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Dr. med. Carola MönchDr. med. Carola MönchOberärztin der Abteilung interdisziplinäre SchmerztherapieOberärztin der Abteilung interdisziplinäre SchmerztherapieFÄ für Anästhesiologie und spezielle SchmerztherapieFÄ für Anästhesiologie und spezielle Schmerztherapie
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Chronischer Schmerz
diagnostische und therapeutische Optionen unter Rehabedingungen sowie Beurteilung
in der sozialmedizinischen Leistungseinschätzung
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Was macht chronischen Schmerz so gefährlich?
Akutschmerz: Alarmglocke des Körpers oder bellenderWachhund der Gesundheit
Dauerschmerz: Folterknecht des Körpers und der Seele• Ausbreitungstendenz von ursprünglich einer begrenzten
schmerzenden Region über den ganzen Körper und Senkung der Schmerzschwelle.
• Entwicklung zu einem eigenständigen Krankheitsbild – der chronischen Schmerzerkrankung.
• Die hohe Komorbidität zwischen chronischen Schmerz und psychischen Erkrankungen potenziert nicht nur die
• schlechte Lebensqualität • hohe Krankheitskosten• erhöhte Mortalität.
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Der Werdegang eines chronisch Schmerzkranken
• Arbeit unter Schmerzen – sinkende Arbeitsleistung
• Häufige Arbeitsausfälle – Ärger mit Vorgesetzten und Kollegen
• Angst vor Arbeitsplatzverlust- Neigung zur Überforderung
• Schmerzverstärkung
• Aktivitätseinschränkung oder Aktivitätsverlust
• Sozialer Rückzug bis Isolation
• Verminderung des Selbstwertgefühls
• Ängste und Depression
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Der Werdegang eines chronisch Schmerzkranken
• Schlafstörungen und Potenzstörungen
• Affektlabilität, Reizbarkeit
• Schränkt den Aktionsradius ein, gefährdet die Fahrtauglichkeit
• Bestimmt komplett das Leben und den Alltag
• Arbeits- und Einkommensverlust
• Aussteuerung aus der Krankenkasse
• Eingeschränkte oder dauerhafte Erwerbsunfähigkeit
• Rente oder Fall durchs soziale Netz
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Ständige schwere Schmerzen, Änderungen der Stimmung und des Verhaltens enden im algogenen Psychosyndrom – Persönlichkeitsänderung durch anhaltenden Schmerz (F 62.8)
Symptome des algogenen Psychosyndroms der primären Depression
• Schlaflosigkeit
• affektile Labilität
• missmutig, traurige
Verstimmung• Interesseneinengung• fakultativ Suizidalität
• Anhedonie= Unfähigkeit zu Freude und Trauer
• versteinerte Mimik• Morgentief mit Früherwachen,
Nachmittagsloch• Antriebshemmung• quälend erlebte
Leistungsminderung• fakultativ psychotische Züge
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Chronischer Schmerz - Begriffsdefinition
• Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potenziellen Gewebeschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schädigungen beschrieben wird.
• Schmerzen länger als 6 Monate • Chronifizierungsprozesse beginnen in den ersten 14 Tagen• Das schmerzverarbeitende System hat die Fähigkeit, sich strukturell
zu verändern (neuronale Plastizität).
• Es bildet sich ein „Schmerzgedächnis“ aus.
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Grundsätze der Behandlung
• Schmerz ist zu respektieren. • Trennung zwischen Psyche und Soma nicht sinnvoll• Therapie chronischer Schmerzen multimodal und individuell • Ganzheitlich heißt, körperlich, seelisch und mental behandeln• Eigenaktivitäten des Patienten - unverzichtbarer Bestandteil eines
Therapiekonzeptes.
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Was heißt multimodal?
