OPĆA BOLNICA TEŠANJOPĆA BOLNICA TEŠANJ

ARTERIJSKA HIPERTENZIJAARTERIJSKA HIPERTENZIJA

GDJE SMO SADA ?GDJE SMO SADA ?

dr. Ekrem Ajanovićdr. Ekrem Ajanović

Arterijska hipertenzija je bez dvojbe glavni Arterijska hipertenzija je bez dvojbe glavni nezavisni faktor rizika kardiovaskularnih oboljenja nezavisni faktor rizika kardiovaskularnih oboljenja i smrtnosti u razvijenim, ali i zemljama u razvoju.i smrtnosti u razvijenim, ali i zemljama u razvoju.

Prevalenca u osoba starijih od 35 godina u SAD Prevalenca u osoba starijih od 35 godina u SAD je 27,8 % do 55 % u SR Njemačkoj. je 27,8 % do 55 % u SR Njemačkoj.

Nakon pedeset godina života sistolični arter. tlak Nakon pedeset godina života sistolični arter. tlak za oko 2mmHg /1g, a dijastolički 0,5 –1 mmHg/1 za oko 2mmHg /1g, a dijastolički 0,5 –1 mmHg/1 godinu.godinu.

AT je snažan predictor za nastanak CVI, ali i za AT je snažan predictor za nastanak CVI, ali i za KVB.KVB.

Sniženje TA za 9/5 mmHg praćeno je sa 30% Sniženje TA za 9/5 mmHg praćeno je sa 30% sniženjem rizika za CVI i 20% za KVB. sniženjem rizika za CVI i 20% za KVB.

Collins 1994.Collins 1994.

DEFINICIJA I PODJELA ATDEFINICIJA I PODJELA AT

Na temelju rezultata epidemioloških Na temelju rezultata epidemioloških istraživanja iistraživanja i

intervencijskih studija jasno je da prirodna intervencijskih studija jasno je da prirodna definicija i granica AH ne postoji.definicija i granica AH ne postoji.

Nema linije koja jasno odvaja normalne Nema linije koja jasno odvaja normalne vrijednosti AT od patoloških, a to se očituje u vrijednosti AT od patoloških, a to se očituje u novim američkim i evropskim smjernicama. novim američkim i evropskim smjernicama.

Definicija i klasifikacija arterijske hipertenzije ovisno Definicija i klasifikacija arterijske hipertenzije ovisno o visini arterijskog tlaka prema smjernicama JNC – o visini arterijskog tlaka prema smjernicama JNC –

VII, 2003.godineVII, 2003.godine

KLASIFIKACIJAKLASIFIKACIJA Vrijednosti arterijskog tlaka Vrijednosti arterijskog tlaka (mmHG)(mmHG)

Sistolički Sistolički DijastoličkiDijastolički

normalan tlaknormalan tlak

prehipertenzijaprehipertenzija

hipertenzijahipertenzija

stadij 1stadij 1

stadij 2stadij 2

< 120 < < 120 < 8080

120 – 139 ili 80 – 89120 – 139 ili 80 – 89

140 – 159 ili 90 – 99140 – 159 ili 90 – 99

≥≥160 ili 160 ili ≥≥100100

Definicija i klasifikacija arterijske hipertenzije ovisno Definicija i klasifikacija arterijske hipertenzije ovisno o visini arterijskog tlaka prema smjernicama o visini arterijskog tlaka prema smjernicama

ESH/ECH, 2003.godineESH/ECH, 2003.godine

KATEGORIJAKATEGORIJA

Vrijednost arterijskog Vrijednost arterijskog tlakatlaka

(mmHg)(mmHg)

Sistolički Sistolički DijastoličkiDijastolički

optimalan tlakoptimalan tlak

normalan tlaknormalan tlak

visoko normalan tlakvisoko normalan tlak

hipertenzijahipertenzija

stadij I (blaga)stadij I (blaga)

stadij II (umjerena)stadij II (umjerena)

stadij III (teška)stadij III (teška)izolirana sistolička hipertenzijaizolirana sistolička hipertenzija

< 120< 120

120 – 129120 – 129

130 – 139130 – 139

140 – 159140 – 159

160 – 179 160 – 179

≥≥ 180180

≥≥ 140140

< 80< 80

80 – 8480 – 84

85 – 8985 – 89

90 – 99 90 – 99

100 – 109 100 – 109

≥≥ 110110

≥≥ 9090

Činioci bitmi za prognozu, prema smjernicama ESH/ECH, 2003. Činioci bitmi za prognozu, prema smjernicama ESH/ECH, 2003. godinagodinaFaktori bitni za Faktori bitni za stratifikacijustratifikaciju

