INTRODUCERE

Nursingul (conform definiţiei dată de O.M.S.) este o parte integrată a

sistemului de îngrijiri, cuprinzând: promovarea sănătăţii, prevenirea apariţiei

bolilor, îngrijirea persoanelor bolnave fizic, psihic, a handicapaţilor de toate

vârstele în unităţile sanitare, aşezările comunitare şi în toate formele de asistenţă

socială.

Omul este o fiinţă unică cu nevoi biologice, psihologice, sociale şi culturale,

într-o continuă schimbare şi interacţiune cu mediul său înconjurător.

În concepţia Virginiei Henderson individul este o entitate bio-psiho-socială,

formând un tot indivizibil, el are nevoi fundamentale pe care şi le satisface singur

dacă se simte bine, el tinde spre autonomie în satisfacerea necesităţilor sale.

Conform definiţiei O.M.S. sănătatea este o stare de bine fizic, mental şi social

ce nu constă numai în absenţa bolii sau infirmităţii.

Conform definiţiei Virginiei Henderson sănătatea este o stare de echilibru bio-

psiho-social, cultural şi spiritual, stare de autunomie şi independenţă, fără a fi egală

cu absenţa bolii sau infirmităţii. Este o stare ce dă posibilitatea organismului de a

rămâne în echilibru cu mediul intern şi extern.

Concepţia despre boală – ruperea echilibrului, a armoniei, tradusă prin suferinţă

fizică, psihică, o dificultate de adaptare la o situaţie nouă fie provizorie fie

definitivă.

Modelul conceptual al Virginiei Henderson se referă la:

- individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot complet prevăzut cu 14

nevoi fundamentale pe care trebuie să şi le satisfacă;

- scopul îngrijirilor este de a păstra, sau de a restabili independenţa individului

în satisfacerea acestor nevoi;

- rolul asistentei medicale este de a ajuta omul ce el nu poate să facă singur.

1

CAPITOLUL I

Anatomia şi fiziologia aparatului urinar

1.1 Rinichiul

Rinichiul este un organ pereche (drept şi stâng), de importanţă vitală pentru

organism,fiind producător şi secretor al urinii. Este situat de o parte şi de alta a

coloanei vertebrale în regiunea lombară, la nivelul vertebrelor toracale T11, T12 şi

2

cele lombare L2 şi L3. Locul pe care îl ocupă poartă numele de lojă renală.

Rinichiul drept este situat ceva mai jos decât cel stâng.

Cei doi rinichi se află prin faţa lor posterioară în raport cu peretele posterior

al trunchiului la nivelul coastei a XII-a. Rinichiul stâng vine în raport cu

mezocolonul, transversal cu splina, pancreasul şi stomacul, iar în partea inferioară

cu colonul descendent şi ansele intestinale de care este separat prin peritoneul

parietal.

Învelişul conjunctiv fibros în care sunt fixaţi cei doi rinichi este numit

fascia renală, iar între fascie şi rinichi se află o cantitate variabilă de ţesut gros

numit grosime perirenală.

Rinichiul are o forma de boabă de fasole, cu o lungime de 10-12cm, lăţime

de 5-6cm şi grosime de 3-4cm. Are o greutate de 120-200g şi culoare brun-

roşcată.Prezintă două feţe (posterioară şi anterioară), doi poli (superior şi inferior)

şi două margini (laterală convexă şi mediană convexă).

1.2 Structura rinichiului

Rinichiul este alcătuit dintr-o capsulă fibroasă şi parenchimul renal.

1. Capsula fibroasă formează învelişiul extern al rinichiului. Este alcătuită

din două straturi: un strat intern şi un strat extern format din fibre colagene şi

elastice. Capsula fibroasă pătrunde prin hil şi căptuşeşte sinusul renal.

2. Parenchimul renal sau substanţa proprie constituie partea sensibilă a

rinichiului. Privită de la interior spre exterior, ea este formată din două zone: una

medulară şi una corticală.

a. Zona medulară sau zona tubulară, are o culoare roşie şi este împărţită într-

un număr de 8-15 arii triunghiulare care corespund unor formaţiuni piramidale

renale numite Malpighi. Acestea sunt orientate cu baza spre exterior şi cu vârful

spre bazinet. Piramidele Malpighi pot fi simple sau compuse. O piramidă compusă

este formata din 2-3 piramide simple care se termină într-un vîrf comun. Vîrful

3

fiecărei piramidă este numit papilă care prezintă un număr variabil de orificii prin

care urina se scurge în calicele renale mici.

Piramidele Malpighi prezintă nişte striaţii longitudinale fine care reprezintă

canalele renale drepte numite şi tuburile urinifere Bellini.Fiecare tub Bellini îşi are

orificiul de scurgere în papilă.

b. Zona corticală se află către exterior, este de culoare brun-gălbuie şi are un

aspect glanular. Stratul de substrat cortical aflat imediat sub capsula fibroasă poartă

numele de cortex cortices.

Riniciul este format din lobi, segmente şi lobuli, iar ca element caracteristic

prezintă nefronul. Lobul renal se împarte în unităţi mai mici numite lobuli renali ,

lobii şi lobuli renali au ca element de baza nefronul.

Nefronul este unitatea morfologică şi fiziologică a rinichiului. Numărul

nefronilor din cei 2 rinichi este de circa 2 milioane. Acesta este format din

glomerul şi tub urinifer.

Glomerulul este alcătuit dintr-un ghem de capilare care rezultă din

ramnificaţiile unei arteriole aferente, provenită din artera renală.

Tubul urinifer are forma unui canal lung de 50mm şi este alcătuit din

următoarele segmente: Capsula Bowman, Tubul contort proximal, Ansa Henle,

Tubul contort distal şi Tubii colectori.

Capsula Bowman are forma unei cupe care înconjoară glomerulul şi este

alcătuit din 2 foiţe. Capsula Bowman şi glomerulul consituie împreună corpusculul

Malpighi. Capsula se continuă cu un tub sinuos, tubul contort proximal sau tub

contort de ordinul I. La rândul său tubul contort proximal se continuă cu un tub

sinuos, lobul contort distal sau tubul contort distal de ordinul II. Tubul urinifer

prin tubul contort distal se deschide într-un tub colector Bellini, care pătrunzând în

medulară, constituie împreuna cu alte ţesuturi Bellini, piramidele Malpighi.

4

1.3 Vascularizaţia rinichiului

Arterele. Rinichiul primeşte sânge funcţional şi nutritiv prin artera renală

care înainte de a pătrunde în hil se împarte în cinci ramuri principale şi o ramură

retropielică. În parametrul renal cele cinci ramuri principale ale arteri renale se

răspândesc în coloane Bertin alcătuind artere interlobare, care ajung până la limita

dintre zona medulară şi zona corticală.

Arterele interlobare dau naştere în jurul lor la ramuri laterale numite arteriale

aferente, care pătrund în capsula Bowman prin polul vascular şi ramuri care

capilarizează labirintul renal.

Venele. În reţeaua capilară arterio-venoasă se formează venele ce formează

sistemul arterial şi dau naştere la vene interlombare, ce se unesc cu altele similare

si formează la limita dintre zona corticală şi cea medulară vene în arcadă sau

arciforme.

Limfaticele. Acestea sunt superficiale şi profunde. Se adună în multe

trunchiuri şi merg la ganglionii bilari şi ganglionii limfatici.

Rinichiul are o irigaţie foarte puternică, primind 1200-1300 ml sânge/min

adică aproximativ ¼ din debitul inimii.

Segmentaţia rinichiului. Distribuţia segmentară a rinichiului:

• segmentul polar superior ;

• segmentul prepielic superior;

• segmentul prepielic inferior;

• segmentul retropielic.

Inervaţia rinichiului este dată de fibre simpatice cu origine în maduva spinării

a nivelul vertebrelor toracale T4 – L4 care ajung pe calea nervilor splenici şi a

plexului renal şi de fibre parasimpatice.

1.4 Căile excretoare

Căile excretoare (urinare) sunt alcătuite din:

• calicele (mari şi mici);

5

• pelvis;

• uretere;

• vezică urinară;

• uretră.

Calicele renale sunt nişte formaţiuni membranoase în formă de cupă. Calicele

renale sunt de două feluri: calice mari şi calice mici.

Pelvisul renal sau bazinetul este format din unirea calicelor mari. Este o

cavitate de forma triunghiulară care are o porţiune intrarenală şi o porţiune

extrarenală. Bazinetul este căptuşit cu o tunică mucoasă.

Ureterele sunt tuburi lungi de 25-30cm, cu un calibru neegal. Ele fac legătura

între bazinet şi vezica urinară. Ureterele au două porţiuni: una abdominală de la

bazinet până la intrarea în micul bazin şi alta pelvină de la intrarea în micul bazin

pâna in vezică.

Pereţii ureterelor sunt alcătuiţi din trei tunici: tunica mucoasă, tunica

musculară şi tunica externă.

Tunica mucoasă captuşeşte ureterul, continuare a mucoasei bazinetului.

Tunica musculara prezintă trei pături de fibre-musculare netede:

- una externă – fibre longitudinale;

- mijlocie – fibre circulare;

- internă – fibre longitudinale.

Tunica externă este formată din ţesut conjunctiv elastic. Ureterele sunt

vascularizate de: artera renală, artera spermatică, artera vezicală inferioară.

Vezica urinară este rezervorul în care se strânge urina înainte de eliminare.

Este situată în micul bazin, în loja vezicală. Are forma ovoidă când este plină şi

formă de cupă când este goală.

Este alcătuită din trei părţi:

• vârful este indreptat în sus şi anterior;

• corpul este partea cea mai voluminoasă;

6

• fundul este partea inferioara a vezicii unde se deschid şi orificiile ureterelor.

Mijloace de fixare. Vezica este ţinută în sus de: ligamentul ombilical

mijlociu, inserţia peritoneului, legăturile pe care le are cu prostata, uretra şi

ureterele.

Structura vezicii. Peretele vezicii este contractil şi elastic. Vezica îşi măreşte

volumul care variază între 200-400ml. Peretele vezicii este format din patru tunici:

tunica mucoasă, tunica submucoasă, tunica musculară, tunica seroasă.

Tunica mucoasă căptuşeşte vezica urinară, continuare a mucoasei din uretere.

Este formată dintr-un epitelui stratificat de tip conjunctiv elstic. Caracteristic

vezicii urinare este faptul că la golire vezica formează numeroase încreţiri excepţie

făcând fundul ei.

Tunica submucoasă separă tunica musculara de cea mucoasă.

Tunica musculară este formată din fibre musculare netede. Acestea sunt

dispuse în trei pături:

- pătura musculară externă formată din fibre longitudinale;

- pătura musculară mijlocie formată din fibre circulare;

- pătura musculară internă formată din fibre longitudinale.

Tunica seroasă acoperă vezica urinară doar pe faţa posterioară.

Inervaţia. Vezica are o inervaţie motorie şi inervaţie senzitivă.

Inervaţia motorie este dată de:

- fibre simpatice având origine în coloanele din măduva laterală;

- fibre parasimpatice având origine în maduva sacrală;

- fibre somatice având originea în coloanele măduvei sacrale.

Uretra canalul excretor al vezicii urinare din care se elimină urina prin actul

micţiunii.

Uretra la bărbat este un canal cu traiect şi un calibru neuniform. Are o

lungime de 15-20cm, începe de la fundul vezicii urinare, se termină la capătul

7

penisului prin orificiul extern şi serveşte la eliminarea urinii şi lichidului spermatic.

Ea împarte în trei porţiuni:

• uretra prostatică;

• uretra memebranoasă;

• uretra peniană.

Uretra prostatică este porţiunea care trece printr-un organ

musculograndular numit prostată. Are o lungime de 2-3 cm şi în ea se deschid

canalele ejaculatoare şi canalele excretoare ale prostatei. Spre vezică este

înconjurată de fibre musculare netede care formează sfincterul intern al uretrei.

Uretra membranoasă este cea mai scurtă porţiune a uretrei 1-2cm. Ea se află

cuprinsă în perineu. Pe traiectul ei se găseşte un sfincter muscular şi un sfincter

uretral extern. Sfincterul uretral este voluntar.