3 Komponenten der Schmerzstörung3 Komponenten der Schmerzstörung
Pathologisch-biologischPathologisch-biologisch PsychischPsychisch sozialsozial
•Medikamente •Psychotherapie •Sozialberatung
•Betäubung nervaler Strukturen
•Tanz und Musik •Reintegration
•Elektrotherapie •Gestaltung •Berufsfördernde Leistungen
•MTT •Entspannung, KBT •Arbeitserprobung
•balneophysikalische Maßnahmen
•Verhaltenstherapie •Wiedereingliederungshilfen
•physiotherapeutische Maßnahmen
•Hilfsmittelversorgung
Voraussetzungen: Kooperation, Kompetenz, Geduld, Zeit, Geld
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Diagnostische Instrumentarien
• Anhören und Ausfragen: detaillierte Anamnese, standardisierte Fragebögen
• Ansehen und Anfassen: exakte klinische Untersuchung mit Schwerpunkt orthopädisch, neurologisch, manualdiagnostisch
• Abklären: Labor, Bildgebung, Knochendichte, internistische Funktionsdiagnostik, Vorbefunde einholen
• Auswählen: individuelles Therapiekonzept erstellen • Aufklären: Patient ist „Vertragspartner“ bezüglich des Therapieplanes
• Ausprobieren: Funktionstest, Kraftmessung
• Beobachten: Verhalten, Hinweise für Aggravation oder Simulation?
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Welchen Aussagewert haben Schmerzfragebögen?
• unverzichtbares Instrumentarium zur Diagnostik und Therapieplanung• Verteilung der Schmerzregionen im Körperschema erlaubt
Rückschlüsse auf die Schmerzursache– Bsp. Zentraler Schmerz
– Radikulärer Schmerz
– Somatoformer Schmerz
• Informieren über Schmerzintensität und Schmerzakzeptanz • Geben Auskunft über psychovegetative Beschwerden und
Befindlichkeitsstörungen• Erfassen den Chronifizierungsgrad nach Gerbershagen (I bis III)
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Aussagewert von Schmerzfragebögen
• Selbst- und Fremdeinschätzung wichtiger Alltagsaktivitäten mit dem Pain Disability Index (PDI)
• Erfassen die Beeinträchtigung der globalen Lebensqualität (QLIP)• Psychometrische Tests zur Erfassung von Depressivität• z. B. allgemeine Depressivitätsskala (ADS), Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS)• Geben Hinweise auf affektive und sensorische Schmerzempfindung• Vereinfachen die Differenzierung in nozizeptiven und neuropathischen
Schmerz
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Therapie chronischer Schmerzen
Bedeutet Therapie der individuellen Schmerzen
der individuellen Psyche
des individuellen Körpers
der Grunderkrankung
der Begleiterscheinungen
der Schmerzverarbeitung
der Funktionsbeeinträchtigung
der Nebenwirkungen der Schmerzmedikamente
des sozialen Umfeldes
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Die häufigsten Schmerzerkrankungen in unserer Rehaklinik
Orthopädie Psychosomatik
Chronische Rückenschmerzen Somatoforme Schmerzstörungen
Gelenkschmerzen Fibromyalgie
Muskuloskeletale Schmerzen Kopfschmerzen
Ossäre Schmerzen Gesichtsschmerzen
Sympathisch unterhaltene Schmerzen Gelenkschmerzen
Viszerale Schmerzen
Depression und Schmerzen
Unklare Schmerzzustände
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Therapeutische Möglichkeiten
• Krankengymnastik und spezielles Funktionstraining• Sport und Konditionierung• Medizinische Trainingstherapie• Balneophysikalische Maßnahmen
– Hydrotherapie
– Wärmetherapie
– Kryotherapie
– Elektrotherapie
• Ergotherapie• Osteopathie und Manualtherapie• Propriozeptoren- und Gleichgewichtstraining
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Physikalische Maßnahmen in der Schmerztherapie
Hydrogalvanische Anwendungen• Wasser als Elektrode• Thermische und analgetische Effekte des Stromes• z.B. Stangerbäder, Zwei- oder Vierzellenbäder
bei Muskelschmerzen
Fibromyalgie
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Wärmetherapie
