1 FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS. 2 AUDITORÍA DE PROCESOS PROF. DR. FIORAVANTI VICENTE. [email protected]

1FACULTAD DE CIENCIAS MEDICASFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

2

AUDITORÍA DE PROCESOS

AUDITORÍA DE PROCESOS

PROF. DR. FIORAVANTI PROF. DR. FIORAVANTI VICENTE. VICENTE.

[email protected]@yahoo.com.arar

3

Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados.

4

CONTROLES(Normas) Procedimientos Especificas Sobre Legislación Fija Objetivos

ENTRADAS SALIDASPROCESO

RECURSOS Materiales(fisicos) Personas(RRHH) Econ-Financ. Tecnologìa Información/Formación

Eficacia

Eficiencia

PRODUCTOS

5

LA TEORIA DE SISTEMAS Y EL LA TEORIA DE SISTEMAS Y EL PROCESO DE ATENCION PROCESO DE ATENCION

MEDICAMEDICA

LAS INSTITUCIONES DE SALUD SON VISTAS COMO SISTEMAS ABIERTOS, DONDE:

• La ESTRUCTURA representa las características estables de los prestadores (“in puts”)

• El PROCESO que incluye el conocimiento, diagnóstico, tratamiento, utilización, aceptación, comprensión y cumplimiento en la interrelación medico – paciente. Todo traducido en Normas.

• Los RESULTADOS expresados como cambios en la salud atribuibles a la atención (“out comes”)

6

ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO - Relaciones

• ESTRUCTURA / PROCESO: Hora prof. / consulta, Camas / egreso

• PROCESO / RESULTADO: Consultas / morbilidad, Egresos / mortalidad

• ESTRUCTURA / RESULTADO: Trombolíticos / IAM

• ESTRUCTURA / PROCESO / RESULTADO: TAC / Intervención neuroquirúrgica / Morbilidad

EPIDEMIOLOGIA DE LA CALIDAD : ANALIZA LA DISTRIBUCION DE LOS RECURSOS EN RELACION A LAS NECESIDADES y RESULTADOS ESPERADOS

7

EXAMEN DEL PROCESO DE EXAMEN DEL PROCESO DE ATENCIONATENCION

• ADECUACION, INTEGRIDAD y MINUCIOSIDAD DE LA H.Cl., COMO FUENTE DE INFORMACIÓN

• EXAMEN FISICO y PRUEBAS DIAGNOSTICAS• JUSTIFICACION DEL DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO• COMPETENCIA EN LA APLICACIÓN TECNICA• MANEJO PREVENTIVO EN SALUD-ENFERMEDAD• COORDINACION y CONTINUIDAD EN LA ATENCION• ACEPTABILIDAD DEL DESTINATARIO

SON ESTIMACIONES MENOS ESTABLES y DEFINITIVAS,PERO MAS PERTINENTES QUE LA ESTRUCTURA

8

Gestión de procesos

• Es la forma de gestionar toda la organización basándose en los Procesos. • Entendiendo estos como un conjunto de recursos

y actividades interrelacionados que transforman elementos de entrada en elementos de salida que a su vez satisfaga los requerimientos del Paciente.

• Los recursos pueden incluir personas, finanzas, instalaciones, equipos, técnicas y métodos. Se

nutre de la Estructura. &

9

Actuaciones en la Actuaciones en la HospitalizaciónHospitalización

• Estudio y seguimiento de los pacientes en la unidad.

• Ordenación, planificación y ejecución de tratamientos y cuidados realizados en la misma.

• Realización de las altas y/o derivaciones a otras unidades o instituciones.

• Información al paciente y sus familiares.• Registro de la actividad y resultados

para la evaluación continuada.&

10

Auditoría de ProcesoAuditoría de Proceso• Se considera la fase de auditoría más

importante, teniendo como objetivos principales:

• Evaluar la atención médica propiamente dicha.

• Evaluar el consumo y la utilización racional de recursos empleados en la atención.

• Metodología a aplicar para la auditoría de proceso:

• Auditoría de terreno.Auditoría de terreno.• Auditoría de facturación del prestador: es

retrospectiva. &

11

Auditoría de Proceso Auditoría de Proceso IIII

•“El proceso resulta de la interacción entre el paciente y el equipo médico, exámenes solicitados, tiempo de espera, etc.”

