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Manifestaciones cutneasde los lupus eritematosos

C. Francs

En el curso de los distintos lupus, se observan varios tipos de manifestaciones cutneas:las lesiones lpicas denidas por su aspecto clnico, histolgico y evolutivo, y las manifestaciones no lpicas, vasculares o no vasculares, presentes sobre todo en las formas sistmicas. Algunas veces, cuando no se dispone de criterios evolutivos, es difcil diferenciar los lupus eritematosos agudos de los subagudos y los crnicos, por lo que se les puede clasicar de manera provisional como lesiones lpicas indeterminadas. La frecuencia de la asociacin con un lupus sistmico es variable, segn el tipo de lesiones lpicas que puedan estar presentes en un mismo paciente. El lupus eritematoso agudopuede estar localizado en la cara, en lobo o ser ms difuso. El lupus subagudo es anular o psoriasiforme. El lupus eritematoso crnico, por su parte, engloba al lupus discoide, localizado o difuso, al lupus tumidus o tmido, al lupus prnico y a la paniculitis lpica. El tratamiento de las distintas formas de lupus cutneos se basa en la proteccinsolar y en los antipaldicos de sntesis. El tratamiento de los lupus resistentes a los antipaldicos de sntesis no est codicado y vara en funcin de cada pas. Por ejemploen Francia, el tratamiento de segunda intencin es la talidomida. Con exclusin de los acrosndromes y los edemas angioneurticos, las lesiones vasculares son secundarias a una afeccin vascultica o trombtica de los vasos cutneos. Es indispensable hacer un

diagnstico preciso, porque las consecuencias teraputicas son opuestas. Las lesiones nolpicas y no vasculares son variadas, y algunas pueden necesitar un tratamiento especial como el lupus ampolloso, sensible a la dapsona. 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Lupus cutneo; Lupus ampolloso; Hidroxicloroquina; Talidomida;Sndrome de los antifosfolpidos; Pustulosis amicrobiana de los pliegues

Plan

Introduccin 1 Lesiones lpicas 2 Nosologa-epidemiologa-factores de riesgo 2 Fisiopatologa 4 Aspectos clnicos 4

Lupus eritematoso agudo 4Lupus eritematoso subagudo 5Lupus eritematoso crnico 5 Asociacin de los diferentes tipos de lupus cutneos 8

Lesiones vasculares 12 Acrosndromes 12Livedo 12lceras de las piernas 12

Urticaria y edema de Quincke 12Hemorragias subungueales en astilla mltiples 12Necrosis cutneas extensas 12Otras lesiones vasculares 12

Manifestaciones no lpicas no vasculares 13Lucitis idioptica 13 Alopecia 13Lupus ampolloso 13Mucinosis papulosa 13 Anetodermia 14Calcicaciones 14Pustulosis amicrobiana de los pliegues 14

Conclusin 14

IntroduccinEl trmino de lupus fue utilizado inicialmente al final

de la Edad Media para describir lesiones cutneasmutilantes del rostro, de causas varias. Hoy da, eltrmino de lupus eritematoso define un conjunto de

afecciones que forman un espectro continuo que vadesde una lesin cutnea aislada hasta una enfermedadmultivisceral grave en el marco de un lupus eritematosoagudo diseminado (LEAD), tambin llamado lupussistmico. Las mltiples manifestaciones cutaneomuco-sas observadas en estas afecciones poseen un gran valor

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diagnstico y, a veces, pronstico. El diagnstico precisoes fundamental. De manera esquemtica, estas manifes-taciones se pueden clasificar en tres grandes grupos: laslesiones lpicas, caracterizadas en teora por una afecta-cin de la unin o interfaz dermoepidrmica (en reali-dad inconstante), las lesiones vasculares y lasmanifestaciones no lpicas y no vasculares (Cuadro I).

Lesiones lpicasNo existe una definicin precisa de las lesiones

lpicas. En teora, estas lesiones se caracterizan por unaafeccin de la interfaz de la unin dermoepidrmica; dehecho, esta afeccin no es especfica porque tambin seobserva en otras enfermedades como la dermatomiositis,y adems es inconstante, ya que est ausente en algunos

lupus tumidus o profundos. En realidad, el diagnsticode lesin lpica se basa en un conjunto de argumentosclnicos, biolgicos e histolgicos que tienen en cuentael aspecto clnico de las lesiones dermatolgicas, sulocalizacin, su evolucin, una histologa compatible,as como el contexto clnico e inmunolgico. En la

exploracin inicial, puede resultar difcil precisar de qutipo son las lesiones cutneas lpicas si no se disponede datos evolutivos; en este caso, stas se puedenclasificar dentro de un marco vago de lesiones lpicasde tipo indeterminado, a la espera de un diagnsticoms preciso [1] .

Nosologa-epidemiologa-

factores de riesgoEl lupus eritematoso agudo (LEA) se observa sobretodo en la mujer, con una sex-ratio de 9/1; esto es anms frecuente en caso de inicio precoz del lupus [2] . Esms visible en los pacientes de piel clara, pero quiz suprevalencia en pacientes de piel muy oscura est subes-timada, aunque pueda ser menos frecuente por suproteccin natural frente a los ultravioletas.

El lupus eritematoso subagudo (LESA), que antesrecibi diversas denominaciones, fue individualizado en1977 por Gilliam [3] . Afecta sobre todo a la mujer (70%)de origen caucsico (85%) y en la quinta dcada de lavida fundamentalmente [4] .

El lupus eritematoso crnico (LEC) engloba al lupusdiscoide, al lupus tumidus, al lupus prnico y a lapaniculitis o lupus profundo.El trmino de LEC se confunde a menudo con el delupus discoide, y entonces, el lupus tumidus y el lupusprnico se consideran formas clnicas de lupus discoide.La paniculitis est aparte. No existe ningn estudioepidemiolgico sobre la prevalencia del LEC. Suelecomenzar entre los 20 y los 40 aos, pero tambinpuede aparecer en las edades extremas de la vida. Elpredominio femenino es menos evidente que en lasotras formas, y la sex-ratio vara entre 3/2 y 3/1. Todaslas etnias estn afectadas. Algunos autores consideranque es entre 2-3 veces ms frecuente que el LEAD [5] ,mientras que otros lo consideran siete veces menosfrecuente . La prevalencia del LEAD en Europa oscilaentre 25-39 casos por 100.000 individuos, segn losestudios y las regiones [6] .El gran nmero de estudios genticos realizados enpacientes con un LEAD contrasta con la relativa escasezde los que se ocupan de los lupus cutneos.

As, no existe ningn estudio en la literatura que tratede establecer una relacin entre ciertos haplotipos HLAy el LEA. Antes, se consideraba que el LESA se asociabacon preferencia a los haplotipos HLA-A1, B8 y Dr3.Recientemente, se ha descrito la asociacin de LESA yun polimorfismo nucleotdico del gen promotor (308A)del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa [7] . Los quera-tinocitos procedentes de individuos con esta anomalagentica, tendran una produccin anormalmenteelevada de TNF inducida por los UVB. En la actualidad,estos haplotipos estn agrupados bajo el trmino de

haplotipo ancestral 8.1 (HLA-A1, Cw7, B8, TNFAB*a2b3, TNFN*S, C2*C, Bf*s, C4*A Q0, C4B*1, DRB1*0301,DQA1*0501, DQB1*0201). Los portadores de este haplo-tipo ancestral tienen una susceptibilidad para desarrollarnumerosas enfermedades autoinmunitarias, como ladiabetes, la dermatitis herpetiforme o la miastenia. Asmismo, los pacientes que presentan una sintomatologade Gougerot-Sjgren tendran ms a menudo estehaplotipo, que favorece una marcada produccin deanticuerpos anti-Ro (SS-A) [4] . Los pacientes con LEC yanticuerpos anti-Ro (SS-A) compartiran tambin estehaplotipo con una asociacin menos frecuente deDRB*04.

