06-IntoxicaciŠn por alcoholes

129ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1

RESUMEN

La intoxicación etílica es la primera toxicomaníaen muchos países del mundo. Afecta a todos los tra-mos de edad, en los dos sexos y en casi todos los gru-pos sociales. La mortalidad asociada sólo a la intoxica-ción etílica aguda es excepcional, pero puede ser unimportante factor si coexiste con ingesta de otras dro-gas de abuso. Es responsable directo de más de lamitad de los accidentes de tráfico. El diagnóstico esfácil por la anamnesis y la clínica y se puede confirmardeterminando el nivel de etanol en sangre. El trata-miento es de sostén, intentando proteger al pacientede complicaciones secundarias.

El metanol o alcohol de quemar se utiliza comodisolvente, encontrándose también como adulterantede bebidas alcohólicas. La intoxicación vía oral es lamás frecuente. Oxidado en el hígado a través de la enzi-ma alcohol deshidrogenasa, la toxicidad se debe a susmetabolitos, formaldehído y ácido fórmico. La clínicaconsiste fundamentalmente en cefalea, náuseas, vómi-tos, hipotensión y depresión del SNC. El nervio ópticoes especialmente sensible pudiendo producirse unaceguera total e irreversible.

El etilenglicol se utiliza como disolvente y anticon-gelante; la toxicidad se debe a la acumulación de susmetabolitos. La clínica incluye síntomas comunes conla intoxicación metílica. Puede ocurrir fallo renal pornecrosis tubular y depósito de cristales de oxalato.

Palabras clave. Etanol. Metanol. Intoxicación.Fomepizol. Etilenglicol.

ABSTRACTAlcohol intoxication is the principal drug

addiction in many countries of the world. It affects allage groups, both sexes and almost all social groups.Mortality associated with acute alcohol poisoning onits own is exceptional, but it can be an important factorif it coexists with recreational drugs. It is directlyresponsible for more than half of traffic accidents.Diagnosis is easy by means of anamnesis and clinicalexamination, and can be confirmed by determining thelevel of ethanol in the bloodstream. Supportive care isthe best therapy in order to protect the patient fromsecondary complications.

Methanol, or alcohol fuel, is used as a solvent, andcan also be found as an adulterant of alcoholic drinks.Poisoning by oral means is the most frequent. Oxidizedin the liver through dehydrogenase enzyme alcohol,toxicity is due to its metabolites, formaldehyde andformic acid. The clinical picture basically consists ofcephalea, nausea, vomiting, hypotension anddepression of the central nervous system. The opticnerve is especially sensitive, with total and irreversibleblindness as a possible result.

Ethylenglicol is used as a solvent and as anantifreeze; toxicity is due to an accumulation of itsmetabolites. The clinical picture includes symptomsthat are held in common with methylalcoholintoxication. Kidney failure due to tubular necrosis andthe deposit of oxalate crystals can occur.

Key words. Ethanol. Methanol. Poisoning.Fomepizol. Ethylenglicol.

Intoxicación por alcoholes

Alcohol intoxication

J. Roldán1, C. Frauca2, A. Dueñas3

Correspondencia:José Roldán RamírezServicio de Medicina IntensivaHospital de NavarraIrunlarrea, 331008 PamplonaTfno. 948 422100 Ext: 2141Fax 948 422303E-mail: [email protected]

1. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital deNavarra.

2. Servicio de Urgencias. Hospital de Navarra.

3. Unidad Regional de Toxicología Clínica.Hospital del Río Ortega. Valladolid.

ANALES Sis San Navarra 2003; 26 (Supl. 1): 129-139.

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ETANOL

El etanol, de fórmula químicaCH3CH2OH, es el principal componente delas bebidas alcohólicas; éstas se obtienenpor fermentación o destilación. Según setrate de un procedimiento u otro, se con-seguirán bebidas de diferente graduación;así por ejemplo, vinos, cervezas o cham-pán surgen a partir de la fermentación defrutas o granos, mientras que habrá querecurrir a la destilación para lograr gine-bra, whisky, ron, etc.

El alcohol es una sustancia que actúacomo depresora del SNC. Sus efectos sonuna consecuencia directa de su acciónsobre las membranas celulares y sobre losneurotransmisores. Se potencian cuandoel etanol se consume junto a otras drogas:sedantes, hipnóticos, anticonvulsionantes,antidepresivos, tranquilizantes, analgési-cos, opiáceos, etc.

El alcohol produce tolerancia. Afecta elSNC, y produce además hipoglucemias,hepatitis aguda, trastornos cardíacos,rabdomiolisis, etc.

El alcohol es probablemente la drogamás antigua que se conoce1. Así:

– Una tablilla cuneiforme del 2200 a.C. reco-mienda la cerveza como tónico para lasmujeres en estado de lactancia. El códigodel rey babilónico Hamurabi amparaba alos bebedores de cerveza y vino depalma, y hacía ejecutar a la tabernera querebajara la calidad de la bebida.