•LA CALIDAD ES EL OBJETIVOLA CALIDAD ES EL OBJETIVO

12

ABORDAJEABORDAJE

• Donabedian sistematiza el abordaje de la calidad desde el propio campo de la salud, en contraposición al crecimiento de la auditoría como estrategia de control de la utilización y gasto.

• Identificó la calidad en: lo técnico-científico, la interrelación médico-paciente y beneficiario-sistema, y la satisfacción del paciente y prestador.&

13

LA TRIADA de LA TRIADA de DonabedianDonabedian

• Centra la evaluación en los desempeños desde tres clásicos enfoques :

• Estructura

• Proceso• Resultados

14

ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS PARA ORDENAR EL PROCESOPARA ORDENAR EL PROCESO

1. OBJETIVIDAD (Criterios escritos con exactitud y detallismo para evitar diversas interpretaciones)

2. POSIBILIDAD DE COMPROBACION (Sus fundamentos deben poder comprobarse. Ej. Documentación de respaldo)

3. UNIFORMIDAD (Independencia de la importancia del Hospital, de la idoneidad del médico o de la condición socio-económica del paciente)

4. ESPECIFICIDAD (Para cada patología u operación)5. PERTINENCIA (Con la evaluación de resultados)6. ACEPTABILIDAD (Calidad consensuada).&

15

CRITERIOS PARA SELECCIONAR CRITERIOS PARA SELECCIONAR CARACTERISTICAS ESENCIALES CARACTERISTICAS ESENCIALES

EN LA EVALUACION DEL PROCESOEN LA EVALUACION DEL PROCESO

• ORDENACION DE LOS DATOS EN CLASIFICACIONES

• VERIFICACION DE LAS DECLARACIONES ASENTADAS EN EL REGISTRO CLINICO (Ej. Informes de estudios, Enfermería-registro, epicrisis, etc)

• DETERMINACION DE LA EXACTITUD DE LOS DIAGNOSTICOS.&

16

CRITERIOS PARA SELECCIONAR CRITERIOS PARA SELECCIONAR CARACTERISTICAS ESENCIALES CARACTERISTICAS ESENCIALES

EN LA EVALUACION DEL EN LA EVALUACION DEL PROCESOPROCESO

COMPARACION DE LOS DATOS VERIFICABLES CON LOS COMPARACION DE LOS DATOS VERIFICABLES CON LOS CRITERIOS CONSIDERADOS IMPORTANTES, para:CRITERIOS CONSIDERADOS IMPORTANTES, para:

• CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO CLINICO• JUSTIFICAR LA CIRUGIA• ADMINISTRAR ANTIBIOTICOTERAPIA NECESARIA• DETERMINAR LA NECESIDAD DE LA INTERNACION• DETERMINAR SI SE PODIA HABER EVITADO LA MUERTE• JUSTIFICAR LA DURACION DE LA HOSPITALIZACION

COMPARACION DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS, CON UN GRADO NORMAL DE CUMPLIMIENTO BASADO EN HOSPITALES DE MERITO RECONOCIDO.&

17

PROCESOPROCESO

Las actividades que constituyen la atención médica, incluyendo el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y educación del paciente; en general llevadas a cabo por personal profesional, aunque también incluyen otras contribuciones a la atención, en particular los del paciente y su familia.&

18

PROCESO IIPROCESO II

• Representa las distintas actividades involucradas en la producción de la atención medica.

• Es el hecho de llevar la tarea a cabo, producción, rendimiento; es decir, el cuidado de la salud en sí mismo.&

19

PROCESO IIIPROCESO III

• Cualquier modelo: staff o línea son efectivos para llevar a cabo el objetivo de control sobre el acto médico, su calidad y su costo

• El valor, la significación y la confiabilidad de un control de gestión, está dado por la calidad y la cantidad de buena información disponible.&

20

PROCESO IVPROCESO IV• El análisis de una gestión del acto

mèdico comprende:

• A)Convenios y contratos (NN)• B)Licitaciones y/o adjudicaciones• C)Autorizaciones de las prácticas• D)Auditoría ambulatoria• E)Auditoría de terreno (H.C)• F)Auditoría de facturación• También podemos hacer el control por

prestador,afiliado, patología,etc. &

21

Programación de los Programación de los ProcesosProcesos

• Identificación de los procesos (información horizontal – personal clave)

