1 Anatomie tube digestif. 2 Anatomie grèle - colon ► Duodenum Bulbe, D1 D2 : papille majeure (Voie biliaire p, Wirsung) papille mineure (canal Santorini)

1

Anatomie tube digestifAnatomie tube digestif

2

Anatomie grèle - colonAnatomie grèle - colon

►Duodenum Duodenum Bulbe, D1Bulbe, D1 D2 : D2 : papille majeure (Voie biliaire p, papille majeure (Voie biliaire p,

Wirsung)Wirsung)

papille mineure (canal papille mineure (canal Santorini)Santorini)

D3, D4D3, D4 Angle de TreitzAngle de Treitz

3

Anatomie duodenumAnatomie duodenum

4

5

Anatomie jejunum-ileonAnatomie jejunum-ileon

►3 à 5 mètres3 à 5 mètres► Jejunum : 2/5Jejunum : 2/5

Diamètre plus largeDiamètre plus large Replis plus nombreux : valvules conniventes Replis plus nombreux : valvules conniventes

ou valvules de Kerckringou valvules de Kerckring► Ileon : pas de limite précise avec Ileon : pas de limite précise avec

jejunumjejunum 3/53/5 Plus lisse, diamètre plus petitPlus lisse, diamètre plus petit

►Valvule de BauhinValvule de Bauhin

6

Diverticule de MeckelDiverticule de Meckel

►1 %1 %►Complications :Complications :

Hémorragie Hémorragie (surtout chez (surtout chez enfant) ectopie enfant) ectopie gastriquegastrique

DiverticuliteDiverticulite InvaginationInvagination

7

Anatomie colonAnatomie colon

► Caecum-appendiceCaecum-appendice► Colon ascendant : fixéColon ascendant : fixé► Angle droit ou Angle droit ou

hépatiquehépatique► Colon transverse : Colon transverse :

mobilemobile► Angle gauche ou Angle gauche ou

spléniquesplénique► Colon descendantColon descendant► Sigmoide : mobileSigmoide : mobile► RectumRectum

8

Colon : anatomie Colon : anatomie endoscopiqueendoscopique

9

MésentèreMésentère

10

Vascularisation mésentérique Vascularisation mésentérique (1)(1)

► Figure 1. Vascularisation Figure 1. Vascularisation artérielle de l’intestin grêle artérielle de l’intestin grêle et du côlon ascendant.et du côlon ascendant.TC : tronc cœliaque ; AHC : TC : tronc cœliaque ; AHC : artère hépatique artère hépatique commune ; ARB : arcade commune ; ARB : arcade de Rio Branco ; AMS : de Rio Branco ; AMS : artère mésentérique artère mésentérique supérieure ; AAJJ : artères supérieure ; AAJJ : artères jéjunales ; AAII : artères jéjunales ; AAII : artères iléales ; AABB : arcades iléales ; AABB : arcades bordantes ; AIC : artère bordantes ; AIC : artère iléocolique ; ACSD : artère iléocolique ; ACSD : artère colique supérieure colique supérieure

11

Vascularisation mésentérique Vascularisation mésentérique (2)(2)

► Figure 2. Vascularisation Figure 2. Vascularisation artérielle du côlon.artérielle du côlon.AMS : artère mésentérique AMS : artère mésentérique supérieure ; AIC : artère supérieure ; AIC : artère iléocolique ; ACSD : artère iléocolique ; ACSD : artère colique supérieure droite ; colique supérieure droite ; ATC : artère colique ATC : artère colique transverse (transverse (arteria colica arteria colica mediamedia) ; AR : arcade de ) ; AR : arcade de Riolan ; AMI ; artère Riolan ; AMI ; artère mésentérique inférieure ; mésentérique inférieure ; ACSG : artère colique ACSG : artère colique supérieure gauche ; AD : supérieure gauche ; AD : arcade de Drummond ; arcade de Drummond ; TAS : tronc des artères TAS : tronc des artères sigmoïdiennes ; ARS : sigmoïdiennes ; ARS : artère rectale supérieure.artère rectale supérieure.

12

13

Colite ischémiqueColite ischémique

14

Colite ischémiqueColite ischémique

►Thumbprinting (empreinte de pouce)Thumbprinting (empreinte de pouce)

15

16

Vascularisation veineuseVascularisation veineuse

17

Le système porteLe système porte

18

Anastomoses porto-caveAnastomoses porto-cave

19

20

Physiologie : motricitéPhysiologie : motricité

Activité électrique de base : pas de Activité électrique de base : pas de contractioncontraction

Complexe moteur migrant interdigestif Complexe moteur migrant interdigestif : 1X/90 min : -: 1X/90 min : - vidange périodique vidange périodique entre les repasentre les repas

Motricité post-prandiale : contractions Motricité post-prandiale : contractions rapides et nombreuses sur de courte rapides et nombreuses sur de courte distance : malaxage du bol alimentairedistance : malaxage du bol alimentaire

21

Motricité : contractions Motricité : contractions péristaltiques et non péristaltiques et non

péristaltiquespéristaltiques

22

Physiologie de digestion et Physiologie de digestion et absorption : généralitésabsorption : généralités

► Digestion = transformation chimique des Digestion = transformation chimique des aliments en constituants absorbablesaliments en constituants absorbables

► Franchissement de la muqueuseFranchissement de la muqueuse► Transfert Transfert

Direction Direction ► vers le sang veineux portalvers le sang veineux portal► Vers les lymphatiquesVers les lymphatiques

Mécanismes physico-chimiquesMécanismes physico-chimiques► DiffusionDiffusion► Transport actifTransport actif► Transport facilitéTransport facilité

