□□□□□□

※　締切厳守

○　申込期間及び受付時間令和2年2⽉3⽇(⽉)〜令和2年2⽉20⽇(⽊) 17時まで　

（土日祝日を除く）

○　申込期間原則：利⽤開始⽇の2週間前まで ※　締切厳守（土日祝日の場合は、直前の開庁日まで）

※　申請ののち認定された⽇以降からが無償化の対象ですので、早めのご準

備にご留意ください。

○　提出先久山町役場　福祉課　窓口 ℡　(092)976-1111※　施設で取りまとめてご提出の場合は、事前にご連絡ください。

＊　必ずこのご案内をお読みください。お読みいただいていることを前提に受け付けます。

＊　この冊子の内容は令和2年1⽉時点のものです。今後、変更となる可能性があります。

0〜2歳児で「課税世帯」である場合は、提出の必要はありません。

４⽉１⽇利⽤開始希望者及び在園児(現況届)

ﾌｧﾐﾘｰｻﾎﾟｰﾄｾﾝﾀｰ

未移⾏幼稚園

幼稚園の預かり保育認可外保育施設一時預かり保育病児・病後児保育

けやきの森幼稚園を除く（けやきの森幼稚園については、

久山町役場教育課から別途お知らせがある予定です。）

年度途中申込者

○　もくじページ

■教育・保育無償化について 1

どのページをみればいい？？ 3

■新制度未移⾏幼稚園 4

■幼稚園及び認定こども園の預かり保育 5

■認可外保育施設（福岡県では「届出保育施設」といいます。） 6

■一時預かり事業、病児保育事業、ファミサポ事業等 7

■施設等利⽤給付認定及び保育認定に必要な書類について 8

○　記⼊例集

■ ⼦育てのための施設等利⽤給付認定申請書及び現況届

■ 保育所等利⽤申し込み等の不実施に係る理由書　【認可外保育施設のみ希望の方】

■ 就労・復職(予定)・育児休業証明書

■ ⾃営業(内職)申⽴書

■ 求職活動状況報告書及び誓約書

■ 申告書

■ 家庭保育をしていない申⽴書

■ 申⽴書

　請求等に関する内容や様式については、別途ご案内いたします。

　令和元年10⽉から、教育・保育の利⽤料無償化がスタートしました。

・ 　３歳から５歳の⼦どもの利⽤料が無償化されます。

・ 　０歳から２歳の子どもは、市町村⺠税非課税世帯のみが無償化の対象となります。

生

~

生

生

~

生

生

~

生

生

~

生

生

~

生

生

~

生

　現在、以下の施設や事業を利⽤している⼦どもの保護者は、無償化の対象となるため「子育てのため

の施設等利⽤給付認定」を受けなければなりません。

　⼊所予定の場合は新規認定として、昨年認定されてる場合は現況届（保育認定要件が継続している

ことを確認するため）として、全員書類の提出を要します。

・ 新制度未移⾏幼稚園

・ 幼稚園の預かり保育

・ 認可外保育施設

・ 一時預かり事業、病児保育事業、ファミサポ事業等

　幼稚園の預かり保育や認可外保育施設については、併せて「保育認定」が必須です。特に、就労につ

いては、月の就労時間について最低限の時間数が定められていますので、現在入所されている方でも、

無償化の対象とならない方がいる可能性があります。

　保育認定は、利⽤料の無償部分に対応した認定で⼊所を妨げるものではありません。

　（この場合、保育認定の対象にならないというだけで、3歳から5歳については、幼稚園の教育部分につ

いては無償化の対象です。）

例

　入所については、これまでどおり各施設での判断となります。

　■　入所決定について

　■　「⼦育てのための施設等利⽤給付認定」について

就労による保育認定　＝　月64時間(1日4時間週4日)以上労働していることを常態としていること

ー　1　－

5歳児 平 成 26 年 4 月 2 日 平 成 27 年 4 月 1 日

3歳児 平 成 28 年 4 月 2 日 平 成 29 年 4 月 1 日

4歳児 平 成 27 年 4 月 2 日 平 成 28 年 4 月 1 日

1歳児 平 成 30 年 4 月 2 日 平 成 31 年 4 月 1 日

2歳児 平 成 29 年 4 月 2 日 平 成 30 年 4 月 1 日

　■　教育・保育無償化について

重要：年齢は、その年度の4⽉1⽇時点の年齢です。誕⽣⽇ではなく、学年で考えてください。

0歳児 平 成 31 年 4 月 2 日

　保育を必要とする認定（保育認定）は、「久⼭町保育の必要性の認定に関する基準を定める条例」

に定められており、幼稚園の預かり保育及び認可外保育施設の保育認定についても、認可保育所と同

様の基準となります。⽗⺟それぞれの保育の必要性を証明することが必要で、状況により提出いただく書

類もさまざまです。

　また、⽗⺟のみならず同居する親族で保育ができる⽅がいると判断される場合、保育認定ができません。

　保育認定を受けられるのは、⼦どもの⽗⺟等(保護者※)のいずれもが次の事由のいずれかに該当し、

子どもの保育を必要とすると客観的に認められる証明ができる場合です。

※　保護者には、18歳以上65歳未満の同居親族等が含まれます。

(1)

