LUCRAREA PRACTICĂ 1 FRICA ŞI ANXIETATEA DENTARĂ

1.1. DEFINIŢIEFrica dentară (FD) este o emoţie inevitabilă care apare ca răspuns la diferite

proceduri stomatologice şi care este frecvent întâlnită la copiii mici de sub 3 ani, are un maximum al frecvenţei în jurul vârstei de 11 ani şi descreşte spre adolescenţă. FD variază ca intensitate de la un pacient la altul mergând de la o simplă nervozitate, la anxietate şi până la fobie.

1.2. FORMELE CLINICE ALE FRICII DENTARE Nervozitatea dentară este cea mai uşoară manifestarea a FD care se exprimă

printr-o uşoară agitaţie, nelinişte faţă de procedura stomatologică.Anxietatea dentară este un sentiment accentuat de frică, spaimă, teamă sau

neîncredere exagerată, ades nejustificată de situaţii reale fiind frecvent provocată de lipsa de informare. Este însoţită de manifestări psihologice ca: griji, nelinişte, gânduri catastrofale; se manifestă pe termen lung (anxietate cronică) neavând deobicei la bază un motiv precis (copilul nu ştie care este cauza spaimei).

Anxietatea dentară are tendinţa să dispară spontan sau să se transforme în fobie.

Fobia dentară este o formă specială de frică care este disproporţionată faţă de situaţia reală, nu poate fi explicată, nu poate fi supusă controlului voluntar, este persistentă în timp şi conduce la evitarea completă a situaţiilor provocatoare. Dacă persistă peste doi ani, fobia trebuie să fie tratată deoarece poate căpăta o intensitate care poate afecta viaţa pacientului.

1.3. CAUZELE FRICII DENTAREDurerea este un simptom, un disconfort emoţional acut, o senzaţie utilă care

semnalează prezenţa unei lezări tisulare reale, pe care fiecare individ încearcă să o evite. De multe ori frica dentară apare ca urmare a anticipării apariţiei durerii. Ea reprezintă principala cauză a FD.

Alte cauze ce pot provoca FD sunt prezentate în Tabelul 1.1.

Tabelul 1.1. Alte cauze ale fricii dentare: frica de a fi păcălit frica de a-şi pierde controlul frica de necunoscut (explicat prin lipsa informării/a comunicării) frica de manopere invazive frica de agresiune în plan psihic frica de a se repeta experienţe negative anterioare frica de cabinete stomatologice neprimitoare frica de un personal medical neprietenos frica de zgomotul/aspectul instrumentelor stomatologice frica de a sângera sau frica de a se umfla frica faţă de mirosul neplăcut al medicamentelor frica de a fi închis în spaţii mici etc.

1.4. CLASIFICAREA COMPORTAMENTULUI PACIENŢILOR

Clasificarea lui Frankl - 4 clase comportamentale: Frankl 1 (F1) - tipar comportamental total necooperant (- -)

Frankl 2 (F2) - tipar comportamental parţial necooperant (-) Frankl 3 (F3) - tipar comportamental parţial cooperant (+) Frankl 4 (F4) - tipar comportamental total cooperant (++).

Pacienţii cu comportament necooperant (total/parţial)Tiparele comportamentale negative ale acestor pacienţi pot fi: imatur, sfidător,

incontrolabil.Comportamentul total necooperant se manifestă în special la copiii

necomunicativi care se opun prin orice mijloc realizării procedurii stomatologice. Ei manifestă un comportament imatur deoarece capacitatea lor de comunicare este absentă sau mult diminuată. Copiii necomunicativi sunt:

- copiii cu dizabilităţile mentale (retard mental) sau senzoriale (surzii, muţii), de orice vârstă. Aceşti pacienţi, indiferent de metoda de comunicare folosită, rămân necooperanţi. Fig. 1.1.- copiii mici de sub 3 ani (pacienţi precooperanţi)

Tratamentul comportamental al pacienţilor din această categorie este axat în special pe metodele de constrângere nemedicamentoase (imobilizarea fizică/mecanică) şi medicamentoase (sedarea conştientă, sedarea profundă sau anestezia generală)

