05 Control W2 Mistake Proofing Sp

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Universidad Católica del Perú.

A prueba de error

Medir Controlar Mejorar Analizar Definir Reconocer

Six Sigma Entrenamiento Green Belt

(Mantener los beneficios)



Sobre este módulo …

Six Sigma, Una Búsqueda del Proceso de Perfección,

Obtener Objetivos y Luchar contra la Variación

A Prueba de Error determina los métodos que garantizarán

que un proceso esté siempre libre de defectos. Se refiere a

cualquier proceso donde ocurren pasos repetidos que se

podrían saltear, realizar fuera de orden, o no realizar

correctamente. A Prueba de Error asegura que las tareas sólo

puedan ser hechas de forma correcta.

Poka-Yoke: Palabra Japonesa para evitar errores involuntarios

/DataFile/MistakeProof.doc



1. Como hacer permanente el cambio.

2. Naturaleza y principios de a prueba de error

3. La diferencia entre errores, fallas y defectos

4. Instrumentos de a prueba de error

5. Ejemplos de a prueba de error

6. Simplificar cuando no sea posible a prueba de error

7. Principios para la mejora a través de a prueba de error

Que aprenderemos ...



Hacer Permanente el Cambio

Capacitar a

todos los

involucrados

Desarrollar

un plan de

acción

Transformarlo

en rutina

diaria

Medir y

monitorear

Asegurar que las

responsabilidades,

procedimientos y

cambios estén

claros

Monitorear

responsabilidades,

procedimientos y

cambios

Ciclo Deming

Planificar Hacer Verificar

Actuar



Definición de A Prueba de Error

A Prueba de Error es la práctica de buscar cero defectos

utilizando técnicas, normativas e instrumentos que impiden

que se cometan errores.

También provee elementos para la detección y el impedimento

de errores antes que lleguen a ser defectos al utilizar el cierre,

control o aviso.

Poka-Yoke: Palabra Japonesa para evitar

errores involuntarios



A prueba de error es omnipresente

Planchas de apagado

automático

Disyuntores

Tapas a prueba de apertura

por niños

Apagado de luces piloto

Bloqueos bi-manuales

Conectores enclavados

Air bags

Antibloqueos

Alarmas

Chequeo ortográfico “¿Está

seguro que quiere suprimir?

Factory

Cars



La Diferencia entre Errores y Defectos

Los defectos son de naturaleza: atributo

Características de los defectos Atributo

No pueden ser medidos; no tienen “grado de bondad”

Funciona o no funciona; correcto o incorrecto

Requiere prueba funcional o inspección visual

¡Los Errores y los Defectos no son iguales!

Los Defectos son el resultado de Errores.

Los Errores son la causa de los Defectos.



Fuentes de Error, Tipos de Error y Defectos

Fuentes de Error Olvidar

Limitaciones de destreza

Cansancio

Distracciones exteriores

Variación de las piezas

componentes

Mantenimiento ineficaz

Instrucciones de trabajo

insuficientes

Tipos de Error Malentendido

Mala identificación

Falta de formación

Intencionado

Involuntario (distracción o

cansancio)

Lento- demora en reacciones

Falta de normativas

Sorpresa – mal funcionamiento

Intencional- sabotaje

Defectos causados por

Errores Pasos de proceso pasados por alto

Errores en configuración

Piezas faltantes

Pieza incorrecta en el montaje

Pieza incorrecta maquinada

Errores de Ajuste, medición o de

dimensión



Recuerde las seis M’s

Errores

Máquinas Materiales Recursos

Humanos

Métodos Medición Medio ambiente

ERRORES CAUSAN

DEFECTOS



Ajustes en el equipo

Configuraciones

Piezas mezcladas

Producción intermitente

Múltiples pasos en el proceso

Repetición acelerada

Condiciones a Minimizar

Prudencia

Instrucciones confusas

Capacidad marginal de proceso

Falta o ineficacia de normativas

Condiciones ambientales

manejo de materiales

mantenimiento general

objetos extraños

luz insuficiente



Comparición de Costo y Tiempo de Detección de Errores

En la Fuente Inspección final Casa del Cliente

Co

sto

Retraso menor

Fácilmente arreglado

Tiempo de diagnóstico

Tiempo de reparación

Retraso en la entrega

Costo de ordenar

Costo de garantía

Tiempo antes de detectar defecto

El Costo de la Calidad



Inspección Tradicional o Inspección en la Fuente

1. Inspección 100% a prueba de errores

2. Reacción inmediata para que se pueda tomar acción en seguida

Dos Esenciales

Inspección Tradicional

Op. 1 Op. 2 Op. 3 Inspeccionar

Reacción

Enfoque de A Prueba de Error

Op. 1 Op. 2 Op. 3 Op. 4

Reacción Reacción Reacción

Cada operación

subsiguiente debe

ofrecer rápida

retroalimentación

de la calidad.



