EL ESPECTRO ESQUIZOFRENICO

Dr. Enrique Bojorquez Giraldo

Profesor Principal

Facultad de Medicina Humana - UNMSM

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

En los últimos años se aviva la vieja polémica sobre la existencia o no de una psicosis única, y sobre la permanencia o ruptura de la tradicional dicotomía kraepeliniana constituida por las Psicosis Afectivas y la Esquizofrenia.

Para intentar responder estas preguntas en esta presentación nos apoyaremos fundamentalmente en la psicopatología, pues parecería haber acuerdo en que es la vía regia para la investigación en psiquiatría clínica, tanto más cuanto que apenas podemos tener atisbos de lo que podría ser la etiopatogenia de los trastornos del estado de animo y los trastornos esquizofrénicos.

EPIDEMIOLOGIAExisten pocos estudios acerca de la incidencia del trastorno, que oscila entre el 0,3 y el 1,7 por 100.000 habitantes.

La prevalencia estimada es del 1,1 por 1.000 habitantes de la población general, con un riesgo de morbilidad de 2,1 por 1.000 de la población general, con una mayor proporción en mujeres.

Poseen una menor expectativa de vida por un mayor riesgo de muerte prematura debido a un mayor riesgo de suicidios, accidentes y enfermedades intercurrentes en comparación con la población general

En estudios comparativos los pacientes con trastorno esquizoafectivo tienen: • Edad de inicio más temprana, mayor porcentaje

de solteros y mayor consumo de sustancias que los pacientes con trastorno bipolar.

• Mayor porcentaje de historia familiar de trastornos afectivos, y mejor ajuste premórbido en cuanto al ámbito académico en comparación con los pacientes esquizofrénicos.

DEFINICION CONCEPTUAL DEL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

El término psicosis esquizoafectiva fue acuñado por Kasanin en 1933. Consideró esta forma de psicosis atípica como un subtipo de esquizofrenia de evolución favorable. Siguiendo esta concepción en las DSM-I, DSM-II, CIE-8 y CIE-9, el trastorno esquizoafectivo se incorporó como un subgrupo de esquizofrenia. Los Research Diagnostic Criteria (RDC) ofrecieron la primera definición operacional del trastorno esquizoafectivo como una entidad diferenciada. Distinguieron entre un subtipo de predominio esquizofrénico, y un subtipo de predominio afectivo.

El DSM-III introdujo el concepto de trastorno afectivo con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo, que abarcó desde entonces a la mayoría de pacientes definidos por los RDC como “trastorno esquizoafectivo, subtipo afectivo”. El trastorno esquizoafectivo quedó relegado al capítulo de “trastorno psicóticos no especificados” como una categoría remanente sin criterios operacionales establecidos.

El DSM-III-R volvió a situar al trastorno esquizoafectivo en el apartado de “esquizofrenia y otros trastornos psicóticos”.

Las diferencias y las modificaciones consecutivas del trastorno hacen difícil establecer una definición clara.

DIAGNOSTICOEl diagnóstico de esta entidad se fundamenta en las manifestaciones clínicas episódicas y su evolución a lo largo del tiempo.

El primer paso en el diagnóstico de este trastorno consiste en asegurarse de que las manifestaciones psiquiátricas no son una consecuencia directa de los efectos de alguna sustancia o de la enfermedad médica no psiquiátrica.

Luego se debe proceder al diagnóstico diferencial con los trastornos psiquiátricos que cursan con síntomas psicóticos y afectivos: trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos y la esquizofrenia con síntomas afectivos.

Se habla de esquizofrenia con síntomas afectivos cuando a lo largo del curso de la enfermedad acontecen episodios afectivos claros, sin llegar a ocupar una parte sustancial ni prominente en su evolución. Por otras parte, los síntomas negativos primarios, se consideran una parte esencial de la esquizofrenia y no se suelen etiquetar de síntomas afectivos.

Los trastornos unipolares o bipolares psicóticos, se caracterizan por la aparición de sintomatología psicótica de cualquier tipo, incluyendo la no congruente con el estado anímico, únicamente durante los episodios afectivos mayores que persiste tan sólo brevemente después de su cese.

El trastorno esquizoafectivo ocuparía, pues, un espacio intermedio entre las dos categorías previas.

