Embed Size (px)
Citation preview
ÖZET ABSTRACT
Giriş: Antiplak ajanlar arasında altın standart olarak tanımlanan klorheksidinin gargara formu dişhekimli-ğinde geniş kullanım alanı bulmaktadır.
Amaç: Gargara yapımı sonrası oral dokular tara-fından retansiyon gösteren klorheksidin daha uzun süre etkili olmaktadır. Cerrahi operasyon öncesi ve sonrasında oral kavitede patojen olabilecek bakteri-lerin uzaklaştırılması ya da azaltılması başarı oranını yükseltecektir.
Materyal metod: 3 gün boyunca günde iki sefer olmak üzere klorheksidin gargara Kullandırılan deneklerden 4 gün boyunca örnek alındı. Alınan örnekler 370C’de 48 saat aerobik ortamda etüve edildi. Koloni oluştu-ran uniteler sayıldı. Elde edilen değerler istatistiksel olarak incelendi.
Bulgular: 4 gün boyunca alınan örneklere göre klor-heksidin gargara kullanımı sonucu elde edilen bakteri miktarındaki azalma istatistiksel olarak anlamlıydı. Sonuç: Sonuç olarak düzenli klorheksidin gargara kullanımının patojen bakteriler de dahil olmak üzere oral bakteri oranında azalma sağladığı bu durumun da oral kavitede yara iyileşmesine katkı sağlayacağı görüldü.
Introduction: Chlorhexidine, which is a gold stan-
dard among antiplaque agents, has a wide usage in
dentistry.
Aim: Retansion by oral tissue after rinsing causes
long lasting effect of the chlorhexidine diglucona-
te rinse form. Eliminating or reducing pathogenic
microorganisms from the oral cavity increases the
success rate of surgery.
Material and Methods: Subjects used chlorhexidine
rinse form regularly for 3 days, twice a day. Saliva
samples were collected for 4 days. Collected samples
were incubated in 370C for 48 hours in aerobic con-
dition. Colony forming units were calculated and the
results were evaluated statistically.
Results: Reduction of bacterial amounts in chlorhexi-
dine rinse group was statistically significant.
Conclusion: Using chlorhexidine rinse form regularly
causes reduction in the pathogenic microorganisms,
which can increase the oral surgery success rate.
Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi DergisiCilt: 32, Sayı: 4, Sayfa: 81-93, 2008
%0.2 Klorheksidin Diglukonat Gargara Kullanımının Oral Flora Üzerine Kısa
Dönem Etkileri
Short Term Effects of Using 0.2% Chlorhexidine Digluconat on Oral Flora
*Dr.Alper AKTAŞ, *Doç.Dr.Bahadır GİRAY, **Dr. Dilek MENEMENLİOĞLU,***Doç.Dr. Mutlu HAYRAN
* Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı**Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
***Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Prevantif Onkoloji Anabilim Dalı
ARAŞTIRMA (Research)
ANAHTAR KELİMELERklorheksidin diglukonat, gargara, oral flora, oral
cerrahi
KEYWORDS chlorhexidine digluconate, mouthrinse, oral flora, oral
surgery
82
GİRİŞ
Oral kavite, organizmanın en kompleks, en yoğun ve en çeşitli mikroorganizma popülasyo-nunu içinde barındıran ve kendine özgü ekosis-teme sahip organıdır. Oral flora başta bakteriler olmak üzere çok sayıda mantar, protozoa ve vi-rüsleri içerir1, 2. Farklı bireylerin aynı bölgelerinde değiştiği gibi, bir bireyin farklı dişlerinden alınan plak örneklerinde de sayısal ve niteliksel değişik-likler göstermektedir3 .
Birinci Avrupa Periodontoloji Çalışma Grubu’nun sonuç bildirgesine göre mekanik ola-rak diş temizliği yapılamadığı veya hijyen sağla-mada yetersiz kalındığında kimyasal plak kon-trolü için kısa ve orta vadede kullanılabilecek en değerli kimyasal ajan klorheksidin ürünleri olarak belirlenmiştir4 .Sekonder ya da nasokomiyal in-feksiyonlardan korunmak amacıyla klorheksidi-nin kullanımı üzerine yapılan çalışmalarda da yine başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Oral cerrahideki başarısının, büyük oranda plak kontrolüne bağlı olduğunu savunan araştırmacılar da klorheksidi-nin etkin bir antiseptik olduğu konusunda hem-fikirdirler5, 6.
Erişkin ağzında bulunan mikroorganizma-lar iyimser bir tahminle 300 cinsi kapsar. Dışkı florası ise 240-260 cinsi içerir. Bu durum, ağız dokularının zengin bir bakteri topluluğuna yer verdiğini ortaya çıkartmaktadır. Her bir cinsin 100-200 üyesi ve bir o kadar da varyantı olduğu düşünülürse ağızdaki bakteri çeşitliliği onbinlerle ifade edilebilir. Bazı yazarlara göre her bakteriyi ağız florasından izole etmek mümkündür1, 2, 3.
Bakteriler fenotipik ve genotipik olarak sı-nıflandırılırlar. Genotipik sınıflandırma bakte-ri DNA’sının tanımlanması yöntemine dayanır daha güvenilir bir yöntemdir. Fenotipik olarak bakteriler, morfolojilerine göre (örn: kok, basil), hücre duvarının boyanmasına göre (Gram pozi-tif, Gram negatif), kültür edilebilme özelliklerine göre (aerobik, anaerobik ve fakültatif anaerobik), biyokimyasal reaksiyonlarına göre (şeker fermen-tasyon özelliği; sakkarolitik ve asakkarolitik vb.) göre ve antijenik özelliklerine göre tanımlana-
bilmektedir2. Fenotipik sınıflandırma amacıyla, gram boyama testi, katalaz testi, oksidaz testi kullanılabilir7, 8 .
MAtERyAl – MEtOD
Araştırma, 2 farklı 10’arlı grup oluşturacak şe-kilde gönüllü 20 kişi üzerinde gerçekleştirilmiştir.
Denekler; çalışma başlamasından 2 ay önce-sine kadar antibiyotik kullanmamış olan, korti-kosteroit kullanmıyor olan, ortodontik braket ya da hareketli protetik restorasyonu bulunmayan, ağzında çürük diş ya da periodontal kökenli so-runu olmayan, minimum 24 sağlıklı dişe sahip klorheksidine karşı alerji hikayesi bulunmayan sağlıklı bireyler arasından seçildi.
Araştırmadan çıkarılma kriterleri ise; her-hangi bir nedenden dolayı antibiyotik kullanmak zorunda kalması, herhangi bir nedenden dolayı kortikosteroit kullanmak zorunda kalması, klor-heksidine karşı alerji reaksiyonu gelişmesi, denek olarak çalışmaya uyum göstermemesi yönünde belirlendi.
