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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TEMA DE INVESTIGACIÓN
“COMPLICACIONES MATERNAS Y PERINATALES
ASOCIADAS AL SÍNDROME HELLP- HOSPITAL
GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR
2008-2012”
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
AUTOR
MD.RONALD DAVID MEDINA GALLEGOS
TUTOR:
DR.LUIS HIDALGO GUERRERO
GUAYAQUIL-ECUADOR
2013
I
DEDICATORIA
El presente trabajo, es el resultado del esfuerzo, constancia, es dedicado a:
Dios, por guiar mi camino y darme fuerza en los momentos más difíciles de mi vida, por
qué ha puesto en mí el don de la inteligencia y ha sido guía permanente en el día a día.
A mis padres, por su apoyo, confianza y sacrificio incondicional. Por ser la luz que brilla
y me motivan a superarme día a día, por su amor, por su apoyo económico y por sus
consejos que son la brújula que orientan mi vida.
A mi hermano, que con su esfuerzo constante fue un referente para continuar mi meta.
A mi compañeros de residencia, por su constancia y fiel ayuda en todo momento.
II
AGRADECIMIENTO
Mi agradecimiento sincero a Dios por permitirme finalizar esta etapa de mi vida de la
mejor manera posible, dotándome de sabiduría y fortaleza para poder superar las
adversidades presentadas en el camino, que fueron solucionadas con éxito.
A la Universidad Guayaquil, y en especial a los catedráticos de la facultad de Ciencias
Médicas, escuela de graduados, quienes aportaron con conocimientos y moldearon
nuestro perfil profesional.
A los miembros del tribunal de tesis, revisión y sustentación por sus valiosas aportaciones
y sugerencias en el trabajo realizado.
A todo el personal administrativo y cuerpo médico del Hospital Enrique C. Sotomayor
que colaboraron durante los 3 años de duración de residencia.
A mis padres y familiares en general, por el apoyo brindado, disciplina y amor, que nos
demostraron en cada momento estando orgullosos de nosotras y esto fue un incentivo para
lograr los objetivos propuestos.
A mis compañeros, que con su apoyo y amistad nos dieron aliento en los momentos más
difíciles a lo largo de 3 años de la especialidad.
A mi tutor el Dr. Luis Hidalgo Guerrero, al Dr. Peter Chedraui, jefe de investigación, a la
Dra. Martha Gonzaga, jefe de docencia, al Dr. Jorge Daher director del postgrado del
Hospital Enrique C. Sotomayor quienes de una u otra manera colaboraron con la
elaboración de esta tesis.
Finalmente agradezco a todas las personas que de una u otra manera colaboraron con la
culminación de este postgrado.
III
RESUMEN
El síndrome HELLP representa una variedad de preeclampsia s, cuyo substrato patológico
es una microangiopatía generalizada, de etiología desconocida, con anemia hemolítica,
activación y consumo de plaquetas y depósitos de fibrina en los sinusoides hepáticos. El
presente estudio fue retrospectivo, descriptivo, longitudinal, no experimental y
correlacional. El universo de estudio lo conformaron 5871 historias clínicas de pacientes
diagnosticadas con preeclampsia severa y eclampsia. La muestra estuvo constituida 130
casos que reunieron los criterios de inclusión y exclusión, la información fue obtenida de
historias clínicas del departamento de estadísticas. La incidencia del síndrome de HELLP
durante el periodo comprendido de 2008-2012 fue 2,20% en el Hospital Enrique C.
Sotomayor. La edad promedio fue 28,1 años. Dentro de las complicaciones maternas, la
más frecuentes fueron insuficiencia renal 27,1%, eclampsia 19,4%, y de las perinatales
fueron distrés respiratorio 42,7%, hemorragia intraventricular 29%. La edad gestacional
promedio fue 33,51 ± 4,29, La tasa de restricción de crecimiento intrauterino fue 61,4%.
El APGAR a los 5 minutos < 7 con 33,3%. Concluimos que el síndrome de HELLP tiene
una alta de mortalidad perinatal 30,3%, de los cuales 18,5% fueron óbitos y la mortalidad
materna fue de 10%.
PALABRAS CLAVE.-
Microangiopatía, sinusoides hepáticas, restricción crecimiento intrauterino, óbito
IV
ABSTRACT
HELLP syndrome represents a variety of severe preeclampsia, which is a pathological
substrate generalized microangiopathy of unknown etiology, with hemolytic anemia,
activation and consumption of platelets and fibrin deposits in the hepatic sinusoids. The
present study was retrospective, descriptive, longitudinal, non-experimental and
correlacional. The study group was made up 5871 medical records of patients diagnosed
with severe preeclampsia and eclampsia. The sample consisted of 130 cases who met the
inclusion and exclusion criteria, information was obtained from medical records of the
department of statistics. The incidence of HELLP syndrome during the period of 2008-
2012 was 2.20% in the Hospital Enrique C. Sotomayor. The average age was 28, 1 years.
Within maternal complications, the most frequent being renal failure 27, 1%, 19, 4%
eclampsia, perinatal and 42.7% were respiratory distress, intraventricular hemorrhage
29%. The mean gestational age was 33.51 ± 4.29, the rate of intrauterine growth
restriction was 61.1%. The APGAR score at 5 minutes <7 with 33, 3%.
We conclude that HELLP syndrome has a high perinatal mortality 30, 3%, of which 18,
5% were deaths and maternal mortality was 10%. .
KEYWORDS. -
Microangiopathy, liver sinusoids, intrauterine growth restriction, stillbirth
V
INDICE DEDICATORIA ...................................................................................................................................................................... I
AGRADECIMIENTO ........................................................................................................................................................ II
RESUMEN ............................................................................................................................................................................. III
ABSTRACT .......................................................................................................................................................................... IV
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPITULO I ..................................................................................................................... 3
1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA............................................................. 3
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................... 3
1.3 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................................................................ 4
1.4 VIABILIDAD ................................................................................................................................................................... 4
1.5 FORMULACION DE OBJETIVOS ........................................................................................................................ 5
1.5.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................................... 5
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................... 5
1.6 HIPOTESIS ........................................................................................................................................................................ 5
1.7 VARIABLES .................................................................................................................................................................... 5
1.7.1 VARIABLES DEPENDIENTES ..................................................................... 5
1.7.2 VARIABLES INDEPENDIENTES ................................................................. 5
1.7.3 VARIABLES INTERVINIENTES .................................................................. 5
1.8 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES ................................................................................................... 6
CAPÍTULO II ................................................................................................................. 10
MARCO TEÓRICO ........................................................................................................ 10
2.1 ANTECEDENTES ...................................................................................................................................................... 10
2. 2 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICACIÓN ................................................................................ 13
2.2.1 CRITERIOS DE SIBAI .................................................................................. 14
2.3 ETIOPATOGENIA ..................................................................................................................................................... 15
2.3.1 FISIOPATOLOGÍA........................................................................................ 15
2.3.2 MORBILIDAD, MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL ................. 17
2.5 CUADRO CLÍNICO ................................................................................................................................................... 19
2.6 DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME HELLP ........................................................................................................ 20
2.6.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .................................................................. 22
2.7 CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES .................................... 25
2.8 TRATAMIENTO ......................................................................................................................................................... 25
2.8.1 MANEJO DELA GESTANTE CON SÍNDROME HELLP .......................... 26
2.8.2 MANEJO CONSERVADOR (> 48HORAS) ................................................. 26
2.8.3 TERAPIA CON CORTICOIDES ................................................................... 27
VI
2.8.4 TIEMPO Y VÍA DEL PARTO ....................................................................... 29
2.8.5 INDICACIONES PARA EL USO DE HEMODERIVADOS ....................... 30
2.9 COMPLICACIONES ................................................................................................................................................. 31
2.9.1 COMPLICACIONES RENALES .................................................................. 31
2.9.2 TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN ................................................... 33
2.9.3 NECROSIS Y HEMATOMAS HEPÁTICOS ............................................... 34
2.9.4 COMPLICACIONES ENCEFÁLICAS ......................................................... 34
2.9.5 COMPLICACIONES RESPIRATORIAS ..................................................... 37
2.9.6 CRITERIOS DE MEJORÍA ........................................................................... 38
2.9.7 DEFINICIÓN DE PALABRAS CLAVES ..................................................... 41
CAPÍTULO III. ............................................................................................................... 42
METODOLOGÍA ........................................................................................................... 42
3.1. MATERIALES ............................................................................................................................................................. 42
3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN .................................................................... 42
3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN ................................................................. 42
3.2 RECURSOS UTILIZADOS ..................................................................................................................................... 42
3.2.1 RECURSOS HUMANOS............................................................................... 42
3.2.2 RECURSOS FÍSICOS .................................................................................... 43
3.3. UNIVERSO Y MUESTRA ..................................................................................................................................... 43
3.3.1 UNIVERSO .................................................................................................... 43
3.3.2 MUESTRA ..................................................................................................... 43
3.4. MÉTODOS .................................................................................................................................................................... 44
3.4.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................ 44
3.4.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN .................................................................. 44
3.5 PROCEDIMIENTOS.................................................................................................................................................. 44
3.6 PROCESAMIENTO DE LOS DATOS ............................................................................................................... 44
3.7 PRESENTACIÓN DE LOS DATOS .................................................................................................................... 45
3.8 PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO .................................................................................................................. 45
3.9. EXPOSICIÓN DE LOS RESULTADOS ........................................................................................................... 45
CAPITULO IV ................................................................................................................ 46
RESULTADOS Y ANALISIS ........................................................................................ 46
4.1.1 DETERMINACION DE LA INCIDENCIA ................................................. 46
4.1.2 DATOS DE FILIACIÓN SÍNDROME DE HELLP ..................................... 47
4.1.3 SÍNDROME DE HELLP -ANTEC. GINECOBSTETRICOS ...................... 49
4.1.4 SÍNDROME DE HELLP - ANTEC. PATOLOG. PERSONALES .............. 50
4.2.1 SÍNDROME DE HELLP SEGÚN PRESENTACIÓN CLÍNICA ................ 51
4.2.2 DATOS DE LABORATORIO DE SÍNDROME DE HELPP ...................... 52
4.2.3 SÍNDROME DE HELLP - FORMA DE PRESENT. CLÍNICA .................. 53
4.2.4 SÍNDROME DE HELLP CLASIFICACIÓN DE SIBAI O TENESSE ..... 54
VII
4.2.5 SÍNDROME DE HELLP CLASIFICACIÓN DE MARTIN .. .................... 55
4.3.1 COMPLICACIONES MATERNAS DEL SÍNDROME DE HELLP ........... 56
4.3.2 TRATAMIENTO EN UCI DEL SÍNDROME DE HELLP .......................... 58
4.3.3 DIAS EN UCI Y ESTANCIA HOSPITALARIA ....................................... 59
4.3.4 TRANSFERENCIAS A OTRO HOSPITAL ................................................ 60
4.3.5 MORTALIDAD MATERNA - SÍNDROME DE HELLP ............................ 61
4.3.6 CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA - SÍNDROME DE HELLP ..... 62
4.3.7 MORTALIDAD MATERNA HOSPITAL GINECOBSTETRICO
“ENRIQUE C.SOTOMAYOR” 2008-2012 ............................................................ 63
4.3.8 CAUSAS MORTALIDAD MATERNA HOSPITAL GINECOBSTETRICO
“ENRIQUE C.SOTOMAYOR” 2008-2012 ............................................................ 64
4.4.1 TIPO DE PARTO DEL SÍNDROME DE HELLP ........................................ 65
4.4.2 TIPO DE ANESTESIA DEL SÍNDROME DE HELLP .............................. 66
4.4.3 PESO DE RN SÍNDROME DE HELLP ..................................................... 67
4.4.4 APGAR 5´DE RN SÍNDROME DE HELLP .............................................. 68
4.4.5 PERIMETRO CEFALICO, TALLA Y SEXO DE RN ................................. 69
4.4.6 EDAD GESTACIONAL POR BALLARD .................................................. 70
4.4.9 CLASIFICACION DE ACUERDO AL PESO AL NACER ........................ 71
4.5.1 PRINCIPALES COMPLICACIONES PERINATALES .............................. 72
4.5.2 MORTALIDAD PERINATAL DEL SÍNDROME DE HELLP ................... 73
4.5.3 CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL ............................................. 74
4.5.4 ESTANCIA HOSPITALARIA PERINATAL ............................................. 75
CAPITULO V ................................................................................................................. 76
DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................... 76
5.1 DISCUSIÓN ................................................................................................................................................................... 76
5.2 CONCLUSIONES....................................................................................................................................................... 80
5.3 RECOMENDACIONES ........................................................................................................................................... 82
CAPÍTULO VI. ............................................................................................................... 83
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 83
CAPÍTULO VII .............................................................................................................. 86
ANEXOS ........................................................................................................................ 86
7.1 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS............................................................................................................ 86
7.2 BASE DE DATOS........................................................................................................................................................ 88
7.3 FOTOS .............................................................................................................................................................................. 91
1
INTRODUCCIÓN
El término HELLP (hemolisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia) se
caracteriza por la presencia de los siguientes criterios: hemolisis (extendido en sangre
periférica característico y lactato deshidrogenasa >600 U/L o bilirrubina total >1.2
mg/dl), aspartato aminotransferasa >70 U/L y recuento de plaquetas < 150000/mm3. El
síndrome de HELLP es una variante de preeclampsia severa y debido a su variada
sintomatología el diagnóstico puede pasar inadvertido. La mortalidad materna puede
llegar al 24 %. (Malvino Eduardo, 2007).
Las pacientes con síndrome de HELLP tienen elevado riesgo de padecer síndrome de
distrés respiratorio del adulto, desprendimiento placentario, coagulación intravascular
diseminada, ruptura de hematomas hepáticos e insuficiencia renal. La mortalidad
perinatal es igualmente alta, hasta 37 %. (Malvino, 2006).
Antes del nacimiento, se requiere una conducta obstétrica agresiva para lograr la
estabilización de los órganos afectados, seguida de la interrupción del embarazo en fase
temprana para evitar la progresión acelerada de la enfermedad.
El propósito de la investigación es por lo tanto, determinar factores de riesgo, forma
clínica de presentación, datos de laboratorio y correlacionarlo con las complicaciones
maternas y perinatales, días de hospitalización, etc. Además con estos datos podemos
realizar un protocolo de diagnóstico precoz, tratamiento adecuado y disminuir la
morbimortalidad materna y perinatal elevada que presenta esta patología
El síndrome HELLP representa una variedad de preeclampsia grave, presente en el 0,17
a 0,85% de los nacimientos. Magee et al, señalan que 10% de las embarazadas
evolucionan con preeclampsia y 4-14 % de ellas presentarán manifestaciones del
síndrome HELLP, en tanto Pla et. al comunican 6-8 y 2- 12%, respectivamente.
Por otra parte, Bacq y Riely aseguran que dicho proceso puede afectar hasta 20 % de las
grávidas con preeclampsia; se diagnostica anteparto en 70 % de los casos,
preferentemente antes de las 37 semanas, mientras que 30% restante enferma en los 7
primeros días del puerperio, sobre todo en las 48 horas iniciales.
2
Finalmente, su observación no tiene variaciones estacionales y el índice de recurrencias
en gestaciones subsiguientes oscila desde 5-7% en preeclámpticas no complicadas hasta
65-75% en pacientes graves, particularmente si se presenta en el segundo trimestre o se
mantiene una HTA persistente.
Investigaciones a nivel de Ecuador no encontramos muchas, solo hay que mencionar un
estudio publicado en el 2011 realizado en el Hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad
de Portoviejo, en el periodo comprendido entre Enero del 2008 a Diciembre del año 2010,
se presentaron 15 casos de síndrome de HELLP quienes realizan las siguientes
conclusiones:
El grupo de edad más afectado fue el comprendido entre los 31 y 40 años de edad, con un
promedio de edad de 30 años. El mayor porcentaje con un 73% de las pacientes proceden
del área urbana. El nivel de escolaridad predominante fue el secundario con el 47%. Las
complicaciones maternas y fetales encontradas en el estudio fueron para las maternas la
insuficiencia renal con el 73% lo que nos comprueba con la teoría que es una
complicación frecuente del síndrome de HELLP con una frecuencia de 5% a 54% en
algunos estudios realizados en México.
En las complicaciones fetales, la prematuridad con el 54% y el sufrimiento fetal con el
33% comparado con estudios realizados en los EEUU las causas principales de una
elevada mortalidad fetal son la prematuridad en el 62%, el sufrimiento fetal intraútero en
el 20% y el desprendimiento placentario en el 14%. (Mosquera B, Ochoa L, 2011)
Esta investigación será de tipo descriptiva y correlacional y de diseño no experimental,
longitudinal y retrospectivo. Se utilizarán varias herramientas como una hoja de
recolección de datos y el análisis estadístico. Los resultados esperados nos permitirá
conocer la fidelidad datos actuales como la incidencia, factores de riesgo, antecedentes
ginecobstétricos ,presentación clínica más frecuente, manejo clínico en la unidad de
cuidados intensivos, principales complicaciones maternas, días de hospitalizaciones,
principales complicaciones neonatales y causas de mortalidad materna y perinatal.
3
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
EL síndrome de HELLP representa una de las patologías en obstetricia de difícil manejo
por ser multisistémica y con elevada mortalidad materna y perinatal. El 72% de los casos
son reconocidos durante el período prenatal, más frecuente a partir de la semana 34 de
embarazo, él resto identificado en el transcurso de la primera semana del puerperio. Se
trata de una afectación que se asocia con diversas complicaciones e implica riesgo para
la vida de la madre y feto. No hay muchos estudios publicados en la literatura médica al
respecto, porque es infrecuente su aparición, citamos un estudio realizado en la Unidades
de Cuidados Intensivos de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina de Buenos Aires con
muestra 62 pacientes (Malvino E, 2005) y a nivel del país solo existe estudio publicado
en el 2011 realizado en el Hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo, en
el periodo comprendido entre Enero del 2008 a Diciembre del año 2010 pero con una
muestra de 15 casos que no tiene significancia estadística. (Mosquera B, Ochoa L, 2011).
De ahí la importancia de conocer todas las variables teniendo una muestra con un número
mayor de casos.
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuál es la incidencia del síndrome de HELLP, características obstétricas y factores
de riesgo?
2. ¿Cuál la forma de presentación, clasificación clínica, datos de laboratorio y
tratamiento del síndrome de HELLP?
3. ¿Cuáles son las complicaciones, estancia hospitalaria y mortalidad materna?
4. ¿Cuál es la edad gestacional, peso, talla, APGAR y tipo de parto de la población
estudiada?
5. ¿Cuál es morbilidad, estancia hospitalaria y mortalidad perinatal?