También hay que diferenciarlo de los trastornos psicóticos agudos y transitorios, pues estos son más frecuentes en mujeres, comienzan a una edad más tardía, los acontecimientos vitales estresantes generalmente preceden al cuadro agudo, su sintomatología se desarrolla más rápidamente, el episodio agudo es más corto y su pronóstico más favorable. Clínicamente son característicos los cambios de humor bruscos, así como la inestabilidad de la temática delirante.

Para mayor rigor y reproducibilidad en la práctica clínica, así como en la investigación en psiquiatría, se recomienda el uso de los criterios diagnósticos operativos más ampliamente aceptados.

No obstante, existen discrepancias notables entre el CIE-10 y DSM-IV-TR.

La CIE-10 confiere más importancia al cuadro clínico transversal del episodio agudo y exige la presencia de síntomas esquizofrénicos durante al menos dos semanas, en el mismo episodio en el que concurre un trastorno afectivo moderado o grave, y que ambos grupos de síntomas aparezcan simultáneamente durante al menos parte del episodio.

El DSM-IV introduce un criterio longitudinal, que requiere que en algún momento de la evolución coincidan un episodio afectivo junto con síntomas que cumplan criterios de esquizofrenia, incluyendo los negativos. También. que exista sintomatología positiva durante dos semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados, y que la clínica afectiva ocupe una parte sustancial de la duración total de la enfermedad.

Otra importante diferencia es la referida al grupo de síntomas característicos de esquizofrenia necesarios pero no suficientes para el diagnostico de trastorno esquizoafectivo.

La CIE-10 atribuye más especificidad a síntomas de primer rango de Schneider, mientras que la DSM-IV incluye los síntomas positivos en un sentido más amplio, así como los negativos del criterio A de esquizofrenia. Además, la CIE-10 considera criterio suficiente de síntomas esquizofrénicos tanto a los trastornos formales del pensamiento como a los síntomas catatónicos.

También, difiere el concepto de síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo entre ambas clasificaciones. La CIE-10 excluye los que considera síntomas esquizofrénicos de este grupo. El DSM no concede esta consideración especial a ningún subtipo concreto de síntomas positivos.

Todas estas diferencias hacen que un subgrupo de pacientes reciba el diagnostico de esquizoafectivos según la CIE-10 y de bipolares con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo según el DSM-IV.

CRITERIOS DSM-IV-TR

A.Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el criterio A para la esquizofrenia. Nota: el episodio depresivo mayor debe incluir el criterio A1: estado de animo depresivo.

B.Durante el mismo periodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados

C.Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de animo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad.

D.La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p.ej., una sustancia de abuso o un fármaco) o a enfermedad médica.

Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores)

Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores.

CRITERIOS CIE-10

G1. El trastorno cumple los criterios de algunos de los trastornos del humor de intensidad moderada o grave, como se especifica para cada categoría

G2. Presencia clara de síntomas de por lo menos uno de los grupos anotados a continuación, la mayor parte del tiempo durante al menos 2 semanas:

1. Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento

2. Ideas delirantes de control, de influencia o pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o pensamientos, acciones o sensaciones específicos.

3. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre sí acerca del enfermo u otros tipos de voces alucinatorias de alguna parte del cuerpo.

4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propia de la cultura del individuo y que son inverosímiles, pero no solamente de grandeza o persecución;.

5. Lenguaje groseramente irrelevante o incoherente, o uso de frecuente de neologismos

6. Aparición intermitente pero frecuente de alguna forma de conducta catatónica

G3. Los criterios G1 y G2 deben cumplirse durante el mismo episodio del trastorno y simultáneamente al menos una parte del tiempo del episodio. Los síntomas de G1 y G2 deben ser prominentes en el cuadro clínico.

G4.Criterio de exclusión usado con más frecuencia: el trastorno no es atribuible a un trastorno mental orgánico o a intoxicación, dependencia o abstinencia de sustancias psicoactivas.