Se han descrito asociaciones de LESA, LEA y tambinLEC con dficit genticos de fracciones del comple-

mento y con dficit congnito del inhibidor de laC1 esterasa. En un estudio con 32 pacientes de LESA oLEC, se ha podido demostrar en el 75% de los casos [8]un dficit gentico parcial de C2 y/o C4, sin variacinsignificativa segn los tipos de lupus. La explicacinfisiopatolgica de este tipo de asociaciones es todava

Cuadro I .Principales manifestaciones dermatolgicas observadas en loslupus.Lupus cutneosLupus eritematoso agudo Eritema en vespertilio o alas

de mariposaErupcin ms difusa morbili-forme, papulosa o ampollosa: predominante en zonasfotoexpuestas afectacin de las zonasinterarticulares en el dorsode las manosLesiones erosivas bucales

Lupus eritematoso subagudo Forma anularForma psoriasiformeForma de tipo eritemapolimorfo(Sndrome de Rowell)Lupus neonatal

Lupus eritematoso crnico Lupus discoide: localizado(ceflico) diseminado bucal liquenoideLupus tumidusLupus de tipo prnicoPaniculitis lpica

Lesiones vascularesSndrome de RaynaudEritromelalgiaLivedolceras de piernasUrticariay edema de QuinckeHemorragiasen astillas mltiples subunguealesNecrosis cutneas extensasEritema palmar, telangiectasias periunguealesPrpuraAtrofia blanca o seudoenfermedad de DegosManifestaciones no lpicas no vascularesFotosensibilidadAlopeciaLupusampollosoMucinosis papulosaAnetodermiaCalcificacionesPustulosisamicrobiana de los pliegues

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incierta: insuficiente aclaramiento de los complejosinmunitarios y de las clulas apoptsicas, sobre todo delos queratinocitos en apoptosis inducida por los UV, osimple localizacin gentica prxima al gen responsable.

Los pacientes que padecen granulomatosis sptica osus madres pueden tener lesiones similares a las dellupus discoide. Sin embargo, la inmunofluorescenciadirecta suele ser negativa [9] . A menudo, se asocia unaestomatitis erosiva. Es posible observar la asociacin conun LEAD [10] .

El resto de las asociaciones genticas aparte delcomplejo principal de histocompatibilidad figuran en elCuadro II [11] .

Es muy difcil estimar la frecuencia con que la expo-sicin solar desencadena las lesiones lpicas, porque losdatos aportados por la anamnesis no son siemprefiables: existe un desfase entre la exposicin solar y laaparicin de las lesiones lpicas y, adems, hay unagran diferencia de una persona a otra a la hora de serconscientes de sus posibles exposiciones al sol. Losresultados de las pruebas de provocacin varan enfuncin de las tcnicas utilizadas y de la poblacinestudiada por los factores genticos [12] . Grosso modo, laexposicin solar desencadena la aparicin de lesionescutneas en un 25-30% de los pacientes con un LEA, enel 65-80% de los pacientes con un LESA y en un 30-40%de los pacientes con un LEC; las radiaciones ms noci-vas son sobre todo las UVB y, en menor grado, lasUVA [12] . Su correlacin con la presencia srica deanticuerpos anti-Ro no ha podido ser demostrada entodos los estudios [13, 14] . La radioterapia con rayos Xtambin puede ser un factor desencadenante de lesionesde lupus cutneo, en concreto de LESA [15] . El fenmenode Koebner explica la aparicin de algunas lesiones deLEC en zonas traumatizadas o en cicatrices preexisten-tes. En un principio, se ha considerado la intoxicacintabquica como un factor de riesgo de resistencia de laslesiones cutneas lpicas a la hidroxicloroquina; enrealidad, parece que tambin podra predisponer alLEAD, a sus manifestaciones cutneas [16] y, sobre todo,al LEC (riesgo relativo 14,4, intervalo de confianza 6,2-33,8), en especial en el varn [8, 17] .

As como no se suele buscar una causa farmacolgicaen los LEA ni en los LEC, s se hace en el caso de losLESA [4] . Algunos medicamentos se han asociado a laaparicin o agravamiento de lesiones de LESA (CuadroIII). El problema de los anticonceptivos estroprogestge-nos es diferente. No son realmente inductores, peropueden provocar brotes o exacerbaciones sistmicas delupus. No se ha podido establecer con claridad suresponsabilidad en el agravamiento del LESA o del LEC.Sin embargo, parece lgico evitarlos en caso de lupus

cutneos resistentes a la hidroxicloroquina y/o acompa-ados de anomalas inmunolgicas sricas. En lo refe-rente a la terapia sustitutiva de la menopausia, ningndato actual permite contraindicarla en los lupus exclu-sivamente cutneos.

Segn algunas observaciones, un LESA de aparicintarda, despus de los 50 aos, puede acompaar a uncncer de localizacin variada: cncer de pulmn,cncer de mama, adenocarcinoma uterino, cncergstrico, melanoma maligno, enfermedad de Hodgkin ocarcinoma heptico [18] . Estas formas asociadas a uncncer no tienen ninguna particularidad clnica o

Cuadro II .Genes independientes del complejo principal de histocompatibilidad queposiblementesonresponsablesde unasusceptibilidad a los lupucutneos o a la produccin de anticuerpos anti-Ro (SS-A) [11] .Genes Localizacin Asociaciones

Genes de las citocinasInterleucina1 (IL1A, B, RA) 2q13 Alelo del IL1 RA, lupus discoide y fotosensibilidadInterleucina 10 1q31 Relacin 1q31 yLEAD, polimorfismo nucleotdico(3) yanticuerpos anti-Ro Molculas de adhesin

ICAM1 19p13.3-p13.2 Expresinaumentadade la ICAM1enqueratinocitosen losLECSelectina-E 1q23-25 Expresinaumentadadeselectinaendotelial enpiel lpicaReceptor2 del Fcgamma(FCGR2A) 1q23 LEAD, defecto de citotoxicidad dependiente deanticuerpoReceptor de las clulas T TCR Cb1,Cb2

7q35 Polimorfismode restriccin y anticuerposanti-Ro

Enzimas antioxidantesGlutatin S-transferasa 1p13 GSTM1nuloy anticuerposanti-RoGenes de la apoptosisFas (TNFRSF6) 10q24.1 Polimorfismodeun nucletidoy fotosensibilidad

LEAD: lupus eritematosoagudo diseminado;LEC:lupuseritematosocrnico.

