1. Les voies de conduction nerveuse et sensitive : voies de la sensibilité proprioceptive et voies de la sensibilité extéroceptive

= ascendantes ou centripètes ou afférentes Voies sensitivo-sensorielles qui permet d'acheminer l'influx nerveux des récepteurs périphériques

vers les centres nerveux. Passe obligatoirement

o d'une part par le nerf rachidien pour tout ce qui conserne la sensibilité des membres, le tronc et le cou.

o Et d'autre part par le nerf crânien pour la sensibilité de l'extrémité céphalique et pour les organes des sens.

Voies de la sensibilité proprioceptive ou profonde Transmet en permanence au centre nerveux la position des différents segments des membres dans

l'espace. Les récepteurs spécifiques se trouvent en profondeur du corps sur les structures para articulaire

(capsule articulaire, tendon, muscle, ligament, périoste) la sensibilité proprioceptive se divise en 2 groupes :

o la sensibilité proprioceptive consciente : arrive au niveau du cortex cérébral.o la sensibilité proprioceptive inconsciente : se projette sur le cervelet.

I- la sensibilité proprioceptive consciente :- = voie sensitive principale.- voie de conduction rapide, a caractère profonde discriminative et consciente- Elle comprend 3 neurones : le 1er neurone N1:

Pour le nerf rachidien :o le corps cellulaire se trouve au niveau du ganglion spinal o présente un prolongement périphérique (dendrite) qui se termine au contact de récepteur

spécifique au niveau para articulaire.o Un prolongement central (axone) qui traverse la racine post et pénètre dans la ME par le

sillon collatéral post pour rejoindre le cordon post homolatéral est constitue le Fx de Goll et le Fx de Burdach.

o le Fx de Goll est constitué par les fibres qui provient du membre inf et du tronc.o le Fx de Burdach est constitué par les fibres qui provient du membre sup et du couo le cordon post de la ME est organisé selon une somatotopie très préciseo les fibres du Fx de Goll et Burdach remonte dans la ME jusqu'au niveau du bulbe fermé pour

se terminer en faisant synapse avec les noyaux du G et B. Pour le nerf crânien:o le corps cellulaire se trouve au niveau du ganglion des nerfs crâniens.o Le prolongement centripète aboutit au noyau gélatineux de Rolando pour la racine sensitive

du nerf trijumeau et au noyau du faisceau solitaire pour les nerfs sensitifs; intermédiaire de Wrisberg VII, glosso-pharyngien IX et vague X.

le 2ème neurone :o représenté par les cellules des noyaux de G et B.o dont les axones croisent la lignes médiane pour constituer le Ruban de Reil médian.o A ces axones s'ajoutent les fibres issues des cellules du noyau solitaire et du noyau gélatineux

de Rolando.

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o Au niveau du bulbe les fibres forment la décussation sensitive.o le Ruban de Reil médian se place en arrière du Fx pyramidale et traverse les 3 étages du TC

et se termine dans les noyaux thalamique (noyau ventral postero-latéral) du coté opposé à son origine ou a lieu la 2ème synapse de la voie

Rapport du Ruban de Reil médian : o dans le bulbe rachidien :

- en avant avec les Fx pyramidaux- latéralement avec l'olive bulbaire

o dans le pons, il occupe le champ central de la calotte, en rapport :- en avant avec le pied de la protubérance- an arrière avec la substance réticulée de la calotte

o dans le pédoncule cérébral, situé dans la partie ant de la calotte, en rapport :- en avant avec le locus Niger- en arrière avec la substance réticulée et le noyau rouge.- En dehors avec le Fx spino-thalamique.

Le 3ème neurone : o neurone terminal ou thalamo-cortical.o Le corps cellulaire se trouve au niveau du noyau ventral postero-latéral du thalamus.o Dont les axones traverse le centre ovale et se projette sur le cortex sensitive primaire (aires

corticales 3,1 et 2) de la circonvolution pariétale ascendante sur les couches granulaireso Cette terminaison ce fait selon une somatotopie très préciseo La répartition somatotopique est proportionnelle à l'importance fonctionnelle de la région du

corps correspondante.

II- la sensibilité proprioceptive inconsciente : = voies spino-cérébelleuses. Même récepteur périphérique au niveau para articulaire. Beaucoup plus rapide que la sensibilité proprioceptive consciente. Elle comporte 2 neurones :

o Le 1er est représenté par la cellule du ganglion spinal.o Le 2ème est constitué par les fibres des Fx de Flechsig et de Gowers ou spino-cérébelleuses

direct et croisé :- les 2 Fx occupent dans la moelle le segment périphérique du cordon latéral.- Le Fx de Flechsig atteint le cervelet dans sa moitié post par le pédoncule

cérébelleux inf - et le Fx de Gowers atteint le cervelet dans sa moitié ant par le pédoncule

cérébelleux sup. rôle d'informer le cervelet sur la position des articulations et des différents segments pour la

régulation du tonus musculaire.

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La sensibilité extéroceptive ou superficielle elle informe le système nerveux sur les différentes propriétés du milieu extérieur grâce à des

récepteurs cutanés, tactiles et thermo-algésique. La sensibilité extéroceptive est essentiellement consciente. la plupart des voies qui véhiculent ce type de sensibilité se terminent dans le cortex cérébral

I- la sensibilité tactile : on distingue 2 types de tact :1- le tact précis = la sensibilité tactile épicritique : précise, discriminative voie très rapide à 3 neurones qui présente une somatotopie très précise et suit exactement la voie

cordonale post (voie de la sensibilité profonde consciente) le 1er neurone N1:

o le corps cellulaire se trouve au niveau du ganglion spinal o présente un prolongement périphérique (dendrite) qui se termine au contact de récepteur

spécifique o Un prolongement central (axone) qui traverse la racine post et pénètre dans la ME par le

sillon collatéral post pour rejoindre le cordon post homolatéral est constitue et constitue avec les fibres de sensibilité proprioceptive le Fx de Goll et le Fx de Burdach.

o les fibres du Fx de Goll et Burdach remonte ds la ME jusqu'au niveau du bulbe fermé pour se terminer en faisant synapse avec les noyaux du G et B.

le 2ème neurone :o représenté par les cellules des noyaux de G et B.o dont les axones croisent la lignes médiane pour constituer le Ruban de Reil médian.o le Ruban de Reil médian se place en arrière du Fx pyramidale et traverse les 3 étages du TC

et se termine dans les noyaux thalamique (noyau ventral postero-latéral) du coté opposé à son origine ou a lieu la 2ème synapse de la voie

Le 3ème neurone : o neurone terminal ou thalamo-cortical.o Le corps cellulaire se trouve au niveau du noyau ventral postero-latéral du thalamus.o Dont les axones se projette sur le cortex pariétale

2- le tact grossier = la sensibilité tactile protopathique : Montre une précision sur la nature et sur la topographie de la stimulation. Système dit d'alerte globale. Voie très lente, poly synaptique. le 1er neurone N1 :

o le corps cellulaire se trouve au niveau du ganglion spinal o la dendrite se termine au contact des récepteurs cutané.o L'axone traverse la racine post et pénètre dans la ME par le sillon collatéral post puis pénètre

ds la corne post de la ME pour faire synapse avec les noyaux de la tête. Au niveau des noyaux de la tête l'influx nerveux passe par plusieurs inter neurone avant que l'axone

croise la ligne médiane pour se cheminer au niveau du cordon ant de la ME formant ainsi le Fx spino-thalamique ventral.

le Fx spino-thalamique ventral remonte le long de la ME, 80 à 80% de ses fibres s'arrête on faisant synapse au niveau du substance réticulée du TC, et 10 à 20% des fibres restantes atteignent le noyau post du thalamus de façon diffuse

à partir de ce noyau thalamique l'influx nerveux se projette sur tout le cortex cérébral.

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II- la sensibilité thermo-algésique : permet la transmission de la sensibilité au froid, chaud et a la douleur. Voie rapide, très précise et comporte 3 neurones : le 1er neurone N1:

o le corps cellulaire se trouve au niveau du ganglion spinal o la dendrite se termine au contact des récepteurs spécifiques au chaud, froid et à la douleur.o L'axone traverse la racine post et pénètre dans la ME par le sillon collatéral post puis pénètre

dans la corne post de la ME pour faire synapse au niveau de la substance gélatineuse de Rolando.

le 2ème neurone :o représenté par les cellules de la substance gélatineuse de Rolando o dont les axone croisent la ligne médiane pour se placer en avant de la corne ant de la ME

formant ainsi le Fx spino-thalamique dorsal.o Ce Fx possède une somatotopie très précise. o le Fx spino-thalamique dorsal traverse la ME puis le TC entre le Ruban de Reil médian et le

Ruban de Reil latéral et se termine au niveau du thalamus dans la partie post du noyau ventral postéro latéral.

Le 3ème neurone : o Le corps cellulaire se trouve au niveau du noyau ventral postéro-latéral du thalamus.o Dont les axones se projette sur la circonvolution pariétal ascendant 3, 1 et 2 selon une

somatotopie très précise.

Conclusion : La lésion des voies sensitives se traduit par des troubles dont le caractère est fonction du niveau lésionnel. la lésion du système nerveux périphérique

o par traumatisme, compression ou polynévrite : symptômes sensitifs et moteurs.o au niveau du ganglion : seule la sensibilité est touchée

la lésion médullaire :o section complète : anesthésie et paralysie sous-jacente.o hémi-section transverse : paralysie + perte de la sensibilité profonde homolatérale +

atteinte de la sensibilité superficielle du côté opposé = le syndrome de Browne-Sequard.o le tabès détermine une dissociation de la sensibilité: anesthésie tactile et perte de la

sensibilité profonde, tan disque les sensibilités thermique et douloureuses sont conservées.o la syringomyélie : atteinte de la sensibilité thermo-algésique et conservation du tact et de la

sensibilité profonde. lésions du tronc cérébral (de nature vasculaire ou tumorale): anesthésie croisée, syndrome

pyramidal et paralysie d’un ou de plusieurs nerfs crâniens.

Enfin, les lésions du thalamus (de nature vasculaire) : atteinte de la sensibilité profonde, avec troubles extrapyramidaux.

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2. Les voies de la motricité : volontaire et involontaire.

Voies descendantes centrifuges, elles vont quitter le SNC pour agir au niveau de la périphérie (muscles)

Peuvent être subdivisées schématiquement et artificiellement en 2 types:o Composante volontaire : qui correspond au déplacemento Composante involontaire : automatique, précède et accompagne l'exécution du mouvement.

Les voies de la motricité volontaire

= voie pyramidale ou motrice principale. Son atteinte est responsable d'un déficit avec une expression clinique variable selon le niveau

d'atteinte. C'est une voie rapide, monosynaptique à 2 neurones :

o Un neurone central N1 (représenté par les cellules pyramidales)o Un neurone périphérique N2 (représenté d'une part, par les cellules radiculaire des cornes

antérieures de la ME, et d'autre part, par les cellules des noyaux moteur du TC) Exploration actuellement possible grâce a l'IRM. La voie pyramidale se diviser en deux faisceaux.

I- Faisceau géniculé ou Fx cortico-nucléaire Fx de la voie pyramidale destiné aux noyaux moteurs des nerfs crâniens. passe dans le genou de la capsule interne d’où son nom. Innerve les muscles striés de la tête et du cou

A- Origine   : 1/3 inf des aires motrices primaire (4) et secondaire (6) et (8). il existe une somatotopie très précise, illustrée par « l’homonculus de Penfield » les régions les plus représentées sont les régions les plus fonctionnelles (la région péribuccale et

périorbitaire)

B- Trajet et rapports : passe dans le genou de la capsule interne, à ce niveau il est en rapport :

o en dedans : thalamus et noyau caudéo en dehors : noyau lenticulaire.o En arrière : le Fx cortico-spinal dans le bras post.o En avant : le bras ant de la capsule int.

ensuite il s'engage dans le pédoncule cérébral juste devant le locus Niger et en dedans du Fx pyramidale (Fx cortico-spinal).

traverse la protubérance et le bulbe de part et d'autre de la ligne médiane, et se termine à la partie inf du bulbe rachidien.

C- Distribution : Au fur et a mesure que les axones traversent le TC ils croisent la ligne médiane et se termine au

niveau des noyaux moteurs des nerfs crâniens du coté opposé (corps cellulaire du N2)

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Au niveau du mésencéphale : ils se terminent au niveau du noyau oculo-moteur o noyau du nerf oculo-moteurs commun III o noyau du nerf pathétique IV.

Au niveau de la protubérance : ils se terminent au niveau duo noyau masticateur Vmo noyau du nerf occulo-moteur externe VI o noyau du nerf facial moteur VII.

Au niveau bulbaire : ils se terminent au niveau du o noyau Ambigu (colonne comportant les noyaux des N glosso-pharyngien IX, vague X, et

spinale XI) o noyau du N grand hypoglosse XII

pour les fibres destinées aux noyaux oculomoteur et facial, il y a un contingent qui reste homolatéral.

Les axones du 2ème neurone (N2) constituent les fibres motrices des nerfs crâniens.

D- Conclusion : Son atteinte est responsable d'un déficit avec une expression clinique variable selon le niveau de la

lésion : Une atteint au niveau du noyau du III ou en aval donne :

o une ophtalmoplégie homolatéraleo avec atteint de la motricité intrinsèque et extrinsèque.

Si atteinte en amont de décussation :o Ophtalmoplégie controlatérale extrinsèque.

Atteinte du Fx géniculé destiné au noyau du VII donne une paralysie faciale centrale. Atteinte au niveau du noyau lui-même est à l'origine d'une paralysie faciale périphérique.

II- Fx cortico-spinal ou Fx pyramidal Fx de la voie pyramidale destiné aux noyaux moteurs des nerfs rachidiens. innerve la musculature du tronc et des membres

A- Origine   : 2/3 sup. des aires motrices primaire (4) et secondaire (6) et (8). il existe une somatotopie très précise, illustrée par « l’homonculus de Penfield » où

o le pied est représenté au niveau du lobule para central, o la ceinture pelvienne et le tronc au niveau de la partie sup. de FA, o la région sous jacente est destinée au mb sup. sur la quelle la main est bien représentée

surtout le pouce.

B- Trajet et rapports : Passe dans la capsule interne au niveau de son bras post, à ce niveau il est en rapport :

o En dedans : thalamus et noyau caudé.o En dehors : noyau lenticulaire.o En arrière : les radiation optiques.o En avant : le genou de capsule int.

Puis passe dans le pédoncule cérébral en avant du locus Niger et traverse le TC en dehors du Fx géniculé, de part et d'autre de la ligne médiane

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o Au niveau du mésencéphale : ce Fx est entre le Fx géniculé en dedans et le Fx cortico-pontin en dehors

o Au niveau de la protubérance antérieure : il va se dissocier en fascicules par les noyaux de pons et les fibres transversales.

o Au niveau bulbaire : les fibres se regroupent et forment la pyramide bulbaire. A l'extrémité inf du bulbe le Fx se divise en deux contingents :

o 90% des fibres croisent la ligne médiane en réalisant ainsi la décussation des pyramides pour former le Fx cortico-spinal croisé (FCSC), qui va cheminer au niveau du cordon latéral de la ME.

o 10% des fibres continuent leur trajet le long du sillon médian antérieur pour former le Fx cortico-spinal direct (FCSD).

C- Terminaison : Les deux Fx vont se terminer au niveau de la corne antérieur de la ME. FCSC : fait synapse avec le corps cellulaire du motoneurone α (N2) au niveau de la corne antérieure

homolatérale FCSD : va avoir une double projection,

o la plus part des fibres croisent la ligne médiane pour faire synapse avec les corps cellulaires des motoneurones α de la corne antérieur controlatérale.

o Les autres fibres vont se terminer sur les motoneurones α de la corne antérieur ipsilatérale (homolatérale)

Le FCSC : destiné à la musculature distale, essentiellement des membres. Le FCSD : destinés à la musculature axiale et proximale. Les axones du N2 vont constituer les racines antérieures des nerfs rachidiens qui vont se terminer

dans la plaque motrice.

D- Conclusion : Il est important de connaître cette voie car fréquence de son atteinte dans la pathologie clinique Exploration actuellement possible grâce a l'IRM. L'atteinte du Fx cortico-spinal est responsable :

o Hémiplégie ou hémiparésie selon le degré de l'atteinteo Syndrome pyramidal souvent associé.

L'expression clinique sera différente selon le niveau d'atteinte :o Sus médullaire : déficit croisé, hémiplégie controlatéraleo Médullaire : déficit homolatéral.

Association si atteinte encéphalique (Fx géniculé et Fx CS) surtout dans les AVC :o Atteinte corticale : hémiplégie non proportionnelle (ex : AVC sylvien)o Atteinte au niveau de la capsule interne : hémiplégie massive proportionnelleo Atteinte au niveau du TC : Sd alterne :

Hémiplégie controlatérale + Atteinte des nerfs crâniens homolatéral.

Ex : syndrome de Walenberg.

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Les voies de la motricité involontaire = voie extra pyramidale

C'est l'ensemble des structures permettant la conception, la programmation, la préparation et l'accompagnement de l'acte moteur.

Elle assureo la régulation du tonus musculaire (régulation statique)o l’élaboration des mouvements automatiques et semi-automatiques (régulation dynamique) o l’inhibition des mouvements involontaires ou parasites (harmonisation de la motricité).

A la différence de la voie pyramidale, c'est une voie de transmission relativement lente, poly synaptique car elle met en jeu plusieurs neurones entre le cortex moteur et le muscle effecteur.

I- origine :1- le cortex cérébral extrapyramidal : au niveau du lobe frontal : les aires 6, 8, 46, 10 au niveau du lob pariétal : les aires somesthésiques 3, 1 et 2 + les aires 5 et 7 au niveau du lobe temporal : 41, 22 au niveau du lobe occipital : 17, et une partie du 19→ Une partie de l'aire 19 et une partie du 8 vont intervenir dans la régulation des activités automatiques : mouvement conjugué de la tête et des yeux.

2- Les noyaux gris centraux : Néo-Striatum : complexe formé par

o le noyau caudé o et le putamen (la partie latérale du noyau lenticulaire).

Paléo-Striatum : formé par o le pallidum (la partie médiale du noyau lenticulaire) o et les noyaux sous thalamique (zone incerta et corps de Luys).

le thalamus : principalement son noyau latéro-ventral antérieur

3- Les noyaux gris du tronc cérébral : mésencéphale :

o tubercules quadrijumeaux antérieurs et post.o locus Nigero noyau rougeo substance réticulée

pons :o noyaux du ponso substance réticulée

bulbe rachidien :o olive bulbaireo noyaux vestibulaireso substance réticulée

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II- connexions :1- projection du cortex cérébral sur les noyaux sous corticaux : Les instructions corticales décrivent un trajet en boucle : appelée la boucle cortico-strio-thalamo-

corticale. Connexion entre le cortex extrapyramidal et le néo-striatum, ce dernier projette les instructions

élaborées sur le pallidum et de là sur le noyau ventro-latéral du thalamus qui les renvoie à son tour vers le cortex préfrontal.

2- projections des noyaux gris centraux : la voie de sortie est représenté par le pallidum qui va projeter selon 2 Fx : Un Fx sup. : Fx lenticulaire : qui se projette sur le thalamus et les noyaux sous thalamique Un Fx inf : anse lenticulaire qui va se projeter sur les noyaux mésencéphalique en particulier sur le

locus Niger et le noyau rouge.

3- projection des noyaux du TC : Les noyaux du TC vont se projeter sur les motoneurone gamma de la corne antérieure de la ME par

l'intermédiaire des Fx :o La substance réticulée par le Fx réticulo-spinal o Les tubercules quadrijumeaux par le Fx tecto-spinal o L'olive bulbaire par le Fx olivo-spinal o Les noyaux vestibulaires par le Fx vestibulo-spinal o Le motoneurone gamma intervient dans la régulation du tonus musculaire en permanence (au

repos, en posture et durant la marche) Le locus Niger (substance noir) se projette sur le putamen. Le noyau rouge se projette sur le motoneurone α par le Fx rubro-spinal au même titre que le Fx

pyramidal (il est modulateur du tonus musculaire) Les noyaux du pons vont se projeter sur le néo-cérébellum à travers les pédoncules cérébelleux

moyens le néo-cérébellum intervient dans la coordination de l'activité motrice.

Conclusion :Les troubles extrapyramidaux s’expriment à travers de nombreux tableaux cliniques, dont les plus classiques sont : la maladie de Parkinson : perte des mouvements automatiques et associés, se traduit par :

l’hypertonie, un tremblement et des réflexes de posture exagérés; elle serait due à une lésion du locus Niger et du pallidum, ou à un déficit du neurotransmetteur dopaminique.

le syndrome athétosique : mouvements anormaux lents, irrésistibles et involontaires; il est dû à des lésions prédominant sur le noyau caudé et le pallidum.

le syndrome choréique : mouvements spontanés, brusques, rapides, involontaires, irréguliers, séparés par des pauses, calmés par le repos et le sommeil; il est secondaire à des lésions des noyaux centraux et du cervelet

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3. Le plexus splanchnique coeliaque : constitution et rapport

Le plexus splanchnique est l'ensemble des filets nerveux qui se placent entre la chaîne sympathique et le hile de l'organe.

Le plexus splanchnique coeliaque = abdominal, lombaire ou solaire est le plus important plexus de l'abdomen, c'est le cerceau végétatif abdominal.

il est à l’origine des douleurs de la région abdominal. Situé dans l’étage sus-mésocolique de la cavité abdominale, en avant de l'aorte : il est donc rétro

péritonéal. Intérêt :

o Assure le maintient de la vie (viscères, métabolisme…) et la survie (reproduction…)o Système d’équilibre qui assure tout ce qui est involontaires, spontanée…

I- constitution et rapport : Fait de 3 paires de ganglions qui reçoivent des fibres afférentes et donnent des fibres efférentes.1- Les ganglions : réunis les uns aux autres par des filets nerveux. Ganglions semi-lunaires :

o en forme de croissant à concavité supérieure. o situé de part et d'autre du tronc cœliaque. o comportent un corps, une corne latérale et une corne médiale.

Ganglions mésentériques supérieurs : o de part et d'autre de l'origine de l'artère mésentérique supérieure.

Ganglions aortico-rénaux :o situés en avant de l'origine des artères rénales.

2- corps de zuckerkandl : cellules para ganglionnaires sécrétrices de catécholamines, analogues a celles de la médullosurrénal.

3- Branches afférentes : Fibres sympathiques : Nerfs grands splanchniques

o Ils naissent du 6è au 9è ganglions sympathiques thoraciques.o Ils traversent le diaphragme entre ligament arqué médian et médial, à hauteur de T12o Ils se terminent sur la corne latérale du ganglion semi-lunaire.

Nerfs petits splanchniques o Ils naissent des 10è et 11è ganglions sympathiques thoraciques.o Ils gagnent l'abdomen en passant entre ligament arqué médian et ligament arqué médial.o Ils se terminent en 3 branches destinées à :

la face postérieure des ganglions semi-lunaires les ganglions mésentériques supérieurs les ganglions aortico-rénaux

Nerfs splanchniques inférieurs

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o ils naissent du 12è ganglion sympathique thoracique,o passent par le même espace que les précédentso et se jettent dans les ganglions aortico-rénaux.

Fibres parasympathiques : viennent du nerf vague (X) droit qui se divise en 2 branches qui rejoignent les cornes médiales des ganglions semi-lunaires.Fibres sensitives : proviennent de la paroi des différents organes, elles traversent les plexus ganglionnaires pour aller se terminer au niveau de la corne latérale de la ME4- branches efférentes : accompagnent toutes les branches collatérales de l'aorte abdominale et apportent le contingent

sympathique et vagal à tous les viscères abdominaux. Ils constituent les plexus splanchniques secondaires :

o Le plexus diaphragmatique inférieur : destiné a la coupole diaphragmatique.o Le plexus coeliaque : se divise en 3 sous plexus :

- Plexus coronaire stomachique (Estomac). - Plexus hépatique (Foie – Veine porte – Voies biliaires). - Plexus splénique (Duodénum – Pancréas – Rate – Grande courbure de

l’estomac) o Le plexus mésentérique supérieur : destiné au pancréas gauche, les anses grêles et le colon

droit.o le plexus surrénalien : vient de la région de l'artère coeliaque et du ganglion semi-lunaire et

converge vers la glande surrénalienne et la partie supérieure de l'uretère. Il recouvre en avant la terminaison du nerf grand splanchnique

o Le plexus spermatique ou ovarien : provient du plexus surrénalien, destiné au testicules chez l’homme et aux annexes chez la femme.

o Le plexus mésentérique inférieur : destiné au côlon gauche et à la partie supérieure du rectum.

II- conclusion : Perspective d’avenir :

o explication des différences qui existent en pathologie d’une maladie a l’autre.o Mieux comprendre les caractères de certains syndromes douloureux

Section ou alcoolisation des nerfs splanchniques dans le cancer du pancréas (traitement palliatif) Vagotomie tronculaire dans le traitement des ulcères gastroduodénaux (traitement curatif)

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4. La vascularisation de l'encéphale : le polygone de Willis

= cercle artériel de la base du cerveau. Un système artériel anastomotique (de suppléance) entre le territoire caridien et vertébro-basilaire. Intérêt :

o assure la vascularisation du cerveau même si une des artères du cou est lésée ou bouchée.o siège le plus souvent des malformations anévrysmales.

Bonne connaissance grâce au progrès de l'imagerie : artériographie, IRM, TDM avec ou sans injection de produit de contraste.

I- siège, constitution, rapports et terminaison :1- segment antérieur : Baigne dans l'espace opto-chiasmatique. Constitué par la terminaison des 2 artères carotide interne droite et gauche en regard de l'espace

perforé antérieur et dehors du chiasma optique. L'artère cérébrale antérieure issue de la carotide interne se dirige en avant et en dedans, surcroise le

nerf optique pour rejoindre son homologue par l'artère communicante antérieure en avant du chiasma optique et passent ensuite dans la scissure inter hémisphérique pour la vascularisation de la face interne du lobe frontal et pariétal.

2- segment postérieur : Baigne dans le lac pré pontique et inter pédonculaire. Formé par la terminaison du tronc basilaire en regard de l'espace perforé postérieur, qui donne 2

branches terminales; les artères cérébrales postérieures qui contournent la face latérale du mésencéphale et pré croisent les bandelettes optiques pour se distribuer a la face inférieure du lobe temporal et occipital.

3- segment latéral : Baigne dans la citerne pré pédonculaire. Formé par l'artère communicant postérieur qui naisse de la carotide interne, se dirige en arrière en

croisant la face inf de la bandelette optique pour faire anastomose avec l'artère cérébrale postérieure.

4- autres branches terminales de la carotide interne : En plus de l'artère cérébrale antérieure et communicante postérieure. l'artère cérébrale moyenne : part en dehors et s'engage dans la scissure de Sylvius = artère sylvienne

pour vascularisé la face latérale de l'hémisphère. L'artère choroïdienne antérieure : une petite artère se dirigeant en arrière et en dehors et pénètre dans

la corne temporale du 3ème ventricule pour vascularisé le plexus choroïde.

II- branches collatérales du polygone :

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Branches corticales : destinées a la vascularisation des différentes faces des hémisphère cérébraux (artère cérébrale ant, moy et post)

Branches profondes : destinées au :o Diencéphaleo Noyaux gris centrauxo Capsules blanches.

III- conclusion : Au totale le polygone de Willis comprend le tronc basilaire les deux CI et leurs branches terminales

et l’artère communicante antérieure Intérêt de la question en pathologie vasculaire ischémique ou hémorragique et dans la pathologie

tumorale de la base du crâne (adénome, angiome) Intérêt pour l'exploration : IRM et surtout l'angio IRM Intérêt dans le traitement des anévrysmes par endo-embolisation.

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5. Les hémisphères cérébraux : configuration extérieure et les aires fonctionnelles corticales

Les hémisphères cérébraux occupent la majeure partie de l’étage sus-tentoriel et ils reposent sur la base du crâne.

Forme ovoïde à grand axe antéro-supérieur. Les 2 hémisphères sont unis entre eux par le corps calleux et le trigone, ils sont creusés d'une cavité

épendymaire, les ventricules latéraux. le siège des centres supérieurs. Chaque hémisphère contrôle la motricité et la sensibilité de la moitié du corps opposée. Intérêt : pathologie tumorale et traumatique.