4
1.3 JUSTIFICACIÓN
El Síndrome de HELLP en el Servicio Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Enrique C. Sotomayor se presenta con relativa frecuencia, pero es de gran importancia
conocer el manejo general de las pacientes que presentan esta patología, ya que al existir
pocos estudios actuales sobre esta problemática en nuestro medio donde se aborde cada
aspecto a considerar en el tratamiento y manejo de esta enfermedad se hace menester
acercarse a la realidad en el ámbito hospitalario.
Es por ello el interés que surge en profundizar en este problema que cada día llena
nuestros servicios y se hace más complejo por no decir engorroso su tratamiento ya no
digamos las consecuencias funestas que pueden acarrear para el feto o neonato, si no el
manejo de estas pacientes es multidisciplinario y requiere de una compleja estructura
hospitalaria.
Con la realización del presente estudio pretendemos dar a conocer las características,
factores de riesgo, complicaciones maternas y perinatales. Con ello se trata de lograr
mejorar el conocimiento de algunos aspectos que nos permitirán con los datos obtenidos
realizar la respectiva presentación por medio de sustentación de lo investigado. Además
este trabajo servirá como estímulo para futuros próximos estudios sobre esta problemática
que no es muy común pero de difícil manejo y de elevada mortalidad. El presente estudio
aporta estadísticas actuales y permitirá evaluar el manejo médico que se les está dando a
estas pacientes.
La investigación tiene valor teórico ya que brinda nuevos conocimientos e interés
personal al médico. La población sería mejor estudiada en un periodo más prolongado de
tiempo, pero resultaría una investigación extensa que requerirá mayor recurso humano
para que sea satisfactoria.
1.4 VIABILIDAD
Es perfectamente viable ya que el Hospital Ginecobstétrico “Enrique C. Sotomayor” es
una institución de referencia a nivel nacional, cuenta con todos los elementos para realizar
la presente investigación.
Además tenemos unidad de cuidados intensivos obstétricos y terapia intensiva neonatal
donde se reciben estos pacientes con equipo médico capacitado.
5
1.5 FORMULACION DE OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Establecer las complicaciones maternas y perinatales asociados al manejo de pacientes
con síndrome de HELLP en el Hospital “Enrique C. Sotomayor durante el periodo 2008-
2012”
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.- Determinar la incidencia del síndrome de HELLP, características obstétricas y
factores de riesgo.
2.- Valorar la forma de presentación, clasificación clínica, datos de laboratorio y
tratamiento del síndrome de HELLP
3.- Cuantificar las complicaciones, estancia hospitalaria y mortalidad materna.
4.- Establecer la edad gestacional, peso, talla, APGAR y tipo de parto de la población
estudiada
5.- Calcular la morbilidad, estancia hospitalaria y mortalidad perinatal
1.6 HIPOTESIS
“El síndrome de HELLP tiene un impacto negativo en la resultante materno y perinatal”
1.7 VARIABLES
1.7.1 VARIABLES DEPENDIENTES
Síndrome de HELLP
1.7.2 VARIABLES INDEPENDIENTES
Resultantes perinatales
1.7.3 VARIABLES INTERVINIENTES
Edad materna, lugar de residencia, estado civil, ocupación, escolaridad, antecedentes
ginecobstétricos, periodo intergenésico, antecedentes patológicos personales, forma de
presentación clínica, clasificación de Misisipí, clasificación de Sibai, datos de laboratorio
tipo de terminación del embarazo, complicaciones maternas, uso de hemoderivados,
estancia en UCI y hospitalaria, causas de mortalidad materna, datos neonatales, estancia
y mortalidad neonatal, etc.
6
1.8 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO INDICADOR ESCALA
Edad materna
Tiempo
transcurrido desde
al nacimiento el
ingreso expresada
en años
-15 a19
-20 a 24
-25 a 29
-29 a 30
-30 a 35
> 35
-Continuo
-Porcentaje
Lugar de Residencia
Lugar en donde se
habita
-Urbana
-Marginal
-Rural
-Ordinal
Porcentaje
Ocupación
Tipo de trabajo
que realiza la
paciente
-Quehaceres
domésticos
-Empleada
-Estudiante
-Nominal
-Porcentaje
Escolaridad
Nivel de educación
de la paciente
-Ninguno
-Primaria
-Secundaria
-Universitario
-Ordinal
-Porcentaje
Antecedentes
Ginecobstétrico
Número de
gestacionales que
ha tenido
-Partos
-Abortos
-Cesáreas
-Nominal
-Porcentaje
Antecedentes
patológicos
personales
Según historia
clínica
-Hipertensión
crónica
-Diabetes
-Preeclampsia
-Nominal
-Porcentaje
7
Forma de
presentación
Al momento del
ingreso
-Anteparto
-Postparto
-Ordinal
-Porcentaje
Características
clínicas
Al momento del
ingreso
-Epigastralgia
-Cefalea
-Proteinuria
-Ictericia
-Hipertensión
arterial
-Nominal
-Porcentaje
Clasificacion de
Martin o Mississippi
De acuerdo al nivel
de plaquetas
-Grado 1:<50000
-Grado 2:50000 -
100000
-Grado 3:>100000
-Ordinal
-Porcentaje
Clasificacion de Sibai
o Tennessee
De acuerdo a la
triada clásica
-Completo
-Incompleto
-Nominal
-Porcentaje
Tipo terminación
del embarazo
Vía de culminación
del embarazo
-Vaginal
-Cesárea
-Nominal
-Porcentaje
Complicaciones
maternas
Principales
complicaciones
durante la estancia
hospitalaria
-Insuficiencia
hepática
-Insuficiencia renal
-Insuficiencia
respiratoria
-Eclampsia
-Edema agudo de
pulmón
-ACV
-CID
-Rotura hepática
-Desprendimiento
placentario
-Nominal
-Porcentaje
8
Datos de laboratorio
Según resultados de
laboratorio clínico
-Bilirrubina total, -
indirecta, directa, -
Transaminasas:
-TGO,TGP
-Plaquetas
-Nominal
-Porcentaje
Tratamiento UCI
Tratamiento
aplicado en UCI
-Hemoderivados
-Corticoides
Antihipertensivos
-Sulfato de
magnesio
-Inotrópicos
-Concentrados de
plaquetas
-Nominal
-Porcentaje
Estancia de UCI
De acuerdo a la
evolución clínica
de la paciente
Expresada en dias
-Continua
-Porcentaje
Estancia hospitalaria
Desde que ingresa
el paciente hasta
que se da de alta
Expresada en dias
-Continua
-Porcentaje
Transferencia a otro
hospital de mayor
complejidad
Según
complicaciones que
presente la paciente
Hospital Luís
Vernaza
-Nominal
-Porcentaje
Causas de
mortalidad materna
Según la evolución
de paciente
Fallo multiorgânico.
Shock hipovolêmico
Coagulación
intravascular
diseminada
-Nominal
-Porcentaje
9
Edad gestacional al
nacer
Semanas
-Continua
-Porcentaje
Peso
Gramos
-Continua
-Porcentaje
Talla
Centímetros
-Continua
-Porcentaje
Perímetro cefálico Centímetros -Continua
-Porcentaje
Datos neonatales APGAR 0-10 -Ordinal
-Porcentaje
Morbilidad
perinatal
Enfermedad
membranas hialinas,
hemorragia
intraventricular
distrés respiratorio
Hiperbilirrubinemia
Hipoglucemia
Enterocolitis
necrotizante
-Nominal
-Porcentaje
Egreso hospitalario Vivo
Muerto (causa)
-Continua
-Porcentaje
Días de
hospitalización
Días
-Continua
-Porcentaje
10
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
En 1954 Pitchard, et al describieron en tres gestantes el cuadro clínico de lo que hoy
denominamos síndrome HELLP. Sin embargo, no fue hasta 1982 con la descripción de
Weinstein en 59 mujeres embarazadas con alteraciones similares a las descritas por
Pitchard et al cuando se consideró el cuadro como una variedad grave de preeclampsia.
Este autor acuñó el acrónimo HELLP en referencia a las alteraciones hematológicas
(anemia hemolítica y trombocitopenia) y bioquímicas (elevación de las enzimas
hepáticas) presentes en estas pacientes. (Rubia J,Perez F,Navarro A, 2003)
Se realizó un estudio en que se analizaron en forma retrospectiva las características
clínicas, complicaciones, gravedad, y sobrevivencia materna y fetal, en un grupo de
gestantes con síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzyme levels, Low Platelet
count) que requirieron admisión en cuatro unidades de cuidados intensivos del área
metropolitana Buenos Aires, Argentina. Durante el período comprendido entre marzo de
1997 y marzo de 2003 se evaluaron 62 pacientes en la segunda mitad del embarazo o el
puerperio inmediato que cumplían criterios diagnósticos de hipertensión inducida por el
embarazo, asociado a plaquetopenia <150.000/mm3, transaminasas hepáticas >70 UI/l,
láctico deshidrogenasa >600 UI/l, bilirrubina total >1.2 mg/dl, y/o frotis de sangre
periférica con signos de hemólisis. La edad promedio fue 28 ± 8 años; número de gestas
promedio 2.7 ± 2.3; edad gestacional media 33 ± 4 semanas.
Según el grado de plaquetopenia, 23 casos pertenecieron a la clase 1, 29 a la clase 2 y el
resto a la clase 3 de la clasificación de Martin. Hubo 16 formas eclámpticas. El recuento
plaquetario promedio fue 67.604 ± 31.535/mm3; TGO 271 ± 297 UI/l; TGP 209 ± 178
UI/l; LDH 1.444 ± 1.295 UI/l; creatininemia 1.1 ± 0.8 mg/dl. Cuarenta y una pacientes
cursaron con diverso grado de deterioro del filtrado glomerular, con requerimiento de
tratamiento hemodialítico y plasmaféresis en un caso.
11
Se presentó insuficiencia respiratoria vinculada a síndrome de distrés respiratorio del
adulto en cuatro enfermas. Todas las puérperas sobrevivieron y se comprobaron cuatro
muertes perinatales. En la población estudiada, se observó baja prevalencia de
complicaciones graves, óptima sobrevivencia materna y baja mortalidad perinatal.
(Malvino E, 2005)
En otro estudio se evaluaron retrospectivamente las pacientes que presentaron síndrome
HELLP entre marzo 1998 y marzo 2001 en el Hospital Privado de Córdoba. Se
identificaron nueve pacientes con síndrome HELLP (incidencia 2.3%). La edad media de
las pacientes fue 24.5 años (15-36) con una edad gestacional media de 34.5 semanas (29-
40). Cinco pacientes fueron nulíparas.
El síntoma principal fue epigastralgia (77.7%). El parto fue por cesárea en siete pacientes
y tres tuvieron síndrome HELLP post-parto. Tres pacientes presentaron hipertensión de
difícil manejo, una eclampsia y otra coagulación intravascular diseminada, insuficiencia
renal aguda y muerte. Tres requirieron transfusión de derivados sanguíneos y el promedio
de internación fue 4.4 días. Seis (75%) neonatos fueron pretérmino. El peso medio de
nacimiento fue 2030 gramos (736-3200). Cuatro recién nacidos tuvieron un score de
Apgar menor de 7 al minuto y todos mayor de 7 a los cinco minutos.
Tres neonatos presentaron trastornos alimentarios, uno hipoglucemia y otro enfermedad
de membrana hialina, ductus arterioso permeable, sepsis y plaquetopenia. Debido a la
morbi-mortalidad materna y perinatal el síndrome HELLP requiere atención en un centro
de alta complejidad mediante un equipo multidisciplinario (Capellino M,Galletto
S,Larcher J,et al, 2003)
Un estudio descriptivo retrospectivo realizado en el Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins, Red Asistencial Rebagliati, EsSalud, Lima, Perú durante el enero
1998 a diciembre 2002 se concluye que las complicaciones maternas fueron insuficiencia
renal en 20,8%, derrame pleural en 11,9% y hematoma hepático en 4,5%. Hubo 3
defunciones maternas. La estancia promedio de la parturienta en UCI fue 5 días. De los
70 productos, 3 fueron óbitos y 95,5% nació por cesárea.
La media de edad gestacional fue 34,6 semanas, 66% era pretérmino. El peso medio fue
1981,4 g, con peso bajo al nacer en 46,3%; 34,3% era pequeño para la edad gestacional;
12
14,9% de los recién nacidos necesitó ventilación a presión positiva y 2,9% masaje
cardiaco; 31,3% presentó hipoglicemia, 19,4% sepsis, 17,9% enfermedad de membrana
hialina; 44% ingresó a UCI, permaneciendo un promedio de 13 días. Se registró 5 muertes
neonatales. La mortalidad perinatal representó 11,4% de todos los perinatos de madres
con síndrome HELLP. (Huerta I,Borcic A,Pacheco J., 2008)
En un estudio realizado Hospital Puerto Montt, de 33 pacientes con síndrome HELLP
asistidas en el hospital de Puerto Montt, en el período 2000-2006. La incidencia fue 1,3
casos por mil partos. La edad gestacional promedio de presentación fue de 33 semanas.
En 84,8% de las pacientes el diagnóstico fue anteparto.
El 27% de las pacientes recibió dexametasona. La principal complicación materna fue la
insuficiencia renal aguda. El 91% de las pacientes presentó hipertensión arterial. No hubo
muertes maternas. El peso promedio de los recién nacidos fue 2.048 gramos; 42% con
edad gestacional menor a 34 semanas; 34,4% pesó menos de 1500 gramos; 9,4% presentó
depresión neonatal severa a los 5 minutos; 12,1% falleció en el período neonatal.
Conclusiones: El síndrome HELLP es una patología de baja incidencia y con elevada
morbimortalidad neonatal (Caro J,Anwandter Sch C,Schaffeld S.et al, 2008)
En un estudio realizado en Ecuador en el Hospital Verdi Cevallos Balda de la Ciudad de
Portoviejo, durante el período Enero 2008 a Diciembre 2010, con el objetivo de conocer
el manejo general de las pacientes que durante el embarazo presentaron síndrome de
HELLP y que fueron atendidas y tratadas en el Servicio UCI del Hospital en estudio. La
muestra la conformaron 5.856 de los cuales 1236 pacientes presentaron HTA y de este
grupo solo 15 pacientes presentaron síndrome de HELLP y son los casos utilizando
criterios de inclusión y exclusión.
En cuanto a la edad la mayor cantidad de casos se presentaron en pacientes con edades
comprendidas entre 31 a 40 años. En cuanto al mayor número de porcentajes se encontró
en pacientes que vivían en zonas urbanas, con un nivel de instrucción secundaria y una
inserción laboral favorable en el 67% de los casos. Lo cual indica que el síndrome de
HELLP se puede presentar en cualquier persona sin medir tipo social ni económico. Los
factores de riesgo que condicionaron a las pacientes a presentar síndrome de HELLP con
mayor frecuencia fueron en las mujeres con primíparidad en el 46% de los casos. En todos
13
los tipos en el que se observó mayor predominio según la clasificación el que más se
presentó en estas pacientes fue el tipo I con el 67% de los casos.
En las pacientes con síndrome de HELLP presentaron complicaciones maternas y
complicaciones fetales, encontrando como resultado que la mayor complicaciones
maternas fue la insuficiencia renal en el 73% de los casos y las complicaciones fetales de
los cuales se encontró que 54% de los casos presentaron prematuridad, seguido del 33%
que presentó sufrimiento fetal. (Mosquera B, Ochoa L, 2011)
Desde entonces, han sido numerosos los trabajos publicados describiendo esta
complicación en gestante .Es una patología grave del embarazo, con una mortalidad
materna y perinatal de 4% y de 73 por 1000 respectivamente.
Desde el punto de vista fisiopatológico se explica por una interacción anormal entre la
microvasculatura de diferentes órganos y los elementos figurados de la sangre; que a nivel
hepático se caracteriza por daño endotelial seguido de activación y agregación
plaquetaria, que finalmente resulta en isquemia distal con muerte del hepatocito, esta
vasculopatía puede estar limitada en un segmento hepático (necrosis periportal o focal) o
difusamente a través de todo el hígado (infarto hepático y hematoma subcapsular).
Esto se traduce en alteraciones evidentes del laboratorio hematológico como
trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática y liberación de productos
celulares, particularmente a nivel hepático, incluyendo transaminasas y deshidrogenasa
láctica. Se estima que el síndrome HELLP complica aproximadamente el 30% de los
embarazos con preeclampsia severa o eclampsia, con una incidencia en EEUU de 1 por
1.000 embarazos.
2. 2 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICACIÓN
Existen dos sistemas de clasificación del síndrome HELLP. El primero de ellos,
desarrollado por Martin et al, en la Universidad de Mississippi, Jackson, propuso el
nivel de plaquetas como el índice más fácilmente medible de la gravedad de la
enfermedad. Este sistema tiene en cuenta el recuento de estas células para definir tres
clases de síndrome HELLP, en cada una de estas debe existir la evidencia de laboratorio
14
de anemia hemolítica microangiopática y alteración de las enzimas hepáticas. El sistema
es el siguiente:
CLASE I: recuento de plaquetas de 50.000/mm3 o menos.
CLASE II: recuento de plaquetas entre 50.000 – 100.000/mm3
CLASE III: recuento de plaquetas entre 100.000 – 150.000/mm3
En cuanto a la presencia de anemia hemolítica microangiopática, se define por LDH de
600 UI/L o más y la alteración de las enzimas hepáticas según estos autores, se establece
cuando la AST y la ALT se encuentran en 40 UI/l o más. Siempre deben encontrarse estos
dos criterios para poder incluir a las pacientes en alguna de las tres clases ya descritas.
2.2.1 CRITERIOS DE SIBAI
a) Anemia hemolítica microangiopática con células crenadas (burrcells) o schistocitos
(fragmentocitos) en sangre periférica.
b) Recuento de plaquetas < 100 000 /μL.
c) LDH sérica > 600 IU/L Bilirrubina total > 1,2 mg %.
d) AST-TGO > 70 IU/L.
El segundo de los sistemas de clasificación, fue propuesto por Sibai et al, conocida como
la clasificación de Tenesse. Determina la expresión del síndrome en completo o parcial.
De acuerdo a este sistema, se habla de síndrome de HELLP completo cuando presenta
LDH de 600 UI/l o más, recuento de plaquetas menor de 100.000/µL y ALT de 70 UI/l o
más. Hay síndrome de HELLP parcial o incompleto cuando en los hallazgos de
laboratorio, las pacientes presentan una o dos de las alteraciones en la LDH, plaquetas o
ALT.
La tasa más alta de complicaciones se presenta en aquellas pacientes que desarrollan el
síndrome con criterios de clase I según la clasificación de Mississippi o completo, según
la clasificación de Tennessee. Es por esto que se hace imperativa la necesidad de utilizar
criterios estrictos para clasificar a las pacientes. (Marusic J,et al, 2012)
En la serie reportada por Sibai et al, los pacientes con síndrome HELLP fueron
significativamente mayores (edad promedio 25 años) a diferencia de las que presentaban
únicamente preeclampsia-eclampsia en la que el promedio de edad fue de 19 años.