Cuadro III .Medicamentos inductores de lupus eritematoso subagudo [4] .Diurticos Tiazidas

EspironolactonaInhibidores clcicos Diltiazem

NifedipinpoNitrendipinoVerapamilo

Inhibidores de la enzima deconversin de la angiotensina

CaptoprilCilazapril

Anticidos RanitidinaOmeprazol

Antiinflamatorios no esteroi-deos

NaproxenoPiroxicam

Betabloqueantes OxprenololAcebutolol

Hipolipemiantes PravastatinaSimvastatina

Antimicticos GriseofulvinaTerbinafina

Antihistamnicos Cinarazina/trietilperazinaAntiepilpticos FenitonaAntipaldicos HidroxicloroquinaSulfamidas GliburidaQuimioterapia Docetaxel

Otros Interfern-alfaProcainamidaD-PenicilaminaEtanercept/infliximabTiotropio en inhalacinInsecticidas

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color liliceo y en las manos sobre las zonas articulares.Las formas diseminadas a veces evocan un eccema, unaerupcin viral o toxidrmica. Las formas sobreagudaspueden hacer pensar en una necrlisis epidrmicatxica. Las erosiones bucales del lupus agudo suelen sermenos extendidas que las del sndrome de Stevens- Johnson, con afectacin predominante de la mitadposterior del paladar. La afeccin genital lpica es msinusual y, en general, ms limitada.

Lupus eritematoso subagudoEn la clnica, el LESA se manifiesta al principio por

lesiones maculosas eritematosas o papulosas, que evolu-cionan hacia una forma anular o hacia una formapsoriasiforme. En la forma anular, las lesiones tienencontornos policclicos con bordes eritematoescamosos ovesiculocostrosos y un centro hipopigmentado grisceo,a veces cubierto de telangiectasias (Fig. 5). En ocasionespoco habituales, pueden adoptar un aspecto de eritemapolimorfo (sndrome de Rowell). En la forma psoriasi-forme, las lesiones son papuloescamosas, psoriasiformeso pitiriasiformes, y pueden confluir dando una formaprofusa, incluso una eritrodermia exfoliativa (Fig. 6).Ambas formas pueden estar asociadas en un mismopaciente. Cualquiera que sea la forma, la afeccin essuperficial, sin queratosis folicular visible ni escamaadherente. La localizacin de las lesiones es muy carac-terstica, puesto que stas se distribuyen sobre todo porzonas fotoexpuestas con una afectacin claramentesimtrica de la cara, el cuello, el escote, los hombros, lacara interna de los brazos y el dorso de las manos. Sepuede extender al tronco, aunque suele dejar libre lacara interna de los miembros superiores, axilas y flan-cos. La afectacin de los miembros inferiores es inusual.Las lesiones remiten con mayor o menor rapidez, sin

atrofia cicatrizal, pero con trastornos de la pigmentacin(hipo o hiperpigmentacin) y telangiectasias secuelares(Fig. 7).

El diagnstico puede confundirse con el de dermato-fitosis, eccema anular, eritema polimorfo, psoriasis,pitiriasis rosada de Gibert o toxidermia. El examenanatomopatolgico con inmunofluorescencia directa dela zona de la lesin permite descartar la mayora deestos diagnsticos, salvo el de eritema polimorfo en casode sndrome de Rowell o el de toxidermia en caso delesiones difusas. En estos casos, es el contexto clnico elque orienta hacia el diagnstico de LESA, porque losaspectos anatomopatolgicos de estas afecciones suelenser muy similares y la inmunofluorescencia directa porlo general es negativa en estas formas de LESA.

Lupus eritematoso crnicoEngloba al lupus discoide, al lupus tumidus, al lupus

tipo prnico o lupus pernio, y al lupus profundo opaniculitis lpica.

En su forma clsica, el lupus discoide se caracterizapor placas bien delimitadas que asocian tres lesiones

elementales: eritema de tipo congestivo, de borde limpio y atrave-sado por finas telangiectasias;

escamas ms o menos gruesas que se hunden comoclavos en los orificios foliculares y que pueden dar unaspecto punteado blanco, spero al tacto;

Figura 3. Lupus sobreagudo con despegamiento ampollososlo en zona eritematosa.

Figura 4. Lupus agudo con erosiones bucales.

Figura 5. Lupus subagudo con lesiones anulares.

Figura 6. Lupus subagudo con lesiones psoriasiformes.


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atrofia cicatrizal que predomina en el centro de laslesiones, a menudo despigmentada y, a veces, tatuadacon telangiectasias y manchas pigmentadas (Fig. 8).Las lesiones, que a menudo son mltiples y simtri-

cas, se localizan sobre todo en las zonas fotoexpuestas,principalmente en cara, dorso de la nariz y pmulos,con una disposicin a veces en ala de mariposa, y enlas regiones temporales y bordes de las orejas. Las zonasno expuestas tambin suelen estar afectadas, en con-creto las cejas, los prpados y el cuero cabelludo. Lasplacas del cuero cabelludo estn presentes en el 60% de

los casos y, en forma aislada, en el 10%; despus de sucuracin, dejan una alopecia cicatrizal definitiva con

aspecto de seudopelada (Fig. 9).En el lupus discoide diseminado, las lesiones son msdifusas y afectan al tronco y a los miembros, donde laslesiones se observan con preferencia en zonas traumati-zadas como los codos o las extremidades. La afeccinpalmoplantar suele ser erosiva, muy dolorosa, especial-mente resistente a los tratamientos e invalidante en elplano funcional, ya que las lesiones plantares dificultanla marcha y las palmares impiden cualquier actividadmanual. Si existen formas difusas en los dedos (Fig. 10),se puede observar un afilamiento de los mismos. Tam-bin se observa con frecuencia una afeccin ungueal enlas formas digitales profusas, origen de distrofias seudo-liquenoides (Fig. 11).

En un 25% de los casos [23] , existiran lesiones muco-

sas, fundamentalmente bucales. Al principio, se trata delesiones eritematosas que despus adoptan un aspectoliquenoide, con zonas blancas aisladas o que rodean aotras eritematosas o erosivas en panal. Las zonas msafectadas son las semimucosas labiales (Fig. 12), la carainterna de las mejillas y el paladar, mientras que laafectacin lingual es ms inusual. La evolucin hacia uncarcinoma epidermoide es posible. La afectacin deotras mucosas, como la conjuntival, nasal o genital, esexcepcional.

En funcin del predominio o la distribucin de laslesiones elementales, existen diferentes formas clnicas:lupus cretceo hiperqueratsico; lupus comedonianocon numerosos comedones abiertos o cerrados delmites limpios que le distinguen del acn (Fig. 13);

lupus folicular, en particular de los codos, frecuente enlos asiticos; lupus telangiectsico; formas eritematosas,muy difciles de distinguir del lupus agudo; formasinfiltradas nodulares con un centro deprimido querat-sico en las manos (Fig. 14); lupus atrfico con lesionescicatrizales de aspecto carcomido de la zona peribucal.

Figura 8. Lupus discoide.A. Lesiones sobre todo eritematosas.B. Lesiones escamosas.C. Lesiones atrcas.

Figura 7. Lesiones despigmentadas secuelares de lupusagudo.

Figura 9. Alopecia.A. Difusa en el curso de un brote de lupus sistmico.B. Alopecia cicatrizal de lupus discoide.