23

De la macro à la microDe la macro à la micro

24

25

Physiologie : digestion Physiologie : digestion principaux nutrimentsprincipaux nutriments

26

Eau et électrolytesEau et électrolytes

► Env. 8 litres /24h rentrent dans le tube Env. 8 litres /24h rentrent dans le tube digestifdigestif

► 1.5 l d’eau ingérée1.5 l d’eau ingérée► 6.5 l de sécrétion (salives, suc gastrique, suc 6.5 l de sécrétion (salives, suc gastrique, suc

pancréatique, bile, sécrétion grèle)pancréatique, bile, sécrétion grèle)► 1.5 l rentre dans le colon1.5 l rentre dans le colon► 0.15 l éliminé dans les selles0.15 l éliminé dans les selles► L’eau suit les gradients osmotiquesL’eau suit les gradients osmotiques► Les électrolytes : mécanismes complexesLes électrolytes : mécanismes complexes

27

Hydrates de carbonesHydrates de carbones

► Ingérés sous forme de polymères de sucres : Ingérés sous forme de polymères de sucres : amidon, celluloseamidon, cellulose

► L’amidon est transformé en disaccharides L’amidon est transformé en disaccharides par l’amylase salivaire et l’amylase par l’amylase salivaire et l’amylase pancréatiquepancréatique

► Les disaccharides sont métabolisés par les Les disaccharides sont métabolisés par les disaccharidases du glycocalyx (surface disaccharidases du glycocalyx (surface cellules intestinales)cellules intestinales)

► 10 % non absorbés : fermentés par 10 % non absorbés : fermentés par bactéries coliquesbactéries coliques

28

Hydrates de carbones (suite)Hydrates de carbones (suite)

► Maltose = glucose-glucose (1-4): Maltose = glucose-glucose (1-4): maltasemaltase

►Tréhalose = glucose-glucose (autre Tréhalose = glucose-glucose (autre liaison chimique 1-1) : Tréhalaseliaison chimique 1-1) : Tréhalase

►Sucrose = Glucose-fructose : sucraseSucrose = Glucose-fructose : sucrase►Lactose =galactose-glucose : LactaseLactose =galactose-glucose : Lactase

Glucose et galactose : mécanisme actifGlucose et galactose : mécanisme actif Fructose : diffusionFructose : diffusion

29

30

Digestion et absorption des Digestion et absorption des protéinesprotéines

► Estomac Estomac L’acide libère les protéinesL’acide libère les protéines La pepsine hydrolyse en polypeptidesLa pepsine hydrolyse en polypeptides

► Suc pancréatique : protéases activées dans Suc pancréatique : protéases activées dans le duodenum par entérokinasesle duodenum par entérokinases TrypsinogèneTrypsinogène ChymotrypsinogèneChymotrypsinogène CarboxypeptidaseCarboxypeptidase

► Enzymes entérocytaires Enzymes entérocytaires Aminopeptidases (glycocalyx)Aminopeptidases (glycocalyx) Dipeptidases (intracellulaires)Dipeptidases (intracellulaires)

31

Digestion et absorption des Digestion et absorption des protidesprotides

32

Digestion et absorption des Digestion et absorption des lipideslipides

► Principale graisse : Principale graisse : triglycéridestriglycérides

► Insoluble dans l’eauInsoluble dans l’eau► Emulsifiés par sels biliairesEmulsifiés par sels biliaires► La lipase pancréatique La lipase pancréatique

(+colipase) agit à l’interface (+colipase) agit à l’interface huile-eauhuile-eau

► Transforme TG en Transforme TG en monoglycéride + 2 ac grasmonoglycéride + 2 ac gras

► Ceux-ci traversent la cellule Ceux-ci traversent la cellule intestinale par diffusionintestinale par diffusion

► Sont ré-esthérifiés puis Sont ré-esthérifiés puis formation de chylomicrons formation de chylomicrons excrétés dans les excrétés dans les lymphatiqueslymphatiques

33

Digestion et absorption des Digestion et absorption des lipideslipides

34

Cycle entero-hépatique des sels Cycle entero-hépatique des sels biliairesbiliaires

► Sécrétés par le foie Sécrétés par le foie dans la biledans la bile

► Emulsifient les graissesEmulsifient les graisses► Ne sont pas absorbés Ne sont pas absorbés

avec les graissesavec les graisses► Réabsorbés iléon Réabsorbés iléon

terminal : deux terminal : deux cycles/repascycles/repas

► 5 % perte colon (laxatif) 5 % perte colon (laxatif) diarrhée sur résection diarrhée sur résection

iléon terminaliléon terminal

35

Physiologie colonPhysiologie colon

36

Absorption : qqs pointsAbsorption : qqs points

►Vit liposolubles : A, D, E ,KVit liposolubles : A, D, E ,K►Le Fer est surtout absorbé dans le Le Fer est surtout absorbé dans le

duodeno-jejunum (cfr maladie duodeno-jejunum (cfr maladie coeliaque)coeliaque)

►Vit B12 : absorbée iléon terminalVit B12 : absorbée iléon terminal

37

Sémiologie des affections du Sémiologie des affections du grèle et du colon (1)grèle et du colon (1)

► Douleur, ballonnementDouleur, ballonnement Épigastre : oriente estomac, duodénum, biliaire Épigastre : oriente estomac, duodénum, biliaire

pancréatiquepancréatique Médiane : grèle, colonMédiane : grèle, colon FID : appendice, iléon, colon droit, urinaire, gynécoFID : appendice, iléon, colon droit, urinaire, gynéco FIG : sigmoide, urinaire, gynécoFIG : sigmoide, urinaire, gynéco