１月において64時間以上（１日４時間以上かつ週４日以上）労働することを常態

　としている

(2)

妊娠中又は出産後間がない（出産（予定）月の産前産後5か月以内）

(3)

疾病、負傷、障害等がある

(4)

同居⼜は⻑期⼊院している親族等を常時介護・看護している

(5)

震災、風⽔害、⽕災その他の災害の復旧にあたっている

(6)

求職活動（起業準備含む）を継続的に⾏っている

(7)

就学（職業訓練校等における職業訓練含む）している

(8)

虐待やＤＶのおそれがある

(9)

育児休業取得時に既に保育を利⽤している児童で継続保育の必要があると認め

　る場合

(10)

その他、これらに類する状態で町⻑が必要性を認める場合

□　就労の要件

　就労による保育認定の月64時間以上については、週３日の就労、月15日の就労では要件を満たしま

せん。勤務先が記載する就労証明書の月平均勤務日数等について確認のうえ、認定します。

　家庭での保育が可能と判断される場合は、保育認定は出来ませんが、３~５歳の場合、教育部分は

無償化の対象ですので、幼稚園は無償化の対象となります。

□　妊娠・出産の要件

　出産予定月を基準に産前・産後５か月のみが対象です。産後は、出生日を起算日として８週を経過

する日の属する月末までとなります。育休取得に伴う入所継続については、各施設判断となります。

　保育認定については、育休取得の場合0〜2歳については、家庭保育可能と判断されますので、特別な

事情を要する場合を除き、取り消しとなります。

　その他、（3）以降についても客観的に証明できる書類の提出により認定します。

　書類等による「保育の必要性の証明」が提出できないなどで保育認定できない場合は、幼稚園の

預かり保育及び認可外保育施設における無償化の対象となりません。（認可保育所と同様です。）

ー　2　－

　令和２年度の認可保育所（ひさやま保育園杜の郷）の⼊所申込みをされている⽅（令和2

年度の待機児童の⽅）で認可外保育施設に⼊所される⽅は、保育認定の書類は必要ありませ

ん。ただし、申請書の提出は必要ですので、無償化を希望される場合は必ず提出してください。

　■　保育認定について

必要書類等については、　P８以降　をご確認のうえご提出ください。★印は保育認定が必要です。前ページをご確認のうえ、必要書類をご準備ください。

★

*和田幼稚園 ★*キッズドリーム幼児園

*ほづみこども園

など

*博多幼稚園

*福岡文化幼稚園

*やまびこ幼稚園 ★など

★

*　町外の園については、現在把握しているもののみ分類上記載しています。記載のない園に通っている場合は

　各園にお尋ねください。

　上記に該当しない施設に通っている場合は、個別にお問い合わせください。

（問い合わせ先）　久山町役場　福祉課　子育て支援係　092-976-1111（内線213）

預かりの利⽤はない

預かりを利⽤している

　　　　　　どのページをみればいい？？

ー　3　－

久山かじか保育園

久山みそら保育園

せいこく保育園

園内託児所こひつじ

けやきの森幼稚園

→　P６へ

新制度未移⾏

保育所または

認定こども園

で保育を利⽤

している

預かりの利⽤はない

預かりを利⽤している

→　P４、５へ

預かりを利⽤している

新制度

久

山

町

に

住

⺠

票

が

あ

る

久

山

町

内

の

園

に

⾏

っ

て

い

る

久山町役場　教育課からの

配布資料をご確認ください。

→　P５へ

久

山

町

外

の

園

に

⾏

っ

て

い

る

ひさやま保育園杜の郷

預かりの利⽤はない

→　P６、７へ認可外保育施設

を利⽤している

幼稚園または

認定こども園

で教育を利⽤

している

→　P４へ

　この項目では、教育部分についてのみ記載しています。預かり保育については次のページをご確認ください。

・ 　３歳から５歳の上限月額 ： 25,700円・ 　満３歳児(※)の上限月額 ： 25,700円・ 　国⽴幼稚園 ： ８,700円・ 　国⽴特別⽀援学校幼稚部 ： 400円