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El lupus tumidus se caracteriza por una o variasplacas muy salientes, redondeadas u ovaladas, de colorrojo violceo y de bordes ntidos, como trazados concomps (Fig. 15), de consistencia edematosa y sinhiperqueratosis folicular visible a simple vista. Algunaslesiones estn deprimidas en su centro y pueden adop-tar un aspecto anular [24] . Las lesiones se localizanprincipalmente en la cara y en la parte superior deltronco, con una distribucin predominante en zonasfotoexpuestas, seal de una gran fotosensibilidad.Suelen desaparecer sin cicatriz. Los caucsicos son losms afectados. El diagnstico diferencial se plantea

sobre todo con el LEA, con las lesiones anulares obser-vadas en los asiticos que presentan un sndrome deSjgren [25] y con los infiltrados linfocticos benignoscutneos de Jessner y Kanoff, en particular. Para algunosautores, estas dos ltimas afecciones seran formasclnicas de lupus tumidus [26] .

El trmino de lupus prnico a menudo se utiliza enla literatura para describir cualquier lesin distal lpica

de los dedos de manos y pies, de evolucin subaguda ocrnica que se agrava con el fro (Fig. 16). Sin embargo,todas las lesiones digitales de lupus suelen agravarse conel fro, con independencia de su naturaleza [27] . Eltrmino de lupus prnico debe reservarse para aquellaslesiones que, en la clnica, se parecen al eritema prnico

Figura 10. Lupus discoide de los dedos.A. Forma eritematoescamosa.B. Forma atrca con alamiento de los dedos.

Figura 11. Lupus discoide de los dedos con afeccin unguealseudoliquenoide.

Figura 12. Lupus discoide de la semimucosa que se prolongaa travs de una red liquenoide hacia el interior de la boca.

Figura 13. Lupus discoide de tipo comedoniano.

Figura 14. Lupus discoide nodular de los dedos.


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y tienen una histologa de tipo lupus. Al contrario de loque sucede en las lesiones de lupus discoide de lasextremidades, el lupus prnico no se acompaa dedeformaciones de los dedos ni de afeccin ungueal.Desde el punto de vista clnico, se puede confundir consabaones o con una vasculitis. La evolucin no sueleser espontneamente resolutiva con el recalenta-miento [27, 28] .

La paniculitis lpica, lupus eritematoso profundo oenfermedad de Kaposi-Irgang, se manifiesta por nduloso placas infiltradas de tamao variable, que a vecesduelen. La piel que los recubre es normal o eritematosay, a veces, presenta lesiones de lupus discoide. Laslesiones se ulceran en el 30% de los casos [29] . Losdepsitos clcicos son inconstantes. Evoluciona a unalipoatrofia cicatrizal que permite hacer un diagnsticoretrospectivo (Fig. 17). No hay fiebre. Las lesiones selocalizan con preferencia en el tercio superior de losbrazos (cara posterointerna), mejillas o muslos. Msraramente, se localizan en las mamas, lo que da una

imagen en la mamografa que puede parecer un carci-noma inflamatorio; tambin puede observarse en lasregiones abdominal, periocular o parotdea. El diagns-tico diferencial se plantea en la clnica con las vasculitisnodulares o con las otras paniculitis: paniculitis facticia,paniculitis histioctica citofgica, paniculitis idioptica opancretica, por lo general febriles. El estudio histol-gico suele permitir establecer el diagnstico.

Asociacin de los diferentes tiposde lupus cutneos

En un mismo paciente, pueden estar asociados losdistintos tipos de lupus cutneo. As, de 191 pacientescon un lupus cutneo, el 68% slo tena un tipo delesin, el 29% tena dos y el 3% tena tres [30] . Laslesiones de LEA se asocian tanto al LESA como al LEC.Cerca de un 20% de los pacientes con lesiones de LESAtiene (o tendr) tambin en el curso de su evolucin,lesiones de lupus discoide [31] . En el 70% de los casos, lapaniculitis se asocia a lesiones de lupus discoide, antesde las lesiones o a distancia [32] .

Aspectos histolgicosEl examen anatomopatolgico de una lesin cutnea

lpica revela, en las tres formas de lupus cutneo,lesiones epidrmicas y drmicas con hiperqueratosis,atrofia del cuerpo mucoso, lesiones degenerativas de losqueratinocitos basales, engrosamiento de la membranabasal e infiltrado linfoctico drmico compuesto en sumayora por linfocitos CD4 [33] . Existen variacionesimportantes segn cada forma de lupus.

En el LEA, por ejemplo, la hiperqueratosis es pocoimportante; el infiltrado de mononucleares es discreto y,

sobre todo, perivascular; existe un edema en la dermissuperficial; la degeneracin de los queratinocitos sueleser intensa y ms extendida en las formas graves quepueden llevar a un despegamiento ampolloso (Fig. 18).

En el LESA, las lesiones degenerativas de los querati-nocitos tambin son a veces muy intensas y no selimitan a la capa basal. Como las necrosis queratinoc-ticas se localizan en un nivel superior, los anatomopa-tlogos, sin un contexto clnico, a veces interpretan quese trata de una toxidermia. La hiperqueratosis es dis-creta. El infiltrado es poco abundante, perivascular yperianexial.

En el lupus discoide, la hiperqueratosis es marcada, detipo ortoqueratsico, y forma tapones crneos en losorificios foliculares; el infiltrado drmico es ms impor-

tante, perianexial, y puede extenderse por la dermisprofunda con una evolucin cicatrizal secundaria. En ellupus tumidus, la epidermis es a menudo normal, sindermitis de interfase. El infiltrado drmico linfoctico essuperficial y profundo, de disposicin perivascular yperianexial con depsitos intersticiales de mucina [34] . El

Figura 15. Lupus tumidus.

Figura 16. Lupus prnico.

Figura 17. Paniculitis lpica del brazo con lipoatroa secuelar.

Figura 18. Dermitis de la unin con necrosis de los querati-nocitos basales, despegamiento epidrmico en un lupussobreagudo.


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aspecto histolgico del lupus tipo prnico es similar aldel lupus discoide, con una hiperqueratosis menosimportante. Se distingue de la histologa del prnico porla ausencia de espongiosis, de edema drmico impor-tante y de localizacin periecrina del infiltrado [35] . Enla paniculitis, se observa de manera inconstante unaspecto de lupus discoide en la dermis y en la epider-mis. A ms profundidad, en la hipodermis, existe uninfiltrado lobular compuesto de linfocitos, plasmocitos e

histiocitos, restos nucleares, depsitos fibrinoides, unanecrosis hialina de los adipocitos e hialinizacin de lostabiques. A veces, se ven focos de calcificacin.

El estudio con inmunofluorescencia directa de unalesin lpica muestra depsitos de inmunoglobulinas(IgG, A o M) y/o de complemento (C1q, C3) en launin dermoepidrmica en el 80-90% de los casos deLEA y lupus discoide, en el 70% de los casos de panicu-litis lpica y en el 60% de los casos de LESA [36] . Estosdepsitos no son especficos de la enfermedad lpica;tambin se pueden observar en algunas rosceas, en lasdermatomiosit is y en el 20% de la piel sanaexpuesta [37-39] de personas normales. En el LESA se hadescrito una fluorescencia en motas de polvo epidrmi-cas, inespecfica, cuya positividad parece variar muchoen funcin de los problemas tcnicos [39] . La inmu-nofluorescencia cutnea directa en piel sana no tieneninguna utilidad para el diagnstico de una afeccinsistmica cuando existe una afeccin dermatolgica.