Seçilen gönüllülere, tıbbi, Cerrahi ve İlaç Araştırmaları Etik Kurul’undan alınan onam okutuldu ve onayları alındı.
Denekler; dişlerini diş macunu kullanmadan fırçalamaları, naneli gıdalar, sakız gibi tükürük akışını arttıran maddeleri 3 gün boyunca kullan-mamaları, tükürük örneği alınmadan en az 10 dakika önce herhangi bir şey yememeleri ve iç-memeleri konusunda uyarıldı.
Deneklere, %0.2 klorheksidin diglukonat gargarayı ve içeriğini bilmedikleri %0.9 izotonik sodyum klorür içeren plasebo gargarayı üç gün boyunca sabah ve gece yatarken 15mlx2 şeklin-de, ağızlarında bir süre tutarak ve tükürdükten sonra su ile ağızlarını çalkalamadan kullanmaları tarif edildi. Sabahları örnek alındıktan sonra gar-garayı kullanmaları ayrıca hatırlatıldı. Kullanılan gargara miktarının içerdiği etken madde günde toplam 60 (30x2) mg klorheksidin diglukonattı. (Şekil 1)
Örneklerin alınması: Deneklerden örnek-ler, alınan miktarda standardizasyonu sağlamak
83
Bu plaklar, 48 saat 37 0C’de normal at-mosferik şartlarda inkübe edildi. Üreyen mikroorganizmalar değerlendirildi. Koloni oluş-turan üniteler sayılırken aynı örneğe ait iki plak da değerlendirildi. Bakteri kolonileri, koloni mor-folojileri, hemoliz özellikleri, gram boyama, kata-laz ve oksidaz testleri kullanılarak cins düzeyinde tanımlandı. (Resim 3)
Elde edilen koloni oluşturan ünite sayılarından 1 ml tükürükteki sayı hesaplandı. Üretici firma-nın verdiği değere göre 0-1.2ml sıvı emme kapa-sitesine sahip Periopaper® ile periotron cihazında yaptığımız deneme ölçümlerinde ortalama 1 ml değeri görüldü. Alınan örneklerin bu değer çevre-sinde yoğunlaşması nedeniyle Periopaper®’ların 1 ml tükürük örneği taşıdığı kabul edildi. 10 kat sulandırılan örnekteki sayının 105 ile çarpılması ile veya diğer örneğin 104 ile çarpımı sonrası 1 ml tükürükteki bakteriyel koloni oluşturan ünite sayısına ulaşıldı. (Şekil 2)
amacıyla ve hazır steril olarak kullanma imkanı nedeniyle Periopaper Strips® (Oraflow Inc.) yar-dımıyla alındı. Örnekler, hem sağ hem de sol 3. molar diş bölgesine yakın olacak şekilde forniks vestibülüm mukozasına temas ettirilerek 5 sn bo-yunca tükürük emdirmek şeklinde alındı ve için-de 1 ml %0.9 izotonik sodyum klorür bulunan mikrosantrifüj tüpleri içine dekontamine olarak yerleştirildi (Resim 1).
Deneklerden birinci gün gargara uygulanma-dan örnek alındı. Daha sonra deneklere gargara yapmaları söylendi. takip eden 2 gün boyunca deneklerden önce örnekler alındı ve daha sonra gargara yapmalarına izin verildi. Araştırmanın 4. gününde sabah son örnek alındı ve ilgili gruptan örnek toplanmasına son verildi
Mikrobiyolojik çalışma: Periopaper® ile alı-
nan tükürük örnekleri 1 ml serum fizyolojik içeren mikrosantrifüj tüpleri içine yerleştirildi ve en kısa sürede mikrobiyoloji laboratuvarına iletildi. Mikrosantrifüj tüpleri 1 dakika süre ile vortekslenerek içeriğin homojenize olması sağ-landı. Otomatik pipet yardımıyla, 100ml alınarak %5’lik koyun kanlı agar plaklarına (Metis Biyo-teknoloji ve Dış tic ltd Şti.) damlatıldı. Örnek, drigaski özesi yardımıyla tüm plağın yüzeyine homojen olarak yayıldı. Hazırlanan ilk örnekten alınan 100ml’lik ikinci örnek ise daha önce ha-zırlanan 900ml’lik ikinci ependorfa aktarıldı ve örneğin 10 kat daha sulandırılması sağlandı ve aynı şekilde ekim gerçekleştirildi. Böylece birinci örneğe göre 10 kat sulandırılmış ikinci bir örnek elde edildi. (Resim 2)
ekil 1
ekil 2 – Tükürük örne inin alnmas
Tabletin uygulanmaslk örne in alnmas – 1. gün. kinci örne in alnmas – 2.gün
Üçüncü örne in alnmas – 3. gün
Dördüncü örne in alnmas – 4. gün
Tabletin uygulanmas
Tabletin uygulanmas
ŞEKİL 1
Örneklerin alınış zamanı
ekil 1
ekil 2 – Tükürük örne inin alnmas
Tabletin uygulanmaslk örne in alnmas – 1. gün. kinci örne in alnmas – 2.gün
Üçüncü örne in alnmas – 3. gün
Dördüncü örne in alnmas – 4. gün
Tabletin uygulanmas
Tabletin uygulanmas
RESİM 1
Tükürük örneğinin alınması
84
İstatistiksel Değerlendirmeler: toplam koloni
sayılarının normal dağılıma uygunluk değerlendi-
rilmesi Shapiro-Wilks’ testi ile yapılmıştır ve nor-
mal dağılmadığı bulunmuştur. Çalışma grupları
arasındaki değerlendirmeler Kruskal-Wallis test
ile yapılmıştır. 4 gün boyunca görülen değişim
Friedman test ile değerlendirilmiştir. Gereği ha-
linde ikili karşılaştırmalar eşleştirilmiş ve eşleşti-rilmemiş veri grupları için sırasıyla Mann-Whit-ney U ve Wilcoxon testleri ile değerlendirilmiştir. İkili karşılaştırmaların sonuçları toplam statistik-sel hata değeri %5 olarak kalacak şekilde değer-lendirilmiştir.
