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1% DE MORTALITÉ POUR TOUS : MYTHE OU RÉALITÉ ? COMMENT S’EN
RAPPROCHER DANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNE ?
Nicolas Meneveau CHU Besançon
Marseille Janvier 2020
☑ Je déclare les liens d'intérêt potentiel suivants :
Consultant : Abbott, Alliance BMS/Pfizer, Bayer, Edwards Lifesciences, Sanofi Regeneron, Terumo
Honoraires : AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, BMS/Pfizer, Bayer Healthcare,
Disclosure Statement of Financial Interest
COMMENT S’EN RAPPROCHER DANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNE ?
PRISE EN COMPTE DU PATIENT
•OPTIMISER LA SÉLECTION DES PTS CANDIDATS
PRISE EN COMPTE DE LA PROCÉDURE
•ANTICIPER ET TRAITER LES COMPLICATIONS
1% DE MORTALITÉ POUR TOUS
France-TAVI Evolution 2013-2019 (au 31/08)
Mortalité hospitalière :
010
2030
4050
Logi
tic E
uros
core
(%
)
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019excludes outside values
Euroscore logistique (%)
19,0 +/- 12,7
17,9+/- 12,4
17,5+/- 12,0
17,6+/- 12,2
16,9+/- 12,1
16,3+/- 12,0
Logistic Euroscore moyen(+/- écart-type)
15,9+/- 12,1
Au 31/08
France-TAVI Evolution 2013-2019 (au 31/08)
TAVI : VERS UN ÉLARGISSEMENT DES INDICATIONS
Overview of TAVR trials Estimated & observed risks
Winkel MG al. doi: 10.3389/fcvm.2019.00179.
TAVI : VERS UN ÉLARGISSEMENT DES INDICATIONS
Registre GARY : 20 549 Pts à bas risque (2014-2015) 14487 RVAo chirurgical vs 6062 TAVI
Bekeredjian R et al. Eur Heart J 2019;40:1323-30.
TAVI > SAVRP=0.003
TAVI > SAVRP=0.014
TAVI vs SAVRP=0.158
PRÉDIRE LA FUTILITÉ DU TAVI
PurR et al. Eur Heart J 2016;37: 2717–2225.
Comorbidités et facteurs prédictifs péjoratifs post-TAVI
Scores de risque prédictifs post-TAVI
Lantelme P et al. JACC Img2019;12:123-32.
EVALUER LA FRAGILITÉ CLINIQUE DU PT
Rogers T et al. Am J Cardiol 2018;121:850-55.
Frailty is defined by the presence of any 3 of the following 5 criteria: algorithm defined grip strength and 15-foot walking tests, BMI < 20 kg/m2, Katz activity of daily living ≤ 4/6, serum albumin < 3.5 g/dl.
EVALUER LA FRAGILITÉ CLINIQUE DU PT
Anand A et al. Eur Heart J 2017;3:123-132.
Méta-analyse 10 études de cohortesFragilité associée a un risque accru de mortalité précoce
HR = 2.35 95% CI [1.78–3.09]; p = 0.001
COMMENT S’EN RAPPROCHER DANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNE ?
PRISE EN COMPTE DU PATIENT
•OPTIMISER LA SÉLECTION DES PTS CANDIDATS
PRISE EN COMPTE DE LA PROCÉDURE
•ANTICIPER ET TRAITER LES COMPLICATIONS
1% DE MORTALITÉ POUR TOUS
IMPACT DES COMPLICATIONS DU TAVI
Arnold SV et al. Eur Heart J QCCO 2020. In press
45 884 Pts, 513 sites US, STS/ACC Transcatheter Valve Therapy Registry
Akodak M, et al. https://doi.org/10.1016/J.ancard.2019.09.017.
PROCÉDURES DE TAVI SIMPLIFIÉES
Éléments de simplification :
•Anesthésie locorégionale et sédation consciente
•Abord fémoral percutané sous guidage angio et US avec dispositifs de fermeture percutanés (Prostar, Proglide, Manta)
•Abord radial comme accès secondaire pour angio de repérage et de contrôle
•Direct TAVI (absence de prédilatation systématique)
•Stimulation sur guide VG
•Simplification du parcours de soins
Burzotta F et al. Catheter Cardiovasc Interv 2020;1-12.
