**DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA TB ANAK

WAWAN HERMAWAN S

**DefinisiTuberkulosis adalah penyakit yang disebakan oleh infeksi Mycobakterium Tuberkulosis dengan penyebaran sistemik yang dapat menyerang hampir semua organ, dan tempat yang paling sering adalah paru-paru yang biasanya sebagai tempat infeksi primer.

**TuberkulosisReaksi dari jaringan tubuh manusia dengan adanya infeksi dan multiplikasi dari Mycobacterium tuberculosis atau Mycobacterium bovis

**Mesir kuno : gibbus1882, Koch, identifikasi M.TBCmanagement : sanatorium, pengobatan gagal/kurang berhasil Kemoterapi:PAS 1943 Lehmann Streptomycine 1945 - Waksman & SchatsIsoniazid 1952 DomagkRifampicine - 1957

Sejarah

**Besarnya permasalahan TB adalah salah satu penyakit tertua pada manusiaMasih menjadi salah satu penyakit yang mematikan pada manusia8 juta kasus baru pertahun3 juta meninggal pertahun20-40% populasi telah terinfeksiReemergence, global emergency

**The secrets Mengapa TB begitu kuat dan kokoh?Rahasianya: spesifik karakter dari kumannyaspecial issues:Penyebaran hematogenikinfeksi vs sakit/penyakitprimer vs post-primer

**EtiologiMycobacterium tuberculosisMycobacterium bovis

gambarannya:Langsing/ramping, kadang sedikit bengkok, batangaerobik, tidak bergerak, tidak membentuk sporaBasil tahan asam Mycobacteria : ditemukan di lingkungan, beberapa hanya patogen pada manusia (M tb, bovis), lainnya patogen pada binatang dan oportunis patogen pada manusia(atypical mycobacteria)

**TB bacilli

**M tuberculosisKarakteris unik :Hidup berminggu minggu dalam keadaan keringTidak ada endotoksin dan eksotoksinPenyebaran secara hematogenPertumbuhannya lambat (24-32 hr)Manifestasi klinik tidak spesifikAerob, organ predileksi paru-paruSpektrum replikasinya luas: dormant

**Transmission ... Transmisi manusia ke manusia melalui udara secara dropletTB paru dewasa: batuk, bersin, bicara, menyanyidroplet nuclei : mengandung 2-3 basil, ukuran kecil (1-5) bertahan diudara untuk waktu yang lamaInhalasi, mencapai alveoliLobus tengah dan bawah

**Figure. Pathogenesis of primary tuberculosisdroplet nuclei inhalationalveoliingestion by PAMSintracellular replicationof bacillidestruction of bacillidestruction of PAMSTubercle formationHilar lymph nodeshematogenic spreadmultiple organs remote foci Lymphogenic spreaddisseminated primary TBacute hematogenic spread occult hematogenic spread primary focuslymphangitislymphadenitisprimary complexCMIPathogenesis

**TB droplet nuclei

**Faktor-faktor transmisi:dosis / jumlah kumanKonsentrasi di udaraVirulensi kumanLamanya paparanStatus imun pejamu

**Sumber infeksiSumber infeksi diketahui, mempunyai nilai diagnostikShaw (1954), transmission rate:AFB (+): 62.5 % AFB (-), M tb (+): 26.8 % AFB (-), M tb (-): 17.6 %

**Transmission rate (Shaw 54)adultTB patientAFB(+)AFB(-)culture(+)culture(-)CXR (+)65%26%17%

**Location of primary focus in 2,114 cases, 1909-1928Location %Lung95.93Intestine1.14Skin 0.14Nose0.09Tonsil 0.09Middle ear (Eustachian tube)0.09Parotid0.05Conjunctiva0.05Undetermined2.41

**PathogenesisM tuberculosis inoculationphagocytocis by PAMM tb destroyedM tb survive, replicate primary focus formationlymphogenic spreadhematogenous spread primary complexCMI (+) complication of: (1)primary complex, (2)lymphogenic and (3)hematogenous spreadoptimal immunityTB diseaseTB infectiondeathcuredTB diseasetuberculin test (+)

primary TBpost primary TBreactivation / reinfectionincubation period 2-12weeks

** Masa inkubasiImplantasi pertama komplex primer4-6 mgg (2-12 mgg) masa inkubasiMgg I: pertumbuhan logaritmik : 103-104 menimbulkan respon selulerAkhir masa inkubasi:Pembentukan kompleks primercell mediated immunity tuberculin sensitivity