BUlGUlAR:
Üretilebilen bakteriler gram boyama morfolo-jilerine göre iki ana sınıfta toplandı. Gram po-zitif koklar en sık rastlanan mikroorganizmaları oluştururken gram negatif koklar da gözlendi. Bakteriler, hemoliz özellikleri de göz önünde bu-lundurulacak şekilde üç ana grupta sınıflandırıl-dı. Katalaz negatif, alfa (α) hemolitik gram pozitif koklar AHGPK olarak adlandırıldı, hemoliz yap-mayan veya beta (β) hemolitik gram pozitif koklar GRPK olarak adlandırıldı. Üçüncü grup olarak da katalaz ve oksidaz testlerine pozitif yanıt veren gram negatif koklar GRND olarak adlandırıldı. (tablo 1, 2)
ekil 3: Örneklerin steril ependorfa yerle tirilmesi – laboratuvara nakledilmesi –
kullanlan vorteks cihaz – otomatize pipetle örne in alnmas – cam bagetle örne in
besiyerine yaylmas
ekil 4: Koyun kanl agarda 370C’de aerob ortamda 48 saatlik inkübasyon sonucu
elde edilen koloniler
RESİM 2
Örneklerin steril ependorfa yerleştirilmesi – laboratuvara nakledilmesi – kullanılan vorteks cihazı – otomatize pipetle örneğin alınması – drigaski özesi ile örneğin besiyerine yayılması
ekil 1
ekil 2 – Tükürük örne inin alnmas
Tabletin uygulanmaslk örne in alnmas – 1. gün. kinci örne in alnmas – 2.gün
Üçüncü örne in alnmas – 3. gün
Dördüncü örne in alnmas – 4. gün
Tabletin uygulanmas
Tabletin uygulanmas
RESİM 3
Koyun kanlı agarda 370C’de aerob ortamda 48 saatlik inkübasyon sonucu elde edilen koloniler
85
Klorheksidin gargara kullanan grupta bütün bakteri kolonilerinin besiyerinde oluşturdukları koloni oluşturan ünite sayılarında hem sağ hem de sol bölgede belirgin azalma saptandı. α-hemo-litik gram pozitif kok grubunun 1. gün değerleri solda 31X105 cfu/ml ve sağ taraf için 57.5x105 cfu/ml iken dördüncü gün alınan örneklerde sol için 10x105 cfu/ml ve sağ taraf içinse 15x105cfu/ml olarak saptanması en belirgin düşüş olarak görüldü. İstatistiksel değerlendirmelere bakıldı-ğında, saptanan değerlerde gram negatif diplo-kok grubunun sağ taraf hariç bütün gruplardaki değişimi anlamlı bulundu. Plasebo gargara gru-bunun 1-4 günlerde sağ ve sol taraftan alınan değerlerin incelenmesinde istatistiksel olarak an-lamlı fark saptanamadı. Kullanılan klorheksidin etken maddesinin antibakteriyel etkisini sadece yıkama özelliği ile göstermediği, beklenen anti-septik özelliğe de sahip olduğu görüldü. Uygula-nan gargaranın her iki tarafa eşit tesir gösterdiği görüldü.
Plasebo gargara grubunda 1. ve 4. gün de-ğerlerinde belirgin bir fark görülmedi. Çalışma-nın ilk günlerinde en fazla değişim α- hemolitik
gram pozitif kok grubunda görüldü ancak 1-4 günler arası değişim belirgin olarak farklı değildi. Plasebo gargara grubunun toplam koloni sayıları incelendiğinde ilk ve son gün arasında az bir fark saptandı. İstatistiksel değerlendirmede plasebo grubunun hem sağ hem de sol taraflarında hiçbir günde anlamlı bir değişim saptanamadı.
tARtIŞMA
Klorheksidini diğer antiseptiklerden ayıran en önemli özelliği, oral kaviteye uygulandığında dokulara tutunarak uzun süreli salınıma sahip olmasıdır. Bu şekilde antiseptik etkinliği artar. Bu konu üzerine yapılmış çalışmalardan birinde Franco ve diğ., hidroksipropil–β–siklodekstrin ile kombine olarak oluşturdukları kontrollü salınıma sahip klorheksidin etken maddeli sıvı içinde 8 X 4 X 1 mm büyüklüğünde bovin dentinini 370C’de 5 dakika boyunca bekletmişler ve daha sonra 5 dakika boyunca fosfatla tamponlanmış sıvı ile yıkamışlardır. Bu işlemi %0.24, %0.12, %0.06, %0.03, %0.015 ve %0.008 oranlarında klorhek-sidin içeren solüsyon ile tekrarlamışlardır. Elde ettikleri dentin örnekleri fosfat tamponlanmış
Şekil 5: 1 ml’deki toplam bakteriyel koloni oluşturan ünitenin hesaplanmas�
1000µl 100µl
100µl
900µl 100µl
11µµllX x 104
X x 105
Besiyeri
Besiyeri
ŞEKİL 2
1 ml’deki toplam bakteriyel koloni oluşturan ünitelerin hesaplanması
86TA
BLO
I
klor
heks
idin
gar
gara
den
ey g
rubu
ndan
eld
e ed
ilen
sonu
çlar
(n =
10)
1-4
günl
erde
ch
x ga
rgar
a ku
llana
n de
ney
grub
unda
sap
tana
n de
ğerle
r
AH
GP
KG
RP
KG
RN
DTO
PLA
M K
OLO
Nİ
LR
LR
LR
LR
GÜNLER
1
OR
TAN
CA
3157
,530
,534
12,5
11,5
9411
2,5
(Min
-Max
)(1
3 -
400)
(20
- 25
0)(5
- 1
50)
(5 -
200
)(0
- 5
0)(0
- 8
0)(1
9 -
596)
(51
- 49
0)
Ort
alam
a93
,584
,241
,250
,316
,720
,915
1,4
155,
4
Stn
. Sap
ma
121,
7559
033
78,2
7842
047
40,8
8683
5754
,739
8899
818
,068
0811
325
,795
9945
216
7,07
7626
712
6,62
2974
9
2
OR
TAN
CA
3040
3,5
6,5
42,
544
,548
,5
(Min
-Max
)(1
- 5
5)(1
- 1
00)
(0 -
61)
(0 -
30)
(0 -
20)
(0 -
100
)(2
- 9
8)(2
- 2
10)
Ort
alam
a24
,936
,512
,210
,16,
115
,443
,262
Stn
. Sap
ma
17,8
9133
869
30,8
4819
462
18,8
7855
927
10,2
5724
676
6,27
9596
5930
,739
7679
531
,692
2703
561
,422
0373
3
OR
TAN
CA
3,5
80,
50
11,
56,
511
(Min
-Max
)(1
- 3
5)(1
- 5
0)(0
- 1
2)(0
- 2
)(0
- 1
8)(0
- 2
6)(3
- 5
1)(1
- 6
8)
Ort
alam
a9,
515
,72
0,5
3,8
4,2
15,3
20,4
Stn
. Sap
ma
11,5
3978
625
18,4
5143
776
3,82
9708
431
0,70
7106
781
6,74
6192
342
8,01
1103
406
17,3
0157
347
23,8
8025
684
4
OR
TAN
CA
1015
1,5
0,5
3,5
3,5
1620
,5
(Min
-Max
)(0
- 5
00)
(0 -
400
)(0
- 1
0)(0
- 1
0)(0
- 5
0)(0
- 5
0)(0
- 5
20)
(1 -
429
)
Ort
alam
a58
,356
,93
3,1
8,7
12,2
7072
,2
Stn
. Sap
ma
155,
4070
283
122,
2578
786
3,65
1483
717
4,17
5324
339
15,1
0003
679
16,3
8291
793
159,
4358
108
130,
7132
57
1-4
Gün
ler
aras
ı p d
eğer
leri
0.01
50.