- pacienţii potenţial cooperanţi sunt copii care au în prezent un comportament necooperant (frecvent parţial necooperant dar şi total necooperant în special la copiii cu tipar comportamental răsfăţat) dar la care se poate prevedea pentru viitor că ar putea deveni cooperanţi prin dezvoltarea abilităţilor lor de comunicare după aplicarea unui tratament comportamental adecvat. Din această categorie pot face parte:

copiii răsfăţaţi de orice vârstă (supraprotejaţi) care manifestă un comportament sfidător opunându-se prin orice mijloc actului terapeutic

copiii de 3-6 ani cu frică exagerată de dentist care manifestă un comportament incontrolabil (distrug diferite obiecte, agresează persoanele din jurul lor verbal sau fizic, plâng în hohote, muşcă, fug de pe fotoliul dentar opunându-se astfel prin toate mijloacele tratamentului)

copii timizi, ezitanţi, nehotărâţi, influenţabili care se feresc de tratament şi pot trece uşor în categoria pacienţilor incontrolabili)

copii neîncrezători de orice vârstă copii încordaţi (copii mai mari care îşi trosnesc încheieturile mâinilor ca

semn de tensiune nervoasă) copii plângăcioşi (plâng de pe stradă, scâncesc permanent, fără lacrimi, nu

pot fi stăpâniţi într-o şedinţă). Fig. 1.2. Tratamentul comportamental bazat pe comunicare, aplicat în mai multe şedinţe,

aduce reale beneficii în cazul acestor copii. Un tratament comportamental prost condus poate însă să conducă la trecerea acestor pacienţi la un comportament total necooperant.

Pacienţi cu comportament cooperant Pacienţii cooperanţi acceptă fără reţineri tratamentul stomatologic fiind veseli şi

comunicativi (pacienţi total cooperanţi). Unii copii pot avea însă unele reţineri faţă de actul terapeutic (timid, reţinut, tensionat, irascibil, plângăreţ) deşi în general respectă indicaţiile date de medic (pacienţii parţial cooperanţi). Fig. 1.3.

Fig. 1.1 Pacientă necooperantă cu tetrapareză spastică F1

Fig. 2 Pacient parţialcooperant -plângăcios F2

Fig. 1.3. Pacient total cooperant F4

1.5. TRATAMENTUL COMPORTAMENTALPremizele obţinerii unui comportament cooperant sunt:

- echipă medicală binevoitoare, calmă- cabinet medical cu un aspect atrăgător- şedinţele de tratament scurte- şedinţe de tratament programate când copilul este odihnit

Tratamentul cuprinde: A. Metode de tratament de bază

1. Comunicareaa. tell-show-do: TSD (spune-arată-efectuează)b. consolidarea comportamentului pozitivc. modelarea comportamentuluid. desensibilizarea sistematicăe. flexibilitatea autorităţii din partea mediculuif. comunicarea non-verbalăg. controlul cu ajutorul vociih. distragerea atenţieii. prezenţa părinţilor la tratamentj. păcălirea.

2. Anestezia locală 3. Sedarea conştientă

B. Metode de tratament de necesitate 1. Constrângerea de protecţie

2. Consolidarea negativă 3. Sedarea profundă 4. Anestezia generală 5. Hipnoză, psihoterapie.

A. METODE DE TRATAMENT DE BAZĂ1. Comunicarea

Comunicarea este cea mai importantă metodă de tratament comportamental care are ca obiectiv modificarea atitudinii copilului faţă de tratamentul stomatologic. Ea este o formă de tratament psihologic care se realizează prin intermediul procesului educaţional şi care oferă reale avantaje în comparaţie cu metodele farmacologice sau de constrângere.

Comunicarea cuprinde mai multe tehnici de tratament dintre care cele mai utilizate sunt:

a. Tell-Show-Do (TSD) sau Spune-Arată-EfectueazăTehnica TSD este cea mai simplă şi cea mai utilizată metodă a comunicării

fiind foarte eficientă la copil. Indicaţii: la toţi pacienţii comunicativiContraindicaţii: niciunaObiectivele tehnicii: familiarizarea copilului cu instrumentarul, materialele şi

procedurile stomatologice.Tell (spune) = explicaţii verbale asupra procedurilor (cuvinte simple, pe

înţelesul copilului în funcţie de vârstă şi nivelul educaţional) Tabel 1.2.Show (arată) = demonstraţii practice prin metode vizuale, auditive, olfactive şi

tactileDo (efectuează) = efectuarea procedurii întocmai cum a fost descrisă. La copiii de 2 ani la care capacitatea de a înţelege limbajul altora (limbajul

receptiv) este de departe mai dezvoltat decât capacitatea de a se face înţeles de alţii (limbaj expresiv) explicaţiile legate de actul stomatologic trebuie să fie scurte folosindu-se cuvinte simple sau eufemisme Tabel 1.2.