Terjadi infeksi primer TB

**Hematogenous spreadSelama masa inkubasi, sebelum terjadi infeksi TB: Penyebaran limfogen Penyebaran hematogenPenyebaran hematogen/hematogenic spread (HS):occult HSacute generalized HS

**Occult HS (penyebaran tersembunyi)Paling seringsporadik, jumlahnya sedikitTidak ada manifestasi klinis segera timbulFokus yamg jauh pada hampir setiap organKaya vaskularisasi: otak, hati, tulang dan sendi, ginjaltermasuk: paru bag. apex (fokus Simon )CMI (+): fokus tersembunyi- dormant, potensial untuk reaktivasi

**lymphadenitislymphangitisprimary focus Pathogenesis ...

Ghon focusSimon focus

**TB hematogenous spread

**Acute HSJarang terjadiJumlah kuman banyakManifestasi klinis segera: TB diseminataTB millier, meningitis TBtuberkel dalam ukuran sama, gambaran yang khusus pada foto thorak

**Miliary TB

**Komplex primerAkhir masa inkubasi Infeksi TB telah terjadiTerjadi sensitivitas tuberkulin (DTH)cell mediated immunity Akhir dari penyebaran hematogenAkhir dari proliferasi basil TBJumlah sedikit, dormant hidup dalam granulomaEksogen baru basil TB : dihancurkan / terlokalisir

**Infeksi TB & penyakit TB Infeksi TB : CMI dapat mengontrol infeksiKompleks primer (+)cell mediated immunity (+)tuberculin sensitivity (DTH) (+)Terbatasnya jumlah basil TBTidak ada manifestasi klinis ataupun radiologisPenyakit TB : CMI gagal mengontrol infeksi infeksi TB + manifestasi klinis dan/atau radiologis

**TB infection

TBCMI

**TB disease

TBCMI

**TB natural history overviewprimary TB infectionprimary TB diseaselatent TB infectionno diseasepost primary TBrespiratory TBnon respir TBnew infection

**Faktor-faktor prognostikTB bacilli :Virulensi kumanDosis infeksi

Pasien :Keadaan umumumurStatus nutrisikoinfeksi: morbili, pertussisgenetikStress fisik (trauma, surgery) atau secara mental

**PathologyPatogenesis komplek patologi bervaraiasi

manifestasi klinis gambaran radiologisRepresentasi parutuberkel, granuloma, tuberkuloma, fibrosis, fistula, kavitas, atelektasiskomplication dari fokus primer: sangat banyak kemungkinan

**Lesi dari TB paruParenkim: fokus primer, pneumonia, atelektasis, tuberkuloma, kavitasKGB: hilus, paratracheal, mediastinalJalan nafas: air trapping, endobronchial TB, bronchial stenosis, fistula, bronchiectasisPleura: effusion, fistula, empyema, pneumothorax, hemothoraxPemb. darah: millier, perdarahan

**Diagnosis

**Clinical setting management Suspect TBprove TB infectionMantoux tuberculin skin testpositivenegativenot TBSeek other etiologiescompleted: Ro, labDiagnosis TBtherapy

**Tipe klinis TB anakInfeksi (2nd class): TST (+), klinis (-),

radiologis (-)Sakit (3rd class):Pulmoner:TB primer paruTB milierpleuritis TBprogr primary pulm TB: pneumonia, endobr TBEkstrapulmoner:Kelenjar getah bening (KGB)Otak dan selaput otak/meningenTulang dan sendigastrointestinalOrgan lain

**Manifestasi klinisBervariasi, spektrum sangat luasFaktor-faktor yang mempengaruhi: basil TB : jumlah, virulensi pejamu : umur, status imunitasManifestasi klinis manifestasi umum manifestasi organ spesifik

**manifestasi umumDemam kronis, subfebrilanoreksiaBerat badan menurunmalnutrisimalaiseBatuk kronik berulang, pikirkan asthma!

diarrhea kronik berulangLain-lain

**Organ spesifik Respiratori: batuk, wheezing, dyspneaNeurologi : kejang, kaku kuduk, manifestasi SOL Orthopedi: gibbus, jalan pincangKGB : pembesaran, skrofulodermaGastrointestinal: diare kronikLain-lain