(Ribbeck G, Muñoz C,Gutiérrez S, 2006)
15
2.3 ETIOPATOGENIA
El embarazo normal se caracteriza por un estado de hipercoagulabilidad y vasodilatación,
asociado a reactividad y tonos vasculares disminuidos e incremento del nivel de
prostaciclina (PGI2), un potente vasodilatador. Como una forma severa de preeclampsia,
se ha sugerido que el síndrome HELLP tiene sus orígenes en un desarrollo y función
placentaria aberrantes , lo cual conlleva a estrés oxidativo que origina a su vez, la
liberación de factores ocasionando daño microvascular o endotelial con la subsecuente
pérdida de la relajación vascular normal propia del embarazo normal.
La activación de las plaquetas resulta en la liberación de tromboxano A2 y serotonina,
ambos vasoconstrictores. La agregación plaquetaria lesiona el endotelio y altera la
producción de prostaciclina. (Abildgaard U, Heimdal K., 2012)
2.3.1 FISIOPATOLOGÍA
Lo que caracteriza a la anemia hemolítica microangiopática asociada al síndrome HELLP
es la presencia de glóbulos fragmentados (esquistocitos) en el extendido de sangre
periférica. (Figura# 1). El endotelio vascular se daña por un vasoespasmo segmentario y
formas de matriz de fibrina se adosan a los sitios de daño microvascular.
La fragmentación de los glóbulos rojos resulta del paso a alta velocidad a través de las
áreas de endotelio lesionado. Esta destrucción de glóbulos rojos o hemólisis, ocasiona
aumento en los niveles de LDH y disminución en las concentraciones de hemoglobina.
La hemoglobinuria es macroscópicamente reconocida en cerca del 10% de las mujeres.
La hemoglobina liberada es convertida a bilirrubina no conjugada o indirecta en el bazo
o puede ser ligada a la haptoglobina en el plasma. (Heggermont W,et al, 2012)
El complejo hemoglobina-haptoglobina es metabolizado rápidamente por el hígado,
llevando a niveles bajos o indetectables de haptoglobina en sangre. Las concentraciones
de haptoglobina bajas (< 1 g/L – < 0.4 g/L) pueden ser utilizadas para diagnosticar
hemólisis. Es así como el diagnóstico de hemólisis se realiza al evidenciar altos niveles
de LDH y presencia de bilirrubina no conjugada o indirecta, pero la demostración de
niveles bajos o indetectables de haptoglobina es un indicador más específico.
La elevación de las enzimas hepáticas puede reflejar el proceso hemolítico así como la
participación del hígado. Se ha dicho ya que la hemólisis contribuye substancialmente a
los niveles elevados de LDH, en tanto que los niveles elevados de la aspartato
16
aminotransferasa (AST) y alanino aminotransferasa son más debidos al daño hepático Se
ha dicho que la enzima Glutatión S- transferasa -a1 (α-GST o GST-a1) puede tomarse
como un indicador más sensible para detectar daño hepático agudo antes que la detección
de la AST y ALT y permitir así, un reconocimiento de este desorden más tempranamente.
Desafortunadamente la medición de la α-GST no está ampliamente disponible y aún no
se considera como procedimiento diagnóstico rutinario (Woudstra D, Chandra S,
Hofmeyr G, Dowswell T, 2010).
En cuanto a las plaquetas, la vida de estas células en presencia de síndrome HELLP se
reduce por el fenómeno de agregación y destrucción de las mismas.
Este descenso en el conteo plaquetario se compensa por un aumento de la producción y
liberación de nuevas plaquetas desde la médula ósea. La reposición de células jóvenes
continúa hasta alcanzar un punto en el cual la médula no logra compensar el proceso de
agregación y consumo concomitantes, resultando en la declinación progresiva del
recuento plaquetario.
Algunos factores de riesgo identificables al ingreso son significativos para la morbilidad
materna, en estos se incluyen: presencia de náuseas, vómitos y dolor epigástrico. En
cuanto a los datos de laboratorio, algunos valores al ingreso indican una probabilidad
Fig. 1.-Aproximación a la fisiopatología del síndrome HELLP. PGI2: prostaciclina; TxA2:
tromboxano A2; FvW: factor Von Willebrand; ATIII: antitrombina III; CID: coagulación
intravascular diseminada. Tomada de la Rubia et al, Med Clin (Barc) 2001; 117: 64-68
17
superior al 75% de aparición de complicaciones; estos son: LDH mayor de 1400 UI/L,
AST mayor de 150 UI/L, ALT por encima de 100UI/L y ácido úrico mayor de 7.8mg/dl.
Ver Tabla 1.
2.3.2 MORBILIDAD, MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL
La evolución del síndrome HELLP coloca a la gestante en alto riesgo para presentar alta
tasa de morbilidad y mortalidad. La morbilidad, reportada en valores que van desde el
12,5% al 65%, se categoriza de acuerdo al órgano más afectado y se estratifica por la
extensión de la enfermedad utilizando el sistema de la clasificación de Mississippi. Se
listan los constituyentes de esta categoría en la Tabla# 2 y se presentan en orden de
frecuencia. (Gimenez M,Izbizky G,San Roman J, 2007)
Es así como, de manera general se ha evidenciado que las complicaciones se observan en
casos avanzados del síndrome, es decir, las mujeres con síndrome de HELLP clasificadas
como Clase I tiene el riesgo más alto de morbilidad asociada el cual se reduce
proporcionalmente en mujeres con las clase 2 y 3 de la enfermedad.
La mortalidad de este síndrome reporta una tasa del 24%. La mayoría de las muertes de
pacientes con síndrome HELLP ocurren en aquellas clasificadas como Clase 1 (60%), y
la anormalidad neurológica debida a hemorragia cerebral /ECV es el hallazgo más común
realizado en autopsias (45%). La demora en el diagnóstico y de consulta por parte de la
paciente, se considera es un factor envuelto en la mitad de las muertes.
TABLA 1.- COMPARACIÓN DE FACTORES DE RIESGO ENTRE SÍNDROME
DE HELLP Y PREECLAMPSIA
SÍNDROME DE HELLP PREECLAMPSIA
Multíparas Nulíparas
Edad materna mayor de 25 años Edad materna menor de 20 años o mayor de
45 años
Raza blanca Historia familiar de preeclampsia
Historia de gestación con resultado adverso Pobre control natal
Diabetes mellitus
Hipertensión crónica
Gestación múltiple
Tomado: de Barton JR, Sibai BM- Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver
enzymes and low platelest syndrome. Clinic Perinatol 2004,31:807-33
18
En Colombia existen reportes aislados que relacionan el síndrome HELLP con la
mortalidad materna. En el Instituto Materno Infantil (Bogotá) entre 1996 y 1997 se
reportaron 25 casos de muertes maternas, de las cuales 23 (92%) fueron directas y de ellas
TABLA 2. CATEGORÍAS DE MORBILIDAD MATERNA IMPORTANTE
PRESENTADAS CON SÍNDROME HELLP
Problemas hematológicos /coagulación
Hemorragia clínicamente significativa que
requiere transfusión
Equimosis
Hematoma
CID
Hematuria
Otras
Pancreatitis
Diabetes insípida
Problemas Cardiopulmonares
Edema pulmonar cardiogénico/no cardiogénico
Infarto cardiaco/pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Monitoreo hemodinámico invasivo
Intubación/Ventilación mecánica /CPAP
Isquemia miocárdica/Dolor torácico
Infección/Sepsis
SNC/Visual
Hemorragia cerebral/ECV
Trombosis venosa central
Encefalopatía hipertensiva
Edema cerebral
Cambios en el sensorio/coma
Alteraciones en la visión
Hemorragia vítrea
Desprendimiento de retina/macular Ceguera cortical
Convulsiones eclámpticas
Obstétrica
Renal
Necrosis tubular aguda
Falla renal aguda
Diálisis renal
Falla renal transitoria
Hepática
Hematoma subcapsular/intrahepático
Ruptura hepática/hemorragia
Tomado de: Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM: Understanding and managing HELLP
syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet
Gynecol 2006, 195:914-934
19
16 (69.5%) se relacionaron con preeclampsia, de estas 8 (50%) presentaron como
complicación el denominado síndrome HELLP.
Se ha dicho que los recién nacidos hijos de madres con HELLP pueden desarrollar
trombocitopenia y parálisis cerebral infantil asociada. Sin embargo, la baja edad
gestacional al momento del parto parece ser el principal problema más que el síndrome
HELLP por sí mismo. La mayoría de los neonatos nacidos de mujeres con síndrome
HELLP tienen un desarrollo normal a largo plazo. (Vera E,Perez A,Lattus J, 2004)
2.5 CUADRO CLÍNICO
La naturaleza sutil de la presentación clínica de este síndrome puede hacer que el
diagnóstico sea frustrante, dado que la mayoría de las pacientes tiene síntomas
inespecíficos o signos leves de preeclampsia. Generalmente, el motivo de consulta es
dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen o en el epigastrio, náuseas y vómito.
Muchas de estas pacientes tiene historia de malestar en los días previos y algunas han
sentido síntomas semejantes a los de un síndrome viral, lo cual ha llevado a plantear la
realización de estudios de laboratorio a las mujeres en embarazo con sospecha de
preeclampsia y que manifiesten estos síntomas durante el tercer trimestre de la gestación.
Igualmente, son frecuentes la cefalea intensa y las alteraciones visuales. (Liliana, 2006)
Se ha descrito también que el síndrome HELLP puede presentarse con síntomas asociados
a la trombocitopenia tales como sangrado por mucosas, hematuria, petequias o equimosis.
Aunque el 82-88% de las pacientes tiene hipertensión, esta es leve en el 15 – 50% de
ellas; el 87% tiene proteinuria detectada por prueba de tirilla reactiva; es importante tener
esto en cuenta puesto que la ausencia de hipertensión o proteinuria hace dudar muchas
veces el diagnóstico de síndrome de HELLP, y hay que tener en cuenta que existe un
porcentaje de pacientes que cursan sin estas dos manifestaciones.
Se ha reportado que las mujeres con síndrome HELLP parcial tienen pocos síntomas y
desarrollan menos complicaciones que aquellas que presentan la forma completa. De
manera contraria, un síndrome HELLP parcial o incompleto puede evolucionar hacia su
forma completa y muy raramente, la reversión total o parcial de este puede tener cabida.
20
2.6 DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME HELLP
Como inicialmente se mencionó, actualmente existen dos grandes definiciones para
realizar el diagnóstico de síndrome HELLP. En la clasificación de Tennessee, Sibai
propuso criterios estrictos para clasificarlo como “Completo” o “Incompleto”. La
hemólisis intravascular se diagnostica por la presencia de un extendido de sangre
periférica anormal, bilirrubina sérica aumentada (≥ 20.5 µmol/L o ≥1.2mg/100 mg/dl) y
niveles de LDH elevados (> 600 U/L). En la clasificación de Mississippi, se categoriza a
las gestantes que presentan el síndrome de acuerdo al nivel mínimo del conteo de
plaquetas durante el curso de la enfermedad. La clase 1 y la clase 2 están asociadas con
hemólisis (LDH > 600U/L) y AST elevada (≥ 70 U/L), mientras que la clase 3 requiere
sólo de un nivel de LDH > 600 U/L y AST ≥ 40 U/L asociado a un conteo específico de
plaquetas.
El diagnóstico del síndrome HELLP se ha sometido a múltiples controversias,
considerando que se ha basado en criterios distintos. Ver Tabla # 3 .La condición puede
ser diagnosticada simplemente a la luz de la evidencia bioquímica .Algunos autores
Tabla 3. Criterios diagnósticos principales para síndrome HELLP
Clase HELLP Clasificación Tennessee Clasificación Mississippi
1 Plaquetas ≤100000/ml
AST ≥70 IU/L
LDH ≥ 600 IU/L
HELLP COMPLETO
Plaquetas ≤ 50000/ml
AST o ALT ≥ 70 IU/L
LDH ≥ 600 IU/L
2 HELLP INCOMPLETO
Que presenta al menos 2
componentes del síndrome
Plaquetas ≤ 100000/ml
≥ 50000/ml
AST o ALT ≥ 70 IU/L
LDH ≥ 600 IU/L
3 Plaquetas ≤ 150000/ml
≥ 100000/ml
AST or ALT ≥ 40 IU/L LDH
≥ 600 IU/L
Tomado de: Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: Clinical issues and
management. A Review. BMC Pregnancy and Childbirth. 2009, 9:8.
21
requieren para su diagnóstico la presencia de preeclampsia severa junto a los cambios
bioquímicos para realizar el diagnóstico de síndrome HELLP, en tanto que otros prefieren
la definición de HELLP parcial o incompleto. Se ha descrito también el síndrome “ELLP”
donde no existe hallazgo de hemólisis. El uso de diferentes definiciones hace que la
comparación entre los resultados de diversos estudios sea difícil. (Sánchez M,Garcia
R,Torres G,Fernandez J, 2012)
Esto hace que en definitiva, se utilice un buen método de análisis para tener en cuenta así,
el rango de referencia diagnóstico. Para lograr el diagnóstico de síndrome HELLP, se
debe tener en cuenta el contexto clínico de su presentación y los síntomas y signos
asociados. Una vez se sospecha este diagnóstico, se deben solicitar las pruebas de
laboratorio que ayuden confirmar la sospecha y a evaluar la gravedad del compromiso.
Entre más anormalidades se presenten en los resultados de laboratorio, más alta es la
sospecha que debe tener el clínico ante la presentación de esta entidad. Es importante
recordar para tener en cuenta que el síndrome HELLP es una variante de la preeclampsia
grave pero que su diagnóstico puede permanecer incierto en mujeres con hipertensión y
proteinuria. (Williams Obstetricia, 2005)
La trombocitopenia puede ser el primer indicador de la enfermedad. Un conteo
plaquetario de menos de 150,000/ml representa una trombocitopenia leve (100,000-
150,000/ml), moderada (50,000-100,000/ml), o severa (< 50,000/ml) tanto en la paciente
gestante como en la no gestante. La morbilidad materna se dobla desde un 11% a más de
un 20% cuando las pacientes con preeclampsia severa tienen una leve trombocitopenia
asociada a cifras elevadas de LDH (> ó = a 600 UI/L) y transaminasas (AST y/o ALT >ó
= a 40 UI/L). La hemorragia y ruptura hepáticas pueden aparecer en la gestante con
síndrome HELLP antes de que el conteo plaquetario caiga por debajo de 100,000/ml. La
evaluación inicial de laboratorio de las pacientes con preeclampsia o sospecha de
síndrome de HELLP debe incluir los siguientes exámenes:
Recuento de Glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
Extendido de sangre periférica.
Pruebas de función hepática: AST, ALT, bilirrubinas, LDH.
Ácido úrico.
22
Creatinina y BUN.
Creatinfosfokinasa (CPK).
Electrólitos: Na, K, Mg, Cl, Ca, PO4.
Pruebas de coagulación: TP, TPT, fibrinógeno.
Citoquímico de orina.
Se recomienda hacer siempre la evaluación seriada del recuento plaquetario y de los
niveles de AST, ALT y LDH cada 12 a 24 horas o con mayor frecuencia, si está indicado
clínicamente.
2.6.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TABLA 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME HELLP. 1. Enfermedades relacionadas con el embarazo.
Trombocitopenia benigna del embarazo.
Hígado agudo del embarazo.
2. Enfermedades infecciosas e inflamatorias, no específicamente relacionadas con el
embarazo :
Hepatitis viral
Colangitis
Colecistitis
Infección urinaria alta
Gastritis
Úlcera gástrica
Pancreatitis
3. Trombocitopenia
Trombocitopenia Inmunológica
Deficiencia de folato
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome anti fosfolípido
4. Raras enfermedades que pueden simular síndrome HELLP
Púrpura trombocitopénica trombótica
Síndrome urémico hemolítico
Tomado de: Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: Clinical issues and
management. A Review. BMC Pregnancy and Childbirth. 2009, 9:8.
La sintomatología, hallazgos clínicos y muchos de los resultados de laboratorio en
mujeres con síndrome HELLP pueden llegar a confundirse con otros síndromes médicos,
23
condiciones quirúrgicas y complicaciones obstétricas. Es así como el diagnóstico
diferencial deberá considerar siempre las entidades enumeradas en la tabla # 4.
Los signos clínicos del hígado agudo del embarazo (HAE) varían y constituyen un reto
para el clínico. Típicamente ocurre entre la semana 30 y 38 de edad gestacional con
historia de sintomatología de aproximadamente 1 a 2 semanas referida como debilidad,
anorexia , náusea y vómitos además de dolor en mesogastrio o en la región de flanco
derecho acompañado de cefalea e ictericia. La hipertensión y proteinuria generalmente se
encuentran ausentes. (Ferreiro G, Rey M, Vázquez R., 2012)
Pueden coexistir igualmente hemoconcentración, acidosis metabólica, falla hepática
aguda y un bajo grado de coagulación intravascular diseminada, con un conteo
plaquetario, normal o moderadamente anormal, tiempo de coagulación prolongado y
fibrinógeno sérico bajo .También puede presentarse leucocitosis y niveles elevados de
creatinina sérica, ácido úrico, bilirrubinas y enzimas hepáticas. La hipoglicemia y la
prolongación de protrombina pueden distinguir el HAE del síndrome HELLP. La
ecografía hepática puede revelar ecogenicidad aumentada en casos severos de HAE.
(Martínez A, 2005)
La tomografía axial computarizada puede mostrar una atenuación leve o difusa del
hígado. Se recomienda la biopsia hepática como el procedimiento estándar para confirmar
el diagnóstico, pero requiere de una función hemostática aceptable. El sangrado
gastrointestinal, la falla renal aguda y la pancreatitis pueden complicar el HAE. La
mayoría de las pacientes mejoran en el curso de una a cuatro semanas postparto, pero
puede recurrir en el próximo embarazo.
La púrpura trombocitopénica autoinmune (PTA) es un síndrome clínico que cursa con
trombocitopenia y que puede manifestarse como un desorden hemorrágico con la
presencia de púrpura y petequias. Aún con un conteo plaquetario muy bajo, en la mayoría
de los casos no se evidencia mortalidad o morbilidad materna o fetal.
El síndrome urémico hemolítico (SUH) y la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
son microangiopatías que comparten algunas de las características del síndrome HELLP
tales como lesión endotelial, agregación plaquetaria, microtrombos, trombocitopenia y
anemia .Un extendido de sangre periférica que muestre ser anormal asociado a niveles de
24
LDH y creatinina aumentados puede ayudar en la diferenciación .La lesión microvascular
en el SUH afecta principalmente los riñones y se desarrolla de manera usual, en el período
postparto con signos y síntomas de falla renal.