► Syndrome de Koenig : évoque une sténose Syndrome de Koenig : évoque une sténose grèle ou coliquegrèle ou colique Crampes, reptation intestinale visible ou palpableCrampes, reptation intestinale visible ou palpable Levées par borborygmesLevées par borborygmes

38


► Occlusion intestinale Occlusion intestinale Arrêt des matières et des gazArrêt des matières et des gaz Distension abdominale (d’autant que distale)Distension abdominale (d’autant que distale) Douleur au début, bruits métalliquesDouleur au début, bruits métalliques Vomissements alimentaires puis fécaloidesVomissements alimentaires puis fécaloides

► Causes d’occlusionCauses d’occlusion HernieHernie AdhérencesAdhérences VolvulusVolvulus Tumeurs endo ou extraTumeurs endo ou extra Sténoses inflammatoiresSténoses inflammatoires InvaginationInvagination Corps étrangerCorps étranger

39


► Diarrhées : causes multiplesDiarrhées : causes multiples AiguesAigues ChroniquesChroniques

► ConstipationConstipation► HémorragieHémorragie

Si hématémèse : d’office hémorragie haute (au-Si hématémèse : d’office hémorragie haute (au-dessus de l’angle de Treitz)dessus de l’angle de Treitz)

Si pas d’hématémèseSi pas d’hématémèse► Melena : plutot digestif haut ou colon droitMelena : plutot digestif haut ou colon droit► Sang rouge et chute de TA : haut et importantSang rouge et chute de TA : haut et important► Sang rouge sans répercussion TA : plutôt colon gaucheSang rouge sans répercussion TA : plutôt colon gauche

40

Causes d’hémorragie digestives Causes d’hémorragie digestives basses (rectorragie, basses (rectorragie,

hémochésie)hémochésie)► Exclure une origine haute : gastroscopieExclure une origine haute : gastroscopie► Diverticulose (indolore)Diverticulose (indolore)► Colite infectieuse Colite infectieuse ► Colite ischémique (age, douleur)Colite ischémique (age, douleur)► Tumeur : rarement hémorragie graveTumeur : rarement hémorragie grave► Polype : rarement importante, sauf parfois si torsion et Polype : rarement importante, sauf parfois si torsion et

nécrose d’un polype pédiculénécrose d’un polype pédiculé► Chute eschare Chute eschare

Post ligature élastique hémorroidaire ! Parfois sévère sur artériole Post ligature élastique hémorroidaire ! Parfois sévère sur artériole anamnèse, anuscopie anamnèse, anuscopie

Post polypectomie : jusqu’à 10 jors aprèsPost polypectomie : jusqu’à 10 jors après Traumatique : canule de lavementTraumatique : canule de lavement

► Colite inflammatoire : Rectocolite > CrohnColite inflammatoire : Rectocolite > Crohn► Hémorroïdes (indolore) et fissure (douleur)Hémorroïdes (indolore) et fissure (douleur)► AngiodysplasieAngiodysplasie

41

Explorations fonctionnelles Explorations fonctionnelles grèlegrèle

►BiologieBiologie Fer, ferritineFer, ferritine CholestérolCholestérol AlbumineAlbumine Calcium, vit d, PTT (INR) par carence en Calcium, vit d, PTT (INR) par carence en

Vit KVit K►Analyse de sellesAnalyse de selles

Bactério, GB, sangBactério, GB, sang Graisses fécales (graisses de 24 h ou Graisses fécales (graisses de 24 h ou

stéatocrite acide)stéatocrite acide)

42

Explorations fonctionnelles Explorations fonctionnelles grèlegrèle

►Breath Test lactose, lactuloseBreath Test lactose, lactulose►Peu ou pas utilisésPeu ou pas utilisés

Test au xyloseTest au xylose Quantification de la sécrétion Quantification de la sécrétion

pancréatiquepancréatique Test Schilling (Vit b12)Test Schilling (Vit b12) Test cholylglycineTest cholylglycine

43

Exploration anatomique grèle et Exploration anatomique grèle et coloncolon

► GrèleGrèle Transit grèle barytéTransit grèle baryté EntéroscannerEntéroscanner Entéroscopie (double ou simple ballon)Entéroscopie (double ou simple ballon) VideocapsuleVideocapsule Isotope (technetium pour Meckel, GR marqués)Isotope (technetium pour Meckel, GR marqués)

► ColonColon ColonoscopieColonoscopie Colono CT ou colonoscopie virtuelleColono CT ou colonoscopie virtuelle Lavement baryté simple ou double contrasteLavement baryté simple ou double contraste

44

Video-capsuleVideo-capsule

►Principale indication : anémie Principale indication : anémie ferriprive d’origine indéterminéeferriprive d’origine indéterminée

45

Colonoscopie virtuelle (colo Colonoscopie virtuelle (colo CT)CT)

46

EnteroscopieEnteroscopie

47

Maladie cœliaqueMaladie cœliaque

►Lésions et altérations fonctionnelles du Lésions et altérations fonctionnelles du grèle liée à une intolérance au gluten grèle liée à une intolérance au gluten (gliadine)(gliadine)

►Gluten : constituant des principales céréalesGluten : constituant des principales céréales Blé, seigle, orge, (avoine)Blé, seigle, orge, (avoine)

►Pathogénie : réaction immunitaire, favorisée Pathogénie : réaction immunitaire, favorisée par un terrain génétiquepar un terrain génétique

►Conséquence : destruction des villosités Conséquence : destruction des villosités intestinale (gradient duodeno –jejunum)intestinale (gradient duodeno –jejunum)

48

Maladie cœliaque : Maladie cœliaque : symptômessymptômes

► EnfantsEnfants Cassure courbe poidsCassure courbe poids DiarrhéeDiarrhée ApathieApathie CarenceCarence