**Miller FJW. Tuberculosis in children, 1982

A minority of childrenexperience :1. Febrile illness2. Erythema Nodosum3. Phlyctenular ConjunctivitisComplications of focus1. Effusion2. Cavitation3. Coin shadowComplications of nodes1. Extension to bronchus2. Consolidation3. Hyperinflation

MENINGITIS OR MILIARYin 4% of children infectedunder 5 years of ageLATE COMPLICATIONSRenal & SkinMost after 5 years

123456

BONE LESIONMost within3 years24 monthsResistance reduced :1. Early infection (esp. in first year)2. Malnutrition3. Repeated infections :measles, whooping coughstreptococcal infections4. Steroid therapyinfectionBRONCHIAL EROSION

Most childrenbecome tuberculinsensitive

12 monthsDIMINISHING RISKBut still possible90% in first 2 yearsGREATEST RISK OF LOCAL & DISEMINATED LESIONSDevelopment Of Complex4-8 weeks3-4 weeks fever of onset

PRIMARY COMPLEXProgressive HealingMost casesUncommon under 5 years of age25% of cases within 3 months75% of cases within 6 months3-9 monthsIncidence decreasesAs age increased

**Tuberculin testTB infection cellular immunity

delayed type hypersensitivity

tuberculin reaction

**Tuberculin

StrengthPPD SSeibertPPD RT23first1 TU1 TUintermediate(standard dose)5-10 TU2-5 TUsecond250 TU100 TU

**Uji TuberkulinMantoux 0.1 ml PPD intermediate strengthLokasi : lengan bawah bagian volarWaktu penilaian: 48-72 h post injectionPengukuran: diraba, ditandai, diukurPelaporan: dalam mm walaupun 0 mmDiameter indurasi: 0 - 5 mm : negatif5 - 9 mm : meragukan> 10 mm : positif

**Mantoux tuberculin skin test

**Uji tuberculin positif 1. Infeksi TB : infesi tanpa penyakit / infeksi laten TB infeksi DAN sakit sakit, post therapy2. BCG immunization 3. Infeksi dari Mycobacterium atypic

**Uji tuberculin negatif 1. Tidak ada infeksi TB 2. Anergi3. Masa inkubasi

**AnergiPasien dengan komplek primer tidak memberi reaksi terhadap Tuberkulin test akibat supresi dari CMI TB berat: TB milier, meningitis TBMalnutrisi beratPenggunaan steroid jangka lamaInfeksi virus tertentu: morbili, varicellaInfeksi bakterial berat: typhus abdominalis, diphteria, pertussisVaksinasi virus: morbili, polioKeganasan : Hodgkin, leukemia, ...

**Infeksi TB & sakit TB Infeksi TB : CMI dapat mengontrol infeksiKompleks primer (+)cell mediated immunity (+)Sensitivitas terhadap tuberkulin / (DTH) (+)Jumlah kuman TB terbatasTidak ada manifestasi klinis dan radiologisSakit TB : CMI gagal mengontrol infeksi TB Infeksi TB + manifestasi klinis dan/atau radiologis

**Klasifikasi TB (ATS/CDC modified)

Class Contact Infection Disease Treatment 0----1+--proph I2++-proph II?3+++therapy

**Mikrobiologi kultur (Lowenstein Jensen)konfirmasi diagnosis Hasil negatif tidak menghilangkan kemungkinanTBHasil positif: 10 - 62 % (metode lama)metode: Metode lamaradiometric (Bactec) PCR

**Polymerase chain reaction (PCR)Dari aspirasi lambung diagnosis TB pada anak Sensitivitas: 44 90%Spesivisitas: 94 96,8%Dibandingkan dengan kultur MTBLodha R et.al. Indian J Pediatr 2004;71:221-7.

Tehnik PCR menggunakan yang mengandung IS6110 hasil lebih baikKhan EA and Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23.

Dapat membantu dalam deteksi dini dari strain MTB yang resisitenLodha R et.al. Indian J Pediatr 2004;71:221-7.

