiografía simple de abdomen frecuentemente esnormal pero en ocasiones se detecta la presencia de una masade tejido blando en el cuadrante abdominal superior dere-cho. Aunque el mucocele vesicular puede ser un hallazgofortuito, existe el riesgo de su infección y de transformarseen una complicación grave que pone en peligro la vida de lospacientes (empiema vesicular).


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Síndrome de Mirizzi

Se conoce con este nombre al síndrome ictérico provocadopor la inflamación, edema y, más tarde, fibrosis, que se pro-duce alrededor de algunos cálculos enclavados en el con-ducto cístico. Los pacientes pueden aquejar dolor en elhipocondrio derecho, náuseas y vómitos, colangitis recidi-

vantes e ictericia. En ocasiones se forman fístulas entre elconducto hepático común y el cuello de la vesícula biliar. Laecografía demuestra la dilatación de los conductos biliarespor encima de la compresión y su normalidad por debajo deella. En ocasiones también demuestra la presencia del cálcu-lo en el cístico o en el cuello de la vesícula. La colangiogra-fía percutánea o retrógrada demuestra los mismos cambiosen los conductos biliares, además de una compresión extrín-seca de 2-3 cm de longitud en la cara lateral del conductohepático común.

Coledocolitiasis

En el 10% de los pacientes sometidos a colecistectomía porlitiasis vesicular, la exploración del colédoco demuestra lapresencia de cálculos en los conductos biliares, habitualmen-te en el colédoco. En ocasiones, los cálculos se alojan en elconducto hepático común o en los conductos intrahepáticos.En los países occidentales, estos cálculos proceden en casi to-dos los casos de la vesícula, de la que emigraron cuando sutamaño se lo permitía. Pasado el tiempo, el cálculo podríahaber ido aumentando de tamaño. En estos casos, la compo-sición química de los cálculos del colédoco es la misma quela de los de la vesícula. En nuestros países sólo el 5% de los

cálculos presentes en las vías biliares son primarios. En lospaíses del extremo oriente, la frecuencia de estos cálculos esmucho más alta. Pueden ser de colesterol o pigmentarios,en este último caso, siempre del tipo “marrón”. La forma-ción de estos cálculos estaría favorecida por la estasis biliarprovocada por estenosis, colangitis esclerosante, pancreatitiscrónica o enfermedad de Caroli, entre otras causas.

Los cuadros clínicos a los que puede dar lugar la coledo-colitiasis son variados: los más importantes son: a) cursoasintomático, b) dolor biliar, c) colestasis, d) pancreatitisaguda, e) colangitis, f) absceso hepático y g) hepatopatía cró-nica o cirrosis biliar secundaria.

Coledocolitiasis asintomáticaEn el estudio clásico de Millbourn, en el que siguió la evolu-ción de 38 pacientes con coledocolitiasis durante 6 meses a13 años, el 45% continuó asintomático y el 55% desarrollódiferentes tipos de complicaciones. De hecho, se trata de unhallazgo que se hace en el 2% al 10% de los pacientes some-tidos a colecistectomía por colelitiasis. En la mayoría de es-tos casos se trata de un hallazgo inesperado.

Dolor biliarLos cálculos en el colédoco pueden originar cuadros doloro-sos que son indiferenciables de los que producen los cálculosde la vesícula. Es decir, producen dolor constante en epigas-



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trio o en el hipocondrio derecho que se irradia hacia la zonainterescapular y se acompaña de náuseas y vómitos. Estosepisodios duran entre 30 minutos y varias horas y se puedenrepetir de forma imprevisible. En este caso, la ingesta de ali-

mentos no actúa como desencadenante.ColestasisLa obstrucción del flujo biliar (tabla 2) puede traducirsesólo por cambios analíticos de colestasis o, si la obstrucciónes suficientemente marcada, manifestarse como un cuadrode ictericia, coluria, heces hipocólicas y prurito. Existe unaestrecha correlación entre el grado de obstrucción biliar y el de ictericia o hiperbilirrubinemia. Frecuentemente, losúnicos signos de la presencia de coledocolitiasis son las elevaciones de las tasas séricas de fosfatasa alcalina y de gam-maglutamil transpeptidasa. Habitualmente, las tasas detransaminasas séricas son normales o están poco elevadas

(menos de tres veces el límite superior normal), sin embar-go, coincidiendo con la obstrucción aguda, pueden produ-cirse elevaciones transitorias (1-2 días) muy marcadas quepueden confundirse con las que se presentan en las hepati-tis agudas.