Se folosesc propoziţii afirmative mai degrabă decât cele interogative (ex. „Hai să te plimb cu scaunul cu lift!” este mai bine decât să se spună „Ai vrea să te plimb cu scaunul cu lift?” pentru că la o întrebare copilul va răspunde mai degrabă „Nu” decât „Da” dacă îi este frică).

La copiii de 3 ani limbajul expresiv este mai variat, unii copii pot purta o discuţie simplă iar alţii se limitează la fraze scurte. Limbajul lor receptiv se dezvoltă în continuare astfel încât la această vârstă se pot da explicaţii mai în detaliu legate de procedura stomatologică.

La copiii de 4 ani limbajul receptiv este bine dezvoltat şi limbajul expresiv este destul de dezvoltat şi de aceea copilul nu ar trebui să fie tratat ca şi cum nu ar fi prezent sau nu ar înţelege ci va trebui să fie antrenat în discuţie folosindu-se cuvinte adecvate vârstei.

La vârste mici (3-4 ani) copiii au atenţie de scurtă durată, se plictisesc repede şi de aceea se recomandă ca şedinţele de tratament comportamental, profilactic şi curativ să fie cât mai scurte.

Copiii de 5 ani şi mai mari înţeleg limbajul altora şi se face înţeles prin limbaj de către alţii şi de aceea poate din ce în ce mai mult să fie implicat în conversaţia adulţilor; capacitatea de socializare şi înţelegerea importanţei regulilor sunt în creştere, abilitate care este de mare folos la tratamentul stomatologic; totuşi este necesară menţinerea şedinţelor de tratament cât mai scurte

Tabelul 1.2. Eufemisme

Soluţia anestezică Suc de adormit dinteleMaterialul de sigilare Un plastic care acoperă dintele şi îl fereşte de cariePasta abrazivă pentru periaj O pastă de dinţi specială care curăţă dinţiiObturaţia de amalgam Argint pentru dinţi, plombă de argintRulouri de vată Plăpumioare pentru dinţiSoluţia cu fluor Suc cu vitamine care întăreşte dinteleFreza Un spray puternic, şoricel, scobitoareSonda Numărător de dinţiMatrice Gărduleţ în jurul dinteluiRx Poză a dinteluiTurbina; Piesa Aspirator/avionaş cu reacţie/scobitoare cu motor Spray apă; Spray aer Duşuleţ şi vântuleţ

b. Consolidarea comportamentului pozitivAceastă tehnică se bazează pe recompensarea comportamentelor favorabile

actului terapeutic prin stimuli pozitivi (materiali - ex. baloane, creion sau nemateriali - laude) care întăresc necesitatea repetării acestor comportamente cooperante. Poate fi aplicată peste vârsta de 3 ani.

Indicaţii: la toţi pacienţii comunicativiContraindicaţii: niciuna

c. Modelarea comportamentului Implică modificarea comportamentului copilului fricos prin exemplul personal

al unui alt copil care este cooperant (copiii sunt foarte receptivi la semenii lor de aceiaşi vârstă şi sex).

Indicaţii: la toţi pacienţii Contraindicaţii: niciuna

d. Desensibilizarea sistematicăTehnica implică introducerea graduală a unor stimuli sau proceduri terapeutice

(de la cele mai simple şi nedureroase până la cele mai complexe şi cu un grad mai mare de disconfort) ce ar putea induce frica, timp în care se lucrează pentru a înlocui anxietatea cu un comportament mai relaxat. Tehnica este însă mare consumatoare de timp. Se începe cu proceduri ca: sigilări, fluorizări, obturaţii mici, tehnica ART şi se continuă cu restul metodelor de tratament.

Indicaţii: la toţi pacienţii Contraindicaţii: niciuna

e. Creşterea controlului pacientului asupra mediculuiTehnica permite ca pacientul să deţină un oarecare control asupra

tratamentului (de ex. să ridice mâna ca semn că doreşte întreruperea tranzitorie a tratamentului, să aleagă fotoliul dentar sau instrumentul cu care se va lucra etc). Fig. 1.4.