**Imaging diagnosticrutin : foto thorakSesuai indikasi : tulang, sendi, abdomenmayoritas CXR tidak sugestif TBpitfall in TB diagnostic

**Radiographic pictureKompleks primer: pembesaran KGBmillieratelektasisKavitastuberkulomapneumoniaair trapping - hyperinflationpleural effusionhoneycombs bronchiectasisKalsifikasi, fibrosis

**tidak selalu membantu, terutama pada anak kecilkadang dapat membingungkanbeberapa kasus: penyakit ekstensif dari radiografi pemeriksaan klinis tidak ada apa-apalebih membingungkansuperinfeksi bakterial pneumonia Osborne CM et.al. Arch Dis Child 1995;72:369-74Radiographic picture

**Tidak ada gambaran radiologis yang khas TBBanyak penyakit paru yang gambarannya mirip , gambaran radiologi menyerupai PTBTidak dapat membedakanTB aktif PTB inaktif TB yang sebelumnya sudah diobatiTidak dapat mendeteksi stadium awal TBunder-readingover-readingintra-individual inconsistency

Vijayan VK. Indian J Clin Biochem 2002;17(2):96-100.Radiographic picture

**Yang sering ditemukan: pembesaran KGB hilus/paratrakheal kadang-kadang sulit untuk menginterpretasi memerlukan CT thorak dengan kontrasThorak CT menunjukkan pembesaran KGB pada 60% anak dengan infeksi TB dan gambaran rontgen thorak normal

Delacourt C et.al. Arch Dis Child 1993;69:430-2.Radiographic picture

**Over diagnosis TB by CXR Over-diagnosis

*An evaluation of the reliability of x-ray diagnosis under programme conditions in India indicated that more than half of patients who were diagnosed as having tuberculosis on the basis of x-ray did not actually have the disease. These patients are subjected to unnecessary, expensive, and potentially toxic medicines.Source: Nair SS. Significance of patients with x-ray evidence of active tuberculosis not bacteriologically confirmed. Ind J Tub 1974;21:3-5.

**

Sensitivitas: 19 68%Spesifisitas: 40 98%

Kerugiannya:hasil dipengaruhi beberapa faktor:- umur- riwayat vaksinasi BCG - paparan terhadap Mikobakterium atipik- tidak dapat membedakan infeksi dan sakitKhan EA and Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23.

Tergantung pada:Type of antigen usedType of infectionSerology

**Deteksi interferon- (QuantiFERON-TB)

bandingkan dengan TST untuk deteksi infeksi latenTB

Keuntungan- kurang dipengaruhi vaksinasi BCG- dapat mendiskriminasi respon terhadap kuman non TB- menghindari variabilitas and subjektivitas dengan penempatan dan pembacaan TST

Penggunaan QFT dalam prediksi progresivitas TB aktif belum dievaluasi

Mazurek GH et.al. MMWR Dispatch 2002;51.Interferon

**Permasalahan utamaDiagnosisManifestasi klinik: tidak spesifik both over/under diagnosis & over/under treatment Spesimen diagnostik : sulit didapatTidak ada alat diagnostik yang definitif Infeksi TB atau sakit TB ? tidak ada alat diagnostik untuk membedakanKetaatan/ compliance Penghentian obat kegagalan terapi

**DiagnosisManifestasi klinisUji tuberkulinFoto thorakMikrobiologiPathologiHematologi Mengetahui sumber infeksiLain-lain : serologi, fungsi paru, bronkoskopi

**Practical clinical approach to Ped TBScoring system

Stegen, 1969Smith, Marquis, 1981Migliori dkk, 1992WHO, 1994Algorithm

IDAI: 1998, 2002

**Algorithm for Early Detection and Referral for Childhood Tuberculosis in IndonesiaSuspected TB:Close contact with adult with AFB sputum (+) Early reaction of BCG (in 3-7 days)Weight loss with no apparent cause, or underweight with no improvement in 1 month with adequate nutritional support (failure to thrive)Prolonged/recurrent fever with no apparent causeCough more than 3 weeksSpecific enlargement of superficial lymph nodeScrofulodermaFlychten conjunctivitisTuberculin test positive (> 10 mm)Radiological findings suggestive TB

If > 3 positive

Next page

**Considered TBGive anti-TB therapyObservation in 2 monthsClinical response (+)No clinical response/worseningTBContinue anti-TB therapyNot TBMDR TBRefer to hospitalReevaluation in Referral Hospital:Clinical signsTuberculin testRadiological findingsMicrobiology and serology examinationHistopatology examinationDiagnostic procedure and therapy according to each hospitals protocol

ATTENTIONPresence of any dangerous signs:SeizureDecreased level of consciousnessNeck stiffness

Or signs such as:Spinal tumor/lumpLimping Dam board phenomenon

Send to hospitalUKK Pulmonologi IDAI. Jakarta;2002.