Desde un punto de vista histolgico, el diagnsticodiferencial entre una lesin de LEA y una dermatomio-sitis es muy difcil, si no imposible; la dermatomiositistambin puede presentar una banda lpica en inmu-nofluorescencia directa. En caso de necrosis queratino-ctica extensa en una lesin de LEA o LESA, la imagenhistolgica puede ser similar a la de una toxidermia,sobre todo cuando la inmunofluorescencia directa esnegativa.

Asociacin al LEAD

En general, el LEAD est definido por la presencia deal menos cuatro criterios de los 11 establecidos por laARA (American Rheumatism Association) en 1982 [40] ;en 1997 [41] se modificaron dos de estos criterios. En unprincipio, fueron elaborados para clasificar enfermeda-des reumatolgicas, despus se han utilizado en laprctica como criterios diagnsticos de LEAD en todaslas especialidades. No tienen en cuenta el consumo delcomplemento, que es fundamental para el diagnsti-co [42] . A veces, en presencia de cuatro criterios derma-tolgicos, pacientes con una afeccin cutnea aisladaasociada a algunas anomalas biolgicas, son clasificadosde manera abusiva dentro del grupo de los LEAD,cuando en realidad no tienen ninguna manifestacinsistmica.

Lo importante no es clasificar la dolencia del pacienteen lupus cutneo o sistmico, sino valorar la extensinde la enfermedad y la gravedad de las posibles afeccio-nes viscerales que puedan requerir un tratamientoespecial, en particular corticoide o inmunosupresor. Elnmero de criterios del ARA contabilizados desde elcomienzo de la enfermedad slo permite clasificar alpaciente para una publicacin. No debe intervenir en ladecisin teraputica.

Todos los tipos de lupus cutneo se pueden asociar aun LEAD, pero la frecuencia de esta asociacin varamucho segn el tipo de lupus. As, ms del 90% de lospacientes de LEA tienen o tendrn un LEAD, y laslesiones dermatolgicas son las primeras manifestacio-nes en un 50-60% de los casos; a su vez, el 60-80% de

los LEAD tienen lesiones de LEA [43]

. stas acompaanmuy a menudo los brotes de lupus sistmico, por lo quees imperativo realizar una deteccin sistemtica delmismo. En la experiencia de los autores, las ulceracionesmucosas se asocian con frecuencia a una afeccin renalevolutiva.

Ms del 50% de los pacientes con lesiones de LESAtiene un LEAD, segn los criterios de la ARA [31] . Enrealidad, la gran mayora de los pacientes con LESA notienen una afeccin sistmica que justifique una corti-coterapia general [44] . Las afecciones viscerales graves, enconcreto las renales o neurolgicas, estaran presentesen un 10% de los casos [31] , aproximadamente. Estasltimas se observaran sobre todo en el varn, conlesiones de LESA [45] de aspecto papuloescamoso psoria-siforme. A su vez, entre un 7 y un 21% de los pacientescon un LEAD tienen lesiones de LESA.

Un 15-30% de los pacientes con LEAD tiene lesionescutneas de lupus discoide, primeros signos de laenfermedad en un 5% de los casos [43] . En cambio, el10-20% de los pacientes con lupus discoide tiene otendr un LEAD. Cerca de un 8% de los pacientes conlupus discoide, aislado en un comienzo, evoluciona casisiempre hacia un LEAD despus de varios aos [46] . Noexiste ningn criterio predictivo de dicha evolucinaunque, en algunas series, el carcter diseminado de laslesiones cutneas y su agravamiento en perodo pre-menstrual o durante la gestacin se asociaron ms a unaevolucin hacia un LEAD [46] . Alrededor del 40% de lospacientes con una paniculitis lpica tiene un LEAD [32] ,mientras que la paniculitis slo se observa en un 2-3%de los LEAD [47] .

Estos datos justifican, ante cualquier lupus cutneo, labsqueda sistemtica de manifestaciones sugerentes deLEAD, mediante una anamnesis y una exploracinfsica, as como algunas pruebas complementarias:hematocrito completo y velocidad de sedimentacinglobular, bsqueda de anticuerpos antinucleares y, si elanticuerpo anti-ADN nativo es positivo, de anticuerposanti-Ro/SS-A, anticuerpos anti-ECT, determinacin delcomplemento hemoltico total y de sus fracciones C3,C4, examen citobacteriolgico urinario, proteinuria de24 horas y electrocardiograma. Los anticuerpos antinu-cleares estn presentes en un 20% de los lupus discoi-des, aproximadamente. Cerca del 70% de los pacientescon LESA tiene anticuerpos antinucleares, y cerca del90% tiene anticuerpos anti-Ro/SS-A; stos se detectanpor los anlisis de inmunoabsorcin ligada a enzimas(ELISA) especficos (52 o 60 KDa), pruebas ms sensiblesy menos especficas que las realizadas anteriormente, yaque son positivas en el 10% de las personas sanas [4] . Enel LEAD, los anticuerpos antinucleares estn presentesen el 98% de los casos y los anticuerpos anti-SSA, en el25-50%.

Al final de este estudio, el paciente se incluye en elamplio espectro de la enfermedad lpica. Ante la posi-bilidad de una evolucin sistmica, est justificadorealizar un control clnico y biolgico prolongado; si elcontexto clnico no se modifica despus de repetidasconsultas, suele ser intil repetir los estudios delaboratorio.

Otras asociacionesTodos los tipos de lupus cutneo pueden estar asocia-

dos a diversas colagenosis, pero la frecuencia de dichasasociaciones no se suele conocer.

Entre un 3-20% de los pacientes con LESA desarrollaun sndrome de Sjgren; estos porcentajes aumentancuando los pacientes son mayores de 55 aos. Ademsdel LESA y del sndrome seco, se suman con frecuenciauna vasculitis cutnea, una afeccin neurolgica centraly perifrica, y un sndrome intersticial pulmonar [48] . Laserupciones anulares descritas en los japoneses consndrome de Sjgren primario y anticuerpos anti-Ro(SS-A) o anti-La (SS-B) son muy similares al lupustumidus [49] .

Lupus neonatalLa prevalencia del lupus neonatal es desconocida,

pero probablemente inferior a 1/20.000 nacimientos. Enalrededor del 50% de los casos [50, 51] se observa unaafeccin cutnea. Aparecera sobre todo en presencia de


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haplotipo TNF-alfa-308A, DRB1*03 [52] . La sex-ratio, encaso de afeccin cutnea, es de 3 nias/1 nio. Laslesiones, raramente presentes desde el nacimiento,suelen aparecer durante las primeras semanas de vida. Setrata de placas eritematoescamosas, redondeadas ypolicclicas, muy similares en la clnica y en la histolo-ga a las del LESA (Fig. 19), hipopigmentadas con

frecuencia, sobre todo en piel negra. Las lesiones selocalizan principalmente en la cabeza y en zonas foto-expuestas, pero puede estar afectado todo el tegumento.Desaparecen despus de uno o varios brotes sucesivos desemanas o meses de evolucin, y pueden dejar telan-giectasias o trastornos pigmentarios secuelares. Se handescrito otras manifestaciones: lupus discoide sinhiperqueratosis folicular marcada ni atrofia, erosionesbucales, alopecia, erupciones eritematoescamosas pur-pricas, ampollosas, erupcin papulosa angiomatosa ono, lesiones telangiectsicas, paniculitis, etc. [50, 51] . Elriesgo de desarrollar un lupus ms adelante no est anprecisado, pero quiz sea ms elevado que en ausenciade lupus neonatal [53] .