011
< 0
.001
< 0
.001
0.04
10.
290.
003
0.00
1
87TA
BLO
II
pla
sebo
gar
gara
den
ey g
rubu
ndan
eld
e ed
ilen
sonu
çlar
n =
10)
1-4
günl
erde
pla
sebo
gar
gara
kul
lana
n de
ney
grup
ların
da s
apta
nan
değe
rler
AH
GP
KG
RP
KG
RN
DTO
PLA
M K
OLO
Nİ
LR
LR
LR
LR
GÜNLER
1
OR
TAN
CA
7010
045
356
416
8,5
216
(Min
-Max
)(4
0 -
1000
)(3
0 -
1200
)(1
5 -
820)
(10
- 82
0)(0
- 8
0)(0
- 4
0)(7
5 -
1050
)(8
3 -
1230
)
Ort
alam
a27
426
2,5
121,
717
8,7
14,6
11,3
410,
345
2,5
Stn
. Sap
ma
387,
2136
0,63
246,
7130
0,36
24,7
914
,73
436,
644
4,94
2
OR
TAN
CA
5554
2827
,53,
51
117,
514
2,5
(Min
-Max
)(3
0 -
400)
(28
- 30
0)(1
5 -
400)
(10
- 10
0)(0
- 5
0)(0
- 6
0)(5
6 -
800)
(39
- 35
0)
Ort
alam
a10
4,7
114,
184
,139
9,6
9,3
198,
416
2,4
Stn
. Sap
ma
116,
0610
1,67
119,
7832
,315
,04
18,5
922
0,87
101,
95
3
OR
TAN
CA
4060
2220
610
6188
(Min
-Max
)(1
8 -
800)
(12
- 50
0)(4
- 3
00)
(3 -
35)
(0 -
25)
(0 -
50)
(34
- 11
12)
(27
- 54
0)
Ort
alam
a12
1,67
111,
8948
,89
18,2
28,
4417
167,
214
1,2
Stn
. Sap
ma
254,
6815
1,9
94,8
11,4
98,
2618
,38
332,
7515
0,07
4
OR
TAN
CA
8511
522
188,
57,
513
1,5
214
(Min
-Max
)(2
5 -
200)
(3 -
400
)(8
- 2
00)
(5 -
100
)(0
- 8
0)(1
- 8
0)(4
8 -
400)
(20
- 41
6)
Ort
alam
a85
,515
2,9
42,9
27,8
17,4
20,4
145,
820
1,1
Stn
. Sap
ma
51,4
513
0,38
58,4
927
,69
24,8
525
,71
103,
6613
2,25
1-4
Gün
ler
aras
ı p d
eğer
leri
0.20
90.
190.
240.
370.
532
0.75
0.12
0.19
88
sıvı içerisinde bekleterek 6 gün boyunca farklı aralıklarla alınan örnekleri UV-spektrofotometre ile incelemişlerdir. Dentin örneklerinin oluşturdu-ğu inhibisyonu görmek için bakteri suşu bulunan besiyerlerine yerleştirmişlerdir. Klorheksidinin dokular tarafından absorbe edilip daha sonra de-zorbe edilmesi nedeniyle oral kavitede uzun süre etkinliğini sürdürdüğünü bulmuşlardır9. Oral do-kularda retansiyon göstermesi klorheksidini di-ğer antiseptiklerden üstün kılan en önemli özel-liğidir. Mikroorganizmaların daha uzun süre antiseptik madde ile temasta bulunmaları etken maddenin bakterisit etkinliğini arttıracaktır.
Bonesvoll ve diğ. çalışmalarında oral kavitede klorheksidinin hangi oranlarda retansiyon gös-terdiğini araştırmışlardır. Deneklere, 1 dakika sü-reyle %0.2’lik klorheksidin diglukonat solüsyonu ile ağızlarını çalkalattırmışlar ve daha sonra 24 saate kadar aralıklarla tükürük örnekleri alarak UV-spektrofotometrede bakmışlardır. Örnekler-de yaklaşık 4 saat sonra klorheksidin miktarında ani bir düşüş saptamışlardır. Çalışmalarına göre 24 saat sonra bile S.lactis’i etkisiz hale getirecek oranda klorheksidin oral kavitede tutulmuştur. Klorheksidinin oral mukozaya değil, bakterilere, tükürük proteinlerine ve plak içeriğine tutundu-ğunu savunmuşlardır. Gargara yapılan klorhek-sidinin bir miktarının ise yutulduğunu ve bunun sindirime uğramadan vücuttan atıldığını belirt-mişlerdir. Klorheksidinin oral dokularca retan-siyonu nedeni ile antibakteriyel etkisinin uzun süreli olduğunu savunmuşlardır10. Günde iki kez %0.2 klorheksidin diglukonat gargara yapılması-nın üreyen koloni oluşturan ünite sayısında daha etkin inhibisyon yaptığı görülmüştür. Elde ettiği-miz sonuçlara göre bakteriyel popülasyonda ista-tistiksel olarak anlamlı azalma saptanmıştır.
Klorheksidin gargara ile yapılan çalışmalarda daha kısa sürede etkinlik saptanabileceği düşü-nülerek örnek alım süreleri kısaltılmıştır. Sekino ve diğ., gargaranın kullanımı ve dilin fırçalanma-sının etkisini araştırdıkları çalışmalarında çalış-ma öncesi ve sonrasında 2 gün boyunca günde tek örnek alarak toplam üreyen koloni oluşturan ünite sayısına bakmışlardır11. Gargaranın etkinli-
ğini araştırmak için yapılan bazı çalışmalarda gar-garaya başlamadan önce ve sonrasında 15. gün-de örnek alınmıştır12, 13. Gargara çalışmalarında en uzun süreli çalışma Schiot ve diğ. tarafından yapılan ve yaklaşık 2 yıla yayılan çalışmalardır. Klorheksidinin lokal ve sistemik çeşitli etkilerinin incelendiği çalışmada aylık kontrollerde örnekler alınmıştır14,15. Uzun süreli çalışmalar, klorheksidi-nin oral flora üzerine uzun dönem etkisinin ölçü-lebilmesi açısından önemlidir. Çalışmamızda kısa dönem etkinin görülebilmesi amacıyla 4 günlük süre yeterli görülmüştür.
literatür taramamızda, mikrobiyolojik de-ğerlendirmede örnek alınırken kullanılan pek çok farklı yönteme rastladık. Diş çekimi sonrası bölgedeki kanı pamuğa emdirmek şeklinde mik-robiyolojik örneğin alındığı bir çalışma buna ör-nektir16. literatür taramamızda bu şekilde örnek alınan bir başka çalışmaya rastlamadık.