• Normas de procedimiento-manual de procedimientos

• Flujogramas (gráfico con símbolos)• Elaboración de normas (protocolos de

at. médica por patología, algoritmos, normatización de prácticas).&

22

GUIAS de EVALUACIONGUIAS de EVALUACION

• UTILIZADAS CUANDO NO HAY UN ENTE INSTITUCIONAL DE ACREDITACION RECONOCIDO

• SE EMPLEAN POR CUENTA Y ORDEN DE CADA CONTRATANTE ó PRESTATARIO

• EL PROCEDIMIENTO ES EL SIGUIENTE:

*EL PRESTADOR, MEDIANTE UN FORMULARIO TIPO, SOLICITA SU INCORPORACION AL SISTEMA, DETALLANDO LAS PRESTACIONES QUE OFRECE

*EL PEDIDO SE TRASLADA A LA AUDITORIA, Y EL JEFE DESIGNA EL EQUIPO QUE CUMPLIRA LA TAREA DE EVALUACION A TALES EFECTOS SE UTILIZA UN GUIA “AD HOC” DEL PROPIO CONTRATANTE, COMO MODELO.&

23

RECORDARRECORDAR

• El Médico Auditor debe adoptar y conocer el criterio epidemiológico, que le permitirá emitir juicios de valor o evaluación en la secuencia:

• PRESTADOR• PRESTACION• BENEFICIARIO.&

24

RECORDAR IIRECORDAR II

• EL MEDICO AUDITOR DEBE CONOCER LAS TENDENCIAS DE CADA UNO DE LOS PRESTADORES (Profile), PARA DETECTAR CON MAYOR FACILIDAD LOS DESVIOS QUE SE PRODUZCAN Y PODER ASI INFLUIR CON PRECISIÓN EN SU CORRECCIÓN.

25

RECORDAR IIIRECORDAR III

• PARA UNA BUENA AUDITORIA DE LA METODOLOGÍA DEL PROCESO DEBERÁN CONSIDERARSE Y RELACIONARSE TODAS LAS VARIABLES CUANTI-CUALITATIVAS VARIABLES CUANTI-CUALITATIVAS DE CADA ACTO MÉDICODE CADA ACTO MÉDICO, QUE SE REALIZARÁ MEDIANTE LA CRÍTICA OBSERVACION DE LA DOCUMENTACIÓN PERTINENTE (PUEDE SER NECESARIO HASTA CONTACTARSE CON EL BENEFICIARIO PARA TENER LA INFORMACIÓN COMPLETA, EN ESPECIAL EN AUDITORIA DE TERRENO)

26

EN INTERNACIONEN INTERNACION

• DOCUMENTO PRINCIPAL H.C.

Ver real necesidad de la internación Coherencia entre el examen clínico-semiológico y

el diagnóstico Procedimientos de diagnóstico efectuados y su

correlación con el ex. Clínico Si los procedimientos terapéuticos son acertados Coherencia entre lo realizado y diagnóstico de

egreso, (otras: Anat. Patol, Informes TAC, RNM, Necropsia, etc)

Si la facturación es acorde a la H.C. &

27

SESION de HISTORIAS SESION de HISTORIAS CLINICASCLINICAS

• REVISION PERIODICA DE H.Cl. CON DEVOLUCION DE LAS DEFICIENTES REVISION PERIODICA DE H.Cl. CON DEVOLUCION DE LAS DEFICIENTES AL MEDICO RESPONSABLEAL MEDICO RESPONSABLE

• SESIONES SEMANALES CON PARTICIPACION DE LOS ME- DICOS, SESIONES SEMANALES CON PARTICIPACION DE LOS ME- DICOS, RESIDENTES y UN INVESTIGADOR DEL ARCHIVO, ANALIZANDO LOS RESIDENTES y UN INVESTIGADOR DEL ARCHIVO, ANALIZANDO LOS PACIENTES A 4 SEMANAS DEL INICIOPACIENTES A 4 SEMANAS DEL INICIO

• ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS QUE DEBIA INCLUIR PARA ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS QUE DEBIA INCLUIR PARA CONSIDERAR QUE LA ATENCION INICIAL ERA DE CALIDADCONSIDERAR QUE LA ATENCION INICIAL ERA DE CALIDAD

• ESTABLECIMIENTO DE TASAS DE OMISION (DE DETERMI-NACIONES DE ESTABLECIMIENTO DE TASAS DE OMISION (DE DETERMI-NACIONES DE RUTINA QUE SE DEBEN OBTENER DE TODOS LOS PACIENTES. Ej. peso) e RUTINA QUE SE DEBEN OBTENER DE TODOS LOS PACIENTES. Ej. peso) e INCIDENCIAS (ANOMALIAS NO INVESTIGADAS. Ej. Elevación de la INCIDENCIAS (ANOMALIAS NO INVESTIGADAS. Ej. Elevación de la tensión diastólica).tensión diastólica).