Oštećenja ciljnih Oštećenja ciljnih organa (OCO)organa (OCO)

Šećerna bolestŠećerna bolest Pridružena Pridružena klinička stanjaklinička stanja

1.visina sistoličkog i 1.visina sistoličkog i

dijastoličkog Atdijastoličkog At

2. dob 2. dob

m > 55 godinam > 55 godina

ž > 65 godinaž > 65 godina

3.pušenje3.pušenje

4.dislipidemija4.dislipidemija

(kolesterol > 6,5 (kolesterol > 6,5 mmol/lmmol/l

LDL > 4,0 mmol/lLDL > 4,0 mmol/l

HDL m < 1,2 mmol/l)HDL m < 1,2 mmol/l)

ž < 1,0 mmol/l;ž < 1,0 mmol/l;

5.pozitivna obiteljska 5.pozitivna obiteljska

anamneza za preranu anamneza za preranu KVKV

bolest m<55 godinabolest m<55 godina

ž<65 godinaž<65 godina

6.abdominalna 6.abdominalna pretilost,pretilost,

opseg struka: m>102 opseg struka: m>102 cmcm

ž > 88 ž > 88 cmcm

7.CRP > 10mg/l7.CRP > 10mg/l

1. hipertrofija lijevog 1. hipertrofija lijevog ventrikula EKG ventrikula EKG Sokolov–Sokolov–Lyions>38mmLyions>38mm

UZ masa lijevog UZ masa lijevog ventrikulaventrikula

m > 125g/m2m > 125g/m2

ž > 110g/m2ž > 110g/m2

2. UZ2. UZ

zadebljanje stijenke zadebljanje stijenke arterijaarterija

intima – medija intima – medija debljinadebljina

karotide >_ 0,9 mm ilikarotide >_ 0,9 mm ili

aterosklerotski plakaterosklerotski plak

3. blag porast 3. blag porast serumskog kreatininaserumskog kreatinina

m 115-133 umol/lm 115-133 umol/l

ž 107-124 umol/lž 107-124 umol/l

4.mikroalbiminurija4.mikroalbiminurija

30-300 mg/24h30-300 mg/24h

albumin/kreatininalbumin/kreatinin

m> 22; ž>31 mg/gm> 22; ž>31 mg/g

m>2,5;ž >3,5 m>2,5;ž >3,5 mg/mmolmg/mmol

1. glukoza natašte 1. glukoza natašte 7mmol/l7mmol/l

2. glukoza nakon 2. glukoza nakon

obroka 11 mmol/lobroka 11 mmol/l

1. cerebrovaskularna 1. cerebrovaskularna bolest:bolest:-ishemički inzultishemički inzult-cerebralno krvarenjecerebralno krvarenje

-tranzitorna ishemička -tranzitorna ishemička atakaataka

2. bolest srca:2. bolest srca:-infarkt miokardainfarkt miokarda

-angina-angina

-koronarna -koronarna revaskularizacijarevaskularizacija

-kongestivno srčano -kongestivno srčano zatajenjezatajenje

3. bubrežna bolest:3. bubrežna bolest:

-dijabetička nefropatija-dijabetička nefropatija

-bubrežno oštećenje-bubrežno oštećenje

serumski kreatininserumski kreatinin

m > 133 umol/lm > 133 umol/l

ž > 124 umol/lž > 124 umol/l

4.periferna vaskularna 4.periferna vaskularna bolestbolest

5.uznapredovala 5.uznapredovala retinopatijaretinopatija

-krvarenje ili eksudati-krvarenje ili eksudati

-edem papile-edem papile

Postupci za pravilno mjerenje AT živnim tlakomjeromPostupci za pravilno mjerenje AT živnim tlakomjerom

1. Ispravan i baždaren uređaj, orukvica odgovarajuće veličine (mora pokriti 2/3 1. Ispravan i baždaren uređaj, orukvica odgovarajuće veličine (mora pokriti 2/3 nadlaktice).nadlaktice).

2. Bolesnik mora prije mjerenja udobno i opušteno sjediti 5 minuta u ugodno 2. Bolesnik mora prije mjerenja udobno i opušteno sjediti 5 minuta u ugodno zagrijanoj prostoriji te neposredno prije ne smije pušiti, piti kafu, alkohol ili jesti zagrijanoj prostoriji te neposredno prije ne smije pušiti, piti kafu, alkohol ili jesti teška jela.teška jela.

3. Ruka na kojoj se tlak mjeri mora biti oslonjena u ravni srca, a orukvica mora biti 3. Ruka na kojoj se tlak mjeri mora biti oslonjena u ravni srca, a orukvica mora biti ravnomjerno omotana i položena 2 – 3 cm iznad lakatne jame.ravnomjerno omotana i položena 2 – 3 cm iznad lakatne jame.