Pancreatitis aguda biliar Véase la actualizción “Pancreatitis aguda” firmada por F.Carballo Álvarez, et al, que se publicará en Medicine n.º 12.

Colangitis aguda bacteriana Ver la actualización “Enfermedades inflamatorias e infeccio-sas de la vía biliar” en esta Unidad Temática.

LITIASIS BILIAR

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Cirrosis biliar secundariaLa persistencia de la obstrucción y la repetición de los episo-dios de colangitis bacteriana terminan por repercutir sobre elparénquima hepático en el que producen necrosis hepatoce-lular, infiltración por leucocitos polimorfonucleares y coles-tasis. Estas lesiones van originando fibrosis que, con el pasode los años, conduce a la cirrosis hepática. En estos casosexiste una combinación variable de síntomas, signos y cam-bios analíticos de insuficiencia hepatocelular, con otros decolestasis.

Tratamiento

Colelitiasis asintomática

Desde que se conoce la historia natural de la colelitiasis asin-tomática y el escaso riesgo existente para que en estas oca-siones origine molestias o complicaciones, hay un acuerdogeneralizado en que no está justificada la colecistectomía en

tanto que la litiasis permanezca asintomática. A esta conclu-sión se ha llegado tras analizar el riesgo-beneficio de la co-lecistectomía profiláctica. Existen, sin embargo, varias cir-cunstancias en las que la colecistectomía es obligatoria oaconsejable, a pesar de que la presencia de los cálculos no sehaya hecho notar clínicamente en ningún momento. Éstasson: a) vesícula de paredes calcificadas (“vesícula de porcela-na”); b) obesidad mórbida; c) tratamiento con corticosteroi-des; d) coledocolitiasis; e) diabetes; f) laparotomía por causasno biliares. La colecistectomía en el caso de la “vesícula deporcelana” se justifica por el alto riesgo de malignización(20%-60%) y en la obesidad mórbida, por la mayor frecuen-cia de evolución agresiva. Los pacientes tratados con corti-

costeroides pueden desarrollar complicaciones graves (cole-cistitis aguda, empiema vesicular, perforación) sin queoriginen ningún tipo de síntomas. La coexistencia de cole-docolitiasis también justifica la colecistectomía, ya que enella las complicaciones son más frecuentes y la mortalidadmás alta. La indicación de la colecistectomía profiláctica enlos diabéticos está controvertida, ya que mientras que algu-nos no lo dudan, otros no encuentran que el riesgo de com-plicaciones graves esté aumentado en los casos con diabetesestable y controlada. Por último, cualquier laparotomía prac-ticada por otros motivos puede complementarse con una co-lecistectomía profiláctica, si ésta no supone un aumento de lamorbimortalidad.

Colelitiasis sintomática

Dolor biliarEn estos casos, el primer objetivo del tratamiento es el aliviodel dolor. Éste puede lograrse mediante la administración depetidina (100-150 mg) o pentazocina (30 mg por vía intra-muscular [im]). Lo mismo puede lograrse con morfina (15-20 mg im), aunque en algunos casos existe empeoramientode los síntomas. Las náuseas provocadas por la morfina sepueden reducir con ciclicina (50 mg im). Tras lograr el ali-

TABLA 2

Causas de obstrucción del árbol biliar

Intraluminales

Litiasis

Estenosis

Papilar

Ductal secundarias a traumatismos, parásitos, pancreatitis, fibrosis quística,colangitis

Estenosis difusas. Colangitis esclerosante

Alteraciones anatómicas: atresia biliar. Quistes biliares

Infecciones

Parásitos: Ascaris lumbricoides, Clonorchis sinensis, Opisthorchis felineus. O.viverini, Fasciola hepática, F. gigantica, Echinoccocus