► Adultes : symptômes plus frustre ou absentsAdultes : symptômes plus frustre ou absents Carence en fer avec ou sans anémieCarence en fer avec ou sans anémie Dyspepsie, flattulencesDyspepsie, flattulences DiarrhéeDiarrhée OstéopénieOstéopénie

49


► Biopsies duodeno-jejunalesBiopsies duodeno-jejunales► Anticorps anti gliadine ou transglutaminaseAnticorps anti gliadine ou transglutaminase► Réponse au régime sans glutenRéponse au régime sans gluten

Correction histologiqueCorrection histologique Régression ou disparition des auto ACRégression ou disparition des auto AC

50


►Complications:Complications: Lymphome du grèleLymphome du grèle Autres cancersAutres cancers

►Traitement : régime sans gluten (à vie)Traitement : régime sans gluten (à vie)

51

Lipome duodenal Adenome duodenal

52

Musher D and Musher B. N Engl J Med 2004;351:2417-2427

Agents That Commonly Cause Acute Gastrointestinal Illness

Entéro-Entéro-colites colites

infectieusesinfectieuses

Dr., j’ai Dr., j’ai une une

« gastro » « gastro » ……

53

Entéro-colites infectieusesEntéro-colites infectieuses

►Symptômes : intensité variableSymptômes : intensité variable Douleur abdominales, crampesDouleur abdominales, crampes Diarrhée, vomissementsDiarrhée, vomissements Signes généraux : fièvre, myalgies, Signes généraux : fièvre, myalgies,

déshydratation, troubles ioniquesdéshydratation, troubles ioniques

54

Entéro-colites infectieusesEntéro-colites infectieuses

►MécanismesMécanismes Soit intoxication par une toxine avalée (staph Soit intoxication par une toxine avalée (staph

dor, bacillus cereus, vibrio para-haemolyticus) dor, bacillus cereus, vibrio para-haemolyticus) ou produite dans intestin (cholera, E coli)ou produite dans intestin (cholera, E coli)

Soit germes invasif dans la paroi intestinale : Soit germes invasif dans la paroi intestinale : shigella, campylobacter jejuni, clostridium shigella, campylobacter jejuni, clostridium difficile avec production de toxine cytotoxiquedifficile avec production de toxine cytotoxique

Soit germes pénétrant vers ggl lymphatiques Soit germes pénétrant vers ggl lymphatiques et pouvant donner septicémie : salmonella, et pouvant donner septicémie : salmonella, Yersinia enterocolyticaYersinia enterocolytica

55

Entérocolites infectieusesEntérocolites infectieuses

campylobacter salmonella CMV

Colite pseudomembraneuse

56

Colite pseudomembraneuseColite pseudomembraneuse

► Clostidium difficileClostidium difficile► Transmission par sporesTransmission par spores► Se développe à la faveur Se développe à la faveur

d’une antibiothérapied’une antibiothérapie► R/ Metronidazole ou R/ Metronidazole ou

Vancomycine (orale)Vancomycine (orale)► Rechute fréquenteRechute fréquente

57

Maladie de CrohnMaladie de Crohn

► Épidémiologie Épidémiologie Incidence : 6 cas pour 100 000 personnes Incidence : 6 cas pour 100 000 personnes Prévalence : environ 140 pour 100 000. Touche Prévalence : environ 140 pour 100 000. Touche

préférentiellement les adolescents et adultes jeunes. On préférentiellement les adolescents et adultes jeunes. On estime à 60 000 le nombre de patients touchés en France estime à 60 000 le nombre de patients touchés en France en 2005.en 2005.

► Hypothèse pathogéniqueHypothèse pathogénique un facteur déclenchant environnemental (bactérie ?)un facteur déclenchant environnemental (bactérie ?) survenue d'une cascade inflammatoire non contrôléesurvenue d'une cascade inflammatoire non contrôlée Favorisée par un terrain génétique polygénique : au moins Favorisée par un terrain génétique polygénique : au moins

32 facteurs de risque génétiques (plusieurs gènes 32 facteurs de risque génétiques (plusieurs gènes potentiellement responsables ont eté identifiés notamment potentiellement responsables ont eté identifiés notamment NOD2 (CARD15)NOD2 (CARD15)

Rôle défavorable du tabac, des AINSRôle défavorable du tabac, des AINS

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Maladie de CrohnMaladie de Crohn

► Symptômes Symptômes Diarrhée chronique (plusieurs semaines à plusieurs mois), Diarrhée chronique (plusieurs semaines à plusieurs mois),

surtout hydrique et accompagnée fréquemment de douleurs surtout hydrique et accompagnée fréquemment de douleurs abdominales.abdominales.

souvent une perte de poids (par malabsorption). souvent une perte de poids (par malabsorption). FièvreFièvre La fatigueLa fatigue

► Il peut exister des manifestations extra-intestinales, Il peut exister des manifestations extra-intestinales, principalement ostéo-articulaires mais aussi hépato-principalement ostéo-articulaires mais aussi hépato-biliaires, oculaires ou cutanées.biliaires, oculaires ou cutanées.