4. Zrak se u orukvici treba napumpati brzo, i to 30 mmHg iznad čujnosti fenomena 4. Zrak se u orukvici treba napumpati brzo, i to 30 mmHg iznad čujnosti fenomena stetoskopom postavljenim nad brahijalnu arteriju. Tlak zraka u orukvici mora se stetoskopom postavljenim nad brahijalnu arteriju. Tlak zraka u orukvici mora se ravnomjerno popuštati brzinom 2 – 3 mmHg u sekundi.ravnomjerno popuštati brzinom 2 – 3 mmHg u sekundi.

5. Prilikom mjerenja oći mjeritelja moraju biti u ravni sa stupcem žive. 5. Prilikom mjerenja oći mjeritelja moraju biti u ravni sa stupcem žive. Greške mjeritelja su posljedica umora, dekoncentracije, Greške mjeritelja su posljedica umora, dekoncentracije, slabijeg sluha ili pamćenja. slabijeg sluha ili pamćenja.

6. Vrijednosti se ne smiju zaokruživati na najbliže 5 ili 0 vrijednosti, već na 2 mmHg.6. Vrijednosti se ne smiju zaokruživati na najbliže 5 ili 0 vrijednosti, već na 2 mmHg.

7. Sistolički AT je registriran kao I. faza Korotkofljevih šumova (jasna pojava 7. Sistolički AT je registriran kao I. faza Korotkofljevih šumova (jasna pojava tonova), dok se dijastolički AT registrira uz V. fazu (potpuni nestanak tonova). tonova), dok se dijastolički AT registrira uz V. fazu (potpuni nestanak tonova). Iznimno (trudnoća, anemija, hiperkinetska cirkulacija) dijastolički AT može se Iznimno (trudnoća, anemija, hiperkinetska cirkulacija) dijastolički AT može se definirati i kao IV. faza Korotkofljevih tonova (mekani šumovi puhajućeg karaktera) definirati i kao IV. faza Korotkofljevih tonova (mekani šumovi puhajućeg karaktera)

8. Uz mjerenje AT važno je palpirati radijalnu arteriju. Tako se može dobiti, naročito 8. Uz mjerenje AT važno je palpirati radijalnu arteriju. Tako se može dobiti, naročito u starijih osoba, podatak o pouzdanosti izmjerenog sistoličkog AT. (Ako je puls u starijih osoba, podatak o pouzdanosti izmjerenog sistoličkog AT. (Ako je puls palpabilan i nakon što se tlak u orukvici podigne toliko da nema čujnih palpabilan i nakon što se tlak u orukvici podigne toliko da nema čujnih auskultatornih fenomena nad brahijalnom arterijom, Oslerov manevar je pozitivan, a auskultatornih fenomena nad brahijalnom arterijom, Oslerov manevar je pozitivan, a to znači da je sistolički AT lažno viši od stvarnih vrijednosti – pseudohipertenzija.) to znači da je sistolički AT lažno viši od stvarnih vrijednosti – pseudohipertenzija.) Palpiranjem radijalne arterije mjeri se i frekvencija brojenjem otkucaja tokom 30 Palpiranjem radijalne arterije mjeri se i frekvencija brojenjem otkucaja tokom 30 sekundi nakon drugog mjerenja AT.sekundi nakon drugog mjerenja AT.

9. Između dva mjerenja moraju proći najmanje dvije minute.9. Između dva mjerenja moraju proći najmanje dvije minute.

10. AT treba mjeriti u ležećem položaju te nakon 1 i 5 minuta ortostaze. Prilikom 10. AT treba mjeriti u ležećem položaju te nakon 1 i 5 minuta ortostaze. Prilikom prvog pregleda AT se mora izmjeriti na obje ruke, a kasnije na onoj s višim prvog pregleda AT se mora izmjeriti na obje ruke, a kasnije na onoj s višim izmjerenim vrijednostima.izmjerenim vrijednostima.