**Masalah yang dijumpai Meningkatnya kebutuhan obat untuk TB anakMeningkatnya diagnosis TB anak dengan menggunakan algoritme IDAI Over diagnosis !? Butuh perbaikan sistem skoring IDAI

**Sistem skoring IDAI yang diajukan

Feature 0123Score Contact not clearreported, AFB(-)-AFB(+)TST---positive BW (KMS)-1 node, >1cm,painless--Bone,joint-swelling--CXRnormalsugestive--

**Catatn untuk sistem skoring IDAIDiagnosis oleh dokterBB dinilai pada saat ituDemam dan batuk tidak respon dengan terapi standarCXR bukan alat diagnostik utama pada TB anakSemua akselerasi reaksi BCG harus dievaluasi dengan sistem skoringDiagnosis TB :total skore >5Skore 4 pada anak dibawah 5 tahun atau kecurigaan yang kuat, rujuk ke rumah sakitINH prophylaxis for AFB(+) contact with score

**Diagnosis of TB in childrenIf you find the diagnosis of TB in children easy, you probably overdiagnosing TBIf you find the diagnosis of TB in children difficult, you are not aloneIt is easy to over-diagnose TB in childrenIt is also easy to miss TB in childrenCarefully assess all the evidence, before making the diagnosis

Anthony Harries & Dermot Maher, 1997

**Treatment (Part 3)

Pediatric TB Management TrainingRespirology Coordination Working Unit

**Tujuan terapi TB anakPenurunan capat jumlah basil TB, untuk penyembuhan pasienSterilisasi unutk mencegah relaps

Pencapaian dua fase:Fase inisial (2 months) intensif, eradikasi basilFase maintenan (4 months / more) efek sterilisasi, cegah relaps

Pencegahan resisitensi obat didapat,

pencapaian: prinsip-prinsip terapi

**Prinsip-prinsip terapi TB anak Obat kombinasi, BUKAN obat tunggal (monotherapy)Untuk cegah resisitensiResiko dari fall and rise phenomenonMasing obat TB punya kerja spesifik untuk populasi kuman TB tertentuJangka lama, kontinyu, tidak diinterupsi masalah dari ketaatan (compliance)Obat diminum tiap hari secara teratur

**

Smear +Culture +Smear -Culture +Smear -Culture -108107106105104103102101100Start of treatment(isoniazid alone)Weeks of treatment

0369121518WHO 78351Sensitive organismsResistant organisms

Number of bacilli per ml of sputumToman K, Tuberculosis, WHO, 1979The fall and rise phenomenon

**Hypothetical model of TB therapy

ABCBacteridal activity & sterilizing effect0123456Pop A = rapidly multiplying (cavity)Pop B = slowly multiplying (acidic)Pop C = sporadically multiplying (caseum)Pop D = dormant, not multiplyingMonths of therapyD

**TB bacilli population

Location cavity,extra cellintra macrophagecaseous massTB populationABCTB amount107 - 109105 - 106103 104metabolism & replicationactive / rapidlyslowlysporadic / intermittent acidity (pH)neutral / baseacidneutralmost effective drug (conscly)INH, RIF,ETBPZA, RIF, INHRIF, INH

**DrugsDaily dose(mg/Kg/day)Adverse reactions2 Time/weekdose(mg/Kg/dose))Isoniazid(INH)5-15(300 mg))Hepatitis, peripheral neuritis,hypersensitivity15-40(900 mg))Rifampicin(RIF)10-15(600 mg))Gastrointestinal upset,skin reaction, hepatitis, thrombocytopenia,hepatic enzymes, including orangediscolouraution of secretions10-20(600 mg)Pyrazinamide(PZA)15 - 40(2 g)Hepatotoxicity, hyperuricamia,arthralgia, gastrointestinal upset50-70(4 g)Ethambutol(EMB)15-25(2,5 g)Optic neuritis, decreased visualacuity, decreased red-green colourdiscrimination, hypersensitivity,gastrointestinal upset50(2,5 g)Streptomycin(SM)15 - 40(1 g)Ototoxicity nephrotoxicity25-40(1,5 g)When INH and RIF are used concurrently, the daily doses of the drugs are reducedNational consensus of tuberculosis in children, 2001Dosage of antituberculosis drug

**TB therapy regimen 2 mo 6 mo 9 mo 12mo

INHRIFPZA

EMBSM

PREDDOT.S !