Oral bölgede kullanılan ilacın etkinliğinin testi amacıyla, en çok parafinle stimüle edilmiş tükü-rük steril bir kapta toplanmış ve buradan istenen miktarda örneğin alınması yoluna gidilmiştir11,
17, 18, 19, 20, 21. Oral bölgeden çeşitli tükürük emici kağıtlar ve toplayıcılar ile örnek alınan çalışma-lar da vardır. Daimi birinci molar diş üzerinde S.mutans kolonizasyonunun araştırıldığı çalışma-da örnekler bu diş üzerinde biriken tükürükten steril 27 gauge’lık iğne ve dental floss yardımıyla alınmıştır22. Giunchedi ve diğ., yanak mukozası-na yapıştırdıkları klorheksidin yavaş salınımlı tab-letin salınımı HPlC yöntemiyle değerlendirmek ve gargara formuyla karşılaştırabilmek amacıyla minipipet kullanmışlardır (Hewlett-packard 1050 serisi). Noktasal olarak aldıkları 20 ml tükürük örneği üzerinden karşılaştırmalarını gerçekleştir-mişlerdir23.
Diş üzerinden tükürük örneğinin alımında özel fırçaların kullanıldığı çalışmalar da vardır. Sreenivasan ve Gittins, 13 yetişkin gönüllü üze-rinde klorheksidinin tükürük ve diş üzerindeki bakteriyel popülasyona etkisini inceledikleri ça-lışmalarında dil üzerinden örneği Masteramp®
steril yanak fırçasıyla almışlar ve örneği taşıyıcı içine yerleştirdikten sonra vorteksleyerek homo-
89
jenize olmasını sağlamışlardır. Bu çalışmadaki örnekleme yönteminin kullanıldığı birçok çalışma vardır24,25, 26.
Daneshmand ve diğ. subgingival mikroorga-nizmalar üzerinde kontrollü salınımlı klorheksi-dinin etkisini incelemek amacıyla yaptıkları ça-lışmalarında periodontal ceplerden örnek almak için paperpoint kullanmışlardır27. Buna benzer bir başka çalışma da Santos ve diğ.’nin düşük kon-santrasyondaki klorheksidinin etkisini incelemek üzere yaptıkları mikrobiyolojik araştırmadır13.
Periopaper®, literatür taramamızda standardi-zasyonu sağlaması ve steril kullanılabilirliği nede-niyle en sık kullanılan örnek toplama enstrümanı-dır. Roldan ve diğ., klorheksidin, setilpridiniyum klorit ve çinko laktat içeren ağız gargarasının halitosisi olan hastaların mikroflorası üzerine et-kisini incelemek üzere dişeti cebinden örnekleri Periopaper® yardımıyla almışlardır12. Murdoch ve diğ., periodontitis varlığında ve iyileşme ev-resinde, stafilokokların ortamda bulunup bulun-madığını araştırdıkları çalışmalarında, peridontal ceplerden örnek alabilmek için Periopaper® kul-lanmışlardır28.
Medlicott ve diğ., klorheksidin içeren yavaş salınımlı filmi alt birinci molar dişin mesiyolin-gual ve mesiyobukkal kısmına yapıştırmışlar ve örnekleri Periopaper® ile ilgili dişin etrafından ol-mak üzere 6 farklı bölgeden almışlardır. Aldıkları örnekleri HPlC ile değerlendirmişlerdir29. Bu ör-neklemeye benzer şekilde Weatherell ve diğ.’nin flor gargarası sonrası ağızdaki retansiyonunu araştırdıkları çalışmalarında, örnek alım işlemi-ni yaklaşık 5 mm büyüklüğündeki kendi hazırla-dıkları paperpointler ile yapmışlardır. toplanan tükürük miktarını ölçmek amacıyla hassas terazi kullanmışlardır30.
Bu bilgiler ışığında, çalışmada oral kaviteden alınacak örneklerin standardizasyonunu sağla-mak, örnekleri en hızlı ve doğru şekilde taşıya-bilmek için Periopaper® kullanıldı. Çalışmamızda alınan örneklerin taşıyacağı tükürük miktarının saptanması için Periopaper®’ın standart tükürük emme hacmi göz önüne alınarak periotron ci-hazıyla deneme ölçümleri yaptık. Meddlicott ve
diğ.’nin29 çalışmalarında uyguladıkları sisteme benzer şekilde topladığımız tükürük miktarını standardize ettik. Örneklerin daima aynı araş-tırmacı tarafından alınması da standardizasyona katkıda bulundu.
Oral florada sık görülen bakteriler arasında bulunan gram pozitif kok grubunda Stafilokoklar, Streptokoklar ve Mikrokoklar vardır. Streptokok-lar, gram pozitif kok grubunun en fazla görülen üyesidir. Birçok türü vardır ve ölümle sonuçla-nabilen ciddi infeksiyonlara neden olurlar. Strep-tokoklar deride geçici kolonizasyon gösterebilir ancak müköz membranların kalıcı florasında yer alırlar. Sindirim, solunum ve genital kanalların normal floralarından soyutlanabilirler31. Viridans streptokoklar oral florada geniş yer tutarlar: sup-ragingival ve gingival plaktan kültüre edilebilen bakterilerin %25’ini ve dil ve tükürükten kültüre edilebilen bakterilerin ise yarısını oluşturmakta-dırlar. Oral streptokoklar dört gruba ayrılırlar: S.mutans, S.salivarius, S.anginosus, S.mitis. Oral Streptokoklar infektif endokardit oluşumunda %60 etken bakteri grubu olarak tanımlanmakta-dır. Bakteriyel endokarditin önlenmesinde rutin profilaksiye ek olarak işlem öncesi oral kavitede mevcut mikroorganizma sayısının klorheksidin gargaranın kullanılarak düşürülmesiyle, oluşacak bakteriyeminin oranının ve şiddetinin azaltılabi-leceği belirtilmiştir32. Klorheksidinin bu başarısı özellikle streptokoklar üzerine olan etkinliği ne-deniyledir. Streptokokların üretilebilmeleri için; 35-37 0C, aerob ortam, 24-48 saatlik süre ve kanlı agar besiyeri uygundur2, 33.
Nolte’un oral kavitede bölgelere göre bakte-rilerin dağılımını incelediği çalışmasında bukkal mukozada %60 gibi baskın oranda Streptococ-cus mitis bulunurken, Streptococcus salivarius ve Streptococcus sanguis diğer baskın mikroor-ganizmalardır. tükürükteki incelemesinde, diğer bakterilerin yanı sıra %20 ile en fazla Streptococ-cus salivarius ve Streptococcus mitis türleri izole edilmiştir3. Çalışmamızda α-hemolitik gram po-zitif kok grubunda çoğunluğun, literatür bilgileri ışığında değerlendirildiğinde α-hemoliz yapan oral streptokoklar tarafından oluşturulduğu görül-
90
mektedir. literatür bilgilerinde oral kavitede fazla miktarda oral streptokok türünün bulunduğunun belirtilmesi çalışmamızla paralellik göstermekte-dir. Klorheksidin etken maddesinin kullanımıyla görülen bakteri miktarındaki düşüş bu bakterinin yol açacağı bakteriyemi ve infektif endokardit riskini azaltacaktır2,3. Diş çürüklerinden birinci derecede sorumlu tutulan S.mutans grubu bak-terilerin de içinde bulunduğu bu gruptaki azalma fiziksel ve mental yetersizliğe sahip hastaların oral hijyenini sağlamak ve diş çürüklerine karşı korumak amacıyla klorheksidin kullanılmasının doğru yaklaşım olduğunu göstermektedir.