• FICHA CONFECCIONADA POR EL ARCHIVERO. &FICHA CONFECCIONADA POR EL ARCHIVERO. &

28

EVALUACION DE HISTORIAS EVALUACION DE HISTORIAS CLINICASCLINICAS

EVALUACION DE:EVALUACION DE:

• LOS RESULTADOS DE LAS MEDIDAS DE ATENCION PRE-LOS RESULTADOS DE LAS MEDIDAS DE ATENCION PRE-VENTIVA (PEDIATRIA, MEDICINA GRAL. Y OBSTETRICIA)VENTIVA (PEDIATRIA, MEDICINA GRAL. Y OBSTETRICIA)

• DEL MANEJO DE 10 CASOS DE DETERMINADAS ENFER- DEL MANEJO DE 10 CASOS DE DETERMINADAS ENFER- MEDADES A PARTIR DE LAS FICHAS CLINICAS Y DE LA MEDADES A PARTIR DE LAS FICHAS CLINICAS Y DE LA DISCUSION CON EL MEDICODISCUSION CON EL MEDICO

• CADA CASO ESTUDIADO TENIA UN PUNTAJE IDEAL DE 100CADA CASO ESTUDIADO TENIA UN PUNTAJE IDEAL DE 100(30 (30 PARA LA FICHA CLINICA, 40 PARA EL MANEJO DIAGNOSTICO Y PARA LA FICHA CLINICA, 40 PARA EL MANEJO DIAGNOSTICO Y 30 PARA EL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO). &30 PARA EL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO). &

29

EVALUACION DE HISTORIAS EVALUACION DE HISTORIAS CLINICASCLINICAS

CLASIFICACION DE LA H.Cl.(CCOP)

• BUENA: COMPLETA

• REGULAR: SOLO INCLUYE LA AFECCION PRINCIPAL Y LA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

• DEFICIENTE: INCLUYE SOLO LA AFECCION PRINCIPAL O NADA.&

30

EVALUACION DE HISTORIAS CLINICASEVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS

PUNTOS EVALUADOS:PUNTOS EVALUADOS:

• FICHAS (HISTORIA, EX. FISICO, EVOLUCION, ORDEN Y FICHAS (HISTORIA, EX. FISICO, EVOLUCION, ORDEN Y JUSTIFICACION DEL DIAGNOSTICO TENTATIVO REGISTRADO)JUSTIFICACION DEL DIAGNOSTICO TENTATIVO REGISTRADO)

• MANEJO DEL DIAGNOSTICO (TIEMPO PARA LOS PROCEDI MANEJO DEL DIAGNOSTICO (TIEMPO PARA LOS PROCEDI MIENTOS, ESTUDIOS E INTERCONSULTAS Y DIAGNOSTICO)MIENTOS, ESTUDIOS E INTERCONSULTAS Y DIAGNOSTICO)

• TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO (TERAPIA, ESTUDIOS Y TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO (TERAPIA, ESTUDIOS Y CONSULTAS DE SEGUIMIENTO, Y MANEJO GENERAL)CONSULTAS DE SEGUIMIENTO, Y MANEJO GENERAL)

• 61% O MAS, ACEPTABLE; 45% O MENOS, DEFICIENTE. &61% O MAS, ACEPTABLE; 45% O MENOS, DEFICIENTE. &

31

INFORMEINFORME

El INFORME final de la AUDITORIA DE PROCESO, NOS REVELARÁ SI LA NOS REVELARÁ SI LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICAMÉDICA, según el desarrollo del proceso diagnóstico-terapéutico que nos proporciona la H.C. es correcta.

32

INFORMEINFORMEEL INFORME DEBE CONTAR COMO MINIMO CON LOSSIGUIENTES DATOS:

• IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO Y HABILITACION• CARACTERISTICAS FISICAS DEL EDIFICIO• CAPACIDAD INSTALADA• ACTIVIDADES NORMALES DEL PRESTADOR• ENUMERACION DETALLADA DE LOS SERVICIOS QUE PRESTA• IDENTIDAD Y CURRICULUM DEL CUERPO PROFESIONAL Y

TEC- NICO, CON TITULO HABILITANTE E INSCRIPCION EN LA Seg.Social

• NORMAS DE PROCEDIMIENTO PROFESIONALES Y TECN. ADMIN.