► indice d'activité pour savoir si la maladie est en indice d'activité pour savoir si la maladie est en poussée ou non, l’indice e BEST(CDAI pour les anglo-poussée ou non, l’indice e BEST(CDAI pour les anglo-saxons). Si ce dernier est inférieur à 150, le patient saxons). Si ce dernier est inférieur à 150, le patient est considéré être en rémissionest considéré être en rémission

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Maladie de Crohn : diagnosticMaladie de Crohn : diagnostic

► Endoscopie Endoscopie Lésions discontinues, pouvant toucher tout le TD, Lésions discontinues, pouvant toucher tout le TD,

principalement iléon t, colon droit, anusprincipalement iléon t, colon droit, anus Érosions aphtoides, ulcération serpigineuseÉrosions aphtoides, ulcération serpigineuse SténoseSténose Pseudo-polypesPseudo-polypes

► Biopsies : granulomes (30 %)Biopsies : granulomes (30 %)► Radiologie : transit grèle barytéRadiologie : transit grèle baryté► Scanner enteroscanner( fistules, abcès), Scanner enteroscanner( fistules, abcès),

lipodystrophie mésentèrelipodystrophie mésentère► Video-capsuleVideo-capsule

60

CrohnCrohn

Recidive anastomotique

Ulcères serpigineuxAtteinte caecale focaleContraste avec muq nl

Lésion aphtoideulcère Atteinte valvulaire

61

Maladie de Crohn : Maladie de Crohn : complicationscomplications

►Sténose Sténose pullulation microbienne pullulation microbienne grèle (diarrhée, malabsorption)grèle (diarrhée, malabsorption)

►FistulesFistules►AbcèsAbcès►Colon toxique si poussée sévèreColon toxique si poussée sévère►CancerCancer

Fistule sur crohn

62

Crohn : complicationsCrohn : complications

SténoseAbcès pelvien

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Maladie de Crohn : Maladie de Crohn : traitementtraitement

► Poussée :Poussée : Poussée légère : 5 ASA : (Pentasa, Colitofalk, Mesalazine, Poussée légère : 5 ASA : (Pentasa, Colitofalk, Mesalazine,

Salazopyrine)Salazopyrine) Poussée modérée : Corticoides +/- antibiotiques +/- Poussée modérée : Corticoides +/- antibiotiques +/-

parentéraleparentérale Budésonide (Entocort, Budenofalk)Budésonide (Entocort, Budenofalk) Très sévère (coticodépendante ou résistante, fistules : Très sévère (coticodépendante ou résistante, fistules :

Infliximab (Remicade)Infliximab (Remicade)► Maintenance :Maintenance :

(5 ASA)(5 ASA) Imunosuppresseurs : Imuran, MethotrexateImunosuppresseurs : Imuran, Methotrexate Infliximab (Remicade) , Adalimumab (Humira) : anti TNFInfliximab (Remicade) , Adalimumab (Humira) : anti TNF

► Sténoses cicatricielles : dilatation endoscopiqueSténoses cicatricielles : dilatation endoscopique► Chirurgie : s’adresse aux complications (sténose, Chirurgie : s’adresse aux complications (sténose,

abcès). Ne guérit pas la maladieabcès). Ne guérit pas la maladie

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Colite ulcéreuseColite ulcéreuse► La La rectocolite hémorragiquerectocolite hémorragique

((RCHRCH) ou ) ou colite ulcéreusecolite ulcéreuse est est une une maladie inflammatoire maladie inflammatoire chronique intestinalechronique intestinale((MICIMICI) qui ) qui affecte l'extrémité affecte l'extrémité distale distale du du tube digestif, c’est-à-dire le côlon tube digestif, c’est-à-dire le côlon et le rectum(qui est toujours et le rectum(qui est toujours touché). Son étiologie est touché). Son étiologie est inconnue, bien qu'une inconnue, bien qu'une composante génétique soit composante génétique soit probable.probable.

► Son diagnostic repose Son diagnostic repose essentiellement sur la coloscopie essentiellement sur la coloscopie et un certain nombre d'examens et un certain nombre d'examens complémentaires.complémentaires.

► Tout comme la maladie de Crohn, Tout comme la maladie de Crohn, elle peut s'accompagner de elle peut s'accompagner de manifestations extra-intestinales manifestations extra-intestinales (articulaires, cutanées, (articulaires, cutanées, oculaires...).oculaires...).

65

RCUH : colite ulcéreuseRCUH : colite ulcéreuse

► Symptômes : par pousséesSymptômes : par poussées diarrhée sanglante (plusieurs semaines à plusieurs diarrhée sanglante (plusieurs semaines à plusieurs

mois), douloureusemois), douloureuse glaires mélangées ou non aux selles, glaires mélangées ou non aux selles, brulures rectales, de coliques expulsives, brulures rectales, de coliques expulsives, faux besoins.faux besoins.

► manifestations extra-intestinales manifestations extra-intestinales principalement principalement osteo-articulaires osteo-articulaires mais aussi hépato-biliaires,mais aussi hépato-biliaires, oculaires ou cutanées.oculaires ou cutanées.

► La fatigue est un symptôme classique, présent La fatigue est un symptôme classique, présent même en dehors des poussées.même en dehors des poussées.

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► Causes Causes ► encore en grande partie inconnues.encore en grande partie inconnues.► prédisposition génétique (plusieurs gènes identifiés)prédisposition génétique (plusieurs gènes identifiés)► un facteur déclenchant environnemental (bactérie ?)un facteur déclenchant environnemental (bactérie ?)► l'arrêt du tabagisme l'arrêt du tabagisme ► survenue d'une cascade inflammatoire non contrôlée. survenue d'une cascade inflammatoire non contrôlée. ► 42% des femmes ont une poussée de la maladie 42% des femmes ont une poussée de la maladie

pendant leur grossesse.pendant leur grossesse.► maladie multifactorielle au même titre que la maladie maladie multifactorielle au même titre que la maladie

de Crohnde Crohn

67


► DiagnostiqueDiagnostique ColoscopieColoscopie BiopsiesBiopsies

► Complications Complications À court terme À court terme colectasie (dilatation toxique du colon) ou colectasie (dilatation toxique du colon) ou

une colite aiguë grave (poussée très sévère d'emblée).une colite aiguë grave (poussée très sévère d'emblée).