Hemoliz oluşturmayan gram pozitif kok gru-bumuzu, katalaz pozitif olan stafilokoklar ve mik-rokoklar yanında non-hemolitik katalaz negatif streptokoklar oluşturmaktadır. Stafilokoklar, streptokoklar gibi zincir biçiminde değil, üzüm salkımı benzeri formundadır. Stafilokokların, sağlık personelinin oral florasında, toplumun geneline göre daha yüksek oranda bulunduğu saptanmıştır. Stafilokoklar plazmayı pıhtılaştı-ran koagülaz enziminin varlığına veya yokluğuna göre iki geniş gruba ayrılır. Koagülaz pozitif stafi-lokok cinsinin en fazla görülen türü S.aureus’tur. Kanlı agar üzerinde sarı, altın rengi koloniler oluştururlar. Koagülaz negatif stafilokok türlerin-den başlıcaları S.epidermidis, S.saprophyticus, S.haemolyticus’dur. Son yıllarda postoperatif infeksiyona yolaçan patojenlerle ilgili yayınlarda gram negatif bakterilerden, özellikle koagülaz negatif stafilokoklar gibi gram pozitif bakterilere geçiş dikkat çekicidir. yenidoğanlarda, bağışıklığı baskılanmış hastalarda ve intravasküler kateteri bulunanlarda septisemilere yol açabilirler. Posto-peratif osteomiyelitden de sorumludurlar. Stafi-lokokların üremesi için kanlı agarda 35-370C’de 18-24 saat inkübe edilmeleri yeterlidir2,34,35.
Streptokokların β-hemoliz yapan ve hemoliz yapmayan türleri de GRPK grubu içinde değer-lendirilmiştir. β-hemoliz yapanlar arasında en fazla görülen Streptococcus pyogenes’tir. Özel-likle solunum yolunda ve deride bulunur. tonsil-lit, farenjit, peritonsiller abse, yara infeksiyonu, selülit ve lenfanjit gibi infeksiyonların etkeni ola-
rak gösterilmektedir2. tonsillit ve peritonsiller absesi bulunan hastalara klorheksidin kullandı-rılması bu bakterinin üremesini baskılamak açı-sından önemlidir. laboratuvar ortamında üretil-mesi için koyun kanlı agar başarıyla kullanılabilir. Karakteristik β-hemoliz dışında mukoid koloniler de oluşturabilirler. Mikrokoklar ise kanlı agarda beyaz koloniler şeklinde görülmekte ve özellikle dil yüzeyinde bulunmaktadırlar2,35.
Çalışmada görülen gram pozitif kokların kolo-ni oluşturan ünite sayılarındaki düşüş, postopera-tif infeksiyon oranının düşürülmesinde klorheksi-dinin başarıyla kullanılabileceğini göstermektedir. α-hemolitik gram pozitif grubuna benzer şekilde sol tarafın gün içi değerleri büyük miktarda aza-lırken 1-4 gün değerlerinde istatistiksel azalma saptanamamaktadır. Gargara grubunda 1-4 gün değerlerindeki azalma anlamlı bulunmuştur. ton-silit, farenjit, peritonsiller apse gibi vakalarda an-tibiyotik tedavisinin yanında klorheksidin garga-ranın kullanımı uygundur.
yukarıdaki çalışmaya benzer şekilde diş çü-rüğünden en fazla sorumlu tutulan bakteri olan S.mutans’ın daimi birinci molarların fisürlerine adezyonunu engellemek amacıyla yapılan çalış-mada, daimi birinci molarların sürmesi esnasında kaspları görünür hale geldiğinde bu dişe komşu süt moların üstüne klorheksidin mum yapıştırıl-mıştır. Neticede daimi molar sürdüğünde fissür-lerinden alınan örneklerde S.mutans seviyesinin çok az olduğu bunun yanında karyojenik etki yapmayan S.sanguinis’in arttığını belirtmişler-dir22. Klorheksidinin, karyojenik bakteri mikta-rını azaltma etkisi ağız temizliğinin yapılamadığı fiziksel ve mental yetersizliği olan hastalarda diş çürüklerini önlemede yardımcı olacaktır.
Kok görünümündeki gram negatif bakterile-rin en önemlileri ise Neisseriacea ailesi içinde yer alırlar. İnsan ve hayvanların muköz membranla-rından izole edilebilirler. Genellikle non-patojen olan bu türler nazofarenks ve orofarenks nor-mal florasında bulunurlar. Oral kavitede, burun ve farenkste kommensal Neisseria türlerine ise sık rastlanır. Neisseria cinsinin başlıca üç türü N.subflava, N.mucosa ve N.sicca’dır. Bu gru-
91
bun diğer Niesseria türlerinden en önemli farkı adi agarda, oda sıcaklığında ve CO2 eksikliğinde rahatça üreyebilmeleridir. Diğer Neisseria türleri genel olarak CO2’li ortamda ve kendilerine özel besiyerlerinde daha iyi ürerler. Bu kommensal türler patojenik değildir ve tükürük ve mukoza ile kontamine olmuş oral örneklerde bulunabi-lirler. Neisseria grubu oral bölgede genel olarak bulunur ancak tüm floranın az bir kısmını teşkil eder2,7,36,37. Çalışmada gram negatif kok koloni oluşturan unite sayıları diğer gruplara göre daha azdır. literatürde de gram negatif kok grubunun oral florada az miktarda bulunması ile doğru orantılıdır.
Franco ve diğ.’nin bovin dentininden klorhek-sidin retansiyonu ve salınımını gösteren in vitro olarak çeşitli bakteriler üzerinde yaptıkları çalış-malarına göre klorheksidin, gram pozitif bakte-rilere karşı gram negatif bakterilere göre daha etkilidir9. Weller’in klorheksidinin özelliklerini derlediği çalışmasında da klorheksidinin gram pozitif bakterilere karşı daha etkili olduğu belir-tilmiştir38.