※　3歳になった日から次の3月31日まで。満3歳児を対象に受け入れをしている園のみが対象です。

　上記の額は、給食費や教材費、送迎費など実費を除いた額となります。

　ただし、⼊園料は、⼊園初年度に限り、⽉数で割って上限額に含まれ無償対象となります。

法定代理受領（現物給付）　とします。

　久山町では、施設の『法定代理受領』としています。

　無償となる利⽤料は、「⼦育てのための施設等利⽤給付費」として、保護者に⽀払われるのが原則です。

　しかし、利⽤については契約⽅法により利⽤料の⽉額が決定していますので、施設による法定代理受

領がスムーズと判断します。

　このことから、子ども・子育て支援法第30条の11第３項及び第４項に基づき、保護者に代わり、施設

が直接受領することで保護者に⽀給があったこととみなします。

　施設は、法定代理受領した額等について、保護者へお知らせすることとなっておりますので、⽅法、回数

等については、今後各施設からのお知らせをお待ちください。

　ただし、上限⽉額を超えた利⽤料については、別途利⽤者から施設への直接払いが必要となりますので、

あらかじめご理解の上ご了承ください。

①上限額を上回る場合のみ請求

②上限額を上回る場合のみ支払

⑤代理受領額の通知

③請求書+内訳書

④⽀払（法定代理受領）

未移行幼稚園未移行幼稚園未移行幼稚園未移行幼稚園

ー　4　－

利用者利用者利用者利用者

久山町久山町久山町久山町

　■　新制度未移⾏幼稚園　（通っている園が未移⾏かどうかは園にご確認ください。）

　■　無償となる上限月額について（教育部分のみ）

　■　無償化の方法について

　この項目では、預かり保育についてのみ記載しています。教育部分とは別になります。

・ 　３歳から５歳の上限月額 ： 11,300円・ 　満３歳(※)の上限月額 ： 16,300円 （年度では2歳児：市町村⺠税非課税世帯のみ）

※　3歳になった日から次の3月31日まで。満3歳児を対象に受け入れをしている園のみが対象です。

　上記の額は、給食費や教材費、送迎費など実費を除いた額となります。

　１⽇450円×利⽤⽇数での計算となりますので、利⽤⽇数に応じて上限⽉額は変動します。

　また、定期利⽤額を園で定めている場合で、預かり保育が十分な水準である場合は、その額が上限額

となり、差額を利⽤することはできません。

　保育認定は無償化の対象であることの認定です。保育認定がないことで利⽤を妨げるものではありません。

　利⽤する幼稚園の預かり保育が⼗分な⽔準でない場合で、認可外保育施設等と併⽤する場合は、

11,300円から預かり保育無償化対象額を引いた額が認可外保育施設利⽤等の上限となります。

□　預かり保育の上限月額を他のサービスと併用する場合の条件

（預かり保育が十分な水準でない場合）

＜　けやきの森幼稚園は上記要件を満たしていますので、併用の場合他のサービスは無償化対象外となります。　＞

償還払い　とします。

　久⼭町では、利⽤者からの申請による『償還払い』を予定しています。

　月あたりの上限月額がまちまちであること、場合によっては別のサービス(※)との併用が可能であるため、

合算した上限⽉額管理を要することからそれぞれ利⽤者でご確認のうえ、請求してください。

　なお、「償還払請求書」と併せて施設が発⾏する「領収書」や「提供証明書」の提出が必要となります。

　現時点では、請求書及び添付書類を確認ののち、１か月以内での支払いを想定しています。

　償還払いの請求については、少なくとも６か月毎にご請求ください。毎月の請求でもかまいません。

※　別のサービスとは、認可外保育施設、病児保育、ファミサポ等をいい、月の上限額を共有することとなります。

　ただし、預かり保育との併用できる条件である場合のみとなります。

①利⽤者負担額を請求　③領収書発⾏

②支払

⑤　償還払い

④指定様式で請求

　■　無償となる上限月額について（預かり保育のみ）

教育時間を含む、平⽇8時間未満、年間開所⽇数200⽇未満の場合のみ

　■　幼稚園及び認定こども園の預かり保育

幼稚園(預かり)幼稚園(預かり)幼稚園(預かり)幼稚園(預かり)

ー　5　－

　■　無償化の方法について

★保育認定が必要

利用者利用者利用者利用者

久山町久山町久山町久山町

　町内外問わず、久⼭町在住で認可外保育施設を利⽤している場合、申請が必要です。

　保育所、一定基準以上の預かり保育を実施している幼稚園、認定子ども園、企業主導型保育事業を

利⽤していない場合のみ対象です。

・ 　３歳から５歳の上限月額 ： 37,000円・ 　０歳から２歳の上限月額 ： 42,000円

　上記の額は、給食費や教材費、送迎費など実費を除いた額となります。

　認可外保育施設を利⽤される⽅は、園で設定されている保育料との差額については、別のサービス(※)