– Los griegos rendían culto a Dionisio yofrecían bebidas alcohólicas a sus diosesy a los soldados antes de que estos entra-ran en combate. También ellos las utiliza-ban para facilitar sus relaciones: consti-tuían el eje de los denominados symposia(banquetes celebrados con fines recreati-vos en los que intercambiaban ideas filo-sóficas, políticas, etc., mientras ingeríanvino, cerveza e hidromiel).

– En la Biblia, el vino aparece en los episo-dios de Noé.

– Los romanos apreciaron enormementeel vino y contribuyeron a la difusión dela vid por toda Europa, así como a afian-zar la reglamentación de la viticultura.

– Parece ser que fueron los árabes quienesdescubrieron la destilación y de cuya

mano se introdujo este proceso en elcontinente europeo.

– El consumo de bebidas alcohólicas seasoció durante la Edad Media con saludy bienestar. De hecho, el alcohol adoptóese nombre a finales del siglo XVI pueshasta entonces se lo conocía con el elo-cuente apelativo de aqua vitae.

– Será a partir de la Revolución Industrialdel siglo XIX cuando el consumo de estasustancia alcance niveles hasta enton-ces desconocidos y que se verán nota-blemente incrementados desde la segun-da mitad de esta centuria.

Patrones de consumo

El alcoholismo es la primera toxicoma-nía en muchos países del mundo. Afecta aun gran número de individuos, en generaladultos, pero también y cada vez más losadolescentes van viéndose afectados, nosólo por procesos de alcoholización sinotambién por problemas relacionados conlos consumos de alcohol, aunque no mediela dependencia (accidentes, problemasfamiliares, escolares, intoxicaciones gra-ves...). Es la droga más consumida entodos los tramos de edad, en los dos sexosy en casi todos los grupos sociales.

Con respecto a los más jóvenes, estasustancia se consume muy por delante deotras drogas ilegales.

Consumo en España

Según datos del Observatorio Españolsobre Drogas (1999), el alcohol –desde su“privilegiada” posición de sustancia psico-trópica no sólo legal, sino además sociali-zada– ocupa un primer rango en los con-sumos de los españoles mayores de 14años: un 49% reconoce su uso en el últimomes, mientras que un 15% admite su con-sumo diario.

Se ha producido un cambio significati-vo en los patrones de consumo en los últi-mos diez-quince años. Del consumo oca-sional, especialmente asociado a lascomidas en familia y pequeñas reuniones,se ha pasado a un consumo que, protago-nizado por jóvenes, centra exclusivamentesu actividad en los fines de semana y otrosperíodos de ocio. Esta ruptura con la tra-


INTOXICACIÓN POR ALCOHOLES

dicional forma de consumo se manifiestatambién en la elección de las bebidas.Frente al vino, surge con fuerza la cerveza,los combinados y los licores de alta gra-duación. (Alarma por la quinta del botellón:La Vanguardia, 10/2/02). Centenares dejóvenes se reúnen en parques y plazas lasnoches de jueves, viernes y sábado paramontarse su propia fiesta callejera, con elalcohol como principal protagonista. Unasveladas etílicas conocidas como “el bote-llón”. Los servicios de Urgencia de Madridatienden cada fin de semana a 60 chicoscon intoxicación etílica aguda.

Se aprecia una creciente precocidad enel inicio de su consumo: a los 11 años, un3,5% ya ha probado bebidas alcohólicas.

En los últimos años se aprecia un incre-mento en el consumo de alcohol entre lasmujeres, observándose por primera vez unmayor consumo entre las mujeres jóvenes(15 a 18 años) que los registrados entrevarones de su misma edad.

Frente a la tendencia decreciente en losconsumos globales de alcohol durante losúltimos años, en 1997 se aprecia un incre-mento del 1,5% respecto al año anterior,aumentando los consumos de sidra, vino ycerveza frente a la disminución del consu-mo de licores.

Aspectos socioeconómicos

El alcohol ha pasado a ser, junto con eltabaco, una de las principales causas indi-viduales de enfermedad prevenible en

España. Es responsable directo de más dela mitad de los accidentes de tráfico, queconstituyen la primera causa de muerte enlos menores de 30 años (El País 26/12/00).

En un estudio sobre el coste económi-co del alcohol para la sociedad, se puedeleer que la baja productividad derivadadel alcohol se cuantifica en 1.730 millo-nes de euros, 288.069 millones de pese-tas. Pero sin duda lo más impresionantees el número de años potenciales de vidaque se pierden en España por problemasde alcohol: 224.000 (La Vanguardia10/02/02).

Según datos de la DGT (Dirección Gene-ral de Tráfico) se estima que en el 38% delos siniestros están presentes el alcohol olas drogas. En mayo de 1999 se disminuyóla tasa de alcoholemia permitida en san-gre: para conductores de vehículos deberáestar por debajo de 0,5 g/L (0,25 mg/L enaire espirado) y para conductores noveleso profesionales por debajo de 0,3 g/L.

El Instituto Nacional de Estadísticainforma de que el consumo de alcohol enEspaña es responsable del 46% de lasmuertes por homicidio y del 25% de lasdebidas a suicidio. También es responsa-ble del 40% de los fallecimientos por acci-dentes de tráfico.