Uretra peniană este cea mai lungă porţiune, 10-12cm, străbate penisul pe

toată lungimea şi se deschide la extermitatea liberă a acestuia prin meatul uretral.

Vascularizaţia. Uretra la bărbat este vascularizată de arterele: prostatică,

hemoroidală, bulbară şi vezica inferioară. Venele se deschid în vena dorsală

profundă a penisului şi în vena ruşinoasă internă. Limfaticele merg la ganglionii:

iliaci, hipogastrici şi inghinali.

Inervaţia. Nervi provin din plexul hipogastric şi nervul pelvian, ramura

parasimpaticului sacral.

Uretra la femeie. Este un canal foarte scurt, de 3-4cm, care începe la fundul

vezicii şi se deschide în vestibulul vaginului sub clitoris. Are un sfincter intern

(vezical) involuntar şi un sfincter extern voluntar. La femeie uretra serveşte numai

la evacuarea urinei. Ea este formată dintr-o tunică musculară şi tunica externă

conjunctivă.

1.5 Mecanismul de formare a uriniii

În repaus până la 25% din sângele pompat de inimă ajunge în rinchi. La

fiecare 24 de ore nefronii unui bărbat adult filtrează şi proceseză în jur de 378 de

8

litri de lichid sangvin, iar rinichii unei femei filtrează şi procesează în jur de 314

litri. Filtratul obţinut nu conţine celule sangvine sau proteine complexe, ci apa şi

substanţe, cum ar fi glucoză, aminoacizi, sodiu şi uree un produs potenţial toxic,

rezultat din metabolismul proteinelor. Acest filtrat se numeşte urină şi în mod

normal are o cantitate de 1500-2000ml/24 de ore.

Urina se formează în rinichi în tubii uriniferi. Formarea urinei se desfăşoară în

trei faze:

• faza 1 reprezintă filtrarea glomerulară care are loc în capsula Bowman;

• faza 2 reprezintă reabsorţia tubulară, are loc la nivelul celorlalte părţi ale

nefronului;

• faza 3 este o fază de secreţie care constă în producerea şi eliminarea unor

substanţe de către celulele tubiilor nefronului.

Filtrarea urinei se realizeză prin trecerea din glomerulul renal în cavitatea

capsulei Bowman a componentelor plasmei sanguine cu excepţia proteinelor care

nu pot trece având molecula prea mare. Filtrarea se face datorită presiunii arteriale

mari de la acest nivel şi potrivit legilor difuziunii şi osmozei. În felul acesta în

interiorul capsulei se formează urina iniţială sau primitivă, care are aceeaşi

compoziţie cu plasma sangvină.

Urina primară (primitivă) trece prin capsula Bowman în tubul contort

proximal în ans Henle şi în tubul contort distal. La nivelul acestora are loc o a doua

fază, adică reabsorţia tubulară. Prin acesta se reabsoarbe din urina primară o

cantitate mai mare de apă (98-99%), glucoză în totalitatea ei şi o cantitate mică de

săruri minerale pe care le trece din nou în sânge în reţeau capilară din jurul lor.

Procesul de reabsorţie poartă numele electroosmoză şi se face atât printr-un proces

activ cât şi printr-un proces pasiv. Reabsorţia este mai intensă în tubii contorţi

proximali (80%) decât în ansa Henle şi în tubii contorţi distali (20%).

Celulele tuburilor uriniferi au proprietatea de a secreta anumite substanţe pe

care le varsă în lumenul acestora. Acest proces se numeşte secreţie tubulară.

9

Acestea se amestecă cu filtratul din tubul urinifer intrând în compoziţia urinei. Prin

reabsorţie şi prin secreţie tubulară se formează urina finală care se scurge din tubul

urinifer în tubul colector (Bellini).

Urina finală este o soluţie alcătuită din: săruri extrase din plasma sangvină,

produşi finali ai catabolismului şi diferite substanţe introduse în organism

(medicamente, coloranţi). În mecanismul de eliminare a urinei intervin, alături de

cei doi rinichi şi tubul digestiv, ficatul, glandele cu secreţie internă, starea

funcţională a aparatului circulator- toate acestea fiind influenţate de activitatea

sistemului nervos.

Proprietăţi fizice. Urina are culoare galbenă, variabilă în funcţie de starea

organismului şi de alimentaţie. Cu cât urina va fi mai diluată cu atât va fi mai

deschisă şi cu cât va fi concentrată va fi mai închisă, culoarea variază de la galben

închis spre brun. În funcţie de alimentaţie culoarea urinii este închisă la un regim

bogat în carne şi deschisă în regimul vegetarian.

Mirosul urinei este de bulion, în cazul urinei prospete, sau amoniacal după un

timp datorită fermentaţiei alcaline.

Aspectul urinei este în mod normal clar, transparentă la început. După un timp

ea poate deveni tulbure în mod normal – datorită coagulării mucinei şi a celulelor

epiteliale antrenate din căile urinare şi a mucusului din organele genitale.

Densitatea urinei normală se determină imediat după emisie, deoarece prin

răcire se schimbă densitatea, ea variază în mod normal între 1015-1025. În anumite

stări patologice poate să scadă sau să crească peste aceste valori normale.

Reacţia urinei: slab acidă – pH-ul cuprins între 5-6,6. Reacţia urinei variază

în funcţie de regimul de alimentaţie şi starea organismului.

Compoziţia urinei. Urina are compoziţia chimică care variază în funcţie de

alimentaţie şi starea organismului. În compoziţia normală a urinei se găsesc:

• apa – în proporţie de 95%, în aceasta fiind dizolvate celelante componente

ale urinei;

10

• substanţe minerale – cloruri, sulfaţi, fosfaţi, carbonaţi. Clorura de sodiu se

găseşte în cea mai mare cantitate;

• substanţele organice din urină sunt reprezentate de produşii de dezasimilaţie

ai proteinelor. Un rol important îl au ureea şi acidul uric.

a) Ureea este un produs de dezasimilaţie al proteinelor. Ea se găseşte în urină

în funcţie de regimul alimentar şi starea organismului. Procentul din urină ne arată

mersul metabolismului proteinelor.

b) Acidul uric este un produs al dezasimilaţiei unor aminoacizi care se

numesc baze purinice.

c) Creatinina este un produs de dezasimilaţie care se formează prin

transformarea acidului creatino-fosforic din muşchi. Ea se găseşte în urina normală

în proporţie de 0,07% sau 0.7gr/L.

În urină se mai găsesc: substanţe pigmentare (urobilina, urocromul), amoniac,

colesterol, acid hipuric. În mod normal, în urină nu se găsesc proteine şi glucide.

Variaţile cantităţii de urină se produc în funcţie de starea organismului,

regimul de muncă, alimentaţie, temperatura mediului înconjurător.

În timpul somnului cantitatea de urină este mai mică decât în starea de veghe.

Aceasta se datorează faptului că produşii de dezasimilaţie sunt mai puţini

numeroşi.

În timpul unei munci fizice intense diureza scade deoarece se intensifică

transpiraţia, iar prin aceasta se elimină o mare cantitate din substanţele de excreţie.

În munca intelectuală diureza creşte.

Regimul alimentar influenţează puternic diureza prin consum mai mare de

apă. O hrană uscată scade diureza, raţia alimentară bogată în proteine face să

crească cantitatea de urină, o raţie alimentară săracă în proteine scade diureza.

Temperatura mediului înconjurător are influenţă asupra diurezei astfel că o

temperatură scăzută măreşte diureza, iar o temparatură ridicată scade diureza.

11

Excreţia urniei

Urina formată în tubii uriniferi se scurge în tuburile colectoare Bellini

picătură cu picătură ajunge în bazinet de unde trece în ureter. Prin această formare

neîncetată urina trece în ureter ajunge în vezica urinară unde se acumulează ca intr-

un rezervor. Urina trece prin ureter datorită mişcărilor peristaltice şi forţei de

gravitaţie.

Acumularea urinei în vezică determină o destindere (relaxare) a pereţilor

vezicii urinare, sfincetrul vezical intern se contractă şi închide orificiul uretral,

oprind scurgerea urinei prin uretră. Când în vezică se adună 200-300ml de lichid,

se produce o excitare a terminaţiilor nervoase din peretele vezical. Astfel are loc pe

cale reflexă o contracţie a muşchilor vezicali şi simultan relaxarea sfincterului

vezical, aşa se elimină urina.

Micţiunea este un act reflex, controlat, voluntar, condus de un centru nervos

ce se găseşte în maduva sacrală. Acest centru se află sub influenţa altor centri de la

nivelul encefalului şi centrilor de la nivelul scoarţei cerebrale. În excreţia are un rol

important îl are şi contracţia muşchilor abdominali. La copii mici micţiunea este un

act reflex medular.

Prin actul micţiunii, din organism se elimină cea mai mare parte din

substanţele de excreţie. Cantitatea de urină emisă variază de vârstă:

• la nou-născut este de 30-300ml/24h;

• la copii este de 500-1200ml/24h;

• la adult este de 1200-1400ml/24h.

Frecvenţa micţiunilor normale:

• la nou-născut - micţiuni frecvente;

• la copil este de 4-5 ori pe zi;

• la adult este de 5-6 ori pe zi;

• la vârstnic 6-8 ori pe zi.

12

Ritmul micţiunilor, în mod normal:2/3 din numărul micţiunilor în timpul zilei şi

1/3 noaptea.

1.6 Importanţa aparatului urinar

Rinichi îndeplinesc în organism următoarele funcţii:

• de formare a urinei fiind funcţia de bază, prin ea contribuid la păstrarea în

limite fiziologice a diferitelor constante ale mediului intern;

• funcţia excretorie, de menţinere a hemostazei volemice;

• reglarea tensiunii arteriale;

• reglarea eritropoezei;

• reglarea metabolismului fosfocalcic.

Echilibrul corpului este ţinut de interacţiuni complexe care leagă sistemul

excretor de celelante sisteme ale corpului. Arterele şi venele renale transportă

sânge folosit în rinichi, dar un cu totul alt set de vase de sânge raspunde nevoilor

celulelor renale de a obţine oxigen şi de a îndeparta propriile deşeuri. Sistemul

digestiv are rolul de a-i furniza substanţe nutritive cât şi de a livra o multitudine de

alte substanţe, care cer un răspuns rapid din partea rinichilor, pentru a se menţine

echilibrul chimic al sângelui. Doar sistemul excretor poate elimina definitiv

excesul de acid din sânge care poate fi letal.

1.7 Reglarea activităţii renale

Activitatea renală este reglată pe cale reflexă şi pe cale morală.

Reglarea reflexă. Rinichi sunt inervaţi de fibre simpatice care provin din

nervii splenici şi de fibre parasimpatice care aparţin vagului. Acţiunea acestor nervi

determină o modificare atât a activităţii renale cât şi o modificare a diurezei.

Excitarea fibrelor simpatice ale nervilor splenici duce la scăderea diurezei deoarece

are loc o vasoconstrcţie la nivelul capilarelor renale, deci are loc o scădere a

procesului de filtrare. Excitarea fibrelor parasimpatice ale nervului vag determină o

creştere a a diurezei deoarece are loc o vasodilataţie a capilarelor renale deci are

loc o slabă reabsorbţie la nivelul tubilor uriniferi.

13

Reglarea umorală. Aceasta se face cu ajutorul unor substanţe chimice cum ar

fi hormonii. Prin acţiunea acestora se produce o creştere sau o scădere diurezei.

Hormonul lobului posterior al hipofizie - vasopresina - are acţiune

antiduretică, scade cantitatea de urină prin reabsorţie puternică la nivelul tubilor

uriniferi. Lipsa vasopresinei duce la creşterea diurezei.

Adrenalina influenţează diureza în cantitate mică produce o creştere a

diurezei, iar în canitate ridicată produce o scădere a diurezei.

Tiroxina măreşte diureza.