**CorticosteroidAnti inflammation prednison : oral, 1-2mg/kgBW/day, tid 2-4 weeks, tap offIndications :Miliary TBMeningitis TBPleuritis TB with effusion

**Masalah-masalah terapi TB (1)Yang utama : ketaatan / complianceFaktor-faktornya :Terapi jangka lamaBanyak obat (tablet, puyer, syrup)biayaEfek samping obatPerbaikan awal orang tua salah interpretasiPelayanan kesehatan tidak menyenangkanFaktor sosial-ekonomi-budayaMenyebabkan terapi terinterupsi atau tidak berlanjut resisitensi obat terapi gagal

**Masalah-masalah terapi (2)Yang lain : monoterapiFaktor dokter:Salah menggunakan obat: indikasi lainFaktor pasien:Terlalu banyak obat (tablet, puyer, syrup)Dana terbatasEfek samping obat

Menyebabkan monoterapi resistensi obat terapi gagal

**Therapy problem solutionsDOTS : Directly Observe Treatment Short-course

FDC : Fixed Dose Combination i.e. >2 drugs in one tablet / capsule in a fixed dose formulation

**Combipack drugs two or more separate drugs put in one pack

**FDC with IDAI formulation

** Fixed Dose CombinationFDC: >2 obat dalam satu tablet dalam suatu formulasi dosis tetapPenyederhanaan dosispatient friendly, doctor friendlyMeningkatkan ketaatanMengurangi MDRSuplai obat lebih mudahMonitoring obat lebih mudah

**FDC tablet formulationWHOH: 30 mgR: 60 mgZ: 150 mg

IDAIH: 50 mgR: 75 mgZ: 150 mg

**WHO FDC (H/R/Z:30/60/150 & H/R:30/60)

BW(kg)Intensive, 2 mo(tablet)Continuation, 4 mo(tablet)

**IDAI FDC (H/R/Z:50/75/150 & H/R:50/75)Note: BW < 5kg should be referred and need tailored dosing

BW (kg)Intensive, 2 mo(tablet)Continuation, 4 mo(tablet)5-91110-192220-3344

**WHO vs IDAI fdc formulationWHO:INH: 4-6 mg/kgBWBW grouping: too manynot practical hard to remembera gap for BW 30-33 kgIDAIINH: 5-10 mg/kgBWsimple BW grouping more friendly both for doctor and patient

**Evaluasi terapiPerbaikan yang nyata secara klinis dan pemeriksaan penunjang, terutama dalam 2 bulan pertamaUtama: klinisPemeriksaan penunjang sesuai kebutuhan

**Evaluasi terapiPerbaikan klinis :Peningkatan BBPeningkatan nafsu makanhilangnya/ berkurangnya gejala (demam, batuk, dll)Pemeriksaan penunjang : Foto thorak: 2 / 6 bulan (sesuai indikasi)Darah: LEDUji tuberkulin : sekali positif, tidak perlu diulang !

**Respon tidak adekuat, meski terapi adekuat :

Review diagnosis, kasus TB bukan ?Review aspek lain: nutrisi, penyakit lainMDR jarang pada anakTerapi tidak dilanjutkan

Kegagalan terapi

**TB tracking Child TBpatientAdult TB patientcentri-petalcentri-fugal

**TB tracking (case finding)sentripetalLacak sumber Orang dewasaKontak eratDengan foto thorak

sentrifugalLacak korban lainAnak-anakKontak eratdengan tuberkulin

**Profilaksis primerUntuk cegah infeksi TB pada Class 1 personkontak (+), infeksi (-) tuberkulin negatifobat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hariSelama ada kontak, sumber harus diobatiSekurang untuk 3 bulanulang TST:negatif: sukses, stop INHpositif: gagal, menjadi TB Class 2 lanjutkan dengan profilaksis sekunder

**Profilaksis sekunderUntuk cegah sakit TB pada Class 2 person (kontak (+), infeksi (+), sakit (-)Dan individu dengan konversi tuberkulinPopulasi dengan resiko tinggi tertentuBalita, pubertasPengguna kortikosteroid jangka lamakeganasanInfeksi tertentu: morbili, pertussisobat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hariSelama resiko tinggi perkembangan penyakit TB: 6-12 month