I- Configuration extérieure : Chacun des 2 hémisphères présente 3 pôles :

o pôle ant arrondie = pôle frontal.o pôle post pointue = pôle occipital.o pôle antero-inf = pôle temporal.

3 faces :o Une face latérale : convexe.o Une face médiale : relativement planeo Une face inf ou basale : accidentée.

Et 3 bords : sup, infero-medial et lat. La surface des HC est parcourue par un certains nombre de sillon de profondeurs variable :

o les sillon profonds = sillon primaire ou scissures qui déterminent les lobes.o Les sillon secondaire : divise le lobes en lobules, on parle de circonvolution cérébrales =

Gyrus.1- face latérale : Convexe, limitée en haut par le bord sup de l'hémisphère et en bas par un bord échancré qui répond

dans toute son étendue à la voûte du crâne. Le sillon central (la scissure de Rolando) délimite en arrière le lobe frontal qui présente 4 lobules

délimités par 3 sillons secondaires :o Circonvolution FA : l'aire motrice primaire, ou naisse la majeure partie des faisceaux

pyramidaux Les 3 autres circonvolutions frontales sont orientées de façon horizontale :o Frontal sup : F1o Frontal moyen : F2o Frontal inf : F3 : subdivisée en en 3 parties par 2 petits sillons l’un vertical, l’autre horizontal,

qui constituent le V Sylvien : a ce niveau on distingue d’arrière en avant : le pied de F3, la cape de F3 (ou partie triangulaire) et la portion orbitaire de F3.

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En arrière du lobe frontal se trouve le lobe pariétal dont la limite post n'est pas précise, mais présente 3 circonvolutions :

o PA : parallèle à la FALes 2 autres sont disposés horizontalement et sont séparés par un sillon inter pariétal.o Pariétal sup : P1o Pariétal inf : a ce niveau on distingue 2 petits lobules : Gyrus supra marginal qui va coiffer

les terminaisons de la scissure de Sylvius, et le gyrus angulaire. Le 3ème lobe = lobe occipital : présente 3 circonvolution sur sa face latérale :

o Occipital sup : T1o Occipital moyen : T2o Occipital inf : T3

Lobe temporal : présente 3 circonvolution sur la face lat de l'hémisphère séparés par des sillon parallèles a la scissure de sylvius.

o Temporal sup : T1o Temporal moyen : T2o Temporal inf : T3

2- la face médiale : Plane et verticale, elle comprend 2 parties :

o L'une libre et périphérique : s'étend du bord sup de l'hémisphère au corps calleux. Séparées de l'hémisphère opposé correspondant par la faux du cerveau.

o Une centrale adhérente : correspond au diencéphale et les commissures inter hémisphériques. Scissure calloso-marginale : s'étend du bec du corps calleux au bord sup de l'HC la face médiale des circonvolutions PA et FA constitue le lobule para central (centre sensori-moteur

du membre inf plus précisément du pied) scissure parieto-occipitale : sépare le lobe pariétal du lobe occipital. scissure calcarine : passe par le pôle occipital et se termine au niveau du sillon pariéto-occipital. Le 4ème repère de la région médiale : sillon collatéral; temporo-occipital = 4ème sillon temporal, il est

au dessus du 3ème sillon temporal Le lobe du corps calleux = lobe limbique : constitué par

o la circonvolution du corps calleux (qui se trouve autour du corps calleux)o T5.o La circonvolution intra limbique (hippocampe).

Les formations olfactines : formés par le bulbe olfactif (appliqué contre la face inférieure du lobe frontal) qui se continue en arrière par les stries olfactives.

Le lobe limbique qui forme un anneau disposé autour du diencéphale et des commissures inter hémisphérique est fermé en bas et en avant par les formations olfactines (trigone olfactif) et la bandelette diagonale.

3- la face inférieure : Limitée en dehors par le bord inf de la face lat, en dedans par les extrémités ant et post de la scissure

inter hémisphériques. Divisée par une scissure profonde; la scissure de Sylvius, en 2 parties :

o Ant ou orbitaire ou se trouve le bulbeo L'autre post ou temporo-occipitale repose sur l'étage moyen du crâne et sur la tente du

cervelet.II- les aires fonctionnelles corticales :La surface du cortex cérébral peut être subdivisé en un certains nombre de zone selon leur spécificité, cette subdivision est réalisé par Brodmann (52 zones)

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1- les aires motrices :Le cortex moteur est situé à l’arrière du lobe frontal, juste avant le sillon central.On subdivise le cortex moteur en deux grandes aires : Aire motrice primaire (4) :

o la plus grande partie du gyrus pré-central (FA) o possède une somatotopie en fonction de l'importance fonctionnelle "homonculus de Penfield".o elle assure la contraction élémentaire de tous les muscles

Aire secondaire (6 et 8) psychomotrice , o en avant de l'aire (4). o assure la coordination des contractions élémentaires et leur orientation vers un but précis

(praxie). le lobule para centrale peut être subdivisé d'avant en arrière en aires psychomotrice et aire motrice

volontaire. L'aire psychomotrice (comme l'aire psycho sensitive) de l'un des hémisphères est prédominante : il

s'agit de l'hémisphère gauche chez les droitiers, de l'hémisphère droit chez les gauchers.

2- les aires sensitives = somesthésiques : se projettent sur lobe pariétal en arrière du sillon central. Primaire : aires 3, 1 et 2 de Brodmann d'avant en arrière sur la circonvolution PA. Secondaire : psycho sensitive, en arrière de l'aire sensitive primaire

3- les aires sensorielles : Aire visuelle :

o I : aire (17) sur les lèvres de la scissure calcarine.o II : aires (18 et 19) psycho visuelle qui entoure l'aire (17). (la destruction partielle de l'aire

secondaire entraîne une agnosie visuelle : le sujet voit les objets, mais ne les reconnaît pas) Aire auditives :

o I : aire (41) sur la partie moyenne de circonvolution temporal sup = Gyrus de Heschlo II : aire (42) psycho auditive, entoure l'aire (41). assure l'identification des sons (gnosie).

Aire gustative : aire (43) qui occupe la partie inf de la circonvolution PA. Aire olfactive : représentées sur la face médiale de l'hémisphère au nv de la circonvolution limbique,

aux nombres de 2 :o Aire septale : proche du septum pellicidumo Aire entorhinale.

4- les aires corticales du langage :Chez le sujet droitier ces aires sont fonctionnelles que sur l'hémisphère gauche. Compréhension du langage :

o Oral : - fait intervenir les 2 aires fonctionnelle (42) et (22) : (= aire de Wernicke)- située en arrière des aires auditives. - sa lésion entraîne l'incompréhension des paroles entendues.

o Ecrit : - fait intervenir le Gyrus angulaire (l'aire 39) + le Gyrus supra marginale (aire40)- située dans une zone intermédiaire entre le lobe pariétal et le lobe occipital- Sa lésion entraîne l'incompréhension des mots écrits- Elles sont inséparables de l’aire de Wernicke car interviennent dans les aspects

gestuels accompagnant le langage. Expression :

o Orale :

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- l'aire (44) pied du F3 + l'aire (45) cap de F3 : = aire de Broca.- sa lésion provoque l'anarthrie

o Ecrite : - partie post de la 2ème circonvolution frontal (une partie de l'aire 6) : - sa lésion provoque l'agraphie

III- conclusion : Les hémisphères cérébraux constituent la partie la plus importante du cerveau, siège de la raison et

de la créativité. Ils sont divisés en quatre parties ou lobes : le lobe frontal, le lobe occipital, le lobe pariétal et le lobe

temporal. Siége de pathologie fréquente surtout tumorale (qui donne des signes de focalisation) Exploration par : TDM, IRM.

6. Les voies de conduction visuelles : origine, trajet, terminaison

Ensemble de structure qui permet de recueillir, transmettre et percevoir les stimulations visuelles. Voies a 3 neurones. Intérêt : explication des différentes anomalies du champ visuel

I- origine : Couche des cellules pigmentaire de la rétine : qui a un rôle d'écran sur le quelle va se réfléchir les

influx lumineux vers les cellules sensorielles. Couche des cellules sensorielles : spécialisées dans la réception des rayons lumineux : les cônes et

les bâtonnets :o Les cônes : très forte concentration au niveau de la région maculaire (macula, fovéa, tache

jaune), et qui sont spécialisé dans la vision diurne (vision précise)o Les bâtonnets : cellules très sensibles au niveau de la rétine périphérique, spécialisé dans la

vision nocturne.

II- trajet :Le 1 er neurone N1: compris dans la couche des cellules bipolaire de la rétine. ses dendrites sont en relation avec les cellules sensorielles selon 2 lois :

o la loi de la linéarité au niveau de la rétine centrale : chaque cellules a cône fait synapse avec une cellules bipolaire.

o La loi de la convergence au niveau de la rétine périphérique : plusieurs cellules sensorielles feront synapse avec une cellules bipolaire.

les axones de ce protoneurone se mettent en relation avec :

Le 2 ème neurone : son corps cellulaire et ses dendrites sont inclus dans la couche des cellules multipolaire de la rétine. Ainsi la dendrite des cellules multipolaire :

o de la rétine centrale fait synapse avec une cellule bipolaireo et de la rétine périphérique selon la loi de convergence fait synapse avec plusieurs cellules

bipolaires son axone, beaucoup plus long, se dirige vers la papille optique pour former le nerf optique, pénètre

dans la boite crânienne par le canal optique puis passe dans le chiasma (au dessus de la selle turcique), puis dans la bandelette optique qui se termine dans le corps genouillé latérale.

Les axones issus de la région maculaire forment le Fx central ou maculaire qui gagne après une double projection au niveau du chiasma optique les corps genouillés latéraux droit et gauche.

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Les axones issus de la rétine périphérique forment 2 Fx : o Un Fx nasal : qui croise la ligne médiane au niveau du chiasma et gagne le corps genouillé

latérale du coté opposé par la bandelette optique hétérolatérale. o Un Fx temporal : emprunt le chiasma latéralement et gagne le corps genouillé homolatérale.

80% des fibres de la bandelette optique dite fibres visuelles, faisant synapse au niveau du corps genouillé latérale avec le 3 ème neurone N3 .

Les 20% des fibres restant dite fibres réflexes traversent le corps genouillé latérale pour se terminer dans le tubercule quadrijumeau antérieur.

III- terminaison : Les axones du N3 constituent les radiations optiques qui se terminent sur le cortex occipital selon 2

Fx :o Un supérieur dit pariétal : qui gagne la lèvre supérieure de la scissure calcarine.o Un inférieur dit temporale : qui gagne la lèvre inférieure de la scissure calcarine.

La projection du Fx maculaire se fait de façon bilatérale sur l'extrémité post de l'aire (17)

IV- conclusion : La perte d'un œil ou la section d'un nerf optique entraîne une cécité du même côté. une atteinte du chiasma entraîne une hémianopsie bitemporale. une section de la bandelette optique et au-delà entraîne une disparition du champ visuel nasal du

même côté, et du champ visuel temporal du côté opposé = hémianopsie latérale homonyme.

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7. le nerf facial (VII) : origines, trajet et rapports des différents segments (endocrânien, intra pariétal et extra crânien)

Le nerf facial est un nerf mixte et sensoriel (gustatif), formé par 2 racines : une racine motrice : le nerf facial proprement dit,

Innerve les muscles de la mimique faciale o les muscles peauciers de la face et du cou, o le muscle stylo hyoïdien, o le ventre postérieur du muscle digastrique

Et le muscle de l'étrier (= muscle stapédien). une racine sensitive : VII bis ou branche intermédiaire de Wrisberg, innerve :

o le conduit auditif externeo la langue en avant du V lingual.

+ un contingent neurovégétatif pour les sécrétions lacrymales, nasales et salivaires.Intérêt : paralysie faciale, fracture du rocher, chirurgie de l'oreille et de la région parotidienne.

I- origine : 1- Les origines réelles : le noyau moteur : situé dans la partie antéro-latérale de la calotte protubérantielle,

o en arrière de l'olive, o en dedans de la racine bulbaire du nerf trijumeau (V) o et légèrement en dehors du nerf moteur oculaire externe (VI).

le noyau sensitif : situé dans le bulbe et représente le tiers supérieur du noyau solitaire. les noyaux végétatifs :

o le noyau lacrymo-muco-nasal : situé a côté et en dehors du noyau moteur. o le noyau salivaire supérieur : situé a côté du noyau du VII bis, un peu en dedans, entre le

noyau solitaire, en dehors, et le noyau ambigu, en dedans.

2- Les origines apparentes : situées au niveau de la partie antérieure de la fossette latérale du bulbe. La racine médiale (la plus important) :

o Fx moteurs, o situé en arrière et en dehors du nerf moteur oculaire externe (VI).

La racine latérale : o Forme le VII bis o située entre le nerf facial (VII) en avant, et le nerf auditif (VIII) en arrière.

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II- trajet : du sillon bulbo protubérantiel, au niveau de la fossette sus olivaire du bulbe, le VII accompagné du

VII bis se dirige en haut, en avant et en dehors, vers le conduit auditif interne. Les deux racines s'engagent dans le canal du facial ou aqueduc de Fallope (au niveau du rocher)

1- Le nerf facial proprement dit (VII): possède 3 segments : le segment intra-crânien (24 à 25 mm) :

o dans l’étage postérieur de la base du crâne, le nerf facial décrit un trajet horizontal, oblique en avant et en dehors jusqu'au CAI,

o puis pénètre dans l'aqueduc de Fallope

le segment pariétal : dans l’aqueduc de Fallope, le nerf facial présente 3 portions caudée les unes sur les autres :

o une portion labyrinthique (3 à 6 mm) : - horizontale, perpendiculaire a l'axe du rocher, oblique en avant et en dehors- commence à l’orifice de l'aqueduc de Fallope et aboutit au genou du nerf

facial, suivant un angle de 100°, ouvert en arrière. o une portion tympanique (10 à 12 mm) :

- transversale, parallèle a l’axe du rocher,- oblique en arrière et en dehors du genou au coude du nerf facial, décrivant un

angle de 90°. o une portion mastoïdienne (15 à 20 mm) :

- vertical, perpendiculaire a l'axe du rocher - aboutit au trou stylo-mastoidien.

le segment extra-crãnien (15 a 20 mm) : o le nerf facial redevient horizontal, oblique en dehors et en avant. o il traverse la glande parotide en plein parenchyme, la divisant en deux lobes, o il se divise en 2 branches : temporo-faciale et cervico-faciale.

2- la branche intermédiaire de Wrisberg (VII bis) : il décrit le même trajet intra-crânien. dans le CAI, il s'enroule autour du nerf facial (VII), puis se termine dans le ganglion géniculé (sur le

genou) ou il s'unit au nerf facial.

III- rapport : 1- Le segment intra-crânien : de son origine apparente au CAI le nerf facial voyage dans l'angle ponto-cérdbelleux il représente un axe autour du quel s'enroulent le VII bis et le nerf auditif (VIII) il est en rapport :

o en avant : avec la face postéro supérieure du rocher, o en arrière : avec le flocculus du cervelet. o en haut : avec

- le pédoncule cérébelleux moyen, - le nerf trijumeau V, - les artères cérébelleuses supérieures et moyennes, - l’artère cérébrale postérieure,

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- le nerf pathétique IV. o en bas : avec

- l'artère auditive interne - les éléments qui convergent vers le trou déchiré postérieur (le golfe de la jugulaire, le

sinus pétreux inférieur, le nerf glosso-pharyngien (IX), le nerf vague (X), le nerf spinal (XI)),

- le tubercule occipital, - l’artère cérébelleuse inférieure - et le trou condylien antérieur où passe le nerf grand hypoglosse (XII).

2- Le segment pariétal ou intra pétreux: a- La première portion se trouve dans le conduit auditif interne : au fond du CAI, le nerf facial et les branches du nerf auditif aboutissent sur une petite lame osseuse,

divisée en quatre quadrants percés d'un orifice : o orifice antéro-supérieur où s'engagent le VII et le VII biso orifice antéro-inférieur où passe le nerf cochléaire (VIIIc); o orifice postéro-supérieur où s’engage la branche utriculaire du nerf vestibulaire o orifice postéro-inférieur où passe le nerf vestibulaire (VIIIv).

Le nerf facial (VII) est supérieur, en dessous se trouve le VII bis. L'artère auditive interne se place contre la paroi antérieure, en avant du VII et VII bis, entourée par 2

ou 3 veines satellites qui gagnent le sinus pétreux inférieur.

b- La deuxième portion passe dans l’aqueduc de Fallope : présente 3 segments : le segment labyrinthique : en rapport avec le vestibule en arrière et en dehors. le segment tympanique :

o sur la convexité du genou il est en rapport en avant avec le ganglion géniculé. o entre le vestibule en dedans, et la partie supérieure de la caisse du tympan en dehors. o Au-dessus se trouve l'ampoule du canal semi-circulaire latéral. o En dessous se logent des formations de la paroi médiale de la caisse du tympan (la fenêtre

ovale, la fenêtre ronde et le muscle du marteau o Les parois de l'aqueduc de Fallope sont minces à cet endroit si bien que le nerf facial peut

entrer en contact avec l'oreille interne et l'oreille moyenne, d'ou les dangers pathologiques et chirurgicaux.

le segment mastoïdien : o au niveau du coude il est en rapport :

- en dedans avec la partie postérieure du canal semi-circulaire latéral, - et en dehors avec 1’additus ad antrum.

o en arrière, avec - la partie descendante du sinus latéral, - la partie médiale de l’antre mastoïdien.

o en dedans et de haut en bas : avec le labyrinthe osseux, et la fosse jugulaire. o en avant : avec

- la paroi postérieure de l'extrémité médiale du conduit auditif externe;

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- la paroi postérieure de la caisse du tympan : la pyramide et le muscle de l'étrier; o en dehors et de haut en has : l'additus ad antrum et les cellules mastoïdiennes.

3- Le segment extra-crânien : dans la loge parotidienne il est entre le muscle stylo-hyoïdien en dedans et le ventre postérieur du

muscle digastrique en dehors. au nv de la glande parotide : passe l’artère carotide externe, la veine jugulaire externe ainsi que le

nerf facial déjà divisé en ses 2 branches. la bifurcation du nerf facial peut se faire des l'entrée du nerf dans la glande ou bien en avant a

l'endroit ou il croise la face latérale de la veine jugulaire externe au niveau de la branche montante de la mandibule. Là, le nerf facial est accompagné de l'artère du nerf facial, branche de l’artère stylo mastoïdienne.

IV- conclusion : Une lésion du nerf facial se manifeste par la paralysie unilatérale des muscles de la mimique. En fonction du siège de la lésion du nerf facial, on peut voir aussi des altérations de la gustation, de

l’audition et de la salivation. Intérêt dans la chirurgie de l'oreille et de la région parotidienne. Possibilité d'atteint du VII au niveau :

o De l'angle ponto cérébelleux (tumeur)o Du rocher (infection, fracture…)o Du ganglion géniculé.

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8. le creux axillaire : parois et contenu

Le creux axillaire, communément appelée aisselle, située sous le bras. C'est une pyramide quadrangulaire dont le sommet correspond à la pointe de l'apophyse coracoïde. Compris entre l'articulation scapulo-humérale en dehors, l'omoplate en arrière et la paroi thoracique

externe en dedans. Intérêt : zone de transition traversée essentiellement par le pédicule vasculo-nerveux du membre

supérieur

I- Les parois du creux axillaire :1- La paroi antérieure : Elle est musculo-aponévrotique et comprend 2 plans :Un plan superficiel : constitué par : le muscle grand pectoral :

o se compose de 3 portions : claviculaire, sterno-chondrale et abdominale. o le tendon de ce muscle s'attache latéralement sur la lèvre latérale de la coulisse bicipitale.o Action : adducteur et rotateur médial du bras.

le muscle deltoïde :o formé par 3 portions : claviculaire, acromiale et spinale.o ces trois portions se réunissent pour s'insérer sur le tubercule deltoïdien. o Action : le plus important muscle abducteur du bras.

Un plan profond : formé par : le muscle petit pectoral :

o s’insère sur le bord médial de l’apophyse coracoïde, et la face latérale des 3ème, 4ème et 5ème côtes.

o Action : abaisse le moignon de l'épaule (aussi un muscle inspirateur). le muscle sous-clavier :

o s'attache sur la partie moyenne de la face inférieure de la clavicule, et le cartilage de la 1ère côte.

o Action : abaisse la clavicule. l’aponévrose moyenne ou clavi-pectoro-axillaire :

o située dans le plan frontal du muscle petit pectoral,

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o s'étend de la clavicule au plancher du creux axillaire. o elle se dédouble pour envelopper les muscles sous-clavier et petit pectoral.

2- La paroi médiale ou thoracique : formée par : la partie latérale de la cage thoracique le muscle grand dentelé :

o s’insère sur la face latérale des dix premières côtes, et le bord spinal de l’omoplate. o Action : élévateur des côtes. (donc il est un muscle inspirateur).

3- La paroi postérieure : constituée par : le muscle sous-scapulaire :

o s’attache sur la fosse sous-scapulaire et se termine sur le trochin. o Action : rotateur médial et accessoirement adducteur du bras.

l’aponévrose profonde. le muscle grand rond et la longue portion du muscle triceps.

4- La paroi latérale : constituée par : l'extrémité supérieure de humérus et par les muscles coraco-brachial et la courte portion du muscle biceps. 5- La base du creux axillaire : est matérialisée par l’aponévrose axillaire, qui représente l'enchevêtrement des différentes aponévroses des muscles tendues entre les parois de la pyramide et livrant passage au pédicule vasculo-nerveux axillaire.

II- Le contenu du creux axillaire : représenté par le paquet vasculo-nerveux axillaire qui traverse la pyramide axillaire, de son sommet

a la partie latérale de sa base. Est constitué par : 1- L’artère axillaire : prend naissance au-dessous du milieu de la clavicule où elle fait suite à l’artère sous-clavière, se termine à la hauteur du bord inférieur du muscle grand pectoral où elle devient artère humérale. Elle donne les collatérales suivantes :

o l’artère thoracique supérieure, o l’artère acromio-thoracique, o l’artère mammaire externe ou thoracique inférieure, o l’artère scapulaire inférieure o l’artère circonflexe postérieure o l’artère circonflexe antérieure

2- La veine axillaire : Elle naît à la hauteur bord inférieur du muscle grand pectoral, de la confluence des 2 veines

humérales et de la veine basilique. doublée d'un canal veineux collatéral. située sur le flanc médial de l’artère axillaire, traverse en diagonale le creux axillaire. se termine sous la clavicule, en devenant veine sous-clavière.

3- Le plexus brachial et ses branches terminales :

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A son entrée dans le creux axillaire, le plexus brachial est représenté par 3 troncs secondaires avec des branches collatérales.

Les branches collatérales au niveau du creux axillaire : o les nerfs des muscles grand et petit pectoral, o le nerf du muscle sous-scapulaire, o les nerfs du muscle grand dorsal, o le nerf du muscle grand dentelé.

Les branches terminales : se disposent autour de l'artère.o le tronc secondaire antéro-latéral : se divise pour donner :

- le nerf musculo-cutané : se dirige en dehors vers le muscle coraco-brachial - et la racine latérale du nerf médian : se dirige en dedans en croisant la face antérieur

de l'artère.o le tronc secondaire antéro-médial : se divise et donne

- la racine médiale du nerf médian : qui va rejoindre, sur la face antérieure de l’artère axillaire, la racine latérale pour former le nerf médian.

- les nerfs cubital, brachial cutané interne et l’accessoire du brachial cutané interne. o le tronc secondaire postérieur :

- reste postérieur par rapport à l’artère axillaire - se divise en nerf radial et en nerf circonflexe.

III- conclusion : lieu de passage des éléments vasculo-nerveux du membre supérieur, ce qui explique la gravité des

traumatismes axillaires. Intérêt :

o Clinique : palpation du pouls axillaire, des ganglions axillaires.o Cancérologique : exploration des ganglions lors du bilan extenseur du sein.o Chirurgical : drainage des pneumothorax et pratique des blocs plexique.

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9. L'articulation scapulo-humérale

Articulation de type énarthrose, unit la tête humérale à la cavité glénoïde de l’omoplate. très mobile à 3 degrés de liberté, d’où sa vulnérabilité aux traumatismes dominés par les luxations. le siège de mouvement de flexion – rotation interne et abduction. Intérêt : luxation, fracture, arthrose…

I- Les surfaces articulaires : la tête humérale.

o regarde en haut en dedans et en arrièreo Présence de 2 reliefs : tubercule majeur et mineuro 2 cols : anatomique et chirurgical

la cavité Glénoïde de l’omoplate. o Regarde en dehors, un peu vers l’avant.o ovalaire o quasi planeo présente au centre le tubercule glénoïde.

le bourrelet glénoïdien : o fibrocartilage qui s’insère au pourtour de la cavité glénoïdeo augmente en profondeur la concavité et la surface glénoïdienne.o malgré ce bourrelet, la tête humérale reste mal contenue, donc les luxations sont fréquentes

II- Les moyens d’union : A- Les moyens d’union passifs : 1- La capsule : manchon fibreux, lâche et extensible. se fixe sur la face périphérique du bourrelet et sur le col de l'humérus.2- Les ligaments articulaires :

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Ils sont répartis uniquement sur les faces antérieure et supérieure de la capsule articulaire (pas de ligaments en dorsal) Le ligament coraco-huméral :

o En forme d'Y.o Le plus résistant, il renforce la capsule en cranial.o s'étend en 2 Fx de l'apophyse coracoïde aux tubérosités de l’humérus (trochin et trochiter) o il donne un faisceau qui se fixe sur la partie postéro supérieure du bourrelet glénoïdien =

ligament coraco-glénoïdien. o Il est un frein de la flexion et de l'extension du bras.

3 ligaments gléno-huméraux : o disposés en forme de ‘Z’,o renforcent la capsule en ventral o le ligament gléno-huméral supérieur

- origine : au dessus de la cavité glénoïde et du bourrelet glénoïdien- se termine au dessus du trochin entre l’insertion du muscle sous scapulaire en bas et

le ligament huméral transverse en haut. o Les ligaments gléno-huméraux moyen et inférieur :

- Origine : bord antérieur du pourtour de la cavité glénoïdale.- se terminent sur le trochin au-dessous du muscle sous-scapulaire. Entre c'est 2

ligaments se situe la zone de faiblesse ou se produit la luxation antéro-médiale de l'épaule.

le ligament huméral transverse : ferme en avant la gouttière bicipitale.B- Les moyens d’union actifs :Les tendons musculaires péri articulaires : intimement liés a la capsule. en avant : le sous scapulaire et le tendon du long chef du biceps. le deltoïde, le tendon du triceps en arrière, la coiffe des rotateur (le sus-épineux en haut, le sous-épineux et le petit rond en arrière) Vers le bas il n'y a ni muscle ni ligament.

III- moyen de glissement : la synoviale : tapisse la face interne de la capsule, elle entoure le tendon du biceps

IV- Les vaisseaux et nerfs : 1- Les artères : représentées par des branches provenant de : L’artère scapulaire supérieure et les artères circonflexes. 2- Les nerfs : la partie supérieure et antérieure : est innervée par des rameaux provenant des nerfs sus-acromial et

sus-scapulaire. la partie postérieure et inférieure : est sous la dépendance du nerf circonflexe.

III- conclusion : cette articulation peut être le siège de : Luxation antéro-interne tenosynovite du tendon du long chef du biceps Fracture du col anatomique intra capsulaire Arthrose (déformation des surfaces articulaires) et algo-dystrophie

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Syndrome de l’épaule gelée Rupture de la coiffe des rotateurs.

10. le canal carpien : parois et contenu

Le canal carpien est la zone de transition entre l'avant-bras et la main. un conduit inextensible situé dans la région antérieur du poignet. Intérêt : syndrome du canal carpien

I- parois : En arrière : la gouttière du carpe

o formée par la face antérieure des os du carpe, unis par les ligaments antérieurs, En dedans : la berge interne de la gouttière du carpe

o formée par le pisiforme et l’apophyse unciforme de l’os crochu, réunis par le ligament pisi-unciformien

En dehors : la berge externe de la gouttière du carpeo formée par le tubercule du scaphoïde et la crête du trapèze.

En avant : le ligament annulaire antérieur du carpe o lame fibreuse, épaisse et transversale.o il émet par sa face profonde une cloison fibreuse sagittale qui, s’attache sur le scaphoïde et le

trapèze et sépare le canal carpien en 2 loges.