bei• Muskelverspannungen• Wirbelsäulensyndromen• Arthrosen/ Arthritiden Prinzip
- Durchblutungsförderung
in Form von - Gewebedehnung• Bäder, Packungen, Wickel - Mediatorenausschwemmung• Peloide (Fango, Moor)• Paraffinbad• Ultraschall• Kurzwelle (Hochfrequenztherapie)
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Kältetherapie
bei• akuten Rheumaschüben• posttraumatisch, Prellungen• sympathischer Reflexdysthrophie Prinzip
- Entzündungshemmung
in Form von• Kneipp-Anwendungen• Kälteanwendungen• Eistauchbad• Kaltluft• Kältekammer
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Elektrotherapie - Gleichstrom
in Form von• Iontophorese mit Voltaren• Gleichstromdurchflutung• Stangerbäder
Prinzip
Ionenverschiebung Veränderung des Elektrolytmilieus
Reizung von Schmerzrezeptoren afferente Stimulation
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Gleichstromtherapie:
• Niederfrequente Reizströme (1 – 150 Hz)– z. B. Ultrareizstrom nach Träbert
zur Muskelstimulation nach Analgesie
• Mittelfrequente Ströme
zur Muskelstimulation bei partieller Denervierung und Verspannungen
• Hochfrequenzströme
zur Erzeugung von Tiefenwärme bei nicht aktiven Arthrosen
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Ultraschalltherapie• Analgetisch, hyperämisierend, muskelrelaxierend durch
Erwärmung von Körpergewebe durch mechanische Wellen• Verbesserung der Gewebetrophik• Dämpfung der Sympathicusaktivität
bei:• Tendinosen und Myalgien• Mb. Bechterew• Arthrose und rheumatoide Arthritis• Mb. Sudeck Stad. III und IV
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Manuelle Maßnahmen in der Schmerztherapie
Ziel: Wiederherstellung normaler Funktion in Gelenken und Muskelketten durch Manipulation, Mobilisation, Massage
Chirotherapie: Handgrifftechniken an Gelenken
Osteopathie: Kombination aus MT, Viszeraltherapie, Kraniosacraltherapie
Chiropraktik: Handgrifftechniken an der Wirbelsäule
Indikationen: • reversibel gestörte Gelenkfunktionen• Abgeschwächte und/ oder verkürzte Muskulatur
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Krankengymnastische Maßnahmen in der Schmerztherapie
Ziel: • Erhaltung und Verbesserung der Selbständigkeit
Methode: • aktive und passive Techniken
Therapeutische Wirkungen: • Verbesserung der Muskelausdauer, Beweglichkeit, Koordination• Steigerung der Muskeldurchblutung• Auslösung von Stell- und Gleichgewichtsreaktion
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Therapie chronischer Schmerzen
StimulationsverfahrenAkupunktur: Wirkung der Schmerzakupunktur ist physiologisch und klinisch
hinreichend belegt, insbesondere bei Muskelschmerz, chronisch nichtradikulären Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen.
Durch Punktewahl zwischen – Antischmerzpunkten– Spasmolytischen Punkten– Antientzündlichen Punkten– ZNS-Gedächtnispunkten– Psychovegetativ wirksamen Punkten– Punkten des limbischen Systems und Grenzstranges
sind fast alle Schmerzbilder damit zu erreichen.
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Therapie chronischer Schmerzen
Stimulationsverfahren
TENS: transkutane elektrische Nervenstimulation
Mit hochfrequenten Strömen (ca. 100 Hz) werden die kutanen ABeta-Fasern peripherer
Nerven stimuliert. • Aktivierung hemmender Mechanismen im Hinterhorn des Rückenmarks• segmentale Unterdrückung bzw. Verringerung der über A- und C-Fasern einlaufenden
Schmerzimpulse auf Rückenmarksebene
Mit niederfrequenten Strömen (2-10 Hz) werden lumbale Afferenzen stimuliert und Endorphine
freigesetzt.
Indikationen:
Lumbalgien und Lumboischialgien, Sehnenentzündungen, Nacken- und Schulterschmerzen,
Gelenkschmerzen, Stumpf- und Phantomschmerzen, neuralgische Schmerzen,
Ischämieschmerzen, CRPS (Mb. Sudeck) – hier auf der kontralateralen Seite.