Anamnestička pitanja koja treba uvijek postavitiAnamnestička pitanja koja treba uvijek postaviti

Vrijednosti ATVrijednosti AT - od kada su povišene - mijenjali se karakter u zadnje vrijeme - od kada su povišene - mijenjali se karakter u zadnje vrijeme

- kada su zadnj put bile normalne - je li već imao komplikacije (infarkt - kada su zadnj put bile normalne - je li već imao komplikacije (infarkt miokarda,miokarda,

- koje su maksimalne CVI, tranzitorne izhemičke atake, - koje su maksimalne CVI, tranzitorne izhemičke atake, proteinurija,proteinurija,

azotemija, periferne arterije, suženja azotemija, periferne arterije, suženja karotida)karotida)

Lijekovi Lijekovi - uzima li koje antihipertenzive, koliko dugo- uzima li koje antihipertenzive, koliko dugo

- uzima li druge lijekove (oralni kontraceptivi, nesteroidni antireumatici, analgetici, kortikosteroidi, - uzima li druge lijekove (oralni kontraceptivi, nesteroidni antireumatici, analgetici, kortikosteroidi, antiepileptici, ciklosporin, eritropoetin)antiepileptici, ciklosporin, eritropoetin)

Navike Navike - konzumira li slanu hranu - koliko alkohola i koju vrstu pije- konzumira li slanu hranu - koliko alkohola i koju vrstu pije

- koju vrstu masnoća uzima - bavi li se tjelesnom aktivnošću- koju vrstu masnoća uzima - bavi li se tjelesnom aktivnošću

- je li pušač, je li bivši pušač (kada je prestao) - kako spava, (isprekidan san, - je li pušač, je li bivši pušač (kada je prestao) - kako spava, (isprekidan san,

jutarnje glavobolje, hrkanje, dnevna pospanost)jutarnje glavobolje, hrkanje, dnevna pospanost)

Društvenoimovinsko stanje Društvenoimovinsko stanje - stepen obrazovanja - zanimanje - stepen obrazovanja - zanimanje

Funkcije Funkcije - seksualne – impotencija , menopauza - mokrenje – poliurija, nokturija, infekcije, enureza - seksualne – impotencija , menopauza - mokrenje – poliurija, nokturija, infekcije, enureza

- apetit – oscilacije težine - trudnoće – infekcije, AT (koje faze trudnoće) - apetit – oscilacije težine - trudnoće – infekcije, AT (koje faze trudnoće) spontani pobačajispontani pobačaji

Kakve tegobe ima Kakve tegobe ima - glavobolje, vrtoglavice, šum u ušima, smetnje vida, epistaksa - palpitacije, nedostatak zraka, glavobolje, vrtoglavice, šum u ušima, smetnje vida, epistaksa - palpitacije, nedostatak zraka, brže umaranjebrže umaranje- pojačano znojenje, bljedilo kože - bol u lumbarnim regijamapojačano znojenje, bljedilo kože - bol u lumbarnim regijama- grčevi mišića, klaudikacije, hladnoća okrajina, edemi gležnjeva grčevi mišića, klaudikacije, hladnoća okrajina, edemi gležnjeva

Porodična anamneza Porodična anamneza

- arterijska hipertenzij- arterijska hipertenzij

- infarkt miokarda, inzult, iznenadna smrt, prerana smrt zbog KV bolesti(<55 god-m; < 65 god.- ž )- infarkt miokarda, inzult, iznenadna smrt, prerana smrt zbog KV bolesti(<55 god-m; < 65 god.- ž )

- šećerna bolest, giht, dislipidemija, bubrežna bolest – polcistični bubrezi- šećerna bolest, giht, dislipidemija, bubrežna bolest – polcistični bubrezi

Rutinski i preporučeni laboratorijski testovi i osnovna procjena oštećenja Rutinski i preporučeni laboratorijski testovi i osnovna procjena oštećenja ciljnih organaciljnih organa

KrvKrv- hematokrit i hemoglobin - ukupni kolesterol i HDL hematokrit i hemoglobin - ukupni kolesterol i HDL kolesterolkolesterol

- glukoza - trigliceridi- glukoza - trigliceridi

- kreatinin - mokraćna kiselina- kreatinin - mokraćna kiselina

- kalij, natrij - CRP- kalij, natrij - CRP

UrinUrin- sediment - mikroalbuminurija (esencijalan test u sediment - mikroalbuminurija (esencijalan test u dijabetičara)dijabetičara)

- glukozurija - 24 h natriurija i kaliurija- glukozurija - 24 h natriurija i kaliurija

Postupci procjenePostupci procjene

- 12 odvodni EKG - fundus- 12 odvodni EKG - fundus

- ultrazvuk srca - ultrazvuk bubrega - ultrazvuk srca - ultrazvuk bubrega - ultrazvuk karotida i femoralnih arterija - kvantitativna ultrazvuk karotida i femoralnih arterija - kvantitativna proteinurijaproteinurija

(nakon pozitivnog nalaza dipstik (nakon pozitivnog nalaza dipstik trake) trake)

NekiNeki od najčešćih oblika sekundarne AHod najčešćih oblika sekundarne AH

UzrokUzrok Učestalost Učestalost %%

Znakovi i simptomiZnakovi i simptomi Minimum za potvrdu Minimum za potvrdu dijagnozedijagnoze