Fig. 1.4. Ridicarea mâinii ca semn că doreşte întreruperea tratamentului

Indicaţii: la toţi pacienţii Contraindicaţii: niciuna

f. Comunicarea non-verbală Acest tip de comunicare se manifestă continuu şi poate accentua sau

contrazice comenzile verbale. Astfel: mediul prietenos, o echipă medicală zâmbitoare, mimica mulţumită a medicului, strângerile de mână prietenoase sau bătăile pe umăr încurajatoare reduc tensiunea mult mai bine decât liniştirea verbală.

Indicaţii: la toţi pacienţii Contraindicaţii: niciuna

g. Controlul tonului vocii Tehnica împlică folosirea combinată de sunete acute, comenzi ferme cu

mişcări bruşte şi alţi stimuli meniţi să întrerupă comportamentul negativ (ex. medicul bate din palme sau cu un instrument bate în masă şi spune cu o voce fermă “gata este cazul acum să te linişteşti, ajunge cât ai plâns”. 

Indicaţii: la toţi pacienţii Contraindicaţii: surzii

h. Distragerea atenţieiTehnica este folosită pentru a abate atenţia pacientului de la tratament şi

dirijarea atenţiei către ceva mai plăcut. Distragerea poate fi: verbală (conversaţie permanentă eventual glumeaţă), vizuală (postere, desene pe pereţi, TV) sau auditive (muzică). 

Distragerea atenţiei alături de tehnica TSD sunt utile la copiii de 2-4 ani.Indicaţii: la toţi pacienţii Contraindicaţii: niciuna

i. Prezenţa părinţilorEste permisă doar prezenţa acelor părinţi dispuşi să coopereze cu medicul

pentru a modifica favorabil comportamentul copilului. Este indicat ca pacientul să fie însoţit la tratament de persoana care are cea mai mare autoritate asupra sa (ex. tatăl).

Părintele trebuie să fie în prealabil informat (în absenţa copilului) ce dorim de la el, cum trebuie să se comporte în timpul şedinţei de tratament.

Nu sunt acceptaţi părinţii anxioşi, foarte emoţionaţi, văicăriţi, cei ce dau indicaţii de tratament, cei care întrerup tratamentul sau cei foarte suspicioşi etc. Dacă copilul este prea răsfăţat nu este permis accesul persoanelor care-l răsfaţă mai mult (ex bunici).

Copiii de 2 ani sunt foarte dependenţi de mamă sau de persoana care-i îngrijeşte şi de aceea nu trebuie să fie separaţi de acestea mai ales cu ocazia tratamentului stomatologic.

Copiii de 3 ani au o independenţa în creştere ceea ce îi face pe unii să manifeste o oarecare rezistenţă în faţa adulţilor (nu mai sunt ascultători) în timp ce la alţii este în continuare utilă prezenta adultului la tratament.

j. Imbrobodirea (păcălirea) pacientuluiSe va spune de ex. copilului: “Te rog să stai cuminte pentru că eu acum nu fac

altceva decât să-ţi curăţ dintele de mâncare cu scobitoarea asta rotundă” şi este indicată freza sferică “pentru ca apoi să-mi dau seama de ce te doare dintele”.

Tehnica este utilă la copiii comunicativi preşcolari deoarece la această vârstă copilul nu-şi dă seama că a fost păcălit.

Indicaţii: la toţi pacienţii comunicativi, preşcolariContraindicaţii: niciuna.k. Recompensarea pacientului Metoda se bazează pe recompensare copilului pentru o atitudine pozitivă.

Copiii de peste 3 ani doresc să fie pe placul adulţilor şi să primească laude sau premii pentru un comportament cooperant (ex. baloane, desene, mici jucării, diplome de copii cuminţi etc)

2. Anestezia locală (AL)Anestezia locală/loco-regională este un instrument important pentru controlul

durerii din timpul tratamentului stomatologic care se bazează pe suprimarea percepţiei sau transmiterii influxurilor dureroase prin fibrele nervoase periferice. În timpul AL copiii rămân conştienţi.

Eliminarea durerii este esenţială, în special la copii, deoarece disconfortul face ca pacientul să devină necooperant şi să nu mai accepte tratamentul. Pe de altă parte liniştea operatorie produsă de AL oferă medicului posibilitatea să obţină maximum de eficienţă.

AL este metoda de control a durerii cea mai larg utilizată în practica pedodontică curentă, după comunicare. Ea poate fi practicată cu succes la copil cu condiţia ca acesta să o accepte iar starea sa generală să nu o contraindice.