Muchos productos domésticos contie-nen etanol y esto hace posible que sea elresponsable de algunas intoxicacionesaccidentales en la infancia2 (Tabla 1).

Productos domésticos

After-shaves......................................................................................................15-80

Fármacos antialérgicos y catarrales............................................................5-16

Antitusígenos ..................................................................................................5-70

Limpiacristales ...............................................................................................10

Antisépticos orales ........................................................................................15-25

Perfumes/Colonias .........................................................................................25-95

Bebidas

Cerveza ............................................................................................................4-6

Vino ..................................................................................................................12 (10-20)

Licores .............................................................................................................40-50

Tabla 1. Porcentaje de contenido en etanol de distintos productos domésticos y bebidas.

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Fisiopatología3

La cantidad de alcohol ingerida conuna bebida determinada es proporcional asu grado alcohólico y al volumen ingerido,multiplicado por 0,8 que es la densidad delalcohol:

Gr = graduación x Volumen x 0,8 / 100

Estimación de niveles de etanolemia eng/l:

• Ingesta en ml x (graduación de la bebi-da/100) x 0,8 g/ml

• Volumen de distribución (0,6 L/Kg) xPeso en Kg.

Tras su ingestión es rápidamente absor-bido por la mucosa del estómago en un30% y después por el intestino delgado pro-ximal en el 70% restante. Se distribuye porlos tejidos siguiendo el espacio del aguacorporal y es casi completamente oxidadoen el hígado siguiendo una cinética deorden cero (independiente de la concentra-ción) a un ritmo de 15 a 20 mg/dl/horadependiendo del peso corporal.

Los alcohólicos crónicos pueden meta-bolizar el alcohol con doble rapidez. Sufreun primer paso débil metabólico en lamucosa gástrica que contiene alcoholatodeshidrogenasa y después difunde a todoel organismo por su coeficiente grasa/aguafavorable. Su degradación es esencialmen-te por oxidación hepática en un 90% y un10% puede ser eliminado por vías acceso-rias como son el riñón y el pulmón.

El nivel de alcoholemia es el resultadode la absorción digestiva, de la distribu-ción tisular, de la oxidación y de su elimi-nación. Se determina, bien por la medidadirecta de la concentración de etanol ensangre o bien indirectamente por la medi-da de la tasa en el aire espirado4,5.

Metabolismo del etanol

El etanol se convierte en acetaldehídopor la acción de tres enzimas:

- Alcohol deshidrogenasa (ADH). En noalcohólicos el 90-95% de la oxidación deletanol se realiza por medio del ADH. Lasmujeres tienen un nivel más bajo de acti-vidad ADH gástrico que el hombre y estocontribuye a que las mujeres tengan

valores más altos de alcoholemia que loshombres.

- Sistema oxidativo microsomal del etanol(MEOS), es un sistema enzimáticodependiente del citocromo P-450 y con-tribuye con el 5-10% a la oxidación deletanol en bebedores moderados, pero suactividad aumenta significativamente enbebedores crónicos hasta un 25%. Cuan-do los niveles de etanolemia son altos seactiva el sistema MEOS que contribuye adisminuir rápidamente los niveles.

- Sistema catalasa-peroxidasa dependien-te del peróxido de oxígeno, la contribu-ción a la oxidación del etanol es mínimo.

Etanol → Acetaldehído → Acetato→ Acetil-coenzima A → CO2 + H2O

Clínica de la intoxicación etílicaaguda

Las manifestaciones más importantesde la intoxicación etílica aguda2 son loscambios conductuales desadaptativoscomo la desinhibición de impulsos sexualeso agresividad, labilidad emocional, deterio-ro de la capacidad de juicio y de la actividadsocial o laboral, lenguaje farfullante, desco-ordinación, marcha inestable, rubor facial,cambio del estado de ánimo, irritabilidad,locuacidad y disminución de la capacidadde atención. La conducta habitual del suje-to puede acentuarse o alterase. A veces seasocia una amnesia de los acontecimientosdurante la intoxicación.

Factores como la existencia de toleran-cia, el tipo y la cantidad de bebida ingerida,la rapidez del consumo, toma simultánea ono de alimentos, circunstancias ambienta-les, personalidad, consumo de algún medi-camento..., influirán de forma notable en lascaracterísticas de la embriaguez.

Los casos más graves de intoxicacióndeterminan pérdida de conciencia, coma eincluso, muerte por depresión cardiorres-piratoria.

Se considera dosis tóxica en adultos a 5g/Kg y 3 g/Kg en niños.

Aunque los niveles en sangre en nobebedores se correlacionan con los sínto-mas en bebedores crónicos se requierenniveles más altos para alcanzar estadossimilares de intoxicación.



La intoxicación puede manifestarse deuna forma u otra según los niveles sanguí-neos de etanol:

- 20-30 mg/dl: se afecta el control fino, eltiempo de reacción y hay deterioro de lafacultad crítica y del estado de humor.

- 50-100 mg/dl: hay deterioro leve o mode-rado de las funciones cognitivas, dificul-tad para grandes habilidades motoras.