Bubrežna bolestBubrežna bolest 2,1 – 8,2 2,1 – 8,2 nokturija, dizurija, edemi, infekcije, nokturija, dizurija, edemi, infekcije, hematurijahematurija

kreatinin, analiza urina, uricemija, kreatinin, analiza urina, uricemija, ultrazvuk bubrega, biopsija bubregaultrazvuk bubrega, biopsija bubrega

Renovaskularna Renovaskularna hipertenzijahipertenzija

0,1 – 4,40,1 – 4,4 nagli početak, šum u trbuhu, rezistentna nagli početak, šum u trbuhu, rezistentna hipertenzija, dijastolički tlak > 110 hipertenzija, dijastolički tlak > 110 mmHgmmHg

dinamička scintigrafija, dopler dinamička scintigrafija, dopler renalnih arterija, renalna renalnih arterija, renalna angiografija i separatni reninangiografija i separatni renin

Primarni Primarni aldosteronizamaldosteronizam

0,1 – 0,50,1 – 0,5 grčevi, slabost, poliurija, hipokalemija, grčevi, slabost, poliurija, hipokalemija, met. alkaloza, rezistentna hipertenzija met. alkaloza, rezistentna hipertenzija

kaliurija, hipokalemija, snižena RAP, kaliurija, hipokalemija, snižena RAP, povišen aldosteron, pozitivan test povišen aldosteron, pozitivan test supresije soljusupresije solju

FeohromocitomFeohromocitom 0,1 – 0,40,1 – 0,4 skokovi tlaka, znojenje, palpitacije, skokovi tlaka, znojenje, palpitacije, glavobolja, bljedoća, ortostatska glavobolja, bljedoća, ortostatska hipotenzijahipotenzija

u urinu kateholamin, VMA, u urinu kateholamin, VMA, metanefrin, CTmetanefrin, CT

Sy. CushingSy. Cushing 0,1 – 0,20,1 – 0,2 centralna debljina, mjesečevo lice, centralna debljina, mjesečevo lice, hipokalemija, intolerancija glukozehipokalemija, intolerancija glukoze

gubitak dnevnog ritma, kortizola, u gubitak dnevnog ritma, kortizola, u urinu 17 – KS , 17-urinu 17 – KS , 17-hidroksikortikosteroida,hidroksikortikosteroida,

supresija deksametazonomsupresija deksametazonom

Koarktacija aorteKoarktacija aorte 0,1 – 1,00,1 – 1,0 glavobolja, sistolički šum, klaudikacije, glavobolja, sistolički šum, klaudikacije, tlak na nogama 20 mmHg niži, oslabljene tlak na nogama 20 mmHg niži, oslabljene pulsacije na nogamapulsacije na nogama

UZ srca, arteriografijaUZ srca, arteriografija

Oralni Oralni kontraceptivikontraceptivi

0,1 – 0,80,1 – 0,8 nagli početak vezan uz početak uzimanja nagli početak vezan uz početak uzimanja lijekalijeka

prestanak uzimanja za 6 mjeseci prestanak uzimanja za 6 mjeseci dovodi do pada tlakadovodi do pada tlaka

Razni lijekovi *Razni lijekovi * nastanak hipertenzije i normalizacija nastanak hipertenzije i normalizacija tlaka vezan uz početak i prestanak tlaka vezan uz početak i prestanak uzimanja lijekauzimanja lijeka

Sindrom apneje u Sindrom apneje u spavanjuspavanju

debljina, hrkanje, apneja, dnevna debljina, hrkanje, apneja, dnevna pospanostpospanost

plinske analize, analiza ritma plinske analize, analiza ritma spavanjaspavanja

Bolest štitnjačeBolest štitnjače hipertireodizam i hipotireodizamhipertireodizam i hipotireodizam F-T3, T4, TSHF-T3, T4, TSH

HiperparatireoidizaHiperparatireoidiza umor, bol u kostima, opstipacijaumor, bol u kostima, opstipacija Ca, P, PTHCa, P, PTH* Nesteroidni antireumatici, simpatomimetici, antiepileptici, trankvilizatori, kofein, alkohol

KaptoprilKaptopril

XX Kaptoprilski test, gdje se bazalno i XX Kaptoprilski test, gdje se bazalno i 60 minuta nakon inhibicije s 25 mg 60 minuta nakon inhibicije s 25 mg

Captoprila određuju vrijednosti reninske Captoprila određuju vrijednosti reninske aktivnosti plazme i plazmatskog aktivnosti plazme i plazmatskog

aldosterona. Porast reninske aktivnosti aldosterona. Porast reninske aktivnosti plazme nakon primjene veće od 150 % plazme nakon primjene veće od 150 % (400 % ako su bazalne vrijednosti bile (400 % ako su bazalne vrijednosti bile niske) indikativan je za renovaskularnu niske) indikativan je za renovaskularnu AH i dijagnostički algoritam usmjeriti AH i dijagnostički algoritam usmjeriti

ćemo u tom smjeru.ćemo u tom smjeru.