Sin embargo, la mayoría de los casos se presentan en niñas y adolescentes ocasionados
por una entero toxina específica producida por la cepa de Escherichia Coli O157:H7. La
PTT, que es una condición extremadamente rara que puede presentarse durante la
gestación, se caracteriza por compromiso neurológico, fiebre, dolor abdominal y
sangrado. Las anormalidades neurológicas van desde la cefalea hasta los problemas
visuales, confusión, paresia transitoria, debilidad y convulsiones. (E., 2006)
La mortalidad del SUH y la PTT han disminuido notablemente debido a la disponibilidad
del cuidado crítico obstétrico y las transfusiones de hemoderivados.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es un desorden autoinmune que se caracteriza por
depósitos de complejos antígeno anticuerpo en los capilares, con hallazgos que van desde
la levedad hasta la severidad. Afecta múltiples sistemas (renal, pulmonar, cardíaco,
hepático y nervioso). Los hallazgos clínicos y de laboratorio en mujeres con nefritis lúpica
son similares a aquellas con preeclampsia severa.
Los anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anticoagulante lúpico y/o anticardiolipina)
están presentes en el 30 al 40% de los casos, mientras que la trombocitopenia ocurre en
cerca del 40 al 50% y la anemia hemolítica en el 14 al 23% de las mujeres con LES. Las
lesiones cerebrales y los síntomas pueden desarrollarse a causa de la vasculitis y/o la
oclusión cerebro – vascular que puede llevar a las convulsiones. En el llamado síndrome
anti fosfolípidos (SAFL), los anticuerpos antifosfolípidos están asociados con trombosis
recurrente (en venas y arterias) y pérdida del embarazo. El SAFL puede ocurrir como una
enfermedad primaria, no relacionada con él LES.
La deficiencia de folato es común en el embarazo, pero su progresión amegaloblastosis
es rara. La anemia hemolítica, trombocitopenia y la coagulopatía debida a la deficiencia
de folato puede simular un síndrome HELLP incompleto.
25
2.7 CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS
ESPECIALES
El curso clínico de las pacientes con síndrome HELLP se caracteriza usualmente por un
deterioro progresivo y muchas veces súbito de la gestante. Es por esto que a la mayoría
de las pacientes a quienes se les diagnostica con este síndrome se les debe monitorizar en
una unidad de cuidados especiales (UCE), lo cual permite realizar un seguimiento más de
cerca de su evolución y establecer un diagnóstico más temprano de las diversas
complicaciones asociadas a morbilidad y mortalidad materna y perinatal . Las
indicaciones para transferir a estas pacientes desde la UCE a la unidad de Cuidado
Intensivo (UCI) incluyen:
Estado postparo cardiorrespiartorio
Shock hemorrágico
Falla respiratoria aguda con necesidad de soporte ventilatorio mecánico
Falla renal aguda con indicaciones para terapia de reemplazo renal.
Inestabilidad hemodinámica
Complicaciones neurológicas catastróficas.
2.8 TRATAMIENTO
Abordaje práctico de la paciente con síndrome HELLP sospechado o diagnosticado.
El primer paso consiste en evaluar a la paciente. El estado clínico materno, la edad
gestacional, la presencia de trabajo de parto e índice de Bishop debe determinarse de
manera sistemática. Los paraclínicos iniciales incluyen los ya mencionados
anteriormente: hemograma completo, recuento de plaquetas, tiempos de coagulación,
transaminasas hepáticas, LDH y citoquímico de orina además de un extendido de sangre
periférica, pruebas de función renal y electrólitos.
La medición de la presión sanguínea, la ecografía obstétrica y los test para determinar el
bienestar fetal son muy importantes. El paso siguiente consiste en estabilizar a la paciente
con líquidos endovenosos, drogas antihipertensivas (del tipo Labetalol o nifedipina) y
sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones. Se hace prioritaria la monitorización
constante de los signos vitales y el balance hídrico. (Bajo Arenas J,Melchor M,Merce LT,
2007)
26
2.8.1 MANEJO DELA GESTANTE CON SÍNDROME HELLP
En general, existen 3 opciones para el manejo de la gestante con preeclampsia severa y
síndrome HELLP. Estas opciones son:
1. En pacientes con embarazo de 34 semanas o más la conducta es la terminación
del embarazo por vía vaginal o abdominal en las primeras 24 horas de haber
realizado el diagnóstico.
2. Terminación del embarazo luego de 48 horas luego de la evaluación,
estabilización de la condición materna y tratamiento con corticoides. Desde las 27
hasta las 34 semanas, esta opción parece ser bastante apropiada y racional para la
mayoría de los casos.
3. Manejo expectante o conservador por más de 48 a 72 horas en pacientes con
embarazos de menos de 27 semanas de gestación. En esta situación se utiliza a
menudo tratamiento con corticoides, pero los regímenes varían
considerablemente.
La decisión correspondiente al tiempo en que se debe producir el parto se inclina hacia
el parto temprano para las mujeres con síndrome HELLP, a diferencia de las mujeres
con preeclampsia severa sin HELLP. El manejo conservador de este síndrome continúa
siendo experimental y en la mayoría de las mujeres el curso clínico es muy rápido para
esperar por un curso completo de esteroides antes de iniciar el parto. (Van Dijk M,et al,
2012)
2.8.2 MANEJO CONSERVADOR (> 48HORAS)
Sin embargo, muchos consideran el manejo expectante antes de completar las 34 semanas
de gestación ya que puede ser una opción aceptable en casos seleccionados si se
monitorizan en una unidad de manejo especializado (UCI o UCE) tanto el estado materno
como el fetal (tratamiento antihipertensivo, ultrasonido y evaluación continua del
bienestar fetal). (Carrascal E, González M, Ortiz C, 2004)
Las posibles ventajas generadas por la prolongación de la gestación deberán ser sopesadas
con la presentación de los riesgos para desarrollar complicaciones fetales y maternas
(abruptio placentae, falla renal aguda, edema pulmonar, CID, muerte materna y
perinatal).Si la condición materna empeora, está indicada de inmediato la realización de
cesárea. El tratamiento conservador está contraindicado en mujeres con CID.
27
El beneficio de temporalizar el manejo del síndrome HELLP está cuestionado. Algunos
autores advierten en contra del manejo expectante para optimizar la condición materna
más allá de las 24 a 48 horas antes de terminar el embarazo o pasan por alto la conducta
conservadora .Sin embargo, el manejo expectante de las gestantes con síndrome HELLP
lejos del término es una práctica común en Noruega, condicional a la seguridad del estado
materno.
2.8.3 TERAPIA CON CORTICOIDES
2.8.3.1 Promover la maduración fetal en la terminación del embarazo en estadio
pretérmino
Independientemente de la condición subyacente, el parto pretérmino conlleva el riesgo de
síndrome de dificultad respiratoria en los neonatos debido a la insuficiente producción de
surfactante en los pulmones fetales. El tratamiento antes del parto con corticoides ha
demostrado acelerar la maduración pulmonar a través de una compleja serie de
interacciones de señales hormonales e intercelulares que llevan a la diferenciación del
surfactante y al aumento de la compliancia pulmonar.
En humanos, la ventana de alistamiento biológico de los pulmones parece ubicarse entre
las semanas 26 y 33 de gestación. (Ginnubilo S.et al, 2006)
2.8.3.2 Terapia con corticoides en la gestante con síndrome de HELLP
Mientras que la terminación del embarazo es el soporte del tratamiento para el síndrome
HELLP, el tratamiento con corticoides es un posible suplemento .Las alternativas
presentes para el tratamiento con corticoides es:
Tratamiento estándar con corticoides para promover la madurez pulmonar fetal
Tratamiento con altas dosis de Dexametasona para la madre
Tratamiento con repetidas dosis para reducir la morbilidad materna y acelerar
la recuperación.
El beneficio materno del tratamiento con corticoides para el síndrome HELLP fue
reportado por primera vez en el año 1984. Adicional al efecto de lograr la maduración
pulmonar fetal, se sugirieron efectos favorables de este tratamiento en la madre:
disminución del edema, inhibición de la activación endotelial y reducción en la disfunción
del endotelio, prevención de la anemia microangiopática trombótica e inhibición de la
28
producción de citoquinas con el subsecuente efecto antiinflamatorio en el síndrome
HELLP. (Rojas J, 2009)
2.8.3.3 Evaluación del tratamiento estándar con corticoides en el síndrome HELLP
Permanece hasta ahora incierto la consideración de que si el tratamiento estándar con
corticoides para inducir maduración fetal pulmonar ha sido convincente para demostrar
beneficio a las pacientes con síndrome HELLP. Un análisis Cochrane del 2004 concluyó
que el tratamiento con corticoides no afectó la mortalidad maternal ni alteró la
presentación de resultados adversos como el abruptio placentae, el edema pulmonar y las
complicaciones hepáticas. Hasta el momento, no se ha presentado evidencia fuerte que
avale el tratamiento estándar con corticoides para mujeres con síndrome HELLP. (Herrera
Cristhian, 2006)
2.8.3.4 Tratamiento con altas dosis de dexametasona en el síndrome HELLP
Pequeños estudios retrospectivos y randomizados sugieren que el uso de altas dosis
de dexametasona (10 mg dexametasona cada 12 horas) en HELLP reduce la morbilidad
materna e inducen una mejoría más rápida del conteo plaquetario .
En una publicación del 2006 de Martin et al, el uso agresivo de potentes glucocorticoides
se recomendó como la piedra angular del tratamiento para mujeres con síndrome HELLP
clase 1 y 2 o mujeres con síndrome HELLP clase 3 acompañados de epigastralgia,
eclampsia, hipertensión severa o evidencia de compromiso de órgano blanco. Este
tratamiento fue recomendado sólo como una intervención a corto plazo. (Rodrigo, 2006)
El más grande estudio randomizado, doble ciego, placebo controlado (dexametasona
versus placebo) realizado por Fonseca et al. Incluyó a 132 mujeres con síndrome HELLP.
El estudio incluyó tanto a mujeres con HELLP embarazadas y puérperas.
Este estudio no confirmó los resultados favorables de los estudios previos. El tratamiento
con dexametasona no reduce las complicaciones maternas (falla renal, edema pulmonar
y oliguria). Las tasas de transfusiones de plaquetas y plasma fresco congelado no se
redujeron de manera significativa así como tampoco se acortó el tiempo de recuperación
de los índices de laboratorio o la duración de la estancia hospitalaria.
Los resultados de este estudio no apoyaron el uso rutinario de la dexametasona en altas
dosis. Sin embargo, en un análisis de subgrupo no planeado de este mismo estudio,
29
realizado al encontrarse modificación del efecto de la intervención según la severidad del
síndrome HELLP, se encontró que en pacientes con HELLP 1, las pacientes que
recibieron dexametasona presentaron una menor estancia hospitalaria y una más rápida
recuperación de plaquetas. (Maynard SE, Thadhani R., 2009)
2.8.3.5 Comentarios generales de la terapia con corticoides en el síndrome HELLP.
En la amenaza de parto pretérmino, un curso único de corticoides ha demostrado
beneficio clínico para el feto sin efectos adversos. El más grande ensayo con altas dosis
de dexametasona realizado por Fonseca et al no demostró la efectividad de esta conducta
en el síndrome HELLP, sin embargo se plantea el potencial efecto benéfico de la
dexametasona en la forma más severa del síndrome, el HELLP clase 1, considerando el
análisis de subgrupo realizado al modificar el efecto de la intervención según la severidad
del síndrome HELLP. (Toirac L, 2005)
De acuerdo a la evidencia, se concluye que esta avala un curso único de corticoides en el
parto pretérmino, incluyendo la preeclampsia severa, pero no existe evidencia que soporte
el tratamiento con esteroides en el síndrome HELLP.
2.8.4 TIEMPO Y VÍA DEL PARTO
La indicación de la vía del parto, el tiempo en que debe realizarse y la técnica usada en el
síndrome HELLP depende más o menos de la experiencia y tradiciones locales y no existe
un consenso general al respecto. Una gestante con síndrome HELLP clase 3 puede esperar
el inicio del trabajo de parto al término del embarazo, en tanto que si se presenta con un
síndrome de HELLP clase 2 o 3 con 34 semanas de gestación completas deberá ser
desembarazada de manera inmediata luego del control de la hipertensión materna.
La ruta para ser desembarazada deberá elegirse de acuerdo a las indicaciones obstétricas
que incluirán el estado del cérvix, historia obstétrica y la condición materna y fetal. Si el
cérvix es desfavorable para la inducción del trabajo de parto, la maduración cervical será
el primer paso. Se sabe que antes de las 34 semanas de gestación, la terminación del
embarazo se hará si la condición materna no puede ser controlada rápidamente, si ésta
además empeora o se evidencian signos de distrés fetal.
Las indicaciones maternas para la terminación del embarazo incluyen: presión arterial >
160/110 mmHg a pesar del tratamiento antihipertensivo, síntomas clínicos persistentes o
30
de deterioro, empeoramiento de la función renal, ascitis severa, abruptio placentae,
oliguria, edema pulmonar o eclampsia. En tales casos, la mayoría de los tratantes
prefieren la realización de la operación cesárea. La cesárea debe realizarse en mujeres que
presentan síndrome HELLP antes de las 30 semanas de gestación y en aquellas en las que
se diagnostica oligohidramnios y Bishop desfavorable.
El tratamiento antihipertensivo se administra para mantener la presión arterial por debajo
de, 140/100 y la gestante deberá ser monitorizada estrictamente por al menos 48 horas
luego del parto. En la mayoría de las gestantes se evidencia mejoría en este momento.
En cuanto a las mujeres que desarrollan síndrome HELLP en el período postparto, el
tiempo de aparición de las alteraciones va desde pocas horas hasta los 7 días postparto;
sin embargo, en la mayoría de los casos parecen en las primeras 48 horas. El tratamiento
de estas pacientes es similar al de las que tienen el síndrome HELLP anteparto incluyendo
la infusión de sulfato de magnesio, control estricto de la PA y monitorización estricta ante
la posibilidad de desarrollar disfunción orgánica múltiple que requiera un manejo estricto
en UCI. Ver, Figura# 2
2.8.5 INDICACIONES PARA EL USO DE HEMODERIVADOS
Entre estas se indican:
1. Antes o después del parto en toda paciente con síndrome HELLP que presente
signos o síntomas de sangrado activo (equimosis, sangrado por encías, por sitios
de venopunción, por heridas o intraperitoneal) independientemente del recuento
de plaquetas.
2. Pacientes con recuento de plaquetas inferior a 20.000/mm3 independientemente
de los signos de sangrado.
3. Pacientes con recuento de plaquetas inferior a 40.000/mm3 y que vayan a ser
llevadas a cesárea o a cualquier otro procedimiento quirúrgico.
4. Para las pacientes que vayan a ser llevadas a parto por vía vaginal, la transfusión
está indicada si el recuento de plaquetas es inferior a 20.000/mm3
5. Se recomienda mantener el recuento plaquetario por encima de 50.000/mm3 en
las primeras 24 horas postparto en pacientes cuyos embarazos se terminan
31
por vía abdominal, y por encima de 20.000/mm3 cuando se termina por vía
vaginal, con el fin de evitar la formación de hematomas. (Sanchez H.et al, 2005)
2.9 COMPLICACIONES
Diversas publicaciones asocian el síndrome HELLP con elevada prevalencia de
complicaciones maternas graves: convulsiones, síndrome de distrés respiratorio del
adulto, insuficiencia renal aguda, desprendimiento placentario, coagulación intravascular
diseminada, y hematomas hepáticos. Estos cuadros se relacionaron con una mortalidad
materna de 1 a 24% y perinatal entre 8-37 % en diversas series. Las diferencias publicadas
con respecto a la prevalencia de complicaciones y mortalidad materna, podrían deberse a
diversos factores que incluyen: características de la población estudiada; criterios
utilizados para definir el síndrome HELLP; utilización de esteroides; e interrupción
inmediata o diferida de la gestación. (Rodrigo, 2006)
En la literatura de habla inglesa, cuatro extensas series resumieron la mayor experiencia
publicada sobre el síndrome HELLP. En todos los casos, los autores definen a estas
instituciones como centros de referencia terciaria, con alta complejidad asistencial. Esta
situación, necesariamente, implicó la preselección de los casos que revistieron mayor
gravedad para ser derivados y de este modo, condicionó los resultados obtenidos. Pruebas
de esta aseveración son las prevalencias de síndrome HELLP referidas por estos autores,
en relación con las pacientes con preeclampsia; valores que prácticamente duplican los
mencionados en el resto de la literatura.
2.9.1 COMPLICACIONES RENALES
La endotelosis glomerular representa la lesión renal característica de la preeclampsia y se
manifiesta desde la etapa inicial con caída del filtrado glomerular y proteinuria de grado
variable. El compromiso de la función renal es más frecuente de observar en pacientes
con síndrome HELLP. Recientes estudios sugieren que algunas mujeres que desarrollarán
preeclampsia, y en particular síndrome HELLP, pueden presentar proteinuria persistente,
mayor de 300 mg/24 horas, como primera manifestación de la enfermedad, mientras la
tensión arterial es aun normal.
32
En la preeclampsia grave la proteinuria sobrepasa valores de 2 gramos/día y puede
alcanzar valores compatibles con síndrome nefrótico superando 3,5 gramos/día. La
hipovolemia arterial efectiva y la hemoglobinuria producto de la hemólisis, contribuyen
a deteriorar la función renal.
Deben descartarse otras causas de fallo renal como las asociadas a hemorragias periparto,
desprendimiento placentario, e infecciones. En la mayor parte de los casos, las enfermas
presentan retención nitrogenada de grado leve a moderado, siendo menos frecuente la
necrosis tubular aguda y excepcional la necrosis cortical bilateral, esta última vinculada
a coagulopatía por consumo.
La prevalencia de insuficiencia renal aguda en la preeclampsia es 1,5-2% y aumenta a
más del 7% en el síndrome HELLP; en nuestra serie fue 22%, superior a lo comunicado
en países desarrollados, y similar a referido por autores latinoamericanos. La diversidad
de criterios para el diagnóstico de fallo renal agudo fue uno de los factores responsables
de estos resultados. Haddad y col. hallaron una prevalencia de insuficiencia renal de 5%
sobre 183 casos de HELLP cuando se consideró para el diagnóstico creatininemias
iguales o mayores de 2 mg/dL coincidiendo con igual registro en nuestra serie, para ese
valor de creatinina sérica. (Malvino E.et al, 2006)
En fecha reciente, Lafayette efectuó un detallado análisis referido a las relaciones
existentes entre los cambios estructurales y los factores determinantes de la caída del
filtrado glomerular. En periodos iniciales los valores de creatininemia no revelan cambios
significativos, luego se incrementan conforme se extienden las lesiones. En nuestra serie,
44 enfermas presentaron algún grado de deterioro de la función renal, siendo en 27 (35%)
de carácter leve, con diuresis conservada, reversible y de corta duración luego de
interrumpir el embarazo
Con el desarrollo de la microangiopatía trombótica, trombos fibrinoplaquetarios ocluyen
la luz glomerular y provocan isquemia tubular.