II- contenu : A- dans la loge externe : glisse le tendon du grand palmaire entouré d’une gaine séreuse.

B- dans la loge interne, plus large, passent : Les 8 tendons des fléchisseurs superficiel et profond des 4 doigts longs, entourés de la gaine

cubitale. Le tendon du long fléchisseur du pouce entouré de la gaine radiale.

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Le nerf médian : o situé en avant du tendon du fléchisseur superficiel de l’index, entre les 2 gaines séreuses qui

adhèrent au ligament annulaire.o il se divise en ses branches terminales au bord inférieur du ligament.o contrôle la sensibilité et le mouvement du pouce, l'index, le majeur et partiellement

l'annulaire. Les nerfs et vaisseaux interosseux antérieurs s’épuisent dans la gouttière osseuse du carpe.

C- La loge de Guyon : située en avant de la partie interne du ligament annulaire, donc en dehors du canal carpien traversée par l'artère et le nerf cubital en dedans.

III- conclusion : Il arrive que le nerf médian soit comprimé à l’intérieur du canal carpien, ce qui va entraîner des

picotements et douleurs dans la main. Il s'agit du syndrome du canal carpien dont les causes pouvant être multiples, responsable soit :

o d'un rétrécissement du canal carpien, o de l'augmentation de volume des gaines synoviales.

11. le nerf radial : origine, trajet, rapport et distribution.

un nerf mixte, sensitivo-moteur du membre supérieur. Branche terminale la plus volumineuse du plexus brachial qui provient des C5, C6, C7, C8 et D1. C’est le nerf de l’extension et de la supination (coude, poignet, doigts) Intérêt : paralysie du nerf radial Sa lésion est la plus fréquente de tous les nerfs périphériques, qui peut être d'origine :

o traumatique : luxation de l'épaule, fracture de l'humeurs, cal vicieux après fractureo Toxique : alcool, Arsenic, plomb.

I- origine : Il naît du tronc secondaire postérieur du plexus brachial au niveau du creux axillaire. La seconde branche du tronc secondaire postérieur est le nerf circonflexe.

II- trajet : Traverse la base du creux axillaire et passe dans la loge postérieure du bras en s'enroulant autour de

la diaphyse humérale de dedans en dehors. perfore la cloison intermusculaire externe à la hauteur de la gouttière bicipitale latérale pour se

retrouver au niveau antéro-latéral du pli du coude. Puis se divise en 2 branches terminales :

o postérieure (motrice) vers les muscles extenseurs de l'avant-bras, o antérieur (sensitive) vers les téguments du dos de la main.

Les rapports intimes du nerf radial avec la diaphyse humérale expliquent certaines paralysies radiales lors des fractures de l’humérus.

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III- rapport :A- dans le creux axillaire : élément le plus postérieur du pédicule axillaire en arrière de l'artère axillaire qui le sépare du nerf

médian. En avant : avec le muscle grand pectoral En arrière : avec le muscle sous scapulaire. En dehors et en avant : avec

o le muscle coraco-brachial o et le nerf circonflexe

En dedans et en avant : aveco La paroi costale que recouvre le grand dentelé.o le nerf cubital et le nerf brachial cutané interne.o La veine axillaire.

B- dans la fente humero-tricipitale : espace triangulaire entre le col chirurgical de l'humérus et la longue portion du muscle triceps à ce niveau le nerf radial est limité :

o en haut, par le bord intérieur des tendons du grand rond et du grand dorsalo en dehors, par l’humérus o en dedans, par la longue portion du triceps

il rejoint l'artère humérale profonde et ses veines satellites.

C- dans la loge postérieure du bras oblique en bas et en dehors. En rapport :

o en avant : avec la gouttière radiale a la face postérieure de l’humérus. o en arrière : avec le long triceps et le vaste externe, o en haut et en dehors : avec les insertions du vaste externe o en has et en dedans : avec les insertions du vaste interne.

accompagné de l'artère humérale profonde en dehors.

D- au niveau du coude : La gouttière bicipitale externe est limitée :

o en arrière, par le brachial antérieur o en dehors, par le long supinateur et le 1er radialo en dedans, par le tendon direct du bicepso en avant, par l’interstice compris entre long supinateur, le tendon direct du biceps et

l’aponévrose brachiale. la branche antérieure de l’humérale profonde accompagne le nerf radial dans la gouttière bicipitale

externe. Elle s’anastomose en dedans du nerf avec la récurrente radial antérieur Le nerf musculo-cutané est en avant du nerf radial, quitte très haut la gouttière bicipitale

externe pour devenir sus aponévrotique à la face antérieure du coude.

IV- distribution :Le nerf radial se divise en branches terminales et collatérales.A- les branches collatérales peuvent être :

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sensitifs pour les téguments postéro latéraux du bras et du tiers proximal de l’avant-bras, articulaires pour l’épaule et le coude, et musculaires pour le triceps, l’anconé, le long supinateur, les radiaux.

B- deux branches terminales : La branche motrice,

o postérieure et profonde, o contourne le col du radius, o traverse le muscle court supinateur,o elle donne des rameaux pour le court supinateur et pour le 2ème radial.    o se termine dans la loge postérieure de l’avant-bras, entre les 2 couches musculaires

superficielles et profonde, par 2 rameaux : - une branche pour les muscles de la couche superficielle : cubital  postérieur,

extenseur du 5ème doigt et extenseur commun des doigts;- une branche pour les muscles de la couche profonde : long abducteur,  court

extenseur du pouce, long extenseur du pouce et l'extenseur de l’index; La branche sensitive,

o antérieure et superficielle; o elle descend collée à la face profonde du muscle long supinateur jusqu’au niveau de la

styloïde radiale où elle perfore l’aponévrose et se termine en 3 rameaux :- latéral qui innerve les téguments de la loge thénar. - moyen qui innerve le 1er et le 2ème espace interosseux dorsal sans dépasser la 1ère

phalange- et un rameau médial se dirige en dedans et s'anastomose à son homologue du 3ème

espace interosseux issu du nerf cubital.

V- conclusion : Les lésions du nerf radial conduisent à une parésie ou paralysie des muscles concernés, ainsi qu'à

une hypoesthésie ou anesthésie du territoire sensitif contrôlé Les lésions sont généralement traumatiques ou apparaissent dans le cadre d'une neuropathie

périphérique. La paralysie radiale se traduit par un défaut d’extension du poignet et des doigts (aspect de main

tombante ou en col de cygne) associée a une perte de l’abduction du pouce.

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12. la loge thénar

La loge thénar ou l'éminence thénar est une saillie musculaire arrondie à la partie antéro-supérieure de la main, sous le pouce.

Elle comporte 4 muscles destinés au pouce de dehors en dedans et de la superficie à la profondeur :

1- Le muscle court abducteur du pouce (CAP) : s’insère sur le tubercule du scaphoïde et le ligament annulaire antérieur du carpe et se termine sur le tubercule latéral de l'extrémité proximale de la 1ère phalange du pouce. Action : abducteur du pouce.

2- Le muscle opposant du pouce : non vu car plaqué sous le CAP. s'attache sur le trapèze et le ligament annulaire antérieur du carpe et se termine sur le versant latéral de la face antérieure du 1er métacarpien. Action : adducteur qui porte le pouce en opposition aux autres doigts.

3- Le muscle court fléchisseur du pouce (CFP) : constitué de 2 faisceaux superficiel et profond.

o Le faisceau superficiel s'insère sur le trapèze et le ligament annulaire antérieur du carpe. o le faisceau profond s'attache sur le trapézoïde et le grand os.

ces faisceaux forment le corps du muscle qui se termine par un tendon sur l'os sésamoïde latéral et le tubercule de la 1ère phalange du pouce.

entre les 2 Fx du CFP passe le tendon du long fléchisseur du pouce.

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Action : fléchisseur, adducteur et abducteur du pouce.

4- Le muscle adducteur du pouce : composé de 2 faisceaux :

o un faisceau oblique qui s’insère sur le grand os, o un faisceau transverse qui s’insère sur les 2ème et 3ème métacarpiens.

se termine par un seul tendon sur l'os sésamoïde médial et sur le tubercule de la 1ère phalange du pouce.

Action : adducteur et participe a la flexion et a l'opposition du pouce.

NB : Les muscles, court abducteur, opposant et le faisceau superficiel du court fléchisseur sont innervés par la branche thénarienne du nerf médian. Le reste par le nerf cubital.

13. le nerf crural : origine, trajet, rapport et terminaison.

Le nerf crural ou nerf fémoral est un nerf sensitivo-moteur du membre inférieur, provenant de L2, L3, L4.

Il s'agit de la plus grosse branche terminale du plexus lombaire. Ses fonctions motrices sont :

o la flexion de la cuisse sur le tronc, o l'extension de la jambeo et accessoirement l'adduction de la cuisse.

plus une fonction sensitive la face antérieure de la cuisse, et la face antéro-médiale du membre inférieur.

Intérêt : cruralgie (une douleur de la face antérieure de la cuisse)

I- origine : Est la fusion des branches antérieures des nerfs lombaires L2, L3 et L4. entre les 2 plans du muscle psoas.

II- trajet et rapport : dans la région lombaire : il se dirige en bas et en dehors dans l'épaisseur du muscle psoas. dans la fosse iliaque interne :

o il traverse au niveau de la gouttière du muscle psoas.o Accompagné par : le nerf fémorale cutané, le nerf génito-femoral et les vaisseaux iliaques

internes.

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o Répond en avant au péritoine et aux viscères intra péritonéaux. Ensuit il s’engage sous l'arcade crurale, en dehors de l’artère fémorale primitive dont il est séparé par

la bandelette ilio-pectinée. Puis il gagne le triangle fémoral.

III- terminaison : Au niveau de la fosse iliaque interne, il donne des branches au muscle psoas-iliaque, au muscle

pectiné et un rameau anastomotique avec le nerf fémoro-cutané. Il se termine dans la partie haute du triangle de Scarpa en 4 branches :

1- Le nerf musculo-cutané externe : mixte, il donne : des rameaux musculaires : au muscle couturier et des rameaux cutanés : aux téguments de la face antéro-latérale de la cuisse.

2- Le nerf musculo-cutané interne : mixte, se divise dès son origine en plusieurs rameaux : des rameaux musculaires : pour les muscles pectiné et moyen adducteur, des rameaux cutanés : pour la partie supéro-médiale de la cuisse. un rameau articulaire : pour l'articulaire coxo-fémorale.

3- Le nerf du muscle quadriceps : moteur, donne 4 branches pour les 4 chefs du muscle quadriceps : muscles couturier, droit antérieur, vaste

interne, vaste externe et crural.

4- Le nerf saphène interne : sensitif s'étend jusqu’au bord médial du pied ou il se termine au niveau du gros orteil. donne 3 branches collatérales (3 rameaux) :

o un rameau cutané fémoral : pour la face antéro-médiale de la cuisse et du genou. o un rameau cutané tibial : pour la face postéro médiale de la jambe.o un rameau articulaire : pour la partie médial du genou.

donne 2 branches terminales :o branche patellaire (rotulienne) ou antérieur.o Branche jambière ou postérieur.

IV- conclusion : une lésion sur le nerf fémoral ou sur une de ses branches est responsable d’une :

o Paralysie du quadriceps : le sujet ne tient pas debout.o Paralysie du sartorius : les mouvements ne sont pas véritablement entravés.

La compression du nerf fémoral entraîne une anesthésie des zones cutanées.

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14. nerf sciatique : origine, trajet, rapports et branches terminales la branche terminale du plexus sacré. C’est le nerf le plus volumineux et le plus long de l’organisme. Nerf mixte :

o motrice : il innerve les muscles de la loge postérieure de la cuisse et assure donc la flexion de la jambe sur la cuisse. Par ses branches terminales, il assure l’innervation de la jambe et du pied.

o sensitives : pour la face postéro latérale de la jambe et le pied intérêt : la névralgie sciatique.

II- origine : est la convergence des fibres venant des racines L4 L5 S1 S2 S3 qui se réunissent en un tronc nerveux unique au niveau de la grande échancrure sciatique, en avant

du muscle pyramidal.

II- trajet et rapports : Le nerf sciatique émerge du bassin par le canal sous pyramidal, Dans la région fessière :

o il passe dans la gouttière ischio-trochantérienne, o descend en avant du muscle grand fessier, croise la face post des muscles obturateur interne

et carré crural. Dans la région postérieure de la cuisse :

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o il descend entre les muscles ischio-jambiers et donne des rameaux musculaires et un rameau articulaire.

o En rapport avec : - le muscle grand adducteur en avant - la longue portion du biceps crural en arrière.- les muscles demi membraneux et demi-tendineux en dedans- le muscle vaste latéral en dehors.

au sommet du creux poplité : le nerf sciatique se divise en 2 branches : o le nerf tibial o et le nerf péronier.

III- les branches terminales :1- Le nerf péronier : descend obliquement, en bas et en dehors, le long du bord médial du muscle biceps en direction de la

tête du péroné. Il contourne le col de cet os et arrive à la face antérieure de la jambe ou il perfore le muscle long péronier latéral.

Au niveau du bord latéral du creux poplité : il donne deux rameaux cutanés : o le nerf cutané péronier : destine aux téguments de la face latérale de la jambe, o le nerf saphène péronier : s'anastomose au niveau du tiers inférieur de la jambe, avec le nerf

saphène tibial, pour former le nerf sural. A l’intérieur du muscle long péronier latéral : il se divise en deux branches terminales :

o une branche superficielle : le nerf musculo-cutané de la jambe : - donne des rameaux aux muscles long et court péroniers latéraux - et se termine en 2 branches sensitives médiale et latérale destinées au dos du pied.

o une branche profonde : le nerf tibial antérieur. - donne des rameaux aux muscles extenseurs des orteils.- descend le long de la face latérale du muscle jambier antérieur- une branche terminale sensitive pour le premier espace interdigital dorsal du pied.

2- Le nerf tibial : descend verticalement au milieu du losange poplité, en avant des muscles jumeaux. Il pénètre sous

l’arcade du muscle soléaire où il prend le nom de nerf tibial postérieur et se place ensuite entre les muscles, long fléchisseur du gros orteil et fléchisseur commun des orteils.

il arrive à la face postérieure de la malléole médiale où il se divise en 2 branches terminales o le nerf plantaire interne : se termine en donnant 3 nerfs digitaux communs plantaires, destinés

aux muscles lombricaux et aux 1er, 2ème et 3ème espaces interosseux. o et le nerf plantaire externe : qui se divise en 2 branches :

- une branche superficielle : qui donne les nerfs digitaux communs plantaires et les nerfs digitaux propres plantaires pour la sensibilité du 4ème espace interosseux et le bord latéral du pied.

- La branche profonde : qui donne des rameaux aux muscles interosseux plantaires, adducteur du gros orteil et aux 3 derniers muscles lombricaux.

Le nerf tibial donne aussi des branches collatérales pour les muscles de la région postérieure de la jambe

IV- conclusion : Ce nerf peut être lésé

o par une luxation de la hanche ou lors de sa réduction, o par une fracture du bassin.

Il peut être également traumatisé lors d’une injection médicamenteuse dans la fesse.

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" La sciatique " traduit l’atteinte douloureuse du nerf, le plus souvent d’une de ses racines, rarement du tronc par une affection loco-régionale surtout l’hernie discale (chercher par le signe de la sonnette)

La paralysie sciatique se traduit par :o Impossibilité de courir, de fléchir la jambe et de se tenir sur la pointe des pieds ou sur les talons.o L’abolition des réflexes achilléen et cutaneo-plantaire.o Atrophie musculaire et trouble vasomoteurs et trophiques.

15. l'articulation coxo-fémorale : description et rapports

articulation proximale du membre inférieur, de type "énarthrose", unit le fémur à l'os coxal. Assez mobile et responsable des mouvements

o de flexion/ extension, o d'abduction/ adduction, o et de rotation interne/ rotation externe. o La circumduction est la combinaison des ces mouvements.

c'est une articulation très emboîtée, solide et bien adaptée a sa fonction de support du poids du corps intérêt : coxarthrose, fracture, la nécrose de la tête fémorale exploration : clinique et radiologique (radio du bassin, TDM, IRM)

I- description : A- Les surfaces articulaires : 1- La tête fémorale : saillie arrondie qui représente les 2/3 d'une sphère regardant en haut, en dedans et en avant. Unie a la diaphyse et aux trochanters par le col du fémur. Recouverte de cartilage sauf dans la fossette du ligament rond.

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2- L’acétabulum ou cavité cotyloïde : c'est une cavité hémisphérique +/- profonde. Situé a la face externe de l'os iliaque, regard en dehors, en bas et en avant. délimitée par un rebord osseux = le sourcil cotyloïdien. il décrit, en bas, l’échancrure ischio-pubienne. présente 2 parties :

o une centrale ou arrière fond de la cavité cotyloïde o et une périphérique : revêtue de cartilage en forme de croissant, seule surface articulaire.

3- bourrelet cotyloïdien : fibrocartilage, triangulaire en forme d'anneau. Augmente la profondeur et l'étendue de la cavité cotyloïdienne. Passe en pont au dessus de l’échancrure ischio-pubienne et forme a ce niveau le ligament transverse

de l’acétabulum.

B- Les moyens d’union passifs : 1- La capsule : manchon fibreux cylindrique, très résistant, étendu entre le pourtour de la cavité cotyloïde et le col du fémur. sur la cavité cotyloïdienne la capsule s’insère sur :

o le pourtour du sourcil o et sur la face latérale du bourrelet cotyloïdien. o En haut et en avant, la capsule se dédouble en 2 feuilles qui se fixent sur les 2 berges de la

gouttière cotyloïdienne formant ainsi un tunnel par où passe le tendon réfléchi du muscle droit antérieur.

o En has, la capsule s'attache au bord libre du ligament transverse. sur le fémur la capsule s’insère:

o en avant : sur la ligne intertrochantérienne antérieur, o en arrière : sur la face postérieure du col du fémur.

2- Les ligaments :a- Le ligament rond : un cordon fibreux aplati, intra articulaire au niveau de la tête fémorale il s'attache sur la fossette du ligament rond. au niveau de la cavité cotyloïdienne, il s'attache par 3 faisceaux sur toute l’étendue de l’arrière fond

du cotyle en débordant l'échancrure ischio-pubienne.

b- Les ligaments capsulaires : renforce la capsule de l'articulation coxo-fémorale au nombre de 3 : Le ligament ilio-fémoral ou de Bertin : disposé en éventail sur les faces antérieure et supérieure de la capsule. s’insère :

o médialement, sur le bord antérieur de l’os iliaque, o latéralement sur la ligne intertrochantérienne

présente 2 renforcements épais et résistants : constituent :o le faisceaux ilio-prétrochantérien supérieure : le plus solide.o et le Fx ilio-prétrochantérien antérieur.

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Le ligament pubo-fémoral : Peu résistant, situé a la face antérieure et inférieure de la capsule. s’insère médialement sur :

o la lèvre antérieure de la gouttière sous-pubienne o et la partie adjacente du sourcil cotyloïdien

se termine dans une fossette en avant du petit trochanter.

Le ligament ischio-fémoral : le moins résistant, placé a la face postérieure de la capsule. s’insère, en dedans :

o sur la gouttière sous-cotyloïdienne, o la partie ischiatique du sourcil, o et le bourrelet cotyloïdien.

se termine latéralement, en avant de la fossette digitale. comporte 3 faisceaux :

o supérieur ou ischio-sus-cervical, o moyen ou ischio-zonulaire, o inférieur ou ischio-sous-cervical.

C- Les moyens d’union actifs : Les muscles fessiers en arrière et en dehors. Les muscles pelvi-trochantériens et les adducteurs en dedans. Le quadriceps et le psoas-iliaque en avant

D- moyen de glissement : la synovial. Tapisse la face profonde de la capsule. Recouvre la face externe du bourrelet cotyloïdien et la partie intra articulaire du col du fémur.

E- Les vaisseaux et nerfs de l’articulation coxo-fémorale : 1- Les artères : les artères circonflexes antérieure et postérieure : donnent des branches ascendantes destinées aux

faces antérieure et postérieure du col fémoral et de l'articulation. l’artère obturatrice, par sa branche postérieure : se distribue a la cavité cotyloïde, au ligament rond et

a la tête fémorale.

2- Les nerfs : nerf crural : par l'intermédiaire du nerf du muscle pectiné et du nerf du muscle droit antérieur, nerf obturateur : par le nerf articulaire de la hanche qui se distribue

o a la partie antérieure de l’articulation, o au bourrelet o et a l’arrière-fond de la cavité.

nerf des muscles carré crural et jumeau inférieur : destiné a la partie postérieure de l’articulation.

II- rapport :A- rapports antérieurs : sont les parties molles de la région inguino-crurale, au-dessous de l’arcade fémorale. Le muscle couturier, oblique en bas et en dedans, divise la région en 2 parties :

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1- En avant et en dehors, entre tenseur du fascia lata et couturier : le triangle inguino-crural externe. de la superficie a la profondeur :

o Le tissu sous-cutané avec les branches du nerf fémoro-cutané. o L’aponévrose fémorale. o Les muscles, tenseur du fascia lata en dehors et le couturier en dedans o Le droit antérieur

Dans ce plan musculaire cheminent : o l’artère circonflexe antérieure a la face profonde du droit antérieur; o les vaisseaux et nerfs du vaste externe et du droit antérieur.

2- En avant et en dedans, entre couturier et moyen adducteur : le triangle de Scarpa. de la superficie a la profondeur :

o Le tissu sous-cutané, avec : - veine saphène interne; - les ganglions inguinaux superficiels.

o L’aponévrose fémorale en deux feuillets superficiel et profond qui limitent le canal fémoral.

o Les muscles couturier et moyen adducteur, qui se croisent au sommet du triangle.

o Les muscles psoas iliaque en dehors et pectiné en dedans. dans le canal fémoral, cheminent :

o L’artère fémorale. o La veine fémorale, en dedans de l’artère. o Le3 ganglions inguinaux profonds en dedans de la veine. o Le nerf crural, en dehors des vaisseaux,

B- rapports internes et inférieurs : 1- En haut : le fond du cotyle2- Au-dessous : sont les parties molles de la région obturatrice de la superficie à la profondeur :

o L’aponévrose fémorale. o Le muscle droit interne et le bord interne du grand adducteur en arrière. o Le petit adducteur. o L’obturateur externeo Le trou obturateur et la membrane obturatrice.

Dans cette région cheminent : o L’artère circonflexe postérieure en avant de l’obturateur externe. o Les branches terminales antérieure et postérieure du nerf obturateur en avant de l’obturateur

externe puis en avant et en arrière du petit adducteur.

C- rapports postérieurs : sont les parties molles de la région fessière. De la superficie a la profondeur :

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o L’aponévrose fessière. o Le grand fessier. o Le moyen fessier. o Le petit fessier,o Les muscles pelvi-trochantériens, qui recouvrent directement la capsule de haut en bas :

- le pyramidal du bassin; - le jumeau supérieur; - l’obturateur interne; - le jumeau inférieur; - l’obturateur externe; - le carré crural qui recouvre le précédent.

Dans cette région chemine le pédicule vasculo-nerveux inférieur de la fesse, o Le nerf grand sciatique est l’élément essentiel. o accompagné par :

- l’artère ischiatique; - le nerf petit sciatique; - le nerf du jumeau supérieur et inférieur; - le nerf du et du carré crural

o Les autres éléments : vaisseaux et nerfs honteux internes, nerf hémorroïdal. D- rapports externes : de la superficie a la profondeur :

o La bandelette de Maissiat.o Le bord antérieur du grand fessier. o Les muscles qui convergent sur le grand trochanter : moyen fessier, petit fessier, pelvi-

trochantériens.

III- conclusion : La hanche est une articulation profonde qui permet des mouvements très variables. C'est une articulation fréquemment atteinte d'arthrose (coxarthrose) Le col du fémur devient fragile chez les personnes âgées La luxation est rare et entraîne souvent la fracture. Le traumatisme expose à des complications surtout la nécrose de la tête fémorale.

16. le triangle de Scarpa : parois et contenu

ou trigone fémoral, située à la racine de la partie antéro-interne de la cuisse. présente la forme d'une pyramide triangulaire à base supérieur constitué par l'espace inter-ilio-

pariétal et à sommet inférieur correspondant à l'orifice supérieur du canal fémoral.

Intérêt : anatomique :

o hile vasculaire du membre inférieur, o contient les troncs nerveux pour la face antérieure de la cuisse.

clinique : o lieu de palpation du pouls fémoral + recherche d’adénopathieo Siège d’anévrisme et de traumatismes graveso Abcès pottique si empattement de la région

Ponction fémorale lors d’un cathétérisme ou d’une artériographie Chirurgical : cure d’une hernie inguino-crurale, Stripping des varices, fogartisation…

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I- parois :1- paroi supérieure : le pli de l'aine qui correspond à l'arcade crurale. c'est une bandelette fibreuse formée par les fibres inférieures de l'aponévrose du muscle grand

oblique de l'abdomen s'insère, en dehors sur l’épine iliaque antéro-supérieure et en dedans sur l’épine du pubis. Renforcée en dedans par le ligament de Gimbernat. Présente à sa partie moyenne ; la bandelette ilio-pectiné qui divise l’espace inter-ilio-pariétal en 2

zones : o l'une en dehors, la lacune musculaire : occupé par le muscle psoas, le nerf fémoro-cutané en

dehors et le tronc du nerf crural en dedans. o l'autre en dedans, la lacune vasculaire ou anneau crural : fait communiquer le triangle de

Scarpa avec l'espace rétro-péritonéal et permet le passage du paquet vasculaire fémoral et des lymphatiques.

2- paroi externe : bord interne du muscle couturier. naît au niveau l’EIAS, croise le muscle psoas, la partie inférieur du pectiné et la face antérieur du

moyen adducteur se dirige en bas et en dedans vers la face interne de la cuisse et se termine sur la tubérosité moyenne du tibia

3- paroi interne : le bord supérieur du muscle moyen adducteur. s'insère en haut sur l'angle du pubis. et se termine en bas et latéralement sur la partie supérieure de la ligne âpre du fémur. action : adducteur de la cuisse.

4- paroi postérieur, le fond ou planché : tapissé par 2 muscles : le psoas-iliaque en dehors et le pectiné en dedans. Le muscle psoas-iliaque : sa partie inférieur et son tendon terminal.

o passe sous l'arcade crurale dans sa moitié externe en dehors de la bandelette ilio-pectinée.o enveloppé dans une gaine : fascia iliaca qui contient aussi le nerf crural.o se termine sur la partie post du petit trochanter.o action : principale fléchisseur de l'articulation coxo-fémorale et accessoirement rotateur

externe. Le muscle pectiné :

o s'étend entre :- la crête pectinéale.- La lèvre ant de la gouttière sous pubienne,- Et la branche moyenne de trifurcation de la ligne âpre.

o action : adducteur, rotateur latérale et fléchisseur de la cuisse.

5- paroi antérieur ou plafond : la peau :

o fine, glabre.o adhère par sa face profond à l'arcade crurale.

le tissu cellulaire sous cutané : 2 couches :o Superficielle ou pannicule adipeux.o Profonde ou fascia superficialis : ou cheminent des rameau de l'artère circonflexe iliaque

superficielle et des rameaux du fémoro-cutané. l'aponévrose fémorale superficielle :

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o ou fascia cribriformis.o Tendue entre les 3 bords du triangle dont elle forme le couvercle.

6- le sommet : inférieur correspondant a l'orifice supérieur du canal crural (ou fémoral) situé au point de croisement du couturier et du moyen adducteur.

II- contenu :1- plan superficiel :Vaisseaux superficiels : la veine saphène interne : longe le bord médial, décrit une crosse traversant le fascia cribriformis

pour gagner la veine fémorale commune (plan profond). la crosse reçoit 4 veines collatérales satellites à leurs artères homonymes (branches de l'artère

fémoral commune) :o sou cutané abdominal en dedanso circonflexe iliaque superficielle en dehors.o honteuses externes supérieur et inférieur.

Nerfs superficiels : branches nerveuses perforantes du nerf crural (ou fémoral). le nerf fémoro-cutané en dehors. le rameau crural du nerf génito-crural a la partie moyenne. le rameau superficiel de l'accessoire du nerf saphène interne en dedans.