Tratamiento de los lupus cutneosCualquiera que sea el tipo de lupus cutneo, laproteccin solar es indispensable. El uso de una foto-proteccin externa debe ser amplio y sistemtico. Lamejor proteccin es la vestimenta; sin embargo, dada lanecesidad que tienen estos pacientes afectados de lupuscutneo de llevar una vida lo ms normal posible, el usode filtros solares es prcticamente sistemtico. En casode lupus cutneo, se deben utilizar con preferencia losfiltros con ndices ms altos contra los espectros msamplios (UVB, UVA y visible). Estos filtros en cremapierden su capacidad de proteccin despus de unainmersin o de la sudoracin, por lo que hay querepetir las aplicaciones con regularidad a lo largo delda. Estos fotoprotectores deben aplicarse sistemtica-

mente todos los das, incluso cuando no se prev unaexposicin solar. En caso de exposicin solar, debenrenovarse cada 2 horas.

Cuando no existe una afectacin visceral de LEADque justifique un tratamiento pesado (corticoterapia ya veces inmunosupresores), el tratamiento de lupuscutneos se basa, como primera opcin, en los antipa-ldicos de sntesis y, sobre todo, en la hidroxicloroquina(HCQ) y en la cloroquina (CQ), en dosis de 6,5 mg/kg/da para la primera y de 4 mg/kg/da para la segunda.La eficacia slo se puede evaluar despus de 3 meses detratamiento, plazo tras el cual se observa una mejoraclnica evidente en ms del 80% de los casos (CuadroIV) [54] . No se conoce bien su modo de accin en loslupus cutneos, pero quiz intervenga un efecto foto-

protector, antiinflamatorio e inmunolgico [54]

. Entre losefectos secundarios, el ms importante es la afeccinocular, que justifica un control oftalmolgico regular.Este control debe ser ms frecuente cuando se utilizaCQ, por lo que se recurre ms a la HCQ como primeraopcin. Las modalidades de dicho control oftalmolgico

varan de un pas a otro. En Francia [55] y en GranBretaa [56] , las recomendaciones propuestas han sido enrealidad poco seguidas [57] . Debido al riesgo de trastor-nos de la conduccin cardaca, es necesario hacer unelectrocardiograma anual. La HCQ se puede administrarcon toda seguridad durante el embarazo, porque ademsposee una accin preventiva de los brotes lpicos [58] .Este efecto preventivo de los brotes sistmicos dependede las dosificaciones plasmticas, muy heterogneas deun paciente a otro [59] . La pigmentacin cutnea predo-minante en las zonas expuestas es relativamente fre-cuente despus de numerosos aos de tratamiento conantipaldicos (Fig. 20); tambin se puede observar una

pigmentacin en mucosas, en especial la palatina y anivel ungueal; en estos casos no es necesario interrum-pir el medicamento. El blanqueamiento del cabello esmucho ms inusual, y quiz se deba a un efecto txicosobre el melanocito [60] . Se han sealado casos aisladosde pruri to, urt icaria, vasculi tis o exantemamaculopapuloso.

Cuando el tratamiento con antipaldicos de sntesisfracasa, es necesario asegurarse de que el medicamentose ha tomado correctamente, de que no han intervenidofactores inductores como las exposiciones solares y sedebe luchar contra el tabaquismo, considerado como unfactor de resistencia a los antipaldicos [61] . Esta interfe-rencia con la eficacia de la HCQ no est relacionada conuna modulacin de las tasas plasmticas, halladasidnticas en fumadores y no fumadores [62] . Dosis mselevadas de antipaldicos incrementan la eficacia perotambin el riesgo de toxicidad; no es recomendableprescribir dosis elevadas durante largo tiempo. Lautilidad de la determinacin srica de hidroxicloroquinay sus metabolitos no ha sido demostrada. El cambio de

Figura 19. Lesin anular de un lupus neonatal.

Cuadro IV .Control de un tratamiento a largo plazo con antipaldicos(segn [52] ).Precisar Edad, talla, peso/peso idealAnomalas renales y/o hepticas asociadasDuracin de la toma/antecedentes de la toma: dosis diaria prescrita/dosis conbajo riesgovisual igual

o inferior a 6,5mg/kg/da de hidroxicloroquina o 3 mg/kg/dade cloroquina tratamientosasociados antecedentes o afecciones oftalmolgicas asociadasExmenes de controlExamen clnico: agudeza visual fondo deojoExmenes complementarios: dos de los 3 siguientes: visin de loscolores: prueba de Panel D15desaturado campo visual automatizado alrededor de 10 grados centrales electrorretinografa macular (patrn ERG o multifocal ERG)FrecuenciaPersonas de bajo riesgo: cada 18 meses: edad inferior a 65 aos ausencia de enfermedad heptica, renal o retiniana tratamiento de menos de 5 aos, en dosis diarias igualeso inferiores a 6,5mg/kg/da de hidroxicloroquina o3 mg/kg/da de cloroquinaPersona de riesgosin anomala retiniana: cada 12 meses: edad superior a 65 aos al comienzo del tratamiento tratamientos de ms de 5 aos dosis diarias superiores a 6,5mg/kg/da de hidroxicloroquinao 3 mg/kg/da de cloroquina presencia de una enfermedad heptica o renalPersona con anomala retiniana: establecer porel oftalmlogoen funcin de la anomala


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la HCQ por la CQ o a la inversa, puede permitir elcontrol de las lesiones en un porcentaje de casos anpor determinar, que en opinin de los autores es de un10%. En Estados Unidos, se utiliza mucho la asociacinde HCQ o CQ con quinacrina para casos de lupuscutneos refractarios; los xitos son numerosos, pero acosta de una coloracin amarilla de los tegumentos, aveces considerada antiesttica. Si aparece una reaccinliquenoide, hay que interrumpir el tratamiento porquepuede preceder a una toxicidad medular [63] . En Francia,la quinacrina no est comercializada, por lo que su usoes limitado.

En algunos casos, como en las formas limitadas, seutilizan en primera intencin los tratamientos tpicosantes que los antimalricos; otras veces se usan asocia-dos, como en caso de fracaso parcial de los antipaldi-cos o a la espera de que hagan su efecto. Losdermocorticoides de nivel I o II pueden ser tiles, perono se deben utilizar a largo plazo en la cara por el riesgode atrofia. Tanto el tacrolims como el pimecrolimshan dado resultados esperanzadores en estudios preli-minares [64, 65] . En un estudio controlado doble ciego, eltacrolims no parece ser superior al clobetasol [66] . Lacorticoterapia general no est indicada; su actividadsobre las lesiones cutneas es mediocre y la corticode-pendencia es muy frecuente en una dosis inaceptablepara una administracin prolongada.