De asemenea este foarte important să se obţină acordul părinţilor în ceea ce priveşte practicarea AL. Tratamentul psihologic al comportamentului în vederea efectuării unei AL

Pregătirea psihologică în vederea practicării unei anestezii prin infiltraţie se realizează folosind metoda comunicării, tehnica TSD.

I se explică copilului, în termeni pe înţelesul său, de ce se află în cabinet, ce trebuie să i se facă şi cum i se va face. Nivelul limbajului folosit trebuie să fie potrivit cu puterea de înţelegere a copilului deci în concordanţă cu vârsta sa.

Spune-i copilului ce o să-i faci în termeni pe care el să-i poată înţelege folosind diferite eufemisme şi evitând cuvintele care i-ar putea provoca frică (ex. durere, înţepătură, injecţie). "Alex, mă pregătesc să-ţi vindec dintele bolnav şi doresc ca tu să te simţi bine în timpul lucrului. De aceea îţi voi adormi dintele pentru a putea curăţa partea bolnavă în linişte. După ce dintele adoarme eu voi scoate mâncarea şi odată cu ea şi microbii din dinte şi îl voi umple apoi cu o plastelină pentru dinţi. Ai înţeles?”

La început vei simţi o mică furnicătură şi în scurt timp dintele va adormi dar tu vei rămâne treaz şi vei putea să vorbeşti cu mine.

I se demonstrează pe mână senzaţia de uşoară furnicătură: "Simţi? Nu te deranjează această senzaţie, nu-i aşa?"

Dă-i apoi copilului un pic de control asupra procedurii "Când începi să simţi furnicături te rog să ridici un deget". "Când voi primi semnalul tău voi merge mai

încet astfel încât introducerea lichidului să nu te necăjească".  Aşa este foarte bine ". "Acum te rog să fii foarte liniştit pentru ca să fii atent la furnicături şi să ridici degetul".

Nu este bine ca pacientul să vadă seringa şi acul. De aceea unii clinicieni îşi îndepărteză ochelarii (dacă copilul devine anxios) deoarece seringa se poate reflecta în lentile.

În unele cazuri însă copilul doreşte să vadă acul şi seringa. I se spune că le va vedea la sfârşitul porcedurii dacă va mai dori. De multe ori copiii la finalul procedurii uită. Sau, copilul poate vedea seringa cu capacul protector al acului montat cu explicaţia "pentru a-l menţine curat."

Dacă un copil întrebă "îmi vei face o injecţie?", trebuie să replicăm convingător dar cu tact. "Da, dacă pişcătura asta (se demonstrează pe mâna copilului) o numeşti tu injecţie dar mai întâi voi adormi dintele cu sirop. O să vezi că va fi totul bine şi tu vei fi mulţumit."

În timpul procedurii, menţine comunicarea verbală cu copilul: "Ok, iată pişcătura . . . şi acum furnicătura, este bine aşa-i? . . . şi acum a trecut tot greul, de acum înainte va fi foarte uşor." Injecteză foarte lent (1,8 cc/min.) pentru că astfel disconfortul este redus.

Pentru pacienţii foarte anxioşi, este uneori util să le vorbeşti de alte lucruri, care să le distragă atenţia de la procedură. Vorbeşte continuu cu copilul şi păstrează pe chip un surâs binevoitor. Pe faţa ta să nu se observe îngrijorare, supărare pentru că pacientul te observă continuu şi poate deveni şi el neliniştit.

Trebuie să inspiri încredere, să ai o atitudine pozitivă dar şi fermă pentru a preveni ca pacientul să devină agitat.

După efectuarea injecţiei este de ajutor ca pacientul să se privească în oglindă pentru a vedea că faţa sa nu este umflată sau distorsionată, aşa cum uneori se poate simţi după instalarea anesteziei.

După efectuarea anesteziei întreabă copilul dacă apar "semne" de amorţeală. Mulţi copii semnalează această senzaţie şi spun "Am amorţit" alţii nu cunosc senzaţia sau nu ştiu cum să o exprime. Le spunem "spune-mi când te simţi ciudat".

3. Sedarea conştientă (inhalosedarea)Sedarea este o metodă farmacologică de tratament comportamental care se

aplică cu succes la copii şi care are ca scop controlul atitudinii pacientului în timpul tratamentului stomatologic.