Hongos: Candida

Tumores

Primarios: colangiocarcinoma, ampuloma

Metastásicos

Hemobilia

Traumática: iatrogénica (biopsia hepática), accidental

No traumática: tumores, cálculos, aneurismas, parásitos

Extraluminales

Páncreas: carcinoma, pancreatitis aguda y crónica, pseudoquistes pancreáticos,abscesos

Adenopatías en el hilio hepático

Masa hepática: tumores, quistes, abscesos

Masas renales

Aneurisma de la arteria hepática

Lesiones duodenales: divertículos, adenomas, enfermedad de Crohn



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vio del dolor, es posible que se requiera la administración denuevas dosis de analgésicos cada 2-4 horas hasta la completaresolución de la crisis dolorosa.

Una vez que el paciente presenta el primer episodio do-loroso, es muy probable que éstos vuelvan a repetirse y exis-te un alto riesgo de que desarrolle alguna complicación másgrave. Por ello, la actitud terapéutica ante un paciente consintomatología cambia radicalmente en relación con la acon-sejada en los pacientes asintomáticos. Todos los pacientescon litiasis biliar sintomática requieren tratamiento específi-co. Las opciones terapéuticas son en la actualidad numerosas(colecistectomía abierta o laparoscópica, sales biliares orales,extracción radiológica percutánea, litotricia biliar extracor-pórea con ondas de choque, instilación percutánea de sol- ventes, etc.), sin embargo, la de elección sigue siendo la co-lecistectomía abierta o la laparoscópica.

Colecistectomía. Aunque en los casos de colelitiasis mani-festada simplemente por dolor biliar no es necesario reali-zar la colecistectomía con carácter de urgencia, sí es conve-

niente practicarla lo antes posible, con el fin de evitarnuevos episodios o complicaciones más graves. La mortali-dad de la colecistectomía abierta es menor del 1% y la mor-bilidad no supera al 5%. Estos riesgos, sin embargo, au-mentan con la edad de los pacientes, la presencia decoledocolitiasis, de ictericia o de lesión hepática. La prácti-ca de la colecistectomía se ha facilitado desde que se reali-za por vía laparoscópica. En la actualidad, se la considera eltratamiento de elección de la colelitiasis. Por esta vía, lamortalidad es menor (0%-0,07%), en especial en pacientescon riesgo quirúrgico elevado, y la estancia hospitalaria seacorta (2-3 días), sin embargo, el riesgo de lesión ductal estambién algo mayor (0,14%-0,5%). Cualquiera que sea la

vía que se emplee para realizar la colecistectomía, ello debeacompañarse de un examen cuidadoso del resto de las vís-ceras abdominales y, en especial, de la vía biliar. Para estoúltimo, se recurre preferentemente a la colangiografía in-traoperatoria. Esta exploración permite reconocer la pre-sencia de cálculos en el colédoco asintomáticos. En losúltimos años se está introduciendo la ultrasonografía intra-operatoria como alternativa a la colangiografía con el fin dedetectar la presencia de cálculos en el colédoco o seleccio-nar aquellos que requieren la exploración radiológica.

En los pacientes en los que el riesgo quirúrgico es muy elevado o que rechazan la colecistectomía, se pueden consi-derar otras formas de tratamiento, en especial los disolutivos

y la litotricia.Litotricia. Mediante la aplicación de ondas de choque degran energía, centradas en los lugares donde se sitúan los cál-culos, se puede lograr la desintegración de los mismos en pe-queños fragmentos. Aunque éstos pueden ser vertidos alduodeno, la combinación de la litotricia con la administra-ción de ácido ursodeoxicólico permite su rápida disolución.Esta modalidad terapéutica, en el supuesto de que la colecis-tectomía no pueda realizarse, estaría indicada si: a) la vesícu-la es funcionante (no si es escleroatrófica o el cístico no espermeable); b) los cálculos son de colesterol (no si son ra-dioopacos o pigmentarios); c) tienen un diámetro de entre


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0,5 y 2,5 cm; d) son solitarios, o múltiples pero su volumenno supera el 30% del volumen total de la vesícula; e) ausen-cia de coledocolitiasis. Si los pacientes están bien selecciona-dos se trata de una técnica terapéutica eficaz. Cuando loscálculos son pequeños la eficacia de la técnica es del 90%. Sison mayores o múltiples, ese porcentaje de éxitos desciendeal 34%-70%. Tras las sesiones pueden presentarse nuevosepisodios de dolor biliar (30%-40%) o pancreatitis aguda(1%-2%).