14

CAPITOLUL II

Notiuni generale despre colica renală

Definiţie. Colica renală este un sindrom dureros acut paroxistic, de obicei

apiretic, însoţit de agitaţie şi iradieri uretero-vezico-genitale, provocat de un spasm

al căilor urinare excretoare superioare.

Etiologie. Principalele cauze ale colici renale sunt reprezentate de obstacole

organice şi funcţionale la nivelul căilor urinare superioare.

Obstacole organice cele mai întalnite sunt următoarele:

• calculi mobili in bazinet sau angajaţi pe ureter (în litiaza urinară - este o

afecţiune caracterizată prin formarea unor calculi renali în bazinet şi în căile

urinare, în urma precipitării unor substanţe care în mod normal sunt dizolvate în

urină. Este mai frecventă la bărbaţi de 30-50 de ani.

Etiopatogenie:

- prezenţa în exces în urină a unor substanţe care pot cristaliza acidul uric şi

uraţii, acidul oxalic;

- condiţii fizico-chimice care favorizează cristalizarea: oligurie, stază urinară,

obstacole în calea eliminării urinei.

Anatomie patologică. Calculii pot fi de:

- acid uric sunt duri şi au culoare galben-brun;

- oxalaţi sunt neregulaţi şi cenuşii;

- fosfat de calciu.

Denumirea calculilor urinari este dată de marimea lor şi anume:

- calculi cu dimensiuni foarte mici se numesc nisip;

- calculi cu dimensiuni între 1-2mm se numesc gravedă;

- calculi care depăşesc 2mm se numesc calculi renali ).

15

• chiagurile de sânge sau dopurile de puroi (în pielonefrita cronică,

tuberculoza urinară, tumorile reno-uretrale);

• stenozele uretrale (prin cusuri uretrale, ureterite, tuberculoase, legături

ureterale, edem şi strictura a meatului ureteral);

• compresiunile ureterului prin uter gravid, anexite, invazii neoplazice din

vecinătate;

• fibroza retro-peritoneală.

Obstacole funcţionale ale căilor urinare sunt reprezentate de spasme ale

musculaturii netede, ale căilor urinare superioare, apărând independent sau asociat

cu obstacole organice, transformând în ultimă situaţie o obstrucţie parţială într-una

acută şi totală unilaterală.

Patogenie. Mecanismul de producere a colicii renale are la bază distensia

bruscă a căilor urinare şi spasmul ureteral.

Spasmul ureteral este cel mai provocat de migrarea unui calcul sau a altor

corpi străini şi determină apariţia unei obstrucţi bruşte totale şi de obicei,

unilaterale a căilor urinare, uneori corpii străini din lumen realizează prin iritatie

edemul şi inflamaţia acută a mucoasei pieloureterală, favorizând permanentizarea

obstacolului şi deci a colicii renale. Mai rar, spasmul reprezintă o disfuncţie de

contracţie a musculaturii bazinetului şi ureterului.

Distensia pielocaliceală acută se traduce prin apariţia paroxistică a durerii şi

poate fi cauzată de oricare dintre obastacolele organice sau funcţionale.

Manifestări clinice. Colica renală este declanşată frecvent de eforturi fizice

mari, trepidaţii, cure hidrominerale, băi reci, alteori în cursul nopţii.

Semne clinice subiective. Durerea este un simptom esenţial ce se instalează

brusc, are sediul lombar, este însoţită de alte semne urinare anterioare şi

descendente spre regiunea abdominală inghinală testicul sau labiile mari, rădăcina

copasei. Apare de obicei pe partea obstacolului, rareori este bilaterală sau

incrucişată. Intensitatea este foarte mare, violentă, continuuă şi cu paroxisme

16

insuportabile motiv pentru care bolnavul este agitat şi îşi schimbă mereu poziţia

pentru a o căuta pe cea mai antalgică. Bolnavul are senzaţii imperioase de

micţiune, dar nu reuşeşte să urineze decât câteva picături de urină concentrată,

conţinând adesea sânge. Durerea poate difuză şi în regiunea lombară opusă.

Durata variază de la câteva minute la câteva zile,având intensitate staţionară

sau exacerbări paroxistice şi se intensifică la atingerea regiunii lombare,tuse,

strănut, mişcări. Durerea dispare progresiv sau brusc adesea după eliminarea unui

calcul. Siptomele de însoţire ale dureri sunt de cele mai multe ori manifestări

urinare:

• polakiurie (urinare frecventă);

• disurie (urinare dificilă, cu durere);

• tenesme vezicale (nevoia de a urina însoţită de eliminarea a câteva picături

de urină, adesea hematurică, roşiatică sau sangvinolentă).

Pot exista variaţii ale simptomelor în funcţie de sediul şi timpul obstacolului:

- în obstrucţia de rinichi mici se instalează anuria obstructivă de obicei sub

100ml/24h;

- în obstrucţiile complete unilaterale există cel mai adesea poiliurie hipotonă

sau izotonă.

Pot exista şi manifestări şi anume:

• extrarenale - febră, agitaţie, transpiraţie, paloare;

• digestive – greţuri, vărsături, colici abdominale, meteorism;

• cardiovasculare – tahicardie, bradicardie.

Uneori tabloul clinic nu este tipic şi se descrie o serie de variante:

• forme cu durere lombară atenuată;

• forme fără iradiere;

• forme prelungite, realizând astfel o varabilă stare de rău;

• forme pseudoocluzive cu balonare abdominală excesivă;

• forme cu durere ectopică.

17

Dat fiind faptul că uneori colica este urmată de eliminarea unui calcul, se

recomandă ca pacientul să-şi adune urina într-un recipient şi să o treacă printr-un

tifon pentru a o descoperi.

Semne clinice obiective. Principalul semn este creşterea sensibilităţii

dureroase lombare la percuţia regiunii lombare cu marginea cubitală a mâinii

(proba Giordani).

Diagnostic pozitiv. Se bazează, de obicei, în exclusivitate, pe simtome

clinice, iar explorările paraclinice sunt necesare precizării diagnosticului în vederea

stabilirii tratamentului.

Diagnosticul diferenţial. Colica renală trebuie diferenţiată în primul rând de

alte boli care determină dureri cu sediul lombar:

- bolile vertebrale;

- bolile neurologice;

- bolile genitale cu durere iradiată lombosacrat.

Când durerile de origine pielorenală sunt mai intense în alte medii decât cel

lombar trebuie incluse şi alte afecţiuni: bolile pelviperineale, abdomenul acut sau

chirurgical.

Diagnostic diferenţial şi etiologic. Nu există colică renală fără un substrat

patologic, chiar dacă el nu poate fi evidenţiat întodeauna în actualele mijloace de

diagnostic. Examenul radiologic permite, de obicei, separarea obstacolelor

organice extrinseci de cele intrinseci sau canaliculare.

Investigaţiile clinice şi paraclinice se diversifică apoi fie în direcţia

depistării naturii calculului şi a eventualelor infecţii sau tunor renourinare, fie în

cea a identificării cauzei de compresiune extrinsecă a călor urinare.

Complicaţii. Colica renală se poate complica cu anurie obstructivă şi

pielonefrita acută obstructivă.

Tratamentul colicii renale cuprinde măsuri etiologice patogenice şi

simptomatice.

18

Tratamentul medical. Tratamentul durerii cuprinde măsuri imediate şi

eficace şi se realizează prin utilizarea asocierilor de spasmolitice cu analgezice şi

antiinflamatorii. La domiciliul bolnavului se pot utiliza antiseptice uşoare

(supozitoare cu lizadon), băi fierbinţi de şezut (aplicarea pernei electrice) asociate

cu analgezice (algocalimin). Bolnavul este ajutat să nu intre în panică datorită

intensităţii şi persistenţei durerii. Pareza intestinală poate fi combătută cu clismă cu

apă calduţă sărată. După calmarea durerii se continuă tratamentul spasmolitic per

os şi în supozitoare şi se vor începe investigaţiile pentru precizarea cauzei colicii

renale şi instituirea tratamentului.

Tratamentul medical etiologic. Dacă în timpul tratamentului colicii ranale

apare febră mare sau prelungită se asociază un tratement cu antibiotice ca pentru

pielonefrită acută.

Tratament chirurgical. Măsurile urgente chirurgicale se impun numai în

cazul unor complicaţii cum ar fi obstrucţia completă a căii urinare cu anurii sau

stază urinară maracată, unilaterală, instalarea unei infecţii urinare acute severe sau

în cazul în care durerile nu cedează. În aceste situaţii bolnavul va fi internat de

urgenţă într-un serviciu de specialiatate urologică, unde sub control endoscopic, se

va practica cateterismul uretral. După cedarea colicii şi stabilirea exactă a

etiologiei se va recurge la îndepartarea obstacolului organic ori de câte ori

tratamentul medical eşuează sau nu este suficient. Investigaţile chirurgicale variază

în funcţie de etiologia obstrucţiei.

Tratament igieno-dietetic. Din punct de vedere igienic este obligatorie

tualeta regiunilor genitale, pentru a evita pătrunderea microorganismelor în tractul

urinar şi apariţia infecţilor urinare. Dacă este necesară sondarea vezicii urinare în

cadrul unor tratemente vor fi respectate măsurile de asepsie pentru că deseori în

urma acestor sondaje apare infecţia urinară. Se va evita pe cât posibil aportul

excesiv de săruri minerale din alimente sau din apa minerală. Un rol important îl au

19

factorii durerii întrucât ea poate avea o semnificaţie pozitivă, în litiază aceasta

sugerează migrarea în jos a calculului.

Litiaza în ureter şi în calicele mari şi mici ale rinichiului

În spital dacă durerile continuă, tratamentul antispastic şi analgetic va fi

injectabil singur sau în divese combinaţii.

Dintre medicamentele spasmolitice cele mai des folosite sunt:

• scobutil compus, 1 fiolă i.m de 2-3 ori/zi;

• scobutil, 1 filoă i.m sau i.v lent de 2-3 ori/zi (1 fiolă=10mg).

Antialgicele folosite sunt derivaţii de Pirolazon intramuscular: algocalmin 1-3

filoe pe zi, novalgin, boralgin.

Dacă durerea nu cedează la acestă medicaţie se pot folosii perfuzii cu xilină

20ml sau perfuzii (amestecuri) litice cu ser glucozat 5%=200ml.

Neurolepticele Plegomazin 1-3 fiole/zi intensifică acţiunea analgeticelor şi au

efect antivomitiv şi spasmolitic dar pot da scăderi tensionale. În cazul colicelor

rebele şi repetate, tratamentul antisepstic şi analgetic se completează cu tratament

antiinflamator.

Se administrează şi fenilbutazonă sau indometacină, 2-3 supozitore/zi, rareori

este necesară folosirea substanţelor de tip morfină, unii medici recomandă

20

corticoterapia 2-3 zile. Predinsonul se administrează 15mg/zi, asociat sau nu

tratamentului antibiotic.

Educaţia pacientului pentru menţinerea unei eliminări urinare adecvate şi

prevenirea afecţiunilor renale la nivelul aparatului renal.

Asistenta medicală educă pacientul în legătură cu:

• dobândirea obişnuinţelor de eliminare;

• evitarea inhibării refluxului de micţiune care produce distensia vezicii

urinare şi staza urinară care favorizează formarea de calculi renali;

• evitarea consumului de medicamenete cu efect diuretic sau nefrotoxice, fără

prescripţie medicală;

• asigurarea unui aport corespunzător de lichide;

• evitarea aportului excesiv de săruri minerale (alimente, apă minerală);

• cunoaşterea factorilor favorizanţi în apariţia şi evoluţia afecţiunilor renale:

oboseală, frig, umiditate, traumatismele, agenţi toxici, afecţiunile cardiovasculare;

• creşterea tonusului muşchilor perineali şi abdominali prin exerciţi fizice

pentru favorizarea contracţiilor vezicii şi a sfincterului extern al uretrei;

• evitarea excesului de proteine şi sare care suprasolicită funcţional rinichiul.

2.1 Complicaţii ale colicii renale

2.1.1 Pielonefrita acută

Definiţtie. Pielonefrita este o afecţiune urinară a căilor excretorii şi a

parenchimului renal. Este întalnită mai ales la fete şi la femei, rarerori la bărbati.