と併⽤が可能ですので、⽉あたりの差額の利⽤状況等については、それぞれで管理してください。

※　別のサービスとは、病児保育、ファミサポ等をいい、認可外との併用が可能で、月の上限額を共有することとなります。

町内施設＝法定代理受領（現物給付）　とします。町外施設＝償還払い（施設所在地に準ずる）とします。

　久山町内にある認可外保育施設については、施設が受領する『法定代理受領』を予定しています。

　無償となる利⽤料は、「⼦育てのための施設等利⽤給付費」として、保護者に⽀払われるのが原則です。

　しかし、認可外保育施設に通う保護者は、就労等により日々の保育ができないことが前提となっているこ

とから、毎月の久山町への申請は難しいと判断します。

　このことから、子ども・子育て支援法第30条の11第３項及び第４項に基づき、保護者に代わり、施設

が直接受領することで保護者に⽀給があったこととみなします。

　施設は、法定代理受領した額等について、保護者へお知らせすることとなっておりますので、⽅法、回数

等については、今後各施設からのお知らせをお待ちください。

　ただし、上限⽉額を超えた利⽤料については、別途利⽤者から施設への直接払いが必要となりますので、

あらかじめご理解の上ご了承ください。

①上限額を上回る場合のみ請求

②上限額を上回る場合のみ支払

⑤代理受領額の通知

③請求書+内訳書

④⽀払（法定代理受領）

ー　6　－

利用者利用者利用者利用者 認可外保育施設認可外保育施設認可外保育施設認可外保育施設

　■　無償化の方法について

★保育認定が必要

久山町久山町久山町久山町

　■　認可外保育施設　（福岡県では「届出保育施設」といいます。）

　■　無償となる上限月額について

　保育所、一定基準以上の預かり保育を実施している幼稚園、認定子ども園、企業主導型保育事業を

利⽤していない場合のみ対象です。

　また、認可外保育施設の場合は、上限額を共有することとなります。

・ 　３歳から５歳の上限月額： 37,000円・ 　０歳から２歳の上限月額： 42,000円

　上記の額は、実費を除いた額となります。

　ファミサポについては、送迎は含まれず、預かりのみが対象です。

　他のサービスとの合算で対象とならない可能性がありますので、各⾃上限管理をしてください。

　請求の際は、利⽤に係る領収書（明細書）の添付が必要です。

償還払い　とします。

　久⼭町では、利⽤者からの申請による『償還払い』を予定しています。

　月あたりの上限月額がまちまちであること、場合によっては別のサービス(※)との併用が可能であるため、

合算した上限⽉額管理を要することからそれぞれ利⽤者でご確認のうえ、請求してください。

　なお、「償還払請求書」と併せて領収書や提供証明書の提出が必要となります。

　現時点では、請求書及び添付書類を確認ののち、１か月以内での支払いを想定しています。

　償還払いの方法や回数等詳細については検討中ですので、改めてお知らせします。

①利⽤者負担額を請求　③領収書発⾏

⑤　償還払い

④　指定様式で請求

ー　7　－

　■　無償化の方法について

②支払

久山町久山町久山町久山町

利用者利用者利用者利用者

　■　無償となる上限月額について

その他サービスその他サービスその他サービスその他サービス

★保育認定が必要

　■　一時預かり事業、病児保育事業、ファミサポ事業等

書類がすべてそろっていない場合は、受け付けできません。ご提出の際には十分にご確認ください。

各書類に記載されている添付書類も忘れずにご提出ください。

○ 就労･復職(予定)･育児休業証明書

○→　事業主：開業届もしくは営業許可証の写しが必要

→　事業主以外の従事者：専従者である証明もしくは確定申告書の写し等が必要

（事業主の家族で専従者以外の場合、給与明細など時間に⾒合う収⼊の証明を要します）

○○○○○

○○○

○

○○○

　不⾜する書類については、申請書以外は、久⼭町役場福祉課窓⼝での配布、もしくは、久⼭町ホーム

ページでダウンロードできます。

　施設経由で書類をもらった⽅は、⼀通りの様式を施設にお渡ししていますので利⽤施設でもお受け取り

いただけます。

　▼　０〜２歳児で非課税世帯として申請の場合、かつ、平成31年1⽉1⽇時点で久⼭町に住⺠票が

　　ない方は必ず提出してください。　　（令和元年度の申請時に提出されている⽅は不要です。）

　▼　認可外保育施設のみを希望し、利⽤されている⽅は、以下の書類も一緒に提出してください

　今回の申請以外に家庭保育をしていない就学前児童がいる場合

全

員

転

入

者※　令和2年1⽉2⽇以降に久⼭町に転⼊された⽅は、令和2年1⽉1⽇時点の住⺠票所在地で7⽉頃発⾏される

「令和2年度課税・非課税証明書」の提出を必要しますので、あらかじめお知らせいたします。

　■　施設等利⽤給付認定及び保育認定に必要な書類について

　･･･家庭保育をしていない申⽴書

保育所等利⽤申し込み等の不実施に係る理由書□

認

可

外

ー　8　－

　生活保護受給世帯の場合･･･保護受給証明書の写し

【⽗⺟両⽅】

【⽗⺟両⽅】

□ その他の書類

申⽴書

看 護 ・ 介 護

⼦育てのための施設等利⽤給付認定申請書及び現況届

□ 平成31年度課税・非課税証明書（所得課税がわかるもの）

保育認定に必要な書類に虚偽がある場合は、直ちに無効となります。

申⽴書

求 職 中求職活動状況報告書及び誓約書

就 労

自 営業・内職⾃営業(内職)申⽴書

妊 娠 ・ 出 産申⽴書・⺟⼦⼿帳写し[表紙・出産予定⽇記載部分]