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Therapie chronischer Schmerzen
Stimulationsverfahren
Intrakutane Reiztherapie (Quaddelung)Indikation: Verfahren:
muskuloskeletale Störungen streng intrakutante Applikation eines Lokalanästhetikums, CO2
oder Luft
Wirkmechanismus: • nach der Gate-control-Theorie, können irritierte Strukturen nicht oder nur vermindert
über C-Fasern zu den Rückmarkshinterhörnern leiten• mechanische oder chemische Reizung der Nozizeptoren• heftiger brennender Schmerz auf der Hautoberfläche• sofortige muskuläre Reizantwort in Form von Anspannen der regionalen oder
segmentalen Muskulatur• muskuläre Relaxation• lokale Hyperämie als Ausdruck der reflektorischen Sympathicolyse
Ziel: Sistieren der klinischen Symptomatik Schmerz, Verspannung
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Therapie chronischer Schmerzen
Triggerpunktinfiltration• druckempfindliche Punkte in der Muskulatur, Bändern, Sehnenansätzen • Erzeugen lokale und fortgeleitete Schmerzen• entstehen durch wiederholte Belastungen verkürzter Muskeln und Sehnen oder bei
Erhöhung• des Muskeltonus in Folge psychischer Anspannung• finden sich über den ganzen Körper verteilt• Infiltration mit Lokalanästhetikum durchbricht den Circulus vitiosus aus
Muskelverspannung• und Schmerz• Schmerzfreiheit zwischen 6 Stunden und mehreren Tagen parallel dazu
Manualtherapie,• Wärmeanwendung und Stretching
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Therapie chronischer Schmerzen
Edukationsprogrammefordern aktive Mitarbeit des Patienten, um Funktionskapazität wieder herzustellen.
Beispiel: Göttinger Rückenintensivprogramm
• Dehnung und Aufwärmung, • Funktionelles Kraft- und Ausdauertraining,• Entspannungstechniken, • Verhaltenstherapeutische Gruppentherapie,• Training von Arbeits- und Gebrauchbewegungen (erweiterte Rückenschule)
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Psychotherapeutische Möglichkeiten
• Psychotherapie im Einzel- und Gruppensetting• Entspannungsverfahren
– Progressive Muskelrelaxation– Qui Gong– Tai Chi
• Schmerzbewältigungstraining• Verhaltenstherapie• Kreativtherapien• Konzentrative Bewegungstherapie (KBT)• Yoga• Tanztherapie
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Psychotherapie chronischer Schmerzen
Kognitive Verhaltenstherapie• vermittelt kognitive Strategien im Umgang mit Schmerzen (Coping-Strategien)
Entspannungsverfahren bewirken eine Schulung der Körperwahrnehmung und
der Selbstwirksamkeit. • Autogenes Training: Herstellen einer Sympathicus-Parasympathicus-Homöostase• Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR)• Qi Gong• Yoga• Meditation
Hypnotherapie• wirkt auf der imaginären Ebene positiv besetzter innerer Bilder. Im
Trancezustand wird die Aufmerksamkeit auf bestimmte Aspekte der Körperwahrnehmung fokussiert und das Schmerzempfinden ausgeblendet.
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Psychotherapie chronischer Schmerzen
Körpertherapie
Ziel:
• neue angenehme Erfahrungen mit dem Körper machen, um die negativen zu verdrängen
• adäquate und angstfreie Zuwendung zum eigenen Körper erlernen
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Psychotherapie chronischer Schmerzen
Konzentrative Bewegungstherapie
• sensibilisiert alle Sinne für die Selbst- und Fremdwahrnehmung,
das Schmerzerleben
• Muskeltonus wird reguliert
• das vegetative Nervensystem positiv beeinflusst
• körperliche Funktionslust wird wieder entdeckt
• vertiefte Selbstwahrnehmung stärkt das Ich und aktiviert Selbstheilungspotentiale
• Bewusste Körperwahrnehmung löst innere Bewegung aus
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Psychotherapie chronischer Schmerzen
Biofeedback• Gezielter Einsatz von Entspannung und Imagination über Visualisierung
• reproduzierbare Kontrolle über funktionelle Parameter– Muskelspannung– Gefäßtonus– Atem- und Pulsfrequenz
• gute Wirkungen bei Kopf- und Rückenschmerzen– Vasokonstriktionstraining bei Migräne– Muskeltonussenkung bei Nacken- und Rückenschmerzen
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Schmerz und Depression
• gehen komplexe Wechselwirkungen miteinander ein• etwa 5% der chronischen Schmerzpatienten sind von schweren
Depressionen betroffen• Was ist die Ursache, was ist die Folge? – kontroverse Ergebnisse• Mit zunehmender Beeinträchtigung im Alltag entwickeln sich
depressive Syndrome• Gemeinsamkeiten bei den serotonergen und noradrenergen
Transmittersystemen erklären die Beeinflussung von chronischen Schmerzen durch Antidepressiva.