La necrosis tubular aguda fue diagnosticada a través del sedimento urinario y confirmada
por estudios histopatológicos en algunos casos de HELLP. Sin embargo solo dos estudios
33
relacionaron por medio de la histología la microangiopatía trombótica con la necrosis
tubular aguda correspondiendo un caso a síndrome urémico hemolítico.
No se halló relación entre el grado de plaquetopenia y la presencia de insuficiencia renal
aguda, igual a lo observado en nuestras enfermas. En la preeclampsia y el síndrome
HELLP resultó un hallazgo constante la hipovolemia arterial efectiva y la
vasoconstricción sistémica. Ambas asociadas con cierto grado de hemoglobinuria
contribuirían en alguna medida al desarrollo de necrosis tubular aguda, coagulación
intravascular diseminada, desprendimiento placentario e insuficiencia renal tuvieron una
asociación significativa.
La coagulopatía por consumo debido a inflamación endotelial o secundario a
complicaciones presentes con frecuencia variable en el síndrome HELLP, tales como
desprendimiento placentario, feto muerto retenido, shock hemorrágico en el periodo
periparto; podrán contribuir al desarrollo de necrosis cortical. Sus variantes parcelar o
total, fueron observadas en material proveniente de biopsias. Vinculado con el pronóstico
se comunicó, en casos con hipertensión esencial y preeclampsia sobreimpuesta como
también quienes padecieron necrosis cortical bilateral, la posibilidad de sufrir deterioro
severo y permanente de la función renal con tratamiento dialítico crónico. En el mayor
número de las pacientes, el control evolutivo no demostró la presencia de secuelas, si bien
un bajo porcentaje de casos repitieron la enfermedad en gestaciones ulteriores.
2.9.2 TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
La coagulopatía por consumo es una complicación infrecuente del síndrome HELLP y
se asocia con elevada morbilidad, incluyendo mayor número de casos con insuficiencia
renal. Sin embargo, Ten Cate y col. y Van Dam y col. apreciaron alta asociación entre la
coagulopatía por consumo sub-clínica y el síndrome HELLP cuando se utilizaron
métodos altamente sensibles para el diagnóstico. En nuestra casuística, solo en un caso
observamos coagulopatía por consumo y puede especularse que la interrupción precoz
del embarazo pudo influir al evitar un mayor número de hematomas retroplacentarios. El
estado de hipercoagulabilidad propio del embarazo y el puerperio inmediato se acentúa
en la preeclampsia en general, y en síndrome HELLP, como consecuencia del daño
endotelial referido.
34
En presencia del síndrome, otras causas pueden generarlo: desprendimiento placentario,
feto muerto retenido, hemorragias graves en el período periparto y con menor frecuencia
la presencia de extensos hematomas hepáticos. Se refiere una prevalencia de 4-38% pero
si se excluyeran los factores enunciados, resultaría inferior a 5% de los casos.
2.9.3 NECROSIS Y HEMATOMAS HEPÁTICOS
Se desconocen los motivos por los cuales el hígado es uno de los principales órganos
blanco en el síndrome HELLP. Los hematomas se observan en el 1-2% de las pacientes
con síndrome HELLP y en algunos casos pasan desapercibidos. Los mismos resultan de
la necrosis y hemorragia periportal a consecuencia de la trombosis sinusoidal. Los infartos
hepáticos extensos son infrecuentes debido al doble sistema circulatorio que el hígado
posee. Se describieron infartos hepáticos en gestantes con síndrome antifosfolipídico
asociado con síndrome HELLP a pesar del tratamiento anticoagulante que recibían por su
patología de base.
Los hematomas podrán manifestar síntomas en el preparto, parto o puerperio, e incluye
dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, en ocasiones retroesternal o dolor en
inspiración, e irradiado al hombro derecho. Sin embargo, el dolor también acompaña a
casos con edema glandular por distensión de la cápsula que lo recubre. La ruptura de un
hematoma subcapsular, de localización frecuente en el lóbulo derecho, origina
hemoperitoneo con shock hemorrágico. La ecografía es el estudio de elección en estos
casos. Ante la duda, las imágenes obtenidas mediante resonancia nuclear magnética o
tomografía computarizada son definitorias. La ruptura hepática tiene una mortalidad que
supera el 50%. (Arias M, Prieto M,Curiel E,Mora J, 2006).
2.9.4 COMPLICACIONES ENCEFÁLICAS
En ausencia de otros factores etiológicos, la presencia de convulsiones tónico-clónicas
focales o generalizadas define la existencia de eclampsia en pacientes que cursan con
hipertensión inducida por el embarazo y síndrome HELLP. La mayor parte de las mismas
ocurren durante el trabajo de parto o en el puerperio inmediato, con una prevalencia de 1
caso cada 2.000 a 3.000 nacimientos. A diferencia de lo observado por otros autores, en
nuestra serie se registró un número relativamente elevado de pacientes con eclampsia, en
35
directa relación con la ausencia de controles prenatales entre las gestantes que luego
convulsionaron.
Ciertos pródromos conocidos como signos de “eclampsismo” contribuyen a identificar
aquellas pacientes con riesgo inminente de convulsionar
Signos de inminencia de eclampsia
- Irritabilidad emocional, desasosiego
- Hiperreflexia osteotendinosa
- Clonus de pie
Junto con el estado de intranquilidad, las cefaleas intensas y persistentes fueron los
síntomas más frecuentes de observar en el periodo previo a las convulsiones, mientras
que los valores tensionales permanecieron normales o ligeramente elevados en la mayor
parte de los casos.
En 1973, Sheehan y Lynch efectuaron una amplia revisión de las lesiones encefálicas en
necropsias de pacientes con hipertensión inducida por el embarazo fallecidas por causas
neurológicas. Las lesiones predominantes fueron extensos hematomas y edema encefálico
difuso. Sin embargo, trabajos posteriores demostraron mediante estudios por imágenes,
lesiones reversibles compatibles con edema y petequias cerebrales.
La encefalopatía eclámptica tiene como principal substrato anatómico el edema cerebral
y las microhemorragias. Las lesiones resultarían de alteraciones endoteliales propias de
la enfermedad y de la afectación de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral en
presencia de hipertensión arterial. La vasoconstricción representa un mecanismo
fisiológico en respuesta al aumento de la presión arterial media que preserva el flujo
sanguíneo cerebral.
En la eclampsia, las alteraciones morfológicas y funcionales que exhiben las células
endoteliales, serían responsables directas del vasoespasmo arterial, el incremento de la
agregación plaquetaria y el aumento de la permeabilidad capilar. La hipertensión arterial,
presente en la mayoría de los casos, facilita el desarrollo de las lesiones neurológicas.
En la actualidad, se acepta que la fisiopatogenia se relaciona con edema vasogénico.
Valores elevados de presión arterial, sobrepasan el límite de protección que proveen los
36
esfínteres arteriolares precapilares; y provocarían disrupción de la barrera
hematoencefálica con edema y microhemorragias focales perivasculares (Ginnubilo S.et
al, 2006).
En las últimas décadas, nuevas técnicas diagnósticas por imágenes, permitieron observar
diversos tipos de lesiones encefálicas que se relacionaron con las manifestaciones clínicas
de la enfermedad y dilucidaron algunos aspectos fisiopatológicos, que en su conjunto
continúan siendo objeto de discusión.
En la eclampsia, no resulta habitual solicitar estudios por imágenes dado que, en la mayor
parte de los casos, las convulsiones son controladas con inmediata recuperación sin
secuelas neurológicas. No obstante su indicación es indiscutible en enfermas que:
_______________________________________
1. Persisten con convulsiones;
2. No recuperan el estado de conciencia en el periodo post-comicial inmediato;
3. Presentan signos de déficit neurológico focal o de irritación meníngea; o
4. Subsistan dudas con respecto al diagnóstico etiológico
_______________________________________
La TAC podrá resultar normal, mostrar edema difuso o lesiones regionales cortico-
subcorticales hipodensas, bilaterales aunque no perfectamente simétricas, con predominio
en los lóbulos parietooccipitales. Sin embargo su sensibilidad es baja.
En la mayor parte de nuestras pacientes, la TAC sin contraste no evidenció alteraciones,
mientras que en un caso mostró lesiones hipodensas bi-occipitales, que se relacionaron
con hemianopsia. En este caso, la RNM confirmó la existencia de lesiones hipointensas
en T1 e hiperintensas en T2 en las regiones referidas (imagen inferior). Dieckman et al
refieren alteraciones visuales, como la disminución de la agudeza y las fotopsias, en
alrededor del 25% de los casos de preeclampsia severa que, en mayor número, se
relacionaron con estrechamiento arterial y edema de la retina. Sin embargo, la presencia
de ceguera cortical transitoria es infrecuente: 1-3% de las pacientes.
El substrato anatómico corresponde a edema cortico-subcortical occipital que afecta el
centro de la visión y las vías ópticas.
37
En su mayoría, las imágenes anormales se resuelven dentro de las dos semanas siguientes,
coincidiendo con la mejoría del cuadro clínico.
2.9.5 COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
La preeclampsia-eclampsia se asocia al síndrome de distrés respiratorio del adulto con
frecuencia variable, en el 0-14% de los casos. Di Federico y col. reunieron 24 pacientes
con distrés respiratorio vinculado a preeclampsia, con puntaje de Murray de 2.4 ± 0.9,
solo 6 pacientes requirieron asistencia respiratoria mecánica, que se extendió por cortos
periodos: 24-48 horas. (Rubia J,Perez F,Navarro A, 2003).
En fecha reciente, Huang y col. registraron, durante un periodo de 10 años, 17 casos de
edema pulmonar asociado a preeclampsia. Ocho recibieron apoyo respiratorio mecánico,
falleciendo una de las pacientes. Estos datos ponen en evidencia que, con el tratamiento
actual, la mayor parte de los casos de preeclampsia con injuria pulmonar se resuelven con
rapidez. La evolución del cuadro respiratorio se complica en presencia de insuficiencia
renal aguda oligoanúrica. En el síndrome HELLP el compromiso de la función renal
resulta frecuente. Diversos factores favorecen el desarrollo de distrés pulmonar en el
síndrome HELLP, en particular la expansión de la volemia en el intento de revertir la
oligoanuria asociada.
Sibai y col. publicaron 32 casos de síndrome HELLP con insuficiencia renal aguda,
incluyendo a 10 enfermas con tratamiento dialítico, 9 de ellas cursaron con edema agudo
de pulmón de causa multifactorial. Esta situación se presenta en el contexto de las
modificaciones fisiológicas que impone la gestación.
Durante el embarazo, el volumen líquido extracelular, intra y extravascular se incrementa
progresivamente hasta arribar al parto, y aún más en el puerperio inmediato, al aumentar
el volumen intravascular por reabsorción del edema. En la preeclampsia, incluyendo el
síndrome HELLP, el volumen intravascular disminuye, con acumulación manifiesta de
líquido intersticial, aunque en ocasiones el edema resulta inaparente. El principal motivo
de extravasación, reside en una alteración de la permeabilidad capilar y en la disminución
de la presión oncótica que llega a valores de 17-18 mmHg en quienes padecen la
enfermedad.
38
En el último trimestre del embarazo se aprecia una disminución de la concentración de
albúmina sérica entre 20-50% con respecto al periodo pregestacional, y caída de la
presión oncótica a valores promedio de 22 mmHg. Este cambio resulta del aumento del
volumen plasmático, con hipoalbuminemia relativa. Además, se demostró incremento del
catabolismo proteico sin aumento de la síntesis. El descenso aislado de la presión
oncótica, no se acompaña de edema pulmonar debido en parte a la caída concomitante de
la presión coloidosmótica pericapilar y al aumento del flujo linfático intersticial; sin
embargo, el “umbral de tolerancia” al eventual incremento de la presión hidrostática
capilar se reduce.
La permeabilidad capilar para las proteínas se expresa por el coeficiente de reflexión,
cuyo valor normal en el endotelio pulmonar es cercano a 1, resultando una membrana
semipermeable que mantiene el gradiente transcapilar de presión oncótica.
Aunque no fue medido, se infiere que en el síndrome HELLP, el coeficiente de reflexión
se reduce, si se considera que la permeabilidad capilar aumenta. La presión hidrostática
capilar pulmonar media es 7 mmHg. El aumento de la presión capilar dará lugar al pasaje
de líquidos hacia el intersticio pulmonar que se traduce en edema cuando supera la
capacidad de absorción de los linfáticos.
Toda acumulación ulterior de líquido ocasionará la disrupción del epitelio alveolar y la
inundación de los espacios aéreos. En presencia de insuficiencia renal oligoanúrica, la
reabsorción del edema periférico durante el puerperio, podría aumentar la presión capilar,
en ausencia de insuficiencia cardíaca Igual resultado se obtendría ante excesos de
expansión de la volemia, cualquiera fuera el tipo de solución parenteral empleada.
(Malvino Eduardo, 2007).
2.9.6 CRITERIOS DE MEJORÍA
Una vez finalizado el embarazo, las pacientes con síndrome HELLLP deben ser
trasladadas de nuevo a una unidad de cuidados especiales para continuar el tratamiento
con monitorización estrecha de los signos vitales, ingreso y egreso de líquidos, valores de
laboratorio y oximetría de pulso. La monitorización debe mantenerse por 48 horas hasta
que se produzcan estos cambios: (Vallejo M,et al, 2004)
39
1. El recuento de plaquetas evidencia una tendencia ascendente continua.
2. El nivel de LDH siga la tendencia descendente continua.
3. La paciente mantenga una diuresis mayor de 100 ml/hora por 2 horas consecutivas
sin estímulo diurético o bolos de líquidos.
4. La hipertensión se controle con una presión arterial sistólica de 150 mmHg y una
presión arterial diastólica menor de 100mmHg.
Generalmente, las pacientes con síndrome HELLP presentan una mejoría de su condición
clínica en las primeras 48 horas postparto. Sin embargo, algunas de ellas, especialmente
las que cursan con abruptio placentae, CID, marcada trombocitopenia (recuento de
plaquetas menor a 20.000/mm3), ascitis grave o disfunción renal importante pueden
seguir un curso de resolución más lento o evolucionar hacia el deterioro de su condición
clínica que amerite ingreso a UCI para su consabida estabilización. Estas gestantes
pueden requerir en UCI durante varios días por la alta probabilidad de sufrir falla orgánica
multisistémica.
40
MANEJO DEL SÍNDROME HELLP
Edad gestacional
< 32 semanas Edad gestacional
> 34 semanas
Edad gestacional
32 a 34 semanas
Condición de
paciente empeora
PARTO
Administre un
corticoide
Maneje a la paciente
basado en la respuesta
clínica durante un período
de observación
Se puede manejar a
la paciente de
manera expectante
Condición de
paciente es estable
PARTO Monitorice a la
paciente en UCI
SI
Aconseje a la paciente
Sobre los beneficios
potenciales
De continuar la gestación para
permitir la maduración
pulmonar fetal
Transfiera a la paciente a una institución o unidad
Donde exista unidad de cuidado intensivo neonatal
Administre un
corticoide
Condición de
paciente estable
Condición de
paciente empeora
PARTO Monitorice a la
paciente en UCI
*Figura 2.Algoritmo de tratamiento del Síndrome HELLP. Tomado de: Padden MO: HELLP syndrome: recognition and perinatal management. Am Academ Fam Physician1999, 60:829-83
41
2.9.7 DEFINICIÓN DE PALABRAS CLAVES
1.- MICROANGIOPATÍA
Alteración de los pequeños vasos, arteriolas y capilares, cuya basal está engrosada. Es el
resultado de la oclusión de capilares y pequeñas arteriolas por microtrombos ricos en
plaquetas, adheridas entre sí y al endotelio, de modo progresivo en acelerado retiro de la
circulación, para luego ser removidas por macrófagos (trombocitopenia). Los eritrocitos
al circular en vasos parcialmente ocluidos son deformados (esquistocitos) y rotos
(hemólisis y anemia hemolítica microangiopática)
2.- SINUSOIDES HEPÁTICOS
Capilares intahepáticos que presentan células endoteliales discontinuas, algunas de las
cuales son fagocitarias y forman parte del sistema de macrófagos del organismo, En el
síndrome de HELLP el compromiso de la microcirculación (obstrucción de los
sinusoides) significa hipoxia e injuria del hepatocito y producción de transaminasas.
3.- RESTRICCIÓN CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Es un término que describe el retraso del crecimiento del feto, haciendo que su peso esté
por debajo del percentil 10 esperado para la respectiva edad gestacional. Puede ser causa
de malnutrición materna y fetal, intoxicación con nocivos genéticos, tóxicos o infecciosas
o por cualquier factor que cause supresión del desarrollo del feto
4.-OBITO.
Se define como óbito fetal la muerte fetal "in útero" durante la gestación, a partir de las
20 semanas y hasta el momento del parto. En algunos lugares existe, además, la exigencia
de que el feto pese más de 500 ó 350 gramos. Sin embargo, otros países aún utilizan el
criterio de 28 semanas o 1000 g de peso fetal.
42
CAPÍTULO III.
METODOLOGÍA
3.1. MATERIALES
3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN
Servicio de Cuidados intensivos del Hospital Gineco – Obstétrico Enrique C. Sotomayor.
Hospital de referencia a nivel nacional
Cuenta con: 468 camas para la atención al público
Tiene las siguientes áreas:
Área de admisión o Emergencia
Área toco quirúrgica.
Sala de partos.
Embarazo de alto riesgo.
Salas críticas: unidad de cuidados intensivos de adultos, salas de cuidados
intermedios
Áreas de neonatología, salas de prematuros y cuidados intensivos neonatales
(TIN).
Cuenta con 14 quirófanos, postoperatorio.
Departamento de docencia e investigación
3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN
Enero 2008 – Diciembre 2012 (5 años)
3.2 RECURSOS UTILIZADOS
3.2.1 RECURSOS HUMANOS
- Director de Tesis.
- Autoridades de la institución hospitalaria
- Pacientes con diagnóstico y tratamiento de síndrome de HELLP.
- Personal médico del Hospital
43
- Tribunal de revisión del proyecto.
- Autores del proyecto.
- Investigador.
3.2.2 RECURSOS FÍSICOS
- Historia clínicas.