- 150-200 mg/dl: el 50% de las personaspueden estar muy intoxicadas con ataxiay disartria, grave deterioro mental y físi-co, euforia, combatividad.

- 200-300 mg/dl: náuseas, vómitos, diplo-pia, alteraciones del estado mental.

- 300 mg/dl: generalmente produce coma,además hipotensión e hipotermia enpersonas que no beben habitualmente.

- 400-900 mg/dl: rango letal, independien-temente de que sea o no un alcohólicocrónico.

La depresión vascular se debe a facto-res vasodepresores centrales y a depre-sión respiratoria. La hipotermia está favo-recida por la primera fase devasodilatación cutánea y sensación decalor, con aumento de la pérdida calórica ytambién pérdida del termostato central dela temperatura. La intoxicación alcohólicajunto con las drogas de abuso y los tras-tornos psiquiátricos son las causas másfrecuentes de hipotermia.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en una anamne-sis que constate la ingestión de bebidaalcohólica, la eliminación de otras causasresponsables de síntomas similares: hipo-glucemia, traumatismo craneoencefálico,encefalopatía metabólica, infecciones,hipotermia, shock..., y de la evolución:regresión de los síntomas a las 3-6 horassiguientes.

El uso de rutina de medir los niveles deetanolemia en el Servicio de Urgencias escontradictorio, pero se debería realizar enla evaluación de un paciente con el nivelde conciencia disminuido.

Hay que tener en cuenta que antes desacar sangre se debe limpiar la piel consuero fisiológico.

El etanol también se puede determinaren orina.

Tratamiento

- El tratamiento de la intoxicación etílicaaguda5 es de sostén, intentando protegeral paciente de traumatismos secunda-rios. Vigilancia estrecha de las posiblescomplicaciones como vómitos y trastor-nos respiratorios.

- Exploración física adecuada y completa,para evitar dejar pasar una patologíaacompañante.

- Ante coma con aspiración o convulsio-nes se hará intubación y ventilaciónmecánica, así como tratamiento anticon-vulsivante.

- Se administrará glucosa intravenosa entodo paciente con alteración del estadomental previa tira reactiva y se traslada-rá al hospital. Se debe de atender en unlugar tranquilo y vigilarlo. Adoptar posi-ción de seguridad. Control neurológicofrecuente.

- Constantes vitales tomadas frecuente-mente para despistar otro proceso graveasociado. Vigilar vía aérea, respiración ysituación hemodinámica.

- Despitaje de TCE u otro traumatismo.Indagar por la existencia de otros posi-bles tóxicos. Utilizar naloxona y flumaze-nil en caso de duda.

- Fluidoterapia. El paciente intoxicadotiene frecuentemente depleción del volu-men secundario a que el etanol induce ladiuresis y vómitos junto con una pobreingesta oral. Vigilar la hipoglucemia yacidosis metabólica en los niños. Si hipo-glucemia en el niño: 0,5 mg/Kg de gluco-sa intravenosa, seguida de perfusión deglucosado al 10%. En supuestos alcohóli-cos crónicos se administrará tiamina 100mg im para evitar el Síndrome de Wer-nicke- Korsakoff.

- Mantenerlo bien abrigado para evitar lahipotermia.

- Si agitación psicomotriz, clorazepatodipotásico 100 mg oral ó 10 mg/minintravenoso, hasta que se inicie un prin-cipio de sedación y valorar si es necesa-ria la contención física. Son frecuentes

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en estos enfermos las complicacionesrespiratorias derivadas de un exceso desedación, realizándose una estrechamonitorización cardiorrespiratoria, evi-tando siempre el exceso de fármacossedantes por las frecuentes depresionesrespiratorias que se producen. Tambiénen casos más difíciles se puede pautarbutirofenonas. En casos de estados agu-dos de angustia pautar carbamatos, ben-zodiacepinas.

- En caso de intoxicaciones letales, etano-lemia > 500 mg/dl, se puede considerarla hemodiálisis para aumentar la tasa deeliminación de etanol, especialmente enniños, cuando no mejoran con el trata-miento de soporte y ante convulsionespersistentes, trastornos metabólicos,hipoglucemia persistente y posibilidadde intoxicación con otras drogas.

- Indicaciones de TAC craneal: existenciade focalidad. Crisis convulsiva. Persis-tencia o agravación del estado mentaltras observación de 3-6 horas.

- Dejarlo en sala vigilada por enfermería,con familiares y amigos, durante variashoras.

- Cuando mejore y se pueda valer por símismo se le dará el alta médica. Mejoracompañado de familiares o amigos; encaso de menores de edad es obligatorioavisar a sus padres o en su defecto afamiliares próximos mayores de edad.

Criterios de ingreso en observación

- Intoxicación en niños.

- Intoxicación que precise importante tra-tamiento de soporte.

- Presencia de insuficiencia cardiaca,renal, hepática.

- Ingestión de otros tóxicos o medicamen-tos que pueden potenciar los efectos delalcohol.

- Exposición prolongada al frío o al calor.