Risques à long terme Risques à long terme

Il existe, après 10 à 15 ans d'évolution, une Il existe, après 10 à 15 ans d'évolution, une majoration du risque de majoration du risque de cancer colorectalcancer colorectal Ce Ce risque est surtout important en cas d'atteinte risque est surtout important en cas d'atteinte étendue et nécessite une surveillance régulière par étendue et nécessite une surveillance régulière par coloscopiecoloscopie

68


►Traitement médicalTraitement médical Poussée aiguePoussée aigue

►5 ASA5 ASA►CorticoidesCorticoides►Cyclosporine ou Remicade si sévèreCyclosporine ou Remicade si sévère

Maintenance :Maintenance :►5 ASA5 ASA►RemicadeRemicade

►Chirurgie : colectomie totale, Chirurgie : colectomie totale, anastomose iléo-analeanastomose iléo-anale

69


Appendice enflamméDans une RCUH

Colon cicatriciel

Rectum : proctite

RCUH : lésion sévère

70

Les colites microscopiquesLes colites microscopiques

►Diarrhée aqueuse chroniqueDiarrhée aqueuse chronique►Sans perte de sangSans perte de sang►Affections de l’age moyenAffections de l’age moyen►Muqueuse colique macroscopiquement Muqueuse colique macroscopiquement

normalenormale►Diagnostic histologiqueDiagnostic histologique

Colite collagèneColite collagène Colite lymphocytaireColite lymphocytaire

71

Normal colon Normal colon

► Low (left) and high (right) power views of a biopsy of a normal colon. Low (left) and high (right) power views of a biopsy of a normal colon. Low power reveals straight crypts and mild lamina propria Low power reveals straight crypts and mild lamina propria mononuclear cell infiltration. High power shows the surface mononuclear cell infiltration. High power shows the surface enterocytes with interspersed goblet cells (arrows). Courtesy of enterocytes with interspersed goblet cells (arrows). Courtesy of

Robert Odze, MDRobert Odze, MD

72

Collagenous colitis Collagenous colitis

► High power view of a colonic biopsy from a patient with High power view of a colonic biopsy from a patient with collagenous colitis. There is a thickened subepithelial collagenous colitis. There is a thickened subepithelial collagenous band (arrow) associated with increased collagenous band (arrow) associated with increased mononuclear cell infiltration and epithelial degeneration. mononuclear cell infiltration and epithelial degeneration. Courtesy of Robert Odze, MD. Courtesy of Robert Odze, MD.

73

Lymphocytic colitis Lymphocytic colitis

► Medium power view of a colonic biopsy Medium power view of a colonic biopsy from a patient with lymphocytic colitis from a patient with lymphocytic colitis shows intraepithelial and lamina propria shows intraepithelial and lamina propria lymphocytic infiltrate. Courtesy of Robert lymphocytic infiltrate. Courtesy of Robert Odze, MD Odze, MD

74

Colites microscopiques : Colites microscopiques : pathogéniepathogénie

► InconnueInconnue►Anomalie métabolisme du collagène ?Anomalie métabolisme du collagène ?►Role toxines bactériennes ?Role toxines bactériennes ?

Amélioration clin. et histo par Amélioration clin. et histo par cholestyraminecholestyramine

Récidive à l’arretRécidive à l’arret Cas associant Clostridium diff, YersiniaCas associant Clostridium diff, Yersinia

►MédicamentsMédicaments

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Colites microscopiques : Colites microscopiques : médicamentsmédicaments

► Haute probabilitéHaute probabilité Acarbose (Glucobay)Acarbose (Glucobay) Aspirine et AINSAspirine et AINS LansoprazoleLansoprazole RanitidineRanitidine SertralineSertraline TiclopidineTiclopidine

► Probabilté Probabilté intermédiaireintermédiaire CarbamazepineCarbamazepine FlutamideFlutamide ParoxetineParoxetine SimvastatineSimvastatine

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Colites microscopiques : clinique Colites microscopiques : clinique et histoire naturelleet histoire naturelle

► Diarrhée non sanglanteDiarrhée non sanglante 4 à 9 selles/j dans 2/3 cas, nocturnes 27 %4 à 9 selles/j dans 2/3 cas, nocturnes 27 % Jusqu’à 2 litres par jourJusqu’à 2 litres par jour

► Intermittente (85%), parfois continue (13%)Intermittente (85%), parfois continue (13%)► Sex ratio Fem/hom : 15 (CC), 2.7 (CL)Sex ratio Fem/hom : 15 (CC), 2.7 (CL)► Middle age, 50 ans (cas pédiatrique)Middle age, 50 ans (cas pédiatrique)► Symptomes associés :Symptomes associés :

► Perte poids : 42 %Perte poids : 42 %► Douleur abdominale : 41 %Douleur abdominale : 41 %► Fatigue : 24 %Fatigue : 24 %► Arthralgies parfoisArthralgies parfois

► Résolution spontanée : 80 à 90 %Résolution spontanée : 80 à 90 %

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Colites microscopiques : Colites microscopiques : examensexamens

►Biologie :Biologie : Normale le plus souventNormale le plus souvent Légère anémie possibleLégère anémie possible Auto-AC aspécifiques dans 50 % (FR, FAN, Auto-AC aspécifiques dans 50 % (FR, FAN,

AC anti Mitoch, ANCA)AC anti Mitoch, ANCA) Rechercher mal coeliaque si colite micro Rechercher mal coeliaque si colite micro

(AC anti gliadine et transglutaminase)(AC anti gliadine et transglutaminase)►Analyse de selles : normalesAnalyse de selles : normales►Biopsies coliques nécessairesBiopsies coliques nécessaires