Učinci pojedinih nefarmakoloških postupaka na AT, prema Učinci pojedinih nefarmakoloških postupaka na AT, prema podacima iz smjernica JNC-VII, 2003podacima iz smjernica JNC-VII, 2003

NavikaNavika PreporukaPreporuka Sniženje RRS (mmHg)Sniženje RRS (mmHg)

Redukcija TMRedukcija TM ITM 18,8 – 24,9ITM 18,8 – 24,9

5 – 20 / 10 kg5 – 20 / 10 kg

DASH prehranaDASH prehrana

StudijaStudijaDijeta bogata voćem, Dijeta bogata voćem, povrćem, nizak unos povrćem, nizak unos ukupnih i zasićenih ukupnih i zasićenih masnoća.masnoća.

8 – 148 – 14

NaClNaCl < 100 mEq/I – 2,4 g < 100 mEq/I – 2,4 g NaClNaCl 2 – 8 2 – 8

Tjelesna aktivnostTjelesna aktivnost aerobna aktivnost aerobna aktivnost (“oštre” šetnje) 30 min (“oštre” šetnje) 30 min dnevnodnevno

4 – 9 4 – 9

Umjeren unos alkoholaUmjeren unos alkohola Ne više od 2 pića za m Ne više od 2 pića za m

i 1 za ž i 1 za ž

(1 piće = 15 ml etanola(1 piće = 15 ml etanola

2,5dcl vina, 600ml 2,5dcl vina, 600ml piva,piva,

0,5ml žestokog pića0,5ml žestokog pića

2 - 42 - 4

TM = tjelesna masa; ITM = indeks tjelesne maseTM = tjelesna masa; ITM = indeks tjelesne mase

ZBIRNO UČINCI SMANJUJU AT ZA 30 mmHgZBIRNO UČINCI SMANJUJU AT ZA 30 mmHg

LIJEČENJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE LIJEČENJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE ( AH )( AH )

Osnovni cil antihipertenzivne terapije, shodno Osnovni cil antihipertenzivne terapije, shodno američkim smjernicama (JNC7) i novim američkim smjernicama (JNC7) i novim evropskim smjernicama su:evropskim smjernicama su:

- smanjiti (dovesti u granice normale) povečane smanjiti (dovesti u granice normale) povečane vrijednosti ATvrijednosti AT

- smanjiti ostale faktore rizika kardiovaskularnih smanjiti ostale faktore rizika kardiovaskularnih oboljenja (KVB)oboljenja (KVB)

- Ciljne vrijednosti tlaka trebaju biti niže od Ciljne vrijednosti tlaka trebaju biti niže od 140/90 mmHg, dok kod dijabetičara niže od 140/90 mmHg, dok kod dijabetičara niže od 130/80130/80..

Kutmanović, Medicus – 2003.Kutmanović, Medicus – 2003.

Postoje pet bazičnih skupina lijekova:Postoje pet bazičnih skupina lijekova:

- diureticidiuretici

- beta blokatoribeta blokatori

- antagonisti kalcijaantagonisti kalcija

- ACE inhibitoriACE inhibitori

- antagonisti angiotenzina IIantagonisti angiotenzina II

Svi pogodni za početak i liječenje hipertenzije Svi pogodni za početak i liječenje hipertenzije

(prema ESH/ESC)(prema ESH/ESC)

Alfa 1 blokatori – doksazozin nisu više lijekovi Alfa 1 blokatori – doksazozin nisu više lijekovi prvog redaprvog reda

(Studija ALLHAT prekinuta radi zatajenja srca)(Studija ALLHAT prekinuta radi zatajenja srca)

Liječenje u svakodnevnoj praksi pokazuje Liječenje u svakodnevnoj praksi pokazuje probleme probleme

ne uzimanja terapije, za razliku od svih studijane uzimanja terapije, za razliku od svih studija

(uzimaju se motivirani ljudi za liječenje).(uzimaju se motivirani ljudi za liječenje).