- Los que presenten: HDA, neumonía oencefalopatía.

- Los que presenten alteraciones metabó-licas: K menor de 3 mEq/l o con efectoscardiacos, calcio menor de 1,5 mEq/lionizado o con efectos cardiacos o neu-rológicos.

- Complicaciones del alcoholismo: pan-creatitis, infección, etc.

No son útiles en la intoxicaciónetílica aguda

- El lavado gástrico, por la rápida absor-ción del etanol.

- Carbón activado, no bloquea a etanol, nicatárticos. Se deberían considerar sólosi hay sospecha de ingesta conjunta deotras drogas.

- La administración de vitamina B6 intave-nosa, la cafeína, u otros remedios case-ros: “café con sal”.

- La diuresis forzada.

- El flumazenilo y la naloxona.

- Antídotos. En la actualidad, no se cuentacon agentes de utilidad clínica que pue-dan revertir todos los efectos farmacoló-gicos del alcohol. Hay un compuestoconocido como RO15-4513 que antagoni-za de manera parcial los efectos del alco-hol a nivel del receptor del tipo A delGABA y, por tanto, disminuye los efectossedantes, ansiolíticos y de transtornomotor del alcohol, pero no los efectosintoxicantes letales. El RO15-4513 estálimitado en la actualidad por sus toxici-dades, entre ellas los efectos proconvul-sivos y ansiógenos. Aunque no se cono-ce la utilidad de un antagonista delalcohol, su función más probable seríacorregir la sobredosis6.

METANOL

El metanol es un líquido incoloro yvolátil a temperatura ambiente. Por símismo es inofensivo, pero sus metabolitosson tóxicos. Su uso es muy habitual en laindustria, laboratorios y en el propio hogarcon alcohol de quemar o formando partede productos comerciales. Además, existeun uso fraudulento de esta sustancia comosustituto del etanol en bebidas alcohólicasfabricadas clandestinamente. La vía máshabitual de intoxicación aguda es la oral.La dosis mínima letal se considera que esde 30 ml de metanol puro, aunque en labibliografía se barajan cifras muy disparesen relación con la dosis tóxica (que produ-ce ceguera) y/o mortal, existiendo unagran variabilidad interindividual a este res-



pecto. Independientemente de cual sea ladosis letal la mortalidad por metanol esmuy alta (hasta un 50%).

Fisiopatología

El metanol es biotransformado en elhígado7-9, oxidándose merced a la alcohol-deshidrogenasa dando formaldehído, elcual es rápidamente convertido, por laaldehídodeshidrogenasa, en ácido fórmi-co. Éste último, mediante una oxidacióndependiente del folato, se convertirá enanhídrido carbónico y agua. En la toxoci-nética del metanol interesa fijarse en undetalle: el etanol tiene una afinidad por laalcoholdeshidrogenasa unas 10-20 vecessuperior al metanol, de ahí su eficaciacomo antídoto.

Los efectos tóxicos de la sobredosis demetanol se deben a la formación de estosdos metabolitos, ya que el alcohol metílicoper se sólo produce depresión del SNC.Aunque en un principio se señaló que elformaldehído desempeñaba un papel pre-ponderante en la toxicidad ocular, estu-dios posteriores demostraron que, por surápida transformación en ácido fórmico,carecía de tal papel patogénico. Por tanto,el ácido fórmico será el principal respon-sable de la toxicidad ocular, y de la acido-sis metabólica anión gap elevado.

Clínica

El inicio de la sintomatología varíaextraordinariamente, entre 40 minutos a 72horas, aunque lo habitual suele ser queaparezcan los síntomas en las primeras 12-24 horas (antes el enfermo padece unaespecie de borrachera)7-9. El criterio clínicode intoxicación grave por metanol es laceguera. Los síntomas y signos de la into-xicación por vía oral generalmente afectanal SNC, tracto gastrointestinal, ojos y pue-den agruparse en:

- Sistema Nervioso Central: en la intoxica-ción leve o moderada se produce cefa-lea, mareo, letargia, ataxia o simplemen-te un estado de embriaguez similar al dela intoxicación etílica. En casos gravespueden aparecer convulsiones, coma yedema cerebral.

- Afectación ocular: hay pérdida de la agu-deza visual con edema de papila. Ade-más, puede aparecer nistagmus y altera-ciones de los reflejos pupilares.Asimismo, puede desarrollarse pérdidade visión y ceguera irreversible por atro-fia del nervio óptico.

- Gastrointestinales: debido a su acciónligeramente irritante, se producen náu-seas, vómitos y dolor abdominal; en unsegundo tiempo pueden presentarsemanifestaciones clinico-biológicas depancreatitis aguda, con aumento de tran-saminasas y enzimas pancreáticos.

- Otras manifestaciones: la aparición, aveces poco clara, de disnea o taquip-nea, puede reflejar la presencia de unaacidosis metabólica normoclorémicacon hiato aniónico elevado. En ocasio-nes se percibe un olor de la orina a for-maldehído.