Etiopatogenie. Agenţii patogeni care o produc sunt: Escherichia Colii, mai

frecvent bacilul Proteus şi Pioceanic. Boala este prezentă mai ales unilateral. Căile

de infecţie obişnuite sunt:

- ascendentă determinată de obstacole pe căile excretoare;

- descendentă (hematogenă) determinată de descărcări bacteriene din focare

de infecţie prezente în organism.

21

Anatomie patologică. Mucoasa căilor urinare inflamată, rinichii mari şi

congestionaţi, iar spaţiile dintre nefroni plini cu limfocite, apar uneori şi edeme.

Urografia este examenul de bază în pielonefrita acută.

Simptomatologie. Tabloul clinic este de infecţie urinară, debutul cu semne

generale de infecţie ca: febră, frisoane, transpiraţii, cefalee. Apar şi dureri lombare

mai ales unilaterale însoţite uneori de polakiurie şi micţiuni dureroase.

Diagnosticul se bazează pe:

- leucociturie mai mult de 5.000 de elemente;

- bacteriurie un număr de peste 100.000de germeni indică o infeţie urinară.

Pentru a garanta un diagnostic clar se face o recoltare a urinei pentru

urocultură, în condiţii sterile. De obicei recoltarea se face prin puncţie

suprapubiană rareori prin sondaj vezical, acesta fiind o sursă de suprainfecţie.

Urocultura arată natura germenului şi sensibilizarea lui.

Alte semne de laborator: proteinuria redusă, leucocitoza, creşterea VSH-

ului.

Evoluţia este favorabilă dacă se administrază un tartament corect. Boala

dureză 1-4 săptămâni. Complicaţiile sunt rare dar cronicizarea este frecventă.

Diagnosticul se bazează pe sindroamele infecţioase şi urinare.

Tratamentul profilactic se urmăreşte eradicarea focarelor de infecţie şi a

cauzelor care determină staza urinară:

• infecţie cutanată – furunculoză;

• infacţii buco-dentare – carii dentare;

• infecţii intestinale – colită cronică;

• infecţii biliare – colecistită;

• infecţii renale – calculii renali.

Tratamentul curativ – se administrează după ce s-a creat sensibilitatea

germenului găsit în urocultură prin antibiogramă. Tratamentul este continuat până

la sterilizarea urinei. El nu este eficace dacă nu se îndepartează factorii care

22

favorizează infecţia. La acest tratament este asociat repausul la pat cura de diureză,

regimul alimentar şi asigurarea unui scaun zilnic.

Cura de diureză constă în administrarea de lichide în cantitate mare 2000-

3000ml/24h, pentru a asigura o spălare mecanică a căilor urinare.

Regimul alimentar – interzice folosirea de alimente iritante pentru rinichi

cum ar fi: tutun, alcool, condimente (piper, boia). Sunt permise fructele, legumele,

dulciurile în cantităţi moderate, grăsimi proaspete neprajite (unt, smântână, frişcă).

Regimul trebuie să fie normosodat cu 5-10 g de sare de bucătărie pe zi, acesta

înlocuieşte pierderile de sodiu produse în cura de diureză. Rezultatele tratamentului

se consideră bune sub taratement când uroculturile efectuate timp de 6 luni se

menţin sterile cu leucociturie în limite normale.

Tratamentul simptomatic constă în administrarea de analgezice şi

antispastice.

Tratamentul de durată poate fi continuat 1-3 luni cu negrm 0,5-1gr/zi,

sulfamide şi poate fi discontinuu cu 10-20 zile pe lună.

2.1.2 Insuficienţa renală acută

Definiţie. Insuficienţa renală acută este o suferinţă renală gravă caracterizată

prin suprimarea bruscă a funcţilor renale şi exprimată clinic prin: hiperazotemie,

oligurie sau anurie cu evoluţie către coma uremică.

Etiopatogenia: cauzele sunt localizate:

- prerenal şi anume – stări de şoc, insuficienţă cardiacă acută;

- renale – nevroze tuberculare acute, accidente hemolitice şi intoxicaţii acute

cu tetraclorură de carbon, fenilbutazonă, unele antibiotice;

- postrenale – litiaza renală, tumori prostatice, alte tumori stenozante.

Tabloul clinic: în insuficienţa renală acută avem patru stadii.

• Faza iniţială (de agresiune), durează 1- 6 zile, apar tulburări digestive

(vărsături şi diaree), oligoanurie, colaps vascular. Urinele sunt bogate în hematii,

leucocite, celule epiteliale, proteine. Ureea sângelui depăseşte 1g%/l.

23

• Faza oligo-anurică durează 8 – 10 zile şi se caracterizează prin oligurie (sub

200ml/24h), rinichi mari şi dureroşi la palpare cu eliminarea scazută de uree,

astenie, anorexie, uneori greţuri, varsături, constipaţie sau diaree. La tabloul clinic

se adaugă respiraţia Küsmmaul, somnolenţă, crize convulsive, manifestări

hemoragice, anemie leucocitoză. Ureea sangvină poate să ajungă între 4 – 6 g%/l,

până la 10 – 17g%/l.

• Faza de reluare a diurezei denumită faza critică când pacientul moare sau

se vindecă.

• Faza de convalescenţă, care durează 3 – 6 luni, vindecarea survine după

mai multe luni. În primele 2 stadii, simptomele sunt următoarele: oboseală,

anorexie, vărsături, diaree, somnolenţă, convulsii, agitaţie sau comă.

Tratamentul. Se adresează cauzei (deshidratării, hemoragiei, şocului

hipovolemic), în faza oligoanurică se combate retenţia azotată printr-un regim

glucido-lipidic, restricţie de apă 500 – 700 ml/zi, acidoza se combate cu soluţie de

bicarbonat de sodiu. În cazurile foarte grave se recurge la hemodializă. În anurie se

fac perfuzii cu manitol sau furosemid de 2g/24h. Se mai administrează antibiotice

cu toxicitate renală redusă ( ampicilină, penicilină, eritromicină) masă eritrocitară

sau sânge integral proaspăt.

2.1.3. Insuficienţa renală cronică ( I.R.C.)

Definiţie. Insuficienţa renală cronică reprezintă o scădere progresivă a

capacităţii funcţionale renale, cu reţinere in organism a substanţelor toxice,

rezultate din metabolism şi cu evoluţie spre uremie terminală, ireversibilă.

Etiologie. Insuficienţa renală cronică este etapa finală a bolilor renale

bilaterale şi în special a glomerulonefritelor cronice, pielonefritelor cronice,

hipertensiunii arteriale maligne, a obstrucţiilor căilor urinare.

Etiopatogenie. Rinichiul are o rezervă funcţională care îi permite să se

adapteze unor solicitări crescute. Prima funcţie care se pierde este capacitatea de

concentraţie, adică în faza iniţială rinichiul asigură hemostazia mediului intern

24

(adică asigură sau menţine constantă sarea de apă, electroliţi) printr-un mecanism

compensator – poliuria.

Odată cu progresarea leziunilor poliuria devine maximă, iar capacitatea de

concentrare a urinei este foarte scăzută. Este faza de izosternurie când densitatea

urinei variază 1010 – 1011.

În ultima fază apare uremia (retenţia substanţelor azotate) creşte.

Simptome:

1. În stadiul compensat poate dura ani de zile;

2. Starea generală este bună, diagnosticul se precizează prin explorarea

funcţiilor renale, care arată scăderea capacităţii de concentrare (apare poliuria) şi

reducerea filtrării glomerulare (prin determinări de clearence). Pot să apară semne

clinice ca: astenie, cefalee, scăderea poftei de mâncare. Cel mai important semn

clinic este poliuria, insoţită la inceput de hipostenurie şi terminând cu izostenurie,

densitatea rămâne constantă;

3. Stadiul decompensat: starea generală se alterează progresiv, apărând multe

semne clinice şi biologice – tulburările digestive se accentuează, vărsături, diaree,

greţuri.

Semne cutanate – paliditatea (galben murdar), prurit;

Semne nervoase – cefalee, ameţeli, somnolenţă, crize convulsive;

Dispnee – respiraţia miroase a uree;

Explorări funcţionale – examen de sânge – anemie;

Tulburări hemoragice – urinile sunt palide. Spre sfârşit apare oliguria

terminală.

Explorarea funcţională a rinichiului cuprinde:

- scăderea capacităţii de concetraţie şi diluţie, urina fixându-se în izostenurie;

- apare retenţia azotată prin creşterea ureei şi a creatininei;

- tulburări hidroelectrolitice apar târziu când funcţia excretoare este

prăbuşită;

25

- acidoza apare imediat după ce se modifică tabloul hidroelectrolitic.

Semnele uremiei:

• stare generală - profund alterată, oboseală fizică şi psihică, tegumente

palide, prurit, hipotermie, senzaţie de frig;

• sindromul respirator – miros amoniacal al aerului expirat şi respiraţie de

timp Küssmaul sau Cheyne-Stokes;

• sindromul digestiv – anorexie, greaţă, vărsături, hematemeză, melenă;

• sindromul neurologic – cefalee continuă şi chinuitoare, contracţii musculare,

somnolenţă, confuzie, delir, comă;

• sindromul biologic – retenţie azotată, acidoză, tulburări electrolitice.

Prognosticul în stadiul decompensat este sumbru.

Tratament profilactic: evitarea infecţiilor şi tratarea lor în stadiul incipient.

Regimul alimentar. Dieta va fi normocalorică, moderat hipoproteică,

normolipidică, hiperglucidică în faza compensată. În faza decompansată proteinele

vor fi reduse la 20-30 g/zi, administrându-se glucide în exces şi puţine grăsimi.

Sarea se va reduce la 5-6 g/zi. Apă în stadiul compensat 1500-2000ml/zi, iar în

stadiul decompensat 600-700 ml/zi, adăugându-se cantitatea de apă pierdută prin

vărsături, diaree şi urină.

Tratamentul medicamentos constă în combaterea acidozei, hipocalcemia se

corectează prin fructe, legume, sucuri. Anemia se tratează cu transufzii mici de

sânge, sughiţul se combate cu clordelazin. O atenţie deosebită trebuie acordată

toaletei bolnavului, igienei gurii, prevenirii şi tratării escarelor.

2.1.4 Globul vezical

Este o formaţiune tumorală, convexă superior suprapubiană, bine delimitată,

sensibilă spontan la palpare şi apare în regiunea hipogastrică.

În mod normal, la fiecare micţiune vezica îşi goleşte conţinutul complet.

Evacuarea incompletă a vezicii se datorează decompensării detrusorului,

consecinţă a unui obstacool subvezical sau a unei leziuni nervoase.

26

Neîndepartarea obstacolului determină decompensarea muşchiului vezical, a

cărui contracţie numai reuşeşte să golească complet vezica. Cantitatea de urină

care rămâne în vezică după micţiune poartă numele de reziduu vezical. Când

rezidul vezical întrece capacitatea fiziologică a vezicii, adică este mai mare de

300ml, se constituie stagnarea vezicală cu destensie. Gravitatea constă în faptul că

distensia vezicală determină totdeauna un răsunet asupra căilor urinare superioare

(ureterohidronefroza), cu repercusiuni grave asupra parenchimului renal.

Simptomatologie

Aceşti bolnavi prezintă polakiurie, disurie, poliurie, urina este decolorată,

tegumentele sunt palide, limba este uscată, iar pacientul este slăbit. La acestă

simptomatologie se adaugă pierderi inconştiente de urină mai ales în timpul nopţii

prin micţiune automată numită şi pierderi de urină prin „prea plin”.

Tratamentul

Scopul tratamentului este de a goli vezica urină fără a agrava însă starea

bolnavului şi cuprinde:

- sondajul vezical;

- puncţia vezicii urinare.

Accidente:

- anurie prin golirea bruscă a vezicii urinare;

- hemoragie ex vacuo;

- infecţie pielorenală acută.