Principio Objetivo Como Preferencia

1) Eliminación Eliminar la posibilidad

de error

Rediseñando el proceso o

producto para que la tarea

ya no sea necesaria

El Mejor

2) Sustitución Sustituir por proceso

más confiable

Utilizando robótica o

automación

Mejor

3) Facilitación Método de trabajo con

menor probabilidad de error

Codificando por colores,

combinando pasos, etc.

Mejor

4) Detección

Detectar el error antes

de un paso

posterior

Desarrollando un software que

notifique a un empleado cuando

se realiza un ingreso erróneo

Mejor

5) Mitigación Minimizar el efecto

del error

Utilizando fusibles para

circuitos sobrecargados Bueno

Principios de A Prueba de Error Diferencia principal

entre cada principio

5 principios

básicos de A

Prueba de Error

Siempre se

utiliza el principio

más alto posible

Descripción

genérica de como

se implementa el

principio



Desarrollo de A prueba de Error

Técnica

Prevención Detección

Cierre

Cuando se está a

punto de hacer un

error

Cuando ya se ha hecho

un error o defecto

Control Errores son

imposibles

Los ítems defectuosos

no pueden seguir al

próximo paso

Aviso Algo está a

punto de ir mal

En seguida, cuando

algo sale mal

Se prefiere la prevención

dado que elimina la

reparación y el desperdicio



Prevención

Tapas a prueba de niños

Detección

Desconexión automática en jarras

de café eléctricas

Prevención y detección - Cierre

C i e r r e



Prevención

Las bocas de los surtidores de

gasolina son de forma diferente

para evitar el cruce de

combustible

Detección

Se ordenan los huevos

automáticamente, por medidas,

antes de venderlos

Prevención y detección - Control

C o n t r o l



Prevención y detección - Aviso

Prevención

Los coches tienen una serie de

avisos sobre motores, puertas,

cinturones, etc.

Detección

Las casas tienen alarmas de

detección de humo y monóxido

de carbón.

A v i s o



Métodos de Prevención y Detección

Contacto- El contacto físico impide errores

Pines de Guía e indentado de conectores

Interruptores de fin de carrera en herramientas

Valor Fijo o Método Estadístico - Errores detectados al contar

Interruptores de circuitos

Sistema de escaneo de códigos de barra

Parar-seguir o paso de Operación - Errores detectados por el

movimiento o por su ausencia

Se instalan células fotoeléctricas sobre cada recipiente de

piezas. No se puede mover el montaje hasta que todos los

recipientes de piezas estén vacíos.



Cinco Instrumentos de A Prueba de Error

Cinco instrumentos de a

prueba de error para evitar

el error humano.

1. Pines de guía de tamaños diferentes

2. Detección de errores y alarmas

- Sensores de diámetro exterior y ancho

- Sensor de desplazamiento

- Lecturas de códigos de barra

- Sensores de marcas de color

- Sensores de paso de metales

- LED’s

3. Interruptores de fin de carrera

- Interruptores fotoeléctricos

- Interruptores de fibra óptica

4. Contadores

5. Listas de verificación



Objetivo de A prueba de error

La información de las páginas siguientes supone un esfuerzo

reactivo; es decir, el problema ya existe, pero deberíamos utilizar

A prueba de Error en modo proactivo.

El objetivo debe ser evitar que los defectos puedan ocurrir al hacer A prueba de error en todos los productos y procesos en la fase de diseño



Pautas para A Prueba de Error

Describa el defecto* y

determine la tasa de

ocurrencia del defecto.

Identifique la

operación donde se

hizo y donde se

descubrió el defecto.

Detalle la secuencia de

eventos en el método u

operación estándar.

OBSERVE la operación

mientras se realiza; detalle

los pasos diferentes del

estándar.

Identifique las condiciones de error que

podrían contribuir al defecto.

Identifique el instrumento de

A Prueba de Error y su

objetivo (Cierre, Control,

Aviso).

Pruebe el instrumento de A

Prueba de Error. Si no

funciona, pruebe otra vez

Pruebe el instrumento para asegura de que es a prueba de error. Los operadores pueden ayudar en evaluar

los peores escenarios.

*o defecto potencial

Pregunte los 5 POR QUÉ’s para llegar a la causa raíz. No intente desarrollar aún el instrumento

1 2

5 4

3

7 6



Hoja de Planificación de A Prueba de Error Página 1

Una guía para identificar e implementar instrumentos de A Prueba de Error para evitar errores o defectos. Las descripciones aparecen en la diapositiva siguiente.

A

C

D

E

B

F

I

G

H

Why?

¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

¿Por que? ¿Por que? ¿Por qué?

Paso de proceso Producto/Servicio Fecha

1) Describa el Defecto 1) B Muestre tasa de defecto

De

fecto

s

Tiempo 2) Identifique dónde el defecto es:

Descubierto Hecho

3)Liste los pasos del proceso donde ocurren los defectos (un paso por casillero)*

4) Errores o desviaciones de los estándares donde se produce el defecto

5) Para cada paso donde se produce un defecto, listar causas posibles del

mismo Identifique las condiciones de bandera roja.

Condiciones de bandera roja

Siga preguntando por qué

Causa raíz

*donde se

produce el defecto (un elemento estándar por hoja de planificación)

/DataFile/MistakeProof.doc

Las descripciones

en la diapositiva

siguiente

¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?