- Hoja recolección de datos.
- Unidad de cuidados intensivos.
- Departamento de estadísticas.
- Revistas médicas
- Libros
- Computadora y material informático
- Impresora
- Memory Flash
- Cuadernos y papel bond
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
3.3.1 UNIVERSO
El universo es la totalidad del fenómeno a estudiar en donde las unidades de población
poseen una característica común la cual se estudia y da origen a los datos de la
investigación
Mujeres embarazadas con diagnóstico de preeclampsia severa y eclampsia (5871 casos)
que ingresaron por el Servicio de Emergencia del Hospital Enrique C. Sotomayor.
3.3.2 MUESTRA
Se hizo un muestreo simple aleatorizado de mujeres embarazadas con diagnóstico
definitivo síndrome de HELLP (130 casos) que hayan sido hospitalizadas en el área de
cuidados intensivos del Hospital Enrique C. Sotomayor durante el periodo 2008-2012
que cumplan los criterios de inclusión y exclusión.
Por tanto los criterios de inclusión serán:
Las pacientes embarazadas con diagnóstico definitivo de síndrome de HELLP, ingresadas
y tratadas en el Hospital Enrique C. Sotomayor.
44
El diagnóstico definitivo de síndrome de HELLP tiene que cumplir los siguientes
criterios:
Hemolisis: extendido periférico anormal, LDH >600 UI o bilirrubina >1.2 mg/dl
Elevación de las enzimas hepáticas (TGO >70 UI/L
Plaquetopenia >150000
En caso de síndrome de HELLP incompleto se define por presentar 2 de los componentes
de la triada.
Los criterios de exclusión comprenderán:
- Datos incompletos en los expedientes clínicos.
- Todas las pacientes embarazadas con diagnóstico de hipertensión arterial
gestacional y que no presenten diagnóstico de síndrome de HELLP.
- Pacientes transferidas de otros hospitales en que hay no hay datos neonatales.
El método de selección serán todas que cumplen con los criterios de inclusión y exclusión
y que se encuentren durante los años 2008-2012
3.4. MÉTODOS
3.4.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Descriptiva y correlacional.
3.4.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
No experimental, longitudinal y retrospectivo.
3.5 PROCEDIMIENTOS
Para la recolección de la información se elaboró un formulario de acuerdo a los objetivos
planteados (hoja de recolección de datos) utilizando como fuente al departamento de
Estadística del Hospital Ginecobstétrico “Enrique C. Sotomayor”, se elaboró el listado de
las historias clínicas de las embarazadas con diagnóstico de preeclampsia severa en el
período establecido. A continuación se revisó las historias clínicas que cumplieron los
criterios de inclusión y exclusión
3.6 PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
Con los resultados obtenidos de la revisión de historias clínicas se procederá a la
tabulación, análisis, interpretación de datos, discusión, conclusiones y recomendaciones
45
3.7 PRESENTACIÓN DE LOS DATOS
La presentación de los datos se lo realizará mediante utilización de tablas, graficas de
dispersión histogramas en donde reflejaran en porcentaje y graficados los resultados
obtenidos.
3.8 PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO
Se realizara una base de datos en el programa Microsoft Excel 2013 en donde
analizaremos todas las variables del estudio y posteriormente se realizara el análisis
estadístico respectivo y con la ayuda de un ordenador procesamos la información con
estadística descriptiva.
3.9. EXPOSICIÓN DE LOS RESULTADOS
Para la exposición de los resultados se utilizará el programa Power point, demostrando el
trabajo realizado.
46
CAPITULO IV
RESULTADOS Y ANALISIS
4.1.1 DETERMINACION DE LA INCIDENCIA DEL SÍNDROME DE HELLP
HOSPITAL GINECOBSTETRICO “ENRIQUE C.SOTOMAYOR” 2008-2012
Durante los años 2008-2012 hubo 128.616 nacimientos en hospital Ginecobstétrico
Enrique C. Sotomayor. (JBG, 2012).Una vez analizada los expedientes clínicos de un
universo de 5781 casos de preeclampsia severa que ingresaron con diagnóstico definitivo
de síndrome de HELLP se obtuvo un total de 130 pacientes, (muestra), por lo tanto la
incidencia de esta patología fue 1/1000 nacimientos, y de preeclampsia severa-eclampsia
la incidencia del síndrome de HELLP fue de 2.20%.
Tabla #1.- Incidencia de síndrome de HELLP Hospital Enrique C. Sotomayor
2008-2012
AÑOS 2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL
NACIMIENTOS 25648 27529 24701 24268 26470 128616
SÍNDR. HELLP 22 24 26 28 30 130
Gráfico # 1.- Incidencia de síndrome de HELLP- Hospital Enrique C.
Sotomayor 2008-2012
47
4.1.2 DATOS DE FILIACIÓN SÍNDROME DE HELLP
Tabla #2.-Datos de filiación de síndrome de HELLP
VARIABLE CASOS (n=130) PORCENTAJE
EDAD (años)
15-19 18 13,8%
20-24 29 22,3%
25-29 29 22,3%
30-34 24 18,5%
35-39 21 16,2%
>40 9 6,9%
PROMEDIO 28,2
DESV.STANDAR 7,7
ESTADO CIVIL
UNION LIBRE 91 70%
CASADA 26 20%
SOLTERA 12 9,2%
VIUDA 1 0,8%
ESCOLARIDAD
PRIMARIA 71 54,6%
SECUNDARIA 46 35,4%
SUPERIOR 7 5,4%
NINGUNA 6 4,6%
RESIDENCIA
URBANO 57 43,8%
RURAL 35 26,9%
MARGINAL 38 29,2%
OCUPACIÓN
QQ.DD 75 57,7%
ESTUDIANTE 23 17,7%
EMPLEADA 13 10%
COMERCIANTE 13 10%
OTRAS 6 4.6%
48
En cuanto a la distribución por grupo de edades, la paciente más joven fue de 15 años y
la de más de edad de 49 años, promedio 28,2 y DE±7,7 y considerando por grupo de
edades la más frecuente 20-30 años con 58 casos (44.6%), seguido de 30-40 años (34.7%)
Analizando por estado civil podemos observar unión libre se encuentran la mayoría de
los casos con 91 casos (70%), seguido de casadas con 26 casos (20%) y solteras en 12
casos (9,2%)
En los casos de síndrome de HELLP por escolaridad; primaria con 71 casos (54,6%),
seguido de secundaria con 46 casos (35,4%) y apenas con 7 casos (5,4%) con instrucción
superior, en 6 casos no tenían ninguna instrucción.
En la variable lugar de residencia; Urbano es que tiene el mayor número de casos con 57
casos (43,8%); seguido de rural con 35 casos (26,9%) y por ultimo marginal con 38 casos
(29,2%)
En la variable de casos de síndrome de HELLP por ocupación fueron amas de casa con
75 casos (57,7%), seguido de estudiantes con 23 casos (17,7%) y en tercer lugar
empleadas con 13 casos (10%).
49
4.1.3 SÍNDROME DE HELLP POR ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Tabla #3.- Síndrome de HELLP por antecedentes Ginecobstétrico
ANTECEDENTES
GINECOBSTETRICOS
CASOS PORCENTAJE
MULTIGESTA 66 50,8%
PRIMIGESTA 36 27,7%
SECUNDIGESTA 28 21,5%
TOTAL 130 100%
En cuanto a la antecedentes Ginecobstétrico en su mayor fueron multigestas con 66 casos
(50,8%), seguido de primigestas con 36 casos (27,7%) y por ultimo secundigestas con 28
casos (21,5%).
Gráfico # 2.- Síndrome de HELLP según antecedentes Ginecobstétricos
50
4.1.4 SÍNDROME DE HELLP POR ANTEC. PATOLOG. PERSONALES
Dentro de los antecedentes patológicos personales hubo Hipertensión arterial crónica en
10 casos (7,8%), diabetes y eclampsia en embarazos anteriores en 2 casos
respectivamente. Pero en la mayoría de casos no hubo ningún antecedente en 112 casos
(86 %).
Tabla #4.- Síndrome de HELLP por antecedentes patológicos personales
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS PERSONALES
CASOS PORCENTAJE
HTA CRÓNICA 10 7,8%
DIABETES 2 1,6%
ECLAMPSIA 2 1,6%
OTRAS 4 3,1%
TOTAL 18 14%
Gráfico # 3.- Síndrome de HELLP por antecedentes patológicos personales
51
4.2.1 SÍNDROME DE HELLP SEGÚN PRESENTACIÓN CLÍNICA
Tabla #5.- Síndrome de HELLP según presentación clínica
PRESENTACIÓN CLÍNICA CASOS PORCENTAJE
PROTEINURIA 118 91,5%
HIPERTENSIÓN 105 81,4%
EPIGASTRALGIA/DOLOR HIPOCONDRIO 71 55%
CEFALEA 67 51,9%
HIPERREFLEXIA 26 20,2%
NAUSEAS/VOMITOS 24 18,6%
ICTERICIA 6 4,7%
FOTOPSIAS 4 3,1%
OTROS 4 3.1%
En cuanto a la sintomatología clínica el signo que se presentó con mayor frecuencia fue
la proteinuria con 118 casos (91,5%), hipertensión con 105 casos (81,4%), epigastralgia
con 71 casos (55%). Cabe mencionar que hubo casos en los que no hubo proteinuria 8,5%,
tampoco hipertensión en 18,6% lo cual retrasa el diagnóstico de esta patología.
Gráfico # 4.- Síndrome de HELLP según presentación clínica
52
4.2.2 DATOS DE LABORATORIO DE SÍNDROME DE HELPP
En los datos de laboratorio los niveles de TGO promedio 754 UI/L y DE±789 y los niveles
de Bilirrubina Total promedio 3.94 y DE±4.21 y plaquetas con un promedio de 84301 y
DE ±35358.La TGO resultó ser mayor en el grupo de pacientes que fallecieron en los 13
casos con un promedio de 1844 UI/L.
Tabla #6- Síndrome de HELLP según datos de laboratorio
TGO TGP BILIRRUBINA
TOTAL
PLAQUETAS
PROMEDIO 754 436 3,94 84301
MAX 3165 2620 19,62 142000
MIN 54 42 0,22 11000
DESV.STAND. 789 508 4,21 35358,56
Gráfico # 5.- Síndrome de HELLP según datos de laboratorio
53
4.2.3 SÍNDROME DE HELLP SEGÚN FORMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA
Tabla #7.- Síndrome de HELLP según forma presentación clínica
FORMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA CASOS PORCENTAJES
ANTEPARTO 80 61,5%
POSTPARTO 50 38,5%
TOTAL 130 100%
En la forma de presentación clínica en su mayor ocurrieron anteparto con 80 casos
(61,5%) y postparto con 50 casos (38,5%), Según Malvino el 72% son diagnosticados
prenatal y el resto en el puerperio (Malvino, 2006).
Gráfico # 6.- Síndrome de HELLP según forma presentación clínica
54
4.2.4 SÍNDROME DE HELLP CLASIFICACIÓN DE SIBAI O TENESSE
Tabla #8.- Síndrome de HELLP según clasificación de Sibai
CLASIFICACION DE SIBAI CASOS PORCENTAJE
COMPLETO 94 72,3%
INCOMPLETO 36 27,7%
TOTAL 130 100%
La clasificación del síndrome de HELLP propuesta por SIBAI y colaboradores que toma
en cuenta la presencia de 3 componentes (hemolisis, enzimas hepáticas elevadas y
plaquetopenia) y se clasifica como COMPLETO con 94 casos (72,3%) e INCOMPLETO
cuando al menos hay 2 componentes de esta triada hubieron 36 casos (27,7%), en este
grupo no hubo ningún caso de muerte materna .Malvino refiere en un estudio que fueron
casos de síndrome de HELLP completas en un 88% casos.
Gráfico # 7.- Síndrome de HELLP según clasificación de Sibai
55
4.2.5 SÍNDROME DE HELLP CLASIFICACIÓN DE MARTIN O MISSISSIPPI
Tabla #9.- Síndrome de HELLP según clasificación de Martin
CLASIFICACIÓN DE MARTIN CASOS PORCENTAJE
CLASE 1 37 28,5%
CLASE 2 62 47,7%
CLASE 3 31 23,8%
TOTAL 130 100%
Usando la clasificación de Martin y colaboradores que toma cuenta el nivel de plaquetas,
el tipo I con <50000 plaquetas hubieron 37 casos (28,5%), el tipo II (plaquetas 50000-
100000) con 61 casos (47,7%) y finalmente el tipo III (plaquetas >100000) hubo 31casos
(23.8%).Según estudio de Malvino el grado de plaquetopenia, 23 casos pertenecieron a
la clase 1, 29 a la clase 2 y 10 a la clase 3 de acuerdo a los criterios de Martin. Hubo 8
gestantes con formas incompletas (12,9 %), 7 de ellas pertenecían a las clases 2 y 3.
(Malvino E, 2005).
Gráfico # 8.- Síndrome de HELLP según clasificación de Martin
56
4.3.1 COMPLICACIONES MATERNAS DEL SÍNDROME DE HELLP
Tabla #10.- Complicaciones maternas del síndrome de HELLP
COMPLICACIONES CASOS(n=130) PORCENTAJE
INSUFICIENCIA RENAL 35 27,1%
ECLAMPSIA 25 19,4%
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO 16 12,4%
INSUFICIENCIA HEPATICA 14 10,9%
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 13 10,1%
ROTURA HEPATICA 7 5,4%
ACV 5 3,9%
OTROS 11 8,4%
Gráfico # 9.- Complicaciones maternas del síndrome de HELLP
57
Las complicaciones más frecuentes del síndrome de HELLP fueron insuficiencia renal
con 35 casos (27,1%), hubo 25 casos de eclampsia sobregregada (19,4%) y tercer lugar
desprendimiento placentario con 16 (12,4%).
De las 35 pacientes con insuficiencia renal hicieron fallo multiorgánica en 3 casos (8,5%)
y fallecieron .Fueron transferidas al Hospital Luis Vernaza para hemodiálisis un total de
29 casos (82,8%) de los cuales no tenemos la mortalidad por ser otra institución.
De las 25 pacientes que desarrollaron eclampsia hubo 6 pacientes que fallecieron (24%)
y en caso de desprendimiento placentario con 16 pacientes se relacionó con mortalidad
materna en 3 casos
De los 7 casos de rotura hepática (5,4%), 6 pacientes fallecieron; es la complicación con
la tasa más alta de mortalidad (85,7%), de los cuales solo un caso logro sobrevivir con
estancia hospitalaria prolongada de 33días, la mortalidad perinatal en estos casos fue
71,2%
De las pacientes que hicieron insuficiencia hepática en 14 casos de las 5 se transfirieron
a otro hospital y 4 pacientes fallecieron, hubo un total de 13 casos de insuficiencia
respiratoria de los cuales se transfirieron en 7 casos y fallecieron 3 pacientes.
De los 5 casos de accidente cerebrovascular fallecieron en 3 casos, mortalidad materna
(60%)
58
4.3.2 TRATAMIENTO EN UCI DEL SÍNDROME DE HELLP
Tabla #11.- Tratamiento del síndrome de HELLP
TRATAMIENTO CASOS (n=130) PORCENTAJE
ANTIHIPERTENSIVOS 115 89,1%
SULFATO DE MAGNESIO 102 79,1%
HEMODERIVADOS 53 41,1%
USO DE PLAQUETAS 38 29,5%
VENTILACION MECÁNICA 36 27,9%
ALBÚMINA 32 24,8%
CORTICOIDES 21 16,3%
INOTROPICOS 20 15,5%
OTROS 6 4,7%
Tratamiento aplicado en UCI en la mayor casos 87 (89,1%) se utilizó antihipertensivos
(hidralazina), el sulfato de magnesio en 102 casos (79,1%).La utilización de
hemoderivados (GRC; plasma fresco congelado) con 53 casos (41,1%), se utilizó
plaquetas en 38 casos (29,5%). El uso de corticoides con el fin de disminuir las
complicaciones fue en 21 casos (16,3%).
Gráfico # 10.- Tratamiento en UCI del síndrome de HELLP
59
4.3.3 DIAS EN UCI Y ESTANCIA HOSPITALARIA-SÍNDROME DE
HELLP
Tabla #12.- Días de ingreso en UCI y estancia hospitalaria síndrome de HELLP
VARIABLE CASOS(n=130) PORCENTAJE
DIAS UCI
1 -3 113 87,7%
4- 7 13 10%
>7 3 2,3%
PROMEDIO 2,12
MAX. 12
MIN. 1
DESVIACIÓN ESTANDAR 1,58
ESTANCIA HOSPITALARIA
1-5 96 73,8%
6-10 33 25,4%
>10 1 0,8%
PROMEDIO 4,54
MIN. 1
MAX. 33
DESVIACIÓN STANDAR 3,29
En días de hospitalización exclusivamente en UCI tuvo un promedio 2,12 días con
DE±1,58 .En su mayor estuvo de 1-3 días con 113 casos (87,7%), seguido del grupo de
4-7 días con 13 casos (10%). En esta variable el promedio de días de estancia hospitalaria
fue 4.54 días con DE±3.29.Agrupando por rangos el más frecuente fue de 1-5 días con
96 casos (73,8%), seguido de 6-10 días con 33 casos (25,4%).
60
4.3.4 TRANSFERENCIAS A OTRO HOSPITAL- SÍNDROME DE HELLP
Dentro de transferencia a otro hospital de mayor complejidad hubo un total de 34 casos
(26,2%), la principal causa de transferencia fue la insuficiencia renal con 25 casos
(19,4%), porque la UCI no tiene área de nefrología con hemodiálisis, seguido de falla
multiorgánica con 4 casos (3,1%).Cabe indicar que en 96 casos (73,8%) no fueron
transferidas.
Tabla #13.- Transferencia a otro hospital -síndrome de HELLP
CAUSAS DE TRANSFERENCIA CASOS PORCENTAJE
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 25 19,4%
FALLO MULTIORGANICO 4 3,1%
ACV 2 1,6%
SEPSIS 1 0,8%
CARDIOPATIA MATERNA 1 0,8%
ICTERICIA 1 0,8%
TOTAL TRANSFERIDAS 34 26,2%
TOTAL NO TRANSFERIDAS 96 73,8%
TOTAL 130 100%
Gráfico # 11.- Transferencias a otro hospital del síndrome de HELLP
61
4.3.5 MORTALIDAD MATERNA - SÍNDROME DE HELLP
La mortalidad materna por el síndrome de HELLP fue de 13 casos (10%).Cabe indicar
que todos los casos estuvieron dentro de la clasificación de COMPLETOS.