2.1.5 Hidronefroza

Hidronefroza se caracterizează prin retenţia de urină în bazinet produsă de

un obstacol la nivelul traiectului urinar, urmată de dilatarea bazinetului şi în cazuri

mai avansate de atrofia parenchimului renal. Localizarea obtrucţiei la nivelul

colului vezicii urinare sau localizată mai jos de el va determina hidronefroza

ambilor rinichi.

27

Cauze:

- calcul la nivelul ureterului;

- malformaţii congenitale ale bazinului şi ureterului;

- obstrucţie cauzată de tuberculoza urogenitală;

- cudura ureterului;

- compresiuni tumorale;

- obstrucţie la nivelul colului vezical.

Cazurile cele mai frecvente se datorează litiazei renale.

Obstrucţia poate fi completă sau incompletă, în funcţie de localizare şi

mărimea calculuilui aceasta poate fi acută şi cronică.

Obstrucţia litiazică se manifestă clinic printr-o serie de semne şi simptome,

care au un substrat anatomo-patologic corespunzător:

- durere colicativă care porneşte din regiunea lombară şi iradiază spre organele

genitale;

- nefralgie care caracterizează obstrucţiile incoplete cornice, induse în special de

calculii caliceali care permit scurgerea urinei cu un grad de hipertensiune

suprainceată;

- dilataţia suprainceată are drept scop consecinţă, distrugerea morfologică a

nefronilor , a parenchimului renal cu subţierea şi atrofia acestuia.

Tratamentul hidronefrozei este chirugical prin îndepartarea obstacolului,

radioterapie, fizoterapie cu ultrasunete

28

CAPITOLUL III

Explorări funcţionale

3.1 Examenul clinic

Anamneza. Este prima etapă în examinarea unui pacient cu afecţiuni renale

şi este esenţială diagnosticarea . Când anamneza este greşită sau incompletă, ea

poate determina un diagnostic definitiv fals.

Motivele consultaţiei au şi cauze:

• tulburări funcţionale – dureri lombare sau în flancuri;

• simptome obiective constatate de pacienţi cum ar fi: urină roşie, oligurie,

poliurie, edeme;

• tulburări ale stării generale – astenie, scădere în greutate, dureri,

abdominale, anorexie, diaree, vărsături;

• descoperirea cu ocazia unui examen de rutină a hipertensiunii şi a

hematuriei.

Motivele stabilite ale consultaţiei pot fi:

• precizarea circumstanţelor de apariţie a simptomelor şi evoluţia bolii;

• anamneza detaliată asupra stării patologice a anilor anteriori, mai ales a

primilor ani de viaţă;

• se consultă datele biologice, radiologice şi morfologice pentru a pune în

evidenţă boala şi pentru ca unele dintre ele să nu se repete.

3.2 Examenul fizic

Este deseori negativ şi cuprinde:

• modificări cutanate: paloare, piele aspră, erupţii cutanate;

• modificări musculo-scheletare: osteoporoză, osteomalacie;

• modificări articulare: procese inflamatorii articulare;

• modificări respiratorii: respiraţie Küssmal;

• modificări abdominale şi hepatice: cu prezenţa sau cu lipsa splenomegaliei.

29

3.3 Examenul aparatului urinar superior

Inspecţia. Pacientul stă aşezat cu spatele la examinator care va căuta la

nivelul regiunii lombare edemul sau asimetria mişcărilor respiratorii.

Palparea. Lojele lombare vor fi palpate succesiv cu grijă în inspiraţie

profundă începând median apoi continuând lateral. Palparea permite căutarea unor

puncte dureroase, mai ales în lojele lombare şi traiectul ureteral. Palparea mai pune

în evidenţă ptoza renală, adică coborârea rinichiului care poate ajunge cu polul

inferior în fosa iliacă sau creşterea volumului rinichiului care apare în cancerul

renal sau în rinichiul polichistic.

Percuţia constă în lovirea regiuni lombare cu marginea cubitală a mâini si

crează senzaţia de durere în regiunea lombară.

Auscultaţia. Se caută unele sufluri vasculare, abdominale la nivelul ariilor

renale.

3.4 Semne urinare

Diureza reprezintă cantitatea de urină eliminată de organism in 24 de ore. Ea

variază in funcţie de obiceiurile alimentare, condiţiile climatice şi greutatea

corporală. Diureza variază iar valoarea normală este cuprinsă între 1200-1800

ml/24h.

Poliuria înseamnă eliminarea unei cantităţi de urină mai mari de 2500 ml/zi.

Ea poate fi durabilă sau trecătoare, are o importanţă aparte mai ales când ajunge la

3 – 5 litri de urină pe zi, rar se întâlneşte în catităţi mai mari de 5 litri.

Oliguria înseamnă eliminare urinei sub 500 de ml/24h, este combatibilă cu o

funcţie renală anormală. Apare în afecţiuni însoţită de transpiraţi, varsături, diaree,

hemoragii, insuficienţă circulatorie cu formare de edeme.

Anuria este lipsa secreţiei urinare, poate fi de cauză renală sau extrarenală.

Apare în bolile renale acute, insuficienţa renală acută, şoc traumatic şi arsuri

intense.

30

Hematuria arată prezenţa sângelui în urină, ea poate fi de natură renală,

vezicală sau generală.

Piuria arată prezenţa puroiului în urină, urina are un aspect tulbure.

3.5. Explorări radiologice

3.5.1. Radiografia renală simplă („ pe gol”). Este o explorare radiologică

fără substanţă de contrast cu caracter orientativ, care pune în evidenţă conturul şi

poziţia rinichilor şi vizualizează prezenţa de calculi renali, uretrali sau vezicali.

Pregătirea materialelor necesare: cărbune medicinal, ulei de ricin, materiale

pentru efectuarea unei clisme evacuatorii dacă este necesar.

Pregătirea psihică a pacientului constă în explicarea necesităţii şi importanţa

efectuării tehnicii pentru stabilirea diagnosticului. Totodată i se explică şi regimul

alimentar necesar pentru reuşita examenului. Astfel cu 2-3 zile înaintea examinării

pacientul va consuma un regim fără alimente care conţin celuloză şi dau reziduri,

multe fructe, legume, zarzavaturile, pastele făinoase, pâinea şi apele gazoase.

În ziua dinaintea examenului pacientul va consuma un regim hidric cu supă,

ceai, apă gazoasă. În seara precedentă pacientul va consuma o cană de ceai şi o

bucată de pâine prăjită. În dimineaţa zilei examinări se efectuează o clismă cu apă

caldă, aerul din tubul irigatorului trebuie complet evacuat pentru a nu-i fi introdus

pacientului în colon. Înaintea executării radiografiei pacientul îşi va goli vezica

urinară (sau se efectuează sondaj vezical) şi se controloează radioscopic dacă mai

există aer în intestin.

Pacientul va fi ajutat să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa

radiologică. După efectuarea radiografiei este ajutat să se îmbrace, să se întoarcă în

salon unde va fi instalat comod în pat. Se notează examenul în foaia de observaţie

cu data şi ora la care s-a efectutat. În caz de urgenţă se poate executa radiografia

fără o pregătire prealabilă a pacientului dar reuşita este îndoelnică.

31

3.5.2. Urografia este o metodă curentă de examinare morfofuncţională a

rinichilor şi căilor urinare, utilizându-se substanţe iodate hidrosolubile administrate

intravenos.

Pregătirea materialelor necesare: ulei de de ricin, cărbune medicinal,

materiale necesare pentru efectuarea unei clisme evacuatorii, substanţa de contrast

Odistone de 30,60 sau 75%, medicamente antihistaminice (antialergice),

medicamente de urgenţă, serinigi de 10ml sterile.

Pregătirea psihică a pacientului constă în explicarea necesităţii efectuării

tehnicii, precum şi regimul alimentar şi medicamentos necesar investigaţiei. Astfel

cu 2-3 zile înaintea examinării pacientul va consuma un regim fără alimente care

conţin celuloză şi dau reziduri, multe fructe, legume, zarzavaturile, pastele

făinoase, pâinea şi apele gazoase. În ziua examinării pacientul numai mănâncă şi

nu bea pentru reducerea volumului urinei.

Se efectuează o clismă evecuatore înaintea injectării substanţei de contrast. Se

efectuează o probă de toleranţă la iod, i se comunică pacientului despre unele

simptome ce pot să apară cum ar fi ameţeli, greţuri sau dureri abdominale şi care

dispar repede fără consecinţe. Dacă pacientul prezintă o reacţie alegică se intrerupe

administrarea şi se anunţă imediat medicul. Dacă toleranţa organică este bună se

anunţă imediat medicul, se administrează intravenos substanţa de contrast astfel:

- 20ml Odistone 75% pentru adulţi sau 25ml de soluţie Odistone de 60%;

- la copii în funcţie de vârstă se administrează 5-15ml soluţie Odistone de

75%.

Injectarea substanţei de contrast se face pe masa radiologică foarte încet cu

multă precauţie. La 8-10 min de la efectuarea injecţiei medicul execută radiografia

renală sau urografia. După terminarea tehnicii pacientul va fi ajutat să se îmbrace,

va fi condus în salon şi instalat comod în pat. Se notează examenul în foaia de

observaţie.

32

Urografia este contraindicată în insufucienţa renală şi hepatică, în

hipertiroidism, în stări alegice sau în TBC pulmonar evolutiv.

3.5.3 Pielografia reprezintă radiografia apartului renal executată cu substanţă

de contrast administrată prin cateterism ureteral, sub control citoscopic.

Pregătirea materialelor necesare: ulei de de ricin, cărbune medicinal,

materiale necesare pentru efectuarea unei clisme evacuatorii, substanţa de contrast

Odistone 30% sau Iodura de sodiu 10%.

Pregătirea psihică a pacientului constă în explicarea necesităţii efectuării

tehnicii, precum şi regimul alimentar şi medicamentos necesar investigaţiei. Astfel

cu 2-3 zile înaintea examinării pacientul va consuma un regim fără alimente care

conţin celuloză şi dau reziduri, multe fructe, legume,zarzavaturile, pastele făinoase,

pâinea şi apele gazoase. În ziua examinării pacientul numai mănâcă şi nu bea

pentru reducerea volumului urinei.

Se efectuează o clismă evecuatore înaintea injectării substanţei de contrast. Se

efectuează o probă de sensibilitate la iod, i se comunică pacientului despre unele

simptome ce pot să apară cum ar fi ameţeli, greţuri sau dureri abdominale şi care

dispar repede fără consecinţe. Dacă pacientul prezintă o reacţie alergică sau

hiperalergică se întrerupe introducerea substanţei de contrast şi se administraeză

antihistaminice anunţându-se imediat medicul.

Dacă toleranţa organică este bună pacientul va fi condus în sala cintoscopie,

unde va fi ajutat să se dezbrace şi să se aşeze pe masa de examinare. Sub controlul

cistoscopului se introduce sonda în ureter, introducându-se substanţa de contrast

uşor încălzită pentru a nu produce contracţii spastice reflexe ale bazinetului (locul

de unde porneşte ureterul).

Se introduc 5 până la 10ml de substanţă în fiecare ureter cu presiunea mică.

Pacientul este transportat pe masa de radiografie se efectuează radiografia, iar după

terminarea ei se încearcă extragerea substanţei de contrast cu seringa.

33

După terminarea tehnicii pacientul este ajutat să se îmbrace, este condus în

salon aşezat comod în pat şi notează examenul în foaia de observaţie.

3.5.4. Arteriografia renală este o metodă de explorarea a aparatului renal

prin administrarea substanţei de contrast pe cale arterială (renală sau femurală).

Calea femurală este mai uşor de abordat şi se aceea metoda este curent

folosită.

Pregătirea materialelor necesare: ulei de de ricin, cărbune medicinal,

materiale necesare pentru efectuarea unei clisme evacuatorii, substanţa de contrast

Odistone 30% sau Iodura de sodiu 10%.

Pregătirea psihică a pacientului constă în explicarea necesităţii efectuării

tehnicii, precum şi regimul alimentar şi medicamentos necesar investigaţiei. Astfel

cu 2-3 zile înaintea examinării pacientul va consuma un regim fără alimente care

conţin celuloză şi dau reziduri, multe fructe, legume,zarzavaturile, pastele făinoase,

pâinea şi apele gazoase. În ziua examinării pacientul numai mănâcă şi nu bea

pentru reducerea volumului urinei.