Lymphatiques superficiels : formé par une série de troncs lymphatiques cheminent en dedans de la veine saphène interne se jettent dans les ganglions inguinaux superficiels, répartit autour de la crosse en 4 groupes

2- plan profondVaisseaux profonds : l'artère fémorale commune en dehors

o fait suite à l'artère iliaque externe au niveau de l'arcade crurale. o traverse verticalement tout le trigone. o se divise en fémorale profonde et superficielle.o donne 4 branches collatérales avant sa division

l'artère fémorale profonde o branche postérieure de la fémorale commune o oblique en dehors et en arrière.o volumineuse, irrigue les muscles et les téguments de la presque totalité de la cuisse.o passer dans la loge des adducteurs où elle donne des collatérales pour le trigone :

- l’artère du muscle quadriceps : destinée aux 4 chefs de ce muscle et au muscle couturier.

- l’artère circonflexe antérieure : s'anastomose avec l'artère circonflexe postérieure,- l’artère circonflexe postérieure : s'anastomose avec les artères circonflexe antérieure,

ischiatique et première perforante, - les artères perforantes qui traversent les insertions des muscles adducteurs et

pénètrent dans la région postérieure de la cuisse. l’artère fémorale superficielle

o continue son trajet verticalement.

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o passe dans le canal crural et donne une seule branche, l'artère grande anastomotique au niveau de l'anneau du grand adducteur.

o puis elle devient l'artère poplitée. la veine fémorale

o fait suite a la veine poplitée et s'étend jusqu'à l’anneau crural pour devenir veine iliaque externe.

o croise de dehors en dedans en passant en arrière l’artère. o reçoit la crosse de la veine saphène interne et la veine fémorale profonde.

Nerfs profonds : le rameau crural du nerf génito-crural et le nerf fémoro-cutané et surtout le nerf crural ou fémoral :

o nerf mixte, volumineux.o passe en dehors de la bandelette ilio-pectinée.o et se place dans la partie médiale de la gaine du muscle psoas-iliaque. o il donne :

une branche collatérale : le nerf de l’artère fémorale, 4 branches terminales disposées sur 2 plans :

o superficiel : formé par les nerfs musculo-cutanés interne et externe (mixte)o profond : formé par

- le nerf du muscle quadriceps : se divise en 4 branches motrices- et le nerf saphène interne : purement sensitive.

Lymphatiques profonds : cheminent en dedans de la veine fémorale se jettent dans les ganglions inguinaux profonds au niveau de l'infundibulum crural, entre la crosse

de la saphène interne et l'anneau crural.

III- conclusion : le lieu de prédilection des traumatismes de l’artère fémorale. accès veineux et artériel facile, donc c’est la zone qui va être utilisée pour l’étude de la

vascularisation, en particulier de celle du cœur : artériographie et coronographie. les lymphatiques de la région sont rénitents et douloureux lors d’une infection régionale ou du

membre inférieur.

17. l'articulation du genou : description et rapports

articulation du membre inférieur qui unit la cuisse à la jambe, elle met en présence 3 extrémités : o l'extrémité inférieure du fémur, o l'extrémité supérieure du tibia o et la face postérieur rotule,

articulation de type synoviale, volumineuse, superficielle. dotée d'un seul degré de liberté : la flexion extension composée de 2 articulations :

o l'articulation fémoro-tibiale (bicondylienne)o et 1'articulation fémoro-rotulienne ou fémoro-patellaire (trochléenne)

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I- description : A- Les surfaces articulaires : Pour l’articulation fémoro-tibiale : les condyles fémoraux :

o 2 masses postérieurs a l'extrémité distal du fémur : latéral et médial.o séparées en arrière par l'échancrure inter condylienne

les cavités glénoïdes du tibia : o aux nombres de 2, situées sur la surface supérieure du tibia, o séparées par l'éminence inter condylienne et les surfaces préspinale et rétrospinale.

les ménisques : o 2 anneaux fibro-cartilagineux semi-lunaires, o médial en forme de C et latéral en forme d'un O, o reposant sur les cavités glénoïdes pour augmenter leur concordance avec les condyles

fémoraux. o La rupture des ménisques est fréquente chez le sportif et qui se produit lors du passage

brusque de la flexion à l’extension du genou.

Pour l'articulation fémoro-patellaire : la trochlée fémorale ou surface patellaire en avant des condyles fémoraux. et la face postérieure de la rotule.

B- Les moyens d’union : 1- La capsule articulaire : manchon fibreux. tapissée par la membrane synoviale à sa surface interne. s'insère au dessus de chaque surface articulaire et aux bords convexes des ménisques

2- Les ligaments : a) Les ligaments de renforcement de la capsule : sur ses 4 faces la partie antérieure :

o le tendon du quadriceps : qui se termine au-dessus de la rotule. o les expansions des muscles vastes médial et latéral :

- les unes directes, et les autres s'entrecroisent en avant de la rotule.- se terminent sur la tubérosité antérieure du tibia.

o Le ligament rotulien : tendu entre la rotule et la tubérosité antérieure du tibia.

les faces collatérales : o les ailerons rotuliens (latéral et médial) : s’étendent entre les tubérosités condyliennes du

fémur et les bords de la rotule correspondants.o les ligaments collatéraux :

- le ligament collatéral latéral : tendu en bas et en arrière entre l'épicondyle latéral du fémur et la tête du péroné

- le ligament collatéral médial : tendu en bas et en avant entre l'épicondyle médial du fémur et la face médiale du tibia en arrière des tendons de la "patte d'oie". son faisceau postérieur s’attache au ménisque par l’intermédiaire de la capsule.

la partie postérieure :

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o du côté médial : le tendons des muscles demi-membraneux : donne- un tendon récurrent : oblique en haut et latéralement et se termine sur la coque

condylienne externe.- un tendon direct, - un tendon réfléchi.

o du côté latéral : ligament poplité arqué ou arcade du poplité : sous laquelle s'engage le muscle poplité, s'insère en regard de la coque condylienne externe et forme 2 Fx :

- profonde : le faisceau tibial du ligament poplité arqué - superficielle : le faisceau péronier du ligament poplité arqué.

b) Les ligaments croisés : logés dans l’échancrure inter condylienne et qui restent extra capsulaires. essentiels dans la stabilité du genou. au nombre de 2 :

o le ligament croisé antérieur : - oblique, en haut, en arrière et en dehors.- qui chemine de l'avant du plateau tibial vers la face interne du condyle fémoral

externe. o Le ligament croisé postérieur

- oblique, en avant, en haut et en dedans.- qui va de l'arrière du plateau tibial vers à face interne du condyle fémoral interne.

C- Les vaisseaux et nerfs : 1- Les artères : l’artère articulaire moyenne les branches des artères articulaires inférieures (latérale et médiale)2- Les nerfs : suivent les artères articulaires. Ils proviennent :

o du nerf sciatique o du nerf péronier : destinés a la partie postéro-latérale de l'articulation, o du nerf tibial : destinés a la partie postéro-médiale de l'articulation et à la capsule.

II- rapports :A- antérieurs :1- le plan sous-cutané : en avant de la rotule : la bourse séreuse prérotulienne. la veine et le nerf saphène interne : dans la limite médiale le rameau terminal du nerf obturateur : en dedans des rameaux du nerf fémoro-cutané, le nerf cutané péronier.

2- le plan tendineux : de dehors en dedans :

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la bandelette de Maissiat (ou tendon du muscle tenseur du fascia-lata) : se termine sur le tubercule antéro-latéral du tibia.

le tendon du quadriceps "la patte d’oie" : sur la face antéro-médiale de l’extrémité supérieure du tibia, formé de haut en bas

par : o le tendon du muscle couturier.o le tendon du muscle droit interneo et le tendon du muscle demi-tendineux.

B- postérieurs : ou le creux poplité.1- le plan sous-cutané : la veine saphène externe : traverse les téguments du creux poplité a la partie médiane. les rameaux terminaux du nerf fessier inférieur, le rameau jambier du nerf saphène interne, le nerf saphène tibial et le nerf saphène péronier. le nerf cutané péronier. l’aponévrose superficielle du creux poplité et de la jambe.

2- le plan musculaire : la paroi supéro-latérale : formée par le bord médial du muscle biceps crural. la paroi supéro-médiale : formée par les muscles demi-tendineux et demi-membraneux. la paroi inféro-médiale : formée par le muscle jumeau médial la paroi inféro-latérale : formée par les muscles jumeau latéral et plantaire grêle. le plancher du creux poplité : formée par le plan fibreux postérieur et par le muscle poplité

3- le paquet vasculo-nerveux profond : d’arrière en avant :Le nerf sciatique : se divise en 2 branches terminales au sommet du losange poplité : le nerf tibial :

o descend verticalement, pénètre sous l’anneau du muscle soléaire et devient nerf tibial postérieur.

o il donne de nombreuses branches collatérales : musculaires, articulaire, et le nerf saphène tibial pour les téguments de la région postérieure de la jambe.

Le nerf péronier o descend obliquement, en bas et en dehors, le long du bord médial du muscle biceps.o il contourne en demi-spirale le col du péroné et se divise en 2 branches terminales : le nerf

tibial antérieur et le nerf musculo-cutané) o il donne des rameaux collatéraux :

- cutanés : le nerf saphène péronier et le nerf cutané péronier,- musculaires : pour les muscles jambier antérieur et péroniers, - articulaires : pour la face postéro-latérale de l'articulation du genou.

La veine poplitée : oblique en haut et en dedans, en arrière de l'artère poplitée jusqu'à l'anneau du muscle grand

adducteur ou elle se continue sous le nom de veine fémorale. Elle reçoit, à ce niveau, les veines articulaires du genou, les veines jumelles et la veine saphène

externe.

L’artère poplitée : l’élément profond du paquet vasculo-nerveux poplité, elle fait suite à l'artère fémorale au niveau de

l'anneau du muscle grand adducteur.

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oblique en bas et en dehors donne des collatérales à ce niveau :

o articulaires : au nombre de 5 : - 2 artères articulaires supérieures (latérale et médiale) - une artère articulaire moyenne, - 2 artères articulaires inférieures (latérale et médiale).

o musculaires : volumineuses, pour les muscles jumeaux médial et latéral. se divise à la partie inférieure en 2 troncs :

o l'artère tibiale antérieure o et le tronc artériel tibio-péronier.

III- conclusion : l'articulation du genou est douée d'une grande mobilité. Exposée aux entorse, traumatisme, luxation, rupture tendineuses, lésion méniscale  le genu varum et le genu valgum entraînent de l’arthrose les moyens d’exploration :

o clique : volume, choc rotulien, signe du rabot…o échographie : recherche d'épanchemento arthrographie o arthroscopie o IRM

18. le sein : structure et vascularisation

Le sein est une formation de la peau composé de tissus adipeux, de tissus glandulaires et fibreux qui repose sur les muscles pectoraux.

existe aussi chez l’homme et l’enfant mais son développement chez la femme est sous la dépendance des hormones sexuelles femelles.

il peut être discoïde, hémisphérique ou conique. la situation et la structure des deux seins sont presque symétriques.

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Intérêt : siège de fréquente pathologie tumorale Progrès d’imagerie médicale : dépistage précoce du cancer du sein

I- structure : A- l’enveloppe cutanée : présente au centre un mamelon entouré par l'aréole le mamelon :

o saillie de forme conique ou cylindriqueo regarde vers le haut et en dehors. o creusé de 10 a 20 orifices (pores galactophores) ou débouchent les canaux excréteurs de la

glande mammaire (canaux galactophores) l'aréole :

o disque pigmenté d'environ 3 cm de diamètre. o présente de petites élevures appelées tubercules de Morgani.

à la peau sont annexées des fibres musculaires lisses qui forment le muscle aréolaire

B- la glande mammaire : recouverte par une lame de tissu conjonctif : capsule fibreuse de la glande. présente une face antérieure, une face postérieure et une circonférence.

o La face antérieure : - convexe et irrégulière, présente des saillies lamelleuses, anastomosées entre elles.- la capsule fibreuse se prolonge en profondeur par des crêtes fibreuses pour former les

fosses adipeuses, remplies par le tissu adipeux de l'enveloppe cellulo-graisseuse. o La face postérieure : plane. o La circonférence :

- très irrégulière. - se prolonge très souvent vers l'aisselle.

Chaque lobe possède un canal galactophore, dans lequel se jettent les canaux secondaires des acini et des lobules.

Les canaux galactophores se dirigent selon un trajet sinueux vers la base du mamelon où ils présentent une dilatation fusiforme : sinus ou ampoule galactophore. Puis se dirigent vers le sommet du mamelon où ils s’ouvrent par les pores galactophores.

C- l’enveloppe cellulo-adipeuse : En avant elle est divisée en pelotons cellulo-graisseux : qui emplissent les fosses adipeuses. En arrière elle forme une nappe généralement mince. limité profondément par le fascia superficialis qui adhère en haut au bord antérieur de la clavicule,

plus bas à la périphérie du sein, il se divise en 2 feuillets : o l'un se confond avec la capsule fibreuse de la glande, o l’autre passe en arrière et double la face profonde de la glande mammaire.

le fascia superficialis est séparé des aponévroses des muscles pectoraux par une couche de tissu cellulaire lâche : bourse du sein.

II- vascularisation : A- Les artères : l’artère mammaire interne :

o branche de l'artère sous-clavière.o donne des branches perforantes pour la partie médiale du sein

branches des artères : o mammaire externe,

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o scapulaire inférieur, o acromio-thoracique,o thoracique supérieure,Qui sont des branches de l'artère axillaire destinée aux côtés latéral et inférieur.

B- Les veines : réseau veineux superficiel :

o visible pendant la grossesse, o formant le cercle veineux de Haller,

veines profondes se drainent vers o les veines mammaires externes en dehors, o la veine mammaire interne, en dedans o et les veines intercostales.

C- les lymphatiques : 3groupes ; leurs importance est capitale en matière d’extension des cancers du sein. noeuds axillaires : avec 2 voies de drainage :

o principale : vers le groupe pectoral, au niveau de la fosse axillaireso accessoire : vers les nœuds apicaux

nœuds para-stérnaux : o drainent la partie médiale de la glande

nœuds supra-claviculaires :o drainent la partie supérieure de la glande.

III- conclusion : glande exocrine de lactation jouant un rôle important dans la relation mère enfant. l'examen clinique systématique a la recherche d’adénopathie et la mammographie permet le

diagnostique précoce du cancer.

19. le cœur : configuration extérieure, configuration intérieure et vascularisation

Le coeur est une pyramide triangulaire, placé dans la cavité thoracique au niveau du médiastin antérieur et inférieur selon un axe normalement oblique de haut en bas, de droit à gauche et d'arrière en avant,

Limité latéralement, par les 2 poumons.

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Intérêt : pathologie cardiaque et surtout l’infarctus du myocarde

I- configuration extérieure : le coeur possède 3 faces, 3 bords, une base et un sommet. formé de 4 parties :

o les oreillettes droite et gauche en arrière o et les ventricules droit et gauche en avant.

ces 4 parties sont limitées sur la surface extérieure du coeur par des sillons : inter ventriculaire, inter auriculaire et inter auriculo-ventriculaire.

1- Les faces du cœur : La face antérieure ou sterno-costale regarde en avant, en haut et à droite. divisée en 2 segments par le sillon auriculo-ventriculaire :

o Le segment ventriculaire présente 2 zones : - une zone ventriculaire convexe divisée en 2 champs gauche (petit) et droit (grand) par le

sillon inter ventriculaire antérieur.- une zone artérielle limitée en arrière par une partie du sillon auriculo-ventriculaire et

occupée par les orifices aortique (à droite et en arrière) et pulmonaire (en avant et à gauche).

o Le segment auriculaire présente dans sa partie moyenne une gouttière qui reçoit l'origine de l'aorte et de l'artère pulmonaire. Le fond de la gouttière répond à la cloison inter auriculaire. Les oreillettes présentent chacune un prolongement en avant : les auricules.

- L'auricule droit : bien visible et enroulé sur la face droite de l'aorte - L'auricule gauche : plus long, s'enroule sur la face gauche de l'artère pulmonaire.

La face inférieure ou diaphragmatique : légèrement convexe et inclinée en bas et en avant. divisée en 2 segments par le sillon auriculo-ventriculaire :

o Le segment ventriculaire : divisé en 2 champs par le sillon inter ventriculaire postérieur : le droit plus important et le gauche.

o Le segment auriculaire : présente à droite l'orifice de la Veine Cave inférieure.

La face latérale ou pulmonaire : convexe et regarde en arrière et à gauche. présente 2 segments :

o en avant le ventricule gauche o et en arrière l'oreillette gauche et l'auricule gauche.

2- Les bords du cœur : séparent les 3 faces du cœur. au nombre de 3 : un droit et deux gauches, convergeant vers l’apex.

3- La base du cœur : constituée uniquement par les oreillettes. regarde en arrière, légèrement à droite et en haut, divisée en 2 segments par le sillon inter auriculaire :

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o A gauche : la face postérieure de l'oreillette gauche avec les orifices des 4 veines pulmonaires sup. et inf. droites et gauches, entre lesquelles on note une légère dépression verticale qui répond au cul-de-sac péricardique de Haller.

o A droite : aspect fusiforme à grand axe vertical formé par la face postérieure de l'oreillette droite et la terminaison des Veines Caves sup. et inf.

4- Le sommet du cœur : pointe ou apex du coeur constitué uniquement de la pointe du ventricule gauche, car l'union entre sillon inter ventriculaire

antérieur et postérieur se faisant à droite de la pointe. situé au niveau du 5ème espace intercostal (mamelon).

II- configuration intérieure : le coeur possède 4 cavités : 2 ventricules et 2 oreillettes. les cavités droites sont séparées des cavités gauches par une cloison inter auriculaire et inter

ventriculaire

A- la cloison inter ventriculaire : triangulaire, sa base se continue avec la cloison inter auriculaire. formée de 2 parties :

o antérieure : musculaire et épaisse, elle donne naissance à droite au pilier interne de la tricuspide.

o postérieure : membraneuse et très mince, elle n'est pas entièrement inter ventriculaire mais aussi inter auriculo-ventriculaire à sa base, entre oreillette droite et ventricule gauche.

B- la cloison inter auriculaire : membrane mince oblique qui sépare les 2 oeillettes. la face droite présente en son centre une dépression en cul de sac : la fosse ovale, limitée en haut et

en avant par l'anneau de Vieussens. la face gauche présente une dépression en regard de la fosse ovale, limité en avant par un repli semi-

lunaire à concavité antérieure et supérieure

→ Habituellement ces cloisons sont fermées et empêchent le cœur droit et le cœur gauche de communiquer entre eux, mais on peut avoir une CIA ou une CIV par défaut d’accolement lors du développement embryonnaire.

C- les ventricules : 2 cavités pyramidales, en avant des oreillettes, séparé par la cloison inter ventriculaire. La base de chaque ventricule est occupé par de 2 orifices : auriculo-ventriculaire et artériel.L'orifice auriculo-ventriculaire : met en communication chaque ventricule avec l'oreillette du même côté. Muni d'une valve découpée en plusieurs valvules. Chaque valvule présente :

- une face axiale lisse, - une face pariétale où s'insèrent les cordages tendineux, - une base adhérant à l'anneau fibreux de l'orifice - et un bord libre.

L'orifice artériel : fait communiquer le ventricule droit avec l'artère pulmonaire et le gauche avec l'aorte. Fermé de 3 valvules sigmoïdes dont le bord libre est pourvu d'un nodule fibreux.Paroi des ventricules : plus épaisses que celles des oreillettes, parcourues par de nombreuses saillies musculaires ou colonnes charnues : de 3 ordres

o Les colonnes charnues de 1er ordre : piliers du coeur ou muscles papillaires

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- unis par leur base à la paroi ventriculaire. - leur sommet donne attache aux cordages tendineux qui se terminent sur les valvules

auriculo-ventriculaires (les cordages tendineux de 1er ordre vont au bord adhérant de la valvule, ceux de 2ème ordre à la face pariétale et ceux de 3ème ordre au bord libre)

o Les colonnes charnues de 2ème ordre : unies à la paroi du ventricule par leurs 2 extrémités et libres sur le reste de leur étendue.

o Les colonnes charnues de 3ème ordre : adhèrent a la paroi sur toute leur longueur.

1- le ventricule droit :Il a la forme d'une pyramide triangulaire: 3 parois, 1 base et 1 sommet.La paroi antérieure : correspond à la face sterno-costale du coeur. sa partie moyenne donne attache au pilier antérieur de la tricuspide dont la plupart des cordages se

terminent sur la valvule antérieur et quelques uns sur la valvule inférieure sa partie supérieure correspond à la paroi antérieure de l'infundibulum pulmonaire.

La paroi inférieure : correspond à la face diaphragmatique du coeur. donne attache au pilier inférieur de la tricuspide dont les cordages se terminent sur la valvule

inférieure et la partie basse de la valvule interne.

La paroi interne : correspond à la face droite de la cloison inter ventriculaire. donne attache au pilier interne de la tricuspide, dont les cordages vont à la partie haute de la valvule

interne et la partie interne de la valvule antérieure.

Dans le ventricule droit il y a une importante colonne charnue de 2ème ordre: la bandelette ansiforme, qui se détache de la face interne de la base de du pilier antérieur et s'étend entre la paroi antérieure et interne

Le sommet : cloisonné par de nombreuses colonnes charnues de 2ème et 3ème ordre donnant un "aspect caverneux".La base : occupé par L'orifice auriculo-ventriculaire droit ou tricuspide :

o met en communication le ventricule droit avec l'oreillette droit o regarde en arrière et à droite.o fermé par la valve tricuspide qui possède 3 valvules : antérieure, inférieure et interne.

L'orifice de l'artère pulmonaire o fait communiquer le ventricule droit avec l'artère pulmonaireo occupe la partie supérieure de l'infundibulum pulmonaire, au dessus en avant de l'orifice

tricuspide. o regarde en haut, en arrière et un peu à gauche. o fermé de 3 valvules sigmoïdes (antérieure, postérieure droite et postérieure gauche) dont le

bord libre est pourvu du nodule de Morgagni.Les deux orifices du ventricule droit sont séparés par une saillie musculaire: l'éperon de Wolff. 

2- le ventricule gaucheIl a la forme d'un cône aplati transversalement : 2 parois, 1 sommet et 1 base.La paroi droite :

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correspond au septum inter ventriculaire. parcourue en avant de colonnes charnues et reste lisse en arrière.

La paroi gauche : parcourue de nombreuses colonnes charnues sauf en arrière. donne attache aux 2 piliers de la valve mitrale :

o un pilier antérieur : dont les cordages vont à la moitié antérieure des 2 valvules mitrales. o un pilier postérieur : dont les cordages vont à la moitié postérieure des 2 valvules mitrales.

Le sommet : correspond à la pointe du coeur recouvert d'un réseau de colonnes charnues de 2ème et 3ème ordre donnant un aspect aréolaire.

La base : entièrement occupée par : l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ou mitral :

o met en communication le ventricule gauche avec l'oreillette gaucheo regarde en haut, en arrière et à droite. o fermé par la valve mitrale formée de 2 valvules :

- une valvule droite ou grande valvule- une valvule gauche ou petite valve

l'orifice aortique o fait communiquer le ventricule gauche avec l'aorte.o situé en avant et à droite de l'orifice mitral, en arrière de l'orifice pulmonaire. o fermé par 3 valvules sigmoïdes dont le bord libre est pourvu du nodule d'Arantius.

D- les oreillettes : leur paroi est plus mince que celle des ventricules. forme cubique à 6 faces :1- oreillette droite : Paroi externe : parcourue de colonne charnues de 3ème ordre (les muscles pectinés) Paroi interne : correspond à la cloison inter auriculaire Paroi supérieure : présente en arrière l'orifice de la veine cave supérieure Paroi inférieure : creusé par 2 orifices :

o en arrière par : l'orifice de la veine cave inférieure avec la valvule d'Eustachi sur son bord antérieur.

o en avant et en dedans de l'orifice de la VCI par : l'orifice du sinus coronaire avec la valvule de Thébésius sur son bord externe.

Paroi antérieure : correspond à l'orifice tricuspide. Paroi postérieure : lisse, présente une saillie transversal dans l'espace inter cave : le tubercule de

Lower.

2- oreillette gauche : Paroi externe : lisse, l'auricule gauche s'ouvre à l'union de la paroi externe et de la paroi antérieure. Paroi interne : correspond à la cloison inter auriculaire, Parois supérieure et inférieure: étroites et lisses Paroi postérieure : présente les 4 orifices des veines pulmonaires. Paroi antérieure : occupée par l'orifice mitral et celui de l'auricule droit.III- vascularisation :

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la vascularisation artérielle du cœur est de type terminale, assurée par l'artère coronaire droite et gauche.

les veines cheminent à la surface du cœur et s'abouchent dans le sinus coronaire.

A- artérielle :1- L'artère coronaire gauche naît de l'aorte au dessus de la valvule sigmoïde gauche. chemine entre l'artère pulmonaire et l'auricule gauche, jusqu'à l'extrémité supérieure du sillon inter

ventriculaire antérieure où elle se divise en 2 branches terminales : o l'artère inter ventriculaire antérieure : passe dans le sillon inter ventriculaire antérieur vers

l'apex, puis elle tourne sur la surface diaphragmatique où elle s'anastomose avec l'artère inter ventriculaire postérieure. Elle donne - des artères ventriculaires pour la paroi antérieure des ventricules. - et des artères septales antérieures.

o l'artère circonflexe ou artère auriculo-ventriculaire : s'engage à gauche dans le sillon auriculo-ventriculaire, contourne le bord du cœur et se termine a la face postérieure en donnant - des branches au ventricule et à l'oreillette gauches. - des branches qui s'anastomosent avec celles de l'artère coronaire droite

elle donne aussi des rameaux vasculaires, en particulier l'artère graisseuse gauche pour la graisse de la face antérieure de l'artère pulmonaire.

2- L'artère coronaire droite plus volumineuse, naît au dessus de la valvule sigmoïde droite. chemine entre artère pulmonaire et auricule droite, s'engage à droite dans le sillon auriculo-

ventriculaire, contourne le bord droit du coeur, passe dans le sillon inter ventriculaire postérieur et donne les branches suivantes :

o des branches qui s'anastomosent avec celles de l'artère circonflexe.o l'artère inter ventriculaire postérieure : qui donne.

- des rameaux pour la surface diaphragmatique des 2 ventricules. - et des artères septales postérieures

elle donne près de son origine des collatérales :o des rameaux vasculaires, notamment l'artère graisseuse droite dans la graisse pré aortique.o des artères auriculaires antérieures o des rameaux auriculaires et ventriculaires qui naissent dans le sillon auriculo-ventriculaire :

- rameaux auriculaires du bord droit et face postérieure de l'oreillette droite, - rameaux ventriculaires : l'artère du bord droit

B- veineuse :Grande veine coronaire et sinus coronaire : naît à la pointe du coeur, parcourt le sillon inter ventriculaire antérieur à gauche de l'artère, s'infléchit

à gauche dans le sillon auriculo-ventriculaire, contourne le bord gauche du coeur pour se terminer en regard de la face inférieure de l'oreillette droite par le sinus coronaire

à la jonction veine, sinus coronaire on retrouve la valvule de Vieussens. Le sinus coronaire reçoit des afférences de tout le cœur :

o veine oblique de l'oreillette gauche ou veine de Marshall o veine inférieure du ventricule gauche, o veine inter ventriculaire inférieure o et la petite veine coronaire qui suit l'artère coronaire droite depuis le bord droit du coeur.

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Les petites veines cardiaques : viennent de la face antérieure du ventricule droit et s'abouchent dans l'oreillette droite La veine du bord droit est le plus importante. Les veines de Thébésius ou veines minimes du cœur : viennent des parois du coeur et s'ouvrent dans les cavités voisines.

C- Lymphatique :Suivent le trajet des artères et se drainent dans un réseau sous péricardique qui donne 2 troncs collecteurs principaux, droit et gauche. Le tronc collecteur principal antérieur gauche : se termine dans un ganglion trachéo-bronchique

inférieur. Le tronc collecteur principal antérieur droit : se termine dans un ganglion du centre médiastinal

antérieur gauche

IV- conclusion : La pathologie touchant la vascularisation cardiaque représente ½ des pathologies cardiaques. Il y a très peu d’anastomose entre les différentes branches coronaires et chaque branche vascularise

un territoire fermé, donc pas de suppléance possible. Une absence d’irrigation artérielle partielle entraîne des angines de poitrine à l’effort Si absence totale de vascularisation : infarctus du myocarde Moyens d’évaluation : examen général, ECG, scintigraphie, coronarographie.