Rindom Schiott ve diğ., klorheksidinin oral flora üzerine etkisini inceledikleri 15 aylık ça-lışmalarında, uzun süreli kullanım ile duyarlı mikroorganizma miktarında belirgin düşüşler saptamışlardır. Uzun süreli kullanımın toplam ae-rob bakteriler, anaerob bakteriler ve streptokok popülasyonunda belirgin düşüşlere neden oldu-ğu ancak klorheksidin uygulanmasının kesilmesi ile popülasyonun zamanla eski haline döndüğü gözlenmektedir14,15. Çalışmamızda bu çalışmaya paralel olarak toplam bakteri miktarında düşüşler saptanmıştır. Değişen oral floranın klorheksidin kullanımının bırakılması sonrası eski haline dö-neceği düşünülmektedir. Cerrahi tedavi sırasında patojen olabilecek bakteri popülasyonunun azal-tılması, cerrahi tedavinin daha başarılı olmasını sağlayabilecektir.
literatürde, alınan örneklerin mikrobiyolo-jik incelemelerinde çoğunlukla anaerob kültür yöntemi tercih edilmiştir11,13,16. Aerob yöntemin seçildiği çalışmalar da vardır14. Çalışmamızdaki örnek miktarının çokluğu anaerob ortamda ça-
lışma imkanımızı kısıtlamıştır. İnkübasyon süresi olarak 24 ile 48 saat en çok tercih edilen süre-lerdir9,15,16,20,39. Bakteri kolonilerinin daha kolay tanımlanabilir duruma gelmesi için 48 saatlik inkübasyon periodu tercih edilmiştir. literatür taramamızda etüv ısısı için en çok insan vucüt ısısı olan 35-370C’nin kullanıldığını gördük17,20,39. Çalışmada etüv ısısı için 370C’yi kullanıldı.
Bartlett ve O’Keefe oral bölge infeksiyonla-rını inceledikleri çalışmalarında infeksiyonların anaerob ve aerob mikroorganizmalardan oluşan karışık bir yapısı olduğunu ve anaerobların iki kat daha fazla bulunduğunu saptamışlardır. En çok karşılaştıkları aeroblar olarak da α-hemolitik ve non-hemolitik streptokokları belirtmişlerdir40. Gram pozitif kok grubunda yer alan bu bakteriler çalışmamızda klorheksidin uygulanması sonrası büyük miktarda azalma göstermişlerdir. Oral in-feksiyonlarda en sık etken olarak karşımıza çıkan bu bakterilerin miktarının azalması cerrahi işlem sonrası infeksiyon komplikasyonlarında azalma-ya yol açacağı gerçektir.
Klorheksidinin, mandibular üçüncü moların çekimi sonrası görülen alveolit insidansını azalt-mak amacıyla kullanımının araştırıldığı birçok araştırma mevcuttur. larsen’in %0.12’lik klor-heksidin gargaranın alveolit insidansına etkisini incelediği 139 denekli çalışmasında, kontrol gru-buna göre klorheksidin kullanan çalışma grubun-da %60 gibi belirgin bir düşüş saptanmıştır41. Bu çalışmadaki sonucu destekler şekilde Hermesch ve diğ.’nin 279 denek üzerinde gerçekleştirdikle-ri alt üçüncü gömülü dişin çekimi sonrası %0.12 klorheksidin gargaranın operasyon öncesi ve sonrası bir hafta kullanımının alveolit insidansı üzerine etkisini inceledikleri araştırmalarında, kontrol grubuna göre görülen azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur42.
SONUÇ
Oral kavitede yapılacak cerrahi işlem öncesi ve sonrası antisepsinin sağlanması, oluşabilecek komplikasyonları azaltmak ve sorunsuz iyileşme açısından önem taşımaktadır. Klorheksidin ürün-leri günümüzde kullanılan en başarılı antiseptik
92
ve antiplak ajan olarak kabul edilmektedir. Çalış-mamızda %0.2 Klorheksidin Diglukonat garga-ranın düzenli olarak kullanılması ile kısa dönem oral flora patojen mikroorganizmaları üzerine baskılayıcı etki oluşturduğu görülmüştür. Elde et-tiğimiz verilere ve literatür taramamıza göre, oral cerrahi işlem öncesinde ve sonrasında Klorheksi-din gargaranın kullanılması opere edilen bölgenin sorunsuz iyileşmesi açısından önerilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Mısırlıgil A., Mikrop florası ve oral mikrofloralar, “Tıp ve dişhekimliği genel ve özel mikrobiyoloji” (Ed Cengiz T.)’da, Güneş Kitabevi, Ankara, 2004; s. 137-146.
2. Samaranayake L.P., Essential microbiology for dentistry, Churchill Livingstone, London, 2002.
3. Nolte AW., Oral microflora, “Oral microbiology with basic microbiology and immunology” (Ed. Nolte AW)’de, Mosby Company, ABD, 1982; 193 -222.
4. Ainamo J., Gjermo P., Consensus report of session III, “Pro-ceedings of the First European Workshop on periodontol-ogy” (Ed. Lang NP, Karring T)’de, Quintessence,London, 1994; 289-291.
5. Daly CG., Highfield JE., Effect of localized experimental gingivitis on early supragingival plaque accumulation, J. Clin. Periodontol. 1996; 23: 160-164.
6. Heitz F., Heitz-Mayfield LJA., Lang NP., Effects of post surgical cleansing protocols on early plaque control in periodontal and/or periimplant wound healing, J. Clin. Periodontol., 2004; 31: 1012-1018.
7. Bilgehan H., Klinik mikrobiyolojik tanı, Barış Yay Fakül-teler Kitapevi, 3. baskı, İzmir, 2002.
8. Aydın M., Bakteri identifikasyonunda kullanılan standart biyokimyasal ve fizyolojik testler, “Tıp ve dişhekimliği ge-nel ve özel mikrobiyoloji” (Ed Cengiz T.)’da, Güneş Kita-bevi, Ankara, 2004; s. 91-109.
9. Franco FC., Pataro AL., Ribeiro e Souza LC., Santos VR., Cortes ME., Sinisterra RD., In vitro effects of a chlorhexi-dine controlled delivery system, Artif. Organs. 2003; 27: 486-491.
10. Bonesvoll P., Lökken P., Rölla G., Paus PN., Retention of chlorhexidine in the human oral cavity after mouth rinses, Archs. Oral Biol., 1974a ; 19: 209-212.
11. Sekino S., Ramberg P., Uzel NG., Socransky S., Lindhe J., Effect of various chlorhexidine regimens on salivary bac-teria and de novo plaque formation, J. Clin. Periodontol., 2003; 30: 919-925.
12. Roldan S., Winkel EG., Herrera D., Sanz M., Van Win-kelhoff AJ., The effects of a new mouthrinse containing chlorhexidine, cetylpyridinium chloride and zinc lactate on the microflora of oral halitosis patients: a dual centre double blind placebo controlled study, J. Clin. Periodontol, 2003; 30: 427-434.