**PencegahanPerbaikan sosial-ekonomiImunisasi BCG kemoprofilaksis (1st & 2nd)terapi

**Imunisasi BCGMenyerupai patogenesis TB dengan basil TB yang dilemahkanTanpa penyebaran hematogen dan atau tanpa adanya fokus tersendiriCMI (+) DTH (+) TST (+) Neonatus lanjut (>3 bulan tidak divaksinasi) TST duluImunisasi masal : BCG tanpa TST duluReaksi akselerasi BCG: membantu screening

**Aspek lain Perbaikan nutrisicegah / teliti & obati penyakit-penyakit lain

Module 1Pitfalls in Pediatric TB

Pediatric TB Management TrainingRespirology Coordination Working Unit

*

TujuanPenggunaan rontgen berlebihan dan under-use TST Pitfalls (jebakan) diagnosisTB Pitfalls laboratory testPitfalls OAT recipeEvaluation and stop treatment

*

Pediatric TB main problems DiagnosisClinical manifestation: not specific over/under diagnosis & over/under treatment diagnostic specimen: difficult to obtainTB infection or TB disease? no available diagnostic testAdherence/compliance interrupted/stop treatment failure

*

Case S, female, 6 yrs, 31 kgchronic cough (+) good appetite no recurrent feverwheezing (+)Mantoux TST negative

WD/. Pulmonary TB based on: Rontgen !

*

Pitfalls mistakes, faults that commonly happenedklinis: Ekstrapolasi dari pasien dewasa kepada anakMenggampangkan interpretasi gejalaPemeriksaan penunjang: salah atau berlebihan penggunaannyadiagnosis berdasarkan pada SATU penemuan klinis atau SATU pemeriksaan penunjangkacamata kuda syndrome

over diagnosis ! & over treatment !

*

BatukGejala klinis utama pada dewasaBUKAN gejala utama pada TB anakBKB (Chronic recurrent cough):kronik: >2 mingguberulang: >3 episode dalam 3 bulanDiagnosis diferensial pertama : ASTHMA PNTA: 3 mgg batuk, cari untuk DD/ lain

*

Lymphadenopaty colli Biasa pada anak-anakbedakan:KGB tak teraba normalKGB teraba tetap normalPembesaran KGB >1cm mungkin patologisPaling sering disebabkan ISPA atasDapat juga disebabkan alergi/atopiCuriga TB : >1cm, multiple, no pain, confluenceterburuk dd/: keganasan definitif: PA, eksisi or FNAB

*

Keringat malam Gejala penting pada TB dewasaBUKAN gejala utama pada TB anakdewasa, sehat: tidur malam - BMR metabolism Sakit TB : infeksi/sakit TB metabolism keringat malamAnak-anak: fase pertumbuhan GH pada malam hari - metabolism keringat malam

*

Gejala-gejala klinis lain BB tidak meningkat, anoreksia, demam kronik dan berulang, Bukan gejala spesifik pada TB anakDapat disebabkan penyakit lainSetiap gejala harus dievaluasi dan dielaborasi untuk segala kemungkinan

biasanya langsung dianggap TB

*

Foto thorakklinis(apapun) CXR Bronchopneumonia, TB tidak dapat disingkirkan, atau proses spesifik masih mungkinanalisis: tidak dispnea, pneumonia tampaknya bukan KP

*

Chest X ray subjektif, tidak ada gambaran spesifik Banyak penyakit lain memberi gambaran samaTB CXR imaging:sugestifTidak sugestif: minimal infiltrate Kebanyakan tidak sugestif tetap digunakan sebagai alat diagnostik utamasering terminologi yang salah: vlek paru

*

Evaluation kritis :Kondisi foto thorak: Dosisi X-ray: terlalu berlebih/ terlalu kurangKurang inspirasi, lordosis, rotasi asimetrik

kondisi klinis pada saat pemeriksaan, batuk- dingin: lebih banyak infiltratAturan umum: klinis - CXR diskongkruensi (abnormalitas yang signifikan pada CXR, tanpa/gejala klinis minimal) pikirkan TB Chest X ray

*

TB over-diagnosis due to CXR Over-diagnosis

*An evaluation of the reliability of x-ray diagnosis under programme conditions in India indicated that more than half of patients who were diagnosed as having tuberculosis on the basis of x-ray did not actually have the disease. These patients are subjected to unnecessary, expensive, and potentially toxic medicines.Source: Nair SS. Significance of patients with x-ray evidence of active tuberculosis not bacteriologically confirmed. Ind J Tub 1974;21:3-5.