Par colo totale (lésions Dr > G)Par colo totale (lésions Dr > G) Biopsies sigmoide ratent le diagnostic : Biopsies sigmoide ratent le diagnostic :

40 %40 %

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Colites microscopiques : Colites microscopiques : traitementtraitement

► Arret médicaments incriminablesArret médicaments incriminables► LoperamideLoperamide► Budesonide 9 mg , six semainesBudesonide 9 mg , six semaines

60 % rémission en deux semaines60 % rémission en deux semaines 85 % après 4 à 6 semaines85 % après 4 à 6 semaines 25 à 30 % de rechutes25 à 30 % de rechutes

► Autres traitementsAutres traitements 5 ASA5 ASA Cholestyramine 4 g Cholestyramine 4 g MetronidazoleMetronidazole BismuthBismuth Chirurgie : ileostomie, colostomie (cas désespérés)Chirurgie : ileostomie, colostomie (cas désespérés)

► Régime sans gluten si maladie coeliaqueRégime sans gluten si maladie coeliaque

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Impact de l’endoscopie haute et Impact de l’endoscopie haute et basse dans le bilan d’une basse dans le bilan d’une

diarrhéediarrhée►Endoscopie haute : recherche de Endoscopie haute : recherche de

lésion duodénale macro ou microlésion duodénale macro ou micro Maladie coeliaqueMaladie coeliaque Biopsie pour recherche de lésion Biopsie pour recherche de lésion

villositaires, de giardiavillositaires, de giardia

►Endoscopie basseEndoscopie basse Lésion macro : inflammatoire ou tumoraleLésion macro : inflammatoire ou tumorale Lésion micro : colite microscopiqueLésion micro : colite microscopique

dia fournie par Dr Polus 80

Cancer colo-rectalCancer colo-rectal

22ee cancer chez la femme cancer chez la femme 33ee cancer cancer chez l’hommechez l’homme ≈ ≈ 70007000 nouveaux cas/an en Belgique nouveaux cas/an en Belgique

33ee cause de décès par cancer cause de décès par cancer tue 50% des patientstue 50% des patients

81

Cancer colon : incidenceCancer colon : incidence



pour des lésions non invasives (ne pour des lésions non invasives (ne dépassant pas la sous-muqueuse) la survie dépassant pas la sous-muqueuse) la survie à 5 ans approche les 90% pour les cancers à 5 ans approche les 90% pour les cancers du colon et 80% pour les cancers du rectumdu colon et 80% pour les cancers du rectum

• Le cancer colorectal est curable si détecté à temps:


DEPISTAGE cancer colo-rectal : DEPISTAGE cancer colo-rectal : IMPACTIMPACT

► PREVENTION:PREVENTION:

Résection endoscopique des Résection endoscopique des adénomesadénomes

évite la survenue du cancer, incidence évite la survenue du cancer, incidence CCRCCR

► DETECTION PRECOCEDETECTION PRECOCE

Diagnostic à un stade curableDiagnostic à un stade curable

diminution mortalitédiminution mortalité


►Toute personne de 50 ans et plus Toute personne de 50 ans et plus

- asymptomatique- asymptomatique- sans ATCD familiaux- sans ATCD familiaux- sans ATCD personnels- sans ATCD personnels

présente un risque cumulatif de présente un risque cumulatif de cancer colorectal cancer colorectal (CCR) de 3,5% avant (CCR) de 3,5% avant l’âge de 75 ans (4% >80ans)l’âge de 75 ans (4% >80ans)

Groupe à risque moyen de CCRGroupe à risque moyen de CCR


Groupe à risque élevé de CCR : Groupe à risque élevé de CCR : apparentés au 1er degré de apparentés au 1er degré de patients atteints d’un CCRpatients atteints d’un CCR

RisqueRisque cumulatif 0 – 74 anscumulatif 0 – 74 ans

Population générale ……………… Population générale ……………… 3.5 %3.5 %2 parents CCR 2 parents CCR ………………. ………………. 21 21

%%1 parent CCR < 45 ans ………….. 1 parent CCR < 45 ans ………….. 13 13

%%1 parent CCR 45 – 60 ans ………. 1 parent CCR 45 – 60 ans ………. 8 % 8 %1 parent CCR > 60 ans ………….. 1 parent CCR > 60 ans ………….. 5 % 5 %

Boutron. Gut , 1995 ; 37: 830-834.Boutron. Gut , 1995 ; 37: 830-834.Benhamiche. J Med Screen , 2000 ; 7: 136-140.Benhamiche. J Med Screen , 2000 ; 7: 136-140.


Groupes à risque élevé de CCRGroupes à risque élevé de CCR

Risque Risque RisqueRisque

relatifrelatif cumulatif cumulatif

► Histoire pers d’ ………….. 2 - 3.6 ……….. 18 % Histoire pers d’ ………….. 2 - 3.6 ……….. 18 % ……… ……… adénome ou CCRadénome ou CCR

► RCUH ou CrohnRCUH ou Crohn

Pancolite ……………20 …………. 20 à Pancolite ……………20 …………. 20 à 30 % …30 % …

Colite G …………….. 3 …………. 10 Colite G …………….. 3 …………. 10 % ? …….% ? …….Ekbom A. , N Engl J Med, 1990; 18: 1228-1233.