13. Santos S., Herrera D., Lopez E., O’Connor A., Gonzalez I., Sanz M., A randomized clinical trial on the short term clinical and microbiological effects of the adjunctive use of a 0.05% chlorhexidine mouth rinse for patients in support-ive periodontal care, J. Clin. Periodontol., 2004; 31: 45-51.
14. Rındom Schiott C., Briner WW., Kırkland JJ., Löe H., Two years oral use of chloehexidine in man: III. Changes in sen-sitivity of the salivary flora, J. Periodontal. Res., 1976; 11: 153-157.
15. Rındom Schiott C., Briner WW., Löe H., Two years oral use of chloehexidine in man: II. The effect on the salivary bacterial flora, J. Periodontal. Res., 1976; 11: 145-152.
16. MacGregor AJ., Hart P., Bacteria of the extraction wound, J. Oral Surg., 1970; 28: 885-887.
17. Moran J., Addy M., Wade W., Milson S., McAndrew R., Newcombe RG., The effect of oxidising mouthrinse com-pared with chlorhexidine on salivary bacterial counts and plaque regrowth, J. Clin. Periodontol., 1995; 22: 750-755.
18. Castioni NV., Gurny R., Baehni P., Kaltsatos V., Salivary fluoride concentrations following applications of bioadhe-sive tablets and mouthrinses, Eur. J. Pharm. Biopaharm., 2000; 49: 27-33.
19. Beyth N., Redlich M., Harari D., Friedman M., Steinberg D., Effect of sustained release chlorhexidine varnish on Streptococcus mutans and Actinomyces viscosus in orth-odontic patients, Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop., 2003; 123: 345-348.
20. Bilgehan H., Klinik mikrobiyolojik tanı, Barış Yay Fakül-teler Kitapevi, 3. baskı, İzmir, 2002.
21. Irwın CR., McCullough KC., Jones DS., Chlorhexidine containing mucoadhesive polymeric compacts designed for use in the oral cavity: an examination of their physi-cal properties, in vitro/iv vivo drug release properties and clinical acceptability, J. Mater. Sci. Mater. Med., 2003; 14: 825-832.
22. Alaki SM., Loesche WJ., Feigal RJ., Fonesca MA., Welch K., Preventing transfer of Streptococcus mutans from pri-mary molars to permanent first molars using chlorhexi-dine, Pediatr. Dent., 2002; 24: 103-108.
23. Giunchedi P., Juliano C., Gavini E., Cossu M., Sorrenti M., Formulation and in vivo evaluation of chlorhexidine buccal tablets prepared using drug loaded chitosan microspheres, European J. Pharmaceutics. Biopharmaceutics., 2002; 53: 233-239.
24. Sreenivasan PK., Gittins E., The effects of a chlorhexidine mouthrinse on culturable microorganisms of the tongue and saliva, Microbiol. Res., 2004; 159: 365-370.
25. Yang Y., Sreenivasan PK., An ex-vivo multiplexed antibac-terial test on oral microflora, Oral Microbiol. Immunol., 2005; 20: 180-185.
26. Mager DL., Ximenez-Fyvie LA., Haffajee AD., Socransky SS., Distribution of selected bacterial species on intraoral surfaces, J. Clin. Priodontol., 2003; 30: 644-654.
27. Daneshmand N., Jorgansen MG., Nowzari H., Morrison JL., Slots J., Initial effect of controlled release chlorhexi-dine on subgingival microorganisms, J. Periodont. Res., 2002; 37: 375-379.
28. Murdoch FE., Sammons RL., Chapple ILC., Isolation and characterization of subgingival staphylococci from peri-odontitis patients and controls, Oral Dis., 2004; 10: 155-162.
93
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Alper AKTAŞHacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ADÇ Hastalıkları ve Cerrahisi AD Sıhhiye 06100 Ankara
Tel: 305 22 20 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi : 01.01.2008 Received Date : 01 January 2008 Kabul Tarihi : 19.01.2008 Accepted Date : 19 January 2008
29. Medlicott NJ., Holborow DW., Rathbone MJ., Jones DS., Tucker IG., Local delivery of chlorhexidine using a tooth-bonded delivery system, J. Cont. Rel., 1999; 61: 337-343.
30. Weatherell JA., Strong M., Robinson C., Ralph JP., Fluo-ride distribution in the mouth after fluoride rinsing, Caries Res., 1986; 20: 111-119.
31. Murray R., Manual of clinical microbiology, 7.Baskı, ASM Press, Washington DC, 1999.
32. Dajani AS., Taubert KA., Wilson W., Bolger AF., Bayer A., Ferrieri P., Gewitz MH., Shulman ST., Nouri S., Newburg-er JW., Hutto C., Pallasch TJ., Gage TW., Levison ME., Peter G., Zuccaro G., Prevention of bacterial endocarditis. Recommendationsby the American Heart Association., JAMA, 1997; 277: 1794-1801.
33. Carlsson J., Soderholm G., Almfeldt I., Prevalence of Streptococcus sanguis and Streptococcus mutans in the mouth of persons wearing full dentures, Arch. Oral Biol., 1969; 14: 243-249.
34. Cengiz AS., Koagülaz negatif stafilokoklar, “Tıp ve dişhekimliği genel ve özel mikrobiyoloji” (Ed Cengiz T.)’da, Güneş Kitabevi, Ankara, 2004; s. 352-358.
35. Cengiz AS., Cengiz AT., Staphylococcus, “Tıp ve dişhekimliği genel ve özel mikrobiyoloji” (Ed Cengiz T.)’da, Güneş Kitabevi, Ankara, 2004; s. 344-349.
36. Forbes BA., Sahm DF., Weissfeld AS., Bailey & Scott’s di-agnostic microbiology, 11. Basım, St.Louis, Mosby, 2002.
37. Gürel M., Neisseria ve Moraxella, “Tıp ve dişhekimliği ge-nel ve özel mikrobiyoloji” (Ed Cengiz T.)’da, Güneş Kita-bevi, Ankara, 2004; s. 382-389.
38. Weller, PJ., Chlorhexidine . “Handbook of pharmaceuical excipients.” (Ed. Kibbe AH) de, III. Baskı, Pharmaceutical Press, Washington D.C., 2000; s.121-125.
39. Edgar WM., Saliva: its secretion, composition and func-tions, Br. Dent. J., 1992; 72: 305-312.
40. Bartlett JG., O’Meefe P., The bacteriology of perimandibu-lar space infections, J. Oral. Surg., 1979; 37: 407-409.
41. Larsen PE., The effect of a chlorhexidine rinse on the inci-dence of alveolar osteitis following the surgical remocal of impacted third molars, J. Oral Maxillofac. Surg., 1991; 49: 932-937.
42. Hermesch CB., Hilton TJ., Biesbrock AR., Baker AR., Cain-Hamlin J., McClanahan SF., Gerlach RW., Periopera-tive use of 0.12% chlorhexidine gluconate for the preven-tion of alveolar osteitis, Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1998; 85: 381-387.
