FORMULIRNo. Dokumen FO-KKN-PPM-07-02Berlaku Sejak 22 Desember 2011

LAPORAN PENERJUNAN MAHASISWA KKN-PPM OLEH DPL

Revisi 04

Halaman 1 dari 2

1. Lokasi KKN-PPM

a. Kabupaten :

b. Kecamatan :

2. Peserta

a. Jumlah : ..................orang

b. Distribusi mahasiswa dalam subunit adalah:

Subunit : ...................................................Alamat subunit: .............................................................No Mahasiswa Keterangan

Nama NIM No HP1234567

Subunit : ...................................................Alamat subunit: .............................................................No Mahasiswa Keterangan

Nama NIM No HP1234567

FORMULIRNo. Dokumen FO-KKN-PPM-07-02Berlaku Sejak 22 Desember 2011

LAPORAN PENERJUNAN MAHASISWA KKN-PPM OLEH DPL

Revisi 04

Halaman 2 dari 2

Subunit : ...................................................Alamat subunit: .............................................................No Mahasiswa Keterangan

Nama NIM No HP1234567

Subunit : ...................................................Alamat subunit: .............................................................No Mahasiswa Keterangan

Nama NIM No HP1234567

2. Diskripsi singkat rencana kegiatan KKN-PPM

..........................................., ..............................20....

..........................

DPL