　在宅障害児(者)がいる場合･･･各種手帳の写し

（求職活動⽀援機関等利⽤証明書含む）

育 児 休 業 中就労･復職(予定)･育児休業証明書

虐 待 ・ DV児童相談所等関係機関からの意⾒書

就 学 中就学証明書[各学校等で発⾏される修了⽇がわかるもの]

　→　別途カリキュラム等就学時間のわかるものの写しが必要

そ の 他

□

保

育

認

定

を

必

要

と

す

る

方

□ 保育の必要性を証明する書類

病 気 ・ 障 害申告書

申告書

災 害 復 旧

・ 「保育の必要性を証明する書類」は、⼊所希望⽇（認定希望⽇）以降の必要性を証明すること

　が必要です。４⽉１⽇の⼊所希望の場合、３⽉中で契約が切れる就労証明や就学証明等は要件

　を満たしませんので、ご確認のうえお申込みください。

・ 証明書等は、原則取得から３ヶ月以内のものを添付してください。ただし、求職の場合は申込み時

　点（申込み期間内）の証明が必要です。

・ ⼊所希望⽇（認定希望⽇）を過ぎてご提出の申込みの場合、認定⽇以降からが無償化の対象

となります。遡って無償化の対象にはなりませんので、ご提出日についてはご確認ください。

なお、原則郵送不可としております。施設で取りまとめて郵送にてご提出の際の郵便トラブルなどの

責任は⼀切負いません。

・ ０〜２歳児で転⼊によるお申込みの場合は、必ず税情報のある市町村で⽗⺟それぞれの「課税・

　非課税証明書」を取得のうえ、ご提出ください。

・ ひとり親世帯（⺟⼦・⽗⼦家庭）や⽗⺟の合算で年間収⼊が103万円未満の場合、祖⽗⺟等

同居親族（⼆世帯住宅等世帯分離をしている場合も含む）がいる場合には、その祖⺟等同居親族

を家計の主宰者とみなし、家計の主宰者の課税状況により算定しますので、無償化対象外となる可能

性があります。

また、ひとり親で事実婚状態である場合は、パートナーについても算定対象となります。

・ 修正申告等により市町村⺠税が修正される場合、必ずお申し出ください。

・ 海外で収⼊を得ているなど国内で税の申告を⾏っていない場合、所得のわかる書類を⼀式ご提出

いただく必要があります。ご提出いただけない場合や、未申告等により税情報が確認できない場合は、

　非課税世帯であることが確認できるまで認定できません。また、この場合も遡及はできませんのでご注意

ください。

　「⼦育てのための施設等利⽤給付認定」は⽇付を遡ることができません。申請され、審査のうえ認

定した日からが無償化の対象となります。

転入・転出にあたっては、空白期間がないようするためにも、事前の準備と申請が必要ですので、

ご注意ください。

【久山町から転出について】

転出予定者については、⼊所施設に変わりなく、居住地のみ異動となることがあるかと思います。

その場合、住所確定⽇を基準に久⼭町と転出先市町村で利⽤料及び上限額の⽇割りを⾏う必

要がありますので、住所の異動が⽣じる可能性がある場合は事前にお知らせください。

【久山町へ転入の場合】

上記同様、現在久山町にお住まいでない場合に、入所施設に変わりなく、久山町に転入予定の

場合、転入手続前に必ず無償化の申請手続きをしてください。保育認定を要する場合、就労証明等

の取得に時間がかかる事が予想される場合は、早めにご準備ください。

また、市町村により保育認定の基準が多少異なる場合があります。就労時間等によっては前居住

地で出ていた保育認定が久山町では要件外となる可能性もありますので、P２をご確認の上、申請し

てください。

ー　9　－

　■　ご提出にあたって

　■　０〜２歳児の無償化の算定について

　■　転入、転出（予定者含む）について

【記⼊例】

様　式

（認可外保育施設等希望者）

令和 年

月 日

久山町長

様

保護者氏名

記

（以下の主なものひとつにチェックしてください。）

□ 既に利用している認可外保育施設等を継続して利用するため

■ 希望している認可外保育施設の保育理念に共感するため

□ 認可保育所では就労等の希望時間に合わないため

□ 認可保育所が自宅や職場から遠いなど地理的希望に合わないため

□ 認可保育所の入所に必要な書類の準備や手続きが煩雑なため

□ その他

久山　一郎

保育所等利用申保育所等利用申保育所等利用申保育所等利用申しししし込込込込みみみみ等等等等のののの不実施不実施不実施不実施にににに係係係係るるるる理由書理由書理由書理由書