En pases del entorno europeo, el medicamentoutilizado como segunda opcin es la talidomida, en unadosis inicial de 100 mg/da. Su eficacia slo ha sidoevaluada en estudios abiertos, con una remisin de laslesiones en ms del 70% de los casos obtenida enmenos de 3 meses [67] . Esta remisin es transitoria, conrecadas en casi todos los casos al suspender la talido-mida. Adems, es necesario prescribir una dosis demantenimiento lo ms baja posible. Las reglas para laprescripcin de la talidomida son muy estrictas (mdico

debidamente autorizado, distribucin hospitalariaexclusiva, realizacin sistemtica mensual de una pruebade embarazo y anticoncepcin eficaz obligatoria en lamujer en perodo de actividad ovrica, procreacinprohibida en el varn, lectura y firma de un documentoque informe sobre los riesgos teratgenos, normalidaddel electromiograma con estudio de las velocidades deconduccin nerviosa). La talidomida puede provocarsomnolencia, por lo que se recomienda tomarla por lanoche; tambin produce aumento de peso, amenorrea eimpotencia en el varn. Los riesgos de neuropataaxonal sensitiva y distal son considerables, por lo queeste tratamiento est contraindicado en determinadospacientes predispuestos (alcohlicos, diabticos, etc.). Serecomienda un control neurolgico clnico mensual y

electromiogrfico bianual.En caso de lupus cutneo resistente a los antipaldi-cos y despus de fracaso, contraindicacin o intoleranciaa la talidomida, el tratamiento es emprico.

La dapsona, en una dosis de 100-150 mg/da halogrado blanquear las lesiones de algunos pacientes

aquejados de lupus discoide o LESA [68] . A menudo sonsuficientes dosis bajas (

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Lesiones vascularesLas lesiones vasculares se observan sobre todo en los

LEAD. Con excepcin de los acrosndromes y los ede-mas angioneurticos, estas lesiones son secundarias auna afeccin inflamatoria (vasculitis) o trombtica delos vasos cutneos. Es indispensable realizar un diagns-tico preciso, ya que las consecuencias teraputicas sondel todo opuestas. Si se demuestra la existencia de una

trombosis, es necesario buscar anticuerpos antifosfolpi-dos [73] . Los anticuerpos que ms se investigan son elanticoagulante circulante de tipo lpico, por tcnicas dehemostasis, y los anticuerpos anticardiolipina por unatcnica ELISA estandarizada. La deteccin de anticuerposantifosfolpidos mediante una tcnica ELISA que utilizacomo diana antignica una mezcla de fosfolpidos, tieneun valor comparable al de los anticuerpos anticardioli-pina. En el curso de un LEAD, la elevada frecuencia deanticuerpos anticardiolipina, a menudo no patgenos,conduce a la bsqueda sistemtica de anticuerposantibeta 2 glucoprotena 1, y su presencia est a favorde la patogenicidad de estos ltimos.

AcrosndromesEntre un 10-45% de los pacientes con LEAD presentaun fenmeno de Raynaud, que puede preceder a otros

sntomas con mucha antelacin. No suele justificar untratamiento especfico. La aparicin de una necrosisdigital debe hacer sospechar una trombosis o unavasculitis asociada.

Se han descrito casos excepcionales de eritromelalgiaasociados a un LEAD, en los que el clonazepam [74] haresultado muy eficaz.

LivedoEl livedo, antes considerado como una manifestacin

de vasculitis lpica, se asocia en el curso de un lupus,segn las estadsticas, a:presencia de anticuerpos anti-fosfolpidos, accidentes arteriales neurolgicos o de otraslocalizaciones, epilepsia, hipertensin arterial y anoma-las valvulares cardacas. Es inusual en presencia de unsndrome de los antifosfolpidos venosos [75] . Este livedosuele ser difuso, no infiltrado, con retculas finas nocerradas que forman crculos incompletos (livedo race-mosa o livedo ramificado) y localizado en los miembrosy, sobre todo, en el tronco (Fig. 21). Las biopsias toma-das en la piel de las retculas o entre ellas son casisiempre normales; en otras zonas muestran una arterio-pata obliterante inespecfica y, en casos excepcionales,una trombosis [76] .

lceras de las piernasEn un 3% de los pacientes con un LEAD [77] , se

observan lceras en las piernas. En estos casos, hay que

realizar un Doppler arterial y venoso de los miembrosinferiores y una biopsia de los mrgenes para compren-der cul es el mecanismo, vasculitis o, ms a menudo,trombosis profunda o superficial. Su frecuencia es sinduda ms elevada en presencia de anticuerpos antifos-folpidos, y vara entre el 5 y el 39% [77] .

Urticaria y edema de QuinckeEn las grandes series de LEAD, se han observado

lesiones de urticaria en un 4-13% de los casos; suhistologa corresponde a una vasculitis leucocitoclsicade los vasos superficiales drmicos. Estas lesionesurticariales se asocian a menudo a un complementoreducido y a anticuerpos anti-C1q, muy frecuentes porlo dems en el curso de un LEAD. Pueden acompaarsede lesiones de edema de Quincke, que hay que distin-guir del edema angioneurtico, secundarias a un dficit,adquirido o ms raramente congnito, del inhibidor dela C1 esterasa, cuya prevalencia es mayor en el LEAD.

Hemorragias subungueales en astillamltiples

La brusca aparicin en varios dedos de mltipleshemorragias en astilla subungueales en el curso de unLEAD suele reflejar un episodio importante sistmico

como una trombosis profunda o un brote lpico [78, 79]

.Su mecanismo sigue siendo hipottico: embolia, vascu-litis o trombosis.

Necrosis cutneas extensasSu comienzo es por lo general abrupto, con una

prpura necrtica que con rapidez deja una placa oescara negruzca rodeada de un ribete purprico que essigno de su evolucin (Fig. 22). Se localizan en losmiembros, en la cara (mejillas, nariz, orejas) o en lasnalgas. La biopsia del ribete purprico muestra connitidez trombosis mltiples. Para su tratamiento, serecurre a la anticoagulacin, a los vasodilatadoresderivados de la prostaciclina y, en ocasiones, a losintercambios plasmticos [80] .

Otras lesiones vascularesEn el curso de un LEAD pueden aparecer otras lesio-

nes vasculares. El mecanismo etiopatolgico de algunases desconocido porque no se han biopsiado. Esto ocurre

Figura 21. Livedo ramicado en una mujer que tiene unsndrome antifosfolpidos arterial asociado a un lupus.

Figura 22. Necrosis cutnea extensa en un lupus eritematosoagudo diseminado.


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con el eritema palmar y las telangiectasias periunguea-les, similares a las observadas en las dermatomiositis ycon frecuencia acompaadas de megacapilares observa-dos por capilaroscopia, que se ven en el 10-15% de lospacientes con LEAD [81] .Las lesiones purpricas infiltradas ms o menosnecrticas (Fig. 23) pueden corresponder a una vasculitiso a trombosis [75] . Por lo que respecta a las lesionesatrficas marfileas, conocidas como atrofia blanca oseudoenfermedad de Degos, parecen ser ms de origentrombtico que vascultico, y se observan sobre todo enpresencia de anticuerpos antifosfolpidos [73] .