Diagnóstico

El diagnóstico temprano de la certezade una intoxicación aguda por un produc-to que contenga metanol9 viene dado porla demostración analítica de su presenciaen el plasma del paciente, técnica por otraparte no disponible en la mayoría de loshospitales españoles. Debido al período delatencia y/o a los escasos síntomas inicia-les, fáciles de confundir con una simpleintoxicación etílica, se deberá pensar enintentos de suicidio o en accidentesdomésticos cuando el paciente presenteacidosis metabólica intensa y rebelde altratamiento y también se le aprecie aumen-to del hiato aniónico y osmolar.

El diagnóstico diferencial debe plante-arse con todas aquellas causas que pro-duzcan una acidosis metabólica con anióngap y osmol gap aumentado (intoxicaciónpor salicilatos, etilenglicol, cetoacidosisalcohólica, etc.).

Hoy en día se puede hacer un diagnós-tico rápido de la ingesta de metanol pura(sin asociar etanol) mediante kits comer-ciales basados en la detección de alcoholdeshidrogenasa y alcohol oxidasa.

En todos los casos de sospecha de into-xicación o para valorarla, será necesariasolicitar una analítica general, y una gaso-

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metría, y calcular el anión gap (> 16mmol/L) y el osmolgap (> 25 mOsm/Kg).También deberemos solicitar niveles deetanol, para determinar si hubo coingesta.

La dosis tóxica es de 10-30 ml, conside-rándose potencialmente letal una dosis de60-240 ml. Los niveles plasmáticos tóxicosson superiores a 0,2 g/l, y potencialmentemortales los que superan 1 g/L.

El pronóstico mejora si la dosis ingeri-da ha sido fraccionada en el tiempo, si deforma simultánea se ha ingerido alcoholetílico o si se aplica tempranamente el tra-tamiento adecuado.

Tratamiento10

La ingestión de metanol debe conside-rarse siempre como una intoxicación muygrave, en la que es preferible una excesivatoma de precauciones o actuaciones a laposterior lamentación por una inhibiciónterapéutica. Por tanto, a la hora de tratar-la10 se aconseja iniciar la administración desu antídoto (etanol) cuando sospechemosuna intoxicación de metanol importante (>30 ml en adultos y > 0,4ml/kg en niños) y/oante al presencia de una acidosis metabó-lica y/o clínica, aunque no conozcamos ladosis ingerida ni los niveles de metanol.

Lavado gástrico

El lavado gástrico es eficaz en todos lospacientes que acudan dentro de las 1-2horas post-ingestión. El carbón activadono es eficaz en la intoxicación por metanol,ni tampoco los laxantes o los catárticos.

Etanol

El alcohol etílico es el tratamiento anti-dótico de elección, aunque hoy en día sedispone de otro antídoto: fomepizol o 4-metilpirazol. El etanol actúa bloqueando laformación de los dos metabolitos (formal-dehído y ácido fórmico), responsables dela toxicidad, debido a su alta afinidad porla alcoholdeshidrogenasa (ADH). Para quedicho efecto se ejerza de forma adecuada,se deben mantener unos niveles de etanolen plasma de 1-1,5 mg/ml (100-150 mg/100ml). Este tratamiento requiere la monitori-zación de los valores plasmáticos de eta-nol, ya que existen variaciones interindivi-

duales en su metabolismo y hay cierta difi-cultad para mantener los valores adecua-dos, sobre todo cuando se realiza hemo-diálisis junto con la administración deetanol.

El etanol puede administrarse por víaoral o intravenosa (vía central por elevadahiperosmolaridad de la perfusión), aunquese recomienda la vía intravenosa, puesestos pacientes con frecuencia padecengastritis, náuseas y vómitos, con el consi-guiente peligro de broncoaspiración. Paracualquiera de las dos vías es necesariodiluir el alcohol etílico absoluto; si es porvía oral se diluye con agua hasta llegar auna concentración del 20-30%, y en el casode la vía intravenosa se diluye en sueroglucosado hasta llegar al 5-10%. Una pautapodría ser la siguiente, para una personade 70 Kg.

• Dosis de ataque: 1 ml de alcohol etílicoabsoluto por kilogramo de peso.

1 ml/Kg x 70 kg = 70 ml de etanol al 100%.

- Vía oral: whisky 40%: 175 ml de whiskymás 175 de agua para que la soluciónfinal tenga un concentración de etanoldel 20%.

- Vía intravenosa: 70 ml de etanol al100% + 630 cc de suero glucosado paraque la concentración de etanol sea del10%, a pasar durante 15 minutos.

• Dosis de mantenimiento: 0,16ml/Kg/hora. Dicha dosis debe multipli-carse (0,20-0,40 ml/Kg/h) durante eltiempo que se mantenga la hemodiálisis,si es que se aplica. Si se trata de un alco-hólico crónico, la dosis de mantenimien-to es de 0,2 ml/kg/h. La dosis de mante-nimiento debe seguirse hasta que lasconcentraciones de metanol se encuen-tren por debajo de 20 mg/100 ml, y si nose dispone de este dato, hasta que elenfermo tenga un pH > 7,3 sin ayuda delbicarbonato.