久芳　菊司

　私は、子ども・子育て支援法（平成24年法律第65号）第30条の５第１項の規定

に基づき、施設等利用給付認定の申請を行いました。

　認可外のみを希望し、認可の幼稚園及び保育園を希望しなかった主な理由は以

下のとおりです。

記入例認可外保育施設のみを希望

し入所される方のみご提出

ください。

（証明様式①） ＊　自営業の方は裏面の（証明様式②）をご使用ください。

【保護者記入欄】

歳

【事業所記入欄】

以下の事項について、証明します。

令和 年 月 日

事業所所在地

事業所名

事業主名

㊞

（記入担当者名 ℡ ）

※必要に応じ、記載内容について問い合わせることがあります

□昭和

■平成

□令和

　□有 　□無 　□未定

→有の場合　（　　　）か月更新

■定時

※休憩含む労働契約上の時間

平日

9

時

00

分から

18

時

00

分まで 1日あたり

9

時間

土曜日 時 分から 時 分まで 1日あたり 時間

その他 時 分から 時 分まで 1日あたり 時間

□不規則（シフト制）

※パターンを記載してください。シフト表添付可。

①

時 分から 時 分まで 1日あたり 時間

②

時 分から 時 分まで 1日あたり 時間

③

時 分から 時 分まで 1日あたり 時間

時間

　□有 　■無

→有の場合　続柄：

※被雇用者が記入した場合や虚偽の記載は無効です

（問い合わせ先）久山町役場福祉課092-976-1111

産前産後

休暇取得中

日

育育育育児児児児休休休休業業業業

復職予定日

令和 年

令和 年

日から

月

年令和

育児休業期間

令和 年 月

年 月

日まで

日まで

月

1週間の

就労時間

（平均）

平均 45

※正規の休憩は含むが、時間外勤務等は含まない

日

月 日から 令和

日

(更新の

可能性)

実際の勤務地

（住所）

糟屋郡久山町大字久原＊＊＊＊（久山営業所　092-976-****）

通常の

就労日

■月　■火　■水　■木　■金

□土　□日　□不定　□シフト

□その他（　　　　　　　　　）

事業主との

親族関係

勤務時間

※休憩時間を含む

日

就労形態

■正規　□契約　□パート

□嘱託　□臨時　□派遣

□その他（　　　　　　　　　）

雇用期限

※ある場合のみ

令和 年 月

6 日 業務内容 営業職

復職(予定)

年月日

令和 年 月

就就就就労労労労・・・・復復復復職職職職

採用(予定)

年月日

19 年 6 月

1か月の

就労日数

（平均）

平均 22

福岡市中央区渡辺通1-1-1

○○建設株式会社

丸山　丸男

久原 092-976-2463

■■■■就労就労就労就労　　　　□□□□就労予定就労予定就労予定就労予定・・・・復職予定復職予定復職予定復職予定　　　　□□□□育児休業取得中育児休業取得中育児休業取得中育児休業取得中

通勤時間

（片道）

5 分

通勤方法

徒歩・自転車・公共交通機関・自家用車

その他（ ）

久山　一郎年　齢

(4/1時点)

34児童から

見た続柄

父就労者

氏　名

就労就労就労就労・・・・復職(予定)復職(予定)復職(予定)復職(予定)・・・・育児休業証明書育児休業証明書育児休業証明書育児休業証明書記入例

シフト表を添付する

場合、申込日直近の

月分を添付してくだ

さい。

（証明様式②） ＊　雇用されている方は裏面の（証明様式①）をご使用ください。

【保護者記入欄】

歳

【事業所記入欄】

以下の事項について、証明します。

令和 年 月 日

事業所所在地

事業所名

事業主名

㊞

（記入担当者名 ℡ ）

※必要に応じ、記載内容について問い合わせることがあります

□昭和

■平成

□令和

※事業内容及び就労状況がわかる書類を添付してください（添付不足の場合就労の確認ができません）

(経営者)営業許可証、開業届等、(経営者以外の従事者)専従証明、確定申告書、給与明細書等

平日

10

時

00

分から

19

時

00

分まで 1日あたり

9

時間

土曜日

12

時

00

分から

21

時

00

分まで 1日あたり

9

時間

その他 時 分から 時 分まで 1日あたり 時間

※パターンを記載してください。シフト表添付可。

6時 7時 8時 9時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時

仕事 休憩 家事

（土曜日） 仕事 休憩 仕事

(例)