Se efectuează o clismă evecuatoare înaintea injectării substanţei de contrast.

Se efectuează o probă de sensibilitate la iod, i se comunică pacientului despre

unele simptome ce pot să apară cum ar fi ameţeli, greţuri sau dureri abdominale şi

care dispar repede fără consecinţe. Dacă pacientul prezintă o reacţie alergică sau

hiperalergică se întrerupe introducerea substanţei de contrast şi se administraeză

antihistaminice anunţându-se imediat medicul.

Dacă toleranţa organică este bună pacinetul va fi condus în sala cintoscopie,

unde va fi ajutat să se dezbrace şi să se aşeze pe masa de examinare. Substanţa este

injectată intravenos într-un ritm lent durearea provocată pe durata injectării fiind

suportabilă. O administrare rapidă provoacă durere intensă dealungul venei şi

pacientul trebuie avertizat.

34

3. 6 Ecografia renală

Ecografia renală sau ultrasonografia este o metodă modernă şi rapidă de

investigaţie care oferă medicului posibilitatea explorării corpului uman cu ajutorul

ultrasunetelor. Ea constituie o achiziţie de excepţie între mijloacele moderne de

investigaţie imagistică, fiind aprecită în cele mai diverse domenii ale patologiei

clinice. Se bazează pe capacitatea ultrasunetelor de a străbate mediile biologice şi

de a fi reflectate de acestea.

Imaginea poate fi examinată şi în dinamică şi scoate în evidenţă detalii

morfologice (poziţia rinichilor, ptoza renală, dimensiunile şi sistemul

pielocaliceal), arată prezenţa de calcificări la nivelul parenchimului renal sau

formaţiuni hiperecogene în sistemul pielocaliceal. Se scoate în evidenţă şi tumori

renale, vasele hilului renal şi ureterele.

Ecografia Doppler este indicată când există suspiciunea de tromboza de arteră

sau venă renală. În pielonefrita acută dimensiunile rinichilor sunt usor crescute şi

conturul net, iar în pielonefrita cronică rinichi sunt mici iar conturul neregulat.

Tumorile renale apar doar când depăşesc 3 cm. În tumori zonele de ecogenitate

sunt modificate, conturul este neregulat, sunt neomogene cu zona centrală de

necroză şi calcificări. Chisturile renale apar ca formaţiuni hiperecogene cu pereţii

regulaţi.

La persoane vârstnice 1-3 chisturi sunt considerate nepatologice. Chisturile

septate sau cu pereţii nodulari sugerează un proces malign. Calculii se evidenţiază

clar atunci când depăşesc 5 mm. Calculii coraliformi apar ca nişte formaţiuni

hiperecogene, mulate pe bazinet. Hidronefroza apare ca o dilataţie pielocaliceală.

În insuficienţa renală acută rinichi sunt măriţi, iar în cea cronică sunt mici.

Locul privilegiat pe care îl ocupă astăzi ecografia se justifică nu numai prin

eleganţă şi precizie dar şi printr-o altă serie de calităţi care îi sunt proprii prin

excelenţă: accesibilitate, rapiditate, eficienţă, economicitate, caracter reproductiv.

35

3.7. Examinări de laborator ale urinei

Examenul urinei cuprinde:

- un examen macroscopic care se referă la volum, transparenţă,culoare, miros,

densitate;

- un examen microscopic ce se referă la sediment în care vom regăsi

elementele figurate, cilindri şi celule epiteliale;

- un examen bacteriologic – urocultura;

- un examen fizico-chimic al urinei ce se referă la pH, ionograma urinară,

uree, creatinină, cloruri.

Determinarea calitativă a albuminei din urină (proteinuria)

Materiale necesare: 2 eprubete, un stativ, soluţie de acid sulfosalicilic 20%.

Tehnica : se toarnă în fiecare eprubetă câte 5 ml de urină, într-una dintre ele

se adaugă 10-15 picături de acid sulfosalicilic, iar cealată eprubetă cu urină

serveşte drept martor pentru comparaţie. Se agită şi se observă pe fond negru,

comparând cu eprubeta martor.

Interpretare: dacă urina rămâne liberă analiza ei este negativă, iar dacă

prezintă opalescenţă urina conţine albumină. În funcţie de aprecierea opalescenţei

se notează rezultatul pozitiv cu „ +” cu una sau mai multe cruci de la slab pozitiv,

intens „+” şi foarte „+”.

Se notează tehnica în foaia de observaţie si data la care s-a efectuat.

Determinarea puroiului din urină

Materiale necesare : se face cu hidroxid de sodiu sau potasiu 20%, 1

eprubetă, staiv pentru eprubetă.

Tehnic : se toarnă 5 ml de urină într-o eprubetă apoi se adaugă câteva picături

de hidroxid de sodiu, potasiu, se agită eprubeta.

Interpretare: dacă există puroi bulele de aer ce se formează în urina nu se

ridică la suprafaţă imediat ci cu întârziere.

Se notează tehnica în foaia de observaţie si data la care s-a efectuat.

36

Determinarea urobilinogenului se face prin metoda Erlich şi se face cu

urină rece pentru a nu obţine un rezultat fals.

Materiale necesare: reactiv Erlich, 2 eprubete, stativ pentru eprubete.

Tehnica : se toarnă câte 5ml de urină în cele două eprubete, iar într-una din

ale se pun câteva picături de reactiv Erlich. Se compară cele două eprubete după 1-

2 minute.

Interpretare : dacă apare o culoare roşie urbilinogenul este crescut, gradul de

pozitivitate se apreciază după intensitatea culorii astfel culoarea roz spre roşu este

slab pozitivă, culoarea roşu intens este pentru urobilinogen crescut.

Se notează tehnica în foaia de observaţie si data la care s-a efectuat.

Determinarea bilirubinei se face prin proba Rosing.

Materiale necesare: alcool iodat 6%, o eprubetă, stativ pentru eprubetă.

Tehnica : se toarna 5-6ml de urină în eprubetă şi se preling pe marginea

eprubetei 1-2ml de alcool iodat.

Interpretare : dacă apare un inel verde la limita de separaţie dintre cele două

lichide bilirubina este prezentă.

Se notează tehnica în foaia de observaţie si data la care s-a efectuat.

Sumarul de urină se face din urina recoltată din emisie urinară spontană, fie

prin sondaj vezical sau prin puncţie veziclă.

Pregatirea fizică şi psihică a pacinetului constă în explicarea efectuări tehnici

precum şi recoltarea ei în recipiente sterile. Se efectuează tualeta organelor genitale

cu apă caldă şi săpun şi sters cu prosopul pacinetului sau cu o compresă sterilă.

Pacientul este rugat apoi sa urineze în recipientul steril fără sa întrerupă jetul

urinar. Se recoltează dimineaţa fără ca pacientul să fi primt vreun tratament

medicamentos. Se trimite la laborator un eşantion de 100-150ml estichetat cu

numele pacientului şi data când s-a făcut recoltarea.

Interpretare. La acest examen se pot pune în evidenţă urme se sânge sau

oxalaţi sau uraţi (nisip sau microlitiază).

37

Această tehnică nu se face în timpul menstruaţiei pentru punerea în evidenţă a

urmelor de sânge. Se notează tehnica în foaia de observaţie si data la care s-a

efectuat.

Urocultura stabileşte prezenţa microbilor în urină, se recoltează dimineaţa

deoarce urina conţine mai mulţi microbi, în absenţa uni tratament cu perfuzi sau un

tratament cu antibiotice care ne-ar putea modifica rezultatul.

Materiale necesare: recipiente sterile pentru recoltarea urinii, bazinet, săpun,

apă caldă, comprese sterile.

Tehnica : se face tualeta organelor genitale cu apă şi săpun, se sterg apoi cu

comprese sterile sau cu prosopul pacientului apoi se solicită pacientului să urineze

într-un recipient steril. Prima cantitate de urină se aruncă la tualetă sau în bazinet

respectiv 5ml fără a se întrerupe jetul urinar apoi se recoltează în recipientul steril

aproximativ 5 ml de urină. După recoltare se astupă recipentul steril cu un capac se

etichetează şi se trimite la laborator cu numele şi data când s-a recoltat. Se notează

tehnica în foaia de observaţie si data la care s-a efectuat. La laborator se

însămânţează direct pe medii de cultură.

Proba Addis-Hambuger care permite studiul cantitativ al elementelor

figurate şi ale cilindrilor din urină. Nu se fac recoltări pentru Adiss în perioada

menstruaţiei. Se anunţă pacinetul cu o zi înainte de efectuarea tehnicii şi să

consuma o cantitate mai mică de lichide. În dimineaţa zilei următoare bolnavul este

rugat să urineze într-un recipient, notându-se ora exactă a aceste urinări, iar acestă

urină se aruncă.

Din acest moment bolnavul este rugat să rămână în repaus timp de 100-180

minute în timp ce se pregăteşte recipientul steril pentru recoltarea urinei. După cele

100-180 minute, se face tualeta organelor genitale cu apă şi săpun, se şterg cu o

compresă sterilă sau cu prosopul pacientului.

Se solicită pacientului să urineze fiind recoltată întreaga cantitate de urină,

măsurându-se volumul. Se acoperă recipinetul cu un capac se etichetează cu

38

numele pacinetului şi data în care s-a făcut recoltarea precum şi minutele dintre

cele 2 micţiuni. Se notează tehnica în foaia de observaţie si data la care s-a

efectuat.

Interpretare: normal prin urină se elimină aproximativ 500 pană la 1000 de

hematii pe minut, leucocite 500-1000 pe minut şi 0 cilindri.

3.8. Exploarea capacităţii de diluţie şi de concentrare a rinichilor.

Se realizeză prin mai multe probe şi este mai comod să se facă mai întâi proba

de concentraţie şi apoi cea de diluţie.

Proba de concentraţie

Pregătirea pacinetului:

- la oara 1200 pacinetul primeşte alimentaţie solidă (ouă, şuncă, pâine) fără

lichide;

- din 2 în 2 ore la orele 1400, 1600, 1800, 20 00 se colectează 4 eşantioane de

urină;

- de la orele 2000 până la orele 800 dimineaţa urina se recolteză într-un singur

recipient;

- se notează la toate eşantioanele de urină volumul şi densitatea urinei.

Interpretare : la toate eşantioanele se notează volumul şi densistatea. Se

consideră patologic atunci când urina se strânge în cantitate mare noaptea şi când

capacitatea de concetraţie este redusă şi dispărută.

Contraindicaţii : pacientul cu edeme şi pacientul cu insuficienţă cardiacă.

Proba de diluţie

Cu două zile înainte de efectuarea probei pacientul este supus la un regim

alimentar mixat şi are voie sa bea lichid cât vrea.

Tehnica:

- la oara 730 bolnavul îşi evacează vezica urinară şi va sta în repaus la pat;

- va ingera 1500ml ceai, apă în timp de 30 de minute;

39

- între orele 8-1200 timp de 4 ore se recoltează 8 probe de urină la fiecare 30

de minute;

- se notează cantitatea şi densitatea urinei din fiecare probă.

Interpretare : în mod normal în primele 4 ore de repus de la hidratare se

elimină întreaga cantitate de lichid ingerată. În primele 2 ore se elimină mai mut de

jumătate de cantitatea toatală, în cel puţin una din probe volumul urinar depăşeste

200ml, iar densitatea trebuie sa fie sub 1005 la cel puţin una din probe.

3.9. Măsurarea densităţii urinare

Materiale necesare: cilindru gradat de 100ml, urodensiometru, hârtie de filtru

pentru îndepărtarea spumei de la suprafaţa urinei.

Tehnica: se toarnă urină în cilindrul gradat, se aspiră spuma dacă există cu

ajutorul hârtiei de filtru, se introduce urodensiometrul şi se lasă să plutească liber

în urină. Se citeşte valoare densităţii pe scară la cifra care corespunde pe menisc de

la suprafaţa urinei. Densitatea normală a urniei este 1015-1025, poate fi inflenţată

de regimul alimentar, de cantitatea de urină şi de capacitatea de concentraţie şi

diluţie a rinichilor.