- u SAD liječenjem se postiže vrijednost tlaka u SAD liječenjem se postiže vrijednost tlaka manja odmanja od

140/90 samo kod 27 % hioertoničara,140/90 samo kod 27 % hioertoničara, dok u dok u Evropi je svega 6 %Evropi je svega 6 %

-- pravilno tri polovine je još uvijek u stvarnostipravilno tri polovine je još uvijek u stvarnosti

Početak liječenja AH temelji se na dva principa:Početak liječenja AH temelji se na dva principa:

1.1. Procjena ukupnog kardiovaskularnog rizikaProcjena ukupnog kardiovaskularnog rizika

2.2. Visine sistoličkog i dijastoličkog tlakaVisine sistoličkog i dijastoličkog tlaka

Liječenje čine dva osnovna principa:Liječenje čine dva osnovna principa:

1.1. Promjena životnih navikaPromjena životnih navika

2.2. FarmakoterapijaFarmakoterapija

Izbor liječenja hipertenzije monoterapijom ili kombinacijom lijekova prema Izbor liječenja hipertenzije monoterapijom ili kombinacijom lijekova prema uputama ESH/ESCuputama ESH/ESC

Neliječen krvni tlakNeliječen krvni tlak

Odsutnost/prisutnost lezije ciljnih organaOdsutnost/prisutnost lezije ciljnih organa

Činioci rizikaČinioci rizika

Izaberi između

Jedan lijek u niskoj dozi Kombinacija dvaju lijekova u niskoj dozi

Predhodni lijeku punoj dozi

Promjeni u drugi lijek u niskoj dozi

Predhodna komb.u punoj dozi

Dodaj treći lijeku niskoj dozi

Ako nije postignutciljni tlak

Kombinacija dvaju ilitriju lijekova

Mono terapija upunoj dozi

Ako nije postignutciljni tlak

Kombinacija triju lijekova u djelotvornim dozama

Moguće kombinacije antihipertenzivnih lijekovaMoguće kombinacije antihipertenzivnih lijekova

DIURETICIHigroton PLIVA

ß - BLOKATORI

a-BLOKATORI

BLOKATORIAT1 - RECEPTORA

KALCIJSKIANTAGONISTI

ACE - INHIBITORI *Razred antihipertenziva u četverouglu = dokazana djelotvornost u kontroliranim

pokusimaPuna crta = kombinacije sa najboljim

antihipertenzivnim učinkom

Indikacije i kontraindikacije primjene glavnih grupa antihipertenzivnih lijekovaIndikacije i kontraindikacije primjene glavnih grupa antihipertenzivnih lijekova

Grupa lijekovaGrupa lijekova IndikacijeIndikacije Apsolutne kontraindikacijeApsolutne kontraindikacije Moguće kontraindikacijeMoguće kontraindikacije

DiureticiDiuretici

(tiazidi)(tiazidi)

DiureticiDiuretici

(Henleove petlje)(Henleove petlje)

DiureticiDiuretici

(antaldost. učinak)(antaldost. učinak)

-kardijalna dekomp.kardijalna dekomp.

-stariji hipertoničari-stariji hipertoničari

-izolirana sist. hipertenzija-izolirana sist. hipertenzija

-renalna insuf.-renalna insuf.

-kardijalna dekomp.-kardijalna dekomp.

-kardijalna dekomp.-kardijalna dekomp.

-nakon IM-nakon IM

GihtGiht

-renalna insuf.-renalna insuf.

-hiperkalemija-hiperkalemija

TrudnoćaTrudnoća

ß – BLOKATORIß – BLOKATORI -angina pektoris-angina pektoris

-nakon IM-nakon IM

-kardijalna dekomp. (titracija -kardijalna dekomp. (titracija lijeka)lijeka)

-trudnoća-trudnoća

-tahiaritmije-tahiaritmije

-astma-astma

-KOBP-KOBP

-AV blok II. Ili III stupnja-AV blok II. Ili III stupnja

-periferna vask. bol.-periferna vask. bol.

-intolerancija glukoze-intolerancija glukoze

-fizički aktivne osobe, sportaši-fizički aktivne osobe, sportaši

KALCIJSKI ANTAGONISTIKALCIJSKI ANTAGONISTI

(dihidropiridini)(dihidropiridini)

KALCIJSKI ANTAGONISTIKALCIJSKI ANTAGONISTI

(verapamil, diltiazem)(verapamil, diltiazem)

-stariji bolesnici-stariji bolesnici

-izolirana sist. hipertenzija-izolirana sist. hipertenzija

-angina pektoris-angina pektoris

-ateroskleroza karotida-ateroskleroza karotida

-trudnoća-trudnoća-angina pektorisangina pektoris

-ateroskleroza karotida-ateroskleroza karotida

-supraventrikularna tahikardija-supraventrikularna tahikardija

-AV blok II. Ili III. Stupnja-AV blok II. Ili III. Stupnja

-kard. dekomp.-kard. dekomp.