仕事 家事 休憩 仕事

時間

※虚偽の記載は無効です

（問い合わせ先）久山町役場福祉課092-976-1111

平均 48

※正規の休憩は含むが、時間外勤務等は含まない

通常の

就労日

■月　■火　■水　■木　■金

■土　□日　□不定　□シフト

□その他（　　　　　　　　　）

自自自自営営営営業業業業（（ （（

農農農農業業業業等等等等含含含含むむむむ）） ））

事業所名

（屋号等）

久山　桜

事業内容 化粧品販売

（添付書類）

勤務時間

※休憩時間を含む

内

容

1か月の

就労日数

（平均）

平均 25 日

1週間の

就労時間

（平均）

日

事業主との

関　係

■本人　□配偶者

□親族（続柄：　　　　　　　　）

□その他（　　　　　　　　　　）

従業員数 １人(うち親族　　１人) 事業の場所

■自宅　□自宅外事業所

□その他（　　　　　　　　　　）

事業開始

年月日

22 年 2 月 2

糟屋郡久山町大字久原3632

さくら化粧品販売

久山　桜

猪野 092-976-2463

さくら化粧品販売 事業主名

祖母

通勤時間

（片道）

0 分

通勤方法

徒歩・自転車・公共交通機関・自家用車

その他（ ）

記入例 自営業(内職)申立書自営業(内職)申立書自営業(内職)申立書自営業(内職)申立書

就労者

氏　名

久山　桜年　齢

(4/1時点)

62児童から

見た続柄

シフト表を添付する

場合、申込日直近の

月分を添付してくだ

さい。

開業届等が出せない場合は、営業所

得がわかる書類の提出が必要です。

また、夫婦ともに同じ自営業を行う

場合は、一方が専従である証

一方が専従である証一方が専従である証

一方が専従である証

明

明明

明を要します。

添付書類の不足があ

る場合は受付できま

せんので、必ず提出

前に添付書類の確認

をしてください。

以下の事項について、報告します。

なお、児童の入所から２か月以内に就労の証明を提出できない場合は、保育施設等

　の利用を取り消されても異議を申し立てないことを誓約します。

令和 年 月 日

住　所

氏　名

㊞

連絡先(携帯電話)

※必要に応じ、記載内容について問い合わせることがあります

□

現在、求職活動は行っていない。

■

ハローワーク(職業安定所)等求職活動支援機関に通っている。

□ 月に1回程度 □ 週に1回程度

■ 月に2～3回程度 □ 週に2回以上

□

現在就労しているが、求職活動を行う予定。

→

３月末までに雇用期限を迎え、雇用期限の延長が見込めない方。

□

以前就労していた事業所等から現に誘いを受けている。

（事業所等名及び所在地： ）

１ 求職登録が有効

令和

2

年

1

月 日

現在

２ 求人情報の提供

令和

2

年

1

月 日

３ 職業相談

令和

2

年

1

月 日

４ 求人企業の職業紹介

令和

2

年

1

月 日

５ 就職活動セミナーなどの講習会の受講

令和 年 月 日

殿

　保育所入所申込みに係る資料として自治体へ提出するため、上記について証明願います。

年 月 日

利用者（求職者） 住所

氏名

㊞

上記について、相違ないことを証明する。

年 月 日

所在地

機関等名称

㊞

（連絡先：電話番号）

092-000-0000

※虚偽の記載は無効です （問い合わせ先）久山町役場福祉課092-976-1111

※この書類の提出後就労された場合「就労・復職(予定)・育児休業証明書」への差し替えが必要です。

機

関

等

令和

福岡市◎区◎◎

◎◎職業安定所

利用登録状況等

利

用

者

(

求

職

者

)

◎◎職業安定所（求職活動支援機関等）

令和

糟屋郡久山町大字久原3632

久山　花子

糟屋郡久山町大字久原3632

久山　花子

080-0000-0000

求求求求職職職職活活活活動動動動報報報報告告告告

活動内容

※複数回答可

求職活動支援機関等利用証明書求職活動支援機関等利用証明書求職活動支援機関等利用証明書求職活動支援機関等利用証明書

記入例 求職活動状況報告書及求職活動状況報告書及求職活動状況報告書及求職活動状況報告書及びびびび誓約書誓約書誓約書誓約書

提出時点の状況が証明された

ものに限ります。提出の１か

月以内に取得してください。

歳

以下の事項について、申告します。

令和 年 月 日

申告者氏名

㊞

※必要に応じ、記載内容について問い合わせることがあります

歳

■ 障害による … 各種障害者手帳の写しを添付

□ 介護認定等による … 介護保険証の写しを添付

□ その他 … 診断書等証明できるものを添付

１．頻度

■月　□火　■水　□木　■金　□土　□日　■その他（ほか必要に応じて）

２．介護･看護等時間

6時 7時 8時 9時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時

家事等身の周りの世話

(例)