3.10. Examinări ale sângelui

Constă în exploararea modului în care rinichiul îşi îndeplineşte funcţiile sale

se poate face urmărind concentraţia în sânge a produşilor de catabolism azotat şi al

concetraţiei ionilor în sânge.

Pentru stabilirea sau determinarea funcţiei de eliminare a cataboliţilor se

determină uree sangvină a cărei valori normale este dată de 20-40mg%, acidul uric

valoare normală 3-5mg%, creatinina valoare normală 0,6-1,3 mg%

Studiul funcţiei renale de menţinere a concetraţiei ionilor în limite nomale:

- Na – 135-150 miniechivalenţi/l;

- K – 3,5-5 miniechivanelţi/l;

- Ca – 4,5-5,5 miniechivalenţi/l;

- Cl – 95-110 miniechivalenţi/l.

40

Determinarea funcţiei renale de menţinere a echilibrului acido-bazic se face

prin:

- determinarea pH-ului sangvin pentru acesta se recoltează sânge fără garou în

condiţii de strictă anaerobioză în seringi perfect etanşe, valoare normală fiind de

7,30 – 7,40;

- determinarea rezervei alcaline se recoltează 10ml de sânge pe 50gr de oxalat

de potasiu, eprubeta va fi foarte bine închisă pentru a evita degajarea de CO2

dizolvat în plasmă. Valoarea normală 53-75% CO2 în sânge dau 27

miniechivalenţi/l. Scăderea sub 50% arată o stare de acidoză, iar o creştere de 75%

arată o stare alcalină.

Astăzi pH-ul şi rezerva alcalină se determină al aparatul Astrup, în acest caz

se recolteză sânge capilar în condiţi de anaerobioză în tuburi heparinizate livrate

odată cu aparatul.

41

CAPITOLUL IV

Îngrijirea pacienţilor cu colică renală

Îngrijirea pacienţilor cu colică renală constă în:

• măsura de urgenţă: repaus la pat, calmarea durerii, combaterea stării de şoc,

recoltarea de sânge şi urină pentru examinări de laborator;

• suport psihic al pacientului;

• observarea semnelor şi simptomelor unor complicaţii (anurie, febră);

• aplicarea tratamentului specific în funcţie de natura calculului:

- litiaza calcică: reducerea aportului de calciu din alimentaţie, administrarea

substanţelor care scad absorţia de calciu din alimentaţie, tratamentul afecţiunii

cauzale, reducerea alimentelor bogate în oxalaţi (tomate, sfeclă, ţelină, citrice,

ciocolată);

- litiaza oxalică: dietă fără ţelină, cacao, sucuri de citrice;

- litiaza urică: dietă bogată în vegetale, restricţie de proteine, evitarea

consumului de rinichi, fasole, mazăre, ciuperci,ciocolată,conopidă;

- litiaza fosfatică: dietă hiposodată, bogată în proteine şi lipide, evitarea

consumului de brânză, ouă, legume uscate.

• recoltarea produselor biologice pentru examinări de laborator;

• pregătirea pacientului pentru investigaţii radiologice;

• cură balneară: Călimăneşti, Căciulata, Olăneşti;

• pregătirea pacientului şi îngrijiri ulterioare în cazul unor tehnici de ablaţie

sau distrugere a calculilor;

• administrarea tratamentului medicamentos în funcţie de tipul litiazei.

Pacienţi cu colică renală trebuie feriţi de frig, ei vor îngrijiţi în saloane

călduroase , fără curenţi de aer, cu o temperatură constantă de 20-220C. Ei trebuie

amplasaţi la adăpost de infecţie, evitând saloanele cu bolnavi care suferă de angine,

otite sau alte infecţi de la care s-ar putea suprainfecta. Din acest punct de vedere

42

este bine ca saloanele bolnavilor renali să fie cât mai mici cu cât mai puţine paturi.

În perioada de convalescenţă când în urma prelungiri perioadei de spitalizare

bolnavii devin mai nerabdători, saloanele mai mari sunt totuşi preferate.

În cursul afecţiunilor inflamatoare acute bolnavii trebuie reţinuţi la pat până la

retrocedarea tuturor simptomelor. Ridicarea bolnavului din pat se va face numai

după apobarea medicului. Se întâmplă ca după mobilizare unei manifestări urinare

ca albuminuria, hematuria să reapară. În astfel de cazuri bolnavul trebuie reaşsezat

în pat. Imobilizarea de lungă durată cere multă răbdare din partea bolnavului şi

putere de convingere din partea asistentei medicale. În caz de insuficienţă renală cu

stări de eclampsie sau comă bonavil va fi izolat într-o rezervă.

La îndeplinirea tualetei zilnice, trebuie avut în vedere faptul că bolnavi renali

sunt foarte sensibili faţă de scăderea temperaturii ambiante. Din acest motiv ei vor

fi dezbrăcaţi numai în camere bine încălzite. Dacă baia se face la pat, părţile

corpului vor fi dezvelite succesiv spălate şi uscate repede şi reacoperite cu pături şi

cearşafuri. Suprafeţele edemaţiate sunt foarte sensibile, se lezează uşor din acest

motiv bolnavi renali fac repede escare de decubit.

O atenţie deosebită trebuie acordată tualetei cavităţii bucale. În cursul

afecţiunilor renale infecţiile bucale sunt foarte frecvente şi evoluează cu ulceraţii.

Alimentaţia. În litiaza renală şi a căilor urinare, regimul dietetic se

acomodează după natura chimică a calculilor. Alimentele în cadrul permis trebuie

să fie variate şi cât mai bogate în vitamine, căci monotonia dulciurilor face ca

bolnavul să se abată de la dispoziţiile asistentei medicale.

Regimul dietetic al bolnavilor renali este în general lipsit de sare şi proteine

de origine animală, raţia alimentară fiind alcătuită din hidranţi de carbon completat

cu unt. În primele zile ale glomerulonefritelor acute bonavul rămâne la un regim pe

foame, evitând după posibilităţi şi lichidele. În perioada de formare şi de menţinere

a edemelor regimul va fi totdeauna desodat. Dacă deficitul funcţional al rinichiului

43

este compensat prin poliurie, pentru evitarea stărilor de deshidratare bolnavul va

primi cantităţi controlate de sare.

Scoaterea proteinelor din dietă are scopul de a uşura munca rinichilui, aplicată

însă pe o perioadă mai lungă de timp, se instalează stări de hipoproteinemie prin

degradarea şi utilizarea proteinelor proprii organismului, în acest fel perioada acută

a bolii se prelungeşte şi de aceea se va completa totuşi alimetaţia bolnavului cu

proteine, dar în cantităţi moderate.

În perioada de convalescenţă raţia zilnică de proteine se măreşte progresiv.

Cantitatea de proteine şi de sare administrate în raţia zilnică le hotărăşte totdeauna

medicul şi le comunică asistentei edicale în grame.

Hidratarea pacienţilor cu colică renală este în funcţie de starea lor generală

controlată prin analiza de laborator. Dacă perioada acută a unei boli renale impune

o restrângere a lichidelor până la suprimarea vremelică a lor, în unele boli cronice

cu pierderea capacităţii de concentrare a rinichiului, pentru eliminarea cataboliţilor,

organismul trebuie asigurat cu cantităţi mari de lichide. Reducerea canitităţilor de

apă la aceşti bolnavi duce la creşterea azotemiei.

Supravegerea bolnavilor renali presupune urmărirea diurezei, iar în faza acută

a glomerulonefritei precum şi în stările de insuficienţă renală şi a bilanţului hidric.

În acest scop se vor nota zilnic lichidele consumate, cantităţile eliminate şi

greutatea corporală. La fiecare emisie urinară se va determina densitatea cea ce ar

putea înlocui efectuarea probei de diluţie şi de concentraţie.

Asistenta medicală trebuie să sesizeze unele semne prodromale de

insuficienţă renală, cefalee, greţuri, vărsături, diaree, repulsie de alimente, care pe

măsură ce se adună cataboliţi în organism se completează cu mirosul urinar al

respiraţiei, prurit, tulburări de conştienţă, convulsii, tulburări de respiraţie, până ce

bolnavul ajunge în comă.

44

Asistenta medicală trebuie să sesizeze apariţia şi evoluţia edemelor şi să

recunoască în faza precoce edemul pulmonar acut, luând măsuri pregătitoare

pentru intervenţie până la sosirea medicului.

Asistenta medicală trebuie să fie pregătită totdeauna cu instrmente şi

materiale pentru aplicarea imediată a unor îngrijiri speciale care se aplică şi la

bolnavi renali ca: reechilibrarea hidroelectrolitică, transfuzii de sânge,

oxigenoterapie, dializă extrarenală.

Educaţia pacientului pentru menţinerea unei eliminări urinare adecvate

Asistenta medicală trebuie să înveţe şi să ajute pacientul cu privire la

menţinerea unei funcţii renale în limite normale şi anume:

• dobândirea obişnuinţelor corecte de eliminare;

• evitarea inhibării reflexului de micţiune care produc distensia vezicii

urinare, stază urinară care favorizează formare de calculi;

• asigurare unui aport corespunzător de lichide;

• evitare consumului de medicamente cu efect diuretic sau nefrotoxice, fără

prescripţie medicală;

• tualeta regiunii perianale pentru a evita pătrunderea microorganismelor în

tractul urinar cu producerea de infecţii urinare;

• tratarea corespunzătore a anginei streptococice;

• evitarea aportului excesiv de săruri minerale;

• cunoaşterea factorilor favorizanţi în apariţia şi evoluţia afecţiunilor renale:

oboseală, frig, umiditate, traumatismele, agenţii toxici, afecţiuni cardiovasculare;

• creşterea tonusului muschilor perineali şi abdominali prin exerciţii fizice

pentru favorizarea contracţiilor vezicii şi a sfincterului extern al uretrei;

• evitarea excesului de proteine şi sare care suprasolicită funcţional rinichiul;

• educarea pacientului să aibă o viaţă cât mai sănătoasă.

45

Îngrijirea pacientului cu cateterism vezical şi sondă à Demèure

Cateterismul vezical înseamnă introducerea unei sonde prin uretră în vezica

urinară.

Scopul:

-golirea vezicii când golirea spontană este imposibilă;

- prelevarea urinei pentru analiză de laborator;

- efectuarea unor procedee de tratament prin sondă;

- golirea vezici urinare înaintea unor operaţii sau postopratorii;

- bilanţul hidric la pacienţi fără control sfincterian;

- măsurarea cantităţii de urinei reziduale rămasă în vezică după micţiune;

- instalarea unei sonde à Demèure care este necesară după: intervenţii

chirurgicale asupra perineului, în caz de histerectomie pe cale vaginală, pentru a

preîntâmpina o obstrucţie în urma unor operaţi asupra vezicii urinare, în cazul

intervenţilor chirurgicale ale prostatei, în caz de retenţie acută sau cronică de urină,

stricturi ale uretrei, caz de comă.

Sondele folosite pentru drenajul vezical continuu se folosesc sonde cu balonaş

de tip Foley sau sondă Petzer. Este important de ştiut că în unele cazuri

cateterismul poate salva vieţi mai ales la pacienţi care nu pot urina.

Cataterismul se recomandă numai în cazuri absolut necesare datorate riscului

mare de infecţii ale căilor urinare.

Infecţiile urinare reprezintă 35%din infecţile nozocomiale, iar dintre cele mai

multe se datorează folosiri intrumentelor nesterile în special sondele. Aceste

microorganisme ajung datorita cateterismului în căile urinare fie în momentul

introduceri fie prin lumenul unui cateter contaminat.

Reguli pentru protecţia pacientului în cazul cateterismului urinar:

• respectarea unei asepsii riguroase (dezinfacţia mâinilor, mănuşi sterile);

• dezinfecţia organelor genitale externe şi a meatului uretral cu oxiceanură de

mercur;

46

• atenţie la grosimea cateterului care trebuie să fie mai mică decât cea a

meatului uretral pentru a nu produce răni;

• lubrefierea cateterului cu un lubrefiant antimicrobian;

• introducerea delicat a cateterului dar cu siguranţă;

• a nu se goli vezica dintr-o dată şi nu mai mult de 500ml.