-tahiaritmije-tahiaritmije

-kardijalna dekompenzacija-kardijalna dekompenzacija

ACE-INHIBITORIACE-INHIBITORI -kardijalna dekomp.-kardijalna dekomp.

-disfunkcija LK-disfunkcija LK

-nakon IM-nakon IM

-nedijabet. nefropatija-nedijabet. nefropatija

-tip 1 dijabet. nefropat. -tip 1 dijabet. nefropat.

-proteinurija-proteinurija

-trudnoća-trudnoća

-hiperkalemija-hiperkalemija

-bilat. stenoza renalnih arterija-bilat. stenoza renalnih arterija

BLOKATORIBLOKATORI

AT1-RECEPTORAAT1-RECEPTORA-tip 2 dijabet. nefropat.-tip 2 dijabet. nefropat.

-dijabet. mikroalbiminurija-dijabet. mikroalbiminurija

-proteinurija-proteinurija

-hipertrofija LK-hipertrofija LK

-kašalj uvjetovan ACEI-kašalj uvjetovan ACEI

-trudnoća-trudnoća

-hiperkalemija-hiperkalemija

-bilat. stenoza renalnih arterija-bilat. stenoza renalnih arterija

aa-BLOKATORI-BLOKATORI -hipertrofija prostate-hipertrofija prostate

-hiperlipidemija-hiperlipidemija-ortostatska hipotenzija-ortostatska hipotenzija -kard. dekomp.-kard. dekomp.

Algaritam liječenja arterijske hipertenzije prema uputama JNC VIIAlgaritam liječenja arterijske hipertenzije prema uputama JNC VII

Promjena životnih navika

Nije postignut ciljni tlak

Izbor inicijalnog lijeka

Hipertenzija bez pridruženihbolesti visokog rizika

Hipertenzija s pridruženihbolestima visokog rizika

Stadij 1 hipertenzije140-159/90-99 mmHg

-tiazidi za većinu bolesnika-razmotriti ACEI, ARB,ß-B, CaB ili kombinacije

Stadij 2 hipertenzije>160/100 mmHg

-kombinacija dvaju lijekovaza većinu bolesnika (obično

tiazidi i ACEI ili ARB iliß-B ili CaB)

-Lijekovi prema tablici-ostali antihipertenzivni lijekovi (D, ACEI, ARB,

ß-B, CaB) prema potrebi

Nije postignut ciljni tlak

-prilagodi doziranje ili dodaj druge lijekove-konzultacija specijalista za hipertenziju

D=diuretik; ß-B=beta-blokator; ACEI = ACE-inhibitor;CaB = kalcijski blokator;ARB = blokator angiotenzinskih receptora

Klinička stanja i preporučene grupe antihipertenzivaKlinička stanja i preporučene grupe antihipertenziva

PREPORUČENI LIJEKOVIPREPORUČENI LIJEKOVI

Bolesti visokog Bolesti visokog rizikarizika

DiuretikDiuretik ß-ß-BlokatorBlokator

ACEACE

InhibitInhibitoror

BlokatBlokatoror

ATAT11--receptreceptoraora

BlokatoBlokator r kalcijskikalcijskih h kanalakanala

AntagonAntagonisti isti aldosteraldosteronaona

Kardijalna Kardijalna dekomp.dekomp.

Nakon IMNakon IM

Visokorizična Visokorizična koronarna koronarna bolestbolest

Šećerna bolestŠećerna bolest

Hronična Hronična bubrežna bolestbubrežna bolest

Prevencija Prevencija recidiva CVIrecidiva CVI

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

Sveukupna analiza “novi” vs “stari” lijekovi Sveukupna analiza “novi” vs “stari” lijekovi

( 15 kliničkih pokusa, 120,574 bolesnika)( 15 kliničkih pokusa, 120,574 bolesnika)

Modif. Prema Staessen JA. J Hypertens 2003.Modif. Prema Staessen JA. J Hypertens 2003.

““Novi” lijekovi OR “Stari” Novi” lijekovi OR “Stari” lijekovilijekovi

bolji bolji boljibolji

Ukupna smrtnostUkupna smrtnost

Kardiovaskularna Kardiovaskularna smrtnostsmrtnost

Svi Svi kardiovaskularni kardiovaskularni incidentiincidenti

Moždani udarMoždani udar

Infarkt miokardaInfarkt miokarda

Kardijalna Kardijalna dekompenzacijadekompenzacija

NSNS

NSNS

NSNS

NSNS

NSNS

23,1 %23,1 %

“OR = odds ratio” – omjer vjerojatnosti;NS = nesignifikantna razlika