COMPARACIÓN ENTRE CIE-10 Y DSM-IV TR

CIE - 10 DSM-IV TRMayor especificidad de los síntomas esquizofrénicos. Suficiente con síntomas catatónico

Mayor laxitud de los síntomas psicóticos. Incluye síntomas negativos

Episodio afectivo moderado a grave Episodio afectivo sin especificar gravedad

Simultaneidad de ambos grupos de síntomas durante al menos parte del episodio

Simultaneidad de ambos grupos de síntomas durante algún momento del episodio

Posibilidad de que ambos grupos sintomáticos no coincidan en el tiempo ( sin especificar)

Necesaria 2 semanas de alucinaciones o delirios en ausencia de síntomas afectivos acusados

Eje longitudinal deficitario La sintomatología afectiva ocupa una parte sustancial de la evolución, incluyendo la fase residual

Mas ajustada a la definición transversal del episodio

Más cercana al concepto longitudinal del trastorno

Tipo maniaco, tipo depresivo, tipo mixto Tipo bipolar, tipo depresivo

Vollmer-Larsen et al, 2006; en un estudio de fiabilidad diagnóstica, de 59 pacientes con un diagnóstico al alta de trastorno esquizoafectivo, sólo 6 (10%) cumplieron los criterios CIE-10 de trastorno esquizoafectivo de por vida y ninguno reunió los del DSM-IV, al reevaluarse su diagnostico mediante los OPCRIT. El coeficiente Kappa de concordancia diagnóstica entre ambas clasificaciones fue de 0.

Maj et al. 2000, evaluaron la fiabilidad interobservador de los criterios diagnósticos del DSM-IV que en términos del coeficiente Kappa resultó ser menor de 0,4 para los criterios A y C del trastorno esquizoafectivo y de 0,22 para el global, en comparación con una concordancia mayor de 0,7 para los criterios de los episodios afectivos puros.

MANIFESTACIONES CLINICASSINTOMAS PSICOTICOS

La presencia de síntomas psicóticos en un sentido amplio del término, en algún momento de la evolución de la enfermedad, es necesaria para considerar a un pacientes esquizoafectivo.

Son mas frecuentes los síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo. No obstante los síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo son frecuentes durante los episodios agudos (Pini et al., 2004). Otros datos apoyan también una prevalencia de síntomas negativos en esquizoafectivos maníacos comparable a la de esquizofrénicos (Atre-Vaidya et al., 1997).

TRASTORNO FORMAL DEL PENSAMIENTO

Andreasen y Grove, 1986; describen presencia del trastorno formal del pensamiento durante las fases agudas del trastorno esquizoafectivo.

SINTOMAS Y SIGNOS CATATONICOS

Aunque pueden aparecer en el curso de este trastorno no se ha estudiado de forma sistemática la presencia de estos síntomas.

INSIGHT Y CONCIENCIA DEL TRASTORNO

Tampoco se han documentado diferencias estadísticamente significativas entre esquizofrénicos y esquizoafectivos en cuanto a la puntuación total de la subescala de conciencia de enfermedad actual (Pini et al, 2001)

SINTOMAS AFECTIVOS

Pueden ser de tipo depresivo, maniaco o mixto.

El subtipo esquizoafectivo depresivo (unipolar) sólo se debe aplicar a pacientes con criterios operativos de trastorno esquizoafectivo, en los que el componente depresivo ocupa una parte fundamental del tiempo total de evolución de la enfermedad.

Los episodios esquizoafectivos mixtos, aparecen con menor frecuencia durante la evolución del trastorno. Aunque ha sido poco estudiados, estos episodios mixtos podrían indicar un mayor grado de gravedad del trastorno y un pronóstico más desfavorable.

TRASTORNO DE ANSIEDAD

Entre 43 y 45% de pacientes con diagnostico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno bipolar; están afectos de algún trastorno de ansiedad, sin diferencia destacables entre los grupos diagnósticos (Cosoff et al, 1998)

RIESGO SUICIDA Y AGRESIVIDAD

Los factores de riesgo de suicidio reconocidos y contrastados para la esquizofrenia son extrapolados a los pacientes esquizoafectivos.

La manifestación de conductas agresivas hacia uno mismo o hacia los demás es también común en pacientes esquizoafectivos.

ALTERACIONES COGNITIVAS Y NEUROLOGICAS

Múltiples estudios han demostrado la existencia de un patrón de deterioro neuropsicológico inespecífico en pacientes esquizofrénicos y esquizoafectivos, así como en algunos grupos de pacientes afectivos.

EVALUACION PSICOPATOLOGICA

En la esquizofrenia pueden experimentarse molestias subjetivas variadas: delirios, alucinaciones.fenómenos de enajenación del yo, etc. Cualquiera creería ante un cuadro tan insólito, que la persona estaría agobiada al extremo entregándose sólo a solicitar un auxilio o deseando desaparecer; sin embargo ni en su mirada, ni en sus gestos revela estar inmerso en el mundo de lo siniestro. En suma, y salvo en los períodos agudos, no parecieran abrumados por un sentimiento de derrumbe del destino personal, de fracaso radical de la existencia, como le ocurre al depresivo.