• INDICADORES Y TASAS PARA EVALUAR LA CALIDAD• CONCLUSION SOBRE LA APTITUD, O NO, PARA ACREDITAR.&

33

INFORME DE INFORME DE AUDITORIAAUDITORIA

REFERENCIA INTRODUCCION TEXTO

* INFORME (objetivo, metodología, recursos)

* DICTAMEN (opinión técnica) CONCLUSIONES

REQUISITOS* DIRIGIDO AL Superior inmediato* FIRMADO al pie y a la derecha de la última

página* FOLIADO e inicialado en todas las páginas* FECHA y presentado con una o más copias.&

34

ELEMENTOS DE TRABAJOELEMENTOS DE TRABAJO

• REGIMEN DE PRESTACIONES• REGIMEN DE AFILIACION• ORDENES DE ATENCION, RECETARIOS• NOMENCLADORES• CONTRATOS, CONVENIO, LICITACIONES• NORMAS DE FACTURACION• HISTORIA CLINICA• FICHAS CLINICAS• RESUMENES DE EGRESOS (EPICRISIS).&

35

ELEMENTOS DE TRABAJO ELEMENTOS DE TRABAJO IIII

• INFORMES DE HOSPITALIZACION• NORMAS DE TRABAJO• NORMAS PARA REINTEGROS• FACTURACIONES

* SANATORIALES* FEDERACIONES* INDIVIDUALES* POR MODULOS* FEE FOR SERVICES

* CÁPITAS. &

36

PORQUÈ BUSCAR LA PORQUÈ BUSCAR LA CALIDAD DEL CALIDAD DEL

PROCESO?PROCESO?

37

PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD

• En el campo de la salud se utilizan habitualmente cuatro palabras con las que se pretende enmarcar el accionar sanitario. Estas son: EQUIDAD, EFECTIVIDAD, EFICACIA y EFICIENCIA. Cuando la prestación de servicios se realiza con equidad, se da más a quién más necesita garantizando la accesibilidad; con eficacia, esto es con metodologías y tecnologías adecuadas; con efectividad, esto es alcanzando cobertura e impacto adecuados; y con eficiencia, esto es con rendimiento y costos acordes. Podríamos decir que esto constituye calidad de los Servicios de Salud

38


• creado por Resolución Secretarial 432/92 y refrendado por el Decreto 1424/97.

• de aplicación obligatoria en todos los establecimientos nacionales de salud, en el SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD, en el SISTEMA NACIONAL DE OBRAS SOCIALES, en el INSSJP, en los establecimientos incorporados al REGISTRO NACIONAL DE HOSPITALES PUBLICOS DE AUTOGESTION, así como en los establecimientos dependientes de las distintas Jurisdicciones provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y las entidades del Sector Salud que adhieran al mismo.&

39


Señala la importancia del desarrollo de los procesos y fundamentalmente la importancia en los servicios de la satisfacción y la opinión del paciente o usuario, es decir, del ciudadano. En síntesis, pensar más en cuáles son las necesidades de la gente y menos en lo que deseamos ofrecer. En otras palabras pensar más en la demanda que en la oferta de servicios.

40


1. "calidad" no es sinónimo de lujo o de complejidad. Por el contrario, la calidad debe ser la misma en todos los niveles de atención.

2. no constituye un término absoluto sino que supone un proceso de mejoramiento continuo.

3. es una cualidad objetivable y mensurable.4. Por último no depende de un grupo de

personas sino que involucra a toda la organización.

41


El objetivo es normatizar las actividades vinculadas con el accionar sanitario con el fin de asegurar la calidad de los servicios y de las prestaciones que se brindan a la población y de proponer las medidas necesarias para garantizar su calidad. Así el Estado asume un rol protagónico e irrenunciable como garante de la salud de la población

42

PERO RECORDAR PERO RECORDAR SIEMPRE QUE…..SIEMPRE QUE…..

43

•LA HISTORIA CLINICA ES EL Registro documental más importante del proceso de atención de las personas

44

45

FIN AUDITORIA DE PROCESO

46

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

Documents

1 FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS. 2 AUDITORÍA DE PROCESOS PROF. DR. FIORAVANTI VICENTE. [email protected]