Disolución mediante sales biliares. Los cálculos de co-lesterol pueden disolverse mediante la administración oralde ácido quenodeoxicólico (AQDC) o ácido ursodeoxicóli-co (AUDC). La capacidad de estos ácidos para disolver loscálculos está basada en dos propiedades complementarias:a) desaturación biliar de colesterol y b) acción litolítica di-recta. El AQDC inhibe la síntesis hepática de colesterol alsuprimir la actividad de la 3-hidroxi-3-metil-glutaril-coen-zima-α-reductasa, enzima limitante de la síntesis hepatoci-taria de colesterol. Consecuencia de ello es que disminuye

la secreción y concentración biliar de colesterol. El AUDCtambién reduce la secreción biliar de colesterol, pero porun mecanismo totalmente diferente, ya que reduce su ab-sorción intestinal. Este ácido, en contra del AQDC, no dis-minuye la síntesis de sales biliares, por lo que la secreciónde éstos aumenta. Estos cambios en la secreción biliar de lí-pidos supone un descenso en la sobresaturación de coleste-rol, lo que favorece la disolución de los cálculos. El AUDC,además, tiene efectos disolventes directos ya que induce laformación de cristales líquidos de colesterol en la superfi-cie de los cálculos, que, una vez desprendidos, pueden ser vertidos al duodeno. Aunque ambos ácidos biliares sonigualmente eficaces en la disolución de los cálculos, en la

actualidad el más utilizado es el AUDC. Esto se debe a quesus efectos secundarios (diarrea, hipercolesterolemia y ele- vación de LDL) o tóxicos (hipertransaminasemia) son me-nores que los del AQDC o inexistentes. Este tratamiento sepuede indicar si la vesícula es funcionante, los cálculos sonradiotransparentes, preferentemente si son menores de 10mm y el volumen ocupado por la totalidad de los cálculoses menor del 30% del volumen vesicular. Es posible, queno más del 15% de todas las litiasis vesiculares sean sus-ceptibles de estos tratamientos. Las dosis aconsejadas sonde 15 mg de AQDC /Kg/día o de 10 mg de AUDC/Kg/díaen dos tomas, una con cada comida. En los obesos estas do-sis deben elevarse en un 30%-50%. Durante este trata-

miento debe evitarse el embarazo y está contraindicado suuso en caso de existir.

Colecistitis aguda

Ante la sospecha de una colecistitis aguda se debe indicar elingreso del paciente en un hospital e indicar dieta absoluta.Se debe colocar una sonda nasogástrica, controlar el dolorcon meperidina parenteral (75-100 mg cada 3 horas), admi-nistrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratación y el ionograma y es aconsejable el empleo de antibióticos. Además se debe solicitar: hemograma, gasometría, ionogra-



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ma, bilirrubina, amilasa, transaminasas y fosfata alcalina séri-ca, hemocultivos, radiografía de tórax y abdomen, ultrasono-grafía abdominal, gammagrafía biliar, electrocardiograma y sistemático de orina.

Aunque la infección bacteriana no parece jugar un pa-pel primario en la patogenia de la colecistitis aguda, seaconseja el empleo de antibióticos desde el primer momen-to, antes de la confirmación del diagnóstico, ya que está de-mostrado que disminuye las complicaciones supurativas(empiema vesicular, colangitis ascendente) y las infecciosasposquirúrgicas. A pesar de la alta frecuencia de las infeccio-nes de las vías biliares, existen pocos estudios prospectivoscontrolados que permitan recomendar unas pautas concre-tas de antibióticos. La elección del antibiótico se suele ba-sar en la gravedad del cuadro clínico, las características delos pacientes y la flora bacteriana que más comúnmente sehalla en cada situación.