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Somatoforme Störungen F 45.0
• Es sind körperliche Störungen, die nicht oder nicht ausreichend durch einen organischen Befund erklärt sind.
• Es sind keinesfalls Einbildungen.• Symptome werden nicht absichtlich erzeugt.• Es kann jedes Organ und körperliche Funktion betroffen sein.• Die anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F 45.4) ist eine
monosymptomatische Untergruppe.
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Somatoforme Störungen F 45.0
• körperliche Störungen ohne pathologisches körperliches Substrat inklusive ohne Myogelosen, ohne Triggerpunkte, ohne Tendinopathie und ohne Tenderpoints?
• Fazit: Ausschluss aller Schmerzerkrankungen mit muskulären Verspannungen
• d. h. jeder auf somatoforme Schmerzstörung verdächtige Patient muß einer eingehenden manualdiagnostischen Untersuchung unterzogen werden
• Aber: Wer hat die Zeit, das Fingerspitzengefühl und die Erfahrung, den ganzen Körper danach abzusuchen?
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Somatoforme Störungen F 45.0
Wer kann solche Krankheitsbilder entwickeln?• Personen mit biographisch starken Belastungen
– z. B. frühe Trennung von Bezugspersonen
– Gewalterleben
– sexueller Missbrauch
– langzeitige soziale Isolation
– Verdrängung von Angst
• oft liegen Jahrzehnte zwischen den life events und dem Ausbruch,
da Verdrängung als Kompensationsmechanismus lange funktionierte
Hypothese:
Dauerstress führt über Einflüsse auf die Hormonachse zu Schmerz-
Schwellenänderungen.
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Somatoforme Störungen F 45.0
• typische Verhaltensmuster, z.B. subjektive Krankheitstheorien, bestimmte Interaktionsmuster, bestimmtes soziales Verhalten.
• sind überzeugt, körperlich erkrankt zu sein• lehnen die Möglichkeit einer psychischen Ursache ab, • empfinden eine erhebliche Lebensbeinträchtigung• (QLIP mit niedrigen Punktzahlen)• Früher: psychogene, funktionelle, vegetative Störungen
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Somatoforme Störungen F 45.0
Auswirkungen auf das Patienten-Arzt-Verhältnis
• Schmerz und die Beschwerden werden oft nicht geglaubt• Patienten fühlen sich als Simulant, leiden unter dieser Einschätzung• Sie suchen nach organischen Ursachen, betreiben Ärztetourismus,
suchen Hilfe auf paramedizinischen Wegen• Sie entwickeln eine misstrauisch-ablehnende Haltung oder
idealisieren den neu gefundenen Therapeuten
• Beachte! – Schmerzmedikamente entfachen keine Wirkung
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Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F 45.4)
Definition:
• andauernder, quälender, schwerer Schmerz
• durch körperliche Störung nicht vollständig erklärbar
• tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf, diese müssen so schwerwiegend sein, dass sie als entscheidende ursächliche Einflüsse gelten können
• es folgert eine beträchtliche persönliche und medizinische Zuwendung, d. h. sie ist personen- und kostenintensiv
• vermutlich psychogene Schmerzen im Rahmen einer Depression oder Angststörung dürfen bei der Diagnosestellung nicht berücksichtigt werden
• Schmerzen aufgrund bekannter oder vermuteter psychophysiologischer Mechanismen, wie z.B. Migräne, Spannungskopfschmerz, Muskelspannungsschmerzen und unspezifische Rückenschmerzen zählen nicht dazu
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Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F 45.4)
Diagnostische Merkmale• Beginn der Symptomatik vor dem 35. Lebensjahr • Schmerzqualität und –ausdehnung wird oft ungenau beschrieben• Hohe Schmerzintensität ohne freie Intervalle• Beschreibung mit affektiven Adjektiven überwiegt z.B. mörderisch,
schrecklich, vernichtend• Lokalisationen wechseln• Die anatomischen Grenzen der sensiblen Versorgung werden nicht
eingehalten• Lokaler Beginn – diffuse Ausweitung (Parallelen zur
Schmerzchronifizierung!)• Vorhandensein psychosozialer Stressfaktoren und negativer
Emotionen