Página 1 Descripciones de Hoja de Planificación

A. Detalles de la Operación/Paso de Proceso, Identificación del Producto/Servicio o pieza y

Fecha

B. Descripción del defecto

C. Descripciones por separado de dónde, en el proceso, se produce y se detecta por

primera vez el defecto

D. Gráfica de la tasa de producción de defectos en función de tiempo

E. Lista itemizada de los pasos del proceso donde ocurren los defectos. Un paso por

casillero

F. Para cada paso del proceso en que se producen defectos, ingresados en el cuadro

anterior, liste los defectos que ocurren en ese paso específico

G. Para cada paso del proceso en que se producen defectos, liste las causas posibles que

ocasionan el defecto

H. Condiciones de Bandera Roja - Provisión de una identificación especial de situaciones

particularmente peligrosas o costosas como resultantes del defecto/error. Causa Raíz

del error o defecto.

I. Causa Raíz

MistakeProof.doc



A

C

D E

B

F E

G H H

Idea Idea Idea Idea Idea Idea Idea



Causa Raíz

6) Ideas para eliminar o detectar el error. Indicar donde debe detectarse

o prevenirse el error, antes, durante o después de ocurrido

Eliminar la causa

Detectar error mientras ocurre

Detectar el defecto antes de que llegue al próximo paso de proceso

7) Crear un instrumento

MEJORA MEJORA Cond. actual Instrumento Cond. actual Instrumento

Costo

para instalar:

comentarios:

Tiempo para

instalar:

Fecha:

Miembros

Del equipo

F

G

I

Hoja de Planificación de A Prueba de Error

Página 2

Costo para

instalar:

comentarios:

:

Tiempo para

instalar:

Fecha:

Las descripciones se encuentran en la siguiente

diapositiva

MistakeProof.doc



Descripciones de Hoja de Planificación

Página 2 A. Causa Raíz del error o defecto

B. Para cada paso de proceso en que se producen defectos, haga

brainstorming y liste ideas sobre como eliminar los errores que

ocurren en ese paso específico

C. Indique dónde debe detectarse o prevenirse el defecto o error en el

proceso, ya sea antes, durante o después que se produzca.

D. Descripción de las mejoras para eliminar el defecto o el error

E. Estado actual del proceso

F. Instrumento o método para eliminar el defecto o el error

G. Costo de implementar la mejora

H. Tiempo requerido para implementar la mejora

I. Miembros del equipo involucrados en el ejercicio de A Prueba de Error

MistakeProof.doc



¿Dificultades de A Prueba de Error?

Codificar por color los ítems en el proceso para asegurar la selección de la

pieza correcta en una operación de montaje

Hacer piezas de forma diferente para evitar errores en la selección o

montaje

Las muescas en las piezas también evitarán errores en la selección o el

montaje

Auto-detección (por ejemplo, correctores ortográficos) permiten identificar

los errores antes de la entrega

Las Listas de Verificación son una manera muy fácil de asegurar que haya

una oportunidad de identificar omisiones y errores antes de la entrega

Cuando haya una dificultad en “a prueba de error” de un proceso,

considere:

¡hágalo bien la primera vez!!!!



Gráfica Pareto muestra de forma gráfica las causas de un problema.

Identifica los problemas más frecuentes

Facilita la elección de acciones correctivas

Demuestra el efecto de cambios

Algunas Herramientas

0

10

20

30

40

50

60

A B C D E

Defecto

Diagrama de Espina de Pescado

Identifica en una sola gráfica, en

mayor detalle, las causas posibles

que conducen a un defecto dado.

Process or Product Name: Prepared by: Page ____ of ____

Responsible: FMEA Date ( Orig ) ______________ (Rev) _____________

Process Step/Part Number

Potential Failure Mode

Potential Failure Effects S

E V

Potential Causes O

C C

Current Controls D E T

R P N

Actions Recommended Resp .

Actions Taken S

E V

O C C

D E T

R P N

E

Process/Product Failure Modes and Effects Analysis

(FMEA)

Process/Product Failure Modes and Effects Analysis

(FMEA)

F G H

AMFE garantiza que los modos potenciales

de fallo del proceso o producto, sus

causas asociadas y los efectos

potenciales de la falla en el cliente hayan

sido considerados y tratados.

Causa



1. Como hacer permanente el cambio

2. Naturaleza y principios de a prueba de error

3. La diferencia entre errores, fallos y defectos

4. Instrumentos de a prueba de error

5. Ejemplos de a prueba de error

6. Simplificar cuando no sea posible a prueba de error

7. Principios para la mejora a través de a prueba de error

Hemos Aprendido…



Taller

En equipos de 2, identifique al menos 2 métodos de A Prueba de

Error que se puedan utilizar en cada uno de sus proyectos.

Prepárese para informar al resto de la clase.

Página Web recomendada con información y

vínculos de A prueba de Error

http://www.campbell.berry.edu/faculty/jgrout/pokayoke.shtml

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