Groupe à risque très élevé deGroupe à risque très élevé de C CCRCR

►Transmission génétique Transmission génétique SYNDROMES SYNDROMES CANCERS « familiaux »:CANCERS « familiaux »: Syndrome de LYNCH ou HNPCC < 5% des Syndrome de LYNCH ou HNPCC < 5% des

CCRCCR►Mutation des gènes impliqués dans la Mutation des gènes impliqués dans la

réparation des erreurs de replication de l’ADN réparation des erreurs de replication de l’ADN

Polypose Adénomateuse Familiale=HPC Polypose Adénomateuse Familiale=HPC < 1% des CCR< 1% des CCR

►Mutation dans le gène APC Mutation dans le gène APC

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CANCER COLORECTALCANCER COLORECTAL

Niveaux de risque

moyen77%

très élevé5%

élevé18%


STRATEGIE de dépistage du STRATEGIE de dépistage du CCRCCR

► GROUPE A RISQUE MOYENGROUPE A RISQUE MOYEN : : stratégie en stratégie en deux tempsdeux temps Recherche de sang occulte dans les sellesRecherche de sang occulte dans les selles Si positive, coloscopie totaleSi positive, coloscopie totale

► GROUPE A RISQUE ELEVE ET TRES ELEVEGROUPE A RISQUE ELEVE ET TRES ELEVE

SUIVI SPECIFIQUE SYSTEMATIQUE DE CES PATIENTSSUIVI SPECIFIQUE SYSTEMATIQUE DE CES PATIENTS

UNE RESPONSABILITE MEDICALE !UNE RESPONSABILITE MEDICALE !

COLOSCOPIE


Dépistage du cancer colorectal Dépistage du cancer colorectal par recherche de saignement par recherche de saignement occulte dans les selles : Test occulte dans les selles : Test

HemoccultHemoccult

► Positivité de 1 à 2%Positivité de 1 à 2%► Sensibilité : 50% pour la détection de cancer, Sensibilité : 50% pour la détection de cancer,

et 30% pour les adénomeset 30% pour les adénomes Acceptable vu lAcceptable vu l’’histoire naturelle des polypes si le histoire naturelle des polypes si le

test est rtest est rééppééttéé àà intervalles r intervalles rééguliers (tous les 2 ans)guliers (tous les 2 ans)

► Risque de lésion si le test est positif (VPP) : Risque de lésion si le test est positif (VPP) : 10% pour un cancer et 30% pour un adénome10% pour un cancer et 30% pour un adénome

► Cancer d’intervalle : souvent diagnostiqué à Cancer d’intervalle : souvent diagnostiqué à un stade plus précoceun stade plus précoce

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Traitement cancer colo-rectalTraitement cancer colo-rectalen ultra bref !en ultra bref !

► RectumRectum Radiochimiothérapie pré-opRadiochimiothérapie pré-op Chirurgie : TME (total meso-rectum résection), Chirurgie : TME (total meso-rectum résection),

anastomose colo-analeanastomose colo-anale

► ColonColon Chirurgie : colectomie droite, transverse ou Chirurgie : colectomie droite, transverse ou

gauche, sigmoidectomiegauche, sigmoidectomie Chimio adjuvante si ganglions positifsChimio adjuvante si ganglions positifs

► Métastases hépatiques : chimio, résection si Métastases hépatiques : chimio, résection si possiblepossible

93

Types de colectomieTypes de colectomie

94

Types de colectomieTypes de colectomie

95

Polypes colonPolypes colon

► Type histologique (cfr cours Dr Jouret)Type histologique (cfr cours Dr Jouret) HyperplasiqueHyperplasique AdenomeAdenome

► TubulaireTubulaire► VilleuxVilleux► Tubulo-villeuxTubulo-villeux► FestonnéFestonné

► Type macroscopiqueType macroscopique PédiculéPédiculé SessileSessile PlanPlan

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Polypes colonPolypes colon

Polype hyperplasique Adenome tubulaire Adenome tubulo-villeux

Adenome villeux rectal

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Proctite radiqueProctite radique

► Surtout post Surtout post radiothérapie radiothérapie prostateprostate

► Hémochésies, Hémochésies, anémie ferripriveanémie ferriprive

► R/ APC (Argon)R/ APC (Argon)

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Diverticulose coliqueDiverticulose colique

► Très fréquente, plus colon gauche que droitTrès fréquente, plus colon gauche que droit► Le plus souvent asymptomatiqueLe plus souvent asymptomatique► Role favorisant probable du régime Role favorisant probable du régime

« occidental »« occidental »► Complications :Complications :

Hémorragie aigueHémorragie aigue Péri-diverticulitePéri-diverticulite

► Simple : douleur FIG, fièvre, syndrome inflammatoireSimple : douleur FIG, fièvre, syndrome inflammatoire Diagnostic : scanner (pas d’endoscopie)Diagnostic : scanner (pas d’endoscopie) Traitement médical antibiotique. Chirurgie si récidiveTraitement médical antibiotique. Chirurgie si récidive

► Abcédée, perforée : chirurgie Abcédée, perforée : chirurgie ► Sténose résiduelleSténose résiduelle

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diverticulitediverticulite

diverticulite Abcès sur diverticulite

100

Angiodysplasie colon droitAngiodysplasie colon droit

Cause d’hémorragie franche ou occulteTraitement par coagulation bipolaire ou Argon (APC)

101

Les invités « surprise »Les invités « surprise »

Ascaris sortant de la papille : cause d’angiocholite et de pancréatite en pays endémiques.

102

Enterobius vermicularis Enterobius vermicularis (oxyure)(oxyure)

103

endoscopie

104

105

Green P and Cellier C. N Engl J Med 2007;357:1731-1743

Interaction of Gluten with Environmental, Immune, and Genetic Factors in Celiac Disease

106

mésentèremésentère

Documents

1 Anatomie tube digestif. 2 Anatomie grèle - colon ► Duodenum Bulbe, D1 D2 : papille majeure (Voie biliaire p, Wirsung) papille mineure (canal Santorini)