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20. le poumon : segmentation, rapports, vaisseaux et nerfs organe pair, asymétrique, d'aspect spongieux et qui assure les échanges gazeux. occupe les 2 côtés du thorax par le poumon droit et gauche qui délimite entre eux le médiastin. maintenu à la paroi interne du thorax par les plèvres. Sa capacité et sa compliance sont étudiés en pathologie.

I- segmentation : chaque poumon comporte des scissures le divisant en lobes; véritable unité anatomique qui reçoit

son propre pédicule. les scissures sont tapissées par la plèvre et s'étendent de la face latérale du poumon jusqu'au hile. à l'intérieur de chaque lobe, les bronches se divisent pour former des segments pulmonaires qui

possèdent une bronche, une artère et 2 veines.1- le poumon droit : divisé par 2 scissures en 3 lobes :

o la grande scissure : oblique en bas et en avant.o la petite scissure : horizontale entre la partie moyenne de la grande scissure et le bord ventral

du hile. Le lobe supérieur droit :

o au dessus de la scissure oblique et horizontale o formé de 3 segments : apical, dorsal et ventral

Le lobe moyen droit : o entre scissure oblique et horizontaleo formé de 2 segments :

- un segment latéral ou externe - un segment médial ou interne

Le lobe inférieur droit o au dessous de la scissure obliqueo formé de 5 segments :

- un segment apical ou segment de Nelson - un segment para cardiaque à la partie médiale du poumon - un segment ventro-basal - un segment latéro-basal - et un segment termino-basal

2- le poumon gauche : divisé en 2 lobes par une seule scissure oblique, symétrique à la grande scissure droite. Le lobe supérieur gauche :

o au dessus de la scissure o formé de 2 groupes de segments :

- un groupe supérieur ou culmen comprend 3 segments : apical, dorsal et ventral.- un groupe inférieur ou lingula comprend 2 segments : supérieur et inférieur.

Le lobe inférieur gauche : o au dessous de la scissureo formé de 5 segments qui sont analogues a ceux du lobe inférieur droit, comprenant :

- un segment apical ou segment de Fowler- un segment para cardiaque - un segment ventro-basal - un segment latéro-basal - et un segment termino-basal

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même si le poumon gauche ne comporte que 2 lobes, il possède en fait le même nombre de segment que le poumon droit.

II- rapports :A- rapports inférieurs : l'hemicoupole diaphragmatique correspondante.B- rapports internes = médiastinaux :1- du côté droit : le hile pulmonaire droit, à peu près ovalaire, formé par :

o la bronche souche droite : en haut et en arrière; o l’artère pulmonaire : en avant de la bronche, o les veines pulmonaires : au nombre de 2, en bas et en avanto les vaisseaux bronchiques.o le plexus nerveuxo le ligament triangulaireo les ganglions lymphatiques.

le coeur par l’intermédiaire de l’oreillette droite : en avant et au dessous du hile les veines caves supérieure et inférieure, la veine azygos : en arrière du hile le tronc brachio-céphalique artériel : au dessus du hile 2- du côté gauche : le hile gauche, en forme de raquette, formé par :

o la bronche souche gaucheo l’artère pulmonaire : au-dessus de la brancheo les veines pulmonaires : au nombre de 2.

- supérieure : pré bronchique - inférieure : au-dessous de la bronche souche, de l’artère pulmonaire et de la veine

pulmonaire supérieure. o les vaisseaux bronchiques.o le plexus nerveuxo le ligament triangulaireo les ganglions lymphatiques

le cœur : en avant et au dessous du hile la crosse de l’aorte et sa portion descendante : au dessus et en arrière du hile les artères carotide et sous-clavière gauches. Les rapports de la face médiastinale du poumon droit sont surtout veineux, ceux du poumon gauche sont surtout artériels. Chirurgicalement le hile pulmonaire gauche est moins directement accessible que le hile droit.C- rapports externes = pariétaux la face inférieure des côtes et des espaces intercostaux.D- rapports supérieurs : le sommet est en rapport avec les organes de la base du cou sur les 2 faces. la face médiale du sommet : en rapport avec

o le tronc brachio-céphalique, artériel à droite et veineux a gauche o l'artère sous-clavière, le nerf vague, et l'anse sub-clavièreo la trachée et à l'œsophage.o le nerf phrénique et le ganglion cervical inférieur a droit.o l'artère carotide commune à gauche

la face latérale à droite et à gauche : d'avant en arrièreo la veine sub-clavièreo le muscle scalène antérieur

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o l'artère sub-clavièreo les troncs inférieurs du plexus brachialo les muscles scalènes moyen et postérieur

III- vaisseaux et nerfs Le poumon bénéficie dune double circulation sanguine :

o une circulation fonctionnelle : assure l’hématose par les vaisseaux pulmonaires o une circulation nourricière : assurée par les vaisseaux bronchiques

Il existe des variation importante qui doivent être connus au cours de toute lobectomie afin de préserver intacte la vascularisation des lobes restants.

A- les vaisseaux pulmonaires : 1- le tronc de l’artère pulmonaire : provient du ventricule droit. il se divise en 2 branches, droite et gauche, qui pénètrent dans le hile du poumon correspondant en

croisant la face antérieure des bronches souches pulmonaires. o l’artère pulmonaire droite : est frontale et descend entre les bronches lobaires supérieure et

moyenne pour passer finalement a la face latérale puis la face postérieure de la bronche lobaire inférieure.

o l’artère pulmonaire gauche : est sagittale ; elle s’élève au-dessus de la bronche lobaire supérieure qu’elle contourne pour suivre ensuite la bronche lobaire inférieure comme dans le poumon droit.

le tronc, la bifurcation et l’origine des artères pulmonaires, droite et gauche, sont situés dans le sac séreux péricardique.

ils contiennent du sang veineux ; leur paroi est mince et fragile.

2- Les veines pulmonaires : Les veines périlobulaires forment de proche en proche les veines périsegmentaires 4 veines pulmonaires sortent des deux hiles et se jettent dans l’oreillette gauche :

o la veine pulmonaire supérieure droite : part en avant de la bronche souche droite et en avant de l’artère pulmonaire ; elle reçoit la veine du lobe moyen.

o la veine pulmonaire inférieure droite : part au-dessous de la bronche du lobe inférieur. o la veine pulmonaire supérieure gauche : située en avant de la bronche souche gauche et au-

dessous de l’artère pulmonaire. o la veine pulmonaire inférieure gauche : part au-dessous de la bronche du lobe inférieur.

ils contiennent du sang oxygéné.

B- les vaisseaux bronchiques : 1- les artères bronchiques : au nombre de 2 ou 3 a droite, une ou 2 à gauche proviennent de l’aorte et des intercostales supérieures. elles gagnent la face antérieure ou la face postérieure de la bronche correspondante, pénètrent avec

elle dans le poumon et donnent des rameaux.

2- les veines : suivent jusqu'au hile pulmonaire le trajet de 1'arbre bronchique et se jettent a droite dans la grande veine azygos et a gauche dans la veine hémi-azygos supérieure.

C- les lymphatiques : le drainage lymphatique du poumon ce fait par les réseaux périlobulaires.

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Les vaisseaux lymphatiques des lobes supérieur et moyen du poumon droit, vont aux ganglions intertrachéobronchiques, trachéaux et médiastinaux puis gagnent le canal thoracique.

Les vaisseaux lymphatiques des lobes inférieurs, vont aux ganglions péri-oesophagiens puis gagnent le canal thoracique.

D- les nerfs : les rameaux pulmonaires du nerf vague :

o naissent, les uns au-dessus de la bifurcation trachéale, les autres en arrière de la bronche correspondante

o et se dirigent vers le hile pulmonaire pour se ramifier à l'intérieur du poumon. les rameaux supérieurs du plexus splanchnique médiastinal antérieur et inférieur :

o naissent des deux premiers ganglions de la chaîne sympathique thoracique o et contribuent avec les rameaux pulmonaires du nerf vague à former le plexus nerveux

pulmonaire.

IV- conclusion :Le poumon est un organe vital dont l'étude anatomique nous permettra de bien connaître les différents segments, leur vascularisation, innervation et éventuellement l'extension néoplasique et de réglementer ainsi les résections chirurgicales.

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21. le diaphragme : configuration, vascularisation et innervation

Le diaphragme est un muscle digastrique qui sépare le thorax de l'abdomen. c'est une cloison mince, large et mobile, formée de 2 coupoles et traversée par des éléments

vasculaires, nerveux et digestifs passant du thorax dans l'abdomen et vice-versa. le principale muscle de la respiration intérêt : paralysie diaphragmatique

I- configuration : le diaphragme constitue la paroi inférieure du thorax. formé de 2 coupoles, la droite plus élevée remontant jusqu'au 4e espace intercostal et la gauche plus

basse remontant jusqu'au 5e espace. une nappe musculo-aponévrotique avec une portion centrale tendineuse ou le centre phrénique, et

une partie périphérique musculaire ou charnue.

A- le centre phrénique : est une lame tendineuse allongée transversalement ayant la forme d'un trèfle possédant 3 folioles :

antérieure (la plus grande), gauche (la plus petite) et droite. à l'union des folioles droite et antérieure se trouve l'orifice de la veine cave inférieure. parmi les fibres tendineuses du centre et qui sont de multiples directions, il est possible grâce à

Bourgery d'individualiser 2 types de "bandelettes" : o la bandelette semi-circulaire supérieure : s'étend de la foliole antérieure à la foliole droite

passant en arrière de l'orifice de la veine cave inférieure.o la bandelette semi-circulaire inférieure : s'étend de la foliole droite à la foliole gauche passant

en avant de l'orifice de la veine cave inférieure.

B- la partie charnue : les faisceaux musculaires de cette partie s'éparpillent en éventail à partir du centre phrénique vers le

pourtour de l'orifice inférieur du thorax. on distingue 3 portions suivant les insertions :

1- Portion vertébrale : on distingue de part et d'autre de la ligne médiane, deux parties, l'une médiale et l'autre latérale.La partie médiale ou pilier médial du diaphragme: constituée par 2 piliers principaux l'un à droite et l'autre à gauche :

o le pilier droit : s'incère sur la face antérieure de L2 et L3 et sur les disques intervertébraux correspondants.

o le pilier gauche : plus petit et son insertion se limite à L2 et les deux disques adjacents. les 2 piliers monte obliquement, en haut et en avant, se croisent sur la ligne médiane pour se terminer

sur l'échancrure postérieure du centre phrénique. ainsi les 2 piliers limitent avec la colonne vertébrale une large ouverture divisée en deux orifices

secondaires : o postérieur ou orifice aortique, o antérieur ou orifice oesophagien.

La partie latérale

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constituée par une lame musculaire, dont les fibres se fixent sur l'arcade du psoas et se terminent sur les parties latérales de l'échancrure postérieure du centre phrénique.

séparé du pilier correspondant par un interstice que traverse la chaîne sympathique et le nerf petit splanchnique.

2- Portion costale : constituée par des fibres charnues qui s’insèrent sur la face interne des 6 dernières côtes et sur 3

arcades intercostales fibreuses qui s'étendent : o du sommet de la 12e côte à la face antérieure de l'apophyse transverse de L1 (arcade du carré

des lombes) o du sommet de la 10e côte a celui de la 11e, o du sommet de la 11e a celui de la 12e

se termine sur les bords latéraux et le bord antérieur du centre phrénique.

3- Portion sternale : formée de 2 Fx placés de chaque côté de la ligne médiane. s'étend de la face postérieure de l'appendice xiphoïde et la partie moyenne de la foliole antérieure. les Fx sternaux sont séparés l'un de l'autre et de la portion costale par des interstices celluleux.

C- les orifices du diaphragme :Le diaphragme comporte des d'orifices qui livrent passage à un certain nombre d'organes, vaisseaux et nerfs.

1- l’orifice de la veine cave inférieure : orifice quadrilatère situé a droite dans le centre phrénique, a l'union des folioles droite et antérieure. traversé par

o la veine cave inférieure o et le nerf phrénique droit, en dehors et en avant de la veine

2- l’orifice oesophagien : situé en avant et au-dessus de l’orifice aortique, a la hauteur de D12. Il contient :

o l'oesophage o le nerf vague droit en arrière de l'œsophage. o le nerf vague gauche en avant de l'œsophage

3- l’orifice aortique : situé devant et légèrement a gauche des L1 et L2. Il contient :

o l’aorte o et le canal thoracique en arrière.

4- autres orifices : chaque pilier est traversé par le nerf grand splanchnique, la grande veine azygos a droite et la petite

veine azygos a gauche. en dehors des piliers, se trouve un orifice à travers lequel passent la chaîne sympathique et le nerf

petit splanchnique.

62

II- la vascularisation : 1- artérielle : représenté par l’artère diaphragmatique supérieure :

o une branche collatérale de l’artère mammaire interne o suit le nerf phrénique et irrigue la face supérieure du diaphragme.

l’artère musculo-phrénique (droite et gauche) :o la branche terminale externe de l’artère mammaire interne.o suit le rebord cartilagineux du thorax le long des insertions du diaphragmeo donne des rameaux au diaphragme et aux espaces intercostaux.

l’artère diaphragmatique inférieure (droite et gauche) :o branche de 1'aorte abdominale o vascularise : la région des piliers, la surrénale, la face postérieure de l’oesophage et du cardia

en partie.

2- veineuse : les veines portent le même nom que les artères et font le même trajet en sens inverse : les unes se jettent dans le tronc veineux mammaire interne, les autres dans la veine cave supérieure.

3- lymphatique : le drainage lymphatique du diaphragme se fait vers : les ganglions diaphragmatiques juxta-phréniques : leurs efférents suivent le vaisseaux

diaphragmatiques supérieurs et gagnent les ganglions mammaires internes et médiastinaux antérieurs.

les ganglions médiastinaux postérieurs o situés autour de l’oesophage et de l’aorte. o leurs efférents gagnent les ganglions inter-trachéo-bronchiques et le canal thoracique.

les ganglions sous diaphragmatiques des chaînes diaphragmatiques inférieures et juxta-aortique.

III- l'innervation : A- motrice : assurée par les 2 nerfs phréniques droit et gauche. proviennent du plexus cervical profond et traversent la base du cou vers le thorax :

o le nerf phrénique droit : collé au bord médial de la veine cave supérieure, o le nerf phrénique gauche : en rapport avec le bord gauche du sac fibreux péricardique.

abordent le diaphragme par sa face supérieure, par 3 branches : o antérieure et latérale : destinée a la portion costale, o postérieure : destinée aux piliers du diaphragme.

B- sympathique : le plexus diaphragmatique inférieure

o né du ganglion semi-lunaireo satellite de l’artère diaphragmatique inférieure.

le nerf phrénique contient également des fibres sympathiques

IV- conclusion :

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La paralysie diaphragmatique est liée à une lésion du nerf phrénique, ce qui empêche les poumons de se distendre totalement lors de l'inspiration.

Moyens d'explorations : la radiographie du thorax montre l'ascension d'une coupole unique.

22. le canal inguinal : parois et contenu.

Le canal inguinal est un orifice à travers la paroi abdominale inguinal, situé au-dessus de l’arcade crurale, livrant passage au cordon spermatique chez l'homme et le ligament rond chez la femme.

il s'étendant selon un trajet oblique de dehors en dedans et d’arrière en avant. A différencier du canal crural : situé sous l’arcade crurale et donne passage aux vaisseaux fémoraux. formé par

o 2 orifices : profond et superficiel o et 4 parois : antérieure, postérieure, supérieure et inférieure.

Intérêt : Les hernies inguinales se rencontrent presque exclusivement chez l’homme et sont liées à la faiblesse réalisée par le passage du cordon spermatique.

I- les parois : Paroi antérieure :

o aponévrose du grand oblique o et les téguments antérieurs de la région inguinale.

Paroi inférieure : l'arcade fémorale (autrefois crurale). Paroi postérieure :

o le tendon conjoint qui termine le petit oblique et le transverse, en dedans o et le fascia transversalis en dehors. o cette paroi est renforcée de chaque côté par les ligaments de la région :

- Le ligament de Hasselback, en dehors, - Les ligaments de Henlé et de Gimbernat en dedans.

Paroi supérieure : la partie inférieure et charnue du muscle petit oblique et du transverse.  Orifice superficiel ou antérieur (anneau inguinal) :

o délimité latéralement par les piliers interne et externe du grand oblique o en dedans et en bas par le pilier postérieure du grand droit gauche.o le sommet est occupé par des fibres arciformes.

Orifice profond ou postérieur : o Situé à un travers de doigt au dessus et en dedans du milieu de l’arcade femorale.o limité par la réflexion du fascia transversalis qui s’invagine dans le canal.o le bord médial est représenté par le bord latéral de l'anse du ligament de Hasselback qui est

tranchant et peut être cause d'étranglement hernier.

II- le contenu : Le canal inguinal est un orifice livrant passage au cordon spermatique chez l'homme et le ligament

rond chez la femme.Le cordon spermatique : ou le pédicule qui suspend le testicule et l'épididyme. formation cylindrique constituée par :

o le canal déférent qui achemine les spermatozoïdes formés par le testicule vers les vésicules séminales

o l’artère spermatique et déférentielle.

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o les filets nerveux qui accompagnent ces artères et ce canal.o plexus testiculaires antérieur et postérieuro des vaisseaux lymphatiques et le ligament de Cloquet (vestige du canal péritonéo-vaginal qui

se sclérose)o les veines spermatiques

entouré de quelques fibres musculaires issues des muscles de la paroi abdominale, les faisceaux crémastériens (dont le seul "intérêt" est de remonter le testicule plus ou moins haut dans le scrotum…).

la torsion du codon spermatique ou torsion du testicule est la plus grande urgence urologique car elle met en jeu la vitalité du testicule.

Le ligament rond : cordon arrondi, tendu des angles latéraux de l'utérus aux régions inguinale et pubienne parcourt le canal inguinal dans toute sa longueur : limité

o en avant et en dehors par le rameau génital des nerfs ilio-hypogastriqueso en arrière par le nerf génito-fémoral et par l'artère crémastérique.

se compose de tissu conjonctif et musculaire lisse, au centre du quel court son artère principal.

III- conclusion : les hernies inguinales se rencontrent presque exclusivement chez l’homme et sont liées à la faiblesse

réalisée par le passage du cordon spermatique. 2 types :

o Oblique externe ou indirecte : hernie congénitale liée à un défaut de fermeture du canal péritonéo-vaginal

o Directe : par déhiscence de la paroi abdominale.

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23. l'œsophage : description, rapport des différentes portions.

le segment digestif qui relie le pharynx à l'estomac, il s'étend entre C6 et D12. assure le transport du bol alimentaire vers l'estomac grâce au péristaltisme. un conduit musculo-membraneux, facile à l'exploration radiologique et endoscopique.

I- description :A- origine, trajet et direction : l'oesophage commence à l'extrémité inférieure du pharynx face a C6 et descend en avant du rachis

jusqu'à l'estomac selon un trajet un peu oblique en bas et à gauche. il traverse la région cervicale inférieure, le thorax puis il franchit le diaphragme et pénètre dans

l'abdomen pour se terminer au niveau du cardia. il suit la concavité antérieure du rachis jusqu'à D4 puis il s'en éloigne car il est poussé en avant par

l’aorte thoracique

B- configuration extérieure : l'œsophage est aplatie d’avant en arrière, depuis son origine jusqu'à la bifurcation de la trachée, il est

cylindrique dans le reste de son étendue sauf à son extrémité inférieure ou il prend une forme conique a base inférieure.

on distingue pour l'œsophage les segments suivants : o l’oesophage cervical : de C6 à D2o l’oesophage thoracique : de D2 jusqu'au diaphragme en regard de D7o l’oesophage diaphragmatique : la portion qui traverse le diaphragme entre D7 et D8o l’oesophage abdominal : descend jusqu’au cardia, en regard de D10

l’oesophage mesure environ 25 cm de longueur et comporte 4 rétrécissements : o rétrécissement cricoïdien : occupe l'orifice supérieur de l'oesophage.o rétrécissement aortique : déterminé par le croisement avec la crosse aortiqueo rétrécissement bronchique : répond à la bronche souche gaucheo rétrécissement diaphragmatique : répond au diaphragme, se relâche pendant la déglutition.

C- configuration intérieure : la surface intérieure est rose, pâle et lisse, histologiquement en distingue :

o la muqueuse : présente un épithélium pavimenteux pluristratifié non kératinisé avec des plis muqueux longitudinaux.

o la sous muqueuse : contient des glandes acineuses et richement vasculariséeo musculeuse : avec des fibres disposés en 2 couches concentriques : longitudinale externe et

circulaire interne. o puis l'adventice

le cardia est muni d'un repli semi lunaire : valvule cardio-oesophagienne.

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II- rapport des différentes portions : 1- la portion cervicale : en rapport :En avant : la trachée qu'il déborde a gauche pour constituer l'angle trachéo-oesophagien où monte : le nerf récurrent gauche.

En arrière : l'œsophage est séparé de l'aponévrose pré vertébrale, des muscles pré vertébraux et de la colonne cervicale par l'espace rétro-oesophagien ou rétro viscéral du cou.

Latéralement : lobes latéraux du corps thyroïde l’artère thyroïdienne inférieure, le nerf récurrent droit : monte sur le bord droit de l'oesophage, paquet vasculo-nerveux du cou :

o l’artère carotide primitive, o la veine jugulaire interne, o le nerf vague (X) et la branche descendante du nerf hypoglosse (XII), o la chaîne sympathique cervicale.

2- la portion thoracique : occupe le médiastin postérieur entre la crosse de l’aorte à gauche et la crosse de la veine azygos à droite permettent d’individualiser 3 étages :

a- Etage supérieur sus-azygo-aortique : D2-D4 en arrière : la colonne vertébrale et la chaîne sympathique. en avant : la trachée a droite : le nerf vague droit et la plèvre médiastinale a gauche : le quadrilatère vasculaire latéro-trachéal gauche où se croisent les nerfs vague et

phrénique gauches et la plèvre médiastinale.

b- Etage inter-azygo-aortique  en arrière : le canal thoracique. en avant : la bronche souche gauche. a droite : la crosse de l’azygos et le nerf vague droit a gauche : la crosse de l’aorte et le nerf vague gauche.

c- Etage sous-azygo-aortique : à partir de D4 en arrière :

o l’aorte thoracique descendante et les artères intercostaleso la grande veine azygos et le canal thoracique

en avant :o le losange inter-trachéo-pulmonaire que forme les 2 artères pulmonaires et les 2 bronches

souches.

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o Le péricarde et le diaphragme. latéralement :

o les nerfs vagues satellites de l’œsophage le droit gagne la face postérieure, le gauche la face antérieure

o et la plèvre médiastinale.

3- la portion diaphragmatique : traverse le diaphragme a travers le hiatus oesophagienEn arrière : le nerf vague droit, En avant : le nerf vague gauche.

4- la portion abdominale : seule la face antérieure est péritonisée.En avant : la face postérieure du foie, par l’intermédiaire du péritoine les divisions du nerf vague gauche. En arrière : le pilier gauche du diaphragme, sans interposition du péritoine les ramifications du nerf vague droit. l’aorte et la partie la plus déclive du poumon gauche, par l’intermédiaire du diaphragmeLatéralement : à droite : petit épiploon à gauche :

o en haut : le ligament triangulaire gauche du foie o en bas : le péritoine pariétal qui recouvre le diaphragme.

III- conclusion : l’œsophage est un conduit musculaire qui fait suite au pharynx, au bord inférieur du cartilage

cricoïde en regard du bord inférieur de C6 La longueur et le diamètre peuvent être modifié dans certaine pathologie :

o Raccourci dans la bracky-œsophageo Elargie dans le méga œsophageo Rétréci dans les sténoses

exploration par le transit oesophagien.

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24. l'estomac : description, rapports, vaisseaux et nerfs.

dilatation en forme de réservoir interposé entre l'œsophage en haut et le duodénum en bas et à droit occupe la plus grande partie de la loge sous phrénique gauche comprise entre

o le diaphragme en haut et en dehors o le colon transverse en bas, o la région coeliaque en dedans.

répond à l'hypocondre gauche et à l'épigastre. son orifice supérieur, le cardia, se projette a la hauteur de D10, son orifice inférieur, le pylore, est a

droite de L1. à ce niveau les aliments ingérés sont stockés pour y subir 2 types d'action; mécanique et chimique. facilement accessible aux examen radiologique. Intérêt :

o Ulcère surtout au niveau de la grande courbureo Tumeur gastrique, vagotomie, varices oesophagiennes.

I- description : A- configuration extérieure : l'estomac comprend2 portions : de haut en bas : la portion verticale ou descendante : la plus volumineuse, oblique en bas et en avant, divisé en 2

segments superposés :o le fundus gastrique : surmonte le corps de l'estomac a la manière dune coupole. o le corps de l'estomac : son extrémité inférieure ou la petite tubérosité forme la partie la plus

déclive. la portion horizontale ou antre2 faces : face antérieure et supérieure : regarde en avant et vers le haut face postérieure et inférieure : regarde en arrière et vers le bas les 2 faces sont séparées par les bords ou courbures de l'estomac.2 bords : la petite courbure ou le bord droit :

o concave, s’étend du cardia au pli prépylorique supérieur. o se compose de 2 segments : vertical et horizontal, qui répondent au portions de l'estomaco présente un pli angulaire avant de devenir horizontale.

la grande courbure ou le bord gauche : o convexe, plus longue que la petite courbure, se termine sur le pli prépylorique inférieur.o comprend :

- un segment supérieur : regard en haut et fait partie du fundus, - un segment moyen : descendant- et un segment inférieur : oblique en haut, a droite et en arrière

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2 ouvertures : le cardia :

o orifice ovalaire qui fait communiquer l'estomac en haut avec l'œsophageo regard a droite, en haut en un peu en avant.o son bord droit se continue par la petite courbure, tandis que le bord gauche fait un angle aigu

avec la grande courbure; le pli cardiaque ou angle de His. le pylore

o orifice circulaire qui fait communiquer l'estomac avec le duodénum. o regard à droite, en haut et en arrièreo précédée par le pli prépylorique.

B- configuration intérieure :La paroi gastrique est composée de 4 couches de dehors en dedans :

1- La séreuse : péritoine viscéral qui recouvre la surface extérieure de l'estomac,

2- La musculeuse : composée de 3 couches : la couche externe : formée par des fibres longitudinales la couche moyenne : formée de fibres circulaires. la couche interne : formée de fibres obliques et plexiformes,

3- La sous muqueuse : comblée de glandes tubulaires

4- La muqueuse : elle a un grand intérêt endoscopique. sa surface est rouge et montre des plis gastriques anastomosés et de fins sillons qui délimitent les

mamelons gastriques. histologiquement il s'agit d'un épithélium simple a cellules hautes qui tranche avec épithélium

oesophagien, plus pâles au niveau du cardia.

II- rapports :A- rapport avec le péritoine : moyen de fixité1- ligamentaires : le ligament gastro-phrénique attache la grosse tubérosité a la face inférieure du diaphragme.

2- épiploiques : tendues entre les bords de l'estomac et les organes voisins : l'épiploon gastro-hépatique (petit épiploon) : attache la petite courbure gastrique au hile du foie et la

partie supérieure du duodénum. l'épiploon gastro-colique (grand épiploon) : tendu entre la grande courbure et le côlon transverse

3- l'arrière cavité des épiploons : directement en arrière de l'estomac.

B- rapports avec les organes et avec la paroi :1- la face antérieure et supérieure : présente 2 partie : La partie supérieure ou sous thoracique : en rapport avec

o le diaphragme o et par son intermédiaire avec : la plèvre gauche, le poumon gauche et la paroi thoracique.

La partie inférieure ou épigastrique : en rapport o en haut et à droite : avec le lobe gauche du foie

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o en bas et à gauche : avec la paroi abdominale suivant une région triangulaire dite “triangle de Labbé”, limité

- à gauche par le rebord costal, - à droite par le bord antérieur du foie, - en bas par une ligne horizontale réunissant les 9ème cartilages costaux.

2- la face postérieure et inférieure : en rapport en haut : avec le rein gauche, la capsule surrénale gauche et la rate; dans sa partie moyenne : avec le pancréas et le mésocôlon transverse; en bas : avec la 4ème portion du duodénum, l’angle duodéno-jéjunal et les anses intestinales.