*

*

Chest X raySugestif TB:Pembesaran KGB, hilus/trakheaAtelektasis lobus media konsolidasi, lobar/segmentalmilier pleural effusionkavitas tipe dewasakalsifikasi proses lamadestroyed lung

*

Middle lobe atelectasis

*

Tuberculin skin test Alat diagnostik utama pada TB anak sampai sekarang Belum digunakan secar luashasil: indurasi, BUKAN erythemaSekali negatif, biasanya dituduh ANERGi

*

... Tuberculin skin test Hasil negatif kemungkinannya:BUKAN infeksi TBMasa inkubasianergi: kondisi klinis yang dapat menekan sistem imun khususnya CMI (malnutrisi berat, obat-obat imunosupresan, penyakit berat, )

Jika negatif, pertama pikirkan kemungkinannya, jangan langsung pikirkan ANERGI.

*

Accelerated BCG reaction & BCG testReaksi akselerasi BCG: kemerahan / inflamasi pada tempat suntikan pada minggu pertamaNormalnya, biasanya dalam 4-6 mgg (2-12 mgg), kongkruen dengan masa inkubasiJika lebih awal suspect TBPenggunaan yang salah sebagai alat diagnostik : BCG-testBCG is a prevention tool, NOT a diagnostic tool

*

LaboratoryLED, limfositosis, PCR, serologiHanya sebagai pemeriksaan penunjangLED: bukan alat diagnostik TB, jika meningkat pada awal pemeriksaan , dapat digunakan sebagai monitoring/evaluasi terapilimfosiosis: asumsi; infeksi akut PMN, infeksi kronik sel mononuklearstudy: limfosite pada infeksi TB tanpa sakit (individu sehat)

*

... Laboratory LED, limfositosis, PCR, serologiSuatu pemeriksaan mikrobiologi, memiliki masalah yang sama dengan pemeriksaan kultur: sulit untuk memperoleh spesimen yang representatifoversensitive: part of bacilli body could give positive result

*

Regimen pengobatanStandar: 2RHZ + 4RHinnovative : RHE, RH, hanya H, dan regimen tidak standar lainTappering off: 6RHZ 6RH 6H

*

Regimen pengobatanAspek farmakologi, obat TB perlu penanganan tersendiri khususnya H & RH & R jangan disatukan dalam satu puyer kombinasi menurunkan bio-availibilitas RLama pengobatan: 6 bulan

*

Evaluasi pengobatanCXR biasa dipakai sebagai evaluasi hasil terapiHasil ekspertise biasanya: tidak ada kemajuan pengobatantidak ada perbaikanUtama: KLINIS!!!CXR: membantu, bukan yang utama!!!Baca sendiri CXR, jangan memlulu mengandalkan ekspertiseAkibatnya: mengobati CXR bukan pasien

*

Evaluasi pengobatan

LED dapat digunakan bila pada awalnya tinggiPCR and serology tidak dapat dipakaiTST tidak dapat dipakai, sekali positif akan positif selamanya

*

*

*

pH 7.388pCO2 35.6 mmHgpO2 93.3 mmHgHCO3 23 mEq/LBE -3.5

*

Thank You

*An evaluation of the reliability of x-ray diagnosis under programme conditions in India indicated that more than half of patients who were diagnosed as having tuberculosis on the basis of x-ray did not actually have the disease. These patients are subjected to unnecessary, expensive, and potentially toxic medicines.Source: Nair SS. Significance of patients with x-ray evidence of active tuberculosis not bacteriologically confirmed. Ind J Tub 1974;21:3-5.*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*An evaluation of the reliability of x-ray diagnosis under programme conditions in India indicated that more than half of patients who were diagnosed as having tuberculosis on the basis of x-ray did not actually have the disease. These patients are subjected to unnecessary, expensive, and potentially toxic medicines.Source: Nair SS. Significance of patients with x-ray evidence of active tuberculosis not bacteriologically confirmed. Ind J Tub 1974;21:3-5.*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*