Tabla #14.- Mortalidad del síndrome de HELLP
MORTALIDAD MATERNA CASOS PORCENTAJE
NO 117 90%
SI 13 10%
TOTAL 130 100%
Gráfico # 12.-Mortalidad del síndrome de HELLP
62
4.3.6 CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA - SÍNDROME DE HELLP
En cuanto a la causa de muertes maternas, la mayoría se debieron a Shock hipovolémico
por roturas hepáticas en 5 casos (41,7%), fallo multiorgánica en 5 casos (33,3%) y
accidente cerebrovascular con 3 casos (25%).
Tabla #15.- Causas de Mortalidad materna- síndrome de HELLP
CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA CASOS PORCENTAJE
SHOCK HIPOVOLEMICO 5 38,5%
FALLO MULTIORGANICO 5 38,5%
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 3 23%
TOTAL 13 100%
Gráfico # 13.-Causas de mortalidad del síndrome de HELLP
63
4.3.7 MORTALIDAD MATERNA HOSPITAL GINECOBSTETRICO
“ENRIQUE C.SOTOMAYOR” 2008-2012
Tabla #16.- Mortalidad maternidad Sotomayor 2008-2012
AÑO CASOS PORCENTAJE
2008 21 19,3%
2009 25 22,9%
2010 23 21,1%
2011 18 16,5%
2012 26 20,2%
TOTAL 113 100%
Vemos la mortalidad materna durante los años 2008-2012 no ha variado
significativamente durante ese transcurso de tiempo con alrededor de 20 casos por año.
Gráfico # 14.-Causas de mortalidad materna hospital “Enrique C. Sotomayor”
2008-2012
64
4.3.8 CAUSAS MORTALIDAD MATERNA HOSPITAL GINECOBSTETRICO
“ENRIQUE C.SOTOMAYOR” 2008-2012
Dentro de las causas de mortalidad materna en el hospital Ginecobstétrico durante el
período 2008-2012 se puede apreciar que la primera causa la ocupa los trastornos
hipertensivos con 34 casos, le siguen los casos de sepsis con 22 casos y hemorragias con
19 casos.
Tabla #17.-Las tres primeras causas de mortalidad maternidad
Sotomayor 2008-2012
CAUSA 2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL
Síndrome Hipertensivo 2 7 9 9 7 34
Sepsis 6 7 2 1 6 22
Hemorragias 5 4 3 3 4 19
Gráfico # 15.-Las 3 primeras causas de mortalidad materna hospital “Enrique
C. Sotomayor” 2008-2012
65
4.4.1 TIPO DE PARTO DEL SÍNDROME DE HELLP
La vía de terminación de parto por cesárea hubo 124 casos (95,4%) versus apenas 6 casos
en los que hubo un parto vaginal (4,6%), mencionar que 2 casos fueron embarazos
gemelares por lo que la muestra aumenta a 132 casos. De los 6 casos de parto vaginal 4
neonatos fallecieron.
Tabla #18.- Tipo de parto del síndrome de HELLP
TIPO DE PARTO CASOS PORCENTAJES
CESAREA 124 95,4%
VAGINAL 6 4,6%
TOTAL 130 100%
Gráfico # 16.-Tipo de parto del síndrome de HELLP
66
4.4.2 TIPO DE ANESTESIA DEL SÍNDROME DE HELLP
Tabla #19.- Tipo de anestesia del síndrome de HELLP
TIPO DE ANESTESIA CASOS PORCENTAJE
GENERAL 80 61,5%
PERIDURAL 29 22,3%
RAQUIDEA 15 11,5%
NINGUNA (PARTO VAGINAL) 6 4,6%
TOTAL 130 100%
En la variable tipo de anestesia en 80 casos (61,5%) fue general y bloqueo neuroaxial: 44
casos (33,8%) divididos en peridural con 29 casos (22,3%) y raquídea con 15 casos
(11,5%). El empleo de técnicas de anestesia locorregional en estas pacientes es
controvertido.
Gráfico # 17.-Tipo de anestesia del síndrome de HELLP
67
4.4.3 PESO DE RN SÍNDROME DE HELLP
Tabla #20.- Peso de RN del síndrome de HELLP
PESO (G) CASOS
(n=132)
PORCENTAJE MORTALIDAD
(n=40)
PORCENTAJE
<1000 27 20,5 21 77,7%
1000-2000 57 43,2 8 14%
2001-3000 39 29,5 10 25,6%
>3000 9 6,8 1 3,7%
PROMEDIO 1736,3
MAX 3820
MIN 240
DESV. 772,7
En el variable peso del neonato con un promedio de 1736,3gramos y DE±772,7 y el peso
mínimo fue 240 g y máximo con 3820 g. Analizando por grupos el más frecuente fue de
1000-2000 g con 57 casos (43,5%), seguido de 2001-3000 g con 38 casos (29%) y en
tercer lugar los < 1000 g con 27 casos (20,6%).
Gráfico # 18.-Peso de RN del síndrome de HELLP
68
4.4.4 APGAR 5´DE RN SÍNDROME DE HELLP
Valorando el score de APGAR de los recién nacidos hubo 44 casos (33.3%) con menos
de 7 a los 5 minutos considerado con dato clínico para asfixia neonatal.
En 64 casos (48,5%) tuvieron un Apgar mayor 7, cabe mencionar que un hubo un total
de 24 casos (18,2%) de OBITOS FETALES
Tabla #21.- APGAR 5´ del RN del síndrome de HELLP
APGAR 5´ CASOS PORCENTAJE
<7 44 33,3%
>7 64 48,5%
OBITO 24 18,2%
TOTAL 132 100%
Gráfico # 19.-Test de APGAR 5¨ del síndrome de HELLP
69
4.4.5 PERIMETRO CEFALICO, TALLA Y SEXO DE RN SÍNDROME DE
HELLP
Tabla #22.- Perímetro cefálico ,talla y sexo RN del síndrome de HELLP
PC CASOS (n=132)
PROMEDIO 29,2
MIN 20
MAX 35
DESV 3,51
TALLA
PROMEDIO 41,1
MIN 25
MAX 52
DESV 5,97
SEXO
FEMENINO 63 (47,7%)
MASCULINO 69 (52.3%)
En la variable perímetro cefálico el promedio fue 29,2 centímetros, la DE±3,51 y un valor
máximo de 35 casos y un valor mínimo de 20 casos.
En la variable talla del RN tuvo un promedio de 41,1 centímetros y con DE±5.97 y un
valor máximo de 52 centímetros y mínimo de 25 centímetros.
En la variable sexo del RN hubo 62 casos (47,3%) masculino y de sexo femenino con 69
casos (52,7%)
Analizando la variable de sexo comparando con la variable mortalidad perinatal se
deduce que existe una mayor supervivencia de sexo femenino con solo 17 casos (42,5%)
de mortalidad versus los 23 casos (57,5%) de RN masculinos que fallecieron.
70
4.4.6 EDAD GESTACIONAL POR BALLARD
Tabla #23.- Edad gestacional por Ballard del síndrome de HELLP
EDAD GESTACIONAL CASOS
(n=132)
PORCENT. MORTALID.
(n=40)
PORCENT.
22-27 12 9,1% 11 91,6%
28-33 48 36,4% 16 33,3%
34-36 34 25,8% 8 23,3%
37-41 38 28,8% 5 13,1%
PROMEDIO 33,51
DESV.STANDAR 4,29
En la variable edad gestacional según Ballard, estuvo entre 22 y 41 semanas, el promedio
fue 33.5 semanas y una DE± 4,29, la tasa de prematuridad fue 73,1 % (<37 semanas);
prematuro extremos de 22-27 semanas con 12 casos (9,1%), prematuros moderados 28-
33 semanas con 48 casos (36,4%) y prematuros leves 34-36 semanas con 33 casos
(25,8%) y en 38 casos (28,8%) fueron recién nacidos a término>37 semanas..Hubo un
caso de neonato de 26 semanas que logró sobrevivir con un peso 855 g de sexo femenino
con estancia hospitalaria prolongada de 66 días.
Gráfico #20.-Edad gestacional – Ballard- del síndrome de HELLP
71
4.4.9 CLASIFICACION DE ACUERDO AL PESO AL NACER
Tabla #24.- Clasificación de acuerdo al peso al nacer
PESO CASOS PORCENTAJE MORTALIDAD PORCENTAJE
AEG 50 37,9% 12 30%
GEG 1 0,8% 0 0%
PEG 81 61,4% 28 70%
TOTAL 132 100% 40 100%
En la variable grado nutricional fueron adecuado para la edad gestacional (AEG) un total
de 50 casos (37,9%) y su mayoría hubo restricción decrecimiento intrauterino (PEG) con
81 casos (61,4%) y un caso grande para la edad gestacional (0,8%).Correlacionando el
peso con mortalidad materna el 70% corresponden a PEG y el 30% a neonatos con peso
adecuado para la edad gestacional (AEG).
Gráfico # 21.-Clasificación de acuerdo al peso al nacer
72
4.5.1 PRINCIPALES COMPLICACIONES PERINATALES
Tabla #25.- Complicaciones perinatales del síndrome de HELLP
COMPLICACIONES CASOS PORCENTAJE
DISTRES RESPIRATORIO 56 42,7%
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR 38 29%
HIPERBILIRRUBINEMIA 27 20,6%
SEPSIS 26 19,8%
ENFERMEDAD MEMBRANAS HIALINAS 22 16,8%
ENTEROCOLITIS 13 9,9%
HIPOGLICEMIA 9 6,9%
ASFIXIA PERINATAL 9 6,9%
OTRAS 19 14.8%
Dentro de las principales complicaciones neonatales asociadas al síndrome de HELLP
tenemos el distrés respiratorio con 56 casos (42,7%), seguido de la hemorragia
intraventricular con 38 casos (29%) y en 3° lugar por la hiperbilirrubinemia con 27 casos
(20,6%), sepsis con 26 casos (19,8%) y enfermedad de membranas hialinas con 22 casos.
Gráfico # 22.-Principales complicaciones perinatales del síndrome de HELLP
73
4.5.2 MORTALIDAD PERINATAL DEL SÍNDROME DE HELLP
Tabla #26.- Mortalidad Perinatal del Síndrome de HELLP
MORTALIDAD CASOS PORCENTAJE
NO 92 69,7%
SI 40 30,3%
TOTAL 132 100%
En cuando a la mortalidad perinatal asociada al síndrome de HELLP tenemos que hubo
40 casos (30,3%) en su mayoría debido a patologías del prematuro. Según Malvino y col.
puede llegar hasta 40%.
Gráfico # 23.-Mortalidad del síndrome de HELLP
74
4.5.3 CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL DEL SÍNDROME DE HELLP
Tabla #27.- Causas de mortalidad perinatal del síndrome de HELLP
CAUSAS DE MORTALIDAD CASOS PORCENTAJES
PREMATUREZ EXTREMA 14 35 %
OBITOS 24 60%
ENFERMEDAD MEMBRANAS HIALINAS 1 2,5%
GASTROSQUISIS 1 2,5%
TOTAL 40 100%
Dentro de las causas de mortalidad perinatal la principal causa fue la muerte intrauterina
(óbitos) con 24 casos (61,5%), seguido de prematurez extrema con 14 casos (35,9%). Los
24 casos de óbitos tuvieron edades gestacionales entre 22 semanas y 41 semanas, en 4
casos fue por parto vaginal.
Gráfico # 24.-Causas de mortalidad perinatal del síndrome de HELLP
75
4.5.4 ESTANCIA HOSPITALARIA PERINATAL DEL SÍNDROME-HELLP
Tabla #28.- Estancia hospitalaria del síndrome de HELLP
HOSPITALIZACIÓN CASOS (n=132) PORCENTAJE
1 -5 46 34,8%
6- 10 22 16,7%
11- 15 12 9,1%
16 -20 4 3%
20-24 2 1,5%
25-30 7 5,3%
>30 15 34,8%
PROMEDIO 10,53
DESV. STANDAR 13,8
Y por último la variable estancia hospitalaria perinatal el promedio fue 10,53 días y con
DE±13,8 y máximo de días hospitalizados fue de 66 días y el mínimo de 1 día. En su
mayor de 1-5 días con 46 casos (34,8%), seguido de 6-10 casos 22 casos (16,7%).
Gráfico # 25.-Estancia hospitalaria perinatal del síndrome de HELLP
76
CAPITULO V
DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 DISCUSIÓN
En cuanto a la incidencia del síndrome de HELLP se produce 1/1000 nacimientos y 2.24%
como complicación de preeclampsia severa. Si se compara con un estudio realizado en el
hospital de Puerto Montt, Chile, en el período 2000-2006, ocurrieron 25.226 partos. Se
identificaron 33 pacientes con síndrome HELLP, con una de incidencia de 1,31 por 1000
partos para el periodo estudiado. El rango de las diferentes tasas por año fue de 0,28 a
1,99 por 1000 partos (Caro J,Anwandter Sch C,Schaffeld S.et al, 2008).En un estudio
publicado sobre un total 3401 partos en el Hospital privado de Córdoba ,8 pacientes
presentaron síndrome de HELLP, a lo que se sumó una paciente derivada posterior al
parto, arrojando a una prevalencia de 2.35% (Capellino M,Galletto S,Larcher J,et al,
2003).Abraham y col. determinaron una prevalencia del síndrome de HELLP del 1.1%
sobre una población de 12068 embarazadas, en Dublín, Irlanda (Capellino M,Galletto
S,Larcher J,et al, 2003).Concuerda con las cifras realizadas por estudio realizado hospital
provincial Verdi Cevallos Balda de Portoviejo de Enero 2008-2010 que concluye de 1236
casos de preeclampsia se presentó el Síndrome de HELLP en 15 casos (incidencia 1.2%)
(Mosquera B, Ochoa L, 2011)
La edad promedio en este estudio fue 28.1 y DE±7.7. Concuerda con un estudio realizado
en Buenos Aires de una base de 62 casos la edad promedio fue 28.8 años (Malvino
E,Ceccotte C,Janello G,et al, 2005). En un estudio realizado en Buenos Aires en 64
pacientes la edad promedio fue 28 ± 8 años, (Malvino E, 2005)
En cuanto a la sintomatología clínica que hubo casos en los que no hubo proteinuria 8.5%,
tampoco hipertensión en 18.6% lo cual retrasa el diagnóstico de esta patología. Sibai
refiere que 13% de los casos la proteinuria estuvo ausente y la presión arterial fue normal
en 15% estudio sobre Síndrome de HELLP (Malvino, 2006). Vicceti et al, encontraron
que las características clínicas más comunes de las pacientes que presentaron síndrome
de HELLP fueron: cefalea, edema y dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho;
77
los cuales son signos premonitorios inminentes de trastornos hipertensivos durante el
embarazo. En el estudio realizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
por Huertas et al. , encontró al edema, cefalea, epigastralgia, náuseas y vómitos como
principales manifestaciones clínicas. En otro estudio realizado en Argentina por
Capellino et al. , los principales síntomas fueron epigastralgia e hiperreflexia.
Thangaratinam S. et al, en una revisión sistemática y meta-análisis realizada en el año
2011, refirió que la ausencia de náuseas y vómitos (Especificidad (E): 0,87 IC95 % 0,85-
0,89), epigastralgia (E: 0,83 IC95 % 0,76- tienen baja probabilidad que presentarse en
mujeres con preeclampsia que sufren de complicaciones y la cefalea no es buen
premonitor de la enfermedad 0,89) y alteraciones visuales (E: 0,83 IC95 % 0,76-0,89)
(Bocanegra M,Constantino A,Díaz j., 2012).
Tratamiento aplicado en la UCI el uso de corticoides con el fin de disminuir las
complicaciones fue 16,3%. En la literatura médica existen estudios contradictorios sobre
el uso de corticoides en el síndrome de HELLP. En una revisión sobre un estudio de
metanalisis de base de datos Cochrane concluye: Once ensayos (550 mujeres)
compararon corticosteroides con placebo o ningún tratamiento. No hubo diferencias en el
riesgo de muerte materna (cociente de riesgos [CR] 0,95; intervalo de confianza [IC] del
95%: 0,28 a 3,21), muerte materna o morbilidad materna grave (CR 0,27; IC del 95%:
0,03 a 2,12) ni en la mortalidad perinatal/infantil (CR 0,64; IC del 95%: 0,21 a 1,97).
De las complicaciones maternas la tasa más alta de mortalidad 85,7%, fue la rotura
hepática. Estas cifras no concuerda con la literatura médica, pues según diversos estudios
la mortalidad varía entre el 33% -40%, se cita un publicado sobre una serie de 4 casos
con rotura hepática realizado en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,
Campus Oriente de la Universidad de Chile tiene una supervivencia del 100% con
tratamiento con compresas temporales intrabdominal. (Vera E,Perez A,Lattus J, 2004)
La rotura hepática constituye un cuadro catastrófico en obstetricia y se presenta 1 caso
cada 45.000 nacimientos (Vera E,Perez A,Lattus J, 2004)
La mortalidad materna asociada al Síndrome de HELLP fue 10 % y los trastornos
hipertensivos ocupan el primer lugar mortalidad materna general del Hospital Gineco-
obstétrico durante los 5 años de investigación. Estos resultados difieren con estudio
78
publicado por Malvino en los que en un grupo 62 pacientes en Buenos Aires en la que no
hubo ningún caso de muerte materna. (Malvino E, 2005).
El tipo de parto fue cesárea en 95,3%. Estas cifras coinciden con un estudio realizado en
Chile donde concluye que 32 casos, 30 se resolvieron por cesárea (93,8%) y sólo 2 por
parto vaginal (6,2%) (Almuna R,Vera D,Aedo S,Paredes P, 2007).
En el tipo de anestesia bloqueo neuroaxial 34.1%. El empleo de técnicas de anestesia
locorregional en estas pacientes es controvertido. Coincide con un estudio realizado por
Malvino en que se realizó anestesia regional en 19 pacientes (30.6 %) (Malvino E, 2005).
Valorando el score APGAR de los recién nacidos hubo 33.6% con menos de 7 a los 5
minutos. En un estudio realizado en el hospital Edgardo Rebagliati Martins de Lima-
Perú un 4,5% presentó Ápgar menor de 3 al minuto y 7,4% menor o igual a 6 a los 5
minutos. (Huerta I,Borcic A,Pacheco J., 2008).
En el variable peso del neonato con un promedio de 1842.9 gramos y DE±774.8. Malvino
y col. refiere un peso promedio similar a este estudio con un promedio al nacer 1.826 ±
811 gramos (Malvino E, 2005).
La tasa de prematuridad fue 73.1 % (<37 semanas). En un estudio realizado en el hospital
Edgardo Rebagliati Martins de Lima- Perú se concluye el 66% fue pretérmino y 34%, a
término. No se registró casos de productos de menos de 22 semanas ni de más de 42
semanas. El 52,3% de los recién nacidos vivos fue varón y 47,7%, mujer. (Huerta I,Borcic
A,Pacheco J., 2008).