介護 家事 通院 介護

名称 担当者

連絡先

□ 障害による … 各種障害者手帳の写しを添付

□ 疾病による … 医師による診断書（原本）

□ その他 … 証明できる書類の写し

１．通院頻度

□月　□火　□水　□木　□金　□土　□日　□その他（　　　　　　　）

平均 時 分から 時 分まで 1日あたり 時間

２．入院（予定）

令和

年 月 日から

令和

年 月 日まで

名称 担当者

連絡先

※事実確認のため、医療機関等に問い合わせすることがあります

※虚偽の記載は無効です

（問い合わせ先）久山町役場福祉課092-976-1111

□□□□　　　　疾疾疾疾病病病病・・・・障障障障害害害害

事　由

疾病･障害

状　況

通所･通院先

事　由

介護･看護

状　況

内

容

通所･通院先

△△病院

三角

092-000-0000

久山　花子

児童を保育する

上での困難さに

関する状況

　母が家事ができない状態にあり、父は就労中であるため、私が週３回

家事及び身の回りのお世話に行っている。また、通院等必要に応じてい

くこともあり、今後増える可能性もあるため。

□□□□　　　　介介介介護護護護・・・・看看看看護護護護等等等等

介護･看護

を受ける方

原田　えびね年　齢

(4/1時点)

64申告者から

見た続柄

母

申告者

氏　名

久山　花子年　齢

(4/1時点)

32児童から

見た続柄

母

記入例 申申申申　　　　告告告告　　　　書書書書

以下の事項について、申立てます。

令和 年 月 日

保護者氏名

㊞

※必要に応じ、記載内容について問い合わせることがあります

歳

１．通園(所)頻度

■月　■火　■水　■木　■金　□土　□日　□その他（　　　　　　　）

２．保育等時間

通常

8

時

30

分から

18

時

00

分まで 1日あたり

7

時間

その他 時 分から 時 分まで 1日あたり 時間

※通常以外があれば記載

歳

１．通園(所)頻度

□月　□火　□水　□木　□金　□土　□日　□その他（　　　　　　　）

２．保育等時間

通常 時 分から 時 分まで 1日あたり 時間

その他 時 分から 時 分まで 1日あたり 時間

※通常があれば記載

歳

１．通園(所)頻度

□月　□火　□水　□木　□金　□土　□日　□その他（　　　　　　　）

２．保育等時間

通常 時 分から 時 分まで 1日あたり 時間

その他 時 分から 時 分まで 1日あたり 時間

※通常以外があれば記載

※被雇用者が記入した場合や虚偽の記載は無効です

（問い合わせ先）久山町役場福祉課092-976-1111

日から 年 月月 日まで

通園(所)

状　況

令和

日

在園(予定)

施設名

□在園

□予定

在園(予定)

期　間

□平成

□令和

年

生年月日

□平成

□令和

年 月

日まで

通園(所)

状　況

③③③③

きょうだい

児 氏 名

年　齢

(4/1時点)

児童から

見た続柄

□在園

□予定

在園(予定)

期　間

□平成

□令和

年 月 月

生年月日

□平成

□令和

年 月 日

在園(予定)

施設名

②②②②

きょうだい

児 氏 名

年　齢

(4/1時点)

日から

児童から

見た続柄

令和 年

年 3 月 31 日まで

通園(所)

状　況

■在園

□予定

在園(予定)

期　間

□平成

□令和

31 年 4 月 1 令和日から

兄

生年月日

□平成

□令和

27 年 11 月 11

きょうだい

児 氏 名

久山　太郎年　齢

(4/1時点)

4児童から

見た続柄

○○認定こども園

（福岡市）

日

4

記入例 家庭保育家庭保育家庭保育家庭保育をしていないをしていないをしていないをしていない申立書申立書申立書申立書

在園(予定)

施設名

久山　一郎

①①①①

今回の申請対象児以外に未

就学児がいる場合は、必ず

提出が必要です。

歳

下記事項について、事実と相違ないことを申し立てます。

なお、下記事項について虚偽の記載があった場合、支給認定及び保育施設等の利用

　決定を取り消され（退所させられ）ても異議は申立てません。

令和 年 月 日

申立者氏名

㊞

※必要に応じ、記載内容について問い合わせることがあります

（問い合わせ先）久山町役場福祉課092-976-1111

児童から

見た続柄

叔父

記入例 申申申申　　　　立立立立　　　　書書書書

申立者

氏　名

久山　郷

　証する書類として、在学証明書を添付します。

年　齢

(4/1時点)

21

久山　郷

　私は現在大学生であるため、入所希望児童の保育はできません。

学生の場合は、在学証明書を添付

してください。

その場合、３か月以内に発行され

たものに限ります。

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