Cuadro clínico no graveSi el paciente se encuentra estable, no es un anciano ni dia-

bético ni padece alguna otra enfermedad debilitante, se de-ben administrar antibióticos activos frente al E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter y Enterococcus spp. Son varias las op-ciones posibles:

1. Cefalosporina de tercera generación. La administra-ción de cefotaxima o ceftriaxona puede ser suficiente paracontrolar la enfermedad en estos casos no complicados. Lacefotaxima se administra en dosis de 1 a 2 g cada 8 horas por vía intravenosa lenta disuelta en 100 ml de suero salino a lolargo de 50 a 60 minutos. La ceftriaxona se administra por vía intramuscular o intravenosa en dosis única diaria de 1 a 2gramos. Estas cefalosporinas son activas frente a grampositivos y gramnegativos (Klebsiella, E. coli, Enterobacter) pero

poco frente a Enterococcus faecalis y anaerobios.2. Amoxicilina/clavulánico. Uno a dos gramos intraveno-sos cada 8 horas.

3. Asociación piperacilina (4 g/8 horas, por vía intrave-nosa [iv]) con tazobactán (0,5 g/8 horas, iv), que es activafrente a la mayoría de los gérmenes que habitualmente se en-cuentran en las colecistitis agudas no complicadas. Es la op-ción más empleada en la actualidad.

4. Cuando existe hipersensibilidad a β-lactámicos, los an-tibióticos antes mencionados se pueden sustituir por quino-lonas, principalmente por ciprofloxacino (200 mg a 400 mg/ 12 horas, vo, iv) u ofloxacino (200 mg a 400 mg/12 horas, vo,iv). En caso de insuficiencia renal, las dosis deben ser dismi-

nuidas y adaptadas al grado de función renal. Estudios con-trolados han demostrado que las quinolonas tienen la mismaeficacia curativa que la combinación de ceftazidima (1 g/ 12 horas) con ampicilina (0,5 g/6 horas) y metronidazol(0,5 g/ 8 horas). Sin embargo, en España, entre el 15% y 25% de los E. coli son resistentes a las quinolonas.

Cuadro clínico graveLa temperatura es superior a 38,5°C, aparece ictericia, sig-nos de peritonitis, leucocitosis >14.000/ml, bilirrubina >3mg/dl, amilasa >500 UI/l, inestabilidad hemodinámica, li-quido peritoneal, gas en vesícula o en su pared y dilataciónde las vías biliares. Se trata de un anciano, diabético, o existe

LITIASIS BILIAR

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alguna otra enfermedad debilitante, lo más probable es quela flora bacteriana biliar sea mixta y que en ella participenmicroorganismos anaerobios, incluyendo el Clostridium per- fringens, Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroides fragilis . En es-tos casos, las combinaciones de antibióticos antes menciona-das pueden no ser suficientes. En estos casos existen también varias opciones:

1. Asociación de piperacilina (4 g/6 horas) con tazobac-tán (0,5 g/6 horas) y aminoglucósido (por ejemplo, gentami-cina, 3 a 5 mg/Kg/día).

2. Asociación Imipenem/cilastatina (0,5-1 g/6 horas) quees activa frente a grampositivos, gramnegativos (Enterobacter, E. coli, Klebsiella) hiperproductores de β-lactamasas y anaero-bios (Bacteroides, Clostridium).

3. En caso de hipersensibilidad a los β-lactámicos, se re-comienda emplear quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino)asociadas con metronidazol (1 g/12h), y, eventualmente, congentamicina (3-5 mg/Kg/8 horas).

Estos tratamientos antibióticos se deben mantener tras lacirugía durante otros 2 a 7 días, guiados por la evolución de

los parámetros clínicos (fiebre, leucocitosis). Cuando la fun-ción renal esté reducida, las dosis de mantenimiento de ce-falosporinas, aminoglucósidos y de quinolonas deben adap-tarse al grado de insuficiencia renal. Esto último se puedecalcular a partir de la tasa de creatinina sérica aplicando lafórmula:

Filtración glomerular (ml/min.) = [140 – edad (años)] × peso (kg)Creatinina sérica (mg/dl) × 72

Si el peso del paciente es de unos 70 kg, esta fórmula sesimplifica a:

Filtración glomerular (ml/min.) = 140 – edad (años)Creatinina sérica (mg/dl)

Si se trata de una mujer, a la tasa de filtración glomeru-lar resultante se le debe restar el 15%. Considerando que elaclaramiento de creatinina normal es de unos 100 ml/min,el aclaramiento obtenido expresa el porcentaje de funciónrenal existente. La dosis de antibiótico que se debe admi-nistrar es la que corresponde a ese mismo porcentaje.Cuando se empleen dosis de aminoglucósidos de 5mg/Kg/día o mayores, éstas se deben reducir tan prontocomo sea posible.