L’estomac est séparé de ces différents organes par l’arrière cavité des épiploons.

3- les autres parties de l’estomac : L’extrémité supérieure La grosse tubérosité : en rapport avec

o le diaphragme o et par son intermédiaire avec : la plèvre, le poumon gauche, le péricarde et le coeur.

Cardia : répond :o en arrière et à droite : l'aorte, nerf vague droit, plier gauche du diaphragme et D11o en avant : lobe gauche du foie, nerf vague gaucheo à gauche : somment de l'angle de His

L’extrémité inférieure : Le pylore : situé a peu près sur la ligne médiane un peu au-dessus de l'ombilic et répond en arrière a L1. en avant : le foie, vésicule et côlon transverse en arrière: la tête pancréas, le tronc de la veine porte et le prolongement de l'arrière cavité des

épiploonsLa petite courbure : réunie au foie par le petit épiploon. Entre les 2 feuillets de l'épiploon chemine :

o l'artère coronaire stomachique : branche du tronc coeliaque o les fibres du X

La grande courbure : répond de haut en bas

o au diaphragme par le ligament gastro-phréniqueo au hile de la rate par l'épiploon gastro-splénique : contenant les vaisseaux courts de lestomac. o au côlon transverse par l'épiploon gastro-colique (grand épiploon) : entre les feuillets duquel

cheminent les artères et les veines gastro-épiploiques droite et gauche.

III- vaisseaux et nerfs1- Les artères : proviennent des 3 branches de division du tronc coeliaque l'artère coronaire stomachique :

o seule qui est destinée entièrement a l’estomac, o donne 2 branches terminales : descendent le long de la petite courbure et s'anastomosent avec

les rameaux de l’artère pylorique, branche de l’artère hépatique commune, formant ainsi le cercle artériel de la petite courbure.

l’artère hépatique commune : donne l’artère gastro-épiploique droite, branche de l’artère gastro-duodénale, qui s’anastomose le long de la grande courbure avec l’artère gastro-épiploique gauche, branche de l’artère splénique, formant ainsi le cercle artériel de la grande courbure.

l’artère splénique : donne

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o l’artère gastro-épiploique gauche, o les vaisseaux courts destinés a la grande courbure de l’estomac, o les artères oeso-cardio-tuberositaire postérieures

2- Les veines : le retour veineux se fait par des veines +/- satellite des artères. les veines décrivent elles aussi des arcs veineux le long des courbures et se rendent a la veine porte

sauf de la région oeso-cardio-tuberositaire où existe la zone d'anastomose porto-cave, ce qui explique des varices oesophagiennes responsable d’hémorragie digestive en cas d’HTP.

3- Les lymphatiques : le drainage lymphatique se fait selon 3 territoires principaux :

o territoire de l'artère coronaire stomachique : comprend les 2/3 médiaux de la portion verticale de l'estomac et un segment de la portion horizontale

o territoire de l’artère splénique : du tiers latéral de la portion verticale de l’estomac, depuis le sommet de la grosse tubérosité jusqu’à la partie moyenne de la grande courbure

o territoire de l’artère hépatique : constitué par le reste de l'estomac l'ensemble confluent vers les ganglions coeliaques, les ganglions rétro-pyloriques ou bien la chaîne

lymphatique péri-oesophagien, ce qui explique la propagation des cancers et justifie une exérèse large.

4- Les nerfs : proviennent des nerfs vagues et du sympathique ou plexus solaire. constituent 3 pédicules :

o le pédicule de la petite courbure : formé par les rameaux gastriques des nerfs vagues- les rameaux du nerf vague gauche : pour la face antérieure de l'estomac- les rameaux du nerf vague droit : pour la face postérieure de l'estomac

o le pédicule duodéno-pylorique : formé de quelques filets récurrents du plexus hépatique o le pédicule sous-pylorique ou gastro-epiploique droit : provient du plexus hépatique et

accompagne l'artère gastro-epiploique.

IV- conclusion : la connaissance de la vascularisation de l’estomac est capitale pour l’attitude chirurgicale en cas de

pathologie gastrique en particulier tumorale. Intérêt de la vagotomie + pyloroplastie en pathologie ulcéreuse. L’anastomose porto-cave explique les hémorragies digestives en cas d’HTP

72

25. la loge duodéno-pancréatique : contenu et rapports.

Profondément située contre le plan pariétal postérieur à la partie moyenne de la cavité abdominale. Limitée :

o En avant par le péritoine pariétal postérieur définitif.o En arrière par le fascia de Treitz.

Dans cette loge la majeure partie du duodénum et la tête du pancréas sont étroitement solidaires. Intérêt : ictère obstructif en cas de tumeur de la tête du pancréas Exploration facile : échographie, TDM…

I- contenu :A- le pancréas : essentiellement représenté par la tête, extrémité droite du pancréas, relié au corps par une portion

rétrécie ou isthme. Forme :

o Aplatie d’avant en arrièreo Grossièrement quadrilatèreo se prolonge en bas par l’uncus ou petit pancréas de Winslow de taille et de volume variable.

Position : au flanc droit de L2, débordant sur L1 et L3.→ On peut avoir un traumatisme pancréatique par écrasement du pancréas sur la colonne vertébrale lors d’un accident.

Orientation : oblique d’avant en arrière et de gauche à droite. Dimensions :

o 6 cm de hauto 4 cm do largeo 2 cm d’épaisseur.

B- le duodénum : ne sont situés dans la loge duodéno-pancréatique que la partie fixe du duodénum :

o portion fixe du D1 ou 1/3 droit de cette portion o D2, D3 et D4

sa longueur moyenne est de 25 cm.1- configuration extérieure : on lui distingue 4 segments : la portion fixe du D1 :

o à droite de l’artère gastro-duodénale

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o très oblique en haut, à droite et en arrière. o forme avec D2 l’angle supérieur : le génu supérius.

le 2ème duodénum (D2) : 10 cmo descend verticalement sur le flanc droit de L1 à L4.o dans sa paroi interne s’abouchent les canaux biliaires et pancréatiques. o forme avec D3 un angle droit : le génu inférius.

le 3ème duodénum (D3) : 8 cmo croise en avant la L4o horizontale.o Rétrécie par les vaisseaux mésentérique supérieurs.

le 4ème duodénum (D4) : 6 cmo portion la plus courte o monte presque verticalement sur le flanc gauche de la colonne vertébrale jusqu’à la hauteur

de L2 où il se termine par l’angle duodéno-jéjunal.

2- configuration intérieure Comme l’ensemble de l’intestin grêle, le duodénum est formé de plusieurs tuniques : séreuse,

musculeuse, sous muqueuse et muqueuse. la face interne du D2 présente deux formations caractéristiques :

o La grande caroncule : recouvre l’orifice de l’ampoule de Vater où s’ouvrent le canal de Wirsung et le cholédoque.

o La petite caroncule : recouvre l’abouchement du canal de Santorini.

C- canal cholédoque :o Aborde la tête du pancréas en arrière du tubercule épiploiqueo Oblique en bas et à droite sur la face postérieure du pancréas.o se termine avec le canal de wirsung dans l’ampoule de water.o une tumeur de la tête du pancréas peut comprimer le cholédoque et donner l’ictère.

D- les artères : l’artère gastro-duodénale, branche de l’artère hépatique. les 2 arcades artérielles pancratico-duodénales (supérieure et inférieure) : formées par des branches

de la gastro-duodénale et de l’artère mésentériques supérieure.

E- les veines : les arcades céphaliques

o drainent la tête du pancréas et le duodénumo homologues des arcades artérielles.

la veine porte :o naît à la face postérieure de l’isthme pancréatique. o par la réunion de du tronc spléno-mésaraique, de la veine splénique et de la veine

mésentérique supérieure

F- les lymphatiques : se groupent en 4 courant principaux

II- rapports :A- en avant : répond au méso colon transverse, qui divise la région en 2 étages : étages sus méso colique : répond à

o la portion mobile du D1.

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o la face inférieure du foie et a la vésicule biliaire. étages sous méso colique : répond

o au pédicule mésentérique supérieur.o plus a droite, au pédicule colique supérieur droit,o plus a distance, au colon transverse et au grand épiploon

B- en arrière : répond par l’intermédiaire du fascia de treitz à la veine cave inférieure avec la terminaison des veines rénales. au pédicule rénal droit plus à droite, le bassinet et l’uretère du rein droit. plus à gauche, l’aorte abdominale et les ganglions lymphatique et nerveux inter aortico-cave.

C- en haut : répond au pédicule hépatique situé au bord libre du petit épiploon

D- à droite : en haut, la face inférieure du lobe droit du foie. en bas, l’angle hépatique du colon.

E- à gauche : la tête du pancréas se prolonge par l’isthme derrière lequel naît la veine porte.

III- conclusion : exploration facile l’abord chirurgical reste difficile : décollement duodéno-pancréatique à travers le fascia de Treitz

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26. la segmentation hépatique.

le foie est la plus volumineuse glande annexée au tube digestif c’est une glande mixte qui assure des fonctions métaboliques, la synthèse de certains facteurs de

coagulation, la dégradation de toxines et le stockage énergétique en principe on distingue une double segmentation grâce aux travaux anatomiques de Couinaud intérêt : capital en matière de chirurgie d’exérèse.

I- La segmentation portale : basée sur la distribution du pédicule hépatique à l’intérieur du foie. la plus importante du point de vue chirurgical.

les branches droite et gauche de la veine porte irriguent 2 territoires hépatiques distincts : un foie droit et un foie gauche. Ainsi on parler de pédicule hépatique droit et gauche.

ces 2 territoires sont séparés par une scissure principale ou médiane représentée par la fossette cystique.

la branche droite de la veine porte donne 2 branches principales qui permettent de distinguer 2 secteurs droits séparés par la scissure droite, chacun de ces secteurs est divisible en 2 segments, antérieur et postérieur :

o le secteur paramédian droit : correspond au segment V et au segment VIIIo le secteur latéral droit : correspond au segment VI et au segment VII

la branche gauche de la veine porte se divise, à l’extrémité gauche du hile en 2 branches qui déterminent :

o le secteur latéral gauche : correspond au segment II o le secteur paramédian gauche : séparé du précédent par la scissure gauche et qui comprend 2

segments séparés par la scissure ombilicale :- le segment du lobe carré ou segment IV- le segment de la partie antérieur du lobe gauche ou segment III

en arrière du hile le lobe caudé correspond au secteur dorsal : qui correspond au segment dorsal ou segment I.

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En résumé : la distribution du pédicule hépatique comprend 5 secteurs

o le secteur dorsal est a cheval sur les 2 foies. o les 4 autres composent les foies droit et gauche.

Chaque secteur se divise en 2 segments, sauf le secteur dorsal et le secteur latéral gauche qui restent mono-segmentaires.

Ainsi le foie comprend 8 segments parenchymateux, numérotés sur la face inférieure du foie, en tournant autour du tronc porte dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, le 8ème segment est visible seulement sur la face dorsale.

Chaque segment possède un pédicule vasculo-biliaire propre et une autonomie fonctionnelle.

II- La segmentation hépatique : basée sur la sectorisation du retour veineux hépatique. les veines dorsales :

o drainent le secteur hépatique dorsal : qui correspond exactement au secteur homologue portal.

o se jettent directement dans la veine cave inférieure. la veine hépatique gauche :

o située dans le plan de la scissure portale gauche o draine le secteur hépatique gauche : qui répond au lobe gauche

la veine sagittale du foie o située dans le plan de la scissure portale principale o draine le secteur sus-hépatique médian.

la veine hépatique droite : o située dans le plan de la scissure portale droite o draine le secteur hépatique droit.

III- conclusion : les 2 segmentations ne sont pas superposables sauf pour le lob caudé. elles sont à la base de la chirurgie d'exérèse. toute résection qui ne respecte pas la segmentation hépatique conduit à des dégâts vasculaires ou

biliaires dans les segments restants.

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27. le pédicule hépatique : constitution et rapports.

contenu dans le bord droit du petit épiploon, limité en bas par le duodénum et en haut par le hile hépatique.

comporte : o la veine porte et l’artère hépatique commune avec les branches terminales dans le hile. o le canal hépato-cholédoque et les branches d’origine du canal hépatique, o des vaisseaux lymphatiques, des nœuds et des nerfs.

Intérêt : ce pédicule est le carrefour de nombreuses pathologies malformatives, métaboliques, infectieuses, traumatiques ou néoplasiques.

Imagerie moderne : échographie, TDM, cholangiographie, splénoportographie, bili-IRM, échodoppler

I- constitution :1- la veine porte : représente l’élément le plus postérieur. naît en arrière de l’isthme pancréatique par union du tronc veineux spléno-mésaraïque et de la veine

mésentérique supérieure. sa portion pédiculaire va de D1 jusqu’au hile hépatique où elle se bifurque en 2 branches portales

droite et gauche.o la branche droite : courte et volumineuse, recevant la veine cystique, o la branche gauche : plus longue.

la bifurcation portale est la plus haute, masquée au fond du hile hépatique.

2- l’artère hépatique commune : c'est l’artère nourricière du foie et des voies biliaires, participe également à la vascularisation de

l’estomac et du duodéno-pancréas. naît du tronc coeliaque et donne au du pied du pédicule hépatique :

o l'artère gastro-duodénale : descend derrière D1o l'artère hépatique propre (portion pédiculaire) : qui monte dans le hile hépatique en avant de

la veine porte le long de son bord gauche et donne 2 branches terminales :

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- l'artère hépatique droite- l'artère hépatique gauche.

la bifurcation artérielle est plus basse, en avant du plan veineux.

3- les voies biliaires : le canal hépatique commune :

o naît au niveau du hile sur un plan plus antérieur entre les 2 bifurcations, par la réunion des 2 canaux hépatique droit et gauche.

o reçoit sur son bord droit en bas du pédicule, le canal cystique et devient le canal cholédoque. le cholédoque :

o situé a droit de l'artère hépatique et en avant de la veine porte, accolé à son bord droit dont il se sépare à la base du pédicule

o quitte ensuite le pédicule hépatique et passe derrière D1 puis chemine à la face postérieure du pancréas (ictère obstructif si cancer de la tête du pancréas)

o se termine à la face interne du D2 au niveau de l’ampoule de Vater avec le canal de Wirsung.

4- les lymphatiques : 2 chaînes : l’une à droite du pédicule hépatique, volumineuse. l’autre au bord gauche, grêle.

5- Les nerfs : 3 plans : l’un en avant du pédicule hépatique : plexus hépatique antérieur l’autre en arrière : plexus hépatique postérieur le nerf gastro-hépatique : issu du X gauche et qui rejoint le pédicule très haut vers le hile

II- rapports :L’ensemble du pédicule hépatique est enfermé dans les feuillets du petit épiploon. La veine porte en arrière Le canal cystique et le col vésiculaire a droite L’artère hépatique a gauche sur le flanc gauche de la veine porte L’artère cystique en amont Des lymphatique et des nerfs.

1- rapports dans la portion duodéno hépatique : les éléments sont très regroupés entre eux En arrière : la veine cave inférieure par l’intermédiaire du hiatus de Winslow, En avant :

o la face postéro-supérieure de D1,o la face inférieure du foieo et la paroi abdominale antérieure.

A gauche : o le petit épiploon, o puis à distance, la petite courbure gastrique.

A droite : o le canal cystique o et la vésicule biliaire.

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2- rapports dans la portion hilaire : Tous les éléments divergent. Répond au hile du foie avec le lobe carré en avant et le lobe dorsal en arrière

III- conclusion : carrefour de nombreuses pathologies malformatives, métaboliques, infectieuses, traumatiques ou

néoplasiques. Siège de plusieurs variations dont l’intérêt chirurgical est important.

28. la loge splénique : contenant et contenu.

Espace de l'étage sus mesocolique, délimité par les organes de la région et qui contient la rate. Cet organe lymphoïde est branché sur la circulation portale et qui ne possède pas de moyen de fixité

ni avec la paroi ni avec un autre orange mais plutôt des rapports péritonéaux qui le laisse libre dans cette loge.

Intérêt : SMG surtout en cas d’HTP, splénectomie, traumatisme de la rate.

I- contenant : La coupole diaphragmatique : en haut et en dehors Le rein gauche et la queue du pancréas: en arrière La grande courbure de l'estomac : en dedans Le colon transverse et surtout l'angle colique gauche : en bas Le grill costal de l'hypochondre gauche : en avant→ Cette loge est complètement fermée par le péritoine sauf au niveau de l’angle antéro-interne où se développe la SMG.

II- contenu : rate Situé dans l’espace sous phrénique gauche, entre le 9ème et le 11ème EIC forme d’un gros grain de café et de couleur rouge foncé 3 rôles :

o destruction des hématies vieillies.o la régulation de la circulation portale et généraleo immunitaire : d’où l'intérêt d'une splénectomie réglée

C'est un organe ferme mais extrêmement fragile et souvent le siège de fracture ou d'hématome

A- configuration extérieure : 1- 2 faces : la face latérale ou diaphragmatique : convexe,

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la face viscérale : 3 portions : gastrique, rénale et colique 2- 2 bords : le bord antérieur : crénelé et tranchant le bord postérieur : mousse et large. 3- 2 pôles: le pole supérieur : incline en arrière le pole inférieur : en facette, repose sur l'angle gauche du colon.

B- moyen de fixité : la rate est un organe mobile, fixé essentiellement par son pédicule vasculaire et par 2 replis

péritonéaux.o l’épiploon pancréatico-spléniqueo l’épiploon gastro-splénique

C- Les rapports : 1- rapports péritonéaux : au niveau du hile, le péritoine forme : En dorsal, l’épiploon pancréatico-splénique :

o unit le hile de la rate à la queue du pancréaso contient le pédicule splénique

En ventral, l’épiploon gastro-splénique : o solidarise la rate à l'estomaco contient les vaisseaux courts et le pédicule gastro-épiploïque gauche.

2- rapports avec les organes voisins : La face latérale : répond

o au diaphragme et par son intermédiaire :o au cul-de-sac pleural gauche, au poumon gauche et a la paroi thoracique inférieure. La fracture des ces cotes peut entraîner la rupture de la rate et par conséquent une hémorragie interne.

La face viscérale :o Segment rétro hilaire : la partie supéro-latérale du rein gauche et l’extrémité supérieure de la

surrénale gauche. o Segment pré hilaire : la face postérieure de l’estomac. o La région hilaire : répond a l’arrivée du pédicule splénique et a la queue du pancréas qui

vient au contact du hile.o l'angle colique gauche et le ligament phrénico-colique

Le bord antérieur : rebord costaleQuand la rate est hypertrophiée, c’est le bord antérieur crénelé qui est palpé à travers la paroi abdominale antérieure.

Le bord postérieur : bord externe du rein gauche et la partie verticale du diaphragme le pole supérieur : grosse tubérosité et lobe gauche du foie en avant le pole inférieur : l'angle colique gauche et la partie gauche du mésôcolon transverse

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C- vaisseaux et nerfs : 1- l’artère splénique : l’artère splénique branche du tronc coeliaque. se divise dans le ligament phrénico-splenique en plusieurs branches qui s’enfoncent dans les

fossettes du hile et gagnent le parenchyme de la rate. l’artère splénique donne également :

o les vaisseaux courts de l'estomac o l’artère gastro-épiploique gauche.

2- la veine splénique : se constitue au niveau du hile splénique. satellite de l’artère, au-dessous d’elle elle est rétro pancréatique et s’unit a la veine mésentérique inférieure pour former le tronc spléno-

mésaraique avant de constituer avec la veine mésentérique sue prieure le tronc de la veine porte Les connexions de la rate avec le système porte sont essentielles, c’est ainsi que :

o Les collatérales de la veine splénique venues de la région cardio-tuberositaire constituent une très importante anastomose porto caveCe qui explique les SMG dans les atteintes hépatiques, HTP.

o La ponction trans-pariétale de la rate permet - de mesurer la pression dans le système porte- de faire une splénoportographie.

3- Les lymphatiques : les vaisseaux lymphatiques superficiels et profonds se rendent aux ganglions du hile de la rate. Ils sont drainés vers les ganglions lymphatiques pancréatico-spléniques et coeliaques. Dans certaines cancers gastriques, l’exérèse de la rate associée a celle de l’estomac, est nécessaire

vue ces connexions lymphatiques.

4- Les nerfs : innervation de la rate est neuro-végétative proviennent du plexus solaire.

III- conclusion : l’étude anatomique de la rate explique son importance en dehors de la pathologie splénique, dans la

pathologie du système porte et le cancer de l’estomac. Sa topographie explique ses différentes voies d’abord abdominales ou thoraco-abdominales.

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29. l'aorte abdominale : origine, trajet, branches collatérales, rapports et terminaison.

Fait suite a l’aorte thoracique et se termine par une bifurcation au niveau de L4 donne naissance à la totalité des vaisseaux qui irriguent les organes abdominaux. Intérêt : anévrisme de l’aorte abdominale.

I- origine, trajet et rapports : l’aorte abdominale fait suite à l'aorte descendante au niveau de l’ostium du diaphragme. dans l’abdomen, l’aorte descend verticalement dans le rétro péritoine. assez profonde à sa partie supérieure en arrière du foie, devient plus superficielle au niveau de la

bifurcation aorto-iliaque à la hauteur de L 4 ou il se termine. son axe n’est pas médian, mais un peu dévié a gauche. le long de son trajet elle est en rapport de haut en bas avec :

o le pancréas, D1 et les anses grêles : en avanto le conduit thoracique et le rachis lombaire : en arrièreo le lobe caudé et la veine cave inférieure : à droiteo la glande surrénale et le rein gauche : à gaucheo les différents plexus splanchnique : sur ses faces antérieur et latéraleso les ganglions lymphatiques lombaux.

II- les branches collatérales :A- Les branches pariétales : profondes et de petit calibre,

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ont une disposition segmentaire comme : o les artères diaphragmatiques inférieures : naissent généralement à la face antérieure de

l'aorte, immédiatement en dessous du diaphragmeo les artères lombaires : naissent, en 4 paires, de la face postérieure de l'aorte.o les artères surrénales médianes: naissent des faces latérales de l'aorte, au niveau de l'artères

mésentériques supérieure.o les artères rénales : naissent des faces latérales de l'aorte un peu au dessous de l'artères

mésentériques supérieure.o les artères ovariennes ou testiculaires : naissent a la face antérieure de l'aorte, entre les artères

rénales et l'artère mésentérique inférieure

B- Les branches viscérales :1- Le tronc coeliaque naît à la face antérieure de l’aorte, un peu à gauche de la ligne médiane, directement au-dessous des

artères phréniques inférieures il donne 3 branches terminales :

o l'artère gastrique gauche (ou coronaire stomachique) : - se dirige d'abord en haut et à gauche et décrit une courbure en bas dite arc de l'artère

gastrique gauche- ensuite il se dirige en bas, à gauche et en avant pour donner 2 branches, antérieure et

postérieure qui descendent le long de la petite courbure et s'anastomosent avec les rameaux de l’artère pylorique.

o l’artère hépatique commune : - orientée horizontalement en avant et à droite. - chemine dans le pédicule hépatique en avant de la veine porte - donne l'artère gastro-duodénale, et l'artère hépatique propre qui se divise en 2

branches terminales droite et gauche au niveau du hile hépatique - les branches collatérales sont : l'artère gastrique droite (ou pylorique), et l'artère

cystiqueo l’artère splénique :

- branche la plus volumineuse, orientée à gauche puis en arrière. - chemine selon un trajet sinueux le long du bord supérieur du pancréas, - rejoint le hile de la rate et se divise en 2 branches terminales- les branches collatérales sont : l’artère gastro-épiploique gauche, les artères gastriques

courts et des rameaux pancréatiques.

2- L'artère mésentérique supérieure : naît à la face antérieure de l'aorte sur la ligne médiane, un peu plus bas que le tronc coeliaque. Elle vascularise l'intestin grêle et la moitié droite côlon ainsi qu'une partie du pancréas. se dirige en bas et à droite, derrière le pancréas et à gauche de la veine mésentérique supérieure, donne progressivement :

o l'artère pancréatique inférieure, o l'artère pancréatico-duodénale inférieure, o des branches iléales, iléo-coliques et coliques.

3- L'artère mésentérique inférieure : naît à la face antérieure de l'aorte un peu a gauche de la ligne médiane, au dessus de la bifurcation de

l'aorte. irrigue la partie gauche du côlon et le rectum

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se dirige en bas et un peu à gauche derrière D1 et le fascia de Treitz sur la face latérale de l'aorte. Puis descend en dehors et le long de l'aorte sur le psoas jusqu'à l'artère iliaque commune, croise en

dedans et donne à l'extrémité supérieure du rectum 2 branches terminales : les artères rectales supérieures droite et gauche.

les branches collatérales : o l'artère colique gauche inférieureo tronc des artères sigmoïdes

III- terminaison : L'aorte se termine par 3 branches terminales qui naissent à la hauteur du bord inférieur de L4,

o une médiane : l'artère sacrale médianeo 2 latérales : les artères iliaques communes

l'artère sacrale médiane : prolonge l'aorte dans le bassin et représente le segment pelvien atrophié du tronc coeliaque.

les artères iliaques communes : se dirigent en bas et en dehors et donne :o l'artère iliaque commune gauche : reste en dehors de la veine iliaque gauche, o l'artère iliaque commune droite : croise, par l'avant, l'origine de la veine cave inférieure ou la

terminaison de la veine iliaque gauche, sur laquelle elle peut marquer une empreinte profonde, avant de se placer en avant de la veine iliaque droite

III- conclusion : siége de pathologie fréquente :

o Anévrismes de l'aorte abdominaleo Dissections aortiqueso Sténoses et occlusions de l'aorte

Exploration par l’Angio-IRM

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30. la loge rénale : parois et contenu

loge cellulo-adipeuse close, entourant le rein + surrénale de chaque côté de la colonne vertébrale. située à la partie haute de la région rétro péritonéale en avant de la paroi abdominale dorsale et en

dehors de la saillie du rachis lombaire et du psoas. elle s'étend depuis la 11ème côte jusqu'à la crête iliaque intérêt :

o structure particulière avec parfois siège de malformation.o pathologie rénale riche : tumorale, lithiasique, infectieuse, malformative.

Moyen d’exploration : ASP, échographie, UIV, uroscanner…

I- parois : La loge rénale est limitée par le fascia péri-rénal qui comprend 2 feuillets :

o un feuillet antérieur ou pré-rénal : entièrement tapissé par le péritoine o un feuillet postérieur ou fascia de zukerkandl : séparé du muscle carré des lombes par la

graisse de Gerota. Les 2 feuillets forment une enveloppe close autour du rein et de la capsule surrénale, se rejoignent

o en dedans, sur le rachis et les gros vaisseaux pré vertébraux.o en haut, au dessus de la surrénale

la surrénale est séparée du rein par la lame inter-surréno-rénale donc elle ne le suit pas en cas de ptose rénal et reste en place en cas de néphrectomie.

En dehors de cette loge se trouve la graisse para-rénale qui comble le rétro péritoine.

II- contenu :A- les reins + la graisse péri-rénale :

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1- configuration extérieure : rouge brun, ferme, entouré d'une capsule lisse et résistante, classiquement en forme de haricot avec :

o 2 faces convexes : antéro-latérale et postéro-médialeo 1 bord latéral convexeo 1 bord médial présentant une échancrure, le hile rénal.o 2 pôles, supérieur et inférieure

Dimension :o Longueur : 12 cm.o Largeur : 6 cmo Epaisseur : 3 cmo Poids : 150 gr chez l'homme, 130 gr chez la Femme

Direction et orientation :o Grand axe longitudinal, oblique en bas et en dehors.o Axe transversal, oblique en avant et en dedans.

Situation et projection : Le rein droit est plus bas situé que le gauche : o Rein droit : Bord inférieur de D11 - Bord inf. de L3 o Rein gauche : Bord supérieur de D11 - Bord sup. de L3.

2- configuration intérieure :Le rein est constitué par du parenchyme recouvert d’une capsule et un hile (sinus) qui contient les vaisseaux, les calices et une +/- grande partie du bassinet :a- le parenchyme La médullaire : centrale, formé par les pyramides de Malpighi

o A leur sommet s’ouvre la papille qui correspond à l’extrémité des calices.o A leur base partent les pyramides de Ferrein vers la périphérie.