Sedarea conştientă prin metoda de inhalare de amestec de protoxid de azot este frecvent folosită la copii. Copilul este treaz, are conştiinţa uşor diminuată, reflexele de protecţie, respiraţia şi răspunsul la stimulii fizici şi la comenzile verbale sunt păstrate, îşi revine uşor şi prezintă o analgezie limitată.

Ea poate fi practicată folosind un echipament corespunzător doar de către persoane calificate în acest sens şi numai după ce s-a cerut şi obţinut acordul informat (în scris) al părinţilor/aparţinătorilor.

B. METODE DE TRATAMENT DE NECESITATE1. Constrângerea de protecţie

Constrângerea este o metodă de necesitate eficientă dar care este recomandată doar după ce s-au epuizat toate metodele de comunicare. Folosirea constrângerii active necesită acordul prealabil, în scris, al părinţilor.

Tipuri de constrângere: a. Constrângerea fizică: totală/parţială (imobilizarea copilului mic)

- părintele stă pe fotoliul dentar- copilul stă în braţele părintelui- palma stângă a părintelui este plasată pe fruntea copilului pentru a fixa capul- mâna dreaptă a părintelui înconjoară şi fixează braţele copilului- picioarele copilului sunt fixate între picioarele părintelui. Fig 1.5.

Imobilizarea poate fi efectuată de medic, personal, părinţi, cu/fără dispozitive de imobilizare. Este preferabilă imobilizarea realizată de părinţi/aparţinători.

b. Constrângere mecanică (dispozitive de deschis gura). - dispozitivul de menţinut gura deschisă (ex. degetar metalic) este introdus în gura

pacientului profitând de un moment de neatenţie din partea sa sau cu forţa- dispozitivul este plasat în partea opusă locului unde se lucrează- tratamentul se face rapid- pe tot parcursul tratamentului se vorbeşte şi se încurajează copilul. Fig 1.6.

Scop:- reducerea sau eliminarea mişcărilor copilului în timpul intervenţiei- protecţia pacientului şi a practicianului de traumatisme fizice (cu instrumentarul,

muşcare etc)- uşurarea actului stomatologic şi îmbunătăţirea calităţii lui.

Fig. 1.5. Imobilizare fizică Fig. 1.6. Constrângere mecanică

2. Consolidarea negativă (metoda “mână peste gură”) Este o metodă eficace care se face în completarea metodelor de comunicare.

Este folosită pentru ca pacientul să revină la un comportament anterior adecvat. Este necesar acordul informat în scris al părinţilor/aparţinătorilor.

Se realizează prin aplicarea unui stimul negativ (neplăcut) când pacientul manifestă un comportament nedorit şi îndepărtarea acestui stimul de îndată ce copilul revine la un comportament adecvat. Stimulul este aplicat în toate situaţiile în care comportamentul devine nefavorabil şi astfel se realizează consolidarea comportamentului favorabil prin îndepărtarea stimulilor negativi. Această tehnică nu trebuie să fie confundată cu pedepsirea.

Metoda “mână peste gură” este metoda de consolidare negativă cea mai frecvent utilizată.

Gura copilului este acoperită de mâna operatorului când acesta devine necooperant. Sunt explicate calm dorinţele legate de comportamentul adecvat la care operatorul doreşte ca pacientul să revină. Se spune că mâna va fi luată când se va linişti şi va fi pusă la loc dacă va deveni din nou necooperant. Fig. 1.6.

Fig. 1.6. Tehnica mână peste gură pentru modificarea comportamentului negativ

3. Sedarea profundă Copilul este semiconştient/inconştient, nu răspunde la stimulii fizici şi la

comenzile verbale, îşi revine mai greu, are reflexe protective diminuate. Ea se practică ca şi anestezia generală doar în spitale, în servicii special dotate şi autorizate în acest scop. Are aceleaşi indicaţii cu anestezia generală.

4. Anestezia generalăCopilul este inconştient, nu răspunde la stimulii fizici şi la comenzile verbale,

îşi revine greu din anestezie, are reflexe protective abolite. Starea generală a pacientului trebuie să fie atent controlată înaintea efectuării AG pentru evitarea oricăror complicaţii.