Manifestaciones no lpicasno vasculares

Las manifestaciones no lpicas no vasculares formanun grupo heterclito de sntomas dermatolgicos que seobservan con preferencia en el curso de los lupus.Algunas son frecuentes, como la alopecia, mientras queotras como el lupus ampolloso, la mucinosis o lapustulosis amicrobiana son ms inusuales.

Lucitis idiopticaLas lucitis idiopticas como la lucitis estival benigna

o la lucitis polimorfa son muy frecuentes entre lapoblacin general, y afectan a cerca del 20% de losescandinavos [82] . Casi todos los estudios epidemiolgi-

cos han demostrado que la presencia de una lucitis deeste tipo no eleva el riesgo de desarrollar ms adelanteun lupus. Sin embargo, dos estudios del mismo equipofinlands han descrito una historia de lucitis idiopticao fototests compatibles con este tipo de reaccin en lamitad de los pacientes con diversas formas de lupus

cutneo [82, 83] . En alrededor del 50% de los casos, lalucitis idioptica preceda a las lesiones lpicas. Por otrolado, la prevalencia de los lupus en pacientes con lucitisidioptica parece baja, alrededor del 2% [83] . En laexperiencia de los autores, las lucitis idiopticas noparecen ser ms frecuentes en los pacientes de lupus queen la poblacin general. No obstante, en algunos casosresulta difcil distinguir una lucitis polimorfa de laslesiones lpicas.

AlopeciaEn el LEAD, no se trata de una alopecia cicatrizal

secundaria a las lesiones lpicas, sino de una cadadifusa del cabello (effluvium telgeno) simultnea a losepisodios agudos o que aparece 3 meses despus, y quedeja un cuero cabelludo ralo que desaparece de maneraprogresiva despus del tratamiento (Fig. 9). En otraszonas, el cabello es fino, frgil y se rompe con facilidad.En estos casos, puede existir una banda de pelo de

medio centmetro de longitud (cabellos lpicos) por elborde del cuero cabelludo (frente, sienes).

Lupus ampollosoEl lupus ampolloso se manifiesta en la clnica por

ampollas o vesculas, a veces agrupadas en ramos, queaparecen en piel sana de zonas expuestas y no expuestas(Fig. 24); desaparecen sin dejar cicatriz, ni grano demilium [84] . Desde un punto de vista histolgico, se tratade ampollas subepidrmicas con un infiltrado de poli-morfonucleares neutrfilos y eosinfilos y, a menudo,de una vasculitis leucocitoclsica drmica. La inmu-nofluorescencia directa suele ser positiva con depsitosde IgG o IgM y de IgA en la unin dermoepidrmica. Enmicroscopia electrnica, el plano de despegamiento dela ampolla es drmico superficial. En el laboratorio,existen anticuerpos anticolgeno de tipo VII (protenamayor de 290 kDa y menor de 145 kDa en Westernblot). Las lesiones ampollosas desaparecen normalmentecon la dapsona. Este lupus ampolloso debe distinguirsede las ampollas por necrosis epidrmica en el LEAD o enel LEAS, as como de asociaciones inusuales de LEADcon otras enfermedades ampollosas autoinmunitarias:penfigoide ampolloso, pnfigo, dermatitis herpetiforme,dermatosis ampollosa por IgA lineal, etc.

Mucinosis papulosaMientras la histologa muestra con frecuencia depsi-

tos de glucosaminoglucanos en el seno de las lesiones

cutneas lpicas y en las dermatomiositis, la presenciaaislada de dichos depsitos en la dermis sin lesinlpica es ms infrecuente. Se manifiesta por lesionespapulosas, ms raramente nodulares, localizadas conpreferencia en cuello, raz de miembros superiores ytronco (Fig. 25). En algunas series, esta mucinosis

Figura 23. Lesiones purpricas de origen trombtico en unlupus eritematoso agudo diseminado con sndrome antifosfol-pido arterial.

Puntos fundamentalesLas lesiones vascularesse observan principalmenteen los lupus eritematosos agudos diseminados.Con excepcin de los acrosndromes y los edemasangioneurticos, son secundarias a una afeccininamatoria (vasculitis) o trombtica de los vasoscutneos.Es imprescindible realizar un diagnstico preciso, ya que las consecuencias teraputicas son deltodo opuestas.La sospecha o, ms an, la constatacin deuna trombosis obliga a buscar anticuerposantifosfolpidos.

Figura 24. Lupus ampolloso con ampollas en piel sana.


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papulosa estara presente en el 1,5% de los pacienteslpicos [85] . Se observa con ms frecuencia en el LEAD(65%) que en los lupus cutneos crnicos sin manifes-tacin sistmica (35%) [86] . Los depsitos de glucosami-noglucanos se localizan en la dermis superficial y media,y estn rodeados por un discreto infiltrado linfoctico.Los antimalricos slo seran eficaces en un 20% de loscasos. Se puede discutir el uso de corticoides o laabstencin teraputica.

AnetodermiaDesde un punto de vista histolgico, las lesiones de

anetodermia se definen por la desaparicin localizadadel tejido elstico, no centrada en un folculo piloso, entodo el espesor de la dermis; en la clnica, por laexistencia de un fenmeno de herniacin a la palpacin(Fig. 26). Tanto el nmero como el tamao de laslesiones son extremadamente variables. Se localizansobre todo en el cuello y en la mitad superior del troncoy de los brazos. En el curso del lupus suelen ser nume-rosas, asociadas a la presencia de anticuerpos antifosfo-lpidos [87] . La histologa no muestra trombosis. Comoes posible hallar otros factores protrombticos, se hasugerido que la hipoxia-reoxigenacin podra jugar unpapel, puesto que aumenta la actividad de lasmetaloproteinasas.

CalcicacionesLas calcificaciones cutneas son mucho menos fre-

cuentes en el lupus que en la esclerodermia. Su presen-cia obliga a buscar una colagenosis mixta y la presenciade anticuerpos anti-U1RNP. Se pueden observar junto alas lesiones lpicas o a distancia.

Pustulosis amicrobiana de los plieguesSe ha descrito as mismo una pustulosis amicrobiana

de grandes y pequeos pliegues asociada a pstulasaisladas del cuero cabelludo, en el curso del lupus y deotras enfermedades autoinmunitarias (Fig. 27). Elaspecto histolgico es el de una pstula espongiforme.Las sobreinfecciones son frecuentes, con un aspecto

supurativo, en particular en la regin genital. En algu-nos casos, se ha detectado un dficit de zinc. Laslesiones son sensibles a la corticoterapia general olocal [88, 89] .

ConclusinUn anlisis semiolgico riguroso de las lesiones

dermatolgicas observadas en el curso de los lupus,completado si es necesario por un examen anatomopa-tolgico de una toma bipsica, permite realizar undiagnstico preciso indispensable antes de proponer untratamiento adaptado.

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Figura 25. Mucinosis papulosa en un varn con lupustumidus.

Figura 26. Lesiones mltiples de anetodermia en un lupuseritematoso agudo diseminado con sndrome antifosfolpidoarterial.

Figura 27. Pustulosis amicrobiana de los pliegues de exincon intertrigo supurativo de la regin pbica rodeado depstulas.

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C. Francs ([email protected]).Service de mdecine interne, Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Francs C. Manifestations cutanes des lupusrythmateux. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie, 98-495-A-10, 2008.

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