Aproximadamente del 70% al 75% de los pacientes res-ponden a este tratamiento a lo largo de las primeras 24 a 48horas. Sin embargo, este tratamiento no elimina la causa dela enfermedad ni interrumpe los mecanismos que provocan

las complicaciones ni evita que la enfermedad se reactive deforma recurrente. Por esta razón el tratamiento definitivode este proceso requiere de la cirugía o de otras medidas in- vasivas.

ColecistectomíaEstablecido el diagnóstico de colecistitis aguda, está indica-da la colecistectomía, si bien se debe decidir el momento y laforma.

Colecistectomía de urgencia. Debe ser realizada tan pron-to como lo permita la situación hemodinámica del paciente.Los criterios que indican esta actitud son:



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1. Clínicos y analíticos: evidencias de peritonitis genera-lizada o de empiema, estado tóxico, aumento del dolor, fie-bre superior a 39°C, leucocitosis de 20.000/ml o mayor, apa-rición de una masa abdominal, tensión sistólica menor de 90mmHg, obstrucción intestinal e ictericia.

2. Ultrasonográficos: líquido perivesicular, gas en paredo luz vesicular y edema de pared vesicular y líquido libre ab-dominal. Cuando el tratamiento de urgencia está indicado,pero se considera que el riesgo quirúrgico de la colecistecto-mía es muy elevado, se debe valorar la posibilidad de realizaruna colecistostomía percutánea (ver más adelante).

Colecistectomía antes de las 72 horas. Si en el paciente nose hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el tra-tamiento médico general, concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectomía antes de las 72 horas del comien-zo del cuadro clínico. La colecistectomía realizada en esetiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facili-ta la disección de las vías biliares.

Colecistectomía a las 6 a 8 semanas. Si cuando se atien-de al paciente por primera vez o se llega al diagnóstico hantranscurrido más de 72 horas, entonces se debe proseguirel tratamiento médico iniciado y esperar a la inactivacióndel proceso. Pasadas esas primeras 72 horas, la extensiónde la inflamación dificulta la disección de las vías biliares y aumentan las complicaciones quirúrgicas. Si la evoluciónde la enfermedad es favorable, el paciente puede ser dadode alta y la colecistectomía se realiza 6 a 8 semanas mástarde. Si la evolución del paciente no es favorable (reapare-ce el dolor, fiebre, leucocitosis, toxicidad sistémica u otrossignos de los enumerados más arriba) se indicará la cole-cistectomía de urgencia sin esperar a que pasen las 6 se-

manas. Tipo de colecistectomía. Colecistectomía abierta. Se reali-za siguiendo la misma técnica que se emplea en las colecisti-tis crónicas.

1. Punción vesicular y aspiración de su contenido, con elfin de reducir su presión y de tomar muestras de bilis paracultivo y antibiograma.

2. Colecistografía sistemática, excepto cuando la situa-ción del paciente sea muy grave. Ello facilita la disección delas vías biliares y permite la detección de cálculos residuales(12% al 20%).

3. Tubo de drenaje en el lecho vesicular para reducir el

riesgo de abscesos subhepáticos.4. Mantenimiento de los antibióticos entre 2 y 7 días y suadaptación a los resultados bacteriológicos y del antibiogra-ma. Este tipo de colecistectomía puede realizarse en el 80%al 90% de los casos y resuelve definitivamente la enferme-dad. No obstante, se debe contar con una mortalidad globaldel 0,5%. Aunque la cirugía realizada en menores de 50 añoses casi nula (0,1%), aumenta al 0,6%-3% en los pacientes en-tre 50 y 70 años y al 3%-7% en mayores de 70 años. En és-tos, la colecistectomía realizada con carácter de urgenciapuede tener una mortal

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01.101 Litiasis biliar.pdf