La corticale : o occupe toute la périphérie du rein et les zones comprises entres les pyramides de Ferrein.o entre les pyramides de Malpighi forme les colonnes de Bertin.o Son épaisseur constitue un bon indice de la valeur anatomique et fonctionnelle du rein

b- les voies excrétrices : Les petits calices: au nombre de 8 à 10 tubes qui coiffent le sommet des papilles Les grands calices :

o formés par la réunion des petits calices, o le plus souvent au nombre de 3 (supérieur, inférieur et moyen)o convergent pour former le bassinet.

3- vaisseaux et nerfs : ils vont contribuer à la formation du pédicule rénala- l'artère rénale : vascularise le rein mais aussi le segment initial de l'uretère et une partie de la glande surrénale. Origine : bord latéral de l'aorte, au niveau de L1-L2. Trajet :

o se dirige en dehors vers le hile rénal

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o la droite est plus longue que la gauche et passe derrière la VCI. Terminaison :

o par 2 branches avant d'atteindre le hile : - une antérieure ou pré-pyélique - et une postérieure ou rétro-pyélique.

o les artères rénales sont de type terminal : donc toute obstacle au niveau d’une artère expose a la nécrose du territoire correspondant.

Collatérales :o artères capsulo-adipeuseso artères surrénaliennes inférieures o artères pyélo urétériques

b- la veine rénale : Origine : la réunion d'un tronc pré-pyélique et rétro-pyélique au niveau du bord médial du sinus rénal

et en avant des artères. Trajet :

o se dirige en dehors vers la VCI o la gauche est plus longue que la droite, passe entre l'aorte en arrière et l'artère mésentérique

supérieure en avant. Terminaison : VCI à la hauteur de L1. Collatérales :

o Des 2 côtés veines surrénaliennes inférieures veines capsulo-adipeuses veines pyélo urétériques supérieures

o A gauche : veine surrénalienne moyenne veine gonadique : responsable de varicocèle

c- lymphatiques : forment 2 ou 3 troncs autour de la veine rénale, se drainent dans les ganglions para-aortiques.d- les nerfs : proviennent du plexus solaire et cheminent sur l’artère en 2 plans :

o un antérieure provenant du ganglion aortico-rénalo un postérieur provenant des nerfs petit et grand splanchniques.

4- rapports : par l’intermédiaire de la loge rénale.La face postéro-médiale : se font sur 2 étages : Étage supérieur thoracique :

o 11è côte, 12è côte.o le ligament lombo-costalo le recessus pleural costo-diaphragmatiqueo le diaphragme Ces rapports expliquent la possibilité de lésion rénale en cas de fracture de côte et la possibilité d'épanchement pleural en cas d'infection rénale.

Étage inférieur ou lombaire : formée en dedans par le psoas et en dehors par le carré des lombes.

La face antéro-latérale : Le rein droit :

o en haut : face caudale du foie

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o en bas : la racine du mésocolon transverse et l'angle colique droito en médial : le 2è duodénum et son fascia de Treitz

le rein gauche :o la partie moyenne est barrée par le mésocolon transverse o au dessus du mésocolon :

- la queue du pancréas- la rate et le pédicule splénique- plus en avant : l'estomac, par l'intermédiaire de l’arrière cavité des épiploons.

o au dessous du mésocolon- angle colique gauche - vaisseaux coliques supérieurs gauche- les anses grêles jéjunales

Le bord latéral : a ce niveau le péritoine forme la gouttière pariéto-colique par l’intermédiaire de laquelle le rein répond : à droite : au foie à gauche : à la rate en haut et au côlon descendant en bas.

Le bord médial : le hile constitue sa partie moyenne. en partie, au muscle psoas à droite, la VCI et à gauche, l'aorte

Le pôle supérieur : la surrénale, séparée du rein par la lame inter-surrénalo-rénale.

Le pôle inférieur : l'uretère lombaire initiale Les vaisseaux génitaux

B- les surrénales :1- description : Glandes endocrines indispensables a la vie. Elles ont la forme d’une virgule dont la base repose sur le pédicule rénal.

o 2 faces : antérieure et postérieureo 2 bords : un médial convexe et un latéral concaveo 2 extrémités : une supérieure effilée et une inférieure large et arrondie.

2- rapports :Les rapports se font par l’intermédiaire de la loge réno-surrénalienne et de la graisse rétro-péritonéale :Rapports antérieurs   : La surrénale droite :

o la VCIo le Foieo Genu superius du duodénum

La surrénale gauche :o l'estomac, par l'intermédiaire de l’arrière cavité des épiploonso le corps du pancréas et les vaisseaux spléniques

Rapports postérieurs   : d’arrière en avant la paroi :

o les 2 dernières côtes

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o le ligament lombo-costalo le recessus pleural costo-diaphragmatique

le diaphragme Rapports latéraux   : le bord médial du rein au dessus du pédicule rénalRapports médiaux   : à droite :

o la VCIo l’artère phrénique inférieureo le plexus solaire

à gauche :o l’aorte abdominaleo tronc coeliaqueo le plexus solaire

3- vaisseaux et nerfs :a- les artères : Pédicule supérieure : constant, naît de l’artère phrénique inférieure. Pédicule moyen : inconstant, naît de la face latérale de l’aorte. Pédicule inférieure : inconstant, naît de l’artère rénale. b- les veines : le drainage veineux est assuré de chaque coté par les veines surrénales principalesc- les lymphatiques : formé de 2 groupes collecteurs principaux : antérieur et postérieurd- les nerfs : représentés par des rameaux sympathique et parasympathique regroupés en 3 plexus : supérieur, moyen et inférieur

III- conclusion : Il existe des variations importantes Tous c’est élément son noyés dans un tissu cellulo-graisseux et entourés d’une gaine conjonctive en

continuité avec les parois de la loge rénale.

31. la vessie : configuration et rapports.

C'est un réservoir membrano-musculaireo recevant l'urine apportée par les uretères o la contenant entre les mictionso l'expulsant vers l'urètre lors de la miction

située dans la loge vésicale, dans la partie antérieure du petit bassin, en arrière de la symphyse pubienne.

Intérêt : pathologies infectieuses, tumorales, malformatives et lithiasiques. Accessible a l'examen et l'acte chirurgical endoscopique. Organe repère lors de l'échographie pelvienne.

I- configuration :A- configuration extérieure : la forme de la vessie dépend de son état de réplétion.

o vide : elle à la forme de cupule avec : - une face supérieure : triangulaire et concave - une face antéro-inférieure : convexe- une face postéro-inférieure ou bas-fond: les 2 dernières se rejoignent au niveau du col

vésical

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- 3 angles : 2 postérieurs et 1 antérieuro pleine : elle devient globuleuse, essentiellement au dépends des sa face supérieure que l'on

appelle fréquemment calotte ou dôme vésical. dimensions :

o vide : mesure 6 cm de longueur et 5 cm de largeur. o Pleine : double ses dimensions.o En moyenne : contient 300 cm3, chez l'adulte mais peut contenir jusqu'à 2 ou 3 litres.

B- configuration intérieure : Le col, marqué par la présence des sphincters, lisse et strié. Le bas-fond vésical Le trigone vésical,

o situé entre les 2 orifices urétéraux réunis par le bourrelet inter-urétérique et le col vésicalo pièce musculaire maîtresse qui contrôle les orifices urétéraux et le col vésical

Le dôme ou calotte vésicale : véritable chambre d'expansion, s'adaptant à chaque instant à son contenu et se contractant en force pour expulser l'urine au moment de la miction.

3 tuniques :o une muqueuse : urothélium o une musculeuse ou détrusor : qui, selon les niveaux affecte une disposition circulaire,

longitudinale ou obliqueo un adventice : cellulo-nerveux et vasculaire

le péritoine recouvre partiellement la vessie au niveau du dôme. La vessie peut donc être abordée chirurgicalement par voie extra péritonéale.

Les uretères traversent obliquement la paroi vésicale pour s'ouvrir aux angles craniaux et latéraux du trigone. ce dispositif fait que à l'état normal, l'urine ne peut en aucun cas remonter à contre courant vers le rein (anti-reflux)

II- rapports : La vessie occupe la loge antérieure de la cavité pelvienne, ils varient suivant que la vessie est vide ou distendueA- Les rapports de la face supérieure: le péritoine, et par son intermédiaire elle répond aux anses intestinales et au sigmoïde.

B- Les rapports de la face antéro-inférieure : La paroi antérieure :

o Lorsque la vessie est vide, elle répond à la symphyse pubienne par l’intermédiaire de l’aponévrose ombilico-prévésicale (ou cavité de Retzius) : c'est un organe purement pelvien, ni palpable ni percutable

o Lorsque la vessie est pleine, elle se met en rapport avec la paroi abdominale antérieure au dessus de la symphyse pubienne : c'est un organe abdomino-pelvien. Elle devient alors palpable et rendant ainsi possible la cystostomie sus pubienne.

La paroi inférieure : répond au plancher pelvien et surtout à la partie élévatrice du muscle élévateur du rectum

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C- Les rapports de la face postéro-inférieure : chez l’homme :

o la portion terminale des canaux déférents, o les vésicules séminales, o la portion terminale des uretèreso et la prostate qui est placée en bas et en avant des vésicules et des canaux déférents. o la vessie et la prostate sont séparées du rectum : par le cul-de-sac vésico-rectal en haut et

1’aponévrose prostato-péritonéale en bas. Chez la femme : répond aux organes génitaux.

o Au niveau de son bord supérieur : le cul-de-sac vésico-utérin. o Plus bas: la face antérieure du vagin, par l’intermédiaire de la cloison vésico-vaginale, o La portion terminale des uretères s'insinue entre le vagin et la vessie.

Quand la vessie est pleine elle soulève le corps utérin et diminue ainsi l’antéversion utérine.

D- Les rapports du bord postérieur : la ligne de jonction des faces supérieure et postéro-inférieure. séparé du rectum par le cul-de-sac péritonéal vésico-rectal.

E- Les rapports des bords latéraux : l’artère ombilicale : croisée le long du bord latéral de la vessie par le canal déférent chez l’homme. Plus en dehors : le plancher et a la paroi latérale de l'excavation pelvienne.

III- conclusion : la vessie est accessible à l’examen clinque et para clinique :

o l'échographie, o la cystographie rétrograde ou par ponction sus-pubienneo la cystoscopie

les rapports expliquent :o chez la femme : fistule vésico-vaginale en cas d’accouchement difficile.o Chez l’homme : fistules si cancer ou inflammation du sigmoïde.

32. le rectum : configurations, rapports, vaisseaux et nerfs.

Partie terminale du tube digestif, situé dans l'espace sous-péritonéal. Le rectum est un segment fixe, doué de propriétés contractiles. Fait suite au côlon sigmoïde, là où se termine le méso-sigmoïde, en regard de S3, il se termine en bas par l'anus. Intérêt : les hémorroïdes, hypertrophie prostatique, incontinence anale.

I- configuration :A- configuration extérieure :Le rectum présente plusieurs parties, importantes sur le plan anatomique, pathologique et chirurgical : le tiers supérieur ou le rectum pelvien :

o conduit cylindrique compris entre la charnière rectosigmoïdienne et la jonction anorectaleo le plus important, forme l'ampoule rectale surtout dans sa portion distaleo orientée en bas et en avant. o mesure 13 cm de longueur.

en bas, le rectum périnéal ou canal anal : o portion rétrécie qui se termine à l'anus.

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o orienté en bas et en arrière o mesure 5 cm de longueur.o muni d'un double système sphinctérien :

- le sphincter interne : simple renforcement de la paroi musculaire lisse du rectum- le sphincter externe : anneau musculaire fait de muscles striés. Il reçoit des fibres

musculaires du muscle élévateur de l'anus Le cap du rectum :

o situé entre ces 2 zones o correspond au muscle élévateur de l’anus qui participe de façon importante à la continence

anale. o Il forme un angle obtus en arrière, pratiquement à la hauteur de la pointe du coccyx.

B- configuration intérieure : Lorsqu'il est vide :

o le rectum pelvien est aplati d'avant en arrièreo présente sur la face intérieure des replis muqueux longitudinaux qui remontent dans le

rectum depuis la ligne ano-cutanée et qui s'effacent par la distension : les colonnes de Morgagni.

Lorsqu'il est plein : o il décrit des sinuosités en forme de S italique ce qui délimite des incisures rectales de la

surface extérieure. o Elles sont représentées à l'intérieur du rectum par des replis transverses permanent semi

lunaires : les valvules de Houston ou plis transverse du rectum, au nombre de 3. Structure : la paroi rectale est formée de 4 tuniques :

o Tunique séreuse péritonéale : n’existe qu’à la partie supérieure du rectum pelvien.o Tunique musculeuse : en 2 couches :

- couche superficielle longitudinale.- couche profonde circulaire, forme au niveau du canal anal le sphincter interne qui

assure la continence anale o Tunique sous muqueuse : contient le plexus veineux hémorroïdal, particulièrement développé

au niveau des colonnes de Morgagni (responsable d’hémorroïdes si dilaté)o Tunique muqueuse.

II- rapports :A- dans la loge rectale : intérêt lors du cancer. C'est un espace celluleux avec

o en arrière : face ventrale du sacrum doublé de l'aponévrose pré-sacrée. o Latéralement : les lames sagittales (sacro-recto-génito-vésico-pubiennes) qui contiennent le

plexus hypogastrique.o en avant : un septum recto-génital (recto-prostatique ou recto-vaginal)o en bas : le muscle élévateur de l'anuso en haut : le péritoine pelvien qui a une disposition particulière : il recouvre plus les faces

antérieure et latérales que la face postérieure. 

B- avec les organes :Tous les organes qui entourent le rectum sont susceptibles d'être comprimés ou envahis en cas de cancers.1- le rectum pelviena- rapports postérieurs :

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la face antérieure du sacrum et du coccyx Les vaisseaux sacrés moyens et latéraux. La chaîne sympathique pelvienne Les branches antérieures des nerfs sacrés

b- rapports antérieurs : Ils sont différents selon le sexe :Chez l'homme : Dans la cavité péritonéale :

o le colon pelvien.o les anses grêles.

Sous la cavité péritonéale : par l'intermédiaire du cul de sac de douglas :o en haut : avec

- la base de la vessie, - les vésicules séminales, - les canaux déférents, - et la terminaison des uretères pelviens.

o en bas : la face postérieure de la prostate : examiner par toucher rectal.Chez la femme : Dans la cavité péritonéale :

o le colon pelvien.o les anses grêles.

Sous la cavité péritonéale : par l'intermédiaire du cul de sac de douglas :o en haut : la face postérieure de l'utérus et des ligament larges. o en bas : la face postérieure du vagin, par l'intermédiaire du septum recto-vaginal

c- rapports latéraux : Dans la cavité péritonéale :

o le colon pelvien, les anses grêles.o en plus chez la femme : l'ovaire et le pavillon de la trompe.

Sous la cavité péritonéale :o En haut : l'uretère, les vaisseaux hypogastriques (iliaques internes) et leur branches o En bas : la gaine de l'artère hypogastrique qui contient dans son épaisseur le plexus

hypogastrique et recouvre l'uretère et les branches des vaisseaux hypogastriques2- le rectum périnéal ou canal anal : rapports par l’intermédiaire des muscles releveur et sphincter externe de l’anus. En avant :

o le noyau fibreux central du périnée.o l’urètre membraneux et le bulbe du corps spongieux chez l’hommeo le vagin chez la femme.

Latéralement et en arrière : l’espace ischio-anal ou pelvi-rectal inférieur qui contient :o du tissu graisseux abondanto les vaisseaux hémorroïdaux inférieurso le nerf anal ou hémorroïdal

III- vaisseaux et nerfs :A- les artères : la vascularisation du rectum est de type pédiculaire. Les artères hémorroïdaires sont désormais appelées artères rectales. Artères rectales supérieures droite et gauche :

o branche terminale de l'artère mésentérique inférieure,

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o elles se distribuent aux parois latérales de la moitié supérieure du rectum pelvien. Artères rectales moyennes droite et gauche :

o proviennent de l'artère iliaque interne (artère hypogastrique).o abordent le rectum près de l’extrémité inférieure de l'ampoule rectale ; o leurs rameaux s'unissent aux rameaux des artères rectales supérieures dune part et aux

rameaux des artères rectales inférieures d’autre part. Artères rectales inférieures :

o au nombre de une a trois de chaque côté. o branches de l’artère honteuse interne. o se distribuent au sphincter interne de l’anus, à la paroi du canal anal et à la peau de la marge

de l'anus. Artère sacrale médiane : donne des rameaux très grêles pour la face postérieure du canal anal

B- les veines : elles sont satellites des artères et naissent d'un riche plexus veineux sous-muqueux commun aux veines rectales: les veines rectales supérieures : se jettent dans la veine porte par la veine mésentérique inférieure les veines rectales moyennes et inférieures : se drainent dans la veine cave inférieure par les veines

iliaques internes, réalisant ainsi une très importante anastomose porto-cave.

C- les lymphatiques : il se fait par 3 groupes lymphatiques : les lymphatiques inférieurs drainent la zone cutanée de l'anus et gagnent les groupes internes des

ganglions inguinaux superficiels. les lymphatiques moyens suivent les vaisseaux rectaux moyens et se terminent dans un ganglion

hypogastrique, les lymphatiques supérieurs drainent tout le rectum mais particulièrement la lymphe de l’ampoule

rectale et la totalité de la partie supérieure du rectum. ils se dirigent vers les ganglions de la chaîne mésentérique inférieure.

D- Les nerfs : le rectum est innervé : les plexus rectaux supérieurs : qui terminent le plexus mésentérique inférieur, les plexus hémorroïdaux ou rectaux moyens : qui émanent des plexus hypogastriques, le nerf rectal ou anal, branche du plexus sacré, qui innerve le sphincter externe et la peau de la marge

de l’anus.

IV- conclusion : Partie terminale du tube digestif qui présente plusieurs parties, importantes sur le plan anatomique,

pathologique et chirurgical. L’anastomose porto-cave explique la formation des hémorroïdes. Exploration de tout les élément antérieure du rectum par le toucher rectal : ex. hypertrophie

prostatique.

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33. le canal déférent : origine, trajet, rapport et terminaison.

Le canal déférent commence à la queue de l’épididyme et se termine au point de jonction de la vésicule séminale et du canal éjaculateur.

conduit cylindrique, présente au voisinage de sa partie terminale, l’ampoule du canal déférent intérêt :

o cure des hernies directes ou indirectes → repérer et respecter le CD.o torsion testiculaireo vasectomie : stérilisation masculine par ligature ou interruption du CD

I- origine : à l’extrémité postérieur du bord supérieur du testicule. Fait suite à la queue de l’épididyme

II- trajet et rapport :Le canal déférent suit un trajet sinueux

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A- Dans la bourse : 2 portions :La portion épididymo-testiculaire : chemine en haut et en avant, en dedans de l'épididyme jusqu’au pôle supérieur du testicule. entièrement extra vaginal. séparée de l'épididyme par les veines testiculaires du plexus postérieur.La portion funiculaire : s'étend du pôle supérieur du testicule à l'orifice externe du canal inguinal. élément postérieur du cordon spermatique, répond :

o En avant : au volumineux plexus testiculaire antérieure et l’artère testiculaireo En arrière : au plexus testiculaire postérieur, formé seulement de 2 à 3 vaisseaux.o nombreux vaisseaux lymphatiques qui cheminent a la surface des plexus testiculaires.

A ce niveau le cordon spermatique est enveloppé par une membrane fibreuse qui continue celle des bourses, formée de la superficie vers la profondeur par :

- le scrotum- la membrane fibreuse superficielle, - les muscles crémasters et - la membrane fibreuse profonde.

la vasectomie se fait au niveau de la portion funiculaire.

B- Dans le canal inguinal : la portion inguinale toujours un élément du cordon. oblique en haut, en dehors et en arrière. parcourt le canal inguinal dans toute son étendue, conservant avec les éléments du cordon les mêmes rapports qu'il présente dans la portion funiculaire.

C- La portion iliaque : à la sortie du canal inguinal :

o le canal déférent, accompagné de l’artère déférentielle, se sépare des autres éléments du cordon.

o il passe au-dessus de l’artère épigastrique en décrivant une courbe a concavité inférieure. Au détroit supérieur :

o il croise la face interne des vaisseaux iliaques externes.o puis descend dans la cavité pelvienne sous le péritoine.

E- Dans le bassin : la portion pelvienne : comprend 2 segments principaux Segment latéro-vésical :

o Quand la vessie est vide : - le canal déférent descend dans la cavité pelvienne, obliquement en bas et en arrière,

jusqu’à l’extrémité postérieure du bord latéral de la vessie. - d’abord en dedans des vaisseaux et nerfs obturateurs, puis au-dessus de l’artère

ombilicaleo Quand la vessie est pleine :

- le canal déférent s’accole à la paroi latérale de la vessie, sur laquelle il croise l’artère ombilicale de bas en haut.

- Arrivé à l’extrémité postérieure du bord latéral de la vessie, il passe en avant et au-dessus de l’uretère,

- ensuite il se coude et se porte obliquement en bas, en dedans et en avant, jusqu’à la base de la prostate.

Segment rétro-vésical :

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o d’abord appliqué sur la vessie par le péritoine.o puis, il est compris dans l’épaisseur de l’aponévrose prostato-péritonéale.o oblique en bas, en avant et en dedans.o il est en rapport :

- en avant avec le bas-fond de la vessie, - en arrière, avec le rectum - en dehors, avec les vésicules séminales, - en dedans, avec le canal déférent du côté oppose

III- terminaison : dans la base de la prostate l’union du défèrent et du col de la vésicules séminale forme le canal éjaculateur.

A- La vésicule séminale: située en dehors du canal déférent correspondant, entre la vessie et le rectum. c'est un réservoir de la voie spermatique.

B- Le canal éjaculateur : au dessus de l'utricule très en arrière de l’urètre

IV- conclusion : c’est une voie spermatique principale la torsion du cordon spermatique (torsion testiculaire) n’affecte pas le cordon en lui-même, mais les

vaisseaux qui vascularisent les testicules. Atteint : stérilité Peut être le siège de malformation :

o atrésies…o inflammation : déférentite.

Faire attention au cours des intervention inguinales : repérer et respecter le CD.

34. la loge prostatique : parois et contenu.

La loge prostatique est une loge épaisse, fibreuse, pratiquement inextensible, adhérente de façon lâche à la prostate qu'elle contient.

Elle peut être clivée chirurgicalement lors de la prostatectomie. Intérêt : siège de la pathologie prostatique en particulier les hypertrophies bénignes de la prostate.

I- parois : la paroi supérieure : un mince feuillet intervésico-prostatique, qui sépare incomplètement la loge

prostatique de la loge vésicale. la paroi inférieure : l’aponévrose moyenne du périnée (feuillet supérieur du fascia du diaphragme

uro-génital) la paroi postérieure : l’aponévrose prostato-péritonéale;

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la paroi antérieure : expansion pré prostatique de l'aponévrose moyenne du périnée les parois latérales : les aponévroses latérales de la prostate.

II- contenu : la prostate La prostate est une masse glandulaire et musculaire qui entoure chez l’homme la partie initiale de

l’urètre, chez l'homme. située au-dessous de la vessie, au-dessus du plancher périnéal, en avant du rectum et en arrière de la

symphyse pubienne autour du carrefour formé par l’urètre et les voies spermatiques. Elle a la forme d'une châtaigne, un peu aplati d’avant en arrière. sa coloration est blanchâtre et sa consistance assez ferme. Jusqu’à la puberté, la prostate est peu développée. Chez l’adulte,

o sa hauteur est entre 25 et 30 mm, o son diamètre antéro-postérieur est de 25 mm o son épaisseur est environ 40 mm.

Intérêt : siège de plusieurs pathologies infectieuses, traumatiques et surtout tumorales.

A- configuration extérieure et rapports : on distingue à la prostate une face postérieure, une face antérieure, deux faces latérales, une base et

un sommet.

1- La face antérieure : a peu près plane, regarde en avant et un peu en haut. directement recouverte par fibres les plus élevées du muscle sphincter de l’urètre en avant de ce muscle monte l’expansion pré prostatique de l’aponévrose moyenne du périnée plus en avant encore se trouve le plexus veineux prostatique qui sépare la lame pré prostatique, de la

symphyse pubienne

2- La face postérieure : convexe, fortement inclinée en bas en avant. présentant un sillon médian émoussé qui divise la prostate en 2 lobes latéraux en rapport avec la paroi antérieure du rectum pelvien par l’intermédiaire de l’aponévrose prostato-

péritonéale. Elle reçoit les abouchements des canaux déférents et des vésicules séminales.

3- Les faces latérales : fortement convexes d’avant en arrière et de haut en bas. très inclinées en bas et en dedans recouvertes par les aponévroses latérales de la prostate et répondent de chaque côté, par leur

intermédiaire, a 1'aponévrose pelvienne et au muscle releveur de l’anus.

4- La base : présente une saillie transversale qui la divise en 2 parties : antérieure : regarde en haut et un peu en avant, répond à la vessie postérieure : regarde en haut et en arrière, répond aux vésicules séminales.

4- Le sommet : allongé transversalement et arrondi d’avant en arrière. situé au-dessus de l’aponévrose moyenne du périnée.

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répond en arrière au rectum. il est à une distance de 3 a 4 centimètres de l'orifice anal.

B- configuration intérieure et rapports : la prostate n’est pas seulement constituée par du tissu glandulaire. elle est traversée par l'urètre et les

voies spermatiques. par rapport à ces formations, on distingue :

o une prostate antérieure ou isthme : situé en avant de l'urètreo une prostate supérieure : entre l'urètre et au dessus des conduits éjaculateurso une prostate inférieure : entre de l'urètre et au dessous des canaux éjaculateurs.

C- vascularisation, innervation et drainage lymphatique : Les artères : viennent des artères : prostatique, vésicale inférieure et rectale moyenne. Les veines : se jettent

o en avant et sur les côtés dans le plexus veineux prostatique. o en arrière dans le plexus séminal. Le sang de ces plexus est conduit a la veine iliaqz

interne par les veines vésicales. Les lymphatiques : se rendent aux ganglions iliaques externes et hypogastriques. Les nerfs : proviennent du plexus hypogastrique inférieur

III- conclusion : La loge prostatique délimitée par des feuillets provenant des aponévroses de la région. Cette loge contient plusieurs éléments dont le plus important est la prostate. Accessible a l’examen clinique par le toucher rectal et a l’imagerie :

o echo pelvienne (necessite une vessie pleine) ou endorectale +++o TDM et IRM pour le bilan d’extension des cancers prostatiques.

Exploration biologiques par : PSA et les phosphatases acides La voies d’abord la plus utilisée est sus pubienne médiane, et transurétrale par voie endoscopique.

35. l'utérus : configurations, rapports et vaisseaux.

L’utérus est l’organe de la gestation, destine à contenir l'oeuf fécondé pendant son évolution et à l’expulser quand il est arrivé a son complet développement.

situé dans la cavité pelvienne, sur la ligne médiane, entre la vessie en avant et le rectum arrière intérêt :

o pathologie utérines diverses et fréquentes : inflammatoires, tumorales, dysplasiques, malformatives…

o développement des moyens d’imagerie : échographie, hystérographie, TDMo développement de la chirurgie utérine : coeliochirurgie permettant des intervention de + en +

esthétiques.

I- configuration extérieure :

100

l’utérus à la forme d’un cône tronqué aplati d’avant en arrière et à sommet inférieur. dans sa partie moyenne, il présente un étranglement, l'isthme qui divise l'utérus en 2 parties :

o supérieure : le corpso inférieure : le col

le corps utérin : o de forme triangulaire, aplati d'avant en arrière.o 2 faces, antérieure et postérieureo 2 bords latérauxo un bord supérieur ou fond de l'utérus :

- fortement convexe dans le sens antéro-postérieur- rectiligne transversalement chez la nullipare et convexe chez la multipare.

o les angles latéraux ou cornes utérines : formé par la jonction des bords latéraux et du bord supérieur et se poursuivent par les trompes et donnent insertions aux ligaments ronds, en avant, et utéro-ovariens, en arrière.

le col utérin : o cylindrique, un peu renflé à sa partie moyenne.o Il est divisé en 2 portions par la zone d'insertion vaginale :

- la portion supra-vaginale prolongeant le corps est visible dans la cavité pelvienne- la portion intra-vaginale : percé à son sommet d'un orifice : l'orifice externe du col qui

se prolonge vers le haut, à l'intérieur de l'utérus, par le canal cervicalo Chez la nullipare, l'orifice est punctiforme.o Chez la primipare ou multipare, l'orifice s'allonge transversalement avec une lèvre antérieure,

une lèvre postérieure et 2 incisures latérales peu profondes. On parle alors de col "en museau de tanche".