Pentru efectuarea tualetei organelor genitale externe şi a meatului ureteral

sunt necesare cel puţin 6-7 tampoane sterile. Se foloseşte fiecare tampon câte o

singură dată.

La femei dezinfecţia se face de sus în jos adică dinspre simfiză spre anus

astfel:

- primul şi al doilea tampon pentru labiile mari;

- al 3-lea tampon şi al 4-lea tampon pentru labiile mici;

- al 5- lea şi al 6- lea tampon pentru orificiu uretral.

La bărbaţi dezinfecţia se face tot de sus în jos cu o pensă şi tampoane astfel:

- glandul şi oroficiul uretral de 3 ori fiecare cu tampon diferit întotdeauna

dinspre meatul urinar spre corp;

- orificiul uretral se dezinfectează încă o dată cu alt tampon steril.

Obiectivele asistentei:

- menajarea psihiclui pacientului;

- adaptarea pacientului la sondă, absenţa complicaţiilor şi a rănilor;

- întreţinerea constantă a sistemului de drenaj adică supravegherea bunei

funcţionări a sondei.

Sondajul vazical la femeie

Materiale necesare: muşama, aleză, 2 sonde sterile lungi de aproximativ

15cm cu vârful uşor îndoit şi complet rotunjit, cu 1-2 orificii laterale aproape de

vârf, 1-2 eprubete pentru urocultură, casoletă cu tampoane de vată, materiale

necesare pentru efectuarea tualetei organelor genitale externe, tăviţă renală sau

bazinet, paravan, recipient de colectare a urinei, ulei de parafină steril.

47

Pregătirea fizică şi psihică a pacientului constă în explicarea necesităţii şi

inofensivităţii tehnicii, se izolează patul pacientului cu un paravan, se protejează

patul cu muşama şi aleză. Se aşeză pacienta în decubit dorsal cu genunchi ridicaţi

şi cu coapsele îndepărtate, se îndepărtează perna şi pătura, se acoperă pacienta

lăsând liberă regiunea genitală, se aşează bazinetul sub şezut pentru efectuarea

tualetei organelor genitale externe, se îndepărtează bazinetul după efectuarea

tualetei şi se aşează o tăviţă renală între coapsele pacientei.

Efectuarea tehnicii. Sondajul se efectuează în condiţii de perfectă asepsie atât

a pacientei cât şi a instrumentarului medical. Asistenta se spală pe mâini cu apă şi

săpun îmbracă mănuşile sterile, dezinfectează cu oxiceanură de mercur orificiul

uretral de sus în jos în direcţia anusului. Scoate sonda cu o pensă şi o prinde între

degetele mâinii drepte, lubrefiază sonda cu ulei de parafină steril şi o introduce

orientată cu vârful în sus 4-5cm în uretră şi apoi se roteşte în jos in vezică. Primele

picături se lasă să se scurgă în tăviţa renală apoi în recipientele pregătite în funcţie

de scop (urocultură, examene de laborator, examene biochimice).

Extragerea sondei se face după pensarea orificiului extern cu o pensă

hemostatică. Se efectuează apoi tualeta regiuni vulvare, pacienta se îmbracă şi se

aşează în pat şi se va supraveghea în continuare. Se notează tehnica în foaia de

observaţie a pacientei precum şi numele celui care a efectuat tehnica, se mai

notează cantitatea de urină recoltată precum şi aspectul macroscopic al acestuia.

Sondajul vezical la bărbat

Aceleaşi materiale necesare ca la femeie. Poziţia pacientului este de decubit

dorsal cu picioarele cu picoarele întinse uşor depărtate se izolează cu paravan, se

lasă accesibile regiunea genitală, se face tualeta organelor genitale, iar sub bazinet

se aşează o pernă tare, muşama şi aleză. Tăviţa renală se aşează între coapsele

pacinetului.

Tehnica: asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun, îşi pune mănuşile de

cauciuc, alege o sondă şi o lubrefiază, dezinfectează orificiul urinar al uretrei cu ser

48

fiziologic şi oxiceanură de mercur. Prinde sonda între degete ca pe un creion, o

lubrefiază cu ulei de parafină şi introduce vârful sondei în orificiul urinar,

înaintând cu mişcări uşoare pe traiectul acestuia. Dacă pe parcursul înaintări apar

obstacole, stricturi sau spasme uretrale asistenta retrage sonda şi pregăteşte alta de

calibru mai mic. Pătrunderea sondei în vezică este semnalată de scurgerea urinei

prin sondă. Restul se recoltează în recipientul colector sau în eprubetele pregătite

în funcţie de examinările de laborator. Cu ajutorul unei pense hemostatice se

pensează capătul liber al sondei apoi se extrage.

Se efectuează tualeta, se îmbracă pacientul, se notează în foaia de observaţie

tehnica, canititatea de urină eliminată şi aspectul macroscopic al urinei.

Intervenţiile asistentei în timpul şi după sondajului vezical

- asistenta va manifesta multă întelegere şi răbdarea cu aceşti pacienţi;

- se va explica tehnica intervenţiei;

- se va asigura pacientul că tehnica nu este dureroasă ci puţin dezagreabilă cu

o senzaţie de presiune;

- pentru prevenirea contaminări sistemului de drenaj toate manevrele se vor

efectua în condiţii de asepsie;

- capătul extern al sondei trebuie să rămână aseptic pe toată perioada

manipulări şi trebuie menţinută etanşietatea sistemului de drenaj;

- sacul colector să fi întodeauna sub nivelul vezicii urinare pentru a evita

refelexul urinei deoarece stagnarea urinei favorizează infecţia;

- supraveghează poziţia corectă a pacientului, se goleşte sacul colector la cel

puţin 6-8 ore sau mai des în funcţie de volumul urinei colectate;

- este ideal ca racordarea sondei să se facă la pungi de plastic speciale sterile;

- se fixază foarte bine sonda pentru a evita deplasarea acesteia;

- tubul sondei nu trebuie să fie comprimat sub memebrele pacientului adică

pacientul sa nu fie culcat peste tubul de la sondă;

49

- se notează ingestia de lichide şi excreţia lor pentru a vedea dacă eliminarea

urinară este normală.

Educarea pacientului cu sondă à Demèure la domiciliu

Pentru a evita infecţia asistenta explică pacientului cum microbii pot ajunge în

sondă prin mâini, haine, cearşaf. Învaţă cum să manevreze instalaţia acasă pentru

golirea conţinutului se descrie aspectul urinei în caz de infecţie, culoare, aspect

miros, subliniind necesitatea unui control medical în caz de dubiu. Îi explică

legătura dintre consumul de lichide şi eliminarea lor. Învaţă pacientul să-ţi măsoare

urina şi cantitatea de lichide ingerate pe 24 de ore şi explică necesitatea schimbării

sondei cel puţin la 15 zile.

În cazul existenţei globului vezical când sondajul nu este posibil şi vezica este

supradestinsă se practică puncţia vezicii urinare.

Puncţia vezicii urinare se realizaează prin introducerea unui ac pe cale

transabdominală în interiorul vezicii urinare. Este o intervenţie de urgenţă.

Scopul este terapeutic pentru evacuarea urinei în cazul retenţiei acute de urină

şi când sondajul vezical nu poate fi executat.

Locul puncţiei este pe linia mediană abdominală la 2cm deasupra simfizei

pubiene.

Materiale necesare: materiale de protecţie a mesei pe care se va efectua

puncţia, substanţe pentru dezinfecţia tegumentului, ace de puncţie, seringi, câmpuri

chirurgicale, comprese sterile, tampoane sterile, mânuşi sterile, substanţe

anestezice, vase colectoare gradate, tăviţă renală, eprubete, o pernă tare.

Pregătirea fizică şi psihică a pacientului constă în explicarea necesităţii

efectuări tehnici. Pacinetul este aşezat în decubit dorsal, iar sub bazin se introduce

o pernă tare. Se dezbracă regiunea abdominală, se va rade părul pubian şi la

tehnica participă 1-2 asistente şi medicul este cel care va executa puncţia.

50

Tehnica: asistenta pregăteşte locul puncţiei dezinfectând zona, serveşte

seringa cu anestezic medicului, apoi câmpul chirurgical pe care medicul îl va aşeza

la locul puncţiei.

Medicul execută puncţia cu ajutorul acului de puncţie adaptat la o seringă,

asistenta recoltează urina dacă este nevoie, după extragerea urinei medicul retrage

acul de puncţie ,iar asistenta dezinfectează locul de puncţie şi aplică un pansament

compresiv. Asistenta ajută pacientul să se îmbrace şi îl transportă în salon dacă

puncţia s-a efectuat în sala de tratament.

Pe tot parcusul tehnici cât şi după tehnica asistenta supraveghează funcţile

vitale ale pacientului. Pacientul rămâne la pat fiind supravegheat în continuare,

observându-se locul puncţiei, pansamentul pentru a sesiza scurgerea în continuare

a urinei prin traectul format.

Eprubetele sunt etichetate şi trimise la laborator pentru examinări biochimice

sau uroculturi. Se notează tehnica în foaia de observaţie precum şi cantitatea de

urină eliminată, aspectul şi densitatea ei.

Accidente: putem avea o puncţie negativă în cazul în care peretele abdominal

prezintă un strat gros şi acul nu pătrunde profund în vezica urinară, hemoragie

vezicală, astuparea acului de puncţie cu gheag de sânge sau resturi de ţesuturi,

infecţii postpuncţionale care apar tardiv, formarea de fistule urinare.

51

CAPITOLUL V

Studiu de caz în îngrijirea pacientului cu colică renală

Cazul clinic nr.1

Culegerea datelor:

Pacientul C.D. în vârstă de 26 ani, cu domiciliul în municipiul Rm. Vîlcea,

se internează pe data de 17.11.2011 în secţia de Urologie a Spitalului Judeţean

Vîlcea cu diagnosticul de colică renală. Este student la facultatea de Politehnică din

Bucureşti şi locuieşte împreună cu părinţii.

Antecedente heredo-colaterale:

Pacientul provine dintr-o familie în care nicun membru nu a suferit de colică

renală.

Antecedente personale, fiziologice şi patologice:

În trecut, pacientul a mai suferit de viroză respiratorie care a fost tratată

corespunzător.

Diagnostic la internare:colica renala stanga, în observaţie litiază renală

stângă.

Date de laborator în ziua internării:

Glicemie – 93mg%; VSH – 60 mm/h;

Bilirubinemie: T=1,5 NL – 8000/mm3;

D= 0,9; Nr. Trombocite – 202000/mm3;

Creatinina – 1,5mg%; H.t. – 31g%.

Uree - 42mg;

TGP – 41 U.I;

Colesterol – 290g%;

52

Problema la internare:

Durere paroxistică apărută sub formă de crize, în urma unui efort fizic. Mai

prezintă vărsături, anxietate,febră, alterarea tegumentelor, alimentaţie neadecvată,

polakiurie, deshidratare, agitaţie, inapetenţă.

Tratament:

Se recomandă repaus la pat; No-Spa, Scobutil i.v compus sau Scobutil 1-3

fiole/zi; Novocaină 1% 10-20ml (se folosesc şi asociate sub formă de perfuzie

litică); antibiotice: Norfloxacină – 500mg la 12 ore; hidratarea parenterală prin

alternanţă de ser fiziologic şi glucoză.

Diagnostic la externare: colică renală stângă, infecţie urinară fără izolare de

germeni.

Evaluare:

Dupa 10 zile de spitalizare, bolnavul se externează cu stare generală

ameliorată, greţurile şi vărsăturile au dispărut, este alimentat corespunzător,

durerile s-au ameliorat, polakiuria şi disuria au dispărut, frisonul a dispărut, iar

temperatura este în limite normale.  El a suportat bine tratamentul care va fi

continuat şi la domiciliul alături de un regim dietetic, bogat în lichide.

53