Lo anterior apunta en la esquizofrenia a una seria desestructuración del yo, pues se ve muy disminuida o desaparecida una de sus funciones primordiales, la de tomar conciencia de aquello que lo invalida en su actividad creadora.

Tan extraña respuesta del yo a los fenómenos que le ocurren, es acaso lo definitorio del cuadro, y no el conjunto de síntomas mostrado por el DSM-IV, o el CIE-10. El enfermo encuentra comprensible y posible cuanto ocurre, sin un asombro mínimo o un preguntarse racionalmente, como es posible o siquiera pensable que todo eso pueda ocurrir. Es la respuesta del yo a los fenómenos patológicos, lo que orienta el diagnóstico y no la mera presencia de fenómenos psíquicos por extraños que sean.

En cambio en los pacientes depresivos el yo se ve sobresaltado y profundamente implicado en la experiencia, pues de acuerdo a lo observado en la clínica, la alteración del impulso a hacer con su secuela inmediata en la afectividad es lo propio de los trastornos depresivos y maníacos, que no alteran la estructura del yo y que justo por mantenerse indemne en su núcleo céntrico es capaz de sufrir o de gozar con la baja o el alza de los impulsos y afectos primordiales.

Son estas pautas lo definitorio de un síntoma (o sea, cómo es vivenciado por el Yo) para considerarlo afectivo o esquizofrénico.

De existir los cuadros esquizoafectivos, el yo estaría desestructurado al despojarse de su intimidad y por otra parte conservaría paradójicamente intacta su capacidad de reaccionar coherentemente a los sentimientos extremos, propia de depresivos y maníacos para lo cual se requiere un yo hasta cierto punto íntegro. Ello no hablaría entonces de algo distinto, de algo capaz de conciliar en una unidad lo que a la razón común, por lo acabado de exponer se le revela irreconciliable.

El modo de considerar los síntomas en uno y otro caso, revela dos concepciones del acaecer patológico muy distintas, una reduccionista para la cual, al decidir un diagnóstico, es suficiente la mera presencia de las vivencias, y la otra, que analiza al ser humano en medio de su circunstancia.

CURSO CLINICOADAPTACION PREMORBIDA

La adaptación y el funcionamiento global premórbida de estos pacientes se considera en general semejante a la de los pacientes con trastorno bipolar (Marneros et al. 1990) y discretamente más benignos que los de la esquizofrenia (Rabinowitz et al., 2002)

EVOLUCIÓN CLINICA

En la mayoría de las ocasiones el primer episodio del trastorno esquizoafectivo consiste en un síndrome psicótico sin semiologia afectiva identificable (34 a 56%), por lo que se suele calificar de episodio psicótico breve, esquizofreniforme o esquizofrénico.

Marneros, distingue dos tipos de trastornos esquizoafectivos de forma longitudinal:

Concurrente: en las que coinciden síntomas psicóticos y afectivos.

Secuencial: en las que se suceden cualquier tipo de episodio afectivo, psicótico o esquizoafectivo en su evolución.

Marneros et al., 1988; evaluó el curso evolutivo de estos pacientes durante un periodo superior a 25 años, y encontró un curso recurrente, polifásico (más de tres episodios), y secuencial (70%). Aparte de los episodios esquizoafectivos, presentaron episodios puramente psicóticos y otros afectivos típicos (maníacas, depresivas y mixtas).

Bernabarre et al., en un estudio longitudinal con un mínimo de tres años de seguimiento de pacientes esquizoafectivos encontró un numero medio de 7,4 episodios que eran significativamente más elevada que las de los pacientes bipolares y esquizofrénicos.

Aproximadamente un 25% de los pacientes esquizoafectivos evolucionan hacían un curso deteriorante (Samson et al., 1988).

En un estudio retrospectivo, Nardi et al., 2005; empleando criterios del DSM-IV encuentran que el 60% de los diagnósticos iniciales de trastorno esquizoafectivo bipolar cambió por el de trastorno afectivo bipolar a lo largo de cinco años.

PRONOSTICO FUNCIONAL Y VITAL

Sampson et al., 1988 luego de una revisión sistemática apuntan que el pronostico global del trastorno esquizoafectivo se sitúa en un punto intermedio entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos.