- 0,16 ml/Kg/hora × 70 Kg = 11,2 ml/horade etanol al 100%.

- Vía oral: whisky 40%: 28 ml/hora dewhisky + 28 ml/hora de agua. (Etanol20%).

- Vía intravenosa: 11,2 ml de etanol al100% diluidos en 100,8 ml de glucosa-



do, dándose 112 ml de esa mezcla a lahora. (Etanol 10%).

Fomepizol ó 4-metilpirazol

El fomepizol es una sustancia que inhi-be competitivamente la ADH, con una afi-nidad por ésta 80.000 veces superior a ladel metanol y 8.000 veces superior a la deletanol, que no tiene efectos hepatotóxicoscomo su antecesor, el pirazole. Tiene algu-nas ventajas sobre el etanol: no incremen-ta la sedación sobre el paciente, tienemenos riesgo de hipoglucemia, menos pro-blemas de exceso de líquidos, menos pro-blemas en pacientes inestables hemodiná-micamente, fácil manejo y administración,pudiéndose administrar tanto por vía oralcomo intravenosa. El gran inconvenientees su elevado precio, pues un tratamientoviene a costar entre 3.000 y 6.000 €. Su uti-lización esta aprobada por la Food andDrug Administration (FDA) para las intoxi-caciones agudas por metanol y etilengli-col. En España se obtiene como medica-ción extranjera (Antizol®): 4 viales de 1,5ml con 1,5 g por vial; precio: 5.756,85 €. Seadministrará diluido en suero y a pasar en30 minutos cada dosis.

• Dosis de ataque: 15 mg/Kg.

• Dosis de mantenimiento: 10 mg/Kg cada12 horas por 2 días y luego 15 mg/Kgcada 12 horas, hasta normalización delpaciente.

En la actualidad y en nuestro medioasistencial, el etanol continúa siendo eltratamiento de las intoxicaciones pormetanol o etilenglicol. La falta de datosdefinitivos sobre la eficacia y la eficienciadel fomepizol determina que no podamosintroducir este efectivo antídoto en nues-tros protocolos, pero sí debemos estaratentos a nuevas aportaciones que puedansurgir. La única indicación sería una con-traindicación absoluta del etanol, comopor ejemplo la ingestión concomitante dedisulfiram, situación clínica verdadera-mente excepcional.

Alcalinización: la administraciónde bicarbonato sódico 1M

No sólo mejora la acidosis metabólica,sino que también evita la formación de

ácido fórmico. Se debe comenzar su perfu-sión lo antes posible, cuando el bicarbona-to sea inferior a 18 mEq/l. En ocasiones lacantidad necesaria de bicarbonato es ele-vada (500-1.000 mEq/día), ya que con rela-tiva frecuencia los pacientes presentan unpH inferior a 7,0, que no responde al trata-miento con bicarbonato.

Ácido fólico

Incrementa la degradación del ácido fór-mico en H2O y CO2, y puede reducir la gra-vedad de las lesiones oculares. Dosis: 50mg/6 horas iv diluido en suero glucosado.

Hemodiálisis

Entre las medidas encaminadas a acti-var la extracción del metanol, la hemodiá-lisis es la más útil, ya que depura tanto elmetanol como sus metabolitos. La diuresisforzada no es eficaz y la diálisis peritonealapenas tiene efecto eliminador. Indicacio-nes de hemodiálisis:

- Concentraciones de metanol > 50 mg/100ml (0,5 g/l).

- Acidosis metabólica (pH < 7,25) refracta-ria al tratamiento.

- Manifestaciones visuales.

- Depresión del nivel de conciencia.

- Insuficiencia renal.

La hemodiálisis debe seguirse hastaque la metanolemia sea inferior a 29mg/100 ml o el pH se mantenga sin ayudade bicarbonato por encima de 7,3. En casode no disponer de este dato, debe conti-nuarse durante 10-12 horas. Durante lahemodiálisis se debe seguir administrandoetanol, aunque la dosis de mantenimientosea superior. (0,2-0,4 ml/Kg/h).

ETILENGLICOL

El etilenglicol es un alcohol de estruc-tura similar al alcohol etílico, pero con laadición de un grupo hidroxilo en cada car-bono. Es un líquido incoloro, inodoro y novolátil, de amplio uso industrial, tantocomo intermedio de síntesis como por sutradicional uso como disolvente y típica-mente como anticongelante. Otros glico-les, como el dietilenglicol, trietilenglicol ytetraetilenglicol, son también absorbibles

J. Roldán et al.


por vía oral y su toxicidad es parecida. Lospolietilenglicoles, con peso molecular >200, y el propilenglicol, se absorben malpor vía digestiva, por lo que se necesitandosis masivas o administración parenteralpara inducir intoxicaciones. Por tanto, laexpresión global de glicol o glicoles puedeenglobar sustancias muy diferentes, por loque es necesario precisar bien el tipo exac-to de producto para prever la toxicidad ydecidir el tratamiento adecuado.