Indicaţii:- copiii foarte mici la care este foarte mult de lucru şi care nu colaborează- copiii cu dizabilităţi fizice, mentale care sunt necooperanţi- copiii cu fobii extreme faţă de tratamentul stomatologic

1.3. TEHNICI SPECIFICE DE MANAGEMENT COMPORTAMENTALa. Pregătirea psihologică a copilului pentru efectuarea unei radiografii

radiografia la copilul micTehnicile care reduc frica în cazul efectuării unei radiografii la copii mici (sub

3 ani) sunt:- Tehnica de comunicare “tell, show, do”:

se explică copilului ce ai de gând să-i faci folosindu-se cuvinte uşor de înţeles pentru el. De ex. medicul poate să spună “acum te duci şi faci o poză la dinte”. 

copilului îi este permis să atingă şi să examineze filmul radiologic, camera şi tubul de radiaţii şi să pună întrebări. 

- Folosirea de instrumente de poziţionare şi securizare a filmului (holdere) sunt utile pentru copii cărora le este frică că vor înghiţi filmul radiologic

- Imobilizarea de protecţie a copilului: copilul mic va fi instalat în braţele mamei braţul drept al mamei fixează braţele copilului picioarele copilului sunt fixate de picioarele încrucişaate ale mamei mâna stângă a mamei fixează capul copilului.

- Metode de constrângere suplimentare cu ajutorul unui al doilea adult

primul adult imobilizează copilul aşa cum s-a descris înainte cu excepţia capului

cel de al II-lea adult fixează capul copilului cu o mână cu cealaltă mână ţine holderul în gura pacientului.

- Inhalosedarea sau administrarea de sedative injectabile (parenteral) Copilul mai mare

Motivele pentru care copiii mai mari sunt necooperanţi sunt: o teama că gura este prea mică pentru a încăpea un film dentar. Remediu: folosirea

filmelor mici (măsura 0) la copiii cu gură mică (se reduce însă volumul structurilor dentare vizibile pe radiografie). Alt remediu ar fi rularea filmului pentru a încăpea mai bine în gură (se poate deforma însă imaginea radiologică)

o frică de a înghiţi filmul. Remediu: folosirea unui dispozitiv de menţinere şi securitate a filmului (holder)

o frică de procedura propriu-zisă. Remedii posibile: - desensibilizare graduală prin expunerea copilului la noi stimuli sau experienţe

de intensităţi crescătoare. De ex. i se dă copilului să sugă o acadea (fără zahăr). După câteva supturi, acadeaua este luată de pe băţ şi în locul ei este ataşat filmul radiologic. Filmul este fixat pe băţ folosind o bandă de cauciuc ortodontic pe partea linguală a filmului. Pacientul asociază astfel procedura radiologică cu o experienţă plăcută (suptul acadelei) şi astfel frica este depăşită iar radiografia poate fi efectuată

- radiografiile posterioare pot să devină mai plăcute prin asocierea lor cu gusturi plăcute ca de ex. de gumă de mestecat. Înainte de a plasa radiografia în gura copilului se aplică pe film pastă de dinţi cu arome plăcute.  Copilul va accepta mult mai bine acum radiografia.

o frica de a avea un reflex de vomă accentuat (motive fizice sau psihologice). Remedii:- distragerea atenţiei (diversiune)- palatul şi limba pacientului poate fi acoperită cu un gel anestezic topic cu gust

plăcut (unii copii pot obiecta în faţa senzaţiei de amorţeală).- sedarea conştientă  - introducerea filmului într-o astfel de manieră încât el să nu vină în contact cu

palatul şi limba. Acest lucru se poate realiza: prin plasarea extraorală a unui film de dimensiune #4 sau prin modificarea tehnicii radiologice plasarea filmului între obraz şi dinte (nu între dinte şi linbă). Filmul este apoi expus din partea cealaltă a maxilarului.

b. Pregătirea psihologică a copilului pentru montarea digiiUrmătoarele informaţii ar trebui să fie date copilului înaintea aplicării digii:

- ce este şi care este scopul digii ex. "Acesta este o manta de ploaie pe care noi o folosim pentru a feri dinţii de limbă, care-i udă cu salivă Pe un dinte ud nu se lipesc bine plombele."

- se explică pacientului că respiraţia pe nas, înghiţirea, vorbirea, comunicarea non-verbală, mişcarea capului şi a corpului sunt posibile

- fiecare componentă a digii va fi prezentată pe scurt copilului folosind diferite eufemisme (ex. clemele-inele; cauciucul - manta de ploaie etc).