Craig et al., 2006 no hallaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de mortalidad global entre pacientes con trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y otros trastornos psicoticos

.Los factores asociados a un pronostico funcional desfavorable han sido: Sexo masculino Adaptación premorbida deficiente Mayor duración de los síntomas psicóticos sin tratamientoIncumplimiento terapéuticoConsumo de sustanciasPredominio de síntomas psicóticos no congruentes con el estado de animo Elevado numero de episodiosSíntomas mixtosAlteraciones cognitivas y estructurales cerebralesEscasa conciencia de enfermedad Respuesta suboptima al tratamiento.

Varios estudios genéticos confirman que los trastornos esquizofrénicos, esquizoafectivos y bipolar, comparten alteraciones genéticas.Los estudios genéticos y familiares indican que intervienen varios genes en el desarrollo del trastorno esquizoafectivo: cromosomas 1q42, 22q11, 13q31 y probables alteraciones en el receptor de dopamina. En la historia familiar de pacientes con trastorno esquizoafectivo se observa un mayor riesgo de presentar trastornos afectivos (comparado con los familiares de pacientes esquizofrénicos) y también tienen antecedentes familiares de esquizofrenia.

NEUROBIOLOGIAESTUDIOS FAMILIARES Y GENETICOS

Greshon et al. evidenciaron que los familiares de esquizofrénicos presentaban mayor grado de trastorno esquizoafectivo agudo y crónico, mientras que los familiares de pacientes esquizoafectivos presentan trastorno esquizofrénico y esquizoafectivo crónico, aunque el dato más relevante es la mayor prevalencia en ambos grupos de trastorno afectivo.

Kendler et al., encontraron que familiares de pacientes esquizoafectivos presentaban mayor frecuencia de trastornos afectivos que familiares de pacientes esquizofrénicos; y más trastorno esquizofrénico que familiares de pacientes afectivos.

Los esquizoafectivos sub tipo maniaco presentan antecedentes familiares similares a los pacientes bipolares (Gershon, 1988; Andreasen, 1987; Winokur 1995).

Los esquizoafectivos sub tipo depresivo, se relacionan más, en cuanto antecedentes familiares, con la esquizofrenia (Angst, 1979, Andresen 1987).

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN

Reider, 1983; con TAC no encontró diferencias entre esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno bipolar respecto al tamaño ventricular, prominencia de los surcos o atrofia cerebral.

Lewine, 1995, con RM encontró que los pacientes esquizoafectivos al igual que los esquizofrénicos tendían a presentar más anormalidades cerebrales sobre todo en ventrículos laterales.

Glen et al., con RM en esquizoafectivos, bipolares y voluntarios sanos encontró que los esquizoafectivos y bipolares presentaban una disminución significativa de los volúmenes cerebrales respecto a los sujetos sanos, en especial mayor volumen del estriado.

En conclusión los pacientes esquizoafectivos parecen compartir con los esquizofrénicos una disminución cerebral global y el aumento del tamaño de los surcos y de los ventrículos.

Todo apunta hacia una posición intermedia de los pacientes esquizoafectivos en un continuo que iría de la normalidad a los pacientes esquizofrénicos, pasando por los pacientes afectivos.

EL FENOMENO ESQUIZO-OBSESIVO

En general se le puede describir como un fenómeno clínico heterogéneo caracterizado por la coexistencia temporal de síntomas obsesivos y psicóticos en un paciente.

Se ha estudiado poco la forma en que éstos síntomas se relacionan. Existen enfoques que parten de pacientes psicóticos con síntomas obsesivos, o bien de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) que en el curso de su trastorno, presentan síntomas psicóticos. Hasta la fecha pocos estudios han investigado el significado clínico y neurobiológico de estos fenómenos clínicos.

Las hipótesis para explicar la coexistencia de síntomas obsesivos y psicóticos son: • Comorbilidad entre el TOC y la esquizofrenia; • Subgrupos de TOC o esquizofrenia; • Nueva entidad clínica, aún no reconocida.

Los reportes clínicos descriptivos indican que los pacientes con TOC y síntomas psicóticos tienden a padecer formas más severas de enfermedad y una respuesta menor al tratamiento; por otro lado, los pacientes con esquizofrenia y síntomas obsesivo-compulsivos, en comparación con los esquizofrénicos sin estos síntomas, tienen niveles de funcionamiento más bajos y peor pronóstico a largo plazo.