La causa más frecuente de intoxicaciónes la ingesta accidental de líquido anticon-gelante basado en etilenglicol. En ocasio-nes este producto es un adulterante debebidas alcohólicas o es ingerido porpacientes alcohólicos como un sustitutodel etanol. También algunos de estos pro-ductos se han utilizado como disolventesde productos farmacéuticos en prepara-ciones tópicas, lo que podría originar into-xicaciones por vía transcutánea.

Fisiopatología7,9

El etilenglicol y sus análogos, son sus-tancias poco tóxicas per se, hasta que sonmetabolizadas en el hígado, a través de laalcoholdeshidrogenasa, a glicoaldehído y,posteriormente, a ácido glicólico, ácidoglioxílico y ácido oxálico, que son los res-ponsables de la toxicidad.

El signo típico de la intoxicación es laacidosis metabólica con aumento del hiatoaniónico y osmolar. A la acidosis contribu-yen varios factores, incluyendo los ácidosanteriormente citados y el ácido láctico. Elácido oxálico produce depresión miocárdi-ca y necrosis tubular aguda. El alcoholaldehído, y los ácidos glicólico y glioxílicopueden contribuir a la depresión del SNC ya la toxicidad renal, con hemorragias foca-les, necrosis cortical, dilatación de túbulosproximales y formación de cristales deoxalato cálcico. La quelación del calcio porel ácido oxálico, produce hipocalcemia.

Clínica

En la clínica7-9, tras la ingesta se produ-ce una fase de euforia inicial, como en laintoxicación etílica. Posteriormente apare-cen náuseas y vómitos, seguidos de depre-sión del SNC, asociado a edema cerebral,pudiendo aparecer diversos síntomas

como confusión, alucinaciones, convulsio-nes, coma, rigidez de nuca, temblores,hiporreflexia y tetania. Asimismo, puedehaber dolor abdominal y hematemesis.Desde el inicio de los síntomas es posibleencontrar acidosis metabólica, aumentodel anión gap, aumento del lactato, hipo-calcemia, y en ocasiones, hipopotasemia.

Entre las 12-48 horas se afecta el apara-to circulatorio y respiratorio y aparecetaquicardia, taquipnea, cianosis e hiperten-sión arterial, edema agudo de pulmón car-diogénico y no cardiogénico, arritmias ymuerte, si no se trata. Entre las 24-72 horasdespués de la ingestión, aparece el fallorenal, secundario a necrosis tubular, edemarenal y depósito de cristales de oxalato.

Diagnóstico7

Debe sospecharse en todas las situacio-nes en que, de forma inexplicable, existaacidosis metabólica con aumento del hiatoaniónico y osmolar, en que aparezcan lossignos y síntomas comentados anterior-mente. El diagnóstico se confirmará por lapresencia en sangre de etilenglicol.

La evaluación de la gravedad se hacepor criterio clínico, la acidosis metabólica,la hipocalcemia, y por la determinación deetilenglicol en sangre. La dosis tóxica es de50-100 ml de ingestión del producto, y porencima de 100 ml, se considera potencial-mente mortal. Una concentración de eti-lenglicol en sangre entre 0,2-0,5 g/l se con-sidera tóxica y por encima de 1 g/l,potencialmente mortal. La valoración deesta intoxicación puede hacerse también através de las determinaciones de ácido gli-cólico. También es útil, la presencia decristales de oxalato cálcico en el sedimen-to urinario.

Tratamiento11

- Medidas sintomáticas y de soporte vital:corrección de la acidosis metabólica conla administración de bicarbonato sódi-co. Administrar calcio si las cifras de cal-cio están bajas o el paciente presentamanifestaciones clínicas debido a lahipocalcemia.

- Prevención de la absorción digestiva:debe practicarse lavado gástrico precoz,



siendo eficaz sólo si se realiza dentro delas dos primeras horas post-ingesta. Elcarbón activado y los catárticos no soneficaces.

- Medidas para frenar la metabolizacióndel etilenglicol: el método más simple yeficaz es la administración de competi-dor frente a la alcoholdeshidrogenasa,que es el etanol. En todo paciente conposibilidad de haber ingerido más de 50ml de etilenglicol, que presenta disminu-ción del nivel de conciencia, y/o acidosismetabólica, o niveles de etilenglicolsuperiores a 2 g/l, está justificado el ini-cio del tratamiento con etanol, siguién-dose una pauta similar a la utilizada en laintoxicación por metanol. Lo mismo ocu-rre con el fomepizol o 4-metilpirazol.

- Medidas para aumentar la eliminación deetilenglicol: la hemodiálisis es muy efi-caz. Debe iniciarse cuando existen tras-tornos neurológicos, acidosis metabóli-ca severa, o niveles de etilenglicol > 0,5g/l. La hemodiálisis debe mantenersehasta que el nivel plasmático de etilen-glicol sea inferior a 0,1 g/l.

- Otras medidas: deben administrarserepetidas dosis de tiamina y piridoxinadurante al menos 48 horas, ya que actú-an como cofactores que favorecen lametabolización de los metabolitos tóxi-cos (ácido glioxálico).

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06-IntoxicaciŠn por alcoholes