II- configuration intérieure : L'utérus est creusé d'une étroite cavité, aplatie d'avant en arrière, comprend 2 parties : La cavité corporéale :

o de forme triangulaire à sommet inférieur.o Les cornes se poursuivent par les trompes ouvertes dans l'utérus par l'ostium utérin.

Le canal cervical :o fusiformeo Ses parois, antérieur et postérieur, présentent chacune à leur tiers moyen une saillie

longitudinale ou colonnes principales, sur la quelle sont branchés des replis obliques en haut et en dehors ou plis palmés : l'ensemble de ce relief constitue "l'arbre de vie"

o L'extrémité supérieure se confond avec l'isthme et porte le nom d'orifice interne du colo L'extrémité inférieure s'ouvre dans le vagin et porte le nom d'orifice externe du col.

Structure : 3 tuniques o séreuse péritonéale ou périmètreo musculeuse ou myomètre : 3 couches.o muqueuse, appelé endomètre au niveau du corps.

III- rapports :1- avec le péritoine : les 5 ligaments utérins le péritoine recouvre le corps de l'utérus, l'isthme et la face postérieure de la portion supra-vaginale

du colo en avant : le péritoine se réfléchit au niveau de l'isthme et forme le cul de sac vesico-uterin

101

o en arrière, le péritoine se réfléchit sur la face postérieure du vagin et forme le cul de sac recto-genital (douglas)

o en latéral : le péritoine forme le ligament large l'utérus est solidement fixe à la paroi pelvienne par 5 ligaments, de chaque cote :

o le ligament large : unit le bord latéral du corps utérin à la paroi latérale du petit bassino le ligament rond ou funiculaire : unit l'angle latéral du corps utérin a la grande lèvre en

passant dans le canal inguinalo le ligament utéro-ovarien : unit l'angle latéral du corps utérin a l'extrémité utérine de l'ovaireo le ligament utéro-sacré : unit le col de l'utérus au sacrum et se confond avec le bord supérieur

de la lame sagittale sacro-recto-genito-vesico-pubienneo le ligament vésico-uterin : correspond a un épaississement de la partie supérieure du septum

vésico-vaginal

2- avec les organes portion supra-vaginale : c'est a dire le corps utérin, l'isthme et la portion supra-vaginale du col

o en avant : la vessie par l'intermédiaire du cul de sac vesico-uterino en arrière : le rectum (ampoule rectale), par l'intermédiaire du cul de sac recto-genital (cul de

sac de douglas)o en latéral,

- dans le mésometre, prolongement supérieur du paramètre : les vaisseaux utérins- dans le paramètre : le croisement de l'uretère et de l'artère utérine

o en haut : au niveau du fond utérin, les anses grêles et le colon sigmoïde. portion intra-vaginale : le col est séparé de la paroi vaginale par un cul de sac annulaire

o en avant : le septum vesico-vaginal et par son intermédiaire, le trigone vésicalo en arrière : le rectum (cap du rectum) o en latéral : se trouve le paravagin (ou paracervix), prolongement inférieur du paramètre.

IV- vaisseaux :A- les artères :1- l'artère utérine : c'est l'artère principale de l'utérus origine : elle naît du tronc antérieur de l'artère iliaque interne trajet : 3 segments par rapport aux ligaments larges

o segment pariétal ou rétroligamentaire.o segment paramétrial ou sous-ligamentaire : oblique en bas, en dedans et en avant, en

direction du col après avoir croisé l'uretère.

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o segment mésométrial ou intra-ligamentaire : longe le bord latéral de l'utérus entre les 2 feuillets, antérieur et postérieur du ligament large.

branches collatérales :o un peu avant d'atteindre le col, elle donne :

- des rameaux vésico-vaginaux : avant le croissement avec l'uretère- une artère cervico-vaginale : naît après le croisement avec l'uretère, destinée à la

partie inférieure du col utérin.o sur la hauteur de son trajet juxta-utérin : elle donne de nombreux rameaux flexueux pour le

col et le corps de l'utérus. terminaison : au niveau de la corne de l'utérus

o Artère rétrograde du fond utérino Artère tubaire médiale : s'anastomosant avec la tubaire latéraleo Artère ovarienne médiale : s'anastomosant avec l'artère ovarique latérale

2- les artères accessoires : artère ovarienne artère du ligament rond, née de l'artère épigastrique inférieure

B- les veines : satellites des artères se jettent dans les plexus veineux situés le long des bords latéraux de l'utérus, et qui se déversent

dans les troncs iliaques internes (veines hypogastriques) par l’intermédiaire des veines utérines.

C- les lymphatiques : Les lymphatiques du col se rendent aux ganglions iliaques externes et hypogastriques. Les lymphatiques du corps se terminent dans les ganglions lombaires. Les 2 sont strictement anastomosés entre eux et avec les lymphatiques des autres organes génitaux

ce qui implique un curage large en matière de chirurgie carcinologique.

V- conclusion : Organe de conception qui se transforme au cours de la vie génitale et au cours de la grossesse. Fréquence du cancer du col qui est la portion accessible a l’examen par le speculum : prévention par

FCV.

36. la loge thyroïdienne : parois et contenu.

Gaine aponévrotique dépendante du système aponévrotique du cou et qui contient la thyroïde. Intérêt : siège de plusieurs affections : inflammation, néoplasie, trouble fonctionnels (hypo ou

hyperthyroïdie) Exploration facile :

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o accessible a l’examen cliniqueo échographie, scintigraphie, TDM, IRM.

I- parois : antérieure : la lame profonde de l'aponévrose cervicale moyen qui entoure les muscles sterno-

thyroïdiens. postérieure : la gaine viscérale et ses expansions qui se prolongent latéralement et derrière la face

postérieure des lobes thyroïdiens vers le feuillet profond de l'aponévrose moyen. inférieure : la lame thyro-péricardique. une mince nappe celluleuse sépare la capsule thyroïdienne de la loge, facilitant ainsi la chirurgie du

corps thyroïde

II- contenu : la glande thyroïde = corps thyroïde glande endocrine, située dans la partie antéro-latéral de la loge viscérale du cou, en avant de l'axe

laryngo-trachéal et immédiatement en arrière du plan musculo-aponévrotique de la région sous hyoïdien.

Joue un rôle capital dans le métabolisme basal, thermorégulation et les phénomènes de croissance par les hormones thyroïdiennes qu’elle secrète.

A- configuration : couleur brune rougeâtre, de consistance molle, en forme de H avec 2 lobes latéraux réunis par un isthme; le plus souvent, sur le bord supérieur de l'isthme, se place le lobule pyramidal (la louette) son volume moyen est de 30 grammes et sa consistance est ferme la glande thyroïde est recouverte d'une capsule fibreuse fine et adhérente. les moyens de fixité :

o la gaine viscérale du cou : relie la glande aux autres viscères voisins.o le ligament médian de GRUBER : relie l'isthme à la trachéeo les ligaments latéraux de GRUBER : relient les lobes latéraux à la trachée.o Donc la thyroïde est mobile avec la trachée et le larynx (ascensionne a la déglutition) →

examen clinique des nodules du cou.

B- rapports :1- l'isthme thyroïdien : présente 2 faces et 2 bords. La face postérieure : répond aux 2 premiers anneaux trachéaux  La face antérieure : répond aux plans de couverture de la région sous hyoïdienne  le bord supérieur : en rapport par l'intermédiaire du lobe pyramidal, avec la face antérieure du larynx le bord inférieur : situé à 2 ou 3 cm de la fourchette sternale.

2- les lobes latéraux : en coupe transversale, ils ont la forme dune pyramide triangulaire, chaque lobe comporte : 3 faces, 3 bords une base et un sommet : la face postérieure : en rapport avec le paquet vasculo-nerveux :

o l'artère carotide commune, o la veine jugulaire interne, o le nerf vague o la chaîne lymphatique jugulo-carotidienne

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la face interne : concave, répond a la face latérale du larynx et du trachée. la face externe : convexe, répond

o aux vaisseaux thyroïdiens o et les plans musculo-tégumentaires latéraux.

le bord postéro-interne : répond o à l'œsophage, o au nerf récurrent o et à l'artère thyroïdienne inférieure

le bord antérieur : croise la face antéro-latérale des cartilages cricoïde et thyroïde. le bord latéral : répond a la veine jugulaire interne et a la chaîne des ganglions cervicaux profonds. la base : répond au 6ème anneau trachéal et aux veines thyroïdiennes inférieures le sommet : répond aux vaisseaux thyroïdiens supérieurs.

C- vaisseaux et nerfs : 1- Les artères : la glande thyroïde est irriguée par 4 pédicules, c'est-à-dire 2 artères de chaque côté :

o L’artère thyroïdienne inférieure : - naît de l’artère sous-clavière, - monte verticalement et se termine dans le lobe thyroïdien par 3 branches. - A ce niveau elle est en rapport avec le nerf récurrent.

o L’artère thyroïdienne supérieure: - la première branche collatérale de l’artère carotide externe. - naît à la hauteur de la grande corne de l'os hyoïde, - descend vers le lobe thyroïdien pour se terminer en 3 branches qui glissent le long du

sommet du pole supérieur homolatéral. parfois il existe une troisième artère, l’artère thyroïdienne moyenne :

o inconstante et impaire o provient du tronc artériel brachio-céphalique ou de la crosse de l'aorte et monte vers le bord

inférieur de l’isthme thyroïdien.

2- Les veines : ne sont pas calquées sur les artères et se disposent en 3 groupes : les veines thyroïdiennes supérieures : se jettent dans la veine jugulaire interne par l’intermédiaire du

tronc thyro-linguo-facial. les veines thyroïdiennes moyennes : se jettent directement dans la veine jugulaire interne. les veines thyroïdiennes inférieures : se jettent la veine jugulaire interne. En outre on peut rencontrer des veines thyroïdiennes antérieures : se jettent dans le tronc brachio-

céphalique.

3- Les lymphatiques : se divisent en 2groupes : un groupe médian : se draine

o soit dans les ganglions pré-laryngés en haut, o soit dans les ganglions pré-trachéaux en bas.

un groupe latéral : se draine dans la chaîne jugulaire interne4- Les nerfs : de type neurovégétative, assuré par le nerf vague (X) et la chaîne sympathique cervical, qui donnent 2 pédicules sympathico-

récurrentiel en haut et en bas :o formé en haut par :

- le nerf laryngé supérieur

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- le nerf laryngé externe.- le nerf cardiaque supérieur qui provient du 1er ganglion cervical

o formé en bas par :- le nerf récurrent : innerve la muqueuse de l’étage sous glottique ainsi que tous les

muscles du larynx a l'exception du muscle crico-thyroïdien.- le nerf cardiaque moyen qui provient du ganglion cervical moyen.

III- conclusion : son abord chirurgical est un acte délicat ; car ses rapports profonds sont très importants. Elle bénéficie d’une vascularisation très riche. Siège de plusieurs pathologies : cancers thyroïdien, goitre, nodules… Le curage lymphatique des cancers thyroïdien doit être large.

37. la région carotidienne : parois et contenu.

La région carotidienne ou région sterno-cléido-mastoïdien est l'espace cervical occupé de chaque coté par l'axe vasculo-nerveux du cou.

Au dessus de la région sus claviculaire et en arrière de la région parotidienne et des 2 régions hyoïdienne.

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Intérêt : Clinique :

o Lieu de palpation et d’auscultation du pouls carotidien.o Adénopathie : car siège d’important contingent lymphatique cervical (chaîne jugulaire interne)

Radiologique :o Opacification des vaisseaux intracrâniens par ponction carotidienne directeo Doppler des vaisseaux du cou

Chirurgical : curage ganglionnaire, chirurgie de carotide, aborde de l’œsophage cervical. En urgence et réa : prise d’une voie centrale.

I- parois : au nombre de 3 : médiale, postérieure et latérale.A- La paroi médiale ou viscérale représentée par l'axe viscéral du cou recouvert de sa gaine fibreuse très fine. comprend de la superficie à la profondeur :

o les glandes thyroïde et parathyroïdes, o le larynx et la trachée cervicale, o le pharynx et l'oesophage cervical

B- La paroi postérieure ou vertébrale : Le rachis cervical (de C3 à D1). Les muscles prévertébraux : de la superficie à la profondeur

o les muscles intertransversaires antérieurs o le muscle long du cou.o le muscle petit droit antérieur o le muscle grand droit antérieur

l’aponévrose prévertébrale : recouvre le plan musculaire.

C- la paroi latérale : est le couvercle de la région, musculaire et aponévrotique. faite de la superficie à la profondeur par :

Un plan tégumentaire : la peau : souple en avant et épaisse en arrière, le tissu celluleux sous cutané. les rameaux vasculo-nerveux superficiels l'aponévrose cervicale superficielle.

Un plan musculaire : superficiel : formé par le muscle sterno-cléido-mastoïdien : c'est un muscle large, formé par 3 Fx

disposés en 2 couches :o Couche profonde : le Fx cléido-mastoïdieno Couche superficielle : 2 Fx :

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- en avant : le Fx sterno-mastoïdien- en arrière : le Fx cléido-occipital

profond : formé o en arrière par le ventre post du muscle omo-hyoïdien : muscle digastrique avec 2 ventres

réunis par un tendon intermédiaire.o et en avant par

- le muscle sterno-cléido-hyoïdien.- le muscle sterno-thyroïdien : s'insère, en bas sur le manubrium sternal, et en haut sur

le cartilage thyroïde.- le muscle thyro-hyoïdien : continue le muscle sterno-thyroïdien au-dessus du cartilage

thyroïde pour terminer à sur l'os hyoïde.

II- contenu : le paquet vasculo-nerveux du couA- la carotide primitive: origine :

o à droite : elle naît de la bifurcation du tronc brachio-céphalique, o à gauche : elle naît de la crosse de l'aorte.

monte verticalement dans la gouttière carotidienne jusqu'à la hauteur du bord supérieur du cartilage thyroïde pour se diviser en 2 branches :

o la carotide interne : continue la direction du tronc principal, monte dans l'étage sus-hyoidien et disparaît sous le ventre postérieur du digastrique.

o la carotide externe se détache de la face antérieure de la bifurcation, monte devant la carotide interne, en décrivant un trajet en S allongé qui l'amène près de l'angle mandibulaire avant de passer sous le digastrique en direction de la glande parotide. le seul élément du complexe carotidien qui donne des branches collatérales :

- l'artère thyroïdienne supérieure- l'artère pharyngienne    - l'artère linguale    - l'artère faciale- l'artère occipitale

la carotide interne et externe ne font partie du paquet vasculo-nerveux du cou que dans leur extrémité supérieure (au dessus du ventre postérieur du digastrique)

B- La veine jugulaire interne la principale voie de retour du sang de la tête et du cou. apparaît dans la gouttière carotidienne au dessous du ventre postérieur du digastrique. Parcourt la face externe de la carotide interne puis la carotide primitive pour se termine à la base du

cou, derrière l'extrémité médiale de la clavicule, en s'anastomosant avec à la veine sous clavière pour former le confluent dit Pirogoff, d’où part le tronc brachio-céphalique.

répond à la face profonde du sterno-cléido-mastoïdien par l'intermédiaire des ganglions lymphatiques jugulaires et du tissu cellulo-adipeux.

Elle reçoit :o dans l'étage sus-hyoidien le tronc veineux thyro-lingo-facial.o Les veines thyroïdiennes moyenne et inférieure qui croisent en avant la carotide primitive.

C- la chaîne lymphatique jugulaire : en grand nombre, une vingtaine, disposés le long de la gaine vasculaire, entre la veine jugulaire interne en dedans et le muscle sterno-

cléido-mastoïdien en dehors

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elle draine les lymphatique de la face, du cou, de la langue, de la nuque et de la partie cervicale du système respiratoire et digestif.

deux d'entre eux se distinguent par leur taille, o l'un sous le ventre postérieur du digastrique (ganglion principal de Küttner), o l'autre proche du tendon du muscle omo-hyoidien (ganglion de Poirier).

Elle forme avec la chaîne cervicale transverse et la chaîne spinale, le triangle de Rouvière.

D- les nerfs : Le nerf pneumogastrique ou nerf vague (X) : chemine dans l’angle dièdre postérieur, qui est ouvert

en arrière, formé par la jugulaire interne en dehors, et la carotide primitive et interne en dedans Le nerf grand hypoglosse XII :

o Il n'apparaît que dans la partie supérieure de la région, o donne une branche descendante qui s'anastomose avec le plexus cervical profond (C2, C3)

pour former l'anse de l'hypoglosse qui innerve tous les muscles sous hyoïdiens.

III- conclusion : la connaissance de l’anatomie de la région carotidienne est capitale :

o importance du paquet vasculo-nerveux destiné a l’irrigation cervico-faciale et encéphalique.o Fréquence de la pathologie tumorale, infectieuse et traumatique du cou.

Toute plaie au niveau de la région constitue une urgence mettant en jeu le pronostic vital et nécessitant une exploration chirurgicale immédiate.

Son exploration fait appel à l’echodoppler et à l’artériographie.

38. caecum : configurations et rapports.

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Le cæcum est la portion initiale du côlon, au dessous de l’orifice iléo colique. L’appendice vermiculaire est un prolongement atrophié du caecum. Intérêt :

o siège d’inflammation (appendicite) → urgenceo sa fixité et sa situation présentent de multiples variations.

Exploration : échographie, lavement baryté (LB)…

I- configuration :A- situation : Le caecum est un segment initial intestinal terminé en cul de sac. Situé normalement dans la fosse iliaque droiteB- configuration externe : Le caecum présente :

o une partie verticale supérieure par laquelle le caecum se continue avec le côlon ascendant et qui correspond à la ligne horizontale passant par le bord inférieur de la jonction iléo colique.

o et une partie inférieure coudée en dedans : le bas-fond caecal. L’iléon s’abouche à la face interne du caecum. L’appendice s’abouche au dessous de l’orifice iléal. Au-dessus de la face interne et de l’orifice d’abouchement de l’intestin grêle, la portion terminale de

l’iléon forme avec le caecum un angle aigu ouvert en bas et a gauche, l’angle iléo-caecal. Le caecum présente :

o 3 rangées de bosselures : la plus volumineuses inféro-externe est le fond du caecumo 3 bandelettes musculaires longitudinales (antérieure, postéro-externe, postéro-interne) qui

convergent vers le point d’implantation de l’appendice. C- moyens de fixité : Caecum et appendice sont normalement, entièrement enveloppés par le péritoine viscéral, mobiles

dans la cavité péritonéale Le péritoine viscéral entoure complètement le sac-coecal et se continue avec le péritoine du colon

ascendant accolé. Le péritoine forme au bord supérieur de l’appendice un méso qui s’attache à la face postérieure du

mésentère.

II- rapports :A- en avant : la paroi abdominale antérieure.

B- en arrière : les parties molles de la fosse iliaque, disposées de la cavité péritonéale vers l’extérieur, sur 5 plans le péritoine pariétal. une couche cellulo-graisseuse sous péritonéale. l’aponévrose de la fosse iliaque : contient les nerfs fémoro-cutané et génito-crural. une couche cellulo-graisseuse sous-fasciale : contient le nerf crural le muscle psoas iliaque

C- en dehors : parties molles de la fosse iliaque interne, en bas au dessous de la crête iliaque. la paroi abdominale latérale par les muscles larges, en haut. D- en dedans : dans la grande cavité péritonéale : les anses grêles et le grand épiploon sous le péritoine pariétal postérieur :

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o les vaisseaux iliaques externeso l’uretère droito les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens.

E- en bas : l'angle d’union de la fosse iliaque interne droite avec la paroi abdominale antérieure.

III- conclusion : organe facilement explorable par l’imagerie. Siège d’inflammation : Crohn, RCH, appendicite Les variation de forme, de situation et de fixité doivent être prises en compte pour :

o Diagnostic clinique o Diagnostic d’une image insolite sur échographieo Diagnostic différentiel entre appendicite et dysménorrhée si douleur de la fosse iliaque

droite.

39. la veine porte : constitution, trajet, rapports et terminaison.

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La veine porte est une veine qui amène le sang provenant des organes digestifs vers le foie. Le sans qui en sort est conduit dans la vaine cave inférieure par les veines sus-hépatiques. Intérêt :

o disséminations et métastases infectieuses (amibiase, schistosomiase) et tumoraleso En pathologie d’HTPo Pratique des dérivations porto cave.

I- constitution : la veine porte se constitue a la face postérieure de l’isthme pancréatique par la confluence de 2 troncs veineux volumineux : la veine mésentérique supérieure, verticale le tronc spléno-mésaraique horizontal : constitué lui-même par la réunion de la veine splénique et la

veine mésentérique inférieure

II- trajet : monte obliquement en haut et à droite croise en X la face antérieure de la veine cave inférieure monte derrière le 1er duodénum (D1) dans le bord droit du petit épiploon, pour rejoindre en arrière

les autres éléments du pédicule hépatique :o l’artère hépatique commune o la voie biliaire principale

au cours de son trajet elle reçoit de nombreuses collatérales :o la veine coronaire stomachiqueo la veine pyloriqueo la veine pancréatico-duodénale supérieure droiteo les veines cystiques.

III- terminaison : La veine porte se divise au niveau du hile du foie en 2 branches, droite et gauche. s'écartent l'une de l'autre en formant un angle obtus et gagnent l’extrémité correspondante du sillon

transverse où elles s’enfoncent dans le foie.o La branche droite :

- Plus volumineuse et plus courte que la gauche, - se distribue aux lobes carré et caudé, puis elle se ramifie dans le lobe droit.

o La branche gauche : - Avant de pénétrer dans le lobe gauche, elle envoie quelques rameaux aux lobes carré et

caudé. - elle donne attache au ligament rond et au canal d’Arantius.

ces branches se distribuent dans le foie suivant une systématisation segmentaire, accompagnées d'un rameau de l’artère hépatique et d'un conduit biliaire.

Les 2 territoires ne communiquent pas : ils sont séparés par la scissure principale.

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IV- rapports : la veine porte présente dans son trajet deux parties: dans la loge duodéno-pancréatique dans le petit épiploon.A- rapports péritonéaux dans la loge duodéno-pancréatique : la veine porte est rétro-péritonéal, située :

o a la face postérieure de l’isthme du pancréas o en avant du fascia de Treitz

Au dessus de la loge duodéno-pancréatique : la veine porte est située dans le bord libre du petit épiploon.

B- rapports avec les organes : 1- partie duodéno-pancréatique : Dans la loge duodéno-pancréatique : en avant du fascia de Treitz, la veine porte est en rapports

avec :o le pancréaso le duodénumo le cholédoque et des vaisseaux

A l’extérieur de la loge duodéno-pancréatique o En avant : toute l’épaisseur du pancréas. o En arrière, sous le fascia de Treitz :

- la veine cave inférieure- l’artère mésentérique supérieure

2- la partie epiploique : dans le petit épiploon avec les autres éléments du pédicule hépatique :

o à la base du pédicule hépatique, en bas, derrière la portion D1 du duodénum :- le canal cholédoque- l’artère hépatique commune- le tubercule épiploique du pancréas

o dans le bord libre du petit épiploon, au-dessus du duodénum : répond- en avant et a gauche : a l’artère hépatique propre - en avant et a droite : la voie biliaire - lymphatiques - nerfs : qui forment les plexus hépatiques.

o au niveau du hile : la veine porte, élément postérieur, répond en avant : - à gauche et en bas : a la division de l’artère hépatique en deux branches - à droite, au-dessus de la division artérielle : a l’origine du canal hépatique,

Par l’intermédiaire du petit épiploon. o en arrière, par l’intermédiaire du hiatus de Winslow : la veine cave inférieure o en avant :

- en bas, la face postérieure du 1er duodénum.- recouvrant l’ensemble : la face inférieure du foie.

V- conclusion : tronc veineux volumineux drainant au foie le sang veineux du tube digestif. Sa distribution à l’intérieure du parenchyme hépatique détermine la segmentation portale. Exploration par : échographie, écho doppler, artériographie coelio-mésentérique. En chirurgie : réalisation d’anastomose porto systémiques, porto cave. En radiologie intérventionnelle : anastomoses porto systémiques trans-jugulaires.

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40. l'artère hypogastrique : origine, branches collatérales.

Artère de la conception. Branche postéro-médiale de la division de l’artère iliaque commune elle assure la vascularisation de la majeure partie des parois et du contenu du petit bassin. Rapport important avec l’uretère. Intérêt : chirurgie du petit bassin surtout gynécologique. Exploration par artériographie et echodoppler.

I- Origine : naît de la bifurcation de l’artère iliaque commune le plus souvent au voisinage du détroit supérieur, a 4 ou 5 cm de la ligne médiane, pratiquement en

avant de l’articulation sacro-iliaque.

II- Branches collatérales :A- les branches pariétales : 2 types :

Intra-pelviennes : 1- l’artére ilio-lombaire : naît de la face postérieure de l’artère iliaque interne, en avant du nerf lombo-sacré. chemine dans la fosse lombo-sacrée, puis remonte dans la fosse iliaque, vascularise le muscle ilio-psoas, le muscle carré des lombes et l’aile iliaque.

2- l’artère sacrée latérale : naît de l’artère glutéale supérieure vascularise le muscle piriforme et les enveloppes de la moelle.

Extra-pelviennes :

1- l’artère glutéale supérieure (fessière) : volumineuse branche sort du bassin par la grande ouverture sciatique, au-dessus du muscle piriforme et se distribue aux muscles de la région glutéale (région fessière).

2- l’artère glutéale inférieure (ischiatique) : volumineuse branche, naît du tronc terminal antérieur sort du bassin par la grande ouverture sciatique au-dessous du muscle piriforme, médiale par rapport aux vaisseaux et nerf honteux internes traverse la région glutéale puis descend dans la cuisse et s'anastomose avec les rameaux perforant de

l'artère fémorale profonde.

3- l’artère obturatrice : Accompagnée du nerf obturateur et de sa veine satellite, elle court sur la paroi pelvienne et se dirige vers le trou obturé (canal sous-pubien). donne des rameaux vésicaux et rétro-pubiens participe a l’irrigation du muscle obturateur interne, des muscles adducteurs de la cuisse, de la vessie

et de l’articulation coxo-fémorale.

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4- l’artère honteuse interne. se dirige en arrière et sort du bassin par la grande ouverture sciatique, au-dessous du muscle

piriforme. Elle se coude en regard du ligament sacro-épineux, puis pénètre de nouveau dans le petit bassin par

la petite ouverture sciatique Dans la dernière partie de son trajet, elle chemine dans le canal honteux, accompagné du nerf

honteux Elle donne au cours de son trajet de nombreuses collatérales Sa branche terminale est l’artère dorsale du pénis (ou du clitoris).

B- les branches viscérales. 1- l’artère ombilicale. naît le plus souvent avec l’artère utérine par un tronc commun, longe le bord latéral de la vessie se termine par une formation fibreuse : le ligament ombilical

2- l’artère utérine (chez la femme). traverse le paramètre et se dirige vers le col utérin, passant au-dessus de l’uretère au niveau du col utérin, elle se coude vers le haut et longe ensuite le corps utérin irrigue la portion supérieure du vagin, l’utérus, les ligaments larges et les ovaires. correspond à l’artère vésico-prostatique chez l’homme.

3- l’artère vaginale descend postérieure et médiale par rapport a l’uretère, elle le sous croise dans le paramètre, vascularise le vagin. correspond chez l’homme à l’artère vésiculo-déférentielle.

4- l’artère rectale moyenne (hémorroïdale moyenne) chemine dans l’espace pelvi-rectal supérieur. vascularise surtout l’ampoule rectale, mais aussi les muscles élévateurs de l’anus, la prostate, les

vésicules séminales (chez l’homme), le vagin (chez la femme).

5- l’artère vésicale inférieure. chemine dans l’espace pelvi-rectal supérieur. irrigue la vessie (le fond vésical), la prostate, le vagin et l’urètre.

III- conclusion : artère de la conception. Assure la vascularisation du membre inférieur en cas d’atteinte de la fourche fémorale grace à

l’anastomose entre l’artère glutéale inférieure et l’artère fémorale profonde Donne l’artère utérine qui augmente de volume pendant la grossesse.

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