ESQUIZOFRENIA CON SÍNTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS

Este fenómeno se observó desde las descripciones tempranas de la dementia praecox.

Hwang y Opler (1994), proponen que existen 3 subtipos:a) Pacientes con síntomas obsesivo-compulsivos de

larga evolución previo al inicio de la psicosis. Inicialmente se les diagnosticó de acuerdo con el DSM III-R con TOC, y en su curso, con frecuencia refractario, desarrollaban obsesiones delirantes (TOC maligno o psicótico), y al momento del estudio cumplían criterios para esquizofrenia.

b) Pacientes con síntomas obsesivos persistentes, que iniciaron junto con los psicóticos. Se les diagnóstico de esquizofrenia, sin insight sobre sus síntomas obsesivo-compulsivos. Al compararlos con pacientes esquizofrénicos, manifiestan peor curso clínico y mala evolución de largo plazo.

c) Pacientes con síntomas obsesivo-compulsivos transitorios durante el curso de la esquizofrenia. Sus síntomas obsesivos tienen menor significado clínico, aunque sus perfiles clínicos y de evolución sean similares a los pacientes esquizofrénicos sin estos síntomas.

Los autores concluyen que existe evidencia clínica y epidemiológica que apoya la existencia de una variante de esquizofrenia con síntomas obsesivo-compulsivos.

Estudios iniciales de Jahrreiss (1926) y Rosen (1957), reportaron la coexistencia de estos síntomas en 1.1 y 3.5% de sus muestras, respectivamente.

El ECA (1988), reportó que la comorbilidad de TOC con esquizofrenia fue de 12.2%, y con trastorno esquizofreniforme, de 1.3%.

Fenton y McGlashan (1986), reportaron comorbilidad de esquizofrenia y TOC de entre 10 y 15%, y en el seguimiento encontraron que entre 1 y 16% de pacientes inicialmente diagnosticados como TOC a la larga desarrollaron esquizofrenia.

EPIDEMIOLOGIA

Hwang y Opler (1994), describieron las características clínicas y el curso a largo plazo de 21 pacientes esquizofrénicos con síntomas obsesivos, comparándolos con pacientes esquizofrénicos sin estos síntomas: No hubo diferencias significativas en las características

socio-demográficas ni en el ajuste premórbido.En el 61%, los síntomas obsesivos precedieron el

inicio de la esquizofrenia. La edad media de inicio para los síntomas obsesivo-

compulsivos fue de 10.2 ± 3.7 años; y de los síntomas psicóticos 16 ± 6.6 (vs 21 ± 6.6 años; p< 0.007).

Sólo en el 9% de pacientes se demostró transformación de ideas obsesivas a delirantes.

El tiempo de hospitalización de los pacientes con síntomas obsesivo-compulsivos fue el doble en promedio.

En cuanto al funcionamiento psicosocial, el grupo de los esquizofrénicos con obsesiones pasó sólo 7% del periodo de seguimiento con un empleo, en comparación con 33% de los pacientes sin síntomas obsesivos.

Los autores concluyen que sus resultados sugieren fuertemente que los síntomas obsesivos tienen un poder predictivo para un peor pronóstico.

SÍNTOMAS OBSESIVOS Y CLOZAPINADesde hace buen tiempo, hay numerosos reportes de surgimiento y exacerbación de síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con esquizofrenia durante el tratamiento con clozapina.

Algunos, piensan que ello seria un posible efecto adverso de la clozapina que ocurre sólo en pacientes con una vulnerabilidad específica. Otros, sugieren que ello podría representar la trayectoria natural de la respuesta clínica, más que un efecto particular de la clozapina.

Durson y Revely (1995), sugieren que es poco probable que ello se deba a la acción antagonista de clozapina sobre los receptores 5HT2a, pues fármacos, como pimozide, haloperidol, flufenazina, loxapina y tioridazina, que tienen actividad sobre estos receptores, no exacerban ni inducen síntomas obsesivos. Por otro lado, se ha implicado a los receptores 5HT2c en el TOC, y la clozapina tiene una alta afinidad para estos receptores. La administración crónica de clozapina bloquea los receptores 5HT2c, lo que puede permitir el estado de hipersensibilidad de estos receptores.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVOY SÍNTOMAS PSICÓTICOS

Hwang y Hollander (1993), afirman que aunque la psicosis en el TOC ha sido largamente reconocida, la mayoría de las clasificaciones modernas colocan al TOC como un trastorno de ansiedad y le restan énfasis a su cualidad delirante, pues basan sus definiciones en puntualizar la naturaleza egodistónica del TOC. Sin embargo, se le resta importancia a la apreciación critica. Estos autores centran su discusión en la importancia del insight en el diagnóstico diferencial y en el tratamiento del paciente con TOC y síntomas psicóticos.