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Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F 45.4)
Prognostisch ungünstige Faktoren• Arbeitslosigkeit• Rentenanträge• Entschädigungsverfahren• Somatisierungstendenzen schon vor Eintritt der Schmerzen
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Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F 45.4)
Medikamentöse Therapie mit Antidepressiva
Wirkmechanismus: beeinflussen die deszendierende zentrale Schmerz- hemmung
Schmerz- Aktivierung des eigenen Schmerzhemmsystems
- Ausschüttung von Neurotransmittern Noradrenalin, Serotonin
- Hemmung der schmerzverarbeitenden Hinterhornzellen im RM
Trizyklinische Antidepressiva hemmen die Wiederaufnahme von NA und Serotonin
- erhöhen damit das Transmitterangebot
- verstärken den hemmenden Einfluss auf die Hinterhornneurone
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Einflussgrößen auf das Schmerzempfinden
• körperlicher und psychischer Zustand• Persönlichkeitsstruktur• ethnische Herkunft und Erziehung• soziales und familiäres Umfeld• Arbeitsplatz- und ökonomische Situation
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Sozialmedizinische Beurteilung
• diagnostische Zuordnung des Schmerzes ist nicht entscheidend• entscheidend ist die Erheblichkeit der Symptomatik und resultierende
konkrete Beeinträchtigung und die Auswirkungen auf die sozial kommunikativen Bezüge
• Quantitative Erfassung mittels Beeinträchtigungsschwere-Score
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Sozialmedizinische Beurteilung
• „übliche Schmerzen“ – Begleitsymptome körperlicher Erkrankungen
bereiten gutachterlich keine Probleme • „außergewöhnliche Schmerzen“ – wie bei Neuralgie,
Phantomschmerzen, CRPS sind schwieriger zu beurteilen• körperlich nur zum Teil erklärbare Schmerzen – wie anhaltende
somatoforme Schmerzstörungen – sind noch schwieriger zu beurteilen
• körperlich nicht erklärbarer Schmerz – wie bei psychiatrischen Erkrankungen – sind kaum zu beurteilen
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Schmerzbeurteilung – Probleme der Objektivierung
Simulation: bewusste Vortäuschung nicht vorhandener Krankheits-
symptome
• Diskrepanz zwischen Beschwerdeschilderungen und Verhalten in Untersuchungssituation
• unpräzise Angaben zu Schmerzausdehnung und Krankheitsverlauf• weitgehend intakte Alltagsbewältigung trotz schwerer subjektiver
Beeinträchtigung• demonstrative oder theatralische Beschwerdeschilderung• erhebliche Diskrepanz zu fremdanamnestischen Informationen• therapeutische Hilfsmittel oder überhaupt Therapieangebote werden
nicht gern angenommen
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Schmerzbeurteilung – Probleme der Objektivierung
Aggravation: • ist keine bewusste Falschaussage oder Vortäuschung• ist die besondere Betonung subjektiv vorhandener Beschwerden und
Beeinträchtigungen mit einer Zielstellung (Mitleid, Rente)
Verstärkung• Übertreibung ohne Zielstellung• Verdeutlichungstendenz und Interesse des Untersuchers verhalten
sich umgekehrt proportional
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Schmerzbeurteilung – Probleme der Objektivierung
Übertragungsprobleme des Gutachters:
Die Beurteilung eines Probanden ist abhängig von:• eigenen Wertvorstellungen und sozialpolitischem Denken• eigener Körpererfahrung, Nachvollziehbarkeit durch selbsterlebte
Erkrankungen• Empathie, Sympathie, Antipathie• eigene Tagesform• Zeitdruck
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Schmerzbeurteilung – Probleme der Objektivierung
Lüge oder Wahrheit?• Gutachter als Detektiv steht im Widerspruch zu seinem Auftrag als Arzt
• Er konvergiert zum Kriminalisten mit medizinischem Rüstzeug
Was gehört zum medizinischen Rüstzeug?• Umfangreiches Wissen auf dem aktuellsten wissenschaftlichen Stand der
Schmerzforschung
• Interdisziplinäres Wissen einschließlich psychosomatischer Kenntnisse
Ausgebildete Schmerztherapeuten werden meist erst in letzter Instanz
zur Begutachtung herangezogen!