PROCÉDURES DE TAVI SIMPLIFIÉES : PRÉVENTION DES COMPLICATIONS
VASCULAIRES
Complications VARC majeures
: 10-20%
Complications VARC majeures
: 1.3%
PREVENTION DES OCCLUSIONS CORONAIRES PER-PROCÉDURALES
Spaziano M et al. JACC Intv 2017.
• Complication rare : 1% pour valves natives, 3.5% pour VIV• Complication grave : 50% mortalité
Chimney Technique
Techniques de protection :•Chimney technique•Technique BASILICA (lacération des cusps situées dans le sinus par radiofréquence
Abramowitz Y et al. Eurointervention 2015.
FUITES PARAVALVULAIRES : LES AMÉLIORATIONS TECHNIQUES
Sengupta A et al. JACC Intv 2019.
Facteurs prédictifs :•géométrie ovalaire,•sous dimensionnement,•calcifications asymétriques,•mauvais positionnement, •valves autoexpansibles
Prévention/traitement :•analyse imagerie ++,•choix et sizing de la prothèse, •post-dilatation, •Impantation nouvelle prothèse
Prothèse Edwards S3 29 mm* dans les anneaux larges (> 683 mm²)
*S3 29 mm :Ø dérivé : 26.2 – 29.5 mmSurface anneau : 540 – 684 mm²
Tchetche D al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1138-45.
Impact pronostique de la survenue d’un accident neurologique à la phase aiguë
Mortalité à 1 an
26% vs 16.5%; p = 0.002
Etude FRANCE2Etude SURTAVI
Mortalité à 1 an
Durko A et al. J Am Coll Cardiol 2018;72:2109-19.
Auffret V et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:42-55.
EVOLUTION DES TENDANCES DE FRANCE2 À FRANCE TAVI
Facteurs prédictifs
Liés à la procédure
•Implantation > 1 valve
•Dilatation post-implantation
•Durée de la procédure
•Complexité de la procédure
• Expérience de l’opérateur
Liés au patient/valve
•Femme, IMC bas, Pt fragile
•Gradient Ao très élevé
•SAo très serrée
•Calcifications +++
•Âge
•Insuf. Rénale
Giustino G et al. J Am Coll Cardiol 2017;69:463-70.
Efficacité des systèmes de protectionMéta-analyse des évènements cliniques
Mortalité et AVC
Seeger J et al. Eur Heart J 2019;40:1334-39.
Efficacité des systèmes de protection
Analyse poolée (système Claret Sentinel dual filter)
AVC procéduraux Décès & AVC procéduraux
IMPACT PRONOSTIQUE DES TROUBLES DE CONDUCTION APRÈS
TAVI
Jorgensen TH et al. JACC Intv 2019;12:52-61.
• 816 pts sans BBG ou PM pré-TAVI• BBG post TAVI sans PM : 30.3% (BE 16.9% vs SE 31.3%; p
IMPACT PRONOSTIQUE DES TROUBLES DE CONDUCTION APRÈS
TAVI : MÉTA-ANALYSE
Faroux L et al. Eur Heart J 2020.
7792 pts (12 études) sur impact ronostique d’un BBG de-novo
7792 pts (12 études) sur impact pronostique d’un BBG de-novo
PRISE EN CHARGE DES TROUBLES CONDUCTIFS APRES TAVI
Rodés-Cabau J et al. JACC 2019;74:1086-106.Auffret V et al. Circulation 2017;136:1049-69.Van Gils L et al. Europace 2018;20:1981-8.
4 groupes de pts en fonction de leur ECG pré- et post-procédure
ECG pré-TAVI
ECG post-TAVI
SEES 24-48h
Sortie J2
SEES 24-48h
SEES 24-48h
PMCAT
QRS ≤150ms et PR ≤240ms
Sortie J2 + monitoring ECG
pdt 1er mois
QRS >150ms et/ou PR >240ms
EEP, holters, ou PM
Allongement QRS >20ms permanent :Surveillance
télémétrie ≥6j
TAKE HOME MESSAGE
Objectif 1% de mortalité après TAVI :
– Semble accessible à une majorité de pts
– Probablement pas à tous les pts
Comment ?
•En élargissant les indications vers les pts à moindre risque
•En identifiant mieux les indications futiles de TAVI
•En validant (essais prospectifs randomisés) les stratégies de prevention des complications les plus graves : vasculaires, AVC, trbles de conduction, IA paraprothétiques,….