Solymon et al (1985), reportan los resultados de su estudio con pacientes que presentaban obsesiones importantes y constantes, pero que no cumplían criterios clásicos para el TOC, y que los denominó “TOC atípicos”. Ellos plantean que este subgrupo de obsesivos atípicos, sufriría una forma más maligna de enfermedad, y consideran que el TOC tiene una forma psicótica, a la que llaman “psicosis obsesiva”, y que se caracterizaría por lo siguiente: • Los síntomas obsesivos son egosintónicos, • La prueba de realidad es débil, • La personalidad premórbida no es obsesiva • La respuesta al tratamiento es peor.

Insel y Akiskal (1986), postularon que el TOC podría representar un espectro psicopatológico que varía a lo largo del continuo del insight; así, los pacientes que se encuentran en el extremo más severo de este espectro tienen poca conciencia de su enfermedad y se clasifican como psicosis obsesivo-compulsivas. Así, puede presentarse una transición desde la idea obsesiva hasta la delirante.Al mismo tiempo, describen pacientes con síntomas psicóticos crónicos, severamente enfermos, y que presentan obsesiones y delirios. La característica principal en ellos es que el insight y la resistencia pueden estar presentes sólo de forma marginal, por lo que el paciente puede reconocer la obsesión como egodistónica e irracional, pero es incapaz de luchar contra ella.

Estos mismos autores, evaluaron el insight y la resistencia de forma cualitativa en 23 pacientes con TOC. Proponen que el insight y la resistencia más que variables dicotómicas, son un continuo. En el extremo más severo de este continuo se encuentran los pacientes que intelectualmente reconocen sus obsesiones absurdas, pero conductualmente no se resisten a ella. También, observaron pacientes con pensamientos intrusivos, que tenían la cualidad de “voces internas” acusatorias, pero carecían de la peculiaridad conversatoria de la alucinación auditiva. Por lo que concluyen que estos fenómenos deben codificarse como TOC “con síntomas psicóticos”, de manera similar a como se hace con los trastornos afectivos.

Eisen y Rasmusen (1988), estudiaron a 475 pacientescon TOC, de los cuales 67 (14%) presentaron además síntomas psicóticos. Del total de pacientes con síntomas psicóticos, 27 presentaron como único síntoma psicótico la pérdida del insight y la firme convicción de que su idea era razonable y no absurda. Los pacientes con TOC y síntomas psicóticos fueron con más frecuencia varones, solteros, menores de edad al momento de la primera consulta, y con un curso más deteriorante. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas cuando se compararon los pacientes con TOC sin síntomas psicóticos respecto de pacientes con TOC y pérdida exclusiva del insight.

1. La coexistencia de síntomas obsesivo-compulsivos y psicóticos se han descrito hace bastante tiempo, sin embargo, el fenómeno se estudió poco hasta la década de 1980.

2. Para explicar el fenómeno esquizo-obsesivo se ha planteado la posibilidad de comorbilidad, de subgrupos de los diagnósticos primarios o bien de una nueva entidad clínica.

3. Hasta el momento los estudios apoyan la hipótesis de que los pacientes con coexistencia de síntomas son diferentes de aquellos con diagnósticos puros en aspectos clínicos, de respuesta al tratamiento y de pronóstico.

CONCLUSIONES

4. Es en los pacientes esquizo-obsesivos en los que hay mayores dificultades diagnósticas, de respuesta al tratamiento y peor pronóstico.

5. Hasta ahora, los estudios se limitan a evaluar las diferencias en las características clínicas y en los antecedentes entre los pacientes considerados como esquizo-TOC y aquellos sin coexistencia de síntomas.

6. Son necesarios los estudios longitudinales para explorar las hipótesis sugeridas; pues la evolución a largo plazo es la que permite establecer las diferencias entre subgrupos de pacientes dentro de una entidad clínica, así como diferencias entre distintas entidades clínicas.