KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERAH SULAWESI TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALUJl. DR. Suharso Lrg III No. 2 Palu

“ Pro Justitia “

VISUM ET REPERTUM (MAYAT)Nomor : VER / … / XII / 2013 / RS. Bhay

-------- Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Mohamad Syukur adalah dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Palu Polda Sulteng, atas permintaan dari Kapolres Palu, dengan Nomor Surat Nomor. : VER / 327 / XII / 2013 / SPKT / Resort Palu, tanggal 07 Desember 2013, perihal permintaan Visum Et Repertum. Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang Jenazah dengan identitias sebagai berikut. ---------------------------------------------------------------------------------

----------- Nama : FULAN. ---------------------------------------------------------------------------------- Umur : 17 TAHUN. ---------------------------------------------------------------------------- Jenis Kelamin : LAKI – LAKI. ---------------------------------------------------------------------------- Kebangsaan : INDONESIA. --------------------------------------------------------------------------- Pekerjaan : SWASTA. ------------------------------------------------------------------------------- Agama : ISLAM. ----------------------------------------------------------------------------------- Alamat : JLN. TG. MANIMBAYA NO. ... PALU . -----------------------------

Hasil Pemeriksaan Sebagai Berikut : ---------------------------------------------------------------------------

A. Anamnese : Jenazah diantar ke Rs. Bhayangkara Palu oleh Anggota Kepolisian, pada hari Selasa, tanggal 11 Juni 2013, Pukul 16.00 Wita dikamar Jenazah Rumah Sakit Bhayangkara Palu. ------------------------------------------------------

B. HASIL PEMERIKSAAN LUAR : --------------------------------------------------------------------------1. Label : Tidak Ada. ------------------------------------------------------2. Segel : Tidak Ada. ------------------------------------------------------3. Tutup Bungkus Mayat : Tidak Ada. ------------------------------------------------------4. Pakaian Mayat : Kaos warna Putih, Celana Jeans panjang berwarna

Biru tua, Merek Cardinal, Celana dalam berwarna Biru tua. ---------------------------------------------------------

5. Perhiasan Mayat : Tidak Ada. ------------------------------------------------------6. Benda Di samping Mayat : Tidak Ada. ------------------------------------------------------7. Kaku mayat Terdapat pada : Seluruh badan. ------------------------------------------------8. Lebam Mayat Terdapat pada : Belum ditemukan. --------------------------------------------9. Mayat adalah seorang laki-laki, berkebangsaan Indonesia, Berumur Kurang lebih 18

Tahun, Warna Kulit Sawo Matang Panjang Tubuh 158 Centimeter. -----------------------10. Rambut Kepala warna : Hitam - Tumbuhnya : Lebat - Panjang :

5 centimeter. ---------------------------------------------------11. Alis Mata warna : Hitam - Tumbuhnya : Lebat. -------------------------------12. Bulu Mata Warna : Hitam. ------------------------------------------------------------13. Kumis Warna : Hitam - Tumbuhnya : Tipis - Panjang :

0,5 Centimeter. ------------------------------------------------14. Janggut : Tidak Ada. ------------------------------------------------------15. Mata Kanan Dan kiri : Terbuka. --------------------------------------------------------16. Hidung : Mancung --------------------------------------------------------17. Telinga : Normal. ----------------------------------------------------------18. Mulut : Terbuka Lidah keluar. ---------------------------------------

------- 1 -------

19. Gigi-Geligi : Lengkap Utuh. -------------------------------------------------20. Identifikasi Khusus Lainya : Tato gambar bunga dan bertuliskan RIA warna biru

hitam dan tampak jaringan parut beralur tidak teratur berwarna putih di bagian lengan kanan bawah daerah depan ukuran 9,6 cm x 4,5 cm. -------

21. Lubang-lubang Tubuh : ---------------------------------------------------------------------Mulut Keluar : Tidak Ada. ------------------------------------------------------Hidung Keluar : Tidak Ada. ------------------------------------------------------Telinga : Kiri keluar darah. ----------------------------------------------

22. Luka – luka : Tampak Jejas jeratan tali pada leher. -------------------23. Lain – lain : Tidak Ada. ------------------------------------------------------

C. PEMERIKSAAN DALAM : Tidak Dilakukan. ----------------------------------------------------------

D. KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------------------------------------------

-------- Telah di lakukan pemeriksaan terhadap seorang mayat laki-laki yang sesuai surat permintaan berumur 17 Tahun. Dari hasil pemeriksaan luar, penyebab kematian adalah karena jeratan tali di leher akibat gantung diri. --------------------------------------------------------------------------

E. PENUTUP

-------- Demikian Telah Saya Uraikan Sejujur-Jujurnya Dengan Menggunakan Keilmuan Saya Serta Mengingat Sumpah Sesuai Dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. ---------

Mengetahui,

KARUMKIT BHAYANGKARA PALU

dr. JUDY DERMAWAN, MMKESKOMISARIS POLISI NRP 71060495

Palu, 07 Desember 2013

Dokter Pemeriksa

dr. MOHAMAD SYUKUR