La tasa de restricción de crecimiento intrauterino fue 61,1%. En un estudio realizado en
el hospital Edgardo Rebagliati Martins de Lima- Perú en cuanto al peso bajo al nacer, se
presentó en 46,3%, peso muy bajo al nacer en 17,9% y peso bajo extremo al nacer, en
11,9 (Huerta I,Borcic A,Pacheco J., 2008).
Dentro de las principales complicaciones perinatales coinciden con las publicadas por
un estudio realizado en el hospital Edgardo Rebagliati Martins de Lima- Perú en donde
la patología neonatal fue muy variada, asociada principalmente a la prematuridad, siendo
más frecuentes los problemas metabólicos -como hipoglicemia en 21%-, los problemas
respiratorios -como el síndrome de distrés respiratorio ‘enfermedad de membrana hialina’
79
(17,9%), taquipnea transitoria del recién nacido, en 11,9%, y bronconeumonía en 7,5%
(Huerta I,Borcic A,Pacheco J., 2008).
La estancia hospitalaria perinatal promedio fue 10.52 días y con DE±13,85. En un estudio
realizado en el hospital Edgardo Rebagliati Martins de Lima- Perú la estancia promedio
por área en la que estuvieron hospitalizados fue 13 días en cuidados intensivos, 16 días
en cuidados intermedios y 9 días en sala de hospitalización convencional (alojamiento
conjunto), alojados estos últimos, en la mayoría de casos, por causa materna. (Huerta
I,Borcic A,Pacheco J., 2008) .
En cuando a la mortalidad perinatal asociada al síndrome de HELLP tenemos fue 30,3%.
Según Malvino y col. puede llegar hasta 40%. La mortalidad perinatal ha sido encontrada
en estudios anteriores entre 7,7% y 60%. En un estudio realizado en el hospital Edgardo
Rebagliati Martins de Lima- Perú encuentra una mortalidad perinatal de 11,4%, todos
los casos bebes pretérmino. (Huerta I,Borcic A,Pacheco J., 2008). Como vemos la
mortalidad varia de muchos estudios debido básicamente a la tasa prematuridad y al
manejo que se le da en el área cuidados intensivos neonatales.
80
5.2 CONCLUSIONES
1. El síndrome de HELLP tiene una incidencia del 2,20% (130 casos) sobre un universo
de 5871 casos registrados de preeclampsia severa (universo) durante 5 años (2008-
2012) en el Hospital Ginecobstétrico “Enrique C. Sotomayor” Se concluye la edad
promedio fue 28,2 y DE±7,7 que el grupo etario donde se encuentra la mayor cantidad
de casos es 20-29 años con 58 casos (44,6%). En cuanto lugar de residencia la urbana
predominó 57 casos (43,8%) Según estado civil la unión libre fue la más frecuente
con 91 casos (70%). Por ocupación, las pacientes con mayores probabilidades
desarrollar síndrome de HELLP, fueron amas de casa con 75 casos (57,7%), seguido
de estudiantes con 23 casos (17,7%).Según el periodo intergenésico el promedio fue
3,57 y DE±3,98. De los antecedentes Gineco-obstétricos la mayoría de las pacientes
fueron multigestas con 66 casos (50,8%), seguido de primigestas con 36 casos
(27,7%). Dentro de los antecedentes patológicos personales fueron hipertensas
crónicas 10 casos (7,8%).
2. Dentro de la sintomatología presentaron proteinuria 118 casos (91,5%), seguido de
hipertensión con 105 casos (81,4%).Se presentaron síndrome de HELLP anteparto en
79 casos (61,2%) y los restantes fueron posparto en 50 casos (38,8%). En los datos de
laboratorio los niveles de TGO promedio fueron 754 UI/L y DE±789, los niveles de
bilirrubina total promedio 3,94 y DE±4,21 y plaquetas con un promedio de 84301 y
DE ±35358. Utilizando la clasificación de Sibai o Tenesse fueron completos en 94
casos (72,3%), incompleto 36 casos (27,7).Según la clasificación de Martin o
Missippi fueron clase 1 con 37 casos (28,5%); tipo 2 con 62 casos (47,7%) y tipo 3
con 31 casos (23,8%). En cuanto al tratamiento se usó antihipertensivos en el 89,1%,
sulfato de magnesio en el 79,2% y hemoderivados en el 41,1% de los casos.
3. Las complicaciones maternas más frecuentes fueron insuficiencia renal con 27,1%,
seguido de eclampsia con 19,4% y desprendimiento placentario en 12,4%. Los días
de estancia hospitalaria promedio fueron 4,54 días y DE±3,29 Se realizó
transferencia a otro hospital de mayor complejidad hubo un total de 34 casos (26,4%)
81
y la causa más común fue insuficiencia renal aguda con 25 casos. La mortalidad
materna por el síndrome de HELLP fue de 1 casos (10%) y dentro de la causa, la
mayoría se debieron a shock hipovolémico 5 casos (38,5%), fallo multiorgánica en 5
casos (38,5%) y accidente cerebrovascular con 3 casos (23%).
4. La vía de terminación de parto por cesárea hubo 124 casos (95,4%) y parto vaginal
con 6 casos (4,6%), En la variable tipo de anestesia en 80 casos (61,2%) fue general
y bloqueo neuroaxial en 44 casos (33,8%). El peso del neonato promedio de 1736,3
gramos y DE±772,7 el peso mínimo fue 240 g y máximo con 3820 g .El APGAR en
44 casos (33,3%) fue menor de 7 a los 5 minutos considerado con dato clínico para
asfixia neonatal. Hubo 69 casos (52,3%) masculinos y de sexo femenino con 63 casos
(47,7%) La edad gestacional según Ballard, el promedio fue 33,5 semanas y una DE±
4,29 ,la tasa de prematuridad fue 73,1 % (<37 semanas); Hubo restricción de
crecimiento intrauterino (PEG) con 81 casos (61,4%).
5. Dentro de las principales complicaciones perinatales asociadas al síndrome de
HELLP fueron distrés respiratorio con 56 casos (42,7%), seguido de la hemorragia
intraventricular con 38 casos (29%), la mortalidad perinatal asociada al síndrome de
HELLP fue 40 casos (30,3%) y de las causas la principal causa fue la muerte
intrauterina (óbitos) con 24 casos (61,5) y prematurez extrema con 14 casos (35,9%).
La estancia hospitalaria promedio fue 10,5 días y con DE±13,8 y máximo de días
hospitalizados fue de 66 días y el mínimo de 1 día.
82
5.3 RECOMENDACIONES
1. Que el personal de salud, tenga mejor conocimiento de los factores de riesgo más
importantes de una gestante y poder disminuir la morbi-mortalidad materna y/o
perinatal relacionada con el síndrome de HELLP.
2. Debe hacerse énfasis en la búsqueda delos principales de signos y síntomas:
proteinuria, hipertensión, epigastralgia en todas las gestantes complicadas con
preeclampsia severa especialmente cuando la paciente ingresa por el área de
emergencia ya que si actuamos de manera preventiva nos encaminamos a la
disminución de la morbimortalidad materna y perinatal en nuestro país.
3. Que haya un mejor equipamiento a nivel de la unidad de cuidados intensivos
obstétricos con el objetivo de disminuir el porcentaje (26,2%) de pacientes
transferidas a otros hospitales.
4. Continuar investigaciones sobre los factores de riesgo y tratamiento para síndrome
de HELLP en nuestro medio para mejorar la atención médica y en base a estos
prevenir las complicaciones obstétricas ya que se tendría mejor conocimiento de los
problemas de salud que afectan a nuestra sociedad.
5. Que se realice capacitación a médicos y personal hospitalario para hacer un
diagnóstico precoz y la interrupción del embarazo inmediata para disminuir
complicaciones graves, obtener una óptima sobrevivencia materna y baja mortalidad
perinatal. Y además se realice un protocolo de manejo de síndrome de HELLP para
disminuir la mortalidad materna y perinatal.
83
CAPÍTULO VI.
BIBLIOGRAFÍA
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38. Woudstra D, Chandra S, Hofmeyr G, Dowswell T. (2010). Corticosteroides para
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86
CAPÍTULO VII
ANEXOS
7.1 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
COMPLICACIONES MATERNAS Y PERINATALES ASOCIADAS AL
SÍNDROME HELLP- HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO “ENRIQUE
C.SOTOMAYOR- 2008-2012”
NOMBRE: _______________________________________ N° HC: ____________________
Fecha ____________ Caso# ______ Edad Actual ____Años Estado Civil: S ( ) C ( )
UL ( ) V ( ) Escolaridad: N ( ) P ( ) S ( ) U ( ) Ocupación ___________________
Residencia: U ( ) M ( ) R ( ) AGO: G___ P___ C__ A___ FUM: ________
ANT.PATOL. PERSON: HTA CRONCA ( ) DIABETES ( )
PRECLAMPSIA EM.ANTERIOR ( ) OTRAS: ____________________
ID.INGRESO:________________________________________________________________
PRESENTACION CLINICA: DOL OR EPIGASTRIO/HIPOCONDRIO ( )
CEFALEA ( ) NAUSEAS/VOMITOS ( ) HTA ( ) PROTEINURIA ( )
HIPERREFLEXIA ( ) ICTERICIA ( ) OTROS: ________________________
DATOS DE LABORATORIO:
BILIRRUBINA TOTAL___________ INDIRECTA: _____________ DIRECTA: ________
TGO:_____ TGP: ____________ LDH:______PROTEÍNAS TOTALES__________
SEROGLOBULINA:_________
CREATININA: ___________ UREA: _______________ ACIDO URICO: ________
HCTO: _____________ HEMOGLOBINA: ___________ PLAQUETAS: ______
CLASIFICACION MARTIN (MISSISSIPPI)
ANTEPARTO ( ) POSTPARTO ( ) GRADO 1( ) GRADO 2 ( ) GRADO 3 ( )
CLASIFICACIÓN SIBAI (TENESSE): COMPLETO ( ) INCOMPLETO ( )
COMPLICACIONES MATERNAS:
INSUFICIENCIA HEPATICA: ( ) INSUFICIENCIA RENAL ( ) INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA ( ) ECLAMPSIA: ( ) EDEMA AGUDO PULMON ( )
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ( ) CID ( ) ROTURA HEPATICA ( )
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO ( ) OTRAS: _______________________
87
TRATAMIENTO:
VENTILACIÓN MECANICA ( ) USO DE ALBUMINA ( )
INOTROPICOS ( ) CORTICOIDES ( ) SULFATO DE
MAGNESIO ( ) ANTIHIPERTENSIVOS ( )
USO PLAQUETAS ( ) OTROS HEMODERIVADOS _____________ DIAS UCI: ___
TRANSFERENCIA A OTRO HOSPITAL: SI ( ) NO ( ) CAUSA: _________________
ESTANCIA HOSPITALARIA: _________ MORTALIDAD MATERNA: SI ( ) NO ( )
CAUSA______________________________________________________________________
RESULTANTES NEONATALES:
P.VAGINAL ( ) CESAREA: ( ) TIPO DE ANESTESIA: ________ Fecha ___________
PC: ____ Talla: ___ Ed. Gest.______Peso fetal _______g PEG ( ) GEG ( ) AEG ( )
Apgar: 1____ 5 SEXO: ____
MORBILIDAD PERINATAL:
RCUI ( ) HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR ( ) SEPSIS ( ) ENTEROCOLLITIS
NECROTIZANTE ( ) DAP ( ) HIPOGLICEMIA ( ) OTRAS ________________
ESTANCIA HOSPITALARIA: __________MUERTE: ( )
CAUSA: _____________________________________________________________________
Elaborado: Dr. Ronald Medina G.
88
7.2 BASE DE DATOS
CASO HISTORIA CLÍNICA NOMBRES
1 20652258 PIREELINA
2 20696549 BARAMAFE
3 20696863 LUQUCEEL
4 20698937 ESMALIVE
5 20412984 SUESANSE
6 20701959 SATITEEL
7 20692465 MITOROBA
8 20693337 TOZHAMJI
9 20693377 RUMECLYA
10 20693491 ANPLAMVI
11 20696176 MORAANUE
12 20696170 MEGUYEMA
13 20711100 LECHJECA
14 20712704 ROSARONA
15 20716603 LOBASOMO
16 20592451 PECEANEL
17 11320215 GUCAVINA
18 11110663 PIMABEAL
19 10933679 ASBEKASU
20 20704968 AVGAREEL
21 20706524 BAMOGAIS
22 20618482 ROCOFLMA
23 20708426 FAALLOAL
24 20497244 MIMIRACE
25 20687135 CHBAANMA
26 20691371 LUGAJEMA
27 20726067 BAFRYEHI
28 20727228 ROROGEYA
29 20727715 HEMOVIJA
30 20722132 SESAELMA
31 20415127 CAZAPECA
32 20729670 MASUANMA
33 20730346 AGRAVECA
34 20730855 ESQUMACE
35 20315988 POARANMA
36 20701165 GOVEITSU
37 20676715 GOPEANRO
38 20677922 ZAROMAJA
39 20679552 ALTOFLMA
40 20679146 CAVANAYO
41 20667676 ARVIMAFI
42 20676165 CHIRROES
43 20669613 ROARJUEV
89
44 20668012 MOMIYAMA
45 20612538 BAPAGIBE
46 20669458 MAPRMAMA
47 20278322 TOJICEAL
48 20691568 GAGUMAAL
49 20125471 COORSHIV
50 20712104 SASALIES
51 20712206 MELUMORO
52 11234432 ANMAKAAD
53 20697730 TUCHGLMA
54 20691603 GUHMATE
55 20687829 AGJAANLE
56 20330612 MONOMAOR
57 11020391 SOCHPAIS
58 20628926 ZAPAMACE
59 20466767 CHTARUED
60 20671063 RAELDIAD
61 20481931 VIVAHERO
62 20672105 DICANOGL
63 20648487 REJUGECE
64 20645873 UBSOJOAG
65 20628333 VELEALEN
66 20687658 REZAMARO
67 20642706 RUMELEPA
68 20638129 SUVIPAEL
69 20588815 RIBAJEGR
70 20664970 ARCOGLMA
71 20630278 GUJAANRO
72 20477164 BEYAMAME
73 20690319 ALBRNAMA
74 20665421 MECHGLEL
75 20646739 RIROJAIN
76 20671156 MAPIMAJE
77 20462027 VIREMIRO
78 20682874 LEROANYO
79 20683307 VICAARCE
80 20733922 POMADOMA
81 20733454 ZAPOMAMA
82 20539797 MOCHSHYA
83 20730349 MOGADERA
84 20728577 CUROPITE
85 20726627 BAQUMEBR
86 20725156 CACAMAZO
87 20712592 LOBEDICA
88 20722480 QUCAMAEL
89 20657299 CECELEIN
90
90 20642736 LIAGPARO
91 20158273 COMINADO
92 20687273 CHSAIRRA
93 20667443 MOANROIS
94 20731145 CEGUNEJA
95 207336056 MAPEANVI
96 20733802 SULONARO
97 20278853 CABAMACR
98 20688228 MISUMAIS
99 10448906 JAANMAAR
100 20654343 PANIDOEL
101 20639947 VECOPADO
102 20604901 CAGOLICA
103 20622205 PAQUCECE
104 20642459 MAVIEMJA
105 20676768 LAROFLMA
106 20674344 OLGUJEMA
107 20074119 VIVECAJE
108 20673662 GAPOMIRA
109 20662399 APRAJOME
110 20661131 MACARACO
111 20390215 ORLOSIEU
112 20669128 CHCEMAEL
113 20676950 VEPIYIEL
114 20677630 RUGAANME
115 20677767 SIESMAFE
116 20675159 PRLEJOLE
117 20695623 BRTRESJA
118 20693593 LEMUILJA
119 20701994 LITOROPA
120 20703466 BRSALIBE
121 20703823 MOGOMEES
122 20704508 VAVIROEL
123 20705866 CALEBLEL
124 20706317 ANALCREL
125 20707788 ROCRGA
126 20708510 AÑMALUMI
127 20704308 CAVEMAYU
128 20714484 COVAAMES
129 20718295 MIFIVEMA
130 20572219 MUCHNAMA
91
7.3 FOTOS
Foto # 2.- Área UCI de adultos.- Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor
Foto #1.- Área neonatología.- Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor
Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/ 1; y en la Av. 9 de octubre 624 y
Carrión, edificio Prometeo, teléfonos 2569898/ 9. Fax: (593 2) 250-9054
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Complicaciones maternas y perinatales asociadas al síndrome HELLP- Hospital
Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor 2008-2012”
AUTOR/ ES: Dr. Ronald Medina Gallegos (Autor)
Dr. Luis Hidalgo Guerrero (Tutor)
Dr. Peter Chedraui Álvarez Msc. (Asesor)
REVISORES: Lcda. Ketty Piedra Msc. (Revisor)
INSTITUCIÓN:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD:
CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
FECHA DE PUBLICACION: 2013 Nª DE PÁGS: 99
ÁREAS TEMÁTICAS:
PERINATOLOGÍA- NEONATOLOGÍA -OBSTETRICIA CRITICA
PALABRAS CLAVE:
Microangiopatía, sinusoides hepáticas, restricción crecimiento intrauterino, óbitos.
RESUMEN: El síndrome HELLP representa una variedad de preeclampsia grave, cuyo substrato patológico es una
microangiopatía generalizada, de etiología desconocida, con anemia hemolítica, activación y consumo de
plaquetas y depósitos de fibrina en los sinusoides hepáticos. El presente estudio fue retrospectivo, descriptivo,
longitudinal, no experimental y correlacional. El universo de estudio lo conformaron 5871 historias clínicas
de pacientes diagnosticadas con preeclampsia severa y eclampsia. La muestra estuvo constituida 130 casos
que reunieron los criterios de inclusión y exclusión, la información fue obtenida de historias clínicas del
departamento de estadísticas. La incidencia del síndrome de HELLP durante el periodo comprendido de
2008-2012 fue 2,20% en el Hospital Enrique C. Sotomayor. La edad promedio fue 28,1 años. Dentro de las
complicaciones maternas, la más frecuentes fueron insuficiencia renal 27,1%, eclampsia 19,4%, y de las
perinatales fueron distrés respiratorio 42,7%, hemorragia intraventricular 29%. La edad gestacional promedio
fue 33,51 ± 4,29, La tasa de restricción de crecimiento intrauterino fue 61,4%. El APGAR a los 5 minutos <
7 con 33,3%. Concluimos que el síndrome de HELLP tiene una alta de mortalidad perinatal 30,3%, de los
cuales 8,5% fueron óbitos y la mortalidad materna fue de 10%.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI x NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0993711693 E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Escuela de graduados: Nadia Guerrero
Teléfono: ( 04) 2288080
E-mail: [email protected]
